STUDIUL CLINIC AL EDENTAŢIEI TOTALE

DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE:

Prin edentaţie totală înţelegem lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală produsă după erupţia lor. Această precizare este necesară deoarece edentaţia totală trebuie diferenţiată de anodonţia totală.Prin anodonţia totală se înţelege lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală datorită absenţei mugurilor dentari, manifestându-se prin lipsa erupţiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generată de lezarea lor în faza de proliferare. Cauza este dată de o boală generală gravă a mamei care perturbă dezvoltarea normală a ectodermului embrionului. Displazia ectodermică este caracterizată şi prin lezarea altor organe care provin din ectoderm: piele uscată, păr friabil, unghii friabile, secreţie sudorală redusă, sindactilie, polidactilie, etc. Asemenea cazuri sunt extrem de rare şi copiii născuţi cu astfel de malformaţii nu sunt compatibili vieţii.Edentaţia totală se poate întâlni la maxilar şi se numeşte edentaţie totală maxilară, la mandibulă - edentaţie totală mandibulară sau la ambele maxilare - edentaţie totală bimaxilară. Când la nivelul unei arcade se constată prezenţa a 1-2 dinţi restanţi (sau chiar 3 dinţi când cei 2 sunt unul lângă altul) vom folosi termenul de edentaţie subtotală.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI TOTALE:Există 2 afecţiuni mari:1. Caria dentară şi complicaţiile ei – reprezintă cauza principală a edentaţiei totale. Lipsa de educaţie sanitară din partea populaţiei, care fie că neglijează tratamentul, fie că refuză tratamentul, preferând extracţiile dentare care continuă să fie pe primul loc. 2. Parodontopatia - cauză, frecvent răspândită. Afecţiunea debutează insidios şi se caracterizează prin distracţia progresivă a ţesuturilor de susţinere a dinţilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar, ligamentul alveolo-dentar sau desmodonţiul) urmată de mobilizarea şi apoi de eliminarea spontană sau extracţia dinţilor datorită complicaţiilor dureroase sau disfuncţiilor ocluzale pe care le provoacă. Ultima formă evolutivă responsabilă de pierderea unităţilor odonto-parodontale este parodontita marginală cronică profundă. Afectarea osului alveolar în cadrul acestei boli este însoţită de resorbţii şi atrofii osoase accentuate, provocând astfel situaţii cu totul nefavorabile protezării.3. Alte afecţiuni - mai rar întâlnite. Apar de obicei în patologia maxilo-facială. Dintre acestea enumerăm: - procese infecţioase ale părţilor moi sau ale oaselor (osteomielite), - tumori care necesită rezecţii osoase întinse asociate cu extracţii, - traumatisme faciale care impun extracţia dinţilor din linia de fractură.- iatrogenia – tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei..

SIMPTOMATOLOGIE:

Există 2 termeni:Simptomatologia se referă la acuzele subiective prezentate de bolnav. Semn – constatarea anumitor leziuni de către medic fără participarea bolnavului prin conversaţie.Simptoatologie: Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului dento-maxilar:- masticaţia, - fizionomia,- automenţinerea, - fonaţia. Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu toate funcţiile.

Tulburări masticatorii:

Tulburările masticatorii importante apar la pacienţii cu extracţii multiple recente sau după ablaţia unor punţi. Lipsa arcadelor dentare face imposibilă incizia, zdrobirea şi măcinarea alimentelor.- Tulburările masticatorii apar fie la pacientul neprotezat, fie la pacientul protezat.- pacientul neprotezat vine pentru protezare şi dorim să aflăm cauza protezării (ex. „Să pot mânca”).- pacientul protezat:Tulburări masticatorii evidente pot apare şi în cazul unor pacienţi vechi purtători de proteze totale mobilizabile, care după extracţia ultimilor dinţi constată o mare instabilitate a protezelor.Tulburări masticatorii pot apare şi în cazul unui edentat total protezat prin proteze totale. În aceste situaţii rolul medicului este hotărâtor în stabilirea cauzei. Poate fi vorba de proteze totale noi care pot fi adaptate prin simple retuşări: pot fi proteze noi sau vechi cu aspect necorespunzător fie a bazei protezelor, fie a arcadelor dentare artificiale, fie a contactelor ocluzale. Tulburările masticatorii în aceste situaţii se datoresc lipsei menţinerii şi stabilităţii protezelor. Deficienţele grave ale protezelor impun o nouă restaurare protetică.

Tulburări fizionomice:

- prăbuşirea etajului inferior al feţei cu adâncirea şanţurilor peribucale şi dispariţia roşului buzelor provoacă senzaţia de îmbătrânire bruscă, cu efecte care pot afecta puternic psihicul bolnavului. Această tulburare poate merge până la adevărate complicaţii psihice. Prevenirea sau tratarea acestor efecte nu poate fi făcută decât printr-o protezare imediată corectă, asociată cu psihoterapie.- culori, mărimi neadecvate fizionomic.

Tulburări fonetice:

Cavitatea bucală are un rol esenţial în emiterea sunetelor fonetice articulate.- foarte rar pacientul vine pentru fonaţie (actorii).

Tulburări psihice:

Tulburările masticatorii, fizionomice şi fonetice care apar în urma edentaţiei totale vor afecta în mod inevitabil şi starea psihică a pacientului. Apar dereglări în comportamentul normal al pacientului:- nu poate ieşi din casă fără dinţi – se creează complexe.- pierderea încrederii în propria persoană.EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

Edentaţia totală va evolua în timp prin producerea unor modificări morfologice şi funcţionale ale aparatului dento-maxilar care vizează structura osoasă, mucoasa fixă, musculatura şi articulaţia temporo-mandibulară. Gravitatea acestor modificări este diferită de la caz la caz. După examinare se scrie prognosticul:- favorabil cu prognostic bun;- relativ favorabil;- nefavorabil cu prognostic rezervat.

Evoluţia favorabilă se petrece în condiţiile în care:- pierderea dinţilor a fost de etiologie carioasă- edentaţia e urmată de o restaurare protetică corectă- individ sănătos cu stare generală bună- sistem nervos echilibrat- vârsta nu prea înaintată

Evoluţia nefavorabilă poate fi prognosticată când:- etiologia pierderii dinţilor a fost parodontopatia;- pacientul refuză protezarea (mult timp a stat neprotezat);- starea generală este afectată prin prezenţa unor boli generale dismetabolice (boli cronice sau endocrine);- vârsta avansată – osteoporoza intervine mai intens;- sistem nervos dezechilibrat (consumatori de toxice: alcool, alte cauze).

Evoluţia nefavorabilă poate fi ameliorată, încetinită, prin aplicarea tratamentului protetic optim. Dar chiar şi în aceste condiţii, la pacienţii vârstnici modificările evolutive nu pot fi oprite deoarece merg în strânsă legătură cu procesul de îmbătrânire.

MODIFICĂRILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR LA

EDENTATUL TOTAL

În urma edentaţiei totale apar modificări structurale şi funcţionale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, musculaturii, limbii şi articulaţiei temporo-mandibulare.

Modificările osoase- sunt primele care apar după extracţia dinţilor. - procesul alveolar al oaselor maxilare, parte componentă a paradonţiului de susţinere seva transforma în creastă alveolara reziduală, denumită frecvent creastă alveolară, creastă reziduală sau creastă edentată.- procesul de remaniere şi de transformare osoasă începe imediat după extracţia dinţilor şi continuă toată viaţa. După extracţie, se petrec 2 etape de evoluţie postextracţională în cazul pacientului edentat:1. Etapa imediată, care se întinde de-a lungul primului an şi se derulează alert. Are 2 faze: prima durează 2 luni, iar a 2-a durează între 1-2 ani.2. Etapa continuă, care continuă prima etapă şi durează tot timpul vieţii şi se desfăşoară mai lent.Fiecare dintre aceste etape trece la rândul ei prin diferite faze.

1. Etapa imediată.Faza 1 este imediată extracţiei dentare.Plaga postextracţională suferă anumite modificări:- proces rapid de resorbţie osoasă a marginilor alveolei. Este necesar ca această margine sădispară, ca, concomitent să înceapă procesul de epitelizare (după 2 săptămâni trebuie să apară epitelizarea care deşi nu este completă se poate lua amprentă). Concomitent coagulul sanguin se transformă în structură osoasă. După 2 luni alveolele conţin ţesut osos imatur. Faza a 2-a. Diminuarea masei osoase se produce în continuare prin resorbţie şi atrofie. După 1 an diminuarea masei osoase este de 2-3 mm la maxilar şi de 4-5 mm la mandibulă. Resorbţia presupune diminuarea până la dispariţie a unui organ care devine inutil organismului, ca urmare a încetării funcţiilor pentru care a fost creat.Atrofia este diminuarea unui organ datorită deficienţelor de nutriţie. Deficienţele de nutriţie apar de obicei în condiţiile în care au încetat o parte din funcţiile organului respectiv.

2. Etapa continuă.În etapa continuă, respectiv după perioada de un an, modificările osoase se diminuă treptat, dar rămân continue toata viaţa. În perioada celui de al doilea an pierderea osoasă din înălţime este de aproximativ 0,5 mm la mandibulă şi mai puţin la maxilar. Urmează o lungă perioadă de stabilizare, în care pierderea osoasă este de 0,1-0,2 mm pe an, până când la vârste avansate atrofia osoasă se accelerează din nou ca urmare a apariţiei osteoporozei senile.

Atrofia osoasă este diferită de la caz la caz, în funcţie de particularităţile individuale. Astfel, la maxilar:- rezorbţia şi atrofia se fac concentric (centripet) în sensul că circumferinţa crestei alveolare semicşorează (se modifică direcţia de inserţie a dinţilor, baza apicală fiind mai mică decât baza coronară).La mandibulă:- totul se produce invers: rezorbţia şi atrofia – centrifug, direcţia de inserţie a dinţilor semodifică, baza apicală fiind mai mare decât baza coronară.

Datorită acestor modificări rezultă apariţia unei discordanţe între mărimea crestei alveolare la maxilar şi mandibulă, creasta mandibulară va circumscrie creasta maxilară atât în sens sagital (creasta mandibulară depăşeşte creasta maxilară) cât şi lateral (creasta mandibulară fiind în afara crestei maxilare). Astfel, apar probleme în protezare.

Factorii care influenţează rezorbţia şi atrofia osoasă la edentatul total.Sunt locali şi generali.

Factorii locali sunt:- Cauza pierderii dinţilor. Complicaţiile cariei produc atrofie osoasă mai uşoară în comparaţie cuparodontopatia, unde atrofia osoasă este alertă.- Vechimea edentaţiei. O edentaţie veche prezintă o rezorbţie şi o atrofie mai accentuată; în caz contrar structurile sunt bine reprezentate.- Calitatea extracţiilor. Extracţiile dificile, asociate cu pierderea osoasă alveolară importantă vor crea o creastă reziduală mult diminuată deja din prima fază (postextracţională). Cea mai recomandată tehnică, mai ales în cazul extracţiilor dentare în grup este extracţia alveoloplastică (regularizarea de creastă însoţită de sutură şi vindecare rapidă). În aceste condiţii creastaalveolară va rămâne la o înălţime corespunzătoare, cu contur neted, regulat. - Momentul şi calitatea protezării. Lipsa protezării produce o resorbţie de inactivitate. Este dovedit că protezarea imediată provoacă o resorbţie modelantă prin exercitarea unor stimuli care influenţează favorabil evoluţia substratului osos. O protezare corectă, cu transmiterea judicioasă a presiunilor şi o extindere corectă a bazei protezelor sau eventual o supraprotezare, va fi benefică conservării substratului osos.- Numărul protezelor purtate. Fiecare proteză nou aplicată va grăbi gradul de atrofie osoasă un timp, după care devine constantă.- Obiceiurile vicioase. Orice parafuncţie care prelungeşte timpul de exercitare a forţelor ocluzale asupra zonei de sprijin, va grăbi atrofia ososasă. Trismusul este catastrofal pentru structurile osoase. - Încărcătura ocluzală. Poate să apară în edentaţia totală unimaxilară având ca antagonişti

arcada natu-rală sau punţi dentare. Forţele masticatorii crescute ce apar, vor provoca atrofia osoasă, care se referă la gradarea forţei ce acţionează asupra substratului osos. Forţele la nivel liminar întreţin metabolismul local, cele supraliminare realizează presiuni şi tracţiuni exagerate asupra osului favorizând procesele de resorbţie şi atrofie, pe când cele sublimare neavând gradientul necesar realizării unor stimuli duc tot la resorbţie şi atrofie. - Igiena orală – influenţează rezorbţia şi atrofia.- Structura scheletului facial. Poate să ofere oarecare corespondenţă. Astfel, la brahicefali (faţa rotundă), resorbţia şi atrofia interesează mai mult zonele laterale în timp ce la dolicefali (faţa înaltă şi îngustă) resorbţia este mai redusă în aceste zone. 

Factorii generali ce intervin în resorbţia şi atrofia osoasă:- Starea generală de sănătate – rezorbţia se accelerează.- Vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă, atrofia osoasă se accentuează ca urmare a încetinirii procesuluimetabolic dar mai ales datorită instalării osteoporozei senile.- Sexul. Sexul feminin este mai vulnerabil unei evoluţii nefavorabile. Se incriminează aici tulburărileendocrine şi osteoporoza postmenopauză.

Proteza totală este un corp fizic rezultat al colaborării dintre medicul stomatolog şi tehnicianul dentar, prin mai multe faze clinice şi de laborator.

Nr. Crt. Faza de cabinet Faza de laborator1. Amprenta preliminară Model preliminar, lingura individuală2. Amprenta funcţională Modelul funcţionalŞablonul de ocluzie3. Determinarea relaţiilor intermaxilare Montarea modelelor în ocluzor, (articulator)Realizarea machetei în ceară4. Proba machetei Realizarea protezei la gata5. Inserarea şi adaptarea protezei