Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

72

REEVALUAREA METODELOR BIOFIZICE DE SUPRAVEGHERE FETAL N SARCINA CU RISC CRESCUT PRIN HIPERTENSIUNE ARTERIAL

REASSESSMENT OF BIOPHYSICAL METHODS IN FETAL MONITORING HIGH-

RISK PREGNANCY BY HYPERTENSION

Dr. Ileana-Maria Conea, Prof. univ. dr. Dimitrie Nanu2

Clinica de Obstetric Ginecologie Bucur,

Spitalul Clinic de urgen Sf. Ioan Bucureti

Autor corespondent: dr. Ileana Maria Conea

AAbbssttrraacctt:: Objectives: To assess the predictive value of biophysical methods for fetal monitoring for developing fetal hypoxia in hypertensive pregnancies. Material and Methods: Prospective study on 208 hypertensive pregnant women in their last trimester of pregnancy. Tests used for prediction of fetal hypoxia are non-stress test, byophysical profile, doppler velocimetry. Results: abnormal results were correlated with low birth Apgar Index. Conclusion: If protocols of fetal status evaluation by biophysical methods are followed strictly, diagnostic accuracy rate exceeds 90 percent. KKeeyy--wwoorrddss:: biophysical methods, fetal monitoring, hypertension

Hipertensiunea arterial proprie sau aso-ciat sarcinii este principala entitate implicat direct sau indirect n morbiditatea i mortalitatea perinatal, iar pe termen lung, alturi de prema-turitate i de anomaliile congenitale unul din principalii factori determinani ai sechelelor somato psiho-motorii. HTA din sarcin este astfel responsabil de 18% din decesele peri-natale i aproximativ 46% din restriciile cretere intrauterin.

Obiectivele studiului sunt reprezentate de: stabilirea unui algoritm de investigaii

pentru supravegherea fetal n cazul gravidelor cu HTA

stabilirea atitudini recomandate n cazul depistrii suferinei fetale

Material i metod Lucrarea reprezint un studiu clinic

prospectiv efectuat pe un lot de 208 gravide cu HTA aflate pe parcursul trimestrului III, inter-nate n spital pentru diverse patologii sau pentru asistena la natere. Din acest lot am selectat 55

de gravide ce au fost incluse n categoria cu risc crescut pentru apariia hipoxiei fetale.

Studiul a fost efectuat n decurs de 4 ani (2007-2010) n Clinica de Obstetric-Ginecologie Maternitatea Bucur.

Tensiunea arterial a fost msurat cu aju-torul unui sfingomanometru cu mercur. Au fost considerate patologice, creterile valorilor ten-siunii arteriale n cursul sarcinii dup cum urmeaz:

pentru a defini HTA indus de sarcin (gravide normotensive anterior sarcinii), valorile TA de 140 / 90 mm Hg depistate la cel puin 2 msurtori succesive, efectuate la intervale mai mari de 6 ore, pe parcursul a minimum 24 de ore de observaie.

pentru definirea preeclampsiei supra-adugate (gravide cu hipertensiuni arteriale preexistente sarcinii) au fost considerate patologice creterile tensi-onale brute dup 20 de sptmni, asociate cu proteinurie. Au fost analizate starea feilor nainte i

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

73

postpartum prin: examinrile ecografice scorul biofizic velocimetria Doppler (artera cerebral

medie, artera ombilical, raportul cerebro-ombilical)

test de non-stress evaluare postpartum neoatologic.

Vrsta gestaional a pacientelor precum i diagnosticul de restricie de cretere intra-uterin au fost stabilite prin raportare la data ultimei menstruaii i prin msurtorile biome-trice efectuate cu ocazia examenelor ecografice (a diametrului biparietal i lungimii femurului, circumferinei abdominale, raportul dintre circumferina cranian i cea abdominal).

Au fost luate n considerare doar testrile efectuate cu maxim 7 zile naintea naterii.

Cele 55 de gravide cu HTA preexistente sau coexistente sarcinii care au fost incluse n lotul cu risc al instalrii hipoxiei fetale, lundu-se n considerare urmtorii factori / parametrii:

antecedentele obstetricale (antecedente de preeclampsie /eclampsie, de abruptio placentae, fei mori in utero, hipoxii la natere, copii nscui anterior cu sechele ce pot fi atribuite hipoxiei fetale)

severitatea HTA (forme complicate, HTA asociat ce nu rspunde la trata-mentul medicamentos, proteinurie de 5g/litru, complicat cu preeclampsie supraadugat)

prezena restriciei de cretere fetal oligoamniosul i hidramniosul placenta praevia (risc crescut al

prematuritii). Aparatura cu care au fost efectuate testrile a

fost urmtoarea: Ecograf marca General Electric model

Logiq E dotat cu sond sectorial de 3,5 MHz, avnd i echipament Doppler

Cardiotocograf marca Bistos model BT 300

Datele obinute au fost prelucrate statistic cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul Microsoft Office 2007.

Rezultate ntre anii 2007-2010 n Maternitatea Bucur

au nscut 9237 de gravide, din care un numr de 208 (2%) au prezentat HTA pe parcursul

sarcinii.

Fig. nr .1 Incidena gravidelor cu HTA

ntre anii 2007 i 2010 am observat c, din cele 39% de nateri ce au necesitat operaie cezarian, 4% au fost sarcini cu HTA. Ca i modalitate de natere, n ambele loturi majoritatea pacientelor au necesitat operaie cezariana, diferena ntre loturi nefiind semnificativ statistic, dup cum indic i testul chi ptrat =0,680 i valoarea lui p=0,410.

Lotul selecionat de paciente ce au prezentat hipertensiune a fost analizat n funcie de severitatea afeciunii dup cum urmeaz:

Gravide cu HTA uoar - TA 140/90 - 150/90

Gravide cu HTA medie - TA 160/100 170/110

Gravide cu HTA sever - TA egal sau mai mare de 180/120

Astfel din lotul de 208 gravide ce au prezen-tat hipertensiune arterial, cele mai multe pa-ciente au prezentat forma clinic uoar de boal, un numr de 125 spre deosebire de forma sever care a fost ntlnit la doar 28 gravide. Am observat astfel o diferen semnificativ ntre cele dou loturi privind incidena formei de boal. Astfel n lotul cu risc peste jumtate din gravide au prezentat HTA sever, pe cnd n lotul fr risc forma predominant a fost reprezentat de cea uoar 73,9%.Diferena semnificativ statistic este validat de testul chi ptrat=96,140 i valoarea lui p=0,000

Fig. nr .2 Forma HTA lot- cu risc al hipoxiei

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

74

fetale

Analiznd lotul de 208 gravide ce au prezen-tat HTA asociat sarcinii, observm c tipul HTA predominant este reprezentat de cea indus de sarcin 70,7%, urmat de HTA preeexistent 17,3%. Am analizat datele obinute i am observat faptul ca 15% din pacientele cu HTA preexistent sarcinii au dezvoltat preeclampsie supraadugat.

Fig. nr .3 Tipul HTA n lotul sarcinilor cu HTA

ndreptndu-ne atenia ctre vrsta

gestaional a pacientelor n momentul naterii observm c, din ntregul lot de sarcini cu HTA, majoritatea gravidelor cu au nscut la termen (164 paciente), doar 36 au avut fei prematuri. Se poate observa o diferen ntre lotul sarcinilor hipertensive i lotul sarcinilor cu risc privind vrsta gestaional la natere. Astfel n ambele loturi majoritatea pacientelor au nscut la termen, nsa n lotul cu risc incidena naterilor premature a fost mai mare cu aproximativ 13 procente. Exist o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi privind vrsta gestaional la care s-a produs naterea, validat de testul chi ptrat=6.190 i valoarea lui p=0,045.

Fig. nr .4 Vrsta gestaional lot cu risc al

hipoxiei fetale

n Maternitatea Bucur ntre anii 2007-2010,

mortalitatea perinatal a fost de 1%. Dup cum se poate observa n diagrama de mai jos, hipe-rtensiunea arterial asociat sarcinii a fost responsabil de cca. 10% din decesele perinatale.

Fig. nr .5 Mortalitate perinatal. Sarcini HTA

Un numr de 49 de fei au decedat intrauterin iar 45 au decedat n primele 7 zile postpartum. Dintre feii nscui mori, 7 (14,2%) au provenit din sarcini cu hipertensiune arterial. Dintre acetia, 4 au fost depistai la gravide ce nu beneficiaser de nici un control obstetrical pn n momentul internrii, iar 3 fei au decedat pe parcursul celui de-al doilea trimestru de sarcin. Aceti 3 fei au fost depistai la mame cu forme severe de HTA ce nu au rspuns la tratamentul antihipertensiv.

Nscuii mori

Nr sarcini

Nr. decese fetale

Decese la 1.000 de sarcini

Sarcini cu HTA

208 7 33,65

Sarcini fr creteri pato-logice ale TA

9029 42 4,65

Total sarcini (HTA)

9237 49

Tabel nr.1

Dintre feii care au decedat n primele 7 zile de la natere, doar 2 au provenit din mame hipertensive Decese neonatale

Nr sarcini

Nr. decese fetale

Decese la 1.000 de sarcini

Sarcini cu HTA 208 2 9,61 Sarcini fr 9029 42 4,65

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

75

creteri patologice ale TA Total sarcini ( HTA)

9237 44

Tabel nr.2

Dintre pacientele cu HTA un numr de 11 au prezentat complicaii. Acestea fac parte din categoria pacientelor internate de urgen, care nu au beneficiat de supraveghere de specialitate pe parcursul sarcinii. S-au nregistrat 7 apoplexii utero-placentare, 2 eclampsii i 2 sindroame Hellp. Raportate la ntregul lot de gravide hipertensive incidena complicaiilor a fost urmtoarea: apoplexii utero-placentare 3,36%, 0,96% eclampsia i 0,96% sindromul HELLP.

Greutatea la natere a copiilor nscui din mame cu HTA n sarcin n perioada perinatal a fost cuprins n majoritatea cazurilor ntre 2500 i 4000 g (161). 36 au prezentat greutate mic la natere, iar 11 au avut greuti de peste 4000 grame.

Un numr de 10 nou-nscui au prezentat restricii de cretere intrauterin iar 26 au fost prematuri. Exist o diferen semnificativ statistic ntre cele 2 loturi validat de testul chi ptrat=12,62 i p=0,002.

Analiznd starea feilor la natere observm faptul c exist o diferen semnificativ statistic ntre cele doua grupuri. Astfel mai muli fei din grupul de risc au prezentat un IA7 fa de cei din lotul fr risc. Valoarea lui p=0,001 valideaz aceasta diferen.

Sarcini cu

risc al hipoxiei

fetale

Sarcini fr risc al hipoxieie fetale

Mori in utero 7 (12,7%) 0 IA 2 - 6 6 (10,9%) 4 (2,6%)

IA 7 42 (76,34%)

149 (07,38%)

Total 55 153 Tabel nr.3

n lotul cu risc crescut al hipoxiei fetale s-au

nregistrat 7 mori fetale (n 12,7% din sarcinile incluse n lot. Indici Apgar la natere mici ( 6) s-au nregistrat de aproximativ 4 ori mai frecvent n lotul cu risc crescut.

Rezultatul testului de non-stress n cazul lotului cu risc al hipoxiei fetale este redat n

diagrama de mai jos. Remarcm faptul c n lotul cu risc al hipoxiei fetale a existat un procent mai mare de fei ce au prezentat un test nereactiv. Rata testelor non-stress nereactiv n lotul cu risc crescut al hipoxiei fetale a fost de 1,4 ori mai mare dect n lotul gravidelor fr risc al hipoxiei fetale. Analiznd datele din lotul cu risc al hipoxiei fetale se poate observa faptul c aproape 90% din feii care au avut modificri anormale ale testului non-stress au prezentat i un indice Apgar mic la natere. Din lotul copiilor fr risc al hipoxiei fetale aproape 90% au prezentat TNS reactiv. Datele sunt semnificative statistic validate de testul chi ptrat=36,68 i p=0,000.

Fig. nr .6 Variaiile TNS n funcie de IA n lotul

cu risc al hipoxiei fetale

Am nregistrat valori ale PBF 7 n lotul fr risc al hipoxiei fetale valori cu o inciden de 8,5%, iar n lotul cu risc de 16,7%. Prin urmare au fost nregistrate PBF mici n lotul cu risc al hipoxiei fetale de peste 1,8 ori mai frecvent dect n lotul fr risc al hipoxiei fetale. n lotul fr risc al hipoxiei fetale din cei 13 fei cu scoruri biofizice anormal de mici, 12 au prezentat la natere indici Apgar < 8. n lotul cu risc crescut, din cei 8 copii cu profil biofizic anormal de mic, 7 au prezentat indici Apgar < 8. n ambele loturi, corespondena ntre PBF mici i IA la natere mici a fost de aproximativ 90%. Analiza este validat de testul chi ptrat=34,68 i p=0,000

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

76

Fig. nr .7 Variaiile scorul biofizic n raport cu IA

lot cu risc al hipoxiei fetale

Indicele de rezisten n artera ombilical a evideniat un numr de 26 fei cu valori anormale, 15 din lotul fr risc i 6 din lotul cu risc. n cazul lotului cu risc al hipoxiei fetale, acest parametru a evideniat un numr relativ mare de fei cu rezistene vasculare crescute n teritoriul circulator utero-placentar. Din acetia, 67% au prezentat diverse grade de hipoxii la natere. Datele au fost validate de testul chi ptrat=12,34 i p=0,000.

Redistribuia sanguin n restricia de cretere fetal presupune centralizarea circulaiei nspre organele vitale, creier i cord. Prin urmare, velo-citatea n artera cerebral medie (ACM) crete, fenomen ce se reflect n valorile indicilor Doppler. Am nregistrat o velocitate crescut n artera cerebral medie cu o frecven de 9,8% n lotul fr risc i de 16,7% n lotul cu risc crescut al hipoxiei fetale.

Fig. nr .8 Variaiile fluxului n AO n raport cu IA

lot cu risc al hipoxiei fetale

Fig. nr .9 Variaiile Ir ACM n raport cu IA lot

cu risc al hipoxiei fetale

Ultimul parametru evaluat pentru predicia hipoxiei fetale a fost raportul dintre fluxul vascular din artera cerebral medie i cea ombilical. Incidena rezultatelor anormale relevate prin raportul indicilor de rezisten cerebro-ombilical a fost de 9,15% n lotul de sarcini fr risc al hipoxiei fetale i de 16,66% n lotul cu risc crescut. Raportul cerebro-ombi-lical a fost evaluat i n lotul cu risc, unde se poate observa faptul ca din cele 8 cazuri ce au prezentat valori anormale, 7 au fost confirmate i de un indice Apgar sczut la natere, rezultate validate i de testul chi ptrat=34,68 i p=0,000.

Fig. nr .10 Variaiile RCO n raport cu IA lot cu

risc al hipoxiei fetale

Discuii Comparnd datele obinute de noi cu cele din

literatura de specialitate, observm c n cazul studiului actual valorile sunt mai mici, dup

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

77

cum se poate observa n tabelele de mai jos.

Martin i colab [6]

Chappell i colab. [2]

Sibai [8]

Studiu actual

Inciden HTA asociate sarcinii

3,9% 2%

Preexistent cu preeclampsie supraadugat

22% 15%

Incidena pre-eclampsiei n cadrul sarcinilor complicate cu HTA

70% 70,7%

Tabel nr.3 Mortalitate

perinatal n sarcinile cu HTA

Greutate feta-l mic la natere n sar-cinile cu HTA

Haddad i colab.(2004) [4]

8,7% 24%

Shear i colab. (2005) [7]

5,8% 62%

Bombrys i colab (2009) [2]

11% 27%

Studiul actual 3,4% 17,4% Tabel nr.4

n privina formelor complicate, am nregistrat o valoare de 3,36% din totalul sarcinilor com-plicate cu HTA pentru apoplexia utero-placentar, iar pentru eclampsie de 0,96%, valori comparabile cu cele din literatura de specialitate.

Apoplexie utero-placentar

Eclam-psie

Sin-drom Hellp

Shear i colab [7] 3,9% 1,9% Haddad i colab.[4]

5,4% 0% 0%

Sibai i colab [8]

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

78

VPN 36,3% Tabelul nr.7

Concluzii Din studiul efectuat, reiese c la gravidele cu

valori crescute ale TA riscul morii fetale se multiplic de 7,24 ori, iar al decesului neonatal precoce de 2,07 ori. Metodologia diagnostic neagresiv asigur o complian deosebit, echi-pamentele de diagnostic ultrasonic suficient de performante au devenit tot mai accesibile, iar costul investigaiilor este relativ redus. n con-diiile respectrii riguroase a protocoalelor de evaluare a strii ftului, precizia diagnostic depete rata de 90 de procente. Depistarea precoce a HTA pe parcursul sarcinii supra-vegherea evoluiei creterii i a strii ftului la gravidele cu hipertensiuni arteriale, reprezint nc un deziderat pentru o categorie semni-ficativ de gravide. Acestea gravide sunt expuse mult mai frecvent formelor complicate de preeclampsii i unui prognostic perinatal defavorabil.

Bibliografie 1. Bombrys A.E., Barton J.R., Habli M., Sibai

B.M.: Expectant management of severe preeclampsia at 270/7 to 336/7 weeks' gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Perinatol 26:441, 2009 [PMID: 19288398]

2. Chappell L.C.; Enye S.; Seed P.; Briley A.L.; Poston L.; Shennan A. H. - Adverse Perinatal Outcomes and Risk Factors for Preeclampsia in Women With Chronic Hypertension. A

Prospective Study Hypertension. 2008, Published online before print February 2008, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA. 107.107565

3. Ebrashy A., Azmy1 O., Ibrahim M., Waly M, Edris A. - Middle Cerebral/Umbilical Artery Resistance Index Ratio as Sensitive Parameter for Fetal Well-being and NeonatalOutcome in Patients with Preeclampsia: Case-control Study croat Med j 2005 46(5):821-825

4. Haddad B., Deis S., Goffinet F., et al: Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 190(6):1590, 2004

5. Malcus P., Beek E. van, Marl K. - Umbilical artery velocimetry and non-stress test in monitoring high-risk pregnancies. A comparative longitudinal study Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Volume 1, Issue 2, pages 95101, 1 March 1991

6. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D., et al: Births: Final data for 2004. Natl Vital Stat Rep Vol. 55, 2006

7. Shear R.M., Rinfret D., Leduc L.: Should we offer expectant management in cases of severe preterm preeclampsia with fetal growth restriction? Am J Obstet Gynecol 192:1119, 2005 [PMID: 15846190]

8. Sibai B.M. - Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 105:402, 2005 [PMID: 15684172]

9. Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M., Kontopoulos V.G., Campbell W.A., Nochimson D.J. - The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores. Am J Obstet Gynecol. 1987 Sep;157(3):627-31.