xi.anestezia regionala si terapia cu inhibitori ai hemostazei

7/27/2019 XI.anestezia Regionala Si Terapia Cu Inhibitori Ai Hemostazei

1/10

Anestezia regional

neuraxial i terapia cu inhibitori ai hemostazei

Natalia Hagu, Daniela Filipescu,

Constantin Bodolea, Ionel Alb, Simona Cocu

Rolul blocului neuraxial ca tehnic anestezico-analgetic este bine denitn dierite specialiti chirurgicale: ortopedie, chirurgie abdominal, urolo-gie, ginecologie, chirurgie vascular etc.

Incidena perioperatorie crescut a trombozei venoase prounde (TVP), re-spectiv a tromb-embolismului pulmonar, impune prolaxie corecta cu anticoa-gulante. Pe de alt parte, creterea indicaiilor terapiei anticoagulante n rndulpopulaiei (ex. postinarct miocardic, brilaie atrial, accident vascular cerebral)a dus la creterea utilizrii medicamentelor inhibitorii ale hemostazei.

Asocierea medicaiei anticoagulante (prolactic sau cronic) cu anesteziaregional, mai ales blocul neuraxial poate urmat de complicaii hemo-ragice, cel mai de temut ind hematomul spinal compresiv cu consecineneurologice grave.

Ca urmare, devine necesar publicarea unor recomandri privind sigu-

rana anesteziei regionale sub terapie anticoagulant. n timp ce SocietateaAmerican de Anestezie Regional (ASRA) public ghiduri privind utilizareasigur a terapiei anticoagulante n anestezia regional, n Europa nu existun consens general. Cel mai recent ghid a ost publicat n 2005 de Societa-tea Spaniol de Anestezie Terapie Intensiv i Terapia Durerii (SEDAR) (1). nianuarie 2007 European Journal o Anaestheology (EJA) public un reviewcare compar recomandrile SEDAR cu ale altor societi (2). Autorii meni-oneazc aceste recomandri nu garanteaz siguran absolut nici mcar

acolo unde toate societile sunt ntru totul de acord. Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Bucureti Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009


2/10

Un alt aspect deloc de neglijat este acela c aceste recomandri nu incont de riscul hemoragic legat de tipul de intervenie chirurgical la paci-enii afai sub o anumit terapie antihemostatic i nici de riscul suprim-rii acestei terapii, ci doar de posibilitatea dezvoltrii hematomului epidural

post tehnic neuraxial.ntruct la noi n ar nu exist studii controlate care s stea la baza emi-

terii unui ghid propriu de recomandri al Societii Romne de AnestezieTerapie Intensiv (SRATI) recomandrile noastre se suprapun cu recoman-drile celor 5 societi de anestezie: ASRA (3), SEDAR (2), DGAI (SocietateaGerman de Anestezie Terapie Intensiv) (4), GARI (Societatea Austriac deAnestezie i Terapie Intensiv) (5) i BARA (Societatea Belgian de AnestezieRegional) (6).

Conorm ghidului ACCP a-8-a ediie, pacienii supui anesteziei sau an-algeziei neuraxiale sunt selectai corespunztor i se recomand atenie laolosirea anticoagulantelor administrate pentru tromboprolaxie (recoman-dare Grad 1A) (7).

n cazul eecturii blocurilor prounde de nervi perierici, se recomand ace-leai precauii ca i pentru tehnicile neuraxiale (recomandare Grad 1C) (7).

Societatea Spaniol de Anestezie Terapie Intensiv i Terapia Durerii idenete nivelele de eviden pe care le utilizm n recomandrile cute,SEDAR(1,2).

Nivele de eviden:I. Evidene bazate pe metaanalize pe studii clinice aleatoriiII. Evidene bazate pe cel puin un studiu clinic aleatorIII. Evidene bazate pe cel puin un studiu clinic bine realizat r a

aleatorIV. Evidene clinice bazate pe opinia unei autoriti din domeniu,

bazate pe experiena clinic

Condiiile hemostatice minime obligatorii care permit eectuarea unuibloc neuraxial analgetic sau anestezic cu sau r inserie de cateter sunt(2,8):

1. Numar trombocite 50000 mm3

2. INR 1.53. aPTT < 45s

Observaii!1. Nici un test care exploreaz funciaplachetar nu a ost validat ca pre-

dictor al unei posibile sngerri (2,3,9,10).


3/10

2. Prezena unei comorbiditi care modic coagulograma sau terapia cumedicamente care interer cu aceasta, individualizeaz decizia aneste-ziei neuraxiale versus anestezie general.

Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu heparin neracionatDe reinut!1. Administrat i.v. sau s.c., are biodisponibilitate variabil ntre 22-40%

(2).2. T

1/2variaz ntre 30min (25UI kg-1), 60 min (100UI), 150min (400UI kg-1)

n uncie de doz i calea de administrare; administrat i.v i exercitaciunea imediat n timp ce injecia s.c la 1-2 h (3,11).

3. Deoarece sindromul HITT (tromboz i trombocitopenie induse de he-

parin) apare la 4-5 zile dup iniierea terapiei cu heparin, la acetipacieni se impune determinarea numarului de trombocite nainte deeectuarea blocului neuraxial (12).

Heparina administrat subcutanRecomandri:Se consider c nu exist contraindicaii pentru tehnica regional dac

heparina se administreaz s.c. (5000 UI s.c. la 12h este considerat e-cient pentru prolaxia TVP), ASRA(2,3,11).

n administrarea subcutanat a heparinei anestezia regional poate eectuat dac coagulograma i numarul de trombocite sunt n limitenormale, SEDAR (1, 2).

Este de preerat administrarea heparinei dup eectuarea blocului ne-uraxial (BN), ASRA (2, 3, 11).

Prolaxia cu 5000UI cu 2h preoperator nu contraindic BN, ASRA (2, 3,11).

Dup eectuarea BN heparina se administreaz n doz prolactic la1-2 h posttehnic nontraumatic, ASRA (2, 3, 11).

Cateterul epidural se suprim cu 1h nainte de administrarea heparineis.c sau la 2-4h dup ultima doz de heparin, ASRA (2, 3, 11).

Heparina administrat intravenosRecomandri: La administrarea i.v. a heparinei n doz terapeutic de 20.000-30.000

UI /24h se evit blocul neuraxial, ASRA (2, 3, 11).n chirurgia vascular se accept combinarea BN cu heparinizarea siste-

mic dac se respect urmtoarele condiii:1. Se evit la pacienii cu coagulopatii asociate - ASRA, SEDAR, DGAI (2, 4,

13), GARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14).


4/10

2. Heparina se administreaz la 1h dup puncie cu sau r cateter - ASRAnon-traumatic, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), GARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14,15).

3. Heparina se administreaz la 6-12h, dac puncia este traumatic, nivel

de eviden IV pentru SEDAR i DGAI.4. Cateterul epidural se suprim la 4h dup ultima doz de heparin, dup

evaluarea coagulogramei i reheparinizarea poate nceput la 1h dupeectuarea manoperei - ASRA, SEDAR (nivel de eviden III-IV), DGAI,GARI, BARA.

5. Monitorizare neurologic postoperatorie cel puin 12h - ASRA.

Observaii!

toate recomandrile subliniaz obligativitatea valorilor normale a APTTi/sau ACT i a valorilor normale ale trombocitelor

Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu heparin cu greutatemolecular mic (HGMM)De reinut !1. Dup administrare s.c. peak-ul plasmatic este atins la 4h, n timp ce

activitatea lor persist chiar i peste 24h.2. Deoarece au proprieti armacologice i clinice dierite, se recomand

meninerea aceluiai tip de heparin pe toat durata terapiei.3. T

1/2crete n insuciena renal; FDA (American Food and Drug Admi-

nistration) recomand njumtirea dozei n caz de insucien renalsever.

4. Riscul hematomului spinal crete la asocierea cu medicamente careaecteaz hemostaza (chiar i AINS cu aciune semnicativ antiagre-gant ca de ex. ibuproen).

5. Pacienii cu istoric de HITT nu vor tratai cu HGMM (2,3,12,

13,16,17).

Recomandri:BN (cu sau r cateter) se poate eectua la 10-12h dup administrare

de HGMM n doz prolactic i la 24h dup doz terapeutic - ASRA,SEDAR, DGAI, GARI, BARA.

BN nu se eectueaz dac HGMM se administrez n doz prolactic cu2h nainte de momentul operator - ASRA.

HGMM se poate administra postoperator la 6-8h dup puncie non-traumatic (cu sau r cateter) - ASRA, SEDAR, DGAI, GARI, BARA.

Tehnica traumatic (prezena sngelui la nivelul acului de puncie ra-


5/10

hidian sau a cateterului epidural) nu necesit amnarea intervenieichirurgicale; iniierea terapiei cu HGMM se amn n acest caz la 24hpostoperator - ASRA, SEDAR (nivel de eviden IV).

Cateterul epidural poate ndeprtat la 12h dup administrare de

HGMM - ASRA, SEDAR (nivel de evident III-IV), DGAI, BARA.HGMM se administreaz la 6h dup suprimarea cateterului epidural -

SEDAR.

Observaii:n cazul unei puncii hemoragice, ghidurile recomand amnarea admi-

nistrrii HGMM la 24h; obieciile acestei recomandri ar acelea c dei arreduce riscul hematomului spinal, ar subestima riscul TVP, realiznd un pro-

tocol de tromboprolaxie suboptimal. Decizia aparine anestezistului dupo evaluare rezonabil individual a cazului (2). Se adaug obligatoriu unmijloc mecanic de tromboprolaxie.

Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu ondaparinux(inhibitor de actor X

a)

De reinut!1. Pentazaharid sintetic, ondaparinux are biodisponibilitate 100% dup

administare s.c.2. Nu se metabolizeaz hepatic, se excret aproape nemodicat la nivel

renal, nu suer transer placentar in vivo.3. Dei nu are risc pentru HITT, nu se va administra la o valoare a trombo-

citelor sub 100.000 mm3 (poate determina trombocitopenie neindus deautoanticorpi).

4. T1/2

variaz ntre 17-21 h.5. Nu trebuie utilizat la pacieni cu clearance al creatininei < 20ml/min;

pn la un clearance de 50 ml/min se reduce doza la 1,5 mg dac pro-

laxia este pe termen scurt.6. Doza se reduce i la vrsta peste 75 ani i greutatea corporal sub 50 kg

(12,15,19,20).

Recomandri:nceperea prolaxiei cu ondaparinux se ace postoperator la 6-8h, n

doz de 2,5mg s.c. - ASRA.Se recomand puncie unic, tehnic non-traumatic, evitarea inseriei

de cateter epidural sub terapie cu ondaparinux - ASRA. Dac puncia aost hemoragic se indic schimbarea metodei tromboprolactice,SE-DAR(1,2,3,18) (nivel de eviden IV).


6/10

Administrarea ondaparinux se ace la 12h dup suprimarea unui cate-ter epidural - SEDAR, BARA.

Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu anticoagulante orale (AO)

De reinut!1. In Europa se olosete acenocumarol, n timp ce n Statele Unite - war-

arina.2. Dierena dintre ele o constituie durata de aciune, timpul necesar pen-

tru normalizarea coagulogramei dup suprimarea medicamentului indde 3 zile pentru acenocumarol i de 5 zile pentru wararin (2, 21).

Recomandri:

Suprimarea medicamentului cu 3-5 zile preoperator - SEDAR, (nivel deeviden II)Monitorizarea obligatorie a INR - ASRA, SEDAR (nivel de eviden IV),

DGAI, GARI, BARA.Puncie cu/r cateter la un INR 1,4 - SEDAR (nivel de eviden III/IV),

DGAI, GARI, BARA.Suprimarea cateterului la INR < 1,5; iniierea terapiei cu AO imediat

dup suprimarea cateterului - SEDAR, ASRA, BARA (2,6,14,15).

Observaii!1. Blocul neuraxial se recomand dac anticoagulantul a ost ntrerupt cu

3-5 zile preoperator (dicumarinicul se nlocuiete cu HGMM).2. Dac totui intervenia chirurgical este de relativ urgen i blocul

neuraxial este electiv, eectul AO poate reversat cu PPC, vitamina K.Factorul VII recombinat, poate olosit tot pentru reversia eectului AOdac pacientul nu tolereaz umplerea volemic cu PPC sau intervenianu poate amnat 12-24h, timp necesar pentru ca vitamina K s-i

exercite aciunea - ASRA.3. Datorit mecanismului de aciune readministrarea AO se poate ncepe

imediat postoperator (2, 3, 12).

Anestezia regional la pacieii anticoagulai cu antiagregante plachetareDe reinut!

n uncie de mecanismul lor de aciune sunt 4 grupe distincte:i) antagoniti ai receptorilor ADP (adenozin diosat), ca de ex. ticlopidin

i clopidogrel, care i exercit aciunea dup 3-5 zile de la iniierea te-rapiei i produc un eect antiagregant plachetar prelungit de 7-10 zile;eectul ticlidului poate reversat dup 2h dac se administraz mas


7/10

trombocitar sau 20mg de metilprednisolon i.v.ii) antagoniti ai receptorilor GPIIb/IIIa: abciximab, tiroban, eptibatide;

exercit un eect antiagregant cu durat de aproximativ 24h.iii) compui care cresc nivelul intraplachetar de cAMP, promovnd meca-

nismul endogen antiagregant: prostacicline sau epoprostenol (eect an-tiagregant mai puin de 3h) i dipiridamol (eect antiagregant moderat,ce dureaz n jur de 24h).

iv) medicamente care inhib ireversibil enzima ciclooxigenaza 1 (COX 1):acidul acetilsalicilic (AAS) i triusal al cror eect dureaz ct viaa pla-chetelor 7-10 zile; antiinfamatoriile nonsteroidiene (AINS) care inhibreversibil COX 1, uncia plachetar revenind la normal dup eliminarealor.

v) determinarea timpului de sngerare nainte de eectuarea blocului ne-uraxial nu este indicat deoarece este considerat lipsit de valoare (2,3, 12, 22, 23).

Recomandri:BN se poate eectua ar pauz de AAS sau AINS dac acestea se admi-

nistreaz ca antihemostatice unice - ASRA, SEDAR, DGAI, BARA, SFAR(10).

Se recomand reintroducerea AAS imediat postoperator, ntre 6-24h,lund totui n calcul precauiile legate de tipul interveniei chirurgicale- SEDAR, (1,2,18).

BN nu este recomandat sub terapie cu clopidogrel, ticlopidin, inhibitoriGPIIb/IIIa - ASRA, SEDAR, DGAI, GARI, BARA, SFAR.

Terapia cu clopidogrel, ticlopidin poate introdus imediat dup teh-nica regional - SEDAR, (nivel de eviden IV).

Observaii!

1. BN nu este recomandatsub terapie cu inhibitori GPIIb/III; dac se de-cide totui eectuarea acestuia se ine cont de intervalul liber ntre ad-ministrarea lor i eectuarea BN i anume: 24h pentru abciximab i 8hpentru eptibatide i tiroban - SEDAR (nivel de eviden IV).

2. Tehnicile regionale se pot eectua n siguran la 7 zile dup sistareaclopidogrelului i la 10 zile dup sistarea ticlopidinei; acestea pot re-introduse n terapie imediat postoperator.

3. n cazul asocierii medicaiei care altereaz hemostaza se impune mare

atenie la eectuarea anesteziei regionale, impunndu-se o evaluare in-dividual a cazului i necesitatea unei valori normale a trombocitelor(1-6).


8/10

Anestezia regional la pacieii tratai cu fbrinoliticeRecomandri:n general nu se recomand administrarea brinoliticelor timp de 10 zile

dup puncia unui vas necompresibil.

Dei unele societi ac sugestii n legtur cu blocul neuraxial i te-rapia brinolitic, concluzia autorilor este c aceast practic creteriscul hematomului epidural; ca urmare nu exist o recomandare sigur,tehnica anestezic ind indicat doar n cazuri excepionale necesitndtestarea coagulogramei, inclusiv determinarea brinogenului, trombe-lastogramei, precum i o monitorizare neurologic n dinamic (2,4-6).

Anestezia regional la pacieii tratai cu inhibitori direci ai trombinei

Recomandri:n momentul de a nu exist destul experien legat de asocierea

acestora cu anestezia regional, motiv pentru care practica este contra-indicat de ctre ASRA; celelalte societi ac recomandri n uncie demedicamentul olosit (2,3).

Recomandare SEDAR(1,2,18):Intervalul liber ntre administrarea de hirudine (lepirudin, desirudin) i

blocul neuraxial va de 24h i readministrare la 6h (nivel de eviden IV);BN se poate eectua la 8-10 h dup administrare de melegatran/ximelaga-tran; se pot administra la 2-4 h dup BN; n cazul danaparoid nu se reco-mand puncie.

Recomandare BARA (2,6,14):BN (cu sau r cateter) i suprimarea cateterului pot eectuate cnd

inhibitorii direci de trombin nu mai sunt activi armacologic: cel puin la8-10 h dup ultima doz administrat; pot introdui n terapie la 2-4 hpostpuncie.

RecomandareGARI(2,5):

BN se poate eectua la 10 h dup lepirudin, desirudin i la 8 h dup mele-gatran/ximelagatran; pot administrai la 4 h dup puncie.

Anestezia regional la pacieii tratai cu medicaie naturistDe reinut!1. Morbiditatea i mortalitatea legate de acest tip de medicaie apare cel

mai recvent perioperator datorit eectelor imprevizibile i nedorite.2. Cele mai olosite sunt usturoiul, ginko i ginseng care interacioneaz

cu agregarea plachetar in vitroi cu eectul anticoagulant al cumari-nicelor

3. Nu exist evidene suciente care s indice creterea complicaiilor he-


9/10

moragice perioperatorii i care s justice suprimarea lor preoperato-rie(3,4).

4. Medicaia naturist ca terapie unic nu interer cu perormana BN;asocierea cu medicaie anticoagulant crete riscul complicaiilor sn-

gernde; nu exist un test acceptat care s evalueze hemostaza la paci-enii tratai cu acest tip de medicaie; nu se sisteaza medicaia preope-rator; nu se ace corelaie cu eectuare BN, ASRA (3)

BIBLIOGRAFIE

1. Llau Pitarch JV, J. De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, Gmez-Luque A, Hidalgo Martnez F, TorresMorera LM. Guidelines o hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev EspAnestesiol Reanim 2005; 52: 413-420.

2. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regionalanaesthetic and analgesic techniques: comparative update o the saety recommendations. Eur J Ana-esth 2007; 24: 387-398.

3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al . Regional anesthesia in the anticoagulatednpatient: Deningthe risks (The Second ASRA Consensus Conerence on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). RegAnesth Pain Med 2003; 28: 172-197.

4. Gogarten Wiebke, Van Aken H, Bttner J, Riess H, Wul H, Burkle H. Rckenmarksnhe Regionalanstesi-en und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation. berarbeitete Leitlinien der Deust-chen Gesellschat r Ansthesiologie und Intensivmedizin. Ansth Intensivmed 2003; 44: 218-230.

5. Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gtl M et al. Lokoregionalansthesien unter gerinnungshemmenderMedikation. Anaesthesist 2005; 54:476-484.

6. Vandermeulen E, Singelyin F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P. Belgian guidelines concer-ning central neural blockade in patiens with drug induced alteration o coagulation: an update. ActaAnaesthesiol Belg 2005; 56:139-146.

7. Antitrhrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines. Chest 2008; 133, 6 (suppl): 394S.8. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neurazial blocks and anzicoagulation; a review o currenz trends. Eur J

Anaesthesiol 2002; 19: 317-329.9. Franchini M. The platelet unction analyzer (PFA-100): an updatebon its clinical use. Clin Lab 2005;

51:367-372.10. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperative

period. Expert recomandations o the French Society O Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 Summary statement. Can J Anesth 2002; 49:s26-s35.

11. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism o action, pharma-cokinetics, dosing considerations, monitoring, ecacy, and saety. Chest 1995; 108: 258S-275S.

12. Broadman LM. Anticoagulation and Regional Anesthesia. The American Society o Anaestesiologists, vol

33, cap 4: 31-47.13. Gogarten Wiebke. The infuence o new antitrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesth

2006, 19: 545-550.14. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use o locoregional anesthesia. Minerva An-

esthesiol 2003;69: 407-411.15. Vandermeulen E. Anaesthesia and new antithrombotic drugs. Curr Opin Anaesth 2005; 18;353-359.16. Cosmi B, Hirsh J. Low molecular weigh heparins. Curr Opin Cardiol 1994; 9:612-618.17. Antonescu D, Gherasim L, Tulbure D, Jurcut R. Ghid de prevenie a tromboembolismului venos. Medici-

n Intern 2007;5(1): 23-39.18. Llau Pitarch JV, De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, Gmez-Luque A, Hidalgo Martnez F, Torres

Morera LM. Farmacos que alteran la hemostasis y tecnicas regionales anestesicas y analgesicas: reco-mendaciones de sequiridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137-142.

19. Keam SJ, Goa KL. Foondarinux sodium. Drugs 2002; 62: 1673-1685.20. Sano-Sxnthelabo, Organon N. Org31540/Sr90107a. Clinical Investigator Brochure; April 2001.21. Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management o patients on oral anticoagulants. A systematic

review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908.22. Montvale NJ, Thompson PDR. Ticlopidine hydrochloride (Ticlid). Physicians Desk Reerence (Edition 58).


10/10

0

2004: 2963-6.23. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet active drugs: the relationships among dose,

eectiveness, and side eects. Chest 2004; 126: 234S-264S.

xi.anestezia regionala si terapia cu inhibitori ai hemostazei

Documents