Prof. Dr. Maria Puiu

UMF Timişoara

Definitie

Statura mică/ nanismul - se

definește prin înălţime suboptimală în

raport cu alţi copii de aceeași vârstă

și sex, luându-se în considerare și talia părinţilor / mai putin de 128,5

cm in cazul adultilor.

În funcţie de diagramele de creștere, statura mică se definește prin înălţime < percentila 3 % (mai mica

decat 97% dintre copiii de aceeasi

varsta si acelasi sex) sau mai mică

de – 2,5 deviaţii standard (DS)

Cea mai rapida faza a cresterii se petrece in viata

intrauterina.

Dupa nastere viteza de crestere scade treptat.

Lungimea normala a nou-nascutului este de

aproximativ 51 de cm;

La 1 an, inaltimea medie este de 78 cm, la 2 ani de 88

cm iar la 3 ani de 96 cm.

Dupa varsta de 3 ani si pana la pubertate, cresterea

liniara continua cu o viteza relativ constanta de 5

cm/an.

Genetica staturii: o evaluare aprofundata

Polimorfismul unei singure

nucleotide (SNPs) - ca diferența

intre indivizii dintr-o populație

Haplotipul - un bloc de SNPs

moștenite împreună și utilizate ca

markeri pentru regiuni specifice

pe un cromozom

Genome-wide association – GWA

Foloseste grupuri de 300.000 - 500.000 de SNPs și

tehnologia de analiza a genomului pentru a căuta asocieri

intre markeri SNPs și o trăsătură (pentru a verifica dacă

haplotipuri specifice sunt găsite în mod semnificativ mai des

asociate cu un fenotip particular)

Genetica staturii: o evaluare aprofundata

Studiile GWA au identificat :

Peste 50 de gene care influențează înălțimea umană

Înălțimea este cu siguranta poligenica

Unele gene identificate au alele mutante care implică

defecte ale scheletului

Au fost descoperite noi căi de control ale creșterii

Genele inălțimii identificate în prezent justifica

aproximativ 5% din variația înălțimii adulților, dar studiile

de heritabilitate indică faptul că aproximativ 80% din

variația înălțimii este genetică

Genetica staturii: noutati

Diagnosticul etiologic al unui retard de creştere staturala

se bazează pe:

ANAMNEZA:

date despre sarcină şi naştere (vârsta gestaţionala, greutatea şi talia, infecţie maternă, consum de alcool

sau droguri, retard de creştere intrauterină, suferinţă la naştere);

evoluţia creşterii în înălţime şi greutate de la naştere

până în momentul evaluării;

dezvoltarea pubertară;

alimentaţia în diferitele perioade ale vieţii;

antecedente personale patologice (boli cronice, traumatisme);

medicaţie administrată de durată (glucocorticoizi).

ANAMNEZA:

antecedente heredocolaterale:

înălţimea părinţilor, înălţimea bunicilor, înălţimea fraţilor

(retard de creştere familial, genetic, displazii

scheletice);

maturarea pubertară a părinţilor întârziată (retard de creştere constituţional);

boli care pot afecta şi alţi membri ai familiei: tiroidă,

diabetul insipid, rahitismul hipofosfatemic, boală inflamatorie intestinală;

situaţia socială precară (malnutriţie);

EXAMENUL CLINIC

inspecţia copilului dezbrăcat pentru aprecierea aspectelor armonioase sau dezarmonioase ale segmentelor corpului

dismorfismului facial,

grosimea stratului adipos şi gradul de dezvotare pubertară,

aprecierea greutaţii, a taliei,

perimetrului cranian şi toracic,

raportarea greutaţii la talie,

evaluarea dezvoltarii mentale şi psihomotorii

COMPARAREA DATELOR OBŢINUTE PRIN MASURĂRI ANTROPOMETRICE CU CURBELE DE CREŞTERE

DETERMINAREA VÂRSTEI OSOASE

se face după examinarea radiografiei la mâna şi pumnul stâng.

Vârsta osoasă este un indicator de apreciere a vârstei fiziologice a copilului.

Compararea vârstei standard are valoare predictivă pentru talia finală; vârsta osoasă

normală sau avansată la un copil cu talie mică este de prognostic mai puţin favorabil pentru talia finală.

Etiologie

Variante fiziologice

1. Statura mică familială:

• greutate şi lungime normale la naştere;

• velocitatea creşterii este redusă în primii 2-3 ani,

dar ulterior este normală;

Etiologie

Variante fiziologice

1. Statura mică familială:

• pubertatea se instalează normal;

• înălţimea la vârsta adultă este mai mică, dar

apropiată de cea a părinţilor;

• vârsta osoasă este in concordanţă cu cea

cronologică.

2. Întârzierea constituţională a creşterii

şi instalării pubertăţii:

• velocitatea creşterii normală sau aproape

normală;

• întârzierea creşterii şi maturării scheletului;

• întârzierea debutului pubertăţii;

2. Întârzierea constituţională a creşterii

şi instalării pubertăţii:

• înălţimea şi maturarea sexuală la vârsta de adult sunt normale;

• frecvent istoric familial de întârziere în

creştere şi maturare sexuală.

Criterii de excludere ale staturii mici datorate

intârzierii constituţionale a creşterii şi instalării

pubertăţii:

• Greutate normala la nastere cu

reducerea treptata a vitezei de

crestere;

• Pubertate intarziata raportata la

varsta cronologica dar normala

raportata la cea osoasa;

• Statura mica genetica (familiala);

• Recuperarea deficitului la

prematuri pana la 2 ani;

Criterii de excludere ale staturii mici datorate

intârzierii constituţionale a creşterii şi instalării

pubertăţii:

• Cauze: infectii (rubeola,

toxoplasmoza, CMV, HIV, herpes),

consum matern de alcool,

droguri, medicamente, tutun;

• Desi nu este o afectiune

endocrina, raspunde la terapia cu

hormon de crestere.

Variante patologice

1. Statură mică proporţionlă/ armonioasă (raport

segment superior al corpului/ segment inferior este

corespunzător pentru vârstă)

boli endocrine - (10%)

deficit de hormoni de creştere

(HC),

lipsă de sensibilitate pentru HC-

in perioada copilariei (innascut

sau dezvoltat dupa nastere)

Variante patologice

1. Statură mică proporţionlă/ armonioasă (raport

segment superior al corpului/ segment inferior este

corespunzător pentru vârstă)

boli endocrine - (10%)

sau la adult (tumora a glandei

hipofize sau radioterapia

craniana);

• Deficit idiopatic de GH prin reducerea secretiei sau

tumori hipotalamice

• Displazie, traumatisme, chirurgie, tumori sau alte

cauze de insuficienta hipofizara

• Deficit izolat de GH

• Deficit al receptorului de GH – nanism Laron

• Deficitul de crestere indus de glucocorticoizi

• Rezistenta la IGF-1

Hipotiroidism

Sindrom Cushing;

malnutriţie

• boli gastrointestinale: malabsorbţie, celiachie, boală inflamatorie intestinală;

• boli renale: acidoză tubulară renală, insuficienţă renală cronică, diabet insipid;

• alte boli cronice: cardiace, pulmonare, hepatice, autoimune, infecţii;

• nanismul psihosocial: in asociere cu

privarea emotionala (copii abuzati,

institutionalizati, etc.)

• întârzierea creşterii în viaţa intrauterină, prematuritatea: la naştere greutatea depăşeşte -2 deviatii standard în raport cu

vârsta gestaţională și sexul;

2. Statură mică disproporţionată/ disarmonică

(raport segment superior al corpului/segmente

inferioare- anormal pentru vârstă)

• In majoriatatea cazurilor - cauzate de mutatii genetice

(un numar semnificativ de copii nascuti si care se

dezvolta dizarmonic au parintii de statura medie )

• displazii scheletale: acondroplazia, hipocondroplazia;

Acondroplazia reprezintă cea mai frecventă formă de nanism,

determinată de o mutaţie în gena care codifică un receptor al factorului

de creştere.

In acondroplazie, nanismul este „dizarmonic” sau „disproporţionat”,

afectând în special membrele, în opoziţie cu alte forme „armonice” de

nanism, afectând proporţional, întreg scheletul.

Boala se caracterizează prin oprirea creşterii oaselor lungi din perioada

intrauterină.

Frecvenţa bolii: 1 din 15 000 de nou născuţi, de ambele sexe.

Acondroplazia este o boală genetică determinată de mutaţia

genei FGFR3, genă care codifică un receptor al factorului de

creştere fibroblastică, exprimat în cartilajul de creştere şi care

este localizată pe cromozomul 4.

Cel mai frecvent mutaţia este de novo, rezultatul unui

accident mutaţional dar poate fi şi o boală familială (10%),

transmisă de unul din părinţi, el însuşi bolnav (transmitere

AD).

Semne clinice

•Intelectul copiilor acondroplazici este

normal, ca al copiilor cu talie normală.

• Tulburările de creştere caracteristice bolii

sunt legate preferenţial de membre.

Cei mai mulţi bolnavi au o stare bună de

sănătate dar pot prezenta tulburări de statică

vertebrală, favorizate de o hipotonie şi o

laxitate ligamentară marcată în prima

copilărie.

Ele pot determina deformaţii scheletice

moderate, hiperlordoză, genu varum.

Cele mai frecvente probleme sunt:

• Talia mică, disproporţionată, cu consecinţe asupra încrederii în sine şi

a integrării sociale

• Dificultăţile de prindere, legate de membrele superioare scurte, mâini

în formă de trident

• Dificultăţile de deplasare (înălţimea trotuarului, scări, denivelări

importante).

• Oboseala legată de deplasările lungi

• Durerile dorsale şi/sau cervicale, adesea spontane sau legate de o

poziţie incomodă prelungită.

• Slăbiciunea musculară, crampe la nivelul membrelor inferioare.

Aceste semne pot constitui semne de apel pentru probleme grave cum

ar fi o compresiune la nivelul măduvii spinale (complicaţii neurologice).

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul poate fi stabilit la naştere, pe baza semnelor

clinice (membre scurte) şi a examenului radiologic.

Diagnosticul de certitudine al acondroplaziei poate fi

confirmat prin teste de genetică moleculară.

Aceste teste pot fi efectuate şi antenatal, în cazul

descendenţilor unui părinte afectat.

Sfat genetic

Acondroplazia se transmite după modelul

autozomal dominant. Dacă unul din părinţi este

afectat el va transmite boala la 50% din copiii săi,

indiferent de sexul acestora.

Evoluţie şi prognostic

Pe termen lung şi în condiţii de susţinere prin

diverse metode terapeutice aflate în uz, evoluţia

este bună şi prognosticul de viaţă normal.

• rahitism; anomalii vertebrale;

• statură mică în cadrul unor sindroame:

– trisomia 21 (sindromul Down)

Sindromul Prader-Willi

Sindromul Noonan

Sindromul Turner

(deficitul statural este

foarte mare şi uneori

singura manifestare

clinică);

Sindromul Silver Russel

Sindrom Ellis-van

Creveld

Mucopolizaharodoza

(Sdr. Morquio)

Displazia distrofica

este o alta forma de nanism cu membre scurte.

Apare la aproximativ 1 din 100.000 de nasteri, si

este, de asemenea, asociata uneori cu bolta

palatina fisurata, picioare strambe congenital si

urechi cu aspect de conopida.

Oamenii cu acest diagnostic tind sa aiba antebrate

si gambe mai scurte (acest lucru este cunoscut

drept scurtare mezomelica).

Displaziile spondiloepifizale (DSE)

se refera la un grup de diferite afectiuni de nanism

caracterizate de scurtimea scheletului trunchiului

apar la aproximativ 1 din 95.000 de bebelusi.

In unele forme, lipsa cresterii in zona trunchiului se

poate sa nu devina vizibila pana la varsta de 5-10

ani a copilului; alte forme sunt evidente la nastere.

Displaziile spondiloepifizale (DSE)

Copiii cu aceasta tulburare este posibil sa aiba si

picioare strambe congenital, bolta palatina fisurata si un

aspect de butoi a trunchiului.

In general, nanismul cauzat de displazii scheletale duce

la ceea ce se numeste statura mica disproportionata -

insemnand ca picioarele si trunchiul nu sunt la fel

proportionate ca la oamenii de statura obisnuita.

Examen obiectiv

• facies dismorfic (sindroame genetice, hipotiroidism, boli

de metabolism):

– bose frontale, baza nasului largă (deficienţă HC);

– facies rotund, anomalii ale lobului urechii, retard mental (pseudohipoparatiroidism).

• modificări cutanate:

• păr uscat, subţire (hipotiroidism, deficienţă de HC, hipo-

pituitarism);

Examen obiectiv

• vergeturi (sindrom Cushing).

• ţesut celular subcutanat: – slab reprezentat (malnutriţie, sindroame de malabsorbţie, boli cronice);

– în exces pe trunchi (deficit de HC, sindrom Cushing);

– edeme (hipotiroidism, insuficienţă renală cronică, insuficienţă cardiacă).

• sistem muscular:

• pterigium coli (sindrom Turner, sindrom Noonan);

• hipotonie (hipotiroidism, sindroame genetice);

Examen obiectiv

• hipertonie (sindroame genetice, displazii scheletice).

• aparat cardiac şi respirator:

• aparat digestiv:

• aparat genital:

– maturare pubertară întârziată

– semne de virilizare (hiperplazia congenitală de suprarenală).

• osteoarticular:

• endocrin:

Tratament

• Se adresează cauzei.

• Hormonul de creştere se indică în următoarele

situaţii:

deficit de HC;

hipotiroidism;

sindrom Turmer.

Pe masura ce copilul cu nanism creste, pot aparea si alte

probleme, printre care:

• dezvoltare tarzie a unor deprinderi motrice, precum ridicatul in

pozitie sezand si mersul

• o mai mare predispozitie la infectii ale urechii si pierderea

auzului

• probleme respiratorii provocate de cavitatea toracica mica

• probleme de greutate

• curbarea coloanei vertebrale (scolioza, cifoza si/sau lordoza)

• picioare arcuite

• probleme cu flexibilitatea articulatiilor si artrita timpurie

• durere in partea de jos a spatelui sau amorteala picioarelor

• aglomerarea dintilor in maxilar

Ingrijirea medicala corecta poate usura multe

dintre aceste probleme.

Greutatea excesiva poate agrava problemele

ortopedice, deci un nutritionist ar putea ajuta la

dezvoltarea unui plan de sanatate pentru

eliminarea kilogrameleor in exces.

Kinetoterapia – se pot recomanda exercitii fara a

exercita presiune suplimentara asupra oaselor si

articulatiilor.

• Chirurgia poate fi, de asemenea, folosita

pentru a ameliora unele probleme ale

piciorului, soldului si ale coloanei

vertebrale cu care se confrunta uneori

oamenii de statura mica.

Interdisciplinaritate si munca in echipa

Va multumesc!