raport privind piaŢa serviciilor de asistenŢĂ … · 9.4. aspecte generale privind serviciile...
TRANSCRIPT
1
CONSILIUL CONCURENŢEI
RAPORT PRIVIND PIAŢA SERVICIILOR
DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DIN ROMÂNIA
ŞI A ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA
* în cuprinsul prezentului raport, modificările/completările/adăugirile realizate în urma consultării
publice sunt marcate cu culoarea roşie
2
Cuprins Motivaţia şi scopul derulării unei investigaţii sectoriale pe piaţa serviciilor de asistenţă medicală din România şi a
activităţilor conexe acestora ........................................................................................................................................ 5
Glosar de termeni ........................................................................................................................................................ 6
Recomandări.............................................................................................................................................................7
CAPITOLUL 1. CARACTERISTICI GENERALE ALE ASISTENŢEI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ................................................. 13
1.1. Autorităţile sistemului de sănătate publică ............................................................................................... 14
1.2. Controlul în sănătatea publică ................................................................................................................... 15
1.3. Dimensiunea sectorului serviciilor medicale în cadrul economiei naţionale ............................................ 15
CAPITOLUL 2. ASISTENŢA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA ŞI ACTIVITĂŢILE CONEXE ACESTEIA .......................................... 20
2.1. Definirea conceptului de asistenţă medicală ............................................................................................. 20
2.2. Principii pentru definirea pieţelor relevante ............................................................................................. 22
2.3. Analiza SWOT a sectorului asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acesteia .......................................... 26
2.4. Identificarea activităţilor şi a segmentelor de activitate ............................................................................... 28
2.5. Cabinete medicale ........................................................................................................................................... 28
2.6. Finanţarea cabinetelor medicale .................................................................................................................... 31
2.7. Controlul în cadrul cabinetelor medicale ........................................................................................................ 32
2.8.Cabinete în cadrul cărora se desfăşoară activităţi conexe serviciilor medicale, actului medical şi activităţi şi
practici de medicină complementară/alternativă ................................................................................................. 32
2.9. Profesiile liberale............................................................................................................................................. 34
2.10. Definirea conceptului de întreprindere şi analiza includerii în categoria întreprinderilor a cabinetelor
medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a
serviciilor medicale în unităţi tip cabinet ............................................................................................................... 36
2.11. Piaţa cabinetelor medicale, cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de desfăşurare a activităţilor
de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet........................................................................................ 37
2.12. Prezentarea segmentelor de activitate desfăşurate prin cabinete medicale, cabinete de liberă practică şi
alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet ....................... 38
CAPITOLUL 3. ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ ......................................................................................................... 51
3.1. Considerente prealabile .................................................................................................................................. 51
3.2. Medicul de familie ........................................................................................................................................... 51
3.3. Cabinetul de medicina familiei ........................................................................................................................ 51
3.4. Finanţarea medicinii de familie ....................................................................................................................... 53
3.5. Piaţa cabinetelor medicale de familie ............................................................................................................. 53
3.6. Structura pieţei cabinetelor de medicină de familie ...................................................................................... 54
CAPITOLUL 4. ASISTENŢA MEDICALĂ ACORDATĂ PRIN CABINETELE MEDICILOR DENTIŞTI ...................................... 59
4.1. Piaţa cabinetelor de medicină dentară ........................................................................................................... 59
4.2. Structura pieţei cabinetelor de medicină de dentară ..................................................................................... 60
CAPITOLUL 5. TEHNICIENI DENTARI ........................................................................................................................... 64
3
CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ASIGURATĂ PRIN CABINETE DE PSIHOLOGIE SAU ALTE FORME DE EXERCITARE A
PROFESIEI ................................................................................................................................................................... 69
CAPITOLUL 7. CABINETE ÎN CARE SE DESFĂŞOARĂ ACTIVITĂŢI ŞI PRACTICI DE MEDICINĂ
COMPLEMENTARĂ/ALTERNATIVĂ ............................................................................................................................. 72
CAPITOLUL 8. ASISTENŢA MEDICALĂ PROFILACTICĂ ŞI CURATIVĂ ASIGURATĂ PRIN ALTE TIPURI DE UNITĂŢI ....... 74
CAPITOLUL 9. SISTEMUL NAŢIONAL DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ ŞI DE PRIM AJUTOR CALIFICAT ......... 78
9.1. Aspecte generale privind asistenţa medicală publică de urgenţă .................................................................. 78
9.2. Asistenţa medicală privată de urgenţă ........................................................................................................... 79
9.3. Serviciile de ambulanţă judeţene şi ale municipiului Bucureşti ..................................................................... 81
9.4. Aspecte generale privind serviciile mobile de urgenţă, reanimare şi descarcerare (SMURD) ....................... 81
9.5. Structura serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat .......................................... 82
CAPITOLUL 10. ASISTENŢA AMBULATORIE DE SPECIALITATE .................................................................................... 87
CAPITOLUL 11. ASISTENŢA MEDICALĂ BALNEARĂ ŞI DE RECUPERARE ..................................................................... 90
11.1. Societăţi comerciale de turism balnear şi de recuperare ............................................................................. 91
CAPITOLUL 12. UNITĂŢI SANITARE CU PATURI PUBLICE ŞI PRIVATE ......................................................................... 95
12.1. Spitalele ......................................................................................................................................................... 95
12.2. Piaţa spitalelor .............................................................................................................................................. 95
12.3. Aplicarea conceptului de întreprindere în cadrul spitalelor publice din România ....................................... 96
12.4. Finanţarea spitalelor publice ........................................................................................................................ 98
12.5. Principalele categorii de spitale şi structura acestora .................................................................................. 99
12.6. Indicatori de utilizare şi dotare a spitalelor ................................................................................................ 106
CAPITOLUL 13. STRUCTURA ŞI EVOLUŢIA PIEŢEI SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ŞI A ACTIVITĂŢILOR
CONEXE ACESTORA, AVÂND ÎN VEDERE CODURILE CAEN DIN ACEST SECTOR DE ACTIVITATE .............................. 109
CAPITOLUL 14. CONSIDERAŢII ASUPRA DESCENTRALIZĂRII SISTEMELOR DE SĂNĂTATE ........................................ 113
14.1. Descentralizarea serviciilor de sănătate ..................................................................................................... 113
14.2. Finanţarea serviciilor de sănătate ............................................................................................................... 114
14.3. Constrângerile care cauzează eşecul unei pieţe libere a serviciilor medicale ............................................ 114
14.4. Coplăţile ...................................................................................................................................................... 115
14.5. Alte modalităţi de colectare a fondurilor pentru finanţarea serviciilor de sănătate .................................. 116
CAPITOLUL 15. PREZENTAREA PRINCIPALELOR ORGANISME/ORGANIZAŢII PROFESIONALE DIN DOMENIUL
SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ŞI A ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA ................................................... 117
15.1. Colegiul Medicilor din România .................................................................................................................. 117
15.2. Colegiul Medicilor Dentişti din România ..................................................................................................... 119
15.3. Ordinul Tehnicienilor Dentari din România ................................................................................................ 121
15.4. Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă ............................................................... 121
15.5. Colegiul Psihologilor din România ............................................................................................................... 122
15.6. Societatea Naţională de Medicina Familiei ................................................................................................. 122
4
15.7. Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie ........................................................................... 123
CAPITOLUL 16. ASISTENŢA MEDICALĂ TRANSFRONTALIERĂ ÎN CONTEXTUL DIRECTIVEI 2011/24/UE .................. 124
16.1. Cardul European de Sănătate ..................................................................................................................... 126
16.2. Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate ........................................................................................ 126
CAPITOLUL 17. RECOMANDĂRI PRIVIND ADAPTAREA CADRULUI LEGAL DE REGLEMENTARE A PIEŢEI SERVICIILOR
DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DIN ROMÂNIA ŞI A ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA, ÎN VEDEREA FACILITĂRII
DEZVOLTĂRII PIEŢEI ŞI A CONCURENŢEI .................................................................................................................. 127
5
Motivaţia şi scopul derulării unei investigaţii sectoriale pe piaţa serviciilor de asistenţă medicală din România şi a activităţilor conexe acestora
În baza atribuţiilor legale, Consiliul Concurenţei a declanşat în luna mai 20131 o investigaţie pentru
cunoaşterea pieţei serviciilor de asistenţă medicală din România şi a activităţilor conexe acesteia.
Investigaţia pentru cunoaşterea unui anumit sector economic (denumită în continuare investigaţie
sectorială) reprezintă un instrument de monitorizare pro-activă a pieţei, o analiză complexă prin care
este evaluată, la un moment dat, situaţia concurenţei pe o piaţă naţională sau într-un sector de activitate.
Scopul acestor investigaţii sectoriale este obţinerea de informaţii privind modul de funcţionare a unei
anumite pieţe, precum şi identificarea măsurilor adecvate pentru a rezolva problemele de concurenţă din
domeniul analizat.
Consiliul Concurenţei poate utiliza investigaţia privind un anumit sector economic atât în exercitarea
unei funcţii sancţionatorii, cât şi a unei importante funcţii preventive. Funcţia sancţionatorie constă în
posibilitatea de a corecta eventuale disfuncţionalităţi de natură concurenţială, identificate în urma
investigaţiei sectoriale, prin deschiderea unor investigaţii de încălcare a regulilor de concurenţă. Funcţia
preventivă se realizează prin asigurarea vizibilităţii autorităţii de concurenţă pe piaţa investigată, ancheta
sectorială fiind astfel un element important al promovării culturii concurenţei în cadrul unor sectoare
economice cheie.
Derularea unei investigaţii sectoriale se poate dovedi utilă şi necesară nu doar autorităţii naţionale de
concurenţă, dar şi altor instituţii sau autorităţi competente care, prin raportul final al investigaţiei, pot
primi o serie de recomandări din partea autorităţii naţionale de concurenţă.
Necesitatea declanşării unei investigaţii sectoriale pentru cunoaşterea sectorului serviciilor de asistenţă
medicală din România şi a activităţilor conexe acestora a fost motivată de importanţa sectorului sănătate
în cadrul economiei naţionale, care se reflectă şi în evoluţia serviciilor de asistenţă medicală şi a
activităţilor conexe acestora.
Sectorul serviciilor de asistenţă medicală este în plină dezvoltare, având în vedere scăderea numărului
de spitale de stat, şi ponderea mare a investiţiilor private în acest domeniu în ultimii ani. În acest
context, structura şi mărimea pieţei se poate modifica de la un an la altul, în funcţie de intrările
capitalului privat în acest sector.
Serviciile de asistenţă medicală şi activităţile conexe acestora au un puternic impact asupra stării de
sănătate a populaţiei şi asupra dezvoltării economice.
Investigaţia sectorială pentru cunoaşterea pieţei serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe
acestora are în vedere identificarea mecanismelor de funcţionare a pieţei, cu scopul de a descoperi şi
corecta eventuale disfuncţionalităţi de natură anticoncurenţială.Pentru perioada următoare, se estimează,
pe de o parte, creşterea ponderii sectorului privat în acest domeniu, iar pe de altă parte, o reaşezare a
acestei pieţe prin achiziţii şi fuziuni, astfel încât cunoaşterea situaţiei reale este utilă şi din perspectiva
analizei concentrărilor economice în sectorul serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe
acestora.
Evoluţia pieţei serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora este influenţată de
fiecare din pieţele care o cuprind (piaţa cabinetelor medicale, piaţa spitalelor, piaţa serviciilor de
asistenţă medicală de urgenţă etc.).
Pentru a atinge obiectivele propuse în cadrul investigaţiei sectoriale, au fost solicitate informaţii de la
instituţiile abilitate din domeniu, de la organizaţii profesionale/patronale, precum şi de la întreprinderi
publice sau private care îşi desfăşoară activitatea pe această piaţă.
Având în vedere poziţia exprimată de anumite instituţii şi organisme profesionale care îşi desfăşoară
activitatea în cadrul serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe, ce comportă discuţii cu
privire la existenţa pieţei în cadrul acestor servicii, raportul de investigaţie prezintă principalele
elemente care demonstrează existenţa acesteia.
1 Ordinul Preşedintelui Consiliului Concurenţei nr. 239/14.05.2013;
6
Investigaţia a avut în vedere stabilirea, delimitarea şi analiza pieţelor care fac parte integrantă din piaţa
serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora. Stabilirea, delimitarea şi analiza
pieţelor a fost realizată neexhaustiv, raportul având în vedere o prezentare cu caracter general a pieţei
serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe.
Analiza de faţă nu include asistenţa medicală de hemotransfuziologie, transfuzie sanguină sau alte
servicii de asistenţă medicală şi prestaţii autorizate asigurate prin unităţi specializate, asistenţa medicală
preventivă din colectivităţile de copii preşcolari, şcolari şi studenţi şi asistenţă farmaceutică.
Glosar de termeni 2
Spitale - instituţii medicale (publice şi private) cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică şi
care furnizează servicii medicale persoanelor internate sau în ambulatoriu. În conformitate cu legea
reformei în domeniul sănătăţii, acestea acordă servicii preventive, curative, de recuperare şi paleative.
Structura organizatorică a unui spital poate cuprinde după caz: secţii, laboratoare, servicii de diagnostic
şi tratament, compartimente, servicii sau birouri tehnice, economice sau administrative, serviciu de
asistenţă prespitalicească şi transport urgenţe, structuri de primiri urgenţe. Spitalele pot avea în structura
lor servicii ambulatorii de specialitate, servicii de spitalizare de zi, îngrijiri la domiciliu şi servicii
paraclinice ambulatorii.
Unităţi medico-sociale - sunt instituţiile publice specializate, cu paturi, cu personalitate juridică, în
subordinea autorităţilor administraţiei publice locale, care asigură persoanelor cu nevoi medico-sociale
servicii de îngrijire, servicii medicale, precum şi servicii sociale.
Sanatoriile - sunt unităţile sanitare cu paturi care asigură asistenţă medicală, utilizând factorii curativi
naturali, asociaţi cu celelalte procedee, tehnici şi mijloace terapeutice.
Sanatoriile balneare - sunt unităţi sanitare cu paturi care asigură asistenţă medicală, utilizând factorii
curativi naturali, asociaţi cu celelalte procedee medicale, tehnici şi mijloace terapeutice. Sunt organizate
sanatorii balneare pe diverse profiluri de specialitate (deficienţi motori, boli psihice, boli cardio-
vasculare, digestive, renale etc.).
Policlinicile - sunt unităţi sanitare cu sau fără personalitate juridică, care asigură asistenţa medicală de
specialitate bolnavilor ambulatorii. Ele funcţionează în sistem public (cu şi fără plată) sau în sistem
privat, furnizând servicii de asistenţă medicală preventivă, curativă şi de urgenţă.
Centrele de diagnostic şi tratament - sunt unităţi sanitare care acordă asistenţă medicală de
specialitate, dispunând de paturi de zi. Acestea au atribuţii, în principal, în stabilirea diagnosticului,
recomandări terapeutice şi tratament ambulatoriu.
Centrele medicale de specialitate - sunt unităţi de asistenţă medicală de specialitate în care se
desfăşoară şi activităţi de învăţământ şi cercetare medicală, de îndrumare şi coordonare metodologică pe
domeniile lor de activitate, precum şi de educaţie medicală continuă.
Dispensarele medicale - sunt unităţi medicale pentru acordarea asistenţei medicale generale şi de
specialitate profilactice şi curative, precum şi monitorizarea bolnavilor, de către medici şi personal
sanitar mediu.
Cabinetele medicale - sunt unităţi sanitare cu sau fără personalitate juridică, furnizoare de servicii
publice de stat sau private, de asistenţă umană preventivă, curativă, de recuperare şi de urgenţă.
Serviciile de sănătate acordate de cabinetele medicale se realizează de către medici de medicină
generală, medici de familie, medici stomatologi, medici specialişti şi alte categorii de personal sanitar
autorizat. Cabinetele medicale pot fi: cabinete medicale şcolare sau studenţeşti, cabinete medicale de
medicină generală, cabinete medicale de familie, cabinete medicale de specialitate, cabinete
stomatologice.
Cabinetele medicale de medicină generală - furnizează servicii medicale primare pacienţilor
indiferent de vârstă sau de starea de sănătate. Un medic generalist recomandă pacienţilor, în funcţie de
simptome, un medic specialist, dacă este necesar.
2 Institutul Naţional de Statistică – Metodologia cercetării statistice a sistemului sanitar;
7
Cabinetele medicale de familie - furnizează servicii medicale de asistenţă medicală primară către
pacienţii asiguraţi prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate, înscrişi pe lista proprie (fără plată) sau
pe listele altor cabinete medicale de familie şi pentru pacienţii neasiguraţi (cu plată). Cabinetele
medicale de familie au ca reprezentant legal/ titular, un medic de familie.
Societăţile medicale civile - sunt entităţi juridice care furnizează servicii medicale în ambulatoriu.
Cabinetele stomatologice - furnizează servicii stomatologice de prevenire şi/sau curative. Există
cabinete stomatologice singulare, dar şi clinici de stomatologie, în care activitatea medicilor stomatologi
este grupată în mai multe cabinete medicale.
Societăţile stomatologice civile medicale - sunt entităţi juridice care furnizează servicii de stomatologie
medicale în ambulatoriu.
Cabinetele medicale de specialitate - sunt unităţile medicale destinate în special pentru îngrijirea
sănătăţii în ambulatoriu. Aceste cabinete medicale furnizează servicii de tratament pentru specialitatea
medicală pentru care au fost destinate. În general, aceste cabinete au o singură specialitate, dar se
întâlnesc situaţii în care sunt grupate mai multe specializări.
Societăţile civile medicale de specialitate - sunt entităţi juridice care furnizează servicii medicale în
ambulatoriu.
Ambulatoriile de specialitate - sunt unităţile sanitare, cu şi fără personalitate juridică, care acordă
asistenţă medicală de specialitate pacienţilor în ambulatoriu. Funcţionează în sistem public, asigurând
servicii de asistenţă medicală preventivă, curativă, de recuperare şi de urgenţă. În acest tip de unitate se
desfăşoară şi activităţi de învăţământ medical.
Ambulatoriile de spital - reprezintă o structură în cadrul spitalului care acordă servicii medicale în
ambulatoriu. Furnizarea acestor servicii se negociază şi se contractează în mod distinct cu casele de
asigurări sociale de sănătate.
Centrele de sănătate - sunt unităţi sanitare cu paturi care asigură asistenţa medicală de specialitate
pentru populaţia din mai multe localităţi apropiate, în cel puţin două specialităţi.
Laboratoarele medicale - sunt unităţi medicale destinate testelor de sănătate şi care pot funcţiona
independent sau în cadrul altor unităţi medicale.
Laboratoarele de tehnică dentară - sunt laboratoarele în care sunt executate proteze dentare.
8
Recomandări
Analiza efectuată cu privire la piaţa serviciilor de asistenţă medicală din România şi a activităţilor
conexe acestora, a relevat unele aspecte care pot influenţa în mod negativ dezvoltarea pieţei şi a
concurenţei.
În conformitate cu prevederile art. 25 alin. (5) din Legea nr. 21/1996, republicată (denumită în
continuare Legea concurenţei), atunci când o investigaţie privind un anumit sector economic este
finalizată prin identificarea unor disfuncţionalităţi ale pieţei care afectează procesul concurenţial,
Consiliul Concurenţei va lua măsurile necesare în scopul de a crea condiţii de concurenţă efectivă prin:
a) emiterea de recomandări către mediul de afaceri, autorităţile publice sau consumatori, pentru
facilitarea dezvoltării pieţei şi a concurenţei;
b) promovarea unor reglementări specifice, dacă se constată că disfuncţionalităţile pieţei au fost
generate de acte normative în vigoare;
c) impunerea, prin decizie, a măsurilor necesare, adecvate şi proporţionale pentru remedierea
disfuncţionalităţilor pieţei3.
1. Emiterea de recomandări, în baza art. 25 alin. (5) lit. a) din Legea concurenţei către Ministerul
Sănătăţii
În conformitate cu prevederile art. 117 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, serviciile de reparaţii auto, aprovizionare, alimentare cu carburanţi, alimentare cu oxigen
medical, piese auto şi curăţenie pot fi externalizate de serviciile de ambulanţă judeţene şi al municipiului
Bucureşti, prin contract de parteneriat public-privat, contract de asociere prin participaţiune sau
închirieri, sumele rezultate constituind venituri proprii ale serviciului de ambulanţă contractant.
Art. 4 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice (denumită în continuare Legea achiziţiilor)
respectiv art. 9 din Legea nr. 100/2016 privind concesiunile de lucrări şi concesiunile de servicii
(denumită în continuare Legea concesiunilor), include serviciile de ambulanţă judeţene şi al
municipiului Bucureşti în categoria autorităţilor/ contractante.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii4, modificarea art. 117 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii, în sensul asigurării aplicării regulilor stabilite prin Legea achiziţiilor respectiv Legea
concesiunilor şi în cazul externalizării de către serviciile de ambulanţă judeţene şi al municipiului
Bucureşti, a serviciilor de reparaţii auto, aprovizionare, alimentare cu carburanţi, alimentare cu oxigen
medical, piese auto şi curăţenie.
În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) şi ale art. art. 141
din O.G. nr. 109/20005,
cabinetele de liberă practică care realizează activităţi de asistenţă medico-balneară şi de recuperare, pot
să îşi desfăşoare activitatea numai în acele localităţi în care nu există spitale care au în ambulatoriul de
specialitate cabinete de asistenţă medico-balneare şi de recuperare.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii6, abrogarea alin. (3) şi (4) ale art. 14
1 din O.G. nr. 109/2000,
deoarece excluderea de pe piaţa serviciilor de asistenţă medico-balneară şi de recuperare a cabinetelor
de liberă practică în localităţile în care există spitale care au în ambulatoriul de specialitate cabinete de
3 Potrivit alin. (6) al aceluiaşi articol, măsurile prevăzute la alin. (5) lit. c) sunt supuse consultării publice anterior adoptării unei decizii. Întreprinderile faţă
de care se impun aceste măsuri au dreptul de acces la documentele din dosarul Consiliului Concurenţei, în conformitate cu prevederile art. 45, şi pot prezenta
în scris punctul lor de vedere. În observaţiile scrise, părţile implicate pot solicita organizarea de audieri de către Consiliul Concurenţei. Data până la care se trimit observaţiile, respectiv data audierii, după caz, este stabilită de Consiliul Concurenţei. 4 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 5 O.G. nr. 109/2000 privind staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice şi asistenţa medicală balneară şi de recuperare (denumit în continuare O.G. nr.
109/2000); 6 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului;
9
asistenţă medico-balneare şi de recuperare, reprezintă o barieră majoră la intrarea pe piaţă dar şi o
posibilă restrângere a concurenţei.
Art. 111 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 a H.G. 161/20167 precizează faptul că, tariful minim
negociat pe solicitare pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de către unităţile specializate
private, devine tariful la care se contractează consultaţiile de urgenţă la domiciliu cu toţi furnizorii, iar
tariful minim negociat pentru serviciile de transport sanitar neasistat acordate de către unităţile
specializate private, devine tariful la care se contractează serviciile de transport sanitar neasistat cu toţi
furnizorii.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii8, modificarea prevederilor legale menţionate anterior, în sensul
negocierii tarifelor pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu şi pentru serviciile de transport sanitar
neasistat, acordate de unităţile specializate private, cu fiecare furnizor al acestor servicii, având la baza
costurile unor astfel de servicii.
În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (3) a Anexei nr. 2 din H.G. 161/2016, comisia care
stabileşte numărul minim de persoane asigurate, înscrise pe listele medicilor de familie din mediu rural
şi care decide în fapt, intrarea pe piaţă a unor noi medici de familie, are în componenţă şi patronatele
judeţene ale medicilor de familie, respectiv asociaţiile profesionale judeţene ale medicilor de familie.
Deoarece afilierea medicului de familie la una dintre aceste organizaţii profesionale este facultativă, iar
criteriile care stau la baza îndeplinirii atribuţiilor comisiilor pot fi şi altele9 decât cele prevăzute în
Ordinul comun al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
772/2016, raportat la condiţiile specifice respectiv având în vedere rolul de decident pe care îl au aceste
organizaţii profesionale cu privire la stabilirea numărului minim de persoane asigurate pe listele
medicilor de familie şi necesitatea separării funcţiei de reglementare, faţă de cea de operare10
Recomandăm Ministerului Sănătăţii11
, modificarea prevederilor legale menţionate anterior, în sensul
constituirii comisiilor numai din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de
sănătate publică, rolul pe care ar trebui să îl aibă organizaţiile profesionale în acest caz, fiind doar unul
consultativ.
În cadrul cabinetelor de medicină de familie, pentru servicii ce vizează eliberarea de acte
medicale la solicitarea asiguraților, se solicită plata prestaţiei pentru una sau mai multe din activităţile12
desfăşurate.
Există o multitudine de astfel de activităţi care sunt prestate de către cabinetele medicale contra cost,
inclusiv taxe conexe consultaţiilor, cum sunt: taxa servicii neprogramate la cerere, taxe suplimentare
servicii extraprogram la cerere expresă, taxe cheltuieli birotică, taxe pentru acordarea servicii
neprogramate etc.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii, elaborarea unor reglementări care să conducă:
a) la identificarea de către consumator a activităţilor care fac parte din serviciile medicale prestate
contra cost în cadrul cabinetelor medicale;
7 H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a
medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 (denumită în continuare H.G.
161/2016); 8 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 9 A se vedea art. 5 din Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 772/2016; 10 Completare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de SNMF şi FNPMF; 11 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 12 Atestare stare de sănătate (orice tip de adeverinţă); Adeverinţe boli cornice; Completare acte medicale pentru asigurări suplimentare; Aviz epidemiologic
pentru grădiniţă, şcoală; Întocmire fişă şcoală; Aviz epidemiologic pentru tabere, cluburi; Adeverinţe plecare în tabără cu dovadă de vaccinare; Completare acte dosar pensionare de boală; Consiliere telefonică; Informaţii cu privire la starea de sănătate pentru şcoala de şoferi; Informaţii cu privire la starea de
sănătate pentru obţinerea şi prelungirea permis port-armă; Informaţii cu privire la starea de sănătate necesară pentru organele administraţiei locale sau
naţionale; Informaţii cu privire la starea de sănătate necesare pentru notar şi organe de justiţie; Informaţii cu privire la starea de sănătate pentru plecări în străinătate definit sau temporar; Eliberări certificat prenupţial; Eliberare certificat adopţie; Fişă medicală angajare antecedente personale; Adeverinţă
medicală pentru şomaj sau ajutor social; Adeverinţă medicală tip A5; Adeverinţă medicală pentru sport; Adeverinţă medicală pentru tratamente balneare;
Dovada de vaccinare; Anchetă socială; Adeverinţă medicală pentru scutire centură de siguranţă etc..
10
b) la stabilirea în mod unitar, la nivel naţional, a activităţilor care fac parte din serviciile medicale
prestate contra cost, pe care un cabinet medical le poate desfăşura.
Totodată, apreciem ca fiind utilă şi în interesul consumatorilor, înfiinţarea unei baze de date on-line,
administrată de către Ministerul Sănătăţii sau de către Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene, care să
cuprindă pentru fiecare judeţ, serviciile medicale prestate contra cost şi tarifele aplicate în cadrul
unităţilor sanitare organizate sub forma cabinetelor medicale.
O parte din echipamentele/dispozitivele/aparatele medicale folosite de spitalele publice sunt
încredinţate de către întreprinderi care desfăşoară activităţi de furnizare a acestora, prin contracte de
comodat, acte de donaţie sau acte de dare în folosinţă gratuită/sponsorizare.
Durata pentru care sunt încheiate de regulă contractele de comodat sau actele de dare în folosinţă
gratuită/sponsorizare, variază de la 2 luni la 6 ani, în unele cazuri acestea fiind încheiate pe o durată
nedeterminată. Pentru unele dintre contractele de comodat există posibilitatea prelungirii duratei iniţiale
a acestora.
Deoarece:
1. pieţele echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale şi pieţele conexe acestora, de asigurare
a consumabilelor, analizoarelor, reactivilor precum şi de asigurare de service sau piese de schimb sunt
pieţe mature, concurenţiale, în care îşi desfăşoară activitatea un număr important de întreprinderi;
2. durata de funcţionare a echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale utilizate de către
spitalele publice este relativ mare, încredinţarea directă a acestora în formele prezentate, fără realizarea
unor analize asupra altor întreprinderi furnizoare/solicitarea de oferte din piaţă, poate constitui o
restricţie a concurenţei;
3. producătorul echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale nu garantează în general
funcţionarea şi rezultatele obţinute în urma folosirii acestora decât dacă sunt folosite consumabile,
reactivi, analizoare, etc., compatibile. Aceasta presupune realizarea de către spitalele publice cărora le-
au fost încredinţate în formele prezentate, echipamente/dispozitive/aparate medicale, de achiziţii de
consumabile, reactivi, analizoare, numai de la întreprinderile cu care acestea au încheiat contracte de
comodat, acte de donaţie sau acte de dare în folosinţă gratuită/sponsorizare, ceea ce poate constitui o
împiedicare a concurenţei;
4. pentru funcţionarea şi obţinerea unor rezultate în conformitate cu cele specificate de producător,
service-ul echipamentului/dispozitivului/aparatului medical se asigură în general de către producător sau
numai de întreprinderile agreate de producător. Aceasta presupune realizarea de către spitalele publice
cărora le-au fost încredinţate echipamente/dispozitive/aparate medicale, în formele prezentate, de
achiziţii de servicii de service numai de la întreprinderile producătoare sau de la întreprinderile agreate
de producător, ceea ce poate constitui o împiedicarea concurenţei;
5. pentru funcţionarea şi obţinerea unor rezultate în conformitate cu cele specificate de producător,
piesele de schimb pentru echipamente/dispozitive/aparate medicale se asigură, în general, de către acesta
(piese de schimb originale). Acest fapt presupune realizarea de către spitalele publice cărora le-au fost
încredinţate echipamente/dispozitive/aparate medicale, în formele prezentate, de achiziţii de piese de
schimb numai de la producător, aspect ce constituie o posibilă denaturare a concurenţei;
6. odată cu satisfacerea nevoii spitalului pentru un anumit echipament/dispozitiv/aparat medical,
piaţa pentru furnizarea acestora şi pieţele conexe de asigurare a consumabilelor, analizoarelor,
reactivilor precum şi de asigurare de service sau piese de schimb spitalelor publice, este închisă pentru o
perioada mare de timp.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii, deoarece legislaţia13
în domeniu nu înlătură îngrijorările
concurenţiale prezentate anterior, reglementarea modalităţilor de încredinţare a
13 Exemplu - Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1032/14.06.2011 pentru aprobarea normelor privind donaţiile de medicamente, materiale sanitare, dispozitive
medicale, vaccinuri, seruri şi consumabilele aferente;
11
echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale prin contracte de comodat, acte de donaţie sau acte de
dare în folosinţă gratuită/sponsorizare sau prin forme asemănătoare către spitalele publice, în sensul
aplicării unor criterii clare de selecţie a furnizorului şi limitarea perioadei de încredinţare.
În România există spitale publice, care au încheiat contracte cu întreprinderi care au dezvoltat
aplicaţii software pentru analiza şi gruparea codificării clinice. În funcţie de tipul contractului, acestea
au ca obiect:
Închirierea aplicaţiei software şi pregătirea personalului care îl utilizează;
Servicii de consultanţă în codificare medicală, verificări şi auditul extern în probleme legate de
codificare şi DRG. Sunt efectuate lunar sau de mai multe ori pe lună, la externările lunii curente, înainte
de raportarea datelor către SNSPMPDS. Acesta presupune verificarea raportului spitalului şi depunerea
de recomandări de îmbunătăţire a codificărilor incomplete şi/sau dezavantajoase pentru spital, precum
şi depunerea de recomandări de schimbare a codificărilor greşite;
Servicii de analiză a datelor clinice medicale.
Acestea iau forma unor contracte de prestări de servicii, de închiriere sau de furnizare de servicii. Dacă
pentru închirierea aplicaţiei software, menţionată mai sus, spitalul plăteşte o sumă fixă/lună, pentru
contractele ce privesc prestarea de servicii de consultanţă în codificare medicală, verificări şi auditarea
externă, suma plătită de spitalele publice reprezintă între [...]% şi [...]% din realizările spitalului
datorate auditului extern efectuat în luna curentă, dar nu mai mult de o valoare fixă stabilită de
cele două părţi contractante.
Recomandăm Ministerului Sănătăţii:
- analizarea impactului economic al contractelor menţionate asupra spitalelor publice;
- îmbunătăţirea capacităţii administrative a autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a
municipiului Bucureşti, respectiv14
a structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu
reţea sanitară proprie, care organizează şi răspund de buna desfăşurare a instruirii, sprijinirii,
monitorizării şi controlului spitalelor privind codificarea datelor, completarea şi utilizarea FOGC
şi a FSZ, în vederea asigurării de facto a acestor activităţi15
;
- elaborarea unui cod de bună practică în domeniul codificării şi al raportării16
;
- interzicerea punerii la dispoziţie de către spitale a unor date şi informaţii privind pacienţii către
întreprinderi de tipul celor menţionate, având în vedere obligativitatea protejării datelor cu
caracter personal ale pacienţilor.
2. Emiterea de recomandări, în baza art. 25 alin. (5) lit. a) din Legea concurenţei către Ministerul
Sănătăţii17
şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
În urma analizei modalităţilor de contractare a serviciilor medicale de către furnizori cu Casa de
Asigurări de Sănătate, s-a constatat faptul că, deşi în conformitate cu prevederile legale, furnizorii pot
negocia contractele, în fapt negocierea realizată, nu asigură o flexibilitate adecvată, astfel încât aceasta
să vină în întâmpinarea nevoilor furnizorilor.
Astfel, contractele încheiate sunt contracte cu clauze prestabilite de către Casa de Asigurări de Sănătate,
posibilitatea furnizorilor de a discuta/negocia clauzele acestor contracte, rezumându-se, pe de o parte, la
prezentarea unei documentaţii care este de asemenea realizată în baza unor reglementări legale şi, pe de
altă parte, la analiza acestei documentaţii. Remarcăm deasemenea, inegalitatea părţilor contractante,
Casa de Sănătate fiind în măsură să impună furnizorilor încheierea contractelor în anumite condiţii.
14 Recomandare adresată ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie; 15 Modificare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 16 Completare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 17 Ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului recomandările adresate Guvernului României sunt
adresate Ministerului Sănătăţii;
12
Recomandare - Având în vedere cele prezentate, apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerul
Sănătăţii18
şi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pentru modificarea actelor normative ce
privesc condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în
sensul asigurării unei flexibilităţi a negocierilor astfel încât aceasta să vină în întâmpinarea nevoilor
furnizorilor.
În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (3) şi (7) Anexa nr. 2 din H.G. nr. 161/2016, numărul
minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediu rural este stabilit pentru
fiecare unitate administrativă de o comisie19
. De asemenea, art. 1 alin. (5) din acelaşi act normativ
stabileşte numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie în localităţile
urbane la 80020
.
În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (6) Anexa nr. 2 din H.G. nr. 161/2016 şi ale art. 14 alin. (1) lit.
f) Anexa nr. 3 din Ordinul nr. 196/139/201721
, Casa de asigurări de sănătate denunţă unilateral
contractul încheiat cu un medic de familie organizat sub forma unui cabinet medical individual în cazul
în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista proprie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un
nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administrativă/zonă urbană.
Activitatea desfăşurată de către medicii de familie în cadrul cabinetelor proprii este o activitate liberală
care trebuie desfăşurată în condiţii de concurenţă. Concurenţa între cabinetele de medicină de familie se
manifestă cu ocazia alegerii de către pacient a medicului de familie, în funcţie de opţiunile proprii,
legate în principal de elemente ce vizează reputaţia medicului şi poziţia geografică a cabinetului. În
acest sens, singurul aspect care ar trebui să influenţeze numărul persoanelor asigurate aflate pe lista unui
cabinet de medicină de familie este oferta de servicii medicale prestate în cadrul acestor cabinete.
Stabilirea unui număr minim de asiguraţi/medic de familie poate reprezenta restricţionarea, pe o
perioada mare de timp, a dreptului de acces la exercitarea profesiei pentru medicii de familie care vor să
intre în sistem. Mai mult, denunţarea unilaterală de către casele de sănătate a contractelor încheiate cu
cabinetele medicale care timp de 6 luni consecutiv au un număr de persoane asigurate mai mic de 20%
din numărul minim stabilit, reprezintă eliminarea de pe piaţă a unor entităţi care desfăşoară o activitate
liberală.
Recomandăm Ministerul Sănătăţii22
şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, abrogarea prevederilor
legale referitoare la stabilirea unui număr minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de
familie, precum şi a celor care vizează denunţarea unilaterală de către casa de asigurări de sănătate a
contratelor încheiate cu cabinetele de medicină de familie, în condiţiile prevederilor legale actuale23
.
3. Emiterea de recomandări, în baza art. 25 alin. (5) lit. a) din Legea concurenţei către Agenţia
Naţională pentru Achiziţii Publice
18 Ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului recomandările adresate Guvernului României sunt
adresate Ministerului Sănătăţii; 19 Această comisie este formată din reprezentanţii caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai
patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie. Criteriile care stau la baza îndeplinirii atribuţiilor comisiilor constituite în baza prevederilor H.G. nr. 161/2016 sunt aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii şi al Prşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 772/2016; 20 Cu excepţia zonelor neacoperite din punct de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisie; 21 Modificare realizată ca urmare a abrogării Ordinului nr. 763/377/2016; 22 Ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului recomandările adresate Guvernului României sunt
adresate Ministerului Sănătăţii; 23 Cazul în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista proprie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim
stabilit pe unitate administrativă/zonă urbană şi utilizarea în cadrul contractării a numărului optim (aşa cum este acesta stabilit la art. 1 alin. (9) al Anexei nr.
2 din H.G. 161/2016) de persoane înscrise pe lista medicului de familie, din punctul de vedere al asigurării unor servicii de calitate;
13
În perioada 2010 – 2015, spitalele publice din România au transmis spre publicare în cadrul
S.E.A.P. şi J.O.U.E., un număr de 3 contracte de concesiune.
Recomandăm Agenţiei Naţionale pentru Achiziţii Publice, efectuarea unor verificări asupra modului de
desfăşurare a procedurilor de atribuire a contractelor de concesiune de către spitalele publice, în
perioada 2010 - 2015.
CAPITOLUL 1. CARACTERISTICI GENERALE ALE ASISTENŢEI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
Asistenţa de sănătate publică reprezintă, în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/14.04.2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, efortul organizat al societăţii în vederea protejării şi promovării sănătăţii
populaţiei. Acest efort este realizat printr-un ansamblu de măsuri politico-legislative, programe, strategii
şi prin organizarea instituţiilor în vederea furnizării tuturor serviciilor necesare.
Asistenţa de sănătate publică are ca scop promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor dar şi
îmbunătăţirea calităţii vieţii, fiind o componentă a sistemului de sănătate publică. Activitatea de
asistenţă publică este coordonată de Ministerul Sănătăţii şi se realizează prin toate tipurile de unităţi
sanitare de stat sau private, care sunt constituite şi organizate în conformitate cu prevederile legale.
Asistenţa de sănătate publică este garantată24
de stat, aceasta fiind finanţată din bugetul de stat, bugetele
locale, bugetul Fondului naţional unic de asigurări de sănătate sau din alte surse în conformitate cu
prevederile legale.
Conceptul de sănătate publică este stabilit ca fiind raportul dintre starea de sănătate a populaţiei şi
determinanţii săi, respectiv: factori socio-economici, factori biologici, factori de mediu şi stil de viaţă,
gradul de asigurare cu servicii de sănătate, precum şi calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate.
Funcţiile principale ale asistenţei de sănătate publică, vizează, printre altele:
- dezvoltarea politicilor, strategiilor şi programelor vizând asigurarea sănătăţii publice;
- monitorizarea şi analiza stării de sănătate a populaţiei;
- planificarea în sănătatea publică;
- supravegherea epidemiologică, prevenirea şi controlul bolilor;
- managementul şi marketingul strategic al serviciilor de sănătate publică;
- reglementarea domeniului sănătăţii publice, aplicarea şi controlul aplicării acestei reglementări;
- asigurarea calităţii serviciilor de sănătate publică;
- prevenirea epidemiilor, inclusiv instituirea stării de alertă epidemiologică;
- protejarea populaţiei împotriva riscurilor din mediu;
- mobilizarea partenerilor comunitari în identificarea şi rezolvarea problemelor de sănătate;
- evaluarea calităţii, eficacităţii, eficienţei şi accesului la serviciile medicale.
Domeniile de intervenţie ale asistenţei de sănătate publică sunt:
- prevenirea, supravegherea şi controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile;
- monitorizarea stării de sănătate;
- promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate;
- sănătatea ocupaţională;
- sănătatea în relaţie cu mediul;
- reglementarea primă şi secundară în domeniul sănătăţii publice;
- managementul sănătăţii publice;
- servicii de sănătate publică;
- servicii medicale şi tratament specific în cazul bolilor cu impact major asupra sănătăţii publice
24 Art. 34 şi 47 din Constituţia României;
14
1.1. Autorităţile sistemului de sănătate publică
A. Ministerul Sănătăţii este autoritatea centrală în domeniul asistenţei de sănătate publică.
Principalele atribuţii ale Ministerului Sănătăţii :
- stabileşte priorităţile naţionale de sănătate publică;
- elaborează şi avizează reglementările din domeniul sanitar;
- asigurară activitatea de control în sănătatea publică;
- coordonează din punct de vedere ştiinţific şi metodologic, prin comisiile de specialitate, reţeaua
de asistenţă medicală;
- exercită funcţia de unitate de achiziţii centralizate.
B. Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt servicii
deconcentrate subordonate Ministerului Sănătăţii, care pun în aplicare politica şi programele naţionale
de sănătate publică pe plan local, elaborează şi implementează acţiuni locale ce vizează sănătatea
publică. Acestea au rolul de a identifica problemele de sănătate publică prioritare la nivelul
comunităţilor locale.
Principalele atribuţii ale Direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti:
- controlează şi evaluează modul de asigurare a asistenţei medicale curative şi profilactice;
- controlează aplicarea normelor de funcţionare a unităţilor medicale şi farmaceutice;
- evaluează resursele umane de la nivelul asistenţei medicale în relaţie cu nevoile comunitare;
- organizează acţiuni de prevenire a îmbolnăvirilor şi de promovare a sănătăţii;
- coordonează studii asupra problemelor de sănătate ale populaţiei la nivel local;
- colectează şi înregistrează datele privind tipurile, cantitatea şi modul de gestionare a deşeurilor
generate în unităţile medicale de pe raza de competenţă.
Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti colaborează cu autorităţile
administraţiei publice locale pentru asigurarea asistenţei medicale. De asemenea, acestea încheie
contracte cu autorităţile administraţiei publice locale pentru asigurarea cheltuielilor aferente medicilor,
medicilor dentişti, asistenţilor medicali.
Autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti coordonează la nivel local
implementarea activităţilor care decurg din obligaţiile asumate prin Tratatul de aderare a României la
Uniunea Europeană şi planurile de implementare a actelor comunitare referitoare la domeniul sănătăţii.
C. Institute/centre naţionale şi/sau regionale sunt instituţii publice în subordinea Ministerului
Sănătăţii, care coordonează tehnic şi metodologic activitatea de specialitate în domeniul fundamentării,
elaborării şi implementării strategiilor privitoare la prevenirea îmbolnăvirilor, controlul bolilor
transmisibile şi netransmisibile şi a politicilor de sănătate publică, la nivel naţional şi/sau regional.
Principalele atribuţii ale institutelor/centrelor naţionale şi/sau regionale:
- asigură îndrumarea tehnică şi metodologică a reţelei de sănătate publică;
- participă la elaborarea strategiilor şi politicilor din domeniul de competenţă;
15
- elaborează proiecte de acte normative, norme, metodologii şi instrucţiuni privind domeniile
specifice din cadrul sănătăţii publice;
- colectează, analizează şi diseminează date statistice privind sănătatea publică;
- asigură existenţa unui sistem informaţional şi informatic integrat pentru managementul sănătăţii
publice.
1.2. Controlul în sănătatea publică
Activitatea de control în sănătatea publică se organizează pe domenii de activitate specifice, coordonate
de instituţii cu atribuţii în domeniul controlului la nivel naţional şi regional. Activitatea de inspecţie
sanitară de stat este realizată pe următoarele domenii de activitate:
- calitatea serviciilor de asistenţă medicală;
- sănătate publică;
- farmeceutic;
- dispozitive medicale.
La nivel naţional Inspecţia Sanitară de Stat din cadrul Ministerului Sănătăţii este instituţia care
organizează şi coordonează metodologic activitatea specifică desfăşurată de structurile care desfăşoară
activitatea de inspecţie sanitară de stat la nivel local, respectiv direcţiile de sănătate publică judeţene şi
a municipiului Bucureşti.
1.3. Dimensiunea sectorului serviciilor medicale în cadrul economiei naţionale
Dimensiunea sectorului de servicii medicale este dat, în primul rând, de ponderea pe care cheltuielile cu
asistența medicală o au în PIB. Aceste cheltuieli pot proveni atât din surse publice, cât și din surse
private. Graficul următor indică aceste date la nivel UE, dar și în principalele țări non-UE.
Graficul nr. 1. Cheltuielile cu serviciile de asistență medicală (%) în UE și țări non – UE, la nivelul
anului 2014
Sursa: Calcule proprii pe baza datelor EUROSTAT
Potrivit graficului, România se află pe ultimul loc în Uniunea Europeană în ceea ce privește
dimensiunea acestui sector. Ponderea pe care serviciile medicale o au în PIB este de 5,5%, un procent
foarte mic comparativ cu alte state membre UE dezvoltate: Olanda 11,8%, Franța 11,2%, Belgia 10,9%,
dar și față de alte țări din Estul Europei: Ungaria 7,7%, Bulgaria 7,7%, Republica Cehă 7,4% sau
Polonia 6,3%. Deşi aflată la capătul clasamentului, cheltuielile din sursele publice sunt în România de
587 euro/ locuitor, o valoare mai mare decât în cazul Bulgariei (500 euro/ locuitor) sau a Letoniei (475
euro/ locuitor).
500 475
587 148
11.8 10.9 11.2
7.4 7.7 6.3
7.7 5.5
16.2
11.4
8.9 9.0
0
3
6
9
12
15
18
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
Lu
xe
mb
ou
rg
Ola
nd
a
Ge
rma
nia
Au
str
ia
Be
lgia
Dan
em
arc
a
Fra
nța
Su
ed
ia
Fin
lan
da
Sp
an
ia
Po
rtu
ga
lia
Gre
cia
Slo
ve
nia
Cip
ru
Rep
. C
eh
ă
Slo
va
cia
Ung
ari
a
Litu
an
ia
Po
lon
ia
Cro
ația
Esto
nia
Bu
lga
ria
Le
ton
ia
Rom
an
ia
SU
A
Elv
eția
Norv
eg
ia
Can
ad
a
Au
str
alia
Isla
nd
a
Ja
po
nia
Nou
a Z
ee
lan
dă
Co
rea
de
Su
d
Cheltuieli din surse private (euro/cap de locuitor) - axa din stânga
Cheltuieli din surse publice (euro/cap de locuitor) - axa din stânga
Cheltuieli cu asistența medicală (% din PIB) - axa din dreapta
16
În ceea ce privește cheltuielile din surse private, la nivelul țării noastre acestea sunt de 148 euro/cap de
locuitor anual, o valoare foarte mică în raport cu alte state membre UE, situând România pe ultima
poziţie în clasamentul european. Aceasta conduce inevitabil la o valoare minimă a indicatorului
economic, constând în raportul cheltuieli private/cheltuieli publice, așa cum se poate observa și în
graficul de mai sus.
În țările dezvoltate din afara UE, acești indicatori privind serviciile de asistență medicală sunt mult mai
mari. Astfel, în SUA, cheltuielile cu asistența medicală ajung la procente de 16,2% din PIB, în Elveția
11,4%, în Islanda 9% și în Norvegia 8,9%.
De asemenea, raportul cheltuieli private/cheltuieli publice pentru serviciile de asistență medicală se
situează la nivelul de 3.329/ 3.145 în SUA și 1.454/ 2.800 în Elveția euro/ locuitor, valori semnificativ
mai mari decât toate celelalte state membre UE.
Graficul următor indică distribuția procentuală a cheltuielilor cu serviciile de asistență medicală, în
funcție de modul de finanțare.
Graficul nr. 2. Cheltuielile cu serviciile de asistență medicală (%) în funcție de modul de finanțare în
UE și țări non – UE, la nivelul anului 2014
Sursa: Calcule proprii pe baza datelor EUROSTAT
Din acest grafic se observă faptul că, în România, sursele de finanțare sunt distribuite relativ uniform.
Astfel, 12,1% din cheltuielile cu serviciile medicale provin din surse guvernamentale, 67,8% din fonduri
sociale neguvernamentale și 20,1% provin din alte surse de finanțare. Comparativ cu alte state membre
UE, în țări precum Cipru (0,7%), Portugalia (1,3%), Suedia și Danemarca (0%) sursele de finanțare
neguvernamentale sunt foarte mici sau inexistente. Țările în care sursele guvernamentale sunt
preponderente sunt: Danemarca (85,2%), Suedia (81,2%), Spania (67%), Portugalia (64%) și Letonia
(59,6%), acestea fiind state în care politicile de sănătate la nivel guvernamental sunt foarte puternice. La
pol opus se află statele în care cheltuielile cu asistența medicală din surse guvernamentale sunt la un
nivel foarte redus: Slovenia 1,8%, Croația 2,6% și Franța 3,9%, țări în care fondurile sociale
nonguvernamentale sunt mult mai ridicate decât în restul Europei.
În ceea ce privește țările dezvoltate din afara UE, observăm că în țări precum Norvegia (73,6%) și
Canada (68,5%) cheltuielile cu serviciile de asistență medicală sunt preponderent din fonduri
guvernamentale, în timp ce în SUA (43,3%) și Japonia (9,6%) aceste cheltuieli sunt preponderent din
surse nonguvernamentale.
85.2 81.2
12.1 3.9 1.8
67.0 64.2 73.6 74.9 68.5
67.8
72.8
43.3
20.1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Ola
nd
a
Dan
em
erc
a
Rep
ub
lica
Ceh
ă
Lu
xe
mb
urg
Su
ed
ia
Rom
ân
ia
Esto
nia
Cro
ația
Fra
nța
Ge
rma
nia
Au
str
ia
Be
lgia
Fin
lan
da
Slo
va
cia
Slo
ve
nia
Sp
an
ia
Po
lon
ia
Gre
cia
Litu
an
ia
Po
rtu
ga
lia
Ung
ari
a
Le
ton
ia
Bu
lga
ria
Cip
ru
Norv
eg
ia
Nou
a Z
ee
lan
dă
Ja
po
nia
Isla
nd
a
Can
ad
a
Elv
eția
Co
rea
de
Su
d
SU
A
Alte surse de finanțare Fonduri sociale neguvernamentale Fonduri guvernamentale
17
În funcție de modul de tratament, graficul următor indică care este ponderea fiecărui mod de îngrijire a
pacienților.
Graficul nr. 3. Cheltuielile cu serviciile de asistență medicală (%) în funcție de modul de îngrijire în
UE și țări din afara UE, la nivelul anului 2014
Sursa: Calcule proprii pe baza datelor EUROSTAT
Din acest grafic se poate observa faptul că România se aliniază trendului țărilor din UE, în ceea ce
privește cheltuielile alocate tratamentelor curative și de reabilitare și, respectiv, cheltuielile de achiziţie a
produselor medicale distribuite pacienților. Astfel, în țara noastră, 46,2% din cheltuielile cu serviciile de
sănătate provin din tratamente curative și de reabilitare, 29,9% provin din produse medicale distribuite
pacienților și 24 % din alte servicii conexe.
Printre țările membre UE, tratamentele curative și de reabilitare au cea mai mare pondere în Suedia
(66,6%), Cipru (66,8%) și Grecia (64,4%), în timp ce produsele medicale distribuite pacienților ating
cele mai mari procente în Bulgaria (41,4%), Slovacia (38%) și Ungaria (35,4%).
Dintre țările dezvoltate din afara UE, SUA și Australia au cea mai mare pondere a tratamentelor curative
și de reabilitare (70,1%), în timp ce Coreea de Sud (22,5%) și Canada (22,3) sunt stateleîn care
produsele medicale distribuite pacienților dețin cel mai mare procent.
Următorul grafic indică ponderea cheltuielilor cu serviciile de asistență medicală la nivel UE în funcție
de destinaţia acestora.
64.4 64.8 66.6 46.2
70.1 70.1
41.4 35.4 38.0
29.9 22.5
20.3
24.0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Gre
cia
Bu
lga
ria
Ung
ari
a
Po
rtu
ga
lia
Cro
ația
Slo
va
cia
Po
lon
ia
Rep
. C
eh
ă
Litu
an
ia
Cip
ru
Le
ton
ia
Su
ed
ia
Slo
ve
nia
Esto
nia
Fin
lan
da
Sp
an
ia
Au
str
ia
Rom
ân
ia
Fra
nța
Ge
rma
nia
Lu
xe
mb
urg
Be
lgia
Dan
em
arc
a
Ola
nd
a
Au
str
alia
Ja
po
nia
SU
A
Core
a d
e S
ud
Isla
nd
a
Nou
a Z
ee
lan
dă
Elv
eția
Can
ad
a
Norv
eg
ia
Alte funcții Produse medicale distribuite pacienților Tratamente curative și de reabilitare
18
Graficul nr. 4. Cheltuielile cu serviciile de asistență medicală (%) în funcție de destinaţie în UE și țări
non – UE, la nivelul anului 2014
Sursa: Calcule proprii pe baza datelor EUROSTAT
Din acest grafic se poate observa faptul că în România cheltuielile cu serviciile de asistență medicală din
spitale dețin 38,9% din total, vânzarea cu amănuntul a medicamentelor deține o pondere de 29,9%,
asistența medicală ambulatorie deține 14,5%, iar 16,8% din cheltuieli provin din alte surse.
La nivel UE, cheltuielile cu spitalele dețin cea mai mare pondere în Grecia (49,4%), urmată de Suedia
(46,4%) și Danemarca (45,8%), asistența medicală ambulatorie este cea mai mare în Finlanda (35,2%),
Cipru (34,1%) și Portugalia (32,6%), iar vânzarea cu amănuntul a medicamentelor deține cel mai mare
procent în Bulgaria (41,6%), Slovacia (38%) și Ungaria (35,4%).
Dintre țările din afara UE, cheltuielile cu spitalele au cea mai mare pondere în Japonia (46,5%) și
Australia (42,9%), asistența medicală ambulatorie este cea mai mare în SUA (36,6%) și Australia
(35,2%), în timp ce vânzarea cu amănuntul are cea mai mare pondere Canada (20,3%) și Japonia
(18,2%).
Un indicator important este cel legat de cheltuielile cu îngrijirea pe termen lung ca parte a cheltuielilor
de sănătate curente. Graficul următor arată care este ponderea acestor cheltuieli în totalul cheltuielilor cu
serviciile medicale.
Graficul nr. 5. Cheltuieli cu îngrijirea pe termen lung (%) ca parte din cheltuielile de sănătate curente
în UE și țări non – UE, la nivelul anului 2014
49.4 45.8
38.9 46.4 42.9 46.5
32.6 34.1
35.2 14.5
35.3 36.6
41.4 38.0 35.4 29.9
18.2
20.3
16.8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Gre
cia
Cro
ația
Po
rtu
ga
lia
Bu
lga
ria
Cip
ru
Slo
va
cia
Esto
nia
Re
p. C
eh
ă
Un
ga
ria
Le
ton
ia
Litu
an
ia
Po
lon
ia
Fin
lan
da
Slo
ve
nia
Sp
an
ia
Fra
nța
Da
ne
ma
rca
Ro
mâ
nia
Ge
rma
nia
Su
ed
ia
Au
str
ia
Be
lgia
Lu
xe
mb
urg
Ola
nd
a
Au
str
alia
Ja
po
nia
Co
rea
de
Su
d
SU
A
Isla
nd
a
No
ua
Ze
ela
nd
ă
Ca
na
da
No
rve
gia
Elv
eția
Alte surse
Vânzarea cu amanuntul a medicamentelor
Asistență medicală ambulatorie
Spitale
19
Sursa: Calcule proprii pe baza datelor EUROSTAT
Din acest grafic observăm faptul că România se află la nivelul mediei europene în ceea ce privește
cheltuielile de sănătate alocate tratamentului pe termen îndelungat, cu o pondere de 11,5% din totalul
cheltuielilor cu serviciile de sănătate. Acest indicator are valoarea cea mai mare în Suedia (40,3%) și
Olanda (34,9%) și cea mai mică în Slovacia (0,3%) și Bulgaria (0,1%).
Dintre țările din afara UE, Norvegia (28,9%) este liderul țărilor dezvoltate în ceea ce privește
cheltuielile cu serviciile de sănătate pe termen lung, urmată de Japonia cu 21,1%.
În concluzie, deși în România cheltuielile cu serviciile medicale dețin un procent foarte mic în PIB în
raport cu celelalte state membre UE, în special în domeniul privat, sunt indicatori precum cheltuieli
publice alocate tratamentelor curative și de reabilitare, asistenței medicale din spitale și cheltuielilor de
sănătate pentru tratament pe termen lung care se încadrează, cel puţin cantitativ, în media europeană.
Chiar dacă în ultimii ani reformele din domeniul sănătății s-au accelerat, accesul la asistența medicală și
utilizarea eficientă a resurselor, în special în zona rurală, reprezintă în continuare o problemă majoră.
Există un decalaj semnificativ între țările dezvoltate și cele în curs de dezvoltare în ceea ce privește
cheltuielile cu serviciile de sănătate, acesta având un impact foarte important asupra pacienţilor.
Sectorul serviciilor medicale de sănătate trebuie analizat din dublă perspectivă, cantitativ şi calitativ.
Analiza prezentată mai sus, de natură pur cantitativă, denotă o situaţie deficitară la nivelul României, în
comparaţie cu celelalte state membre UE.
Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 reprezintă baza reformelor din domeniul sănătății.
Principalele aspecte sunt legate de controalele bugetare amănunțite, urmărirea cheltuielilor farmaceutice
prin intermediul rețetelor electronice și fixarea clară a limitelor de cheltuieli. Un aspect foarte important
este cel legat de introducearea cardului electronic de sănătate, ce a avut loc la finalul anului 2014, fapt
ce a condus la o monitorizare mai atentă a serviciilor de sănătate și la eventuala detectare a fraudelor din
Sectorul serviciilor medicale.
Facilitarea accesului la asistența medicală primară, în special în zonele îndepărtate și rurale și sporirea
finanțării, reformarea sistemului de sănătate, îmbunătățirea guvernanței sistemului de sănătate și a
capacității administrative a instituțiilor de sănătate, creșterea investițiilor publice și stimularea
investițiilor private, ar putea constitui pârghii de dezvoltare a sistemului de servicii de sănătate din
România.
Legea nr. 95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, reprezintă cadrul de
reglementare primar al activităţilor desfăşurate în domeniul sănătăţii.
40.3 34.9
11.5
0.3 0.1
28.9
21.1
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45
Su
ed
ia
Ola
nd
a
Fin
lan
da
Da
ne
ma
rca
Lu
xe
mb
urg
Be
lgia
Slo
ve
nia
Litu
an
ia
Au
str
ia
ge
rma
nia
Sp
an
ia
Ro
mâ
nia
Fra
nța
Un
ga
ria
Po
lon
ia
Le
ton
ia
Esto
nia
Re
p. C
eh
ă
Cip
ru
Po
rtu
ga
lia
Gre
cia
Cro
ația
Slo
va
cia
Bu
lga
ria
No
rve
gia
Ja
po
nia
Elv
eția
Isla
nd
a
Ca
na
da
No
ua
Ze
ela
nd
ă
Co
rea
de
Su
d
SU
A
Au
str
alia
20
Având în vedere cadrul complex de reglementare al activităţilor desfăşurate în domeniul sănătăţii, care
cuprinde pe lângă cadrul primar de reglementare şi un cadru de reglementare secundar respectiv terţiar,
prezentarea acestora a fost realizată în cadrul Anexei nr. 1.
CAPITOLUL 2. ASISTENŢA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA ŞI ACTIVITĂŢILE CONEXE
ACESTEIA
2.1. Definirea conceptului de asistenţă medicală În legislaţia românească de specialitate termenul de asistenţă medicală nu are o definiţie standard. În
cadrul Titlul I, Capitolul V din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, se definesc
direct tipurile de asistenţă medicală care se desfăşoară în cadrul sistemului de asistenţă de sănătate
publică.
În acest context, definirea termenului de asistenţă medicală este dată de art. 3 lit. (a) din Directiva
2011/24/UE25
, astfel:
- asistenţa medicală reprezintă serviciile de sănătate furnizate pacienţilor de către cadrele medicale,
pentru evaluarea, menţinerea sau refacerea stării lor de sănătate, inclusiv prescrierea, eliberarea şi
furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale.
Asistenţa medicală în România se desfăşoară pe mai multe paliere, acestea constituind ansamblul
activităţilor prin care este asigurat dreptul pacientului la serviciile de sănătate. Palierele asistenţei
medicale, sunt:
1. Asistenţa medicală profilactică şi curativă – asigurată prin:
a) cabinete medicale ambulatorii ale medicilor de familie şi de alte specializări, centre de
diagnostic şi tratament, centre de sănătate, laboratoare şi alte unităţi sanitare publice şi private;
b) unităţi sanitare publice şi private cu paturi.
2. Asistenţa medicală de recuperare – asigurată prin unităţi medicale de specialitate cu
personalitate juridică, secţii, compartimente şi laboratoare de recuperare, unităţi ambulatorii de
recuperare, publice sau private, precum şi prin societăţi de turism balnear şi de recuperare;
3. Asistenţa medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat – asigurată prin unităţi
specializate de urgenţă şi transport sanitar publice sau private, precum şi prin structurile de primire a
urgenţelor;
4. Asistenţa medicală de hemotransfuziologie, transfuzie sanguină sau alte servicii de
asistenţă medicală şi prestaţii autorizate – asigurată prin unităţi specializate în acest scop;
25 Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European şi a Consiliului privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cadrul asistenţei medicale transfrontaliere,
publicată în JO L88/04.04.2011;
21
5. Asistenţa medicală preventivă din colectivităţile de copii preşcolari, şcolari şi studenţi –
asigurată prin cabinete medicale organizate în unităţile de învăţământ preşcolar, şcolar sau universitar,
publice sau private, sau prin cabinetele individuale ale medicilor de familie;
6. Asistenţa farmaceutică – asigurată prin prepararea şi eliberarea medicamentelor şi a altor
produse care sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice, cum ar fi: cosmetice, dispozitive
medicale, suplimente alimentare şi alte asemenea produse.
Graficul nr. 6 - Reprezentarea asistenţei medicale în România
ASISTENŢA MEDICALĂ ÎN
ROMÂNIA
Asistenţa
medicală
profilactică şi
curativă
Asistenţa
medicală de
recuperare
Asistenţa
medicală de
urgenţă
Asistenţa
medicală de
hemotransfu-
ziologie,
tranfuzie
sangvină şi alte
servicii
Asistenţa
medicală
preventivă în
colectivităţile
de copii
Unităţi sanitare
publice şi private
cu paturi
Cabinete medicale ambulatorii ale medicilor de
familie şi de alte specialităţi, centre medicale,
centre de sanatate, laboratoare, alte unităţi
sanitare publice şi private
Medici de familie (asistenţa medicală primară în cabinete de
medicină de familie):
a)intervenţii de primă necesitate în urgenţele;
medico-chirurgicale;
b)activităţi de medicină preventivă;
c)activităţi medicale curative;
d)activităţi de îngrijire la domiciliu;
e)activităţi de îngrijiri paliative;
f)activităţi de consiliere;
g)alte activităţi medicale, în conformitate cu atestatele de studii
complementare;
h)activităţi de învăţământ în specialitatea medicină de familie, în
cabinetele medicilor instructori formatori;
i)activităţi de cercetare ştiinţifică;
j)activităţi de suport.
Asistenţa
Farmace-
utică
22
3.2. Pieţele relevante
2.2. Principii pentru definirea pieţelor relevante În cadrul investigaţiilor sectoriale de piaţă, un rol determinant în analiza eventualelor distorsionări ale
concurenţei îl are delimitarea şi definirea pieţelor relevante, ca fiind spaţiile în interiorul cărora se
exercită concurenţa între întreprinderi26
. Scopul principal al definirii pieţelor relevante este acela de a
identifica în mod sistematic constrângerile concurenţiale cu care se confruntă întreprinderile în cauză.
Potrivit prevederilor din Instrucţiunile privind definirea pieţei relevante27
, emise de către Consiliul
Concurenţei, piaţa relevantă reprezintă piaţa pe care se desfăşoară concurenţa şi este utilizată pentru
identificarea produselor/serviciilor şi a întreprinderilor care se află în concurenţă directă. Piaţa
relevantă în cadrul căreia trebuie evaluată o anumită problemă de concurenţă se determină prin analiza
pieţei relevante a produsului şi a pieţei relevante geografice.
Comisia Europeană identifică constrângeri concurenţiale ce pot acţiona asupra întreprinderilor:
substituibilitatea la nivelul cererii, substituibilitatea la nivelul ofertei şi concurenţa potenţială.
Conceptul de substituibilitate reprezintă cheia definirii pieţei relevante. Serviciile ce ar trebui incluse în
piaţa relevantă precum şi aria geografică a pieţei sunt determinate de măsura în care consumatorii pot
alege cu uşurinţă între produse substituibile (substituibilitatea la nivelul cererii), sau de măsura în care
întreprinderile pot uşor să-şi reorienteze producţia (oferta de servicii), în vederea obţinerii unor astfel de
servicii substituibile (substituibilitatea la nivelul ofertei). Rolul cel mai important în definirea pieţei
relevante îl are substituibilitatea la nivelul cererii, aceasta fiind o forţă de constrângere eficientă şi
imediată.
Analiza substituibilităţi produselor/serviciilor are în vedere următoarele criterii:
din perspectiva cererii – substituibilitatea din punct de vedere al cererii presupune identificarea
produselor/serviciilor considerate de consumator ca fiind substituibile, din perspectiva următoarelor
criterii:
- utilitatea serviciilor – aptitudinea unui produs/serviciu de a satisface nevoile consumatorilor;
- caracteristicile serviciului;
- preţul serviciului;
- alte criterii: condiţiile de furnizare a produselor/serviciilor, costurile schimbării furnizorului
produsului/serviciului, preferinţele consumatorului.
26 Potrivit Legii Concurenţei, prin întreprindere se înţelege orice operator economic angajat într-o activitate constând în oferirea de bunuri sau de servicii pe
o piaţă dată, independent de statutul său juridic şi de modul de finanţare, astfel cum este definită în jurisprudenţa Uniunii Europene; 27 Instrucţiunile privind definirea pieţei relevante, publicate în M.O. nr. 553/05.08.2010;
Asiguraţi
Contracte încheiate cu Casele de
Asigurări de Sănătate în condiţiile
contractului cadru (tarife reglementate
prin Contractul cadru)
Neasiguraţi
Plata directă de către
pacienţi pentru serviciile
necontractate cu terţi plătitori
(tarife determinate în mod liber)
23
Cererea de servicii de asistenţă medicală şi de activităţi conexe acestora este formată în principal din
populaţia activă/neactivă. Serviciile de asistenţă medicală şi activităţile conexe acestora sunt
substituibile în funcţie de:
- tipul unităţii medicale;
- activitatea desfăşurată în cadrul unităţii medicale;
- tipologia serviciilor medicale prestate.
În privinţa aptitudinii serviciilor de asistenţă medicală şi activităţilor conexe acestora de a satisface
nevoile consumatorilor, este de menţionat faptul că acest sector este unul reglementat, atât din punct de
vedere al calităţii serviciilor oferite, cât şi în ceea ce priveşte condiţiile de desfăşurare a acestora.
Utilitatea serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe este, din punct de vedere al aptitudinii
acestora de a satisface nevoile consumatorilor, permanent monitorizată de către autorităţile de
reglementare în domeniu.
Serviciile de asistenţă medicală şi activităţile conexe acestora sunt caracterizate printr-un grad ridicat de
specializare, fiind servicii investite cu credibilitate - “credence goods”.
Preţul serviciilor de asistenţă medicală şi activităţile conexe este un preţ determinat de:
- piaţă, în cazul serviciilor de asistenţă medicală şi activităţi conexe acestora, asigurate în cadrul
unităţilor private care nu au o relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, dar şi în cazul
unor unităţi publice, atunci când acestea au posibilitatea legală de a desfăşura activităţi de natură
economică;
- negocierea realizată de către furnizorii de servicii de asistenţă medicală şi activităţi conexe
acestora cu casele de asigurări de sănătate.
Condiţiile de furnizare a serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora sunt
reglementate.
Costurile schimbării furnizorului de servicii de asistenţă medicală şi activităţi conexe acestora sunt
aproape inexistente în cazul pacienţilor asiguraţi, singurul cost suplimentar intervenind în cazul
schimbării furnizorului care se află în raza sa de domiciliu (comună, oraş, municipiu, judeţ) cu unul aflat
în afara acestei arii geografice. În cazul pacienţilor neasiguraţi, sau pentru care serviciile de asistenţă
medicală şi activităţi conexe nu sunt decontate de către casele de asigurări de sănătate, costurile
schimbării furnizorului sunt variabile, având în vedere preţul prestaţiei medicale, acesta crescând
semnificativ în cazul schimbării furnizorului care se află în raza sa de domiciliu (comună, oraş,
municipiu, judeţ) cu unul aflat în afara acestei arii geografice.
Preferinţa consumatorului de a se îndrepta către un anumit furnizor, are în vedere, în cazul asiguraţilor -
tipul unităţii medicale, localizarea acesteia şi notorietatea medicului curant, iar în cazul neasiguraţilor
sau asiguraţilor care plătesc pentru serviciile prestate - tipul unităţii medicale, localizarea acesteia,
notorietatea medicului curant şi preţul.
din perspectiva ofertei - substituibilitatea din punct de vedere al ofertei apare în cazul
produselor/serviciilor pe care unii producători/furnizori pot să le realizeze uşor şi acceptabil din punct de
vedere economic, prin mărirea sau prin reconvertirea unor capacităţi de producţie, produsele putând
deveni, într-o perioada de timp rezonabilă, substituenţi pentru produsele incluse deja în piaţa relevantă a
produsului, din perspectiva următoarelor criterii:
- disponibilitatea produsului/serviciului;
- barierele la intrarea pe piaţă, respectiv posibilitatea intrării pe piaţa relevantă a
serviciului/produsului a altor operatori.
24
Oferta în cazul serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora este formată din unităţi
care desfăşoară activităţi de natură medicală, indiferent de modul de organizare, de capitalul implicat
sau de adresabilitatea acesteia.
Oferta de servicii de asistenţă medicală şi activităţile conexe acestora sunt substituibile în funcţie de:
- tipul unităţii medicale;
- activitatea desfăşurată în cadrul unităţii medicale;
- tipologia serviciilor medicale prestate – pentru asiguraţi respectiv pentru neasiguraţi.
Conceptul de barieră la intrarea pe piaţă se referă la capacitatea reală a unor întreprinderi de a intra pe
piaţă.
În luarea deciziei cu privire la intrarea pe o anumită piaţă, întreprinderile trebuie să aibă în vedere o
serie de factori ca:
- studierea comportamentului consumatorilor (pacienţilor);
- cunoaşterea nevoilor acestora şi a solicitărilor caracteristice;
- numărul şi mărimea concurenţilor existenţi pe piaţă;
- gradul de reglementare a pieţei;
- analiza existenţei barierelor la intrarea pe piaţă.
Barierele la intrarea pe piaţă reprezintă orice obstacole care împiedică intrarea pe piaţă a unor
întreprinderi.
Evaluarea nivelului barierelor la intrarea pe diverse pieţe reprezintă o componentă cheie a evaluării
impactului regulilor şi reglementărilor asupra concurenţei.
În activitatea desfăşurată de unităţile care prestează servicii de asistenţă medicală şi activităţi conexe
acestora, cele mai multe bariere la intrarea pe piaţă sunt induse de reglementări. Activităţile desfăşurate
de unităţile menţionate anterior sunt strict reglementate în privinţa:
- autorizării;
- funcţionării;
- controlului;
- desfăşurării activităţii;
- calităţii serviciilor prestate;
- zonelor de desfăşurare a activităţii;
- obligativităţii înscrierii în anumite organizaţii profesionale/patronale;
- derulării contractelor cu casele de asigurări de sănătate etc.
Natura activităţilor desfăşurate, prestate în cadrul serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor
conexe acestora, ridică în faţa prestatorilor de servicii o multitudine de bariere la intrarea pe piaţă, care
sunt induse de reglementări la nivel comunitar, naţional şi local.
În cadrul analizei au fost identificate câteva bariere la intrarea pe piaţa serviciilor de asistenţă medicală
şi a activităţilor conexe acestora, bariere care sunt induse de reglementările din domeniu:
A. În conformitate cu prevederile legale28
numai medicii care sunt membri ai Colegiului Medicilor
din România pot exercita profesia de medic, în regim salarial şi/sau independent. Profesia de medic este
exercitată în România în conformitate cu titlul profesional corespunzător calificării profesionale însuşite,
respectiv29
:
a) medic de medicină generală;
28 Art. 383 alin. (1) şi alin. (11), art. 385 alin. (1) şi art. 416 alin. (1) din Legea nr. 95/2006; 29 Art. 386 alin. (1) Legea nr. 95/2006;
25
b) medic specialist, în una dintre specialităţile clinice sau paraclinice prevăzute de Nomenclatorul
specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală30
.
În cazul calificărilor profesionale prezentate anterior, profesia de medic se exercită cu drept de liberă
practică31
.
Art. 386 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 precizează faptul că medicii care au obţinut certificatul de
membru al Colegiului Medicilor din România pot desfăşura activităţi medicale potrivit pregătirii
profesionale în sistemul public de sănătate sau/şi în sistemul privat, fie ca angajaţi, fie ca persoană fizică
independentă pe bază de contract.
Pe lângă Colegiul Medicilor din România există şi alte forme de organizare profesională, la care medicii
au obligativitatea de a adera. Astfel, medicii dentişti au obligativitatea legală32
de a se înscrie în Colegiul
Medicilor Dentişti din România, psihologii cu drept de liberă practică au obligativitatea legală33
de a
adera la Colegiul Psihologilor din România, medicii practicieni ai activităţilor de medicină
complementară au obligativitatea legală34
de a adera la Ordinul Practicienilor de Medicină
Complementară/Alternativă etc. Pentru aderarea la organizaţiile profesionale menţionate, medicii
plătesc taxe de înscriere, cotizaţii lunare/anuale, iar atribuţiile acestora sunt în cele mai multe cazuri sunt
similare. Totodată, fiecare dintre aceste organizaţii profesionale organizează şi actualizează Registre
unice de evidenţă al propriilor membri.
Prestarea unor servicii de asistenţă medicală sau a unor servicii conexe acestora presupune în primul
rând aderarea obligatorie la o organizaţie profesională, ceea ce reprezintă o condiţie la intrarea pe piaţa
acestor servicii.
B. O altă condiţie pentru accesul pe piaţa serviciilor de asistenţă medicală este cea generată de
necesitatea îndeplinirii formalităţilor privind acreditarea35
spitalelor de către Autoritatea Naţională de
Management al Calităţii în Sănătate. Practic, orice unitate medicală de tip spital din România trebuie să
obţină acreditarea Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate pentru a-şi desfăşura
activitatea.
C. Un alt exemplu de condiţie pentru accesul pe piaţa serviciilor conexe asistenţei medicale îl
reprezintă acreditarea36
laboratoarelor de analize medicale, respectiv a laboratoarelor de radiologie şi
imagistică medicală de către Asociaţia de Acreditare din România – RENAR. Acreditarea acestor
entităţi impune achitarea unor tarife de acreditare a activităţii, ceea ce poate avea ca efect reducerea
numărului de entităţi nou intrate pe această piaţă.
D. Cabinetele medicale sunt supuse autorizării37
de către Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene.
E. Nu pot fi înfiinţate în acelaşi spaţiu cu destinaţia cabinet medical fără personalitate juridică38
sau
cu personalitate juridică39
mai mult de două cabinete medicale şi aceasta numai dacă se îndeplinesc
condiţii de compatibilitate între specialităţile medicale privind serviciile medicale furnizate.
30 Aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice nr. 1509/2008 privind aprobarea Nomenclatorului de specialităţi medicale, medico-dentare şi
farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală; 31 În acest sens a se vedea art. 386 alin. (11) din Legea nr. 95/2006; 32 Art. 482 alin. (1) din Legea nr. 95/2006; 33 Art. 23 alin. (3) din Legea nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea
Colegiului Psihologilor din România; 34 Art. 6 alin. (1) din Legea nr. 118 din 2 mai 2007 privind organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină complementară/alternativă; 35 Art. 173 din Legea nr. 95/2006; 36 Art. 7 din O.G. nr. 23/2009 privind activitatea de acreditare a organismelor de evaluare a conformităţii; 37 Art. 2 lit. e) din Anexa nr. 1 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 153/26.02.2003; 38 Art. 20 alin. (3) din Anexa nr. 1 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 153/26.02.2003; 39 Art. 25 alin. (3) din Anexa nr. 1 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 153/26.02.2003;
26
Cerinţele legale identificate mai sus, pe care prestatorii de servicii de asistenţă medicală şi de activităţi
conexe acestora sunt obligaţi să le îndeplinească în vederea obţinerii autorizării, reprezintă cerinţe
administrative la intrarea pe piaţa relevantă identificată. Apreciem faptul că, atâta timp cât o
întreprindere dispune de capitalul iniţial şi obţine toate avizele şi aprobările necesare desfăşurării
activităţii, aceasta nu va întâmpina dificultăţi în ceea ce priveşte accesul pe piaţă. Reglementarea
activităţii de prestare de servicii de asistenţă medicală şi de activităţi conexe acestora are ca scop final
asigurarea unor servicii medicale de un anumit nivel calitativ, dată fiind importanţa acestora pentru
societate.
2.3. Analiza SWOT a sectorului asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora Analiza SWOT în acest caz presupune identificarea punctelor tari şi a celor slabe, respectiv a
oportunităţilor şi riscurilor din cadrul sectorului de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestuia.
Analiza SWOT
Puncte tari Puncte slabe
Gradul de concentrare al pieţei nu reprezintă un element
de îngrijorare cu privire la dezvoltarea ulterioară a
sectorului
Scăderea numărului de spitale publice
Posibilitatea oricărui cetăţean de a beneficia de servicii
medicale, inclusiv de servicii medicale conexe
Subfinanţarea sistemului de sănătate
Dezvoltarea şi expansiunea continuă a mediului privat în
cadrul sectorului
Lipsa personalului calificat, generată de
migrarea acestuia din cadrul sectorului.
Deşi statul deţine un procent semnificativ al sectorului,
cel puţin la nivelul unităţilor tip spital, se constată o
creştere a ariilor geografice în care sunt dezvoltate
unităţi private
Transferul unor unităţi sanitare către
administraţiile publice locale
Posibilitatea pacienţilor de a alege furnizorul de servicii
medicale
Accesul dificil al persoanelor din mediul
rural la servicii medicale
Forţa de muncă de înaltă calificare Plăţile informale40
Dezvoltarea sectorului privat de servicii de sănătate şi
crearea de noi locuri de muncă
Inexistenţa unor compensaţii pentru
asiguraţii care nu au beneficiat în decursul
unei perioade de timp de asigurările plătite
Creşterea complexităţii serviciilor medicale furnizate
prin utilizarea unor noi tehnologii
Transmiterea de la Ministerul Sănătăţii la
anumite organizaţii profesionale/patronale a
unor atribuţii ce vizează autoritatea de stat
Implicarea societăţii civile şi a organizaţiilor Externalizarea unor servicii
40 plățile informale reprezintă sumele platite de către pacienți medicilor sau altor membri ai personalului medical, în schimbul unor servicii care ar trebui să
fie gratuite prin natura publică a sistemului - D. Balabanova, M. McKee, “Understanding Informal Payments for Health Care: The Example of Bulgaria”,
Health Policy, vol. 62, no. 3, 2002, pp. 243-273, Cătălin Baba, Răzvan Cherecheș , “Informal Payments in the Health Care System – Research, media and policy”, Transylvanian Review of Administrative Sciences, No. 32/2011, p. 6;
27
neguvernamentale medicale/nonmedicale, care pot fi realizate în
cadrul unităţilor sanitare de stat, inclusiv prin
implicarea autorităţilor administraţiei publice
locale
Oportunităţi Riscuri
Dezvoltarea economică poate fi realizată doar în
condiţiile în care se are în vedere sănătatea populaţiei,
ceea ce impune crearea unui sistem de sănătate modern,
bazat pe realităţile contemporane
Migrarea personalului calificat din cadrul
sectorului
Potenţialul de dezvoltare a pieţei, având în vedere că
starea actuală a serviciilor de sănătate permite acest
lucru. Piaţa serviciilor de asistenţă medicală permite
intrarea de noi jucători
Crearea unor reţele de parteneri ale
principalelor unităţi sanitare private creşte
îngrijorările concurenţiale legate de
predispunerea pieţei la posibile înţelegeri
anticoncurenţiale
Dezvoltarea unor proiecte noi de infrastructură medicală,
de exemplu construcţia de spitale noi, în special la nivel
regional şi a unei infrastructuri a serviciilor de asistenţă
medicală primară la nivel rural
Existenţa unor organizaţii profesionale care
au atribuţii de reglementare şi ai căror
membrii desfăşoară activităţi economice în
aceste domenii
Accesarea fondurilor europene pentru construcţia,
reabilitarea şi modernizarea unităţilor sanitare
Insuficienta implicare a autorităţilor
administraţiilor publice locale în
dezvoltarea unor noi unităţi medicale la
nivel comunal – rural, precum şi
neimplicarea acestora pentru realizarea unor
scheme de ajutor de stat, în vederea atragerii
de investiţii în sectorul sanitar de pe raza
administrativă
Dispoziţiile constituţionale41
ce vizează exercitarea dreptului la ocrotirea sănătăţii precizează faptul că
acesta este garantat de către statul român. În România, în conformitate cu prevederile legale, asistenţa
medicală şi activităţile conexe acesteia se desfăşoară atât prin instituţii/întreprinderi cu capital de stat,
cât şi prin întreprinderi cu capital privat.
Prezentul raport constată dezvoltarea accelerată a sectorului privat al asistenţei medicale şi al
activităţilor conexe acestora. Cu toate acestea, apreciem că este necesară şi dezvoltarea42
sectorului de
41 Art. 34 din Constituţia României 42 cel puţin la nivelul spitalelor publice de stat se constată faptul că, acestea sunt în principal, creatoare de piaţă pentru sectorul privat din acest domeniu, prin
externalizarea unor activităţi ca: analize de laborator, investigaţii imagistice, servicii de pază furnizate de autorităţile publice locale, servicii de curăţenie şi
spălătorie proprii, prepararea şi servirea mesei pentru pacienţi, farmacii, recepţie pacienţi, etc.
28
stat din acest domeniu. Necesitatea existenţei unui sistem de sănătate bine echilibrat şi dezvoltat cât mai
uniform, format atât din instituţii/întreprinderi cu capital de stat, cât şi din întreprinderi cu capital privat,
poate asigura mult mai bine consumatorilor, pe de o parte, posibilitatea de a-şi alege furnizorul de
servicii medicale şi pe de altă parte, o asistenţă medicală de calitate.
2.4. Identificarea activităţilor şi a segmentelor de activitate Serviciile de asistenţă medicală şi activităţile conexe acestora reprezintă un sector de activitate din
cadrul economiei naţionale. Acest sector de activitate este unul complex, având în componenţa sa mai
multe categorii de activităţi. Activităţile desfăşurate în cadrul sectorului asistenţă medicală şi activităţi
conexe acestora, sunt în principal:
1. Activităţi de asistenţă medicală profilactică şi curativă;
2. Activităţi de asistenţă medicală de recuperare;
3. Activităţi de asistenţă medicală de urgenţă.
În cadrul activităţilor enumerate anterior se regăsesc segmente de activitate distincte în funcţie de
competenţa materială a serviciilor furnizate în cadrul acestora, astfel:
1. Activităţile de asistenţă medicală profilactică şi curativă au în componenţă ca segmente de activitate:
a) activităţi desfăşurate de cabinetele medicale;
b) activităţi desfăşurate de unităţile sanitare publice sau private cu paturi.
Atât segmentul de activitate desfăşurat prin cabinetele medicale, cât şi cel desfăşurat prin unităţile
sanitare publice cu paturi, au în componenţă pieţe distincte, care pot fi identificate având în vedere tipul
de serviciu prestat cât şi adresabilitatea acestuia.
2. Activităţile de asistenţă medicală de recuperare au în componenţă segmente de activitate care pot fi
identificate după:
a) tipul unităţii sanitare în care se desfăşoară activităţi de asistenţă de recuperare, medicină fizică şi
balneoclimatologie;
b) tipul unităţii de cură din staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice.
Atât segmentul de activitate care poate fi identificat prin tipul unităţii sanitare în care se desfăşoară
activităţi de asistenţă de recuperare, medicină fizică şi balneoclimatologie, cât şi cel identificabil prin
tipul unităţii de cură din staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice, au în componenţă pieţe
distincte.
3. Activităţi de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat au în componenţă ca segmente
de activitate:
a) activităţi desfăşurate de unităţi specializate de urgenţă şi transport publice;
b) activităţi desfăşurate de unităţi specializate de urgenţă şi transport private;
c) activităţi desfăşurate prin structurile de primire a urgenţelor.
Toate segmentele de activitate identificate au în componenţa lor pieţe distincte.
2.5. Cabinete medicale Cadrul legal principal de reglementare a activităţii cabinetelor medicale este stabilit de Legea nr.
95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, de O.G. nr. 124/29.08.1998 republicată, cu
29
modificările şi completările ulterioare, privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale
respectiv de Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 153/26.02.2003 pentru aprobarea normelor metodologice
privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale.
În conformitate cu prevederile art. 1 din O.G. nr. 124/29.08.1998 republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, cabinetul medical este unitatea cu sau fără personalitate juridică, furnizoare de
servicii publice, de stat sau private, de asistenţă medicală umană preventivă, curativă, de recuperare şi
de urgenţă.
Serviciile de sănătate furnizate de cabinetele medicale se realizează de medici de medicină
generală/medici de familie, medici stomatologi, medici specialişti şi alte categorii de personal medical
autorizat.
Activităţile desfăşurate în cadrul cabinetelor medicale reprezintă activităţi desfăşurate pe baza liberei
iniţiative, astfel încât sub acest aspect acestea fac parte din categoria profesiilor liberale43
.
Indiferent de forma de organizare şi funcţionare a cabinetelor medicale, activitatea în cadrul acestor
unităţi medicale se organizează şi se desfăşoară, cu respectarea următoarelor principii fundamentale:
- în cabinetele medicale au dreptul să lucreze numai medici şi personal medical calificat;
- medicul beneficiază de independenţă profesională şi are drept de iniţiativă;
- relaţiile de subordonare privesc doar aspectele legate de organizarea funcţională şi administrativă
a unităţii medicale, ordinea interioară şi disciplina la locul de muncă;
- activitatea este desfăşurată în conformitate cu reglementările în vigoare, a Regulamentului
Colegiului Medicilor din România şi a Codului de Deontologie profesională;
- în cabinetul medical se desfăşoară numai activităţile pentru care acesta a fost autorizat;
- orice litigiu legat de exercitarea profesiei de medic este soluţionat de către Colegiul Medicilor
din România.
Profesia de medic, ca profesie liberală, poate fi exercitată în cadrul cabinetului medical, în una dintre
următoarele forme:
- cabinete medicale individuale;
- cabinete medicale grupate;
- cabinete medicale asociate;
- societăţi civile medicale.
În funcţie de forma juridică de înfiinţare, cabinetele medicale se grupează în cabinete medicale fără
personalitate juridică şi cabinete medicale cu personalitate juridică.
A. Cabinetele medicale fără personalitate juridică se pot înfiinţa de către medicii cu drept de liberă
practică, în una din următoarele forme: cabinete medicale individuale, cabinete medicale grupate,
cabinete medicale asociate, societăţi civile medicale.
- cabinetul medical individual – este forma de exercitare a profesiei de medic, în cadrul căruia îşi
desfăşoară activitatea medicul titular, singur sau împreună cu alţi medici şi cu alte categorii de
personal medical autorizat. Aceştia pot avea calitatea de salariat sau de colaborator.
- cabinetele medicale grupate – sunt constituite în baza contractului dintre două sau mai multe
cabinete medicale individuale, cu scopul de a crea facilităţi economice comune, cum ar fi
folosirea în comun a patrimoniului şi/sau a salariaţilor ori a colaboratorilor. Cabinetele medicale
grupate îşi păstrează individualitatea în relaţiile cu terţii.
43 Profesia liberală este o ocupație intelectuală, exercitată de o persoană pe cont propriu care face parte, în mod obligatoriu, dintr-un ordin profesional;
30
- cabinetele medicale asociate – sunt constituite din două sau mai multe cabinete medicale
individuale, în scopul exercitării în comun a activităţii şi al asigurării permanente a pacienţilor la
servicii medicale complete. Medicii titulari ai cabinetelor medicale asociate intră în relaţii cu
terţii în numele asocierii din care fac parte, păstrând drepturile şi responsabilităţile individuale.
Asocierea se realizează în baza unui contract convenit între părţi.
- societatea civilă medicală – este constituită prin contract de societate civilă, încheiat în formă
scrisă între doi sau mai mulţi medici asociaţi. Această formă de organizare a cabinetului medical
este condusă de către adunarea asociaţilor. Societatea civilă este reprezentată în relaţiile cu terţii
de un reprezentant, desemnat prin hotărâre a adunării asociaţilor. Conducerea operativă a
societăţii civile se încredinţează unui director executiv.
Cabinetele medicale individuale, grupate, asociate şi societăţile civile pot angaja, în conformitate cu
prevederile legale, în calitate de salariaţi sau colaboratori, medici şi alte categorii de personal medical
autorizat, precum şi personal auxiliar şi de altă specialitate.
Înfiinţarea cabinetelor medicale fără personalitate juridică
Cabinetele medicale fără personalitate juridică se înfiinţează la cererea medicului titular sau a medicilor
asociaţi din cadrul societăţii civile medicale. Actul de înfiinţare a cabinetului medical ori a societăţii
civile medicale îl constituie certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale. Acest
Registru este organizat şi operat de către direcţiile de sănătate publică judeţene.
Certificatul de înregistrare este eliberat în baza următoarelor documente: cerere de înfiinţare, autorizaţia
de liberă practică, dovada deţinerii legale a spaţiului, avizul colegiului medicilor, actul constitutiv şi
statutul, dovada îndeplinirii condiţiilor minime de spaţiu şi circuite funcţionale în concordanţă cu
serviciile medicale furnizate pe specialităţi. În cazul societăţilor civile medicale este necesar ca un
exemplar al actului constitutiv şi al statutului să fie depus şi la colegiul medicilor pentru emiterea
avizului de înfiinţare.
Se constată, pe lângă cerinţele legale, administrative şi formale, existente la intrarea pe piaţă, menţionate
anterior, interdicţia prevăzută la art. 20 alin. (3) din Anexa nr.1 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr.
153/26.02.2003, referitoare la imposibilitatea înfiinţării, în acelaşi spaţiu cu destinaţia cabinet medical, a
mai mult de două cabinete medicale şi aceasta numai dacă se îndeplinesc condiţiile de compatibilitate
între specialităţile medicale privind serviciile medicale furnizate.
B. Cabinetele medicale cu personalitate juridică
Cabinetele medicale cu personalitate juridică (denumite de legislaţia în domeniu unităţi medicale cu
personalitate juridică) sunt înfiinţate în baza Legii nr. 31/1990, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, funcţionând cu îndeplinirea condiţiilor prevăzute de lege. Aceste cabinete
medicale sunt înregistrate în Registrul unic al cabinetelor medicale la direcţiile de sănătate publică
judeţene în a căror rază teritorială funcţionează.
În cazul cabinetelor medicale cu personalitate juridică, avizul colegiului medicilor se eliberează în baza
unor documente şi după îndeplinirea unor condiţii suplimentare faţă de cerinţele aceluiaşi aviz acordat în
cazul cabinetelor medicale fără personalitate juridică.
Se constată, pe lângă cerinţele legale, administrative şi formale existente la intrarea pe piaţă şi interdicţia
prevăzută la art. 25 alin. (3) din Anexa nr. 1 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 153/26.02.2003,
referitoare la imposibilitatea înfiinţării, în acelaşi spaţiu cu destinaţia cabinet medical, a mai mult de
31
două cabinete medicale şi aceasta numai dacă se îndeplinesc condiţii de compatibilitate între
specialităţile medicale privind serviciile medicale furnizate.
C. Cabinetele medicale înfiinţate şi organizate în cadrul structurii organizaţiilor nonprofit,
fundaţiilor şi asociaţiilor cu activităţi medicale, asociaţiilor profesionale, cultelor religioase şi
lăcaşelor de cult religios
Organizaţiile nonprofit, fundaţiile şi asociaţiile cu activităţi medicale, asociaţiile profesionale, cultele
religioase şi lăcaşele de cult religios, legal constituite pot înfiinţa şi organiza în structura lor, în baza
hotărârii organelor de conducere, cabinete medicale furnizoare de servicii medicale în regim
ambulatoriu. Aceste cabinetele medicale se înregistrează în cadrul Registrului unic al cabinetelor
medicale organizat de direcţiile de sănătate publică judeţene.
2.6. Finanţarea cabinetelor medicale
Cabinetul medical poate realiza venituri din:
Cabinetul medical înfiinţat şi organizat în cadrul structurii organizaţiilor nonprofit, fundaţiilor şi
asociaţiilor cu activităţi medicale, asociaţiilor profesionale, cultelor religioase şi lăcaşelor de cult
religios poate realiza venituri din:
Servicii medicale
prestate în baza
contractului
încheiat cu casa de
asigurări de
sănătate ori cu alte
persoane fizice sau
juridice
Servicii
medicale cu
plata directă
din partea
beneficiarilor
Activităţi
de
învăţământ
şi cercetare
Donaţii şi
sponsorizări
Activităţi
de
consiliere
medicală
Alte surse
obţinute
conform
dispoziţiilor
legale
Finanţarea
organizaţiei sau
asociaţiei în
structura căreia
funcţionează
Servicii
medicale cu
plata directă
din partea
beneficiarilor
Donaţii sau
sponsorizări
Servicii medicale
prestate în baza
contractului
încheiat cu casa de
asigurări de
sănătate ori cu alte
persoane fizice sau
juridice
Alte surse
obţinute
conform
dispoziţiilor
legale
32
2.7. Controlul în cadrul cabinetelor medicale Controlul privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, indiferent de forma de
organizare, este exercitat de către Ministerul Sănătăţii şi de către Colegiul Medicilor din România.
Controlul privind respectarea normelor legale în furnizarea serviciilor de sănătate de către cabinetele
medicale este exercitat de către Ministerul Sănătăţii şi unităţile sale subordonate, Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România sau alte organe abilitate.
2.8. Cabinete în cadrul cărora se desfăşoară activităţi conexe serviciilor medicale,
actului medical şi activităţi şi practici de medicină complementară/alternativă În conformitate cu dispoziţiile legale
44 în vigoare, casele de asigurări de sănătate nu pot încheia
contracte cu furnizorii de servicii conexe actului medical. În sistemul de asigurări sociale de sănătate
asiguraţii au acces la servicii conexe actului medical furnizate de psihologi, logopezi, kinetoterapeuţi
etc. Aceste servicii sunt suportate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, ca urmare a contractelor
pe care medicii specialiştii din unele specialităţi clinice (aflaţi în relaţie contractuală cu casele de
asigurări de sănătate) le încheie cu furnizorii de servicii conexe actului medical.
A. Cabinete în cadrul cărora se desfăşoară activităţi conexe serviciilor medicale
În conformitate cu prevederile art. 1 din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 527/1999 pentru stabilirea
activităţilor conexe serviciilor medicale, unităţile medico-sanitare (cabinete medicale) cu personalitate
juridică înfiinţate în baza Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, pot presta activităţi care au legătură cu serviciile medicale furnizate şi servesc
realizării acestora.
Activităţile conexe serviciilor medicale sunt:
- Activităţi de tehnică dentară;
- Activităţi de laborator de analize medicale, respectiv biologie, biochimie şi chimie medicală;
- Activităţi de fizică medicală;
- Activităţi de fiziokinetoterapie;
- Activităţi de psihologie medicală;
- Activităţi de logopedie;
- Activităţi de sociologie medicală;
- Activităţi de cultură fizică medicală;
- Activităţi de optometrie şi optică medicală;
- Activităţi de protezare ortopedică;
- Activităţi de protezare auditivă;
- Activităţi de toxicologie;
- Activităţi de informatică medicală;
- Activităţi de bioinginerie;
- Activităţi de consulting medical;
- Activităţi de kinetoterapie şi educaţie fizică adaptată.
B. Cabinete de liberă practică în cadrul cărora se desfăşoară activităţi conexe actului medical
Organizarea şi funcţionarea acestor cabinete este realizată în conformitate cu prevederile O.U.G.
nr. 83/200045
, cu modificările şi completările ulterioare.
Cabinetul de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical este o unitate fără
personalitate juridică, furnizoare de servicii necesare în vederea realizării asistenţei medicale
ambulatorii, de tip preventiv, curativ şi de recuperare.
44 Legea nr. 95/2006, O.U.G. nr. 83/200 şi Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Sănătate nr. 1723/950/2007; 45 O.U.G. nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical;
33
Serviciile conexe actului medical sunt furnizate de persoane autorizate de către Ministerul Sănătăţii,
altele decât medicii. Persoanele autorizate pot exercita în mod independent următoarele profesii:
tehnician dentar, biolog, biochimist, chimist, fizician, fizio-kinetoterapeut, psiholog, logoped, sociolog,
profesor de cultură fizică medicală, optician-optometrist, tehnician de proteze şi orteze, tehnician de
proteze auditive, tehnician de aparatură medicală.
Persoanele autorizate îşi exercită activitatea în mod independent, în cadrul cabinetelor de practică.
Cabinetele de practică pot fi înfiinţate sub forma:
- Cabinetelor de practică individuale;
- Cabinetelor de practică grupate;
- Cabinetelor de practică asociate;
- Societăţi civile de practică pentru servicii publice conexe actului medical.
Cabinetul de practică individual este forma de exercitare a profesiei, în cadrul căruia îşi desfăşoară
activitatea titularul cabinetului de practică.
Cabinetul de practică grupat este constituit în baza unei convenţii, încheiată sub formă scrisă, între
titularii a două sau mai multe cabinete de practică individuală. Condiţiile grupării, durata şi modalităţile
de încetare a acesteia sunt elemente care sunt cuprinse cadrul convenţiei. Scopul grupării este crearea
unor facilităţi economice comune, prin folosirea în comun a patrimoniului şi/sau a salariaţilor sau a
colaboratorilor. Cabinetele de practică grupate îşi păstrează individualitatea în relaţiile cu terţii.
Cabinetele de practică asociate sunt constituite din două sau mai multe cabinete de practică individuale,
cu scopul exercitării în comun a activităţii şi al asigurării accesului permanent al pacienţilor la servicii
conexe actului medical. Relaţia cu terţii a titularilor cabinetelor de practică asociate se realizează în
numele asocierii, cu păstrarea drepturilor şi responsabilităţilor individuale. Asocierea este realizată în
baza unei convenţii scrise, care conţine prevederi privind condiţiile asocierii, durata şi modalitatea de
încetare a acesteia.
Societatea civilă de practică pentru servicii publice conexe actului medical este constituită prin contract
de societate civilă, încheiat în formă scrisă, între doi sau mai mulţi titulari asociaţi. Înfiinţarea societăţii
civile are în vedere dispoziţiile Codului Civil referitoare la societatea civilă particulară. Organul de
conducere al societăţii civile are drept de reprezentare a acesteia în relaţiile cu terţii.
Cabinetele de practică grupate, asociate şi societatea civilă pentru servicii publice conexe actului
medical pot angaja salariaţi sau colaboratori.
Cabinetele de practică pot realiza venituri din:
- Servicii prestate în baza contractelor cu furnizorii de servicii de sănătate sau cu casele de
asigurări de sănătate;
- Servicii prestate cu plata directă din partea beneficiarilor;
- Donaţii şi sponsorizări;
- Activităţi contractate cu unităţile care coordonează activităţile de învăţământ şi cercetare din
reţeaua Ministerului Sănătăţii sau a altor ministere;
- Alte surse.
Cabinetele de practică se înregistrează în Registrul unic al cabinetelor medicale, Registru întocmit în
cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, sau cele din
subordinea ministerelor cu reţea sanitară proprie.
C. Cabinete în cadrul cărora se desfăşoară activităţi şi practici de medicină
complementară/alternativă
34
Organizarea şi funcţionarea cabinetelor de medicină complementară/alternativă este realizată în
conformitate cu prevederile Legii nr. 118/200746
.
Activităţile şi practicile de medicină complementară/alternativă vizează prevenirea îmbolnăvirilor,
promovarea sănătăţii, vindecarea bolilor şi optimizarea fiinţei umane din punct de vedere biopsihosocial
şi spiritual. Medicina complementară/alternativă cuprinde practici de îngrijiri de sănătate care nu sunt
integrate în sistemul principal al serviciilor medicale de sănătate şi sunt folosite ca terapii adjuvante sau
care pot înlocui terapiile clasice.
Activităţile şi practicile de medicină complementară/alternativă pot fi exercitate de:
- Medici, medici dentişti şi farmacişti;
- Psihologi;
- Absolvenţi ai altor instituţii de învăţământ superior.
Practicienii de medicină complementară/alternativă trebuie să fie autorizaţi de Ministerul Sănătăţii.
Pentru desfăşurarea activităţii aceştia au obligaţia de a adera la Ordinul Practicienilor de Medicină
Complementară/Alternativă.
Practicarea activităţilor de acupunctură, homeopatie, apiterapiei, fitoterapiei, chiropracticii şi a
osteopatiei, a medicinii tradiţionale orientale este permisă numai medicilor, medicilor dentişti sau
farmaciştilor.
Activităţile, tehnicile şi practicile de medicină complementară/alternativă se pot desfăşura în cabinete de
terapie complementară/alternativă organizate ca societăţi comerciale sau ca activităţi independente
desfăşurate de persoane fizice. Medicii, medicii dentişti sau farmaciştii practicieni de medicină
complementară/alternativă îşi pot organiza cabinete medicale.
Orice persoană are acces liber la tratamente şi practici complementare/alternative. Practicile şi
procedurile de care beneficiază persoanele tratate de medici, medici dentişti sau farmacişti practicieni de
medicină complementară/alternativă ori de practicieni autorizaţi sunt prevăzute în contractul-cadru şi
sunt decontate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Practicienii de medicină complementară/alternativă sunt înregistraţi în cadrul registrului unic al
practicienilor de medicină complementară/alternativă, registru organizat de Ordinul Practicienilor de
Medicină Complementară/Alternativă.
2.9. Profesiile liberale Profesiile liberale sunt profesii care necesită o pregătire specială în domeniul ştiinţelor şi artelor liberale,
de exemplu avocaţi, ingineri, notari, arhitecţi, contabili, medici etc. Principala caracteristică a profesiilor
liberale este un grad mai ridicat al reglementărilor, sub forma actelor normative legiferate de către
organele de stat în domeniile de referinţă, şi/sau sub forma autoreglementărilor realizate de asociaţiile
profesionale abilitate special în acest sens.
Autoreglementarea are uneori forţa juridică, dacă guvernul deleagă asociaţiilor profesionale sau unor
organisme reglementatoare profesionale oficiale asemenea puteri, exercitând în acest fel o influenţă
considerabilă asupra intereselor comunităţii în care acţionează.
Serviciile profesionale sunt organizate de regulă în asociaţii, care se bucură de recunoaşterea oficială şi
beneficiază de o relaţie strânsă cu guvernul. Asociaţiile profesionale intervin constant în menţinerea
şi/sau implementarea regulilor de funcţionare a domeniului de activitate pe care îl reprezintă, dar şi în
elaborarea de noi regulamente, care urmează a fi susţinute de organismele reglementatoare ale
autorităţii.
46 Legea nr. 118/2007 privind organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină complementară/alternativă;
35
Majoritatea categoriilor de profesiuni liberale funcţionează cu respectarea unui cod de etică. În general,
codurile de etică includ obligaţii de loialitate, competenţă profesională şi confidenţialitate, acestea
interzicând conflictul de interese.
Având în vedere cele prezentate, rezultă următoarele:
- calitatea de medic sau de persoană care desfăşoară activităţi în cadrul serviciilor medicale
necesită o pregătire specială şi complexă;
- domeniul medical are un nivel ridicat de reglementare atât în ceea ce priveşte actele normative
incidente domeniului, dar şi în ceea ce priveşte autoreglementările realizate de către organisme
profesionale oficiale (Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din
România, Colegiul Psihologilor din România etc.);
- organismele profesionale oficiale cu activitate în domeniul medicinei au elaborat coduri de etică
ce includ obligaţii de loialitate, competenţă profesională şi confidenţialitate.
Profesia de medic face parte din categoria profesiilor liberale, cu excepţia exercitării acesteia de către
medicii angajaţi cu contract de muncă într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate, când
intervine calitatea de funcţionari publici (în acest sens a se vedea Decizia Înaltei Curţi de Casaţie şi
Justiţie nr. 19/2015). De asemenea, profesiile exercitate în conformitate cu prevederile O.U.G. 83/2000
şi ale Legii nr. 118/2007 fac parte din categoria profesiilor liberale, având în vedere faptul că activităţile
desfăşurate necesită o pregătire specială şi complexă. Domeniul este reglementat atât prin acte
normative, cât şi prin autoreglementări realizate de către organisme profesionale oficiale (Colegiul
Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Psihologilor din România,
Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă etc.).
Nivelul ridicat al gradului de reglementare al exercitării profesiunilor liberale şi implicit restricţiile
concurenţiale ce decurg din acestea este generat de particularităţile manifestării forţelor pieţei din
domeniul serviciilor de asistenţă medicală şi a serviciilor conexe acestora. Literatura economică de
specialitate menţionează pentru domeniul profesiilor liberale mai multe aspecte ale eşecului pieţei,
principala formă de manifestare a acesteia fiind “asimetria de informaţii” dintre client (pacient) şi
furnizorul de servicii.
Asimetria de informaţii este un rezultat firesc pentru pieţele relevante ale serviciilor profesionale: pe de
o parte practicianul serviciilor profesionale are un nivel ridicat de cunoştinţe tehnice, iar pe cealaltă
latură a pieţei, consumatorii nu dispun de aceste cunoştinţe, fiindu-le deci dificil să evalueze calitatea
serviciilor pe care le achiziţionează. Literatura de specialitate47
precizează faptul că serviciile
profesionale sunt bunuri investite cu credibilitate “credence goods”.
În cazul serviciilor profesionale prestate de către medic pacientului se constată că acesta din urmă nu
este familiarizat cu prestaţiile efectuate de cadrul medical şi nu este în măsură să evalueze serviciul de
care are nevoie. Chiar şi ex-post, pacientul poate evalua cu dificultate serviciile efectuate. Serviciile
prestate de medici sunt incluse deci în categoria bunurilor investite cu credibilitate “credence goods”.
47 Winand Emons – Credence gods and fraudulent experts, RAND Journal of Economics Vol. 28, No. 1, Sping 1997, pp. 107-119; Uwe Dulleck and
Rudolf Kerschbamer – On doctors, mechanics, and computer specialists: The Economics of Credence Goods, Journal of Economic Literature, Vol. XLIV,
march 2006, pp. 5-42
36
2.10. Definirea conceptului de întreprindere şi analiza includerii în categoria
întreprinderilor a cabinetelor medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor
forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip
cabinet Potrivit art. (2) alin. (1) - (4) din Legea concurenţei, dispoziţiile acesteia se aplică actelor şi faptelor care
restrâng, împiedică sau denaturează concurenţa, săvârşite de întreprinderi sau asociaţii de întreprinderi –
persoane fizice sau juridice – de cetăţenie, respectiv de naţionalitate română sau străină, săvârşite pe
teritoriul României, precum şi celor săvârşite în afara teritoriului ţării, când produc efecte pe teritoriul
României.
Termenul de întreprindere este definit în Legea concurenţei la art. 2 alin. (2) astfel: „orice entitate
economică angajată într-o activitate constând în oferirea de bunuri sau de servicii pe o piaţă dată,
independent de statutul său juridic şi de modul de finanţare, astfel cum este definită în jurisprudenţa
Uniunii Europene”.
Subiecţii regulilor de concurenţă sunt întreprinderile, concept care nu este identic cu termenul de
persoană juridică uzitat de legislaţia privind societăţile comerciale sau legislaţia fiscală şi care
asimilează orice activitate care constă în oferirea de bunuri sau servicii pe o anumită piaţă ca fiind una
economică.
Activităţile desfăşurate în cadrul cabinetelor medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de
desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, constau în oferirea de
servicii medicale, într-un mod durabil (pe o perioadă lungă de timp) şi contra unei remuneraţii (faptul că
remuneraţia este plătită direct de pacient sau de către Casa de Sănătate din Fondul Naţional de Asigurări
de Sănătate, nu are relevanţă din punct de vedere al conceptului de întreprindere definit în conformitate
cu regulile de concurenţă), exercitând astfel o activitate economică. De altfel, în conformitate cu
deciziile48
CEJ, natura complexă a activităţii desfăşurate şi circumstanţa potrivit căreia profesiunea de
medic este reglementată, nu sunt de natură să modifice această concluzie.
Piaţa reprezintă locul în care se întâlneşte cererea cu oferta de produse şi/sau servicii. În cazul de faţă,
cererea de servicii medicale este reprezentată de persoane fizice sau persoane juridice, care au nevoie de
servicii de natură medicală. Oferta de servicii este reprezentată de cabinetele medicale indiferent de
forma de organizare, în funcţie de tipul de activitate desfăşurată.
Cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare
a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, desfăşoară în conformitate cu regulile de concurenţă o
activitate economică, pieţele pe care acestea îşi desfăşoară activitatea putând fi definite în funcţie de
serviciile medicale prestate.
De exemplu, asistenţa primară în România se desfăşoară prin intermediul activităţilor desfăşurate de
medicii generalişti/medicii de familie, activităţi care au loc în cadrul cabinetelor medicale.
Biroul Regional al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în cadrul Raportului49
privind evaluarea structurii
şi furnizării asistenţei primare în România, precizează50
faptul că: “Marea majoritate a MF/MG51
din
România sunt organizaţi sub formă independentă, având statut de antreprenori (patroni).”
Curtea Europeană de Justiție și Tribunalul European au clarificat, de asemenea, faptul că serviciile
medicale pe care le prestează medicii independenți și alți practicieni privați contra cost și pe propriul
48 Ase vedea decizia Wouters, C-309/99, Rec p I-1577, pct. 47 şi 49 (din 19.02.2002); decizia Commission/Italz, C-35/96, pct. 36; Cauzele conexate
C-180/98-C-184/98, Pavlov și alții, Rec., 2000, p. I-6451 49 Raport privind evaluarea structurii şi furnizării asistenţei primare în România, Biroul Regional al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 2011. Raportul
rezumă rezultatele Instrumentului OMS de evaluare a serviciilor medicale primare, lansat în România în 2009 și implementat în 2010, în cadrul Acordului
bienal de colaborare (ABC) 2010-2011 încheiat între Biroul Regional OMS pentru Europa și Ministerul Sănătăţii din România; 50 pag. 18 din Raportul privind evaluarea structurii şi furnizării asistenţei primare în România; 51 MF/MG – medici de familie medici generalişti;
37
risc, trebuie considerate ca reprezentând o activitate economică52
. În acest sens a se vedea şi par. 27 din
cadrul Comunicării Comisiei privind noțiunea de ajutor de stat astfel cum este menționată la articolul
107 alineatul (1) din Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene (2016/C 262/01).
2.11. Piaţa cabinetelor medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de
desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet În cazul cabinetelor medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de desfăşurare a
activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, existenţa unor pieţe în acest
domeniu este relevată de următoarele aspecte:
- În accepţiunea regulilor de concurenţă, cabinetele de medicină sunt întreprinderi;
- Există cerere şi ofertă. Persoanele fizice, asigurate şi/sau neasigurate, reprezintă principala cerere
de servicii medicale prestate prin cabinete medicale, cabinete de liberă practică şi alte forme de
desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet. Cabinetele
medicale, cabinetele de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a
serviciilor medicale în unităţi tip cabinet reprezintă oferta de servicii medicale.
- Există concurenţă în cadrul fiecărei pieţe în care îşi desfăşoară activitatea cabinetele medicale,
cabinetele de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor
medicale în unităţi tip cabinet. Concurenţa se manifestă prin posibilitatea persoanelor fizice,
asigurate şi/sau neasigurate de a alege cabinetul medical, cabinetul de liberă practică şi alte
forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, în
funcţie de serviciile de asistenţă medicală prestate de acestea.
- Există servicii care sunt oferite în piaţă, în cadrul cabinetelor de liberă practică şi a altor forme
de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, în funcţie
de activităţile prestate.
- Serviciile furnizate de cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi alte forme de
desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, sunt servicii
furnizate contracost.
Definirea pieţei relevante implică definirea celor două componente ale sale, respectiv: piaţa
produsului/serviciului şi piaţa geografică.
Piaţa produsului/serviciului cuprinde toate produsele/serviciile considerate de cumpărători ca
interschimbabile sau substituibile datorită caracteristicilor, preţului şi utilizării acestora.
În cazul de faţă, piaţa serviciului/serviciilor este reprezentată de totalitatea serviciilor prestate de
cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare
a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, pentru persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate,
indiferent de modul de plată al acestora, în funcţie de activităţile efectiv desfăşurate.
Punctul de plecare al analizei pieţei geografice este reprezentat de activitatea desfăşurată de prestatorii
de servicii pe piaţă. Activitatea desfăşurată de către cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi
alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, constă în
furnizarea de servicii medicale către persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate.
Întrucât activitatea desfăşurată de către cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi celelalte
forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet se desfăşoară
cu preponderenţă în cadrul contractelor încheiate de acestea cu Casele judeţene de asigurări de sănătate,
pentru pacienţii asiguraţi din teritoriul geografic delimitat de un judeţ, se poate aprecia faptul că există o
limitare geografică la nivel local/regional.
Cererea pentru serviciile oferite de cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi celelalte forme
de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet poate fi apreciată ca
având o limitare geografică la nivel local/regional, având în vedere raportul dintre aria geografică de
52 A se vedea cauzele conexate C-180-C-184/98 Pavlov și alții, punctele 75 și 77;
38
adresabilitate a serviciilor de asistenţă medicală furnizate şi posibilitatea de deplasare a persoanelor care
solicită astfel de servicii.
Având în vedere cele prezentate, se poate aprecia faptul că, piaţa relevantă în care îşi desfăşoară
activitatea cabinetele medicale, cabinetele de liberă practică şi celelalte forme de desfăşurare a
activităţilor de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet este piaţa serviciilor de asistenţă
medicală furnizate de aceste cabinete, putând fi apreciată o limitare geografică a acesteia la nivel
local/regional.
2.12. Prezentarea segmentelor de activitate desfăşurate prin cabinete medicale,
cabinete de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a
serviciilor medicale în unităţi tip cabinet Activităţile desfăşurate prin cabinete medicale, cabinete de liberă practică şi alte forme de furnizare a
serviciilor medicale în unităţi tip cabinet sunt realizate pe teritoriul naţional, atât la nivel rural cât şi la
nivel urban.
Graficul nr. 7
a) Repartizarea activităţilor desfăşurate prin cabinete medicale, cabinete de liberă practică şi alte forme
de furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, la nivel rural şi urban, la data de 31.08.2014
*Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Activităţile din aceste segmente de activitate se desfăşoară preponderent în zona urbană, ca efect al
distribuţiei populaţiei României spre aceasta.
b) Distribuţia populației României la data de 01.01.2015, în funcţie de mediul de rezidenţă
81%
19%
Urban Rural
39
*Sursa: În conformitate cu datele publicate de Institutul Naţional de Statistică – Populaţia României pe localităţi la 01.01.2015
Graficul nr. 8 - Evoluţia cabinetelor medicale, a cabinetelor de liberă practică şi a altor forme de
furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet, nou înfiinţate în fiecare an, în perioada 1999 –
31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Se constată o scădere accentuată a înfiinţării acestora în anul 2000 faţă de anul 1999. Evoluţia în
perioada 2002-2005 respectiv 2007-2013, este una aproximativ constantă. În anul 2006 se evidenţiază o
creştere moderată a numărului de cabinete medicale, cabinete de liberă practică şi alte forme de
furnizare a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet.
56% 44%
Distribuţia populaţiei României urban/rural
populaţie urban populaţie rural
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
N
u
m
ă
r
c
a
b
i
n
e
t
e
Anul înfiinţării
40
Graficul nr. 9 – Situaţia la nivel naţional în funcţie de tipul de cabinet medical, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinetele medicale individuale reprezintă forma principală de desfăşurare a activităţilor de furnizare a
serviciilor medicale în unităţi tip cabinet medical. 96% din cabinetele medicale sunt înfiinţate sub forma
cabinetelor medicale individuale. Preponderenţa acestei forme de organizare arată un grad ridicat de
individualizare şi este totodată un indicator al apartenenţei la profesiile liberale, care se manifestă în
general prin forme individuale de exercitare a profesiei.
Graficul nr. 10 - Repartizarea cabinetelor medicale individuale la nivel judeţean la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Municipiul Bucureşti are cel mai mare număr de cabinete medicale individuale, respectiv 12% din
numărul total al acestora. Judeţele Iaşi şi Constanţa ocupă următoarele locuri, fiecare deţinând un
procent de 6% din totalul cabinetelor medicale individuale, în timp ce judeţele Tulcea şi Vrancea au cel
mai mic număr de cabinete medicale individuale, cu o valoare de sub 1% din total.
Cabinet medical
individual
Cabinete medicale grupate
Societate civilă
medicală
Cabinete medicale asociate
96%
2% 1% 1%
6% 6%
4% 4% 4% 4% 4%
3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0.5% 0.5%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%
BUCUREŞTI IAŞI
CONSTANŢA BIHOR TIMIŞ
BACĂU CLUJ
PRAHOVA DOLJ
BRAŞOV ARGEŞ
ARAD GALAŢI
MARAMUREŞ SIBIU
MUREŞ NEAMŢ
VÂLCEA HUNEDOARA DÂMBOVIŢA SATU MARE
CARAŞ-SEVERIN ILFOV
HARGHITA GORJ
BRĂILA TELEORMAN
BOTOŞANI VASLUI SĂLAJ
BISTRIŢA-NĂSĂUD MEHEDINŢI
SUCEAVA BUZĂU
COVASNA ALBA
OLT IALOMIŢA GIURGIU
CĂLĂRAŞI TULCEA
VRANCEA
41
Graficul nr. 11 - Situaţia cabinetelor medicale individuale la nivelul sectoarelor municipiului Bucureşti
la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii furnizate de Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti
Graficul nr. 12 - Repartizarea cabinetelor medicale grupate la nivel judeţean la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Judeţul Alba deţine cel mai mare număr de cabinete medicale grupate, 30% din totalul acestora fiind
grupate în acest judeţ. Acesta este urmat de judeţele Cluj şi Ilfov, care au o pondere de 17% respectiv
15% din totalul cabinetelor medicale grupate. Prezenţa pe raza judeţelor Satu Mare, Arad, Bihor,
Botoşani, Harghita, Braşov, Hunedoara, Mehedinţi şi Neamţ a cabinetelor medicale grupate este extrem
de mică, ponderea din total în aceste judeţe fiind de sub 1%.
Graficul nr. 13 - Repartizarea cabinetelor medicale asociate la nivel judeţean la data de 31.08.2014
Situatie grafica cabinete medicale individuale
661
724
646
411
308
499
0 100 200 300 400 500 600 700 800
SECTOR 1
SECTOR 2
SECTOR 3
SECTOR 4
SECTOR 5
SECTOR 6
Se
cto
r
Nr. cabinete
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
ALBA
CLUJ
ILFOV
SIBIU
COVASNA
IAŞI
CONSTANŢA
CĂLĂRAŞI
BUCUREŞTI
GALAŢI
TIMIŞ
ARGEŞ
PRAHOVA
MARAMUREŞ
SATU MARE
ARAD
BIHOR
BOTOŞANI
HARGHITA
BRAŞOV
HUNEDOARA
MEHEDINŢI
NEAMŢ
17% 15%
7% 6% 6%
4% 4%
3% 2%
1% 1% 1% 1%
0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.16% 0.16% 0.16% 0.16%
42
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Judeţul Iaşi deţine cel mai mare număr de cabinete medicale asociate, respectiv 11% din totalul acestora.
Urmează judeţul Cluj, unde se constată o pondere de 9% din totalul cabinetelor medicale asociate.
Prezenţa pe raza judeţelor Prahova, Satu Mare şi Vaslui a cabinetelor medicale asociate este extrem de
mică, ponderea în aceste judeţe fiind de sub 1%.
Graficul nr. 14 - Repartizarea societăţilor civile medicale la nivel judeţean la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%
IAŞI
CLUJ
CĂLĂRAŞI
ALBA
HARGHITA
ILFOV
MARAMUREŞ
HUNEDOARA
NEAMŢ
BOTOŞANI
ARAD
CONSTANŢA
GALAŢI
SUCEAVA
TIMIŞ
BRĂILA
COVASNA
DÂMBOVIŢA
SĂLAJ
TULCEA
BISTRIŢA-NĂSĂUD
BRAŞOV
BIHOR
BUCUREŞTI
GIURGIU
GORJ
MUREŞ
PRAHOVA
SATU MARE
VASLUI
11% 9%
6% 6% 6%
5% 5%
4% 4%
3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1%
0.33% 0.33% 0.33%
13% 10%
9% 7% 7%
6% 6% 6%
3% 3%
2% 2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1%
0.14% 0.14% 0.14% 0.14% 0.14% 0.14% 0.14%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
TIMIŞ BUCUREŞTI
BOTOŞANI IAŞI
VÂLCEA SATU MARE
ILFOV DÂMBOVIŢA
VASLUI DOLJ
CONSTANŢA MUREŞ
HUNEDOARA PRAHOVA
BIHOR CARAŞ-SEVERIN
MARAMUREŞ SIBIU
ARGEŞ HARGHITA
ARAD BRĂILA
COVASNA GORJ
NEAMŢ TELEORMAN
TULCEA
43
Judeţul Timiş deţine cel mai mare număr de societăţi civile medicale, respectiv 14% din totalul acestora.
Urmează municipiul Bucureşti, care are o pondere de 13% din totalul societăţilor civile medicale.
Prezenţa pe raza judeţelor Arad, Brăila, Covasna, Gorj, Neamţ, Teleorman şi Tulcea a societăţilor civile
medicale este extrem de mică, ponderea în aceste judeţe fiind de sub 1%.
Graficul nr. 15 - Situaţia la nivel naţional în funcţie de tipul de cabinet de practică, la data de
31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinetele de practică individuale reprezintă forma principală de desfăşurare a activităţilor de furnizare
a serviciilor medicale în unităţi tip cabinet de practică. 96% din cabinetele medicale sunt înfiinţate sub
forma cabinetelor de practică individuale, ceea ce arată un grad ridicat de individualizare fiind totodată
un indicator al existenţei unor profesii liberale, care se manifestă în general prin forme individuale de
exercitare a profesiei.
Graficul nr. 16 - Repartizarea cabinetelor de practică individuale la nivel judeţean la data de
31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
96%
2% 1% 1% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cabinet de practică
individual
Societate civilă de practică
Cabinete de practică grupate
Cabinete de practică asociate
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9%
BUCUREŞTI
CONSTANŢA
PRAHOVA
BRĂILA
IAŞI
MUREŞ
BRAŞOV
BIHOR
GALAŢI
TIMIŞ
ARGEŞ
DOLJ
SIBIU
NEAMŢ
SUCEAVA
DÂMBOVIŢA
BUZĂU
HUNEDOARA
SATU MARE
MARAMUREŞ
VÂLCEA
MEHEDINŢI
SĂLAJ
TULCEA
ALBA
BISTRIŢA-NĂSĂUD
BACĂU
GORJ
COVASNA
ILFOV
GIURGIU
TELEORMAN
CĂLĂRAŞI
ARAD
OLT
IALOMIŢA
CLUJ
VASLUI
CARAŞ-SEVERIN
HARGHITA
VRANCEA
BOTOŞANI
5% 5% 5% 5%
4% 4%
3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0.50% 0.50%
44
Municipiul Bucureşti şi judeţul Constanţa au cel mai mare număr de cabinete de practică individuală,
respectiv 18% din numărul total. Urmează judeţele Prahova, Brăila, Iaşi şi Mureş, fiecare deţinând un
procent de 5% din totalul cabinetelor de practică individuale. Judeţele Vrancea şi Botoşani reprezintă
judeţele cu cel mai mic număr de cabinete de practică individuale, acestea având un procent de sub 1%
din total.
Graficul nr. 17 - Repartizarea cabinetelor de practică grupate la nivel judeţean la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Judeţul Neamţ deţine cel mai mare număr de cabinete de practică grupate, 45% din total fiind localizat
în acest judeţ. Acesta este urmat de judeţul Covasna, care are o pondere de 41% din totalul cabinetelor
de practică grupate. De asemenea judeţele Alba şi Botoşani au o pondere de 7% din totalul acestora.
Graficul nr. 18 - Repartizarea societăţilor civile de practică la nivel judeţean la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Judeţul Vaslui deţine cel mai mare număr de societăţi civile de practică, respectiv 46% din total.
Urmează judeţele Olt şi Botoşani, care deţin o pondere de 23% respectiv 21% din totalul societăţilor
civile de practică. Prezenţa pe raza judeţelor Bihor, Brăila, Covasna, Dolj şi Gorj a societăţilor civile de
practică este de 2 %.
Graficul nr. 19 - Situaţia cabinetelor de practică individuale şi a societăţilor civile de practică la nivelul
sectoarelor municipiului Bucureşti la data de 31.08.2014
0%
10%
20%
30%
40%
50%
NEAMŢ COVASNA ALBA BOTOŞANI
45% 41%
7% 7%
0% 5%
10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 46%
23% 21%
2% 2% 2% 2% 2%
45
*Sursa: Date furnizate de Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti
Graficul nr. 20 - Situaţia pe judeţe a cabinetelor înfiinţate sub forma unor societăţi comerciale, la data
de 31.08.2014
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Sectorul 2
Sectorul 3
Sectorul 1
Sectorul 4
Sectorul 6
Sectorul 5
25%
21% 18%
16%
11% 9%
46
* Sursa: Informaţii obţinute din prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Municipiul Bucureşti deţine cel mai mare număr de cabinete înfiinţate sub forma unor societăţi
comerciale, respectiv 24% din totalul acestora. Urmează judeţul Constanţa, cu o pondere de 6% din
total. Judeţele Sălaj, Covasna, Ialomiţa, Giurgiu, Suceava şi Mehedinţi sunt judeţele cu cel mai mic
număr de cabinete înfiinţate sub forma unor societăţi comerciale, cu o pondere de sub 1% din total.
Graficul nr. 21 - Situaţia cabinetelor înfiinţate sub forma unor societăţi comerciale la nivelul
sectoarelor municipiului Bucureşti la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti
Graficul nr. 22 - Situaţia cabinetelor medicale înfiinţate în structura unor organizaţii nonprofit la data
de 31.08.2014
0% 5% 10% 15% 20% 25%
BUCUREŞTI
CONSTANŢA
DÂMBOVIŢA
CLUJ
TIMIŞ
BIHOR
DOLJ
BRAŞOV
BACĂU
IAŞI
PRAHOVA
MUREŞ
ARAD
ARGEŞ
GALAŢI
VASLUI
SIBIU
HUNEDOARA
BRĂILA
TULCEA
CARAŞ-SEVERIN
GORJ
VÂLCEA
BUZĂU
ILFOV
OLT
BISTRIŢA-NĂSĂUD
MARAMUREŞ
NEAMŢ
TELEORMAN
VRANCEA
CĂLĂRAŞI
HARGHITA
SATU MARE
ALBA
BOTOŞANI
SĂLAJ
COVASNA
IALOMIŢA
GIURGIU
SUCEAVA
MEHEDINŢI
24% 6% 5%
4% 4% 4%
3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0.33% 0.33% 0.33% 0.33% 0.33% 0.33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Sector 1 Sector 2 Sector 3 Sector 6 Sector 5 Sector 4
24% 22%
18%
14%
11% 11%
47
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
În judeţul Caraş-Severin se constată existenţa celui mai mare număr de cabinete medicale înfiinţate în
structura unor organizaţii nonprofit, respectiv 31% din total. Acesta este urmat de judeţele Prahova şi
Iaşi, care au o pondere de 24% respectiv 21%. Judeţele Brăila, Buzău, Giurgiu şi Mehedinţi deţin fiecare
o proporţie de 3% din totalul cabinetelor medicale înfiinţate în structura unor organizaţii nonprofit.
Graficul nr. 23 - Situaţia cabinetelor medicale înfiinţate în structura unor fundaţii sau asociaţii cu
activitate medicală la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
În judeţul Bihor există cel mai mare număr de cabinete medicale înfiinţate în structura unor fundaţii sau
asociaţii cu activitate medicală, respectiv 22% din total. Urmează judeţele Constanţa şi Galaţi, care au
fiecare o pondere de 12%. Judeţele Arad, Braşov, Gorj, Maramureş, Neamţ şi Suceava deţin fiecare
doar 2% din totalul cabinetelor medicale înfiinţate în structura unor fundaţii sau asociaţii cu activitate
medicală.
Graficul nr. 24 - Repartizarea la nivel judeţean a unităţilor medicale, a organizaţiilor nonprofit, a
fundaţiilor sau asociaţilor cu activitate medicală, a asociaţiilor profesionale sau a cultelor
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35% 31%
24% 21%
12%
3% 3% 3% 3%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
BIHOR
CONSTANŢA
GALAŢI
SĂLAJ
CLUJ
COVASNA
BRĂILA
DOLJ
HARGHITA
MUREŞ
SIBIU
ARAD
BRAŞOV
GORJ
MARAMUREŞ
NEAMŢ
SUCEAVA
22% 12% 12%
10% 8%
6% 4% 4% 4% 4% 4%
2% 2% 2% 2% 2% 2%
48
religioase/lăcaşurilor de cult care au mai mult de 1 cabinet medical, cabinet de liberă practică şi alte
forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a serviciilor medicale, în structura proprie, la data de
31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Realizarea unor activităţi de prestare de servicii medicale în unităţii medicale, organizaţii nonprofit,
fundaţii sau asociaţii cu activitate medicală, asociaţii profesionale sau culte religioase/lăcaşuri de cult
care au mai mult de 1 cabinet medical, cabinet de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a
activităţilor de furnizare a serviciilor medicale, în structura proprie, arată o dispersie mai pronunţată a
pieţei în acest domeniu. Judeţul Iaşi, unde există un număr de 172 de unităţii medicale, organizaţii
nonprofit, fundaţii sau asociaţii cu activitate medicală, asociaţii profesionale sau culte religioase/lăcaşuri
de cult care au mai mult de 1 cabinet medical, cabinet de liberă practică sau alte forme de desfăşurare a
activităţilor de furnizare a serviciilor medicale, în structura proprie, reprezintă judeţul cu gradul cel mai
mare de dispersie a pieţei.
Graficul nr. 25 – Situaţia primelor 5 judeţe care deţin cel mai mare număr de puncte de lucru de tipul
cabinet medical, cabinet de liberă practică şi alte forme de desfăşurare a activităţilor de furnizare a
serviciilor medicale, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 26 - Structura la nivel naţional a unităţilor medicale de tip cabinet având în vedere forma
de proprietate (de stat sau privată), la data de 31.08.2014
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
IAŞI
ARGEŞ
MUREŞ
DOLJ
PRAHOVA
NEAMŢ
ALBA
VÂLCEA
GALAŢI
GORJ
BRĂILA
TELEORMAN
BISTRIŢA-NĂSĂUD
BOTOŞANI
ILFOV
SIBIU
GIURGIU
HARGHITA
SUCEAVA
CONSTANŢA
SĂLAJ
CARAŞ-SEVERIN
MEHEDINŢI
172 135 117
114 84
75 62
55 48
36 27
21 18 18 17
14 10 10
7 5
2 1 1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
67%
9% 8% 8% 8%
49
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 27 - Repartizarea unităţilor medicale de tip cabinet, proprietate de stat, la nivelul primelor
5 judeţe, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 28 - Repartizarea unităţilor medicale de tip cabinet, proprietate privată, la nivelul primelor
5 judeţe, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
După cum se poate observa, înfiinţarea de unităţi medicale de tip cabinet, proprietate privată, a avut loc
în principal în judeţele care au o populaţie de peste 500.000 de locuitori.
Graficul nr. 29 - Repartizarea la nivel judeţean a unităţilor de tip cabinet medical din cadrul spitalelor,
la data de 31.08.2014
95%
5%
Privat Stat
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
ARGEŞ HUNEDOARA VASLUI MEHEDINŢI SUCEAVA
404
243
183 182 171
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
BUCUREŞTI CONSTANŢA IAŞI CLUJ TIMIŞ
5775
2354 2103
1573 1555
50
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0 50 100 150 200 250 300 350 400
BUCUREŞTI
CLUJ
DOLJ
IAŞI
MUREŞ
HUNEDOARA
BRAŞOV
ARGEŞ
MARAMUREŞ
TIMIŞ
BACĂU
ALBA
BIHOR
CONSTANŢA
PRAHOVA
GORJ
VÂLCEA
BOTOŞANI
SATU MARE
NEAMŢ
SUCEAVA
DÂMBOVIŢA
HARGHITA
SĂLAJ
BISTRIŢA-NĂSĂUD
OLT
COVASNA
IALOMIŢA
ARAD
CĂLĂRAŞI
MEHEDINŢI
VRANCEA
TELEORMAN
BRĂILA
GIURGIU
GALAŢI
CARAŞ-SEVERIN
BUZĂU
SIBIU
TULCEA
VASLUI
ILFOV
367 297 245
209 170
163 144
141 137 136
131 129 129
126 106 104
93 83 83
67 63 62 61 60 58 58
54 54 52
47 44 43 41 40
35 31
23 20 19 17 15 14
51
CAPITOLUL 3. ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ
3.1. Considerente prealabile Locul central în cadrul sistemului de sănătate din România este ocupat de asistenţa medicală primară.
Asistenţa medicală primară este definită în conformitate cu prevederile art. 63 alin. (2) din Legea nr.
95/2006, ca fiind furnizarea îngrijirilor de sănătate cuprinzătoare, de prim-contact, indiferent de natura
problemei de sănătate, în contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în prezenţa bolii sau în absenţa
acesteia.
Legislaţia incidentă domeniului53
a stabilit că asistenţa medicală primară ocupă principala poziţie în
cadrul sistemului naţional de sănătate, ca urmare a necesităţii existenţei unui filtru prin care să fie
evaluate prima facie problemele de sănătate ale pacienţilor, înainte ca aceştia să fie adresabili unui nivel
superior de îngrijire şi/sau tratare.
Asistenţa medicală primară este primul contact al beneficiarului de servicii medicale cu sistemul
naţional de asigurări de sănătate.
În cadrul asistenţei medicale primare, medicina de familie are un rolul determinant în asigurarea acestor
servicii.
Asistenţa primară acordată de medicii de familie reprezintă acel segment de asistenţă medicală care
furnizează îngrijiri cuprinzătoare, de prim-contact, indiferent de natura problemei de sănătate, în
contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în prezenţa bolii sau în absenţa acesteia, şi care au ca
furnizor specializat şi de sine stătător cabinetul de medicină a familiei.
Cabinetul de medicină de familie este o unitate sanitară privată, specializat în furnizarea de servicii
medicale de asistenţă medicală primară către o populaţie desemnată.
3.2. Medicul de familie Medicul de familie coordonează şi integrează serviciile medicale furnizate pacienţilor de către el însuşi
sau de către alţi furnizori de servicii de sănătate. Este cel care asigură accesul în sistemul sanitar pentru
proprii pacienţi, în funcţie de nevoile obiective ale acestora. Rolul medicului de familie este de a acorda
îngrijiri persoanelor în cadrul familiei şi respectiv familiilor în cadrul comunităţilor, fără discriminare.
Asistenţa medicală acordată de către medicul de familie constituie punctul de prim-contact în cadrul
sistemului de sănătate, prin care se oferă acces nediscriminatoriu pacienţilor. Aceasta este orientată către
individ, familie, comunitate şi se bazează pe comunicarea directă medic-pacient, care conduce în timp la
stabilirea unei relaţii de încredere.
O altă cerinţă la care medicul de familie trebuie să răspundă este asigurarea continuităţii asistenţei
medicale primare prin consultaţii de urgenţă înregistrate prin sistemul naţional de urgenţă, în afara
programului normal de lucru al cabinetelor de medicină de familie.
3.3. Cabinetul de medicina familiei Asistenţa medicală primară se poate asigura în condiţiile legii
54, prin practica individuală a medicilor de
familie sau prin diferite forme de asociere a cabinetelor în grupuri de practică, în locaţii comune sau prin
integrarea funcţională a unor cabinete cu locaţii distincte.
În cabinetele de medicină de familie îşi desfăşoară activitatea medici titulari, personal angajat şi
colaboratori externi. Un medic de familie poate fi titularul unui singur cabinet. Orice cabinet de
medicină de familie acreditat poate deschide puncte de lucru.
53 Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii; 54 O.G. nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, respectiv Ordinul
Ministerului Sănătaţii nr. 153/2003 pentru aprobarea normelor metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, cu
modificările şi completările ulterioare;
52
Serviciile furnizate în cadrul asistenţei medicale primare
În cadrul unui cabinet de medicină de familie pot fi desfăşurate următoarele activităţi:
- intervenţii de primă necesitate în urgenţele medico-chirurgicale şi în afecţiunile acute;
- activităţi de medicină preventivă;
- activităţi medicale curative;
- activităţi de îngrijire la domiciliu;
- activităţi de îngrijire paliative;
- activităţi de consiliere;
- alte activităţi medicale;
- activităţi de învăţământ în specialitatea medicina de familie;
- activităţi de cercetare ştiinţifică;
- activităţi de suport.
Activităţile enumerate mai sus se pot desfăşura, în principal, la sediul cabinetului, la domiciliul
pacienţilor, în alte locaţii special amenajate şi autorizate sau la locul solicitării.
Cabinetul de medicină de familie poate oferii servicii:
Serviciile medicale esenţiale sunt acele servicii care sunt oferite de toţi medicii de familie în cadrul
consultaţiei medicale.
Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistenţei medicale primare
în mod opţional şi/sau în anumite condiţii de organizare.
Serviciile medicale adiţionale reprezintă manopere şi tehnici însuşite de medicii practicieni, certificate
prin atestate de studii complementare şi/sau care necesită dotări speciale.
Servicii medicale esenţiale Servicii medicale extinse Servicii medicale
adiţionale
- intervenţii de primă
necesitate în urgenţele medico-
chirurgicale;
- asistenţa curentă a
solicitărilor acute;
- monitorizarea bolilor cornice;
- servicii medicale preventive.
- servicii speciale de
consiliere;
- planificare familială;
- proceduri de mică chirurgie;
- servicii medico-sociale.
- manopere şi tehnici ale
medicilor practicieni;
- certificate prin atestare de
studii complementare
şi/sau care necesită dotări
speciale.
53
3.4. Finanţarea medicinei de familie Medicina de familie este realizată prin cabinete medicale de familie. Cabinetul de medicină de familie
poate realiza venituri din:
a) contracte încheiate cu casele de asigurări de sănătate din cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate, în condiţiile Contractului-cadru;
b) contracte încheiate cu autorităţile teritoriale de sănătate publică, pentru servicii de planificare
familială, servicii speciale de consiliere, servicii de îngrijiri medicale la domiciliu în fază terminală şi
postspitaliceşti;
c) contracte încheiate cu societăţile de asigurări private de sănătate;
d) contracte încheiate cu autorităţile teritoriale de sănătate publică sau instituţii publice din subordinea
Ministerului Sănătăţii, pentru implementarea programelor naţionale de sănătate publică;
e) contracte încheiate cu autorităţile teritoriale de sănătate publică, pentru servicii de medicină
comunitară;
f) contracte încheiate cu terţi, pentru servicii aferente unor competenţe suplimentare;
g) plata directă de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terţi plătitori;
h) coplata aferentă unor activităţi medicale;
i) contracte de cercetare;
j) contracte pentru activitatea didactică în educaţia universitară şi postuniversitară;
k) donaţii, sponsorizări;
l) alte surse, conform dispoziţiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii proprii, uzată fizic sau
moral.
Din datele şi informaţiile furnizate de cabinetele medicilor de familie rezultă faptul că mai puţin de
10%55
din valoarea totală a veniturilor încasate de aceste cabinete pentru activitatea prestată este
realizată din alte venituri decât cele provenind din contractele încheiate cu casele judeţene de asigurări
de sănătate56
.
3.5. Piaţa cabinetelor medicale de familie
În cazul cabinetelor medicale de familie, existenţa pieţei este relevată de următoarele aspecte:
- În accepţiunea regulilor de concurenţă, cabinetele de medicină de familie sunt întreprinderi;
- Există cerere şi ofertă. Persoanele fizice, asigurate şi/sau neasigurate, reprezintă principala cerere
de servicii medicale prestate de medicii de familie prin cabinetele de medicină de familie.
Cabinetele de medicină de familie reprezintă oferta de servicii medicale de familie;
- Existenţa concurenţă între cabinetele de medicină de familie. Concurenţa se manifestă prin
posibilitatea persoanelor fizice, asigurate şi/sau neasigurate de a alege cabinetul de medicină de
familie;
- Există servicii care sunt oferite în piaţă, acestea fiind constituite din serviciile oferite de
cabinetele de medicină de familie;
- Serviciile furnizate de cabinetele de medicină de familie sunt servicii furnizate contra cost;
- Substituibilitatea la nivelul cererii în acest caz, respectiv determinarea gamei de produse
considerate de consumatori ca fiind substituibile, este reprezentată de totalitatea serviciilor de
asistenţă medicală furnizate de cabinetele de medicină de familie, într-o arie geografică dată,
care poate fi restrânsă la nivelul unei localităţi/regiuni ca urmare a costurilor de deplasare a
persoanelor fizice care solicită astfel de servicii şi necesităţii furnizării serviciilor de asistenţă
medicală într-un timp cât mai scurt.
Definirea pieţei relevante implică definirea celor două componente ale sale, respectiv: piaţa
produsului/serviciului şi piaţa geografică.
55 În conformitate cu observaţiile transmise de SNMF şi FNPMF, această valoare este mai mică de 5%; 56 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de SNMF şi FNPMF;
54
Piaţa produsului/serviciului cuprinde toate produsele/serviciile considerate de cumpărători ca
interschimbabile sau substituibile datorită caracteristicilor, preţului şi utilizării acestora.
În cazul de faţă piaţa serviciului/serviciilor este dată de totalitatea serviciilor prestate de cabinetele de
medicină de familie pentru persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate, indiferent de modul de plată al
acestora.
Punctul de plecare al analizei pieţei geografice este reprezentat de activitatea desfăşurată de prestatorii
de servicii pe piaţă. Din acest punct de vedere, activitatea desfăşurată de cabinetele de medicină de
familie este furnizarea de servicii medicale către persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate.
Deoarece activitatea desfăşurată de cabinetele de medicină de familie se desfăşoară cu preponderenţă în
cadrul contractelor încheiate de acestea cu casele judeţene de asigurări de sănătate, pentru pacienţii
asiguraţi din teritoriul geografic delimitat de un judeţ, se poate aprecia faptul că există o limitare
geografică la nivel local/regional.
Având în vedere cele prezentate, se poate aprecia faptul că, piaţa relevantă în care îşi desfăşoară
activitatea cabinetele de medicină de familie este piaţa serviciilor de asistenţă medicală de familie,
furnizate de aceste cabinete, putând fi apreciată o limitare geografică a acesteia, la nivel local/regional.
3.6. Structura pieţei cabinetelor de medicină de familie În conformitate cu datele furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în anul 2013 în România
exista un număr de 17.300.914 persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie.
Graficul nr. 30 - Repartizarea persoanelor asigurate înscrise pe listele medicilor de familie la nivel
judeţean
* Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul anului 2013
0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000
Bucuresti
Prahova
Iasi
Constanta
Timis
Cluj
Dolj
Arges
Bacau
Bihor
Mures
Galati
Suceava
Brasov
Neamt
Dambovita
Maramures
Hunedoara
Sibiu
Buzau
Vaslui
Arad
Olt
Alba
Valcea
Teleorman
Botosani
Gorj
Satu Mare
Vrancea
Braila
Harghita
Bistrita
Ilfov
Caras
Calarasi
Ialomita
Mehedinti
Giurgiu
Salaj
Covasna
Tulcea
1653252 651377 644608
611853 607482
577852 577087 567677
537961 512646 506280 501309
488239 486708
418681 414984
399728 394896 387334 384469
367054 366242
335609 321094 317605 311707 311287 307608
291237 273121 268886 264965
255037 250193 246118 240247
228858 221618
205218 203179 195943 193665
55
Graficul nr. 31 - Repartizarea la nivel judeţean a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii
înscrise pe listele medicilor de familie
* Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul anului 2013
Numărul total de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe listele medicilor de familie
era la nivelul anului 2013 de 20.527.068 persoane.
0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 2000000
Bucureşti
Iaşi
Prahova
Constanţa
Dolj
Timiş
Bacău
Cluj
Argeş
Bihor
Galaţi
Braşov
Mureş
Suceava
Neamţ
Dâmboviţa
Maramureş
Arad
Buzău
Sibiu
Hunedoara
Olt
Vaslui
Vâlcea
Botoşani
Alba
Gorj
Teleorman
Satu Mare
Brăila
Harghita
Vrancea
Ilfov
Caraş-Severin
Bistriţa
Calaraşi
Ialomiţa
Mehedinţi
Sălaj
Giurgiu
Tulcea
Covasna
1820519 839873 736899
701635 678978
659826 648932
633011 625830
580175 561625 560894 558148
540975 531943
469220 456068
440539 439970 431448 429993 429018 425287
379148 368853 367437
348556 341708
321645 314608 313318
296319 284483
273496 273023
262538 254150 248626
224706 224565 219567 216092
56
Graficul nr. 32 - Repartizarea la nivel judeţean a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de
servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie
* Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul anului 2013
Numărul de persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele
medicilor de familie era la nivelul anului 2013 de 2.419.34657
persoane.
57 Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000
Iaşi
Bucureşti
Neamţ
Bacău
Dolj
Olt
Constanţa
Prahova
Arad
Braşov
Bihor
Vâlcea
Galaţi
Argeş
Vaslui
Botoşani
Maramureş
Buzău
Cluj
Dâmboviţa
Suceava
Timiş
Mureş
Harghita
Alba
Brăila
Sibiu
Gorj
Hunedoara
Ilfov
Satu Mare
Teleorman
Caraş-Severin
Mehedinţi
Tulcea
Ialomiţa
Vrancea
Călăraşi
Sălaj
Covasna
Giurgiu
Bistriţa
190446 158285 113358
110971 101891
93409 89782
85522 74297 74186
67529 61543
60316 58474 58233 57566
56340 55501 55159 54236
52736 52344 51868
48353 46343 45722
44114 40948
35097 34290
30408 30001
27378 27008
25902 25292
23198 22291 21527
20149 19347
17986
57
Graficul nr. 33 - Repartizarea furnizorilor de asistenţă medicală primară, care aveau încheiate contracte
de furnizare de servicii de medicină primară cu casele judeţene de asigurări de sănătate58
* Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anul 2013
În anul 2013 exista un număr de 10.25459
de furnizori de asistenţă medicală primară, care aveau
încheiate contracte de furnizare de servicii de medicină primară cu casele judeţene de asigurări de
sănătate60
.
În privinţa sumelor decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul primelor 10 judeţe,
în anul 2013, pentru asigurarea asistenţei medicale primare în cadrul contractelor încheiate cu furnizorii
acestor servicii, situaţia se prezintă astfel:
Tabelul nr. 1 Judeţ Sume decontate în
asistenţa medicală
primară
( mii lei)
din care sume pentru:
pentru plata per capita
( mii lei)
pentru plata pe serviciu
( mii lei)
Bucureşti 108.852,32 54.051,67 54.800,65
Iaşi 47.777,15 22.828,43 24.948,72
Dolj 47.018,19 22.025,99 24.992,20
Timiş 43.416,96 20.342,53 23.074,43
Constanţa 43.205,38 19.573,79 23.631,59
Prahova 42.629,03 22.773,62 19.855,41
Argeş 41.415,22 20.338,78 21.076,44
Cluj 41.009,00 20.161,11 20.847,89
Bihor 38.699,79 18.745,57 19.954,22
Bacău 37.181,83 19.399,77 17.782,06 *Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
58 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de SNMF şi FNPMF; 59 Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; 60 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de SNMF şi FNPMF;
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Bucureşti
Iaşi
Timiş
Dolj
Constanţa
Prahova
Argeş
Cluj
Bihor
Braşov
Mureş
Bacău
Suceava
Arad
Sibiu
Neamţ
Olt
Hunedoara
Galaţi
Dâmboviţa
Maramureş
Vâlcea
Alba
Buzău
Gorj
Vaslui
Teleorman
Botoşani
Caraş-Severin
Satu Mare
Mehedinţi
Vrancea
Brăila
Harghita
Bistriţa
Ilfov
Ialomiţa
Călăraşi
Sălaj
Giurgiu
Covasna
Tulcea
879 433 421
415 405
354 351
345 340
326 304
293 286
254 249 247 242 237 234 233
221 219
207 203
196 175 174
165 163
154 151 148 146 146
140 137
120 115 114 113
106 93
58
Suma totală decontată în anul 2013 de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru serviciile de
asistenţă medicală primare în cadrul contractelor încheiate cu furnizorii a fost de 1.222.495,0461
mii lei,
din care:
614.631,3462
mii lei pentru plata per capita63
;
607.863,7064
mii lei pentru plata pe serviciu.
În Anexa nr. 2 este prezentată situaţia pe categorii de persoane înscrise pe listele medicilor de familie la
data de 31.12.2013.
Situaţia pe categorii de asiguraţi înscrişi pe listele medicilor de familie la data de 31.12.2013, la nivelul
fiecărui judeţ, este prezentată în Anexa65
nr. 3.
61 Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; 62 Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; 63 O sumă fixă pe care medicul o primeşte în funcţie de numărul de pacienţi înscrişi pe lista sa, indiferent de numărul de servicii efectuate; 64 Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; 65 Având în vedere dimensiunea Anexei, aceasta este prezentată sub forma electronică (CD);
59
CAPITOLUL 4. ASISTENŢA MEDICALĂ ACORDATĂ PRIN CABINETELE
MEDICILOR DENTIŞTI Asistenţa medicală acordată de medicii dentişti poate fi realizată în cadrul sistemului naţional de
asigurări de sănătate sau/şi în sistem privat.
În conformitate cu prevederile art. 239 din Legea nr. 95/2006, serviciile de medicină dentară se acordă
de către medicii de medicină dentară şi de către dentişti în cadrul cabinetelor medicale autorizate, în
cadrul unităţilor sanitare publice de stat sau în cadrul unor unităţi private înfiinţate în conformitate cu
prevederile legale66
.
Profesia de medic dentist este o profesie liberală, ce are ca scop asigurarea sănătăţii publice şi a
individului prin desfăşurarea unor activităţi de prevenţie, diagnostic şi tratament.
Medicul dentist are independenţă profesională şi în timpul exercitării profesiei desfăşoară o activitate de
natură umanitară şi liberală.
Profesia de medic dentist, indiferent de forma de exercitare, este profesată numai de medici dentişti
membrii ai Colegiului Medicilor Dentişti din România.
4.1. Piaţa cabinetelor de medicină dentară În cazul cabinetelor de medicină dentară, existenţa pieţei este relevată de următoarele aspecte:
- În accepţiunea regulilor de concurenţă, cabinetele de medicină dentară sunt întreprinderi;
- Există cerere şi ofertă. Persoanele fizice, asigurate şi/sau neasigurate, reprezintă principala cerere
de servicii medicale prestate de către medicii de medicină dentară prin cabinetele de medicină
dentară. Cabinetele de medicină dentară reprezintă oferta de servicii de medicină dentară;
- Existenţa concurenţă între cabinetele de medicină dentară. Concurenţa se manifestă prin
posibilitatea persoanelor fizice, asigurate şi/sau neasigurate de a alege cabinetul de medicină
dentară;
- Există servicii medicale care sunt oferite în piaţă, acestea fiind constituite din serviciile oferite de
către cabinetele de medicină dentară;
- Serviciile furnizate de cabinetele de medicină dentară, sunt servicii furnizate contra cost;
- Substituibilitatea la nivelul cererii în acest caz, respectiv determinarea gamei de produse
considerate de consumatori ca fiind substituibile, este reprezentată de totalitatea serviciilor de
asistenţă medicală furnizate de cabinetele de medicină dentară, într-o arie geografică dată, care
poate fi restrânsă la nivelul unei localităţi/regiuni, ca urmare a costurilor de deplasare a
persoanelor fizice care solicită astfel de servicii dar şi datorită necesităţii furnizării serviciilor de
asistenţă medicală dentară într-un timp cât mai scurt.
Definirea pieţei relevante implică definirea celor două componente ale sale, respectiv: piaţa
produsului/serviciului şi piaţa geografică.
Piaţa produsului/serviciului cuprinde toate produsele/serviciile considerate de cumpărători ca
interschimbabile sau substituibile datorită caracteristicilor, preţului şi utilizării acestora.
În cazul de faţă, piaţa serviciului/serviciilor este dată de totalitatea serviciilor prestate de cabinetele de
medicină dentară pentru persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate, indiferent de modul de plată al
acestora.
Punctul de plecare al analizei pieţei geografice este reprezentat de activitatea desfăşurată de prestatorii
de servicii pe piaţă. Din acest punct de vedere, activitatea desfăşurată de cabinetele de medicină dentară
constă în furnizarea de servicii medicale către persoane fizice, asigurate şi/sau neasigurate.
66 O.G. nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale şi a Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 153/2003 privind aprobarea normelor
metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale;
60
Deoarece activitatea desfăşurată de cabinetele de medicină dentară este asigurată cu preponderenţă
pentru pacienţii din teritoriul geografic delimitat de un judeţ, se poate aprecia faptul că există o limitare
geografică la nivel local/regional.
Piaţa relevantă în care îşi desfăşoară activitatea cabinetele de medicină dentară este piaţa serviciilor de
medicină dentară furnizate de aceste cabinete, putând fi apreciată o limitare geografică a acesteia, la
nivel local/regional.
4.2. Structura pieţei cabinetelor de medicină de dentară Din datele şi informaţiile furnizate de către Colegiul Medicilor Dentişti din România şi de către
Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică, la data de 01.11.2014 în România
exista un număr de 15.312 unităţi de tip privat, care îşi desfăşurau activitatea în cadrul unor cabinete
medicale de medicină dentară.
Cabinetele medicale de medicină dentară, pot îmbrăca următoarele forme de organizare pentru
desfăşurarea activităţii:
- Cabinete medicale individuale (fără personalitate juridică);
- Cabinete medicale grupate (fără personalitate juridică);
- Cabinete medicale asociate (fără personalitate juridică);
- Societăţi medicale civile (fără personalitate juridică);
- Cabinete medicale înfiinţate în structura unor unităţi medicale înfiinţate în temeiul Legii
nr. 31/1990;
- Cabinete medicale în structura unor organizaţii non-profit;
- Cabinete medicale în structura unor fundaţii/asociaţii cu activitate medicală;
- Cabinete medicale în structura unor asociaţii profesionale;
- Cabinete medicale în structura unor lăcaşuri de cult/culte religioase.
Graficul nr. 34 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale individuale de medicină dentară,
la data de 01.11.2014
*Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0 500 1000 1500 2000 2500
București
Timiș
Constanța
Arad
Suceava
Dolj
Mureș
Neamț
Satu Mare
Botoșani
Vâlcea
Bistrița-Năsăud
Vrancea
Sălaj
Harghita
Buzău
Caraș-Severin
Teleorman
Covasna
Olt
Tulcea
2234 635 531
500 449
329 302 297 289 283 282
264 224 223 223 217
204 193
164 160 156 153 148 139 139
125 121
107 106 103 102 102 90 90 86
69 66 65 59 49 41
61
După cum se poate observa, cea mai mare densitate de cabinete medicale individuale de medicină
dentară se regăseşte în municipiul Bucureşti, urmat la un nivel al ponderii de ≈ 3 ori mai mic de judeţul
Cluj. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct de vedere al numărului de cabinete medicale
individuale de medicină dentară sunt judeţele Ialomiţa şi Tulcea, cu un număr de sub 50 de cabinete
medicale de acest tip.
Graficul nr. 35 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale grupate de medicină dentară, la
data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinete medicale grupate de medicină dentară au fost înfiinţate în 19 judeţe. Cea mai mare densitate de
cabinete medicale grupate de medicină dentară se regăseşte în judeţul Alba, urmat la un nivel al ponderii
de ≈ 2 ori mai mic de judeţul Braşov. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct de vedere al
numărului de cabinete medicale grupate de medicină dentară sunt judeţele Bihor, Bistriţa-Năsăud, Ilfov
şi Suceava, cu câte 1 cabinet medical de acest tip.
Graficul nr. 36 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale asociate de medicină dentară, la
data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinete medicale asociate de medicină dentară au fost înfiinţate în 8 judeţe. Cea mai mare pondere a
cabinetelor medicale asociate de medicină dentară se regăseşte în judeţul Cluj. Cele mai puţin
reprezentative judeţe din punct de vedere al numărului de cabinete medicale asociate de medicină
dentară sunt judeţele Constanţa şi Ilfov, cu câte 1 cabinet medical de acest tip.
76
36 35
12 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
5
4
3 3 3
2
1 1
0
1
2
3
4
5
6
Cluj Timiș Arad Dâmbovița Neamț Hunedoara Constanța Ilfov
62
Graficul nr. 37 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale înfiinţate sub forma unor
societăţi civile medicale de medicină dentară, la data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinete medicale înfiinţate sub forma unor societăţi civile medicale de medicină dentară au fost
înfiinţate în 21 de judeţe. Cea mai mare pondere a cabinetelor medicale înfiinţate sub forma unor
societăţi civile medicale de medicină dentară, se regăseşte în judeţul Neamţ, urmat la un nivel al
ponderii de ≈ 2 ori mai mic de judeţul Timiş. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct de vedere al
numărului de cabinete medicale înfiinţate sub forma unor societăţi civile medicale de medicină dentară
sunt judeţele Arad, Argeş, Braşov, Brăila, Călăraşi, Hunedoara, Maramureş, Sibiu, Suceava şi
Teleorman, cu câte 1 cabinet medical de acest tip.
Graficul nr. 38 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale de medicină dentară din structura
unor unităţi medicale înfiinţate în temeiul Legii nr. 31/1990, la data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
46
21
10
5 5 5 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
București
Neamț
Timiș
Prahova
Bihor
Cluj
Constanța
Argeș
Brașov
Mureș
Dolj
Suceava
Bacău
Galați
Buzău
Olt
Arad
Ilfov
Dâmbovița
Sibiu
Hunedoara
Vrancea
Maramureș
Vâlcea
Bistrița-Năsăud
Gorj
Harghita
Satu Mare
Brăila
Tulcea
Sălaj
Teleorman
Ialomița
Botoșani
Alba
Călărași
Giurgiu
Caraș-Severin
Covasna
Vaslui
1663 278 169 161 156
146 138 136
122 107 103
83 74
57 56 54 50 46 45 45 42 37 35 34 31 28 27 26 24 22 19 19 17 16 10 10 7 6 6 3
63
Cea mai mare densitate de cabinete medicale de medicină dentară din structura unor unităţi medicale
înfiinţate în temeiul Legii nr. 31/1990 se regăseşte în municipiul Bucureşti, urmat de judeţul Neamţ cu
un nivel al densităţii de ≈ 6 ori mai mic. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct de vedere al
numărului de cabinete medicale de medicină dentară din structura unor unităţi medicale înfiinţate în
temeiul Legii nr. 31/1990 sunt judeţele Giurgiu, Caraş Severin, Covasna şi Vaslui, în aria geografică
acoperită de aceste judeţe, regăsindu-se sub 10 astfel de unităţi.
Graficul nr. 39 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale de medicină dentară din structura
unor asociaţii/fundaţii, la data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinete medicale de medicină dentară din structura unor asociaţii/fundaţii au fost înfiinţate în 9 judeţe.
După cum se poate observa, cea mai mare densitate de cabinete medicale de medicină dentară din
structura unor asociaţii/fundaţii se regăseşte în judeţul Neamţ. Cele mai puţin reprezentative judeţe din
punct de vedere al numărului de cabinete medicale de medicină dentară din structura unor
asociaţii/fundaţii, sunt judeţele Braşov, Caraş-Severin, Constanţa, Dolj şi Galaţi, cu câte 1 cabinet de
acest tip.
Graficul nr. 40 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale de medicină dentară din structura
unor culte religioase/lăcaşe de cult, la data de 01.11.2014
* Sursa: Date furnizate de Colegiul Medicilor Dentişti din România şi Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Cabinete medicale de medicină dentară din structura unor culte religioase/lăcaşe de cult au fost înfiinţate
în 3 judeţe. După cum se poate observa, cea mai mare densitate de cabinete medicale de acest tip se
regăseşte în judeţul Neamţ.
3
2 2 2
1 1 1 1 1
0 0.5
1 1.5
2 2.5
3 3.5
2
1
1
Neamț Bacău Caraș-Severin
64
CAPITOLUL 5. TEHNICIENI DENTARI Piaţa serviciilor de asistenţă medicală desfăşurată prin cabinetele de medicină dentară are ca piaţă
complementară piaţa lucrărilor de protetică dentară.
Activităţile de protetică dentară sunt realizate de persoane fizice posesoare ale unui titlu oficial de
calificare în profesia de tehnician dentar.
Cadrul legal principal pentru desfăşurarea activităţii de tehnician dentar este dat de Legea nr. 96/2007
privind exercitarea profesiei de tehnician dentar, precum şi înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea
Ordinului Tehnicienilor Dentari din România, republicată (denumită în continuare Legea nr. 96/2007).
Autorităţile competente în privinţa controlului şi supravegherii exercitării profesiei de tehnician dentar
sunt Ministerul Sănătăţii şi Ordinul Tehnicienilor Dentari din România.
În conformitate cu prevederile Legii nr. 96/2007, Ordinul Tehnicienilor Dentari din România este
autoritate de reglementare. Acesta avizează/autorizează înfiinţarea/funcţionarea laboratoarelor de
tehnică dentară şi ţine evidenţa separată a tehnicienilor dentari, pentru fiecare formă de exercitare a
profesiei, prin intermediul Registrului Unic al Tehnicienilor Dentari, care include şi Registrul formelor
de exercitare a profesiei de tehnician dentar şi al laboratoarelor de tehnică dentară.
Exercitarea profesiei de tehnician dentar, ca profesie liberală, poate fi realizată în conformitate cu
prevederile art. 5 din Legea nr. 96/2007:
1. în unităţi publice sau laboratoare private şi instituţiile de învăţământ ori de cercetare cu profil de
tehnică dentară;
2. în cabinete de liberă practică pentru servicii conexe actului medical;
3. în cadrul societăţilor comerciale cu răspundere limitată, asociaţii familiale şi persoane fizice
autorizate.
Cabinetele de liberă practică pot obţine venituri şi din servicii prestate în baza unor contracte cu
furnizorii de servicii medicale (cabinete de medicină dentară) ori cu casele de asigurări sociale/private
de sănătate.
Calitatea de membru al Ordinului Tehnicienilor Dentari din România este obligatorie pentru
desfăşurarea activităţii de tehnician dentar.
În baza atribuţiilor sale de reglementare, Ordinul Tehnicienilor Dentari din România a elaborat în data
de 19.04.2013 Regulamentul privind înfiinţarea şi funcţionarea formelor de exercitare în mod
independent a profesiei de tehnician dentar şi de autorizare a laboratoarelor de tehnică dentară.
Tehnicienii dentari execută lucrări de protetică dentară în baza unor comenzi ale medicilor stomatologi,
în funcţie de necesităţile clinice şi posibilităţile financiare ale pacientului. Un cabinet/laborator de
tehnică dentară poate avea relaţii de colaborare cu unul sau mai multe cabinete dentare. Având în vedere
aceste aspecte, piaţa produsului este piaţa lucrărilor de tehnică dentară. Definirea pieţei geografice
trebuie să aibă în vedere posibilităţile geografice de realizare a lucrărilor de tehnică dentară în cel mai
scurt timp şi la costuri competitive. Astfel, se poate aprecia că există o limitare geografică a acestei
pieţe, la nivel local/regional.
65
Graficul nr. 41 - Situaţia la nivel judeţean a cabinetelor/laboratoarelor individuale care desfăşoară
activităţi de tehnică dentară la data de 05.04.2015
*Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Cabinete/laboratoare individuale care desfăşoară activităţi de tehnică dentară au fost înfiinţate în fiecare
judeţ. Cea mai mare densitate de cabinete/laboratoare individuale care desfăşoară activităţi de tehnică
dentară se regăseşte în Bucureşti. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct de vedere al numărului
de astfel de cabinete/laboratoare sunt judeţele Ilfov şi Bacău, cu 3 cabinete/laboratoare, respectiv 1
cabinet/laborator de acest tip.
Graficul nr. 42 - Situaţia la nivel judeţean a cabinetelor/laboratoarelor asociate care desfăşoară
activităţi de tehnică dentară la data de 05.04.2015
* Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Desfăşurarea activităţii de tehnică dentară sub forma unor cabinete/laboratoare asociate este prezentă
numai în judeţul Sibiu.
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Bucureşti
Constanţa
Galaţi
Suceava
Sibiu
Braşov
Neamţ
Prahova
Cluj
Iaşi
Timiş
Hunedoara
Maramureş
Brăila
Dâmboviţa
Bistriţa-Năsăud
Vaslui
Salaj
Bihor
Covasna
Satu-Mare
Gorj
Vâlcea
Argeş
Mureş
Olt
Teleorman
Arad
Vrancea
Mehedinţi
Ialomiţa
Dolj
Caraş-Severin
Giurgiu
Botoşani
Harghita
Tulcea
Buzău
Alba
Călăraşi
Ilfov
Bacău
146 87 79
71 65
64 64
61 58
56 53
52 49
45 39
34 30
29 27
26 25
23 23
22 22 22
21 20 20
19 18
16 15
11 9 9 9
8 6 6
3 1
2
Sibiu
66
Graficul nr. 43 - Situaţia la nivel judeţean a cabinetelor/laboratoarelor grupate care desfăşoară activităţi
de tehnică dentară la data de 05.04.2015
*Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Desfăşurarea activităţii de tehnică dentară sub forma unor cabinete/laboratoare grupate se regăseşte
numai în judeţele Cluj, Arad, Bihor, Maramureş, Sibiu şi Bucureşti. Cea mai mare densitate de astfel de
cabinete/laboratoare este în judeţul Cluj, iar cel mai puţin reprezentativ judeţ în care se desfăşoară
această activitate sub forma unor cabinete/laboratoare grupate este municipiul Bucureşti.
Graficul nr. 44 - Situaţia la nivel judeţean a societăţilor comerciale de tipul cabinetelor/laboratoarelor
care desfăşoară activităţi de tehnică dentară la data de 05.04.2015
* Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Desfăşurarea activităţii de tehnică dentară sub forma unor societăţi comerciale, se realizează în toate
judeţele. În municipiul Bucureşti se remarcă un grad mare de densitate al acestei forme de desfăşurare a
activităţii de tehnică dentară. De trei ori mai puţine întreprinderi cu această activitate au fost înfiinţate în
judeţele Cluj, Braşov şi Iaşi. Cel mai puţin reprezentative judeţe în care se desfăşoară acest tip de
activitate sunt Botoşani, Călăraşi, Ialomiţa şi Ilfov.
0%
10%
20%
30%
40%
Cluj Arad Bihor Maramureş Sibiu Bucureşti
36%
15% 14% 14% 14% 7%
0 20 40 60 80 100 120
Bucureşti
Cluj
Braşov
Iasi
Bihor
Timiş
Constanţa
Arad
Argeş
Dolj
Prahova
Sibiu
Bacău
Satu-Mare
Vrancea
Hunedoara
Galaţi
Mureş
Tulcea
Alba
Bistriţa-Năsăud
Caraş-Severin
Dâmboviţa
Suceava
Neamţ
Buzău
Covasna
Harghita
Teleorman
Olt
Maramureş
Vâlcea
Gorj
Brăila
Mehedinţi
Sălaj
Vaslui
Giurgiu
Botoşani
Călăraşi
Ialomiţa
Ilfov
44
41
41
37
37
31
30
28
28
27
25
22
20
20
18
17
17
14
14
13
13
13
13
12
11
10
10
8
7
6
6
5
4
4
3
3
2
1
1
1
1
67
Graficul nr. 45 - Situaţia la nivel judeţean a asociaţiilor familiale care desfăşoară activităţi de tehnică
dentară la data de 05.04.2015
* Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Desfăşurarea activităţii de tehnică dentară sub forma unor asociaţii familiale se regăseşte numai în
judeţele Bihor, Bacău, Teleorman, Sălaj şi Vâlcea. Cea mai mare densitate de asociaţii familiale cu acest
obiect de activitate este în judeţul Bihor, iar cele mai puţin reprezentative judeţe în care se desfăşoară
această formă de activitate sunt Sălaj şi Vâlcea.
Graficul nr. 46 - Situaţia la nivel judeţean a persoanelor fizice autorizate care desfăşoară activităţi de
tehnică dentară la data de 05.04.2015
*Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
Desfăşurarea activităţii de tehnică dentară de către persoane fizice autorizate se realizează în toate
judeţele din România. Se remarcă o densitate mare a acestei forme de desfăşurare a activităţii de tehnică
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Bihor Bacău Teleorman Sălaj Vâlcea
40%
20% 20%
10% 10%
0 10 20 30 40 50 60
Bihor
Bacău
Cluj
Bucureşti
Timiş
Arad
Argeş
Constanţa
Prahova
Neamţ
Maramureş
Braşov
Sibiu
Vâlcea
Buzău
Botoşani
Harghita
Dâmboviţa
Dolj
Brăila
Caraş-Severin
Iaşi
Galaţi
Gorj
Sălaj
Satu-Mare
Suceava
Hunedoara
Mureş
Vrancea
Covasna
Alba
Bistriţa-Năsăud
Teleorman
Călăraşi
Giurgiu
Ilfov
Mehedinţi
Olt
Tulcea
Vaslui
53 43 38
36 36
31 27 27
25 22
21 20
19 18
16 15
14 13
12 10
9 9
8 8
7 7 7
6 6
5 4 4
3 3
2 2 2 2 2 2
1
68
dentară în judeţul Bihor. Cel mai puţin reprezentativ judeţ în care se desfăşoară acest tip de activitate
este judeţul Vaslui.
Graficul nr. 47 - Situaţia la nivel naţional a cabinetelor/laboratoarelor de tehnică dentară la data de
05.04.2015
* Sursa: Date şi informaţii furnizate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
La data de 05.04.2015, în evidenţa Ordinului Tehnicienilor Dentari din România erau înregistrate un
număr de 2862 de cabinete/laboratoare, care desfăşurau activităţi de tehnică dentară. Cea mai mare
densitate de cabinete/laboratoare, la nivel judeţean, care desfăşoară astfel de activităţi, se regăseşte în
municipiul Bucureşti, urmat de judeţele Cluj şi Constanţa, care deţin împreună un număr egal de
cabinete/laboratoare. Judeţele Călăraşi şi Ilfov sunt cel mai puţin reprezentative.
0 50 100 150 200 250 300 350
Bucureşti
Cluj
Constanţa
Timis
Braşov
Bihor
Prahova
Sibiu
Iaşi
Galaţi
Neamţ
Suceava
Arad
Maramureş
Argeş
Hunedoara
Bacău
Dâmboviţa
Brăila
Dolj
Satu-Mare
Bistriţa-Năsăud
Vâlcea
Mureş
Vrancea
Covasna
Sălaj
Caraş-Severin
Gorj
Buzău
Teleorman
Vaslui
Harghita
Olt
Botoşani
Mehedinţi
Tulcea
Alba
Ialomiţa
Giurgiu
Călăraşi
Ilfov
303 145 145
126 125
123 113 113
106 104
98 91
83 78 77 76
68 65
59 56
52 50
48 45 45
40 40
37 36 35 34 34 33
31 25 25 25 24
19 15
9 6
69
CAPITOLUL 6. ASISTENŢA ASIGURATĂ PRIN CABINETE DE PSIHOLOGIE SAU ALTE
FORME DE EXERCITARE A PROFESIEI În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din O.U.G. nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea
cabinetelor de liberă practică pentru servicii conexe actului medical, asistenţa medicală psihologică face
parte din activităţile conexe serviciilor medicale.
Legea nr. 213/200467
, cu modificările şi completările ulterioare, reprezintă cadrul legal pentru
desfăşurarea activităţilor de asistenţă medicală psihologică. Exercitarea profesie de psiholog cu drept de
liberă practică este realizată de persoane care au absolvit o instituţie de învăţământ superior de
specialitate şi care au obţinut o diplomă de licenţă în psihologie sau asimilată.
Profesia de psiholog face parte din categoria profesiilor liberale, psihologul cu drept de liberă practică
îşi desfăşoară activitatea pe baza principiului independenţei profesionale, acesta conferidu-i dreptul la
iniţiativă şi decizie în exercitarea actului profesional.
Activităţile desfăşurate de psihologi, în cadrul acordării asistenţei medicale sunt:
- studiul comportamental uman şi al proceselor mentale;
- investigarea şi recomandarea căilor de soluţionare a problemelor psihologice;
- elaborarea şi aplicarea de teste pentru măsurarea inteligenţei, abilităţilor, aptitudinilor şi a altor
caracteristici umane;
- testarea psihologică, prevenirea şi psihoterapia tulburărilor emoţionale şi de personalitate;
- interpretarea datelor obţinute şi elaborarea recomandărilor necesare.
În conformitate cu prevederile art. 6 din Legea nr. 213/2004, exercitarea profesiei de psiholog se
desfăşoară:
- în sectorul privat, în regim salarial, sau independent cu drept de liberă practică;
- în sectorul public, unde psihologii au, după caz, statutul de funcţionar public, cadru didactic şi
alte funcţii, potrivit prevederilor legilor speciale şi regulamentelor sau statutelor instituţiei
respective.
Psihologii cu drept de liberă practică pot înfiinţa, la alegere, cabinete individuale, cabinete asociate,
societăţi civile profesionale. Indiferent de forma de înfiinţare, acestea trebuie declarate Colegiului
Psihologilor din România şi înregistrate în Registrul unic al psihologilor cu drept de liberă practică din
România. Acest Registru este înfiinţat şi administrat de Colegiul Psihologilor din România.
Pentru serviciile prestate, psihologul are dreptul la un onorariu sau salariu negociat în mod liber cu
beneficiarul.
Activităţile desfăşurate în cadrul acestei profesii sunt realizate prin prestarea de servicii de psihologie
către persoane fizice sau juridice, servicii furnizate la cerere în baza unor solicitări ad-hoc, programate
sau în baza unor contracte. Având în vedere aceste aspecte, piaţa serviciului este piaţa serviciilor de
psihologie. Se poate aprecia faptul că există o limitare geografică a prestării acestor servicii la nivel
local/regional.
67 Legea nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înfiinţarea şi organizarea şi funcţionarea Colegiului Psihologilor
din Romănia;
70
Graficul nr. 48 - Reprezentarea grafică a structurii pieţei serviciilor de psihologie, la data de
01.11.2014, având în vedere informaţiile publice68
ale Colegiului Psihologilor din România
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor publice ale Colegiul Psihologilor din România
Graficul nr. 49 - Reprezentarea grafică a numărului de entităţi ce deţin structuri de psihologie la data de
01.11.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor publice ale Colegiul Psihologilor din România
Graficul nr. 50 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor de psihologie sau alte forme de exercitare
a profesiei, la data de 01.11.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor publice ale Colegiul Psihologilor din România
68 http://www.copsi.ro/ - secţiunea RUP, partea I, II şi III;
0
1000
2000
3000
4000
5000
Cabinete individuale de psihologie
Societăţi civile profesionale de
psihologie
4192
231
55
34
5
3
2
2
0 10 20 30 40 50 60
Societăţi comerciale
Instituţii
Regii Autonome
Fundaţii
Companii Naţionale
Asociaţii
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
BUCUREŞTI
CLUJ
PRAHOVA
CONSTANŢA
ARGEŞ
ARAD
BIHOR
DOLJ
MUREŞ
BACĂU
HUNEDOARA
SIBIU
TIMIŞ
SATU MARE
BRAŞOV
IAŞI
OLT
ILFOV
SUCEAVA
BUZĂU
ALBA
VRANCEA
VÂLCEA
NEAMŢ
DÂMBOVIŢA
MARAMUREŞ
BRĂILA
GORJ
TELEORMAN
VASLUI
TULCEA
COVASNA
HARGHITA
GALAŢI
SĂLAJ
CĂLĂRAŞI
GIURGIU
BOTOŞANI
CARAŞ-SEVERIN
IALOMIŢA
BISTRIŢA-NĂSĂUD
MEHEDINŢI
9% 4% 4% 4% 4%
3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0.25% 0.25% 0.25% 0.25%
71
Cea mai mare densitate de cabinete de psihologie sau alte forme de exercitare a profesiei se regăseşte în
municipiul Bucureşti, urmat la un nivel al densităţii de ≈ 2 ori mai mic, de judeţul Cluj. Cele mai puţin
reprezentative sunt judeţele Caraş-Severin, Ialomiţa, Bistriţa-Năsăud şi Mehedinţi, cu mai puţin de 1%
din total.
Graficul nr. 51 - Evoluţia înfiinţării de cabinete de psihologie sau alte forme de exercitare a profesiei,
la data de 01.11.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor publice ale Colegiul Psihologilor din România
În perioada 2006 - 2008 evoluţia înfiinţării de cabinete de psihologie sau alte forme de exercitare a
profesiei a fost ascendentă, urmând o perioadă de creştere nesemnificativă în perioada 2008 – 2009.
Perioada 2009-2013 reflectă o creştere anuală constantă a numărului de cabinete de psihologie sau alte
forme de exercitare a profesiei înfiinţate, anul 2014 marcând o scădere abruptă, care poate fi determinată
de ajungerea la maturitate a acestei pieţe.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
72
CAPITOLUL 7. CABINETE ÎN CARE SE DESFĂŞOARĂ ACTIVITĂŢI ŞI PRACTICI DE
MEDICINĂ COMPLEMENTARĂ/ALTERNATIVĂ În conformitate cu prevederile art. 11 din Legea nr. 118/2007
69, activităţile şi practicile de medicină
complementară/alternativă se pot desfăşura numai în cadrul unor cabinete de terapie
complementară/alternativă organizate conform legii ca societăţi comerciale sau activităţi independente
desfăşurate de persoane fizice.
Activităţile şi practicile de medicină complementară/alternativă sunt realizate prin prestarea de servicii
de tip naturist, biologic, de nutriţie, terapii manuale, bioelectromagnetice şi energetice în cadrul unor
cabinete sau al unor activităţi independente. Având în vedere aceste aspecte, piaţa serviciului este piaţa
serviciilor de medicină complementară/alternativă. Se poate aprecia faptul că există o limitare
geografică a prestării acestor servicii la nivel local/regional..
Graficul nr. 52 - Structura pieţei serviciilor de medicină complementară/alternativă la data de
01.07.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă
Graficul nr. 53 - Repartizarea la nivel judeţean la data de 01.07.2014 a cabinetelor şi activităţilor
independente de medicină complementară/alternativă
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă
Cabinete şi activităţi independente de medicină complementară/alternativă au fost înfiinţate în 25 de
judeţe. Cea mai mare densitate a cabinetelor şi activităţilor independente de medicină
complementară/alternativă se regăseşte în judeţul Buzău. Cele mai puţin reprezentative judeţe din punct
69 Legea nr. 118/02.05.2007 privind organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină complementară/alternativă;
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
79%
21%
0
2
4
6
8
10
12
Bu
ză
u
Bu
cure
şti
Har
ghit
a
Pra
ho
va
Hu
ned
oar
a
Ara
d
Iaşi
Bra
şov
Clu
j
Co
nst
anţa
Tim
iş
Arg
eş
Bih
or
Do
lj
Gal
aţi
Olt
Sib
iu
Vâl
cea
Bo
toşa
ni
Bră
ila
Călă
raşi
Car
aş-S
ever
in
Mu
reş
Nea
mţ
Suce
ava
11 10
6 5
4 4 4 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
73
de vedere al numărului acestora sunt judeţele Botoşani, Brăila, Călăraşi, Caraş-Severin, Mureş, Neamţ şi
Suceava.
Graficul nr. 54 - Repartizarea la nivel urban sau rural a cabinetelor şi activităţilor independente de
medicină complementară/alternativă la data de 01.07.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă
Graficul nr. 55 - Evoluţia înfiinţării de cabinete şi activităţi independente de medicină
complementară/alternativă în perioada 2009 - 01.07.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă
În perioada 2009 - 2010 evoluţia înfiinţării de cabinete şi activităţi independente de medicină
complementară/alternativă a fost ascendentă, urmând apoi o stagnare în perioada 2010-2011, când nu
au fost înregistrate noi unităţi. În perioada 2012 - 2014 se remarcă o creştere semnificativă a unităţilor
nou înfiinţate.
Un număr de 17 cabinete şi activităţi independente de medicină complementară/alternativă au puncte de
lucru.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
urban rural
94%
6%
35 33
5 3
1 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
74
CAPITOLUL 8. ASISTENŢA MEDICALĂ PROFILACTICĂ ŞI CURATIVĂ ASIGURATĂ
PRIN ALTE TIPURI DE UNITĂŢI
În conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, asistenţa medicală profilactică şi curativă se poate realiza şi prin unităţi de tipul:
- policlinicilor;
- dispensarelor medicale;
- centrelor de sănătate;
- centrelor de sănătate mintală;
- unităţilor medico-sociale;
- centrelor de diagnostic şi tratament;
- centrelor medicale de specialitate;
- cabinetelor medicale de medicină generală;
- cabinetelor medicale şcolare;
- cabinetelor medicale studenţeşti;
- cabinetelor stomatologice şcolare;
- cabinetelor stomatologice studenţeşti.
În conformitate cu datele şi informaţiile furnizate de Institutul Naţional de Statistică, evoluţia acestor
unităţi în perioada 2008 -2013, se prezintă astfel:
Tabel nr. 2
*Sursa: Institutul Naţional de Statistică
- În cazul unităţilor tip policlinică se constată o creştere de 10,8% a numărului acestora în anul
2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor tip dispensar medical se constată o scădere de 10,3% a numărului acestora în
anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor tip centru de sănătate se constată o scădere cu 61,7% a numărului acestora în
anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor tip centru de sănătate mintală se constată o creştere cu 19,7% a numărului
acestora în anul 2012, faţă de anul 2009;
- În cazul unităţilor medico-sociale se constată o scădere cu 3% a numărului acestora în anul 2013,
faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor tip centru de diagnostic şi tratament se constată o creştere cu 16,6% a
numărului acestora în anul 2013, faţă de anul 2008.
- În cazul unităţilor tip centru medical de specialitate se constată o creştere cu 57,5% a numărului
acestora în anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor de tip cabinet medical de medicină generală se constată o scădere cu 6,5% a
numărului acestora în anul 2013, faţă de anul 2008;
Denumirea Unităţii Anul ( număr de unităţi)
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Policlinici 269 268 311 262 282 298
Dispensare medicale 213 211 204 187 191 191
Centre de sănătate 47 47 40 18 20 18
Centre de sănătate mintală - 71 86 86 84 85
Unităţi medico-sociale 66 68 68 64 64 64
Centre de diagnostic şi tratament 30 28 26 29 34 35
Centre medicale de specialitate 158 171 188 221 243 249
Cabinete medicale de medicină generală 1033 1055 1000 990 988 966
Cabinete medicale şcolare 837 903 1235 1312 1335 1365
Cabinete medicale studenţeşti 52 55 52 54 54 55
Cabinete stomatologice şcolare 447 426 424 433 431 432
Cabinete stomatologice studenţeşti 27 31 29 28 28 31
75
- În cazul unităţilor de tip cabinet medical şcolar se constată o creştere cu 63% a numărului
acestora în anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor de tip cabinet medical studenţesc se constată o creştere cu 5,7% a numărului
acestora în anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor de tip cabinet stomatologic şcolar se constată o scădere cu 3,3% a numărului
acestora în anul 2013, faţă de anul 2008;
- În cazul unităţilor de tip cabinet stomatologic studenţesc se constată o creştere cu 14,8% a
numărului acestora în anul 2013, faţă de anul 2008.
Evoluţia anuală a numărului de unităţi prezentate mai sus, în perioada 2008 - 2013, în funcţie de tipul de
proprietate:
Tabel nr. 3 Denumirea
Unităţii
Forma de proprietate (număr de unităţi)
Capital majoritar de stat Capital majoritar privat
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Policlinici 23 15 17 14 11 10 246 253 294 248 271 288
Dispensare
medicale 211 210 203 186 190 190 2 1 1 1 1 1
Centre de sănătate 46 46 38 14 13 13 1 1 2 4 7 5
Centre de sănătate
mintală - 71 86 86 84 85 - - - - - -
Unităţi medico-
sociale 66 68 68 64 64 64 - - - - - -
Centre de
diagnostic şi
tratament
10 6 9 9 7 7 20 22 17 20 27 28
Centre medicale
de specialitate 29 21 29 30 33 35 129 150 159 191 210 214
Cabinete medicale
de medicină
generală
77 57 60 41 20 21 956 998 940 949 968 945
Cabinete medicale
şcolare 837 903 1235 1312 1335 1365 - - - - - -
Cabinete medicale
studenţeşti 52 55 52 54 54 55 - - - - - -
Cabinete
stomatologice
şcolare
447 426 424 433 431 432 - - - - - -
Cabinete
stomatologice
studenţeşti
27 31 29 28 28 31 - - - - - -
*Sursa: Institutul Naţional de Statistică
- În cazul unităţilor tip policlinică cu capital majoritar de stat se constată scăderea accentuată a
numărului acestora, de la 23 în anul 2008 la 10 în anul 2013. În cazul unităţilor tip policlinică cu capital
majoritar privat, se constată o creştere constantă a numărului acestora. Unităţile tip policlinică cu capital
majoritar privat au o pondere de peste 90% din totalul acestui tip de unităţi;
- În cazul unităţilor tip dispensar medical cu capital majoritar de stat, se constată o scădere minoră
a numărului acestora, de la 211 în anul 2008 la 190 în anul 2013. În privinţa unităţilor tip dispensar
medical cu capital majoritar privat, se constată faptul că acestea reprezintă un procent insignifiant din
totalul unităţilor de tip dispensar medical;
- În privinţa unităţilor tip centre de sănătate mintală, unităţi medico-sociale, cabinete medicale
şcolare, cabinete medicale studenţeşti, cabinete stomatologice şcolare şi cabinete stomatologice
studenţeşti, se constată inexistenţa unităţilor cu capital majoritar privat;
- În privinţa unităţilor de tip centru de diagnostic şi tratament, se constată scăderea numărului
unităţilor cu capital majoritar de stat, raportat la anul de referinţă 2008, respectiv creşterea numărului
unităţilor cu capital majoritar privat, în anii 2009, 2012 şi 2013 faţă de anul 2008. Ponderea majoritară,
în cadrul acestui tip de unităţi, este reprezentată de unităţile cu capital majoritar privat;
76
- În privinţa unităţilor tip centru medical de specialitate, se constată creşterea constantă a
numărului de unităţi cu capital majoritar privat. Ponderea semnificativă, în cadrul acestui tip de unităţi
este reprezentată de unităţile cu capital majoritar privat;
- În privinţa unităţilor tip cabinet de medicină generală, se constată scăderea numărului de unităţi
cu capital majoritar de stat, de la 77 în anul 2008 la 21 în anul 2013. Numărul unităţilor cu capital
majoritar privat a rămas aproximativ constant în perioada 2008 – 2013;
- Se constată de asemenea creşterea semnificativă a numărului de cabinete medicale şcolare, de la
837 în anul 2008, la 1365 în anul 2013.
Numai în cazul unităţilor de tip policlinică, dispensar medical, centru de diagnostic şi tratament, centru
de medicină de specialitate şi cabinet de medicină generală este implicat capitalul privat.
Pieţele pe care îşi desfăşoară activitatea pot fi evidenţiate în funcţie de specificul activităţii desfăşurate
de fiecare dintre aceste unităţi. Pieţele pe care activează aceste unităţi pot fi de asemenea pieţe care se
întrepătrund, astfel activităţile desfăşurate de o unitate tip policlinică pot fi furnizate şi de unităţi de tip
cabinet de medicină generală, dispensar medical etc. Se poate aprecia faptul că există o limitare
geografică a prestării acestor servicii la nivel local/regional.
La nivel de macroregiuni70
geografice, situaţia unităţilor de tip policlinică, dispensar medical, centru de
diagnostic şi tratament, centru de medicină de specialitate şi cabinet de medicină generală, se prezintă
astfel:
Graficul nr. 56
*Sursa: Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică la 31.12.2013
Graficul nr. 57
*Sursa: Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică la 31.12.2013
70 Macroregiuni: Macroregiunea I – Nord – Vest şi Centru; Macroregiunea II – Nord – Est şi Sud-Est; Macroregiunea III – Sud-Muntenia şi Bucureşti –
Ilfov; Macroregiunea IV – Sud –Vest şi Vest;
84
21
156
37
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Macroregiunea I
Macroregiunea II
Macroregiunea III
Macroregiunea IV
Policlinici
49
47
46
49
1 11 21 31 41 51 61
Macroregiunea I
Macroregiunea II
Macroregiunea III
Macroregiunea IV
Dispensare Medicale
77
Graficul nr. 58
*Sursa: Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică la 31.12.2013
Graficul nr. 59
*Sursa: Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică la 31.12.2013
Graficul nr. 60
*Sursa: Date furnizate de Institutul Naţional de Statistică la 31.12.2013
8
8
16
3
0 5 10 15 20
Macroregiunea I
Macroregiunea II
Macroregiunea III
Macroregiunea IV
Centre de diagnostic si tratament
54
35
151
9
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Macroregiunea I
Macroregiunea II
Macroregiunea III
Macroregiunea IV
Centre medicale de specialitate
175
357
213
221
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Macroregiunea I
Macroregiunea II
Macroregiunea III
Macroregiunea IV
Cabinete medicale de medicină generală
78
CAPITOLUL 9. SISTEMUL NAŢIONAL DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ ŞI
DE PRIM AJUTOR CALIFICAT Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi prim ajutor calificat reprezintă ansamblul de
structuri, forţe, mecanisme şi relaţii, organizate după aceleaşi principii şi reguli, care utilizează
proceduri integrate de management specializat şi/sau calificat.
Asistenţă medicală de urgenţă este realizată atât în cadrul asistenţei publice integrate de urgenţă, dar şi
în cadrul asistenţei medicale private de urgenţă.
Asistenţă publică integrată de urgenţă reprezintă asistenţa care este asigurată de instituţiile publice de
stat aflate în structurile Ministerului Sănătăţii, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi/sau aflate în
structura autorităţilor publice locale, precum şi Serviciul de Telecomunicaţii Speciale pentru apelul unic
de urgenţă 1-1-2.
Asistenţa medicală privată de urgenţă reprezintă ansamblul de măsuri şi activităţi cu caracter logistic şi
medical, având ca scop păstrarea şi salvarea vieţii, asigurată de serviciile private de urgenţă aparţinând
unor organizaţii nonguvernamentale, cu scop umanitar şi nonprofit, sau unor firme, asociaţii ori
persoane fizice care funcţionează în scop comercial.
9.1. Aspecte generale privind asistenţa medicală publică de urgenţă Serviciile de ambulanţă judeţene şi cel al municipiului Bucureşti, precum şi echipajele integrate ale
serviciilor mobile de urgenţă, reanimare şi descarcerare (SMURD) aflate în structura inspectoratelor
pentru situaţii de urgenţă, a autorităţilor publice locale şi a spitalelor judeţene şi regionale, asigură
desfăşurarea activităţii de asistenţă medicală publică de urgenţă în faza prespitalicească.
Personalul care participă la acordarea asistenţei publice integrate de urgenţă prespitalicească, se
compune din:
- medici cu specialitatea medicină de urgenţă;
- medici cu specializarea anestezie terapie intensivă;
- medici cu competenţă/atestat în medicina de urgenţă prespitalicească;
- medici de familie sau de medicină generală;
- medici rezidenţi în specialitatea medicină de urgenţă, medicină de familie şi medicină internă;
- asistenţi medicali cu atestare/cursuri în acordarea asistenţei medicale de urgenţă;
- personal paramedical, ambulanţieri sau voluntari cu instruire specifică.
Personalul menţionat anterior este pregătit în centre de formare acreditate şi autorizate de Ministerul
Sănătăţii. Personalul din centrele de apel unic de urgenţă 1-1-2, precum şi cele din cadrul dispeceratelor
medicale, este pregătit în cadrul centrelor acreditate şi autorizate de Ministerul Sănătăţii, Ministerul
Administraţiei şi Internelor şi Serviciul de Telecomunicaţii Speciale.
Asistenţă medicală publică de urgenţă în faza prespitalicească se acordă utilizând ambulanţe tip B71
şi
tip C72
, precum şi autospeciale de transport multiple victime, autospeciale de intervenţie la accidente
colective şi calamităţi, ambulanţe de transport pacienţi tip A, aeronave, etc..73
Acordarea asistenţei medicale publice de urgenţă la nivel prespitalicesc este asigurată de serviciile de
ambulanţă judeţene şi al municipiului Bucureşti, de inspectoratele pentru situaţii de urgenţă, în
colaborare cu spitalele judeţene, spitalele din municipiul Bucureşti, Inspectoratul de Aviaţie, autorităţi
publice locale74
.
71 Ambulanţă destinată intervenţiei de urgenţă şi transportului asistat al pacienţilor, utilizată în acordarea primului ajutor calificat sau al asistenţei medicale
de urgenţă, dotată printre altele cu defibrilator semiautomat sau manual şi medicamentele necesare; 72 Ambulanţă destinată intervenţiei medicale de urgenţă la cel mai înalt nivel şi transportul medical asistat al pacienţilor critici, dotată cu echipamente,
materiale şi medicamente de terapie intensivă, echipajul acetui tip de ambulanţă incluzând în mod obligatoriu un medic specialist; 73 Modificare realizată în urma observaţiilor transmise de Ministerul Sănătăţii; 74 Modificare realizată în urma observaţiilor transmise de Ministerul Sănătăţii;
79
Asistenţa medicală publică de urgenţă în faza spitalicească este asigurată de către spitalele orăşeneşti,
municipale, judeţene şi regionale din structura Ministerului Sănătăţii şi/sau a autorităţilor publice locale,
precum şi a spitalelor din reţeaua altor instituţii guvernamentale75
.
Acordarea asistenţei medicale publice de urgenţă la toate nivelurile ei este o datorie a statului şi un drept
al cetăţeanului. Aceasta nu poate avea un scop comercial.
Asistenţa medicală publică de urgenţă prespitalicească este coordonată la nivel judeţean sau regional de:
- dispecerate medicale ale serviciilor judeţene de ambulanţă, acolo unde nu funcţionează echipaje
SMURD;
- dispeceratele medicale ale serviciilor de ambulanţă în colaborare cu cele ale inspectoratelor
pentru situaţii de urgenţă, acolo unde funcţionează mai multe echipaje SMURD;
- dispecerate integrate.
Finanţarea acordării asistenţei medicale publice este realizează prin bugetul Ministerului Sănătăţii de la
bugetul de stat şi din venituri proprii, prin bugetul Ministerului Afacerilor Interne, prin bugetele
ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, prin donaţii şi sponsorizări şi alte surse prevăzute
prin lege. Finanţarea serviciilor de ambulanţă judeţene, respectiv serviciul de ambulanţă Bucureşti –
Ilfov se asigură de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătăţii.
Unităţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor de urgenţă se finanţează din
bugetul de stat şi din veniturile Ministerului Sănătăţii.
Consultaţiile de urgenţă la domiciliu şi transportul sanitar neasistat pot fi realizate şi de furnizorii privaţi
prin relaţie contractuală directă cu casa de asigurări de sănătate, sub coordonarea serviciilor publice de
ambulanţă.
9.2. Asistenţa medicală privată de urgenţă Asistenţa medicală privată de urgenţă în faza prespitalicească se asigură prin serviciile private de
ambulanţă, în baza unor contracte directe cu beneficiarii, cu asigurătorul privat al acestora, sau la
solicitarea directă a beneficiarului ori a oricărei alte persoane, cu consimţământul acesteia.
Personalul medical şi nemedical care acordă asistenţa medicală de urgenţă în sistemul privat, în faza
prespitalicească trebuie pregătit în cadrul centrelor de formare acreditate şi autorizate de Ministerul
Sănătăţii.
Asistenţa medicală privată de urgenţă în faza spitalicească este asigurată de spitale private, în baza unui
contract direct cu beneficiarul, cu asigurătorul privat al acestuia sau la solicitarea directă a beneficiarului
ori a aparţinătorilor acestuia.
Ministerul Sănătăţii impune respectarea unor standarde minime de calitate şi operare pentru asistenţa
medicală privată de urgenţă.
Coordonarea medicală în faza prespitalicească se realizează prin dispeceratul propriu, cu respectarea în
principal a următoarelor condiţii:
- serviciile private de ambulanţă au obligaţia să asigure dispecerizarea proprie în privinţa
recepţionării apelurilor şi coordonării activităţii proprii;
- serviciile prestate de serviciile de ambulanţă privată în baza unor contracte cu Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, respectiv consultaţiile la domiciliu şi transport sanitar, vor fi coordonate
prin dispeceratul medical public sau cel integrat în baza unor protocoale şi acorduri locale;
- asistenţa medicală de urgenţă şi prim ajutor calificat a serviciilor de ambulanţă private non-profit
se coordonează integral prin dispeceratele publice ale inspectoratelor pentru situaţii de urgenţă
sau prin cele integrate.
75 Completare realizată în urma observaţiilor transmise de Ministerul Sănătăţii;
80
Furnizarea de servicii de asistenţă medicală privată de urgenţă în faza prespitalicească se organizează pe
o zonă geografică stabilită de furnizorul de servicii.
Serviciile de ambulanţă non-profit acordă asistenţă medicală privată de urgenţă la nivel prespitalicesc,
dacă sunt apelate şi coordonate prin sistemul public de urgenţă 112. Pentru intervenţiile acestui tip de
servicii de ambulanţă trebuie să existe aprobarea Ministerului Sănătăţii şi a Ministerului Afacerilor
Interne.
Fundaţiile şi asociaţiile non-profit ale întreprinderilor cu capital privat nu pot desfăşura activităţile de
acordare a asistenţei medicale privată de urgenţă la nivel prespitalicesc.
Asistenţa medicală privată de urgenţă la nivel prespitalicesc poate fi acordată de serviciile de ambulanţă
private cu activitate comercială, exclusiv în baza unor contracte cu casele private de asigurări de
sănătate, precum şi în baza unor contracte individuale încheiate cu persoane fizice sau juridice, sau la
solicitarea directă adresată de aceste persoane la dispeceratul propriu al serviciului de ambulanţă privată.
Serviciile medicale private spitaliceşti de urgenţă sunt organizate în structura spitalelor private, cu
respectarea standardelor impuse de Ministerul Sănătăţii pentru serviciile publice spitaliceşti de urgenţă.
Serviciile de ambulanţă privată, comerciale şi non-profit, au obligaţia respectării tuturor reglementărilor
prevăzute pentru serviciile publice, în ceea ce priveşte formarea personalului, inclusiv pentru activităţile
finanţate prin casele de asigurări private, sau prin contractare directă cu persoanele fizice sau juridice.
Indiferent de capacitatea financiară a pacientului de a achita costurile tratamentului şi de calitatea de
asigurat, serviciile medicale private de urgenţă spitalicească au obligaţia de a îl stabiliza, acesta putând
fi transportat la un spital public, după restabilirea funcţiilor vitale şi acordarea tratamentului de urgenţă.
Spitalele private pot acorda asistenţă medicală de urgenţă numai în baza unor contracte directe încheiate
cu pacienţii sau familiile acestora, a unor contracte colective cu întreprinderile la care lucrează pacienţii,
a unor contracte cu casele private de asigurări şi/sau la solicitarea directă a pacientului sau a familiei
acestuia. Spitalele private care au în structură servicii de urgenţă au obligaţia să stabilizeze orice pacient
indiferent de posibilitatea acestuia de a achita costurile aferente intervenţiei, până la transferul acestuia
în siguranţă la o unitate publică.
Serviciile de ambulanţă private comerciale desfăşoară activităţi de consultaţii la domiciliu şi activităţi de
transport, în urma contractării directe a acestor servicii cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Decontarea serviciilor prestate va cuprinde numai costurile legate de intervenţiile la care se deplasează
în urma solicitărilor efectuate de dispeceratele medicale publice sau a celor integrate. Acestea pot
deservi zone geografice arondate în baza unor protocoale de cooperare cu serviciile publice de
ambulanţă, activitatea de consultaţii şi de transport sanitar din aceste zone fiind asigurată integral sau
parţial sub coordonarea dispeceratului medical public sau a celui integrat.
Serviciile de ambulanţă privată comerciale prestează activităţi precum:
- acordarea consultaţiilor de urgenţă la domiciliu;
- transport asistat;
- asistenţa medicală de urgenţă cu echipaje ambulanţiere de tip B1/B2 şi C.
Spitalele publice pot contracta76
în mod direct serviciile de ambulanţă private comerciale pentru
transportul sanitar nemedicalizat prin licitaţie, numai în condiţiile în care costul oferit de serviciile
private este sub costul oferit de serviciile publice, creşterea ulterioară a tarifelor fără o nouă procedură
de licitaţie fiind interzisă.
Serviciile private de ambulanţă sunt acreditate de casele de asigurări de sănătate cu care au contracte şi
sunt autorizate de către Ministerul Sănătăţii prin autorităţile de sănătate publică.
76 Art. 2 alin. (4) din normele metodologice de aplicare ale titlului IV “Sistemul naţional de asistenţă medical de urgenţă şi de prim ajutor calificat” din
Legea nr. 95/2006 aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 2021/1998;
81
9.3. Serviciile de ambulanţă judeţene şi ale municipiului Bucureşti Serviciile de ambulanţă judeţene şi al municipiului Bucureşti sunt servicii publice cu personalitate
juridică, care au ca scop principal acordarea asistenţei medicale de urgenţă şi transport medical asistat.
Acestea sunt organizate la nivel judeţean şi al municipiului Bucureşti şi au în componenţă staţii centrale,
substaţii şi puncte de lucru.
Structura serviciilor de ambulanţă judeţene şi a municipiului Bucureşti este formată din două
componente:
1. compartimentul de asistenţă medicală de urgenţă şi transport medical asistat;
2. compartimentul de consultaţii de urgenţă şi transport sanitar neasistat.
Compartimentul de asistenţă medical de urgenţă are în dotare ambulanţă tip B şi C, precum şi alte
mijloace de intervenţie autorizate. Acest compartiment funcţionează în regim de aşteptare.
Compartimentul de consultaţii de urgenţă şi transport sanitar neasistat are în dotare ambulanţe de tip A1
şi A2, precum şi mijloace de transport şi autoturisme de transport pentru medicii de gardă, în vederea
susţinerii activităţii de consultaţii la domiciliu. Acest compartiment funcţionează în regim de gardă
şi/sau ture.
Finanţarea serviciilor de ambulanţă judeţene şi al municipiului Bucureşti se realizează prin buget global,
precum şi prin decontarea serviciilor efectuate. Bugetul serviciilor publice de ambulanţă este alcătuit din
patru componente:
1. fonduri aferente desfăşurării activităţii compartimentului de asistenţă medicală de urgenţă şi
transport asistat asigurate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, precum şi prin
bugetul Ministerului Sănătăţii;
2. fonduri aferente desfăşurării activităţii compartimentului de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi
transport sanitar neasistat asigurate prin decontări de servicii din fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate, precum şi din bugetul Ministerului Sănătăţii;
3. sume necesare cheltuielilor administrative finanţate prin buget local şi venituri proprii;
4. fonduri aferente altor cheltuieli.
9.4. Aspecte generale privind serviciile mobile de urgenţă, reanimare şi
descarcerare (SMURD) Serviciile mobile de urgenţă, reanimare şi descarcerare (denumite în continuare SMURD) sunt structuri
publice integrate de intervenţie, fără personalitate juridică, ce funcţionează în cadrul inspectoratelor
pentru situaţii de urgenţă şi/sau în structura autorităţilor publice locale şi/sau a unor spitale judeţene şi
regionale de urgenţă. Acestea au ca operator aerian structurile de aviaţie ale Ministerului de Interne şi
sunt organizate din punct de vedere medical la nivel judeţean şi regional.
82
Graficul nr. 61 - Structura geografică a repartizării SMURD la nivelul regiunilor de dezvoltare din
România
Echipajele SMURD realizează următoarele tipuri de misiuni:
- de prim ajutor calificat;
- de prim ajutor şi operaţiuni de salvare;
- de terapie intensivă mobilă;
- de salvare aeriană;
- de intervenţie la accidente colective şi calamităţi;
- de intervenţie rapidă a medicului de urgenţă.
SMURD-urile sunt coordonate operativ de către inspectoratele pentru situaţii de urgenţă, având ca
medic-şef un medic specialist sau primar în medicina de urgenţă ori anestezie-terapie intensivă, din
cadrul unei structuri spitaliceşti de primire a urgenţelor dintr-un spital judeţean sau regional de urgenţă.
Activitatea de intervenţie a SMURD este coordonată prin dispeceratele integrate judeţene de urgenţă sau
prin dispeceratele medicale ale serviciilor de ambulanţă judeţene şi al municipiului Bucureşti.
Finanţarea activităţii SMURD se realizează din bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătăţii şi cel
al Ministerului de Interne, din bugetele autorităţilor publice locale, precum şi din alte surse cum ar fi
donaţii şi sponsorizări.
9.5. Structura serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat
În domeniul serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat piaţa serviciului este
formată pe de o parte, din serviciile prestate de furnizorii privaţi de asistenţă medicală de urgenţă
spitalicească, şi pe de altă parte, de serviciile prestate de furnizorii privaţi de servicii medicale
prespitaliceşti şi de transport asistat şi neasistat.
Se poate aprecia faptul că există o limitare geografică în privinţa prestării acestor servicii la nivel local.
Regiunea Nord - Vest SMURD 2
Regiunea Nord - Est
SMURD 6
Regiunea Centru
SMURD 1
Regiunea Vest
SMURD 3
Regiunea Sud -
Vest
SMURD 4
Regiunea
Sud SMURD 8
Regiunea Sud-Est
SMURD 7
Regiunea Bucureşti - Ilfov SMURD 5
83
Graficul nr. 62 - Structura asistenţei medicale de urgenţă şi de prim ajutor calificat, în funcţie de tipul
prestatorului de servicii, la data de 31.12.201477
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
* Valorile prezentate pe axa verticală a graficului reprezintă valori numerice78
Graficul nr. 63 - Repartizarea la nivel judeţean a furnizorilor privaţi de servicii medicale de urgenţă
prespitalicească şi de transport medical asistat şi neasistat, la data de 31.12.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
77 Grafic modificat ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 78 Precizare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45
Furnizor privat de servicii medicale de
urgenţă prespitalicească şi de
transport medical asistat şi neasistat
Servicii de ambulanţă judeţene şi Serviciul de ambulanţă Bucureşti -
Ilfov
UPU - SMURD
45 41
17
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CLUJ
BUCUREŞTI - ILFOV
BRAŞOV
DOLJ
MUREŞ
BACĂU
CONSTANŢA
SATU MARE
SIBIU
TIMIŞ
TULCEA
ARAD
ARGEŞ
BIHOR
BRĂILA
CARAŞ-SEVERIN
DÂMBOVIŢA
HUNEDOARA
MARAMUREŞ
PRAHOVA
VÂLCEA
9 5
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
84
Graficul nr. 64 - Situaţia la data de 31.12.2014 a numărului de ambulanţe şi a repartizării acestora în
funcţie de tipul de proprietate, de stat sau private
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Singurul judeţ în care se constată existenţa ca mijloc de transport a navelor/ambarcaţiunilor, utilizate în
furnizarea serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat este judeţul Tulcea.
Graficul nr. 65 - Repartizarea navelor utilizate în furnizarea serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă
şi de prim ajutor calificat în funcţie de tipul de proprietate a mijlocului de transport la data de
31.12.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 66 - Repartizarea în funcţie de tipul de proprietate a autospecialelor pentru consultaţii la
domiciliu la data de 31.12.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0
500
1000
1500
2000
Ambulanţe stat Ambulanţe privat
1967
98
5
4
0 1 2 3 4 5
Nave Privat
Nave Stat
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Autospeciale consultaţii la domiciliu - Stat
Autospeciale consultaţii la domiciliu - Privat
191
36
85
Graficul nr. 67 - Repartizarea în funcţie de tipul de proprietate a autospecialelor de intervenţie rapidă a
medicului de urgenţă la data de 31.12.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 68 - Numărul de judeţe unde se realizează activităţi de asistenţă medicală de urgenţă şi
transport medical asistat şi numărul de judeţe unde se realizează activităţi de consultaţii de urgenţă şi
transport sanitar neasistat, la data de 31.12.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Autospeciale de intervenţie rapidă a medicului de
urgenţă - Stat
Autospeciale de intervenţie rapidă a medicului de
urgenţă - Privat
100
5
35
36
37
38
39
40
41
Număr de judeţe unde se realizează asistenţă
medicală de urgenţă şi transport medical asistat
Număr de judeţe unde se realizează consultaţii de
urgenţâ şi transport sanitar neasistat
41
37
86
În acest sector de activitate lucrează un număr de 12.623 de persoane calificate, repartizarea acestora pe
judeţe la data de 31.12.2014, fiind următoarea:
Graficul nr. 69
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Tabel nr. 4 Situaţia sumelor decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, la nivelul anului
2013, către întreprinderile care desfăşoară activităţi de ambulanţă privată
Judeţ Suma decontată în anul 2013
- ambulanţe private (mii lei)
Bucureşti 6.591,60
Tulcea 3.064,88
Cluj 2.205,31
Constanţa 1.877,34
Ilfov 1.829,96
Timiş 1.129,43
Bacău 582,70
Sibiu 502,23
Arad 306,57
Braşov 287,96
Hunedoara 240,73
Mureş 230,00
Dolj 158,66
Vâlcea 96,97
Bihor 82,38
Caraş-Severin 33,48
Dâmboviţa 28,50
Prahova 19,38
Brăila 9,65 *Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
BUCUREŞTI - ILFOV
IAŞI
BIHOR
PRAHOVA
NEAMŢ
SUCEAVA
MARAMUREŞ
CONSTANŢA
CLUJ
VÂLCEA
TIMIŞ
MUREŞ
DOLJ
CARAŞ-SEVERIN
ARGEŞ
SIBIU
HARGHITA
SATU MARE
BACĂU
OLT
ALBA
HUNEDOARA
VRANCEA
DÂMBOVIŢA
VASLUI
TELEORMAN
ARAD
TULCEA
BRĂILA
BOTOŞANI
BUZĂU
GALAŢI
BISTRIŢA-NĂSĂUD
CĂLĂRAŞI
GORJ
MEHEDINŢI
IALOMIŢA
SĂLAJ
GIURGIU
COVASNA
BRAŞOV
852 639 542
500 478 476
469 467
456 442
435 401
393 373
326 325 322
314 290
271 258
236 231
226 224
213 209
203 202
193 186
175 167 167
160 151
143 143 142
117 106
87
CAPITOLUL 10. ASISTENŢA AMBULATORIE DE SPECIALITATE Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este asigurată în principal prin servicii medicale clinice
sau paraclinice. Aceasta furnizează servicii preventive, de stabilire a diagnosticului şi efectuare a
tratamentului în regim ambulatoriu şi asigură continuitatea de diagnostic şi terapeutică a serviciilor de
sănătate.
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se acordă, în principal, prin următoarele tipuri de
structuri medicale:
- cabinete medicale de specialitate;
- unităţi medicale ambulatorii de specialitate care îşi desfăşoară activitatea independent sau
integrat în structura spitalelor;
- furnizori autorizaţi pentru îngrijiri de specialitate la domiciliu (paliative).
În cadrul unităţilor medicale ambulatorii de specialitate care acordă asistenţă medicală ambulatorie sunt
incluse şi următoarele structuri: laboratoare sau centre de radiologie şi imagistică medicală, de analize
medicale şi de explorări funcţionale; centre de diagnostic şi tratament, centre medicale şi centre de
sănătate; ambulatorii de specialitate ale spitalelor precum şi integrate acestora; policlinici balneare;
policlinici cu plată.
Graficul nr. 70 - Situaţia la nivel judeţean a numărului de furnizorii de servicii medicale de tip
ambulatoriu de specialitate cu care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a încheiat contracte la data
de 31.12.2013
*Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Suma decontată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru furnizorii de servicii medicale de tip
ambulatoriu de specialitate, la data de 31.12.2013, a fost de 421.841,11 mii lei, defalcată după cum
urmează: pentru consultaţii 349.275,80 mii lei şi pentru servicii 72.565,31 mii lei.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Bucureşti
Timiş
Iaşi
Constanţa
Dolj
Suceava
Teleorman
Prahova
Cluj
Mureş
Arad
Braşov
Caraş-Severin
Argeş
Bacău
Neamţ
Maramureş
Buzău
Călăraşi
Tulcea
Sibiu
Bihor
Gorj
Ilfov
Vaslui
Satu Mare
Vrancea
Harghita
Hunedoara
Vâlcea
Dâmboviţa
Alba
Mehedinţi
Galaţi
Giurgiu
Ialomiţa
Brăila
Olt
Covasna
Sălaj
Bistriţa-Năsăud
Botoşani
490 184 171 170
110 100
88 80 78
73 72 71
55 52
48 48
44 43 41 41 38 36 36 34 33 30 30 28 26 26 24 22 22 21 20 19 18 18 15
10 8 7
88
Graficul nr. 71 - Situaţia la nivel judeţean a numărului de furnizori de servicii medicale de tip
paraclinic cu care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a încheiat contracte, la data de 31.12.2013
*Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Suma decontată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru furnizorii de servicii medicale de tip
paraclinic, la data de 31.12.2013 a fost de 393.540,46 mii lei.
În Anexa nr. 4 este prezentată situaţia la nivel judeţean, pe tipuri de laboratoare, a numărului de
furnizori de servicii medicale de tip paraclinic, cu care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a
încheiat contracte la data de 01.03.2014.
Suma decontată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru furnizorii de servicii medicale de tip
paraclinic - laboratoare, pentru trim. I din 2014, a fost de 121.109,65 mii lei.
0 20 40 60 80 100 120 140
Bucureşti
Iaşi
Constanţa
Dolj
Timiş
Argeş
Prahova
Bacău
Cluj
Arad
Mureş
Călăraşi
Suceava
Dâmboviţa
Ialomiţa
Maramureş
Neamţ
Vaslui
Gorj
Olt
Galaţi
Vrancea
Bihor
Sibiu
Teleorman
Braşov
Buzău
Hunedoara
Satu Mare
Ilfov
Vâlcea
Brăila
Giurgiu
Mehedinţi
Tulcea
Alba
Caraş-Severin
Harghita
Botoşani
Covasna
Bistriţa-Năsăud
Sălaj
139 45 42
37 36
31 30
28 28
27 27
23 21
20 20 20 20 20
19 19
18 18
17 17 17
16 16 16 16
15 15
14 14 14
13 12 12
11 10
9 7
5
89
Graficul nr. 72 - Situaţia la nivel judeţean a numărului de furnizorii de servicii medicale de tip îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu cu care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a încheiat contracte, la
data de 31.12.2013
*Sursa: Date furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Suma decontată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru furnizorii de servicii medicale de tip
îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, la data de 31.12.2013, a fost de 38.942,93 mii lei.
0 5 10 15 20 25 30 35
Bucureşti
Iaşi
Dâmboviţa
Cluj
Mureş
Dolj
Maramureş
Argeş
Gorj
Hunedoara
Ilfov
Vaslui
Alba
Arad
Bihor
Galaţi
Sibiu
Bacău
Suceava
Teleorman
Timiş
Buzău
Călăraşi
Prahova
Bistriţa
Braşov
Constanţa
Neamţ
Olt
Caraş-Severin
Ialomiţa
Mehedinţi
Satu Mare
Brăila
Covasna
Vrancea
Harghita
Tulcea
Vâlcea
Botoşani
Giurgiu
Sălaj
35 28 19
18 15
13 11
10 10
9 9 9 9
8 8 8 8
7 7 7 7
6 6 6
5 5 5 5 5
4 4 4 4
3 3 3
2 2 2
1 1 1
90
CAPITOLUL 11. ASISTENŢA MEDICALĂ BALNEARĂ ŞI DE RECUPERARE În conformitate cu prevederile art. 31 din Legea nr. 95/2006, activitatea medicală de recuperare este
realizată prin:
- unităţi medicale de specialitate cu personalitate juridică;
- secţii, compartimente şi laboratoare de recuperare;
- unităţi ambulatorii de recuperare publice sau private;
- societăţi de turism balnear şi de recuperare.
Serviciile de asistenţă medicală de recuperare sunt acordate pentru o anumită perioadă de timp, în
concordanţă cu prescripţiile stabilite de medical curant, în cadrul unor unităţi sanitare autorizate de
Ministerul Sănătăţii. Persoanele asigurate au dreptul79
de a beneficia de tratament fizioterapeutic şi de
recuperare.
Asistenţa medicală balneară şi de recuperare cuprinde, în conformitate cu prevederile H.G. 1154/200480
(denumită în continuare cadrul legislativ aplicabil), două activităţi de asistenţă medicală menționate în
continuare.
1. Activitatea de asistenţă de recuperare medicină fizică şi balneologie în unităţi care acordă
servicii medicale spitaliceşti şi ambulatorii de specialitate
Recuperarea medicală reprezintă o activitate complexă care are ca scop restabilirea cât mai deplină a
capacităţii funcţionale pierdute de către un individ, precum şi dezvoltarea unor mecanisme
compensatorii care să îi menţină capacitatea de muncă şi/sau de autoservire.
Unităţile sanitare care au dreptul să desfăşoare activităţi de asistenţă de recuperare, medicină fizică şi
balneoclimatologie sunt:
- Institutul Naţional de Recuperare, Medicină Fizică şi Balneoclimatologie;
- unităţi sanitare cu personalitate juridică din subordinea Ministerului Sănătăţii81
: spitale de
recuperare, sanatorii balneare şi de recuperare, secţii de profil din spitale, centre medicale de
recuperare şi/sau balneare, unităţi ambulatorii de recuperare din staţiunile balneare, climatice şi
balneoclimatice;
- cabinete medicale de specialitate;
- unităţi sanitare de profil din subordinea altor ministere sau instituţii, autorizate şi acreditate;
- societăţi comerciale de turism balnear care sunt asimilate unor unităţi sanitare.
Tipurile de afecţiuni care pot fi tratate în cadrul activităţilor de asistenţă de recuperare medicină fizică şi
balneologie, precum şi structura şi dotările necesare realizării activităţii se regăsesc în cadrul legislativ
aplicabil.
1. a. Asistenţa de recuperare şi medicină fizică în unităţile sanitare cu paturi
Acordarea asistenţei de recuperare şi de medicină fizică se realizează prin internarea în unităţi cu
paturi, prin internare în baza unor bilete de trimitere eliberate de către medicii de specialitate recuperare,
medicină fizică şi balneologie sau de către medicii de familie.
1. b. Asistenţa de recuperare şi medicină fizică în unităţi ambulatorii
Structurile prin care este asigurată asistenţa de recuperare şi medicină fizică sunt:
- cabinet de consultaţii medicale;
- baze de tratament – laboratoare de recuperare, medicină fizică şi balneologie, laboratoare în care
sunt aplicate proceduri ca: hidrokinetoterapia, kinetoterapia, electroterapie, hidrotermoterapie,
masaj şi terapie ocupaţională;
79 Art. 230 alin. (2) lit. k) din Legea nr. 95/2006; 80 H.G. nr. 1154/23.07.2004 privind aprobarea normelor tehnice unitare pentru realizarea documentaţiilor complexe de atestare a funcţionării staţiunilor
balneare, climatice şi balneoclimatice şi de organizare a întregii activităţi de utilizare a factorilor naturali; 81 Modificare realizată în urma observaţiilor transmise de Ministerul Sănătăţii;
91
- structuri ambulatorii de specialitate.
În cadrul cabinetelor medicale, medicii de specialitate recuperare, medicină fizică şi balneologie acordă
consultaţii în baza biletelor de trimitere eliberate de către medicii de familie sau de către medicii de
specialitate.
În cadrul bazelor de tratament sunt desfăşurate activităţi de aplicare, urmărire şi supraveghere a unor
tratamente specifice.
2. Activitatea de asistenţa medicală balneară şi de recuperare în staţiunii balneare, climatice
şi balneoclimatice
Asistenţa balneară şi de recuperare reprezintă totalitatea serviciilor de tip medico-sanitar realizate sub
formă de cură în staţiuni balneare, climatice sau balneoclimatice, prin utilizarea factorilor terapeutici
naturali şi/sau fizici produşi artificial, precum şi prin dietă, medicaţie, psihoterapie şi educaţie pentru
sănătate.
Asistenţa de recuperare, medicină fizică şi balneoclimatologie este acordată sub formă de cură. Curele
sunt activităţi de asistenţă medicală care pot fi acordate în cadrul următoarelor unităţi sanitare:
- unităţi din subordinea Ministerului Sănătăţii;
- unităţi din subordinea Ministerului Muncii şi Justţiei Sociale82
;
- societăţi comerciale de turism balnear şi de recuperare;
- unităţi din subordinea organizaţiilor sindicale;
- unităţi private.
Asistenţa medicală balneară şi de recuperare este asigurată în baza unor contracte încheiate cu casele de
asigurări de sănătate, cu unităţi sanitare, cu unităţi turistice, cu instituţii şi organizaţii interesate, precum
şi la cererea pacienţilor care suportă costul serviciilor medicale acordate.
Tipurile de afecţiuni care pot fi tratate în cadrul activităţilor de medicală balneară şi de recuperare,
precum şi structura şi dotările necesare realizării activităţii se regăsesc în cadrul legislativ aplicabil.
11.1. Societăţi comerciale de turism balnear şi de recuperare Societăţile comerciale de turism balnear şi de recuperare se constituie în conformitate cu prevederile
Legii nr. 31/199083
şi au ca obiect de activitate prestarea cumulată de servicii de cazare, alimentaţie
publică şi asistenţă medicală balneară şi de recuperare, activităţi care sunt autorizate de Ministerul
Sănătăţii.
Prestarea serviciilor de tratament balnear şi de recuperare de către aceste întreprinderi poate fi realizată
prin propriile servicii medico-sanitare înfiinţate şi acreditate, în cadrul cărora îşi desfăşoară activitatea
personal medical şi paramedical angajat.
Societăţile comerciale de turism balnear şi de recuperare pentru desfăşurarea activităţii pot încheia
contracte de parteneriat cu alte structuri medicale, menţionate la pct. 1.
82 Modificare realizată în urma observaţiilor transmise de Ministerul Sănătăţii; 83 Legea nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
92
Graficul nr. 73 - Repartizarea structurilor cu activitate de asistenţă medicală balneară şi de recuperare,
în funcţie de zona administrativă unde sunt desfăşurate astfel de activităţi, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 74 - Structura activităţilor de asistenţă de recuperare, medicină fizică şi balneoclimatologie
în funcţie de tipul unităţii sanitare, la data de 31.08.201484
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
84 Grafic modificat ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
urban rural
91%
9%
6
11
36
157
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Unitate sanitară din subordinea altor ministere şi instituţii
Societate comercială de turism balnear asimilată unităţilor sanitare
Unităţi sanitare cu personalitate juridică în subordinea Ministerului Sănătăţii
Cabinet medical de specialitate
93
Tabel nr. 5 Situaţia la nivel naţional a unităţilor sanitare cu personalitate juridică, din subordinea
Ministerului Sănătăţii85
, care desfăşoară activităţi medical balneară şi de recuperare, la data de
31.08.2014
Judeţ Spital de
recuperare
Sanatoriu balnear
şi de recuperare
Secţie de profil
din spital
Centru medical
de recuperare
şi/sau balnear
Unitate
ambulatorie
de
recuperare
Arad 1 - - - -
Argeş 1 - - - -
Botoşani 1 - - - -
Brăila - - 2 - -
Braşov 1 - - - -
Cluj 2 - - - 2
Dolj - - 7 - 3
Iaşi 3 - 3 - -
Maramureş - - 1 5 3
Vâlcea - - - - 1
Total 9 - 13 5 9 * Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 75 - Repartizarea la nivel judeţean a cabinetelor medicale de specialitate cu activitate de
asistenţă medicală balneară şi de recuperare, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Graficul nr. 76 - Repartizarea unităţilor la nivel naţional, în funcţie de tipul unităţii de cură din
staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice, la data de 31.08.201486
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
85 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 86 Grafic modificat ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 46
19
12 12 10 9 9 8 7 5 5 5 4 3 3
142
14
12
1
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Unitate privată
Societate comercială de turism balnear şi de recuperare
Unitate subordonată Ministerului Sănătăţii
Unitate subordonată Ministerului Muncii şi Justiţiei Sociale
94
Graficul nr. 77 - Situaţia unităţilor private care desfăşoară activităţi de cură în staţiunile balneare,
climatice şi balneoclimaterice, la data de 31.08.2014
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Dolj
Suceava
Brăila
Galaţi
Sibiu
Harghita
Neamţ
Mehedinţi
Mureş
Tulcea
Vrancea
Satu Mare
Constanţa
Iaşi
Vâlcea
Cluj
41
19
13
12
10
9
9
5
5
5
4
3
2
2
2
1
95
CAPITOLUL 12. UNITĂŢI SANITARE CU PATURI PUBLICE ŞI PRIVATE
12.1. Spitalele Parte a sistemelor de servicii sanitare, spitalul este unitatea sanitară cea mai complexă, deoarece dispune
de cea mai importantă dotare cu personal calificat şi de tehnologiile cele mai moderne pentru a asigura
asistenţă persoanelor ce necesită îngrijiri medicale complexe. De asemenea, în multe spitale se
desfăşoară activităţi de învăţământ şi cercetare. Pe lângă funcţiile medicale de diagnostic, tratament şi
îngrijire, spitalul mai îndeplineşte şi funcţii nespecifice, cum ar fi activităţi hoteliere, de alimentaţie
colectivă, spălătorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Astfel, spitalul este şi unitatea
sanitară cea mai costisitoare din sistemul serviciilor de sănătate.
Din punct de vedere legislativ, spitalul este definit ca fiind unitatea sanitară cu paturi, de utilitate
publică, cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale preventive, curative şi paliative.
Potrivit legii, spitalul răspunde pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de
prevenire a infecţiilor nozocomiale87
, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.
12.2. Piaţa spitalelor
A. Piaţa relevantă a produsului/serviciului
În sectorul serviciilor de asistenţă medicală realizate la nivel spitalicesc se distinge din punct de vedere
concurenţial o piaţă relevantă a produsului/serviciului, care poate fi structurată în funcţie de natura
activităţilor desfăşurate în cadrul spitalelor.
Pe această piaţă îşi desfăşoară activitatea atât spitale publice, cu capital integral de stat, cât şi spitale
private.
Spitalele, indiferent de tipul de proprietate, sunt supuse autorizării şi acreditării realizate de Ministerul
Sănătăţii respectiv de Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate. Activităţile
organizatorice şi funcţionale cu caracter medico-sanitar din spitale sunt reglementate şi supuse
controlului Ministerului Sănătăţii Publice, iar în spitalele din subordinea ministerelor şi instituţiilor cu
reţea sanitară proprie, controlul este efectuat de structurile specializate ale acestora.
Serviciile spitaliceşti sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare, de reabilitare medicală, paliative şi
cuprind: consultaţii medicale de specialitate, investigaţii, tratamente medicale şi/sau chirurgicale,
îngrijire, medicație, monitorizare și supraveghere, cazare și masă.
Serviciile prestate în cadrul spitalelor, vizează în principal:
- Servicii ambulatorii – servicii de asistenţă medicală acordate pacienţilor, fără ca aceştia să fie
internaţi;
- Servicii de spitalizare de zi – servicii de asistenţă medicală realizate prin una sau mai multe
internări de scurtă durată (câteva ore). Aceste servicii pot fi acordate de mai multe ori în interval
de câteva zile sau pot avea caracter periodic. Internarea este exclusiv diurnă și fiecare intrare
acoperă maxim 12 ore. Asistența medicală spitalicească în regim de spitalizare de zi cuprinde
îngrijiri de tip acut și îngrijiri de tip cronic;
- Servicii de spitalizare continuă – servicii de asistenţă medicală realizate în cadrul internărilor
ce depăşesc 24 de ore. Asistența medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă cuprinde
îngrijiri de tip acut și îngrijiri de tip cronic.
87 Infecţie nozocomială - este infecţia contractată în spital sau în alte unităţi sanitare cu paturi şi se referă la orice boală datorată microorganismelor, boala ce
poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează fie bolnavul datorită internarii lui în spital sau datorită îngrijirilor primite, fie pacientul spitalizat
sau în tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorită activităţii sale, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu în timp ce persoana respectivă se
află în spital;
96
Piaţa serviciilor desfăşurate în cadru spitalicesc, în funcţie de activităţile realizate şi de caracteristicile
acestor activităţi, este piaţa serviciilor de asistenţă medicală realizate în cadrul spitalelor.
B. Piaţa relevantă geografică
Având în vedere faptul că, pe de o parte condiţiile de concurenţă suficient de omogene în cadrul
serviciilor de asistenţă medicală realizată în cadrul spitalelor se regăsesc numai la nivel local, respectiv
judeţean, iar pe de altă parte faptul că, acestea diferă apreciabil de la un judeţ la altul în principal
datorită necesităţii asigurării serviciilor spitaliceşti “la faţa locului”, dar şi datorită costurilor pe care le
implică deplasarea pacienţilor, costuri medicale (costuri ce vizează starea de sănătate a pacientului dar şi
costuri valorice), se poate aprecia faptul că există o limitare geografică a prestării acestor servicii la
nivel local/regional.
Ca urmare, piaţa relevantă este piaţa serviciilor desfăşurate în cadru spitalicesc, putând fi apreciată o
limitare geografică la nivel local/regional, în funcţie de activităţile realizate şi de caracteristicile acestor
activităţi.
12.3. Aplicarea conceptului de întreprindere în cadrul spitalelor publice din
România Potrivit art. (2) alin. (1) - (4) din Legea concurenţei, dispoziţiile acesteia se aplică actelor şi faptelor care
restrâng, împiedică sau denaturează concurenţa, săvârşite de întreprinderi sau asociaţii de întreprinderi –
persoane fizice sau juridice – de cetăţenie, respectiv de naţionalitate română sau străină, săvârşite pe
teritoriul României, precum şi celor săvârşite în afara teritoriului ţării, când produc efecte pe teritoriul
României.
Termenul de întreprindere este definit în Legea concurenţei la art. 2 alin. (2) astfel: „orice entitate
economică angajată într-o activitate constând în oferirea de bunuri sau de servicii pe o piaţă dată,
independent de statutul său juridic şi de modul de finanţare, astfel cum este definită în jurisprudenţa
Uniunii Europene”.
Subiecţii regulilor de concurenţă sunt întreprinderile, concept care nu este identic cu termenul de
persoană juridică uzitat de legislaţia privind societăţile comerciale sau legislaţia fiscală, şi care
asimilează orice activitate care constă în oferirea de bunuri sau servicii pe o anumită piaţă ca fiind una
economică.
În conformitate cu prevederile88
Comunicării Comisiei privind aplicarea normelor Uniunii Europene în
materie de ajutor de stat în cazul compensației acordate pentru prestarea unor servicii de interes
economic general (2012/C 8/02) (denumită în continuare Comunicarea Comisiei), care are în vedere
deciziile89
Curţii Europene de Justiţie şi ale Tribunalului Uniunii Europene, spitalele care sunt finanţate
direct din contribuțiile de securitate socială și din alte resurse de stat și furnizează serviciile respective
gratuit pentru persoanele afiliate, pe baza principiului acoperirii universale, nu acţionează în calitate de
întreprinderi.
Comunicarea Comisiei precizează de asemenea faptul că, în cadrul sistemelor în care spitalele oferă
serviciile contra unor remunerații obținute direct de la pacienți, există un anumit grad de concurență
între spitale, în ceea ce privește furnizarea serviciilor medicale. Acolo unde se întâmplă acest lucru,
faptul că un serviciu medical este furnizat de un spital public nu este suficient pentru ca activitatea
respectivă să fie clasificată ca fiind neeconomică.
Aceleaşi principii sunt relevate şi în cadrul par. 24 şi 26 din Comunicarea Comisiei privind noțiunea de
ajutor de stat astfel cum este menționată la articolul 107 alineatul (1) din Tratatul privind funcționarea
Uniunii Europene (2016/C 262/01).
88 Cap. 2.1.4. Asistența medicală, pct. 22,23,24 din Comunicarea Comisiei privind aplicarea normelor Uniunii Europene în materie de ajutor de stat în cazul compensației acordate pentru prestarea unor servicii de interes economic general (2012/C 8/02); 89 Cauza T-319/99 FENIN, Rec. 2003, p. II-357, punctele 39 şi 40, respectiv cauza C-244/94, FFSA, cauza C-67/96, Albany, cauzele conexate C-115/97,
C-116/97 și C-117/97 Brentjens și cauza C-219/97 Drijvende Bokken;
97
În România spitalele publice obţin venituri în afara fondurilor puse la dispoziţie de către stat, din
următoarele surse:
1. Direct de la pacient:
- coplată;
- eliberarea de certificate, adeverinţe şi alte documente similare, servicii prestate pacienţilor care
nu sunt decontate de către Casa de Sănătate;
- servicii prestate pacienţilor pentru care spitalul nu a dorit încheierea unui contract cu Casa de
Sănătate;
- plata unor sume după perioada de 3 zile de la internarea în regim de urgenţă a unui pacient;
- intrarea în spital (în anumite spitale se percepe o taxă) etc..
În stabilirea caracterului economic al activităţii desfăşurate de către un spital public, un rol important îl
ocupă plăţile informale. Astfel, în conformitate cu Sondajul Naţional – Percepţii asupra corupţiei din
sănătate90
, coordonat de către Ministerul Sănătăţii şi Asociaţia pentru Implementarea Democraţiei (AID)
şi aplicat la nivel naţional de institutul CSOP (denumit în continuare Sondaj), un sfert dintre persoanele
care au apelat la servicii medicale în sistemul public de sănătate în anul 2013 au precizat faptul că au
oferit atenţii sau bani personalului medical.
În ceea ce priveşte pacienţii spitalizaţi, sondajul arată faptul că:
- 37% dintre respondenţi au declarat că au oferit bani sau atenţii medicilor;
- 34% dintre respondenţi au declarat că au oferit bani sau atenţii asistentelor;
- 25% dintre respondenţi au declarat că au oferit bani sau atenţii infirmierelor;
- 14% dintre respondenţi au declarat că au oferit bani sau atenţii cadrelor auxiliare – brancardieri,
laboranţi, agenţi de pază etc.
Sondajul evidenţiază faptul că: “În aproximativ 10% dintre cazuri în care pacienţii internaţi au oferit
bani sau atenţii medicilor, aceasta s-a făcut la solicitarea medicului. Un procent similar dintre asistente
şi dintre infirmerele (între 8% şi 10%), care au primit bani sau atenţii, au solicitat acest lucru.”
Condiţionarea acordării asistenţei medicale în cadrul unui spital public, de plata informală a serviciilor,
poate reprezenta un argument în privinţa posibilei calificări a caracterului activităţii desfăşurate de
acesta ca fiind una economică.
2. De la diverşi parteneri:
- redevenţe;
- studii clinice;
- chirii etc.
În condiţiile actuale de finanţare a spitalelor, chiar şi plata din surse publice pe caz rezolvat (DRG, spre
deosebire de bugete istorice sau prospective) implică un anumit grad de concurenţă între spitale.
În conformitate cu prevederile “Documentului de lucru al serviciilor Comisiei Europene”91
, care are în
vedere deciziile92
Comisiei Europene, următoarele activităţi sunt considerate activităţi economice:
- serviciile de transport medical de urgență și serviciile de transport calificat de bolnavi;
90 Bună Guvernare prin Integritate şi Responsabilitate în Sistemul de Sănătate Românesc” - Proiect cofinanţat din Fondul Social European, prin Programul
Operaţional „Dezvoltarea Capacităţii Administrative”- Cod SMIS 35002; 91 Pct. 25 din documentul de lucru al serviciilor Comisiei - Ghid privind aplicarea normelor Uniunii privind ajutoarele de stat, achiziţiile publice şi piaţa
internă în cazul serviciilor de interes economic general și, în special, în cazul serviciilor sociale de interes general - Bruxelles, SWD 29.4.2013; 92 Cauza C-475/99, Glöckner, Rec., 2001, p. I-8089, punctul 20; Cauza C-157/99, Smits, Rec., 2001, p. I-5473, punctul 53; cauzele conexate 286/82 și
26/83, Luisi și Carbone, Rec., 1984, p. 377, punctul 16; cauza C-159/90, Societatea pentru protecția copiilor nenăscuți, Rec., 1999, p. I-4685, punctul 18;
cauza C-368/98, Abdon Vanbraekel, Rec., 2001, p. I-5363, punctul 43; cauza T-167/04, Asklepios Kliniken, Rec., 2007, p. II-2379, punctele 49-55;
98
- serviciile medicale furnizate într-un mediu spitalicesc sau în afara acestuia. Cu toate acestea,
spitalele publice pot desfășura, de asemenea, o activitate neeconomică.
Curtea Europeană de Justiţie93
a hotărât că natura „economică” a unei activități nu depinde de statutul
juridic al operatorului sau al organismului (public sau nonprofit) sau de natura serviciului (de exemplu,
faptul că serviciul furnizat este un serviciu de sănătate sau un serviciu social nu exclude, în sine,
aplicarea normelor Tratatului de Funcţionare al Uniunii Europene(TFUE). Caracterul economic al unei
activități nu depinde nici de încadrarea acesteia în conformitate cu legislația națională. Un serviciu
încadrat, conform dreptului intern, ca serviciu „necomercial” poate fi considerat o „activitate
economică” în temeiul TFUE. Faptul că o activitate este desfășurată într-un scop de interes general, nu
afectează neapărat natura economică a acesteia.
În acest context, considerăm că este necesar ca, pentru fiecare caz ce presupune analiza unor posibile
fapte anticoncurenţiale ale unui spital public, abordarea “per se – spital public = instituţie” folosită până
în prezent, să fie înlocuită cu o analiză de la caz la caz a tuturor caracteristicilor activităţilor desfăşurate
în cadrul unui spital public, în special a modului în care serviciul de asistenţă medicală este furnizat,
organizat şi finanţat în mod efectiv. Aceasta este şi abordarea94
Comisiei Europene în domeniu.
12.4. Finanţarea spitalelor publice În conformitate cu prevederile art. 190 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, spitalele publice sunt instituţii
publice finanţate integral din venituri proprii şi funcţionează pe principiul autonomiei financiare.
Veniturile proprii ale spitalelor publice provin din sumele încasate pentru serviciile medicale, alte
prestaţii efectuate pe bază de contract, precum şi din alte surse, conform legii95
.
Autonomia financiară a spitalului public presupune:
a) organizarea activităţii spitalului pe baza bugetului propriu de venituri şi cheltuieli, aprobat de către
conducerea unităţii şi cu acordul ordonatorului de credite ierarhic superior;
b) elaborarea bugetului propriu de venituri şi cheltuieli, pe baza evaluării veniturilor proprii din anul
bugetar şi a repartizării cheltuielilor pe baza propunerilor fundamentate ale secţiilor şi compartimentelor
din structura spitalului.
Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări de sănătate este
principala sursă de venit a spitalelor publice. Aceste contracte sunt negociate de către manager cu
conducerea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite în contractul-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Veniturile realizate de către unităţile sanitare publice, în baza contractelor de servicii medicale încheiate
cu casele de asigurări de sănătate, pot fi utilizate şi pentru:
a) investiţii în infrastructură;
b) dotarea cu echipamente medicale.
Spitalele publice din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi ale ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară
proprie, cu excepţia spitalelor din reţeaua autorităţilor administraţiei publice locale, primesc, în
completare, sume de la bugetul de stat sau de la bugetele locale, care vor fi utilizate numai pentru
destinaţiile pentru care au fost alocate.
93 Cauza C-172/98 Comisia/Belgia. În hotărârea pronunțată în cauza C-157/99 Smits și Peerbooms (punctul 50), Curtea a respins argumentul că o condiție
suplimentară pentru a considera că furnizarea unui serviciu constituie o activitate economică, în sensul articolului 60 din tratat, este aceea ca furnizorul să aibă drept obiectiv obținerea unui profit şi Cauza C-196/87 Steymann și cauzele conexate C-51/96 și C-191/97 Deliège; 94 În acest sens a se vedea pct. 223 din documentul de lucru al serviciilor Comisiei - Ghid privind aplicarea normelor Uniunii privind ajutoarele de stat,
achiziţiile publice şi piaţa internă în cazul serviciilor de interes economic general și, în special, în cazul serviciilor sociale de interes general - Bruxelles,
SWD 29.4.2013; 95 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
99
În conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006, spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din:
- donaţii şi sponsorizări;
- legate;
- asocieri investiţionale în domenii medicale sau de cercetare medicală şi farmaceutică;
- închirierea unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de
servicii medicale, în condiţiile legii;
- contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau cu
operatori economici;
- editarea şi difuzarea unor publicaţii cu caracter medical;
- servicii medicale, hoteliere sau de altă natură, furnizate la cererea unor terţi;
- servicii de asistenţă medicală la domiciliu, acordate la cererea pacienţilor sau, după caz, în baza
unui contract de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în condiţiile stabilite prin
contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate;
- contracte de cercetare;
- coplata pentru unele servicii medicale;
- alte surse, conform legii.
Ministerul Sănătăţii, în conformitate cu prevederile art. 198 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, poate
finanţa spitalele din reţeaua autorităţilor administraţei publice locale pentru:
a) finalizarea obiectivelor de investiţii noi, de investiţii în continuare, aflate în derulare şi finanţate,
anterior datei transferării managementului spitalelor publice, prin programele de investiţii anuale ale
Ministerului Sănătăţii;
b) dotarea cu aparatură medicală, în condiţiile în care autorităţile administraţiei publice locale
participă la achiziţionarea acestora cu fonduri în cuantum de minimum 10% din valoarea acestora;
c) reparaţii capitale la spitale, în condiţiile în care autorităţile administraţei publice locale participă
cu fonduri în cuantum de minimum 5% din valoarea acestora;
d) finanţarea obiectivelor de modernizare, transformare şi extindere a construcţiilor existente,
precum şi expertizarea, proiectarea şi consolidarea clădirilor, în condiţiile în care autorităţile
administraţiei publice locale participă la achiziţionarea acestora cu fonduri în cuantum de minimum
10% din valoarea acestora96
.
12.5. Principalele categorii de spitale şi structura acestora Potrivit legii, spitalele se clasifică în mai multe categorii, după cum urmează:
Tabel nr. 6 Principalele tipuri de spitale Teritoriu Specificul
patologiei
Regimul juridic al
proprietăţii
Surse de finanţare Învăţământ şi
cercetare
Regionale
Judeţene
Municipale şi
orăşeneşti
Comunale
Generale
De urgenţă
De specialitate
Pentru bolnavi
cu afecţiuni
Publice
Private
Mixte
Cu finanţare din fonduri
publice
Cu finanţare din fonduri
private
Cu finanţare mixtă
Clinice
Universitare
96 Completare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
100
cronice
Sursa: Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
a. Analiza spitalelor după alocarea geografică: spitale regionale, spitale judeţene şi spitale
locale (municipale, orăşeneşti sau comunale)
Spitalul regional este spitalul clinic judeţean care deţine competenţele şi resursele umane şi materiale
necesare asigurării îngrijirilor medicale complete pentru cazurile medicale complexe care nu pot fi
rezolvate în spitalele municipale şi orăşeneşti ale judeţului, respectiv pentru toate cazurile din judeţele
arondate care nu pot fi rezolvate complet în spitale judeţene.
Spitalul judeţean – spital general în fiecare reşedinţă de judeţ – deţine o structură complexă de
specialităţi medico-chirurgicale, cu unitate de primire urgenţe unde se acordă asistenţă de specialitate,
inclusiv pentru cazuri grave care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale.
Spitalul local - este spitalul general care acordă asistenţă medicală de specialitate în teritoriul în care
funcţionează, respectiv municipiu, oraş sau comună.
În România exista un număr de 317 de spitale publice, din care 41 sunt judeţene97
şi 263 locale. Graficul
următor indică distribuţia spitalelor judeţene şi locale98
din România, după aşezarea geografică.
Graficul nr. 78 - Distribuţia spitalelor din punct de vedere geografic99
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Ponderea cea mai mare o constituie spitalele locale. Acestea se împart în spitale municipale, orăşeneşti
şi comunale. Astfel, dintre cele 263 de spitale locale, 125 sunt municipale, 107 orăşeneşti şi 31
comunale.
Graficul nr. 79 - Distribuţia spitalelor locale
97Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 98Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 99 Grafic modificat ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
Spital judeţean 13%
Spital local 87%
101
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Spitalele municipale şi cele orăşeneşti au ponderi relativ egale, de 48% şi respectiv de 41%, în timp ce
procentul spitalelor comunale este de 11%.
Având în vedere criteriul de clasificare al spitalului în funcţie de competenţă, potrivit dispoziţiilor
Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 1408/2010100
, în Anexa nr. 5 este prezentată repartizarea la nivel
judeţean a acestora.
Situaţia spitalelor în funcţie de tipul de proprietate, public sau privat, este următoarea:
Graficul nr. 80 - Proprietate publică
* Sursa: Calcule proprii având în vedere informaţiile publice ale Ministerului Sănătăţii - http://www.ms.ro/?pag=53
100 În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (1) din Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1408/2010 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor în funcţie de competenţă, spitalele se clasifică pe cinci categorii, astfel:
a)categoria I - nivel de competenţă foarte înalt:
aa)categoria I; ab)categoria I M;
b)categoria II - nivel de competenţă înalt:
ba)categoria II; bb)categoria II M;
c)categoria III - nivel de competenţă mediu;
d)categoria IV - nivel de competenţă bază; e)categoria V - nivel de competenţă limitat.
48% 41%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Spital municipal Spital orăşenesc Spital comunal
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
Bucureşti
Cluj
Iaşi
Timiş
Constanţa
Argeş
Dolj
Braşov
Hunedoara
Bihor
Galaţi
Bacău
Mureş
Suceava
Botoşani
Maramureş
Sibiu
Teleorman
Arad
Covasna
Gorj
Vâlcea
Olt
Vrancea
Brăila
Buzău
Caraş-Severin
Călăraşi
Giurgiu
Harghita
Neamţ
Vaslui
Bistriţa-Năsăud
Dâmboviţa
Ilfov
Mehedinţi
Satu-Mare
Sălaj
Ialomiţa
Tulcea
5% 5%
4% 4%
4% 4%
3% 3%
3% 3%
2% 2% 2%
2% 2% 2% 2%
2% 2% 2% 2%
2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
1% 1% 1% 1% 1% 1%
1% 1%
102
Cele mai multe spitale publice sunt grupate la nivelul municipiului Bucureşti.
Graficul nr. 81 - Proprietate privată
*Sursa: Calcule proprii având în vedere informaţiile publice ale Ministerului Sănătăţii - http://www.ms.ro/?pag=53
Cele mai multe spitale private sunt grupate la nivelul municipiului Bucureşti.
b. Analiza spitalelor după forma de proprietate: spitale publice, spitale publice cu secţii
private, spitale private
În funcţie de regimul proprietăţii şi/sau al finanţării, spitalele din România se împart în: spitale publice,
private sau mixte.
În ţara noastră funcţionează un număr de 317 spitale publice, 104 spitale private şi 3 spitale publice cu
secţii private.
În graficul următor se poate observa distribuţia spitalelor după forma de proprietate.
Graficul nr. 82 - Distribuţia spitalelor după forma de proprietate
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
Bucureşti
Constanţa
Timiş
Braşov
Bacău
Mureş
Iaşi
Arad
Vâlcea
Maramureş
Sibiu
Buzău
Sălaj
Argeş
Dolj
Bihor
Suceava
Vrancea
Bistriţa-Năsăud
Ilfov
Satu-Mare
Prahova
10% 8% 8% 8% 8%
6% 4% 4%
3% 3% 3% 3%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
103
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Spitalele publice cu secţii private reprezintă o mică pondere din total de numai 1%, în timp ce spitalele
publice reprezintă în continuare o pondere semnificativă respectiv 74%. Spitalele private au atins la
nivelul anului trecut un procent de 25% din numărul total al spitalelor din ţara noastră.
Graficul nr. 83 - Situaţia finanţării la nivel judeţean a spitalelor publice în funcţie de contractele
încheiate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, la nivelul anului 2013
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul anului 2013
Graficul nr. 84 - Situaţia finanţării la nivel judeţean a spitalelor private în funcţie de contractele
încheiate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, la nivelul anului 2013
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
Bucureşti
Cluj
Iaşi
Prahova
Timiş
Argeş
Dolj
Bihor
Braşov
Hunedoara
Alba
Constanţa
Galaţi
Mureş
Suceava
Gorj
Maramureş
Sibiu
Arad
Bacău
Buzău
Teleorman
Vâlcea
Caraş-Severin
Călăraşi
Harghita
Neamţ
Olt
Satu Mare
Vrancea
Botoşani
Brăila
Covasna
Dâmboviţa
Ialomiţa
Mehedinţi
Sălaj
Vaslui
Bistriţa-Năsăud
Giurgiu
Ilfov
Tulcea
14% 5% 5%
5% 4%
3% 3%
3% 3%
3% 3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2%
2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
1% 1% 1%
1%
104
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la nivelul anului 2013
În România la data de 31.12.2013, exista un număr de 130.708 paturi de spital. Repartizarea acestora în
funcţie de specialităţile medicale, este următoarea:
Tabelul nr. 7 Denumirea specializării
medicale
Numărul de
paturi
Interne 25849
Chirurgie 22415
Obstetrică-ginecologie 9076
Nou născuţi şi prematuri 4687
Pediatrie 7809
Boli infecţioase 5422
Tuberculoză şi pneumologie 8937
Psihiatrie şi neuropsihiatrie 17337
Oftalmologie 1764
O.R.L. 2321
Neurologie 5450
Dermato-venerologie 1549
Oncologie 3547
Recuperare, medicină fizică şi
balneologie
6962
ATI (anestezie, terapie
intensivă)
4899
Alte specialităţi medicale 2684 *Sursa: Institutul Naţional de Statistică
Graficul nr. 85 - Repartizarea geografică a primelor 10 întreprinderi care deţin spitale private, având în
vedere cifra de afaceri101
realizată de acestea în anul 2013
101
mil. lei;
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
Bucureşti
Braşov
Constanţa
Iaşi
Mureş
Timiş
Prahova
Ilfov
Vâlcea
Arad
Argeş
Bacău
Maramureş
Sibiu
Bihor
Buzău
Cluj
Dolj
Sălaj
Bistriţa-Năsăud
Brăila
Caraş-Severin
Covasna
Satu Mare
Suceava
Teleorman
Vrancea
14% 11% 6% 6% 6% 6%
5% 4% 4%
3% 3% 3% 3% 3%
2% 2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
105
* MedLife deţine la nivel naţional un număr de 545 de paturi în spitalele proprii **Sursa: Calcule proprii
c. Clasificarea spitalelor în funcţie de patologie: spitale generale, spitale de urgenţă,
spitale de specialitate, spitale pentru bolnavi cu afecţiuni cronice, spitale clinice, spitale clinice
universitare
Spitalul general deţine, de regulă, două dintre specialităţile de bază, respectiv: medicină internă,
pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie generală.
Spitalul de urgenţă dispune de o structură complexă de specialităţi, este dotat cu aparatură medicală
corespunzătoare, personal specializat şi deserveşte o arie geografică extinsă. În structura spitalului de
urgenţă funcţionează obligatoriu o structură de primiri urgenţe, care poate avea un serviciu mobil de
urgenţă-reanimare şi transport medicalizat.
Spitalul de specialitate asigură asistenţă medicală într-o specialitate în conexiune cu alte specialităţi
complementare.
Spitalul pentru bolnavi cu afecţiuni cronice este un spital pentru îngrijiri de lungă durată, impuse de
specificul patologiei.
Din punct de vedere al învăţământului şi al cercetării ştiinţifice medicale, spitalele pot fi de două feluri:
spitale clinice şi spitale clinice universitare.
Spitalul clinic are secţii clinice universitare care asigură asistenţa medicală, desfăşoară activitate de
învăţământ, cercetare ştiinţifică medicală şi de educaţie continuă, având relaţii contractuale cu o
instituţie de învăţământ medical superior acreditată.
Secţiile clinice universitare sunt secţiile de spital în care se desfăşoară activităţi de asistenţă medicală,
învăţământ medical, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie medicală continuă (EMC). În aceste
106
secţii este încadrat cel puţin un cadru didactic universitar, prin integrare clinică. Pentru activitatea
medicală, diagnostică şi terapeutică, personalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în
conformitate cu prevederile contractului de muncă.
Distribuţia spitalelor din România în funcţie de patologie
Graficul nr. 86 - Distribuția spitalelor în funcţie de patologie
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Din punct de vedere al dreptului de proprietate al spitalelor din România, acestea se pot afla în
subordinea Ministerului Sănătăţii, a Managementului transferat unităţilor administrativ-teritoriale sau a
altor ministere sau instituţii publice.
Graficul de mai jos arată o imagine a apartenenţei unităţilor sanitare publice din România.
Graficul nr. 87 - Apartenenţa unităţilor sanitare publice
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
12.6. Indicatori de utilizare şi dotare a spitalelor
Graficul nr. 88 - Distribuția sectoarelor de intervenţie din spitale
107
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
În ceea ce priveşte sectorul intervenţiilor, din cele 441 de unităţi ale sectorului investigaţii, 277 sunt
sectoare de intervenţii şi 164 bloc naşteri.
Graficul de mai jos arată distribuţia procentuală a acestora.
Graficul nr. 89 - Sectorul de intervenţii din cadrul spitalelor
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
În ceea ce priveşte sectorul terapie, cele 315 de unităţi sunt aproximativ egal distribuite între serviciul de
urgenţe (158 unităţi) şi serviciul recuperare medicală şi fizioterapie (157 unităţi).
Graficul de mai jos arată distribuţia procentuală a sectorului terapie.
Graficul nr. 90 - Sectorul de terapie din cadrul spitalelor
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
Tipurile de servicii medicale prestate în spitale se împart în trei categorii respectiv: spitalizare continuă,
ambulatoriu şi spitalizare de zi. Potrivit graficului de mai jos, din cele 1108 de servicii medicale
108
existente în spitalele din România, 357 sunt de tip ambulatoriu, 365 sunt de zi, iar 386 reprezintă
spitalizarea continuă.
Graficul nr. 91 - Tipurile de servicii medicale
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
În ceea ce priveşte dotarea spitalelor cu ambulanţe102
, distribuţia acestora este prezentată în următorul
grafic.
Graficul nr. 92 - Dotarea cu ambulanţe a spitalelor103
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
La nivelul întregii ţări există 12 autospeciale pentru consultaţii la domiciliu, 24 de autospeciale de
intervenţie rapidă a medicului de urgenţă şi 120 de ambulanţe104
.
În spitalele din România există un număr de 3.869 de cabinete medicale în cadrul spitalelor, 56 de
unităţi de primire a urgenţelor (UPU), 82 de compartimente de primire a urgenţelor (CPU) şi 28 de
puncte de primire a urgenţelor acordate de spitalul privat, aşa cum reiese din graficul următor.
Graficul nr. 93 - Asistenţa spitalicească de urgenţă
* Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea datelor furnizate de Ministerul Sănătăţii prin Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică
102 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 103 Grafic modificat ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii; 104 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor primite din partea Ministerului Sănătăţii;
120
12 24
0 20 40 60 80
100 120 140
Ambulanţe Autospeciale consultaţii la domiciliu
Autospeciale de intervenţie rapidă a medicului de
urgenţă
109
De asemenea, numărul secţiilor medicale din spitalele din România este de 3.197, iar numărul total de
paturi este de 119.023. Personalul calificat din aceste spitale este de 136.379 de persoane angajate.
CAPITOLUL 13. STRUCTURA ŞI EVOLUŢIA PIEŢEI SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ
MEDICALĂ ŞI A ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA, AVÂND ÎN VEDERE
CODURILE CAEN DIN ACEST SECTOR DE ACTIVITATE Activităţile desfăşurate în cadrul pieţei serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora,
aveau la data de 31.12.2014, în conformitate cu clasificarea activităţilor din economia naţională
(CAEN), următoarele indicative numerice specifice: 8610 – Activităţi de asistenţă spitalicească; 8621 –
Activităţi de asistenţă medicală generală; 8622 – Activităţi de asistenţă medicală specializată; 8623 –
Activităţi de asistenţă stomatologică; 8690 – Alte activităţi referitoare la sănătatea umană; 8710 –
Activităţi ale centrelor de îngrijire medicală.
Tabel nr. 8 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8610 - activităţi de asistenţă
spitalicească, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota de piaţă
(%)
BUCUREŞTI DELTA HEALTH CARE SRL 10,364,388.12 [...]
BUCUREŞTI CENTRUL MEDICAL POLICLINICO DI MONZA SRL 9,441,611.30 [...]
BIHOR PELICAN IMPEX SRL 7,287,970.37 [...]
BUCUREŞTI EUROCLINIC HOSPITAL SA 6,398,868.61 [...]
BRAŞOV TEO HEALTH SA 5,809,361.68 [...]
BUCUREŞTI MEDICOVER HOSPITALS SRL 4,942,757.86 [...]
IAŞI ARCADIA HOSPITAL SRL 4,247,012.78 [...]
ARAD GENESYS MEDICAL CLINIC SRL 4,148,095.98 [...]
110
CONSTANŢA EUROMATERNA SA 3,864,853.97 [...]
MUREŞ NOVITA HOSPITAL SA 3,783,226.61 [...]
BRAŞOV CLINICILE ICCO SRL 3,534,412.66 [...]
BRAŞOV C.ONCO CARD SRL 3,136,104.95 [...]
CONSTANŢA ISIS MEDICAL CENTER SRL 2,991,443.97 [...]
DOLJ ONCOLAB 2,747,753.51 [...]
IAŞI RED HOSPITAL SRL 2,500,356.53 [...]
Rata de concentrare (CR15) 51.30 *Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Tabel nr. 9 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8621 - activităţi de asistenţă
medicală generală, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota
de
piaţă
(%)
BUZĂU CLINICA SANTE SRL 11,009,869.03 [...]
BUCUREŞTI AMBULANTA BGS MEDICAL UNIT SRL 7,041,467.17 [...]
BUCUREŞTI CLINICA MEDICALA HIPOCRAT 2000 5,942,509.31 [...]
BUCUREŞTI PETROMED SOLUTIONS SRL 5,684,735.28 [...]
CONSTANŢA MEDIMAR IMAGISTIC SERVICES SRL 2,660,299.19 [...]
BUCUREŞTI CENTRELE DE EXCELENTA ARES SRL 2,399,005.15 [...]
TELEORMAN SPITALUL ORASENESC SRL 2,143,538.30 [...]
TIMIŞ MEDICIS SRL 1,880,953.35 [...]
VÂLCEA SANMED SRL 1,815,296.40 [...]
BUCUREŞTI LIFE LINE MEDICAL CENTER SRL 1,468,564.96 [...]
CLUJ SCANDIA IMAGISTICA CLUJ SRL 1,278,021.24 [...]
CLUJ MEDISPROF SRL 1,274,459.96 [...]
BUCUREŞTI BIO MEDICA INTERNATIONAL SRL 1,249,210.64 [...]
PRAHOVA ALFA MEDICAL CENTER 1,208,426.85 [...]
BUCUREŞTI ALICIA MEDICAL EXPERT SRL 1,176,590.21 [...]
Rata de concentrare (CR15) 36.82
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Tabel nr. 10 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8622 - activităţi de asistenţă
medicală specializată, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota
de
piaţă
(%)
BUCUREŞTI SC MED LIFE SA 56,021,071.37 [...]
BUCUREŞTI FFRESENIUS NEPHROCARE ROMANIA SRL 47,344,072.64 [...]
BUCUREŞTI CENTRUL MEDICAL UNIREA SRL 44,826,084.65 [...]
BUCUREŞTI SANADOR SRL 39,439,186.54 [...]
BUCUREŞTI INTERNATIONAL HEALTHCARE SYSTEMS 24,066,679.24 [...]
BUCUREŞTI DIAVERUM ROMANIA SRL 20,132,359.83 [...]
TIMIŞ AVITUM SRL 17,628,853.44 [...]
SIBIU CLINICA POLISANO SRL 13,946,311.77 [...]
BUCUREŞTI MEDICOVER SRL 13,129,111.35 [...]
BUCUREŞTI EUROMEDIC ROMANIA SRL 12,406,025.97 [...]
BUCUREŞTI NEFROMED DIALYSIS CENTERS SRL 11,970,705.70 [...]
BRAŞOV CENTRUL MEDICAL MED-AS 2003 SRL 9,086,457.46 [...]
BRAŞOV POLICLINICA DE DIAGNOSTIC RAPID SA 8,340,794.94 [...]
BUCUREŞTI MEDCENTER SRL 6,888,056.49 [...]
BUCUREŞTI R.T.C. RADIOLOGY THERAPEUTIC CENTER SRL 5,694,475.80 [...]
Rata de concentrare (CR15) 52.87
111
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Tabel nr. 11 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8623 – Activităţi de asistenţă
stomatologică, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota
de
piaţă
(%)
BUCUREŞTI DENT ESTET CLINIC SRL 3,928,562.06 [...]
BUCUREŞTI DENTALMED-CLINICA STOMATOLOGICA 2,624,333.46 [...]
ARGEŞ MEDICAL TOURS COMPANY SRL 2,015,645.34 [...]
CONSTANŢA IMPLANTODENT MEDICAL SRL 1,642,286.21 [...]
ILFOV NICOLESCU SI AGATSTEIN SRL 1,568,934.87 [...]
BACĂU STOMDAS SRL 1,070,742.06 [...]
ARGEŞ VICTORIA DENTAL OFFICES SRL 923,348.88 [...]
MUREŞ COSAMEXT SRL 913,969.34 [...]
TIMIŞ DENTCOF SRL 806,255.10 [...]
BUCUREŞTI CRYSTAL DENTAL CLINIC SRL 795,936.28 [...]
BUCUREŞTI CITY DENT SRL 724,099.42 [...]
BACĂU SMILE DENT SRL 719,462.97 [...]
BUCUREŞTI GREEN DENTAL CLINIC SRL 716,880.03 [...]
BRAŞOV DENTALMED COM SRL 714,510.61 [...]
ARAD VIVAS DENT SRL 700,684.05 [...]
Rata de concentrare (CR15) 15.57
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Tabel nr. 12 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8690 – Alte activităţi
referitoare la sănătatea umană, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota
de
piaţă
(%)
BUCUREŞTI SYNEVO ROMANIA SRL 31,081,133.17 [...]
BUCUREŞTI GRAL MEDICAL SRL 19,099,148.84 [...]
BRAŞOV HIPERDIA SA 14,949,346.73 [...]
TIMIŞ BIOCLINICA SA 8,936,757.55 [...]
PRAHOVA MEDICAL CENTER GRAL SRL 3,475,048.75 [...]
TIMIŞ LABORATOARELE BIOCLINICA SRL 3,345,126.61 [...]
BUCUREŞTI REGINA MARIA -BANCA CENTRALA DE CELULE
STEM SA
3,337,733.21 [...]
CLUJ CORD BLOOD CENTER MEDICAL SRL 3,302,718.15 [...]
CONSTANŢA POZITRON MEDICAL INVESTIGATION SRL 3,095,232.59 [...]
BUCUREŞTI LABORATOARELE SYNLAB SRL 2,957,293.68 [...]
CLUJ CBC LABORATORIES SA 2,939,194.13 [...]
BUCUREŞTI PHARMACEUTICAL RESEARCH ASSOCIATES SRL 2,892,820.33 [...]
BUCUREŞTI IDS LABORATORIES SRL 2,784,389.01 [...]
BUCUREŞTI CENTRUL MEDICAL MATEI BASARAB SRL 2,286,534.44 [...]
BACĂU VASILIADA SRL 2,115,337.90 [...]
Rata de concentrare (CR15) 39.60
112
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Tabel nr. 13 Situaţia primelor 15 întreprinderi din cadrul codului CAEN 8710 – Activităţi ale centrelor
de îngrijire medicală, având în vedere cifra de afaceri realizată în anul 2014 Judeţ Denumire întreprindere Cifra de afaceri
2014
(Euro)
Cota
de
piaţă
(%)
DOLJ CENTRUL MEDICAL SAMA SA 742,709.67 [...]
TIMIŞ MIRAFLOR SRL 512,697.62 [...]
ARGEŞ LAZA MEDVET FARM SRL 159,470.34 [...]
BIHOR NEOKLINIK SRL 96,468.84 [...]
ARGEŞ DASINA SENIORI SRL 68,633.01 [...]
ILFOV CLINICA SF. DUMITRU SRL 59,913.43 [...]
IAŞI ALEX CLINIC SRL 57,684.12 [...]
SĂLAJ MEDI SERV 2 SRL 56,783.65 [...]
ARGEŞ INCAMED SERV MEDICAL SRL 55,890.77 [...]
SUCEAVA GINECO MED SRL 55,152.50 [...]
TIMIŞ SOCRATES CLINIC SRL 42,708.55 [...]
CLUJ CENTRUL MEDICAL SINA SRL 40,521.41 [...]
OLT DELTA MED SRL 35,524.64 [...]
HUNEDOARA CENTRUL SOCIO MEDICAL PENTRU VARSTNICI SRL 31,118.90 [...]
VÂLCEA MEDICAL GOVORA SA 30,856.07 [...]
Rata de concentrare (CR15) 94.15
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice în anul 2015
Prin definiţie, rata de concetrare (CR) este un indicator sectorial, folosit în evaluarea concentrării unei
pieţe, acesta oferind indicii cu privire la caracterul de oligopol105
al acestora.
Acest indicator reprezintă suma cotelor de piaţă ale celor mai mari „n” întreprinderi de pe piaţă.
Valoarea sa variază între 0 (concurență perfectă) și 100 (oligopol dacă n > 1 și monopol dacă n = 1).
Analiza comparativă a gradului de concentrare, calculat având în vedere indicatorul rata de concentrare
(CR15) pentru fiecare dintre cele 6 coduri CAEN, scoate în evidenţă următoarele aspecte:
- în cadrul codului CAEN 8710 – activităţi ale centrelor de îngrijire medicală, gradul de
concentrare al pieţei este foarte ridicat, fiind de ≈ 2 ori mai mare decât în cazul codurilor CAEN
– 8610 activităţi de asistenţă spitalicească, respectiv 8622 activităţi de asistenţă medicală
specializată;
- în cadrul codurilor CAEN - 8610 activităţi de asistenţă spitalicească, respectiv 8622, activităţi de
asistenţă medicală specializată, gradul de concentrare este unul ridicat, fiind de ≈3 ori mai mare
decât în cazul codului CAEN 8623 – activităţi de asistenţă stomatologică;
- în cadrul codurilor CAEN – 8621 activităţi de asistenţă medicală generală, respectiv 8690, alte
activităţi referitoare la sănătatea umană, gradul de concentrare este unul mediu, fiind de ≈ 2 ori
mai mare decât în cazul codului CAEN 8623 – activităţi de asistenţă stomatologică;
- în cadrul codului CAEN 8623 - activităţi de asistenţă stomatologică, gradul de concentrare este
mic, fiind de ≈6 ori mai mic decât în cazul codului CAEN 8710 – activităţi ale centrelor de
îngrijire medicală.
105 un număr mic de întreprinderi controlează o parte semnificativă a pieţei
113
Tabel nr. 14 Evoluţia numărului de întreprinderi în perioada 2011 – 2014, pe fiecare cod CAEN din
domeniul serviciilor de asistenţă medicală şi activităţilor conexe acestora
Cod
CAEN
Denumire Cod CAEN Număr întreprinderi
Anul 2014 Anul 2013 Anul 2012 Anul 2011
8610 Activităţi de asistenţă
spitalicească
203 240 216 202
8621 Activităţi de asistenţă
medicală generală
1530 1810 1759 1692
8622 Activităţi de asistenţă
medicală specializată
2918 3146 2992 2764
8623 Activităţi de asistenţă
stomatologică
3220 3745 3666 3556
8690 Alte activităţi referitoare
la sănătatea umană
1811 2271 2132 2085
8710 Activităţi ale centrelor de
îngrijire medicală
29 44 42 39
*Sursa: Informaţii obţinute prin prelucrarea bazei de date (compusă din totalitatea datelor rezultate din bilanţul contabil depus de către întreprinderile din
România) transmise Consiliului Concurenţei de către Ministerul Finanţelor Publice, în anii 2012, 2013, 2014 şi 2015
În urma dezvoltării sistemului privat de servicii de asistenţă medicală, există posibilitatea ca şi sistemul
de asigurări private de sănătate să înregistreze o evoluţie pozitivă. Subfinanţarea sectorului public,
plăţile informale precum şi posibilitatea pacienţilor asiguraţi de a alege, la aceleaşi costuri, prestatorul
de servicii de asistenţă medicală, sunt cauze care vor determina diminuarea activităţilor de asistenţă
medicală desfăşurate în cadrul unităţilor sanitare de stat şi dezvoltarea accelerată a serviciilor de
asistenţă medicală desfăşurate în cadrul unităţilor sanitare private.
CAPITOLUL 14. CONSIDERAŢII ASUPRA DESCENTRALIZĂRII SISTEMELOR DE
SĂNĂTATE
14.1. Descentralizarea serviciilor de sănătate Descentralizarea serviciilor de sănătate este considerată ca fiind un concept cheie în reformarea
sistemelor sanitare din numeroase ţări, inclusiv în România. Este apreciată ca un mijloc eficient de
stimulare a iniţiativei locale/individuale, care să faciliteze astfel o mai bună alocare a resurselor în
conformitate cu nevoile de sănătate, ducând, prin implicare comunitară, la luarea mai eficientă a
deciziilor şi la reducerea inechităţii în asistenţa de sănătate. Interesul crescut în descentralizarea
autorităţii centrale este determinat de aspecte ca:
i) rezultatele planificării şi controlului centralizat în sectorul public în ultimii 40-50 de ani;
ii) concepţia conform cărei complexitatea crescândă a societăţilor moderne nu mai poate fi administrată
eficient de la “centru”;
iii) dificultatea din ce în ce mai mare pentru mobilizarea sprijinului în favoarea unor acţiuni determinate
central.
Deşi des menţionată, descentralizarea serviciilor sanitare are deseori înţelesuri diferite pentru diferiţii
actori implicaţi în sfera politicilor de sănătate; de multe ori cele patru mari forme ale descentralizării
114
(deconcentrarea, delegarea, devoluţiunea, privatizarea) sunt desemnate prin acelaşi termen generic al
descentralizării, deşi există diferenţe majore între ele.
Din punct de vedere politic, termenul de descentralizare se referă la organizarea locală opusă
centralizării (care presupune concentrarea tuturor sarcinilor administrative la nivel naţional în persoana
statului, sarcini care sunt îndeplinite printr-un sistem ierarhizat şi unificat). În general, descentralizarea
nu este un scop în sine însăşi, ci este mai degrabă un mijloc pentru atingerea anumitor obiective: ca o
regulă, descentralizarea este o parte componentă a mai multor procese de reformă comprehensive. Ea
vizează transferul unor atribuţii care revin structurilor administrative centrale, unor autoritaţi locale sau
unor instituţii din subordine care funcţionează în teritoriu.
În general, se consideră că descentralizarea poate lua 4 forme majore:
- deconcentrarea (se referă la un transfer parţial al autorităţii administrative centrale către biroul
local al unui minister, în cazul de faţă Ministerul Sănătăţii şi Direcţia de Sănătate locală);
- devoluţia (această formă implică crearea sau consolidarea nivelului administrativ sub-naţional
autonom, care trebuie să beneficieze de o mai mare independenţă faţă de eşalonul naţional,
respectivele autorităţi fiind alese la nivel local şi nu numite de către centru);
- delegarea (această metodă se bazează pe transferul responsabilităţilor manageriale ce aparţin
unui număr de poziţii bine-definite, unei anumite organizaţii aflată în afara structurii
administrative centrale şi care este controlată indirect de cea de a doua);
- privatizarea (descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin utilizarea unui sistem de
preţuri ca un set de semnale pe care consumatorii şi producătorii le pot utiliza pentru a lua
decizii).
14.2. Finanţarea serviciilor de sănătate Plata directă de către consumator
Un astfel de sistem este unul în care consumatorii ar trebui să plătească pentru serviciile directe ori de
câte ori utilizează aceste servicii. Atât în România, cât şi în celelalte ţări membre UE, aceasta nu este
singura modalitate de plată.
În multe ţări, inclusiv în România, există cabinete, policlinici sau spitale private unde pacienţii au acces
direct la serviciile medicale în schimbul achitării integrale a preţului acestora. În acest caz, preţurile sunt
determinate de piaţă, fapt ce conduce la ipoteza potrivit căreia toate preţurile serviciilor de sănătate
alocate ar putea fi determinate exclusiv prin mecanismul pieţei. Identificarea unui număr de constrângeri
fundamentale care fac imposibilă alocarea resurselor de sănătate prin intermediul mecanismelor de piaţă
liberă, răspund acestei ipoteze.
14.3. Constrângerile care cauzează eşecul unei pieţe libere a serviciilor medicale Motivele principale pentru care serviciile medicale nu pot fi alocate exclusiv printr-o piaţă liberă sunt
următoarele:
a) nu toate persoanele îşi pot permite accesul la servicii medicale
Întrucât veniturile persoanelor nu sunt uniform distribuite, unele ar putea să îşi permită servicii de
sănătate mai bune, iar altele deloc. În sectorul sanitar se aplică conceputul de echitate pentru ca
îngrijirile medicale să se facă în funcţie de nevoi şi nu de capacitatea de plată.
b) incertitudinea în legătură cu anticiparea nevoilor medicale
Bugetul pentru consum medical este foarte greu de planificat, deoarece este dificil de anticipat pentru un
individ estimarea riscului îmbolnăvirii.
115
c) externalităţi
Anumite servicii de sănătate generează o serie de beneficii, atât pentru pacient cât şi pentru cei din jurul
lui. Atunci când un pacient se vindecă de o boală contagioasă, împrejurarea este benefică nu numai
persoanei respective, ci şi celor din jurul său, ce ar fi putut fi contaminaţi. În acest caz, externalităţile
pozitive sunt foarte mari. De exemplu, dacă un pacient sărac refuză să se trateze din lipsă de bani, atunci
efectele negative pe care boala lui le-ar putea produce se pot extinde şi la ceilalţi, în special la membrii
familiei sale.
d) ignoranţa pacienţilor
O piaţă concurenţială poate funcţiona numai dacă clienţii/pacienţii au suficiente informaţii pentru a
alege.
În sistem există o asimetrie informaţională, cele mai informate persoane din sistem fiind medicii, care
pot induce comportamentul consumatorilor. Mai exact, consumatorii de servicii medicale se bazează de
cele mai multe ori pe informaţiile date de medic.
Lipsa de informaţie ar putea conduce la apariţia următoarelor probleme:
Medicii ar putea prescrie (recomanda) un tratament mai scump decât ar fi necesar, iar companiile
farmaceutice ar putea convinge consumatorii de superioritatea produselor de marcă în detrimentul unor
produse generice similare, dar mai ieftine.
Pacienţii ar putea să nu consulte medicul decât în stadii avansate ale bolii, când intervenţia ar fi
tardivă sau tratamentul prea scump pentru a şi-l mai putea permite.
Piaţa este una reglementată având în vedere existenţa unui sistem social de sănătate. Se constată
existenţa unui monopson, statul fiind principalul achizitor de servicii şi echipamente.
14.4. Coplăţile Coplăţile sunt plăţi suplimentare efectuate de pacienţi, pentru serviciile pe care le primesc în cadrul
asigurării sau sistemelor de finanţare prin taxe.
În cadrul serviciilor de sănătate din România, în ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de plăţi în
vederea creşterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a resurselor, în scopul încurajării folosirii
înţelepte a resurselor medicale limitate.
Coplăţile reprezintă doar una dintre variantele ce se pot folosi pentru finanţarea sistemelor de sănătate.
Alte surse de finanţare sunt:
- Impozitare generală (pe venit personal, profituri comune, TVA etc.);
- Impozite specifice (ex. accize pe mărfuri);
- Contribuţii de asigurări sociale;
- Prime de asigurări private;
- Contribuţii caritabile.
În România asistenţa medicală se finanţează printr-o combinaţie a unora din aceste surse.
Există o varietate de argumente pentru a justifica şi susţine folosirea coplăţilor în serviciile de sănătate.
Acestea accentuează potenţiala creştere a veniturilordin coplăţi şi a beneficiilor lor, prin mecanismul de
alocare eficientă a resurselor.
Astfel, introducerea sau creşterea taxelor la serviciile de sănătate finanţate public generează mai multe
venituri pentru serviciile de sănătate. Pe scurt, veniturile din coplăţi pot fi folosite pentru a acoperi o
parte din costurile de funcţionare ale programelor curente, în special acelea care acorda îngrijiri curative
116
simple. Mai multe venituri permit ca servicii de sănătate de baza subfinanţate, dar cu eficacitate, să se
extindă şi astfel să asigure îmbunătăţirea alocării resurselor.
Coplăţile pentru serviciile publice ar putea ajuta să stimuleze dezvoltarea sectorului medical privat.
Când taxele sunt uzuale în sectorul public, pacienţii sunt interesaţi mai mult de modalităţi alternative de
plata pentru servicii de sănătate (ex. asigurări de sănătate private).
În România, coplăţile acoperă doar o mică parte a costurilor, aceasta reprezentând nu mai mult de 5%
din totalul cheltuielilor. Un argument puternic împotriva coplăţilor este că acestea dezavantajează
categoria cea mai expusă din punct de vedere social - persoanele cu venituri scăzute, astfel că pot să
apară aspecte legate de echitatea introducerii acestei măsuri.
14.5. Alte modalităţi de colectare a fondurilor pentru finanţarea serviciilor de
sănătate În afara celor trei opţiuni utilizate pentru finanţarea serviciilor de sănătate, şi anume: venituri de la
bugetul de stat, asigurări private, asigurări sociale (cel mai des întâlnite), în multe ţări din UE s-au
experimentat forme inovative de finanţare în încercarea de a opri escaladarea costurilor cu sănătatea, de
a largi accesul la îngrijiri medicale al populaţiei neasigurate, de a spori concurenţa între case de asigurări
şi între prestatorii de servicii, precum şi pentru a-i recompensa pe cei cu performanţe mai bune în
termeni de preţ, calitate si satisfacţie pentru pacienţi. Astfel de mecanisme inovative sunt: Managed
Care, concurenţa dirijată (Managed Competition) şi depozitele de economii cu destinaţie specială pentru
sănătate.
Analiza celor trei forme de finanţare
1. Managed Care
Managed Care este un concept nou, care integrează finanţarea cu furnizarea de servicii de sănătate şi
care presupune furnizarea serviciilor într-un sistem integrat, cuprinzător, responsabil şi competitiv.
Principiile care stau la baza organizării şi funcţionării “managed care” sunt următoarele:
- selectarea furnizorilor de servicii şi stabilirea unor contracte cu aceştia;
- negocierea plăţilor;
- managementul utilizării (acceptarea de către furnizori a unor modalităţi explicite de utilizare a
resurselor pentru a rezulta costuri cât mai scăzute);
- managementul calităţii.
Cu toate că sunt din ce în ce mai răspândite, îngrijirile de sănătate sub formula managed care sunt foarte
controversate. Criticile cele mai frecvente vin din partea medicilor, care sunt preocupaţi de faptul că
plata prin capitaţie ar stimula în fapt o "subfurnizare" de servicii de sănătate (efect contrar celui de
"suprafurniziare" specific plăţii per serviciu). Studiile făcute până acum nu au evidenţiat însă diferenţe
semnificative între calitatea îngrijirilor furnizate în sistemul tradiţional şi cel al managed care.
2. Concurenţa dirijată ("managed competition")
Concurenţa dirijată este un mecanism de finanţare a sănătăţii care a apărut iniţial în SUA şi s-a adoptat
ulterior în Olanda şi Rusia. Acest mecanism reprezintă o formă de organizare a pieţei asigurărilor
medicale. Prin acest mecanism se creează o formă de organizare care coordonează cumpărătorii de
servicii medicale (casele de asigurări) dintr-o regiune. Obiectivul principal îl constituie organizarea
pieţei asigurărilor, astfel încât:
a) indivizii să fie mai bine informaţi atunci când cumpără poliţa de asigurare;
b) indivizii să fie mai responsabili din punct de vedere financiar, atunci când consumă serviciile
medicale - combaterea hazardului moral.
117
Pentru ca un astfel de mecanism să funcţioneze efectiv este nevoie ca veniturile care alimentează
sistemul (indiferent de sursă) să fie colectate într-un singur fond, care să fie apoi distribuit către casele
de asigurări, pe baza unei scheme ajustate în funcţie de risc (casele de asigurări să primească un volum
mai mare de resurse pentru persoanele cu risc sporit). Numai astfel casele de asigurări pot fi determinate
să asigure persoanele cu risc sporit.
3. Depozite bancare de economii pentru sănătate
Acest fapt presupune ca indivizii să economisească bani într-un cont special din care să plătească
îngrijirile medicale. Printr-un astfel de mecanism, la fel ca şi în cazul plăţii directe a serviciilor de către
consumatori, indivizii devin foarte conştienţi de costul serviciilor şi astfel problema hazardului moral
este combătută. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea de a alege
furnizorul de servicii. În plus, prin încurajarea economiilor, pot fi atinse şi alte obiective legate de
dezvoltarea economică.
Unul din avantajele importante ale acestui sistem este acela că încurajează prudenţa în consumul
medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite în interesul titularului de depozit, şi nu în interesul
companiei de asigurări sau al guvernului.
Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci este mai degrabă utilizat ca
un mecanism complementar. Este evident că un astfel de mecanism de asigurare împotriva riscului de
îmbolnăvire poate fi folosit numai de cei care doresc şi au posibilitatea să economisească.
CAPITOLUL 15. PREZENTAREA PRINCIPALELOR ORGANISME/ORGANIZAŢII
PROFESIONALE DIN DOMENIUL SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ŞI A
ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA În România, există o plajă largă de organisme/organizaţii profesionale care îşi desfăşoară activitatea în
domeniul serviciilor de asistenţă medicală şi a activităţilor conexe acestora. În acestă categorie se includ
organisme profesionale cu responsabilităţi delegate de statul roman, organizaţii profesionale de interes
public şi organizaţii profesionale sau patronale.
15.1. Colegiul Medicilor din România Colegiul Medicilor din România (denumit în continuare CMR) este un organism profesional, de drept
public şi fără scop patrimonial, cu responsabilităţi delegate de autoritatea de stat, în privinţa autorizării,
controlului şi supravegherii profesiei de medic ca profesie liberală.
CMR are autonomie instituţională în domeniul său de competenţă, normativ şi jurisdicţional. Ministerul
Sănătăţii urmăreşte modul de respectare a activităţii desfăşurate de CMR.
CMR cuprinde toţi medicii care exercită profesia de medic în baza Legii nr. 95/2006 şi care îndeplinesc
condiţiile stabilite la art. 376 din Legea nr. 95/2006. Acesta este organizat şi funcţionează pe criterii
118
teritoriale, la nivel naţional şi judeţean, respectiv la nivelul municipiului Bucureşti. Raporturile dintre
CMR şi structurile sale teritoriale sunt de natură funcţională, organizatorică şi financiară.
CMR este format din totalitatea medicilor înscrişi în colegiile teritoriale. CMR are personalitate juridică,
patrimoniu şi buget propriu. Colegiile teritoriale contribuie la bugetul CMR cu o cotă fixă de 20% din
cuantumul cotizaţiilor, iar patrimoniul CMR poate fi folosit şi în activităţi generatoare de venituri.
Organele de conducere ale CMR sunt:
- Adunarea generală naţională;
- Consiliul naţional;
- Biroul executiv;
- Preşedinte.
Organizarea teritorială a CMR presupune înfiinţarea la nivelul fiecărui judeţ, respectiv la nivelul
municipiului Bucureşti, a unui colegiu al medicilor care este format din toţi medicii care îşi exercită
profesia în unitatea administrativ-teritorială. Colegiile create la nivelul fiecărui judeţ poartă denumirea
de colegiu teritorial. Acestea au personalitate juridică, patrimoniu şi buget propriu.
Organele de conducere ale colegiilor teritorială sunt: adunarea generală, consiliul, biroul consiliului şi
preşedinte.
CMR are în principal următoarele atribuţii:
- asigură aplicarea regulamentelor şi normelor care organizează şi reglementează exercitarea
profesiei de medic, indiferent de forma de exercitare şi de unitatea sanitară în care se desfăşoară;
- apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele membrilor săi în toate sferele de
activitate; apără onoarea, libertatea şi independenţa profesională a medicului, precum şi dreptul
acestuia de decizie în exercitarea actului medical;
- atestă onorabilitatea şi moralitatea profesională a membrilor săi;
- întocmeşte, actualizează permanent Registrul unic al medicilor, administrează pagina de
internet106
pe care este publicat acesta şi înaintează trimestrial Ministerului Sănătăţii un raport
privind situaţia numerică a membrilor săi, precum şi a evenimentelor înregistrate în domeniul
autorizării, controlului şi supravegherii profesiei de medic;
- asigură respectarea de către medici a obligaţiilor ce le revin faţă de pacient şi faţă de sănătatea
publică;
- elaborează şi adoptă Statutul Colegiului Medicilor din România şi Codul de deontologie
medicală;
- acordă aviz consultativ ghidurilor şi protocoalelor de practică medicală elaborate de comisiile de
specialitate ale Ministerului Sănătăţii;
- stabileşte şi reglementează regimul de publicitate a activităţilor medicale;
- promovează interesele membrilor săi în cadrul asigurărilor de răspundere civilă profesională;
- colaborează cu Ministerul Sănătăţii la elaborarea reglementărilor din domeniul medical sau al
asigurărilor sociale de sănătate.
CMR colaborează cu Ministerul Sănătăţii şi cu alte instituţii, autorităţi şi organizaţii, în principal în
privinţa: formării, specializării şi perfecţionării profesionale a medicilor; elaborării criteriilor şi
standardelor de dotare a cabinetelor de practică medical independentă; promovării şi asigurării cadrului
necesar desfăşurării activităţii în condiţii de concurenţă loială bazate exclusiv pe competenţa
profesională; reprezentării medicilor cu practică independentă care desfăşoară activităţi medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
CMR avizează înfiinţarea cabinetelor medicale private, indiferent de forma juridică.
106 http://www.cmr.ro/ro/;
119
În România, exercitarea profesiei de medic, presupune obligativitatea107
înscrierii în CMR. Înscrierea se
poate realiza la colegiul teritorial în a cărui rază teritorială se află unitatea în care îşi va desfăşura
activitatea sau la colegiul teritorial în a cărui rază îşi are reşedinţa sau domiciliul solicitantul. Orice
medic luat în evidenţa unui colegiu trebuie să anunţe orice alt colegiu în care desfăşoară activităţi
medicale.
CMR poate obţine venituri din: taxe de înscriere, cotizaţii lunare ale membrilor, contravaloarea
serviciilor prestate membrilor sau persoanelor fizice şi juridice, inclusiv din organizarea de cursuri şi
alte forme de educaţie medicală continuă, donaţii şi sponsorizări, legate, drepturi editoriale, încasări din
vânzarea propriilor publicaţii, fonduri obţinute din desfăşurarea unor manifestări culturale şi ştiinţifice,
alte surse.
Atribuţiile CMR nu pot fi exercitate de nici o altă asociaţie profesională.
15.2. Colegiul Medicilor Dentişti din România Profesia de medic dentist este exercitată pe teritoriul României de persoane fizice care deţin un titlu
oficial de calificare în medicina dentară. Aceasta are ca scop asigurarea sănătăţii publice şi a individului
prin activităţi de prevenţie, diagnostic şi tratament al maladiilor şi anomaliilor oro-dento-maxilare şi ale
ţesuturilor adiacente. Activităţile desfăşurate trebuie să fie conforme cu prevederile Codului
Deontologic al medicului dentist. Specificitatea activităţilor desfăşurate de către medicul dentist
individualizează, distinge şi separă profesia de medic dentist de profesia de medic. Profesia de medic
dentist este o profesie liberală.
Profesia de medic dentist, indiferent de forma de exercitare, este exercitată numai de medici dentişti
membrii ai Colegiului Medicilor Dentişti din România (denumit în continuare CMDR).
Controlul şi supravegherea profesiei de medic dentist este realizată de către Ministerul Sănătăţii şi
CMDR, care sunt autorităţi competente. Exercitarea profesiei de medic dentist pe teritoriul României se
poate realiza numai în baza certificatului de membru al CMDR, avizat anual.
CMDR este un organism profesional, fără scop patrimonial, de drept public, cu responsabilităţi delegate
de autoritatea de stat în domeniul autorizării, controlului şi supravegherii profesiei de medic dentist ca
profesie liberală, de practică publică autorizată.
CMDR are autonomie normativă şi jurisdicţional profesională în domeniul său de competenţă.
Urmărirea modului de respectare a prevederilor legale în activitatea CMDR este atributul Ministerului
Sănătăţii.
CMDR are în componenţă toţi medici dentişti din România care îndeplinesc condiţiile prevăzute de art.
477 din Legea nr. 95/2006. Legislaţia aplicabilă108
prevede obligativitatea înscrierii oricărui medic
dentist în cadrul CMDR.
CMDR este organizat şi funcţionează pe criterii teritoriale, la nivel naţional şi judeţean, respectiv la
nivelul municipiului Bucureşti.
CMDR are în principal următoarele atribuţii:
- colaborează în domeniul său de competenţă cu Ministerul Sănătăţii, prin asigurarea controlului
aplicării regulamentelor şi normelor care organizează şi reglementează exercitarea profesiei de
medic dentist, indiferent de forma de exercitare şi de unitatea sanitară în care se desfăşoară;
- apără demnitatea, promovează drepturile şi interesele membrilor săi în toate sferele de activitate,
apără onoarea, libertatea şi independenţa profesională a medicului dentist în exercitarea
profesiei;
107 Art. 385 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 95/2006; 108 Art. 482 alin. (1) din Legea nr. 95/2006
120
- întocmeşte, actualizează permanent Registrul unic al medicilor dentişti din România,
administrează pagina de internet de publicare a acestuia şi înainteză trimestrial Ministerului
Sănătăţii, un raport privind situaţia numerică a membrilor săi, precum şi a evenimentelor
înregistrate în domeniul autorizării, controlului şi supravegherii exercitării profesiei de medic
dentist;
- elaborează şi adoptă Regulamentul de organizare şi funcţionare al Colegiului Medicilor Dentişti
din România şi Codul deontologic al medicului dentist, luând toate măsurile necesare pentru
respectarea unitară a acestora;
- colaborează în domeniul său de competenţă cu instituţii/autorităţi publice, organizaţii desemnate
de Ministerul Sănătăţii la elaborarea criteriilor şi standardelor de dotare a cabinetelor de practică
medico-dentară, indiferent de forma de proprietate şi le supune spre aprobare Ministerului
Sănătăţii;
- stabileşte şi reglementează regimul de publicitate a activităţilor medico-dentare;
- colaborează în domeniul său de competenţă cu organizaţii, autorităţi/instituţii publice, persoane
fizice/juridice cu atribuţii desemnate de Ministerul Sănătăţii, asigurând cadrul necesar
desfăşurării unei concurenţe loiale bazate exclusiv pe promovarea competenţei profesionale;
- colaborează în domeniul său de competenţă cu Ministerul Sănătăţii la consultările privind
reglementările din domeniul medico-dentar sau al asigurărilor sociale de sănătate;
- avizează, în domeniul său de competenţă, autorizarea de instalare a cabinetelor medicale dentare
publice sau private şi se pronunţă în acest sens în legătură cu demersurile întreprinse în vederea
interzicerii instalării şi funcţionării acestora, ţinând seama ca exercitarea activităţilor medico-
dentare să se facă în concordanţă cu competenţa profesională a medicului dentist, cu dotarea
tehnică, precum şi cu respectarea normelor de igienă;
- coordonează, controlează şi supraveghează funcţional, organizatoric şi financiar colegiile
teritoriale.
Conducerea CMDR este asigurată la nivel naţional prin:
- adunarea generală naţională;
- consiliul naţional;
- biroul executiv naţional.
Membrii CMDR sunt înscrişi în Registrul unic al medicilor dentişti din România, Registru care este
publicat pe pagina de internet109
a CMDR. Înscrierea în cadrul CMDR se realizează la colegiul teritorial
în raza căruia se află unitatea în care îşi desfăşoară activitatea sau la colegiul teritorial în care medicul
dentist îşi are domiciliul sau reşedinţa.
CMDR este organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, în colegii
teritoriale ale medicilor dentişti. Colegiile teritoriale au personalitate juridică, patrimoniu şi buget
propriu şi de asemenea autonomie funcţională, organizatorică şi financiară.
Conducerea colegiilor teritoriale este formată din:
- adunarea generală;
- consiliul judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti;
- biroul consiliului.
CMDR poate obţine venituri din: cotizaţiile lunare ale membrilor, contravaloarea serviciilor prestate
membrilor sau persoanelor fizice şi juridice, donaţii de la persoane fizice sau juridice, legate, drepturi
editoriale, încasări din vânzarea publicaţiilor proprii, fonduri rezultate din manifestări culturale şi
ştiinţifice, alte surse.
Atribuţiile CMDR nu pot fi exercitate de nici o altă asociaţie profesională.
109 http://www.cmdr.ro/;
121
15.3. Ordinul Tehnicienilor Dentari din România În conformitate cu prevederile Legii nr. 96/2007
110, controlul şi supravegherea profesiei de tehnician
dentar se realizează de către Ministerul Sănătăţii şi de către Ordinul Tehnicienilor Dentari din România
(denumit în continuare ODTR).
Profesia de tehnician dentar poate fi exercitată pe teritoriul României numai dacă condiţia de
apartenenţă111
la ODTR este îndeplinită. ODTR este o organizaţie profesională, nonprofit, cu
personalitate juridică de drept privat, de interes public care are patrimoniu şi buget propriu. Această
organizaţie este autonomă şi independentă.
Principalele atribuţiile ale ODTR sunt:
- apără şi promovează interesele profesionale ale membrilor;
- emite norme cu caracter intern;
- elaborează Codul de etică şi deontologie profesională;
- elaborează reglementările privind înregistrarea în Registrul unic al tehnicienilor dentari din
România;
- colaborează cu Ministerul Sănătăţii în scopul elaborării normelor specifice şi a reglementărilor
privind profesia de tehnician dentar;
- întocmeşte şi actualizează permanent Registrul unic al tehnicienilor dentari din România şi
administrează pagina de internet pe care Registrul este publicat.
Toţi membrii ODTR sunt înscrişi în registrul unic al tehnicienilor dentari din România. ODTR este
organizat atât la nivel naţional cât şi la nivel judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti.
Organele de conducere ale conducere ale ODTR, atât la nivel naţional, cât şi la nivel judeţean, respectiv
al municipiului Bucureşti, sunt:
- adunarea generală naţională, judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti;
- consiliul naţional respectiv consiliul judeţean al municipiului Bucureşti;
- birourile executive naţionale respectiv biroul executiv al municipiului Bucureşti.
ODTR poate obţine venituri din:
- taxe de înscriere şi cotizaţii lunare ale membrilor;
- donaţii şi sponsorizări;
- contravaloarea serviciilor prestate membrilor sau persoanelor fizice sau juridice;
- legate;
- drepturi editoriale;
- vânzarea publicaţiilor proprii;
- manifestări culturale şi ştiinţifice:
- cursuri de educaţie profesională continuă;
- alte surse.
15.4. Ordinul Practicienilor de Medicină Complementară/Alternativă
În conformitate cu prevederile Legii nr. 118/2007112
, Ordinul Practicienilor de Medicină
Complementară/Alternativă (denumit în continuare OPMCA) este o organizaţie profesională,
neguvernamentală, care are ca obiect de activitate controlul şi supravegherea exercitării profesiei de
practician de medicină complementară/alternativă. Principalul obiect de activitate este constituit din
avizarea profesională a practicienilor în vederea obţinerii autorizării de liberă practică din partea
Ministerului Sănătăţii şi vizează modul de aplicare a legilor şi regulamentelor care organizează şi
reglementează profesia de practician de medicină complementară/alternativă.
110 Legea nr. 96/16.04.2007 privind exercitarea profesiei de tehnician dentar, precum şi înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Ordinului Tehnicienilor Dentari din România; 111 Art. 7 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 96/2007; 112 Legea nr. 118/02.05.2007 privind orgaanizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină complementară/alternativă;
122
Pentru exercitarea medicinii complementare/alternative toţi practicieni acestei activităţi din România au
obligaţia113
aderării la OPMCA.
OPMCA este organizat şi funcţionează atât la nivel naţional, cât şi la nivel teritorial. La nivel teritorial
atribuţiile sunt exercitate de filiale locale ale OPMCA. Filialele au personalitate juridică, patrimoniu şi
buget propriu, respectiv autonomie organizatorică şi financiară.
În cadrul OPMCA îşi desfăşoară activitatea comisii de specialitate pentru fiecare domeniu de practică de
medicină complementară/alternativă, comisii care reglementează activitatea profesională a
practicienilor. OPMCA elaborează Codul de etică profesională.
15.5. Colegiul Psihologilor din România În conformitate cu prevederile Legii nr. 213/2004
114 Colegiul Psihologilor din România (denumit în
continuare CPR) este o organizaţie profesională, cu personalitate juridică, de drept privat şi de interes
public. CPR are patrimoniu şi buget propriu.
CPR este constituit din totalitatea psihologilor cu drept de liberă practică din România. Orice psiholog
cu drept cu de liberă practică are dreptul să adere şi la alte forme de asociere profesională.
Principalele atribuţii ale CPR sunt:
- asigură respectarea cadrului organizatoric pentru exercitarea profesiei;
- elaborează norme deontologice şi instituie standarde de calitate;
- atestă dreptul de liberă practică al psihologilor şi gestionează Registrul unic al psihologilor cu
drept de liberă practică din România.
CPR organizează şi actualizează Registrul unic al psihologilor cu drept de liberă practică din România.
Registrul cuprinde lista psihologilor, fiind un document public, format cu scopul de a certifica dreptul de
liberă practică şi domeniile de competenţă ale membrilor CPR.
Conducerea CPR este formată din :
- convenţia naţională;
- consiliul colegiului;
- comitetul director;
- preşedintele colegiului.
CPR deţine filiale teritoriale, la nivel de judeţ şi în municipiul Bucureşti. Conducerea acestora este
asigurată de: convenţia filialei, comitetul filialei şi preşedintele filialei. Finanţarea CPR se realizează
prin cotizaţii, taxe, donaţii şi sponsorizări şi alte surse.
15.6. Societatea Naţională de Medicina Familiei Societatea Naţională de Medicina Familiei (denumită în continuare SNMF) este o organizaţie
profesională, nonguvernamentală de drept privat, cu personalitate juridică. SNMF este constituită din
organizaţii judeţene cu personalitate juridică ale medicilor de familie din judeţele României şi a
municipiului Bucureşti.
SNMF are ca obiective principale :
- participarea la elaborarea şi îmbunătăţirea pachetelor de servicii medicale furnizate de către
medicii de familie;
- participarea la negocierea contractării condiţiilor de furnizare de servicii de medicina familiei şi
a tarifelor acestora;
- participarea la elaborarea programului de pregătire în specialitatea medicină de familie pentru
medicii cu drept de liberă practică în contract cu casele judeţene de asigurări de sănătate.
113 Art. 6 alin. (1) din Legea nr. 118/2007; 114 Legea nr. 213/27.05.2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului
Psihologilor din România;
123
Membrii ai SNMF sunt organizaţiile judeţene cu personalitate juridică ale medicilor de familie din
judeţele României şi din municipiul Bucureşti.
Conducerea SNMF are în componenţă senatul SNMF, biroul executiv şi preşedintele SNMF.
SNMF poate obţine venituri din:
- cotizaţii ale organizaţiilor judeţene;
- dobânzi şi dividende;
- dividende ale societăţilor comerciale la care SNMF deţine titluri de proprietate;
- editarea de publicaţii, cărţi, materiale informative;
- organizarea de conferinţe şi simpozioane;
- donaţii, sponsorizări, comisioane;
- alte surse.
Graficul nr. 94 - Situaţia numărului membrilor SNMF cu personalitate juridică în anul 2014
[...] * Sursa: date şi informaţii furnizate de SNMF
15.7. Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie (denumită în continuare FNPMF) este o
asociere realizată de Patronatul Naţional al Medicilor de Familie şi Patronatul Medicilor de Familie din
Bucureşti şi judeţul Ilfov. FNPMF are un caracter non-profit şi neguvernamental şi este membră a
Confederaţiei UGIR-1903.
Activităţile desfăşurate în principal de FNPMF sunt:
- promovarea concurenţei loiale în scopul asigurării de şanse egale fiecăruia dintre membrii;
- desfăşurarea de acţiuni pentru întărirea potenţialului pieţei naţionale;
- asigurarea de informaţii, servicii de consultanţă şi asistenţă de specialitate membrilor săi;
- propune autorităţilor competente şi susţine acte normative şi măsuri tehnice sau administrative în
interesul membrilor săi.
Membrii FNPMF sunt organizaţiile patronale ale medicilor de familie. Structura şi organele de
conducere FNPMF sunt: adunarea generală, consiliul director, preşedinte, vicepreşedinţi şi cenzorul.
Veniturile şi sursele de finanţare ale FNPMF sunt formate din:
- cotizaţii ale membrilor;
- taxe de înscriere a membrilor;
- dobânzi bancare;
- sponsorizări şi donaţii;
- taxe de participare la acţiuni de promovare, cursuri, conferinţe şi congrese;
- venituri din activităţi economice la care FNPMF este asociată;
- diverse venituri extraordinare.
124
CAPITOLUL 16. ASISTENŢA MEDICALĂ TRANSFRONTALIERĂ ÎN CONTEXTUL
DIRECTIVEI 2011/24/UE115
Directiva 2011/24/UE privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cazul asistenţei medicale
transfrontaliere (denumită în continuare Directiva) stabilește norme pentru facilitarea accesului la
asistență medicală transfrontalieră sigură și de înaltă calitate și promovează cooperarea în domeniul
asistenței medicale între statele membre, cu deplina respectare a competențelor naționale în materie de
organizare și prestare a serviciilor de sănătate și de asistență medicală. Această directivă este aplicabilă
prestării de servicii de asistenţă medicală pacienţilor, fără a ține seama de modul de organizare, de
furnizare și de finanțare a acesteia.
În contextul Directivei, asistența medicală reprezintă serviciile de sănătate furnizate pacienților de către
cadrele medicale pentru evaluarea, menținerea sau refacerea stării lor de sănătate, inclusiv prescrierea,
eliberarea și furnizarea de medicamente și dispozitive medicale, iar persoana asigurată reprezintă
persoanele, inclusiv membrii familiilor și supraviețuitorii acestora, care sunt asigurate, respectiv a unor
categorii de resortisanți ai unei țări terțe.
De asemenea, Directiva defineşte furnizorul de servicii medicale ca fiind orice persoană fizică sau
juridică sau orice altă entitate care furnizează în mod legal asistență medicală pe teritoriul unui stat
115 Directiva 2011/24/UE a Parlamentului şi a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cazul asistenţei medicale
transfrontaliere;
125
membru şi pacientul ca orice persoană fizică care solicită să primească sau primește asistență medicală
într-un stat membru al Uniunii Europene.
Directiva reprezintă o alternativă pentru pacienţii din ţări cu graniţă comună, pentru pacienţii din ţările
cu o populaţie redusă, precum şi pentru pacienţii care au nevoie de tratamente specializate în cazul
bolilor rare (baza de date Orphanet).
Această Directivă aduce în prim plan accesul pacienţilor la informaţii gratuite despre drepturile şi
serviciile medicale de care pot beneficia. În scopul conformării obligaţiilor de constituire de puncte
naţionale de prim contact, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a înfiinţat punctul naţional de contact
pentru asistenţă medical transfrontalieră, sub forma unei structuri fără personalitate juridică. În cadrul
punctului naţional de contact, pacienţii pot accesa informaţii ce vizează tipul de asistenţă medicală ce
face obiectul autorizării prealabile şi criteriile ce trebuie îndeplinite în vederea obţinerii acesteia,
metodologia de rambursare a preţurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale
transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora, precum şi datele de contact ale tuturor punctelor naţionale de
contact din statele membre ale Uniunii Europene.
Posibilitatea alegerii ţării unde pacientul va beneficia de servicii medicale este condiţionată de alegerea
unor servicii care nu includ spitalizare, diferenţa dintre costurile serviciilor medicale prestate
transfrontalier şi costurile aceluiaşi tip de servicii realizate în România fiind suportată către de pacient.
Aceste costuri pot fi semnificative pentru pacienţii români, având în vedere faptul că valoarea acestor
servicii în România este de regulă mai mică decât cea prestată pentru un serviciu similar în sistem
transfrontalier.
Serviciile care nu includ spitalizare sunt realizate în ambulator. În principiu, aceste servicii sunt de un
grad de dificultate şi complexitate mai mic decât serviciile care sunt realizate cu internarea pacientului.
Directiva nu susţine alegerea unor servicii în ambulator. Din aceasta cauza, este prevăzut sistemul de
autorizare prealabila, în special pentru serviciile care presupun internarea pentru cel puțin o noapte sau
utilizarea unor facilități sau echipamente medicale costisitoare și foarte specializate.
Statul de afiliere poate refuza să acorde această autorizare pacientului în cazuri foarte clar specificate.
Această autorizare se oferă în mod automat, dacă asistența medicală respectivă nu poate fi acordată pe
teritoriul pacientului într-un termen acceptabil din punct de vedere medical, dată fiind starea de sănătate
a pacientului. Mai mult, statul membru de afiliere are posibilitatea de a rambursa cheltuielile conexe, și
anume cheltuielile cu cazarea sau cu deplasarea.
În conformitate cu prevederile legale116
, orice trimitere a unui pacient român pentru asistenţă medicală
în afara sistemului sanitar românesc, este necesar să fie aprobată de către Ministerul Sănătăţii pentru
pacienţii cu afecţiuni care nu pot fi tratate în România. Trimiterea pacientului pentru tratament în
străinătate este realizată în baza unor acte medicale care sunt întocmite de către Direcţiile judeţene de
sănătate publică.
În conformitate cu prevederile Directivei, autorităţile naţionale pot introduce un sistem de autorizare
prealabilă în special pentru anumite cazuri:
- asistenţa medicală necesită spitalizare de noapte;
- asistenţa medicală este foarte scumpă şi necesită un grad mare de specializare;
- serviciile medicale furnizate într-un alt stat membru au un grad ridicat de risc cu privire la
calitatea sau siguranţa acestora.
116 Ordinul nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a bolnavilor la tratament în străinătate;
126
Orice pacient care solicită acordarea de asistenţă medicală în afara sistemului de sănătate din România
trebuie să fie înscris pe lista unui medic de familie şi trebuie să fi parcurs toate etapele de acordare a
asistenţei medicale primare şi de specialitate. Preluarea costurilor de către Casa Naţională de Asigurări
de Sănătate pentru serviciile de asistenţă medicală realizate transfrontalier se realizează numai dacă
serviciile medicale solicitate sunt acoperite de sistemul de asigurări de sănătate şi dacă acestea nu pot fi
realizate în România. Rambursarea costurilor tratamentului realizat transfrontalier se realizează în
România în conformitate cu prevederile H.G. nr. 304/2014 privind aprobarea normelor metodologice
privind asistenţa medical transfrontalieră.
Directiva stabileşte faptul că, principiul nediscriminării din motive de naţionalitate este aplicabil tuturor
pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene.
Anexa nr. 6 prezintă situaţia la nivel judeţean a asiguraţilor înscrişi pe listele medicilor de familie,
pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai
formularelor europene/documentelor europene, la data de 31.12.2013.
16.1. Cardul European de Sănătate Orice tratament neplanificat realizat transfrontalier este acoperit în totalitate, din punct de vedere al
costurilor, de Cardul european de asigurări sociale de sănătate. Cardul european de sănătate este
documentul care conferă titularului asigurat dreptul la prestaţii medicale necesare în cadrul şederi
temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. Acest document se eliberează la cererea persoanei
asigurate, numai în situaţia deplasării asiguratului pentru şedere temporară într-un stat membru al
Uniunii Europene şi este valabil 1 an de la data emiterii.
Pot beneficia de card european de asigurat toţi cetăţenii care au calitatea de asigurat în sistemul de
asigurări sociale de sănătate şi fac dovada achitării la zi a contribuţiei la FNUAS117
.
Cardul european de asigurat conferă dreptul de a beneficia de asistenţă medicală necesară în cursul unei
şederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene, dar nu acoperă situaţia în care un asigurat se
deplasează într-un stat membru Uniunii Europene, în scopul de a beneficia de tratament medical pentru
afecţiuni preexistente deplasării.
Serviciile medicale acordate în statele membre ale Uniunii Europene, în baza cardului, în timpul şederii
temporare, sunt cele prevăzute de legislaţia fiecărui stat şi nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar
din punct de vedere medical.
Având în vedere faptul că, de la data intrării în vigoare a Directivei, rata de accesibilitate a pacienţilor
români la servicii medicale transfrontaliere a fost extrem de scăzută, se poate aprecia faptul că există o
limitare geografică a prestării acestor servicii la nivel local/regional.
16.2. Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate
Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate (denumit în continuare card) este documentul care
dovedeşte că titularul acestuia este asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
Acesta este un card electronic, distinct de cardul european de asigurări sociale de sănătate.
Cardul este emis pentru dovedirea calităţii de asigurat pentru furnizarea unor servicii medicale,
Implementarea acestuia este un proiect de utilitate publică de interes naţional.
Pe card şi în memoria electronică a acestuia sunt imprimate următoarele informaţii:
- numele şi prenumele asiguratului;
117 FNUAS - Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate;
127
- codul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate;
- numărul de identificare al cardului (CID);
- data naşterii asiguratului;
- termenul de valabilitate.
Acesta poate conţine, numai la cererea asiguratului, date medicale. Cardul poate fi utilizat numai pe
teritoriul României.
Orice furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflat în relaţii contractuale cu
casele de asigurări de sănătate, dar şi titularii acestor carduri, au obligaţia de a solicita şi respectiv, de a
prezenta acest document, la data acordării asistenţei medicale.
Cardul este emis individual pentru fiecare asigurat care îndeplineşte condiţia de vârstă, minim 18 ani.
Persoanele asigurate au obligaţia prezentării cardului sau după caz, a unei adeverinţe de asigurat cu o
valabilitate de 3 luni, în vederea acordării serviciilor medicale de către furnizorii aflaţi în relaţii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Neprezentarea cardului sau a adeverinţei conduce la
acordarea de servicii medicale contra cost, cu excepţia serviciilor medicale care sunt acordate în cadrul
pachetului minimal de servicii medicale.
Utilizarea cardului
Ca prima etapă, după primirea cardului, acesta trebuie activat de către asigurat la oricare din furnizorii
de servicii medicale (cabinet de medicină primară, spital, ambulatoriu, laborator etc.).
Odată activat, cardul este prezentat ori de câte ori asiguratul apelează la furnizorii aflaţi în relaţie
contractuală cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii medicale sau farmaceutice. Furnizorul
introduce cardul în cititorul de carduri, iar asiguratul tastează codul PIN ales. Aplicaţia naţională
afişează un mesaj prin care furnizorul este informat dacă posesorul cardului este asigurat sau nu.
Pentru serviciile medicale de urgenţă nu este necesară utilizarea cardului, deoarece aceste servicii
reprezintă o componentă a pachetului minim de servicii medicale, care sunt acordate atât persoanelor
asigurate cât şi persoanelor neasigurate.
CAPITOLUL 17. RECOMANDĂRI PRIVIND ADAPTAREA CADRULUI LEGAL DE
REGLEMENTARE A PIEŢEI SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DIN
ROMÂNIA ŞI A ACTIVITĂŢILOR CONEXE ACESTORA, ÎN VEDEREA FACILITĂRII
DEZVOLTĂRII PIEŢEI ŞI A CONCURENŢEI
Analiza efectuată cu privire la piaţa serviciilor de asistenţă medicală din România şi a activităţilor
conexe acestora, relevă următoarele aspecte care pot influenţa în mod negativ dezvoltarea pieţei şi a
concurenţei:
1. În conformitate cu prevederile legale118
, cabinetele medicale pot încasa venituri, în afara celor
obţinute în cadrul contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, direct de la persoanele care
solicită servicii medicale ce vizează în principal:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţa
medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;
b) unele servicii de asistenţă stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme;
118 Art. 195 al Anexei nr. 2 din H.G. nr. 161/16.03.2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile
acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017
128
c) serviciile medicale solicitate şi eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin
activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor şi eliberarea de acte medicale la
solicitarea asiguraţilor, cu excepţia celor prevăzute în norme;
d) asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de
muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap;
e) serviciile medicale solicitate de asigurat;
f) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a
muncii;
Pentru fiecare din serviciile menţionate mai sus, dar şi pentru multe alte servicii medicale119
, fiecare
cabinet medical are obligaţia de a-şi stabilii propriile tarife, având în vedere elementele de cost proprii
dar şi obţinerea de profit120
. Pentru serviciile medicale menţionate, cabinetele medicale acţionează pe
piaţa ca întreprinderi, aşa cum sunt acestea definite în legislaţia naţională şi europeană în materie de
concurenţă.
În funcţie de activitatea desfăşurată în cadrul cabinetelor medicale, persoanele (fizice sau juridice) care
solicită prestarea unor servicii medicale de tipul celor menţionate mai sus, trebuie să plătească aceste
prestaţii. Aceasta reprezintă, în conformitate cu prevederile legale, un drept al cabinetelor medicale.
Totuşi, aducem în atenţie faptul că fiecare cabinet medical prestează aceste servicii sub propria
denumire, prestaţiile care sunt incluse în aceste servicii fiind stabilite de către fiecare cabinet medical.
De exemplu, în cadrul cabinetelor de medicină de familie, pentru servicii ce vizează eliberarea de acte
medicale la solicitarea asiguraților, se solicită plata prestaţiei pentru una sau mai multe din următoarele
activităţi desfăşurate:
- Atestare stare de sănătate (orice tip de adeverinţă);
- Adeverinţe boli cornice;
- Completare acte medicale pentru asigurări suplimentare;
- Aviz epidemiologic pentru grădiniţă, şcoală;
- Întocmire fişă şcoală;
- Aviz epidemiologic pentru tabere, cluburi;
- Adeverinţe plecare în tabără cu dovadă de vaccinare;
- Completare acte dosar pensionare de boală;
- Consiliere telefonică;
- Informaţii cu privire la starea de sănătate pentru şcoala de şoferi;
- Informaţii cu privire la starea de sănătate pentru obţinerea şi prelungirea permis port-armă;
- Informaţii cu privire la starea de sănătate necesară pentru organele administraţiei locale sau
naţionale;
- Informaţii cu privire la starea de sănătate necesare pentru notar şi organe de justiţie;
- Informaţii cu privire la starea de sănătate pentru plecări în străinătate definit sau temporar;
- Eliberări certificat prenupţial;
- Eliberare certificat adopţie;
- Fişă medicală angajare antecedente personale;
- Adeverinţă medicală pentru şomaj sau ajutor social;
- Adeverinţă medicală tip A5;
- Adeverinţă medicală pentru sport;
- Adeverinţă medicală pentru tratamente balneare;
- Dovada de vaccinare;
- Anchetă socială;
- Adeverinţă medicală pentru scutire centură de siguranţă etc..
119 Examinări diverse, manopere diverse, tarife consultaţii, eliberarea altor documente medicale etc; 120 cabinetele de medicină de familie care au transmis informaţii cu privire la formarea tarifelor pentru serviciile medicale prestate în afara contractelor cu
casele de sănătate, au transmis calculaţii de preţ ce au în vedere obţinerea de profit;
129
Există o multitudine de astfel de activităţi care sunt prestate de către cabinetele medicale contra cost,
inclusiv taxe conexe consultaţiilor, cum sunt: taxa servicii neprogramate la cerere, taxe suplimentare
servicii extraprogram la cerere expresă, taxe cheltuieli birotică, taxe pentru acordarea servicii
neprogramate etc.
Serviciile medicale sunt servicii care necesită un grad mare de specializare, absolut necesare
colectivităţilor umane, calitatea acestora şi modul de furnizare putând influenţa în mod vital existenţa
unei societăţi în ansamblul ei.
Recomandare - Având în vedere atributul legal al Ministerului Sănătăţii de coordonare a activităţii de
asistenţă publică, apreciem ca fiind necesară intervenţia acestei instituţii în sensul elaborării unor
reglementări legale care să conducă:
c) la identificarea de către consumator a activităţilor care fac parte din serviciile medicale prestate
contra cost în cadrul cabinetelor medicale;
d) la stabilirea în mod unitar, la nivel naţional, a activităţilor care fac parte din serviciile medicale
prestate contra cost, pe care un cabinet medical le poate desfăşura.
Totodată, apreciem ca fiind utilă şi în interesul consumatorilor, înfiinţarea unei baze de date on-line,
administrată de către Ministerul Sănătăţii sau de către Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene, care să
cuprindă pentru fiecare judeţ, serviciile medicale prestate contra cost şi tarifele aplicate în cadrul
unităţilor sanitare organizate sub forma cabinetelor medicale.
2. În cursul analizei desfăşurate asupra modalităţilor prin care este realizată achiziţia de echipamente
şi dispozitive/aparate medicale de către spitalele publice, s-a constatat faptul că, o parte dintre
echipamentele/dispozitivele/aparatele medicale folosite de spitalele publice sunt încredinţate de către
întreprinderi care desfăşoară activităţi de furnizare a acestora, prin contracte de comodat, acte de donaţie
sau acte de dare în folosinţă gratuită/sponsorizare.
În contractele de comodat încheiate de spitalele publice cu întreprinderi care desfăşoară activităţi
de furnizare de echipamente/dispozitive/aparate medicale, principalele clauze care vizează
obligaţiile/drepturile spitalului sunt, în funcţie de particularităţile fiecărui contract de comodat,
următoarele:
- achiziţionarea consumabilelor, analizoarelor sau a reactivilor;
- utilizarea de reactivi şi consumabile compatibile;
- utilizarea de piese de schimb compatibile;
- folosirea de reactivi şi/sau consumabile recomandate de producător;
- suportarea cheltuielilor cu reviziile tehnice periodice;
- achiziţionarea de consumabile, reactivi şi analizoare direct de la comodant (furnizorul
dispozitivului/aparatului medical);
- suportarea cheltuielilor legate de întreţinerea, folosinţa şi repararea aparatului;
- service gratuit inclusiv piesele de schimb;
- plăţi periodice (de obicei lei/lună) către comodant pentru consumabile, reactivi, analizoare etc..
Durata pentru care sunt încheiate de regulă aceste contracte variază de la 2 luni la 6 ani, în unele cazuri
acestea fiind încheiate pe o durată nedeterminată. Pentru unele dintre contractele de comodat există
posibilitatea prelungirii duratei iniţiale a acestora, prelungire anuală sau prelungire prin aprobarea tacită
a părţilor.
În ceea ce priveşte actele de donaţie, încheiate de întreprinderi care desfăşoară activităţi de
furnizare de echipamente/dispozitive/aparate medicale cu spitalele publice, s-a constatat faptul că
130
acestea nu prevăd obligaţii, iar dispozitivele/aparatele medicale sunt cedate definitiv spre folosinţă
spitalelor publice.
În ceea ce priveşte actele de dare în folosinţă gratuită/sponsorizare, încheiate de întreprinderi
care desfăşoară activităţi de furnizare de echipamente/dispozitive/aparate medicale cu spitalele publice,
s-a constatat că principalele clauze care vizează obligaţiile/drepturile spitalului sunt, în funcţie de
particularităţile fiecărui act, următoarele:
- achiziţionarea consumabilelor, analizoarelor sau a reactivilor;
- suportarea cheltuielilor legate de întreţinerea, folosinţa şi repararea aparatului;
- service gratuit inclusiv piesele de schimb;
- folosirea dispozitivului/aparatului medical numai cu produsul compatibil.
Durata pentru care sunt încheiate de regulă acest tip de acte, variază de la 3 ani la o perioadă
nedeterminată.
Asupra modalităţilor de informare a spitalelor publice cu privire la existenţa altor întreprinderi care ar fi
putut pune la dispoziţie echipamente/dispozitive/aparate medicale cu aceleaşi caracteristici, se constată
că:
- în general spitalele publice nu iniţiază nici o procedură de informare;
- există solicitări de oferte;
- unele spitale publice realizează studii de piaţă ca modalitate de informare.
Analizând cele prezentate mai sus, apreciem următoarele:
1. pieţele echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale şi pieţele conexe acestora, de asigurare
a consumabilelor, analizoarelor, reactivilor precum şi de asigurare de service sau piese de schimb sunt
pieţe mature, concurenţiale, în care îşi desfăşoară activitatea un număr important de întreprinderi;
2. spitalele publice îşi desfăşoară activitatea la nivel local respectiv regional;
3. actul medical presupune folosirea unor echipamente/dispozitive/aparate medicale în conformitate
cu specificaţiile producătorului pentru asigurarea rezultatelor;
4. acceptarea de către spitalele publice a încredinţării directe a unor
echipamente/dispozitive/aparate medicale în formele prezentate, fără realizarea unor analize/studii de
piaţă sau solicitarea şi analiza unor oferte, reprezintă o posibilă distorsionare a concurenţei având în
vedere condiţiile specifice de desfăşurare a actului medical;
5. având în vedere durata de funcţionare relativ mare a echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor
medicale utilizate de către spitalele publice, încredinţarea directă a acestora în formele prezentate, fără
realizarea unor analize asupra altor întreprinderi furnizoare/solicitarea de oferte din piaţă, poate constitui
o restricţie a concurenţei;
6. producătorul echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale nu garantează în general
funcţionarea şi rezultatele obţinute în urma folosirii acestora decât dacă sunt folosite consumabile,
reactivi, analizoare, etc., compatibile. Un consumabil, reactiv, analizor compatibil este acela care este de
regulă realizat de către întreprinderea producătoare a dispozitivului/aparatului medical sau de către
întreprinderi care au obţinut dreptul de fabricare al acestora de la producător. Aceasta presupune
realizarea de către spitalele publice cărora le-au fost încredinţate în formele prezentate,
echipamente/dispozitive/aparate medicale, de achiziţii de consumabile, reactivi, analizoare, numai de la
întreprinderile cu care acestea au încheiat contracte de comodat, acte de donaţie sau acte de dare în
folosinţă gratuită/sponsorizare, aceasta putând constitui o împiedicare a concurenţei;
7. pentru funcţionarea şi obţinerea unor rezultate în conformitate cu cele specificate de producător,
service-ul echipamentului/dispozitivului/aparatului medical se asigură în general de către producător sau
numai de întreprinderile agreate de producător. Aceasta presupune realizarea de către spitalele publice
cărora le-au fost încredinţate în formele prezentate, de achiziţii de servicii de service numai de la
131
întreprinderile producătoare sau de la întreprinderile agreate de producător, fiind posibilă împiedicarea
concurenţei;
8. pentru funcţionarea şi obţinerea unor rezultate în conformitate cu cele specificate de producător,
piesele de schimb pentru echipamente/dispozitive/aparate medicale se asigură, în general, de către acesta
(piese de schimb originale). Acest faptul presupune realizarea de către spitalele publice cărora le-au fost
încredinţate în formele prezentate, de achiziţii de piese de schimb numai de la producător, aspect ce
constituie o posibilă denaturare a concurenţei;
9. chiar şi în cazul donaţiilor sau folosinţei gratuite/sponsorizărilor, cele prezentate mai sus sunt
aplicabile având în vedere faptul că, odată cu satisfacerea nevoii spitalului pentru un anumit
echipament/dispozitiv/aparat medical, piaţa pentru furnizarea acestora şi pieţele conexe de asigurare a
consumabilelor, analizoarelor, reactivilor precum şi de asigurare de service sau piese de schimb
spitalelor publice, este închisă pentru o perioada mare de timp.
Recomandare - Deoarece legislaţia121
în domeniu nu înlătură îngrijorările concurenţiale prezentate şi
având în vedere competenţele Ministerului Sănătăţii, apare ca fiind adecvată intervenţia acestei instituţii
pentru reglementarea modalităţilor de încredinţare a echipamentelor/dispozitivelor/aparatelor medicale
prin contracte de comodat, acte de donaţie sau acte de dare în folosinţă gratuită/sponsorizare sau prin
forme asemănătoare către spitalele publice, în sensul aplicării unor criterii clare de selecţie a
furnizorului şi limitarea perioadei de încredinţare.
3. Sistemul de clasificare în grupe de diagnostice (denumit în continuare DRG122
) este o schema de
clasificare a pacienţilor în funcţie de diagnostic, care are în vedere pe lângă alte criterii de clasificare
referitoare la patologie şi criteriul costului de resurse pentru îngrijirea pacientului. Acest sistem
realizează asocierea tipurilor de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate pentru tratarea acestora.
Prin sistemul DRG sunt analizate particularităţile123
fiecărui pacient externat dintr-un spital, în funcţie
de acestea fiind clasificat într-o grupă de diagnostic. Acest sistem are în vedere standardizarea
rezultatelor activităţii spitalelor.
În România, sistemul DRG a fost iniţiat în anul 2000, odată cu implementarea “Proiectului Naţional
DRG” pentru 23 de spitale pilot. În lume, printre ţările care au adoptat sistemul DRG, regăsim124
:
SUA – la finanţarea retrospectivă a spitalelor pentru pacienţii din programul Medicare şi de la
alte asigurări private. Spitalele folosesc sistemul în principal la evaluarea activităţii;
Belgia – la evaluarea activităţii spitalelor şi la standardizarea duratei medii de spitalizare;
Franţa, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore – la finanţarea prospectivă a spitalelor
publice;
Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca – la finanţarea prospectivă a spitalelor publice şi pentru
decontări regionale;
Portugalia, Australia – la finanţarea prospectivă a spitalelor publice precum şi la finanţarea
retrospectivă a spitalelor private şi pentru decontări regionale.
Centrul de Cercetare şi Evaluare a Serviciilor de Sănătate (denumit în continuare CCESS) este o
structură a Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar
(denumită în continuare SNSPMPDS), căreia i-a fost încredinţată colectarea şi gestionarea setului
minim de date la nivel de pacient, în regim de spitalizare continuă şi de zi, de la toate spitalele din
România. SNSPMPDS este instituţia care validează fişele DRG şi stabileşte indicele de complexitate a
cazurilor.
121 Exemplu - Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1032/14.06.2011 pentru aprobarea normelor privind donaţiile de medicamente, materiale sanitare, dispozitive
medicale, vaccinuri, seruri şi consumabilele aferente; 122 DRG - Diagnosis Related Groups; 123 vârsta, sex, durata de spitalizare, diagnostice principale şi secundare, proceduri, starea la externare şi greutatea la nastere; 124 http://www.drg.ro/experienta_internationala.html;
132
CCESS elaborează standardul la nivel naţional pentru setul minim de date la nivel de pacient (SMDP)
colectat şi transmis de spitale.
De asemenea, realizează centralizarea şi procesarea datelor la nivel de spital, furnizarea de rapoarte
privind clasificarea în grupe de diagnostice şi validarea cazurilor raportate de spitale, precum şi
acordarea de suport metodologic şi asistenţă tehnică pentru reprezentanţii spitalelor şi ai Caselor de
Asigurări de Sănătate, respectiv Ministerului Sănătăţii.
CCESS a dezvoltat serviciul de grupare online RO DRG, spitalele putând transmite datele colectate
direct din aplicaţia DRG Naţional. Acest instrument automat de clasificare este singurul instrument
validat în România care garantează fidelitatea grupării cazurilor spitalizate.
Suma contractată (denumită în continuare SC) de fiecare spital cu Casa de Asigurări de Sănătate, pentru
servicii de spitalizare continuă pentru afecţiuni acute în sistem DRG, este realizată după formula125
:
SC = P x (Nr_pat x IU_pat/DMS_spital) x ICM x TCP, unde:
P – reprezintă valoarea procentului de referinţă, stabilit în raport de clasificarea spitalelor în funcţie de
competenţe;
Nr pat – reprezintă numărul de paturi aprobate şi contractabuile după aplicarea Planului naţional de
paturi, în care nu sunt incluse paturile pentru secţiile şi compartimentele ATI;
IU pat – reprezintă indicele de utilizare a paturilor;
DMS spital – reprezintă durata medie de spitalizare la nivel de spital;
ICM – reprezintă indicele case-mix, respectiv media valorilor relative a cazurilor raportate;
TCP – reprezintă tariful pe caz ponderat.
Se precizează faptul că, la decontarea finală intră în calcul doar cazurile validate126
.
În cazul fiecărui pacient internat într-un spital este întocmită127
fie o Foaie de observaţie clinică generală
(FOCG), pentru pacienţii spitalizaţi în regim de spitalizare continuă, fie o Fişă pentru spitalizarea de zi
(FSZ), care cuprinde un diagnostic principal (DP) şi unul sau mai multe diagnostic secundare (DS).
Datele cuprinse în documentele menţionate anterior sunt codificate informatizat. După codificare, datele
se transmit de fiecare spital la SNSPMPDS.
Cu cât indicele de complexitate (ICM) este mai mare, cu atât valoarea contractului încheiat de spital cu
Casa de Asigurări va fi mai avantajos pentru acesta.
125 Modificare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 126 Precizare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 127 Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1782/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare
continuă şi spitalizare de zi;
133
Problemele care pot apare ca urmare a finanţării spitalelor prin intermediul sistemului DRG, sunt:
- “saltul DRG” (DRG creep) – este o problemă recunoscută la nivelul ţărilor care utilizează acest
sistem, putând fi definit ca fenomenul prin care spitalele, cunoscând ce tipuri de pacienţi beneficiază de
o finanţare mai bună, sunt tentate să modifice raportările de date pentru a rezulta o valoare mai mare a
DRG per pacient;
- stabilirea unor valorilor relative DRG fără a se realiza măsurători de costuri locale (în România
se preiau din alte ţări) sau neactualizate la intervale regulate de timp. Consecinţa stabilirii
necorespunzătoare a valorilor relative poate fi subfinanţarea unor patologii/specialităţi, în acest fel
furnizorii fiind obligaţi să îşi asume: i) fie o pierdere financiară pentru anumiţi pacienţi; ii) fie
diminuarea calităţii actului medical pentru a diminua şi costurile de tratament.
- cream skimming – refuzul unor spitale de a interna pacienţii care pot genera pierderi. În acest
caz, precizăm faptul că, în literatura de specialitate128
cream skimming-ul este considerat rezultatul
reglementărilor din domeniul asigurărilor şi nu al concurenţei.129
În România există spitale publice care au încheiat contracte cu întreprinderi care au dezvoltat aplicaţii
software pentru analiza şi gruparea codificării clinice. În funcţie de tipul contractului, acestea au ca
obiect:
Închirierea aplicaţiei software şi pregătirea personalului care îl utilizează;
Servicii de consultanţă în codificare medicală, verificări şi auditul extern în probleme legate de
codificare şi DRG. Este efectuat lunar sau de mai multe ori pe lună, la externările lunii curente, înainte
de raportarea datelor către SNSPMPDS. Acesta presupune verificarea raportului spitalului şi depunerea
de recomandări de îmbunătăţire a codificărilor incomplete şi/sau dezavantajoase pentru spital, precum
şi depunerea de recomandări de schimbare a codificărilor greşite;
Servicii de analiză a datelor clinice medicale.
Acestea iau forma unor contracte de prestări de servicii, de închiriere sau de furnizare de servicii. Dacă
pentru închirierea aplicaţiei software, menţionată mai sus, spitalul plăteşte o sumă fixă/lună, pentru
contractele ce privesc prestarea de servicii de consultanţă în codificare medicală, verificări şi auditarea
externă, suma plătită de spitalele publice reprezintă între [...]% şi [...]% din realizările spitalului
datorate auditului extern efectuat în luna curentă, dar nu mai mult de o valoare fixă stabilită de
cele două părţi contractante.
Graficul nr. 95 - Reprezentarea grafică a sistemului prezentat anterior
128 PAULY, M.V. (1984) “Is cream skimming a problem for the competitive medical market?”, Journal of Health Economics; 129 Completări realizate în urma observaţiilor transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.;
Spital – obligaţie de
codificare şi raportare
SNSPMPDS – CCESS – validare
raportări codificate spitale şi
stabilire ICM
Întreprinderi care desfăşoară
activităţi de codificare medicală,
verificări, auditul extern şi analiză a
datelor clinice medicale
134
Deşi la nivel naţional CCESS a dezvoltat aplicaţia DRG Naţional şi serviciul de grupare online RO
DRG, iar printre atribuţiile legale ale spitalelor există şi obligaţia realizării codificării, având în vedere
FOCG şi FSZ, iar în conformitate cu prevederile legale130
, instruirea, sprijinirea, monitorizarea şi
controlul spitalelor privind codificarea datelor, completarea şi utilizarea FOGC şi a FSZ, se realizează
de către autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, respectiv de către
structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, care organizează şi
răspund de buna desfăşurare a acestui proces la nivelul fiecărui judeţ, există spitale publice care încheie
contracte cu întreprinderi private, care au ca finalitate131
:
obţinerea unor finanţări mai mari din partea Casei de Asigurări de Sănătate cu ocazia contractării
serviciilor decontate din FNUAS132
, în beneficiul pacienţilor proprii, dar în detrimentul altor spitale133
şi
a pacienţilor acestora, precum şi a sistemului de sănătate în general134
;
realizarea de cheltuieli ce reprezintă între [...]% şi [...]% din realizările spitalului datorate
auditului extern efectuat în luna curentă, aceasta implicând o diminuare a cheltuielilor pe care
spitalul le realizează pentru tratarea pacienţilor proprii135
;
punerea la dispoziţia unor întreprinderi private a datelor şi informaţiilor privind pacienţii
internaţi, ceea ce le poate aduce acestora un avantaj într-o poziţie concurenţială viitoare la prestarea unor
altfel de servicii136
decât cele pe care le prestează în prezent (codificare medicală, verificări, auditul
extern şi analiză a datelor clinice medicale).
Recomandare - Având în vedere cele prezentate, dar şi faptul că interesul consumatorilor de servicii
medicale este acela de a beneficia de prestaţiile medicale oferite de spitale proporţional cu asigurările de
sănătate plătite, apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerului Sănătăţii, în vederea:
- analizării impactului economic al contractelor menţionate asupra spitalelor publice;
- îmbunătăţirea capacităţii administrative a autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a
municipiului Bucureşti, respectiv137
a structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale
cu reţea sanitară proprie, care organizează şi răspund de buna desfăşurare a instruirii, sprijinirii,
monitorizării şi controlului spitalelor privind codificarea datelor, completarea şi utilizarea FOGC
şi a FSZ, în vederea asigurării de facto a acestor activităţi138
;
- elaborarea unui cod de bună practică în domeniul codificării şi al raportării139
;
- interzicerii punerii la dispoziţie de către spitale a unor date şi informaţii privind pacienţii către
întreprinderi de tipul celor menţionate, având în vedere obligativitatea protejării datelor cu
caracter personal ale pacienţilor.
130 În acest sens a se vedea art. 5 respectiv art. 10 din Ordinul comun al Minsitrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1782/5756/2006, cu modificările şi completările ulterioare 131 Modificare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 132 FNUAS- fondul Naţional de Asigurări de Sănătate; 133 care nu au încheiat contracte de audit pentru „îmbunătăţirea” codificărilor incomplete şi/sau dezavantajoase pentru spital, precum şi „schimbarea”
codificărilor greşite (ceea ce poate fi realizat numai prin modificarea fişelor de externare); 134 Având în vedere faptul că, sursa fondurilor Casei de Asigurări de Sănătate este plata asigurărilor de sănătate de către asiguraţii din România; 135 Modificare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 136 servicii medicale realizate în condiţii de piaţă; 137 Recomandare adresată ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie; 138 Modificare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.; 139 Completare realizată având în vedere observaţiile transmise de S.C. MEDICODE S.R.L.;
135
4. În conformitate cu prevederile art. 117 din Legea nr. 95/2006, serviciile de reparaţii auto,
aprovizionare, alimentare cu carburanţi, alimentare cu oxigen medical, piese auto şi curăţenie pot fi
externalizate de serviciile de ambulanţă judeţene şi al municipiului Bucureşti, prin contract de
parteneriat public-privat, contract de asociere prin participaţiune sau închirieri, sumele rezultate
constituind venituri proprii ale serviciului de ambulanţă contractant.
Externalizarea reprezintă procesul prin care o entitate, având în vedere anumite criterii şi norme, pune la
dispoziţia unei persoane juridice, baza materială şi spaţiul necesar, după caz, precum şi personal calificat
în vederea îmbunătăţirii activităţii şi a utilizării cu eficienţă a resurselor financiare, materiale şi umane.
Art. 4 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice (denumită în continuare Legea achiziţiilor)
respectiv art. 9 din Legea nr. 100/2016 privind concesiunile de lucrări şi concesiunile de servicii
(denumită în continuare Legea concesiunilor), include serviciile de ambulanţă judeţene şi al
municipiului Bucureşti în categoria autorităţilor/ contractante.
Serviciile de reparaţii auto, aprovizionare, alimentare cu carburanţi, alimentare cu oxigen medical, piese
auto şi curăţenie fac parte din categoria serviciilor care sunt supuse, la achiziţionare, prevederilor Legii
achiziţiilor, iar la concesionare prevederilor Legii concesiunilor.
Recomandare - Deoarece, în conformitate cu prevederile art. 2 din Legea achiziţiilor respectiv din
Legea concesiunilor, scopul principal al acestor acte normative este promovarea concurenţei între
întreprinderi şi garantarea unui tratamentul egal şi nediscriminatoriu, apare ca fiind adecvată intervenţia
Ministerului Sănătăţii140
, pentru modificarea art. 117 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, în sensul asigurării aplicării regulilor stabilite prin Legea achiziţiilor respectiv Legea
concesiunilor şi în cazul externalizării de către serviciile de ambulanţă judeţene şi al municipiului
Bucureşti, a serviciilor de reparaţii auto, aprovizionare, alimentare cu carburanţi, alimentare cu oxigen
medical, piese auto şi curăţenie.
5. În sensul definiţiei date de O.U.G. nr. 34/2006, spitalele publice din România sunt autorităţi
contractante. Din acest punct de vedere spitalele publice atribuie contracte de achiziţii publice,
contracte de concesiune de lucrări publice şi contracte de concesiune de servicii.
În cadrul analizei desfăşurate au fost solicitate, pentru perioada 2010 – 2015, date şi informaţii Agenţiei
pentru Agenda Digitală a României (denumită în continuare A.A.D.R.), care gestionează şi operează
Sistemul Electronic de Achiziţii Publice (S.E.A.P.), privind anunţurile de intenţie/anunţurile de
participare/anunţurile de concesiune publicate de către spitalele publice din România în cadrul
procedurilor de atribuire de contracte.
A.A.D.R. precizează141
faptul că un anunţ de intenţie/anunţ de participare/anunţ de concesiune se
transmitea în mod automat de către S.E.A.P. în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene (denumit în
continuare J.O.U.E.), dacă pragurile menţionate la art. 55 din O.U.G. nr 34/2006 erau îndeplinite,
respectiv: valoarea este egală sau mai mare de 130.000 Euro, valoarea este egală sau mai mare de
400.000 Euro, valoarea este egală sau mai mare de 5.000.000 Euro.
140 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 141 prin adresa nr. 20925/27.05.2015 (Anexa nr. 7);
136
Tabel nr. 15 În cazul anunţurilor de concesionare publicate în S.E.A.P. şi transmise ulterior J.O.U.E.,
de către spitalele publice din România, A.A.D.R. a prezentat următoarea situaţie:
Număr anunţuri de concesionare publicate în
S.E.A.P. şi transmise şi la J.O.U.E.
Anul publicării
2 2010
1 2011
0 2012
0 2013
0 2014
0 2015 * Sursa: A.A.D.R.
Există un număr foarte mic de anunţuri de contracte de concesiune care au fost publicate în cadrul
S.E.A.P. şi J.O.U.E. în anii 2010 şi 2011 de către spitalele publice. În perioada 2012-2015 nu a fost
publicat nici un anunţ de contract de concesiune.
Contractul de concesiune de servicii este contractul care prezintă aceleaşi caracteristici ca şi contractul
de servicii, cu deosebirea că în contrapartida serviciilor prestate contractantul, în calitate de concesionar,
primeşte din partea autorităţii contractante, în calitate de concedent, dreptul de a exploata serviciile pe o
perioadă determinată sau acest drept însoţit de plata unei sume de bani prestabilite. Prin Hotărârea din
13.10.2005, în cazul Parking Brixen GmbH v Gemeinde Brixen and Stadtwerke Brixen AG, Curtea
Europeană de Justiţie a stabilit faptul că, atribuirea de servicii de către o autoritate publică unui furnizor
de servicii, pentru care acesta este remunerat de terţe părţi, reprezintă o concesionare de servicii publice.
În cazul spitalelor publice din România există situaţii în care terţe părţi plătesc în mod direct serviciile
prestate de un furnizor de servicii căruia i-a fost atribuit un contract de concesiune. Astfel, serviciile de
analize medicale care nu sunt decontate de Casa de Sănătate, sau nu pot fi realizate de către furnizor ca
urmare a epuizării plafonului alocat de Casa de Sănătate, sunt plătite în mod direct de către pacient.
În perioada 2010 – 2015, spitalele publice au transmis spre publicare în cadrul S.E.A.P. şi J.O.U.E., un
număr de 3 contracte de concesiune. Acest lucru este cu atât mai relevant, în contextul în care, valoarea
unor contracte de furnizare de servicii încheiate de spitalele publice, poate depăşi în unele situaţii suma
de 130.000 de Euro, pragul de la care trebuia publicat un anunţ în cadrul S.E.A.P. şi J.O.U.E.
Recomandare - Având în vedere faptul că nepublicarea anunţurilor pentru concesionarea de servicii, în
cadrul S.E.A.P. şi J.O.U.E. poate reprezenta o restrângere a concurenţei, aceasta creând premisele
desfăşurării unor proceduri de licitaţie netransparente, susceptibile de a afecta rezultatul procedurii de
atribuire în cauză, apare ca fiind adecvată intervenţia Agenţiei Naţionale pentru Achiziţii Publice,
respectiv efectuarea unor verificări asupra modului de desfăşurare a procedurilor de atribuire a
contractelor de concesiune de către spitalele publice, în perioada 2010 - 2015.
6. În conformitate cu prevederile art. 181 alin. (1) din Anexa nr. 2142
a H.G. nr. 161/2016143
,
serviciile medicale, medicamentele cu şi fără contribuţie personală şi unele materiale sanitare în
tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice
sau funcţionale în ambulatoriu, se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori şi casele de
asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a
Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, precum şi între furnizori şi
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, după caz. Furnizorii negociază contractele cu casele de
142 Contractul-Cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 143 H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a
medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017;
137
asigurări de sănătate în conformitate şi în limitele prevăzute de legislaţia în vigoare, cu respectarea
modelelor de contracte prevăzute în norme.
În contextul legislativ actual, negocierea contractelor dintre furnizori şi Casele de Asigurări de Sănătate,
se desfăşoară în general, astfel:
- depunerea documentaţiei necesare şi a cererii de intrare în relaţii contractuale;
- programarea furnizorului la o oră şi o dată stabilită la sediul Casei de Asigurări de Sănătate;
- analiza documentaţiei depuse respectiv a indicatorilor (calitativi/cantitativi);
- aplicarea unor formule de calcul a numărului minim şi maxim de de servicii medicale ce pot fi
contractate;
- aplicarea unor tarife fixe pentru anumite servicii medicale;
- înmulţirea unui număr de puncte realizat în funcţie de numărul de ore prestate;
- analizarea documentaţiei depuse;
- încheierea un proces verbal semnat de furnizor şi Casa de Asigurări de Sănătate.
În urma analizei modalităţilor de contractare a serviciilor medicale de către furnizori, s-a constatat faptul
că, deşi în conformitate cu prevederile legale, furnizorii pot negocia contractele încheiate cu Casele de
Asigurări de Sănătate, în fapt negocierea realizată nu asigură o flexibilitate adecvată, astfel încât aceasta
să vină în întâmpinarea nevoilor furnizorilor.
Astfel, contractele încheiate sunt contracte cu clauze prestabilite de către Casa de Asigurări de Sănătate,
posibilitatea furnizorilor de a discuta clauzele acestor contracte, rezumându-se, pe de o parte, la
prezentarea unei documentaţii care este de asemenea realizată în baza unor reglementări legale şi, pe de
altă parte, la analiza acestei documentaţii. Remarcăm deasemenea, inegalitatea părţilor contractante,
Casa de Sănătate fiind în măsură să impună furnizorilor încheierea contractelor în anumite condiţii.
Recomandare - Având în vedere cele prezentate, apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerului
Sănătăţii144
şi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pentru modificarea actelor normative ce
privesc condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în
sensul asigurării unei flexibilităţi a negocierilor astfel încât aceasta să vină în întâmpinarea nevoilor
furnizorilor.
7. În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din O.G. nr. 109/2000145
asistenţa de recuperare,
medicină, medicină fizică şi balneoclimatologie se poate realiza numai prin:
a) Institutul Naţional de Recuperare, Medicină Fizică şi Balneoclimatologie;
b) unităţi sanitare cu personalitate juridică în subordinea direcţiilor de sănătate publică, precum spitale
de recuperare, sanatorii balneare şi de recuperare, secţii de profil din spitale, centre medicale balneare şi
de recuperare, unităţi ambulatorii de recuperare-reabilitare din staţiunile balneoclimatice;
c) cabinete medicale de specialitate, în condiţiile legii;
d) unităţi sanitare de profil din subordinea altor ministere sau instituţii, autorizate şi acreditate, conform
legii.
Art. 141
din acelaşi act normativ precizează :
- orice cabinet de asistenţă medico-balneară şi de recuperare din localităţile în care există spitale
face parte din ambulatoriul de specialitate al spitalului respectiv (a se vedea alin. (3));
- în localităţile în care nu există spitale cabinetele de asistenţă medico-balneară şi de recuperare se
organizează, conform legii, în cabinete de liberă practică medicală. Casele de asigurări de
144 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 145 O.G. nr. 109/2000 privind staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice şi asistenţa medicală balneară şi de recuperare;
138
sănătate sunt obligate să încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu aceste cabinet (a
se vedea alin. (4)).
Potrivit acestor prevederi legislative, cabinetele de liberă practică care realizează activităţi de asistenţă
medico-balneară şi de recuperare, pot să îşi desfăşoare activitatea numai în acele localităţi în care nu
există spitale care au în ambulatoriul de specialitate cabinete de asistenţă medico-balneare şi de
recuperare.
Aceasta reprezintă o barieră majoră la intrarea pe piaţa serviciilor de asistenţă medico-balneară şi de
recuperare a cabinetelor de liberă practică. Totodată, interdicţia desfăşurării de servicii de asistenţă
medico-balneară şi de recuperare de către cabinetele de liberă practică în localităţile în care există
spitale, indiferent de tipul acestora, de stat sau privat, reprezintă o restrângere a concurenţei.
Restrângerea concurenţei vizează în acest caz, pe de o parte, limitarea posibilităţi consumatorului de a
alege prestarea serviciilor de asistenţă medico-balneară şi de recuperare din totalitatea unităţilor
medicale care pot desfăşura astfel de activităţi pe piaţă, iar pe de altă parte, excluderea din piaţă a unor
unităţi medicale. Piaţa serviciilor de asistenţă medico-balneară şi de recuperare este o piaţă locală, ceea
ce, în contextul restrângerii concurenţei, reprezintă o afectare majoră a concurenţei.
Recomandare - Având în vedere faptul că, excluderea de pe piaţa serviciilor de asistenţă medico-
balneară şi de recuperare a cabinetelor de liberă practică în localităţile în care există spitale care au în
ambulatoriul de specialitate cabinete de asistenţă medico-balneare şi de recuperare, reprezintă o barieră
majoră la intrarea pe piaţă dar şi o restrângere a concurenţei, apare ca fiind adevcată intervenţia
Ministerului Sănătăţii146
, pentru abrogarea alin. (3) şi (4) ale art. 141
din O.G. nr. 109/2000 privind
staţiunile balneare, climatice şi balneoclimatice şi asistenţa medicală balneară şi de recuperare.
8. Analiza prevederilor H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-
cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 (denumită în
continuare H.G. 161/2016), precum şi a celor din cadrul Ordinului Ministrului Sănătăţii respectiv al
Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017147
privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor
de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a
medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru
anii 2016 - 2017 (denumit în continuare Ordinul 196/139/2017148
), a relevat următoarele aspecte:
A. În conformitate cu prevederile art. 111 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 a H.G. 161/2016, tariful minim
negociat pe solicitare pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de către unităţile specializate
private, devine tariful la care se contractează consultaţiile de urgenţă la domiciliu cu toţi furnizorii, iar
tariful minim negociat pentru serviciile de transport sanitar neasistat acordate de către unităţile
specializate private, devine tariful la care se contractează serviciile de transport sanitar neasistat cu toţi
furnizorii.
În acest context, prevederea de la art. 107 alin t), care nu permite încasarea unor sume pentru serviciile
medicale furnizate prevăzute în pachetele de servicii decontate din Fond şi pentru serviciile/documentele
efectuate/eliberate în strânsă legătură sau necesare acordării serviciilor medicale, pentru care nu este
stabilită o reglementare în acest sens, conduc la limitarea/reglementarea preţurilor (tarifelor) încasate de
către operatorii din domeniul sanitar pentru serviciile furnizate pacienţilor, la un nivel fix, egal cu suma
decontată de casele de asigurări de sănătate din FNUASS149
. În situaţia în care, pentru un furnizor, suma
decontată nu ar acoperi nivelul costurilor reale pentru serviciul respectiv, acesta ar fi împiedicat să ofere
serviciul în cauză la un preţ corespunzător pragului de rentabilitate. O asemenea măsură ar putea avea
ca efect ieşirea furnizorilor privaţi din contractele cu casele de asigurări de sănătate şi oferirea de
servicii sanitare care nu implică o componentă de decontare. Astfel, libertatea pacienţilor de a-şi alege
146 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 147 Modificare realizată ca urmare a abrogării Ordinului nr. 763/377/2016; 148 Modificare realizată ca urmare a abrogării Ordinului nr. 763/377/2016; 149 Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate.
139
furnizorul de servicii de sănătate ar fi limitată. În condiţiile în care un asigurat plăteşte lunar o
contribuţie pentru asigurările de sănătate, în cazul în care alege să folosească serviciile unui furnizor
privat de servicii sanitare, contribuţia lunară a acestuia devine superfluă. În această situaţie, dacă un
asigurat decide să apeleze la un operator privat, acesta va suporta întreaga cheltuială din fonduri proprii,
decizie care va genera costuri suplimentare, ca urmare a faptului că medicamentele prescrise de medicul
care nu se află în contract cu casa de asigurări vor fi cumpărate de către pacient fără componenta de
decontare.
În ceea ce priveşte calitatea actelor medicale, acestea diferă în funcţie de investiţiile realizate de fiecare
furnizor de servicii medicale, reflectate în nivelul de dotare, consumabilele utilizate etc. Prevederile
conform cărora furnizorii de servicii medicale nu pot încasa contribuţie personală din partea asiguratului
pot conduce la descurajarea activităţii investiţionale a furnizorilor de servicii medicale şi eliminarea
stimulentelor pentru menţinerea şi creşterea calităţii serviciilor medicale furnizate. O posibilă soluţie ar
fi stabilirea unui pachet de servicii medicale, pentru care să nu existe o contribuţie suplimentară din
partea asiguraţilor, lăsând la latitudinea furnizorilor de servicii medicale posibilitatea de a introduce şi
un pachet care să presupună o contribuţie suplimentară de la aceştia. Totodată, tarifele stabilite de casa
de asigurări trebuie să ţină cont de costurile totale ale furnizorilor de servicii medicale, evitându-se o
posibilă discriminare între diferitele tipuri de operatori, în situaţia în care unii dintre aceştia ar putea
avea şi alte surse de finanţare, de care ceilalţi operatori nu beneficiază.
Recomandare - Având în vedere cele prezentate, apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerului
Sănătăţii150
pentru modificarea prevederilor legale menţionate, în sensul negocierii tarifelor pentru
consultaţiile de urgenţă la domiciliu şi pentru serviciile de transport sanitar neasistat, acordate de
unităţile specializate private, cu fiecare furnizor al acestor servicii, având la baza costurile unor astfel de
servicii.
B. În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (3) şi (7) Anexa nr. 2 din H.G. nr. 161/2016, numărul
minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediu rural este stabilit pentru
fiecare unitate administrativă de o comisie151
. Numărul minim de persoane asigurate pe listele medicilor
de familie care desfăşoară activitatea în cabinete medicale, care funcţionează în structura sau în
coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie
se stabileşte prin norme proprii. De asemenea, art. 1 alin. (5) din acelaşi act normativ stabileşte numărul
minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie în localităţile urbane la 800152
.
În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (6) Anexa nr. 2 din H.G. nr. 161/2016 şi ale art. 14 alin. (1) lit.
f) Anexa nr. 3 din Ordinul nr. 196/139/2017153
, Casa de asigurări de sănătate denunţă unilateral
contractul încheiat cu un medic de familie organizat sub forma unui cabinet medical individual în cazul
în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista proprie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un
nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administrativă/zonă urbană. Medicii de
familie organizaţi în alte forme de organizare ale cabinetelor medicale pot fi excluşi din contractele
încheiate cu Casa de asigurări de sănătate prin modificarea acestora.
Activitatea desfăşurată de către medicii de familie în cadrul cabinetelor proprii este o activitate liberală
care trebuie desfăşurată în condiţii de concurenţă. Concurenţa între cabinetele de medicină de familie se
manifestă cu ocazia alegerii de către pacient a medicului de familie, în funcţie de opţiunile proprii,
legate în principal de elemente ce vizează reputaţia medicului şi poziţia geografică a cabinetului. În
acest sens, singurul aspect care ar trebui să influenţeze numărul persoanelor asigurate aflate pe lista unui
cabinet de medicină de familie este oferta de servicii medicale prestate în cadrul acestor cabinete.
Stabilirea unui număr minim de persoane asigurate aflate pe lista unui medic de familie reprezintă o
barieră la intrarea pe piaţă a unor noi cabinete medicale, care ar putea desfăşura acelaşi tip de activităţi
150 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 151 Această comisie este formată din reprezentanţii caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai
patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie. Criteriile care stau la baza îndeplinirii atribuţiilor
comisiilor constituite în baza prevederilor H.G. nr. 161/2016 sunt aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii şi al Prşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 772/2016; 152 Cu excepţia zonelor neacoperite din punct de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisie; 153 Modificare realizată ca urmare a abrogării Ordinului nr. 763/377/2016;
140
în aceleaşi condiţii. Mai mult, denunţarea unilaterală de către casele de sănătate a contractelor încheiate
cu cabinetele medicale care timp de 6 luni consecutiv au un număr de persoane asigurate mai mic de
20% din numărul minim stabilit, reprezintă eliminarea de pe piaţă a unor entităţi care desfăşoară o
activitate liberală.
Exemplu:
În zona administrativă X există un număr de 5000 de asiguraţi. În condiţiile în care este stabilit un
număr minim de 100 de asiguraţi/medic de familie, rezultă faptul că, în zona administrativă X vor exista
pentru o perioada mare timp un număr de 50 de medici de familie. În acest fel este restricţionată intrarea
unor noi medici de familie în zona administrativă X în care îşi desfăşoară activitatea154
cei 50 de medici
de familie.
Recomandare - Având în vedere cele prezentate, apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerului
Sănătăţii155
şi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru abrogarea prevederilor legale
referitoare la stabilirea unui număr minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie,
precum şi a celor care vizează denunţarea unilaterală de către casa de asigurări de sănătate a contratelor
încheiate cu cabinetele de medicină de familie, în condiţiile prevederilor legale actuale156
.
C. În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (3) a Anexei nr. 2 din H.G. 161/2016, comisia care
stabileşte numărul minim de persoane asigurate, înscrise pe listele medicilor de familie din mediu rural
şi care decide în fapt, intrarea pe piaţă a unor noi medici de familie, are în componenţă şi patronatele
judeţene ale medicilor de familie, respectiv asociaţiile profesionale judeţene ale medicilor de familie.
Recomandare - Având în vedere:
- faptul că afilierea medicului de familie la una dintre aceste organizaţii profesionale este
facultativă;
- criteriile care stau la baza îndeplinirii atribuţiilor comisiilor pot fi şi altele157
decât cele prevăzute
în Ordinul comun al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 772/2016158
, raportat la condiţiile specifice. Aceste criterii sunt stabilite de comisie;
- rolul de decident pe care îl au aceste organizaţii profesionale cu privire la stabilirea numărului
minim de persoane asigurate pe listele medicilor de familie;
- necesitatea separării funcţiei de reglementare, faţă de cea de operare159
;
apare ca fiind adecvată intervenţia Ministerului Sănătăţii160
pentru modificarea prevederilor legale
menţionate anterior, în sensul constituirii comisiilor numai din reprezentanţi ai caselor de asigurări de
sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, rolul pe care ar trebui să îl aibă organizaţiile profesionale în
acest caz, fiind doar unul consultativ.
Având în vedere constatările prezentului Raport, Consiliul Concurenţei va continua să acorde o atenţie
deosebită acestui domeniu în activitatea viitoare, pentru a se asigura că pieţele nu sunt afectate de
posibile practici anticoncurenţiale sau de reglementări care le-ar putea distorsiona.
154 Cu excepţia cazurilor în care numărul de pacienţi aflaţi pe lista acestora scade sub 20% din numărul minim stabilit; 155 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului; 156 Cazul în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista proprie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administrativă/zonă urbană şi utilizarea în cadrul contractării a numărului optim (aşa cum este acesta stabilit la art. 1 alin. (9) al Anexei nr.
2 din H.G. 161/2016) de persoane înscrise pe lista medicului de familie, din punctul de vedere al asigurării unor servicii de calitate; 157 A se vedea art. 5 din Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 772/2016; 158 Ordinul comun al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 772/2016 privind aprobarea criteriilor ce stau la
baza îndeplinirii atribuţiilor comisiilor constituite în baza prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a
Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017; 159 Completare realizată ca urmare a observaţiilor transmise de SNMF şi FNPMF; 160 Recomandare adresată Ministerului Sănătăţii ca urmare a observaţiilor transmise de Guvernul României prin Secretariatul General al Guvernului;