5/24/2018 2CAZ

1/18

Chioibau Irina Roxana

Tudor Monalisa

Simona Trifu

Istoricul Cazului1:

C. are 23 de ani, este absolvent liceniata facultii de Filologie, necstorit,ntr-o relaie la distan cu un sportiv african,lucreaz ca operator de interviu la ofirm de mystery shopping i secretar la o firm de avocatur renumit.

A. Acuzele pri ncipale

La 2 ani i 3 luni dela ultimul episod maniacal, sub tratament psihiatric i terapie

psihodinamic,C. acuz:

ruminaii obsesivei preocupri excesive fa de relaia cu M. (Nu tiu ce smai fac, parc am nnebunit cu adevrul, cu cercetarea, cu firmele dedetectivi...),

dificulti de stabilitate a atenieila locul de munc (M concentrez cu greu laserviciu, fiindc non-stop m gndesc la M.i mi fuge mintea, Eu chiar dacfac ceva, n acelai timp m concentrez pe M., pe G. i pe situaie),

stri de oboseal i energie sczut (Sunt obosit moart, Foarte foartegreu este totul... i atta efort pentru un minut de satisfacie pe toate planurile...,Sunt din ce n ce mai obosit, sunt n urm cu astea de la serviciu... M-aunnebunit, m-au epuizat, m-au terminat...i omul sta,i G.,i toi),

vise terifiante (Eu am numai comaruri i nu pot s dorm, dar dorm, dar mtrezesc)i hipersomnie (Orict a dormi, nu pot s m scol dimineaa, nici dacm culc la 7 seara. Nu pot, nu pot, nu pot!),

tristee(n general,sunt trist, sunt vai de capul meu),

pierderea plcerii (Nimic nu m satisface, nimic nu m mulumete, nici daca avea totul perfect nu a fi mulumit... i tot a fi fr chef de via, fr dorinde a continua) i

1Structura studiului de caz, dup David, D. (2006), Metodologia cercetrii clinice, Polirom, Iai, pp 131-137

5/24/2018 2CAZ

2/18

o cretere a apetitului (De mncat, mnnc non-stop, de la Mc Donalds,pizza, mnnc cte trei tone pe zi,cu cola, cu prostii, cu dulciuri... vai de capulmeu... cu chipsuri, cu jeleuri...).

a. Istoricul tulburrii prezente

Pn n jurul vrstei de 11 ani, mama o descrie peC. ca fiind o fire extrem deambiioas, voluntar, axat pe succes colar, reuit academic i de via (cudorin i energie n exces, discordante raportat la vrst). Susine un examen ieste admis n clasa a V a ntr-un liceu de top din ora, ntr-o clasa deperforman pe matematic, unde descoper destul de repede c nu poate face faexigenelor.Dup aceast traum psihic de la 11 ani, cnd nu reuete s seadapteze climatului din liceu, insist c dorete s demonstreze c poate face fa.

n timp ce nva pentruexamenul de Capacitate, n primvaraclasei a VIII-a (n

jurul vrstei de 14 ani), C.are ca simptom princeps i particular (prin faptul c esteca o aur a fiecrui nou episod de coloratur maniacal) ecoul propriilorgnduri,n manier jenant i parazitar, astfel nct s i perturbe ntreagaactivitate de pregtire intelectual. Pefundalul acestor evenimente, apar primelemanifestri din registrul afectiv, de intensitate hipomaniacal. Urmeaz tratamentcu Risperidon 2 mg i Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu rspuns favorabil i

posibilitatea de a-i susine examenul de admitere. Dup acest episod, C. nu i mairevine niciodat la nivelul de energie psihic i fizic din ciclul gimnazial.

Al doilea episod maniacal se produce la 22 de ani (n 2010), episod care aconstituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.

Al treilea episod maniacal, fr halucinaii sau ideaie delirant,a avut loc la 23 deani (n 2011) i a avut un debut de circa o lun, intensitatea maniacal asimptomatologiei fiind atins n ultimele zile. Triggerul episodului maniacal a fostun tratament cu Xenadrin, urmat de C. la indicaia antrenorului de fitness, datoritsomnolenei cronice pe care pacienta o considera rspunztoare de nefericirea eiexisteniel. C. a fost internat 22 zile la secia de psihiatriei a primit un noutratament, pe care l urmeaz i n prezent.

Evaluarea psihiatrica identificat (la respectivul moment de timp) o marcantagitaie psihomotorie, cu tendin la dezorganizare comportamental, instabilitatedecizional, insomnie, absena criticii, dorina de a se distra, de a fi n companiabrbailor negriInsist s mearg la Aeroport, pentru a se ntlni cu mai muli

parteneri de culoare, dintr-o echip de fotbal.Examenul fizicla internare indicaTA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min; nlime = 167 cm; greutate = 67 kg,greutatea optim fiind inut sub control cu trei edine de fitness sptmnal, de

5/24/2018 2CAZ

3/18

minim un an. Iniierea tratamentului cu Abilify s-a fcut imediat la internare,injectabil, n jurul orelor 11.00, urmtoarea dozfiind administratseara, n paralelcu 1000 mg Acid Valproic. n primele trei zile s-au administrat dou fiole deAbilify injectabil, mpreun cu 1000 mg Acid Valproic. Urmeaz tratament cu 10

+ 10 mg Abilify i 500+ 500 mgAcid Valproic, meninut nemodificat i nurmtoarele ase luni consecutivexternrii.

ntre episoade, C. este hipobulic, avnd drept mecanism de aprare o somnolencvasiconstant, nu este preocupatde gsirea unui loc de munc (cele dou servicii

pe care le are n prezent au fost gsite de prini) i a finalizat cu dificultateexamenul de Licen.

b. Istoricul personal i social

C. este singurul copil la prini. Acetia, ingineri, au lucrat muli ani ntr-un ora

din provincie, avnd separat afaceri de succes. Tatleste o fire extrovert,optimist, care doarme puin i este foarte activ. C. menioneaz c prinii aususinut-o dintotdeauna, n orice i-a dorit. Mama, o fiinpreacalm, introvert,centrat pe alungareaconflictelor i pea le fi bine soului i lui C. Parentotdeauna apropiat de C., ntr-o manier intruziv sau intim.

ncepnd cu clasa a V a, descoper c nu poate face fa mediului performanialnalt, sistemului competiional i relaiilor de invidie dintre colegi. Dup eecul dindomeniul matematicii, se reorienteaz spre englez, unde obine performane,participnd la numeroase concursuri i olimpiade, n ar i strintate. Totodat, sedetaeaz de ceilali colegi, fa de care rmne neneleasi distanti iface un obiectiv din a fi deosebit.Povestete cu mndrie c este singura dintrecolegii ei care a avut o relaie bun cu dirigentele, un tip exagerat de exigent.

n clasa a VIII-a, reuete, cu ajutorul medicaiei introduse dup primul episodhipomaniacal, s fac fa solicitrilor examenului de Capacitate.

Toat adolescena se situeaz la o limit safe fa de orice relaie apropiat cu oposibil prieten, chiar i cu prinii. Crete mai mult singur, fiind perioada ncare propria-i familie este exclusiv centrat pe ctigul financiar. Cafigur de

ngrijire matern este prezent o bunic, desprecare amintete puin, nefiind peaceeai lungime de und. Devine preocupat de limbile strine, de aspecteinterculturale, de lumea arab, de oamenii negri.n ultimii doi ani de liceu, sendrgostete cu pasiune, obiectul iubirii fiind o alegere de tip homosexual, fa decare dezvolt o fixaie nedelirant, C. fiind foarte afectat dedesprirea care aavut loc dup doi ani.

5/24/2018 2CAZ

4/18

Dup falimentul firmelori ncercri nereuite de redresare financiar, prinii luiC. au decis s se mute n Bucureti, pentru a o lua de la capt. Nu au reuit s seadapteze, astfel nct nici unul din prinii lui C. nu lucreaz, mama iese din casexclusiv pentru edinelede psihoterapie sau pentru diverse consulturi medicale,

tatl s-a izolat la domiciliu, sursa de venit fiind banii economisii, care le permit saib un nivel de trai bun.

La facultate, n Bucureti, C. i intensific preocuprile n direcia culturii lumiiarabe i africane, ajungnd s fac parte dintr-un grup virtual de persoane afro -musulmane. Tine legtura cu membrii grupului, o perioad face sex virtual i sentlnete cu brbai pe care i cunoate pe site uri de socializare. Este atras de ceipreocupaipuin de dezvoltarea lor intelectuali foarte mult de imagineapersonal (negri cu 8 pachetele pe abdomen). Se implic afectiv ntr-o relaie cuun sportiv negru, pe care l cunoate nacest grup. Dei are o mare pasiune pentru

el, la moartea acestuia nu manifesttristee, se comportca i cum nu s-ar fintamplat nimic i trece uor la urmtorul partener negrucu 8 ptrele, cu careeste ntr-o relaie la distan i n prezent.

n planul formrii profesionale, termin facultatea i se angajeaz n domeniu treiani mai trziu, n urma interveniilor prinilor, ca secretar la o firm de avocaturrenumit. La locul de munc, dei consider c face fa solicitrilor foarte bine, nuse poate concentra, este n urm cu sarcinile i areo relaie disfuncional cu efa,pe care o consider ngrozitoare, dificil, nenelegtoare.

Singura prieten apropiat, Elena,pe care a cunoscut-o n acelai grup virtual, estecstorit cu un brbat de culoarei e aliatul ei n relaiecu M., C. apelnd la Elenapentru a culege tot felul de informaii despre M. i viaa acestuia.

Pacienta este foarte implicat afectiv n relaia de cuplucu M., sportiv nigerian, celocuitentr-un alt ora din Romniaicu care petrecepuin timp,meninndlegturamai mult prin internet i telefon. C. se simte folosit n relaie, ncontextuln care l susine att n carier (s-a preocupat inclusiv s i gsesc un impresar),ct i financiarea pltete toate cheltuielile cnd sunt mpreun, de la mancaresi cazare pana la haine si alte mofturi i i trimite sume de bani de fiecare dat cnd

acesta i cere. C. este nnebunit de situaia actual n care se afln relaie cuM., la care nu vrea s renune, dar pe care nu l acceptcum este, ci se amgete cacesta va fi aa cum vrea ea.

Dei cunoate diferenele culturale dintre ei, lui C. i este greu s neleag ct demult ine M. la familia, cultura i religia sa musulman. Pe de o parte, M. i cere luiC. s aib ncredere oarb n el, pretinde c nu este nsurat cu G., femeia cu care

5/24/2018 2CAZ

5/18

prinii lui ar fi de acord i cucare are o relaie de la 9 ani n Nigeria. Pe de altparte, C. se frmnt din aceast cauz, caut tot felul de dovezi prin care sverifice daca M. este cstorit cu G.,ajungnd s-i sparg aproape toate parolele,dup mii de combinaii ncercate (facebook, mail, messenger, aplicaii pe telefon),

pentru a urmri cu ajutorul unei prietene comune, Elena, dac, n ce momenti ceinteraciuni au cei doi. Dei are dovezi c M. i G. sunt cstorii (confirmarea ei,mesaje din arhiv electronic),simindu-se trdat i folosit, C. continu s cautedovezi (poze de la nunt, certificat de cstorie) nainte s renune la relaia cu M.

B. Istoric medical

Alte probleme de sntate ipentru care urmeaztratament: infecie cuHPV.

Pentru TAB are urmatorul tratament:

- Tratamentul psihiatric trecut - Ixel 100 mg, Acid Valproic.- Tratamentul psihiatric curent - Abilify 20 mg / zi pentru 6 luni, urmata dereducerea acestuia la 15mg/zi.

C. Status temporal

Pacienta este orientat spaio- temporal, cu dispoziie eutimic, discurs sugernd ouoar deprimare, mai degrab ideatic.

D. Diagnostic DSM - IV2

Axa I: Tulburare afectiv bipolartip I. Ultimul eisod fiind maniacal sever cusimptome psihotice (fenomenul de sonorizare a gndurilor, iunie 2011).

Conform DSM IV, durata si intensitatea episodului maniacal sunt foarte importantepentru stabilirea diagnosticului. La ultimul episod, pacienta a fost internata 22 dezile, episodul a debutat cu circa o luna inainte, iar simptomele maniacale s-auexprimat semnificativ n prima perioada a spitalizarii. Pe perioada de perturbare adispozitiei, pacienta a prezentat intr-un grad semnificativ agitatie psihomotorie, cutendinta la dezorganizare comportamentala, insomnie, instabilitate decizionala,absenta criticii, dorinta de a se distra, de a fi in compania barbatilor negri.

Ca simptome psihotice, apare doar sonorizarea propriilor ganduri, aspect care estecomun si episoadelor de perturbare anterioare. De fapt, caracteristica specificaacestui caz este apariia per primam a tulburrilor de la nivelul gndirii, ulterioravnd loc perturbarea afectiva.

2Americam Psychiatric Association, (2000), DSM-IV-TR 2000, Manual de diagnistici statistic a tulburrilormentale, ediia a patra revizuit

5/24/2018 2CAZ

6/18

Pacienta nu consuma substante si nici nu are alte boli care sa justifice mai bineafectiunea.

In urma cu 1 an a mai existat un episod maniacal care a constituit viraj subtratament cu Ixel 100 mg, iar la 14 ani a avut primul episod hipomaniacal momentcare constituie debutul Tulburrii afective bipolare.

Axa II: Nimic semnificativ clinic. C.prezint unele caracteristici de personalitatesituatla limita dintre borderline i narcisic.

Axa III: Nimic semnificativ, cu exceptia interdictiilor n aria plcerii sexuale, nsensul medical al termenului (datorit comportamentelor anterioare din perioadelemaniacale, sex neprotejat, HPV, conizaii).

Axa IV: Este copleit de mprejurrile vieii (nesigurann relaie, infidelitatea

partenerului, solicitrile de la locul de munc, resusinerea examenului de licen),suport social insuficient (C. interacioneaz exclusiv cu prinii i o prieten, npofida situatiei economice buna).

Conceptualizarea cazului din perspectiva cognitiv - comportamental

A.Factori etiologici

Probabil c pregtirea intenspentru un examen foarte important pentru C. (factordeclanator), dorina de a redeveni cea mai bun, ateptarea de a face famediului competitiv, nalt performanial (factori predispozani), precum i lipsa

adaptrii ei la un noul context colar: examen nou, determinant pentru admiterea laliceu (factori favorizani) au precipitat i meninutprimele simptome de coloraturhipomaniacal, precum i pe celepsihotice (sonorizarea gndurilor). C. se ateptas aib rezultatefoarte bune la acest examen, care necesita o pregtire serioas. nschimb, simea c pe msur ce dead line ul se apropia, auzirea ecoului propriilorgnduri, n manier jenant i parazitar, i perturba ntreaga activitate de nvare,compromind obinerea rezultatelor dorite.

B.Evaluarea cogniiilor i comportamentelorpsihotice

O situaie problematic tipic pentru C. este cea legat deprimul episodhipomanical, produs la 14 ani. Debutulpare s fie legat de incapacitatea pacienteide a genera explicaii alternative, acceptabile cultural i social, pentru auzireaecoului propriilor gnduri. Acest factor intruziv, care invadeaz cmpul contiineilui C., declaneaz interpretarea fenomenuluicajenanti parazitar.Inacceptabilitatea cultural a interpretrii date de C. acestui element (sonorizarea

5/24/2018 2CAZ

7/18

gndurilor) i poate avea cauza n imaginea deformat pe care pacientao aveaasupra propriului Ego i asupra experienelor sale sociale anterioare.

Imaginea despre sine fiind cea de premiant aclasei, ntreinut de aprobareanecondiionat i nediscrimatorie a mamei, de performanele obinute lacompetiiile de limb englezi de dorina de a-i dovedi siei c poate face famediul competitiv i performant al clasei n care nva, probabil c o determin peC. s nu tolereze anormalitatea acestui fenomen. Absena unor limite clare puse deprini, care s permit o ponderarea interpretrilor legate de sine, contribuie lanecorectarea afirmaiilor referitoare la propria persoan-premianta clasei careauzea i auzea ecoul gndurilor.

Aceast imagine deformat favorizeaz activarea unor rspunsuri cognitive icomportamentale disfuncionale. Dac lum exemplul distorsiunii cognitive de

tipul ghicirii viitorului: Nu voi face faperfect examenului,aceasta amplificcercul vicios cognitiv. Auzind ecoul gndului ce anticipeaz eecul la examenul deCapacitate, pentru C., premianta clasei, este un rezultat inacceptabil, nscu o

probabilitate din ce n ce mai mare de reapariie, n contextul n carecomportamentele ei depregtiresunt afectate de acest fenomen intruziv.

Cu ct distorsiunea cognitiv menionat se activa mai des n gndirea lui C., cuatt fenomenul de sonorizare invada mai mult cmpul contienei, ducnd la o imai mare inaccetabilitate a interpretrii. n plan comportamental, se produce opreocupare excesiv pentru studiu, care accentueaz starea de oboseal psihic.

Dei aude ecoul gndurilor, C. nu este n delir, nici nu are halucinaii auditive, eaeste contient de realitatea pe care o triete i percepe c n mediul sunconjurtor, auzirea ecoului gndurilor este ceva neobinuit.

Experienele din familie, unde a fost ludat i apreciat pentru fiecare succes isusinut s obin oricei-a dorit, amplific imaginea distorsionat asupra Ego -ului propriu i a experienei sociale: Ea este o elevbun,care poate s i atingorice obiectiv; att de bun nct nelege c ise ntmpl un fenomen neobinuit,ns fenomenul este cu att mai inacceptabil cu poziia ei este cea de elev pestecolectivul clasei. Toate aceste interpretri contribuie la declanarea i meninerea

unei stri afective negative, hipomaniacale, i a reaciilor fiziologice adiacente(insomnie)3.

3Conceptualizarea episodului a fost realizat pornind de la modelul cognitiv al tulburrii psihotice, adaptat dupMorrison de Holdevici, I. (2005),Psihoterapia cognitiv - comportamental. Managementul stresului pentru un stilde via optim, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, pp 477 - 488

5/24/2018 2CAZ

8/18

aud ecoul propriilor gnduri

este jenant, este parizatar

eu sunt premianta claseieufac fa solicitrilorsunt mai bundect ceilalitrebuie s iau examenul cu 10

nu voi face fa perfectexamenului

* nvare excesiv

*prini excesiv deprotectori i permisivi

pot face orice vreau

* deprimare* agresivitate fa de

mam* insomnie

Pstrnd acelai model de interpretare cognitiv i comportamental adaptat deHoldevici dup Morrison4, dac urmrim fixaia pe care C. o are n relaie cu M.,avem urmtorul tablou:

Ce anume s-a petrecut? (caracter intruziv)i face griji c iubitul s-ar putea s fie cstorit cu G.i amintete imaginiledovezi ale posibilei cstorii a lui M. cu G.

Cum sinterpretez aceste lucruri?Nu mai pot! Nu mai pot! Nu mai pot!Este groaznic.Nu neleg.Vreau s fie totulcum vreau eu!

Convingeri cu privire la sine i la ceilaltiVreau ca M s fie cum vreau eu.M. m folosete.G. e o proast, minte.

4Conceptualizarea episodului a fost realizat pornind de la modelul cognitiv al tulburrii psihotice, adaptat dup

Morrison de Holdevici, I. (2005), Tratat de psihoterapie cognitiv - comportamental., Editura Trei, Bucureti, pp391 -400

5/24/2018 2CAZ

9/18

Ce intreprinzi cand se

ntampl aceasta?- Sparg parole i verific

conturile lui M de telefonide internet.

- l sun impulsiv, i cer sfim unul pentru cellalt.

- Caut dovezi ntr-un modabuziv, implicnd i altepersoane (E.).

- Informare excesiv despresuicid

-Non - stop, numai laastea m gndesc.

Experiene de via- Prini

hiperprotectori i

permisivi- Psihotraumla

vrsta de 11 ani- Primul episod

psihotic la 14 ani- Prsit de iubit

Cum te fac sa te simtitoate acestea?

-Furioas: Nu maipot, nu mai pot, numai pot!

-Trist: Sunt tristamai tot timpul,Totul e groaznic,

foarte greu iurt-Obosit moart

C.Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor

C. a crescut ntr-o familie cu prini extrem de protectivi i permisivi, care au pus-otot timpul n centrul ateniei lor, fr s i faciliteze trasarea unor limite, lsnd-opractic s fac orice, s decid singur n momente de mare importan i totodatdificile pentru un copil, precum accesarea sau retragerea din competiiile colare.Responsabilitatea ei era s fie premianta clasei i cea mai frumoas de pePmnti din stele, n timp ce prinii i asigurau toate cele necesare, chiar iatunci cnd se rzgndea pentru c nu reuea ce i propusese. Experineele saledevia au dus la dezvoltarea schemei cognitive centrale de grandoare, dominani revendicare a drepturilor personale, pe care s-a dezvoltat o structur narcisicde personalitate5.

Convingerea lui C. c, indiferent de urmri, ea este superioaraltor persoane, aprins contur nc din copilrie. A nvat, astfel, c este superioarcelorlali dinstatutul social i economic al prinilor, care deineau afaceri de succes ntr-un ora

de provincie, din rezultatele colare din primii ani, din vorbele mamei, pentru care

era cea mai grozav. Conturndu-seperspectiva distorsionat asupra proprieipersoane, cnd statutul special superior nu este validat de ceilali sau apar rezultatemodeste, acestea sunt percepute drept constrngere sau ameninarela adresaimaginii de sine i apare rana narcisic.n loc s nvee s accepte i s

5Young, J., Klosko, J., Wieshaar, M. (2003), Schema therapy. A practioner`s Guide, Guilford Press, London, pp373 - 424

5/24/2018 2CAZ

10/18

stpneasc frustrarea normal i trectoare de inferioritate n noua clas deperforman pe matematic, C. se consider nedreptit ntr-un mod intolerabil.Fie dezvolt strategii compensatorii active, pentru a-i consolida convingerile deinflaie a Eului (se apuc de studiat intens limba englez i particip laolimpiade i

concursuri naionale i internaionale la care obine performane bune), fie evitexperienele de disconfort sau vulnerabilitate (se izoleaz de colegi, fa de carermne neneleas i distant)6, fie reacioneaz furios, defensiv i deprimat,cnd mecanismele de coping nu mai fac fa.n liceu, strategiile compensatoriicontinu dup acelai tipar, C. devine foarte preocupat delumea icultura arab ia negrilor, fiind expert n acest subiect.

Continu s i confirme convingerea c este superioar n relaie cu ceilali, prinfaptul cse poziioneazca salvator n relaie cupersoane care necesit ajutor:ncepe un voluntariat cubtrni din azil, pentru care primete admiraia care i

confirm imagineade sine. Prin caracterul exclusiv i totodat superior, menine imai mult aceast schem cognitiv.n facultate, intrarea ntr-un grup social virtualal negrilor din Romnia i implicarea n relaia M. (un brbat cu preocuprisportive ineintelectuale), i valideazpoziia de superioritate. Ea este mai cult,mai bogat, l ajut s i rezolve problemele il susine financiar.Aceastconvingere explic totodat competitivitatea excesiva lui C., care are nevoie si demonstreze constant asecndentul, att n plan colar ct i personal. n relaiecu M., dei cunoate specificul culturii musulmane i existena unei alte iubite aacestuia, caut cu nverunare s fie superioar acesteia i orice dovad contrar(mai mult timp petrecut de M. cu cealalt femeie, mai multevorbe de afeciune,mai multe convorbiri telefonice sau pe internet) nate furie, ostilitate iagresivitate.

Convingerea lui C. care drepturi iprivilegii deosebite a fost format tot ncopilrie. Bunstarea familiei, care i-a permis s aib acces la lucruri cenu erau landemna celorlali copii (experine culturale precum cltorii n Africa; experinecolare de tipulconsursuri i olimpiade internaionale) au structurat i meninutaceast convingere. Stilul permisiv al mamei, care nu a tiut s i pun limite i ancurajat-o indiferent de situaie, a favorizat ca C. s dezvolte aceast convingere.

Crescnd cupuinelimite, fiind n centrul ateniei prinilor si indulgeni, C.nva c i se cuvine ce primete i nu respectsentimentele i drepturile celorlali,nu nva principiul reciprocitii n relaii i nu devinepreocupat pentru nevoilesau sentimentele celorlali.n prezent, lui C. i lipsete atenia pentru nevoile isentimentele celorlali, indiferent c sunt chestiuni simple precum nevoia lui M.

6Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor de personalitate, Cluj - Napoca, ASCR,

pp 235 - 261

5/24/2018 2CAZ

11/18

de a respecta indicaiile antrenorului de abstinen sexual nainte de meciuri (iel are pe bibilic chestia asta, i nu e adevrat, c nainte de meci nu trebuie, cobosete, c nu tiu ce, c nu tiu ct timp nainte nu... Numai tmpenii...), fie ceste vorba de aspecte mai complexe, precum dorina lui de a nu se simi

responsabil de tendinele suicidare ale partenerei (Nuvreaus am pe una a creivia s stea n minile mele).7

Din acelai stil permisiv al mamei, care fcea orice putea ca lui C. i tatluiacesteia s le fie bine, C. nva c poate s obin tot ceea ce dorete, aa cumdorete, fie c este vorba de intrarea la clasa de performan, de o vacan nAfrica, de o relaie homosexual n adolescen.Etalndu-i mereu dorinele n faamamei, C. nva s i impunpunctul de vedere, s controlezecomportamentul idorinele celorlali, n conformitate cu dorinele proprii. Neavnd limite vis-a-visde dorine, atunci cnd acestea nu se ndeplineau uor,nva s insiste, deoarece

se considercapabils fac sau s aib tot ce vrea, indiferent daceste realist saurezonabil. Pe fondul acceptrii necondiionate din partea mamei a fixaiei ei pentruiubita din liceu, o nou ran narcisic apare n adolescen, dup ce este prsit deaceasta. n prezent, schema deficitar a limitelor, cu referire la comportamentul suegocentric, se activeaz i n relaie cu M., de la care dorete s fie perfect, aacum vrea ea. Fiecare dovad care contrazice cerinaei idealist, trezete furie,ostilitate i agresivitate (Toate mesajele alea de dragoste i cum afcut el sex cuaia... Deci, m-a nnebunit de cap... Eu, non-stop, numai la astea m gndesc... Numai pot, nu mai pot, nu mai pot...).

C. este intens ambivalent n raport cu pulsiunea de via. Pe de-o parte, afirm cgsete n astao satisfacie demaxim 3 %, pe de alta, are fantasme legate decum ar fi dac lumea ar tri venici dac iubitul ei nergru ar fi perfect.

n terminologie laic, C. manifest o acutncpnare, acea trire ce atingenegarea realitii i pare a spune: Vreau s mut munii din loc!. Jocul se poartlalimita psihoticului, acolo unde fora ei psihic nfrunt cu barierarealitii.

Pacienta s-a structurat ntr-o manier Borderline, pentru ea existnd riscul ca pe

parcursul uneipsihoterapii de profunzime sse accentueze strile proaste,predominant depresive, deoarece este o persoan reflexiv, ce ar marape orice cis i in iubitul aproape (inclusiv escrocherii, predominana relaiilorfantasmate i jocul dependenei). O terapie autentic trebuies aib n vedere

7Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor de personalitate, Cluj - Napoca, ASCR,pp 235 - 261

5/24/2018 2CAZ

12/18

construcia sentimentului de ncredere, diminuarea clivajul i anulareaambivalenei. Trebuie s o fac mai puternicn faa triggerilor ce i determincrize de agitaie psiho - motorie i insomnie, ca simptome de debut ale fiecrui nouepisod.

Conceptualizarea schemei farmacologice psihiatrice

Iniierea tratamentului

Iniierea tratamentuluicu Abilify s-a fcut imediat dupinternare, injectabil,n jurul orelor 11.00, urmtoarea doz de fiind administratseara, n paralelcu 1000 mg Acid Valproic.

n primele trei zile s-au administrat dou fiole de Abilify injectabil,mpreun cu 1000 mg Acid valproic.

Ulterior, tratamentul pe perioada internrii a fost: 10 + 10 mg Abilify,mpreun cu 500 + 500 mg Acid Valproic, care s-a meninut nemodificat in urmtoarele ase luni consecutive externrii.

Raionamentul care a condus la administrarea Abilifya cuprins urmtoareleargumente:

Dorina de a nu lua n greutate; Speranade a gsi un medicament eficient pecele dou simptome care,

afirmativ, i perturbau viaa: somnolena excesivi sonorizareagndurilor;

Necesitatea de a controla prin antipsihotic agitaia psihomotorie; Nevoia de a controla prin antipsihotic tendina la dezorganizarea gndirii

(sentimentul subiectiv de dispersie) i instabilitatea decizional ipulsional.

Managementul terapiei iniiale

La doza de iniiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici un efect advers.

Rspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei ameliorrisemnificative a ostilitii i agitaiei din ziua a doua.

Managementul efectelor secundare s-a efectuat astfel: din ziua a 3-a a aparut odiscret jena, sub forma unei rigiditi musculare, motiv pentru care s-a administrat

5/24/2018 2CAZ

13/18

Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta avnd un trecut de reacii extrapiramidale laRisperidon, chiar la doz mic.

Tratamentul cu Abilify a venit practic ca augmentare a celui cu Acid Valproic,acesta din urm fiind meninut fr ntrerupere n ultimii ani (variind numaidozele). n paralel a fostntreruptsubstanade tip amfetaminic.

Pe durata spitalizrii (trei sptmni) a fost asociat Diazepam 2 tb / zi pentruefectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant i pentru a ine mai bine sub control

pulsiunile ostile i iritabilitatea.

Meniune: Multiplele cure de slbire au produs diselectrolitemii, iar senzaiile decontractur de la nivel muscular, de tip crampe ar fi putut fi explicate inclusivdin aceast perspectiv.

Rezultatele / beneficiile pentru pacient:

Doza curent de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni,urmat de reducerea acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, dozsub care pacienta este i n prezent.

Abilify a fost adugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta l aveaca tratament de fond nc de la debutul bolii, dar pe care lntrerupsese pentru circa dou luni.

Pe termen scurt, Abilify a controlat agitaia psihomotorie n maniereficientnc din a doua zi de administrare. Pe termen lung: pn n

prezent nu a survenit nici o recdere. A fost prezent o uoardeprimare nainte de decizia de a scdea doza de Abilify de la 20 mgla 15 mg.

Pacienta a nceput sa prezinte interes pentru activitatea scolar,reuindsa i susin examenul de licen, pe care l picase n sesiuneaanterioar.

Este cooperant i nelege necesitatea tratamentului. Accept cuuurin Abilify, mai mult dect Acidul Valproic (pe motivulinfluenei pozitive asupra controlului greutii).

Prezint rspuns pozitivla medicaie. Tolerabilitatea bun.

5/24/2018 2CAZ

14/18

Reaciile adverse din sferacrampelor musculare este posibil s fi fostaccentuate de diselectrolitemie.

Trirea subiectiveste aceea de mulumire sufleteasc legat degsireaunui medicament activator, care s nu fie amfetamin /antidepresiv, crora actualmente le-a neles contraindicaiile, deorecei-a neles propriul risc de viraj maniacal.

Feedback: Sper s am chef s triesc. S nu mai simt aceastsomnolen. M bucur s nu mi mai audgndurile n cap.

Calitatea vieii: aspectul princepsmanagementul voinei, cretereanivelului ergic, scderea nevoii de somn.

Starea curent: eutimic, discurs sugernd o uoar deprimare, maimult ideativ, dect trit.

Prezentarea mecanismelor de aprare

asupra crora considerm c a acionat Aripiprazolul:

Separarea n registrul simbiotic Eu / prini; construirea abilitii de a sesizantre deprimarea proprie (dat de Tulburarea afectiv) i deprimarea preluatincontient din familie;

Diminuarea semnificativ a nevoii de somn; renunarea la reverie diurn caaprare;

Estomparea pn la dispariiea simptomului ce inea de sferaautomatismului mintal;

Diminuarea sentimentului de jenvis-a-vis de propriile simptome din plancognitiv;

Construirea abilitii de a dezvolta relaii(are un prieten negru, la distan,dar nu mai predomin idealizarea;l vede i interacioneaz cu el aa cumeste n realitate, nu cum i imagineaz ea c este);

Spargereaaplatizrii afective/ Renunarea la atitudinea incontienttransmis de a nu fi prezent n propria via;

Contientizarea riscului de dezorganizare psihoticla nivelul gndirii iafectelor;

5/24/2018 2CAZ

15/18

nelegerea faptului c locul controlului se situeaz nuntrul fiinei,sentiment subiectiv pe care pacienta afirm c Abilify ul este singului APcare i l-a creat.

Beneficii subiective n planul relaionrii:

Dobndirea capacitii de a fi n realitate, n via, nu exclusivn reverie; Construirea unui sentiment intern de a se simi mai protejatn raport cu

ceea ce poate prelua ca stri, triri, afecte primitive preluate de la prini(ntrega familie petrece foarte mult timp mpreun, fr s prseascdomiciliul, dar fr s comunice ntre ei!);

Gestionarea controlului asupra propriilor gnduri; dispariia sonorizrii i afenomenelor de automatism mintal;

Detaarefa de trirea deprimrii existeniale, mobilizare activ a voinei,creterea energiei i a implicrii active;

nelegerea semnificaiei simbolicea alegerii iniiale de orientarehomosexual, a interesului pentru interculturalitate, a alegerilor seriatedup acelai tipar (brbai negri, sportivi, fr formare intelectual sauacademic, imaturi, implicai n relaiiexclusiv n registrul virtual

facebook, internet, reele de socializare).

Beneficii n aria autopercepiei i n cea a funcionrii ntr-o relaie:

C. a ales incontient s se prezinte celorlali ca fiind deprimat. Este unmood existenial, la care dac renun i se pare c ipierde centrul fiinei;

A renunat n schimb la mecanismul de a se autodistruge dac este respinsde un cellalt;

Anterior ultimului episod, a trit o poveste de iubire cu un brbat negru, cu ostructur narcisic, imatur, dorit de toate femeile, sex - simbolul echipei;

naintea internrii, toate relaiile pe care i le construia erau marcatamprentate de aura lipsei de informaii suficiente i valide, deoarece eraurelaii virtuale, dominate defrici, furiiigelozii primitive;

Actualmente este cu un alt brbatnegru, dar care pare c este interesat deviaa, sntatea i traiectoria ei profesional. Este mulumit i nu acuzdisfuncionaliti n aria plcerii sexuale. Exist doar multiple interdicii n

5/24/2018 2CAZ

16/18

sensul medical al termenului (datorit comportamentelor anterioaremaniacalesex neprotejat, HPV, conizaii).

Beneficii n aria gestionrii afectelor:

Capacitatea de a-i calma pulsiunile i de a introducegndireantre dorine /afecteifapte. Problemele marcate ale lui C. au fost n sfera punerii n act a

pulsiunilor:

agresive = fiecare nou episod maniacal aducea cu sine o descrcare de furie,ur i ostilitate la adresa mamei (n absena episodului maniacal, C. este nfuziune cu aceasta, pe un model n balan, specific relaiilor mama fiicn TAB);

alimentare = mncatul compulsiv; suicidare = de coloratur borderline = la nceputul ultimei internri era

marcat preocupat i ideatic i pulsional de aspectul eutanasierii;

Reuete s fac distinciintre:ceea ce i se ntmpl, ceea ce i s-ar fi pututntmplai ceea ce i-ar fi dorit s i se ntmple.

Beneficii n plan social:

Are planuri legate de traiectoria profesional. S-a mobilizat s nveepentrua-i lua licena. Este n continuare preocupat de interculturalitate, de ideea

de a vizita Africa i de a-i ajuta pe cei sraci, de a cltorin singurtate. i-a diminuat rana narcisic legat de faptul c a fost prsit n

adolescen de ctreiubita cu care a fost doi ani. Un imens insight a fostacela de a realiza c necondiionata acceptare de ctre mam a acesteisituaii nu a ajutat-o, ci a mpiedicat-o n elaborarea abandonului.

i-a contientizat imaturitatea n alegerea partenerilor. Nu a putut renuna lasentimentul de a fi nefericit, dar a nvat cum s l

utilizeze n folosul propriu.

i-a gsit dou activiti utile i care s i fac plcere: una este aceea de amerge ca voluntar la o fundaie unde ngrijete btrni, cealalt este la ofirm care se numete Mister Shopping i unde o bucur aspectul deincognito, ca o slujb tranziional n ncercarea de a se maturiza.

5/24/2018 2CAZ

17/18

Concluzii

Ponturi cheie pentru conduita clinic:

Alegerea modalitii injectabile de ncepere a tratamentului cu Abilify ncdin primul moment de timp, datorit agitaiei psihomotorii marcate.

Gsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care Abilifyul aputut s acioneze pozitiv. n cazul de fa:

*importana greutii n istoria de via a lui Ai

*disponibilitatea ei psihic de a-i mobiliza voina n aceast direcie.

Mulumirea de a fi gsit un medicament care s acioneze pe sonorizareagnduriloricare s aib i for activatoare, fr riscul de viraj al

antidepresivelor.

Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaia psihomotorie n maxim douzile.

Potena antipsihotic, n sensul de capacitate de a menine coerena la nivelideatic i un optim nivel pulsional, fr riscul de descrcare necontrolat deafecte, n acte cu potenial auto- sau heteroagresiv.

Referinte bibliografice:

Americam Psychiatric Association, (2000), DSMIV - TR 2000, Manual dediagnistic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a patra revizuit

Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor depersonalitate, Cluj - Napoca, ASCR, pp 235 - 261

David, D. (2006),Metodologia cercetrii clinice, Polirom, Iai, pp 131- 137

Holdevici, I. (2005),Psihoterapia cognitiv - comportamental. Managementul

stresului pentru un stil de via optim, Editura tiinelor Medicale, Bucureti,pp 477 - 488

Holdevici, I. (2005), Tratat de psihoterapie cognitiv - comportamental., EdituraTrei, Bucureti, pp 391- 400

Young, J., Klosko, J., Wieshaar, M. (2003), Schema therapy. A practioner`s Guide,Guilford Press, London, pp 373 - 424

5/24/2018 2CAZ

18/18

http://www.e-psihiatrie.ro/articol/terapia-cognitiv-comportamental-n-tulburarea-bipolar