111_256_omsp_doze_pacienti

28
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE Ordin nr….. pentru aprobarea utilizarii formularelor de înregistrare şi raportare a datelor privind expunerilor medicale la radiaţii ionizante Având în vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, cu modificările şi completările ulterioare, republicată, în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare, văzând Referatul de aprobare al Direcţiei Generale Politici, Strategii şi Managementul Calităţii în Sănătate nr............................./2008, ministrul sănătăţii publice emite următorul ORDIN Art. 1. Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează de servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor prevăzute în anexa nr. 1, pentru: a) registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic; b) registrul parametrilor individuali de expunere în medicină nucleară; c) registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie. Art. 2. (1) Se aprobă utilizarea Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante, prevăzută în anexa nr. 2. (2) Fişa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante se întocmeşte la prima procedură radiologică efectuată şi se înmânează pacientului odată cu 1

Upload: daniela-pisulescu

Post on 17-Nov-2015

2 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

111_256_OMSP_doze_pacienti

TRANSCRIPT

Ordin doze pacienti

Top of Form

MINISTERUL SNTII PUBLICE

Ordin nr..

pentru aprobarea utilizarii formularelor de nregistrare i raportare a datelor privind expunerilor medicale la radiaii ionizante

Avnd n vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfurarea n siguran, reglementarea, autorizarea i controlul activitilor nucleare, cu modificrile i completrile ulterioare, republicat,

n temeiul prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii Publice, cu modificrile i completrile ulterioare,

vznd Referatul de aprobare al Direciei Generale Politici, Strategii i Managementul Calitii n Sntate nr............................./2008,

ministrul sntii publice emite urmtorul ORDIN

Art. 1.

Se aprob utilizarea de ctre unitile sanitare care furnizeaz de servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie a formularelor prevzute n anexa nr. 1, pentru: a) registrul parametrilor individuali de expunere n radiodiagnostic;b) registrul parametrilor individuali de expunere n medicin nuclear;c) registrul parametrilor individuali de expunere n radioterapie.Art. 2. (1) Se aprob utilizarea Fiei pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la radiaii ionizante, prevzut n anexa nr. 2.(2) Fia pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la radiaii ionizante se ntocmete la prima procedur radiologic efectuat i se nmneaz pacientului odat cu rezultatul examinrii sau la finalizarea procedurii de radioterapie.(3) Personalul medical are obligaia de a asigura informarea corespunztoare a pacientului asupra necesitii pstrrii Fiei pentru nregistrarea datelor privind expunerea medical individual la radiaii ionizante i prezentrii acesteia la orice expunere medical ulterioar la radiaii ionizante.

Art. 3.

(1) Se aprob utilizarea de ctre unitile sanitare care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie a formularelor de raportare centralizat a datelor privind expunerea medical la radiaii ionizante, prevzute n anexa nr. 3. (2) Datele nregistrate se centralizeaz la nivelul unitilor sanitare i se raporteaz, pe suport de hrtie sau n format electronic, laboratorului de igiena radiaiilor ionizante din cadrul autoritii de sntate public, n funcie de arondarea teritorial a unitii sanitare.

Art 4. (1) Se aprob utilizarea de ctre laboratoarele de igiena radiaiilor a formularelor de raportare centralizat a datelor privind expunerea medical la radiaii ionizante, prevzute n anexa nr. 4.(2) Datele nregistrate conform prevederilor alin. (1) se raporteaz de la nivelul laboratorului de igiena radiaiilor ctre autoritile de sntate public din teritoriul arondat i Institutului de Sntate Public Bucureti, pe suport de hrtie sau n format electronic. (3) Laboratorul de igiena radiaiilor are responsabilitatea evalurii datelor raportate de ctre unitile sanitare care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie, controlului calitii acestora prin sondaj i asigurrii centralizrii i raportrii datelor.Art 5.

Institutul de Sntate Public Bucureti elaboreaz metodologia de evaluare i control al calitii datelor i asigur ndrumarea metodologic a unitilor sanitare care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie n ceea ce privete colectarea i raportarea datelor, centralizeaz datele raportate de ctre autoritile de sntate public i ntocmete un raport anual, care va fi inaintat Ministerului Sntii Publice, pn cel trziu la data de 30 iunie a anului urmtor celui pentru care se face raportarea.Art 6. (1) Formularele prevzute n anexele nr. 1 - 3 se asigur de ctre unitatea sanitar care furnizeaz servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie.(2) Formularele prevzute n anexa nr. 4 se asigur de ctre autoritile de sntate public.(3) Forma electronic a formularelor prevzute n anexele nr. 3 i 4 va fi elaborat de ctre Institutul de Sntate Public Bucureti, care va asigura i accesibilitatea acestora online.Art 7.(1) Anexele nr. 1-4 fac parte integrant din prezentul ordin.(2) Formularele cuprinse n prezentul ordin constituie modele-tip.Art 8.

Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancioneaz administrativ, disciplinar, contravenional sau penal, dup caz, n condiiile legii. Art 9.

Direciile de specialitate din Ministerul Sntii Publice, autoritile de sntate public, toate instituiile implicate, unitile sanitare publice sau private, precum i personalul implicat n furnizarea de servicii de radiologie-imagistic medical, medicin nuclear i radioterapie, vor aduce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 10. Prevederile prezentului ordin intr n vigoare n termen de 30 de zile de la publicarea n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Art. 11.Prezentul ordin va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.MINISTRU

EUGEN NICOLESCU

Anexa nr. 1. A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n radiodiagnostic

Nr. crt.Nume i prenume

Cod numeric personal

(C.N.P.)VrstaSexnlimeGreutateStare fiziologic

nsarcinat

Da/Nu Vrsta sarciniiCod

procedurakVmATimp

Exp.

(sec.)mAsDistana surs-pacient (cm.)Cmp

cm. x cm.Alte informaii*Doza pacient

DAP

(Gy x cm2)Dz la piele (mGy)Doza efectiva

(mSv)

* se va completa, dup caz: debitul dozei absorbite n aer la suprafaa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine ( n fluoroscopie), valoare CTDI (n tomografia computerizat), .a.

B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n medicina nuclear

Nr. crt.Nume i prenume

Cod numeric personal (C.N.P)VrstaSexnlimeGreutateStare fiziologic

nsrcinat

Da/Nu, Vrsta sarciniiCod procedura

Radionuclid

folositForma chimicActivitate administrat MBq/ procedurDoza efectiv estimat

(mSv)

C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere n radioterapie

Nr. crt.Nume i prenume

Cod numeric personal (C.N.P)VrstaSexnlimeGreutateCod procedura

Distana surs-pacient (cm.)Cmp

(cm x cm)Volum int

Doza per sedin

(Gy)Nr. de ordine al sedinei efectuate

Doza total cumulat (Gy) /vol. int

Anexa nr. 2

Exemplar nr. 1 Fi PENTRU NREGISTRAREA DATELOR PRIVIND EXPUNEREA MEDICAL INDIVIDUAL LA RADIAII IONIZANTETitular: Nume i prenume ............................................................... Cod numeric personal ................................ Sex: M / F

Domiciliul: Localitatea...............................judeul/sect. .............................str. ...............................nr. ..................bloc......ap. .....

Unitatea sanitar care a eliberat exemplarul nr. 1 ............................................... Secia ....................... la data............................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 1Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenionalValoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) .............. teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 2

Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................

Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenional

Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............

teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 3

Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................

Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenional

Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............

teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 4Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................

Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenional

Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............

teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 5Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................

Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenional

Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............

teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Expunere medical la radiaii ionizante nr. 6

Medic ordonator:

Nume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar ................................................ Secia .................................

Medic practicianNume i prenume...... .................................................Unitatea sanitar .................................................. Secia ................................

Expunere pacient

Procedura specific ............................................................Localizarea ........................................................... Data .........................

Se completeaz dup caz:

radiodiagnostic radiologie intervenional

Valoare masurat a dozei: doza la piele ..................... (mGy), valoare DAP.................. (Gy x cm. 2 ), CDTI .....................(mGy)

altele (se specific) ..................................... valoare ....................... unitate de msur ...........................

medicin nuclear ( diagnostic, terapie)

Activitate administrat (MBq) ................. tip radionuclid .............. forma chimic ............ doza efectiv estimat (mSv) ..............

teleradioterapie ( X, cobalt, linac) brahiterapie ( manual, HDR, LDR, radionuclid ......................)

Volum int ................................ Doza total cumulat n volumul int (Gy) .......................

Se pstreaz de ctre pacient i se prezint medicului (radiolog, medicin nuclear, radioterapeut) spre completare pentru orice procedur cu radiaii ionizante efectuat

Anexa 3 Formulare DE raportare centralizat a datelor PRIVIND EXPUNEREA MEDICAL LA RADIAII IONIZANTEUTILIZATE DE CTRE UNITILE SANITARE CARE FURNIZEAZ SERVICII DE RADIOLOGIE-IMAGISTIC MEDICAL, MEDICIN NUCLEAR I RADIOTERAPIE

Cap. I. Fia unitii medicale care raporteaz:

Anul ...................... trimestrul ........................................................................

Judeul ...............................................

Unitatea sanitar ................................... Localitatea................................. Str. ................... Nr. ........Cod potal ............................... telefon ........................... fax ..........................e-mail .......................Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaii ionizante: total .................din care: medici .................. asisteni medicali ......................... altul ........................................Tip echipamentUtilizareNr. echipamente

Radiologie general

Generatoare de radiaii xFluoroscopie

Radiografie

Mamografie

Rx. dentar

Tomografie computerizat

Radiologie intervenionalCardiologic

Non-cardiologic

Medicina nuclearCamere gamma

Scanere rectiliniare

Pet scannere

PET- CT

SPECT-CT

Calibrator de doz

Radioterapie

TeleterapieRadiaii x

Cobalt 60

LINAC

Uniti stereotaxie radiochirurgical

Simulatoare

BrahiterapieManual (tip i nr. surse)

HDR

LDR

Persoana responsabil cu raportarea: Titular de autorizaie:Nume i prenume ................................. Nume i prenume .................................

Semntura ............................................ Semntura ............................................

Telefon ..................................................

Cap. II. Informaii privind tipul examinrilor 1. Examinri radiografice i radioscopice:

Anul ...................... trimestrul ...............................................................Examinri

n funcie

de localizareTip expunereCod procedurNr. total examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinri pe sexeDoza medie* pe tip de examinare

40 aniMFDAP

(Gy x cm2)Doza la piele (mGy)Doza efectiv

(mSv)

Radiografii

CraniuAP/PAC1

LATC2

ToracePAT1

1. LATT2

SnCCS1 S/C

2. MLOS2 S/C

3. LATS3 S/C

Membre i articulaiiM

Coloan cervicalCC

Coloana toracicAPCT1

4. LATCT2

Coloan lombarAP CL1

5. LATCL2

6. JLSCL3

Pelvis i soldP

AbdomenA

Tract gastrointestinal superior esofagTG1

7. stomacTG2

Explorare colonTG3

UrografieU2

ERCPER

Total

Radioscopii

Torace

T3

GastroduodenTG4

ColonTG5

Total

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Not: pentru examenul snului nr. crt. 3, se va preciza i scopul examinrii: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va nregistra doza medie glandular estimat

2. Examinri tomografice computerizate (CT)

Anul ...................... trimestrul ...............................................................Examinri n funcie de localizareCod procedurNr total

examinariNr examinari pe grupe de varstaNr. examinri pe sexeDoza medie* efectiv/procedur

(mSv)

40 aniMF

CapC

Coloan cervicalCC

Coloan lombarCL

ToraceT

AbdomenA

PelvisP

ExtremitiE

Total

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

3. Proceduri angiografice / intervenionale

Anul .................... Trimestrul ...................................................Tip procedurCod procedurTimp examinareNr.

total examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinri pe sexeDoza medie*

40 aniMFDAP

(Gy x cm2)Doza la piele (mGy)Doza

efectiva

(mSv)

Procedee diagnostice

Coronarografie C1

Ventriculografie V1

Angiografie cerebralA1

Angigrafie carotidianA2

Angiografie abdominal (renal, mezenteric, aortografie)A3

Angiografie plevinA4

Angiografie mb. inferioareA5

Angiografie mb. superioareA6

FlebografieF

Procedee terapeutice

Angioplastie coronarian (PTCA)Ap 1

Angioplastie carotidianAp 2

Angioplastie renalAp3

Angioplastie periferic (PTA)Ap4

ValvuloplastieVp

Montare filtru cavFC

Embolizare cerebralEC

Embolizare perifericEP

Embolizare abdominal (chemoembolizare hepatic, etc)EA

TIPSSTIPSS

Procedee terapeutice non-vasculare

VertebroplastieVp

NucleoplastieNp

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

4. Examinri Rx dentare

Anul .................... Trimestrul ...................................................Examinri n funcie de localizareCod examinareNr. total

examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinri pe sexeDoza medie* efectiv / procedur(Sv)

40 aniMF

Dental-intraoralD1

Dental panoramicD2

Dentar generalD3

Total

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Cap. III. Informaii privind expunerea rezultat din procedurile de medicin nuclear

1. Proceduri diagnostice

Anul .................... Trimestrul ...................................................ExaminareRadionuclidForma chimicCod procedurNr total pacienti examinatiNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacienti

pe sexeActivitate administrat MBqDoza efectiv medie* (mSv)

40MFmediemin.max.

Scintigrafie de perfuzie cerebral 99mTcHMPAOSC1

pertechenatSC2

Scintigrafie tiroidian 99mTcpertechenatST 1

131INaIST 2

Scintigrafie funcie tiroidian (iodocaptare)131INaIST 3

99mTcpertechenatST 4

123IST4

Scintigrafie pulmonar

perfuzie 99mTcMAASP1

pertechenatSP2

Scintigrafie pulmonar

ventilaie 99mTcSP3

Scintigrafie

cardiovascular 99mTcPertechenatSV 1

RBCSV 2

MIBISV 3

TETROFOSMINSV 4

TlSV 5

131IMIBGSV 6

123IMIBGSV 7

Scintigrafie

hepatic

99mTcPertechenat SH1

ColoidSH2

Scintigrafie

renal 99mTcPertechenat SR1

DTPASR2

GlucoheptonatSR3

Scintigrafie

hepato-biliar 99mTcPertechenat SH1

DIPASH2

Scintigrafie osoas

99mTcPertechenatSO1

MDPSO2

Tract gastrointestinal 99mTcPertechenatSG1

Altele 99mTcPertechenat SA

* Daca distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

2. Procedurile terapeutice

Anul .................... Trimestrul ...................................................Indicaie terapeuticRadionuclidCod procedurNr. total pacieniNr. pacienti pe grupe de vrst (ani)Nr. pacieni

pe sexeActivitate administrat (MBq)Doza efectiv /procedur (mSV)

40 MFMedie Min.Max.

Tumori maligne tiroid 131I TMT

Hipertiroidism131IHT

Policitemia vera 32PPV

Metastaze osoase 89SrMO1

Metastaze osoase 32PMO2

Sinovit 90YSV

Altele (specificai)MNA

Total tratamente

Cap. IV. Informaii privind expunerea rezultat din procedurile terapeutice de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie extern

Anul .................... Trimestrul ...................................................TELETERAPIE

Localizare

Tip procedurCod procedurNr. total pacieniNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacieni

pe sexeDoza volum int (Gy)

40 aniMFMedieMin.Max.

LeucemieortovoltajLeuc1

Co 60Leuc2

LINACLeuc3

LimfoameortovoltajLfm1

Co 60Lfm2

LINACLfm3

Tumori snortovoltajTS1

Co 60Ts2

LINACTs3

Tumori pulmon -toraceortovoltajTpt1

Co 60Tpt2

LINACTpt3

Tumori ginecologiceortovoltajTg1

Co 60Tg2

LINACTg3

Tumori cap i gtortovoltajTcg1

Co 60Tcg2

LINACTcg3

Tumori cerebraleortovoltajTc1

Co 60Tc2

LINACTc3

Tumori pieleortovoltajTp1

Co 60Tp2

LINACTp3

Tumori vezicortovoltajTv1

Co 60Tv2

LINACTv3

Tumori prostatortovoltajTp1

Co 60Tp2

LINACTp3

Tumori rectortovoltajTr1

Co 60Tr2

LINACTr3

Tumori benigneortovoltajTb1

Co 60Tb2

LINACTb3

Totalortovoltaj

Co 60

LINAC

2. Proceduri de brahiterapie

Anul .................... Trimestrul ...................................................BRAHITERAPIE

Localizare

Tip procedurCod procedurNr. total pacieniNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacienti

pe sexeDoza volum int (Gy)

40 aniMFMedieMin.Max.

Tumori snManual BTs1

HDRBTs2

LDRBTs3

Tumori cap i gtManual BTcg1

HDRBTc2

LDRBTg3

Tumori aparatul genitalManual BTg1

HDRBTg2

LDRBTg3

Tumori prostatManual BTp1

HDRB Tp2

LDRBTp3

AlteleManual BA1

HDRBA2

LDRBA3

TotalManual

HDR

LDR

Anexa nr. 4

Formulare DE raportare centralizat a datelor privind expunerea medical la radiatii ioniZANTE UTILIZATE DE CTRE LABORATOARELE DE IGIENA A RADIAIILOR

Cap. I. Informaii cu caracter general

Autoritatea de sntate public ...............................................................

Laborator igiena radiaiilor Judeul pentru care se face raportarea .............................. Anul ...................Trimestrul ................

Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaii ionizante: total ..........

din care: medici ................., asisteni medicali ...................... altul .....................................Tip echipamentUtilizareNr. echipamente

Radiologie general

Generatoare de radiaii xFluoroscopie

Radiografie

Mamografie

Rx. dentar

Tomografie computerizat

Radiologie intervenionalCardiologic

Non-cardiologic

MRI scannere

Medicin nuclearCamere gamma

Scanere rectiliniare

Pet scannere

PET- CT

SPECT-CT

Calibrator de doz

Radioterapie

Teleterapie Radiaii x

Cobalt 60

LINAC

Uniti stereotaxie radiochirurgical

Simulatoare

BrahiterapieManual (tip i nr. surse)

HDR

LDR

Persoana responsabil cu raportarea: Director executiv Nume i prenume ................................. Nume i prenume .................................

Semntura ............................................ Semntura ............................................

Telefon ..................................................

Cap. II Informaii privind procedurile de radiodiagnostic i radiologie intervenional

1. Examinri radiografice i radioscopice:

Judeul / municipiul Bucureti ...................................

Anul ..................... Trimestrul .....................

Examinri n funcie de localizareTip expunereCod examinareNr. total examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinri pe sexeDoza medie* i deviaia standard pe tip de examinare

40MFDAP

(Gy x cm2)Doza la piele (mGy)Doza efectiv(mSv)

Radiografii

CraniuAP/PAC1

LATC2

ToracePAT1

8. LATT2

SnCCS1 S/C

9. MLOS2 S/C

10. LATS3 S/C

Membre i articulaiiM

Coloan cervicalCC

Coloan toracicAPCT1

11. LATCT2

Coloan lombarAP CL1

12. LATCL2

13. JLSCL3

Pelvis i oldP

AbdomenA

Tract gastrointestinal superior esofagTG1

14. stomacTG2

Explorare colonTG3

UrografieU2

ERCPER

Total

Radioscopii

Torace

T3

GastroduodenTG4

ColonTG5

Total

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Not: pentru examenul snului nr. crt. 3, se va preciza i scopul examinrii: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va nregistra doza medie glandular estimat

2. Examinri tomografice computerizate (CT)

Judeul / muncipiul Bucureti ...................................

Anul ..................... Trimestrul .....................Examinri n funcie de localizareCod examinareNr. total

examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinri pe sexeDoza medie* efectiv/procedur i deviaia standard

(mSv)

40 aniMF

CapC

Coloan cervicalCC

Coloan lombarCL

ToraceT

AbdomenA

PelvisP

ExtremitiE

Total

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

3. Proceduri angiografice /intervenionale Judeul / municipiul Bucureti ................................... Anul ..................... Trimestrul .....................

Tip procedurCod examinareTimp examinareNr.

total examinriNr. examinri pe grupe de vrstNr. examinari pe sexeDoza medie* i deviaia standard

40 aniMFDAP

(Gy x cm2)Doza la piele (mGy)Doza

efectiva

(mSv)

Procedee diagnostice

Coronarografie C1

Ventriculografie V1

Angiografie cerebralA1

Angigrafie carotidianA2

Angiografie abdominal (renal, mezenteric, aortografie)A3

Angiografie plevinA4

Angiografie mb. inferioareA5

Angiografie mb. superioareA6

FlebografieF

Procedee terapeutice

Angioplastie coronarian (PTCA)Ap 1

Angioplastie carotidianAp 2

Angioplastie renalAp3

Angioplastie periferic (PTA)Ap4

ValvuloplastieVp

Montare filtru cavFC

Embolizare cerebralEC

Embolizare perifericEP

Embolizare abdominal (chemoembolizare hepatic, etc.)EA

TIPSSTIPSS

Procedee terapeutice non-vasculare

VertebroplastieVp

NucleoplastieNp

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

4. Examinri Rx. dentare

Judeul ...................................

Anul ..................... Trimestrul .....................Examinri n funcie de localizareCod examinareNr. total

examinriNr. examinri pe grupe de vrst

(ani)Nr. examinri pe sexeDoza medie* efectiv/procedur i deviaia standard

(Sv)

40MF

Dental-intraoralD1

Dental panoramicD2

Dentar generalD3

Total

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

Cap. III. Informaii privind expunerea medie rezultat din procedurile de medicin nuclear

1. Proceduri diagnostice

Judeul / municipiul Bucureti ...................................

Anul ..................... Trimestrul .....................

ExaminareRadio

nuclidForma chimicCod proceduraNr. total examinriNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacieni

pe sexeActivitate administrat MBqDoza efectiv medie* i deviaia standard

(mSv)

40MFmedieminmax

Scintigrafie de perfuzie cerebral 99mTcHMPAOSC1

pertechenatSC2

Scintigrafie tiroidian 99mTcpertechenatST 1

131INaIST 2

Scintigrafie funcie tiroidian (iodocaptare)

131INaIST 3

99mTcpertechenatST 4

123IST4

Scintigrafie pulmonarperfuzie 99mTcMAASP1

pertechenatSP2

Scintigrafie pulmonarventilaie 99mTcSP3

Scintigrafie

cardiovascular 99mTcPertechenatSV 1

RBCSV 2

MIBISV 3

TETROFOSMINSV 4

TlSV 5

131IMIBGSV 6

123IMIBGSV 7

Scintigrafie

hepatic

99mTcPertechenat SH1

ColoidSH2

Scintigrafie

renal 99mTcPertechenat SR1

DTPASR2

GlucoheptonatSR3

Scintigrafie

hepato-biliar 99mTcPertechenat SH1

DIPASH2

Scintigrafie osoas

99mTcPertechenatSO1

MDPSO2

Tract gastrointestinal 99mTcPertechenat SG1

Altele 99mTcPertechenat SA

* Dac distribuia dozelor nu este normal, se calculeaz valoarea median a dozelor

2. Proceduri terapeutice

Judeul / municipiul Bucureti ..................................

Anul .................... Trimestrul ....................

Indicaie terapeuticRadio

nuclidCod procedurNr. total pacieniNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacienti

pe sexeActivitate administrat (MBq)Doz efectiv /procedur (mSV)

40 MFMedie MinMax

Tumori maligne tiroid131ITMT

Hipertiroidism131IHT

Policitemia vera 32PPV

Metastaze osoase89SrMO1

Metastaze osoase32PMO2

Sinovit90YSV

Altele (specificai)MNA

Total tratamente

Cap. IV. Informaii privind expunerea medie rezultat din procedurile de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie extern

Judeul / municipiul Bucureti ..................................

Anul .................... Trimestrul ....................

TELETERAPIE

Localizare

Tip procedurNr. total pacieniNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacieni

pe sexeDoza volum int (Gy)

40MFMedieMin.Max.

Leucemieortovoltaj

Co 60

LINAC

Limfoameortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori snortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori pulmon -toraceortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori ginecologiceortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori cap i gatortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori cerebraleortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori pieleortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori vezicaortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori prostataortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori rectortovoltaj

Co 60

LINAC

Tumori benigneortovoltaj

Co 60

LINAC

Total ortovoltaj

Co 60

LINAC

2. Proceduri de brahiterapie

Judeul / municipiul Bucureti ..................................

Anul .................... Trimestrul ....................

BRAHITERAPIE

Localizare

Tip procedurCod procedurNr. total pacieniNr. pacieni pe grupe de vrst (ani)Nr. pacienti

pe sexeDoza volum int (Gy)

40 MFMedieMin.Max.

Tumori snManual BTs1

HDRBTs2

LDRBTs3

Tumori cap i gtManual BTcg1

HDRBTc2

LDRBTg3

Tumori aparatul genitalManual BTg1

HDRBTg2

LDRBTg3

Tumori prostatManual BTp1

HDRB Tp2

LDRBTp3

AlteleManual BA1

HDRBA2

LDRBA3

Total Manual

HDR

LDR

PAGE 1