Algoneurodistrofia

Algoneurodistrofia

Sdeck, 1900: atrofia osoas inflamatorie acut", ca o sechel posttraumatic in care procesul inflamator joaca un rol esential.

Leriche, denumind-o osteoporoza algic posttraumatica", a interpretat-o ca o dereglare local a sistemului neuro-vegetativ .

Anglo-saxonii o denumesc distrofia simpatic reflex" pt. ca considerau ca SNV- simpaticul joac rolul principal

S-a demonstrat ca AND poate aprea si independent de traumatisme, in urmat. cazuri: infecii ale esutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm pulmonar, hemiplegie, sechele de poliomielit, diabet, dup unele medicamente ca hidrazida, fenobarbitalul.

Simptomatologia algoneurodistrofiei a fost stadializat de Drucker i colaboratorii n 3 stadii clinico-evolutive:

Stadiul 1 se evideniaz, imediat sau uneori la ctetva sptmani de la traumatism. Se constat : durere sever ce se accentueaz la miscari, hiperemia pielii care este mai cald si umed, hipotonia muscular, edem al tegumentului tesutului conjunctiv si musculaturii, osteoporoza incipienta.

Stadiul 2 se dezvolt n urmtoarele 3 luni. Durerile se menjn, pielea este cianotic, rece, umed, prul din zon se rupe sau cade. Edemele persista, se instaleaz redoare articular, iar radiografic osteoporoza patata caracteristic semneaza diagnosticul.

Stadiul 3, considerat n general ca ireversibil, este caracterizat prin procesele atrofice ale pielii, muchilor, cu retracie aponevrotic i tendinoasa, osteoporoza marcata (uneori adevarata resorbtie osoasa), impotenta functionala articulara. In acest stadiu, durerea scade in intenitate, dar se ntinde in suprafaa spre rdcina membrului. Reduse snt si fenomenele circulatorii, pielea devenind uscata si rece.

Sediul algoneurodistrofiei posttraumatice este in primul rind la extremiti (picior si mina), dar poate interesa si genunchiul, oldul, umrul.

Cauze: Fracturile, luxaiile, entorsele sau simple contuzii pot declana sindromul. Imobilizarea segmentului n aparat gipsat nu este un factor favorizant. Este mai mult decit probabil ca osteoporoza, redoarea articular i unele tulburri trofice determinate de imobilizarea gipsata s fie greit interpretate ca algoneurodistrofie, motiv pentru care unii au considerat fracturile drept prima cauz a algoneurodistrofiei posttraumatice.

Patogenia sindromului nu este bine precizat.Ipoteza lui Leriche, care a considerat c traumatismul (sau alt cauz declanatoare) determin, n anumite condiii (terenul distonic"), un reflex vegetativ cu scparea controlului vasomotricitii locale, respectiv cu instalarea unei vasoconstricii urmat imediat de o hiperemie pasiv, proces fundamental care st la baza modificrilor ulterioare ale tuturor esuturilor din zon (mai puin cartilajul nu este afectat in algoneurodistrofie). Hiperemia poate explica, ntr-adevr, osteoporoza, edemul esuturilor moi (cu tot ce-i determin organizarea colagenic), dar nu poate explica suficient durerea i nici atrofia i scleroza din stadiul al treilea.

Ipoteza lui Drucker : Durerea in AND e persistenta deoarece are un caracter autointretinut; durerea este condus prin fibrele nervoase somatice cu diametru mare i prin fibrele C nemielinizate subiri prin care se declaneaz o cretere a activitii neuronilor intercalari din maduva. Aceti neuroni snt releu (sinaps) pentru fibrele simpatice preganglionare, ceea ce va determina si o cretere a fluxului simpatic eferent. Fibrele postganglionare simpatice fiind i ele fibre de tip C, nemielinizate, merg alturi de fibrele C somatice n nervii somatici.

Descarcarile primelor, influentand fibrele subtiri somatice nemielinizate, vor aferecta, din nou neuronii intercalari inchizind circuitul (vezi fig. 10).

Deci, durerea este persistent in algoneurodistrofie deoarece ar avea un caracter autointreinut. In aceiai timp, excitaia continu a fibrelor postganglionre simpatice explic tulburrile vasomotorii - hiperemia prin blocarea tonusului simpatic vasoconstrictor. Deci nu vasodilataia determin durerea. Blocada simpaticului regional (ganglion stelat sau lombar) cu novocaina amelioreaz durerea, fapt ce reprezint o dovad a teoriei de mai sus, deoarece dispar impulsurile dureroase produse reflex n fibrele C somatice de ctre excitaia fibrelor postganglionare simpatice adiacente. In acest mod, aferentaia patologic spre neuronii intercalari este ntrerupt (sau redus), ceea ce reduce starea de activitate a acestor neuroni.

Dar blocada novocainica nu suspenda complet durerea, cci impulsurile dureroase continua sa fie declanate din zona de hiperemie din articulaiile afectate, i snt conduse prin fibrele groase somatice obinuite spre tractul spinotalamic.

Teoria arcului reflex vegetativ" are i corespondente terapeutice. Teoria inflamaiei" a lui Sudeck ramane valabila pt. ca in n algoneurodistrofie exist un proces inflamator local cu evoluie trenant, care antreneaz tulb. metabolice severe, ce determin distrofia final a sindromului. Tocmai acest proces inflamator cu tendin fibrozant justific i explic utilizarea cu bune rezultate a corticoterapiei n cur prelungit.Neuroni intercalri

Tratamentul AND medicamentos

1. Corticoterapia : indicata in std. I si partial in II- per os 30 mg prednison (doza de atac) cu scaderea la 10 mg in 3-4 saptamani.- infiltratii intraarticulare, mai ales in AND genunchi si picior

2. AINS:- asociate corticoterapiei (indometacin, fenilbutazona, ibuprofen)

3. Beta-blocante:- propranolol 80-120 mg in 4 prize, 2-4 luni; a.i. AV > 60/min (deci ifd ritmul cardiac)- mai ales in std I si II- simpaticolitice adrenolitice = medicatie adjuvanta

4. Calcitonina: in std I: 200-300 U MRC/zi pana la 3000 U MRC

5. Calciterapia terapie adjuvanta

6. Anabolice de sinteza: std II si mai ales in std III (Decanofort 25-50 mg)

7. Medicatia psihotropa: Clordelazina 3 cp/zi, tranchilizante (Hidroxizin 1 cp/zi); Rezerpina

8. Psihoterapie.

Chirurgical:

1. Atela gipsata

2. Simpatectomia chirurgicala !!!3. Chirurgia reparatorie functionala in std. III

FKT: obiective: controlul durerii si al fenomenelor asociate (inflamatie, edem, tulb. trofice locale)

prevenirea instalarii redorilor articulare si atrofiilor musculare

ameliorarea mobilitatii articulare

ameliorarea fortei musculare (combaterea hipotoniilor)

mentinerea functionalitatii membrelor afectate

ameliorarea statusului psiho-emotional

Std. I

1. repaus total al membrului afectat:- MS in esarfa- MI: nu calca pe el (incarcarea va fi progresiva in timp; carje)- noaptea MS/MI va fi sprijinit pe o perna, ridicat la 20-300- KT: mobilizari analitice (fara durere) precoce.

2. Fizioterapie + masaj (bland + drenaj de apel la radacina + pozitii antideclive)- bai cu vartejuri de apa (Whirlpool) pt. extremitati 10-15, de 2-3 ori/zi- Comprese reci resorbtive cu MgSO4 cu durata de 15-20 repetate la 2-3 ore.

3. Diapulse: - pe zona interesata, imbracata/ dezbracata; contact intim max 2-3 cm; sedinte repetate de 3-4 ori/zi- alaturi de arsurile severe, AND e cea de-a II-a indicatie de aplicare a Diapulse repetat in aceeasi zi pt. efectul asupra durerii si a tulb. metabolice celulare.- zona interesata (mana); frecventa 500-600/s (treapta de penetratie 3-5), 10-15, de 2-3 ori/zi in primele 2 zile, apoi 1/zi.- precedata de o aplicatie de 5-10 pe ficat (frecventa 200-300 si penetratie 2-3) sau lombar drept (frecventa 400, penetratie 4)

4. CIF = antialgic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv

5. CDD / Trabert pe zona cu AND

6. US aplicate reflex

7. MDF

Std. II

1. Kt are rol principal- Scop: evitarea instalarii redorii articulare si atrofia musculara sa favoriz. demineraliz. osoasa- Mijloace: - posturari ale segm afectat in pozitii antideclive

- mobilizari pasive, pasivo-active, activo-pasive si active blande, la punctul de maxima intindere (durerea va fi factorul de limitare) in toate planurile de miscare

- ex. active cu rezistenta pt. tonifierea musculaturii hipotone (durata 10-15 repetat de 2-4 ori/zi)

- tehnici de facilitare IZA si SR pt. ameliorarea stabilitatii segm. respectiv

- antrenarea prehensiunii si a mersului (cadru carje baston)- HKT: KT cu miscari pasive, pasivo-active, active si active cu rezistenta; TO (10-15, de 2-4 ori/zi)- mers cu carje / cadru/ baston pe distante care cresc treptat.

2. Masaj :- sedativ al MI cu MI in pozitie decliva (efleuraj, rulare)- tehnici de drenaj limfatic; masaj de apel al radacinii, continuind cu masaj al zonei lezate (dinspre proximal spre distal, maxim 5)

3. HKT:- efect facilitator al mobilizarilor articulare prin descarcarea de greutate- efect analgetic, miorelaxant al factorului termic- ef. psihostimulant- efect de ameliorare a perceptiei proprioceptive a segmentului afectat- ef. de ameliorare a circulatiei (faciliteaza circulatia de intoarcere a mb. inf)

- in bazine individuale cu imersie partiala pt. recuperarea extremitatilor; sau imersie completa (trefla)- sunt exercitii de tip activ facilitate de forta hidrostatica a apei si franate de rezistenta hidrodinamica- exercitiile conserva si refac mobilitatea articulara si exerseaza musculatura deficitara si in functie de datele bilantului articular si muscular HKT permite un program de incarcare prograsiva favorizat de F. arhimede (ifd nivelul imersiei)- mobilizarea pasiva in apa se realizeaza beneficiind de :

- ef. miorelaxant

- ef. antialgic al factorului termic (caldura blanda 36 grd)- efect facilitator pe circulatia de intoarcere- efect de ameliorare a perceptiei proprioceptive a segm. afectat dat. efectului stimulator exercitat de presiunea hidrostatica- ef. psihic favorabil dat de imersia in apa (de comfort si incredere)

4. ET: - HT: bai ascendente Hauffe ale extremitatilor pt. ef. decontracturant, vasculotrofic, resorbtiv; bai cu vartejuri (Whirlpool); bai alternante (18-38 grd); dus subacval / cu bule- bai galvanice: combina ef. analgetic al CG cu ef. termic al apei; intensit. sub prag, 10 min- CDD- Diapulse pt. ameliorarea tulb. metab. locale; combaterea durerii; (frecventa 500-600/s, penetratie 5-6, 10); dupa aplicare pe ficat/lombar 400/s, penetratie 4, 10- US aplicate reflex: paralombar pt. mb. inf; cervical superior pt. mb. sup; 0,2 /cm; 4 + 4- MDF pt. mana: ef. simpatolitic de eglare vegetativa.- CIF ef. analgetic, vasculotrofic, resorbtiv, hiperemiant (M = 34 Hz, 5; S = 0-100 Hz, 10)

5. Ergoterapie (TO): pt. reeducarea prehensiunii si a mersului; antrenand pacientul in diferite activitati obtinem o solicitare fizicala dar si psihica favorabila; recuperare functionala durabila prin intretinerea mobilitatii active a segmentului afectat; antrenarea pompelor musculare cu scaderea tulb. trofice; iar solicitarea mecanica stimuland procesul de mineralizare.

Atelierul ergoterapic permite antrenarea activa a intregului lant kinetic al mb. afectat cu refacerea imaginii motorii si senzitive prin activitati cotidiene.

Std. III: sechelar: mana rigida / picior rigid cu atrofie, retracturi, redori articulare (e un std cu handicap sever)

1. Termoterapie: masaj, namol cald

2. Masaj: ulei masline, masaj Cyriax

3. KT: toate formele

4. ET: +/- BG, US, CIFEvolutia e lunga de aaprox. 5 ani, dar in medie intre 1 an si 2 ani

5. Ergoterapie

PAGE 4