8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

1/133

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „SF. VASILE CEL MARE”

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A SCOLII POSTLICEALECALIFICAREA PROFESIONALA : ASISTENT MEDICAL

GENERALIST

COORDONATOR: 

ABSOLVENT: 

PROMOTIA 2009

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

2/133

PLANUL PROIECTULUI

 ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE  ACORDATE PACIENŢILOR CU ARSURI 

MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I

l.1 N!"#$" %& '$'()"& *" +","l-"&

I.2 N("#$" %&/& 'l'

I. P'("3"/'&' '"(&$(&" )&%"3'l& l' '3(& %& "$4&("-'!""

I.5 P'("3"/'&' '"(&$(&" )&%"3'l& l' "$(&4&$!"" '#($)& *" %&l&-'(&CAPITOLUL II

Pl'$ %& 6$-"7"& 'l /'3"&$(#l#" 3# '#"

II.1 C#l&-&&' %'(&l

II.2 A$'l",' *" "$(&/&('&' %'(&l

II. Pl'$"+"3'&' 6$-"7""l

II.5 A/l"3'&' 6$-"7""l

II.8 E(&$'&' l$'4#l#"

CAPITOLUL III

EVALUARE FINALĂ

ANEXE

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

3/133

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI 

MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU ARSURI 

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

4/133

I.1 NOIUNI DE ANATOMIE ŞI FI;IOLOGIE

PIELEA – învelişul exterior al corpului.

Receptorii cutanaţi – tactili, termici, dureroşi şi de presiune – situaţi în

epiderm, derm şi stratul subcutanat – sunt exteroceptori de contact. Ei

reprezintă segmentul periferic al analizatorului cutanat sau somestezic al

sistemului nervos.

Din punct de vedere structural receptorii cutanaţi sunt de două tipuri

! terminaţii nervoase libere sau difuze"

! receptori încapsulaţi.

Receptorii cutanaţi prezentaţi conferă pielii un important rol de organ

de simţ, care împreună cu ceilalţi exteroceptori, prin semnalele pe care le

recepţionează şi le transmit centrilor nervoşi, contribuie la realizarea

legăturii dintre organism şi mediul încon#urător.$ielea, învelişul exterior al corpului uman îndeplineşte totodată

numeroase alte funcţii. Ea este

! un organ de protecţie faţă de agenţii fizici, c%imici, microbieni"

! un organ de excreţie, prin secreţia sudorală, elimin&nd apă, uree şi alţi

 produşi rezultaţi din metabolism"

! un organ de absorbţie a unor substanţe medicamentoase"! un organ cu importante funcţii în termoreglare particip&nd la menţinerea

%omeostaziei termice a corpului" funcţii %emodinamice depozit&nd în

reţeaua capilară sau trimiţ&nd la nevoie în circulaţie o cantitate apreciabilă

de s&nge"

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

5/133

! un organ cu funcţii metabolice.

'a urmare, pielea are şi o patologie proprie cu numeroase implicaţii în

întregul organism.

STRUCTURA PIELII$ielea este alcătuită din ( straturi principale

! epiderm"

! derm"

! stratul subcutanat.

E$)DER*+

! este stratul superficial al pielii şi are o grosime variabilă în diversele

regiuni ale pielii. El este alcătuit din următoarele straturi

! -tratul bazal sau generator situat profund pe membrana bazală care

desparte epidermul de derm, este format dintr!un singur r&nd de celule

cilindrice, bogate în ribozomi şi deci cu sinteză proteică pronunţată.

*itiozele frecvente din acest strat #ustifică denumirea de strat generator, la

acest nivel lu&nd naştere celulele de înlocuire ale celorlalte straturi. 'elulele

acestui strat conţin, în funcţie de rasă şi condiţiile din mediul încon#urător,

cantităţi variabile de pigment melanic preluat de la celulele melanoblaste din

derm, care îl produc celule pigmentare/ şi care are rol în protecţia corpului

faţă de razele solare"

! -tratul celulelor poliedrice sau spinos, situat deasupra celui bazal, alcătuit

din mai multe r&nduri de celule, apropiate între ele şi legate prin desmozomi,

cu citoplasmă bogată în mitocondrii şi nucleu sărac în cromatină. -presuprafaţă celulele acestui strat devin tot mai turtite şi încep să se

c%eratinizeze"

! -tratul granulos – alcătuit din 0!1 r&nduri de celule plate care conţin în

citoplasmă granule de c%erato%ialină, cu nucleul pe cale de degenerescenţă"

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

6/133

! -tratul lucid – situat deasupra celui granulos, este format din celule turtite,

dispuse pe mai multe r&nduri, cu citoplasmă omogenă şi transparent datorită

eleidinei pe care o conţine, substanţă grasă provenită din degradarea

c%erato%ialinei. Eleidina conferă epidermului proprietăţi deimpermeabilitate, absorbţie selectivă şi supleţe.

2ot din degradarea c%erato%ialinei iau naştere în citoplasmă glucide,

cu rol în menţinerea p3!ului constant al pielii"

! -tratul cornos – este format din celule fără nucleu, încărcate cu

 paradeiolină grăsime epidermică/ şi cu un înveliş periferic de c%eratină, o

 proteină cu sulf în compoziţia sa, rezistentă şi elastică. 4cest strat este foarte

gros în pielea regiunii plantare şi faţa palmară a m&inii"

! -tratul descuamant sau exfoliant formează pătura superficială a stratului

cornos şi a epidermului cu celule care se descuamează şi cad.

Epidermul este străbătut de tulpina firelor de păr, de canalele de

excreţie ale glandelor sudoripare fără pereţi proprii şi conţine terminaţii

nervoase sudoripare.

DER*+ corionul pielii/

! este stratul dispus sub epiderm, mai gros dec&t acesta şi format din ţesut

con#unctiv. Este alcătuit dintr!un strat papilar superficial şi stratul reticular 

 profund.

! -tratul papilar – situat superficial spre membrana bazală, ridică spre

epiderm o serie de proeminenţe conice, numite papile dermice, cu aspect

ondulat, pe suprafaţa de secţiune. El este format din ţesut con#unctiv, cusubstanţa fundamentală abundentă, fibroblaşti, melanoblaşti celule

 pigmentare/, fibre elastice şi de reticulină, capilare sanguine şi receptori

nervoşi.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

7/133

! -tratul reticular – sau profund al dermului continuă ţesutul con#unctiv al

stratului precedent şi este bogat în fascicule de fibre colagene şi lame

elastice, care dau rezistenţa pielii. -e mai găsesc fibroblaşti şi substanţă

fundamentală.Dermul conţine glandele sebacee, canalele de excreţie ale glandelor 

sudoripare, partea dinspre suprafaţă a foliculilor piloşi, reţeaua vasculară a

dermului şi receptori nervoşi.

-2R42+ -+5'+24642

! este stratul mai profund al pielii"

! este format din ţesut con#unctiv lax, bogat în celule adipoase adipocite/.4cestea formează aşa numitul panicul adipos, care are grosimea variabilă în

diversele regiuni ale pielii, prezent&nd particularităţi de sex şi individuale.

$aniculul adipos are rol în termoreglare, micşor&nd pierderea de

căldură din corp şi constituie, de asemenea, un depozit de grăsimi. 7n stratul

subcutanat al pielii sau %ipoderm se află partea secretorie a glandelor 

sudoripare, partea profundă a foliculilor piloşi, reţeaua vascularăsubcutanată, nervii cutanaţi şi receptorii nervoşi.

846DEE $)E))

! sunt reprezentate de glandele sudoripare, glandele sebacee anexate părului

şi glanda mamară.

Gl'$%&l& #%"/'& – sunt glande tubuloase, cu partea secretorie în

formă de tub încolăcit glomerul secretor/ situată în stratul subcutanat sau

alteori în stratul profund al dermului. 'elulele secretorii sunt înalte,

 prismatice, dispuse pe un singur r&nd şi spre polul lor dinspre membrana

 bazală sunt dublate de un r&nd discontinuu de celule mioepiteliale, cu rol în

expulzarea produsului de secreţie, sudoarea.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

8/133

'analul de excreţie este un perete propriu, format din celule cubice,

dispuse pe două r&nduri, în partea care străbate dermul, dar îşi pierde

 peretele, devenind un traiect sinuos în epiderm şi se desc%ide la suprafaţă

 printr!un orificiu sau por.Gl'$%&l& &'3&& – anexate de regulă rădăcinii părului, sunt glande

de tip acinos, situate în derm, cu dimensiuni de 9,: – : mm.

$artea secretorie este formată dintr!un epiteliu pluruistratificat aşezat

 pe membrana bazală, care se continuă cu cea a foliculului pilos.

'elulele stratului dinspre lumenul acinului conţin granule de grăsime

care se dezagregă fiind înlocuite de celule care iau naştere în stratul profund.

$rodusul de secreţie grăsos, numit sebum se elimină la rădăcina părului şi

suprafaţa pielii printr!un canal excretor foarte scurt.

;46EREE

! sunt anexe ale pielii cu rol de protecţie, vizibile la suprafaţa pielii şi

reprezentate la om de păr şi ung%ii.

$ărul – este alcătuit dintr!o parte profundă sau rădăcina părului care se

termină cu o umflătură numită bulb şi din tulpină sau partea liberă a părului.

! rădăcina – este învelită într!un sac numit folicul pilos, format la r&ndul său

dintr!o teacă epiteliată internă şi o teacă epiteliată externă ambele învelite

într!o teacă fibroasă

! papila bulbului este formată din ţesut con#unctiv fără fibre elastice cu

capilare şi fibre nervoase, care pătrund într!o învaginaţie de la baza bulbuluiasigur&nd nutriţia şi inervaţia părului"

! tulpina sau firul de păr propriu!zis este alcătuită din măduvă, dispusă

înăuntru şi prelungindu!se în rădăcină, formată din celule poliedrice mari,

care conţin pigment" corticală situată la periferia măduvei formată din celule

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

9/133

c%eratinizate şi cu pigment, după care urmează stratul periferic numit

cuticula părului alcătuită din celule turtite c%eratinizate. $igmentul din

medulară şi corticală dă culoare părului.

+ng%ia – este un organ de protecţie, de structură cornoasă, situată pefaţa dorsală a v&rfului degetelor.

Este alcătuită dintr!o parte vizibilă numită corpul ung%iei şi o parte

ascunsă acoperită de o cută a pielii, numită rădăcina ung%iei

! corpul – prezintă o margine liberă – v&rful ung%iei – şi : margini laterale

acoperite şi ele cu c&te un repliu cutanat. -ub corpul ung%iei se găseşte un

strat celular. 'orpul este alcătuit din celule solzoase, c%eratinizate,

c%eratinina acestor celule fiind mai bogată în sulf şi mai săracă în grăsimi

dec&t cea din epiderm"

! rădăcina – este despărţită de corp printr!o zonă semilunară mai albicioasă

numită lunula şi se termină posterior prin marginea ocultă a ung%iei care

corespunde unei zone cu diviziuni celulare frecvente numită matrice, zona

de creştere a ung%iei.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

10/133

I.2 NOTIUNI DESPRE BOALA

4rsurile – sunt leziuni produse prin agresiunea căldurii, a radiaţiilor, a

substanţelor c%imice, a curentului electric.5oala se caracterizează printr!o serie de sindroame ma#ore

des%idratarea, %ipoxia, anemia, denutriţia, dismetabolismul, infecţia,

 prăbuşirea imunitară, dispneea, tulburări renale, gastro!intestinale, cardiace.

4gentul etiologic al arsurii este căldura.

'ăldura devine lezantă pentru celulele vii c&nd depăşeşte

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

11/133

 6u se poate stabili o relaţie liniară şi profunzimea arsurii din cauza

efectului >ecranat? protectiv al escarei.

$entru aprofundarea experimentală/ a arsurii trebuie introdus factorul

>durată?.2. A#"l& /"$ l"3="%& +"&"$!".

a durată egală de expunere arsurile prin flacără sunt mai grave ca

cele prin lic%ide fierbinţi. Dar acţiunea lezantă a lic%idelor fierbinţi este

întotdeauna mai lungă dec&t cea prin flacără, expunerea la temperatură înaltă

 prelungindu!se p&nă la răcirea treptată întotdeauna/ lic%idului.

ic%idele fierbinţi nu determină escară la contactul cu tegumentul şi

 pentru aceasta efectul de producţie dat de escară lipseşte şi progresiunea

leziunii către straturile profunde este permisă.

7n timp arsura prin lic%ide fierbinţi şi mai ales prin terci, boască,

magiunuri, bulion/ evoluează totdeauna către agravare, proces prin care

 poate atinge gravitatea arsurilor prin flacără.

. A#"l& /"$ 4'/" >-',&? +"&"$!".

@aporii pierd imediat energia termică astfel înc&t arsurile produse de

ei sunt mai puţin grave dec&t cele prin flacără şi lic%ide fierbinţi. +n factor 

agravant este presiunea sub care se află vaporii sau gazele, care adaugă

efectul mecanic celui termic. a arsurile în spaţiu înc%is, gazele fierbinţi

aerul/ şi fumul fierbinte pot fi respirate şi pot provoca arsuri respiratorii.

5. A#"l& /"$ &/l,"&.

8azele şi vaporii inflamabili generează, aprinz&ndu!se, descărcărienergetice înalte şi bruşte. 4rsurile date de explozii sunt totdeauna mai grave

ca cele prin flacără, prin lic%ide fierbinţi sau prin vapori şi gravitatea lor 

depinde de modul de infiltrare a gazelor dacă acestea s!au infiltrat în

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

12/133

îmbrăcăminte nu există practic nici un fel de protecţie, ca în cazul în care

explozia este exterioară şi izbeşte victima prote#ată de îmbrăcăminte.

Explozia este gravă şi pentru că introduce prin forţa ei în aparatul

respirator gazele la temperatură înaltă.8. A#"l& /"$ l"%& +"&"$!".

-e mai numesc arsuri prin contact. 'apacitatea termică a solidelor este

însă totdeauna mai mare dec&t cea a lic%idelor şi gazelor sute şi mii de

grade/, aşa înc&t durata de contact capătă semnificaţii vitale.

-olidele determină arsuri profunde şi net delimitate la margini ceea ce

 permite excizarea lor c%irurgicală şi grefarea în ţesut sănătos.

-pecii diferite de arsuri arsura c%imică şi arsura electrică/ sunt arsuri

numai prin efectele lor termice.

 6ici compoziţia c%imică, nici curentul electric nu dau necroze arsuri/

fără dezvoltarea de căldură. 4tunci c&nd acest lucru se produce substanţe

citotoxice/ nu avem arsură, ci o intoxicaţie mortală a celulelor.

 

II D#/< -'%#l %& /+#$,")&:

  A#" %& -'% I  – caracterizate prin eritem, edem, %ipertermie,

usturime.

A#" %& -'% II  flictenă albă cu conţinut serocitrin, limpede,

transparent" eritem accentuat, edem.

A#" %& -'% III – caracterizate prin flictenă roşie.A#" %& -'% IV  – caracterizate prin escară dermică totală de

culoare variabilă, de la alb la negru" în funcţie de grad de temperatură – 

epiderm şi derm distruse în totalitate carboniz&nd musculatura şi vasele.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

13/133

III. D#/< #/'+'!' '

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

14/133

! ).$. G

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

15/133

 6u numai aria plăgii ci toate organele şi ţesuturile organismului sunt

>îmb&csite? de o >ploaie? de >insule de şoc? adică zone de obturare

astupare/ a vasului sanguin cu sinuciderea enzimatică în bloc a ţesuturilor 

ne irigate/ de vasul obliterat care are ca rezultat >autofagia? arsului. '&ndaceste insule sunt prea numeroase, bolnavul evoluează către şoc cronic şi

>insuficienţe de organe şi sisteme?"

8. @"/"' – toate metabolismele se fac la arşi în %ipoxie.

ipsa oxigenului lasă neoxidaţi, deci nelic%idaţi, intermediarii acizi în

toate trei metabolismele.

4rsul este prin definiţie un mare acidotic"

. A,(&)"'  – c&nd organismul şi!a terminat de ars glucidele şi

lipidele >de rezervă?, el trăieşte din arderea proteinelor. )nflaţia de proteine

la ficat şi rinic%i insuficiente/ pe de o parte şi defectarea mecanismelor 

antiamoniac şi a eliminării renale pe de altă parte, are ca rezultat acumularea

ionului 6aF, cu toate consecinţele azotemiei"

. T#l#

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

16/133

9. S#+&"$!' &$'l

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

17/133

epidermice, eliber&nd %istamine şi Hinine. De aici eritemul, edemul,

%ipertermia, durerea.

@indecarea survine în :!(!< zile însoţită de descuamare >#upuire a

epidermului?/, fără semne"GRADUL II flictenă cu conţinut limpede trensparent, serocitrin alb!

gălbui/, edem, durere.

eziunea >a spart? bariera Heratinică protectoare şi a afectat capilarele

subepidermice ale dermului, lăs&nd intactă membrana bazală a acestuia.

@asele lezate subepidermice/ se permeabilizează şi lasă să treacă prin

 pereţii lor lic%id de edem. 4cesta se acumulează în plan subepidermic,

deasupra membranei bazale şi decolează epidermul omor&t de căldură.

eziunea se vindecă între B şi 01 zile, fără cicatrice"

GRADUL III flictenă cu conţinut %emoragic.

eziunea a necrozat epidermul şi o parte variabilă din derm.

'apilarele de la limita mort I viu esudează lic%id dar pierd şi s&nge

 pentru că au fost amputate de leziune.

@indecarea se face între ( şi < săptăm&ni pentru că trebuie eliminată

înt&i escara/ şi se face din rezervele epiteliale păr, glande, adică cu semne,

cu sec%ele care modifică aspectul şi coloraţia tegumentului, adică cu

cicatrice"

GRADUL IV escară tegumentară totală, uscată, rigidă, retractată.

4cţiunea lezantă pătrunde mult în profunzime depăşind grosimea

tegumentului şi distrug&nd toate elementele epiteliate, deci compromiţ&ndvindecarea naturală spontană.

 

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

18/133

PROBLEMELE BOLNAVULUI CU ARSURI

Disconfort legat de durere"

Dezec%ilibru psi%ic – anxietate"

)nsomnie – dificultate în a dormi sau a se odi%ni"

Respiraţie inadecvată datorită durerii, anxietăţii, posturii"

3ipertermie – dificultate în a!şi ţine temperatura corpului în limite

normale"

'irculaţie inadecvată"

Eliminare urinară inadecvată"

$ostură inadecvată – dificultate de a se mobiliza şi a avea o bună

 postură"

4limentaţie inadecvată"

Dificultate de a participa la acţiuni religioase"

$erturbarea dinamicii familiale"

Risc de complicaţii"

'unoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, complicaţii, prognostic.

EVOLUIE

4rsura evoluează ca boală generală cu stadii.

STADIUL I – primele ( zile – este perioada şocului şi se caracterizează prin

mari dislocări %idroelectrolitice, cu edeme, %ipovolemie gravă, anemie,

%ipoxie, oligoanurie, catabolism profund.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

19/133

a sf&rşitul acestui stadiu bolnavul corect tratat trebuie să aibă diureza

restabilită, să fie conştient, liniştit, cu constante circulatorii şi respiratorii

normale, cu tranzitul intestinal reluat.

STADIUL II – primele ( săptăm&ni ziua a

în insuficienţa funcţională a organelor de excreţie rinic%iul, ficatul,

 plăm&nul. Rezultă deşeuri şi produşi intermediari neeliminaţi care se

acumulează şi bloc%ează sistemele de apărare, determin&nd scăderea masivă

şi bruscă a imunităţii de apărare.

-e instalează infecţia generală cu febră şi semne de extindere locală

infecţiei plăgii, încep&nd din ziua a (!a de evoluţie şi devenind problema

ma#oră a supravieţuirii arsului.

2oată această perioadă stă sub semnul unei grave %ipoproteinimii care

 pune complicate probleme de reanimare.

a sf&rşitul acestui stadiu bolnavul trebuie să fie vindecat la leziunile

de gradul ) şi )), cu arsurile de gradul ))) şi )@ total sau parţial eliminate şi cu

 potul glanular al plăgilor în curs de constituire.

STADIUL III – primele : luni ziua a ::!a – ziua a 9!a.

Este perioada >de stare? adică perioada stabilirii unui ec%ilibru

instabil/ al fenomenelor sistemice care cu terapeutică energică pot fi

susţinute şi diri#ate.

Este perioada grefărilor cutanate şi a vindecărilor c%irurgicale.

STADIUL IV  – luna a (!a, a 0:!a, a :

stigmatelor organelor interne se desfăşoară lent capricios/ întreruptă de

nenumărate >evenimente?.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

20/133

eziunea locală iniţială, vindecată, epitelizată, este în continuare

evolutivă put&nd să se repare complet sau să se cicatrizeze atrofic,

%ipertrofic, Heloid, normo sau discromic, totdeauna cu modificări retractile

serioase.După o evoluţie îndelungată, această cicatrice care >nu se linişteşte?

se ulcerează ulceraţii cronice/ şi se malignizează cancerizează/.

Evoluţia cicatricei este de regulă >zgomotoasă?, cu crize >fierbinţi?

congestie, dureri/ din ce în ce mai rare şi mai atenuate, p&nă în luna a J!a – 

a B!a, c&nd dispar nu totdeauna/.

4tenuarea şi dispariţia acestor crize lasă loc contracturii diformizante.

eziunile organelor interne descoperite numai la biopsie sau

autopsie/ nu sunt dezvăluite de examenele paraclinice şi se repară greu,

îndelung, capricios.

-ec%elele definitive, %epatice, renale, sanguine şi imunitare sunt

regula la marii arşi.

-24D)+ )@ – patologic şocul cronic/ este o stare morbidă gravă care

apare c&nd s!a pierdut momentul operator din cauza gravităţii extreme a

arsurii/.

Kocul cronic postcombustional este un sindrom clinic şi biologic de o

gravitate excepţională, caracterizat prin persistenţa plăgilor granulare, prin

denutriţie gravă, stare septică şi prăbuşirea constantelor paraclinice sub

limitele admise ca fiind compatibile cu viaţa.

+ltima şi singura resursă terapeutică este grefarea cutanată a bolnavului în condiţii de terapie intensivă susţinută, operaţia fiind singura

garanţie a >întoarcerii? cotiturii/ evoluţiei sale.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

21/133

COMPLICAII

 

'omplicaţiile sunt foarte frecvente mai ales în condiţiile unui

 tratament precar. 'unoscute şi prevenite nu mai reprezintă o fatalitate. -unt

clasificate după numeroase criterii, astfel

! complicaţii locale şi generale"

! complicaţii ale reanimării, tra%eostomiei, terapiei plăgii, nutriţiei"

! complicaţii caracteristice fiecărei etape evolutive.

 

C)/l"3'!""l& /&"'%&" I

0. Edemul pulmonar acut – consecinţă a reanimării exagerate sau a

nereducerii cantităţii de lic%ide administrate în perioada de >reîntoarcere a

edemului?.

2ratament – reducerea cantităţii de lic%ide perfuzate, diuretice,

cardiotrope cu acţiune rapidă.

:. Rinic%iul de şoc – consecinţă a reanimării insuficiente.

'linic – oligoanurie, %iperpotasemie, %iperazotemie şi fenomene acidotice.

-e administrează lic%ide suficiente pentru a avea un flux urinar 

continuu de (9!19 ml I %.$revenire – dacă apar semne ale insuficienţei funcţionale renale, vor fi

sporite cantităţile de lic%ide.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

22/133

! dacă după 0= % şi administrare a (.999 ml nu se obţine o diureză

satisfăcătoare, se vor administra diuretice *anitol 09 C ! :19 ml şi

;urosemid/.

(. 'omplicaţii gastrointestinale – se instalează la nivelul întregului tractdigestiv şi anexelor şi pot îmbrăca una din următoarele forme

! la nivelul stomacului şi intestinului autoliza mucoasei poate

determina %emoragii digestive superioare, ulceraţii şi invazii cu anaerobi,

cauze ale sepsisului"

! la ficat – atrofie galbenă acută, %epatită autoimună"

! la pancreas – %emoragie prin autoliză enzimatică.

'omplicaţiile depistate pot fi prevenite prin

! măsuri de deşocare – prin asigurarea decontaminării respiratorii – prin

administrare de anti%istaminice"

! prin evitarea infecţiei locale şi generale"

! clisme evacuatoare.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

23/133

$unctele de plecare sunt numeroase orificii naturale, sondă venoasă,

tubul digestiv, puncţii venoase, sonda de tra%eostomie.

4vem în vedere nu infecţia localizată ci cea extensivă.

! în ciuda topicelor şi I sau antibioticelor de mare eficienţă, aceastăcomplicaţie răm&ne pe primul loc al cauzelor de deces în primele 1 zile.

'linic – infecţia extensivă este infecţia în care densitatea microbiană pe grad

de ţesut depăşeşte >09?" are cele mai diferite localizări sistemice. 'ele mai

frecvente sunt infecţiile pulmonare, flebitele, infecţiile urinare.

2ratament

! s&ngele integral şi preparatele de s&nge"

! antibioterapia"

! c%imioterapie"

! antienzimele"

! cardiotonicele"

! mi#loacele de creştere a competenţei imunitare.

*ai sunt posibile următoarele complicaţii

! complicaţiile tra%eostomiei"

! complicaţii renale, digestive şi I sau tromboembolice"

! complicaţii %epatice – consecinţă a %ipoxiei blocării -R3 de către toxinele

microbiene şi produşii de degradare apărute la nivelul leziunii locale. $ot

apare încep&nd din zilele !J.

3idrolizatele de proteine, %epatoprotectoarele şi vitaminele pot

ameliora situaţia.*ai sunt frecvente în perioada a ))!a

! tulburări neuropsi%ice exteriorizate prin nevroze de reacţie sau fenomene

de depresie sau c%iar modificări de comportament"

! la etilici fenomenele de sevra# sunt întotdeauna prezente.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

24/133

2ratament

! antialgice"

! anxiolitice"

! tranc%ilizante. 

C)/l"3'!""l& /&"'%&" ' III'

! caracteristice dar nu singurele/ sunt complicaţiile grupate sub genericul

>factori de eşec al grefelor? – expuşi anterior"

! în condiţii de lipsă a aparaturii, instrumentelor, medicamentelor şi

 pansamentelor sunt denutriţia, epuizarea afectivă a arsului"

! ca şi *-M; insuficienţe multiple de organe şi sisteme/ – care sunt cauze

de deces.

C)/l"3'!""l& /&"'%&" ' IV'

! arsurile care nu s!au vindecat în 9 de zile pot îmbrăca forme de

convalescenţă în care se desfăşoară fenomene de maturare a cicatricelor şi

fenomene generale de redresare simptomatică"

! în această perioadă bolnavul ars este foarte fragil şi poate oric&nd

decompensa la agresiuni minore.

'omplicaţii frecvente

! decompensările renale şi I sau %epatice"

! tulburări ale circulaţiei periferice"

! exematizări sau ulceraţii ale cicatricelor.7n această perioadă bolnavul ars ar trebui dispensarizat, ar trebui să fie

obiectul unor recuperări funcţionale nec%irurgicale, iar după maturarea

cicatricelor se vor efectua intervenţii de corectare a diferitelor sec%ele.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

25/133

4 doua modalitate a perioadei a )@!a este şocul cronic

 postcombustional. -e caracterizează prin casexie, adinamie, areactivitate.

! $lăgile sunt infectate cu granulaţii palide şi atrofice"

! 2egumentele sunt pergamentoase, palide"! Edemele sunt frecvent prezente"

! 4desea există escare de decubit"

! Explorările paraclinice indică deteriorări grave.

2ratament

! are în vedere susţinerea biologică prin măsuri energice de terapie intensivă

cu aport energetic şi proteic sporit"

! asanarea infecţiei şi acoperirea în maxim ( săptăm&ni de la prezentare cu

%emogrefe şi autogrefe.

PROGNOSTIC

$rognosticul unei arsuri care depăşeşte (9 C este rezervat.

-e consideră că orice arsuri de grad )) sau ))) care depăşesc 01 C din

suprafaţa corpului adultului şi 1 C din cea a copilului trebuie să beneficieze

de o asistenţă medicală imediată şi completă pentru a preînt&mpina

constituirea şocului.

$&nă la ).$.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

26/133

Evaluarea c&t mai precisă a suprafeţelor arse are o mare importanţă.

-e consideră că leziunile încep&nd de la suprafaţa de 1 C, antrenează toate

celelalte organe este deci o boală generală/, iar arsurile care depăşesc 01 C

sunt generatoare de şoc.7n aprecierea gravităţii arsurii se ţine cont şi de v&rstă, sex, tare

organice diabet, arterită/, boli cronice insuficienţă %epatică, cardiacă/,

localizare sunt mai grave arsurile capului şi g&tului/.

I. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAACTE DE INVESTIGAII

 EXAMENE BIOCHIMICE ALE SÂNGELUI 

! 5ilirubină

! 2imp de protrombină, timp NuiH şi 3oOell

 EXAMENE HEMATOLOGICE 

! 3emogramă cu formulă leucocitară. a arşii mari pot apărea mari

modificări în formula leucocitară! @-3 crescut

! 2imp de s&ngerare

! 2imp de coagulare

 EXAMENE DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI FUNCŢIONALE 

COMPLEMENTARE 

! +ree

! 8licemie

! ;osfatoza alcalină

! 2ransaminaze

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

27/133

! 8rup sangvin

! R%

! Examenul urinei

! )onograma serică şi urinară! *R; – -e face mai ales pentru a detecta eventuale suferinţe la nivel

 pulmonar, frecvente la bolnavii arşi

! EP8 – *etoda de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor 

străbătute şi reflectate la nivelul cordului

! 3emocultură – -e face atunci c&nd bolnavul prezintă febră mare. 4ceastă

analiză se face pentru depistarea unei eventuale infecţii

! 'ulturi din plăgi – a arşi pot apărea

! streptococ Q 3emolitic

! stafilococ 4uriu

! stafilococ $loceanic

! Esc%eric%ia 'olli

! 8aze sangvine – se recoltează pentru determinarea oxigenului şi 'M: din

s&nge

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

28/133

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENII AUTONOME ŞI DELEGATE

A"-#'&' 3$%"!""l %& /"('l",'&

! salonul va fi curat, bine aerisit, fără curenţi de aer, cu o temperatură de

aproximativ ::!:< o'"

! ferestrele vor fi prevăzute cu perdele şi construite astfel înc&t să poată fi

desc%ise fără incidente"

! sterilizarea salonului va fi făcută cu lampa cu ultraviolete"

! asistenta va avea gri#ă ca salonul să fie luminat mai mult sau mai puţin în

funcţie de starea bolnavului somn sau veg%e/"

! patul va fi prevăzut cu toate accesoriile pernă cu faţă de pernă, saltea,noptieră, sonerie funcţională. en#eria de pat va fi curată, călcată,

dezinfectată, bine întinsă pe pat, fără cute şi fără c&rpituri, pătura din l&nă

învelită în cearşaf.

A"-#'&' &/'##l#" +","3 'l l$'4#l#"

! asistenta va asigura liniştea bolnavului av&nd gri#ă ca în special în perioadaacută şi în general în perioada spitalizării, bolnavul să fie c&t mai rar şi mai

scurt vizitat"

! va supraveg%ea bolnavul liniştindu!l şi încura#&ndu!l at&t c&t va fi posibil.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

29/133

S#/'4&-=&&' /&)'$&$(< ' l$4#l#"

! măsurarea, supraveg%erea şi notarea în foaia de observaţie a funcţiilor 

vitale şi vegetative

! 2ensiune arterială

! $uls

! 2emperatură

! Respiraţie

! Diureză

! -caune

! @ărsături!asistenta va observa şi supraveg%ea faciesul, poziţia bolnavilor at&t în

timpul somnului c&t şi în starea de veg%e, somnul bolnavului,

comportamentul său şi toate manifestările patologice care pot trăda apariţia

unor complicaţii.

PRIMUL AUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

1. S3'(&&' 4"3(")&" %& # "$+l#&$!' '-&$(#l#" 4#l$&'$(

! dega#area victimei din focar trebuie făcută rapid"

! bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într!o pătură,

 plapumă, %aină groasă, din ţesături neinflamabile, pentru a stinge focul"

! se acţionează imediat imobiliz&ndu!l pentru că accidentatul fuge cuprins

de panică şi flacăra devine şi mai mare"

! este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe păm&nt, prin

stropire cu apă, deoarece plaga se poate infecta.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

30/133

2. A3%'&' /")#l#" '7#( 6$ +#$3!"& %& ('&' l$'4#l#"

! resuscitarea cardiorespiratorie dacă este nevoie"

! liniştirea bolnavului şi calmarea durerii – în arsurile în care durerea este

mare se administrează o fiolă de *ialgin sau ;ortral i.v. 7n lipsa acestora se poate administra 4lgocalmin in#ectabil sau pe cale bucală"

! în arsurile de gradul ) cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să

fie badi#onată, cu alcool dublu rafinat"

! nu se îndepărtează %ainele de pe bolnav manevra este şocogenă/ dec&t

dacă aceasta se face cu uşurinţă"

! de asemenea nu se va urmări să se detaşeze de pe piele în cazul arsurilor cu

 bitum asfalt/ lic%id. 5olnavul va fi învelit cu un cearşaf curat peste %ainele

sale"

! fac excepţie bolnavii cu arsuri c%imice sau cu len#erie de material plastic

care continuă să ardă"

! nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu ungerea

cu substanţe grase ulei, vaselină/ sau aplicarea de medicamente sub formă

de pulberi"

! arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. 7n

felul acesta se realizează o protecţie antiinfecţioasă.

. E4'3#'&' 4"3(")&"

! transportul rapid la spital în serviciul c%irurgical are o mare importanţă şi

se face cu cel mai rapid mi#loc disponibil"! senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra

lic%ide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături"

! în cazul că s!ar impune o perfuzie şi nu se poate instala , celui ars i se dă să

 bea apă îndulcită cu ceai"

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

31/133

! la cei cu arsuri peste 09!01 C, c&nd transportul victimei se face cu

autosanitara şi se prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie

ci soluţie de glucoză 1 C sau ser fiziologic sau cu soluţii macromoleculare

Dextran, *arisang"! în timpul transportului bolnavul va fi supraveg%eat permanent"

! se administrează oxigen dacă se constată o slăbire a pulsului"

! accidentatul va fi aşezat cu capul mai #os ridic&ndu!i!se picioarele pe un

sul.

NGRIIREA BOLNAVILOR N STADIUL I N SPITAL-unt : situaţii

! arsuri cu risc vital cu ).$. mai mare dec&t

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

32/133

2. P&-

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

33/133

! se spală suprafaţa arsă cu bromoval 0 , cu ser fiziologic sau apă sterilă

 p&nă la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă"

! medicul execută toaleta c%irurgicală, îndepărtează flictenele sparte sau

nesparte/ şi conţinutul lor precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse"! se sc%imbă prima perec%e de mănuşi"

! după îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badi#onare cu alcool

J9!=9 C. 4lcoolul are acţiune triplă precipită proteinele, are acţiune

anestezică şi antiseptică.

8. A/l"3'&' /'$')&$(#l#"! înainte de a se pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează

).$."

! se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 09 cm

distanţă"

! peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile"

! c&nd se observă semne de infecţie locală secreţie seropurulentă cu %alou

congestiv perilezional/, pansamentul se face cu soluţii antiseptice

! cloramină <

! rivanol 0

! faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se

 panseze.

. I$('l'&' $%&" 4&,"3'l& >H %&)&?! la bolnavii la care se estimează ).$. peste 01, deci fără risc vital, se

instalează totuşi sondă vezicală S demeure/ pentru urmărirea diurezei orare"

! bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate,

unde asistenta urmăreşte starea bolnavului p&nă la trezire şi în continuare"

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

34/133

! pentru bolnavii fără risc vital tratamentul s!a înc%eiat şi urmează îngri#irile

obişnuite şi tratamentul local.

. $-"7""l& -&$&'l& *" #/'4&-=&&' l$'4#l#" 3# "3 4"('l! temperatura încăperii trebuie să fie în #ur de :< o' şi eventual să existe

surse care să mărească la nevoie temperatura locală"

! patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste

care se pun muşama şi aleză, tot sterile"

! bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din

sala de operaţie şi cu sonda vezicală >S demeure?"

! printr!o sondă nazofaringiană se asigură oxigenoterapia în ritm < l I min. 7n

cazul bolnavilor enfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă

după :9 minute de administrare se face pauză de 09 minute sau 01 la (9

minute"

! asistenta supraveg%ează funcţiile vitale 2.4., puls, respiraţia, presiunea

venoasă şi diureza orară/, bolnavul afl&ndu!se în perioada iniţială primul

stadiu/ adică perioada şocului combustional.

. R&&3="l"'&' ="%&l&3(l"("3< *" 4l&)"3<

! asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lic%ide calculată de

medic, în funcţie de masa corporală a bolnavului şi suprafaţa arsă, folosindu!

se de formula

*asă corp x 1 C x :,1 2otal lic%ide:,1 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum,

suprafaţă ori profunzime/. De exemplu un bolnav de J9 Hg, cu o suprafaţă

arsă de

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

35/133

! T macromoleculară"

! T micromoleculară.

! orientativ, ritmul administrării în primele :< de ore se planifică astfel înc&t

în primele = ore bolnavul să primească 19 C din cantitatea globală calculatăşi apoi :1 C în următoarele două perioade de = ore"

! în caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare, se va

administra diureticul prescris de medic *anitol, ;urosemid/"

! cantităţile de lic%ide ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia

clinică, de examenele de laborator"

! criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare este criteriul

diurezei. Diureza trebuie să fie în #ur de 19 ml I oră.

9. A"-#'&' )&%"3'!"&"

! asistenta pregăteşte şi administrează medicamentele prescrise

! anticoagulante ! 3eparină

! vitamine – ', 50, 5:, 5

! cardiotonice

! 2arsLlol

! antibiotice

! este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De

asemenea nu se %idratează şi nu se alimentează pe gură pentru a evita

complicaţiile ileus, %emoragie, vărsături/.

10. U)

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

36/133

! vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, 2.4., pulsul, respiraţia,

temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. ;oarte

importante sunt diureza orară şi bilanţul %idric"

! se menţin interdicţiile, inclusiv cele alimentare"! se veg%ează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate

manoperele care se fac curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei/.

11. A/l"3'&' ('(')&$(#l#" l3'l

! ori de c&te ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub *ialgin,

;ortral sau anestezie generală"

! pansamentul se sc%imbă a :!a şi a (!a zi, lu&ndu!se toate măsurile de aspsie

necesare. -e îndepărtează tot p&nă la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un

 pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramină : – < în funcţie

de aspectul plăgii de arsură"

! dacă exudaţia este negli#abilă şi dacă există condiţii optime de micromediu

spitalicesc, se poate trece la tratament local desc%is expunerea la aer a

 plăgilor de obicei la început parţial, a unui singur segment/ urmărindu!se

uscarea lor. ;oarte eficace sunt

! 5ioxiteracorul Mxicort/

! -ulfamLlonul

! un mi#loc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care

se face în instalaţii adecvate atenţie la temperatura apei/. După baie se vor 

acoperi plăgile cu pansament steril şi feşi sterile"! în unele cazuri de escare singurul unguent care se consideră eficient este

-ulfamLlonul"

! nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii – pericol de a

declanşa o infecţie.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

37/133

4 treia zi de tratament înc%eie >perioada de şoc? primul stadiu/. a

sf&rşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă

diureza restabilită, starea generală a bolnavului şi probele de laborator se

apropie de limite normale.Mbiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre

 prevenirea complicaţiilor.

Dacă p&nă la ).$. este în funcţie de cele : situaţii arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital.

O"&3("4& *" )

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

38/133

! se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate"

! se sc%imbă zilnic cearşaful steril.

. Al")&$('!"' l$'4#l#"! c&nd diureza s!a reluat, regimul alimentar va fi de >cruţare digestivă?,

un regim %iperproteic, normo sau %iperglucidic şi %ipolipidic"

! dacă bolnavul nu se va alimenta singur îl va alimenta asistenta.

5. A%)"$"('&' ('(')&$(#l#"

! în această perioadă este necesar tratamentul cu vitamine, care la arşi

este obligatoriu"

! la nevoie se aplică tratament simptomatic"

! în cazuri rare pot apărea complicaţii şi de obicei sunt de natură

infecţioasă supuraţii ale regiunii, limfangite, tromboflebite/pentru care

asistenta va administra tratament indicat.

8. $-"7"" l3'l&

! în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din

 problemele c%eie ale determinării evoluţiei arsului"

! p&nă în ziua a (!a – îngri#irea locală este aceeaşi – pansamente zilnice

cu soluţie de cloramină < sc%imbate zilnic. -oluţiile dezinfectante pot

fi alternate cloramină, acid boric, rivanol/"

! la nevoie pansamentul se desface în baie cu soluţie de bromocet, permanganat de potasiu"

! acolo unde sunt condiţii se va căuta să se instituie tratamentul desc%is,

imediat ce transsudatul s!a coagulat şi plasmoragia a încetat"

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

39/133

! plaga trebuie îngri#ită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele

colecţii trebuie evacuate"

! după toaleta c%irurgicală a plăgii se poate aplica spraLul cu

oxitetraciclină – %idrocortizon 5ioxiteracor, Mxicort/"! dacă există grefe se va face tratament cu pansament înc%is/ apoi

tratament desc%is"

! imobilizarea regiunii este obligatorie p&nă la a 0

NGRIIREA BOLNAVILOR N STADIUL IIIprimele două luni/, ziua a ::!a – ziua a 9!a.

4ceastă perioadă este parcursă numai de arşii cu risc vital. 'eilalţi s!

au vindecat sau sunt în convalescenţă.

7n această perioadă se aplică grefele.

După operaţie primul pansament se face între a :!a şi a (!a zi.

7ngri#irea bolnavilor trebuie continuată ca şi în primele două stadii, pe

criteriu de bilanţ %idric.

'oncomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavilor,

creşterea rezistenţei lor la infecţii, regimul lor igienic şi prevenirea

sec%elelor.

N STADIUL IV  şocul cronic postcombustional este vorba de

 bolnavi cu arsuri grave de la început sau de bolnavi la care lipsa de îngri#ire

a determinat o evoluţie nefavorabilă a plăgilor/.2ratamentul ma#or impus este grefarea c&t mai rapidă.

2ratamentul general de întreţinere va urmări combaterea denutriţiei

 prin aport proteic şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

40/133

'ombaterea infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mi#loace igienice

şi profilactice.

Este obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă p&nă la

recuperarea totală.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

41/133

CAPITOLUL II

PLAN DE NGRIIRE AL PACIENTULUI CUARSURI

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

42/133

II.1 CULEGEREA DATELOR 

SURSE DE INFORMAIE

• $acienta• ;oaia de observaţie• Ec%ipa de îngri#ire

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE FIXE•  6ume 4.•

$renume *.• @&rstă : ani• -ex ;• Religie ortodoxă•  6aţionalitate rom&nă• -tarea civilă căsătorită• Mcupaţia pensionară

DATE VARIABILE

Domiciliu'ondiţii de viaţă şi muncă

• locuieşte într!o casă cu < camere8usturi personale

• igienă corespunzătoare• se odi%neşte aproximativ ore din :< %• nu consumă alcool, cafea, tutun• consumă alimente bogate în calciu cum sunt laptele, br&nza,

sm&nt&na*od de petrecere a timpului liber

•  preferă natura şi îi place să petreacă timpul liber plimb&ndu!se în aer liber 

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

43/133

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

1.2.'? DATE ANTROPOMETRICE

• 8RE+242E =1 Hg• 76UV)*E 0,1 *• 8R+$ -468+)6 4 ))

1.2.? LIMITE SEN;ORIALE• 4lergii nu prezintă• $roteze nu prezintă• 4cuitate vizuală şi auditivă – funcţionare adecvată• -omn insomnie• *obilitate bună• 4limentaţie ec%ilibrată• Eliminări disurie, polaHiurie

1.2.3? ANTECEDENTE @EREDOCOLATERALE! nesemnificative

1.2.3? ANTECEDENTE PERSONALE462E'EDE62E $ER-M64E ;)W)MM8)'E

! menar%a la 0( ani! menopauza la 19 ani! naşteri 0! avorturi 9

462E'EDE62E $ER-M64E $42MM8)'E! a suferit bolile copilăriei! %epatită la 0= ani! fibrom uterin operat în 0BB

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

44/133

II.1. INFORMAII LEGATE DE BOALĂ

1..'? MOTIVELE INTERNĂRII! pacienta 4.*. se internează cu dureri în zona dorsală a gambei drepte şiimpotenţă funcţională

1..? ISTORICUL BOLIIDin declaraţiile pacientului rezultă că în urmă cu zile a suferit o

arsură prin lic%id fierbinte pe faţa dorsală a gambei drepte pe care onegli#ează. 7n timp apar durerea şi impotenţa funcţională.

-e internează de urgenţă pentru tratament de spacialitate.

1..3? DIAGNOSTIC LA INTERNARE! arsură prin lic%id fierbinte gr. )))! )@ X ( C faţa dorsală gamba dreaptă,vec%e de zile, negli#ată, infectată.

1..%? DATA LA INTERNARE:1.9(.:99B

1..&? EXAMENUL PE APARATE

! tegumente şi mucoase ! palide! ţesut con#unctiv!adipos – normal reprezentat! sistem ganglionar – superficial nepalpabil! aparat respirator

! torace normal conformat, sonoritate pulmonară prezentă! murmur vezicular prezent fără raluri! ;.R. : respiraţii I minut

! aparat cardiovascular! matitate cardiacă în limite normale! şoc apexian sp @ i.c. st&ng pe linia medioclaviculară! zgomote ritmice! 2.4. 0(9 I =9 mm 3g! artere periferice pulsatile! 4.@. 0:< bătăi I minut

! aparat digestiv! dentiţie bună

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

45/133

! limba umedă de culoare roşie! abdomen nedureros la palpare, mobil cu mişcările abdomenului

! aparat urogenital! rinic%i nepalpabili! urină cu aspect normal! disurie! polaHiurie

! sistem nervos endocrin! sistem nervos central orientat temporo!spaţial

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

46/133

II.2 ANALI;A ŞI INTERPRETAREA DATELOR 

ANALI;A SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIAFUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRIDEINDEPENDENĂ

MANIFESTĂRIDE DEPENDENĂ

SURSA DEDIFICULTATE

0 : ( <0. 6evoia de a respira şi aavea o bună circulaţie

! respiraţie bună pe nas! respiraţie de tip costalsuperior ! respiraţie ritmică! puls ritmic! 2.4. 0(9 I =9 mm 3g

! ;.R. : resp. I min! 4.@. 0:< bătăi I min

:. 6evoia de a bea şi am&nca

! limba umedă! reflex de deglutiţie pre!zent! apetit prezent

! greutate =1 Hg! înălţime 0,1 m

! alimentaţie insuficientădin punct de vedere canti!tativ! %idratare insuficientă

! anxietate! stres

(. 6evoia de a elimina ! urină cu aspect normal! scaun de consistenţăapoasă! tranzit intestinal prezent

! disurie! polaHiurie

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

47/133

0 : ( <

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

48/133

0 : ( <=. 6evoia de a fi curat, în!gri#it, de a!şi prote#a tegu!mentele şi mucoasele

! pacienta nu!şi poate înde! plini singură deprinderileigienice! dificultate în a!şi menţinesegmentele integre

! imobilizare temporară la pat! durere! neadaptare la situaţia de

 bolnav

! #enă faţă de personalulmedical al secţieiB. 6evoia de a evita peri!colele

! teamă, faţa crispată! insomnie! pacienta este vulnerabilăfaţă de complicaţiile bolii

! spitalizare, boală! necunoaşterea autocon!trolului bolii! imobilizare temporară la

 pat! #enă, stres

09. 6evoia de a comunica ! comunicare eficace lanivel afectiv, senzorial, in!telectual! exprimarea pacientei este

uşoară, limba#ul este clar şi precis00. 6evoia de a acţionaconform propriilor convin!geri şi valori

! dificultate în a acţionaconform propriilor credinţeşi valori! dificultate în a participala activităţi religioase

! spitalizare! tratament! imobilizare temporară la

 pat

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

49/133

0 : ( <0:. 6evoia de a fi preocu!

 pat în vederea realizării! pacienta este preocupatăde ideea realizării

! spitalizare! tratament! imobilizare temporară la

 pat0(. 6evoia de a se recrea ! dificultate în efectuarea

activităţilor recreative pre!ferate

! spitalizare

! tratament! imobilizare temporară la

 pat0

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

50/133

PROBLEME ACTUALE disconfort fizic legat de durere  postură inadecvată insomnie

anxietate %ipertermie alimentaţie inadecvată prin deficit lipsa de cunoştinţe despre boală oboseală slăbiciune disurie, polaHiurie

PROBLEME POTENIALE risc de complicaţii agitaţie epuizare fizică şi psi%ică datorită lipsei de somn

GRAD DE DEPENDENĂ5olnava 4.*. prezintă dificultate în a respira, a se alimenta şi a se

%idrata, a elimina, a se mişca, a menţine temperatura corpului în limitenormale, a evita pericolele, a fi curat şi îngri#it, a dormi, a se îmbrăca şidezbrăca, a comunica, a se recrea, a învăţa.

$entru ca pacienta să!şi refacă resursele proprii necesare satisfaceriiindependente a acestor nevoi are nevoie de o persoană de îngri#ire, ea fiinddependentă temporar de aceasta.

DIAGNOSTIC NURSING Disconfort fizic legat de durere datorită procesului inflamator 

infecţios manifestat prin durere. 4limentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativ

datorită anxietăţii, imobilităţii, procesului inflamator infecţios,manifestată prin %idratare insuficientă, inapetenţă, nesatisfacereaaportului alimentar, nesatisfacerea aportului de lic%ide.

Dispnee datorită procesului inflamator infecţios, durerii, imobilităţii,manifestată prin ta%ipnee.

$ostură inadecvată – datorită durerii, anxietăţii, stresului, manifestată prin poziţie inadecvată.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

51/133

3ipertermie – datorită procesului infecţios şi inflamator manifestată prin ridicarea temperaturii deasupra limitelor normale.

Eliminare urinară inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, efectsecundar al unei medicaţii, imobilităţii, manifestată prin dificultate de

a urina. )nsomnie – datorită durerii, epuizării, stării depresive, manifestată prindificultate în a dormi, treziri frecvente.

Epuizare – datorită anxietăţii, stresului, durerii, manifestată prindeprimare, oboseală, nelinişte.

4nxietate – datorită durerii, stării depresive, manifestată prin agitaţie,diaree, îngri#orări, insomnie, preocupare.

 6eîndem&nare în a se îmbrăca şi dezbrăca – datorită durerii,imobilităţii, manifestată prin dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca.

Dificultate în a!şi acorda îngri#iri igienice – datorită imobilităţii,durerii, slăbiciunii, oboselii, manifestată prin faptul că nu!şi poateacorda îngri#iri de igienă să!şi perie dinţii, părul, să!şi cureţe ung%iile.

2eama datorită durerii, evenimentelor marcante – spitalizare,manifestată prin frică.

-tare depresivă – datorită durerii, evenimentelor marcante – spitalizare, manifestată prin slăbiciune.

'omunicare ineficientă la nivel intelectual datorită anxietăţii,stresului, fricii, manifestată prin dificultatea în a se concentra, limba#incoerent.

Devalorizarea – datorită epuizării, dependenţei sale în ceea ce priveştenevoile sale specifice, manifestată prin incapacitatea de a răspunde lasolicitări.

Dificultate de a se realiza – datorită epuizării, dependenţei sale în ceeace priveşte nevoile sale specifice, manifestată prin incapacitatea de arăspunde la solicitări.

)ncapacitatea de a efectua activităţi recreative – datorită durerii, stăriidepresive, slăbiciunii, oboselii, imobilităţii, manifestată prindificultatea de a efectua o activitate.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

52/133

II. PLANIFICAREA NGRIIRILOR 

.' OBIECTIVE

A"-#'&' 3$%"!""l /(")& %& /"('l",'& prin asigurareaunui pat liber care să fie prevăzut cu somieră funcţională care la nevoie să

 poată fi folosită" saltea curată şi dezinfectată în prealabil. $atul va fi acoperitcu cearşaf alb, curat, spălat, dezinfectat şi călcat, care să fie fără c&rpituricare pot deran#a bolnavul.

$erna va fi acoperită cu faţă albă, curată, dezinfectată şi fără c&rpituri.-alonul va fi aspirat şi apoi spălat cu apă şi detergent de : ori. -alonul

va fi ales aşa înc&t lumina să pătrundă suficient. ;erestrele vor fi prevăzute

cu perdele albe şi vor fi desc%ise pentru a aerisi salonul, dar cu gri#ă fără săcreeze curenţi de aer astfel înc&t să se creeze o ambianţă plăcută cutemperatură de ::!:< o'.

A"-#'&' &/'##l#" +","3 *" /"="3: bolnava va fi aşezată în pat cu somiera uşor ridicată, în decubit dorsal aşa înc&t respiraţia să!i fiesusţinută, poziţia să fie confortabilă pentru ca bolnava să se poată odi%ni.4sistenta va avea gri#ă ca vizitele să fie c&t mai scurte şi de strictă necesitateîn perioada spitalizării pentru a!i asigura repausul psi%ic şi a nu suprasolicita

 bolnava.

. INTERVENII ;ILNICE

C)'(&&' -&!#"l 4

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

53/133

 b/ -e pregăteşte bolnava din punct de vedere psi%ic explic&ndu!i!senecesitatea recoltărilor"c/ -e pregăteşte bolnava din punct de vedere fizic decubit dorsal cu braţulîn extensie, pronaţie/"d/ -e efectuează recoltările glicemie, uree sangvină, creatinină sangvină,transaminaze 2.8.$., 2.8.M./ prin puncţie venoasă"e/ 4sigurarea regimului igieno dietetic în funcţie de starea bolnaveiasistenta are obligaţia de a asigura alimentaţia %idrică la indicaţia mediculuişi în funcţie de toleranţa digestivă a bolnavei"f/ *enţinerea funcţiilor vitale şi vegetative în limite normale 2.4., puls,temperatură, respiraţie, saturaţie – -$M:  ! , diureză, scaune, vărsături/.4cestea se realizează prin poziţionarea bolnavei şi menţinerea unei evidenţestricte a eliminărilor scaune, diureză, respiraţii, transpiraţii, vărsături/ şi aingestiei.

4dministrarea antibioticelor în ritmul şi în doza prescrisă de medic pentru ca temperatura să nu crească. '&nd aceasta creşte se anunţă mediculşi se recoltează %emocultură pentru a depista dacă infecţia este una dincauze.

;uncţiile vitale vor fi măsurate şi notate at&t în foaia de temperaturăc&t şi în carnetul individual al asistentei pentru a putea realiza o comparaţieîntre valori şi a putea acţiona în consecinţă.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

54/133

II.5 APLICAREA NGRIIRILOR 

DATA PROBLEMEACTUALE

PROBLEMEPOTENIALE

OBIECTIVE INTERVENIIAUTONOME

INTERVENIIDELEGATE

EVALUARE

0 : ( < 1 J:1.9(. !disconfort ma!

nifestat prindurere pe faţadorsală a gam!

 bei!greţuri!vărsături!inapetenţă!oboseală!insomnie!anxietate!stare de răugeneral nepu!

tinţa!cefalee, ame!ţeală, datoritătemperaturiicrescute!imobilitate da!torită durerii

!risc de com!

 plicaţii!agitaţie!epuizare fi!zică şi psi%icădatorită lipseide somn

!combaterea du!

rerii de pe faţadorsală a gambeiîn următoarele: %!combatereagreţurilor, vărsă!turilor !combaterea in!fecţiei şi scăde!rea temperaturii

 pentru a diminuacefaleea şi ame!

ţeala!reducerea stări!lor de oboseală,insomnie, anxie!tate, a stării deneputinţă!menţinerea

!curăţirea şi aeri!

sirea salonului!sc%imbarea len!

 #eriei de pat!pregătirea ma!terialelor soluţiimedicamentoase,seringi, ace steri!le, perfuzoare,muşama, aleză,garou, tampoanesterile, soluţii de!zinfectante,

stativ,leucoplast/,a bolnavei şi in!stalarea perfuziei

 pentru combate!rea durerilor, agreţurilor, vărsă!turilor, infecţiei

*edicaţie

!soluţie 6a'lBC, 0199 ml!soluţie glucoză09 C, 0999 ml!4lgocalmin fl.(!Mxacilină fiole199 mg I %!*etoclopramidfl. 0!Wantac fl. 0EY4*E6E DE45MR42MR

!2imp NuiZ!2imp 3oOell!+ree sangvină!38!8licemie!'reatinină

!după : % bol!

nava prezintădurere uşoară,difuză, fărăgreţuri, nu maivarsă!temperatura ascăzut de la(=,0 la (J,:o'!cefaleea şi a!meţeala s!auremis!bolnava doar!

me liniştită,respiră bine!tensiunea şi

 pulsul sunt înlimite normale

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

55/133

0 : ( < 1 Jfuncţiilor vitaleşi vegetative înlimite normale!asigurarea con!diţiilor optime

de spitalizare, deigienă personală!asigurarea regi!mului igieno!dietetic

!observarea, mă!surarea şi nota!rea în ;.M. afuncţiilor vitaleşi vegetative

puls, tensiunearterială, respira!ţie, temperatura,scaune, diureză,vărsături/!menţinerea

 bilanţului %idricinclusiv cele ad!ministrate paren!teral şi a celor eliminate/ pentrua preveni deze!

c%ilibrele şi apa!riţia altor com! plicaţii!asistenta va ali!menta bolnava laînceput parente!ral, iar apoi încazul în care

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

56/133

0 : ( < 1 Jstarea generalăşi toleranţa gas!trică creşte, setrece la adminis!trarea orală, %i!

drică cu ceaiuri,supe!asistenta va a#u!ta bolnava în sa!tisfacerea nevoiide a elimina la

 pat servindu!i bazinetul şi!i vaasigura igiena

 personală:.9(. !greutate în

respiraţie dato!

rită durerii!impotenţăfuncţională!tensiune scă!zută datoritădurerii!durere datorită

!risc de com! plicaţii

!s&ngeraredupă pansa!ment

!aplicarea corec!tă a tuturor te%!

nicilor propriiasistentei medi!cale şi asigurareatratamentului!prevenirea com!

 plicaţiilor !psi%oterapie

!asistenta va în!cura#a şi linişti

 bolnava pentrua!i reduce anxie!tatea!îi va explica ne!cesitatea trata!mentului pansa!ment/ şi eficaci!

*edicaţie!soluţie 6a'l

B , 0199 ml!soluţie glucoză09 C, 0999 ml!4lgocalmin fl. (!Mxacilină gr :!199 I %!'lexon 9,: ml

!bolnava res! piră bine

!durerea s!adiminuat!2.4. a reve!nit la normal

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

57/133

0 : ( < 1 Jefectuării pan!samentului zil!nic şi a curăţirii

 plăgii

!educaţie pentrusănătate

tatea acestuia!va dezvolta în!crederea bolna!vei în ec%ipa deîngri#ire

!supraveg%erea permanentă a bolnavei facies,somn, coloraţiategumentelor,funcţiile vitale şivegetative pentrua preveni com!

 plicaţiile!prevenirea com!

 plicaţiilor prinmobilizarea bol!

navei

fl. 0 s.c./!Diazepam tb. 0!Dextran fl.0 :19ml I 0: %EY$MRUR) ;+6'V)!M64E!E.P.8.!RY pulmonar 

:J.9(. !durere pe faţadorsală a gam!

 bei!greţuri!vărsături!apetit scăzut

!risc de com! plicaţii!agitaţie!epuizare psi!%ică şi fizică

!combaterea gre!ţurilor şi vărsătu!rilor !combaterea in!fecţiei pentru ascădea tempera!

!curăţenia şi ae!risirea salonuluiefectuarea toale!tei personale a

 bolnavei pe regi!uni, la pat

*edicaţie!soluţie6a'lB , 0199 ml!soluţie glucoză09 C, 0999 ml!4lgocalmin

!bolnava pre!zintă durere pefaţa dorsală agambei!cefaleea şiameţeala s!au

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

58/133

0 : ( < 1 J!cefalee!ameţeală!oboseală!greutate înrespiraţie

!stare de dis!confort psi%ic

tura care intreţi!ne ameţeala şicefaleea!reducerea stăriide oboseală şi de

disconfort!menţinereafuncţiilor vitaleşi vegetative înlimite normale!asigurarea con!diţiilor optimede spitalizare şiigienă personală!asigurarea regi!mului igieno!di!etetic

!observarea, mă!surarea şi nota!rea funcţiilor vi!tale şi vegetativeîn ;.M.

!pregătirea ma!terialelor şi a bolnavei în vede!rea instalării per!fuziei litice pen!tru a combatedurerea, greţurilevărsăturile!măsurarea can!tităţii de lic%ideingerate şi a ce!lor eliminate în

vederea stabilirii bilanţului %idric!a#utarea bolna!vei în vedereaalimentaţiei înfuncţie de tole!ranţa gastrică

fl. ( I :< %!Mxacilină : g199 mg I %!Dextran fl.0:19 mg I 0: %

!;enobarbital fl.0!'lexan 9,: fl.0s.c.

remis deoare!ce temperatu!ra corpului seaflă în limitenormale

!24, puls şirespiraţia auvalori în limitenormale

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

59/133

0 : ( < 1 J!încura#area bol!navei, liniştireaei!asistenta va dis!cuta mult cu bol!

nava dar astfelînc&t să nu obo!sească, încerc&ndsă!i abată atenţiade la suferinţă

:=.9(. !durere datorită pansamentului!insomnie!oboseală

!agitaţie!epuizare fizi!că şi psi%icădatorită lipseide somn

!aplicarea corec!tă a tuturor te%!nicilor propriiasistentei medi!cale şi asigurareatratamentului!prevenirea com!

 plicaţiilor !psi%oterapie şieducaţie pentrusănătate

!mobilizarea bolnavei at&t c&teste posibil,c&ţiva paşi în sa!lon, la toaletă!supraveg%erea

 bolnavei

*edicaţie!soluţie 6a'lB , 199 ml!8lucoză 09 C,199 ml!4lgocalmin fl.( I :< %

!Mxacilină grame:, 199 mg I %!'lexan 9,: mlfl.0 s.c.!pansament zil!nic!fenobarbital tb.0

!bolnava estemai liniştită,se simte mai

 bine, nu maieste obositădar se simteslăbită

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

60/133

0 : ( < 1 J:B.9( !durere pe faţa

dorsală a gam! bei!imobilitate da!torită durerii

!nelinişte

!agitaţie !combaterea du!rerii!înlăturarea ne!liniştii!menţinerea

funcţiilor vitaleşi vegetative înlimite normale!asigurarea con!diţiilor optimede spitalizare

!aerisirea şi cură!ţirea salonului!măsurarea şi no!tarea în ;.M. afuncţiilor vitale

şi vegetative!pregătirea ma!terialelor şi bol!navei şi instala!rea perfuziei

 pentru combate!rea durerii pre!cum şi pentruec%ilibrarea stă!rii generale

*edicaţie!soluţie de 6a'l199 ml!soluţie de gluco!ză, 199 ml

!4lgocalmin fl.: I zi!Mxacilină : g!;enobarbital 0tb!'lexan 9,: mlfl.0

!bolnava sesimte mai bine!funcţiile vita!le24 normală

$uls ritmic, bine bătut, cufrecvenţa înlimite normale!respiraţie am!

 plă, ritmică,frecvenţe nor!male!temperaturacorpului nor!mală!diureza nor!

mală(9.9( !durere datorită pansamentului

!agitaţie !combatereadurerii

!observare, mă!surarea şi nota!rea în ;.M. afuncţiilor vitaleşi vegetative

*edicaţie!4lgocalmin fl.: I :< %!Diazepam 0 tb.!Mxacilină : g!'lexan 0 fl 9,:ml

!plaga este încurs de vinde!care!bolnava sesimte mai bine

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

61/133

0 : ( < 1 J(0.9(. !durere datorită

 pansamentului!nelinişte!ameţeală!anxietate

!apetit scăzut

!epuizare psi%ică şifizică

!combaterea du!rerii!reducerea ame!ţelii!înlăturarea

anxietăţii şi a ne!liniştei!creştereaapetitului!menţinereafuncţiilor vitaleşi vegetative înlimite normale!asigurarea con!diţiilor optimede spitalizare

!aerisirea şi cu!răţirea salonului!măsurarea şi no!tarea în ;.M. afuncţiilor vitale

şi vegetative!pregătirea ma!terialelor şi a

 bolnavei în vede!rea administrăriide medicamente

 pentru combate!rea durerii pre!cum şi reec%ili!

 brarea stării ge!nerale

*edicaţie!Mxacilină : g,199 mg I %!4lgocalmin fl.:!Diazepam tb0

!'lexan fl. 0

!bolnava sesimte mai bine!durerea s!adiminuat!ameţeala este

absentă!funcţiile vita!le şi vegetati!ve sunt în li!mite normale

0.9< !durere pe faţadorsală a gam! bei

!asigurarea con!diţiilor de mediuşi igienă perso!nală!combaterea du!rerii!menţinerea în

!aerisireasalonului şi cu!răţirea lui!supraveg%erea

 bolnavei în tim! pul efectuării to!aletei personale

*edicaţie!4lgocalmin fl.:!Diazepam tb. 0!'lexan 9,: mlfl. 0

!bolnava sesimte mai bine

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

62/133

0 : ( < 1 Jlimite normale afuncţiilor vitaleşi vegetative!educaţie pentrusănătate

!măsurarea şi no!tarea în ;.M. afuncţiilor vitaleşi vegetative!efectuarea toa!

letei locale la ni!velul plăgii şiaplicarea de pan!sament steril

:.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

63/133

0 : ( < 1 Jtratamentului,dar treptat!asistenta va ex!

 plica bolnavei cesă facă şi cum să

facă, în amănunt!anunţul familieiîn vederea pre!luării bolnaveiexternate

afle c&t maimulte amă!nunte legatede regimul săude viaţă şi ali!

mentar în vii!tor !funcţiile vita!le şi vegetati!ve sunt în li!mite normale

(.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

64/133

0 : ( < 1 Jvei în vedereaexternării

'ompletarea tu!turor documen!telor în vedereaexternării!bilet de ieşire

din spital!buletin de anali!ze!asistenta va a#u!ta bolnava să!şistr&ngă lucrurile,apoi va discutacu bolnava expli!c&ndu!i în ceconstă planul derecuperare!conducerea bol!

navei la gardero! bă. 4sistenta vasupraveg%ea bol!nava în timp cese dezbracă şi seîmbracă cu %ai!nele de stradă.

şi asistentă!2.4., puls,2o', respira!ţia, diureza şiscaunul sunt

în limite nor!male

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

65/133

0 : ( < 1 J4poi bolnavaeste condusă la

 poartă unde este preluată de fami!lie

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

66/133

II.8 EXTERNAREA BOLNAVULUI

BILANUL AUTONOMIEI

$acienta 4.*. s!a internat în serviciul '%irurgie $lastică cudiagnosticul medical

! 4rsură prin lic%id fierbinte, grad )))!)@ X ( C faţa dorsală gambădreaptă, vec%e de zile, negli#ată.a internare a prezentat disconfort fizic manifestat prin durere pe faţa

dorsală a gambei drepte, inapetenţă, greţuri, vărsături, febră, stare generalăalterată.

7n perioada spitalizării, datorită obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei medicale cu rol propriu şi rol delegat de medic, unele probleme ale

 bolnavei s!au redus, iar altele s!au remis total. Ea este independentă în a!şisatisface nevoia de a se alimenta şi a se %idrata, a respira, a fi curat, aelimina, a se îmbrăca şi dezbrăca, a comunica.

DATA EXTERNĂRII (.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

67/133

EXAMENE DE LABORATOR 

ANALI;ACERUTĂ

MOD DERECOLTARE

VALOARENORMALĂ

VALOAREOBINUTĂ

8)'E*)E !prin puncţievenoasă

J9!091 mg C 09: mg I dl

+REE-468@)6U

!prin puncţievenoasă

09!19 mg C 1< mg I dl

'RE42)6)6U-468@)6U

!prin puncţievenoasă

; G 0,0 mg C5 G 0,( mg C

9,1= mg I dl

8$2 !prin puncţievenoasă

5 G

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

68/133

PLAN DE NGRIIRE AL PACIENTULUI CUARSURI

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

69/133

II.1 CULEGEREA DATELOR 

SURSE DE INFORMAIE• $acientul• ;.M. clinică• Ec%ipa de îngri#ire

II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE FIXE•  6ume 5.• $renume '.• -ex ;• @&rsta 1J ani• Religie ortodoxă•  6aţionalitatea rom&nă• -tarea civilă căsătorită• Mcupaţia casnică

DATE VARIABILEDomiciliu'ondiţii de viaţă şi muncă

• deţine o locuinţă compusă din ( camere şi dependinţe8usturi personale

• igienă corespunzătoare• se odi%neşte aproximativ J % din :<• nu consumă alcool, nu fumează, dar zilnic consumă o ceaşcă de

cafea• nu consumă carne de porc• duce o viaţă sedentară

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER •  preferă să petreacă timpul liber împreună cu familia

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

70/133

II.1.2 STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARA

1.2'? DATE ANTROPOMETRICE• 8reutate B9 Hg

• 7nălţime 0,J9 m• 8rup sanguin 4 ))

1.2.? LIMITE SEN;ORIALE• 4lergii 4spirină, 4ntinevralgic• $roteze nu prezintă• 4cuitate vizuală şi auditivă• funcţionare adecvată• -omn insomnie• *obilitate bună• 4limentaţie ec%ilibrată• Eliminări disurie, polaHiurie

1.2.3? ANTECEDENTE @EREDOCOLATERALE nesemnificative

1.2.%? ANTECEDENTE PERSONALE FI;IOLOGICE! menar%a la 0< ani

! naşteri 0! avorturi 0! menopauză

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

71/133

Din declaraţiile pacientei rezultă că în cursul zilei de .9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

72/133

 

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

73/133

II.2 ANALI;A ŞI INTERPRETAREA DATELOR 

2.1 ANALI;A SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE

INDEPENDENĂ

MANIFESTĂRI DE

DEPENDENĂ

SURSA DE

DIFICULTATE0 : ( <0. 6evoia de a respira şi aavea o bună circulaţie

!respiraţie bună pe nas!respiraţie de tip costal su!

 perior !respiraţie ritmică

!puls ritmic

!;.R. :J respiraţii I minut!2.4. 0J9 I B1 mm 3g

: 6evoia de a bea şi am&nca

!limba umedăreflex de deglutiţie prezent!prezenţa secreţiei lacrima!

re!greutate B9 Hg!înălţime 0,J9 m

!greaţă!vărsături!inapetenţă

!disconfort fizic manifestat prin durere!dezec%ilibru metabolic

(. 6evoia de a elimina !urină cu aspect normal!p3 uşor acid!scaun cu greutate!tranzit intestinal prezent

!disurie!polaHiurie

!durere la nivel cervico!fa!cial şi toracoabdominal

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

74/133

0 : ( <

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

75/133

0 : ( <=. 6evoia de a fi curat, în!gri#it, de a!şi prote#a tegu!mentele şi mucoasele

!pacienta nu!şi poate înde! plini singură deprinderileigienice!dificultate în a!şi menţinesegmentele integre

!imobilizare temporară la pat!durere!neadaptare la situaţia de

 bolnav

!#enă faţă de personalulmedical al secţieiB. 6evoia de a evita

 pericolele!teamă, faţa crispată!insomnie!pacienta este vulnerabilăfaţă de complicaţiile bolii

!spitalizare, boală!necunoaşterea autocontro!lului bolii!imobilizare temporară la

 pat!#enă, stres

09. 6evoia de a comunica !comunicare eficace la ni!vel afectiv, senzorial, inte!lectual!exprimarea pacientei este

uşoară, limba#ul este clar şi precis00. 6evoia de a acţionaconform propriilor convin!geri şi valori, de a practicareligia

!dificultate în a acţionaconform propriilor credinţeşi valori!dificultate în a participa laactivităţi religioase

!spitalizare!tratament!imobilizare temporară la

 pat

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

76/133

0 : ( <0:. 6evoia de a fi preocu!

 pat în vederea realizării!pacienta este preocupatăde ideea realizării

!spitalizare!tratament!imobilizare temporară la

 pat0(. 6evoia de a se recrea !dificultate în efectuarea

activităţilor recreative preferate

!spitalizare

!tratament!imobilizare temporară la

 pat0

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

77/133

PROBLEME ACTUALE

disconfort fizic legat de durere insomnie

anxietate %ipertermie  postură inadecvată alimentaţie inadecvată prin deficit oboseală slăbiciune alterarea eliminărilor  urinare – disurie, polaHiurie lipsa de cunoştinţe despre boală

PROBLEME POTENIALE

risc de complicaţii agitaţie epuizare psi%ică şi fizică datorită lipsei de somn

GRAD DE DEPENDENĂ

$acienta 5.'. prezintă dificultate în a respira, a se alimenta şi %idrata,a elimina, a se mişca, a menţine temperatura corpului în limite normale, aevita pericolele, a fi curat şi îngri#it, a dormi, a se îmbrăca şi dezbrăca, acomunica, a se recrea, a învăţa.

$entru ca pacienta să!şi refacă resursele proprii, pentru a!şi satisfaceaceste nevoi şi a deveni independentă în satisfacerea lor, are nevoie de o

 persoană de îngri#ire temporar.

DIAGNOSTIC NURSING

Disconfort fizic legat de durere datorită procesului inflamator,infecţios, manifestat prin crize, stare de rău continuă.

@oma – datorită procesului inflamator, infecţios, anxietăţii, stresului,manifestată prin vărsături.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

78/133

Refuzul de a se alimenta şi a bea datorită intoleranţei alimentare, procesului inflamator, infecţios, neadaptării la boală, manifestat prininapetenţă, lipsa poftei de %idratare.

4limentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativ

datorită anxietăţii, imobilităţii, pierderii apetitului, procesuluiinflamator, infecţios, stresului, manifestată prin %idratare insuficientă,inapetenţă, nesatisfacerea aportului alimentar, nesatisfacerea aportuluide lic%ide.

)mobilitate – datorită disconfortului fizic legat de durere, manifestată prin dificultatea în a se mişca, a se ridica, a se aşeza.

$ostură inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, disconfortului fiziclegat de durere, manifestată prin poziţie inadecvată.

)nsomnie – datorită stresului, epuizării, stării depresive, disconfortuluifizic legat de durere, eveniment deosebit – spitalizare.

Eliminare urinară insuficientă în cantitate şi calitate datorităimobilităţii, anxietăţii, stresului, manifestată prin dificultatea de aurina, durere la mic

4limentaţie insuficientă din punct de vedere calitativ şi cantitativdatorită anxietăţii, imobilităţii, pierderii apetitului, procesuluiinflamator, infecţios, stresului, manifestată prin %idratare insuficientă,inapetenţă, nesatisfacerea aportului alimentar, nesatisfacerea aportuluide lic%ide.

)mobilitate – datorită disconfortului fizic legat de durere, manifestată

 prin dificultatea în a se mişca, a se ridica, a se aşeza. $ostură inadecvată – datorită anxietăţii, stresului, disconfortului fizic

legat de durere, manifestată prin poziţie inadecvată. )nsomnie – datorită stresului, epuizării, stării depresive, disconfortului

fizic legat de durere, eveniment deosebit – spitalizare. Eliminare urinară insuficientă în cantitate şi calitate datorită

imobilităţii, anxietăţii, stresului, manifestată prin dificultatea de aurina, durere la micţiune, retenţie urinară.

Epuizare – datorită disconfortului fizic legat de durere, anxietăţii,

stresului, manifestată prin deprimare, oboseală, nelinişte. Dificultatea de a!şi acorda îngri#iri igienice datorită imobilizării la pat,

disconfortului fizic legat de durere, slăbiciunii, oboselii, manifestată prin faptul că nu!şi poate acorda îngri#iri igienice să se spele, să se pieptene, să!şi spele dantura, să!şi cureţe ung%iile.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

79/133

4nxietate – datorită disconfortului fizic legat de durere, stăriidepresive, evenimentelor marcante spitalizare/, manifestată prinagitaţie, constipaţie, îngri#orări, insomnie, preocupare.

-tare depresivă – datorită spitalizării, disconfortului fizic legat de

durere, manifestată prin slăbiciune, oboseală. 2eama – datorită spitalizării, disconfortului fizic legat de durere,manifestată prin frică.

-ingurătate – datorită stării depresive, sc%imbării modului de viaţă,imobilităţii, manifestată prin tristeţe.

Dificultatea de a efectua activităţi recreative datorită disconfortuluifizic legat de durere, stării depresive, slăbiciunii, oboselii, imobilităţii.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

80/133

II. PLANIFICAREA NGRIIRILOR 

.' OBIECTIVE

A"-#'&' 3$%"!""l /(")& %& /"('l",'& prin asigurareaunui pat liber care să fie prevăzut cu somieră funcţională care la nevoie să

 poată fi folosită, saltea curată şi dezinfectată în prealabil. $atul va fi acoperit

cu cearşaf alb, curat, spălat, dezinfectat şi călcat care să fie integru, fărăc&rpituri care pot deran#a bolnava. $erna va fi acoperită cu faţă albă curată,dezinfectată şi fără c&rpituri.

-alonul va fi aspirat şi apoi spălat cu apă şi detergent de două ori.-alonul va fi ales aşa înc&t lumina să pătrundă suficient. ;erestrele vor fi

 prevăzute cu perdele albe şi vor fi desc%ise pentru a aerisi salonul, dar cugri#ă fără să se creeze curenţi de aer, astfel înc&t să se creeze o ambianţă

 plăcută cu o temperatură de ::!:< o'A"-#'&' &/'##l#" +","3 *" /"="3

5olnava va fi aşezată cu somiera uşor ridicată, în decubit dorsal aşaînc&t respiraţia să!i fie uşurată, poziţia să fie confortabilă pentru ca bolnavasă se poată odi%ni.

4sistenta va avea gri#ă ca vizitele să fie c&t mai scurte sau vor fieliminate toate în perioada acută a bolii pentru a nu suprasolicita bolnava.

INTERVENII ;ILNICE

C)'(&&' -&!#"l 4

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

81/133

! pentru perfuzie asistenta pregăteşte bolnava psi%ic explic&ndu!inecesitatea şi eficacitatea perfuziei/, fizic poziţionarea bolnavei în decubitdorsal cu braţul în extensie şi pronaţie, introduc&ndu!i sub el muşama, alezăşi o pernă elastică/ şi a materialelor necesare perfuziei garou, medicaţia,seringi sterile, tăviţă renală, perfuzor, pensă %emostatică, ace, soluţiidezinfectante, tampoane/.

R&3l('&' /%#&l "l-"3& *" /'(l-"3& /&$(# &')&$& %&l''(a/ $regătirea materialelor muşama, aleză, perniţă elastică, garou, ace pentrurecoltări, vacutainere, 3older, soluţii dezinfectante, tampoane/"

 b/ -e pregăteşte bolnava din punct de vedere psi%ic explic&ndu!i!senecesitatea efectuării recoltărilor"c/ -e pregăteşte bolnava din punct de vedere fizic decubit dorsal cu braţulîn extensie, pronaţie/"

d/ -e efectuează recoltările glicemie, uree sanguină, creatinină sangvină,timp NuiZ, timp 3oOell"e/ 4sigurarea regimului igieno!dietetic în funcţie de starea bolnavei

4sistenta are obligaţia de a asigura o alimentaţie %idrică, la indicaţiamedicului şi în funcţie de toleranta digestivă a bolnavei"f/ *enţinerea funcţiilor vitale şi vegetative în limite normale 2.4., puls,temperatură, respiraţie, saturaţie -$M:/, diureză, scaune, vărsături/. 4ceastase recoltează prin poziţionarea bolnavei şi menţinerea unei evidenţe stricte aeliminărilor scaune, diureză, respiraţii, transpiraţii, vărsături/ şi a ingestiei.

;uncţiile vitale vor fi măsurate şi notate at&t în foaia de temperaturăc&t şi în carnetul individual al asistentei pentru a putea realiza o comparaţieîntre valori şi a putea acţiona în consecinţă.

4dministrarea antibioticelor în ritmul şi în doza prescrisă de medic pentru ca temperatura să nu crească.

'&nd aceasta creşte se anunţă medicul şi se recoltează %emocultură pentru a depista dacă infecţia este una dintre cauze.

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

82/133

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

83/133

II.5 APLICAREA NGRIIRILOR 

DATA PROBLEMEACTUALE

PROBLEMEPOTENIALE

OBIECTIVE INTERVENIIAUTONOME

INTERVENIIDELEGATE

EVALUARE

0 : ( < 1 JJ.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

84/133

0 : ( < 1 J!reducerea an!xietăţii şi linişti!rea bolnavei!asigurarea regi!mului igieno!

dietetic!aplicarea corec!tă a tuturor te%!nicilor propriiasistentei medi!cale!prevenirea com!

 plicaţiilor !educaţie pentrusănătate

!pregătirea bol!navei şi instala!rea perfuziei învederea comba!terii durerilor,

greţurilor şi avărsăturilor !măsurarea şinotarea în ;.M. afuncţiilor vitaleşi vegetativepuls, 24, respi!raţie, saturaţie-$M:/, 2o',scaune, diureza,vărsături!menţinerea unei

evidenţe stricte a bilanţului %idriclic%ide ingerateşi eliminate/

 pentru preveni!rea dezec%ilibre!lor 

şi 3oOellEY$MRUR);+6'V)M64E

!EP8!RY pulmonar 

menţin în li!mite normale

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

85/133

0 : ( < 1 J!a#utarea bolna!vei în vedereaalimentării saleîn funcţie de sta!rea sa

!asistenta va a! #uta bolnava însatisfacerea ne!voii de a eliminaşi de a!şi satisfa!ce igiena perso!nală!asistenta va în!cura#a şi linişti

 bolnava pentrua!şi reduce an!xietatea şi ins!

somnia, expli!c&ndu!i necesi!tatea şi eficaci!tatea pansamen!tului şi trata!mentului!va dezvolta în!

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

86/133

0 : ( < 1 Jcrederea bolna!vei în medic şiec%ipa de îngri!

 #ire!supraveg%erea

 permanentă a bolnavei facies,somn, coloraţiategumentelor 

=.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

87/133

0 : ( < 1 J! prevenireacomplicaţiilor !psi%oterapie!educaţie pentrusănătate

-e recoltează învacutainere şi cua#utorul 3olde!rului şi acelor 

 pentru recoltat

s&nge pentruexamane de la! borator!în vacutaine!rul mov se re!coltează : mls&nge pentru%emogramă!în vacutaine!rul roşu – J mls&nge pentruglicemie, uree,

creatinină, iono!gramă serică!în vacutainerulalbastru se re!coltează ( mls&nge pentrutimp NuiZ şi3oOell

glucoză 09 C0199 ml!-oluţieRinger, 199ml!-oluţie de

 6a'l B,0999 ml!Diazepam0 tb. seara

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

88/133

0 : ( < 1 J!se recoltează

 prin puncţie ve!noasă!se reorganizea!ză locul, vacu!

tainerele pe caresunt notate nu!mele, secţia şiexamenele dori!te sunt trimise lalaborator !datorită discon!fortului fizic le!gat de durere,

 bolnavei i se fa!ce EP8 la pat!se înlătură toţi

factorii stresanţişi bolnava esterugată să se re!laxeze!după 1!09 mi!nute se efectu!ează EP8!ul

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

89/133

0 : ( < 1 J!este a#utată săse îmbrace şi vafi transportată laradiologie pen!tru efectuarea

RY pulmonar !asistenta a#utădin nou bolnavasă se îmbrace şieste transportatăla salon!regimul ali!mentar va fi for!mat din ceai

 puţin îndulcit,supe, sucuri defructe neacidu!

lateB.9

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

90/133

0 : ( < 1 Jnavei B , 0999 ml

!cefalee, ameţea!lă, datorită tem!

 peraturii crescute!imobilitate da!

torită durerii

'efaleea şiameţeala

!observarea, mă!surarea şi nota!rea în ;.M. afuncţiilor vitale

şi vegetativepuls, 24, res!

 piraţie, 2o',scaune, diureză,vărsături/!menţinerea bi!lanţului %idric,inclusiv cele ad!ministrate pa!renteral şi a ce!lor eliminate

 pentru a preveni

dezec%ilibrele şiapariţia altor complicaţii!menţinereafuncţiilor vitaleşi vegetative înlimite normale

!@itamina 'fl.< I :< %!@itamina 50,5:, 5, 50:,

c&te 0fl I :< %!4lgocalminf. (!+nasLn, fla!coane (" 0 fl.I = %!'lexan 9,<ml f. 0!;ortral0 f I :< % pen!tru pansament!Diazepam

tb.0 seara!'aptopril9,:1 mg, tb. :dacă 24[019mm 3g!examen %e!mocultură

!cefaleea şiameţeala s!auremis!bolnava doar!

me liniştită,respiră bine!24 şi pulsulsunt în limitenormale

8/18/2019 198975739-ARSURI.doc

91/133

0