Suferina fetal

Etiopatogenie, diagnostic,

conduit

SUFERINA FETAL

Stare, un sindrom, o tulburare a

homeostaziei fetale care nedecelat i netratat pune n pericol

viaa

sntatea

viitorul funcional sau psihomotor al ftului

Clasificare

Dup momentul agresiunii fetale

Suferin fetal n cursul sarcinii / antepartum

Suferin fetal n travaliu / intrapartum

Dup durata agresiunii fetale

Cronic, tulburare lent, prelungit a schimburilor materno-fetale cu afectare a creterii i dezvoltrii fetale

Acut apare brusc printr-o alterare major a schimburilor materno-fetale, fr substrat prealabil. Poate apare i pe fondul unei suferine cronice.

Suferina fetal - etiopatogenie

Factorul comun este afectarea schimburilor

materno-fetale

*conditii patologice materne *placenta patologic

insuficiena placentar

Insuficiena schimburilor respiratorii feto-materne

Insuficiena schimburilor nutriionale

Agresiune fetal antepartum Patologie matern (Cauze secundare)

HTA cronic, indus de sarcin, preeclampsie, eclampsie

Diabet zaharat (dezechilibrat)

Boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice, infecioase

Intoxicaii cronice Fumat, toxice

Patologie placentar Placenta previa

Insuficien placentar (primar, DZ, sarcin supramaturat)

Izoimunizare Rh

Agresiune fetal antepartum. 2

Cauze primare

Patologie de cordon Circulare, noduri adevrate, anomalii

Cauze fetale Malformaii

Anomalii genetice

Gemelaritate

Factori iatrogeni Anticoagulante orale

Hipotensive, diuretice

Agresiune fetal intrapartum Afectare acut a schimburilor materno-fetale Anomalii de travaliu

Distocia de dinamic Distocia mecanic

Patologie placentar DPPNI

Sngerare placenta previa

Patologie de cordon Laterociden, prociden, prolabare Ruptur vase n inseriile velamentoase ale

cordonului

Agresiune fetal intrapartum. 2

Variaii hemodinamice materne Hipotensiune (n decubit dorsal)

Sdr Poseiro (uterul contractat comprim aorta cu restricionarea circulaiei placentare)

Decompensri cardiace materne

Infecie corio-amniotic

Factori iatrogeni Ocitocice

Analgezie sau anestezie intra-partum

Etiologie SF intrapartum

3 grupe

Ft fragilizat prin hipoxie cronic, la care stress-ul din cursul travaliului va induce suferin fetal acut (hipoxie cronic = suferin fetal cronic)

Ft normal expus unui stress exagerat n cursul travaliului (suferin fetal acut)

Ft normal, ntr-un travaliu normal, dar cu rezerve placentare limitate.

S.F. patogenie Ftul in utero - o unitate neuro-vascular, cu

parametri principali de funcionare normal: Aportul de oxigen

Aportul de material energetic: glucoza

Alterarea transportului sau utilizrii acestor substane produce suferina fetal

Transferul i utilizarea oxigenului este mult mai intens dect a substratului energetic

Agresiunile fetale din sarcin i travaliu consecin imediat: HIPOXIA FETAL ANOXIA FETAL

Fiziopatologia compromiterii

fetale

Rspunsul fetal la agresiune - multiplu

Paracrin

Endocrin

Metabolic: hipoxemie acidemie

Expresie n modificri

Cardiovasculare

Comportamentale fetale

Hematologic

Imun

Alterarea creterii fetale - RCIU

Moduri de afectare fetal Factorul de agresiune prenatal 2 consecine

Adaptare fetal

Eec al adaptrii - diferite grade de afectare fetal: hipoxemie acidemie

n absena interveniei

Compromitere fetal

Deces fetal

Reacii fetale

Modificri ale frecvenei cardiace fetale

Anomalii biofizice

Anomalii ale lichidului amniotic

Anomalii cardiovasculare

Alterarea creterii fetale - RCIU

Rezistena fetal Nu orice agresiune produce aceleai manifestri

clinice cu afectare fetal

Ftul este adaptat la hipoxie.

Mecanisme compensatorii date de

particularitile:

Circulaiei fetale / Metabolismului fetal

Mecanismele compensatorii fetale se activeaz gradat, treptat, funcie de nivelul deficitului de oxigen:

Hipoxemie / Hipoxie

Asfixie reprezint depirea acestor mecanisme.

Mecanisme compensatorii fetale n

cursul hipoxiei

Exist posibilitatea centralizrii circulaiei, similar strii de oc la adult, asigurnd un aport de O2 creierului i inimii.

Reducerea consumului de O2 n ariile cu

circulaie inadecvat

Ftul dispune pe termen scurt de posibilitatea glicogenolizei anaerobe ca

mecanism compensator

Hipoxemia

Hipoxia

Asfixie

Rezistena fetal (2)

Capacitatea de rezisten fetal

Factor esenial n apariia suferinei fetale

Dificil de evaluat

Redus de

ICU

Infecii fetale

Prematuritate, supramaturare

Suferina fetal - diagnostic Ftul black box fr acces direct

Evaluarea strii fetale Dificil

Frecvent imprecis

Acces limitat la ft (mediu izolat)

Frecvent - metode indirecte de diagnostic

Rar - metode directe de diagnostic Cu excepia travaliului, dup RM

Metode de evaluare fetal

Evaluarea micrilor fetale

Determinarea IFU

Profilul ecografic al creterii fetale

Cardiotocografia (TNS, TSC)

Scorul biofizic fetal

Volumul lichidului amniotic

Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal

Metode de evaluare fetal n travaliu

Cardiotocografia extern i intern

ECG-ul fetal

pH-ul din scalpul fetal

Suferina fetal - diagnostic

Evaluare retrospectiv la natere Examen clinic nou-nscut

Scor APGAR

Examen neurologic detaliat

pH-ul, ASTRUP i acidul lactic din cordonul ombilical

Forme clinice

Uoar apneea tranzitorie

Medie asfixia albastr

Sever asfixia alb

Problemele monitorizrii fetale

Aceste teste nu se utilizeaz de rutin n sarcina normal

Elementul cheie - identificarea sarcinilor

cu probleme n timpul consultaiilor prenatale

Problemele monitorizrii fetale

Toate metodele de monitorizare au rezultate fals pozitive (sunt supra-interpretate)

Identific problemele, nu le rezolv, nu previn rezultatele nefavorabile

medicalizeaza sarcina, concentrndu-se asupra anormalului

Sunt scumpe, consumatoare de resurse umane

Soluia: identificarea riscurilor sarcinii i urmrirea mai intens a sarcinii cu risc crescut

Diagnostic

Dispensarizarea corect a gravidei, identificarea sarcinii cu risc, asociate frecvent cu suferina fetal cronic.

Selecionarea cazurilor cu patologie asociat sarcinii sau proprie sarcinii (etiologie).

Evaluarea clinic i paraclinic n dinamic, n special n trimestrul III.

Debutul evalurii strii fetale

Factori de risc unici cu risc minim sau

moderat de deces fetal antepartum: 32

sptmni.

Factori de risc multipli: 26 sptmni.

Cnd maturitatea fetal estimat permite o ans rezonabil de supravieuire dac se impune terminarea sarcinii.

Evaluarea ecografic a creterii fetale

Se msoar dimensiunile fetale, dup T1, ecografic

Diametrul biparietal (DBP)

Circumferina cranian (CC)

Circumferina abdominal (CA)

Lungimea femurului (LF)

Greutatea estimativ fetal: calculat prin diferite formule

Evaluarea ecografic a creterii fetale

Valorile se

interpreteaz prin

Reprezentare n

curbe de cretere

Exprimare n

percentile pentru

vrsta gestaional

Creterea fetal Creterea fetal este dinamic Sunt necesare msurtori

seriate la >2 spt. ale aceluiai ft

Compararea seriei de msurtori cu evoluia populaiei normale din care ftul face parte. Ftul crete cu aceeai vitez ca i un grup de colegi statistic comparabil. Cretere continu, de-a lungul

referinelor, cel mai probabil normal

Msurtorile ce ies n afara referinelor, anormale

Gestational age

Percentile

20 40

25

5 AC

AC

AC

AC = normal

AC

AC

AC

AC

AC

AC

AC

AC

= abnormal

Evaluarea ecografic a creterii fetale Beneficiile metodei

Sigur Eficient / esenial n confirmarea meninerii creterii

fetale la sarcinile cu risc sau multiple

Utilizare concomitent pentru stabilirea vrstei gestaionale i identificarea anomaliilor fetale

Un ft ce are o cretere normal este puin probabil s decedeze cu excepia unui eveniment acut.

Limite O singur msurtoare tardiv / vrst gestaional

avansat are un beneficiu limitat la sarcinile cu risc redus

Msurtori eronate frecvente neltoare Posibil periculoare

Examenul Doppler fetal

Evaluarea SF cronice, n cursul sarcinii

Determinarea fluxurilor sanguine fetale

Artera ombilical

Artera cerebral medie

Ductul venos

Artera ombilical Reducerea sau dispariia fluxului diastolic

identific fetuii cu risc de hipoxie

Evaluarea Doppler la nivelul arterei

ombilicale Tehnologia Doppler este utilizat pentru

msurarea vitezei fluxului sngelui la nivelul arterei ombilicale (unda de flux) Indici: RI, PI, diastola

Examen Doppler AO

Circulaie cu rezisten crescut

Reducerea fluxului

diastolic vs. sistolic

Disfuncie placentar

Evaluarea Doppler la nivelul AO Beneficii

Identific fetuii cu restricie de cretere intra-uterin, cu suferin fetal cronic

mbuntete evoluia perinatal la sarcinile cu risc crescut

Reduce interveniile la fetuii fr suferin fetal cronic

Absena fluxului diastolic precede de obicei anomaliile cardiotocografice

Absena fluxului diastolic se coreleaz bine cu suferin fetal cronic

Limite Nu este util n screeningul sarcinilor cu risc redus Puin util n identificarea fetuilor cu suferin fetal

cronic, dar cu greutate normal

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale Evaluarea fluxului sngelui la nivelul anumitor

vase fetale permite detecia reaciilor fetale la stress Artera cerebral medie (ACM) Ductul venos (DV)

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale

n suferina fetal cronic ACM circulaie cu rezisten redus

(vasodilataie) vs. aorta sau a. renale Distribuie preferenial a sngelui la nivelul

capului efect protector Aspectul undei fluxului la nivelul DV alternativ

la cardiotocografie

Anemia fetal Viteza maxim a sngelui ACM crete cu

anemia fetal

Doppler US PSV MCA

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale

Beneficii

Contribuie la decizia de intervenie / terminare a sarcinii

Limite

Utilizarea acestor parametrii este limitat la sarcinile cu risc crescut

Nu exist dovezi c utilizarea acestora reduce mortalitatea sau morbiditatea perinatal

Scorul biofizic fetal Evaluare fetal mixt: ecografic + FCF

Manning

5 activiti biofizice fetale, evaluate pe parcursul a 30 minute

Micrile fetale

Tonusul fetal

Micrile respiratorii fetale

Volumul lichidului amniotic

Activitatea cordului fetal trasee FCF

Profilul biofizic fetal (PBF) PBF modficat

Test non stress reactiv

Scor compozit din 5 variabile Normal = 10, 8 (MP=1/1000)

Echivoc (MP=7-10/1000)

8 cu oligoamnios

6

Anormal (MP=12-300/1000)

6 cu oligoamnios

4,2,0

Scor 4 testare imediat pentru 30 min

Scor 4 persistent Compromitere fetal sever

Natere imediat

Profilul biofizic fetal - principii

Markeri ai afectrii fetale acute: TNS, tonus fetal, micri respiratorii fetale, micrile

corpului fetal

Markeri ai afectrii fetale cornice: volumul lichidului amniotic

Activiti fetale ce apar primele n cursul dezvoltrii fetale (TF, MF) sunt ultimele ce dispar cnd apare asfixia

Activitile fetale ce apar mai trziu n cursul sarcinii (MRF, TNS) vor fi primele afectate (dispar) n situaii de hipoxie sau acidoz.

Profilul biofizic fetal Beneficii

Utilizat la sarcinile cu risc crescut, unde CTG

i determinrile Doppler au rezultate incerte

Echipament cost redus

Limite

Utilitate redus la sarcinile cu risc sczut

Mare consumator de timp

Monitorizarea FCF antepartum Furnizeaz informaii asupra

strii de bine fetale

Metod de screening a suferinei fetale

Metode stetoscopul obstetrical

detector fetal Doppler

cardiotocograf

Monitorizarea extern a FCF

Transductori / senzori

externi, plasai pe abdomenul matern

pentru a nregistra

FCF i contraciile uterine.

Monitorizarea fetal intern Folosete un electrod

spiralat i un cateter de presiune intra uterin

pentru a monitoriza i nregistra activitatea i presiunea intra-uterin

Necesit membrane rupte, col dilatat

Componente trasee FCF Parametrii bazali

frecvena cardiac de baz variabilitatea FCF

Parametrii episodici sau periodici (asociai cu contraciile uterine) Acceleraii ale FCF Deceleraii ale FCF periodice sau episodice

Precoce Tardive Variabile Prelungite

Modificarea trendului traseului FCF n timp

Testul Non-Stress

Reactiv: dou sau mai multe acceleraii cu >15 bpm i durata >15 secunde n 20 minute de la nceputul testului Prematuritate (

TNS reactiv

Test non-stress - reactiv

Test non-stress - areactiv

Testul Non-Stress - principii Apreciaz reactivitatea cordului fetal prin

prezena acceleraiilor acestuia la micrile fetale sau ali stimuli externi

Acceleraiile FCF sunt o manifestare a reactivitii i activitii SNC fetal

Absena acceleraiilor FCF pare s fie asociat cu deprimarea SNC determinat de hipoxie, droguri, somn fetal sau anomalii congenitale.

Testul de stress la contracii Apreciaz rezerva funcional placentar. Apariia deceleraiilor tardive, uniforme pe CTG la

contraciile uterine provocate prin administrarea de oxitocin. Travaliul este un test spontan, natural.

Aceasta reprezint semnul diminurii rezervei placentare atest insuficiena placentar.

Prezena a 3 contracii uterine de 30-40 secunde n 10 minute

Nu se utilizeaz nainte de 28 sptmni gestaionale sau n suferina fetal diagnosticat prin alte mijloace.

TSC NEGATIV fr deceleraii

POZITIV deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii

ECHIVOC apar deceleraii dar nu la toate contraciile

NECONCLUDENT nu se obin contracii

Deceleraiile tardive se coreleaz cu deces fetal intra-uterin, ICU, scor Apgar sczut

TCS pozitiv

Monitorizarea fetal antepartum

Reducerea intervalului de timp dintre

testri

Deteriorarea controlului diabetic

Agravarea hipertensiunii

Necesitatea introducerii trat anti-hipertensiv

Reducerea micrilor fetale

Agravarea parametrilor testelor

Monitorizarea fetal antepartum

Eficiena

Nu sunt studii prospective randomizate

adecvate care s compare diferite modaliti de testare

Decizia final legat de alegerea unui anume test este legat de experien i dotarea clinic

Toate formele de testare fetal sunt valoroase, dar necesit interpretare n contextul clinic i al limitrilor fiecrui test

Sigurana unui rezultat normal n majoritatea cazurilor test normal siguran ridicat

Rata rezultatelor fals negative (decesele fetale la 1 sptmn de la un test normal) - Valoarea predictiv negativ pentru NST 99.8%

TSC, PBF, Doppler >99.9%

Examinarea Doppler ca metod primar de supraveghere fetal 100%

Sigurana / eficiena testelor depinde de conduita corect la orice deteriorare semnificativ a statusului matern, inclusiv retestarea strii fetale

Testele nu prezic decesele fetale determinate de cauze acute Accidente de cordon ombilical

Decolare prematur de placent normal inserat

Utilizarea testelor antepartum nu exclude folosirea monitorizrii fetale intrapartum

Echilibrul acido-bazic fetal

CTG test de screening pentru fetuii ce pot dezvolta suferin fetal msurat prin acidoz metabolic

sensibilitate nalt

specificitate joas

Diagnostic cert - determinarea direct a pH i excesul de baze la nivelul sngelui scalpului fetal

pH-metria fetal

Test de diagnostic

pentru acidoza fetal

Prelevarea sngelui

la nivelul scalpului

fetal

Utilizat n

travaliu,dup RM

pH-metria fetal

Indicaii Deceleraii tardive sau variabile persistente

Deceleraii prelungite i persistente

Tahicardie persistent

LA cu meconiu i anomalii CTG

Reducere de durat a variabilitii FCF

Risc foarte mic de hemoragie sau infecie fetal

Contraindicaii Risc de transmitere infecie matern

HIV, HVB, HVC, herpes, str beta-hemolitic

Prematuritate sever:

pH-metria fetal (cont.) Clasificare (Saling)

Normal: pH>7.25

Pre-acidoz: pH 7.20-7.25 se grbete naterea Acidoz: pH

ECG fetal Metod modern

Analiza computerizat a segmentului ST din electrocardiograma (ECG), obinut la nivelul scalpului fetal

Hipoxia sau acidoza fetal se poate manifesta:

prin creterea undei T, ce este apreciat prin raportul T/QRS

prin denivelarea ST, ce poate fi detectat de segmentele ST bifazice.

Cu ct glicogenoliza este mai accentuat, cu att crete nlimea undei T i deci T/QRS.

EEG fetal - STAN

Suferina fetal - conduit

Profilactic

Diagnosticul i tratamentul cauzelor ce pot determina SF atunci cnd este posibil

Depistarea precoce a SF pentru o atitudine

adecvat

Curativ

Nu exist

!!! SINGURA EFICACE = Naterea

Suferina fetal acut - conduit Decubit lateral stng

Oxigenoterapie matern

Perfuzie cu G5% i vitamine

Oprirea administrrii oxitocinei

Administrare beta-mimetice pentru relaxarea uterin

Corecia statusului hemodinamic matern (eventual asociat analgeziei regionale)

Suferina fetal acut - conduit

Natere iminent

Aplicare ce forceps / ventuz

Dilataie 3-8 cm

Determinare pH scalp fetal

Natere prin cezarian

Bradicardie sever

Suferina fetal cronic - conduit Momentul naterii

Riscul de afectare fetal in utero este mai mare dect riscul de prematuritate

CTG patologic (deceleraii, variabilitate redus)

Profil biofizic

V mulumesc !