B.FARMACOLOGIA SPECIALĂ

B.I. MEDICAŢIA VEGETATIVĂ ŞI NEUROMUSCULARĂIn cadrul sistemului nervos vegetativ (parasimpatic şi simpatic)funcţionează doi mediatori: acetilcolina şi noradrenalina. Medicaţia SNV se clasifică astfel in colinergică şi adrenergică. Medicaţia colinergică cuprindeparasimpatomimeticele, parasimpatoliticele, substanţele cu acţiune ganglionară şi curarizantele. Medicaţia adrenergică cuprinde

simpatomimeticele şi

simpatoliticele.

MEDICAŢIA COLINERGICĂReceptorii colinergici sunt de 2 tipuri: muscarinici şi nicotinici.Receptorii muscarinici sunt de mai multe tipuri (M1...M4). Localizarea loreste la nivelul glandelor exocrine, musculaturii netede viscerale cu excepţia sfincterelor, muşchiului circular al irisului, aparatului ciliar, cordului, vaselor, sistemului nervos central. Receptorii nicotinici (N1, N2) se găsesc la nivelul ganglionilor vegetativi parasimpatici şi simpatici, medulosuprarenalei, glomusului carotidian, plăcii motorii şi sistemului nervos central.

B.I.1. PARASIMPATOMIMETICELEParasimpatomimeticele sunt substanţe care reproduc efectele

stimulării sistemului nervos vegetativ parasimpatic.Efecte:stimularea secreţiei glandelor exocrine (măresc secreţia salivară,lacrimală, sudorală, gastrică, intestinală, pancreatică, bronşică).stimularea contracţiei musculaturii netede viscerale (a tubuluidigestiv, aparatului genito-urinar şi a arborelui bronşic), cu excepţiasfincterelor.la nivelul ochiului determină contracţia musculaturii circulare airisului cu mioză, contractă muşchiul ciliar, se lărgesc spaţiileFontana, care drenează umoarea apoasă spre canalul Schlemm şiastfel scade presiunea intraoculară.la nivelul cordului deprimă toate funcţiile (contractilitatea,frecvenţa, conducerea), iar la nivelul vaselor determină vasodilataţiecu scăderea presiunii arteriale.la nivelul sistemului nervos central produc greţuri, vărsături,nelinişte, iar in doze mari convulsii epileptiforme.In doze terapeutice acţionează receptorii muscarinici, iar in celetoxice şi receptorii nicotinici.Indicaţiile terapeutice: in ileus paralitic, pareză vezicală, atoniegastrointestinală; in xerostomie, sindrom Sjogren; in glaucom; in intoxicaţiicu parasimpatolitice (ca antidot).Contraindicaţii: in astm bronşic, in ulcer gastric, in boli cardiace,in ileus mecanic.

Clasificarea parasimpatomimeticelor:a) parasimpatomimetice directeb) parasimpatomimetice indirecte

a) PARASIMPATOMIMETICELE DIRECTEAcţionează direct asupra receptorilor muscarinici. Sunt active şi incondiţii de denervare.Carbaminoilcolina (Miostat) are acţiune mai intensă şi de duratămai lungă decat acetilcolina. Se foloseşte ca antiglaucomatos.Betanecol (Urecholine) se foloseşte in atoniile intestinale sauvezicale postoperatorii.Pilocarpina este un alcaloid extras din frunzele arboreluiPilocarpus jaborandi din America de Sud. Are un efect mai pronunţat lanivelul glandelor exocrine. Se foloseşte in glaucom sub formă de unguent saucolir 2%, dar şi injectabil pentru stimularea secreţiilor exocrine sau caantidot in intoxicaţia cu parasimpatolitice.

b) PARASIMPATOMIMETICELE INDIRECTE(ANTICOLINESTERAZICE)Sunt substanţe care nu acţionează direct pe receptori, ci producinhibarea acetilcolinesterazei, enzima care inactivează acetilcolina, astfel căse ajunge la o acumulare a acestui mediator in fanta sinaptică. Nu acţioneazăin condiţii de denervare. Unele substanţe inhibă reversibil

acetilcolinesteraza, iar altele ireversibil.Fizostigmina (ezerina) este un alcaloid toxic extras dinPhysostigma venenosum. Inhibă reversibil acetilcolinesteraza. Este uncompus foarte liposolubil, care poate pătrunde in sistemul nervos central,determinand efecte toxice. Se utilizează aproape exclusiv local sub formă decolir 0,2-0,5% in glaucom. Parenteral se poate administra in intoxicaţiaacută cu atropină sau alte parasimpatolitice.Neostigmina (Miostin) este un compus de sinteză, hidrosolubil caretraversează greu membranele, fiind mai puţin toxică decat fizostigmina. Esteun inhibitor reversibil al acetilcolinesterazei. Are efectele generale aleparasimpatomimeticelor (stimulator al secreţiilor exocrine, al contracţieimusculaturii netede, antiglaucomatos), dar mai are şi o acţiune particulară lanivelul receptorilor N2 din placa motorie, motiv pentru care se foloseşte inmiastenia gravis şi ca antidot in supradozare de curarizanteantidepolarizante. Doza este de 0,5 -2,5 mg pe cale parenterală şi 15-30 mgpe cale orală.Piridostigmina (Kalymin) se foloseşte in miastenia gravis. Areefect de durată mai lungă decat neostigmina.Anticolinesterazicele utilizate în boala Alzheimer - suntcompuşi reversibili care cresc cantitatea de acetilcolină din creier. Tacrina

(Cognex), donezepilul (Aricept) şi rivastigmina (Exelon) imbunătăţescfuncţia cognitivă, intarzie evoluţia bolii, ameliorează starea bolnavilor.Compuşii organofosforici sunt inhibitori ireversibili aiacetilcolinesterazei. Se folosesc in tratamentul glaucomului rezistent la altemedicamente, ca insecticide şi substanţe toxice de luptă. Paraoxon (Mintacol) se foloseşte in glaucom, o picătură pe zi.Diizopropilfluorofosfat (Fluostigmin) se indică tot in galucom, opicătură pe săptămană. Parationul (Verde de Paris), metilparationul,malationul se utilizează ca insecticide. Trilonii (sarin, tabun, soman)sunt gaze toxice de luptă. Toţi compuşii organofosforici prezintă oliposolubilitate marcată, putandu-se absorbi şi prin tegumente intacte,mucoase sau inhalator. Intoxicaţia acută este deosebit de periculoasă,putand duce la moarte dacă nu se intervine in cel mai scurt timp (cca 6 ore).Se manifestă prin criza colinergică, deoarece fiind inhibată ireversibilacetilcolinesteraza se produce o acumulare masivă de acetilcolină in toatesinapsele colinergice. Astfel, cresc abundent toate secreţiile exocrine cusialoree, lăcrimare, hipersecreţie bronşică, vomă, defecaţie, transpiraţii, seproduc spasme ale musculaturii netede viscerale cu bronhospasm, colici,vasodilataţie, prăbuşirea tensiunii arteriale, se produc fibrilaţii şi fasciculaţii

musculare, apar fenomene centrale - tremurături, convulsii epileptiforme,comă. Moartea se produce prin paralizia respiraţiei. Tratamentul se face prinadministrarea unui reactivator de colinesterază (in primele 6 ore de laproducerea intoxicaţiei) obidoximă (Toxogonin) 4-8 mg/kgc i.v. saupralidoximă 50 mg/kgc in perfuzie; atropină in doze foarte mari: 2-4 mgodată, repetat la 1,5-4 ore; oxigen, anticonvulsivante (diazepam); medicaţiepentru susţinerea circulaţiei şi respiraţiei.

B.I.2. PARASIMPATOLITICELE

Parasimpatoliticele sunt medicamente care impiedică efectelestimulării sistemului nervos parasimpatic şi ale parasimpatomimeticelor lanivelul receptorilor muscarinici. Nu acţionează pe receptorii nicotinici. Seclasifică in substanţe naturale, semisintetice şi sintetice.

a) PARASIMPATOLITICELE NATURALE sunt atropina şi scopolamina,alcaloizi din frunzele de Atropa Belladona (mătrăguna), Hyosciamusniger (măselariţa) şi Datura stamonium (laur, ciumăfaie).Atropina este principalul alcaloid din Atropa Belladonna.Efecte:la nivelul glandelor exocrine are efect antisecretor

la nivelul musculaturii netede viscerale are efect antispasticneurotrop (relaxează musculatura, impiedicand contracţiaprodusă de acetilcolină)la nivelul ochiului produce relaxarea muşchiului circular alirisului cu midriază şi paralizia acomodării, afectand vedereade aproape; de asemenea creşte presiunea intraoculară.Efectul este de lungă durată (cca 6-7 zile).la nivelul cordului are efect dezinhibitor in condiţiile uneiinervaţii vagale crescute (produce stimularea contractilităţii,creşterea frecvenţei şi imbunătăţirea conduceriiatrioventriculare). Produce şi vasodilataţie (in doze mari).la nivelul sistemului central are efect antigreţos-antivomitiv,antiparkinsonian şi de stimulare a centrului respirator bulbar.

Indicaţiile terapeutice: in sialoree; in tuberculoză pentrucombaterea transpiraţiilor profuze; in chirurgia oro-maxilo-facială; in boalaulceroasă; in colici (abdominală, bilară, renală); in astmul bronşic; capremedicaţie in anestezia generală; in resuscitare; in boala Parkinson; in răulde mişcare (kinetoze); in asociere cu deprimante ale centrului respirator(morfină, hidromorfonă); in intoxicaţia cu compuşi organofosforici; subformă de colir in irite, iridociclite şi pentru examenul fundului de ochi.

Contraindicaţiile: in ileus paralitic, in glaucom, in adenom deprostată.Doza: 0,5 -1 mg odată, maximum 4 mg pe zi. Numai in intoxicaţia cucompuşi organofosforici se pot da doze foarte mari.Intoxicaţia acută cu atropină, care face parte din categoriasubstanţelor toxice (Venena), apare frecvent in mediul rural unde copii mici,nesupravegheaţi, consumă fructele frumos colorate de mătrăgună. Tabloulclinic seamănă foarte mult ce cel al bolilor infecto-contagioase ale copilăriei(scarlatină, rujeolă, rubeolă). Semnele periferice sunt: roşeaţă cutanată,erupţii, febră, chiar hiperpirexie, disfonie, disfagie (datorită mucoaselorfoarte uscate), diagnosticul diferenţial făcandu-l midriaza extremă. Copiiimai prezintă semne centrale: confuzie, agitaţie, delir, convulsii, starecomatoasă. Tratamentul vizează combaterea hipertermiei (impachetări reci,antitermice), tratamentul convulsiilor, iar ca antidot se poate injectaintravenos fizostigmina, dar cu foarte multă precauţie.Scopolamina se găseşte mai ales in Datura stramonium. Are ingeneral aceleaşi efecte cu atropina, dar predomină cele centrale, producandchiar o deprimare a sistemului nervos central, manifestată prin sedareaccentuată, somn fără vise. Se indică in boala Parkinson, kinetoze,premedicaţie in anestezia generală şi in turbare. Se poate administra

subcutanat sau sub formă de plasture (Scopoderm TTS).Un preparat tipizat care conţine alcaloizii totali din AtropaBelladonna este Foladon.

b) PARASIMPATOLITICELE SEMISINTETICE se obţin pornind fiede la atropină, fie de la scopolamină.Homatropina se foloseşte ca midriatic, avand o durată de 24 deore.Bromura de ipratropiu (Atrovent) are efect bronhodilatator. Seadministrează inhalator in crizele de astm bronşic, efectele secundare fiindminime, deoarece nu se absoarbe aproape de loc in circulaţia generală.Bromura de butilscopolamoniu (Scobutil, Buscopan) areproprietăţi antispastice marcate, mai puţin antisecretoare. Nu are efectulsedativ al scopolaminei, deoarece nu pătrunde in SNC. Se indică in colicăabdominală, biliară, renală, dismenoree. Poate produce ca efecte adversehipotensiune arterială şi tahicardie. Doza este de 10-20 mg odată, oral,parenteral sau intrarectal. Există un preparat combinat cu metamizolul,numit Scobutil compus, care are şi efect antialgic şi antispastic mai puternic.Tropicamida (Mydrum) este folosită pentru refractometrie şiexamenul fundului de ochi, avand o durată de acţiune de cca 6 ore.

c) PARASIMPATOLITICELE SINTETICE se obţin pe caleindustrială, neavand nici o legătură structurală cu atropina sau scopolamina.Propantelina (Neopepulsan) are efect marcat antisecretor, fiindutilizată in tratmentul gastritei hiperacide şi a bolii ulceroase in doză de 15mg odată.Oxifenoniul are efect antisecretor gastric şi antispastic la nivelulcăilor biliare. Doza este de 5 mg odată.Pirenzepina (Gastrozepin) este un antisecretor mai selectiv la nivelgastric, avand astfel mai puţine efecte adverse. Se dă in doză de 25 mg odată,de 2 ori pe zi.Alte parasimpatolitice: trihexifenidil (Romparkin) şibiperiden (Akineton) sunt anticolinergice cu efect central folosite in boalaParkinson. Flavoxatul (Urispas) şi oxibutinina (Driptane) se folosesc inurologie, ca antispastice in incontinenţa urinară.

B.I.3. SUBSTANŢELE CU ACŢIUNE GANGLIONARĂSunt un grup restrans de substanţe care acţionează la nivelulgannglionilor vegetativi simpatici şi parasimpatici. Nicotina acţioneazăbifazic (iniţial stimulează, apoi blochează receptorii nicotinici), iarganglioplegicele produc blocarea ganglionilor vegetativi.Nicotina este un alcaloid lichid extras din frunzele de tutunNicotiana tabacum. Este o substanţă liposolubilă care se poate absorbi rapid

prin mucoase, piele intactă şi pe cale inhalatorie. Nu este un medicament,dar prezintă importanţă toxicologică datorită obiceiului fumatului. O ţigarăconţine 9-17 mg de nicotină din care cca 10% este absorbită. Absorbţia serealizează in special in plămani, dar o mică parte se poate absorbi la nivelulmucoasei bucale şi din nazofaringe. Efectele nicotinei apar in cca 7 secundede la inhalarea fumului de ţigară. Este metabolizată rapid in ficat. Trece prinplacentă şi se secretă prin laptele matern. Eliminarea se face renal. Iniţial eastimulează receptorii nicotinici, iar la doze mari ii blochează. Prima dată suntstimulaţi ganglionii vegetativi parasimpatici cu creşterea secreţiilor (salivară,gastrică), greaţă, creşterea peristaltismului intestinal, vasodilataţie,hipotensiune arterială. Apoi sunt stimulaţi ganglionii vegetativi simpatici cudescărcare de catecolamine, tahicardie, vasoconstricţie şi creşterea tensiuniiarteriale, efecte metabolice (hiperglicemie, lipoliză). In continuare, estestimulată medulosuprarenala cu descărcare mai puternică de catecolamine şicreşterea tensiunii arteriale. Prin stimularea receptorilor din glomusulcarotidian apare hiperventilaţie. In doze mari stimulează receptorii de lanivelul plăcii motorii cu fibrilaţii şi fasciculaţii musculare. In doze foartemari stimularea receptorilor din SNC produce convulsii epileptiforme.

Moartea apare prin paralizia centrului respirator. Intoxicaţia cronică sautabagismul se manifestă prin toleranţă, dependenţă fizică. Sindromul deabstinenţă se manifestă prin iritabilitate, nerăbdare, anxietate, ostilitate,depresie, creşterea apetitului. Dependenţa produsă de fumat este foarteputernică. Tratamentul se face prin terapie de substituţie cu nicotină subformă de plasture sau gumă de mestecat (Nicorette), psihoterapie,administrarea unui antidepresiv numit bupropion (Zyban). Recent s-a introdus in terapie vareniclina (Chantix, Champix) care are afinitatepentru receptorii nicotinici alfa4beta2, stimuland parţial eliberarea dedopamină şi impiedicand legarea nicotinei la acest nivel. Astfel, estediminuată dorinţa de a fuma, sunt diminuate efectele plăcute generate defumat şi se reduce semnificativ reflexul condiţionat de „recompensă” prinfumat. Fumatul creşte incidenţa bolilor cardiovasculare, a bolilortromboembolice, a bronhopneumopatiei obstructive cronice şi a canceruluibronhopulmonar (in fumul de ţigară există foarte multe substanţecancerigene, gudroane, benzpiren, etc).Ganglioplegicele sunt substanţe care blochează ganglioniivegetativi simpatici şi parasimpatici, producand o adevărată „denervarechimică” a organelor interne. Astfel se produce constipaţie, atonie vezicală,

retenţie urinară, xerostomie, reducerea transpiraţiei, scăderea tensiuniiarteriale, cu imposibilitatea reglării acesteia in camp gravitaţional (colapsortostatic). Se utilizează limitat pentru obţinerea unei hipotensiuni arterialecontrolate in intervenţii chirurgicale foarte sangerande (pe tiroidă) sau inurgenţe hipertensive. Reprezentanţi: trimetafan (Arfonad), azametoniu, hexametoniu, mecamilamina.

B.I.4. CURARIZANTELE

a) Curarizantele antidepolarizante au o moleculă voluminoasă,fiind numite pahicurare. Ele se fixează pe receptorii N2 din placa motorie şiii blochează, nepermiţand acţiunea acetilcolinei. Işi produc acţiunea intr-oanumită succesiune, şi anume grupele musculare sunt afectate in sensdescendent. Prima dată sunt afectaţi muşchii extrinseci ai globilor ocular cuapariţia diplopiei, apoi apare o ptoză palpebrală, mimică inexpresivă,căderea capului, afectarea muşchilor membrelor superioare, apoi inferioare.In doze mari sunt paralizaţi muşchi abdominali, intercostali şi diagfragmul.Antidotul in caz de supradozare este neostigmina (Miostin), unparasimpatomimetic indirect, inhibitor de acetilcolinesterază. Ca urmare, seacumulează acetilcolină, care deplasează moleculele de curarizant.

Medicamentele care acţionează sinergic cu aceste curarizante suntanestezicele generale inhalatorii (permit scăderea dozei acestora) şiaminoglicozidele (nu se asociază datorită riscului paraliziei muşchilorrespiratori). Curarizantele se administrează numai intravenos, de cătrepersonal calificat (medici anestezişti).

Tubocurarina este un alcaloid obţinut din curara, un amestec demai mulţi alcaloizi extras din plante din America de Sud, din genulChondodendron. Curara era folosită de băştinaşii din America de Sud caotravă pentru săgeţi, pentru paralizia vanatului. Efectul ei se produce in 1minut, este maxim in 5 minute şi durează cca 30 minute. Se administrează indoză de 0,15 mg/kgc in perfuzie. Poate produce bronhospasm şihipotensiune arterială prin eliberare de histamină.Galamina (Flaxedil) este un compus sintetic cu durată de 20-30minute. Poate produce tahicardie şi hipertensiune arterială.Pancuroniul (Pavulon) are acţiune de 60 minute. Poate producetahicardie.Vecuroniu (Norcuron) are durată de acţiune de 30 minute.Alţi compuşi: atracurium (Tracrium, mivacurium (Mivacron).b) Curarizantele depolarizante sau leptocurarele au o moleculămai subţire, gracilă, acţionează diferit de antidepolarizante. Iniţial produc

stimularea receptorilor N2, dar apoi este impiedicată repolarizarea şi seinstalează paralizia muşchilor scheletici. Datorită acestui mod de acţiune potproduce febră musculară. Efectul lor nu se produce intr-o anumităscuccesiune, iar in caz de supradozare nu se pot antagoniza cu neostigmină.Suxametoniul (Myorelaxin, Lysthenon) se foloseşte pentru facilitareaintubaţiei traheale sau pentru reducerea fracturilor. Are o durată de acţiunescurtă (4-5 min). Poate produce apnee prelungită la indivizii cu deficit depseudocolinesterază, enzima care inactivează suxametoniul. Mai poatedetermina hipertermie malignă in caz de asociere cu anestezice generalehalogenate.

MEDICAŢIA ADRENERGICĂReceptorii adrenergici sunt de 2 tipuri: alfa şi beta. Cei alfa se impartin alfa-1, situaţi la nivelul vaselor, in muşchiul radiar al irisului, capsulasplenică, sfincterele tubului digestiv şi al vezicii urinare, musculatura netedăintestinală, şi alfa-2, situaţi in vase şi sistemul nervos central. Receptoriibeta se clasifică in beta-1, aflaţi la nivelul cordului, ţesutului adipos şi beta-2,in vase, musculatura netedă bronşică, detrusorul vezicii urinare şi miometru.Medicamentele aparţinand acestei grupe sunt simpatomimeticele şisimpatoliticele.

B.I.5. SIMPATOMIMETICELESunt medicamente care reproduc efectele stimulării sistemuluinervos vegetativ simpatic. In funcţie de receptorii pe care acţionează seclasifică in următoarele clase:a. alfa şi beta stimulatoareb. predominant alfa-stimulatoarec. predominant beta-stimulatoarea) SIMPATOMIMETICELE ALFA ŞI BETASTIMULATOAREAdrenalina (epinefrina) este sintetizată de medulosuprarenală.Se găseşte sub formă de soluţie 1‰, ambalată in fiole brune. Este o substanţă foarte instabilă; sub acţiunea aerului şi a luminii se oxidează intruncompus de culoare cărămizie, numit adrenocrom, cu efect psihotoxic. Areun efect de durată scurtă, timpul de injumătăţire fiind de cca 2,5 minute. Areurmătoarele efecte farmacodinamice:- la nivelul cordului - este un stimulator foarte puternic altuturor funcţiilor cardiace. Creşte contractilitatea, frecvenţacardiacă, conducerea atrioventriculară şi excitabilitatea(efecte beta-1).- la nivelul vaselor - produce o vasoconstricţie puternică lanivelul viscerelor, rinichiului, pielii (efecte alfa-1), darvasodilataţie la nivelul vaselor din muşchi, ficat şi coronare(efecte beta-2). Efectul asupra tensiunii arteriale este in

funcţie de doză. La doze mari creşte atat valoarea sistolică(explicată prin acţiunea asupra cordului de creştere a forţei decontracţie), cat şi valoarea diastolică (explicabilă prin efectulvasoconstrictor).- la nivelul musculaturii netede - produce bronhodilataţie,relaxarea uterului gravid (tocoliză), relaxarea detrusoruluivezicii urinare, relaxarea musculaturii intestinului (efectebeta-2), dar contracţia sfincterelor (efecte alfa-1). Maicontractă muşchii radiari ai irisului, cu midriază activă,capsula splenică şi muşchii piloerectori (produce “zbarlireapărului”) (efecte alfa -1).- efecte asupra metabolismului - stimulează glicogenoliza,mobilizarea lipidelor din depozite şi creşterea concentraţiei deacizi graşi liberi in sange (efecte beta-1). Creşte termogeneza.- la nivelul musculaturii scheletice - tremor, creşterea vitezei şiforţei de contracţie a muşchilor striaţi (efecte beta-2);- efecte endocrine - creşterea secreţiei de ACTH şi cortizol;- efecte central-nervoase - alertă, excitaţie, anxietate.Indicaţii terapeutice: in stop cardiac - 0,1-0,2 mg (sol. diluată1:10000) i.v. sau pe sonda endotraheală; in şoc anafilactic - 0,5 mg s.c.; instarea de rău astmatic (status astmaticus) 0,5 mg s.c.; in asociere cu

anestezice locale pentru prelungirea efectului lor local şi impiedicareaefectului lor general (conc. de 1/200000-1/20000); ca decongestionant almucoaselor in aplicaţii locale;ca hemostatic in hemoragii mici, epistaxis,hemoroizi; in glaucom (colir).Reacţii adverse: anxietate, agitaţie, paloare, ameţeli, cefalee,palpitaţii, extrasistole ventriculare, fibrilaţie ventriculară, hipertensiunearterială cu edem pulmonar acut sau hemoragie cerebrală. Contraindicaţii:cardiopatie ischemică, hipertiroidie, hipertensiune arterială, asocierea cubeta-blocanţi neselectivi (risc de HTA severă şi hemoragie cerebrală),celelalte forme de şoc.Etilefrina (Thomasin) stimulează cordul, creşte moderat tensiuneaarterială, dar are o durată de acţiune mai lungă decat adrenalina. Se indică instări de hipotensiune arterială cronică. b)SIMPATOMIMETICELE PREDOMINANT ALFA-STIMULATOARENoradrenalina este mediatorul principal in sistemul nervossimpatic. Acţionează predominant pe receptorii alfa, dar poate acţiona şi pereceptorii beta-1. Ca medicament se utilizează sub forma preparatuluilevarterenol bitartrat (Norartrinal). Produce o vasoconstricţie in toateariile vasculare, cu creşterea tensiunii arteriale. Reflex poate determinabradicardie. Se indică in şoc cu hipotensiune arterială, cu precizarea că in

şocul hipovolemic trebuie mai intai refăcută volemia. Se administreazăexclusiv sub formă de perfuzie, in doză de 4 mg/1 litru sau 2 mg/0,5 ml serglucozat, in ritm de 10-15 pic pe minut, in funcţie de valorile TA. Ca efecteadverse produce cefalee, hipertensiune arterială, edem pulmonar acut,hemoragie cerebrală. Dacă soluţia ajunge paravenos se poate producenecroză locală, foarte dureroasă.Fenilefrina are acţiune vasoconstrictoare. Nu acţionează pereceptorii beta.Nafazolina produce o vasoconstricţie puternică după aplicare pemucoase. Se indică in rinite (Rinofug, Bixtonim) şi conjunctivite (Proculin).Nu se foloseşte la copii mici (sub 3 ani deoarece se poate absorbi sistemic şipoate produce apnee reflexă). De asemenea, este contraindicată lahipertensivi şi aterosclerotici. După aplicare prelungită poate producetulburări trofice (rinită atrofică).Alte vasoconstrictoare: oximetazolina şi xilometazolina (Olynth)sunt vasoconstrictoare cu acţiune prelungită, folosite ca decongestionatenazale. Nu produc tahifilaxie. Tetrazolina (Visine) se foloseşte inconjunctivite sub formă de colir.

c) SIMPATOMIMETICE PREDOMINANT BETA-STIMULATOARESe clasifică in 3 subgrupe:c1. beta-stimulatoare neselective

c2. beta-2 stimulatoare selectivec3. beta-1 stimulatoare selective

c1. Beta-stimulatoare neselective - acţionează atat pe receptoriibeta-1 cat şi pe cei beta-2.Izoprenalina sau izoproterenol este un compus de sinteză. Pentruefectele pe receptorii beta-1 se indică in şoc cardiogen şi bloc atrioventricularde gradul III, cu sindrom Adam Stokes. Pentru efectele pe receptorii beta-2se indică in crizele de astm bronşic sub formă de comprimate sublinguale(Bronhodilatin) sau aerosoli. Este contraindicat la astmaticii cu cardiopatieischemică, deoarece stimulează cordul, precum şi la hipertensivi.

Orciprenalina (Astmopent) este asemănătoare izoprenalinei, darare efecte mai blande. Se indică in astmul bronşic sub formă de spray. Poateproduce tahicardie, aritmii.

c2. Beta-2 stimulatoare selective – au efect bronhodilatator şitocolitic. Se indică in crizele de astm bronşic şi in iminenţa de avort saunaştere prematură. Produc tremor muscular.Salbutamol - se foloseşte in special in astmul bronşic, durata deacţiune este de 4-6 ore. In doze mari poate stimula şi cordul. Doza este de 4-8 mg de 3-4 ori pe zi.Terbutalina (Bricanyl) sub formă de aerosoli, comprimate şi fiole.Se poate injecta şi in starea de rău astmatic.

Fenoterol (Berotec) are durată de acţiune de 6-8 ore.Salmeterol (Serevent) are durată de acţiune mai lungă, seadministrează la 12 ore. Se poate da şi pentru profilaxia crizelor astmatice.Pirbuterol are durată scurtă de acţiune. Se foloseşte in astmulbronşic.Formoterolul este asemănător salmeterolului, fiind folosit pentrutratamentul de fond al astmului bronşic.Ritodrina se foloseşte ca tocolitic.

c3. Beta-1 stimulatoare selective (cardiostimulatoare) - auefect asupra receptorilor beta-1 din cord.Dopamina este o substanţă naturală, care are rol deneurotransmiţător in sistemul nervos central. Acţionează pe receptorii beta-1din cord, dar şi pe receptori specifici, numiţi receptori dopaminergici. Seadministrează exclusiv parenteral in perfuzie. Nu pătrunde in creier. Sefoloseşte in şoc cardiogen, mai ales la bolnavii oligurici, insuficienţă cardiacăcongestivă severă. Efectul variază in funcţie de doză. Astfel, in doză mică(1,5-10 microg/kgc/min) stimulează receptorii beta-1 din cord, crescandforţa de contracţie a miocardului şi receptorii dopaminergici de la nivel renalcu vasodilataţie la acest nivel, creşterea filtrării glomerulare şi a diurezei,efect favorabil in condiţii de şoc (cardiogen). In doză mai mare (peste 15microg/kgc/min) produce stimularea receptorilor alfa-1 cu vasoconstricţie şi

creşterea tensiunii arteriale.Dobutamina (Dobutrex) acţionează mai selectiv pe receptorii beta-1 din cord. Se foloseşte in insuficienţa cardiacă din infarctul miocardic acutsau in insuficienţa cardiacă congestivă.Ibopamina creşte contractilitatea miocardică şi fluxul renal. Sepoate administra oral şi parenteral.

B.I.6. SIMPATOLITICELE

Sunt medicamente care inhibă efectele stimulării simpaticului sau alesimpatomimeticelor. Se clasifică in 3 grupe:a.alfa-blocanteb. beta-blocantec. neurosimpatolitice

a) SIMPATOLITICELE ALFA-BLOCANTE

Sunt substanţe care impiedică efectele alfa ale stimulării simpaticuluişi ale simpatomimeticelor. Ele anihilează efectul noradrenalinei şi inverseazăefectul adrenalinei. Există 2 grupe:- compuşi sintetici- alcaloizi din ergotCompuşii sintetici pot să acţioneze prin blocarea ambelor tipuride receptori alfa sau selectiv numai pe receptorii alfa-1.Fenoxibenzamina produce o blocare ireversibilă a receptoriloralfa. Are o durată lungă de acţiune. Determină o vasodilataţie arteriolară,care determină o tahicardie reflexă. Se foloseşte in tratamentul

feocromocitomului (tumoră a glandelor medulosuprarenale, secretantă decatecolamine) in asociere cu beta-blocante.Fentolamina (Regitin) produce vasodilataţie, tahicardie reflexă. Sefoloseşte in feocromocitom.Tolazolina este un vasodilatator care se indică in tulburări decirculaţie periferică, sindrom Raynaud. Poate da ca reacţii adverse creştereasecreţiilor şi motilităţii intestinale, tahicardie reflexă. Este contraindicată inulcer, colită, la coronarieni.Prazosin (Minipress) este un alfa-1 blocant selectiv, care producevasodilataţie, cu scăderea tensiunii arteriale, dar fără a declanşa tahicardiereflexă. Are efecte favorabile asupra lipidogramei, determinand creştereaHDL şi scăderea trigliceridelor şi a LDL. Se foloseşte in forme avansate dehipertensiune arterială şi in insuficienţa cardiacă congestivă. Poate producehipotensiune arterială, mai ales la inceputul tratamentului, de aceea se dauiniţial doze mici, seara la culcare, in poziţie culcată. Doza este de 0,5-1 mg lainceput, crescand treptat pană la 10 mg/zi.Doxazosin (Cardura) se foloseşte in hipetrofia benignă de prostatăşi HTA.Alcaloizii din ergotSecara cornută sau cornul de secară (Claviceps purpureea) este ociupercă ce parazitează secara şi alte graminee. Ciuperca sintetizează o serie

de amine biogene şi alcaloizi. Alcaloizii au următoarele acţiuni:- simpatolitică;-asupra sistemului nervos central (stimulare vagală, deprimareacentrilor vasomotori),-asupra musculaturii netede vasculare şi uterului (efectstimulator).Intoxicaţia cu alcaloizi din ergot a fost descrisă incă din antichitatesub numele de ergotism şi se producea prin ingestia accidentală agramineelor infestate cu secară cornută. Se manifesta prin demenţă,halucinaţii, vasoconstricţie prelungită cu gangrena extremităţilor, chiaramputaţii spontane, contracţii uterine cu avort la gravide.Ergotamina in doze mici contractă musculatura netedă (efectmiotonic), provocand vasoconstricţie. Se indică in migrenă datorităvasoconstricţiei cerebrale cu sau fără cofeină (preparatul Cofedol). Se maifoloseşte in distonii neurovegetative, asociată cu alcaloizi din Belladonna inpreparatul Distonocalm. Poate produce hipertensiune arterială, vasoconstricţie marcată cu tulburări ischemice periferice, gangrenaextremităţilor (in doze mari), colici, avort şi ruptură de uter dacă seadministrează in sarcină. Dihidroergotamina (Cornhidral) este underivat semisintetic obţinut prin dihidrogenarea moleculei de ergotamină. Se

indică in migrenă, dar şi pentru efect venotonic la bolnavii cu varice şi inhipotensiunea arterială cronică.Ergotoxina este un amestec de 3 alcaloizi: ergocristina,ergocornina şi ergocriptina. Are proprietăţi alfa-blocante mai puternicedecat ergotamina. Prin hidrogenarea moleculei sunt accentuate proprietăţilealfa-blocante şi scad cele miotonice. Se obţine astfel dihidroergotoxina(Ergoceps, Secatoxin, Santamin), care produce vasodilataţie. De asemenea,ameliorează oxigenarea cerebrală şi metabolismul neuronal. Se indică inateroscleroză cerebrală, tulburări de memorie, atenţie şi comportament lavarstnici, postaccident vascular cerebral, profilaxia migrenei. Seadministrează in cure, frecvent sub formă de soluţie pentru uz intern, lainceput 3x5 pic pe zi, se creşte zilnic doza cu o picătură per administrare,pană la 3x20-40 pic pe zi, in funcţie de valorile tensiunii arteriale. Apoi se facpauze de 10 zile şi se poate relua.Ergometrina (Ergomet) are proprietăţi uterotonice, contractandmiometrul, şi inchizand sinusurile venoase de la acest nivel. Se foloseşte cahemostatic uterin postpartum, precum şi in meno- şi metroragii.

b)SIMPATOLITICELE BETA-BLOCANTESunt substanţe care blochează competitiv receptorii beta-adrenergici,

impiedicand efectele de tip beta ale stimulării simpaticului şi alesimpatomimeticelor. Pot fi beta-blocante neselective şi selective (acţioneazănumai pe receptorii beta-1).Efectele farmacologice :- la nivelul cordului - deprimă toate funcţiile: scad contractilitatea,reduc debitul cardiac, reduc frecvenţa cardiacă, incetinesc conducereaatrioventriculară, scad excitabilitatea.- la nivelul vaselor - iniţial pot produce o oarecare vasoconstricţie.- asupra musculaturii netede viscerale - constricţie (bronhospasm,contracţia miometrului).- efecte metabolice- inhibă lipoliza şi parţial glicogenoliza hepatică. Ladiabetici cresc riscul de hipoglicemie datorită mascării tahicardiei şialtor semne provocate de hipoglicemie. Utilizate timp indelungat duc lamodificarea lipidogramei, in sensul creşterii fracţiuniilor aterogeneVLDL şi LDL.- efecte central nevoase - anxiolitic, reduc emoţiile, combat tremorul.Indicaţii terapeutice: in hipertensiunea arterială, mai ales latineri; in cardiopatia ischemică – medicaţie de fond prentru prevenireacrizelor de angină pectorală sau după infarct miocardic pentru scădereariscului de recidivă şi prelungirea duratei de viaţă; in aritmii, mai alessupraventriculare; in insuficienţa cardiacă uşoară şi medie; in

feocromocitom (impreună cu alfa-blocante); in hipertiroidie; in migrenăpentru prevenirea crizei; in tremor senil; in glaucom; pentru prevenirearupturilor varicelor esofagiene la pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiuneportală; in atacul de panică şi pentru controlul emoţiilor la oratori şi muzicieni; ca adjuvant, in tratamentul manifestărilor din sindromul deabstinenţă la alcool.Contraindicaţii: in insuficienţă cardiacă netratată, blocatrioventricular, bradicardie marcată, astm bronşic, boli vasculospastice. Seadministrează cu precauţie la diabetici, bolnavi cu BPCO(bronhopneumopatie cronică obstructivă). Intreruperea bruscă atratamentului cu beta-blocanţi poate provoca fenomene foarte periculoase:crize de angină pectorală, infarct miocardic acut, aritmii sau moarte subită.A.Beta-blocanţi neselectiviPropranololul este o substanţă foarte liposolubilă, absorbitaproape complet după administrare orală. Dar se metabolizează puternic laprimul pasaj hepatic. Doza este de 40 – 80 mg iniţial pană la 160-320 mg/zi.Intravenos se poate injecta lent sub control ECG.Pindololul are şi activitate simopatomimetică intrinsecă, scade maipuţin frecvenţa cardiacă. Se foloseşte in HTA, cardiopatie ischemică şiaritmii.Oxprenololul se foloseşte in HTA, scade mai puţin frecvenţa

cardiacă.Timololul se foloseşte sub formă de colir in galucom.Nadololul are durată lungă de acţiuneCarvedilolul (Dilatrend) are şi acţiune alfa-1 blocantă. Se foloseştein HTA şi insuficienţa cardiacă (doze mai mici).Labetalolul are şi acţiune alfa-1 blocantă; se indică in HTA.

B. Beta -blocanţii selectiviAtenololul (Tenormin) este un compus hidrosolubil care nupătrunde in creier. Se administrează in doză unică de 50-100 mg pe ziMetoprololul (Betaloc-zok) se foloseşte in HTA in doză de 100-200mg pe zi in 1-2 prize.Bisoprololul (Concor) se dă odată pe zi in doză de 5-10 mg pe zi.Esmololul are durată foarte scurtă de acţiune (t1/2 de 8 minute).Nevibololul are şi activitate simpatomimetică; se foloseşte in HTA.Betaxololul se utilizează local in glaucom şi sistemic in HTA.

c) NEUROSIMPATOLITICELESunt medicamente care nu acţionează pe receptori, ci interferă cusinteza, stocarea şi eliberarea de catecolamine.Reserpina este un alcaloid din Rauwolfia serpentina, care goleştestocurile de catecolamine in neuronii adrenergici centrali şi periferici.Produce o scădere a tonusului simpatic, cu vasodilataţie, scăderea debitului

cardiac, scăderea tensiunii arteriale. Efectul se dezvoltă lent şi se menţinemult timp după intreruperea administrării. Se foloseşte in forme grave,avansate de HTA. In doză mare este neuroleptic antipsihotic. Se poate asociacu vasodilatatoare directe şi diuretice in tratamentul HTA, existandpreparate combinate ca Hipazin, Neocristepin, Brinerdin. Ca efecte adversepoate produce depresie, risc de ulcer, congestie nazală, disfuncţii sexuale.Metildopa (Dopegyt) se transformă in mediatori falşi şi stimuleazăunele formaţiuni nervoase centrale care controlează inhibitor sistemulnervos simpatic. Produce vasodilataţie, scăderea TA a debitului cardiac. Sefoloseşte in forme avansate de HTA, hipertensiunea de sarcină şi a bolnavilor cu insuficienţă renală cronică. Doza 250 mg odată, 1 g pe zi. Ca efecteadverse produce anemie hemolitică, sindrom lupic, afectare hepatică.Clonidina este un compus foarte liposolubil, care pătrunde in creierşi produce stimularea formaţiunilor centrale care controlează inhibitorsimpaticul (receptorii alfa-2) cu scăderea marcată a tonusului simpatic,debitului cardiac, vasodilataţie cu scăderea TA. Se foloseşte in formeavansate de HTA, migrenă (pentru profilaxia crizelor), tratamentulsindromului de abstinenţă la opioide, alcool şi tutun, durerea din neuropatiadiabetică. In doză mare poate produce vasoconstricţie prin stimularea şi a

receptorilor alfa-1. Efecte adverse: sedare, depresie, disfuncţii sexuale.

B.III.9.2.ANALGEZICELE NEOPIOIDE (ANALGEZICEANTIPIRETICE ŞI ANTIINFLAMATOARE)

Sunt medicamente care prezintă aceste 3 tipuri de efecte: analgezic,antipiretic şi antiinflamator.Efectul analgezic este mai slab decat al opiodelor, realizandu-seprintr-o creştere a pragului percepţiei senzaţiei dureroase, dar fără ainfluenţa reacţia psihoafectivă la durere Acţiunea anlagezică se datoreazăinhibării sintezei prostaglandinelor la nivelul SNC. La nivel periferic este posibilă inhibarea alături de prostaglandine şi a sintezei şi acţiunii altorcompuşi ce acţionează pe receptorii durerii, inhibandu-se astfel transmitereasenzaţiei dureroase. Aceste substanţe se folosesc frecvent in combinaţii,datorită unui sinergism aditiv, intrand in compoziţia aşa- numitor preparatede tip antinevralgic. Se indică in nevralgii, dentalgii, cefalee, mialgii,artralgii, etc.Efectul antipiretic reprezintă scăderea temperaturii crescute in mod

patologic (a febrei). Se explică prin inhibarea sintezei prostaglandinelor lanivelul centrului termoreglator din hipotalamus, rezultand o vasodilataţieperiferică, ce va permite o pierdere accentuată de caldură.Efectul antiinflamator reprezintă combaterea simptomelorinflamaţiilor acute (roşeaţă, căldură locală, tumefiere).Mecanismul de acţiune este fundamental diferit de alanalgezicelor opioide, ele producand inhibarea enzimei ciclooxigenază, careacţionează asupra acidului arahidonic, determinand sinteză deprostaglandine, prostacicline şi tromboxani. Dar, enzima ciclooxigenazăprezintă cel puţin 2 izoforme. COX-1 este enzima constitutivă, cu rol beneficin sinteza de prostaglandine protectoare la nivelul mucoasei gastrice, a celorcare intervin in reglarea circulaţiei renale, in declanşarea travaliului (PGF-2alfa), a prostaciclinei care are efect antiagregant plachetar şibronhodilatator, a tromboxanilor (TXA2) cu rol in agregarea plachetelor.COX-2 este enzima inductibilă, care nu se găseşte in ţesuturile normale,indusă in cursul fenomenelor patologice. Ea este responsabilă de sinteza deprostaglandine cu rol in apariţia inflamaţiilor acute, a febrei, pentruhipersensibilizarea nociceptorilor şi apariţia durerii. Majoritateaanalgezicelor antipiretice şi antiinflamatoare inhibă ambele forme ale

enzimei COX. Astfel prin inhibarea COX-2 se explică apariţia efecteloranalgezic, antipiretic şi antiinflamator, iar prin inhibarea COX-1 apariţiaunor efecte adverse ale acestor compuşi, cum ar fi acţiunea iritantă la nivelulmucoasei gastrice, chiar ulcer gastric prin inhibarea sintezei deprostaglandine protectoare, perturbarea circulaţiei renale, reacţii de tipanafilactoid prin inhibarea sintezei de prostaglandine E2 şi prostacicline(PGI2) cu efect bronhodilatator şi totodată prin creşterea sintezei deleucotriene, cu acţiune bronhoconstrictoare; cea mai frecventă formă demanifestare a reacţiilor de tip anafilactoid sunt crizele de dispnee expiratorie- de ex. astmul indus de aspirină. Astăzi există şi compuşi inhibitori selectiviai enzimei COX-2 – in special coxibele, dar şi nimesulidul sau meloxicamul -inalt selectivi, insă pentru aceste substanţe care practic prezintă un potenţialscăzut de a induce reacţii adverse gastrointestinale, au apărut tot mai multedate privind riscul de creştere a incidenţei trombozelor arteriale, ceea ce adus in 2004 la retragerea de pe piaţă a unui preparat - rofecoxib (Vioxx).

a) DERIVAŢI DE ANILINĂFenacetina este analgezic şi antipiretic. Intră in compoziţia unorpreparate de tip antinevralgic (Antinevralgic, Codamin, Fasconal), dar

datorită riscului apariţiei nefritei interstiţiale, cu insuficienţă renală acută s-ainlocuit cu metabolitul ei, paracetamolul.Paracetamolul (Panadol, Eferalgan, Acetaminophen) are acţiuneanalgezică şi antipiretică. Nu are efect antiinflamator. Se absoarbe rapid şi aproape complet din tractul gastrointestinal după administrare orală.Difuzează in toate ţesuturile organismului, legarea de proteinele plasmaticeeste slabă, se metabolizează in ficat şi se excretă renal. 4% se metabolizeazaprin citocromul P450 intr-un produs toxic, care se conjugă cu glutation(detoxifiere la nivelul ficatului). La doze masive de paracetamol sau la oadministrare pe timp indelungat, datorită depleţiei de glutation se poateproduce necroză hepatică (tratamentul se face prin administrarea cat derepede posibil a N-acetilcisteinei ca antidot). Se indică pentru combatereasimptomatică a febrei de cauză infecţioasă; tratamentul simptomatic aldurerilor de intensitate medie (cefalee, nevralgii dentare, dureri sciatice,artralgii nereumatismale, dismenoree, dureri după unele intervenţiichirurgicale, entorse, fracturi şi luxaţii). Doza: la adulţi şi la copiii peste 12ani, 500 mg la fiecare 6-8 h. Nu se va depăşi doza maximă de 1g/priză şi 4g/24 de ore. Pentru doze mai mari tratamentul va fi efectuat sub strictăsupraveghere medicală. La copii intre 6 şi 12 ani: 250-500 mg la 6-8 ore, iar

la copii intre 3 si 6 ani: 125-250 mg la 6-8 ore. Se contraindică la bolnavii cuinsuficienţă hepatică, hepatită virală, insuficienţă renală gravă, alcoolism şihipersensibilitate la paracetamol. Ca reacţii adverse produce erupţiicutanate, urticarie, euforie, dependenţă fizică. Se va evita administrarea intimpul sarcinii, mai ales in primele 3 luni. Se poate folosi pe toată perioadaalăptării.

b) DERIVAŢII DE PIRAZOLONĂFenazona se foloseşte local ca hemostatic in epistaxis şi in caz deotită.Aminofenazona nu se mai foloseşte datorită riscului deagranulocitoză. Prezenta şi un risc crescut de a produce cancer gastricdatorită transformării nitriţilor alimentari in nitrozoamine cancerigene.Noraminofenazona (Metamizol, Analgin, Algocalmin) esteanalgezic şi antipiretic. Efectul analgezic este de 2 ori mai intens decat alaminofenazonei, iar efectul antipiretic este intens la administrareintravenoasă. Nu are efect antiinflamator. Prezintă o acţiune antispastică detip musculotrop. Se găseşte sub formă de comprimate, fiole şi supozitoare. Seindică in algii de diverse cauze: nevralgii, dureri dentare şi de sfera O.R.L.,dureri artrozice, artritice, din poliartrita cronică evolutivă, mialgii, sindrom

febril. Intră in compoziţia preparatelor combinate: Scobutil compus, Piafenşi Quarelin. Se administrează la adulţi 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi sau 1-2fiole in injecţie i.m. profundă sau per os; la copii peste 15 ani 1 comprimat de2-3 ori/zi sau la nevoie. In caz de febră mare, in mediul spitalicesc se poateadministra 1 fiolă i.v., in cazul in care nu există antecedente de alergie lacompus. Nu se injectează subcutanat datorită unei intoleranţe locale.Produce ca reacţii adverse agranulocitoză, anemie sau trombopenie, reacţiialergice cutanate de diferite intensităţi, uneori şoc anafilactic, rarinsuficienţă renală sau nefropatie interstiţială; uneori colorarea in roşu aurinii. Agranulocitoza se manifestă prin o creştere semnificativă atemperaturii, frisoane, angină ulceronecrotică, creşterea VSH, dispariţiaaproape totală a polinuclearelor in hemogramă. Se impune instaurarea uneiantibioterapii cu spectru larg. Netratată poate avea o evoluţie fatală. Secontraindică in caz de alergie, leucopenie, granulocitopenie, afecţiuni hepatice, renale. Se va administra in timpul sarcinii numai după apreciereacorectă a riscului şi beneficiului terapeutic. Este de preferat să nu seadministreze mamelor care alăptează.Propifenazona are efecte asemănătoare aminofenazonei, fără aavea risc cancerigen. Se administrează in doză de 150-300 mg de 3 ori pe zi,oral sau rectal.

c) DERIVAŢI DE ACID SALICILICAcid acetilsalicilic (Aspirina, Europirin, Upsarin) este analgezic,antipiretic, antiinflamator şi antiagregant plachetar. Efectele variază infuncţie de doză. Astfel in doză de 1,3-3 g pe zi are efect analgezic şiantipiretic (indicat in nevralgii, mialgii, dureri dentare, febră din boliinfecţioase cu excepţia gripei şi varicelei); in doză de 4-6 g pe zi esteantiinflamator (folosit in reumatism articular acut, puseele de acutizare alepoliartritei reumatoide), iar in doză de 0,05-0,1 g pe zi are efectantiagregant plachetar (pentru profilaxia trombozelor arteriale). Seabsoarbe rapid după administrare orală, se distribuie in toate ţesuturileorganismului şi se leagă de proteinele plasmatice in proporţie de 80-90%.Comprimatele se dezagregă, se beau cu multă apă imediat după mese. Careacţii adverse produce tulburări digestive, microhemoragii digestive, rareorihematemeză sau melenă, creşterea tendinţei la sangerare, bronhospasm,reacţii alergice diverse (erupţii cutanate, rareori reacţie anafilactoidă gravăcu asfixie sau colaps); nefropatie cronică, sindrom Reye (encefalopatie şinecroză hepatică dacă se administrează mai ales la copii infectaţi cu virusgripal sau varicelo-zosterian). In caz de supradozare apar tulburări digestive,

hipertermie cu hipersudoraţie, polipnee urmată de hipoventilaţie, tulburărineuropsihice asemănătoare beţiei (ameţeli, tulburări de auz şi vedere,convulsii), care la doze mari evoluează spre comă, tulburări cardiace,deshidratare, şoc şi acidoză. Se fac impachetări reci, spălături stomacale,alcalinizarea urinii (perfuzie cu bicarbonat de sodiu). Creşte efectulanticoagulantelor, acţiunea hipoglicemiantelor orale, riscul de hemoragiigastrointestinale in cazul unui tratament concomitent cu corticosteroizi.Salicilatul de sodiu se foloseşte in doză mare in reumatismularticular acut.Salicilamida intră in preparate de tip antinevralgic.Salicilatul de metil este un lichid uleios, volatil cu miroscaracteristic, care intră in compoziţia preapratului revulsiv Saliform, folositlocal in afecţiuni reumatice.

d) ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (AINS)Sunt substanţe care au efect analgezic-antipiretic mai slab, dar au unefect antiinflamator pronunţat. Se leagă puternic de proteinele plasmatice,producand interacţiuni de ordin farmacocinetic cu anticoagulantele orale şiantidiabeticele orale (le cresc efectul şi toxicitatea). Majoritatea productulburări digestive (greaţă, ulcer, hemoragie digestivă) şi reacţii de tipanafilactoid (bronhospasm, colaps, erupţii cutanate). Inhibitorii selectivi ai

enzimei COX2 sunt mai bine toleraţi gastric, dar unii cresc riscul deproducere a accidentelor coronariene.Fenilbutazona este un antiinflamator nesteroidian din clasapirazolonelor. Are efecte antiinflamatorii, analgezice şi uricozurice. Se absoarbe rapid şi circulă legată de proteinele plasmatice in proporţie de 98%,are un timp de injumătăţire foarte lung (72 de ore), cu tendinţă la cumulare.Se indică in reumatism poliarticular acut, poliartrită reumatoidă, spondilităanchilopoetică, artroză, accesul de gută, lombosciatică, periartrită scapulohumerală,inflamaţii generate de infecţii (metroanexite, tromboflebite). Seadministrează in doză de atac de 10 mg/kg/zi timp de citeva zile, apoi in dozăde intreţinere de 3 mg/kgc/zi, durata tratamentului fiind de maximum 12-14zile datorită efectelor adverse. Ca reacţii adverse produce hemoragii digestiveşi chiar ulcer, retenţie hidrosalină, reacţii de hipersensibilitate, leucopenie,agranulocitoză, trombocitopenie, hepatotoxicitate, necroză renală, creştereatendinţei la convulsii. Se contraindică in caz de alergie, insuficienţă renală,cardiacă sau hepatică gravă, sarcină şi alăptare, ulcer gastroduodenal,hipertensiune arterială, copii şi sugari.Indometacinul are o acţiune antiinflamatoare, antipiretică şianalgezică energică. Se indică in poliartrită cronică evolutivă, spondilartrităankilopoietică, artroze (coxartroza), gută, tendinite, sinovite, bursite,

lombosciatică, dismenoree (inhibă marcat sinteza de PGF2alfa). Ca reacţiiadverse produce tulburări gastrointestinale, ulcer cu perforaţie şi sangerare,reacţii de sensibilizare, hipoacuzie, vajaituri in urechi, modificări in sferaSNC (episoade psihotice, stări depresive, confuzie mintala, cefalee), edeme,hipertensiune arterială. Este contraindicat la copii sub 14 ani, la gravide şimame care alăptează, la pacienţi cu leziuni gastrointestinale acute sau inantecedente, la cei cu alergii. Tratamentul se incepe cu 0,025 g de 2-3 ori pezi. Daca răspunsul nu este adecvat, doza zilnica se măreşte cu 0,025 g laintervale de o săptămană, pană se obţine efectul dorit sau se atinge doza de0,150-0,200 g/zi.Diclofenacul (Voltaren, Rewodina) are un efect intensantiinflamator, analgezic şi antipiretic. Se absoarbe rapid şi aproape totaldigestiv, se leagă de proteinele plasmatice in proporţie de 99%. Este extensivmetabolizat in ficat, t1/2 este de 1-3 ore. Se indică in reumatism inflamatorcronic (poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante), unele artrozedureroase şi invalidante; tratament de scurtă durată al puseelor acute dereumatism abarticular (umăr dureros acut, tendinite), artroze, lombalgii;dismenoree; tratament adjuvant in inflamaţiile ORL şi colica ureterală,postintervenţii chirurgicale. Doza de atac: 150 mg/zi, in trei prize; doza de

intreţinere: 75-100 mg/zi fracţionat in 2-3 prize. Reacţii adverse: tulburăridigestive, foarte rar ulcer, hemoragii digestive sau perforaţie ulceroasă. Rarinsomnie, iritabilitate, ameţeală sau cefalee; foarte rar: tulburări hepatice,hipersensibilitate cutanată. Contraindicaţii: ulcer gastric sau duodenal inevoluţie, hipersensibilitate, insuficienţă hepatică şi renală severă. Se va evitaadministrarea in primele două trimestre de sarcină (risc teratogen).Ibuprofenul (Paduden, Rupan) are efect antiinflamator, analgezicşi antipiretic cu eficacitate asemănătoare acidului acetilsalicilic. Se indică inreumatism articular inflamator sau degenerativ, reumatism extraarticular,stări inflamatorii severe şi prelungite in sfera O.R.L., patologia respiratorie,vasculară, in ginecologie, in cancerologie; dureri dentare, dureripostoperatorii uşoare sau moderate; dismenoree. Doza de atac este de 1200-1600 mg pe zi, doza de intreţinere 600-800 mg pe zi. Se poate administra şila copii preparatul Nurofen in doză de 20 mg/kg corp şi zi, maximum 500mg pe zi. Poate produce tulburări digestive, erupţii cutanate alergice, edeme,rareori creşterea valorilor transaminazelor, leucopenie, trombocitopenie,reacţii anafilactoide grave.Ketoprofenul (Profenid) este antiinflamator, antialgic şiantipiretic. Se foloseşte pentru tratamentul simptomatic al reumatismului

cronic inflamator şi degenerativ, al reumatismului abarticular, al artritelor şiartrozelor, al lombalgiilor. Se contraindică in caz de alergie, ulcer, sarcină,alăptare, insuficienţă hepatică sau renală severă. Doza de atac: 300 mg pe zi,in trei prize, in timpul mesei; doza de intreţinere: 150 mg pe zi in trei prize.Se găseşte şi sub formă de pulbere liofilizată care se injectează după diluareintramuscular profund in doză de 100-200 mg pe zi, la 12 ore interval. Gelul(Fastum gel) este folosit in inflamaţii şi traumatisme musculare, articulare,ligamentare, flebite, limfangite.Piroxicam (Feldene) are efect antiinflamator, analgezic, antipireticeşi uricozuric. Are activitate terapeutica ridicată in doze scăzute, tolerabilitatemai bună decat a altor AINS. Se absoarbe foarte bine digestiv, se leagă 99%de proteinele plasmatice, t1/2 = 35-40 h. Se indică in afecţiuni reumatismalecu caracter inflamator sau degenerativ, articulare sau abarticulare suferinţemusculoscheletice acute, durere de diferite etiologii (posttraumatica,postoperatorie, postpartum); guta acută; dismenoree primară. Doza de ataceste de 20-40 mg pe zi in priză unică, doza de intreţinere 10-20 mg pe zi.Meloxicam (Movalis) inhibă mai mult biosinteza prostaglandinelorde la locul inflamaţiei, decat a celor din mucoasa gastrică sau din rinichi,datorită inhibării selective a COX2, faţă de COX1. Determină o incidenţă

scăzută a efectelor secundare gastrointestinale (perforaţii, ulceraţii şisangerări). Se indică in tratamentul simptomatic al artritei reumatoide,osteoartritelor dureroase (artroze, boli degenerative ale articulaţiilor); altestări inflamatorii. Doza este de 15 mg/zi la inceput, apoi 7,5 mg/zi.Contraindicat in caz de hipersensibilitate, ulcer peptic activ, insuficienţăhepatică sau renală severă, copii sub 15 ani, sarcină sau alăptare.Nimesulid (Mesid, Aulin) este tot un inhibitor selectiv la enzimeiCOX2 indicat in stări inflamatorii care afectează sistemul osos şi articulaţiile.Nu trebuie administrat in caz hemoragii gastro-intestinale sau ulcergastroduodenal in fază activă. Ocazional dă pirozis, erupţii cutanate de tipalergic, foarte rar cefalee, vertij, somnolenţă. In mod excepţional oligurie,edem, purpură.Celecoxib (Celebrex) este inhibitor inalt selectiv al enzimei COX2.Se dă in 1-2 prize pe zi in doză de 200-400 mg pe zi.Alţi coxibi sunt: parecoxib, valdecoxib, etoricoxib care se folosesin boala artrozică, poliartrita reumatoidă, fiind bine toleraţi la nivel digestivdeoarece inhibă selectiv enzima COX2. Inhibitorii COX2 pot producehipertensiune arterială şi edeme B.IV.MEDICAMENTELE CU ACŢIUNE SPECIFICĂ ÎNPOLIARTRITA REUMATOIDĂIn poliartrita reumatoidă se folosesc simptomatic antiinflamatoare

nesteroidiene, precum şi glucocorticoizi, dar există medicamente specificecare au acţiune modificatoare asupra bolii. Administrate cronic micşoreazădurerea, reduc inflamaţia periarticulară, scad VSH-ul şi titrul factoruluireumatoid, ameliorează prognosticul bolii.Compuşii de aur, deşi nu au proprietăţi antiinflamatorii, inhibăactivitatea fagocitară şi migrarea macrofagelor. Au o cinetică complexă.Aurul se desface din moleculă şi persistă timp indelungat in organism (seacumulează in măduva hematopoetică, ficat şi rinichi). Ex. aurotiomalatulde sodiu (Tauredon), aurotioglucoza (Solganal) injectaţi i.m. sau i.v. lainterval de o săptămană, iar pe cale orală se dă auranofinul.Antimalaricele (clorochina şi hidroxiclorochina) provoacălent atenuarea inflamaţiei şi durerii, dar manifestările radiologice ale bolii nusunt modificate. Se administrează oral, pot produce afectarea ochiului,datorită unor depozite corneene sau retinopatiei. Se contraindică in sarcină.Penicilamina este un produs de degradare a penicilinei. Provoacăameliorarea stării clinice şi a probelor de laborator după cca 4-6 luni detratament. Determină scăderea importantă a factorului reumatoid. Se maifoloseşte ca substanţă chelatoare in intoxicaţii cu mercur şi plumb, şi inboala Wilson (favorizează eliminarea excesului de cupru). Se administrează

oral. Poate produce eritem pruriginos, stomatită, agranulocitoză,proteinurie.Sulfasalazina (Salazopirina) este o sulfamidă care provoacăameliorare clinică şi hematologică după 1-3 luni de tratament. Produceanorexie, greaţă, erupţii cutanate, febră.Imunosupresoarele - metotrexatul este un antagonist de acidfolic. Clorambucilul şi ciclofosfamida, azatioprina (Imuran) suntantimetaboliţi. Ciclosporina intarzie apariţia unor noi eroziuni osoase.Toate au toxicitate medulară şi pot produce tulburări gastrointestinale. Mainou se folosesc agenţi care blochează o citokină importantă in genezarăspunsului imun din această boală - factorul de necroză tumorală alfa.Aceştia sunt anticorpi monoclonali ca infliximab, etanercept. Un altcompus este leflunomida (Arava) care inhibă proliferarea celulelor T şiameliorează funcţionalitatea articulară a acestor bolnavi. Există şi combinaţiide imunosupresoare de ex. Remicade, care conţine infliximab in asociere cumetotrexat. Alte medicamente sunt antagoniştii de interleukină - anakinra(Kineret).

B.VI.MEDICAŢIA ANTIGUTOASĂGuta este o afecţiune metabolică caracterizată prin creştereaconcentraţiei serice de acid uric peste 9 mg/100 ml. Se poate manifesta sub

formă de crize de gută acută şi gută cronică. Medicamentele folosite sunt celeactive in criză, uricoinhibitoare şi uricozurice.Antiinflamatoare specifice şi nespecifice- specifice: in timpul accesului de gută se pot administra antiinflamatoarenesteroidiene (AINS), mai ales acelea cu efect puternic antiinflamator, carepot diminua durerile şi care au şi efect uricozuric: fenilbutazona, ketazona,piroxicamul, etc.- nespecifice: colchicina, un alcaloid din Colchicum automnale (branduşade toamnă) linişteşte in mod specific accesul de artrită gutoasă, printr-unmecanism antiinflamator nespecific. Intreruperea cercului vicios careintreţine inflamaţia acută explică eficacitatea in criza de gută. Toxicitateacolchicinei este mare. Are şi efect citostatic. Poate provoca greaţă, vomă,diaree, colici, fenomene de gastroenterită acută, afectarea SNC. Inadministrare cronică poate deprima hematopoeza.Uricozuricele sunt o grupă de medicamente folosite in tratamentulcronic al gutei care favorizează eliminarea urinară a acidului uric. Dinaceastă clasă face parte probenecidul, care in doză mare creşte eliminareaurinară a acidului uric. Se mai foloseşte şi in hiperuricemii secundare (in leucemii, după tratamente cu citostatice). De asemenea, se mai utilizeazăpentru prelungirea efectului penicilinelor, deoarece inhibă secreţia lortubulară şi le creşte astfel nivelul plasmatic. Sulfinpirazona (Anturan) mai

are şi proprietăţi antiinflamatoare, analgezice, este şi un antiagregantplachetar.Uricoinhibitoarele sunt medicamentele care inhibă sintezaacidului uric. Un reprezentatnt este alopurinolul (Milurit, Zyloric), careinhibă etapele terminale ale biosintezei acidului uric. Administrat la bolnavicu hiperuricemie primară sau secundară, scade concentraţia acidului uric insange şi diminuează eliminarea uraţilor in urină. Este in general binesuportat. In timpul tratamentului este bine să se ingere cantităţi mai mari delichide. Ca reacţii adverse pot apare erupţii cutanate, febră, cefalee, ameţeli.

B.VII.MINERALOCORTICOIZII, GLUCOCORTICOIZII, ACTH-ULCorticosteroizii sunt hormoni secretaţi de corticosuprarenală (CSR) şise pot clasifica in următoarele grupe:mineralocorticoizi - secretaţi de zona glomerulară,glucocorticoizi - secretaţi de zona fasciculată,steroizi (cu efecte androgenice) - secretaţi de zonareticulară.B.VII.1.MINERALOCORTICOIZIIPrincipalul hormon este aldosteronul, care stimulează reabsorbţiade Na (impreună cu apa) si secreţia de K la nivelul tubilor distali. La bolnaviicu insuficienţă corticosuprarenală se indică ca medicaţie de substituţie. In

boala Addison se administrează de obicei in asociere cu glucocorticoizi. Camedicament se foloseşte un precursor. Fiolele de Mincortid conţin 10 mgacetat de dezoxicorticosteron microcristalin (DOCA). Se injectează i.m. zilnic1 f, apoi la 2-3 zile.B.VII.2.GLUCOCORTICOIZII (MEDICAŢIA CORTIZONICĂ)Cortizonii sau glucocorticoizii sunt hormoni corticosuprarenalisau analogi de sinteză cu efect antiinflamator marcat şi acţiuni importante inmetabolismul glucoproteic.EFECTELE GLUCOCORTICOIZILORA.EFECTE FARMACODINAMICE – au acţiune asupra unor procesepatologice: efect antiinflamator, antialergic, imunosupresor (apar numai ladoze mari care depăţesc secreţia fiziologică de cortizol)Acţiunea antiinflamatoare se produce prin inhibarea eliberării uneiserii de substanţe mediatoare a inflamaţiei: prostaglandine (PG), leucotriene(LT). Cortizonii inhibă atat fenomenele exsudative, acute cat şi cele cronice,proliferative ale inflamaţiei indiferent de cauza acesteia. Scad VSH-ul şi febra. Majoritatea indicaţiilor terapeutice ale glucocorticoizilor se bazează peinfluenţarea proceselor inflamatoare.Acţiunea antialergică - suprimă sau atenuează atat reacţiile dehipersensibilitate imediate, cat şi cele intarziate, de tip celular. Impiedicăeliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei, stabilizand mastocitele şiscăzand stocul tisular de histamină.

Efectul imunosupresiv se realizează prin scăderea număruluilimfocitelor T helper, inhibarea funcţiei limfocitelor. Stă la baza utilizării lorin tratamentul bolilor imunopatologice, dar determină şi scăderea capacităţiide apărare faţă de infecţii.

INDICAŢII TERAPEUTICE:Medicaţia de substituţie in tratamentul insuficienţei CSR, cu saufără mineralocorticoizi.Ca medicamente antiinflamatoare sunt indicate in bolile reumatice:reumatismul poliarticular acut, mai ales dacă este asociat cucardită, poliartrita reumatoidă (PR) in puseuri acute, in alte forme dereumatism ca bursite, sinovite,tendinite, periartrite acute, etc.In alergii: formele grave ale reacţiei alergice - şocul anafilactic,astmul bronşic alergic, edemul glotic in asociere cu adrenalină şiantihistaminice.In unele colagenoze, lupus eritematos diseminat, cu excepţiasclerodermiei.In dermatologie, in afecţiuni inflamatorii cronice cum sunt eczemele,dermatite generalizate, etc.In pemfigus se administrează sistemic.In inflamaţii la nivelul ţesuturilor friabile: in oftalmologie, inneurologie pentru tratamentul meningitelor, encefalitelor,polinevritelor, edemului cerebral.

Ca medicaţie imunosupresivă atat in bolile autoimune, cat şi pentruprotejarea grefelor şi transplantelor de organe, prevenirea fenomenuluide rejecţie.In afecţiuni hematologice de tip autoimun: trombocitopenii,leucopenii, anemii hemolitice.In procese limfoproliferative maligne (leucemia limfatică,limfoame) ca medicaţie adjuvantă.In infecţii grave, şoc septic, in asociere cu antibiotice şichimioterapice, avand avantajul acţiunii antiinflamatorii. Dar, in infecţiicu agenţi patogeni faţă de care nu dispunem de medicaţie etiotropă(viroze, micoze) administrarea cortizonilor ar fi o greşeală terapeutică.

COMPUŞI ŞI PREPARATECortizonul - este folosit ca medicaţie de substituţie in insuficienţacorticosuprarenală. Se poate administra oral şi parenteral (i.m.); este inactiv local. Doza de atac de 200-300-400 mg pe zi, doza de intreţinere de 25 - 50mg.Hidrocortizonul (Cortizol) este principalul hormon fiziologic.Există sub forma a trei tipuri de preparate :Hidrocortizonul acetat suspensie, fiole cu 25 mg/ml, sefoloseşte pentru efectul antiinflamator sub formă de suspensie apoasă ininjecţii locale (intraarticular, infiltraţii periarticulare şi intramuscular.Hidrocortizonul acetat unguent in concentraţii de 1- 2,5 %, se

foloseşte pentru aplicaţii locale in O.R.L, stomatologie, oftalmologie,dermatologie.Hidrocortizon hemisuccinat este un ester hidrosolubil. Seintroduce intravenos, in injecţii sau perfuzii, fiind de elecţie in urgenţe. Seindică in stările de şoc (şoc anafilactic, şoc toxico-septic), edem laringian,insuficienţă respiratorie acută, criza de rău astmatic, edem pulmonar toxic,edem Quincke, criză addisoniană. Dozele recomandate in stările de şoc laadult intre 200 mg pină la 1 g/zi, in perfuzie, timp de 2-3 zile.Prednisonul este obţinut prin semisinteză. Are efect antiinflamatorde 4 ori mai mare decat hidrocortizonul, iar efectul mineralocorticoid esteslab. Durata de acţiune este ceva mai lungă. In terapie se administrează pecale orală, fiind ineficace local. Este larg folosit pentru efecteleantiinflamator, antiialergic şi imunosupresor. Tratamentul se incepe cu dozede atac de 30-60-100 mg pe zi, reducandu-se progresiv doza (cu 25% din 5 in5 zile), pană la doza de intreţinere de 5 - 15 mg pe zi, care se poate administrape o perioadă lungă.Prednisolonul (Supercortizol) are proprietăţi asemănătoareprednisonului, fiind utilizat in special pentru efectul antiinflamator. Are şiefect local.Metilprednisolonul are aceleaşi proprietăţi ca prednisolonul. Se

administrează pe cale orală, parenterală in injecţii i.v. şi i.m. Se găseşte şisub formă de preparate retard.Triamcinolonul (Volon) are efect antiinflamator puternic, fiindlipsit de efecte mineralocorticoide. Se foloseşte ca antiinflamator şiantialergic. Are activitate locală marcată. Efecte secundare: osteoporoză şimiopatie cortizonică. Triamcinolonul acetonid se găseşte sub formă depreparate dermatologice, creme, loţiuni.Dexametazona (Superprednol) este cel mai activ antiinflamator,antialergic (de 25 de ori mai activ ca hidrocortizonul). Nu produce retenţiehidrosalină. Are acţiune de lungă durată. Principala acţiune secundară oconstituie inhibiţia puternică a secreţiei de ACTH. Nu se utilizează pentrutratamente de lungă durată. Dozele de atac sunt intre 2-10 mg pe zi, oral sauparenteral, şi dozele de intreţinere 0,5 -1,5 mg pe zi. Este indicat in edemcerebral.Betametazona (Celestone) este un izomer al dexametazonei, areproprietăţi similare şi se foloseşte in aceleaşi scopuri şi aceleaşi doze. Sepoate utiliza şi sub formă de preparate retard (Diprophos suspensie).Preparate cu acţiune locală antiinflamatoare, antialergică şiantipruriginoasă intensă: flumetazona (Locacorten), fluocinolona, fluocortolonă (Ultralan) se utilizează sub formă de creme şi unguente

pentru aplicaţii pe tegumente datorită liposolubilităţii marcate. Pot interferacu vindecarea plăgilor, influenţand negativ formarea ţesutului de granulaţie.

B.VII.3.ACTH –UL ŞI TETRACOSACTIDULCorticotrofina sau ACTH-ul este un hormon secretat de hipofizaanterioară, fiind alcătuit din 39 de aminoacizi. Se poate folosi cu aceleaşiindicaţii ca şi in cazul medicaţiei cortizonice. Anumite efecte secundare aleACTH-ului sunt atenuate, mai ales cele metabolice, faţă de cortizoni. Deasemenea, oprirea creşterii la copii nu apare aşa de marcat. Se preferă inpediatrie, neurologie, pentru efect antiinflamator şi antialergic. ACTH-ul areproprietăţi imunogene, dezvoltand uneori hipersensibilitate alergică, chiarşoc anafilactic. Tetracosactid (Cortrosyn) este o peptidă de sinteză, carenu produce alergie.

B.X.MEDICAŢIA APARATULUI RESPIRATORB.X.1. ANTITUSIVELETusea este un reflex de apărare pentru indepărtarea unor substanţedin căile respiratorii. Tusea uscată, neproductivă se datorează irităriireceptorilor tusigeni din pleură sau formaţiunilor tumorale.a. Antitusivele cu acţiune centralăOpioide: pulberea de Opiu, codeina şi dionina. Noscapina este un

alcaloid din Opiu, asemănătoare structural papaverinei, avand şi efectbronhodilatator. Compuşi sintetici: clofedanol (Calmotusin) se găseşte subformă de soluţie administrată in picături. La copiii mici, unde opioidele suntcontraindicate se poate folosi Calmotusin, oxeladina (Paxeladine) - uneupneic, care nu deprimă deloc centrul respirator, dextrometorfanul(Humex, Tusin), butamiratul (Sinecod).b. Antitusivele periferice acţionează asupra receptorilor tusigeni,scăzand sensibilitatea acestora. Benzonatatul este un poliglicol inrudit cuprocaina; ceaiurile de plante care conţin mucilagii, de exemplu din flori detei, acoperă mucoasa faringiană cu un strat protector.

B.X.2.EXPECTORANTELEFavorizează indepărtarea secreţiilor de pe mucoasa căilor respiratoriisau a unor produse patologice de la acest nivel. Se indică in afecţiunibronhopulmonare cu spută vascoasă, bronşite acute, cronice, mucoviscidoză.

a. EXPECTORANTE CE ACŢIONEAZĂ PRIN STIMULAREASECREŢIILOR FLUIDEAceste substanţe işi produc efectul prin stimularea activităţiiglandelor seroase din mucoasa bronşică. Unele, după administrare orală irităreceptorii emeticosensibili din mucoasa gastrică, crescand pe cale reflexă

vagală secreţia glandelor bronşice, iar altele se absorb, eliminandu-se prinmucoasa căilor respiratorii, acţionand direct asupra celulelor secretorii.Droguri vegetale expectorante - acţionează reflex. Rădăcina deIpeca (Ipecacuanhae radix) conţine emetină, un alcaloid. Se foloseşte subformă de infuzie, 0,5 g /150 g apă, 3-5 linguri pe zi. La doze mai mariproduce greaţă, vărsături. Se mai pot utiliza saponinele conţinute in rădăcinade Primula (Primulae radix), infuzie 3-5 g/150 g apă, 3-5 linguri pe zi.Săruri: clorura de amoniu se administrează sub formă depoţiune, avand de asemenea proprietăţi acidifiante şi diuretice slabe.Iodura de potasiu stimulează direct şi reflex secreţia bronşică, fiindindicată in special in bronşite cronice. Se contraindică la bolnavii cutuberculoză (hemoptizie), bronşite acute. Poate produce greaţă, vomă,erupţii cutanate.Compuşi de guaiacol: guaifenezina (Trecid) are efectsecretolitic in doză mică, iar in doze mari are efect miorelaxant central.Guaiacolsulfonatul de K (Sirogal) se foloseşte mai ales in pediatrie.Uleiuri volatile se elimină in parte prin căile respiratorii, pringlande şi cu aerul expirat. Au acţiune antiseptică, iar unele spasmolitică.Cateva uleiuri vegetale stimulează mişcarea cililor, cum este uleiul de

cimbrişor, folosit sub formă de ceaiuri sau inhalaţii. Alte uleiuri volatilefolosite inhalator: uleiul de mentă, de eucalipt.

b. EXPECTORANTE MUCOLITICEAceste substanţe acţionează asupra secreţiei mucoase, desfăcanddiferitele tipuri de legături care determină agregarea macromoleculelor careformează mucusul, favorizand fluidificarea secreţiilor şi uşurareaexpectoraţiei.Bromhexina (Brofimen) acţionează atat sistemic cat şi prininhalaţii. Este puţin toxic, bine tolerat, putandu-se administra şi la copii.Ambroxolul (Mucosolvan) este un metabolit al bromhexinei care lichefiazămucusul bronşic vascos, favorizează expectoraţia, dar şi pătrundereaanumitor antibiotice in secreţiile bronşice.Acetilcisteina (ACC-200, Fluimucil) lizează mucusul, reducevascozitatea sputei, fiind indicată in infecţii respiratorii acute şi cronice,mucoviscidoză, pe cale orală, sub formă de aerosoli şi instilaţii traheale. Sepoate da şi la copii sub 2 ani. Erdosteina (Erdomed) este un derivatasemănător acetilcisteinei, folosit in tratamentul bronhopneumopatieiobstructive cronice, administrat oral şi sub formă de inhalaţii.Carbocisteina (Humex expectorant) se poate administra şi la sugari.Enzimele proteolitice: tripsina, chimotripsina şi dornaza

alfa (Pulmozyme) se administrează inhalator sub formă de aerosoli.Vascozitatea mucusului poate să scadă şi prin simpla hidratare şi/sauadministrare de bicarbonat de Na.

B.X.3. SURFACTANTULSurfactantul constă dintr-un film tensioactiv, interpus intre aer şistratul lichidian la nivelul alveolelor pulmonare. Permite deschidereaalveolelor şi expansiunea pulmonară in timpul inspirului, evitand colabareaalveolelor şi colapsul pulmonar in timpul expiraţiei. Se indică in profilaxia şitratamentului sindromului de detresă respiratorie la nou-născuţii imaturi.Principala reacţie adversă este creşterea riscului de hemoragie pulmonară.

B.X.4.MEDICAŢIA ANTIASTMATICĂSe foloseşte in tratamentul astmului bronşic şi in alte tipuri debronhospasm: bronşite spastice, bronhopneumopatie cronică obstructivă.Astmul bronşic se caracterizează prin crize de dispnee paroxisticăexpiratorie, datorită unui spam al musculaturii bronşice, a unui edem almucoasei şi a unei hipersecreţii bronşice (dopuri de mucus obstruează căileaeriene mici).

BRONHODILATATOAREa.Simpatomimeticele bronhodilatatoareEle opresc sau evită criza astmatică. Stimularea beta-1 adrenergică

poate cauza tahicardie, aritmii, ischemie miocardică. Stimularea beta-2adrenergică a fibrelor musculare striate explică tremorul neplăcut aldegetelor. Agitaţia, anxietatea se datorează stimulării adrenergice centrale.Beta-2 stimulatoarele selective se administrează sub formă deaerosoli sau pe cale orală. Salbutamol (Ventolin) sub formă de aerosolipresurizaţi dozaţi, comprimate, soluţie inhalatorie, este cel mai folosit incriza de astm bronşic. Are durata de acţiune de 4-6 ore după administrareinhalatorie. Efectele cardiovasculare sunt reduse. Doza maximă este de 8-10puff-uri. Terbutalina (Bricanyl) aerosoli, fiole, comprimate. Dupăinhalare efectul apare rapid şi durează 4-6 ore. Fenoterol (Berotec) aredurată ceva mai lungă de acţiune (6-8 ore). Există un preparat combinat careconţine fenoterol şi bromură de ipratropiu, numit Berodual. Pirbuterol(Maxair) se dă numai inhalator. Salmeterol (Serevent) aerosoli presurizaţişi discuri pentru inhalaţie. Are o acţiune de lungă durată (8-12 ore). Sefoloseşte numai pentru profilaxia crizelor. Se poate asocia cu glucocorticoiziinhalatori, existand un preparat combinat de salmeterol cu fluticasonă numitSeretide. Se administrează 2 puffuri la 12 ore. Formoterol (OxisTurbuhaler) sub formă de pulbere pentru inhalare. Are efect rapid de durată

lungă. Se asociază cu glucocorticoidul budesonid in Symbiocort Turbuhaler.Beta stimulatoarele neselective: izoprenalina (Bronhodilatin) subformă de comprimate sublinguale de 10 mg sau aerosoli 0,5%, are insă multeefecte adverse: artimii, palpitaţii, angină pectorală, tremor. Estecontraindicată la astmatici cu cardiopatie ischemică, in infarct miocardicacut, tahicardie, la sportivi (este o substanţă dopantă). Orciprenalina(Astmopent) aerosoli are o acţiune mai blandă.Simpatomimetice alfa şi beta stimulatoare: adrenalina, folosităsub formă de injecţie subcutanat in doză de 0,5 mg in criza de rău astmatic. Efedrina are acţiune mai slabă, de durată lungă, fiind folosită ca medicaţiede fond, pentru prevenirea crizelor.b.ParasimpatoliticeleIpratropiul (Atrovent) este un anticolinergic de sinteză,bronhodilatator, cu efect lent şi durabil. Se administrează sub formă deaerosoli, de 3-4 ori pe zi. Efectele adverse: creşterea uşoară ahiperreactivităţii bronşice la intreruperea tratamentului. Intră in preparatulcombinat Berodual alături de fenoterol, cu efect bronhodilatator marcat şi dedurată lungă. Bromura de tiotropium (Spiriva) capsule pentruinhalaţie, care se poate administra in priză unică. Bromura deoxitropium este asemănătoare cu ipratropiul.c. Bronhodilatatoarele directe - teofilina este un alcaloid din

frunzele de ceai (Thea sinensis), inrudit cu cafeina. Se găseşte sub formă depreparat retard teofilina retard (Teotard)- capsule care se administreazăla 12 ore interval şi sub formă solubilă, aminofilina (Miofilin). Aminofilinaare efect bronhodilatator de intensitate moderată. Stimulează respiraţia şicreşte forţa contractilă a miocardului. La nivelul musculaturii striate(diafragm, muşchii respiratori ajutători) este crescută forţa de contracţie.Potenţează efectul glucocorticoizilor. Se administrează oral, i.v. sauintrarectal. Injectarea intravenoasă este necesară in criza astmatică care nucedează la simpatomimetice şi la bolnavii cu rău astmatic. Se injectează lent(in 10-20 minute) 5 mg/kgc pentru a nu provoca aritmii. Injectareaintravenoasă rapidă poate fi cauză de colaps, aritmii severe, chiar moartesubită. Este contraindicată asocierea cu simpatomimetice beta-stimulatoareneselective (pot apare aritmii grave).ANTIALERGICE ŞI ANTIINFLAMATOAREa.AntialergiceInhibitoarele degranulării mastocitare produc stabilizareamastocitelor sensibilizate, cu impiedicarea eliberării mediatorilorbronhoconstricţiei, inflamaţiei şi anafilaxiei. Se folosesc in tratamentul defond al astmului bronşic alergic. Cromoglicatul disodic (Intal)administrat inaintea crizei impiedică declanşarea crizei de astm alergic. Se

dă sub formă de pulbere cu turboinhalerul, nebulizări sau spray - 2 puffuride 4 ori pe zi. Reacţii adverse: iritaţie traheo-bronşică, tuse, cefalee, greaţă,edem laringian, gust neplăcut. La administrare repetată poate apareagravarea astmului şi reacţii alergice (erupţii cutanate, reacţii anafilactice).Nedocromil sodic (Tilade) suspensie pentru aerosoli, este asemănător,dar are eficacitate mai mare. Nu se foloseşte decat la copii peste 12 ani.Ketotifenul (Frenasma, Zaditen) este un antihistaminic H1 şi inhibitor aldegranulării mastocitare. Se dă oral, mai ales la copii. Efectul apare după 2-3luni de tratament. Efecte adverse: sedare, somnolenţă, creştere in greutate.Potenţează efectul deprimantelor sistemului nervos central.Modificatorii de leucotriene sunt antagonişti ai receptorilor pentruleucotriene şi inhibitori ai sintezei leucotrienelor. Se indică in forme medii labolnavii care nu folosesc glucocorticoizi inhalatori. Nu se folosesc intratamentul crizei de astm. Antagoniştii receptorilor pentru leucotriene suntmontelukast, zafirlukast, pranlukast. Aceştia blochează receptorii pentru leucotriene, care au efect bronhoconstrictor puternic, stimuleazăsecreţia de mucus, favorizează formarea edemului. Montelukastul(Singulair) se foloseşte in tratamentul de fond in astmul cronic, profilaxiabronhospasmului indus de efort, astm sensibil la aspirină. Se poate asocia cu

beta-2 stimulatoare sau glucocorticoizi inhalatori. Zileutonul este uninhibitor al sintezei leucotrienelor. Se foloseşte in bronhospasm indus deantigen şi de efort. Prezintă toxicitate hepatică cu creşterea enzimelorhepatice in primele 2 luni de tratament.b.Glucocorticoizii în astmul bronşic. Avand in vedere căastmul bronşic este o boală inflamatoare cronică, in tratamentul său un locfoarte important il ocupă antiinflamatoarele, iar cel mai mare beneficiu alglucocorticoizilor il reprezintă mai ales acţiunea lor antiinflamatoare. Unimportant progres al terapiei astmului s-a produs in anii ’70 prinintroducerea glucocorticoizilor inhalatori. Aceştia reprezintă medicaţia deprimă linie pentru tratamentul de fond in toate formele de astm bronşic.Preparatele injectabile intravenos sunt indicate in crizele de astmsevere, in starea de rău astmatic. Cel mai folosit este hidrocortizonulhemisuccinat (100-500 mg injectate lent la fiecare 2-8 ore). Se mai poateadministra metilprednisolon sodiu succinat. Terapia trebuie să fie descurtă durată (2-3 zile) pentru a nu provoca reacţii adverse. Pentruprevenirea ulceraţiilor peptice gastroduodenale se dau antiacide sauantisecretoare gastrice. Preparatele sistemice care se injecteazăintramuscular se folosesc ca alternativă la terapia per os in tratatment de

maximum 3 luni sau la corticodependenţi, insă riscul deprimăriicorticosuprarenalei este mare. Un exemplu este metilprednisolonulacetat suspensie injectat i.m. in doză de 40-80 mg la 4 săptămani.Glucocorticoizii orali se folosesc in astmul sever care nu răspunde labeta-stimulatoare şi in astmul corticodependent. Se administrează peperioade scurte pentru a preveni hipocorticismul endogen. Prednisonul sedă iniţial in doze mari de 30-40 mg/zi in priză unică matinală, iar dupăameliorarea simptomelor se reduce cu 5 mg la 5 zile pană la 15 mg pe zi, iarapoi cu 2,5 mg la 10 zile pană la doza eficientă minimă de 10 mg pe zi. Sepreferă insă metilprednisolonul, care are efect mineralcorticoid minim indoză de 0,5 mg/kg. Reacţiile adverse: retenţie hidrosalină, HTA, edeme,osteoporoză, diabet steroidic, obezitate, miopatie cortizonică, vergeturi,cataractă, oprirea creşterii la copii. Se recomandă o dietă hiposodată,hipoglucidică, hipolipidică, bogată in proteine, monitorizandu-se periodictensiunea arterială, potasemia şi glicemia.Glucocorticoizii inhalatori au eficacitate crescută şi efecte adversereduse. Preparate: beclometazona dipropionat (Becotide, Beclomet)aerosoli; fluticasona (Flixotide inhaler) aerosoli şi pulbere pentru inhalaţii;triamcinolon acetonid (Azmacort inhaler) sol. pentru inhalaţii;

budesonid (Pulmicort turbuhaler) aerosoli şi pulbere pentru inhalaţii;mometazon. Realizează un control superior al simptomelor faţă de beta-2stimulatoarele selective şi scad necesarul folosirii acestora. De asemenea,scad necesarul folosirii de glucocorticoizi pe cale orală. Ameliorează funcţiilepulmonare şi calitatea vieţii pacientului. După utilizare mai indelungată pot reduce hiperreactivitatea bronşică. Nu se folosesc in criza de astm bronşic şiin astmul sever corticodependent. Se administrează de obicei cate 2 puffuriodată de 2-4 ori pe zi. Reacţiile adverse: candidoză bucală (se previne princlătirea cavităţii bucale cu soluţie de bicarbonat de sodiu după inhalare);disfonie, reducerea densităţii osoase la femei. Se indică in forme medii şisevere de astm bronşic pentru profilaxia crizelor. Se contraindică intuberculoza pulmonară.