Relatia articulara condil-fosă înainte şi după reabilitarea protetică cu proteză dentară totala

pe maxilar şi proteză dentară parţială,

amovibilă pe mandibulă

Baltag Ioana, gr. 9/ Seria A MD IV

Scop. Studiul investighează dacă reabilitarea protetica conduce la modificări ale poziţiei condilare la subiecţii cu simptome de tulburări temporomandibulare .

Materiale şi metode. Articulaţiile temporomandibulare ale 12 femei (37 - 74 de ani), toate având proteze dentare totale pe maxilar dar neavând proteze dentare parţial mobile , care să refacă arcada mandibulară (Kennedy de tip I), parţial lipsită de dinţi, şi neprezentând semne clinice de tulburari temporomandibulare, conform criteriilor stabilite de către Helkimo, au fost examinate în poziţia de contact maximal cuspid-cuspid, cu tomografii laterale corectate înainte şi după reabiliatarea protetica cu o proteză dentară totala pe maxilar şi o proteza dentara partiala mobila mandibulară. Înainte de reabilitarea protetica, s-a fabricat o bază de stabilizare mandibulară pentru a preveni dislocarea protezei dentare totale existente pe maxilar în timpul examinării tomografice. S-au folosit 2 metode pentru a examina tomogramele: (1) măsurările liniare ale spaţiilor intra-articulare anterioare şi posterioare, cele mai înguste ale subiectului, făcute prin intemediul tomografului prin utilizarea unui şubler digital şi (2) măsurările liniare ale spaţiilor intra-articulare anterioare şi posterioare pe baza desenelor şi a schiţelor. Analiza măsurilor repetată asupra variabilităţii, urmată de contrastele ortogonale, s-a folosit pentru a evalua diferenţele dintre măsurătorile realizate asupra aceluiaşi subiect în condiţii diferite de testare în cadrul studiului ( înainte de reabilitarea protetica cu o bază de stabilizare a protezei dentare mandibulare pusă în funcţiune şi după reabilitarea protetica) (P<.05).

Rezultate. Înainte de reabilitarea protetica, s-a observat o predominanţă a poziţiei condilare posterior. Înainte de reabilitarea protetica cu o bază de stabilizare a protezei dentare mandibulare pusă în funcţiune, s-a observat o diminuare considerabilă în ceea ce priveşte poziţia condilară posterioară (P=.03). Această diminuare a fost şi mai evidentă după reabilitarea protetica (P=.02). Evaluarea subiectivă şi comparaţiile pe baza desenelor şi a schiţelor folosite pentru a analiza tomogramele a condus la rezultate similare (P=.70).

Concluzii. În condiţiile limitelor acestui studiu, modificări semnificative în ceea ce priveşte poziţia condilară au avut loc după reabilitarea protetica în cazul subiecţilor cu simptome de tulburări temporomandibulare .

IMPLICAŢII CLINICE

În acest studiu, deplasarea condilului posterior a fost mai frecventă decât cea a altor poziţii în cazul pacienţilor cărora le lipsea dintele posterior mandibular şi care aveau proteze dentare totale pe maxilar, dar nu aveau proteza dentara partiala mobila mandibular. Se pare că reabilitarea protetica este responsabilă de o relaţie mai favorabilă condil-fosă; nu au existat dovezi că acest lucru a îmbunătăţit statutul pacienţilor în ceea ce priveşte sănătatea articulatiilor temporomandibulare sau semnele şi simptomele la acest nivel, întrucât pacienţii nu prezentau niciun simptom iniţial.

Au fost folosite mai multe metode pentru a determina poziţia condilară conform dimensiunilor relative ale spaţiilor dintre fosă şi suprafaţa condilară în cazul articulaţiilor anterioare şi posterioare. În ciuda unor variaţii în ceea ce priveşte metodele folosite, trei tipuri de poziţii condilare pot fi identificate: (1) concentricitate condilară, atunci când spaţiile articulaţiilor anterioare şi posterioare sunt egale; (2) poziţie condilară posterioară, atunci când spaţiul articulaţiei posterioare este mai mic decât spaţiul articulaţiei anterioare; şi (3) poziţie condilară anterioară, atunci când spaţiul articulaţiei posterioare este mai mare decât spaţiul articulaţiei anterioare. Unii autori au examinat acurateţea şi precizia metodelor folosite pentru a evalua poziţia condilului. În acest studiu, s-au folosit două metode descrise ca fiind precise în literatura de specialitate, o metodă realizată prin măsuratorile liniare ale spaţiilor intra-articulare anterioare şi posterioare cele mai apropiate ale subiecţilor, măsuratori realizate la tomograf cu ajutorul unui şubler digital, şi o altă metodă care lua în considerare

măsuratorile liniare ale spaţiilor intra-articulare anterioare şi posterioare pe baza schiţelor şi a desenelor.

Mai mulţi autori au asociat poziţiile care nu sunt concentrice cu tulburări temporomandibulare. Totuşi, în cazul unei populaţii asimptomatice fără cazuri precedente de tratament ocluzal sau ortodontal, s-a observat o mare variate de poziţii condilare în fosa articulară. Mai mult chiar, un număr relativ mai mare de poziţii concentrice a fost înregistrat la subiecţii care nu prezentau simptome.

În cel puţin două studii, nicio legatură nu a fost descoperită între tulburarile temporomandibulare şi poziţiile nonconcentrice ale condilului. Totuşi, investigaţiile realizate cu ajutorul radiografiilor au arătat că pacienţii cu dureri ale articulaţiei temporomandibulare prezentau o rată mai mare de poziţii condilare posterioare decât pacienţii lipsiţi de simptome. Această plasare posterioară a condilului a fost frecvent asociată cu pierderea dinţilor posteriori şi poate de asemenea să fie asociată cu deplasarea discului anterior.

O poziţie mai superioară şi anterioară a condilului, în condiţiile unei activităţi musculare bune şi integrate, a unei stabilităţi ocluzive optime şi a unui disc articular interpozat a fost considerată statutul ideal al condilului. Totuşi, din punct de vedere radiografic, acest ideal depinde de grosimea ţesuturilor moi articulare, degenerarea ţesuturilor şi remodelarea lor, şi de postura mandibulară, toate dintre acestea putând să altereze poziţia condilului.

Mulţi pacienţi se pot adapta la o ocluzie sau la o poziţie condilară care nu sunt considerate ideale. Din cauza factorilor care reduc abilitatea de adaptare şi conduc la dezechilibrarea sistemului masticator, alţi pacienţi pot dezvolta tulburari temporomandibulare . Influenţa poziţiei condilare şi a pierderii dintelui posterior asupra tulburărilor temporomandibulare rămâne o chestiune controversată, ca şi influenţa înlocuirii unui molar pierdut cu o proteză dentară parţială mobila . Cu toate acestea, unii cercetători au arătat care este importanţa reabilitării protetice în reducerea simptomelor tulburărilor temporomandibulare .

Scopul acestui studiu a fost să analizeze poziţia condilară prin intermediul unei tomografii laterale corectate în cazul a 12 pacienţii care aveau proteză

dentară totala pe maxilar, dar care nu aveau proteza dentara partiala mobila pentru arcada mandibulară parţial lipsită de dinţi (tipul I Kennedy). Analizele au fost realizate înaintea reabilitării protetice (cu şi fără o bază de stabilizare în funcţiune) şi după reabilitarea protetica. Scopul era să se determine dacă reabilitarea protetica conducea la o alterare a poziţiei condilare.

MATERIALE ŞI METODE

Mostrele acestui studiu au constat în 12 femei, cu vârste cuprinse între 37-74 de ani, cu o stare generală bună, fără simptome de tulburari temporomandibulare, conform criteriilor stabilite de către Helkimo, şi prezentând arcade mandibulare lipsite de dinţi (tipul I Kennedy), dar nu şi proteza dentara mobila madibular. Toţi subiecţii au purtat o proteză dentară totala pe maxilar pentru mai mult de cinci ani şi au căutat reabilitarea protetica la clinicile de stomatologie ale Universtăţii din Sao Paolo sau ale Universităţii Oraşului Sao Paolo. Articulatiile temporomandibulare ale pacienţilor au fost examinate cu ajutorul tomografiilor laterale corectate (Quint Sectograph, Los Angeles, California), de doua ori înainte de reabilitarea protetica (doar cu o proteză dentară totala pe maxilar în funcţiune, cu o proteză dentară totala pe maxilar şi cu o bază de stabilizare în funcţiune), şi încă o dată după reabilitarea protetica (cu o nouă proteză dentară totala pe maxilar şi cu o proteza dentara partiala mobila mandibulară), întotdeauna în poziţia de intercuspidare maxima.

Înaintea reabilitării protetice cu o proteză dentară totala pe maxilar şi o proteza dentara partiala mandibulară, o bază de stabilizare mandibulară a fost fabricată cu scopul stabilizării protezei dentare complete pe maxilar deja existente, prevenind astfel ca aceasta să se desprinda şi să piardă contactul cu mucoasa în poziţiile de intercuspidare maxima în timpul examinării la tomograf. Baza de stabilizare mandibulară a fost fabricată în funcţie de distribuţia mandibulară diagnosticată a fiecărui pacient şi consta într-o bază de răşină acrilică (Jet; Classico Ltd, Sao Paolo, Brazilia) tratată cu o pastă oxido-eugenol de zinc (Lysanda; Lysanda Ltd, Sao Paolo, Brazilia) pe un model lubrifiat cu vaselină (Vaselina; Beira Alta Ltd, Sao Paolo, Brazilia) pentru a compensa distorsiunile

cauzate de contracţia de polimerizare a răşinii acrilice. O macheta de ocluzie făcuta din ceară a fost fabricat pe baza acestei răşini acrilice, care apoi a fost plasat în cavit orala şi modelat pentru a coincide cu dimensiunile verticale ale ocluziei şi cu poziţia de intecuspidare maxima prezentată de către pacienţi în timp ce purtau proteză dentară totala pe maxilar deja existentă. După aceea, un mm din ceară a fost îndepărtat pentru a primi un strat de pastă oxid-eugenol de zinc (Lysanda; Lysanda Ltd). Macheta de ocluzie a fost din nou plasat în cavitatea orala a pacientului pentru a înregistra poziţia de intercuspidare maxima la dimensiunea verticală a ocluziei.

Proceduri standardizate au fost urmate pentru fabricarea protezei dentare complete pe maxilar şi a protezei partiale mobile mandibulare. După examenele clinice, impresiile diagnostice şi distribuţiile arcadelor maxilare şi mandibulare au fost realizate. Noi baze de înregistrare şi machete de ocluzie au fost fabricate pe modele şi transferate unui articulator semi-ajustabil (Dent-flex 10600; Dent-flex Ind Com Ltd, Ribeirao Preto, Brazilia) cu ajutorul unui transfer realizat cu un dispozitiv de înregistrare a relaţiilor de poziţie dintre arcada mandibulară şi articulaţiile temporomandibulare şi cu o înregistrare făcută pacientul în poziţii de

relaţie centrica.

Planul de tratament a fost realizată pentru fiecare pacient. Rama mandibulară de diagnostic folosită anterior pentru fabricarea bazei de stabilizare a fost montată într-un paralelometru (Bioart; Bioart Ltda, Sao Carlos, Brazilia) pentru a determina tiparul de inserţie şi nevoia de pregătire anterioară a dintelui pentru a se acomoda aspectului dorit al protezei dentare pariale mobile. După pregătirea cavitatii orale, s-a realizat un model mandibular pentru a evalua corectitudinea pregătirilor in cavitatea orala. Un model funcţional al maxilarului a fost realizat şi apoi transferat la articulator cu ajutorul unui dispozitiv de înregistrare a relaţiilor de poziţie dintre arcada mandibulară şi articulaţiile temporomandibulare şi al unor instrumente de transfer. Un model mandibular final a fost făcut iar cadrul a fost format în piatră (Durone; Dentsply Ind e Com Ltd, Petropolis, Brazilia). Aspectul protezei dentare partiale mobile a fost finalizat şi tiparul de lucru de metal a fost fabricat. Determinarea câmpului de ocluzie s-a bazat pe puncte de reper anatomice (căi retromolare şi linia buzei pentru maxilar). Dimensiunea verticală a ocluziei a fost stabilită prin combinarea metodelor descrise de către Willis, Pleasure, Silverman şi Ricketts. Relaţia concentrică a fost iniţial înregistrată prin utilizarea unei tehnici lui Dawson de manipulare bilaterală şi apoi confirmată cu ajutorul procedurii de înregistrare a relaţiei concentrice, aşa cum a descris-o Smith. Modelul mandibular final şi tiparul

de lucru, împreună cu machetele mandibulare şi ale maxilarului de ocluzie, au fost apoi transferate la articulator. Dinţii protetici cu o înclinare de 33 de grade (Biotone; Dentsply Ltds, Sao Paolo, Brazilia) au fost selectaţi şi aşezaţi în poziţia de intercuspidare maxima. Caracteristicile dinţilor au fost presupuse a fi fost standardizate de către producător şi au fost alese ca urmare a costului lor scăzut. După procesul de inserţie şi confirmarea aranjării dintelui, protezele au fost terminate şi procesate în maniera uzuală. Noua proteză totala pe maxilar şi proteza dentara partial mobila mandibulară au fost remontate în articulator, iar ajustările de ocluzie au fost apoi făcute după cum era nevoie înainte de inserarea protezei.

Tomografiile laterale corectate (Quint Sectograph) au fost folosite pentru a examina articulatiile temporomandibulare în cazul tuturor pacienţilor. Toate tomogramele au fost făcute la Institutul pentru Documentare Ortodentară şi Radiodiagnosticare (Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico – INDOR S/C Ltda, São Paolo, Brazilia), în poziţia cuspid-cuspid maximală: (1) înainte de reabilitarea protetica (doar cu proteză totala pe maxilar existentă) (Fig. 1, A şi B); înainte de reabilitarea protetica cu o bază de stabilizare a mandibulei în funcţiune (cu o proteză totala pe maxilar existentă şi cu o bază de stabilizare a mandibulei în funcţiune) (Fig. 1, C şi D); şi (3) după reabilitarea protetica (proteză totala pe maxilar nouă şi proteza dentara partiala mobila mandibulară) (Fig. 2).

Pentru analiza imaginilor radiografice s-au folosit 2 metode.

Metoda A a fost analiza subiectivă pe baza unei metode stabilite de către Pullinger şi Hollender, care consta în măsurarea liniară a celor mai înguste spaţii de articulare, atât anterioare (A) cât şi posterioare (P), cu ajutorul unui şubler digital (Starret; Starrett Ltd, Itu, Brazilia). Rezultatele au fost transferate formulei următoare a lui Pullinger et al: [(P – A) ÷ (P + A)] x 100. Această ecuaţie a determinat procentul deplasării anterioare sau posterioare a condilului, având concentricitatea ca reper. Rezultatele mai mici de -12 indicau că condilul se afla în poziţie posterioară; rezultatele variind de la -12 la +12 indicau că condilul se afla într-o poziţie concentrică; şi rezultatele mai mari de +12 indicau că condilul se afla într-o poziţie anterioară. Măsurătorile au fost repetate de trei ori pentru a se evita erorile, iar media aritmetică a celor trei valori a fost înregistrată ca rezultat final.

Pentru metoda B (Fig. 3), au fost făcute desene şi schiţe pentru fiecare articulatie temporomandibulara cu ajutorul hârtiei de trasat şi a unui creion cu vârful de 0.3 mm, conform lui Kamelchuk et al. Spaţiile de articulare anterioare şi posterioare ale tuturor tomogramelor au fost măsurate cu un şubler digital. Formula propusă de către Pullinger et al pentru a evalua poziţia condilară a fost folosită şi cu această metodă.

Deoarece mai multe distanţe diferite au fost obţinute din tomogramele fiecărui pacient, s-a considerat că aceste măsurători pot fi folosite în scopul corelării. Analiza prin măsurători repetate a variaţiei, urmată de contrastele ortogonale, a fost considerată a fi apropiată pentru analiza statistică a datelor, datorită capacităţii sale de a trata problema variaţiei simultane între măsurătorile ce privesc acelaşi subiect. Dintre tehnicile disponibile, a fost aleasă analiza profilului. Diferenţele au fost considerate semnificative de la P<.05.

Deoarece măsurătorile obţinute prin metodele A şi B au fost bazate pe spaţiile de articulare anterioare şi posterioare, aceste două metode au fost comparate. Un singur model a fost ajustat pentru analiza statistică, care a inclus metoda de evaluare, lateralele articulaţiei şi tipul de proteză ca factori şi care a determinat orice interacţiune între aceşti factori.

REZULATE

Distribuţiile poziţiei condilare pe dreapta sau stânga sunt înfaţişate în Figurile 4 (metoda A) şi 5 (metoda B). Analiza profilului (Fig. 6) a arătat că tipul de proteză a avut un efect semnificativ (F2,11=10.21, P=.003) dar nu şi metoda măsurătorilor (F1,11=0.15, P=.70). Distanţele medii obţinute prin aceste două metode au fost considerate echivalente.

Un efect pe baza unei anumite părţi laterale se pare să fi existat (în ciuda unei înregistrări de F1,11=2.94, P=.11) deoarece, în medie, cifrele reprezentând poziţia condilară pe partea stângă erau mai mari decât acelea referitoare la partea dreapta. Acest lucru a sugerat că există un comportament diferit al celor două părţi, deşi datele din acest studiu nu au detectat această diferenţă. Deoarece niciun efect semnificativ al metodei nu a fost descoperit, alte analize au fost făcute, care au inclus doar lateralul şi tipul de proteză ca factori (Fig. 7). Această a doua analiză a indicat că interacţiunea dintre proteză şi lateral nu era semnificativă (F2,24=0.13, P=.88). Cu toate acestea, proteza, luată singură (F2,24=20.11, P=.0001) şi condilul, luat singur, (F1,24=5.55, P=.03) au afectat semnificativ poziţia condilară.

Creşterea valorii medii a poziţiei condilare a fost semnificativă atunci când o bază de stabilizare a fost adăugată la proteza dentară totala pe maxilar deja existentă (F1,24=5.08, P=.03), indiferent dacă a fost pe partea dreaptă sau stângă. În acelaşi mod, valoarea medie a poziţiei condilare a crescut semnificativ după reabilitarea protetica, prin comparaţie cu proteza totala pe maxilar deja existentă, fără o bază de stabilizare (F1,24=5.65, P=.02) şi cu o bază de stabilizare (F1,24=4.59, P=.04).

DISCUŢIE

În acest studiu, pacienţii care au pierdut sprijinul posterior au manifestat o predominanţă a poziţiei condilare posterioare. Această reducere a spaţiului posterior intra-articular poate reprezenta o comprimare a zonei bilaminare, care

este responsabilă pentru aportul de sânge şi de nutrienţi pentru ATM şi poate de asemenea să fie relaţionată cu deplasarea anterioară a discului articulaţiei.

S-a observat că reabilitarea protetica a provocat modificări în relaţia condil-fosă, reducând incidenţa poziţiei condilare posterioare şi crescând incidenţa poziţiei condilare concentrice. După reabilitarea protetica, gradul de retragere s-a observat a fi mai mic, chiar şi atunci când condilul a rămas în poziţie posterioară (retragere). Aceste descoperiri au fost confirmate de către analiza statistică, ceea ce a demostrat că valorile medii ale poziţiei condilare cresc (condilul mutat într-o poziţie mai anterioară) atunci când baza de stabilizare a mandibulei se adaugă înainte de tratament la proteza totala deja existentă. Creşterea a fost şi mai pronunţată după reabilitarea protetica cu o nouă proteză dentară totala pe maxilar şi o proteza dentara partiala mobila mandibulară.

O mai mare incidenţă a concentricităţii a fost descoperită pe partea stângă, confirmând rezultatele altor studii. Asimetria condilară poate fi un indiciu al unui dezechilibru osos provocat de tipare diferite de creştere sau efecte diferite ale remodelării ca rezultat al tulburărilor ocluzale.

Nu a fost scopul acestui studiu să analizeze incidenta masticatorilor unilaterali printre subiecţii evaluaţi. Studii viitoare ar trebui să încerce să verifice posibila relaţie dintre asimetria poziţiei condilare şi incidenţa masticatului unilateral. Se recomandă de asemenea să fie stabilite controale viitoare pe termen lung, pentru a se urmări dacă poziţia condilară după reabilitarea protetica se menţine.

Analiza statistică nu a indicat diferenţe semnificative între metodele (A şi B) folosite pentru a evalua poziţia condilului. Metoda A este recomandată deoarece este mai uşoară şi nu necesită desene sau schiţe.

CONCLUZII

În cadrul limitelor acestui studiu, subiecţii cu o proteză dentară totala pe maxilar dar fără proteza dentara partiala mobila pentru arcada mandibulară

parţial lipsită de dinţi, au manifestat o predominanţă a poziţiilor condilare posterior în poziţii de intercuspidare maxima. De asemenea, când bazele de stabilizare mandibulară au fost folosite în timpul examinării tomografice cu o proteză dentară totala pe maxilar deja existentă în poziţii de intercuspidare maxima, s-a observat o scădere a poziţiei condilare posterior şi o creştere a concentricităţii condilare. După reabilitarea protetica, o scădere mai pronunţată a poziţiei condilare posterioare şi o creştere a concentricităţii condilare au fost observate în poziţia de intercuspidare maxima. Indiferent când a fost analizată poziţia condilară (înainte sau după reabilitare), ATM de pe partea stângă a manifestat o mai mare frecvenţă a poziţiei condilare concentrice decât simetricul său de pe partea dreaptă.