Boala trofoblastic gestaional

Boala trofoblastic gestaional cuprinde un grup de tumori placentare asociate sarcinii. Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie (FIGO) clasific aceast entitate n :a) Tumori molare

1. Mola hidatiform

b) Tumori non-molare (neoplazia trofoblastic placentar)

1. Mola invaziv

2. Coriocarcinomul

3. Tumora trofoblastic a situsului placentar

4. Tumora trofoblastic epitelioid

Mola hidatiform

Mola hidatiform reprezint un produs de concepie anormal caracterizat prin proliferare trofoblastic i degenerescena chistic a vilozitilor coriale.Epidemiologie

Patologie rar, cu o inciden medie de 1-2/1000 sarcinii, ns cu variaii geografice mari, avnd o frecven crescut n zonele cu nivel de trai sczut (India, Africa).

Factori de risc 1. Vrsta matern : femeile sub 20 ani sau peste 40 ani.2. Antecedente de sarcin molar3. Factori socio-economici : nivel de trai sczut.

4. Antecedente obstetricale : utilizarea de durat a contraceptivelor orale, numrul crescut de avorturi.

5. Factori genetici

Etiopatogenie

Din punct de vedere citogenetic, clinic i morfologic exist dou tipuri de mol hidatiform, complet i parial.

Mola complet prezint o structur cromozomial diploid ( 85% - 46,XX; 15% - 46,XY), ADN-ul fiind aproape exclusiv de origine patern. Apariia molei complete are loc printr-un proces n care un ovul anucleat este fecundat de ctre un spermatozoid X care se dedubleaz sau de ctre 2 spermatozoizi. Formele biparentale sunt extrem de rare i apar la femeile cu BTG recurent.

Mola parial are o structura triploid (69, XXX sau 69, XYY) i apare prin fecundarea unui ovul haploid de ctre 2 spermatozoizi, avnd deci o origine biparental.

Anatomie patologic

Mola complet : mas imprecis delimitat, format din vezicule sferice de dimensiuni variabile (pn la civa centimetri), cu un coninut lichidian clar sau opalescent, legate prin filamente fine (aspect de ciorchine de strugure) reprezentnd transformarea chistic i edemul tuturor vilozitilor coriale. Trofoblastul prezint hiperplazie marcat. Vascularizaia este absent. Nu sunt prezente elemente embrionare sau fetale, acestea fiind absorbite imediat dup dezvoltarea sistemului circulator fetal.

Mola hidatiform complet

Mola parial : transformarea chistic a vilozitilor coriale este focal i mai puin marcat, zonele afectate alternnd cu viloziti normale cu vascularizaie prezent. Hiperplazia trofobalstului este mai puin accentuat, interesnd de obicei doar sinciiotrofoblastul. Sunt prezente elemente embrionare sau fetale, uneori chiar produi de concepie viabili dar cu anomalii congenitale sau retard de cretere marcat, ns ce rar depesc 20 de sptmni de evoluie .

Mola hidatiform parial

n 25-60 % dintre cazuri, mola complet se asociaz cu prezena unor chiste ovariene luteinice. Acestea sunt bilaterale, multiloculare, cu dimensiuni variabile, de obicei peste 6 cm, suprafa neted, avnd un coninut serocitrin sau serosangvinolent. Apariia lor se datoreaz suprastimulrii ovariene prin excesul de hCG secretat de mol i sunt prezente n special la pacientele cu valori hCG foarte mari. Dup evacuarea molei, regreseaz spontan n 2-4 luni. Prezena lor este asociat unui risc de malignizare crescut.Riscul bolii trofoblastice gestaionale persistente sau de apariie a unei forme maligne este mai crescut dup mola complet. Ali factori de risc asociai transformrii maligne sunt valorile foarte mari ale hCG, volumul uterin crescut, chistele luteinice i vrsta matern naintat.

Manifestri clinice Manifestrile iniiale sunt similare unei sarcini obinuite, pacienta prezentndu-se la medic dup o perioad de amenoree. Sngerarea vaginal este principalul simptom, apare n peste 90% din cazuri i se datoreaz despinderii tumorii de decidu. Poate apare o dat cu avortul spontan, de obicei la sfritul trimestrului I sau cel mai frecvent ca sngerare intermitent, cu potenial anemiant. Eliminarea de viloziti coriale este patognomonic dar rar.

Creterea dimensiunilor uterului este rapid, volumul uterin depind volumul corespunztor vrstei gestaionale. Prin acumularea intrauterin de snge i eliminarea sa intermitent, volumul uterin poate varia considerabil ntre examinri ( uter n armonic). Diagnosticul de mol trebuie suspectat n cazul unui uter mrit dar cu absena btilor cordului fetal i cu imposibilitatea palprii prilor fetale.Disgravidia emetizant este mai frecvent i mai sever asociindu-se cu volume uterine mari i valori foarte crescute ale hCG.

Preeclampsia apare la peste 10% dintre pacientele cu mol. Specific este debutul n primul trimestru. Orice valori tensionale crescute nainte de 20 de sptmni trebuie s ridice suspiciunea acestui diagnostic. Eclampsia este ns rar.

Hipertiroidismul, cel mai frecvent subclinic, este asociat aprope exclusiv cazurilor cu valori cresctute ale hCG. Dispare dup evacuarea molei.

O manifestare rar, dar sever a molei este insuficiena respiratorie datorat embolizrii trofoblastice pulmonare.

Chisturile luteinice ovariene de dimensiuni mari pot fi palpate. Se pot complica prin hemoragie, torsiune, ruptur sau infecie cu apariia durerii intense n etajul abdominal inferior.

Manifestrile clinice n mola parial sunt mai puin accentuate. De asemenea, frecvena chistelor ovariene i a hipertiroidismului este redus. Simptomatologia este asemntoare unui avort incomplet sau a unei sarcinii oprite n evoluie, diagnosticul fiind de obicei stabilit la examenul histopatologic al materialul extras prin chiuretaj. Mola completMol parial

Cariotip46, XX ; rar 46,XY69,XXX; 69,XXY; 69,XYY

Embrion/ftAbsentDe obicei prezent

Edem vilozitarDifuzFocal

Proliferare trofoblasticModerat/severFocal, usoar/moderat

Volum uterinMai mare pentru VGMai mic pentru VG

Chisturi ovariene luteinice25-30%Rare

-hCG> 100.000 mUI/ml< 100.000 mUI/ml

Complicaii medicaleFrecventeRare

BTG persistent15-20%1-5%

Diagnostic paraclinic

Determinarea valorii hCG este un element important n diagnostic. Nivelele sale depaesc 100.000 mUI/ml, fiind proporionale cu masa tumoral.

Ecografia este investigaia de elecie n stabilirea diagnosticului. Aspectul ecografic al molei complete este caracteristic, cavitatea uterin fiind ocupat de o mas cu ecogenitate neomogen cu numeroase spaii chistice de diverse dimensiuni (aspect de fulgi de zpad), cu absena unui embrion/ft sau a amniosului. n trimestrul I de sarcin, mola poate avea aspectul ecografic al unei sarcini oprite n evoluie sau al unei mase tumorale ce ocup cavitate uterin.

Aspect ecografic de mol hidatiform complet

Diagnosticul de mol parial este suspicionat ecografic prin prezena unei placente voluminoase cu dimensiuni ce depesc dimensiunile corespunztoare vrstei gestaionale, de aspect heterogen cu zone chistice focale. Se poate vizualiza prezena unui sac gestaional, uneori de dimensiuni mari, cu un embrion sau ft viabil sau oprit n evoluie. Lichidul amniotic este prezent n cantitate mic. Analiza Doppler evideniaz o circulaie de rezisten sczut cu un vitez crescut sistolic, difereniind mola de sarciniile oprite n evoluie. De asemenea, se pot observa chisturile luteinice ovariene.

Amniocenteza este recomandat la suspicionare unui diagnostic de mol parial. Stabilirea diagnosticului se face prin examen histopatologic din fragmentele obtinute la chiuretejul efectuat n scop terapeutic, nefiind necesar confirmarea preterapeutic a diagnosticului precum n formele maligne ale BTG.

Diagnostic diferenial

Sarcina gemelar Iminena de avort

Sarcina oprit n evoluie

Placenta jos inserat

Tumorile uterine cu degenerare chistic

Evoluie

Sarcinile molare nediagnosticate evolueaz pn la sfritul primului trimestru cnd cel mai frecvent are loc un avort cu posibil hemoragie important.

Sarcinile gemelare asociind o mol (paial sau complet) i un ft viabil sunt rare, de obicei ca urmare a tratamentelor de stimulare ovariana. Naterea unui ft viu este posibil ns n prezena unei forme severe de disgravidie sau la apariia altor complicaii medicale se indic terminarea sarcinii .TratamentConduita terapeutic n sarcina molar are dou aspecte importante, evacuarea sarcinii molare i monitorizarea pe termen lung a pacientei pentru depistarea bolii trofoblastice persistente. Preterapeutic este indicat evaluarea prezenei unor metastaze prin radiografie toracic, CT sau RMN.Evacuarea sarcinii molare se poate efectua prin diferite tehnicii. Cel mai frecvent, se practic dilatarea colului uterin i chiuretajul aspirativ sub administrare de oxiton pe toat durata procedurii i continuat cteva ore dup. La pacientele peste 40 de ani, care nu mai doresc pstrarea fertilitii, se poate indica histerectomia, avnd n plus ca beneficiu scderea semnificativ a riscului de BTG persistent ns fr s reduc riscul unor metastaze. Chisturile luteinice pot fi lasate in situ n absena unei snerri active sau a torsiunii. Provocarea medical a travaliului sau histerotomia nu sunt recomandate. Utilitatea chimioterapiei profilactice cu Metotrexat dup evacuarea molei este un subiect controversat i nu este indicat de rutin, fiind recomandat doar pacientelor cu risc crescut pentru BTG persistent sau n cazurile n care o supraveghere ulterioar nu este posibil. Monitorizare

Monitorizarea pacientelor dup evacuarea molei este esenial pentru depistarea BTG, ce apare cu o frecven de 15-20% n cazul molei complete i de 1-5% n cazul molei pariale.

Protocolul de supraveghere recomand dozarea cantitativ a -hCG la fiecare 2 sptmni pn la obinerea a 3 valori consecutive normale, urmat de dozarea lunar timp de 6 luni. Negativarea valorilor -hCG apare n 80% din cazuri la 8 sptmni. Se recomand contracepia timp de cel puin 6 luni. Boala trofoblastic gestaional persistentet, mola invaziv sau coriocarcinomul sunt suspectate dac valorile -hCG rmn n platou sau cresc i n cazul persistenei unor valori detectabile la peste 6 luni de la evacuarea molei. Coriocarcinomul

Face parte din grupul bolilor trofoblastice maligne, fiind forma cea mai frecvent. Aceste tumori se caracterizeaz prin evoluia agresiv, cu invadarea miometrului i apariia de metastaze.

Epidemiologie

Incidena coriocarcinomului este de 1/30.000 de sarcini. Se dezvolt cel mai frecvent dup o sarcin molar, dar poate urma unei sarcini normale, unui avort sau dup o sarcin ectopic.

Anatomie patologic

Coriocarcinomul este o tumor neregulat, friabil avnd o culoare violacee sau rou nchis. Se dezvolt rapid cu invadarea endometrului determinnd hemoragie i/sau infecii. Extinderea la miometru determin aparia pe suprafaa uterului de zone nodulare necrotice neregulate ce ulterior penetreaz peritoneul. Microscopic sunt prezente att elemente ale sinciotrofoblastului ct i ale citotrofoblastului dar cu predominana a unuia dintre cele dou. Coloane de celule trofoblastice penetreaz miometrul i vasele de snge fie ntr-o organizare plexiform fie total dezorganizate. Spre deosebire de mol, esutul vilos este absent. Metastazele se dezvolt precoce pe cale hematogen datorit afinitii celulelor trofoblastice pentru vasele de snge. Cel mai frecvent sunt localizate pulmonar (75%), urmate ca frecven a localizrii de cele vaginale. Alte localizri sunt rinichii, ficatul, ovarele, creierul i intestinele.

Chistele ovariene luteinice sunt prezente la peste o treime din cazuri.

Manifestri clinice Cel mai frecvent manifestare a coriocarcinomului este sngerare uterin anormal asociat subinvoluiei uterine la o pacient cu o form de sarcin n antecedente. Hemoragia poate fi intermitent sau continu, cu debut brusc. Penetrarea miometrului de catre tumor poate produce hemoragie intraperitoneal. Alte forme de manifestare sunt apariia de tumori la nivel vaginal sau vulvar sau simptomatologia determinat de metastazele la distan.

Diagnostic

Dou situaii clinice trebuie s ridice suspiciunea de boal trofoblastic malign, apariia sau persistena unei sngerri uterine sau o evoluie anormal a valorilor -hCG dup orice form de sarcin i necesit efectuarea unui chiuretaj diagnostic.Evaluare complet a pacientei trebuie s cuprind un examen ginecologic atent, evaluarea funciei renale i hepatice i investigaii imagistice (radiografie pulmonar, CT, RMN).Criteriile FIGO pentru boala trofoblastic malign sunt :

1. Persitena n platou a valorilor -hCG ( 10%) la 4 determinri pe o perioad de minim 3 sptmni2. Creterea valorilor -hCG > 10 % la 3 determinri consecutive sptmnale

3. Persistena unor valori detectabile ale -hCG dup 6 luni.

4. Criiterii histologice pentru una dintre formele maligne ale BTG

Stadializare

n anul 2001 FIGO a revizuit sistemul de stadializare a tumorilor trofoblastice gestaionale. Stadializarea TNM corespunde stadiilor FIGO cu excepia clasificrii N. Stadii TNMStadii FIGO

TxTumora primar nu poate fi evaluat

T0Fr dovezi ale tumorii primare

T1ITumor limitat la uter

T2IITumora se extinde la alte structuri genitale prin metastazare sau extensie direct: vagin, ovar, ligament larg, tromp uterin

M1aIIIMetastaze pulmonare

M1bIVAlte metastaze la distan

Pentru alegerea unei strategii terapeutice optime, n afara stadializrii BTG, fiecare pacient este ncadrat ntr-un grad de risc folosindu-se scorul prognostic WHO. Acesta mparte pacientele ntr-un grup de risc sczut (scor 0-6) cu o remisiune de peste 90% i sensibilitate la un singur agent chimioterapic i un grup de risc crescut (scor >7) cu o rat sczut de remisiune i rezisten la polichimioterapie.0124

Vrsta< 40 ani>40 ani

Sarcina anterioarMolAvortSarcin la termen

Interval de la sarcin anterioar13

hCG pre-tratament105 UI/ml

Diametrul celei mai mari tumori5 cm

Localizarea metastazelorPulmonarSplenic, renalGastrointestinalCerebral, hepatic

Numrul metastazelor1-45-8>8

Chimioterapia anterioar euat1 agent chimioterapic>2 ageni chimioterapici

Tratament

Tratamentul de elecie a cazurilor non-metastatice sau cu risc sczut este monochimioterapia. Se pot utiliza diferii ageni chimioterapici precum Metotrexatul, Dactinomicina, Etoposid sau 5-FU. Se prefera utilizarea Metotrexatului n asociere cu Leucovorin pentru reducerea efectelor toxice ale acestuia.

n cazurile refractare sau cu risc crescut, regimurile polichimioterapice sunt utilizate la fiecare 2 sptmni pn la obinerea unor valori ale hCG