Dezobstruarea cailor aeriene

Gastro-enterocolita acut

Conf. Dr. Crdeiu Eugen

Gastro-enterocolita acut (GEA) este o boal frecvent la copilul sub 3 ani (n special la sugar), n toat lumea: fiecare copil din aceast categorie de vrst prezint un episod de GEA pe an, n rile din Vest i 3-9 episoade/an n rile n curs de dezvoltare. GEA are un rol deosebit de important n morbiditate i mortalitate, mai cu seam la sugar i copilul mic. Pentru aceast afirmaie argumenteaz urmtoarele constatri: a) GEA reprezint cauza spitalizrii la 30% dintre bolnavii internai; b) este cauza a 5.000.000 decese/an (dintre care 80% sugari) n toat lumea i c) mai mult de o treime din decese la copiii sub 5 ani, sunt provocate de GEA.EtiologieGastro-enterocolita acut este o boal plurietiologic, n care intervin factori determinani (bacterii, virusuri, parazii i n mod excepional fungi) i factori favorizani.Factorii determinani: Bacteriile implicate sunt:1.Esherichia coli, pentru care s-au descris urmtoarele clase: - E.colienteropatogen (EPEC): cu efect citopat direct;-E.coli enterotoxigen (ETEC): elaboreaz o toxin termo-stabil (cel mai adesea) i/sau o toxin termolabil;-E.coli enteroinvaziv (EIEC);- E.coli entero-hemoragic (EHEC) (serotipul 0157H7: determin colita hemoragic);-E.coli enteroagregativ (EA99EC) (numit astfel, dup proprietile de a adera la celule n culturi de esuturi): secret enterotoxina termo-stabil;2. Shigella;

3. Salmonella;

4. Yersinia enterocolitica;

5. Klebsiella pneumoniae;

6. Campylobacter jejuni;

7. Aeromonas hydrophila (microorganism Gram negativ);

8. Citrobacter freundii;

9. Clostridium difficile;

10.Vibrio cholerae 01: Vibrio cholerae non 01;

Vibrio parahemolyticus.

Virusuri1. Rotavirus;

2. Adenovirusurile de tip enteral (serotip 40 i 41);

3. Astrovirusurile;

4. Calicivirusurile;.

5. Virusurile Norwalk-like;

Parazii1. Giardia lamblia; 2. Cryptosporidium;FungiCele mai frecvente cauze_de GbA la sugar i copilul mic, n ara noastr, sunt:-infecii bacteriene cu: E.colL Shigella, Saimonella, Klebsiella, Campylobacter jejuni, Yersinia;-infecii virale: Rotavirus, Adenovirusuri;- infestaii parazitare: Giardia lamblia.

Factorii favorizaniFactorii favorizani pot fi endogeni i exogeni.Factorii favorizani endogeni constau In particularitile fiziologice prezente la sugar (mai ales la nou-nscut) i la copilul mic: imaturitatea mecanismelor de aprare la nivelul mucoasei digestive, careasigur rolul "de barier" al acesteia: pH-ul gastric sczut, sinteza de lgAs redus, posibil "permeabilitatea fiziologic" a mucoasei jejunale ia nou-nscut fa de antigenele strine i

necesitile hidrice proporional mai mari, comparativ cu adultul, care explic instalarea rapid a deshidratrii.

Factorii favorizani exogeni sunt reprezentai de: alimentaia artificial, care permite vehicularea infeciei;

cldura excesiv, care determin alterarea laptelui;

-nerespectarea regulilor de igien alimentar (splarea minilor, dezinfeciabiberoanelor i a vasului), generat de cauze diferite: carene educaionale,absena apei, familii numeroase, care locuiesc n case insalubre, cu mijloacemateriale extrem de precare.Factorii exogeni explic incidena mare a diiareilor infecioase n rile mai puin dezvoltate.'Patogenezn patogeneza GEA se disting trei etape: aderarea agentului patogen la epiteliu; multiplicarea sa i exercitarea aciunii nocive asupra epiteliului digestiv, ducnd la apariia diareei.Aderarea la epiteliu este o condiie obligatorie pentru patogenitate. Intestinul se apr de colonizarea bacterian prin diferite mecanisme (peristaltismul, secreia de mucus, lgAs) aa nct germenii, ajuni n intestin sunt distrui i/sau eliminai. Pentru a persista, trebuie s adere la epiteliu.Aderena bacteriilor este posibil datorit unor proteine de suprafa (lectine sau adezine), care constituie aa-numitele fimbrii sau pili, organite aflate la suprafaa celulei bacteriene. Acestea au capacitatea de a adera la receptorii aflai pe membrana celulelor mamiferelor, receptori constituii, probabil, din rezidii de glicoproteine sau glicolipide.Multiplicarea poate avea loc la dou nivele: suprafaa epiteliului pe care germenii nu l invadeaz, n epiteliu ptrunznd numai enterotoxinele acestora (specii enterotoxigene) sau n epiteliu, care este invadat de agentul patogen (specii enteroinvazive).Exist trei mecanisme principale prin care acioneaz patogenii enterali, care produc GEA: efect citopat direct; secreia de toxine i invazia mucoasei. Exist ns adesea situaii, n care un agent patogen acioneaz prin dou mecanisme (ex.. invazie i producere de toxine).1. Efectul citopat direct este atribuit urmtorilor patogeni: EPEC; Rotavirus; Giardia iamblia; Cryptosporidium.Efectul citopat al EPEC se datoreaz unui factor de aderen, care-i permite aderarea strns la membrana plasmocitar apical, cu distrugerea "marginii n perie" i a citoscheletului celular; Rotavirusul invadeaz epiteliul i se multiplic n interiorul e.nterocitelor, n special al celor mature, cu rol absorbtiv, de pe viloziti, ducnd la distrugerea for. Proliferarea celulelor din cripte (tinere, imature) este insuficient pentru a compensa distrugerea celulelor vilozitare, fapt care duce la apariia atrofiei vilozitare, cu reducerea suprafeei absorbtive; n plus, predominana celulelor imature, din cripte cu rol secretor, reduce capacitatea de absorbie i favorizeaz secreia, explicnd instalarea diareei.2. Secreia de toxineToxinele secretate de bacteriile patogene din intestin sunt numite enterotoxine. Acestea pot exercita asupra enterocitelor dou tipuri de efecte nocive:-s induc secreie (efect "citotonic"), situaie pentru care s-a pstrat denumirea de enterotoxine i-s produc moartea celular (efect citopat), situaie n care sunt numitecitotoxine.Citotoxinele acioneaz la nivelul unor sedii diferite: n afara membranei celulare; la nivelul membranei; intracelular: a) producnd moartea celulei sau b) alternd metabolismul acesteia i neprecizat.2.1.Enterotoxinele care acioneaz din afara membranei celuia reAceste toxine acioneaz asupra jonciunilor strnse (zonele occludens - Z.O) i sunt secretate de Vibrio cholerae i de Clostridium difficile.Moleculele pot traversa epiteliul intestinal pe dou ci: transcelular i paracelular, aceasta din urm fiind reglat restrictiv de ctre 2.0, care funcioneaz ca o barier relativ, modulat de o serie de substane ca: insulina, interferonul, cAMP, etc. Z.O reduce difuzarea moleculelor hidrosolubile din peretele intestinal n lumen, pe cale paracelular.Sub aciunea unor enterotoxine, funcia de barier a Z.O se reduce, mucoasa intestinal devine mai permeabil i pierde n lumenul intestinal ap i electrolii, cu apariia diareei.2.2.Enterotoxinele care acioneaz asupra membranei celulare Acest tip deaciune este propriu enterotoxinelor termo-stabile (ST) i sunt secretate de E.coli, Yersinia enterocolitica; Klebsiella pneumoniae; Vibrio cholerae non 0-1 i Citrobacter freundii.S-au descris dou astfel de enterotoxine, cu mecanism de aciune diferit: toxina termo-stabil A (STa) i B (STb).STa se leag de un receptor specific (Gs) de pe membrana celulei epiteliale i activeaz guanilat-ciclaza la nivelul "marginii n perie; secundar acestei activri, crete cantitatea de cGMP, care activeaz o protein-kinaz (G kinaza); aceasta, ia rndul su fosforileaz o protein, care se pare c funcioneaz ca un canal pentru transportul ionilor.Efectul STa este de inhibiie a transportului (absorbiei) Na+ i CI" la nivelul celulelor vilozitare i o cretere a secreiei de CI" la nivelul celulelor din cripte.STb se pare c determin modificarea secreiei de bicarbonat.2.3.Toxinele care acioneaz intracelularToxinele care penetreaz n celul, sunt formate din dou proteine componente: o protein recunoate receptorul celular de suprafa, permite aderarea la celul i favorizeaz ptrunderea n celul a celuilalt component, care i exercit aciunea nociv producnd moartea celular sau alternd metabolismul acesteia.2.3.1.Toxine care acioneaz intracelular producnd moartea celulei (citotoxine)Acest tip de toxin este secretat de: Shigella diysenteriae tip I (toxina Shiga);E.coli enterohemoragic (toxina Shiga-like) i Pseudomonas aeruginosa.Citotoxinele inhib sinteza de proteine la nivelul ribozomilor, determinnd n acest fel moartea celular.2.3.2.Toxine care acioneaz intracelular, alternd metabolismul celularToxinele care acioneaz In acest mod sunt secretate de: Vibrio choierae, E.coli enterotoxigen, Saim'onelia, Campylobacter jejuni, Shigella (toxina Shiga avnd i acest efect, pe lng cel citotoxic).Modelul dup care acioneaz aceste toxine este cel al toxinei produs de Vibrio choierae. Aceasta se fixeaz pe un receptor specific de pe suprafaa enterocitului (un GMi-gangliozid), unde prin fragmentul su activ, A,, activeaz adenil-ciclaza, la nivelul membranei latero-bazale (Vibrio choierae secret, concomitent, o enzim, neuraminidaza, care crete numrul de receptori specifici, favoriznd legarea toxinei de suprafaa celular i penetrarea n cantitate sporit n celul). Adenil-ciclaza induce formarea cAMP, care activeaz o protein-kinaz (A- kinaza); rezult un proces de fosforilare a proteinelor de membran, fapt care duce la modificri ale transportului transepitelial al ionilor: inhibiia absorbiei Na+ i CI" n celulele vilozitare i stimularea secreiei de Cl" de ctre celulele din cripte, prin creterea permeabilitii pentru anioni ia nivelul membranei apicale a acestora.Gradul de inhibiie a absorbiei Na i CI secundar activrii adenil-ciclazei este asemntor cu cel 'realizat prin 'activarea guanil-ciclazei, dar secreia de clor este mai mare n primul caz.2.4. Toxine care acioneaz printr-un mecanism necunoscutDin acest grup fac parte: toxinele Stafiiococului aureu hemolitic, care determin toxiinfecia alimentar; o enterotoxin a E.coli entero-invaziv; sau o hemolizin, secretat de Vibrio parahaemolyticus.3. Invazia mucoaseiAu capacitatea de a invada mucoasa i a se multiplica la acest nivel: Shigeila, EIEC, Campylobacter jejuni, Salmoneiia, Entamoeba histoiytica.Unele microorganisme (Shigella, EIEC) se multiplic n enterocit, provocnd alterri ale mucoasei superficiale, altele (Salmonella) invadeaz lamina propria i ajung n circulaia sistemic putnd produce, metastaze septice" n orice regiune din organism.Aa cum s-a menionat deja, mecanismele patogenetice pot fi intricate (invazie i citotoxic pentru Shigella).FiziopatologieDiareea apoas, prezent in GEA poate fi consecina alterrii unuia sau, cel mai adesea, a mai multor etape eseniale n procesul secreiei, digestiei, absorbiei intestinale.Stimularea secreiei de ap i electrolip din peretele intestinal n lumen, cu apariia diareei prin mecanism secretor survine, aa cum s-a artat, secundar aciunii unor enterotoxine cu sediu de aciune diferit: la exteriorul membranei enterocitului, la nivelul Z.O., favoriznd pierderile de ap i electrolii pe cale paracelular i la nivelul membranei enterocitare sau intraceluiar favoriznd pierderile hidro-electrolitice pe caie transcelular.Malabsorbia intestinal poate fi primar sau secundar. n primul caz, malabsorbia primar poate fi realizat de mai multe procese: a) atrofia vilozitar, rapid instalat prin distrucia celulelor epiteliale viiozitare (n infecia cu Rotavirus, sau orice infecie intestinal n care se produc citotoxine); b) scderea raportului ntre celulele viiozitare absorbante i cele din cripte, cu rol predominant secretor (n acelai tip de infecie) sau c) prezena de leziuni externe ale epiteliului absorbant (n orice infecie intestinal care acioneaz prin mecanism: citopat direct, invaziv sau prin producere de citotoxine).n al doilea caz, malabsorbia este secundar maldigestiei. Factorii etiologici infecioi (predominant bacteriile) pot conduce la instalarea maldigestiei, prin alterarea a diferite etape n procesul de digestie: deficit enzimatic, degradarea enzimelor digestive, a acizilor biliari i a acizilor grai nesaturai cu lan lung, modificarea pH-ului intestinal.Deficitul enzimelor, sintetizate n enterocit, predominant a dizaharidazeior(lactaz predominant, zaharaz) determin intolerana la lactoz, i, n mai micmsur, la zaharoz a acestor pacieni. Deficitul dizaharidazic este secundaralterrii metabolismului celular sau distruciei celulare (n totalitate sau la nivelul membranei plasmatice apicale, "marginea n perie", unde sunt cantonatedizaharidazele). Lipsa de scindare a dizaharidelor duce la acumularea lor nlumenul intestinal, creterea presiunii osmotice la acest nivel determinnd"scoaterea" apei din peretele intestinal i apariia diareei apoase prin mecanismosmotic.

Degradarea de ctre bacterii a unor enzime digestive (duce la reducerea eficienei lor n procesul de digestie).Degradarea de ctre bacterii a acizilor biliari conjugai determin apariia formelor libere, care contribuie la apariia diareei prin mai multe efecte: a) maldigestia lipidelor (ntruct avnd solubilitate mai mic sunt mai puin eficieni n emulsionarea acestora, etap care precede aciunea lipazei pan'creatice);' b) stimularea secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal i c) efect toxic asupra enterocitului.Din degradarea de ctre bacterii a acizilor grai nesaturai cu lan lung, rezult forme hidroxilate, care stimuleaz att secreia de ap i electrolii' din peretele intestinal n lumen, ct i peristaltismul.Modificarea pH-ului optim de aciune pentru enzimele digestive reducere implicit eficiena acestora.La aceste mecanisme posibile, se adaug: exsudaia endo-intestinal de proteine, de la nivelul epiteliului jejunal, supus agresiunii citbpate directe, invazive sau a citotoxinelor, care agraveaz deficitul de proteine i contribuie la amplificarea diareei prin mecanism osmotic i

peristaltismul accelerat (de altfel un mijloc de aprare al intestinului fa deinfecie) prin aciunea bacteriilor, a metaboliilor acestora sau secundar creteriipresiunii osmotice endoluminale.

Rezultanta tuturor acestor verigi patogenetice este diareea apoas.Scaunele conin resturi alimentare nedigerate sau parial digerate i mucus (provenit de la nivelul colonului) i, uneori, snge, sau/i puroi; sngele este prezent n infeciile intestinale care acioneaz prin mecanism invaziv i poate fi observat la inspecia scaunului, sau, dac nu, poate fi evideniat prin reacia Gregersen pozitiv; unele scaune pot fi complet sau aproape complet lipsite de coninut fecal, constnd n mucus, puroi i snge (n infeciile cu Shigella).n prezena deficitului dizaharidazic, scaunele au caracter acid.Scaunele' apoase, frecvente, determin pierderi variabile de ap, electrolii, hidrai de carbon, proteine i lipide, cu consecine metabolice care uneori pot fi severe. Acestea sunt amplificate i prin aportul' redus n perioada evolutivitii maxime a bolii, determinnd sindrom de deshidratare acut, care, n funcie de gravitate, se clasific n trei grade: gradul I (pierderi < 5% din greutatea corporal); gradul II (pierderi de 5-10% din greutatea corporal) i gradul III (pierderi > 10% din greutate), situaie care evolueaz cu colaps.Evoluia spre deshidratare cu att mai rapid, cu ct vrsta pacientului este mai mic (n special la sugar), se explic printr-o serie de particulariti ale bilanului hidric la sugar (tabel nr.lX).Tabel nr. IXParticularitile bilanului hidric la diferite vrsteSugar > 1 an . AdultNecesiti hidrice 130-150 ml/kgc copil mic:80 ml/kgc ! colar:50 ml/kqcApa total ( din greutatea nou-nscut:77% 66 corpului) 3 luni:72%Apa din lichidele extracelulare 32% 20% (t din apa total)Pierderi hidriceurinare 50-70 ml/kgc T=1000-1500 ml ( 150 mEq/l; diagnosticul diselectroiitemiilor, pe baza tabloului clinic posibil prezent (a se vedea:

Complicaii) i/sau numai a ionogramei (n formele asimptomatice);

diagnosticul dezechilibrelor acido-bazice, pe baza simptomelor caracteristice (a se vedea: Complicaii) i a parametrilor Astrup;

diagnosticul insuficienei renale acute de cauz prerenal, care apare la cazurile cu deshidratare sever (oligo-anurie, uree i/sau creatinin cu valori crescute, rspuns favorabil dup reechilibrare parenteral).

Trebuie precizat, de asemenea, diagnosticul altor complicaii (a se vedea ulterior).Diagnostic diferenialDiagnosticul diferenial exclude alte cauze de diaree i la cazurile cu SDA - alte cauze de deshidratare.Alte cauze de diaree:Diareea postprandiai i diareea din colonul iritabil - nu se nsoesc de vrsturi, starea general este bun, curba ponderal nu este influenat.Diareea "parenteral", se definete pe baza urmtoarelor criterii: prezena unei infecii extradigestive, observaia c febra precede cu cteva zile apariia diareei; absena infeciei intestinale (coproculturi, examen coproparazitologic -'negative), argumente pentru etiologia viral - absente); vindecarea diareei odat cu vindecarea infeciei extradigestive.Diareea de cauz alimentar: se realizeaz la sugarul alimentat natural, secundar medicaiei mamei (laxative !), iar la sugarul alimentat artificial sau mixt -prin depirea toleranei alimentare.Diareea din unele urgene chirurgicale (apendicita acut).Diareea din deficitul de 21-hidroxilaz forma decompensat (sindrom Debre-Fibiger): se nsoete de vrsturi, deshidratare sever, acidoz metabolic decompensat, hipogiicemie, hiponatremie, hiperpotasemie i simptome sugestive pentru existena hiperandrogenismului prenatal: constant prezente la fetie, ia care se observ aspectul ambivalent al organelor genitale externe i inconstant, sau mai dificil de observat, la biei - pigmentarea organelor genitale externe.Diareea din toxiinfecii alimentare. Aceasta se produce n urma ingerrii unor alimente contaminate cu o cantitate mare de germeni, care s-au multiplicat n alimentele respective, pstrate n condiii de igien necorespunztoare, nainte de consumarea acestora. Etiologia toxiinfeciei alimentare este variabil: Salmonella, Shigella, E.coli, Stafilococ, Pseudomonas, Clostridium perfringens. Se caracterizeaz prin debut brusc, dup o perioad de incubaie scurt (cteva ore -pentru stafilococ 1-6 ore - de la consumul alimentelor); vrsturi, adesea incoercibile, asociate diareei, cu deshidratare sever, colaps, acidoz, diselectrolitemie. Tabloul clinic este prezent, de obicei, la mai muli subieci (membrii de familie, subiecii din aceeai colectivitate), care au consumat alimentul respectiv.Diareea din intoxicaiile alimentare. Intoxicaiile alimentare sunt provocate de ingerarea, odat cu alimentele, a unor substane toxice (metale grele, insecto-fungicide), toxine vegetale (Amanita Phalloides) sau exotoxine bacteriene (botulismul, produs de toxina bacilului botuiinic - Clostridium botulinum).Anamnez, pozitiv pentru ingestia posibil a unei astfel de toxine, tabloul clinic caracteristic i examenul toxicologic precizeaz diagnosticul.Diareea recidivant din unele boli cronice (boala Crohn, colita ulceroas, intolerana la hidraii de carbon, deficite imunologice) prezint elemente clinice i teste paraclinice cu valori sugestive sau specifice pentru diagnosticul bolii respective.Evoluie, complicaiiEvoluia GEA este, in general favorabil, chiar i pentru cazurile grave cu SDA gradul III, diselectrolitemie i acidoz, vindecndu-se n 1-2 sptmni.Exit ns i posibilitatea evoluiei nefavorabile, infauste.Complicaiile se pot produce n perioada de stare a bolii sau dup aceast perioad.Complicaiile din perioada de stare pot fi grupate n; infecioase, metabolice, cardio-vasculare, renale, neurologice.Complicaiile infecioase apar n GEA de etiologie bacterian, n care bacteriile acioneaz prin mecanism invaziv. Pot s survin: meningite, pneumonii, pielonefrite, osteo-mielite, septicemii.Celelalte tipuri de complicaii apar n formele grave de GEA.Complicaiile metabolice prezente la cazurile la care GEA determin SDA gradul III (sau gradul II/III), constau n diselectrolitemii i dezechilibre acido-bazice, hiperhidratare.Diselectrolitemiile cel mai frecvent ntlnite n SDA de cauz digestiv (din GEA) sunt: hiponatremia, hipokaliemia i hipocalcemia; hipernatremia i hiperkaliemia, n acest context, au caracter iatrogen (fiind secundare administrrii parenterale cu exces de sodiu sau potasiu).Diselectrolitemiile pot fi fr corolar clinic sau simptomatice, n funcie de severitatea alterrilor homeostaziei.Hiponatremia se diagnosticheaz la valori < 130 rnEq/l i devine simptomatic la < 120 mEq/l. Simptomele sunt nespecifice: letargie; dezorientare, alternnd cu agitaie; reflexe osteo-tendinoase lenee; hipotermie; grea.Hipernatremia se diagnosticheaz la valori > 150 mEq/i. Se manifest clinic prin dou categorii de simptome: a) simptomeie deshidratrii intraceluiare pe care o provoac: sete vie, mucoase uscate, febr i b) posibil semne de suferin neurologic, generate de reducerea volumului cerebral cu sau fr hemoragie intracranian: obnubilare, com, convulsii, hipertonie.Hipokaliemia este confirmat de valori < 3 mEq/l. Hipokaliemia survine, mai frecvent, n perioada imediat compensrii acidozei, dac nu se administreaz, ndat dup reluarea diurezei, potasiu i se explic prin intrarea potasiului n celule.Hipocalcemia (< 4 mEq/l) devine simptomatic la valori < 3,5 mEq/l); se manifest, clinic prin: convulsii tonice, posibil generalizate, spasm laringian, spasm carpo-pedal, tahicardie; EKG arat prelungirea intervalului ST.Hipocalcemia apare mai ales n perioada care urmeaz compensrii acidozei (n cadrul "sindromului postacidotic, mpreun cu hipokaliemia, dac nu se administreaz, concomitent, calciu, i se explic prin reducerea fraciunii ionizate a calciului.Dezechilibrul acido-bazic n GEA severe const, n acidoz metabolic i foarte rar n alcaloz metabolic.I Acidoz metabolic (iniial compensat apoi decompensat) se manifest prin: j respiraie Ksmaul, adinamie, obnubilare cu evoluie posibil spre com. Parametri Astrup sunt modificai caracteristic: scderea concentraiei bicarbonatului (actual i , standard), deficit de baze important, scderea compensatorie a pCO2 i, n forma decompensat, scderea pH-ului sanguin.Alcaloz metabolic poate avea n GEA sever, dou cauze: vrsturi frecvente (alcaloz hipocloremic) sau iatrogen, secundar administrrii parenterale a unei cantiti excesive de soluii alcalinizante. Parametri Astrup arat: creterea concentraiei de bicarbonat (actual i standard); exces de baze; pCO2 crescut (compensator) i, n forma decompensat, pH sanguin crescut. ntruct alcaloz favorizeaz intrarea potasiului n celule, tabloul clinic este cel al hipokaliemiei.

Hiperhidratarea este o complicaie iatrogen. Se manifest prin tabloul clinic al hiponatremiei de diluie: insuficien cardiac, edem pulmonar. Se remarc faptul c multe din complicaiile metabolice prezentate sunt iatrogene: a) exclusiv iatrogene (hiperhidratarea, alcaloza metabolic n absena vrsturilor frecvente) sau 1)) favorizate de omisiunea unui gest terapeutic: sindrom postacidotic cu hipokaliemie i hipocalcemie n situaia n care tratamentul acidozei metabolice nu a fost urmat de aport de potasiu i de calciu.Complicaii cardio-vasculare: colapsul - prezent ia cazurile cu SDA gradul IIIComplicaiile renale posibile sunt: insuficiena renal de cauz prerenal, necroza de cortical renal, tromboza venei renale.Insuficiena renal de cauz prerenal survine la cazurile cu deshidratare sever (gradul III). Se manifest prin oligo-anurie, retenie azotat, de obicei cu evoluie favorabil, reversibil, dup rehidratarea pacientului; la cazurile la care starea de deshidratare s-a prelungit (mai ales n perioada neo-natal), evoluia este nefavorabil, ireversibil, cu apariia necrozei de cortical renal. Tromboza venei renale este prezent, de obicei, n' deshidratarea sever i prelungit, ndeosebi la nou-nscui.Complicaiile neurologice, din fericire rare, au prognostic grav imediat i/sau tardiv (prin sechelele pe care le las). Se consemneaz: hematom subdural saualte hemoragii intracraniene (la cei cu hipematremie) sau tromboza vaselor cerebrale (n deshidratri grave i prelungite). Tabloul clinic const n obnubilarea senzoriului, pn la com, convulsii, simptome de focar.Se impune reamintit ns faptul c suferina neurologic, oglindit, clinic, prin obnubilare i convulsii este frecvent i cel mai adesea reversibil - n contextul complicaiilor metabolice, generate de dezechilibrele hidro-electrolitice i acido-bazice, care nsoesc evoluia formelor grave de GEA.Dup perioada de stare a bolii se pot observa o serie de complicaii digestive sau extradigestive (sechelele complicaiilor neurologice). Din prima categorie fac parte: intolerana la proteinele din laptele de vac (mai des la sugarul din primul trimestru); enterocolita trenant sau sindromul postenteritic (tolerana digestiv temporar redus, cu intoleran la hidraii de carbon i posibil la proteinele din laptele de vac).TratamentTratamentul GEA cuprinde: rehidratarea; dieta; tratamentul antiinfecios (etiologic); tratamentul patogenetic i simptomatic.!. RehidratareaRehidratarea se poate face per oral (dieta hidric) sau parenteral.Calea per oral (fiziologic) este cea preferat i se indic ori de cte ori este posibil. Singurele contraindicaii sunt: a) deshidratarea sever (>10%) cu oc hipovolemic; b) malabsorbia genetic de glucoza, galactoz i/sau c) prezena vrsturilor incoercibile - situaie n care rehidratarea se face parenteral.Calea per oral este utilizat pentru: a) rehidratare propriu-zis (n SDA gradul I i II); b) prevenirea deshidratrii (la cazurile, la care tratamentul este iniiat precoce) i c) meninerea hidratrii obinute, pentru toate aceste situaii, folosindu-se ns, n practic, termenul de rehidratare per oral.Obiectivele rehidratrii per orale constau n: a) nlocuirea pierderilor de ap i electrolii (Na+ i K+); b) aport caloric (glucoza) i c) combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu). Utilizarea rehidratrii per orale se bazeaz pe faptul c absorbia glucozei este cuplat cu absorbia sodiului la nivelul marginii n perie a enterocitului, absorbie mediat de cAMP sau cGMP, i c n majoritatea infeciilor intestinale, cel puin una dintre aceste posibiliti, este pstrat.Compoziia soluiilor de rehidratare per oral (SRO), const n substanele, anterior menionate, n concentraii diferite pentru utilizarea la adult sau la copil O soluie "ideal" trebuie s respecte urmtoarele deziderate: a) s aib o concentraie de Na+ optim - care s permit absorbia glucozei (deci i a apei); sa asigure substituirea pierderilor de sodiu, evitnd totui hipernatremia; b) s aib o concentraie de glucoza suficient pentru aportul caloric i care s nu determine diaree prin mecanism osmotic. O astfel de soluie ideal pentru rehidratare per oral ar trebui s conin: glucoza: 74-111 rnmol/l; sodiu: 60 mmol/l; potasiu; 20 mmol/l; citrat; 10 mmol/l; clor > 25 mmol/l (osmolaritate total: 200-250 mosm/l).n ultimul timp, s-a artat c nlocuirea glucozei cu polimeri mici ai acesteia (< 6 rezidii de glucoza) favorizeaz o mai bun absorbie a sodiului i apei, comparativ cu glucoza. Plecnd de la aceast observaie, se ncearc obinerea unor soluii care s conin polimeri naturali ai glucozei, provenii din amidonul obinut din unele cereale (orez, ndeosebi).Forme de prezentare. Soluiile de rehidratare oral sunt disponibile ca atare sau se prepar instantaneu, din "srurile de rehidratare per oral" (SRO).Unele preparate sunt aromatizate, avnd gust de fructe.n Romnia este disponibil, n special preparatul Gesol: glucoza 20 g; NaCl 3:5 g; NaHCO3 2,5 g; KCI 1,5 g (substane dizolvate ntr-un litru de ap).Alte SRO, cu utilizare larg n lume sunt prezentate n tabelul nr.X.Tabel nr.XCompoziia unor soluii SRO (mmol/l)Denumirea comercialHidrai de carbon (HC)Na+HC/ Na+K+BazeOsmolar-itate

SRO (OMS, Unicef)111901.22030310

Rehydralyte140751,92030310

Infalyte70501,42530200

Pedialzte14C453.12030250

Pediatric electrolyte140453,12030250

Naturalyte140453,12048265

Cantitate. Conform indicaiilor OMS, pentru prevenirea deshidratrii, !a copilul sub 2 ani se administreaz 50-100 ml dup fiecare scaun diareic.Pentru rehidratarea propriu-zis (n prezena unor pierderi < 10% din greutatea corporal), se ofer 100 ml/kgc n decurs de 4-6 ore, dup care se reevalueaz cazul. Dup corectarea deshidratrii, administrarea de SRO, poate fi continuat, paralel cu dieta de tranziie, pentru a compensa pierderile de ap i de electrolii.Durata administrrii SRO (a dietei hidrice) este de 6 ore - maximum 12 ore, perioad la sfritul creia, de obicei, pacientul este suficient hidratat i nu mai vars.Tehnica de administrare. Administrarea SRO se poate face cu biberonul, linguria, pipeta sau prin gavaj (discontinuu sau continuu), metoda din urm fiind indicat n caz de: regurgitri frecvente, tulburri respiratorii, risc de aspiraie.SRO se pot administra: a) discontinuu, n mese fracionate, la intervale mici (2 ore - 3 ore) sau b) preferabil, continuu.Calea parenteral are urmtoarele indicaii: a) deshidratare grav (> 10%) cu oc hipovolemic; b) malabsorbia genetic pentru glucoza (excepional de rar ntlnit) i c) deshidratare gradul II sau I, dar cu vrsturi frecvente, cu imposibilitate de rehidratare per oral (chiar n condiii de administrare cu pipeta). Durata reechilibrrii parenterale este, n general, de 24 ore.Compoziia soluiilor perfuzate (tabel nr.XI).Cantitatea de lichide administrat se calculeaz n funcie de trei elemente: a) pierderile anterioare iniierii tratamentului (>5% - >10% din greutatea corporal); b) pierderile actuaie (prin scaune, vrsturi); i c) necesarul zilnic fiziologic, care este de: la nou-nscut n prima sptmn - 60 ml/kgc;la nou-nscut > 1 sptmn -100 mg/kgc;la sugar-100-130 ml/kgcla copilul mic - 80 ml/kgcla colar- 50 ml/kgc .Tabel nr.XICompoziia soluiilor utilizate pentru rehidratare parenteralSoluiileConcentraiaCaracterul soluieiCorespondenta In mEq

NaCl5,85%molar1 ml = 1 mEqNa+ 1 mEqCr

0,9% (9%0) (ser fiziologic)1 ml = 0,14mEqNa+, 0,14mEqCr (1 mEq Na71mEqCr = 7ml ser fiziologic)

KCl7,45%molar1 ml =1 mEqK+ 1 mEqCI'

NaHCO38,4%molar1 ml =1 mEqNa+ 1 mEqHCCV

4,2%"'semimolar2 ml = 1 mEqNa+ 1 mEqHCCV

1,4%sixtimoiar6 ml = 1 mEqNa' 1 mEqHCCV

MgSO420%1 ml = 3 mEqMq++

Gluconat de calciu10%2 ml = 1 mEq Ca*+

Glucoza5%; 10%

frecvent utilizatan funcie de aceste elemente, se apreciaz, c n medie, este necesar urmtoarea cantitate de lichide: in deshidratrile grave: 150 ml/kgc la nou-nscut i 200 ml/kgc la sugar;

n deshidratrile medii: 100 ml/kgc fa nou-nscut i 150 ml/kgc la sugar.Cantitatea de glucoza reprezint 6-8 g/kgc (25-35 calorii/kgc).

Cantitatea de eiectrolii necesar pentru reechilibrare n primele 24 ore, se poate aprecia dup dou metode: standard i dirijat.Prin metoda standard, cantitatea necesar se apreciaz astfel:Na+:6-8 mEq/kgc/24 ore;K+:2 mEq/kgc/24 ore;HCO3": 1-3 mEq/kgc/24 ore;Ca++: 1-2 mEq/kgc/24 ore;Mg++:1 mEq/kgc/24 ore.Prin metoda dirijat, necesarul se poate calcula exact pentru Na+ i K+ (n funcie de ionogram) i pentru HCO3 n funcie de deficitul de baze. Cantitatea necesar de sodiu se poate stabili n dou moduri:a)apreciind n funcie de valoarea natremiei:. < 130 mEq/l: 10-14 mEq/kgc/24 ore;. 130-150 mEq/l: 6-8 mEq/kgc/24 ore;.> 150 mEq/l = 2-4 mEq/kgc/24 ore.

b)prin calculul exact al deficitului de sodiu, la care se adaug necesarul zilnic (2 mEq/kgc):Na+mEq/24ore = [(Na+:deai - Na+actua,) x Gr (kg) x 0,6] + Gr (kg) x 2.

Cantitatea necesar de potasiu, se poate stabili, de asemenea prin doumodaliti:

a)apreciind n funcie de valoarea kaliemiei:. < 3 mEq/l = 3 mEq/kgc/24 ore;. 3-4 mEq/l = 2 mEq/kgc/24 ore; . 4-5 mEq/l = 1 mEq/kg/24 ore.b)calculnd exact deficitul de K+ existent i adugnd la acesta necesarul zilnic (1-2mEq/kgc/zi):K+mEq/24 ore = [(K+ideal - K+actual) x Gr (kg) x 0,4] + Gr (kg) x 1 (2). Cantitatea de NaHCO3 se calculeaz dup formula: HCO3" (mEq) = deficit de baze x Gr (kg) x 0,3 Trebuie menionat c:1.Indiferent de metoda utilizat (standard sau dirijat):-potasiul se administreaz dup reluarea diurezei; bicarbonatul: se administreaz n prima or (maximum n 2 ore) i se dilueaz n soluie de glucoza 5%, n pri egale;

dac se administreaz NaHCO3, cantitatea de NaCl se reduce (din cantitatea de Na+ calculat a se administra ca NaCl, se scade cantitatea de Na+ coninut n NaHCO3).

2.Pentru tehnica standard: NaHCO3 nu se administreaz, de regul, ci numai n prezena semnelor clinice de acidoz.Ritmul difer n funcie de prezena sau nu a colapsului.In prezena colapsului

1. n primele 30 minute, se administreaz 20 ml/kgc n scopul stabilizrii hemodinamice a pacientului. Opiunea asupra compoziiei lichidelor administrate n primele 30 minute s-a schimbat n ultimul timp.Opiunea "clasic" era pentru: soluii macromoleculare (dextran); plasm; albumin uman; soluii electrolitice sau snge (n prezena anemiei).innd seama de o serie de observaii acumulate n legtur cu gradul eficienei i cu posibilele efecte nocive ale diferitelor preparate, opiunea actual este pentru soluii electrolitice izotone, cu o compoziie similar cu cea a plasmei.Se recomand de aceea utilizarea unei soluii de ser fiziologic (NaCl 0,9%), care s conin de asemenea glucoza 5%.Se mai poate utiliza o soluie obinut din:-soluie NaCl 5,85% - 140 ml(respectiv 140 mEq) i soluie glucoza 5% ad 1.000 ml.La cazurile cu acidoz metabolic sever, aceast soluie ar putea s agraveze acidoza, prin ncrcarea cu clor i reducerea concomitent (prin diluie), a concentraiei de bicarbonat - i aa redus - din plasm. La aceste cazuri, se prefer o soluie n care cantitatea de clor s fie mai mic, prin nlocuirea sa cu HCO3, cantitatea de Na+ rmnnd neschimbat. n aceast situaie, n loc de 140 ml soluie NaCl 5,85%, se va utiliza:-soluie NaCl 5,85% -115 ml, coninnd: Cl- = 115 mEqNa+=115mEq i-soluie NaHCO3 4,2% - 25 ml - coninnd: Na+ = 25 mEqHCO3" = 25mEqSoluia rezultat va conine aceeai cantitate de Na+ (140 mEq), dar mai puin Cl- (115 mEq), avnd n plus 25 mEq de HCO3.Se subliniaz faptul c:a)utilizarea unor astfel de soluii izotone este benefic, indiferent de tipul deshidratrii la pacientul tratat: izoton hiponatremic (situaie n care aportul de Na+ se va spori, ulterior) sau hipernatremic (situaie n care consecina asupra valorii natremiei este minim) ib)niciodat, nu se va folosi pentru rehidratarea iniial, soluii hipotone.n cazul n care soluiile electrolitice izotone nu sunt disponibile, se poate apela ia urmtoarele: soluie 5% de albumin; plasm 10 ml/kgc; n prezena anemiei grave - snge 10 ml/kgc.n primele dou ore, se administreaz 50 ml/kgc (5% din greutate), cantitate n care se include i cea administrat n primele 30 minute; bicarbonatul se administreaz n aceast perioad (de obicei, in al doilea flacon).n primele 8 ore, pacientul primete 50% din cantitatea de lichide i 50% din cantitatea de electroiii (cantiti n care se includ cele administrate n primele dou ore).n urmtoarele 16 ore, se administreaz restul de 50% din cantitatea de lichide i 50% din cantitatea de electrolii.n absena colapsului50% din cantitatea de lichide i electrolii se administreaz n primele 8 ore i restul de 50% - n urmtoarele 16 ore.Dac evoluia nu este favorabil (situaie ntlnit la cel mult 5% din cazuri) i nu se poate relua alimentarea copilului, se continu administrarea parenteral, pentru nc 1-2 zile, completndu-se cu amino-acizi i lipide (nutriie parenteral) nutriia parenteral poate fi: total (tabel nr.XII) sau parial.n situaii rar ntlnite, de alcaloz metabolic, tratamentul difer n funcie de mecanismul de producere:a)n cazul pierderilor excesive de H+ (prin vrsturi incoercibile) seadministreaz Cl- (NaCl, KCl, NH4Cl):mEq Cl- =EB x G x 0,3 (0,25) 2b)n alcaloz de cauz iatrogen prin supradozajul bicarbonatului, seadministreaz Diamox 5-20 mg/kgc/zi i.v..Tabel nr.XII

Nutriia parenteral total (compoziie, cantitate)CompoziieZiua a II-aZiua a ///-a

Apnou-nscut: 120 ml/kgc sugar: 150 ml/kgcnou-nscut: 80-100 ml/kgc ... ; sugar: 130-150 ml/kcic

Na+4-6 mEq/kqc2-4 mEq/kqc

!C1 -2 mEq/kqc 1-2 mEq/kqc

Ca++ '2 mEq/kgc2 mEq/kqc

Mg++1 mEq/kgc1 mEq/kqc

Glucoza10-12 g/kqc10-15 g/kqc

Amino-acizi1 -2 g/k.qc2 q/kpc

Lipide2 g/kqc

Calorii45-55/kgc80-90/kgc

Nutriia parenteral parial se asociaz cu administrarea per oral a unei cantiti mici de aliment (lent i progresiv crescut, conform toleranei digestive a pacientului) i se reduce progresiv, corespunztor creterii cantitii tolerate per os.II. DietaDieta copiilor cu GEA cuprinde trei etape: dieta hidric (rehidratarea per oral cu SRO); dieta de tranziie;

realimentarea.

Concepia asupra dietei optime s-a modificat substanial n ultimii 10 ani n sensul c:-dietele restrictive sunt contraindicate sau limitate la o perioad de timp foarte scurt i-se ajunge mult mai repede la o alimentaie corespunztoare vrstei.Aceast atitudine se bazeaz pe o serie de observaii, dintre care cele maiimportante sunt: efectul nociv al repausului digestiv prelungit asupra intestinului (ulcer de stress, atrofie vilozitar) i

meninerea capacitii de absorbie intestinal n proporie de < 60%, chiar n perioada de stare a GEA.Din aceste motive, recomandrile dietetice actuale, sunt urmtoarele: 1. La sugarul alimentat la sn: nu se indic alimentaie de tranziie; dup perioada de rehidratare, se face direct realimentarea cu lapte de mam(se reia alimentaia la sn): a) fie parial, crescnd progresiv, cantitatea/mas icompletnd pn la cantitatea necesar cu SRO; b) fie, dac este posibil, complet.Persistena diareei nu trebuie s fie un motiv de nelinite, fiind de ateptat dat fiind deficitul secundar de lactaz. Pentru a preveni deshidratarea, n paralel cualimentaia la sn, se continu administrarea de SRO, 50-100 ml, dup fiecarescaun diareic.

Starea general a sugarului i curba ponderal se amelioreaz net mai repede dect n situaia dietelor restrictive.2. La ceilali sugari., se apeleaz, de obicei, la dieta de tranziie, urmat de realimentare.Alimentele n cursul dietei de tranziie vor fi ndulcite cu glucoza, n concentraie 5%. n perioada de realimentare, se trece progresiv la zahararea alimentelor (5%) sau, dac evoluia bolii nu este suficient de favorabil, se menine glucozarea 5%.Dieta de tranziie: este compus din alimente, preparate din orez, morcovi, rocove, banane, mar. Se utilizeaz: decoctul de orez: 3% (la nou-nscut); 5% (la sugarul de 2-3 luni);

mucilagiul de orez: 10% (la sugarul peste 4 luni);

supa de morcovi: 300%o (ntre 2 sptmni-2 luni); 500 (la sugarul peste 2 luni);

pudr din rocove (Arabon, Ceratonia) n concentraie: 3-5% (sub 6 luni); 5-10% (peste 6 luni);

pireul de banane (dup 4 luni);

mr ras (dup 6 luni).

Cantitatea administrat este de 150-200 ml/kgc (maximum 1.000 ml/zi). Numrul de mese: 5-7/24 ore. Durata: 12 - maximum 24 ore.La sfritul perioadei de tranziie, scaunul este, de obicei, pstos. Realimentarea depinde de vrsta copilului i de alimentaia pe care a* primit-o, anterior mbolnvirii.a)La sugarul sub 3 luni, alimentat artificial, pentru realimentare se prefer unlapte pudr dietetic, fr proteine din laptele de vac (preparat care nu conine, deregul, nici lactoz): Isomyl, Pregomin, Sojaval.Aceast recomandare se bazeaz pe observaia c majoritatea cazurilor de intoleran la proteinele din laptele de vac apar sub vrsta de 3 luni, dup o GEA (mai ales dup infecia cu Rotavirus i mai ales la distrofici); aceasta se explic prin faptul c inflamaia mucoasei determin o cretere a permeabilitii triplei "bariere" digestive (epiteliu, strat de mucus, lgAs) la antigenele strine, inclusiv proteinele din laptele de vac, determinnd alergizarea organismului. Riscul este maxim sub vrsta de 3 luni, vrst la care poate exista o "permeabilitate fiziologic" a epiteliului intestinal, datorit imaturitii capacitii de aprare antiinfecioase.b)La sugarul peste 6 luni, realimentarea se face: fie cu preparatul de lapte, utilizat anterior mbolnvirii;

fie cu: - alimente finoase (orez fiert, gris fiert), la care se adaug brnza de

vaci; sup de zarzavat cu orez;

o mas de fructe (banane, mr ras);

Laptele se introduce progresiv la dou dintre mese.Numrul de mese este de 5/24 ore (excepional 6 sau 7).

Realimentarea se face rapid, ajungndu-se la alimentaia fiziologic vrstei, n aproximativ o sptmn.c)La sugarul n vrst de 3-6 luni, atitudinea n ceea ce privete realimentareapoate fi: cea prezentat pentru sugarul sub 3 luni (realimentare cu un preparat de lapte pudr fr proteine din laptele de vac sau coninnd aceste proteine hidrolizate) sau

realimentarea se face progresiv, cu preparatul de lapte consumat, nainteambolnvirii.

Alegerea ntre aceste dou variante se face n funcie de: vrsta sugarului, starea de nutriie i severitatea GEA i mecanismul patogenetic probabil, optndu-se pentru realimentarea cu preparate de lapte pudr fr proteine n urmtoarele situaii: vrsta mic (3-4 luni); distrofie; GEA grav; mecanism patogenetic, probabil invaziv (argumentul clinic cel mai important n acest sens fiind prezena n scaun de snge i eventual puroi).indiferent de tipul de realimentare pentru care s-a optat, aceast etap a dietei se bazeaz pe dou principii:-al progresivitii: orice aliment nou, se introduce n cantitate la nceput mic (20-30 g - 50 g/mas), care se crete progresiv i-al selectivitii: nu se introduc mai multe alimente, n acelai timp.

III. Tratamentul etiologic (antiinfecios)Tratamentul etiologic poate fi: antibacterian, antiparazitar, antimicotic (foarte rar).La majoritatea cazurilor cu GEA, tratamentul antibiotic nu este necesar, deoarece:-etiologia este viral; chiar n prezena etiologiei bacteriene, tratamentul antibiotic poate s nu aduc beneficii, dar s aib efecte secundare nedorite i

evoluia bolii este de obicei favorabil n cele dou zile care sunt necesare izolrii agentului patogen din scaun i testrii sensibilitii sale la antibiotice.

Tratamentul antiinfecios este totui indicat mai ales la pacienii infectai cu un agent patogen, care acioneaz prin mecanism invaziv. ntruct decizia terapeutic trebuie luat imediat (nainte de a dispune de rezultatul coproculturii i a! antibiograrnei), medicul trebuie s rspund (fr a avea diagnostic etiologic), la trei ntrebri:1. - agentul patogen a acionat - sau nu - ia pacientul respectiv - prin mecanism invaziv 2. - dac da, care este, mai probabil, acel agent patogen i3. - care este medicamentul, cel mai eficient pentru tratamentul etiologic in cazul agentului patogen respectiv ?

1.Argumentele n favoarea unui mecanism invaziv sunt date de examenul clinic i de examenul scaunelor prin dou teste rapide: reacia Gregersen (sau hemotest) i coprocitograma.Aceste argumente sunt: febra; durerile abdominale colicative frecvente i severe;

prezena n scaune, la examenul macroscopic, a sngelui i, eventual, apuroiului;

prezena hemoragiei digestive oculte (reacia Gregersen pozitiv, hemotestpozitiv) i

prezena leucocitelor n scaun (la coprocitograma).

2.n formularea opiniei asupra agentului patogen, probabil prezent, medicul va lua n considerare urmtoarele: a) agenii etiologici cunoscui n etiologia GEA posibil a aciona prin mecanism invaziv; b) incidena acestor ageni patogeni n regiunea geografic respectiv; c) ancheta epidemiologic eventual pozitiv pentru unul dintre acetia (ex.: un membru de familie, diagnosticat recent cu dizenterie); d) aspectul scaunului (eliminarea de scaune cu o cantitate mare de mucus, puroi i snge uneori fr coninut fecal, precedat de tenesme argumenteaz pentru o shigelloz).Pentru zona noastr geografic, cele mai frecvente GEA, de etiologie bacterian produse prin mecanism invaziv sunt date de E.coli patogen (diferite clase), Shigella i Salmonella.3.Stabilirea medicaiei etiologice optime, se bazeaz pe cunoatereasensibilitii agenilor patogeni la terapia antiinfecioas ca i a evoluiei uneianumite infecii intestinale cu i fr tratament.innd cont de aceste aspecte, o clasificare util n practica medical, mparte agenii patogeni ai GEA la copil n trei categorii: cu indicaii absolute pentru tratament antiinfecios; cu indicaii relative pentru acest tratament i care nu necesit tratament etiologic. Lista agenilor patogeni din cele trei categorii i a medicamentelor indicate n tratamentul de prim intenie", este prezentat n tabelul nr.XIII.Tabel nr.XIIIMedicaia antiinfecioas n GEA de diferite etiologiiAgeni patogeniMedicatie

PreparatPosologieCaleNr.doze/ 24 oreDurata

1. Ageni patogeni cu indicaie absolut pentru tratament antiinfecios - ShigellaTrimetoprim -sulfamethoxazole (TMP-SMZ) (biseptol, cotrimoxazol. septrin]TMP 10 mg/kgc/ziP-O.45 zile

- Giardia lambliaMeironidazol15 rna/kac/zip.o.35 ziie

Tmidazol25-50 mg/kgc/zip.o.doz unic-

Vibrio choleraeTetraciclin50 mq/kac/ziPO.43 zile

II. Ageni patogeni cu indicaie relativ pentru tratament antiinfecios E.coli: ETEC"TMP-SMZTMP lOmq/kpc/ziD.O.45 zile

EPECColimian100-150.OOOU/kac/zip.o.47 ziie

Gentamicina5 m a/k a c/zii.v.25 zile

TMP-SMZTMP 10mq/kgc/zip.o.45 zile

EIEC (efect similar ShiaelieiiTMP-SMZTViP 10 mg/kg/zip.o.45 zile

EHEC2)TMP-SMZ ?10 mq/kac/ziD.O.45 zile

EAEcTMP-SMZTMP 10ma/kac/ziD.O.45 zile

Salmonella31Cefotaxime100-200 ma/kac/zii.v.3-410 zile

Ceftnaxone50-100 ma/kac/zii.v.210 zile

Yersinia enterocoliticaTMP-SMZTMP 10ma/kqc/zip.o.45 zile

CamovlobacterEritromicin40-50 ma/kac/ziD.O.3-45-7 zile

Chlostridium difficileVancomvcin20 ma/kac/zip.o.410 zile

Metronidazol25-30 mg/kgc/zip.o. sau i.v.410 zile

Plesiomonas ShiaelloidesTMP-SMZTMP 10ma/kgc/zip.o.45 zile

CryDtospondiumSpiramvcin100 ma/kac/zip.o.210 zile

III. Ageni patogeni care nu necesit tratament antiinfectios Rotavirus

Alte virusuri

Aeromonas--

Ageni patogeni din categoria precedent (a doua), dac evoluia este favorabil in absena tratamentului antiinfecios-

1) Dei ETEC nu acioneaz prin mecanism invaziv, tratamentul cu TMP-SMZ s-a dovedit util in a scurta durata bolii;

2) Eficiena tratamentului este discutabil;3) Se trateaz cazurile cu bacteriemii i/sau determinri septice extraintestinale (meningite, osteomielite).Alte medicamente utilizate pentru tratamentul etiologic sunt: ampicilina 100-150 mg/kg i furazolidonul 5-8 mg/kg n 4 subdoze, n infecia cu E.coli, Salmonella sau Shigella.Decizia asupra introducerii tratamentului antiinfecios n prezena etiologiei posibile cu un agent patogen din a doua categorie (cu indicaie relativ) este luat n prezena urmtoarelor elemente (cu rol de indicaie pentru tratamentantiinfecios):. - vrsta mic (nou-nscut sau sugar sub 3 luni); form sever de boal;

determinri extraintestinaie;

pacieni cu deficit imunologic.Tratamentul patogeneticTratamentul patogenetic include:

rehidratarea (per oral sau parenteral), prezentat anterior;

medicamentele "antidiareice" cu aciune asupra diferitelor verigi patogenetice, care conduc la apariia diareei;

eubioticele.

Majoritatea medicamentelor "antidiareice" acioneaz prin: favorizarea absorbiei, inhibarea motilittii intestinale i reducerea secreiei (tabel nr.XIV), determinnd reducerea cantitii de fecale i deci, ameliorarea diareei.Cholestyramina, care acioneaz printr-un mecanism neprecizat, determin reducerea duratei diareei iar Smecta intervine predominant prin efectul de adsorbie.La copil, majoritatea acestor medicamente au efecte secundare importante, motiv, pentru care nu se utilizeaz (cu excepia preparatului Smecta i, uneori, Gholestyramine).Eubioticele favorizeaz dezvoltarea florei intestinale fiziologice i ca atare competiia bacterian fa de flora patologic, fiind utile in special la cazurile cu disbioz.Exist numeroase preparate eubiotice, preferndu-se administrarea de: entero'actil, bactisubtil.Tabel nr.XIVMedicamente "antidiareice"MedicamenteAciune

Favorizeaz absorbiaReduce secreia (antisecretor)Inhib motilitatea

Antagonist! az-adrenergici - clonidina - lidamidina+++ +

Opioizi sintetici - diphenoylate - loperamide+ ++ ++ +

Phenotiazine Chlorpromazine+

Hormoni Octeotride (analog de somatostatin)++

Altele: Cholestvraminaaciune: necunoscut; efect: reduce durata diareei

Smectaefect adsorbant

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic n GEA este rareori necesar: cldura local pentru ombaterea colicilor, tub de gaze pentru meteorism, antitermice. Prognostic Prognosticul GEA este n general bun, dar exist i cazuri cu evoluie infaust.Cobalamina liber (factorul extrinsec) se leag de factorul intrinsec Castle, produs de ctre celulele gastrice parietale, care i confer rezisten fa de enzimele digestive.Absorbia are loc n ileon, care posed la nivelul membranei plasmatice apicale a celulelor epiteliale - receptori specifici cu afinitate nalt pentru complexul factor intrinsec - vitamina B12.Cobalamina este transportat apoi din celul n sngele venos tributar sistemului port, circulnd sub form legat de transcobalamina II.Cobalamina este depozitat n ficat, n cantitate mare (2-3 mg) care se poate epuiza, n lipsa aportului alimentar, n decurs de 2-5 ani.Absorbia acidului folic (AF - acidul pteroil-monoglutamic)Sursa de AF este alimentar (vegetal i animal), AF aflndu-se sub form de pteroil-poliglutamai (v.cap.: Anemii megaloblastice, vol.II).Etapele utilizrii sale digestive sunt:-hidroliza pteroil-poliglutamailor sub aciunea folat-conjugazei, la nivelul"marginii n perie"; absorbia formei monoglutamate, posibil la un pH = 5,5-6;

reducerea acidului folie n form biologic activ (tetrahidrofolat) i metilarea sa, proces care are loc la nivelul enterocitelor;

transportul din celul, cu ajutorul unui carrier, aflat la nivelul membranei bazale laterale.

Absorbia acidului folie are loc n jejunul proximal i depozitarea n ficat. Spre deosebire de vitamina B12, depozitul de acid folie este redus, aa nct lipsa aportului timp de 3-6 sptmni duce la deficit clinic manifest (anemie macro-megaloblastic).Sindromul de malabsorbtieSindromul de malabsorbtie (termen introdus de ctre Cross n 1953) ntrunete entiti clinice diferite din punct de vedere etiopatogenetic dar care au caracteristici comune din punct de vedere fiziopatologic (tulburarea de utilizare a produilor alimentari cu repercusiuni asupra economiei generale a organismului) i clinice (sindrom diareic cronic i sindrom carenial secundar).FiziopatologieFiziopatologia sindromului de malabsorbie trebuie s explice: malabsorbia; sindromul diareic i sindromul carenial.Malabsorbia poate fi primar sau secundar.Malabsorbia primar este cauzat de perturbarea uneia din cele trei etape eseniale ale acestui proces: mpiedicarea prelurii de ctre enterocit la nivelul membranei plasmaticeapicale, a produilor finali ai digestiei (monozaharide, amino-acizi, acizi grai, etc); cauzele acestei perturbri pot fi diferite: leziuni ale microvililor n enteropatia gluten-sensibil (EGS); absena receptorilor specifici (malabsorbia vitaminei B12 n sindromul Imerslund-Grsbeck); absena carrier-ului specific pentru transportul activ al acestora (unele malabsorbii congenitale);

perturbarea transportului transcelular al substanelor absorbite: global (n boli ca enteropatia gluten sensibil - care antreneaz suferina metabolic aenterocitului) sau specific (a--lipoproteinemia) i

blocarea transportului substanelor absorbite prin circulaia: sanguin (sindrom de hipertensiune portal) sau limfatic (limfangiectazia intestinal).

Malabsorbia secundar este consecina maldigestiei.Maldigestia poate fi global sau selectiv, pentru un anumit produs alimentar i se poate instala ca urmare a perturbrii uneia sau a mai multor etape n procesul de digestie: insuficiena secretorie propriu-zis (carena genetic de lactaz, fibrozachistic);

stimularea ineficient a secreiei enzimelor digestive (secreie enzimaticpancreatic redus n aclorhidrie);

-inhibarea aciunii enzimatice, prin: a) modificarea pH-ului optim (nhiperclorhidrie) sau b) prezena unor metabolii bacterieni (n sindromul intestinului subire contaminat bacterian);- degradarea de ctre flora bacterian: a) a acizilor biliari (deconjugare i dehidroxilare), cu reducerea eficienei acestora n procesul de digestie a lipidelor i b) a enzimelor digestive.Sindromul diareic cu evoluie cronic este consecina tulburrilor de utilizare digestiv a produilor alimentari (de digestie i de absorbie) la care se adaug i un mecanism motor, hiperperistaltismul, cu caracter secundar.Diareea n SM poate fi grsoas (steatoree) sau apoas.Steatoreea apare ca i cauz a malabsorbiei primare (enteropatia gluten-sensibil) sau a malabsorbiei secundare maldigestiei lipidelor; aceasta la rndul su, poate fi maldigestie de origine: pancreatic (fibroza chistic) sau biliar (ex.: n atrezia biliar).Diareea apoas se poate realiza prin: a) mecanism secretor (n boala lui Crohn, amiloidoza, unele tumori intestinale) sau prin b) mecanism osmotic (n deficitul de dizaharidaze, clorhidroreea congenital), cu asocierea n ambele situaii i a mecanismului motor (hiperperistaltism).Sindromul carenial oglindete repercusiunile tulburrii de utilizare digestiv a produilor alimentari asupra economiei generale a organismului, fiind, ca atare, consecina diareei cronice i, parial, i a reducerii aportului alimentar, secundar inapetenei (care nsoete unele din aceste boli) i a dietelor restrictive.Se pot instala: bilan negativ pentru proteine, lipide, hidrai de carbon, carene minerale (calciu, fier, oligoelemente); carene vitaminice (vitamine liposolubile A, D, E, K; acid folie; vitamina B12).Clasificaren baza cunotinelor actuale asupra fiziologiei digestiei i absorbiei i implicit asupra fiziopatologiei SM clasificarea fiziopatologic a SM distinge patru categorii: SM prin anomalii ale fazei intraluminale (digestiei); SM prin anomalii ale fazei intestinale; M prin anomalii ale fazei de eliberare i alte forme.I. SM prin anomalii ale fazei intraluminale. Sunt SM produse prin maldigestie, de diferite cauze:1. prin secreie acid excesiv (sindrom Zollinger-Ellison) sau absena secreiei(rezecia gastric);

2. prin lipoliz i proteoliz inadecvat:

a)prin diferite deficite enzimatice: fibroza chistic;

sindromul Schwachman-Diamond;

deficitul izolat de lipaz;

pseudo-chistele pancreatice;

pancreatita cronic;

deficit de enterochinaze;

malnutriie;

b)prin reducerea cantitativ a acizilor biliari conjugai:-prin scderea sintezei hepatice i a excreiei biliare la nou-nscut -atrezia biliar; malabsorbia lipidelor la prematur;

hepatitele acute i cronice;

ciroza hepatic;

boli ale tractului biliar cu colestaz;

- secundar aciunii bacteriene:. sindromul intestinului scurt;

intestinul subire contaminat bacterian (fistule, stricturi n boala Crohn, ansa oarb, sclerodermie).

II.SM prin anomalii ale fazei intestinaleAcestea se pot produce la nivelul membranei - "marginii n perie" a enterocitelor sau n interiorul celulelor, i pot conduce la maldigestie (ex.: a dizaharidelor n membrana celular sau a di- i tripeptideior n enterocit) sau la malabsorbie primar. n aceast categorie, se includ:1.Boli ale mucoasei intestinale: infecii: bacteriene (inclusiv boala Hirschsprung cu enterocolit), virale;

infestaii parazitare: Giardia lamblia, nematozi;

iatrogene: - medicamente (metotrexat, antibiotice);

- enterita de radiaie; boli inflamatorii cronice: Crohn, colita ulceroas;

deficite dizaharidice secundare;

intolerane alimentare: la proteinele din laptele de vaca, la soia;

enteropatia indus de gluten;

sprue tropical;

alte boli: - limfom;

gastro-enterita cu eozinofile;

dermatita herpetiform;

2.Boli genetice de metabolism, care determin maldigestia i/sau malabsorbie a: hidrailor de carbon: deficitul genetic de dizaharidaze; malabsorbia glucozei-galactozei; intolerana genetic la fructoz;

amino-acizilor: boala Hartnup, cistinuria, malabsorbia metioninei;

lipidelor: a--lipoproteinemia;

vitaminelor: malabsorbia acidului folie, a vitaminei B;

mineralelor: clorhidroreea congenital; hipomagneziemia primar; rahitismul familial hipofosfatemic; acrodermatita enteropatic;

malabsorbia genetic a acizilor biliari;

3.Modificri structurale ale tractului gastro-intestinal: congenitale: malrotaia intestinal; stenoze (jejunale, ileale);

dobndite: sindrom dumping dup gastrectomie; sindromul intestinului scurt, post-rezecie; stenoze jejunale sau ileaie; polipoza;

4.Boli endocrine: hipertiroidisrn; hipoparatiroidism; pseudo-hipoparatiroidism;boala Addison; diabet zaharat; neuroblastom; ganglioneuron.III.Anomalii ale fazei de eliberare:1.Boli care determin staz n circulaia sanguin din sistemul port: insuficiena cardiac congestiv;

sindromul de hipertensiune portal (hepatic, pre- i posthepatic)

2. Boli care determin staz limfatic n teritoriul digestiv (limfangiectazia, boala Whipple, limfome);

3. Alte boli: boala reteniei de chilomicroni.

IV.Alte boli care pot evolua cu SM: diareea intratabil a sugarului mic;

histiocitoza X;

deficite imunologice;

boala Wolman;

disautonomia familial;

sindromul carcinoid;

mastocitoza;

colagenoza;

insuficiena renal.Tablou clinicTabloul clinic asociaz trei categorii de manifestri clinice: sindromul diareic cronic; sindromul carenial secundar i simptome specifice bolii care a generat sindromul de malabsorbie.Diareea apoas sau steatoreea, are o evoluie care este definit ca trenant (dac depete 3 sptmni) i cronic (dac depete 3 luni). Scaunul conine resturi alimentare nedigerate sau parial digerate i, uneori, produse patologice (mucus, snge).Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: falsa diaree, prezent n colonul iritabil, care apare de obicei dup o perioad de constipaie i nu determin apariia sindromului carenial i cu

sindromul recto-sigmoidian, care const n eliminarea de produse patologice (mucus, puroi, snge), fr coninut fecal i apare n leziuni distale ale tubului digestiv.

La diaree, se pot asocia alte simptome: digestive (inapeten, vrsturi, dureri abdominale, meteorism) sau extradigestive (ex.: sindrom alergic n intolerana la proteinele din laptele de vac).Sindromul carenial prezint o gravitate i complexitate variabil n diferite boli i la diferii pacieni.Sindromul carenial la copil include urmtoarele manifestri clinice:-curb ponderal descendent, cu deficit de dezvoltare ponderal i ulterior i statural, putnd realiza n unele forme, veritabil nanism;-sindrom anemic, consecutiv deficitului de fier, acid folie, vitamina B12, proteine;- simptomele carenei de vitamine liposolubile: tegumente aspre, rugoase(carena de vitamin A); rahitism, tetanie hipocalcemic (deficit de vitamin D); sindrom hemoragipar cutanat (n carena de vitamin K);-simptome ale altor carene vitaminice: simptome digestive (stomatitacomisural n carena de riboflavin sau de acid folie; glosit - n carena de acidfolie sau vitamin B12) sau simptome neurologice (polinevrita n carena de vitamin B1); edeme hipoproteinemice;

dezechilibre acido-bazice: acidoz metabolic (n pusee severe de diaree, cupierderi mari de baze) sau alcaioz metabolic hipocloremic (n clorhidroreeacongenital);

sindrom de deshidratare acut cu diselectrolitemie - n puseele de agravare a diareei.

Diagnosticul diferenial al sindromului carenial exclude carenele de alt cauz: prin deficit de aport (ex.: malformaiile bucofaringiene, anorexie nervoas);

n boli metabolice (ex.: diabetul zaharat);

n boli endocrine (ex.: boala Addison).

Simptome caracteristice sau sugestive pentru boala care a generat SMAstfel de simptome pot fi prezente n unele boli (nanismul disarmonic i neutropenia ciclic n sindromul Schwachman; infecii respiratorii recidivante n fibroza chistic, etc).Explorri diagnosticeExplorrile diagnostice n SM includ: a) explorarea sindromului diareic; b) a celui carenial (care permit stabilirea diagnosticului de SM i precizarea modalitilor de instalare a acestuia) i c) teste specifice pentru entitatea clinic, n contextul creia a aprut SMBoala lui MenkesBoala este prezent la biei, fiind transmis gonozomal recesiv i const n malabsorbia selectiv a cuprului ntre diferitele esuturi.Tabloul clinic este prezent din primele dou luni de via. Copiii afectai prezint: instabilitate termic; modificri fenotipice (trsturi infiltrate, pr rar, decolorat, cu aspect srmos, friabil); simptome neurologice (convulsii, paraparez spastic, opistotonus, decerebrare); vrsturi i diaree; hepatomegalie.Tabloul clinic oglindete suferina diferitelor organe i sisteme, secundar reducerii activitii enzirnatice, dependent de prezena cuprului.Cupremia i ceruloplasmina au valori reduse. Exist o cantitate de cupru crescut n mucoasa intestinal i sczut n ficat i creier.Evoluia este sever, cu deces n primii trei ani de via.Tratamentul substitutiv parenteral cu cupru nu este eficient. Prognosticul este infaust.Acrodermatita enteropaticEste provocat de malabsorbia zincului.Tabloul clinic oglindete suferina diferitelor organe i sisteme, secundar reducerii activitii enzimatice, dependent de prezena cuprului. Ca atare, asociaz o dermatit eritemato-vezicular, pustuloas sau eczematoid, localizat periorificial i la extremiti, cu diareea cronic.Valorile foarte mici ale zincului plasmatic (< 6 mol/1) confirm diagnosticul.Tratamentul cronic substitutiv cu 30-45 mg zinc/zi, per oral, sub form de sulfat de zinc (4,5 mg = 1 mg zinc elemental) sau acetat de zinc (3 mg = 1 mg zinc elemental) - duce la dispariia complet a simptomelor.Intoleranta la hidratii de carbonCauzele intoleranei la hidratii de carbonIntolerana la hidratii de carbon poate avea urmtoarele cauze:-maldigestia hidrailor de carbon: deficit de amilaz1;

deficit de dizaharidaze: lactaz, zaharaz, izomaltaz2, maltaz3, trehalaz;

-malabsorbia intestinal selectiv a monozaharidelor (glucoza, galactoza,fructoza).Aceste tulburri de digestie i absorbie sunt prezente ntr-o serie de boli cu caracter genetic sau dobndit.Fiziopatologia intoleranei la hidratii de carbon.Polizaharidele i dizaharidele nehidrolizate sau monozaharidele neabsorbite, acumulate n lumenul intestinal, determin creterea presiunii osmotice endoluminale i diaree apoas prin mecanism osmotic; stimularea concomitent a peristaltismului, asociaz i mecanismul motor.Ajunse n colon, sufer aciunea enzimelor bacteriene, rezultnd acizi organici i gaze; acizii organici contribuie la agravarea diareei prin mecanism osmotic i dau caracterul acid al acesteia, responsabil de apariia eritemului perianal; gazele determin instalarea meteorismului.Diareea persistent, corelat cu consumul alimentar al hidrailor de carbon, netolerai, antreneaz pierderi digestive nu numai din substana netolerat, ci pierderi digestive din toate sectoarele alimentare, conducnd la instalarea sindromului carenial, cu repercusiuni importante asupra creterii i dezvoltrii copilului.1, 2, 3 - determin intoleran la amidon1.Intolerana la amidonintolerana la amidon poate apare n urmtoarele situaii: la sugarul mic (deficit fiziologic, specific vrstei, de a-amilaz pancreatic) dac se ofer aport alimentar de amidon neconcordant cu vrsta copilului; o astfel de situaie este diareea (iatrogen) la sugarul mic cu reflux gastro-esofagian, la care se introduc cereale pentru ngroarea laptelui;

deficitul genetic de amilaz pancreatic, foarte rar ntlnit (v.cap.: Deficiteenzimatice pancreatice izolate);

deficitul de maltaz (foarte rar, n boli digestive care evolueaz cu atrofievilozitar extins);

deficit de izomaltaz (cu totul excepional) sau

-malabsorbie primar, selectiv de glucoza (asociat cu cea de galactoz).Tratamentul este dietetic: reducerea sau excluderea amidonului pentru operioad de timp variabil (n funcie de cauza intoleranei).2.Deficitul de lactazPosibilitatea existenei deficitului de lactaz ca i cauz de diaree cronic a fost presupus n anul 1891, cnd Traube a semnalat efectul laxativ al lactozei. Peste dou decenii, n 1911, Finkelstein a remarcat c unii copii cu diaree cronic nu tolereaz laptele. Numeroase observaii i studii, ncepnd de atunci i pn n prezent au confirmat c deficitul de lactaz reprezint o cauz de diaree cronic, i c, dat fiind cantitatea relativ redus de lactaz n mucoasa intestinal, comparativ cu alte dizaharidaze, este cel mai frecvent ntlnit deficit dizaharidazic.Se cunosc urmtoarele forme etiopatogenetice de deficit lactazic: forma genetic (cu debut neonatal sau cu debut tardiv);

forma dobndit (secundar) i

forma tranzitorie a noului-nscut.

Tablou clinicTabloul clinic cuprinde elemente clinice comune i elemente particulare, n funcie de forma de deficit lactazic.Elementele comune constau n sindrom diareic, la care, n formele cu evoluie cronic, se asociaz i sindrom carenial.Diareea este simptomul principal. Copilul prezint un numr variabil de scaune (4-10/zi), apoase, spumoase, de culoare galben-deschis, eliminate exploziv, iritante pentru tegumentele perianale, nivel !a care determin apariia unui intertrigo.Momentul debutului clinic este variabil n funcie de forma etiopatogenetic de deficit de lactaz.Diareea are caracter cronic sau recidivant, corelat cu alimentaia lactat (dispare la excluderea laptelui, recidiveaz la reintroducerea acestuia n alimentaie).Alte simptome digestive, asociate diareei, sunt: colicile abdominale, meteorismul, borborismele, flatulena, vrsturile.Sindromul carenial secundar apare la pacienii la care neprecizndu-se diagnosticul, s-a continuat alimentaia lactat, diareea devenind astfel cronic. La aceti pacieni, apar: deficitul somatic' (curb ponderal staionar sau chiar descendent, cretere statural ncetinit sau oprit), anemie, carene piurivitaminice.Explorri diagnosticeDeterminarea pH-ului n scaun indic valori sczute: pH acid, < 5,5 (posibil pn la 3, 8).Examenul microscopic al scaunului (pentru digestie) arat prezena resturilor incomplet digerate din toate sectoarele alimentare.Testul pentru substanele reductoare n scaun este pozitiv.Testul de ncrcare per oral cu lactoz este patologic (curb plat a glicemiei, diaree, colici, borborisme).Testul de ncrcare per oral cu glucoza este normal.Testul expirator al hidrogenului dup ncrcare per oral cu iactoz este patologic.Examenul radiologie al tubului digestiv (asociind lactoza la sulfatul de bariu) nu este indicat la copil. La adult, se descrie prezena triadei lui Preger: timp de tranzit intestinal scurtat, dilatarea anselor jejunale, contur imprecis delimitat al acestora, datorit hipersecreiei enterale.Dozarea activitii lactazei n mucoasa jejunal biopsiat arat absena acesteia (n forma genetic, cu debut neo-natal) sau valori reduse (n celelalte forme).Examenul histologic al mucoasei intestinale arat aspect normal n forma genetic i modificat, specific bolii cauzatoare, n forma dobndit.Diagnostic pozitiv i diferenialDiagnosticul se stabilete n dou etape: diagnosticul pozitiv i diferenial de deficit de lactaz i

diagnosticul formei etiopatogenetice (prezentat ulterior).

Diagnosticul pozitiv de deficit de lactaz se susine pe baza urmtoarelor criterii: relaie sistematic ntre consumul de lapte (indiferent dac alimentaia lactat este natural sau artificial) i apariia diareei;

pH acid al scaunului, substane reductoare prezente n scaun;

test patologic la ncrcarea cu lactoz i normal ia ncrcarea cu glucoza sau(dac este disponibil) testul expirator al hidrogenului, dup ncrcare cu lactoz-patologic;

test terapeutic pozitiv: excluderea laptelui din alimentaie duce la sistarea diareei;

cantitate redus sau absent de lactaz n mucoasa jejunal biopsiat (criteriu neobligator).

Diagnosticul diferenial al deficitului de lactaz trebuie s exclud, n principal, alte dou entiti clinice, care evolueaz cu diaree persistent, corelate cu consumul de lapte (sindrom de intoleran la lapte): alergia sugarului la proteinele din laptele de vac: este tolerat laptele de mam, se poate asocia de sindrom alergic, edeme hipoproteinemice, anemie feri priva i enterocolita trenant fr deficit lactazic secundar, n care diareea dup consumul de lapte se realizeaz prin mecanism motor: testul de ncrcare cu Iactoz determin diaree precoce (ia 1-3 ore dup ncrcare), dar curba glicemei este normal; exist criterii de suferin concomitent a intestinului subire i a colonului (v.cap.: Enterocolita trenant). Deficitul genetic de lactazEste o boal genetic de metabolism, cu mecanism de transmitere autozomal recesiv, care const n incapacitatea enterocitelor de a sintetiza lactaz, datorat unei mutaii la nivelul genei specifice (localizat pe cromozomul 2). Deficitul genetic de lactaz cu debut precoceEste excepional de rar ntlnit (conform unei statistici, maximum 20 cazuri publicate).Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor clinice i explorrilor diagnostice comune menionate, la care se adaug urmtoarele:-debut imediat dup natere, odat cu introducerea alimentaiei lactate;-caracter selectiv, persistent i sever (scaune apoase numeroase, cudeshidratare i acidoz metabolic); morfologie normal a mucoasei jejunale;

activitatea lactazei n mucoasa jejunal absent sau foarte redus.Tratamentul const n excluderea lactozei din alimentaie, utiliznd preparate de lapte fr lactoz (Lactopriv, Pregomin, Isomil, etc). Dup vrsta de sugar, se indic aceleai formule de lapte fr Iactoz sau tratament substitutiv cu preparate de lactaz (Lact-Aid, Lactrase etc). Tratamentul dureaz toat viata.Deficitul genetic de lactaz cu debut tardivEste o form foarte rspndit la om, avnd o inciden diferit (10-90%) n diferite zone geografice i la diferite rase (5-12% la populaia alb i 70% la populaia de culoare n SUA, la adult); se crede c meninerea capacitii de digestie a lactozei la vrsta adultului este proprie acelor grupuri populaionale, ai cror ascendeni au trit n zone cu alimentaie lactat larg disponibil.Deficitul de lactaz n aceast form se' pare c este produs printr-un defect posttranslaional n sinteza enzimei, defect care devine evident, la toate mamiferele, dup ablactare.Deficitul de Iactaz n aceast form se instaleaz progresiv, dup vrsta de sugar. Debutul clinic poate fi dup 3-5 ani sau la adolescen. Deficitul enzimatic, de obicei parial, permite consumul unor cantiti mici de lapte (1-1 1/2 pahare), diareea instalndu-se numai la consumul unor cantiti mari.Se apreciaz c aceast form de deficit lactazic este prezent la 30-40% dintre copiii cu abdomen dureros recidivant.Tratamentul const n: a) reducerea aportului de lapte corespunztor toleranei individuale; b) consumul de preparate de lapte hipolactozate; c) tratament substitutiv cu 'actaz (soluie Lact-Aid, capsule Lactrase sau alte preparate) -devenit recent, disponibil i n ara noastr.Deficitul dobndit (secundar) de Iactaz

Este frecvent ntlnit. nsoete evoluia a numeroase boli digestive:-cu evoluie acut: enterocolite acute de diferite etiologii sau-cu evoluie cronic: enterocolita trenant; enteropatia gluten-sensibil;lambiiaza; fibroza chistic; boala lui Crohn; enteropatii medicamentoase; rezecii intestinale; a--lipoproteinemia; deficite imunologice; malnutriia severa; sideropenia.Deficitul de Iactaz n forma dobndit se poate realiza prin dou mecanisme patogenetice: reducerea numrului de enterocite (celule la nivelul crora se sintetizeazIactaz) - mecanism prezent n bolile care se nsoesc de atrofie vilozitarimportant (enteropatia gluten-sensibil) sau la pacienii cu rezecii jejunale(excepional de rar la copil) i

reducerea capacitii de sintez enzimatic a enterocitelor, datorit suferineimetabolice celulare (n boli inflamatorii intestinale sau n fibroza chistic).

Tabloul clinic asociaz la elementele comune deficitului de lactaz, modificrile clinice, specifice bolii care a generat deficitul enzimatic.Diagnosticul include ca i criterii suplimentare fa de cele menionate anterior pentru deficitul de lactaz, n ansamblu: debutul la vrste variabile (mai ales la sugar, n nici un caz imediat dupnatere), n contextul unei suferine digestive;

caracter: tranzitor; neselectiv'(asociind de obicei i alte carene dizaharidazice,mai ales cel de zaharaz) i posibil parial (permind tolerana pentru o cantitatemic de lactoz);

-morfologie jejunal modificat specific bolii care a determinat instalareadeficitului de Iactaz.Tratamentul este: a) dietetic (lapte hipolactozat sau alactozat) i b) substitutiv cu preparate de lactaz. Tratamentul este necesar pe o perioad de timp variabil, de la caz la caz i n funcie de boala cauzatoare.Prognosticul este bun, cu recuperare complet a toleranei pentru lactoz la cazurile la care boala cauzatoare poate fi vindecat.Deficitul temporar de lactaz la nou-nscutNou-nscuii la termen i prematurii prezint o capacitate redus de digestie a lactozei, mai evident la cei alimentai la sn, dat fiind coninutul mai mare de lactoz n laptele de mam.Dei n scaun, sunt prezente substane reductoare i testul expirator al hidrogenului este pozitiv, diareea lipsete.Aceast form este considerat "fiziologic" i nu necesit nici un fel de tratament.Evoluia este scurt, n perioada neo-natal. Prognosticul este foarte bun.3. Deficitul de zaharaz (sucraz)Se prezint sub dou forme etiopatogenetice: forma genetic i cea dobndit.Deficitul genetic de zaharazEste o boal genetic de metabolism, cu transmitere autozomal recesiv, care const n deficitul de sintez al sucrazei-izomaltazei, datorat unei mutaii la nivelul genei specifice, situat pe cromozomul 3.Incidena bolii este variabil, de la 0,2% n America de Nord la 10% la eschimoii din Groenlanda.Tabloul clinic este acelai ca n deficitul de lactaz, cu deosebire c diareea se coreleaz cu consumul de zaharoz i, mai rar, de amidon sau dextrin-maltoz.Debutul diareei survine la sugari n primele luni de via, n urmtoarele circumstane: introducerea alimentaiei artificiale, care conine zaharoz sau dextrin-maltoz n cantitate mare (datorit deficitului concomitent de izomaltaz, adextrinaznecesar pentru hidroliza dextrin-maltozei);

diversificarea cu mas de fructe;

diet excesiv de bogat n amidon (cereale).Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: corelarea diareei cu aportul alimentar .de zaharoz (zahr, fructe, legumebogate n zaharoz) sau aport crescut de amidon sau dextrin-maltoz;

test de ncrcare cu zaharoz patologic, teste de ncrcare cu glucoza saufructoz - normale, sau testul expirator al hidrogenului, dup ncrcare cu zaharozpozitiv (dac este disponibil);

test terapeutic pozitiv (excluderea din alimentaie a hidrailor de carbonnetolerai duce la sistarea diareei);

morfologie normal a mucoasei jejunale i

absena sau valori foarte reduse ale sucrazei-izomaltazei n mucoasa jejunal.

Tratamentul este dietetic. Se exclud urmtoarele:

fructe i legume bogate n zaharoz (n special mazrea, fasolea i lintea);

cerealele, utilizate de obicei la micul dejun;

preparate comerciale de ngheat, prjituri, biscuii;

dulcea, gem, miere de albine' jeleuri, siropuri;

sucuri, rcoritoare;

medicamente sub form de siropuri.Sunt permise:

lapte, smntn, unt, brnz;

ulei (pentru salat i pentru gtit);

ou, carne, pete;

cartofi;

spanac, roii, asparagus, broccoli, varz, castravei, lptuci;

grape-fruits, ciree, cpuni, fragi, mure, afine;

aluaturi, ngheat i alte deserturi, preparate n cas, ndulcite cu glucoza;

sucuri, rcoritoare dietetice (fr zaharoz);

sucuri naturale de fructe.

Relativ recent, aportul a 300-600 mg de drojdie de bere proaspt (Sacharomyces cerevisiae) s-a dovedit util ca tratament substitutiv pentru deficitul de sucraz-izomaltaz.Evoluia este favorabil n condiiile dietei restrictive. Odat cu vrsta, tolerana pentru zaharoz se poate ameliora, parial, dei dozarea activitii enzimei n mucoasa jejunal arat aceleai valori foarte reduse.Deficitul dobndit (secundar) de zaharazApare n aceleai boli, n care a fost menionat deficitul secundar de lactaz, ndeosebi n enterocolitele acute, dar consecinele sale clinice sunt estompate de cele ale deficitului lactazic asociat, mult mai sever.Tratamentul este dietetic, de excludere a zaharozei ca i n forma genetic.Evoluia este n general favorabil, depinznd de evoluia bolii cauzatoare a deficitului enzimatic; redobndirea toleranei pentru zaharoz este mai prompt dect a celei pentru lactoz.Prognosticul este bun.4.Deficitul de izomaltazSe cunoate exclusiv n forma genetic, asociat celui de zaharaz.5.Deficitul de maltazPoate exista numai ca form dobndit n boli care evolueaz cu alterri extinse ale mucoasei jejunale. Dat fiind coninutul nalt de maltaz n mucoasa jejunal, acest deficit este cu totul excepional.Tabloul clinic const n 'diaree cronic, secundar aportului alimentar de amidon.Tratamentul este dietetic: excluderea amidonului din alimentaie.Prognosticul este dat de evoluia bolii care a determinat apariia deficitului de maltaz.6.Deficitul de trehalaz

Exist numai o form genetic.Trehalaza este considerat o enzim "fosil" la om; trehalaza scindeaz trehaloza, dizaharid de obicei absent sau prezent intermitent n cantitate foarte redus n alimentaia actual (se gsete n ciuperci, n chitina insectelor).Tabloul clinic const n diaree, corelat cu consumul de ciuperci, impunnd diagnostic diferenial cu intoxicaia cu ciuperci.Tratamentul const n excluderea trehalazei din alimentaie.

7. Malabsorbia de glucoza i galactozPoate fi genetic sau dobndit.Malabsorbia genetic de glucoza i galactoz, transmis autozomal recesiv, este ntlnit extrem de rar.Patogeneza bolii se explic prin existena unei mutaii genice nonsens (sau a mai multor mutaii) la nivelul genei, care codific sinteza carrierului pentru glucoza i Na+, gen situat pe cromozomul 22.Defectul de transport al glucozei i galactozei este prezent i la nivelul epiteliului tubular renal, fiind responsabil de existena glucozuriei, la toi aceti pacieni.Tabloul clinic este asemntor celui existent n forma genetic a deficitului de lactaz; galactoz i glucoza fiind cele dou monozaharide componente ale lactozei, diareea se coreleaz cu consumul de lapte.Vrsta debutului clinic poate fi imediat dup natere sau, mai rar, dup civa ani.Spre deosebire de deficitul de lactaz, n acest caz, nu este tolerat nici glucoza, singurul monozaharid tolerat fiind fructoza. Malabsorbia genetic de glucoz-galactoz reprezint una din cauzele de diaree intratabil la nou-nscut i sugarul mic.Diagnosticul se stabilete pe baza; tabloului clinic; a pH-ului acid al scaunului; prezenei n scaun a substanelor reductoare n cantitate mare; a testelor de ncrcare per oral cu glucoza, lactoz patologice (curba glicemiei plat, testul expirator al hidrogenului - patologic).Biopsia jejunal arat o mucoas cu structur normal; activitatea dizaharidazelor este normal.Tratamentul const n excluderea complet a glucozei i galactozei, singurul hidrat de carbon tolerat fiind fructoza n concentraie de 6-8%.Dup vrsta de 7 luni, se pot introduce alimente cu un coninut redus de amidon i zaharoz. Dieta devine mai puin restrictiv n timp, deoarece, dup civa ani, tolerana pentru glucoza i galactoz se amelioreaz uor.Evoluia i prognosticul sunt bune n condiiile respectrii restriciilor dietetice menionate.8. Diareea provocat de fructoz i sorhitolAtt la copil, ct i la adult, s-a descris apariia diareei dup consum de fructe i sucuri de fructe. Aceasta s-a corelat cu prezena n aceste alimente a unei cantiti crescute de fructoz i sorbitol (polialcool, puin fermentat de flora intestinal i foarte lent absorbit).Astfel, sucul de mere, frecvent cauz de diaree la copilul mic, conine: 64 4g/l fructoz; 4 g/l sorbitol; 17 g/l zaharoz i 24 3 g/l glucoza. Deoarece glucoza, n cantiti echivalente cu fructoz, favorizeaz absorbia acesteia din urm, cantitatea mai mic de glucoza fa de cea de fructoz n sucul de mere ar putea fi responsabil de malabsorbia fructozei, ducnd la apariia diareei.Sorbitolul este implicat n cazul consumului unor sucuri de fructe, n care acesta se afl n cantitate mare: suc de pere (11 g/l) sau de prune (23 g/l).Este posibil ca prezena asociat a fructozei i sorbitolului n unele sucuri de fructe s i poteneze efectul, ducnd la apariia diareei.Tratamentul este dietetic, de excludere a alimentelor respective.Intolerana la proteinele din laptele de vacIntolerana la proteinele din laptele de vac (IPLV) se definete ca un ansamblu reproductibil de simptome digestive i extradigestive care traduc hipersensibilizarea de tip imuno-alergic a organismului la proteinele din laptele de vac.EpidemiologieBoala apare n perioada de sugar, predominant n primul trimestru de via (95% din cazuri), cu o inciden variabil, n diferite statistici, ntre 0,3-7,5%.EtiopatogenezIPLV reprezint rezultanta aciunii a dou categorii de factori etiologici:declanani i favorizani.Factorii declanani sunt proteinele din laptele de vac: (-lactoglobulina, considerat a avea cea mai mare capacitate alergizant; cazeina; -lactalbumina; serum-globulina bovin i albumina, antigene alimentare, cu structur strin organismului.Factorii favorizani, sunt reprezentai de un factor local i un factor general.Factorul local const n alterarea morfo-funcional a triplei bariere digestive, care apr organismul de ptrunderea antigenelor strine: epiteliul digestiv (bariera anatomic); stratul de mucus (bariera secretorie) i imunglobulina A secretorie -IgAs - (bariera imunologic). Alterarea morfofuncional a barierei digestive o face permeabil pentru antigene strine, permind pasajul proteinelor din laptele de vac. Acest fapt explic de ce la multe cazuri, sensibilizarea la proteinele din laptele de vac se produce dup o enterocolit acut infecioas.La nou-nscut, intervenia acestui factor local nu este necesar, imaturitatea fiziologic a proceselor de aprare la nivelul tubului digestiv, fiind responsabil de pasajul antigenelor strine din lumenul intestinal n peretele acestuia.Factorul general const. ntr-o predispoziie cu caracter genetic pentru boli realizate prin mecanism imun-alergic, argumentat de antecedentele familiale ncrcate n acest sens. Aceast predispoziie ar putea fi transmis autozomal dominant sau plurigenic.PatagonezPatogeneza IPLV recunoate trei etape: ptrunderea antigenelor strine nmucoasa intestinal; rspunsul imunologic local i general i apariia consecinelor clinice ale acestui rspuns (constituirea tabloului clinic).n mod fiziologic, prin mucoasa intestinal nu ptrund proteinele alimentare, ci componentele acestora: amino-acizii (rezultai din digestia proteinelor) i eventual, di- sau tripeptide, substane care sunt apoi utilizate de organism pentru sinteza de proteine specifice acestuia , conform informaiei genetice proprii.n IPVL, proteinele din laptele de vac ptrund prin mucoasa intestinal, ca atare, nescindate, fie secundar alterrii integritii mucoasei intestinale, fie ca rezultat al imaturitii funcionale a acestei bariere, considerat a fi fiziologic la nou-nscut.Rspunsul mucoasei fa de antigenele strine poate fi de toleran sau un rspuns imuno-alergic, prin hipersensibilizare. O serie de date clinice i experimentale indic intervenia n IPLV a trei tipuri de rspuns imuno-alergic (conform clasificrii lui Coombs i Gell): tipul I, III i IV.Tipul I const n rspuns imediat, mediat prin anticorpi de tip IgE, cu degranulare mastocitar i eliberare de histamin i cu apariia de: edem al mucoasei gastrice i intestinale, hemoragii locale i exsudaie endo-intestinal de ap i proteine, hiperperistaltism.Tipul III reprezint rspunsul mediat prin formare de complexe' imune: complexele imune se pot forma i la subiecii sntoi, dar n acest caz, conin proteine alimentare, IgA i IgG. La pacienii cu IPLV, aceste complexe se formeaz n cantitate foarte mare i conin i IgE. Mecanismul intim prin care complexele imune determin suferina intestinal nu este clar.Tipul IV, mediat celular, este responsabil de reacia de hipersensibilizare ntrziat (prezent n formele de IPLV caracterizate' prin debutul tardiv al manifestrilor clinice).Adesea, la un acelai caz, se asociaz diferite tipuri de rspuns.MorfopatologieExamenul histopatologic al mucoasei jejunale (fragment obinut prin biopsie) arat leziuni asemntoare celor din enteropatia indus de gluten: atrofie vilozitar, cu reducerea grosimii totale a mucoasei;

reducerea n nlime a celulelor epiteliale (enterocitelor);

numr crescut de limfocite intraepitelial;

infiltrat limfo-plasmocitar i cu eozinofile n lamina propria; la aproximativ 50% din pacieni, s-a decelat un numr crescut de plasmocite secretante de IgE.

Spre deosebire de enteropatia indus de gluten, aceste leziuni pot fi mai puin severe i cu localizare parcelar.Tablou clinicAntecedentele acestor pacieni (att cele familiale, ct i cele personale - pentru sugarii mai mari) sunt pozitive pentru boli realizate prin mecanism imuno-alergic.Oglindind tipul de rspuns imuno-alergic diferit la diferiii subieci (tip I, III, IV), intervalul ntre introducerea laptelui de vac n alimentaie i apariia manifestrilor clinice, este variabil, datele existente artnd: debut dup 3 zile - la 28%; debut ntre 4-7 zile -la 14%;

debut ntre 1-4 sptmni - la 28%;

debut ntre 1 -3 luni - la 25% i

debut ntre 3 luni-11 luni - la 5%.

Rezult c debutul are loc pentru majoritatea cazurilor la sugarul din primul trimestru de- via. Debutul poate s fie precedat de o enterocolit acut, care determin alterarea integritii barierei digestive (factor favorizant) sau nu (la nou-nscut, cel mai adesea, acest element lipsete).Simptomele IPLV pot fi grupate n 4 sindroame: diareic, alergic, carenial i hepatomegalic.Sindromul diareic se poate prezenta n dou feluri: a) scaune frecvente, apoase, cu coninut de mucus i posibil cu striuri sanguine, eliminate exploziv, ndeosebi postprandial i b) scaune pstos-apoase, abundente, steatoreice.Diareea se nsoete-de: colici, meteorism, vrsturi.Se asociaz intolerana la dizaharide i la gluten.Sindromul alergic include simptome: a) cutanate: erupii maculo-papuloase, pruriginoase, pasagere; edem a! feei; edem peribucal (ia nivelul zonelor de contact cu laptele de vac); b) respiratorii: coriz, tuse spastic; c) neurologice: anxietate, agitaie sau chiar d) oc anafilactic.Sindromul carenial const n: sistarea creterii (curb ponderal staionar sau chiar descendent, cu constituirea distrofiei); anemie feripriv (secundar hemoragiilor digestive evidente sau oculte) i edeme hipoproteinemice.Sindromul hepatomegalic oglindete steatoza secundar mainutriiei cronice. Apare inconstant; se poate nsoi de sindrom hemoragipar, prin deficitul de sintez hepatic al factorilor complexului protrombinic.Din punct de vedere cronologic, n IPLV se disting trei etape: consum de lapte; timp de laten (variabil n funcie de tipul de rspuns imuno-alergic) i apariia manifestrilor clinice.Forme clinicen funcie de durata timpului de laten i de simptomele predominante, n IPLV au fost descrise numeroase forme clinice.n funcie de timpul de laten, pacienii cu IPLV pot fi mprii n trei grupuri: grupul I (imediat reactivi; pacieni atopici cu anafilaxie, eczem, urticarie):simptomele survin la scurt timp (< 45 minute) dup ingestia unei cantiti mici de lapte;

grupul II (intermediar reactivi): simptomele (vrsturi i diaree) apar ia cteva ore de la ingestia unei cantiti ceva mai mari de lapte i

grupul III (tardiv reactivi): simptomele (eczem, bronit, diaree sau o asociere a acestora) apar la 24-72 ore de la ingestia unei cantiti de lapte, corespunztoare necesitilor vrstei respective.

n funcie de simptomele predominante, exist forme: digestive, respiratorii, cutanat, neurologic i forma cu anafilaxie acut.Formele digestive sunt: enteropatia indus de laptele de vac; colita indus de laptele de vac; enteropatia exsudativ i alte forme.Enteropatia indus de laptele de vac se caracterizeaz prin diaree persistent, vrsturi i sindrom carenial sever, cu falimentul creterii.Biopsia jejunal arat prezena atrofiei vilozitare.n cadrul acestei forme, se pot evidenia dou tipuri de enteropatie:-nsoit de manifestri clinice de hipersensibilitate imediat: apariia diareei i a unor simptome alergice, cel mai adesea, cutanate, dup un timp de laten de 1-2 ore de la alimentaia cu lapte de vac i-cu hipersensibilitate ntrziat (timp de laten de zile - sptmni), tip deenteropatie a crei evoluie este foarte asemntoare cu a enteropatiei indus de gluten i al crui diagnostic este' de obicei dificil; constatarea, la aceti pacieni a prezenei unor simptome alergice sau a prezenei de mucus n scaun i a hemoragiei digestive oculte (reacie Gregersen pozitiv) reprezint constatri preioase pentru ncadrarea enteropatiei ca IPLVColita indus de laptele de vac se caracterizeaz prin prezena n scaun. a produselor patologice: mucus i snge. Exist posibilitatea ca aceast form clinic de IPLV s fie constatat, aparent paradoxal, la sugari alimentai exclusiv natural; dispariia bolii dup excluderea laptelui de vac din alimentaia mamei confirm ns aceast etiologie.n prezena unei cantiti crescute de snge n scaun, aceast form clinic este diagnosticat ca i colit acut hemoragic.Enteropatia exsudativ evolueaz cu pierderi crescute de proteine (provenite din peretele intestinal, secundar procesului de exsudaie endo-intestinal), avnd ca i consecin hipoproteinemia cu posibilitatea de apariie a edemelor hipoproteinemice.Alte forme digestive descrise sunt: gastro-duodenita cu hemoragie digestiv ocult i enteropatia eozinofilic. Exist opinii dup care enterocolita necrozant ar fi, de asemenea, o form clinic de IPLV.Forme respiratorii}n acest grup, sunt incluse: sindromul Heiner, rinita cronic (prezent la 30% dintre sugarii cu IPLV) i posibil - astmul bronic (IPLV fiind admis ca i cauz excepional de astm bronic la copil).Studiile existente arat c o treime din sugarii cu IPLV prezint diferite simptome respiratorii, care se vindec dup excluderea laptelui de vac din alimentaie.Sindromul Heiner asociaz: a) simptome respiratorii (tusea, coriza, infeciile respiratorii recidivante, rinite, otite, bronite, pneumonii); b) simptome digestive (diaree) i c) un sindrom carenial, dominat de deficitul somatic.Forma cutanat evolueaz cu urticarie, dermatit atopic i angioedem.Forma renal: sindrom nefrotic, provocat de IPLV.Forma neurologicSe caracterizeaz prin letargie, iritabilitate sau agitaie i insomnie persistent.Forma cu anafilaxie acutApare, din fericire, rar, la sugarul mic. Debutul este brutal dup cteva minute de la ingestia laptelui: copilul devine pal