114104815 ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

N NEUROLOGIE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiBJENARU, OVIDIU

Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie / Coordonator tiinifi c: Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru. Ed. a 2-a, rev. i adugit. Bucureti : Amaltea,

2010

Bibliogr.

ISBN 978-973-162-061-9

I. Bjenaru, Ovidiu (coord.)

616.8-071

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIEEDIIA A II-A REVIZUIT I ADUGIT

Coordonator tiinifi c Prof. Dr. OVIDIU BJENARU

ISBN 978-973-162-061-9

EDITURA MEDICAL AMALTEA

EDITURA MEDICAL AMALTEAwww.amaltea.ro

Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie

Coordonator ti inifi c Prof. Dr. OVIDIU BJENARU

5Cuvnt nainte .......................................................................................................................................7

Ghid de diagnosti c i tratament pentru bolile cerebro-vasculare .............................................................8

Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic i atacului ischemic tranzitor 2008 .......................................................................................................................10

Ghid de diagnosti c i tratament pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice ........................79

Ghidul de management al hemoragiei subarahnoidiene anevrismale ..............................................100

Ghid de evaluare i tratament de recuperare dup accidentele vasculare cerebrale ........................148

Ghidul EFNS de recuperare cogniti v: Raportul Grupului de Lucru EFNS (2005) ..................................164

Ghid de diagnosti c i tratament n demene ..........................................................................................185

Ghid de diagnosti c i tratament n boala Parkinson ..............................................................................201

Ghid de diagnosti c i tratament n scleroza multi pl .............................................................................218

Directi vele EFNS pentru managementul sclerozei laterale amiotrofi ce: Ghidul de diagnosti c i ati tudine terapeuti c .....................................................................................................................239

Epilepsia adultului Ghid de diagnosti c i tratament ...........................................................................263

Ghidurile EFNS de tratament ale trombozei sinusurilor i venelor cerebrale (septembrie 2005) .............................................................................................................................278

Recomandri privind testele neurofi ziologice i procedurile neuroimagisti ce n cefaleea non-acut .......................................................................................................................287

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei Raportul revizuit asupra directi velor EFNS .....................296

Ghidurile EFNS pentru tratamentul cefaleei n ciorchine (cluster headache) i altor cefalalgii vegetati ve trigeminale ..........................................................................................313

Recomandrile AAN-EFNS privind managementul nevralgiei de trigemen ..........................................328

Cuprins

6 GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Ghidul EFNS privind terapia prin neurosti mulare n durerea neuropati c ............................................348

Ghidul EFNS de tratament farmacologic n durerea neuropati c ..........................................................367

Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru managementul polineuropati ei cronice infl amatorii demielinizante: Raportul Grupului Comun de Lucru al EFNS i al Peripheral Nerve Society Prima revizuire (2010) ....................................................................387

Ghidul European Federati on of Neurological Societi es/Peripheral Nerve Society pentru managementul neuropati ei motorii multi focale .................................................................396

Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru managementul neuropati ilor demielinizante paraproteinemice: Raportul Grupului Comun de Lucru al EFNS i Peripheral Nerve Society ...............................................................................................................404

Ghidul EFNS pentru tratamentul bolilor autoimune neuromusculare ..................................................416

Ghidul EFNS pentru uti lizarea imunoglobulinelor cu administrare intravenoas n tratamentul bolilor neurologice ..................................................................................................427

Managementul sindroamelor neurologice paraneoplazice: Raportul Grupului de Lucru EFNS .....................................................................................................446

Ghidul EFNS de diagnosti c i tratament al metastazelor cerebrale: Raportul Grupului de Lucru al EFNS .................................................................................................457

Ghidul EFNS pentru diagnosti cul i managementul sindromului post-polio. Raportul Comitetului EFNS ...............................................................................................................467

Ghid de diagnosti c i tratament n distoniile primare i sindroamele distonie-plus .............................476

Ghidul EFNS pentru leziunea cerebral traumati c uoar: Raportul Grupului de Lucru EFNS (2002) ..........................................................................................491

Recomandri EFNS privind sindromul picioarelor neliniti te i sindromul micrii periodice a membrelor n somn .......................................................................................................507

Raportul Grupului de Lucru EFNS privind managementul tulburrilor de somn la pacienii cu boli neurologice (boli neurodegenerati ve i accidente vasculare cerebrale) august 2007 ..................................................................................................................529

7Aceast nou ediie a Ghidurilor de di ag-nosti c i tratament n neurologie este o reeditare revizuit i adugit a volumului similar publicat n anul 2005. Aceste documente aparin Societii de Neurologie din Romnia (SNR) i nu autorilor care au avut ca misiune redactarea textelor ghidurilor n concordan cu datele actuale bazate pe dovezi ti inifi ce obiec ti ve privind aspectele de diagnosti c i de trata ment ale afeciunilor respecti ve. n egal msur, SNR i exprim recunoti na fa de cei care au redactat aceste ghiduri, care, cu profesionalism i responsabilitate, au investi t ti mpul lor preios n aceast acti vitate uti l tuturor ne-urologilor din ar.

n concordan cu hotrrea Adunrii Generale din mai 2009 a Societii de Neurologie din Romnia, volumul de fa conine acele ghi duri redactate de grupuri de lucru ale Societii (care au fost supuse dezbaterii publice ale acesteia cu prilejul Adunrii Generale menionate, dup care au fost aprobate prin vot unanim al acesteia) n raport cu parti cu la-ritile sistemului de asis ten medical actual din Romnia, dar i cu exigenele ti inifi ce unanim ac-cep tate pe plan internaional, precum i o serie de ghiduri deja redactate i adoptate de societile ti inifi ce internaionale cele mai reprezentati ve din dome niul neurologiei (European Federati on of Neur-ol ogical Societi es, European Stroke Organizati on i American Heart Associati on/American Academy of Neurology/American Stroke Associati on) pen tru a ce-le afeciuni fa de care Societatea de Neurologie din Romnia a considerat c abor darea medical trebuie realizat i n ara noastr n concordan cu normele internaionale deja adoptate de aceste foruri. n facilitarea procesului de obinere a drep-tului de traducere, publicare i de folosire n Romnia a acestor ghiduri am benefi ciat de ajutorul deschis i necondiionat, oferit cu mult prietenie pentru neurologii din Romnia de ctre cteva per-so naliti de prim mrime din neurologia mondial,

Cuvnt nainte

crora le exprim i public pe aceast cale mulumirile noastre: Profesorului Vladimir Hachinski (Preedinte n exerciiu al World Feder ati on of Neurology i Editor-ef al revistei Stroke), Profesorului Werner Hacke (Preedinte n exerciiu al European Stroke Organizati on), Consiliului executi v al European Federati on of Neurological Societi es precum i conducerii Editurii Karger.

Nu n ulti mul rnd doresc s mulumesc co-legilor mei din Clinica de Neurologie a Spitalului Universitar de Urgen Bucureti , care au depus un efort enorm i de mare responsabilitate n tradu-cerea riguroas a textelor ghidurilor origi nale din limba englez, care s respecte cu exac ti tate toate aspectele i sensurile corespunztoare n limba romn medical: Conf. Dr. Cristi na Tiu, Dr. Florina Antochi, Dr. Adina Roceanu, Dr. Doina Marinescu precum i medicilor rezideni Dr. Elena Teracoasa, Dr. Atena Mergeani, Dr. Floriana Boghez i Dr. Dan Popescu. De asemenea, aduc mulumirile mele Dr. Bogdan Ovidiu Popescu Secretar General al Societii de Neurologie din Romnia pentru efor-turile constante de organi zare i tehnoredactare i medierea colaborrii cu Editura Amaltea, crora doresc s le mulu mesc, de asemenea, pentru cola-borarea constant n editarea Romanian Journal of Neurology i a altor documente ale Societii.

Forma fi nal a ghidurilor din acest volum a fost naintat i prin Comisia de Neurologie pentru adop-tarea lor ca documente ofi ciale ale Ministerului Sntii (de menionat faptul c Ghidul de diag-nosti c i tratament pentru bolile cere bro-vasculare, pre zent i n acest volum, a obinut deja acest statut prin Ordinul Ministrului Sntii publicat n Moni-torul Ofi cial nr. 608 bis din 3 septembrie 2009).

Bucureti , 10 aprilie 2010

Prof. Dr. Ovidiu BjenaruPreedintele Societii de Neurologie

din Romnia

8GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBROVASCULARE

SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMNIA


Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri spe-cifi ce desti nate diferitelor sub ti puri ma-jo re de accidente vasculare cerebrale i modului specifi c de diagnosti c i tratament n func ie de etapa de evoluie (AVC ischemice i hemo ragice, prevenie primar, managementul n ti m pul AVC acut, pre venia secundar i tratamentul de recupe-rare ne urologic dup AVC):

1. Primul ghid este traducerea n limba ro mn a Ghidului European (ESO) pentru atacul is chemic tranzitoriu i AVC ischemic.

Pentru acest ghid, Societatea de Neurologie din Romnia a primit dreptul de traducere de la autori (ESO) i copyright-ul de la Editura Karger (v. docu-mentul anexat). Traducerea a fost re alizat de ctre Conf. Dr. Cristi na Tiu, Dr. Florina Antochi i Dr. Mihai Vasile.

Prin hotrrea cu unanimitate de voturi a Adu-nrii Generale a Societii de Neurologie din Romnia din data de 15 mai 2009, la propunerea fcut de ctre Comitetul Director al Societii, s-a hotrt c prevederile acestui ghid sunt n totalitate valabile pentru diagnosti cul i trata mentul afeciunilor ci-tate i n Romnia.

2. Al doilea ghid se refer la AVC hemoragice i are dou pri:A. HEMORAGIA CEREBRAL INTRAPARENCHI MA-TOASB. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN ANE VRIS MAL

A. Proiectul textului acestui ghid a fost redac tat de un colecti v alctuit din Prof. Dr. Ana Cmpeanu i Prof. Dr. Mihaela Simu; textul fi nal a rezultat n urma dezbaterilor n adunarea general a Societii de Neurologie din Romnia din data de 15 mai 2009, a proiectului propus de ctre Comitetul Director al Societii. Forma fi nal a textului a fost adoptat cu unanimitate de voturi de ctre Adunarea General a Societii de Neurologie din Romnia la data mai sus menionat.

B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidian reprezint traducerea fi del a Ghidului AHA/ASA din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din Romnia a obinut dreptul de copyright de la American Heart Associati on. Traducerea a fost efec-tuat de ctre Dr. Florina Antochi i Prof. Dr. Mihaela Simu. La propunerea Comitetului Director al Societii

Romne de Neurologie, adunarea general a Societii din data de 15 mai 2009 a hotrt c prevederile acestui ghid sunt aplica bile i n ara noastr, moti v pentru care s-a decis aplicarea sa i n practi ca medical din Romnia.

3. Al treilea ghid se refer la tratamentul de re cu-perare i neuroreabilitare dup AVC.

Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colecti v alctuit din Prof. Dr. Cristi an Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valenti n Bohoti n, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constanti nescu, Dr. Doru Baltag; textul fi nal a rezultat n urma dezbaterilor n Adu-narea General a Societii de Neurologie din Romnia din data de 15 mai 2009, a pro iectului propus. Forma fi nal a textului a fost adoptat cu unanimitate de voturi de ctre Adunarea General a Societii de Neurologie din Romnia la data mai sus menionat.

Textul integral al acestor ghiduri a fost ana lizat i aprobat i de ctre experi externi din Romnia, aparinnd altor specialiti dect neurologia din Romnia, care au responsabiliti n realizarea unor prevederi limitate n situaii parti culare, din aceste ghiduri. Toi aceti ex peri externi au asociat acordului lor i cte o declaraie prin care arat c nu au nici un fel de interese personale parti culare n relaie cu realizarea acestor ghiduri.

Experii externi care au avizat prezentul ghid sunt:

Prof. Dr. Mircea Cintez medic primar cardiolog i medic primar de medicin intern;Prof. Dr. tefan Florian medic primar neurochirurg;Conf. Dr. Elena Copaciu medic primar ATI;Conf. Dr. Delia Cintez medic primar medicin de recuperare.

Coordonator,Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru

Preedinte al Societii de Neurologie din Romnia

10

Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic i atacului ischemic tranzitor 2008

Comitetul Executi v al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organizati on ESO) i Comitetul de Redactare ESO

Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Notti ngham, Marea Britanie; Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso,

Perugia, Italia; lvaro Cervera, Barcelona, Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlott e Cordonnier, Lille, Frana; Lszl Csiba, Debrein, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; Hans- Christoph Diener, Essen, Germania; Jos Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg,

Germania; Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana; Jan Lodder,

Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Frana; Heinrich P. Matt le, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund, Suedia;

Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein, Mnster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Veronika Skvortsova,

Moscova, Rusia; Katharina Sti brant Sunnerhagen, Gteborg, Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni, Roma, Italia; Rdiger von Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Notti ngham, Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie

Adresa de coresponden:Werner Hacke MD PhD, Department of Neurology, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Germania

Cuvinte cheie: ghid, accident vascular cerebral (AVC), prevenie, educaie, unitate de urgene neurovasculare (Stroke Unit), imagisti c, tratament acut, reabilitare

ACI artera caroti d internACM artera cerebral medieADC coefi cient de difuzie aparent (apparent di usion coe cient)ADL acti vitile vieii curente (acti viti es of daily living)AIT atac ischemic tranzitorAOS apnee obstructi v de somnAR risc absolut (absolute risk)ARM C angiografi e RM cu substan de contrastCI interval de ncredere (confi dence interval)

CT tomografi e computerizat (computed tomography) CTA angiografi e prin tomografi e computerizat (computed tomography angiography)CV cardiovascularDSA angiografi e cu substracie digital (digital subtracti on angiography)DTC examen Doppler transcranianDU departamentul de urgeneDWI imagisti c de difuzie prin rezonan magneti c (di usion-weighted imaging)EAC endarterectomie caroti dianECG electrocardiografi eEEG electroencefalografi eEFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federati on of Neurological Societi es)

SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMNIA


EP embolie pulmonarESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organizati on)ETO ecocardiografi e transesofagianETT ecocardiografi e transtoracicEUSI Iniiati va European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initi ati ve)FA fi brilaie atrialFLAIR fl uid att enuated inversion recoveryFOP foramen ovale patentGCP bun practi c clinic (good clinical practi ce)GEP gastrostom enteral percutanatHGMM heparin cu greutate molecular micHIC hemoragie intracerebralHNF heparin nefracionatHR raport de risc (hazard rati o)INR raport internaional normalizat (internati onal normalized rati o)ISRS inhibitor selecti v al recaptrii serotonineiiv intravenosLCR lichid cefalorahidianLDL lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein)mRS scor Rankin modifi catNASCET North American Symptomati c Caroti d Endarterectomy TrialNG nazogastricNIHSS Nati onal Insti tutes of Health Stroke ScaleGhid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008NINDS Nati onal Insti tute of Neurological Disorders and StrokeNNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm)NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat)OR odds rati o (raportul cotelor)PIC presiune intracranianPUK pro-urokinazQTc interval QT corectat pentru frecvena cardiacRR risc relati vrtPA acti vator ti sular al plasminogenului recombinatSAC stentarea arterei caroti deSCR studiu clinic randomizat

SMU servicii medicale de urgenTA tensiune arterialTVP tromboz venoas profund

PREFA

Acest ghid reprezint actualizarea Recomadrilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Iniiati va European pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost iniial publicate n aceast revist n anul 2000 [1,2] i ulterior tra-duse n mai multe limbi printre care spaniola, portu-gheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa i chineza mandarin. Prima actuali-zare a recomandrilor a fost publicat n 2003 [2]. n 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori s pregteasc urmtoarea actualizare. ntre ti mp a luat fi in o nou Societate European de Accident Vascular Cerebral, Organizaia European de Acci-dent Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. n consecin, noile recoman-dri au fost pregti te de membri att ai fostului Comitet de Redactare al EUSI ct i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania, pentru 3 zile, n decembrie 2007, pentru a fi naliza noile recomandri. Membrii Comitetului de Redactare au fost mprii n 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi i a inclus pn la nc cinci experi. Pentru a evita subiecti vismul sau confl ictele de interese niciunul dintre preedini nu a fost im-plicat major n studii clinice sau alte studii discutate n grupul respecti v. n plus, un formular detaliat de declarare a confl ictelor de interese se afl n dosarul editorului revistei i este ataat versiunii electronice a acestui arti col. Totui, datorit numrului mare de autori, declaraiile detaliate nu se regsesc n arti -colul ti prit.

Aceste ghiduri acoper att accidentul vascular cerebral ischemic, ct i atacurile ischemice tran-zitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fi ind o singur enti tate. Dac recomandrile difer pentru cele dou afeciuni, se va meniona n mod explicit; dac nu, recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Exist sau sunt n pregti re ghiduri sepa-rate pentru hemoragia intracerebral [3] i hemo-ragia subarahnoidian. Clasele de eviden i nivelu-rile de recomandri folosite n aceste ghiduri sunt defi nite n funcie de criteriile Federaiei Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul


2). Manuscrisul acoper adresarea pacienilor i managementul n urgen, serviciile de unitate ne-urovascular, diagnosti cul, prevenia primar i se-cundar, tratamentul general al accidentului vas-cular cerebral, tratamentele specifi ce incluznd ma na gementul acut, managementul complicaiilor i recuperarea.

Modifi crile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi conti nuu incluse n versiunea on-line care se gsete pe website-ul ESO (www.eso-stroke.org).

Citi torul este sftuit s uti lizeze versiunea on-line n luarea deciziilor importante.

INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una dintre cauzele principale de morbiditate i morta litate pe plan mondial [4]. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate ntre rile din Estul i respecti v Vestul Europei. Aceste diferene pot fi explicate prin diferenele ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii arteriale, ducnd la apa-riia unor AVC mai severe n rile din Estul Europei [5]. ntre rile din vestul Europei se observ dife-rene regionale. AVC reprezint cea mai im portant cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung n Europa, iar modifi crile demografi ce au dus la o cre-tere att a incidenei ct i a prevalenei acesteia.

AVC reprezint a doua cauz de apariie a demen-ei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie [6,7].

Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifi ce ale AVC-ului au fost publicate n ulti mul deceniu [2,8-18]. Mai recent, declaraia re-vizuit de la Helsingborg s-a focalizat asupra stan-dardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. n viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va fi n atenia Organizaiei Mon-diale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale i naionale de AVC.

INFORMAREA I EDUCAREA PUBLICULUI:

Recomandri:Programele educaionale de cretere a capacitii de identi fi care i recunoatere a AVC de ctre populaie sunt recomandate (clasa II, nivel B)

Programele educaionale de cretere a ca-pacitii de identi fi care a AVC efectuate n rndul diferitelor categorii profesionale (pa-ra medici i medici de urgen) sunt reco-mandate (clasa II, nivel B)

Conceptul ti mpul nseamn creier nseamn c tratamentul AVC-ului trebuie s fi e considerat o urgen. De aceea, evitarea ntrzierilor trebuie s fi e principalul deziderat n faza acut prespitaliceasc a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multi ple implicaii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascular cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura primului contact medical i mijloacele de transport la spital.

ntrzierile n ti mpul managementului acut al AVC au fost identi fi cate la diferite niveluri [20]:

La nivel populaional ntrzieri n recu-noaterea simptomelor de AVC i n contac-tarea serviciilor de urgenLa nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC nu au prioritateLa nivel spitalicesc din cauza ntrzierilor n efectuarea imagisti cii cerebrale i a ngrijirii inefi ciente din spital.

O mare parte din ti mp se pierde n afara spi-talului [21]: pentru pacienii cu AVC din Portugalia ce se prezint la spitale universitare, aceste cauze extraspitaliceti reprezint aproximati v 82% din cauzele de ntrziere a tratamentului [22]. Studiile au identi fi cat factori demografi ci, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu o ntrziere, prin prelungirea ti mpului prespitalicesc, factori care vor trebui s reprezinte inte ale campaniilor edu-aionale [23, 24].

Intervalul de ti mp scurs de la debutul simpto-matologiei pn la apelarea serviciilor medicale re-prezint partea predominant a ntrzierii de cauz prespitaliceasc [25-28]. Principalele moti ve pentru contactarea ntrziat sunt reprezentate de lipsa de recunoatere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate, dar i un grad de refuz al bolii i sperana c simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereaz c aciunea de educare a populaiei n recunoaterea simptomelor de AVC i schimbarea ati tudinilor fa de AVC-ul acut, poate reduce ti mpul scurs de la debutul simptomatologiei i pn la implicarea serviciilor medicale de urgen.


De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de pacient [28-30]. Astf el, iniiati vele de informare i educare trebuie sa fi e direcionate att asupra pacienilor cu risc crescut de AVC, dar i asupra persoanelor din jurul acestora.

Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografi ci i socio-culturali ct i de nivelul de cunoti ne al personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarm pentru AVC variaz foarte mult, n funcie de simptomatologie i depinde i de modul de formulare a ntrebrilor (adic deschise sau cu variante multi ple) [31, 32].

n ti mp ce majoritatea populaiei consi der c AVC-ul este o urgen care necesit ngrijire me-dical imediat, n realitate doar pn la 50% dintre ei cheam serviciile medicale de urgen. n multe cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgen se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. n unele studii, ntre 45 i 48% dintre paciei au fost trimii prin intermediul unui medic de familie [29,33-36].

Mai multe studii au artat c ntre 33 i 50% dintre pacieni i recunosc propriile simptome de AVC. Exist diferene importante ntre cunoti nele teoreti ce privind AVC-ul i reacia acut n caz de AVC. Unele studii au artat c pacienii cu o bun cunoatere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.

Cele mai frecvent uti lizate surse de informaii sunt mass-media [37-39], rudele sau prietenii cu cunoti ne n domeniu, foarte rar apelndu-se la surse de informare precum tratatele medicale sau medicii generaliti [40-44]. Sursele de informare apelate variaz cu vrsta; astf el, vrstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de la medicul generalist, n ti mp ce ti nerii prefer infor-maiile de la TV [38-40].

Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei n recunoaterea simptomelor de AVC. 8 studii non-randomizate au msurat impactul msu-rilor educaionale asupra ntrzierilor prespitaliceti i asupra efecturii trombolizei [45-52]. n ase studii intervenia a fost un program educaional com-binat adresat populaiei, cadrelor medicale i para-medicilor, n ti mp ce n dou studii aceste programe educaionale s-au adresat doar populaiei. Doar unul dintre proiecte a inclus i un grup de control (TLL Temple Foundati on Stroke Project) [50, 51].

Toate studiile au avut un design pre- i post-AVC. Uti lizarea trombolizei a crescut dup desfurarea programului educaional n grupul intervenional al studiului Temple, dar numai pentru urmtoarele 6 luni dup fi nalizarea programului [51]. Acest aspect su-gereaz faptul c programele educaionale popu-laionale trebuie s fi e repetate pentru a menine o atenie crescut a populaiei asupra AVC-ului.

Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii, ct i personalul din departamentul de urgen, astf el nct s mbunteasc identi fi carea i s grbeasc transferul ctre spital [53]. Progra-mele desti nate paramedicilor cresc cunoti nele despre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de cauze prespita-liceti [54].

Programele de educaie privind noiunile de baz n AV desti nate studenilor la medicin din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reinere a cunoti nelor [55]. Valoarea educaional a programelor postuniversitare este una general recunoscut, dar programele de edu-caie desti nate specialiti lor n AVC sunt extrem de heterogene n rile europene. Cu scopul de a com-pensa aceast heterogenitate i de a crete numrul de specialiti n ngrijirea AVC, unele ri precum Marea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o curicul naional. Alte ri au optat doar pentru o educare n cadrul pregti rii generale n specialitate. n scopul armonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/stroke medicine/index.php) precum i un program anual de coli de var dedicate ngrijirii AVC-ului (htt p://www.eso-stroke.org/).

NDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENILOR

Recomandri:Contactarea imediat i preluarea cu prio-ritate a apelurilor n dispeceratul serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B)Transportul prioritar cu anunarea n pre-alabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fi e transportai fr ntrziere la cel mai apro piat centru medical cu unitate de ur-gene nouro-vasculare i care s poat s i


admi nistreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B)Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fi e capabili s recu-noasc semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)Este recomandabil triajul imediat n depar-tamentul de urgen, evaluarea clinic, de laborator i imagisti c, diagnosti cul corect, decizia terapeuti c i administrarea trata-mentului de urgen la spitalul primitor (clasa III,nivel B)n cazul zonelor rurale sau cu acces difi cil trebuie s existe posibilitatea unui transfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)Trebuie s fi e disponibile programe de telemedicin pentru zonele rurale (clasa II, nivel B)Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fi e transportai fr ntrziere la o clinic specializat n AIT sau la un centru medical cu unitate de urgene neurovasculare care s poat oferi o evaluare expert i un tratament de urgen (clasa III,nivel B)

Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie s nceap prin recunoaterea de ctre populaia general ct i de specialiti a faptului c acesta reprezint o urgen medical, similar cu infarctul de miocard sau traumati smele [56]. n practi c se cunoate c majoritatea pacienilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu acti vator recombinat de plasminogen ti sular (rtPA) deoarece nu ajung n ti mp uti l la spital [22, 36,57,58]. ngrijirea n urgen a pacienilor cu AVC acut depinde de funcionarea unui lan alctuit din 4 pai:

Recunoaterea rapid i reacionarea rapid n faa semnelor de AVC sau AITApelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgenTransportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientulTriajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinic, de laborator i imagisti c, diagnosti cul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor

Atunci cnd pacientul are nite simptome ce su-gereaz AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie

s anune serviciul medical de urgen care trebuie s aib un algoritm electronic validat pentru diag-nosti cul de AVC prin intermediul ntrebrilor din interviul telefonic [33, 59]. Dispecerii i paramedicii trebuie s fi e capabili s pun diagnosti cul de AVC apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie s identi fi ce i s ofere ajutor adecvat pacienilor ce necesit ngrijiri de urgen, deoarece pot s apar complicaii precoce sau comorbiditi precum alterarea strii de con-ti en, convulsii, vrsturi sau instabilitate hemo-dinamic.

Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fi e transportai fr ntrziere la cel mai apropiat cen-tru medical cu unitate de urgene neurovasculare, capabil s ofere tratamentul de urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 ore trebuie s aib prioritate n evaluare i transport [20]. n fi ecare comunitate trebuie s se organizeze o reea de uniti de urgene neurovasculare sau, atunci cnd acestea nu sunt disponibile, o reea de centre medicale care s ofere ngrijiri pacienilor cu AVC acut. Aceste reele trebuie s fi e cunoscute att de populaie, ct i de sistemele de transport medical i de specialiti i din domeniul sanitar [61, 62].

Dac un medic primete un telefon sau consult un pacient cu suspiciune de AVC, trebuie s asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgen ctre cel mai apropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce ofer ngrijiri specifi ce i tratament precoce. Dispeceratul trebuie s infor-meze unitatea medical i s descrie statusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii paci-entului care pot s descrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie s nsoeasc pacientul.

Puine studii intervenionale au examinat im-pactul scderii ti mpului scurs de la debutul simpto-matologiei pn la sosirea la spital i accesibilitatea la tratament rapid pentru o proporie mare de pacieni. Majoritatea acestor studii a avut un design pre i post intervenional, dar niciunul nu a fost n orb sau randomizat referitor la intervenie sau la evaluarea prognosti cului i nici nu a avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenii au inclus programe educaionale i programe de de prinderi practi ce, transfer aerian, telemedicin i reorgani-zarea protocoalelor pre i intraspitaliceti pentru pacienii cu AVC acut.


Prezentarea direct la departamentul de urgen- prin intermediul ambulanei sau al serviciilor medicale de urgen reprezint cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65]. Transportul aerian cu elicopterul poate s reduc ti mpul scurs ntre tri mitere i sosirea la spital [66, 67] i promoveaz accesul la tromboliz n zonele rurale sau fr acces [68].

n ariile mixte urban-rural rutele aeriene i te-restre pot fi comparate cu ajutorul unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru pentru pacienii cu AVC acut. ntr-un studiu, predominant la pacieni cu traumati sme, transportul terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital, iar transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai difi cil, a fost mai rapid n cazul distanelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a artat c transferul aerian al pacienilor cu suspiciune de AVC ischemic n vederea efecturii unei eventuale trom-bolize este cost-efi cient [71].

Telemedicina cu echipamente de video-confe-rin bidirecionale ce ofer servicii de sntate sau care asist personalul medical afl at la distan este o metod fezabil, valid i justi fi cat de facilitarea efecturii trombolizei pentru pacienii afl ai la distan sau n spitale rurale, atunci cnd transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului, frecvena complicaiilor i prognos-ti cul pe termen scurt i lung sunt similare pentru pacienii tratai cu rtPA prin intermediul unei con-sultaii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratai n spitale universitare [72-81].

Acti varea unui cod de AVC ca o infrastructur special cu apelarea imediat a neurologului spe-cialist din unitatea de urgene neurovasculare i transferul prioritar al pacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metod efi cient de cretere a ponderii pacienilor trombolizai i, de asemenea, de scurtare a ntrzierii de cauze prespitaliceti [82, 83].

Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat dup un AIT [6, 84]. Studiile observaionale au artat c evaluarea urgent n cadrul unei clinici de AIT i iniierea imediat a tratamentului reduce riscul de AVC dup AIT [85, 86]. Aceast observaie subliniaz nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT n vederea evalurii de specialitate i iniierii trata-mentului.

MANAGEMENTUL DE URGEN

Recomandri:Organizarea unor reele i sisteme de n-grijire a pacienilor cu AVC acut att la nivel pre- ct i intra-spital (clasa III, nivel C)Sunt recomandate unele teste rezentate n tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)

ntrzierile intraspitaliceti pot s ocupe 16% din totalul ti mpului pierdut de la debutul simpto-matologiei pn la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de ntrziere intraspitaliceasc sunt:

Nerecunoaterea AVC-ului ca o urgenTransport intraspitalicesc inefi cientntrzieri ale evalurii medicaleEvaluare imagisti c tardivNesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliti cului [20,21,24]

Protocoalele de ngrijire pot permite o orga-nizare mai efi cient, chiar dac o meta-analiz [87] nu a evideniat un efect benefi c al implementrii lor n practi ca de ruti n. Aceste protocoale pot s reduc ti mpul petrecut de pacient de la prezentare pn la departamentul medical i la imagisti c [88,89], ct i pn la efectuarea trombolizei, i atunci cnd e cazul, ti mpul scurs pn la efectuarea angiografi ei.

ngrijirea accidentului vascular acut trebuie s integreze i serviciile medicale de urgen, per-sonalul de la camera de gard i specialiti i din unitile de urgene neurovasculare. Comunicarea i colaborarea ntre personalul din serviciile me-dicale de urgen, departamentul de urgen i radiologi, personalul din laborator i neurologi este important n asigurarea efecturii unui tratament foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatoric a serviciului medical de urgen i a celui din depar-tamentul de urgen a dus la creterea uti lizrii trombolizei [93]. n spitalele n care pacienii nu sunt direct internai n unitile de urgene neuro-vasculare trebuie introdus un sistem care s permit departamentului de urgen prenoti fi carea echipei din unitatea de urgene neurovasculare ct mai curnd posibil. Informarea periodic a personalului din departamentul de urgen i a personalului din unitatea de urgene neurovasculare pe toat durata transportului duce la o reducere a ntrzierilor de cauze intraspitaliceti [82,94-96], la creterea uti li-zrii trombolizei [93,94], la scderea duratei de


spitalizare [96] i la scderea mortalitii intraspita-liceti [93].

Uti lizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnosti c crescut este necesar pentru un triaj rapid [97]; unele afeciuni care mimeaz AVC-ul acut, precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem [98,99]. Instrumente de recunoatere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recogniti on of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot s fi e uti le personalului din departamentul de urgen n recunoaterea corect a unui AVC [60,98,100].

Un neurolog sau un specialist n ngrijirea AVC-ului acut trebuie s fi e implicat n ngrijirea pa ci-enilor cu AVC acut i trebuie s fi e disponibili n departamentul de urgen [99]. Dou studii efec-tuate n SUA, care i-au propus compararea ngriji-rilor acor date de ctre neurologi i non-neurologi, au artat c neurologii apeleaz la teste mai multe i mai costi sitoare, dar c ratele de mortalitate intra-spitaliceasc i la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca i dependena la externare [101,102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate i pentru ri precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor din unitile de urgene neurovasculare nu sunt neurologi, dar sunt instruii n managementul AVC-ului acut i al AIT.

Reorganizarea unitilor de ngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei n departamentele de urgen i a transporturilor inuti le n cadrul spitalului. Serviciile de imagisti c cerebral trebuie s fi e amplasate n apropierea unitii de urgene neurovasculare sau a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie s aib acces prioritar la aceste servicii [90].

Neuroradiologii trebuie i ei anunai ct de curnd posibil [90]. ntr-un studiu fi nlandez, ntr-zierile intraspitaliceti au fost reduse semnifi cati v prin mutarea aparatului de tomografi e compute-rizat lng departamentul de urgen i prin implementarea unui sistem de prenoti fi care [95]. Tromboliza trebuie iniiat n camera de tomografi e sau ntr-o locaie aropiat acesteia. n fi nal, arte-riografi a trebuie s fi e accesibil atunci cnd trata-mentul endovascular este indicat.

Protocoale ti prite de ngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fi e disponibile. Centrele care uti lizeaz astf el de protocoale au o rat mai mare de uti lizare a trombolizei [93]. Implementarea unor

scheme de mbuntire conti nu a calitii ngri-jirilor poate diminua ntrzierile intraspitaliceti [81, 103]. E necesar defi nirea i msurarea unor indica-tori de calitate a ngrijirii pentru fi ecare insti tuie, indicatori ce au fost de curnd elaborai pentru reele regionale sau naionale de ngrijiri. Un mini-mum const n monitorizarea ti mpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de urgen pn la efectuarea examenului imagisti c, ct i a ti mpului scurs ntre sosirea pacientului cu AVC i insti tuirea tratamentului.

Dei doar o mic parte dintre pacienii cu AVC acut se prezint ntr-o stare iminent amenintoare de via, muli dintre pacieni au tulburri fi ziologice sau comorbiditi semnifi cati ve. Semnele i simpto-mele care pot prezice eventuale complicaii ulte-rioare, cum sunt infarctul cerebral masiv, sngerarea sau un AVC recurent, precum i condiiile medicale cum sunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insufi ciena car-diac sau renal, trebuie recunoscute ct mai rapid.

Severitatea AVC-ului trebuie s fi e evaluat de personal instruit, uti liznd scala NIHSS (Nati onal Insti tutes of Health Stroke Scale) [104].

Examinarea iniial trebuie s includ:Observarea respiraiei i a funciei pulmo nareSemne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105]Evaluarea bolii cardiace concomitenteEvaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiacDeterminarea saturaiei arteriale a oxige-nului uti liznd pulsoximetria n infrarou atunci cnd este posibil

Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sngelui, glicemie, coagulogram i hemoleucogram i trebuie mon-tat o linie de abord venos. Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun la complicaii hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaz AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contracepti ve orale, de infecii, de traumati sme sau de migren poate da indicii importante, mai ales la pacienii ti neri.


SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

Recomandri:Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fi e tratai ntr-o unitate de urgene neuro-vasculare (clasa I, nivel A)Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacienii cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de nalt tehnologie atunci cnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)Dezvoltarea unor reele clinice care s inclu-d i telemedicina este recomandat n ve de-rea exti nderii accesului la ngrijirile spe cia-lizate de nalt tehnologie (clasa II, nivel B)

Asigurarea serviciilor de ngrijire a AVC-ului

Toi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri multi -disciplinare de specialitate n cadrul unei uniti de urgene neurovasculare, iar o parte selecionat dintre aceti pacieni necesit intervenii supli-mentare de nalt tehnologie. Serviciile de sntate trebuie s stabileasc infrastructura necesar ofe-ririi acestor intevenii tuturor pacienilor care au nevoie de ele, singurul moti v pentru a exclude pacieni din unitatea de urgene neurovasculare fi ind condiia lor medical care nu garanteaz ma-nagementul acti v. Documentele recente de consens [11,106] au stabilit rolul centrelor primare i multi -disciplinare, de integrare a ngrijii AVC (Tabelul 4).

Centrele primare de urgene neurovasculare sunt defi nite ca fi ind centre cu dotarea necesar de personal, infrastructur, experien i programe astf el nct s asigure metode de diagnosti c i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC. Unii pacieni cu afeciuni rare, AVC com-plicate sau cu afeciuni multi sistemice ar putea necesita ngrijiri mai specializate i resurse care nu sunt disponibile n centrele primare de urgene neurovasculare.

Centrele multi disciplinare pentru pacienii cu AVC sunt defi nite ca centre care ofer att servicii de diagnosti c i tratament adecvate pentru majo-ritatea pacienilor cu AVC, ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnosti c i reabilitare, teste specializate, monito-rizare automat a unor paramentri fi ziologici, radio-logie intervenional, chirurgie vascular i neuro-chirurgie).

Organizarea unor reele clinice uti liznd tele-medicina este recomandat pentru a facilita accesul la opiuni de tratament nedisponibile n spitalul n care s-a internat pacientul. Administrarea de rtPA uti liznd consultaia cu ajutorul telemedicinei este fezabil i sigur [107]. Reelele clinice ce uti lizeaz sisteme de telemedicin au dus la creterea uti lizrii rtPA-ului [80, 108] i au dus la o mai bun ngrijire a pacienilor cu AVC acut i la rezultate clinice mai bune [80].

Unitatea de urgene neurovasculare

O sintez sistemati c recent a literaturii ti in-ifi ce a confi rmat reducerea semnifi cati v a dece-selor (reducere absolut de 3%), a dependenei (cretere de 5% a supravieuitorilor independeni) i a nevoii de instuionalizare (reducere de 2%) pentru pacienii ngrijii n unitile de urgene neurovasculare, comparati v cu cei ngrijii n secii obinuite.

Toate ti purile de pacieni, indiferent de sex, vrst, subti p de AVC i severitate a AVC-ului, par s benefi cieze de ngrijirea n unitatea de urgene neurovasculare [61, 109]. Aceste rezultate au fost confi rmate de studiile observaionale ample asupra practi cilor de ruti n [110-112]. Chiar dac ngrijirile n unitatea de urgene neurovasculare sunt mai costi sitoare dect tratamentul ntr-o secie de neurolgie general sau de medicin intern, ele reduc costurile de ngrijire spitaliceasc postacut [113,114] i sunt cost-efi ciente [115-118].

O unitate de urgene neurovasculare necesit un spaiu dintr-o secie de spital, n care s fi e tratai n exclusivitate sau aproape n exclusivitate pacienii cu AVC i care s fi e dotat cu echipe medicale multi disciplinare [61]. Echipa trebuie s fi e compus din medici, asistente medicale, fi zioterapeui, spe-cia liti n terapie ocupaional, logopezi i asisteni sociali [119]. Echipa multi disciplinar trebuie s funcioneze ntr-un mod coordonat, s aib ntlniri periodice n care s stabileasc planul de ngrijiri ce urmeaz a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie pro-grame periodice de educare i training al perso-nalului. [119].

n studiile desfurate au existat urmtoarele componente ti pice ale unitii de urgene neuro-vasculare [119]:

Metode de diagnosti c i evaluare, inclusiv imagisti c (CT, IRM) i metode de stabilire rapid a nevoilor de nursing i de tratament


ngrijiri medicale insti tuite rapid, constnd n mobilizare precoce, prevenirea compli-caiilor i tratamentul hipoxiei, reabilitare conti nu ce implic echipe multi disciplinare coordonate i evaluarea precoce a nevoilor de ngrijiri dup externare

Att unitile primare, ct i cele multi disciplinare interneaz pacieni n acut i conti nu tratamentul pentru cteva zile. Unitile de recuperare a AVC-ului interneaz pacienii dup 1-2 sptmni de la debutul AVC-ului i conti nu tratamentul i recu-perarea pentru cteva sptmni dac este necesar. Majoritatea dovezilor ti inifi ce privind efi ciena provin din studiile ce au inclus att centre multi dis-ciplinare de ngrijire, ct i centre de neuro reabilitare [61, 120]. Echipe mobile de ngrijire a AVC-ului, care s ofere asisten n mai multe secii probabil c nu mbuntesc semnifi cati v prognos ti cul i nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei n spitale n care nu era disponibil o unitate de urgene neurovasculare.

Unitile de urgene neurovasculare trebuie s aib o suprafa sufi cient astf el nct s poat oferi ngrijiri multi disciplinare pe toat durata spitalizrii. Spitalele mai mici pot ndeplini acest deziderat cu o singur unitate multi disciplinar, n schimb spitalele mari pot necesita o reea de ngrijiri care s ncor-poreze uniti de urgen i de recuperare separate.

DIAGNOSTICUL

Diagnosti cul imagisti c:

Recomandri:La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen (clasa I) sau alternati v IRM (clasa II) (nivel A)Dac este uti lizat IRM-ul se recomand includerea n examinare i secvenele de difuzie (DWI) i secvenele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid se recomand efectuarea de urgen a investi gaiilor diag-nosti ce, inclusiv imagisti c vascular de urgen (ultrasonografi e, angiografi e CT sau angiografi e IRM) (clasa I, nivel A)

Investi gaia imagisti c a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluarea pacienilor cu

AVC i AIT. Imagisti ca cerebral difereniaz AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afeci-unile care mimeaz AVC, identi fi c ti pul de AVC ischemic i uneori i eti ologia AVC; poate uneori s disti ng zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidnd astf el tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la evaluarea prognosti cului. Imagisti ca vascu-lar poate s identi fi ce localizarea i cauza obstruc-iei arteriale i identi fi c pacienii cu risc crescut de recuren a AVC.

Principii generalePacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar

la imagisti c cerebral, deoarece ti mpul este crucial. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, exami-narea general i neurologic, urmat de imagisti ca cerebral diagnosti c trebuie s fi e efectuat ime-diat la sosirea pacientului la spital astf el nct trata-mentul s fi e iniiat prompt. Investi garea AIT este la fel de urgent, deoarece pn la 10% dintre aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagisti c este facilitat de anunarea din faza prespital i de buna comunicare cu serviciul de imagisti c: serviciul de urgen neuro-vascular trebuie s lucreze mpreun cu depar-tamentul de imagisti c pentru planifi carea uti lizrii ct mai efi ciente a resurselor.

Imagisti ca diagnosti c trebuie s fi e sensibil i specifi c n detectarea patologiei AVC, n special n faza iniial a AVC-ului. Trebuie s ofere imagini de ncredere i care s fi e fezabile tehnic pentru pa-cienii cu AVC acut. Examenul neurologic bine inti t, rapid, este necesar n stabilirea ti pului de metod diagnosti c ce va fi uti lizat. Alegerea acesteia tre-buie s in cont uneori i de situaia medical a pacientului [122]. De exemplu, pn la 45% dintre pacienii cu AVC sever pot s nu tolereze efectuarea examenului IRM cerebral datorit strii clinice sau contraindicaiilor [123-125].

Imagisti ca la pacienii cu AVC acut: Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul

AVC pot fi candidai pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei sufi cient pentru a ghida tromboliza de ruti n. Pacienii internai mai trziu pot fi candidai pentru studiile clinice care testeaz posibilitatea exti nderii ferestrei terapeuti ce pentru tromboliz n AVC sau testeaz alte strategii de reperfuzie experimentale.


Examenul CT cerebral este disponibil n general, identi fi c majoritatea afeciunilor care mimeaz AVC, disti nge AVC ischemic de cel hemoragic n primele 5-7 zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagisti c cea mai cost-efi cient pentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metod sensibil pentru hemoragia veche. n general, CT cerebral este mai puin sensibil n com paraie cu IRM cerebral, dar este la fel de specifi c pentru detectarea modifi crilor ischemice precoce [131].

Dou treimi dintre pacienii cu AVC moderat sau sever au modifi cri ischemice vizibile n primele cteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50% dintre pacienii cu AVC minor au o leziune ischemic vizibil relevant la examenul CT cerebral, n special n primele cteva ore de la debutul AVC [136]. Per-fecionarea n identi fi carea modifi crilor ischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] i uti lizarea sistemelor de scor [134] au dus la mbu-ntirea deteciei modifi crilor ischemice precoce.

Modifi crile precoce pe examenul CT cerebral n AVC ischemic includ scderea atenurii razelor X la nivel ti sular, edem ti sular cu tergerea spaiilor li-chidiene cerebro-spinale i hiperatenuarea arterial, ceea ce indic prezena trombului intraluminal cu mare specifi citate [139]. CT cerebral este nalt spe-cifi c pentru identi fi carea precoce a leziunilor cere-brale ischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie s exclud pacieii de la efectuarea trombolizei n primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dac pacienii cu o le-ziune hipodens ischemic ce depete mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM) benefi ciaz mai puin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].

Unele centre medicale prefer de ruti n uti li-zarea IRM ca investi gaie de prim intenie pentru diagnosti cul AVC acut. Examenul IRM cu secvenele de difuzie are avantajul unei sensibiliti crescute n detectarea modifi crilor ischemice precoce com-parati v cu CT cerebral [131]. Aceast sensibilitate crescut este uti l mai ales n diagnosti cul AVC n teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de ti p lacunar sau a infarctelor corti cale mici. IRM poate s detecteze i hemoragiile mici i vechi pentru o perioad mai lung de ti mp atunci cnd uti lizm secvenele T2 cu gradient echo [144]. Uneori secvenele de difuzie pot s fi e negati ve la pacienii cu AVC defi nit [145].

Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msu-rate prin coefi cientul de difuzie aparent (ADC) nu este 100% specifi c pentru leziunile cerebrale ische-mice. Dei esutul ce apare anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe ori progreseaz ctre infarcti zare el se poate totui recupera, ceea ce de-monstreaz c secvenele de difuzie nu arat numai esutul afectat defi niti v [146, 147]. esutul cu o reducere moderat a valorilor coefi cientului de difuzie aparent poate fi lezat iremediabil, astf el nct acest coefi cient nu poate diferenia esutul cerebral mort de cel viabil [148,149].

Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile n detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice.

IRM este n mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai puin ti pice, varieti de AVC i eti ologii rare sau la pacienii la care sus-piciunea unei cauze ce mimeaz AVC este bnuit, dar nu a putut fi decelat prin efectuarea CT.

Dac este suspectat disecia arterial, IRM n regiunea gtului cu secvene T1 cu supresie pentru grsime este necesar pentru detectarea hema to-mului intramural.

IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care vomit i pot s aspire. Dac este necesar, ngrijirile de urgen trebuie s fi e conti nuate chiar i n momentele de efectuare a examenului imagisti c, mai ales n cazul pacienilor cu AVC sever i care devin hipoxici n poziia clinostati c din ti mpul examinrii imagisti ce [125]. Riscul de aspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu i pot proteja cile respiratorii.

Imagisti ca de perfuzie prin CT sau IRM i angio-grafi a pot s fi e uti lizate la anumii pacieni cu AVC ischemic (de exemplu, cu fereastr terapeuti c neclar, internare tardiv), fi ind uti l n stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dac nu exist dovezi ti inifi ce care s arate dac anumite modele de perfuzie pot benefi cia mai mult sau mai puin de tromboliz [150-153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidai pentru trom-boliza intraarterial, chiar dac sunt puine dovezi ti inifi ce care s sprijine aceast strategie tera-peuti c [154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate ale arterei caroti de interne i ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire a fl uxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase,


comparndu-i cu pacienii cu obstrucie izolat a ACM [156]. La pacienii cu obstrucie a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvena bolii ocluzive extra craniene severe n teritoriul de distribuie caro-ti dian este mare [157, 158].

Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie criti c (ce se poate recupera dup reperfuzie) i volumul de esut infarcti zat (care nu se remite chiar dup reperfuzie) poate fi detectat cu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, avnd uneori ns validitate moderat [159]; aceast metod nu are dovezi de mbuntire a rspunsului la trom-boliz n primele 9 ore [160].

Exist mai multe preri cu privire la metodele de identi fi care a leziunilor cerebrale ischemice ire ver-sibile i la a defi ni afectarea criti c a fl uxului cerebral [150, 153, 161]. Cuanti fi carea perfuziei prin examen IRM este una problemati c [162], n prezent existnd mai multe asocieri ntre parametrii de perfuzie i rezultatele clinice i radiologice [150].

Scderea fl uxului cerebral la examenul CT cere-bral este asociat cu afectarea ulterioar a esutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeuti c a imaginilor CT de perfuzie nu este nc stabilit. Chiar dac exti nderea infarctului cerebral apare ntr-o proporie mare la pacienii cu mismatch, mai mult de 50 % dintre pacienii fr mismatch pot s aib o cretere a zonei de infarct i astf el ar putea benefi cia de salvarea esutului [153, 163].

Mismatch-ul imagisti c/clinic, adic neconcor-dana dintre extensia leziunilor vizibile la secvenele de perfuzie sau CT i extensia lezional ateptat prin prisma severitii defi citului neurologic, a dus la rezultate multi ple [164, 165]; astf el, nici imaginile de perfuzie prin CT sau IRM, nici conceptul de mis-match nu pot fi recomandate pentru deciziile tera-peuti ce de ruti n.

Microhemoragiile sunt prezente n secvenele T2* IRM la mai mult de 60% dintre pacienii cu AVC hemoragic i sunt asociate cu vrsta naintat, hiper-tensiune arterial, diabet zaharat, leucoaraioz, accidente lacunare i angiopati e amiloid [166]. Incidena hemoragiei intracraniene simptomati ce n urma trombolizei la pacienii cu AVC ischemic nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii ce re brale pe secvenele T2* ale IRM naintea iniierii tratamentului [167].

Imagisti ca vascular trebuie efectuat rapid pentru identi fi carea pacienilor cu stenoze arteriale

simptomati ce strnse care ar putea benefi cia de endarterectomie sau angioplasti e. Imagisti ca nein-vaziv prin ecografi e Doppler color a arterelor extra-craniene i intracraniene, angiografi a CT (CTA) sau angiografi a RM cu substan de contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investi gaii sunt relati v lipsite de riscuri, pe cnd angiografi a intraarterial are un risc de 1-3% de a produce AVC la pacienii cu leziuni caroti diene simptomati ce [168, 169]. Angio grafi a cu substracie digital (DSA) poate fi necesar n anumite circumstane, de exemplu atunci cnd alte teste au fost neconcludente. Ecografi a caro ti dian, ARM i CTA vizualizeaz stenoza caroti dian. Sintezele arti colelor din literatur i meta-analizele informaiilor individuale ale pacienilor au indicat c ARM cu substan de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil i mai specifi c test imagisti c non-invaziv pentru stenoza arterelor caroti de, urmat ndea proape de ecografi a Doppler i CTA; ARM fr sub stan de contrast fi ind cea mai puin concludent [170, 171].

Anumite date sugereaz c AIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un risc nalt de AVC recurent [172]. Diagnosti cul prin ecografi e a vaselor vertebrale extracraniane este uti l, dar ecografi a intracranian a sistemului vertebro-bazilar poate da rezultate false datorit specifi citii sczute. Puine date sugereaz faptul c ARM cu substan de contrast i CTA ofer imagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene i ale arterei bazilare n mod non-invaziv [173].

Spre deosebire de alte teste imagisti ce, ecografi a este rapid, non-invaziv i poate fi efectuat folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil la pacienii care nu pot coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppler ofer de obicei informaii limitate, sunt dependente de investi gator i necesit operatori experimentai, dar permit msurtori repetate la patul bolnavului.

Ecografi a Doppler transcranian (TCD) este uti l n diagnosti cul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului. Totui ntre 7 i 20% dintre pacienii cu AVC acut, mai ales cei n vrst i cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastr acusti c adecvat [174, 175]. Aceast problem poate fi redus considerabil prin folosirea agenilor eco-grafi ci de contrast, care permit, de asemenea, i studii de perfuzie n faza acut [176-178], dar i mo-ni torizarea conti nu a rspunsurilor hemodinamice cerebrale [179].


Combinarea tehnicilor imagisti ce cerebrale i ARM d rezultate excelente similare cu DSA [180]. Reacti vitatea cerebral i autoreglarea cerebral sunt afectate la pacienii cu boal ocluziv arterial extracerebral (mai ales stenoza i ocluzia caro-ti dian) i cu perfuzie colateral defi citar, aceti pacieni avnd astf el un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCD este singura tehnic ce detecteaz embolii circulani intracranieni [183], foarte frec-veni la pacienii cu boal a arterelor mari. La pa-cienii cu stenoz caroti dian simptomati c sunt un predictor independent puternic al AVC recurent precoce i AIT [184] i au fost folosii ca marker surogat de evaluare a medicamentelor anti agregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folosit pentru identi fi carea untului dreapta-stnga, frec-vent ntlnit la pacienii cu foramen ovale patent (FOP) [186].

Imagisti ca cerebral n cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiune spontan

Pacienii care se prezint cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pn la 10% n primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesit diagnosti cul clinic urgent pentru a trata afeciunile generale aso-ciate, pentru modifi carea factorilor de risc acti vi i pentru identi fi carea cauzelor specifi ce tratabile, n special stenoza arterial i alte surse de embolie. Imagisti ca vascular este o prioritate la aceti pa-cieni cu AIT sau AVC minor, mai mult dect la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefi c pe termen scurt. Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate i deces [86, 188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identi fi carea pacienilor cu risc nalt [187]. Pa cienii cu AVC minor i recuperare clinic spontan rapid au, de asemenea, risc nalt de AVC recurent [58].

Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu defi cite neurologice tranzitorii nedi-fereniabile de AIT. CT detecteaz cu ncredere unele dintre aceste patologii (de exemplu, hemo-ragia intracerebral, hematomul subdural, tumorile) [130], dar altele (precum scleroza multi pl, ence-falita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identi fi cate prin IRM; altele (precum pertur-brile metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. He-moragia intracranian este o cauz rar de AIT.

ntre 20-50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145, 189, 190].

Aceti pacieni au risc crescut de recuren precoce a AVC [190]. Totui, n prezent nu exist dovezi c DWI anti cipeaz mai bine riscul de AVC dect scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienii cu AIT i cu un infarct vizibil pe CT [192].

Capacitatea DWI de a identi fi ca leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi deosebit de uti l n cazul pacienilor care se prezint tardiv la medic sau la pacienii cu AVC minor la care diagnosti cul clinic poate fi difi cil [131]. IRM cu secvene T2* este singura metod de ncredere pentru identi fi carea hemoragiilor dup faza acut, atunci cnd sngele nu mai este vizibil pe CT [144].

Alte teste diagnosti ce:

Recomandri:n cazul pacienilor cu AVC acut i AIT se recomand evaluare clinic rapid, inclusiv parametrii fi ziologici i analizele sanguine de ruti n (Clasa I, Nivel A).Se recomand o serie de analize de labo-rator pentru toi pacienii cu AVC i AIT (Tabelul 3, Tabelul 5).Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut i AIT s se efectueze o ECG cu 12 derivaii. n plus nregistrarea conti nu ECG se recomand pentru pacienii cu AVC ischemic i AIT (Clasa I, Nivel A).Se recomand ca pentru pacienii cu AVC i AIT consultai dup depirea fazei acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore, atunci cnd se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).Ecocardiografi a se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).

Evaluarea cardiac:Anomalile cardiace i ECG sunt frecvente la

pacienii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalente la pacienii cu AVC schemic acut, n special n cazul afectrii cortexului insular [194, 195]. De aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie s se efectueze o ECG cu 12 derivaii.

Monitorizarea cardiac trebuie s fi e efectuat de ruti n dup un eveniment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar


dac nregistrarea conti nu ECG la patul bolnavului este echivalent cu monitorizarea Holter pentru detectarea fi brilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioar ECG de ruti n pentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteaz AVC tromboembolic i care sunt n ritm sinusal [196]; totui, ECG seriate cu 12 derivaii ar putea fi sufi ciente pentru detectarea FA nou insta-late ntr-o unitate de urgene neurovasculare [197]. O sintez sistemati c recent a demonstrat c FA nou instalat a fost detectat prin monitorizare Holter ECG la 4,6% dintre pacienii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz i de examinarea clinic [198]. Durata exti ns a mo-nitorizrii, nregistrarea de lung durat i moni-torizarea Holter doar a pacienilor cu AVC non-lacunar pot mbunti ratele de detecie [199].

Ecocardiografi a poate detecta multe cauze po-teniale de AVC [200], dar exist controverse cu pri-vire la indicaia i la ti pul de ecografi e pentru pacienii cu AVC i AIT. S-a susinut c ecografi a trans-eso-fagian (ETE) este superioar ecografi ei trans-toracice (ETT) pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vrst [202].

Ecografi a este ndeosebi recomandat la pa-cienii cu:

dovezi de boal cardiac la anamnez, la examinarea clinic sau pe ECG;suspiciune de surs cardiac de embolie (de exemplu, infarcte n teritorii cerebrale mul-ti ple sau n teritorii arteriale sistemice);suspiciune de boal aorti c;suspiciune de embolie paradoxal;atunci cnd nu se poate identi fi ca o alt cauz de AVC.

ETT este sufi cient pentru identi fi carea tro m-bilor murali mai ales situai la nivelul apexului ventriculului stng; aceast tehnic are >90% sensibilitate i specifi citate pentru trombii ventri-culari dup infarctul miocardic [203]. ETE este su-perioar pentru evaluarea arcului aorti c, atriului stng i septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, strati fi carea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cu FA [204].

Rolul CT i IRM cardiace n detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu a fost evaluat sis-temati c.

Analize de laborator:Analizele de laborator care sunt necesare la in-

ternarea n urgen sunt nscrise n Tabelul 3. Testele ulterioare depind de ti pul de AVC i de eti ologia suspectat (Tabelul 5).

PREVENIA PRIMAR

Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomati ce. Riscul relati v (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds rati o OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an i numrul necesar a fi tratat pentru a cauza o com-plicaie major pe an (numbers needed to harm NNH) pentru fi ecare intervenie se regsesc in Tabelele 6-8.

Managementul factorilor de risc vascular

Recomandri:Tensiunea arterial ar trebui verifi cat re-gulat. Se recomand ca hipertensiunea ar-terial s fi e tratat prin modifi carea sti -lului de via i terapie medicamentoas individualizat (Clasa I, Nivel A) avnd ca int niveluri de 120/80 mmHg (Clasa IV, GCP). Pentru pacienii prehipertensivi (120-139/80-90 mmHg), cu insufi cien cardiac congesti v, infarct miocardic, dia-bet sau insufi cien renal cronic este in-dicat medicaia anti hipertensiv (Clasa I, Nivel A)Glicemia trebuie verifi cat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fi e tratat prin modifi carea sti lului de via i terapie me-dicamentoas individualizat (Clasa IV, Nivel C). La pacienii diabeti ci, tensiunea arterial ridicat trebuie intensiv tratat (Clasa I, Nivel A) avnd ca int niveluri sub 130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci cnd este posibil, tratamentul ar trebui s includ un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei sau un antagonist de recep-tori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).Colesterolul sanguin trebuie verifi cat cu regularitate. Se recomand tratarea hiper co-lesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modifi carea sti lului de via (Clasa IV, Nivel C) i o stati n (Clasa I, Nivel A).


Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).Se recomand descurajarea consumului cronic de alcool n canti ti mari (Clasa III, Nivel B).Se recomand acti vitatea fi zic regulat (Clasa III, Nivel B).Se recomand o diet cu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogat n fructe, legume i fi bre (Clasa III, Nivel B).Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu index de mas corporal ridicat (Clasa III, Nivel B).Nu se recomand suplimentele vitaminice anti oxidante (Clasa I, Nivel A).Terapia de substi tuie hormonal nu se re-comand pentru prevenia primar a ac ci-dentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).

Un sti l de via sntos, constnd din: absti nena de la fumat, index de mas corporal la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, acti vitate fi zic regulat i alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205].

Hipertensiunea arterialO tensiune arterial (TA) ridicat (>120/80 mm

Hg) este un important factor de risc pentru morta-litatea vascular i general fr dovada vreunei valori-prag [206]. Scderea TA reduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, n funcie de magnitudinea scderii [207-209]. TA ar trebui sczut la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori [210]; tratamentul anti hipertensiv trebuie s fi e mai agresiv la pacienii diabeti ci (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesar o combinaie de dou sau mai multe medicamente anti hipertensive pentru a ati nge aceast int.

Majoritatea studiilor care compar medicamente diferite nu sugereaz c o anumit clas ar fi supe-rioar [207, 208, 212]. Totui, studiul LIFE (Losartan Interventi on for Endpoint reducti on in hypertension) a artat c losartanul a fost superior atenololului la pacienii hipertensivi cu hipertrofi e ventricular stng (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Anti hypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Att ack) a

artat c clortalidona a fost mai efi cient dect amlodipina i lisinoprilul [215].

Beta-blocantele pot fi n conti nuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial i ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vrst-nice, controlul hipetensiunii sistolice izolate (ten-siune arterial sistolic > 140 mm Hg i tensiune arterial diastolic < 90 mm Hg) este benefi c [208, 216].

Diabetul zaharatNu exist dovezi c mbuntirea controlului

glicemic scade numrul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacienii diabeti ci tensiunea arterial trebuie sczut sub 130/80 mm Hg [211]. Tratamentul cu stati ne reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare, inclusiv AVC [218-220].

Hiperlipidemiantr-o sintez a 26 de studii cu stati ne (95.000

de pacieni), incidena AVC a fost redus de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat n principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea n revist a inclus studiul Heart Protecti on Study care a fost parial un studiu de prevenie secundar [222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de miopati e de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an [222]. Nu exist date care s sugereze c stati nele previn AVC la pacienii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).

FumatulStudiile observaionale au artat c fumatul de

igarete este un factor indepenedent de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] att la femei ct i la brbai [224-228]. Dac unul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC pentru partener [229]. O meta-analiz a 22 de studii arat c fumatul dubleaz riscul de AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul i scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de munc n spaii n care nu se fumeaz ar aduce benefi cii considerabile din punct de vedere economic i al sntii [231].

Consumul de alcoolConsumul masiv de alcool (>60g/zi) crete riscul

de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI 1,34-2,15) i AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr,


consumul uor (


hormonal doar la femeile cu terapie de lung durat (>5 ani; RR 1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259].

Terapia anti tromboti c

Recomandri:Aspirina n doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointesti nal bun; totui efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).Se recomand s se ia n considerare aspirina n doz mic la brbai pentru prevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).Agenii anti plachetari, alii dect aspirina, nu se recomand n prevenia primar a AVC (Clasa IV, GCP).Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fi brilaie atrial nonvalvular, care sunt mai ti neri de 65 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).Dac nu exist contraindicaie se recoman-d fi e aspirina, fi e un anti coagulant oral (raport internaional normalizat [INR] 2,0-3,0) pentru pacienii cu fi brilaie atrial non-valvular n vrst de 65-75 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).Dac nu exist contraindicaie se recoman-d un anti coagulant oral (INR 2,0-3,0) pentru pacienii cu fi brilaie atrial non-valvular n vrst de >75 de ani sau mai ti neri i cu factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stng sau diabet zaharat (Clasa I, Nivel A)Se recomand aspirina pentru pacienii cu fi brilaie atrial la care nu se pot administra anti coagulante orale (Clasa I, Nivel A)Se recomand ca pacienii cu fi brilaie atri-al care au proteze valvulare cardiace meca-nice s primeasc terapie anti coagulant pe termen lung cu un INR int bazat pe ti pul de protez, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).Aspirina n doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomati c de arter caroti d intern (ACI) >50% pentru

reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II, Nivel B).

Persoanele cu risc sczutase studii mari randomizate au evaluat bene-

fi ciile aspirinei n prevenia primar a evenimentelor cardiovasculare (CV) la brbai i femei (47.293 n grupul de tratament cu aspirin, 45.580 n grupul de control) cu o vrst medie de 64,4 ani [260-265]. Aspirina a redus evenimentele coronariene i cardio-vasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascular sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97) i AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. ntr-un studiu separat la 39.876 de femei sntoase n vrst de 45 de ani i peste, aspirina a redus AVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) i AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) i a dus la o cretere nesem-nifi cati v a AVC hemoragic pe o perioad de 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau deces de cauz cardiovascular [268]. Nu exist date disponibile la ora actual despre folosirea altor ageni anti plachetari n prevenia primar la subi-ecii cu risc sczut.

Persoanele cu factori de risc vascularO sintez a studiilor clinice randomizate, com-

parnd agenii anti tromboti ci cu placebo la pacieni cu hipertensiune arterial i fr antcedente cardio-vasculare, a artat c aspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. n studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Athero-thromboti c Risk and Ischemic Stabilizati on, Manag-ement, and Avoidance) combinaia de aspi rin i clopidogrel a fost mai puin efi cient dect aspirina singur la subgrupul de pacieni cu multi pli factori de risc vascular, dar fr evenimente ische mice [269].

Ateroscleroza arterelor mariPacienii cu boal arterial ateroscleroti c au un

risc crescut de infarct miocardic, AVC i deces de cauz cardiovascular. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienii cu boal caroti dian asimptomati c [270] i reduce riscul de AVC dup chirurgia caroti dian [271].

Fibrilaia atrialFA este un puternic factor de risc independent

pentru AVC. O meta-analiz a studiilor randomizate


cu cel puin 3 luni de urmrire a artat c agenii anti agregani plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienii cu FA nonvalvular [272]. Warfarina (INR int 2,0-3,0) este mai efi cient dect aspirina n reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la per-soanele cu FA variaz considerabil, trebuie folosit strati fi carea riscului pentru a determina dac paci-enii trebuie s primeasc anti coagulante orale, aspirin sau nimic [14]. Anti coagularea oral este mai efi cient la pacienii cu FA care au unul sau mai muli factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemic, vrsta peste 75 de ani, hipertensiune arterial sau disfuncia ventriculului stng [14].

n meta-analiza descris mai sus, creterea abso-lut a riscului de hemoragie extracranian major a fost mai mic dect reducerea absolut a riscului de AVC [272]. Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Preventi on in Octogenarians) [273] i BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillati on Treatment of the Aged) [274] au artat c warfarina este sigur i efi cient la persoanele n vrst. Studiul ACTIVE W (Atrial fi brillati on Clopidogrel Trial with Irbesartan for preventi on of Vascular Events) a artat c aspi-rina n combinaie cu clopidogrel a fost mai puin efi cient dect warfarina i a avut o rat similar de hemoragii [275].

Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fr fi brilaie atrial, trebuie s li se administreze terapie anti coagulant pe termen lung cu un INR int n funcie de ti pul de protez (valve bio-prosteti ce: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276].

Chirurgia caroti dian i angioplasti a

Recomandri:Chirurgia caroti dian nu se recomand pen-tru persoanele asimptomati ce cu stenoz caroti dian semnifi cati v (NASCET 60-99%), cu excepia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C).Angioplasti a caroti dian, cu sau fr stent, nu se recomand pentru pacienii cu ste-noz caroti dian asimptomati c (Clasa IV, GCP).Se recomand ca pacienilor s li se admi-nistreze aspirin nainte i dup chirurgie (Clasa I, Nivel A).

Studiile de chirurgie caroti dian pentru stenoza caroti dian asimptomati c au conchis c, dei chirurgia reduce incidena AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) i a tuturor AVC, benefi ciul absolut este mic (aproximati v 1% pe an) [277-279], pe cnd rata de AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivit opiune pentru majoritatea persoanelor asimptomati ce; numai centrele cu o rat a complicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar trebui s i pun problema chirurgiei. Pacienii cu un risc nalt de AVC (brbai cu stenoz mai mare de 80% i o speran de via de peste 5 ani) pot avea un oarecare benefi ciu dup chirurgie n centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasifi cate dup metoda NASCET (stenoza distal) [280].

Endarterectomia caroti dian (EAC) este efi cient la pacienii mai ti neri i posibil i la cei mai n vrst, dar nu pare a fi benefi c pentru femei [277]. Paci-enii cu ocluzie de arter caroti d intern contra-lateral arterei caroti de operate nu au benefi ciu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare s fi e efi cient indiferent de gradul stenozei ipsilaterale ntre 60-99% [277]. EAC nu este benefi c pentru pacienii asimptomati ci care au o speran de via de sub 5 ani. Aspirina nu trebuie oprit la pacienii care sunt tratai prin chirugie caroti dian [284]. Pacienii trebuie s fi e urmrii postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de chirurgie vascular. Nu exist date din studii clinice randomizate cu privire la benefi ciile i riscurile angioplasti ei caroti diene, fa de EAC, la pacienii asimptomati ci [285].

PREVENIA SECUNDAR

Managementul opti m al factorilor de risc vascular

Recomandri:Se recomand ca tensiunea arterial s fi e verifi cat cu regularitate. Scderea tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv la pacienii cu tensiune arterial normal (Clasa I, Nivel A).Se recomand ca glicemia s fi e verifi cat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fi e controlat prin modifi carea sti lului de via i terapie farmacologic individuali-zat (Clasa IV, GCP).Dup AVC la pacienii cu diabet de ti p II care nu necesit insulin se recomand


tratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu stati ne (Clasa I, Nivel A)Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).Se recomand acti vitatea fi zic regulat (Clasa IV, GCP).Se recomand dieta srac n sare i grsimi saturate i bogat n fructe, legume i fi bre (Clasa IV, GCP).Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C).Nu se recomand suplimentele vitaminice anti oxidante (Clasa I, Nivel A).Terapia de substi tuie hormonal nu se recomand pentru prevenia secundar a AVC (Clasa I, Nivel A).Se recomand tratarea tulburrilor respira-torii ale somnului, cum a fi apneea ob-structi v de somn prin respiraie cu pre-siune poziti v conti nu (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP)Se recomand ca nchiderea endovascular a FOP s fi e luat n considerare la pacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc nalt (Clasa IV, GCP).

Hipertensiunea arterialO meta-analiz a apte studii clinice controlate

randomizate a artat c medicamentele anti hiper-tensive au sczut recurena AVC dup AVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92) [286]. Aceast analiz a inclus studiile PATS (indapamid, un diureti c), HOPE (ramipril) i PROGRESS (perindopril cu sau fr indapamid) [287-290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterial i de ti pul de AVC [290]. Deci TA trebuie redus i monitorizat pe termen nelimitat dup AVC sau AIT.

Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dar benefi ciul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximati v 10/5 mm Hg i nivelurile normale TA au fost defi nite ca


Vitaminele

Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular ntr-o meta-analiz a studiilor de prevenie primar i secundar (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitamin E nu previne eve-nimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele anti -oxidante liposolubile pot crete mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurena AVC i pot crete eveni-mentele vasculare [299-302], dar sunt n curs studii suplimentare [303].

Tulburrile respiratorii n ti mpul somnuluiTulburrile respiratorii n ti mpul somnului re-

prezint att un factor de risc, ct i o consecin a AVC i se asociaz cu prognosti c mai prost pe termen lung i mortalitate crescut a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% dintre pacienii cu AVC au tulburri respiratorii n ti mpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructi ve de somn (AOS). Aceasta se poate ameliora spontan dup un AVC, dar poate necesita tratament. Presiunea respiratorie poziti v conti nu este tratamentul de elecie pentru AOS. Oxigenul i alte forme de venti laie pot fi uti le n alte forme (de exemplu centrale) de tulburri respiratorii ale somnului.

Foramen ovale patentPrezentrile de cazuri i studiile caz-control au

indicat o asociere ntre prezena FOP i AVC criptogenic att la pacienii ti neri, ct i la cei n vrst [305, 306]. Dou studii populaionale au dat indicaii similare, dar nu au confi rmat o asociere semnifi cati v [307, 308]. La pacienii numai cu FOP riscul total de recuren este sczut. Totui, dac FOP se asociaz cu un anevrism de sept interatrial, o valv Eustache, o reea Chiari sau la pacienii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recuren poate fi substanial [309]. nchiderea endovascular a FOP cu sau fr anevrism septal este fezabil la aceti pacieni [310] i poate scdea riscul de AVC recurent comparati v cu tratamentul medical [311]; totui, studiile randomizate controlate nc lipsesc.

Terapia de substi tuie estrogenic post-menopauz

Terapia de substi tuie hormonal nu protejeaz mpotriva evenimentelor vasculare i poate crete severitatea AVC [312].

Terapia anti tromboti c

Recomandri:Se recomand ca pacienii s primeasc terapie anti tromboti c (Clasa I, Nivel A).Se recomand ca pacienii care nu necesit anti coagulare s primeasc terapie anti -plachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combi-naia aspirin dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternati v pot fi folosite aspirina singur sau trifl usal singur (Clasa I, Nivel A).Combinaia aspirin clopidogrel nu se recomand la pacienii cu AVC ischemic recent, cu excepia pacienilor cu indicaii spe cifi ce (de exemplu, angin instabil sau infarct miocardic non-Q sau stentare re cen-t); tratamentul trebuie administrat pn la 9 luni dup eveniment (Clasa I, Nivel A).Se recomand ca pacienii care au un AVC sub tratament anti plachetar s fi e re-evaluai pentru patofi ziologie i factori de risc (Clasa IV, GCP).Anti coagularea oral (INR=2,0-3,0) se reco-mand dup AVC ischemic asociat cu fi -brilaia atrial (Clasa I, Nivel A). Anti coagu-larea oral nu se recomand la pa ci enii care asociaz comorbiditi, ca de exemplu cderi, complian sczut, epi lepsie ne-con trolat sau hemoragie gastro intesti nal (Clasa III, Nivel C). Vrsta naintat nu re-prezint o contraindicaie pen tru anti coagu-larea oral (Clasa I, Nivel A).Se recomand ca pacienii cu AVC cardio-emblic nelegat de FA s primeasc terapie anti coagulant (INR 2,0-3,0) dac riscul de recuren este ridicat (Clasa III, Nivel C).Se recomand ca anti coagularea s nu fi e folosit dup AVC ischemic noncardio em-bolic, cu excepia anumitor situaii spe-cifi ce ca de exemplu ateroame aorti ce, ane-vrisme fusiforme de arter bazilar, disecie de arter cervical sau PFO n prezena trom bozei venoase profunde (TVP) dove-dite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).Dac anti coagularea oral este contra-indicat se recomand administrarea com-bi naiei aspirin n doz mic dipiridamol (Clasa IV, GCP).


Terapia anti plachetarTerapia anti plachetar reduce evenimentele

vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal i decesul de cauz vascular la pacienii cu antecedente de AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313].

Aspirina

Aspirina reduce recurenele indiferent de doz (50-1300 mg/zi) [314-317], dei dozele mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienii cu ateroscleroz intracranian simptomati c, aspirina este la fel de efi cient ca anti coagularea oral i are mai puine complicaii [318].

Clopidogrel

Clopidogrel este puin mai efi cient dect as-pirina n prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) [319]. Poate fi mai efi cient la pacienii cu risc ridicat (de exemplu, cei cu antecedente de AVC, boal arterial periferic, boal coronarian simptomati c sau diabet) [269].

Dipiridamol

Dipiridamolul reduce recurena AVC cu efi cien similar cu aspirina [320].

Trifl usal

Trifl usal reduce recurena AVC cu efi cien si-milar cu aspirina, dar

114104815 ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie

Documents