CURS 10

PULPECTOMIA VITALĂ (EXTIRPAREA)

Definiţie

Metodă prin care se îndepărtează pulpa corono-radiculară îmbolnăvită desensibilizată

prin anestezie iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu pastă de canal specific.

Indicaţii (în funcţie de pacient şi de dinte)

- pacienţi sănătoşi şi cooperanţi la care se poate practica anestezia

- DT cu eşecuri în urma pulpotomiei

- DT cu pulpite ireversibile ca urmare a evoluţiei cariei sau ca urmare a unor

traumatisme (la ex. directă a pulpei radiculare se observă hemoragie excesivă)

- DT restaurabil (cu distrucţie coronară < 2/3 din volumul iniţial al coroanei)

- DT care mai are cel puţin 2 ani până la exfoliere (RR < 2/3 din lungimea rădăcinii)

- DT cu morfologie canalară accesibilă instrumentării cu ace de canal

- DT cu calcificări pulpare sau resorbţie radiculară patologică.

Contraindicaţiile pulpectomiei

- pacient cu orice boală sistemică cronică care scade rezistenţa organismului la infecţii

sau reumatism poliarticular acut în antecedente

- pacient necooperant

- dinte cu perforaţie interradiculară

- dinte cu evidenţă radiologică de resorbţie patologică extensivă

- resorbţie radiculară mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii.

- dinte care nu mai poate fi restaurat cu distrucţie coronară peste 2/3

- dinte pe cale de exfoliere cu mobilitate grd. III

- dinţi cu pierderea excesivă a osului (osteite extinse)

- dinţi cu chisturi dentigene sau foliculare.

Obiective:

- amendarea simptomatologiei dureroase prin tratarea procesului inflamator şi infecţios

- folosirea dintelui în masticaţie după o restaurare morfo-funcţională adecvată

- rezolvarea leziunilor ţesutului de suport

- obturarea corectă a canalelor radiculare

- nemodificarea resorbţiei radiculare fiziologice şi a erupţiei dinţilor succesori

- prevenirea apariţiei de complicaţii ulterioare (dureri, tumefacţii, resorbţii radiculare

patologice).

Timpi operatori

- anestezie cu vasoconstrictor

- toţi timpii la fel ca la pulpotomie până la inclusiv toaleta şi hemostaza (vezi

curs 9)

- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare

- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf subţiri pe 2/3 din lungimea

rădăcinii (lungimea de lucru este cu 1-2 mm mai scurtă decât cea indicată de

Rx)

- tratament mecanic al canalelor cu ace Kerr subţiri 15-25 la pluriradiculari şi

15-30 la monoradiculari pâna în zona filetului radicular restant. Nu se folosesc

ace mai groase pt. a evita subţierea rădăcinii. Se folosesc manevre blânde

- se asociază spălături sub izolare cu apă oxigenată, apă distilată, ser fiziologic,

NaOCl 0,5-1%

- tratament medicamentos se realizează în cazul pulpitelor purulente, cronice

sau dacă s-a inundat câmpul operator cu salivă (izolare deficitară). Se

realizează cu: bulete cu soluţie Walkhoff, Cresophen (antiseptice pe bază de

fenol) sau antibiotice Ledermix (triamcinolon, clortetraciclină) sau Dontisolon

(negamicină, prednisolon) - obturaţia de canal cu paste resorbabile (pasta Walkhoff iodoformată)

- restaurarea dintelui : obturaţii din amalgam/compozit sau coroane prefabricate

(metalice/fizionomice).

Condiţii pentru efectuarea obturaţiei de canal:

- pansament ocluziv suportat

- buletă cu miros nefetid

- absenţa secreţiilor purulente sau a celor sero-sanghinolente în cantitate mare

- secreţiile sero-sanghinolente în cantitate mică sunt permise.

Recomandări pt. obturaţia de canal:

a. dacă dintele succesor există se foloseşte un material de obturaţie de canal resorbabil.

Atenţie ! nu se foloseşte eugenat de zinc de tipul IRM, Caryosan care nu se resorb şi vor interfera

cu erupţia dintelui succesor.

b. dacă nu există dinte succesor, se obturează cu pastă de canal neresorbabilă (ex : IRM) şi

con de gutapercă

c. pasta de canal poate fi aplicată pe canal cu:

- ac spiral Lentullo

- bulete de vată uscate folosind presiunea

- cu un condensator vertical (plugger vertical #5-7 sau ace Kerr)

- cu seringa în special la dinţii anteriori care au canalele mai largi şi sunt mult mai uşor de

obturat faţă de cei posteriori.

d. excesul de pastă de canal este îndepărtat cu bulete sterile uscate (pasta trebuie să

rămână doar pe podeaua camerei pulpare.

Paste pentru obturaţia de canal la DT vezi LP pt descrierea pastelor pe larg (avantaje,

dezavantaje)

Se folosesc paste de canal resorbabile

1. pasta Walkhoff iniţială

- soluţie Walkhoff (conţine paramonoclorfenol, camfor şi mentol)

- iodoform 80%.

2. Pasta Kri preparat tipizat

- soluţie Walkhoff

- iodoform 80%

3. Pasta Walkhoff (care se resoarbe odată cu RR) de consistenţă smântânoasă, preparată

extemporaneu sau tipizată. Este o pastă care întruneşte multe dintre proprietăţile necesare pt o

pastă de canal fiind frecvent folosită în Clinica de Pedodonţie

- soluţie Walkhoff

- oxid de zinc

- iodoform

4. Pastă cu hidroxid de calciu (se resoarbe ceva mai repede decât rădăcina)

- hidroxid de calciu + iodoform: de exemplu

Vitapex = Ca(OH)2 + iodoform + silicon, material inert

Endoflas = Ca(OH)2 + iodoform + ZnO + eugenol + sulfat de bariu +

pentaclorofenol

Pulpdent = Ca(OH)2 + metilceluloză

5. Pastă eugenat de zinc iodoformat fără activator (se resoarbe mai greu decât rădăcina

rămânând în os după exfolierea DT)

- oxid de zinc

- eugenol

- iodoform. si curs 11

Proprietăţile ideale ale unei paste de canal la DT

• să se resoarbă odată cu rădăcina

• surplusul periapical (depăşire) să se resoarbă rapid

• neiritantă şi netoxică pt ţesuturile periapicale

• acţiune antimicrobiană bună şi să prevină reinfectarea canalului

• să dizolve resturile organice restante şi să permită pastei să intre în canaliculele dentinare

• să sigileze adecvat canalul,

• să nu se dizolve în fluidele orale

• preţ de cost redus

• să aibă o consistenţă adecvată

• să nu coloreze dintele

• să poată fi introdusă şi dezobturată uşor

• să nu afecteze DP succesor intraosos.

• să fie radioopacă

• să fie uşor introdus şi dezobturat de pe canal

TEHNICI DEVITALE

Folosesc diferite preparate chimice pt. desensibilizarea ireversibilă a pulpei.

Preparate chimice de desensibilizare

2 categorii de preparate:

1. preparate arsenicale

Indicaţii

- dinţi cu pulpă vie inflamată (pulpite reversibile după mai multe pusee acute,

pulpita seroasă totală)

- pacienţii la care nu poate fi aplicată anestezia (necooperanţi, bolnavi)

- DT cu RR neîncepută

Contraindicaţii

- dinţi cu pulpă moartă

- pulpite ireversibile ca: p purulente totale, pulpite cronice

- pacienţii la care se poate aplica anestezia (cooperanţi, sănătoşi)

- DT cu RR avansată (apex larg din cauza RR)

- DP imaturi (apex larg neformat)

Avantaje:

- are o acţiune rapidă

- necesită contact mic cu pulpa sau poate lipsi deschiderea pt. că difuzează prin

canaliculele dentinare

- nu lasă sensibilitate şi sg. restantă cu condiţia să fie aplicat în doza optimă (½

din doza de la adult adică 0,5 mg) şi lăsat să acţioneze timpul de acţiunea

optimă (1-3 zile pt. preparatul arsenical „de uz pedodontic” )

- dacă se aplică o cantitate mai mică sau se lasă un timp mai scurt poate rămâne

sensibilitate şi sângerare restantă.

!!!! Nu se repetă

Dezavantaje:

- difuzează dincolo de apex 1/150 din doza aplicată provocând osteită

arsenicală

- cu cât forma de pulpită este mai gravă cu atât arsenicul trece mai repede prin

pulpă şi ajunge dincolo de apex.

!!!! De aceea aplicarea unui pansament arsenical este contraindicată în pulpitele

purulente sau cronice

- difuzează în parodonţiul marginal provocând papilită arsenicală → pt

prevenirea acestei complicaţii se prepară o cavitate retentivă şi peste

pansamentul arsenical se aplică o obturaţie provizorie dintr-un material mai

rezistent (FOZ) şi mai aderent care va etanşeiza foarte bine arsenicul şi nu-l

va lăsa să difuzeze spre gingie

Forme de prezentare ale preparatelor arsenicale:

- pulbere, pastă, fibre care nu sunt indicate la copiii pt că nu pot fi precis dozate

- granule predozate sunt indicate la DT (0,5 mg pt DT / 1 mg pt DP maturi).

Granulele sunt colorate diferit cele pt DT (albastru) / DP maturi (roz).

!!!! La dinţii permanenţi imaturi nu se utilizează arsenic

Preparatele arsenicale:

- trioxid de arsen (anhidridă arsenioasă) care are o acţiune mai rapidă,

extensivă (nu este un preparat indicat la DT din acest motiv). Timpul de

acţiune este de 1-2 zile.

- preparat arsenical „de uz pedodontic” (indicat la DT) la care asocierea

arsenicului cu un anestezic şi un vasoconstrictor poate reduce viteza de

acţiune, limitează teritoriul devitalizat, reduce durerile care se pot asocia cu

aplicarea unui preparat arsenical. Timpul de acţiune este de 2-3 zile.

2. înlocuitoare de arsenic

- pe bază de paraformaldehidă: Novatrix, Toxavit, Caustinerf, Devitec (vezi LP)

- conţin anestezic (lidocaină)

- soluţia Walkhoff, soluţia Bonain, tricrezolformalina pot fi folosite când sensibilitatea este mai

redusă

Avantaje:

- nu difuzează dincolo de apex

- se pot repeta

Dezavataje

- au acţiune lentă 7-10 zile,

- nu difuzează prin canalicule (necesită contact larg cu pulpa),

- lasă sensibilitate şi sângerare restantă

- se inactivează după deschiderea flaconului (la 2 ani).

PULPOTOMIA DEVITALĂ

Indicaţii (în funcţie de pacient şi de dinte)

- dinţi cu inflamaţie pulpară reversibilă când nu există condiţii pentru efectuarea pulpotomiei

vitale: ex. când afectarea pulpei nu a fost anticipată când s-a început tratamentul unei carii simple

şi nu există instrumentar şi materiale de pulpotomie pregătite şi nici timp suficient pentru

practicarea unei metode mai laborioase

- dinţi cu sistem canalar inabordabil

- pacienţi la care este contraindicată anestezia (hemofilici)

- pacienţi la care anestezia nu a prins din cauza inflamaţiei

- pacienţi necooperanţi care nu acceptă anestezia

Contraindicaţii

- dinţi cu RR avansată la care arsenicul nu se poate aplica pentru că difuzează dincolo de apex

- dinţi cu inflamaţia pulpară ireversibilă

- dinţi cu distrucţii coronare mari la care nu se poate aplica o obturaţie provizorie etanşă

- pacienţi cooperanţi care ar accepta anestezia

Avantaje

- aplicarea preparatul chimic de devitalizare al pulpei care este o manoperă scurtă, relativ

nedureroasă ceea ce face ca pacietul să fie cooperant.

Timpi operatori

Şedinţa I

1. IDA parţial

2. prepararea unei cavităţi retentive pentru a asigura retenţie adecvată obturaţiei provizorii cu

care este închis arsenicul

3. izolare

4. IDA total

5. evidenţierea orificiului de deschidere a camerei pulpare

6. toaleta şi hemostaza

7.aplicarea a 0,5 mg arsenic timp de 1-3 zile sau înlocuitor de arsenic pentru 1-2 săptămâni

8. obturaţie provizorie cu FOZ pentru arsenic şi fermin pentru înlocuitoare de arsenic

- se recomandă antialgice la nevoie

Şedinţa II

9. izolare şi îndepărtarea obturaţiei şi a preparatului de devitalizare

10. trepanarea dintelui la locul de elecţie şi îndepărtarea tavan cameră pulpară

11. îndepărtarea pulpei coronare

12. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda şi toaletă

13. aplicarea pastei antiseptice şi mumifiante: pe bază de paraformaldehidă sau pastă

mumifiantă cu TCF semichitoasă care se aşează prin uşoară presiune pe podeaua camerei pulpare

cu bulete sterile.

14. se acoperă pasta mumifiantă cu un strat de eugenat de zinc cu priză rapidă de consistenţă

semichitoasă şi apoi se umple restul cavităţii cu eugenat de zinc cu priză rapidă de consistenţă

chitoasă (ex. Caryosan)

15. bază şi amalgam sau coroane prefabricate.

Tehnica de lucru / vezi LP 7

PULPECTOMIA DEVITALA

Indicaţii

- pacienţii bolnavi la care nu se poate efectua anestezia sau la copiii necooperanţi care nu

acceptă anestezia

- pacienţi la care anestezia nu a prins din cauza inflamaţiei

- dinţi cu pulpite ireversibile

- dinte fără resorbţie radiculară sau cu resorbţie radiculară mai mică de 2/3 din lungimea

rădăcinii.

Timpi operatori

Prima şedinţă

1. pregătirea instrumentarului şi a materialelor,

2. izolarea,

3. pregătirea cavităţii,

4. exereza dentinei alterate,

5. aplicarea preparatului chimic de devitalizare,

6. aplicarea obturaţiei provizorii

A doua şedinţă

1. izolarea

2. îndepărtarea obturaţiei provizorii,

3. îndepărtarea tavanului camerei pulpare,

4. îndepărtarea pulpei coronare

5. toaleta şi uscarea cavităţii

6. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare. Se verifică sensibilitatea pulpei

radiculare. Dacă sensibilitatea persistă se completeză desensibilizarea prin aplicarea unui

înlocuitor de arsenic pentru 1-2 săptămâni

7. extirparea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subţiri dacă nu exista sensibilitate pulpara

8. tratamentul mecanic de canal cu ace Kerr 15-25

9. toaleta şi uscarea preparaţiei.

10. obturaţia de canal cu pastă resorbabilă (pasta W iodoformată, Pulpdent)

11. îndepărtarea excesului de pastă de pe pereţii laterali ai cavităţii

12. aplicarea obturaţiei provizorii din eugenat de zinc cu priză rapidă (Caryosan, Kalzinol)

13. restaurarea definitivă a dintelui

14. controale periodice ; dacă apar complicaţii se impune reluarea tratamentului de canal sau

extracţia.

Tehnica de lucru - vexi LP 7