Moartea fatului intrauterin

Moartea fetal in utero Autor: Manuela Russu

Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuzino

1.Definiii. Moartea fetal intrauterin se refer la produsul de concepie fr semne de via in utero i se poate produce oricnd n sarcin, sau n travaliu.

Terminologie. In literatura medical din Romnia s-au folosit de a lungul timpului mai muli termeni pe aceast tem..

Ou mort- oprirea n evoluie a produsului de concepie naintea definitivrii embriogenezei, la 12 sptamni, cu zile pn la sptmni pn la expulzia prin avort- ou mort reinut (missed abortion).

Ft mort in utero : de la 12 sptamni, precoce de la 12 sptamni i 1 zi la 18 sptamni, intermediar de la 18 sptamni i 1 zi la 24 sptamni, tardiv de la 24 sptamni i 1 zi pn la termen, subclasificat n deces antepartum i deces intrapartum.

2. Prevalen. Se descrie o rat de 3,9 decese fetale in utero la 1000 nateri, cu limite de la 3,1 la 5,2 (CEMACH UK, 2007) (1)3. Etiologie. In aproape jumtate din cazuri nu se gsete o cauz specific, iar cnd din teste efectuate unele sunt anrmale nu exist sigurana c s-a descoperit cauza (RCOG, 2010) (2). Sunt cauze materne, fetale, materno-fetale, ovulare (Tabelul 1). Multe dintre cauze au n comun restricia de cretere intrauterin nediagnosticat i/sau netratat descoperit postpartum la o treime din cazuri i la jumtate dintre ele nediagnosticat (1), determinat de HTA gestaional necontrolat terapeutic sau complicat cu eclampsie, abruptio placentae, de diabet zaharat (3), tulburrile de coagulare din trombofilii (4), de infecii- transplacentare (virui: CMV, parvovirus B, rubeol, herpes simplex, coxsackie, bacterii: din infecii specifice ca sifilis, toxoplasmoz, listeria, leptospira, febra Q, boala Lyme, malaria la gravide cu istoric special) sau ascendent, cu sau fr membrane rupte (esch.colli, Klebsiella, streptococcus grup B, enterococcus, mycoplasma/ureaplasma, Haemophilus influenzae i Chlamydia trachomatis- sunt tot mai frecvente n rile dezvoltate) (5; 6; 7; 8; 9; 10). Inflamaia fetal asociat infeciilor materno- fetale este responsabil n multe din decesele fetale intrauterine (11)Moartea intrapartum poate fi urmarea unui accident acut (prolabare de cordon, eclampsie, abruptio placentae) sau a unei suferine cronice. In 10% cazuri nu se poate descoperi cauza prin investigaii clinice i paraclinice (12)Tabelul 1. Etiologia morii fetale in uteroCauze materneCauze fetaleCauze materno- fetaleCauze ovulare

HTA gestaional- preeclampsia HTA cronica, preexistent

Diabet zaharat

Trombofilii congenitale

Sindromul anticorpilior antifosfolipidici

Hipotiroidia

Infeciile Boli parazitare

Toxice profesionale

Abuzul de droguri Traumatisme

Travaliu hiperkinetic- Aneuplodiile

- Malformaii

Incompatibilitile sanguine Rh, i sistem ABO Patologia decidual Anomalii ale cordonului ombilical

Sarcina gemelar mono-amniotic monocorianl

Insuficidena placentar

4. Aspecte anatomo-clinice.

Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii: determin modificri embrio- trofoblastice caracterizate prin edem vilozitar, proliferare stromal, atrofie vilozitar, determinnd aa numita degenerescen molar a vilozitilor i lichefierea sau lipsa de evoluie a structurilor butonului embrionar. Se descriu aspectele de ou clar, mol crnoas ( mas maroniu- rocat, caracterizat prin dispunerea lamelar a elementelor fibrino- hematice, contituit numai din trofoblast modificat, fr structuri embrionare). Oul clar este caracteristic primului trimestru, zigotul oprindu-se n evoluie n timp variabil dup ovo-implantare.Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii. Se produce mumificarea, prin desicare ftul se ratatineaz, are consisten pstoas, craniul se aplatizeaz, peretele abdominal este excavat, apare ftul de turt dulce. Dup sptmna 20- cnd apare epidermul, ce mpiedic exudarea lichidian, la ftul mort ncepe maceraia, sau necroza de colicvaie n care nu intervin bacteriile- cavitatea amniotic fiind intact i steril. In primele 48 ore dup deces modificrile sunt minime, ftul este mai puin ferm, cu tegumente aderente pe tot corpul, cu exceptia feei unde piele este mai lax. Dup 48 ore, modificrile devin evidente, intereseaz pielea, oasele craniului, globii oculari, viscerele i anexele ovulare, cu o anumit ordine cronologic, dup cum urmeaz: la 2- 3 zile apar flictene sero hematice localizate mai ales distal, maleolar

de la ziua 3 a la a 8-a flictenele se generalizeaz i apoi se rup lsnd s apar dermul de culoare roie brun -ftul sanguinolent,

din ziua 5 a apar i modificri viscerale: ficatul se ramolete,devine foarte friabil, seroasele se umplu de lichid serohematic din ziua a 8 a n ziua a 12 a epidermul se decoleaz i de la nivelul feei, toracele se aplatizeaz, legturile articulaiile slbesc, scheletul este flasc i baloteaz, oasele craniului se nmoaie, substana cerebral se lichefiaz, globul ocular se ramolete, cristalinul devine rou

din ziua a15 a ftul devine difluent, iar ctre ziua a 30 a se transform ntr- o mas gelatinoas

Modicrile anexelor fetale: cordonul ombilical devine hipoton, veted, colorat n verde i dup 5 zile de la decesul fetal violaceu; lichidul amniotic scade cantitativ, devine rou negricios de la verde, iar membranele devin foarte friabile. 5. Evoluie i complicaii. In multe situaii produsul de concepie mort este reinut n cavitatea uterin de la 24 ore la cteva luni, 80% fiind expulzate dup 14 zile, genereaz stri emoionale deosebite pentru mam i cuplu, tulburri de coagulare prin tromboplastinele din produsul de concepie ce trec n circulaia matern coagulare intravascular diseminat cu fibrinoliz secundar, ce apar la 4 sptmni dup moartea ftului n 10% cazuri, i n 30% mai trziu (2), infecii secundare ale coninutului uterin, membranelor, miometrului, cu specii de clostridium generatoare de gaze, cu generarea physometriei (13) i agravarea coagulrii intravasculare.

Nu s- a dovedit necesar antibioterapia profilactic n acest context patologic, n special cea antistreptococ grup B (ce se recomand pentru profilaxie fetal). Un studiu larg prospectiv american arat c 2 % din purttoarele de streptococ grup B dezvolt endometrit postpartum (14).Naterea unui ft mort in utero are ca particulritai: travaliu hipokinetic, ruperea precoce/prematur deoarece bombeaz precoce i sunt friabile, iar delivrena se complic cu sngerare prin retenie de membrane, cotiledoane6. Diagostic

6.1. Clinica. Simptome. Semne. In multe situaii se produce avortul fr ca femeia s se tie gravid, sau c produsul de concepie este mort, avortul se produce peste cteva sptamni. Moartea produsului de concepie este nsoit de dispariia semnelor neurovegetative de sarcin, de lipsa creterii n volum a uterului gravid, sau dup ameninarea/iminena de avort sngerarea se oprete i poate apare o scurgere maronie fr apariia menstrelor. In sarcina 20 sptmni la multipare, i 22 sptmni la primipare dispar micrile active fetale pe care mama le-a perceput anterior. Expulzia produsului de concepie mort se poate produce n interval de o lun sau mai mult i datorit tulburrilor de coagulare caracteristice se poate desfura cu hemoragii vaginale catastrofale

6.2. Investigaii paraclinice. - Probe hematologice: hemoleucograma complet este important, mai ales la 3 sptmni dup moartea produsului de concepie, trombocitele n scdere fiind sugestive pentru tulburrile de coagulare.

Testele de coagulare sunt obligatorii pentru riscul CID- fibrinoliz secundar prin produi de degradare a fibrinei i fibrinogenului (PDF) n cretere, n dinamic

Testele endocrine de sarcin se negativeaz la 4- 8 sptmni dup oprirea sarcinii n evoluie.

- Auscultaia i cardiotocografia nu au valoare diagnostic, oferind rezultate false- Imagistica. Ultrasonografia n real time este deosebit de util, i se poate cere i a doua opinie (15).

In primul trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date: ou clar, contur imprecis al oului, sau poziie mai joas a sacului gestaional, lipsa embrionului la peste 5 sptmni, lipsa activitii cardiace la peste 6 sptmni sau dispariia acesteia.

In al doilea trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date:

absena activitii cardiace fetale, colabarea calotei fetale cu nclecarea oaselor, hidropsul fetal, sau maceraia ce conduce la imaginea unei mase fetale recognoscibil;

Acestea sunt ngreunate de obezitate, cicatrice abdominale, oligohidramnios, i pot fi ntrite prin folosirea Doppler color pe cordul fetal i cordonul ombilical. Gazele intrafetale (la nivelul cordului, marile vase i articulaii) pot limita i ele calitatea imaginii real- time (16). Hematomul retroplacentar, cauza MFIU este greu evidentiabil, chiar cnd este masiv Pe de alt parte, mama trebuie pregtit de posibilitatea micrilor pasive fetale, i dac raporteaz acest fapt dup ce sonografia arat moartea tardiv fetal, se repet examenul ecografic.

Radiologia: este de folos din a doua jumtate a sarcinii: semnul Spalding (nclecarea oaselor cutiei craniene), halou pericranian- aureola de sfnt, ntre scalp i oasele craniene (edemul de maceraie- semn Dehel hiperflexia coloanei vertebrale, prezena gazelor n marile vase, cord semn Roberts, gazele la nivelul articulaiilor (16; 17); poziia de Budha a ftului in utero. Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat de anatomo- patolog sau legist, dac este cazul, poate contribui la stabilirea cauzei, se poate stabili sexul cnd exist intersexualitate, se confirm suspiciunile de aneuploidii, malformaii i anomalii anatomice macroscopice (greutate, sex i microscopice dup prelevarea de fragmente viscerale (plmn, creier, cord, stomac, intestin, rinichi, suprarenale, alte esuturi apreciate ca relevante; fragmentele recoltate prin punctie biopsie sunt apreciate ca mai puin relevante postmortem (2), cariotipare [se apreciaz c n 8% din feii morti in utero au anomalii cromozomiale- trisomii, monosomii, translocaii, deleii majore i chromosomi marker (18)] i culturi celulare pentru stabilirea sexului (19). Tegumentele (greu de prelevat in condiiile maceraiei postmortem) i cartilajele sunt apreciate ca potrivite cariotiprii (20; 21; 22) alturi de placent Examenele placentei, cordon ombilical, membrane sunt apreciate c pot folosi diagnosticului etiologic al morii fetale de la 23 la 40 sptmni (23; 24), se apreciaz statusul de placent sentinel pentru starea ftului, n 88% cazuri descoperirile din placent contribuie la diagnostic (24)Placenta este apreciat ca organ ce se preteaz foarte bine pentru cariotipare; se recomand recoltarea de fragmente de aproximativ 1 cm din zona din apropierea inseriei cordonului ombilical, din suprafaa fetal, cu evitarea esutului de origine matern6.3.Diagnostic diferenial. Include sarcina normal de VG mai mic (date anamnestice greite), sarcin molar, sarcin ectopic/sarcin abdominal, exces de lichid amniotic/polihidramnios, sarcin multipl cu fei mici, sarcin fantom, fibromioame uterine, ascit cu tumor ovarian7. Management. Sunt posibile 2 atitudini: pasiv, de ateptare cteva saptmni pentru a se produce expulzia spontan a produsului de concepie mort, cu monitorizarea bisptmnal a strii de coagulare materne la 4 sptmni de la eveniment, suport psihologic pentru cuplu. Este puin recomandat n prezent (RCOG, 2010) activ de stimulare a expulziei produsului de concepie imediat dup ce exist sigurana diagnosticului, prin administrare deprostaglandine, antiprogestin sau ocitocin prostaglandin: pregtete colul singur (o tb de 0,5mg la 6 h intravaginal pe durata de 24 h, sau 3 mg la 8 h pe durata de 24 h) sau n asociere cu o antiprogestin se consider a fi medicaie de prim linie n inducerea CUD. In acest sens se propune combinaia ntre mifepriston - 200mg n doz unic cu misoprostol (analog de prostaglandin E1). Mifepristonul (RU 486, o antiprogestin) se poate folosi singur - 200mg de 3 ori pe zi timp de 2 zile (25). Inducia travaliului cu mifepriston () n condiiile morii fetale intrauterin poate fi alternativ de evitarea prostaglandinelor (mai ales la cazuri cu uter cicatriceal dup operaie cezarian vezi mai jos) [British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009 (26) ] Prostaglandina administrat oral se poate asocia cu: oxitocin n doz crescnd n raport cu rspunsul n sarcini peste 18- 20 sptmni, deoarece sensibilitatea este redus n sarcina mic; se administreaz n soluie de ser fiziologic, lactat Ringer, glucoz 5%. Se ncepe cu 5 uniti la 500 ml (25 picturi/minut), crescnd la 25 uniti, urmrind contraciile uterine (risc de ruptur uterin) i s nu se depeasc 3000 ml/24 ore deoarece oxitocina este antidiuretic. S-a constatat c asocierea oxitocinei cu misoprostol (analog de prostaglandin E1), intravaginal la fel de eficient ca i misoprostolul oral (RCOG, 2010) (2), i cu mai puine efecte adverse prostaglandine n soluie salin (100 g n 1 ml sau 0,5 ml dintr-o soluie de 10mg/ml la 50ml ser fiziologic) administrate n spaiul extraamniotic, prin intermediul unui cateter Foley de 12-14 cu balona de 30ml, n ritm de 1 sau 2 ml la 2 h pentru a menine contracii regulate. Se poate asocia perfuziei cu oxitocin. dilataie extemporanee pn la Hegar de minim 10 sau dup aplicare de laminaria japonica, i evacuarea oului prin aspiraie pn la 500mmHg, apoi curetaj uterin cu cureta Karman (D&C), pentru sarcini pn la 10 sptmni, asociat cu antibiotic (metronidazol/cloramfenicol) profilactic. Exist riscuri hemoragice dac se face D& C peste 10 sptmni

mifepristone (un antiprogestogen)- 200mg n doz unic asociat la misoprostol administrat intravaginal poate scade cu 7 h durata travaliului (27) i este considerat mai sigur dect prostaglandina (misoprostol) n condiiile uterului cicatriceal dup una sau dou operaii cezariane (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2008). NICE (2008), FIGO (2012) recomand misoprostol 100 g (sau 1/2 tb) la 6 h n sarcini de 18- 26 sptmni i 25-50 g la 4 h n sarcini peste 27 sptmni - metode tradiionale: n lipsa prostaglandinelor se ncearc inducerea contraciilor uterine prin: clism, ulei de ricin 45 ml, calciu gluconic intravenos, - dirijarea travaliului cind sarcina este peste 24 sptmni, sau cnd moartea fetal este intrapartum, cu evitarea interveniei chirurgicale, a ruperii membranelor ct mai tardiv pentru a nu crete riscul infecios oricum crescut. Se apreciaz c naterea pe cale vaginal poate fi realizat n interval de 24 ore de la inducerea tratavaliului pentru ft mort in utero la 90% cazuri (27)- operaia cezarian este impus de condiiile obstetricale ce au determinat decesul fetal (eclampsie, abruptio placentae)

- interveniile obstetricale (craniotomia, embriotomia) sunt rezervate cazurilor cu fei mori antepartum sau intrapartum prin proba de travaliu negativ, prin modificarea bazinului, sau aezare transvers- sngerarea abundent- complicaia unei coagulrii intravasculare diseminate impune umplere vascular adecvat, corectie cu snge i derivai, plasm proaspt congelat, administrare de uterotonic (ergometrin) i oxitocin parenteral i intracervical, intramiometrial (n caz de operaie cezarian), prostaglandine intravenos control manual imediat, instrumental, meaj vaginal sau ligaturile arterelor iliace intene bilateral cu scopul evitrii histerectomiei de hemostaz, de necesitate. - Ablactarea n postpartum cu bromcriptina sau cabergolin. La cazurile cu hipertensiune/ preeclampsie se recomand evitarea agonitilor de dopamin Bibliografie

1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 20092. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) - Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth Guide nr 5, 2010, London3. Gnter HH, Tzialidou I, Scharf A, Wenzlaff P, Maul H, Hillemanns P - Intrauterine fetal death in pregnancies of women with preconceptional and gestational diabetes mellitus and of women without glucose tolerance disorders. Results of the perinatal registry of Lower Saxony, Germany. Z Geburtshilfe Neonatol 2006; 210: 1939.4. Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM, Dekker GA, de Vries JI- Thrombophilias and adverse pregnancy outcome A confounded problem! Thromb Haemost 2008; 99:7785.

5. Moyo SR, Tswana SA, Nystrm L, Bergstrm S, Blomberg J, Ljungh A - Intrauterine death and infections during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51:2118.

6. Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, de Oliveira MI, Zugaib M- Rubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian epidemic. J Clin Virol 2006; 35:28591.

7. Tolockiene E, Morsing E, Holst E, Herbst A, Ljungh A, Svenningsen N, et al. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 5118.

8. Goldenberg RL, Thompson C- The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:86173.

9. Smith B, Kemp M, Ethelberg S, Schiellerup P, Bruun BG, Gerner Smidt P, et al. Listeria monocytogenes: maternal-foetal infections in Denmark 19942005. Scand J Infect Dis 2009; 41: 215.

10. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Lampah DA, Warikar N, Seal A, et al. Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and Plasmodium falciparum infections are endemic. Clin Infect Dis 2008; 46: 137481.

11. Blackwell S, Romero R, Chaiworapongsa T, Kim YM, Bujold E, Espinoza J, et al -Maternal and fetal inflammatory responses in unexplained fetal death. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;14: 517.

12. Michalski ST, Porter J, Pauli RM- Costs and consequences of comprehensive stillbirth assessment. Am J Obstet Gynecol 2002;186:102734.

13. Catanzarite V, Schibanoff JM, Chinn R, Mendoza A, Weiss R-. Overwhelming maternal sepsis due to a gas-forming Escherichia coli chorioamnionitis. Am J Perinatol 1994;11: 2057.

14. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ- Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999;179: 14105.

15. Zeit RM.- Sonographic demonstration of fetal death in the absence of radiographic abnormality. Obstet Gynecol 1976; 48 1 Suppl: 49S52S.

16. McCully JG - Gas in the fetal joints: a sign of intrauterine death. Obstet Gynecol 1970; 36: 4336.

17. Weinstein BJ, Platt LD- The ultrasonic appearance of intravascular gas in fetal death. J Ultrasound Med 1983;2: 4514.

18. Cirigliano V, Voglino G, Caadas MP, Marongiu A, Ejarque M, Ordoez E, et al. Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR. Assessment on 18 000 consecutive clinical samples. Mol Hum Reprod 2004;10:83946.

19. Smith A, Bannatyne P, Russell P, Ellwood D, den Dulk G- Cytogenetic studies in perinatal death. Aust N Z J Gynaecol 1990;30:20610.

20. Gelman-Kohan Z, Rosensaft J, Ben-Hur H, Haber A, Chemke J- Cytogenetic analysis of fetal chondrocytes: a comparative study. Prenat Diagn 1996;16:1658.

21. Diego-Alvarez D, Garcia-Hoyos M, Trujillo MJ, GonzalezGonzalez C, Rodriguez de Alba M, Ayuso C, et al- Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem repeatmarkers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages. Hum Reprod 2005;20:123543.

22. Zou G, Zhang J, Li XW, He L, He G, Duan T- Quantitative fluorescent polymerase chain reaction to detect chromosomal anomalies in spontaneous abortion. Int J Gynaecol Obstet2008;103:23740.

23. Heazell AE, Martindale EA- Can post-mortem examination of the placenta help determine the cause of stillbirth? J Obstet Gynaecol 2009; 29: 2258.

24. Kidron D, Bernheim J, Aviram R- Placental findings contributing to fetal death, a study of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation. Placenta 2009; 30:7004.

25. Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B, et al. Induction of labor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 5402

26. .British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary (BNF) 58. London: BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing; 2009.

27. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A- Medical management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol. BJOG 2002;109: 4437.

28. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)- Clinical guideline no. 70: Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008

29. FIGO- Misoprostol. Recommended Dosages, Rome, The XII th FIGO Congress, oct. 20125