10.medicatie clasica

Medicatie clasica

Concept terapeuticGlucocentric vs Multifactorial

Conceptul tradiţional referitor la patogeneza DZ 2 –ce determină şi abordarea terapeutică

Patogenia DZ 2 – triumviratul: – Rezistenta la insulina in muschi si ficat– Afectarea secretiei de insulinaReprezinta defectele centrale in DZ 2

R DeFronzo. Diabetes, April 2009, 58:773-795


Control Glicemic – Farmacoterapia

Mecanism de Mecanism de acţiune acţiune

Adresat defectului major şi caracteristic în DZ 2 – Adresat defectului major şi caracteristic în DZ 2 – deficitul beta-celular de secreţie a insulinei deficitul beta-celular de secreţie a insulinei Stimularea secreţiei beta-celulare Stimularea secreţiei beta-celulare

Eficienţă Eficienţă Reducere a HbA1c cu aprox. 1,5 pct% Reducere a HbA1c cu aprox. 1,5 pct% Control glicemic rapidControl glicemic rapid¹¹ (glibenclamid) (glibenclamid)Funcţia celulei beta (HOMA Funcţia celulei beta (HOMA β-cell functionβ-cell function) – ) – semnificativ crescută (semnificativ crescută (1.45; 95% CI, 1.42 to 1.48)1.45; 95% CI, 1.42 to 1.48)¹¹HbA1c – 6,5% - 5 ani HbA1c – 6,5% - 5 ani ²² (gliclazid) – ADVANCE (gliclazid) – ADVANCEHb A1c – scădere 1,8%, eficienţă la IMC Hb A1c – scădere 1,8%, eficienţă la IMC >> 30 30 kg/mkg/m²² (glimepirid (glimepirid³³))Glicemia bazală: scădere de la Glicemia bazală: scădere de la 7.8 7.8 la la 6.5 mmol/l6.5 mmol/l (UKPDS la 1 an, în grupul glibenclamid)(UKPDS la 1 an, în grupul glibenclamid)44

A1c A1c – – 7%7% (UKPDS la 10 ani în grupul intensiv) (UKPDS la 10 ani în grupul intensiv)55

¹ Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43² ADVANCE Collaborative Group. ADVANCE. N Engl J Med 2008;358:2560-72³ Gerhard H. Scholz. Efficacy and Tolerability of Glimepiride in Daily Practice. Clin Drug Invest. 2001;21(9)4 UKPDS Study Group. Diabetologia 1983 24: 404-4115 UKPDS 33. Lancet, 352 (9131)1998: 837-853


Control Glicemic – efect rapid şi semnificativ de reducere glicemică

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.


Control Glicemic - stimulare eficientă a funcţiei beta-celulare

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.


Control Glicemic - reducerea complicaţiilor microvasculare

UKPDS 33UKPDS 33::– Terapia intensiva reduce riscul complicatiilor microvasculare cu Terapia intensiva reduce riscul complicatiilor microvasculare cu

25% in comparatie cu terapia convenmtionala (p<0.0099)25% in comparatie cu terapia convenmtionala (p<0.0099)

UKPDS 35UKPDS 35::– Incidenta complicatiilor clinice in randul pacientilor cu DZ 2 a fost Incidenta complicatiilor clinice in randul pacientilor cu DZ 2 a fost

semnificativ asociata cu hiperglicemiasemnificativ asociata cu hiperglicemia– Pentru fiecare 1% reducere medie a nivelului HbA1c, s-a Pentru fiecare 1% reducere medie a nivelului HbA1c, s-a

inregistrat o reducere cu 21% a oricaror evenimente legate de DZ inregistrat o reducere cu 21% a oricaror evenimente legate de DZ 2 (p<0.0001), o reducere cu 21% a mortalitatii legate de DZ 2 si o 2 (p<0.0001), o reducere cu 21% a mortalitatii legate de DZ 2 si o reducere cu 14% a riscului de infarct miocardic (p<0.0001)reducere cu 14% a riscului de infarct miocardic (p<0.0001)

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

Decese datorate DZ

21%

Retinopatie

Nefropatie 37%

AmputaţiiArt. Oblit. aMembrelor inf.

43%

AVC **

IMA *14%

* p<0.0001

** p=0.035

AA1c1c

1%1%

*

*

*

12%

Controlul glicemic în DZ 2

Ghiduri

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32(1):193-203.

“Well validated core”

“...we think it is reasonable to judge and compare blood glucose–lowering medications, as well as combinations of such agents, primarily on the basis of their capacity to decrease and maintain A1C levels and according to their safety, specific side effects, tolerability, ease of use, and expense.”

Ghiduri

ADA & EASD 2009

Susţinere în ghiduri

Ghiduri

ADA & EASD 2009

Susţinere în ghiduri

ADA Standard of Medical Care in Diabetes (2008):

“Alte medicamente ca pramlintida, exenatida, inhibitorii de alfa-glucozidaza, glinidine si inhibitorii de dipeptidil peptidaza IV nu au fost inclusi in algoritm din cauza slabei eficiente in reducerea glicemiei, datelor clinice limitate si/sau costurilor relative”

Costuri

VanDeKoppel S, Choe HM, Sweet BV. Managed care perspective on threenew agents for type 2 diabetes. J Manag Care Pharm. 2008;14(4):363-80.

““Costurile directe ale noilor agenti sunt cuprinse intre Costurile directe ale noilor agenti sunt cuprinse intre 171$ pe luna pentru sitagliptin si aproximativ 230$ pe 171$ pe luna pentru sitagliptin si aproximativ 230$ pe luna pentru exenatida”luna pentru exenatida”

Concluzia autorilor:Concluzia autorilor:

– ““Acesti agenti implica o mai mare incarcare Acesti agenti implica o mai mare incarcare financiara a costurilor directe decat agentii financiara a costurilor directe decat agentii conventionali si aceste costuri trebuie luate in conventionali si aceste costuri trebuie luate in considerare inaintea stabilirii terapiei adecvate”considerare inaintea stabilirii terapiei adecvate”

GhiduriSusţinere în ghiduri

I.

III.

II.

GhiduriSusţinere în ghiduri

Diabetes NICE Guidance Type 2 diabetes, the management of type 2 diabetes an update of NICE clinical guidelines May 2009

Farmacoterapie non-insulinicăFarmacoterapie non-insulinicăProgresivă vs PreventivăProgresivă vs PreventivăReactivă vs ProactivăReactivă vs Proactivă

TRADIŢIATRADIŢIA Bazată pe rezultatele Bazată pe rezultatele UKPDSUKPDS::

– Pacientii diagnosticati cu DZ 2 au pierdut deja Pacientii diagnosticati cu DZ 2 au pierdut deja aproximativ 50% din fuctia beta-celulara la momentul aproximativ 50% din fuctia beta-celulara la momentul diagnosticului urmand o reducere liniara a functiei diagnosticului urmand o reducere liniara a functiei beta-celulare.beta-celulare.

– In special, subiectii tratati cu dieta au pierdut 49% din In special, subiectii tratati cu dieta au pierdut 49% din functia beta-celulara la momentul diagnosticului si functia beta-celulara la momentul diagnosticului si continua sa piarda functia beta-celulara pe perioada continua sa piarda functia beta-celulara pe perioada studiului, ajungand la o pierdere de 72% dupa 6 ani.studiului, ajungand la o pierdere de 72% dupa 6 ani.

DZ 2 – boală progresivă ce necesită terapie progresivăDZ 2 – boală progresivă ce necesită terapie progresivă

Abordare terapeutică “reactivă”

Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345–1355

Principiile de tratament în Diabetul zaharat tip 2

Terapia stadială Terapia stadială

77

99

HbA

1c (%

)

88

Diagnostic

Treapta 1 Metformin

Metformin + Alte clase de medicamente

Stil de viata sanatos

Metformin + Insulină bazală

Metformin + Bazal-bolus

Treapta 2

Treapta 3

Treapta 46,56,5

HbA1c HbA1c << 7 % 7 %

Certitudini satisfacatoare Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată

Studiul ADVANCENivelul HbA1c in grupul tratat intensiv scazut la un nivel mediu de 6.5% In comparatie cu 7.3% in grupul standard

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009



Studiul ADVANCEStudiul ADVANCE– ““Este clar demonstrat ca este posibil sa se obtina Este clar demonstrat ca este posibil sa se obtina

nivele nivele stransestranse ale controlului glicemic in conditii ale controlului glicemic in conditii de siguranta utilizand agenti conventionali. de siguranta utilizand agenti conventionali. Abordarea de reducere a glicemiei reflecta Abordarea de reducere a glicemiei reflecta strategia conventionala din viata reala utilizand strategia conventionala din viata reala utilizand sulfoniluree (glicazide MR), metformin si insulina. sulfoniluree (glicazide MR), metformin si insulina. Nivelul HbA1c s-a redus pana la un nivel mediu de Nivelul HbA1c s-a redus pana la un nivel mediu de 6.5% si a ramas la aceasta valoare pe intreaga 6.5% si a ramas la aceasta valoare pe intreaga durata a studiului” durata a studiului”

– ““Acesta este in contrast cu profilul glicemic din Acesta este in contrast cu profilul glicemic din UKPDS, in care controlul glicemic s-a deteriorat UKPDS, in care controlul glicemic s-a deteriorat gradual pe durata studiului.gradual pe durata studiului.””


N. Katakami et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Apr;92(1):e20-2.

Efectele glimepirid si glibenclamid in ateroscleroza Efectele glimepirid si glibenclamid in ateroscleroza carotidiana la pacientii cu DZ 2carotidiana la pacientii cu DZ 2

Studiu observational, durata: 3 aniStudiu observational, durata: 3 ani S-a urmarit progresia anuala a indicelui intima-medie S-a urmarit progresia anuala a indicelui intima-medie

carotidiana care a fost:carotidiana care a fost:– Ameliorat semnificativ in randul subiectilor tratati cu Ameliorat semnificativ in randul subiectilor tratati cu

glimepirid -0.044 glimepirid -0.044 0.171 mm/an in comparatie cu cei 0.171 mm/an in comparatie cu cei tratati cu glibenclamid tratati cu glibenclamid - - 0.077 0.077 0.203 mm/an 0.203 mm/an

(p = 0.0474)(p = 0.0474)

10.medicatie clasica

Documents