109 poliangiita mic

Poliangiita

microscopică

Elena Deseatnicova

Conferenţiar universitar, d.ş.m.

Catedra Medicina Internă nr. 1 FR şi SC

Anatomia peretelui vacular

Vasculitele ANCA-asociate

● Vasculitele necrotizante este un grup heterogen de

maladii care se caracterizează prin inflamaţie

peretelui vascular.

● Datele histologice arată necroză în tunica media şi

inflamaţie în adventiţia şi intima.

● Anticorpii antineutrofile citoplasmice (Antineutrophil

cytoplasmic antibodies) (ANCA) se depistează în

unele vasculite, ce afectează vasele mici, din care

face parte şi poliangiita microscopică.

Clasificarea vasculitelor în funcţie de

dimensiune a vasului afectat şi prezenţa ANCA

Vasul

dominant

Primare Secundare

Artere mari Arteriita gigantocelulară

Arteriita Takayasu

Aortita din cadrul AR,

infecţioasă (sifilis, TBs)

Artere medii PAN clasică

Maladia Kawasaki

PAN din cadrul HVB

Vase mici şi

artere medii

Granulematoza Wegener*

Sindromul Churg-Strauss*

Poliangiita microscopică*

Vasculita secundară AR,

LES, sindromului Sjögren,

medicamentoasă, infecţioasă

(HIV)

Vase mici Purpura Henoch-Schonlein

Cryoglobulinaemia

Angiita cutanata

leucocytoclastica

Medicamente

Asociate Hepatitei C

Infecţie

Denumirile şi definiţiile vasculitelor adoptate de către

Chapel Hill Consensus

Conferenţia în Nomenclatura Vasculitelor Sistemice*

Vasculita vaselor mici

● Granulematoza Wegener'‡

Inflamaţie granulomoatoasă ale tractului respirator şi

vasculita necrotizantă ce afectează vasele mici şi medii (de

ex.capilare, venule, arteriole şi arterii). Frecvent se întîlneşte

glomerulonefrita necrotizantă.

● Sindromul Churg Strauss ‡

Inflamaţie eozinofilică şi granulomatoasă ce interesează

tractul respirator, vasculita necrotizantă cu afectarea vaselor

mici şi medii, care este asociat cu astm bronşic şi eozinofilie.

Denumirile şi definiţiile vasculitelor adoptate de către

Chapel Hill Consensus

Conferenţia în Nomenclatura Vasculitelor Sistemice* ● Poliangiita microscopică† (poliarteriita microscopică)‡

Vasculita necrotizantă cu puţine sau fără depozitări imune, cu afectarea vaselor mici (de ex. capilare, venule şi arteriole). Poate fi arteriita necrotizantă ce interesează arterele mici şi medii. Este foarte caracteristică glomerulonefrita necrotizantă. Frevent apare capilatrita pulmonară.

● Purpura Henoch Schönlein

Vasculita cu depozite imune IgA-dominante, ce afectează vasele mici (capilare,venule sau arteriole). Tipic sunt atacate: pielea, TGI, glomerule, des se asociază cu artralgii sau artrita.

● Vasculita esenţială cryoglobulinemică

Vasculita cu depozite imune crioglobulinemice, ce afectează vasele mici (capilare,venule sau arteriole), cu prezenţa crioglobulinemiei serice. Frecvent este afectată pielea şi glomerule.

● Angiita leukocytoclastică cutanată

Angiita leukocytoclastică cutanată izolată fără glomerulonefrita din cadrul vasculitelor sistemice.

POLIANGIITA MICROSCOPICĂ (PAM)

● Iniţial a fost considerată să fie forma

“microscopică” al poliatrteriitei nodoase (PAN).

● La momentul dat unanim este recunoscută ca o

maladie complet diferită din grupul vasculitelor

sistemice.

● În diferenţă de PAN aparţine grupei vasculitelor

ANCA asociate, paralel cu granulematoza

Wegener (WG) şi sindromul Churg–Strauss

(CSS).

● ANCA - anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies

● Clasa de aniticorpi, care sunt depistate prin reacţia de

imunofluorescenţă

● Situaţiile, cînd o persoană trebuie testată la ANCA:

•Glomerulonefrita

•Hemoragie pulmonară

•Sindromul pulmonar-renal

•Vasculita cutanată cu

manifestări sistemice

•Mononeurita multiplex sau

altă neuropatie periferică

•Sinusita sau otita de

durată

•Stenoza traheală

subglotică

•Masa retro-orbitală

Patogeneza

● P-ANCA (perinucleare) cu proprietăţi anti-

myeloperoxidazice (MPO) sunt depistate la 75% din

pacienţi

● MPO constiuie aproape 5% din totalul proteinelor în

neutrofili şi este prezentă în granule citoplazmice în

concentraţii foarte mari.

● Unii pacienţi cu PAM au C-ANCA (citoplazmice) cu

proprietăţi anti -proteinaza 3 (PR3).

● PR3 cel mai frecvent este implicată în patogeneza

WG.

EPIDEMIOLOGIE

● Ca şi alte vasculite, PAM este o maladie rară.

● Mult timp PAN şi PAM au fost grupate împreună şi

sunt relevante numai datele epidemiologice din

ultimii ani.

● PAM este diagnosticată în mai multe ţări, la

persoane din diferite rase, dar cu o posibilă

predominanţă la rasa albă.

● Barbaţii sunt afectaţi puţin mai frecvent, ratio B/F

variază de la 1.1 pînă 1.8.

● În mediu debutează la vîrsta în jur de 50 de ani.

EPIDEMIOLOGIE

● Incidenţa anuală totală este estimată ca:

■ 3.6 pe 1,000,000 în Marea Britanie.

■ 16 pe 1,000,000 în Suedia

■ 25.1 pe 1,000,000 în Seine–Saint-Denis,

(suburbiile de nord de Paris), Franţa

● Ca şi pentru WG unii autori raportează

gradientul posibil Nord-Sud, cu o incidenţă

maximală anuală în ţările Europei de Nord

Patogeneza

● Patogeneza PAM este studiată pe modele animaliere

(şoareci).

● Rolul ANCA, ca unui factor independent în dezvoltarea

acestor vasculite este cercetat la moment.

● Recent Xiao şi colegii folosind technice de genetică

moleculară pe şoarecii cu deficit de myeloperoxidaza

au reuşit să creieze la aceste animale un sindrom,

foarte similar cu maladia umană ce includea:

glomerulonefrita necrotizantă la un tip de şoareci şi

vasculita sistemică cu afectarea plămînilor, splinei şi

nodulilor limfatici la alt tip de şoareci. (J Clin Invest

2002;110(7):955-63. )

Patogeneza

● Aceste maladii au fost reproduse prin transferul pasiv

IgG–anti-MPO purificate de la MPO-/- şoareci la rag2-/-

şoareci şi şoareci sălbatici, prin ce a fost demonstrat rolul

P-ANCA (perinucleare) cu proprietăţi anti-

myeloperoxidazice (MPO) în patogeneza PAM.

● Little et al. a folosit un model experimental pe şobolani

pentru a demonstra rolul patogenic MPO-ANCA.

● Imunizarea şobolanilor cu Myeloperoxidaza umană a

produs formarea anticorpilor, care recunosc şi

Myeloperoxidaza şobolanilor.

● Ca rezultat la ei s-a dezvoltat o vasculită sistemică cu

glomerulonefita autoimună, foarte asemănătoare

maladiei umane.

Patogeneza

● În afară de aceasta, transferul pasiv IgG anti-MPO purificate de la şobolanii imunizaţi la cei neimunizaţi a indus la ultimii o vasculita sistemică. (J Am Soc Nephrol 2006;17(1):160-9.)

● Recent, a fost raportat şi transferul trans-placentar al MPO-ANCA ceea ce a contribuit la PAM neonatală. Acest fapt susţine rolul patogenic al MPO-ANCA la oameni. (Ann Rheum Dis 2005;64(8):1229-32 ).

● Concepţia generală ca concluzie din aceste studii:

Vasculitele ANCA-induse, probabil, prezintă un proces cu două momente provocatorii cînd ANCA împreună cu stimularea proinflamatorie, cel mai frecvent infecţioasă, sunt necesare pentru dezvotarea tabloului clinic a maladiei.

Patogeneza vasculitelor ANKA asociate

TNF

α

Neutr.

ANCA sensibil antigen

ANKA

TNFα

Apoptoza

Patogeneza

● Anticorpii anti-celule endoteliale (Anti-endothelial cell

antibodies -AECA) constituie un grup heterogen de

autoanticorpi diferit de ANCA.

● Anticorpii anti-celule endoteliale au fost depistate în LES,

sclerodemie, vasculitele sitemice primare şi secundare.

● La momentul dat apar multiple publicaţii care sugerează un

rol patogenic al anticorpilor anti-celule endoteliale în

vasculitele sistemice, anume în producerea inflamaţiei prin

stimularea adheziei leucocitelor către celulele endoteliale.

● Rolul T celulelor în PAM, spre deosebire de WG, nu este

dovedit.

Manifestările clinice PAM: particulaităţile clinice, afectarea organelor şi

sistemelor în %, pe un grup de 235 de pacienţi.

Simptome generale şi

datele clinice la debut

● La mulţi pacienţi debutul poate fi insidios

● Maladia se desfăşoară cîteva luni chiar şi ani pînă la stabilirea diagnosticului.

● Simptomele sunt nespecifice. Majoritatea pacienţilor la debut prezintă simptome constituţionale: Mialgii, febră, scădere în pondere etc.

● Epizodic poate fi sputa cu hemoftizie.

● Artralgii sau artrite (56–76% la momentul diagnozei)

Cele 5 manifestări clinice comune ale PAM

sunt:

● Inflamaţie (renală, pulmonară,

vasculară)

● Scădere în pondere (~ 80% pacienţi)

● Leziuni tegumentare (>70%)

● Neurită (>60%)

● Febră (55%)

Afectare renală

● Afectare renală este o manifestare principală al PAM, predominant glomerulonefrita rapid progresivă.

● Pacienţii cu afectare renală pot avea fatigabilitate, respiraţie dificilă, edeme pe picioare.

● Manifestările renale iniţiale sunt nesemnificative, poate fi depistată microhematuria cu sau fără proteinurie.

● Aceste schimbări deobicei precedează apariţia dereglării funcţiei renale.

Afectare renală

● Majoritatea pacienţilor au afectare renală la

momentul diagnozei şi/sau funcţia renală la ei

scade rapid.

● Pînă la dezvoltarea insuficienţei renale pot fi

cîteva acutizări ale maladiei.

● Rezultatele biopsiei renale arată coexistenţă

afectărilor glomerulare acute şi cicatricelor

glomerulare.

Cilindrurie

Glomerulonefrita semilunară

Glomerulonefrita segmentară de focar

Glomerulonefrita (semilune epiteliale în

glomerulă)

Glomerulonefrita (semilune şi hemoragii)

Afectarea urogenitală

• Afectarea uretrei este o manifestare rară. Mai

frecvent se întîlneşte în WG. Durere abdominală

şi anurie sunt cele mai frecvente simptome, dar

ele sunt nespecifice.

• Diagnosticul stenozei uretrale se stabileşte în

baza urografiei intravenoase (cînd permite funcţia

renală) sau RMN.

• Histologic se depistează vasculită în peretele

uretral sau ţesutul adipos periuretral.

Afectare pulmonară

● În PAM se înregistrează hemoragie alveolară. Se

întîlneşte în 12% de pacienţi.

● Ca şi în WG sau sindromul Goodpasture, în PAM

poate fi sindromul pulmonar-renal.

● Hemoftizie sau expectoraţie moderată cu sînge

poate preceda o hemorage pulmonară severă.

● Hemoragie pulmonară se caracterizează prin

dispnee, anemie, progresează spre afectare

alveolară difuză şi sindromul distress respirator din

cauza capilaritei parţiale sau complete.

Afectare pulmonară

● La autopsie poate fi depistată arteriită bronhială.

● Afectarea alveolară difuză şi fibroză pulmonară

interstiţială pot fi întîlnite, mai ales la pacienţii cu

anti-MPO P-ANCA.

● Fibroză pulmonară la unii pacienţi a fost descrisă şi

ca un proces izolat.

● O altă manifestare pulmonară caracteristică este

dezvoltarea infiltratelor nespecifice pulmonare, care

pot fi identificate radiologic sau la TC pulmonilor.

Hemoragie alveolară în PAM

http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

Capilarită pulmonară alveolară

Hemoragie alveolară în capilarită alveolară

Afectare cutanată

● Leziunile cutanate se întîlnesc în 50-60% din

pacienţi.

● Erupţiile maculo-papulare cu prurita pe membre

inferioare sunt manifestările cele mai frecvente.

● Din alte leziuni diferiţi autori evidenţiază: ulcere

orale, vezicule, necroză, ulceraţii, noduli,

hemoragii limitate, livedo reticularis, eritema la

mîini sau degete, pe faţă.

Afectare cutanată

● Frecvent se depistează vasculita

leukocytoclastică al vaselor mici ale dermei.

● Leziunile cutanate pot avea diverse localizări.

● Sunt regiunile caracteristice, cum ar fi,

plantele, gamba, gleznă.

● La pacienţii imobili – porţiunea de jos a

spatelui şi regiunea glutea.

Afectare cutanată

● Aceste leziuni variază

în dimensiuni de la

cîteva mm pînă la

defecte mari.

● Erupţiile sunt: ■ Papule

■ Leziunile veziculo-buloase

■ Hemoragice

Afectare cutanată

Sistemul Nervos Periferic

● Neuropatie periferică se întîlneşte totuşi

mai rar decît în PAN.

● La biopsie vasculita necrotizantă se vede

în 80% din nervi.

● Afectarea nervilor periferici (la mîini şi

piciore) din cauza vasculitei v. nervorum

dereglează alimentaţia nervilor cu

nutrienţi, contriubuie la infarcte nervilor.


● Mononeurita multiplex (afectare a mai multor

nervi) este caracteristică pentru vasculite, apare

la 2/3 din pacienţi cu afectarea sistemului nervos

periferic, şi este asociată de polienuropatie

simetrică.

● Această condiţie este frecvent asociată cu

inabilitatea de a efectua flexie în sus în art.

Radiocarpienă sau art. Talocrurală.

● Implicarea sistemului nervos central şi neuropatie

craniană a fost raportată la aproximativ 10% din

pacienţi. Este descrisă şi pahimeningita.


● Alte simptome neurologice din cauza

afectării nervilor periferici includ senzaţie

de amorţeală sau de furnici în mîna,

anrebraţ, talpă sau picior.

● Cu timpul, se dezvoltă slabiciune

musculară,care este secundară leziunilor

nervoase, care în rîndul lor apar din cauza

vasculitei n.nervorum.

Slăbiciune musculară

În desen: Mîina dreapta a pacientului este normală. Mîina stînga are

slăbiciune musculară, mai ales în muşchii între degete I şi II, provocînd

inabilitatea de a ţine obiectele.

Ochii, muşchii, articulaţii

● Manifestările oculare, ca inflamaţie palpebrală,

conjunctivita, iridociclita, sclerita, episclerita,

afectarea retinei – pete, vasculita retinei, sau/şi

chorioidita pot fi întîlnite pînă la 30% din pacienţi.

Ocazional pot fi alte afectări (uveita).

● Afectare musculară sau articulară se preznită ca

mialgii şi artralgii. Sunt acuze constituţionle

foarte caracteristice pentru PAM. Artrita se

deosebeşte prin forma migratorie.

Ochii, muşchii, articulaţii

Biopsie

muşchiului

gastrocnemius,

de la un pacien

de 69 de ani cu

PAM. Un vas

sanguin cu un

infiltrat

inflamator în

peretel

vascular.

http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/polyangiitis.html

Alte manifestări

● Simptomele gastrointestinale pot fi depistate la 1-3% din pacienţi: durere abdominală sau/şi hemoragie. Poate fi ischemie severă intestinui gros sau subţire, ulceraţii şi/sau perforaţii.

● Complicaţii cardiovasculare în PAM sunt rare. Între 85 de pacienţi cu PAM (Guillevin et al., Medicine (Baltimore) 1999;78(1):26-37 ) insuficienţa cardiacă sau pericardita au fost diagnosricate în 17.6% şi, respectiv, 10%. Insuficienţa cardiacă severă post IM este rară, IMA subclinic poate fi întîlnit mai des.

● Afectarea urechilor, nasului şi gîtului este discutabilă, fiind mai caracteristică pentru WG şi după părerea unor autori este un semn ce exclude diagnostic de PAM. Alţii raportează inflamaţie moderată non-granulomatosă şi non-erozivă.

Datele de laborator

● Testele nespecifice reflectă origine inflamatorie al

PAM: VSH elevat, Proteina C-reactivă, nivelul

trombocitelor şi leucocitelor, hemoglobina scăzută

(anemie normocromă) şi nivelul albuminului seric.

● Conform datelor Savage et al. toţi pacienţii au

avut dereglare funcţiei renale cu creatininemie >

120 μmol/l . Numai 15% din cei raportaţi de către

Serra et al. au avut nivelul normal al creatininei

serice.

● Microhematuria constantă şi proteinuria se

întîlneşte în mai mult de 90% din pacienţi.

Datele de laborator

● ANCA sunt depistate în 2/3 din pacienţicu

PAM. Majoritatea ANCA din PAM sunt P-

ANCA anti-MPO, cu toate că anti-PR3 tot pot

fi depistate.

● Anti-MPO ANCA în PAM nu au o specificitate

atît de înaltă cît anti-PR3 ANCA în GW. P-

ANCA pot fi depistate şi în alte maladii

inflamatorii şi nu sunt specifice pentru

vasculita sau glomerulonefrita.

● Angiografie viscerală este normală, fără

stenoze sau microaneurisme (spre diferenţă

de PAN).

Datele de laborator

● Biopsie renală depistează tromboză

segmentară de focar şi glomerulonefrita

necrotizantă.

● Semilunele extracapilare sunt prezente în

toate biopsiile renale şi afectează mai mult de

60% din glomeruli.

● Severitatea afectării renale este legată cu

prezenţa sclerozei glomerulare,mai mult decît

din cauza maladiei glomerulare active şi

prezenţei semilunelor.

Alegerea terapeutică iniţială

● Trebuie adaptată în funcţie de severitate a maladiei

● NU există un tratament standard

● Pentru a ajuta în alegerea trerapiei cît mai efective şi evitarea supra-dozării preparatelor Prof. Lonc Guillevin, Dr. Christian Pagnoux au elaborat un scor din 5 factori - five-factors score (FFS).

● FFS are o valoare pronostică şi include paramentrii cei mai informativi din punct de vedere mortalităţii înalte: proteinuria > 1 g/zi, insuficienţa renală (creatininemia > 140 μmol/l), cardiomiopatie, manifestările gastrointestinale (GI) şi afectarea SNC.

● FFS = 0, mortalitatea în 5 ani a fost 12%;

● FFS = 1, mortalitatea a fost 26%;

● FFS > or = 2, mortalitatea a fost 46%.

Asocierea steroizilor şi

cyclophosphamidei Steroiizii

● Managementul iniţial include doze mari de GCS.

● Methylprednisolone puls (15 mg/kg IV tmp de 60 min

repetat peste 24-de ore 1-3 zile consecutiv) este

folosit pe larg. Se consideră eficace, relativ

inofensiv, în special în cazul afectării organelor vital

importante sau mononeurita multiplex extinsă.

● Dozele methylprednisolonei pentru puls terapie sunt

empirice şi dozele mai mici de 1,000 mg pot fi

efective.

Indicaţii pentru terapia de durată cu GCS şi agenţii citotoxici sunt vasculitele ne cauzate de infecţii virale.


cyclophosphamidei Steroiizii

● GCS per os se administrează ca1 mg/kg/zi al prednizolonei sau echivalent al methylprednisolonei. GCS pot fi prescrise ca o singură doză de dimineaţa sau administrate în 2 prize. Peste 3 săptămîni dozei depline, ea trebuie să fie scăzută progresiv, în cazul lipsei exacerbării.

● GCS pot fi abandonaţi peste 9-12 luni. În combinaţie cu CYC, dozele prednizolonei scad şi mai repede pentru a evita complicaţiile infecţioase. EUVAS group recomandă scăderea rapidă dozelor prednizolonei.


cyclophosphamidei

● Tedinţa generală – de a menţine efectul terapeutic,

dar de a scădea agresivitatea terapiei.

● Probabil pacienţii fără factorii de prognostic

nefavorabil (FFS = 0) la momentul diagnosticării pot

fi trataţi numai cu GCS. CYC rămîne ca terapia de al

2 linie în cazul persistenţei activităţii maladiei.

● Trialul CHUSPAN a depistat că, cu toate că rata

relapselor la pacienţii trataţi numai cu GCS este mai

înaltă, supraveţuire în 7-ani a fost 79%, similar cu

cifrele pacieţilor trataţi şi cu agenţii imunosupresivi.


cyclophosphamidei ● Puls terapia cu CYC la moment este de alegere în vasculitele

necrotizante.

● Sudiu CYCLOPS, organizat de către EUVAS, raportează superiorietatea CYC i/V faţă de CYC per os.

● Doza, numărul puls terapiilor, frecvenţa trebuie ajustate în dependenţă de starea pacientului, funcţia renală, hemoleucograma, răspunsul la terapie precedentă.

● Dozele iniţiale 0.5 - 2.5 g cu intervale de la 1 săptămînă pînă la 1 lună, cu creşterea intervalului la 3 luni pentru terapie de susţinere.

● Protocol FVSG: CYC-pulse - 0.6 g/m2 fiecare 4 săptămîni pînă la remisie.

● Doze mari de CYC sunt periculoase pentru pacienţii cu IR.

Cyclophosphamida

● CYC este indicată pacienţilor cu pronostic

nefavorabil (FFS = sau >1) şi administrarea

IV bolus trebuie preferată administrării per os.

● Administrarea IV oferă un răspuns clinic mai

rapid decît CYC per os, ceea ce este foarte

important pentru pacienţii cu maladia activă.

● În studii ambele scheme de administrare al

CYC au arătat o eficacitate egală în controlul

activităţii maldiei.

Cyclophosphamida

● CYC per os poate fi introdus în terapia în

cazul, cînd IV puls nu a fost eficace sau în

cazul exacerbării timp de 6 luni de la

iniţieirea CYC I/V.

● Terapia cu GCS şi CYC nu trebuie să

depăşească 1 an. Pentru a reduce efecte

toxice de la administrarea prolongată CYC au

fost efectuate cercetările unor protocoale mai

scurte pentru formele grave de PAN/PAM.

● La moment este considerat că regimul ce

constă din 12 pulse cu CYC este cel mai

eficient.

● La momentul dat parametrele

farmacocinetice nu se folosec pentru

ajustarea dozelor.

● Se recomandă hidratare intensivă şi/sau

administrarea sodium 2-mercapto-

ethanesulfonate (mesna) în timpul puls

terapiei, necatînd la reacţiile alergice.

● Pulse cu CYC permit de a scădea doza

cumulativă al preparatului şi expun pe pacient

la doze toxice al CYC pe perioade mai scurte

de timp.

Cyclophosphamida

Azathioprina

● Azathioprina de obicei este folosită ca terapie de susţinere (poate fi

introdusă peste 4-6 luni de la iniţierea terapiei agresive)

● Pare să fie efectiv şi bine tolerat

● Induce mai puţine efecte adverse decît CYC

● Doze iniţiale variază de la 2 pînă 3 mg/kg/zi.

● Dozele trebuiesc adaptate

● EUVAS trial pentru vasculitele ANCA asociate, care a comparat 18 luni al

CYC cu 6 luni CYC + 12 luni azathioprina, a arătat răspunsul comparabil

şi numărul egal de exacerbări în ambele grupe.

● Sunt necesare studii de lungă durată pentru confirmarea acestor

rezultate.

Preparate în cercetare

● Metoterxat

● Mycophenolat mofetil

● Imunoglobuline I/V

● Anti-TNF anticorpi (relapse frecvente după

abandonarea)

● Etanercept

● Rituximab

PAM fulminantă ● PAM fulminantă se prezintă cu insuficienţa renală şi

pulmonară (respiratoriie).

● Tratamentul hemoragiilor alveolare masive necesită resuscitare rapidă a lichidelor, cu suport hemodinamic şi respirator.

● Afectarea funcţiei renale necesită hemodializa.

● Pronosticul PAM fulminante, ca şi altor vasculite este nefavorabil.

● Savage et al. (40) a raportat din 34 pacienţi cu PAM, supraveţuire de 5 ani, la afectare pulmonară şi ,respectiv, renală a fost de 65 şi 55%. 2/3 din decese erau legate IR, hemoragii pulmonare sau efecte adverse de la tratament.

● Vîrsta peste 50 de ani, creatinina plasmei > 500 μmol/l sunt factorii pronosticului nefavorabil.

● Rata înaltă de exacerbări în PAM poate servi ca o argumentare pentru imunosupressie îndelungată.

CONCLUZII

● Strategia terapeutică în vasculitele sistemice

necrotizante include mai multe preparate

medicamentoase şi alte diverse metode

terapeutice.

● Strategia terapeutică necesită a fi stabilită

pentru fiecare maladie aparte şi combină:

● Experienţa obţinută din trialurile clinice

prospective

● Tratamentul adaptat la starea pacientului

Pronosticul. Exacerbările.

● Exacerbările sunt frecvente

● Savage et al. Reporează că12/33 (36.4%) din

pacienţi cu PAM au avut exacerbări.

● Gordon et al. , denotă că exacerbările sunt

mai rare (25.3%), cu perioada de risc la 24

de luni.

● Exacerbările nu numai decît repetă tabloul

clinic la debut.

● Pot fi afectate alte organe.

● Exacerbările (acutizările) sunt mai puţin

severe . La majoritatea pacienţilor apare rash

cutanat şi artralgii.

Pronosticul. Mortalitatea.

● Mortaliattea în primele luni este rară. Este cauzată de

afectări multiviscerale, cînd terapia nu este efectivă.

● Semnele nefavorabile sunt: febra, scăderea în

pondere, durerile difuze, afectare poliorganică.

● Ulterior cauze principale sunt :

● IR

● Hemoragii pulmonare

● Iatrogenă, efecte adverse

● Infecţii: bacteriene, virale, Pneumocystis jiroveci

109 poliangiita mic

Documents