TUMORILE OSOASE TUMORILE OSOASE MALIGNEMALIGNE

Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Mihai V. PopescuMihai V. Popescu

PROCESUL ONCOGENPROCESUL ONCOGEN

Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm:

1. INITIERE2. PROMOTIE3. CONVERSIA4. PROGRESIA

OsteosarcomulOsteosarcomul

tumora maligna G2 cu celule fusiforme

a 3-a tumora dupa leucemie si limfom ca frecventa

1000/an cazuri noi USA incidenta crescuta in:- sindromul Li-Fraumeni- retinoblastom 40%- postiradiere- post Paget (dupa 70 ani) caracterizata prin productie

de osteoid tumoral (os imatur)

OsteosarcomulOsteosarcomul

boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)

peste 70% intre 10-25 ani peste varsta de 40 ani

apare osteosarcom secundar

50% localizare in jurul genunchiului:

- 35% extremitate femur- 25% extremitate tibie 25% humerus proximal schelet axial exceptional

OsteosarcomulOsteosarcomul - C- Cliniclinica -a -

durere:- prin multiple fracturi in zona

tumorala- 21% durere nocturna forme clinice:- 40% masa palpabila- 32% forma sclerotica- 22% forma osteolitica- 46% forma mixta radiologie:- scleroza intramedulara- radiotransparenta osteoidului- distructie permeativa

Osteosarcomul Osteosarcomul - - Anatomie patologicaAnatomie patologica - -

osteosarcomul :- este situat central si are

grad inalt de malignitate- penetreaza cortexul si

ridica periostul- produce metastaze in

cavitatea medulara microscopic se indentifica

celula stromala (osteoidul):- celule pleomorfe- nuclei hipercromatici si

neregulati- mitoze atipice

Clasificare: osteosarcom osteoblastic:- predomina productia de

osteoid osteosarcom condroblastic:- elemente de tesut

cartilaginos + osteoid malign

osteosarcom telangiectazic:- contine spatii sinusoidale osteosarcoame

juxtacorticale:- diferentiat parosteal- periostal

forma condensanta

forma mixta

forma parosteala

forma litica

forma medulara

Osteosarcom Osteosarcom - A- Aspect macroscopicspect macroscopic - -

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom Osteosarcom - A- Aspect microscopicspect microscopic - -

Osteosarcom Osteosarcom - E- Evoluvoluţţia ia --

evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:

- determinarea extensiei locale a tumorii- determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta forma evoluata metastaze

Osteosarcom Osteosarcom

Imagistica Imagistica

CTCT

= este complementara cu RMN:

- realizeaza detaliere osoasa mai bună

- utila pentru depistarea tumorilor pelvine

Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa

poate defini:- zonele implicate primar- skip metastaze*- metastaze sincrone in alte

parti ale scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:- Rx pulmonara- CT

RMNRMN

= tehnica standard pentru aprecierea extensiei locala:

1. permite evaluarea extensiei intramedulare

2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii

3. permite vizualizarea skip metastazelor

4. evalueaza extensia extracompartimentala a tumorii

5. evalueaza raporturile cu pachetul vascular

6. permite aprecierea invaziei intraarticulare

7. ajuta la planificarea biopsiei

OsteosarcomulOsteosarcomul - B- Biopsiaiopsia - -

PUNCTIE ASPIRATIE PRELEVAREA CU TROCAR BIOPSIE INCIZIONALA BIOPSIE EXCIZIONALA

Elemente determinate bioptic:

osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale

St. IIA : G2 T1 M0St. IIB : G2 T2 M0St. IIIA : G1-2 T1 M1St. IIIB : G1-2 T2 M1

↔↔

Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - L- LABORATOR ABORATOR - -

VSH LDH METABOLISMUL P-Ca- fosfataza acida- fosfataza alcalina ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA HISTOCHIMIE IMUNOHISTOCHIMIE

OsteosarcomulOsteosarcomul - P - Prognostic rognostic --

A. In trecut: tratamentul consta in amputatie cu margine radicala la 24 luni apar metastaze pulmonare supravietuire 5-20% pentru 2 ani variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele

distaleB. In prezent: imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta segmentectomia agresiva in meta pulmonare 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic: calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

OsteosarcomulOsteosarcomulTratament - protocoale chimioterapiceTratament - protocoale chimioterapice

Protocolul Rosen 10 include:A. terapie prin agenti multipli- HDMTx- Doxorubicin- Adriamicin- Cisplatin- Ifosfamida tinde sa

inlocuiasca Metotrexatul

B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ)

- micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi

- faciliteaza disectia chirurgicala

- permite chirurgia de salvare a membrului

- previne dezvoltarea clonelor rezistente

- distruge metastazele microscopice

OsteosarcomulOsteosarcomul Tratament – chirurgia nonablativa a membruluiTratament – chirurgia nonablativa a membrului

(conservatoare)(conservatoare)

Cuprinde 3 faze: rezectia tumorii dupa reguli

oncologice reconstructia prin :

artroplastie artrodeza

alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm)

transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii

Conditii:- pachetul vasculo-nervos

liber- să fie posibilă rezectie largă- secţiunea osoasă la 3-4 cm

deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN

- rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată

- restaurarea motilităţii prin transfer muscular

- asigurarea unei acoperiri tisulare pentru evitarea infecţiei

profil aspect posterior

16 ani

Rezectie-Rezectie-artrodeza Juvara-artrodeza Juvara-MMéérle rle d’Aubignd’Aubignéé

Rezectie-Rezectie-reconstructie cu reconstructie cu allogrefaallogrefa

OsteosarcomulOsteosarcomulCContraindicaontraindicaţţiiii ale chirurgiei conservatoare ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare

(justificarea unei amputatii):

implicarea pachetului vasculo-nervos fractura patologica biopsie incorect plasata infectie varsta imatura a scheletului implicare musculara extensiva

OsteosOsteosarcomul arcomul juxtacorticaljuxtacortical

OS parosteal OS periosteal OS de suprafaţă de grad

înalt

Osteosarcom Osteosarcom periostealperiosteal

Osteosarcom Osteosarcom parostealparosteal

CondrosarcomulCondrosarcomul

tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos

varsta intre 10 - 70 ani predominanta masculina frecventa 10 din 20%

sarcoame

localizare predominant metafizara:

- femur 25%, - tibie, peroneu- antebrat- rar oase mici

CondrosarcomulCondrosarcomul

Clasificare histologica:

- condrosarcomul mezenchimal - condrosarcomul dediferentiat - condrosarcomul cu celule clare - condrosarcomul

Condrosarcom extremitate distala femur stangCondrosarcom extremitate distala femur stang

- rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade - rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade genunchi -genunchi -

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani -48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 anidurere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIATTratamentTratament: hemipelvectomie interna: hemipelvectomie interna

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIATTratamentTratament: hemipelvectomie interna: hemipelvectomie interna

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos

= neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale ţesutului conjunctiv interstiţial osos

- 3-8% din tumorile osoase primitive- 25% se dezvoltă din leziuni preexistente ale osului:

- boala Paget- displazie fibroasă- tumora cu celule gigante GTC- osteomielita

- apare la adult între 35 şi 40 ani

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul ososLocalizare:- 66% la nivelul oaselor lungi, în

vecinătatea genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză

- afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase:

humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie > omoplat > coloană

CLINIC:- durere continuă, progresivă- tumefacţie mică, nesemnificativă, fără

compresiuni vasculo-nervoase- fractură spontană pe os patologic 25-30%

RADIOLOGIC:= osteoliză medulară mono/poligeodică,

prost circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată”

B 26 aniB 26 ani

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos- Anatomie patologică -- Anatomie patologică -

MACROSCOPIC:- ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori

elastic, cu sau fără necroză centrală- tumora este extrem de agresivă,

distruge corticala şi infiltrează părţile moi

- NU se remarcă reacţie periostală!

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente

Gr. III şi gr. IV - tumora slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente

Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos-- evoluţie şi prognostic - evoluţie şi prognostic -

TratamentTratament

Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!

Predilecţie de metastazare = plămânii

Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare.

Tratament:= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical1. radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive locale2. chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul

histologic3. chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie

segmentară

Sarcomul EwingSarcomul Ewing= apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom)localizare:- oase plate, schelet axial- oase lungi, regiunea diafizara- metafizele genunchiului la adolescentiprezenta semnelor clinice septice:- febra- leucocitoza- anemie- AdenopatieRadiologic Rx:- leziune distructiva permeativa- Decolare periostala multistratificata “onion

like”Prognostic:- frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar,

alte oase- sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul

Ewing- letalitate inalta Rx AP F 19 aniRx AP F 19 ani

Sarcomul EwingSarcomul Ewing-Tratament -

este radiosensibil (asigura control local)

chimioterapia:- Doxorubicin- Actinomicina- Ciclofosfamida- Vincristina radioterapia:- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani- se pastreaza o fascie de piele

neiradiata- filtre compensatoare- stimulatoare

chirurgical: (considerat tratament adjuvant)

- ablatia oaselor expendable (margini minimum 1 cm)

- amputatie primara la copil- amputatia primara in fractura

pe os patologicrecent se foloseste terapia neoadjuvanta

Sarcom Ewing aripa iliaca Sarcom Ewing aripa iliaca stangastanga

Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburiRezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi

Mielomul multipluMielomul multiplu

3 cazuri la 100.000 populatie

boala adultului batran leziuni multiple cu aspect

de “impuscatura cu alice” la nivel axial si apendicular

laborator:- anemie- hipercalcemie- hiperproteinemie- electroforeza evidentiaza

proteina Bence Jones

LimfomulLimfomul limfomul osos este semn

de diseminare a bolii = stad. IV

trebuie screening si pentru alte localizari

diferentiere:- limfom hodgkinian- limfom non-hodgkinian

B 45 B 45 aniani

METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precum si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).

½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase

1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive

60% dintre metastaze – in prima statie ganglionara 40% - impredictibil

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Institut Rizzoli

Méta

OstéoS

ChondroS

Ewing

Myelomes

Lymphomes

MFH

FibroS

Chordomes

FFrecvenrecvenţţa metastazelor osoasea metastazelor osoase

METASTAZE OSOASEMETASTAZE OSOASE - Clasificare - - Clasificare -

Funcţie de punctele de plecare metastazele pot fi: SÂN - 35% PROSTATĂ - 25% PLAMÂN - 14 % RINICHI - 15% TUB DIGESTIV - 9% TIROIDA - 3%

Metastazele pot fi:- sincrone tumorii

primare- metacrone (“la

interval”)

ETAPELE METASTAZARII OSOASEETAPELE METASTAZARII OSOASE

1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA – secretie de MMP

2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR – perforarea MB si a endoteliului vascular

3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA – pseudopodia PMMP indusa

4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA – fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor → TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)

5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE

6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL

SECUNDAR – stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; – stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

MMetastaze femuraleetastaze femurale

MMetastaze humeraleetastaze humerale

MMetastaze bazin etastaze bazin

Metastaze coloanaMetastaze coloana

LLocalizari multipleocalizari multiple

METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE- Tratament -- Tratament -

Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

- Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE

- Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA se prefera osteosinteza

centromedulara

OBS . In caz de metastaza unica – tratament similar tumorilor primitive

– = rezectie oncologica + reconstructie protetica

FForme pseudosarcomatoaseorme pseudosarcomatoase

Va multumesc !Va multumesc !