Semiologia articulara si a tesutului conjunctiv

Anamneza Durerea: - localizare - caracter - iradiere - intensitate - durerea provocata (sensibilitatea) Redoarea articulara Impotenta functionala Simptomele extraarticulare (respiratorii, cardiace, digestive, renale, generale)

Antecedentele Personale patologice- patologie infectioasa (ORL- infectie amigdaliana, stomatologica, scarlatina pentru RAA, TBC, endocardita infectioasa, artrite septice-gonococ etc.) - anomalii metabolice (litiaza renala, nefropatie urica) in guta - manifestari sistemice diverse (dermatologicepurpura, leziuni faciale; renale, digestive) - factori profesionali care pot determina (sindrom Raynaud la trepidatii) sau declansa simptomatologia (efort fizic, expunere la frig si umezeala)

Antecedentele Heredocolaterale- Patologia ereditara metabolica (guta) - Boli cu predispozitie genetica: - Poliartrita reumatoida - Spondilita anchilopoetica - Bolile de colagen

Examenul obiectiv Urmareste urmatoarele aspecte: - tesuturile moi periarticulare - volumul articulatiei - deformarile - sensibilitatea si - mobilitatea articulatiilor Metodele de examinare: - inspectia - palparea - percutia

Semnele clinice evidentiate la inspectie Eritem localizat: RAA, artrite septice Echimoze periarticulare: fracturi, luxatii, entorse Lipomatoza periarticulara: gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon Noduli subcutanati: tofi gutosi noduli reumatoizi (PR) noduli Meynet (RAA) Tumefierea articulara

Semne clinice evidentiate la palpare si percutie Hidartroza: semnul valului semnul socului rotulian Durerea provocata (sensibilitatea): manevra lui Eriksen (SA) Semnul lui Illouz Coste semnul trepiedului(SA) Semnul lui Lasegue (hernie de disc) Deformarile articulare: nodulii lui Heberdeen (artroze interfalangiene distale) nodulii lui Bouchard (artroze interfalangiene proximale) Boala Dupuytren Mana in laba de cartita (PR) Gonartroza (genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice Anchiloza fibroasa sau osoasa Hipermobilitatea articulara Masuratori: - ale unui segment - articulare - pentru evidentierea desfasurarii unei regiuni in timpul miscarii testul Schober - unghiulare cu goniometru

Tehnica de examinare Simetrica Initial centripeta si apoi centrifuga Se incheie cu examinarea mersului Examinarea mainii se face cu ambele maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun Inspectie (eritem localizat, noduli subcutanati, tumefierea articulara) Durerea articulara provocata Deformari articulare (noduli Heberdeen si Bouchard) Mobilitatea articulara activa si pasiva: flexie-extensie, adductie-abductie, rotatie pentru mana si police,abductia si adductia degetelor ,miscarile de opozitie ale policelui

Tehnica de examinareExaminarea cotului se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientata anterior Normal unghi deschis extern valgus fiziologic: 5 grade la barbati si 10-15 grade la femei Se pot observa deformari, tumefactii si palpa proeminentele osoase, capul radial si partile moi. Mobilitatea articulara: - flexie-extensie (135 grade 0 sau 5 grade) - pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace

Tehnica de examinareExaminarea umarului Articulatia cu cea mai mare mobilitate Inspectie, palpare, miscari active si pasive Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari: - abductie-adductie - proiectie inainte (flexie) - proiectie inapoi (extensie) - rotatie interna si - rotatie externa. Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului. Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromionul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui.

Tehnica de examinareExaminarea coloanei vertebrale se face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare pe langa corp (pozitie de drepti) Inspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis, Palparea proeminentelor osoase si a partilor moi. Mobilitatea pentru fiecare segment in parte: - coloana cervicala: menton-stern, occiput-perete, ureche-umar - coloana toracala; perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat 7 cm - coloana lombara: testul index-sol si testul Schober

Tehnica de examinareExaminarea articulatiilor sacroiliace: palpare pe linia articulara sau manevre indirecte: semnul trepiedului si manevra Eriksen (apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal). Examinarea articulatiei soldului apreciaza simetria prin inspectie si mobilitatea prin: - departarea picioarelor (abductia) (N:45 grade) - picior peste picior (flexia si adductia) - marginea externa a piciorului pe genunchiul opus (flexia, abductia si rotatia externa) - ridicatul de pe scaun (extensie activa) - semnul cheiei (rotatie, flexie, adductie, abductie)

Tehnica de examinareExaminarea genunchiului se face in decubit dorsal in extensie completa. Se verifica flexia, extensia, miscari de rotatie, mobilitatea rotulei. Inspectie: genu varum, genu valgum, genu flexum si genu recurvatum. Flexia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa stea pe vine). Extensia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa se ridice din pozitia pe vine in ortostatism). Mobilitatea rotulei (semnul rindelei-miscarea rotulei in sens craniocaudal determina cracmente).

Tehnica de examinareExaminarea gleznei si piciorului Inspectie picior in valgus sau in varus. Bolta plantara disparuta: picior plat. Haluce deformat inflamator (guta) sau ortopedic (halux valgus). Miscarile in articulatia gleznei: flexie dorsala si plantara. Miscari in articulatia subtalara (subastragaliana): inversiune ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune - ridicarea marginii externe a piciorului. Miscari in articulatia mediotarsiana adductia si abductia antepiciorului. Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

Explorarea paraclinica in bolile reumatologiceA. Probele biologicea. In sange 1. Sindromul inflamator nespecific - VSH - Fibrinogen - Proteina C reactiva - Electroforeza (alfa2 globuline) 2. Sindromul disimunitar Nespecifice: - Gamaglobulinele (electroforeza) - Imunoglobulinele (imunelectroforeza) - Complement C3 sau hemolitic total - CIC - Test Coombs (atc antieritrocitari, antitrombocitari)

Specifici: - Factorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgM fata de IgG seric. Se evidentiaza prin reactia Waaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare de hematii sau pe particule de latex (N:1/40). Specifici 85% in PR si mai redus in colagenoze si boli autoimune. - Anticorpii antinucleari (AAN) evidentiati prin imunofluorescenta indirecta (inelar, omogen, patat sau nucleolar). Tipuri: Atc anti ADN dublu catenar (nativ) specific LES si Atc anti AND histone numiti si factori LE implicati in formarea celulei lupice. - Atc anti-SS A (Ro) si anti-SS B (La) sindrom Sjogren. - Atc anti-Scl 70 Scleroza sistemica progresiva. - Atc anticentromer Sindrom CREST. - Atc anti Jo-1 Polimiozita. - Atc anti-U1-RNP Sindrom Sharp.

3. Teste pentru evidentierea infectiei streptococice (RAA) - Exsudatul faringian - Titrul ASLO > 330 ui 4. Antigenul HLA-B 27 util in diagnosticul spondilartritelor seropozitive 5. Acidul uric seric si urinar util in diagnosticul gutei b.Examenul lichidului articular (citologic, bacteriologic, biochimic) c. Biopsia membranei sinoviale (PR) B.Explorari paraclinice 1. Examen radiologic articular conventional 2. CT articular 3. RMN 4. Scintigrafia osteoarticulara C. Consulturi interdisciplinare (examen ORL, oftalmologic, cardiologic, pneumologic)

Reumatismul articular acut (RAA) Boala Bouillaud-Sockolsky Boala cronica cu evolutie in pusee a copilului si adolescentului cu primul atac pana la 20 de ani, dar cu recidive pana la 40 de ani. Determinat de infectia cu streptococ beta hemolitic de grup A cu mecanism autoimun. Tabloul clinic: criteriile lui Jones de diagnostic a RAA: - Artrita - Cardita - Manifestari neurologice Coreea minora Sydenham - Manifestari dermatologice: noduli subcutanati Maynet si eritem marginat - manifestari generale febra 38-39 grade.

ARTRITA caractere: - Prinde articulatiile mari, asimetrica (genunchi, pumn, glezna si cot, foarte rar umar si sold niciodata coloana) - Apar fenomene inflamatorii locale (artrite) eritem, edem si impotenta functionala. Uneori numai artralgii. - Durata prinderii unei articulatii 3-4 zile - Caracter migrator - Durata atacului reumatismal 3-4 saptamani cu vindecare fara sechele. - Raspunde rapid la medicatia antiinflamatorie.

CARDITA severa da sechele valvulare. Este o pancardita. RAA linge articulatiile si musca inima. Cuprinde: - Miocardita tahicardie, tulburari de ritm si conducere - Pericardita uscata sau lichid minim - Endocardita leziuni valvulare cu sufluri cardiace - Sechele valvulare insuficiente valvulare (IM si IA) se constituie in 6 saptamani, iar stenozele valvulare (SA, SM) se constituie intre 6 luni si 3 ani.

Paraclinic- Semne de inflamatie nespecifica - Teste pentru evidentierea infectiei streptococice (titrul ASLO, exudat faringian) - EKG bloc AV grad 1 - Eco cord leziuni cardiace

Poliartrita reumatoida (PR) Artrita reumatoida Frecventa la femei 35-50 de ani Cauza bolii necunoscuta: factor genetic HLA DR4 si DR1, factori infectiosi, endocrini si autoimuni Artrita se caracterizeaza prin: - prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal (MCF si interfalangiene proximale) - caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta - durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni - se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala - initial fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii si anchiloze.

Manifestari extraarticulare - Noduli reumatoizi subcutanati - Afectare pleuropulmonara (pleurita sau pleurezie cu lichid redus sau fibroza interstitiala difuza) - Afectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita insuficienta aortica) - Afectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale Sindrom Sjogren). Forme clinice - Sindromul Felty: PR + splenomegalie + adenopatii + citopenie sanguina - Forma juvenila de PR (Schaufard - Still): febra, hepatosplenomegalie, adenopatie, eruptie petesiala.

Paraclinic - Sindrom de inflamatie nespecifica + anemie normocitara normocroma sau hipocroma - Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40 Latex (forme seronegative primii 2 ani) - Radiografia articulara arata in evolutie: pensarea spatiului articular, distrugeri articulare (eroziuni marginale si geode) si anchiloze cu deformari si devieri. Uneori se face CT si RMN. - Examen lichid articular specific Ragocite - Biopsia sinoviala leziuni specifice.

Spondilartrite seronegative Afectarea frecventa a coloanei vertebrale si a articulatiilor sacroiliace Absenta FR Prezenta antigenului de histocompatibilitate HLA B27 la majoritatea cazurilor cu angrenare familiala Manifestari extraarticulare frecvente (oftalmologice, pleuropulmonare, cardiace) Artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din PR in sensul afectarii asimetrice a articulatiilor mari, predominant la membrele inferioare.

1. Spondilita anchilopoetica (anchilozanta) SA Afecteaza predominant coloana vertebrala Procesul inflamator debuteaza frecvent la nivelul articulatiilor sacroiliace si progreseaza ascendent Evolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza a coloanei vertebrale. Frecventa crescuta la barbati. HLA B27 prezent la 90-95% din pacienti

Tablou clinicSubiectiv - durere lombara cu aspect inflamator (sciatica in bascula) - 20% artrite periferice localizate la sold si genunchi Forma periferica sau scandinava - talalgiile care sugereaza prezenta entesopatiei si sunt determinate de fasciita plantara sau tendinita achiliana. Obiectiv - durerea spontana si la presiune (semnul trepiedului si manevra Eriksen) pe articulatiile sacroiliace si regiunea calcaneana - diminuarea mobilitatii coloanei vertebrale de jos in sus: lombara (index-sol, Schober), toracala (circumferinta in inspir si expir) si cervicala (menton-stern, occiput-perete, ureche-umar, miscari de rotatie ale capului). Final-coloana complet rigida: pozitia de schior (bolnavul nu mai vede cerul).

Manifestari extraarticulare - oculare pol anterior: irite, iridociclite - cardiace: aortita si tulburari de conducere cu blocuri AV si sincopa Adams Stockes - pulmonare: fibroza pulmonara, TBC pulmonar - renale: amiloidoza, GN cu depunere de IgA - neurologice prin compresiuni radiculare sau medulare

Paraclinic A. Biologic - Sindrom inflamator nespecific in fazele evolutive - HLA B27 pozitiv 90-95% B. Radiologic - Modificari sacroiliace progresive: pseudolargirea spatiului articular (margine de timbru), osteocondensare, pensarea spatiului articular si in final disparitia spatiului articular prin sudare. - Modificarile vertebrale precoce: prezenta sindesmofitului care se dezvolta in plan vertical intre doua vertebre ca un spicul, aspectul patrat al vertebrelor, rectitudinea coloanei lombare (coloana de bambus) in final C. CT + RMN detecteaza modificarile sacroiliace si vertebrale in stadiile precoce D. Scintigrafia cu Technetiu (Tc 99m)-hipercaptare la nivelul articulatiei inflamate.

2. Sindromul Reiter Spondilartrita seronegativa determinata de infectia genitala cu Chlamydia trachomatis si Mycoplasma sau enterala cu Shigella dysenteriae sau Salmonella enteridis. HLA B27 este prezent la 65-90%. Tabloul clinic este reprezentat de triada: 1. Uretrita sau enterocolita dizenteriforma (cervicita la femeie) adesea ignorata cu aspect discret. 2. Artrita intalnita la toti bolnavii 3. Conjunctivita bilaterala cu durata de cateva zile sau saptamani. Rar irite sau iridociclite. Pot sa apara si leziuni dermatologice cutanate palmoplantare cu aspect hipercheratozic si manifestari cardiace ca in SA.

Artrita din Sindromul Reiter- Este intalnita la toti bolnavii. - Apare dupa 3 saptamani-1 luna de la episoadele uretrale sau enterale. - Prinde articulatiile mari, frecvent este monoarticulara, localizarea cea mai frecventa este la genunchi si glezna. - Este asimetrica - Are caracter acut cu fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefactie, durere). - Este persistenta cu durata peste 1 luna. - In 20% din cazuri se asociaza cu prinderea articulatiilor sacroiliace, formele cu durata peste 1 an evoluand spre SA. - Frecvent se insoteste de suferinte enteropatice cu tendinita achiliana, fasciita plantara si dureri la nivelul insertiei tendoanelor pe os.

Paraclinic- Sindromul inflamator nespecific cu leucocitoza - HLA B27 prezent 65-90% - Agentii infectiosi detectati in secretia uretrala (Chlamydii, micoplasme) sau scaun (Salmonella, Shigella). Formele cu evolutie lunga peste 1 an evolueaza intr-o proportie crescuta spre SA.

3. Artrita psoriazica Reprezinta asocierea leziunilor de psoriazis cu leziuni de artrita seronegativa. Este o afectiune mai frecventa la barbati. Artropatia psoriazica asociaza leziunile de psoriazis la: - afectarea articulatiilor interfalangiene distale + psoriazis unghial (47% - Deget in carnat ) - afectarea articulatiilor mari genunchi, sold, glezna (25%). - afectarea coloanei vertebrale de tip spondilitic in 23% din cazuri, uneori numai cu afectarea articulatiilor sacroiliace.

Paraclinic- Sindrom inflamator prezent in perioadele de acutizare - HLA B27 prezent (spondilartrita seronegativa) - Examen radiologic de mare utilitate pentru diagnosticul bolii. Seamana cu cel din PR, dar are exceptii si anume: - afectare oligoarticulara - distructii de articulatii mici cu predilectie pentru articulatiile interfalangiene distale, dar cu protejarea articulatiilor metacarpofalangiene si metatarsofalangiene.

4. Sindromul Behcet Descrisa initial ca o afectiune dermatologica caracterizata printr-o aftoza bipolara bucala si genitala, alaturi de o afectare oculara (Hulusi Behcet- dermatolog din Istanbul). Afectarea articulara este redusa la 30-40% din cazuri si are caracterul celei din Sindromul Reiter. Uneori apar si leziuni tegumentare (eruptii asemanatoare eritemului nodos, tromboflebitei superficiale, pustule).

Colagenozele majore Colagenoza = termen care are ca substrat anatomopatologic degenerescenta fibrinoida a substantei fundamentale a tesutului conjunctiv (Klemperer 1941). Entitati: 1. Lupusul eritematos sistemic (LES) 2. Sclerodermia (SD) 3. Dermatomiozita si Polimiozita (DM, PM) 4. Boala mixta a tesutului conjunctiv (Sindromul Sharp) 5. Sindromul Sjogren

1. Lupusul eritematos sistemic (LES) Afectiune caracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz cu caracter autoimun care afecteaza multiple organe, piele, articulatii, sistem nervos, seroase, etc. Boala a femeii tinere (raport femei/barbati: 7/1 9/1) grupa de varsta 15-45 ani. Actual se constata o crestere a incidentei. Etiologie necunoscuta. Implicati factori genetici (HLA DR2, DR3), hormonali, de mediu (raze UV, virusuri), medicamente (hidralazina, procainamida). Patogenie autoimuna de tip reactie imuna de tip 2 (anticorpi citotoxici) si mai frecvent de tip 3 (prin complexe imune circulante).

Tablou clinicPolimorf cu perioade de exacerbari si remisiuni. Pot apare: - Febra (la debut sau in exacerbari) - Manifestari osteoarticulare si musculare, artralgii si artrite (90% din bolnavi) - Afectare osoasa (necroza aseptica de cap femural) 10 % - Manifestari cutaneomucoase - Poliserozita - Manifestari renale nefropatia lupica - Manifestari cardiovasculare - Manifestari pulmonare - Manifestari neuropsihice - Manifestari oculare (retiniene si corneene) - Manifestari digestive si ganglionare (adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburari dispeptice)

Manifestarile osteoarticulare si musculare artrita din LES- Este simetrica - Afecteaza in general articulatiile mici, cel mai frecvent IFP si MCF si pumnii, coatele, genunchii. - Se insoteste de redoare matinala (50%) - Nu determina eroziuni osoase ca in PR, deoarece procesul inflamator este exsudativ si nu proliferativ si ca urmare nu lasa sechele, este reversibila si fara deformari.

Manifestarile cutaneomucoase- Clasic eritem in fluture la nivelul fetei vespertilio sau buterfly rush pe eminentele malare, piramida nazala, santul nazolabial usor reliefata si exacerbata de expunerea la soare. Se extinde si pe alte zone expuse la soare si apare in timp eruptie eritemato maculo papulara. - Alte manifestari dermatologice: - leziuni discoide (hipercheratoza, atrofie) - leziuni vasculitice (purpura, eritem periunghial) - leziuni urticariene, edem angioneurotic - sindrom Raynaud si livedo reticularis - alopecia frecvent circumscrisa si rar difuza si completa, frecvent reversibila. Parul uscat, lipsit de luciu si se rupe la mica distanta de emergenta.

Poliserozita- Pleurezia prezenta la o treime din bolnavi - Pericardita frecventa determina dureri toracice si frecaturi pericardice - Peritonita rara 5-10% dintre pacienti cu pleuropericardita.

Manifestarile renale Nefropatia lupica- Este cea care determina prognosticul bolii - Este in primul rand GN focala sau difuza si poate duce la IRC, necesitand hemodializa.

Manifestarile cardiovasculare- Pericardita - Miocardita - Endocardita verucoasa Libman si Sacks (intereseaza predominant valva mitrala) - Afectare coronariana (AS si arterita) IMA la femei tinere - Vasculite cu ulceratii tegumentare - Tromboflebite recurente

Manifestari pulmonare- De tip interstitial pneumonia lupica - Risc de TBC si pneumonii bacteriene sub corticoterapie

Manifestari neuropsihice- Encefalopatia lupica cu afectarea SNC frecventa (3050%) - Cele mai ferecvente manifestari: convulsii, psihoza lupica, fenomene neurologice: AVC, meningite aseptice, paralizii de nervi cranieni.

Explorari paraclinice- Teste de inflamatie nespecifica crescute - Anemie + leucopenie + trombocitopenie - Tulburari de coagulare: Anticoagulantii lupici (Atc fata de fosfolipide FVIII,IX,XII) dau reactii fals pozitive pentru lues, incidenta crescuta a trombozelor, sindrom antifosfolipidic. - Anomalii imunologice: AAN cei mai importanti pentru diagnostic 95%. Specifici Atc anti ADN dublu catenar Celule lupice 60-80% Test Coombs pozitiv direct si indirect (Atc antieritrocitari si antitrombocitari) Complementul fractiunea C3 scazuta semn de implicare a reactiei imune de tip 3. - Explorari pentru determinarile sistemice ale LES: renale, cardiace, cerebrale.

2. Sclerodermia Scleroza sistemica Sclerodermie = piele dura Boala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prin obliterarea arterelor mici si capilarelor, fibroza si leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil unele viscere. Mai frecventa la femei intre 25-50 de ani Etiopatogenie necunoscuta (implicati factori nervosi, imunologici, toxici si genetici).

Tabloul anatomoclinic- Manifestari la nivelul pielii - Sindromul CREST - Afectarea tubului digestiv - Afectarea pulmonara: 50% (fibroza pulmonara, HTP) - Afectare renala: 25-35% prin vasculita duce la HTA si IRC - Afectare cardiaca: fibroza miocardului si a pericardului - Afectarea articulatiilor si muschilor (artralgii, artrite) predominant la articulatiile mici ale mainilor.

Manifestarile la nivelul pielii (dermatologice)- Initial leziuni de tip inflamator si in final de fibroza si atrofie cutanata - Degetele mainii se subtiaza si isi pierd mobilitatea si in formele avansate pe pulpa degetelor se observa zone de necroza, ulceratii sau cicatrici stelate si chiar scurtarea falangei distale (in muscatura de soarece) - Fata cu aspect de icoana bizantina: imobila, stergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas subtiat, fin, buze stranse cu pliuri radiale ce impiedica deschiderea larga a gurii (aspect de punga cu pliuri radiale - microstoma) In formele avansate procesul atinge trunchiul si abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar afectate.

Sindromul CREST- C = calcificari cutanate (degete) - R = sindrom Raynaud - E = esofagita - S = sclerodactilie - T = telangiectazii pe mucoase si tegumente

Afectarea tubului digestiv- Esofag de sticla cu atrofie si peristaltica scazuta - BRGE - Sindrom de malabsorbtie

Paraclinic- Anemie prin malabsorbtie - Atc antiribonucleoproteina (anti RNP) de tip nucleolar - Crioglobuline de tip IgG - Specific BIOPSIA CUTANATA permite un examen histologic amanuntit care evidentiaza fibroza, leziuni vasculare, infiltrat inflamator perivascular in derm si hipoderm. - Capilaroscopia reducerea numarului de anse capilare

3. Polimiozita si dermatomiozita Polimiozita boala inflamatorie nesupurativa a muschiuluischeletic cu mecanism de producere imunologic si cu predispozitie genetica (HLA DR3 si HLA B8)

Tabloul clinic este dominat de miopatie- Poate afecta orice muschi si se manifesta prin astenie musculara, durere, scaderea fortei musculare instalata lent. - Afecteaza simetric si initial segmentele proximale ale membrelor (centuri) si determina dificultati la urcatul si coboratul scarilor, ridicatul mainilor, ridicarea capului, disfonie, disfagie, dificultati respiratorii

Dermatomiozita- Reprezinta asocierea manifestarilor tegumentare la suferinta musculara. Se prezinta ca rash in ochelari localizat la fata, periorbital si la buza superioara cu edem al pleoapelor de culoare rosie violaceu liliachie. Mai rar apare pe fata de extensie a antebratelor, dosului mainii, genunchi, glezne sau pe gat si in zona decolteului ca un sal. - Teleangiectazii prin dilatarea anselor capilare periunghial - Calcificari musculare - Fibroza pulmonara + pneumonii de aspiratie - 20% sindrom paraneoplazic

Paraclinic- Teste de inflamatie nespecifica crescute - Enzime musculare crescute (CPK-MM si mioglobina) - Atc specifici: anti Jo 1, anti PL 7, anti PL 12 - EMG: miopatie inflamatorie - Specific BIOPSIA MUSCULARA cu examen anatomopatologic care arata leziunile musculare.

4. Boala mixta a tesutului conjunctiv Sindromul Sharp Entitate clinica controversata care contine elemente clinice specifice pentru LES, SD, PM si PR. Specific este prezenta anticorpilor circulanti antiribonucleoproteina nucleara nRNP, prezenti in ser la tritru inalt Test specific de diagnostic (si teste specifice bolilor inrudite). Etiologie necunoscuta, mecanism autoimun fecventa crescuta la femei tinere. Tablou clinic polimorf cu elemente din aceste boli: - Sindrom Raynaud - Leziuni cutanate ca in SD sau LES - Poliartralgii sau artrite ca in PR dar nu lasa sechele - Polimiozita ca in PM cu crsterea enzimelor musculare - Specific AFECTAREA PULMONARA cu dispnee de efort si durere de tip pleural se confunda cu astmul bronsic - Rar afectare cardiaca, renala si nervoasa

5. Sindromul Sjogren Se caracterizeaza prin inflamatia cronica a glandelor salivare si lacrimale ce duce la o scadere a secretiei lor exocrine cu producerea de cheratoconjunctivita si xerostomie (sindrom sicca) Mecanism autoimun Se asociaza frecvent cu PR sau SD 50% sau primitiv Afecteaza femeile in jur de 50 de ani Clinic apare: - scaderea secretiei lacrimale si salivare (uscaciunea ochilor, gura uscata) Plange fara lacrimi si gusta fara saliva - scaderea mirosului - afectare renala, gastrita atrofica, hepatosplenomegalie (CBP si HCA)

Tablou biologic- Teste de inflamatie nespecifica crescute - Crioglobulinemie mixta - SPECIFIC: Atc anti SS-A Atc anti SS-B Atc anti SS-C specifici pentru formele secundare sau PR

Artritele infectioase si reactive Artritele infectioase propriu-zise sunt determinate de un germen microbian care se izoleaza din lichidul articular Artritele bacteriene apar numai la imunosupresati (cirotici, DZ) sau dupa traumatisme articulare si duc la distrugerea articulatiilor. Clinic semne de inflamatie generala si locala. Paraclinic culturi pozitive din lichid + PMN > 50 000/ml si hemoculturi pozitive Tipuri: artrita gonococica, artrite cu stafilococ, E coli si artrita TBC Artritele tuberculoase dau abces rece la nivelul articulatiilor mari ale membrelor sau coloanei vertebrale (cifoza angulara) Artritele reactive si cele virale se manifesta ca artralgii ce apar in contextul unor boli sistemice (HVA, RUH)

Guta Suferinta cu determinism genetic sau castigata a metabolismului acidului uric. Clinic bolnavii pot prezenta: episoade recurente de artrita acuta, nefropatie interstitiala cronica, litiaza renala, depuneri tisulare periferice (tofi gutosi) In evolutie prezinta 4 stadii: - faza de hiperuricemie asimptomatica - artrita acuta gutoasa - perioada intercritica 1-5-10 ani - guta cronica tofacee

Artrita acuta gutoasa- Apare numai la 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica - Declansat de ingestia de alcool, exces alimentar, traumatisme. - 85-90% debut monoarticular, articulatia cel mai frecvent afectata fiind ARTICULATIA MTF a halucelui. In ordine descrescatoare mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchiul, pumnul, degetele mainii, cot - Debut exploziv in plina sanatate de obicei noaptea cu durere foarte mare ce trezeste bolnavul din somn. - Articulatie calda, rosie, tumefiata cu aspect pseudoflegmonos. - Regreseaza integral pacientul fiind recuperat complet.

Guta cronica tofacee- Se constituie la 10-11 ani dupa primul atac de guta. - Localizarea clasica a tofilor gutosi este la nivelul pavilionului urechii, epiglota, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aorta, SNC. - Nefropatia urica se prezinta sub 2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip interstitial prin depunere de acid uric in interstitiul renal, care in timp duce la IRC si Litiaza urica caracterizata prin formarea de calculi urici in arborele pielocliceal.

Paraclinic- Definitoriu ACIDUL URIC CRESCUT IN SANGE SI URINA - Teste de inflamatie nespecifica crescute in formele acute - Radiografia articulara nu arata modificari in fazele initiale, dar arata modificari in fazele avansate de guta cronica tofacee. - Explorarea renala este obligatorie in faza cronica

Artrozele (Boala artrozica) Reumatismul degenerativ Se caracterizeaza prin deteriorarea cartilajului articular insotita de cresterea activitatii osului subcondral cu aparitia de productiuni osoase (osteofite = ciocuri). Cea mai frecventa suferinta reumatica a varstnicului 55-75 ani (10% din populatia peste 60 ani) Mai frecventa la femei F/B = 2/1 Etiologie necunoscuta (varsta, solicitarea mecanica, modificari biochimice ale cartilajului). Anatomopatologic are loc distrugerea cartilajului articular, deteriorarea osului subcondral cu microfracturi si formarea de osteofite (proliferari marginale de os).

Tablou clinic- Semne si simptome de obicei localizate la una sau doua articulatii. - Durerea articulara este de tip mecanic, apare dupa efortul fizic, se atenueaza prin repausul articulatiei si este agravata de frig si umezeala. - Redoarea articulara este prezenta dupa repaus prelungit si de obicei dispare dupa 10-15 minute de mobilizare a articulatiei. - Impotenta functionala este accentuata in perioadele de acutizare.

Tablou paraclinic- Semne de inflamatie nespecifica de obicei absente. VSH usor crescut numai in perioadele de acutizare. - Examenul radiologic articular aduce cele mai multe informatii diagnostice: - Ingustarea spatiului articular prin deteriorarea cartilajului articular. - Osteoscleroza subcondrala - Osteofitoza marginala - Osteoporoza epifizara inconstanta si necaracteristica.

Artroza coloanei vertebrale Spondiloza (Spondilartroza) Localizare la nivelul zonelor de maxima mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3). Poate determina artroza disco-vertebrala cu producerea herniei de disc sau artroza articulatiilor intrapofizare uneori cu eroziuni cartilaginoase si alunecari anterioare a corpilor vertebrali spondilolisteza. Localizari frecvente cervicale, dorsale si lombare.

Spondiloza (Spondilartroza) cervicala- Intereseaza vertebrele C5-C6 si mai rar C2-C3 si C3-C4. - Clinic apare Sindromul de insuficienta circulatorie vertebro bazilara Sindromul Barre-Lieou - Durere cefalee occipitala - Ameteli si chiar vertij - Tulburari vizuale - rare

Spondiloza (Spondilartroza) dorsala- La copii si adolescenti are aspectul Bolii Scheuermann (indusa de mici necroze ale corpilor vertebrali cu modificari de inaltime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase noduli Schmorl) - La batrani Spondiloza hiperostozanta prin formarea de punti osoase cu aparitia cifozei

Spondiloza (Spondilartroza) lombara- Durere lombara de tip radicular de tip lombosciatica (durere acuta iradiata pe traiectul nervului sciatic in functie de radacina afectata). - SPECIFIC MANEVRA LASEGUE sau semnul de elongatie al sciaticului pozitiva. - Manevre specifice pentru stabilirea localizarii compresiei: - Reflex rotulian modificat interesarea L3-L4. - Reflex achilian modificat interesarea S1 - Mers pe varfuri imposibil + durere in calcai si deget 5 interesarea L5-S1. - Mers pe calcai imposibil + durere in haluce interesarea L4-L5. - Paraclinic diagnosticul se pune radiologic sau prin examen RMN pentru interventie chirurgicala.

Artroza mainii- Artrozele interfalangiene distale nodulii Heberdeen - Artrozele interfalangiene proximale nodulii Bouchard - Artrozele la nivelul primei articulatii carpometacarpocarpiene (rizartroza) - Cotul si umarul rar afectate deoarece nu exista presiuni asupra cartilajului

Artroza piciorului Artroza primei articulatii metatarsofalangiene a halucelui la femei halux valgus cu deviere externa Gonartroza (artroza genunchilor) - Frecventa la femei - Hidartroza + deformari (genu varum, genu valgum) - Semnul socului si semnul rindelei - Dureri la flexia si extensia piciorului - Mers dificil si dureros pe teren plat, instabil Coxartroza (artroza soldului) - Frecventa la barbati - Durere la urcatul si coboratul scarilor - Uneori scurtarea membrului inferior - Semnul cheiei pozitiv