5. Kinetoterapia pentru mobilizare articulara

Creşterea mobilităţii articulare

Dintotdeauna, întreaga atenţie a gimnasticii clasice s-a concentrat pe mişcare, pe amplitudinea maximă a mişcării articulare. In recuperare, adică in asistenţa deficitului funcţional, acest obiectiv este, alături de creşterea forţei muscuare, principala preocupare a kinetoterapeutului.

Se urmăresc, în primul rînd, obţinerea unghiurilor funcţionale şi, desigur, în al doilea rînd, în măsura în care este posibil, redobandirea întregii amplitudini a unei mişcări.

In subcapitolul „Bilanţul articular" (2.1) au fost descrişi „coeficienţii funcţionali de mobilitate" (CFM) pentru fiecare articulaţie în parte. Aceşti coeficienţi ne dau măsura importanţei fiecărei porţiuni din segmentul de mişcare al unei articulaţii (Ch. Rocher).

Aprecierea valorii funcţionale a unei articulaţii ne este dată în acest fel prin valoarea totală a CFM.

Această valoare se obţine înmulţind valoarea unghiului unei mişcări cu coeficientul respectiv. Se calculează în acelaşi fel pentru toate tipurile de mişcare a unei articulaţii. Suma ne dă coeficientul total exprimat ca procent, căci valoarea 100 este luată ca normală pentru mobilitatea fiecărei articulaţii.

Exemplu : un şold prezintă 30° flexie, 20° abducţie, 10° rotaţie internă, 5° extensie, 0° adducţie, 15° rotaţie externă.

Indicii vor fi: - flexie 30° x 0,6 = 18- abducţie (15° x 0,6) + (5° x 0,4) = 11- rotaţie internă 10° x 0,2 = 2- extensie 5° x 0,2= 1- adducţie 0° x 0,2 = 0- rotaţie externă 15° x 0,3 = 4,5

Total = 36,50 %

Orice ameliorare obţinută prin kinetoterapie, chiar a unui singur unghi de mişcare, va determina o îmbunătăţire a tuturor CFM articulară.

Deficitul de mobilitate articulară reprezintă un criteriu medical pentru evaluarea capacităţii de muncă. In tabelul 5-1 sînt consemnate valorile mobilităţilor articulare care se încadrează in categoria „deficit mediu" la expertiza capacităţii de muncă în ţara noastră.

Cauzele care generează deficitul de mobilitate au fost expuse în subcapitolul „Bazele fiziopatologice" (3.4). Ele trebuie analizate cu atenţie cînd se hotărăşte aplicarea exerciţiilor de mobilizare. Excluzînd cauzele care determină limitări de mişcare indelebile (de exemplu afecţiuni osoase, procese fibrotice extensive etc), toate redorile articulare generate de leziuni ale ţesuturilor moi pot fi grupate după metoda de lucru in trei categorii:

1. Redori care necesită „întinderea" ţesuturilor retracturate2. Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare3. Redori care necesită realizarea ambelor obiective

Nu trecem aici în mod intenţionat şi cea de-a 4-a cauză a limitării mişcării articulare - hipotonia sau atonia musculară, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, şi anume creşterea forţei musculare.

Totuşi, se impune să precizăm că o redoare articulară determinată chiar exclusiv de sinechii ale ţesuturilor moi, care necesită „întinderi" ale acestora, ridică probleme

1

deosebite şi din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de către kinetoterapeut şi, desigur, considerate în programul de lucru.

O articulaţie care prezintă o redoare strînsă post-imobilizare – spre exemplu un cot cu redoare în jur de 90° - pune două probleme majore: scurtarea adaptativă a flexorilor si alungirea adaptativă a extensorilor la această angulaţie a cotului.

Nelucrand o perioadă mai lungă în zona scurtată a lor, extensorii devin slabi în această zonă. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declanşa la nivelul poziţiei de repaus a cotului (cot întins), ci de la flexia de 90°, de unde bucla gama este acum activată - deci, impulsurile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune recîştigarearăspunsului la „întindere" al extensorilor aflaţi la nivelul muscular scurtat, adică la poziţia zero a cotului.

Este ştiut că rezistenţa opusă acţiunii muşchiului (mai ales rezistenţa izometrică)facilitează motoneuronii gama statici şi declanşează aferenta fusului muscular. Cu cit rezistenţa va fi mai lungă în timp, cu atît vor fi activaţi mai mulţi motoneuroni gama. Nu intensitatea rezistenţei va conta, ci durata ei.

Exerciţiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al muşchilor.Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei gama. In momentul în care sensibilitatea s-a refăcut, se va scurta timpul rezistenţei opuse, dar va creşte intensitatea ei, pentru a începe creşterea forţei prin hipertrofia fibrei musculare.

Se înţelege deci de ce mobilizarea articulară trebuie să cîştige cit mai repede nivelurile de scurtare musculară: pentru a se putea asigura creşterea necesară a forţei.

S-a discutat despre extensori, deoarece se ştie că în general aceştia au punctul optim de tonifiere în zona scurtată, in timp ce flexorii îl au in zona mijlocie.

In cadrul obiectivului de creştere a mobilităţii articulare, indiferent că avem de-a face cu redori, nu putem ignora deci hipotonia musculară.

Incadrarea metodologiei de recuperare utilizate într-una din cele trei categorii arătate mai sus, în funcţie de cauza reală a redorii articulare, reprezintă prima condiţie a realizării obiectivului de creştere a mobilităţii articulare. A doua condiţie este alegerea tehnicilor de lucru adecvate fiecărui obiectiv.

5.3.1. Redori care necesită „întinderea" ţesuturilor

Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale ţesuturilor moi se corectează prin tehnici de „întindere" tisulară.

Fiecare ţesut îşi are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezistenţă la întindere. Complianţa este uşurinţa cu care se lasă destins un ţesut. Structurile articulare şi poliarticulare sînt structuri de colagen, şi colagenul poate fi elongat (Rigby, Hirai, Gross). Muşchiul are o complianţa mult mai mare decit tendonul său, dar în stare de retractură aceasta scade mult. Pielea este mai uşor extensibilă decit capsula, daraceasta are o complianţa mai mare decît ligamentul.

Aplicarea prelungită de căldură are o mare influenţă asupra ameliorării gradului de alungire a ţesuturilor colagene, uşurînd efectul întinderii mecanice. Este de preferat ca

2

întinderea să se execute concomitent cu aplicarea de căldură pe un timp mai lung, dar să fie menţinută încă un anumit timp după oprirea căldurii, pentru a nu permite ţesuturilorsă revină la lungimea iniţială.

Tehnicile prin care se poate realiza întinderea au fost deja descrise pe larg.

1. Intinderea prin poziţiile (posturile) corective (libere, liber-ajutate, fixate) are avantajul că poate fi prelungită în timp, permiţînd pacientului să desfăşoare şi alte activităţi (uneori chiar profesionale).

Cele mai indicate sint poziţiile seriate fixate in orteze amovibile, care se schimbă pe măsură ce se ciştigă, prin exerciţii, noi unghiuri de mişcare articulară. Aceste poziţii corective fixate sint indicate, mai ales, pentu noapte sau dacă nu se poate asigura o frecvenţă suficientă a exerciţiilor de întindere.

Obiectivul care stă la baza acestei tehnici este de a nu permite ţesuturilor să retrocedeze la dimensiunile scurtate. De altfel, se ştie că intinderea continuă este mult mai eficace decît cea intermitentă. De o mare valoare sint aceste posturi fixate în profilaxia retracturilor în cazul traumatismelor articulare sau după intervenţii ortopedo-chirurgicale. Se realizează două aparate gipsate bivalve în poziţii maxime de flexie şiextensie articulară, aparate care se schimbă la 6 ore (metoda Judet).

2. Intinderea prin mobilizare pasivă reprezintă, împreună cu diversele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asistată - executată de mina kinetoterapeutului - este cea mai valoroasă.

Dacă este posibilă participarea activă a pacientului, este de preferat să se lucreze în tehnica pasivo-activă, căci prin contracţia voluntară a agoniştilor se obţine o relaxare reflexă a încordării antagoniştilor care participă la realizarea redorii. Mîna kinetoterapeutului trebuie să imprime şi să controleze forţa, viteza, direcţia, gradul mişcării şi întinderii.

Apariţia durerii la mobilizarea pasivă ghidează „dozajul" exerciţiului.După ce la un anumit unghi a apărut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cîteva grade, mişcarea. Acest nivel, peste punctul dureros de mişcare, poartă numele de „punctul de maximă întindere" şi segmentul trebuie menţinut aici cîteva secunde sau chiar minute, dacă pacientul poate suporta. Imediat după slăbirea întinderii durerea trebuiesă dispară sau, oricum, să se amelioreze mult. Dacă rămîne vie, supărătoare, mai mult de o oră este semn că întinderea a fost prea mare, putîndu-se ivi pericolul lezării ţesutului moale sau chiar a vaselor.

Durerea este un factor de limitare a întinderii. Eventual, poate fi recomandată administrarea medicaţiei antalgice. Nu se recomandă însă infiltraţiile locale înainte de exerciţii. In schimb, o serie de „artificii" de tehnică au o mare valoare pentru scăderea durerii în timpul întinderii.

Astfel, pentru umăr se recomandă telescoparea (compresiunea) capului numeral în glenă, cu întinderea concomitentă; pentru pumn, degete şi articulaţiile membrului inferior, din contră, tracţiunea în ax ameliorează durerea din timpul întinderii. De asemenea, de real folos pentru ameliorarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea căldurii concomitent cu întinderea sau măcar înainte de începerea exerciţiilor.

In general, într-o şedinţă de lucru se fac cîteva mişcări de întindere, dintre care cel puţin o mobilizare trebuie să atingă „punctul de maximă întindere". Este mult mai indicată

3

întinderea blîndă a ţesuturilor decît cea bruscă, rapidă, care pe de o parte declanşează reacţia de apărare a ţesuturilor, prin creşterea rezistenţei acestora la întindere, iar pe dealtă parte poate duce la rupturi tisulare.

Şedinţele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai multe ori pe zi. S-a constatat că depăşirea unui interval de 24 de ore intre aceste şedinţe declanşează refacerea retracţiei si contracturii.

Nu există suficiente studii convingătoare care să precizeze parametrii reali de durata a întinderii, ca şi de frecvenţă în repetiţie. Kinetoterapeutul trebuie să-şi adapteze aceşti parametri în funcţie de răspunsul mobilităţii articulare.

Desigur că se utilizează şi alte tehnici ale mobilizării pasive: scripetoterapie, întinderea prin autoincărcare sau prin greutăţi ataşate etc. despre care s-a vorbit în capitolul 4.

3. Intinderea prin mobilizare activei şi activă asistată se realizează prin contracţia musculaturii antagoniste direcţiei de retractură. Pacientul controlează voluntar forţa, viteza, direcţia şi intensitatea întinderii în cadrul toleranţei la durere. Avantajul utilizării mobilizării active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exerciţiul de cîteva ori pe zi.

Tehnicile de mobilizare sînt cele discutate în captolul 4, dintre acestea hidrokinetoterapia şi scripetoterapia fiind cele mai importante; terapia ocupaţională ocupă şi ea un loc principal. Motivaţia mişcărilor pentru a îndeplini o anumită activitate permite un bun exerciţiu contra redorilor. Important este să fie alese acele activităţi recreative sau de muncă ce solicită mişcarea pe o amplitudine corespunzătoare redorii articulare.

Mişcarea activă stă şi la baza întreţinerii unei mobilităţi in limite normale în cadrul programelor profilactice primare, dar şi de prevenire a redorilor în procesele articulare, reumatice sau în cele care se instalează odată cu vîrsta.

Tehnica propriu-zisă nu are nimic special, trebuind doar să asigure mobilizarea pe toată amplitudinea posibilă a unui segment.

„Intinderea" ţesuturilor ca metodă de bază a recuperării redorilor trebuie să ţină seama de următoarele considerente :

- Ţesuturile inflamate nu se întind decît după ce procesul inflamator începe să diminue sub tratamentul medicamentos şi fizical respectiv. O deosebită prudenţă se recomandă mai ales în inflamaţia articulară.

Mobilizarea ţesuturilor inflamate creşte procesul inflamator, determină dureri mari care, reflex, măresc contracturile, deci, în fond, limitează şi mai mult mobilitatea articulară.

Pe de altă parte, inflamaţia ţesutului colagen slăbeşte mult rezistenţa acestui ţesut, de unde pericolul de a rupe fibre, vase, cu sîngerarea consecutivă. Această singerare creează premisele accentuării redorilor prin organizarea fibroasă a edemului, prin formarea de cicatrice tisulare şi ulterioare depuneri calcare.

- După lungi perioade de imobilizare în aparate de contenţie şi la pat, care sînt urmate de redori articulare, exerciţiile de întindere trebuie să se facă cu multă prudenţă, pentru că datorită osteoporozelor instalate pot apărea fracturi parcelare. Modificările biochimice ale ţesutului moale conjunctiv slăbesc rezistenţa acestuia. Fibrele musculare care in contracţie trebuie să alunece unele pe altele sint coalescente datorită edemnului

4

de imobilizare care a creat aderenţe. Incercările de întindere lezează de multe ori aceste ţesuturi, le rup, apărind singerări, cu consecinţele arătate.

5.3.2. Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare

S-a arătat deja că mişcarea articulară poate fi limitată de procesul de contractura musculară. Spasticitatea din sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemiplegie) sau extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezintă un element de mare severitate clinică, tradusă prin redori articulare. în aceste situaţii nu vom realizanimic prin tehnicile de întindere tisulară. Trebuie scăzută hipertonia musculară, deziderat pentru care ne stau la dispoziţie:

- Metoda Bobath pentru inhibarea activităţii neuronale responsabile de producerea spasticităţii

- Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular şi de creştere a amplitudinii de mişcare, cum ar fi :

• iniţierea ritmică• relaxarea - opunere• relaxarea - contracţic• stabilizarea ritmică• rotaţia ritmică

- Stimulările senzitive cu efect de scădere a tonusului muscular general :• balansarea sau rostogolirea ritmică• stimulul termal• tapotarea uşoară paravertebrală• poziţia capului sub nivelul trunchiului• semnalul vizual• comanda verbală

- Stimulările senzitive cu efect de scădere a tonusului muscular local :• vibraţia antagonistului• întinderea prelungită• presiunea pe tendoane• stimulul termal• atingerea uşoară• semnalul vizual• comanda verbală

Despre toate aceste tehnici s-a discutat în capitolul 4 şi nu mai revenim asupra lor.

5.3.3. Redori care necesită „întinderea" ţesuturilor si scăderea hipertoniei musculare

Există redori care beneficiază de asocierea celor două metode, în cele mai variate modalităţi. Redoarea are drept componente cauzale, alături de elementul muşchi (contractat-retracturat), şi scurtări sau aderenţe ale altor structuri moi (capsula-ligament, tegument etc.). în majoritatea cazurilor, pierderea completă a mobilităţii unei articulaţii intră în această a treia categorie.

5

Atragem atenţia că alcătuirea exerciţiilor fizice de recuperare a mişcărilor nu se va baza pe întinderile pasive tradiţionale, ci pe tehnicile de relaxare, de inhibiţie a tonusului muscular, enumerate mai sus.

Oricum, cu ele trebuie să se înceapă, întinderile pasive completind rezultateleobţinute.

Denumirea articulatiei Miscarea Amplitudinea fiziologica

Deficienta medie de mobilitate

Coloana cervicală FlexieExtensieLaterali ta teRotaţie

0 - 60°0 - 50°0 - 40°0 - 60°

30°25°15°20°

Coloana dorsolombară FlexieExtensieLateralitateRotaţie

0 - 95°0 - 35°0 - 40°0 - 60°

15°15°15°20°

Scapulohumerală AnteducţieRetroducţieAbducţieAdducţieRotaţie internăRotaţie externă

0 - 170°0 - 35°0 - 85°0 - 45°0 - 90°0 - 90°

70°0°40°30°0°0°

Cot FlexiePronatieSupinaţie

0 - 140°0 - 9 0°0 - 9 0°

45°45°60°

Puma FlexieExtensieLateralitale ulnarăLateralitate radială

0 - 85°0 - 85°0 - 40°

0 - 20°

40°30°-

-

PoliceMetacarpofalangianăIntcrfalanj'iană IIndex, mediaş, inelar, auricularIntcrfalaniţiană IInterfalangianâ II

FlexieAbducţieOpoziţieFlexieFlexieFlexie

0 - 90°0 - 60°0 cm0 - 90°0 - 90°0 - 90°

40°10°2 cm30°30°30°

Coxofemurală FlexieExtensieAbducţieAdducţieRotaţie internăRotaţie externă

0 - 130°0 - 25°0 - 45°0 - 30°0 - 40°0 - 60°

45°

Genunchi Flexie 0 - 145° 45°Gleznă Flexie

ExtensieAbducţieAdducţie

0 - 50°0 - 20°0 - 25°0 - 15 "

15°1015"10°

6