Insuficenţă renală acută -Plan de ingrijire

1. Culegerea de dateDate fixe

NUME SI PRENUME : C.Z.

VARSTA: 19 aniSEX: femininSTAREA CIVILA: necasatoritaOCUPATIA: studentăNATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxaANTECEDENTE lipsite de importanţă.HEREDOCOLATERALE:APP neagăALERGII neagă (nealergică)GRUPA DE SANGE AII RhDate variabile orientată temporo-spaţial

ROT – prezenteRP – prezente

PULS 80b/minTENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm HgGREUTATE 59 kgÎNĂLŢIME 1,60 mTEMPERATURĂ 37,8 0 CSEMNE ŞI SIMPTOME - icter

- stare generlă relativ alterată- dureri abdominale- oligo-anurie- febră

DATA INTERNĂRII 1.03.2009DIAGNOSTIC Insuficenţă renală acutăMEDICAL LAINTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare Pacienta în vârstă de 19 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în

data de 1.03.2009. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei şi acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.3. Analiza şi interpretarea datelorDiagnostic de îngrijire

a. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie

b. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată prin hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.

1

c. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii, manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.

3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice: Denumirea analizei

Valorile pacientei Valori normale

VSH10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h

Hematocit20 % 42%

Hemoglobina 6,6g% 13+2g%Leucocite 6-8000/mm3

Hemoleucograma 11000/mm3

Cl 90mEq/l 94-111mEq/l

Acid uric 3mg% 2-6mg%Uree 0,11gr/1000ml 0,20-

0,40gr/1000mlCreatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg%

K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/lCa 3,4mEq/l 4,5-5,5 mEq/l

4. Evaluarea cazului În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de

17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte de hemodialză după care se reia diureza.

După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă, moment în care se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie. În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-

electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei

prescrisă de medic.Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul

uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi

de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile acordate dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări:

1) Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu diureza + 500 ml

2) Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile 3) Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,

creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).

2

Stabilirea planului de îngrijire

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ROLUL DELEGAT AL EVALUARE ROLÎNGRIJIRE ASISTENTEI MEDICALE ASISTENTEI MEDICALE PROPRIU1.03.2009 pacienta să fie efectuez igiena personală a pacientei recoltez la indicaţia mediculului verific si evaluez la

echilibrată sânge şi urină pentru ionograma intrarea/iesirea din tura1. Nevoia de a elimina hidro-elecrolitic asigur un micro-climat corespunzător serică şi urinară în vederea stabiliriiEliminarea urinară şi acido-bazic (aerisire, camera încălzită la 20-22 C) bilanţului hidricinadecvată (insuficentă

cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii efectuez hidratarea parenterală cu de 2 ori /zicantitativ şi calitativ)bilanţul hidric ingesta-excerta soluţii izotonice (glucoza 10%Afecţiune renală

manifestată prin oligo- asigur hidratarea orală a organismului 2000ml, ser fiziologic, soluţieanurie ( deficit de molară KCl)producere a urinii) monitorizez funcţiile vitale şi vegetative administrez vitaminele B1, B6, B12, de cel putin 2 ori /zi sau la

C500 la indicaţia medicului nevoienotez în FO: diureza, TA, temperatura, recoltez urina pentru examenepulsul, respiraţia chimice şi bacterilologice

Pacientul să nu servesc pacienta la pat (când este cazul) administrez antiseptice urinare, sul verific si evaluez laprezinte cu urinar şi bazinet intrarea/iesirea din turacomplicaţii schimb lenjeria de pat şi de corp ori de recoltez urina pentru examene verific si evaluez lacutanate şi câte ori este nevoie chimice şi bacterilologice intrarea/iesirea din turarespiratorii administrez antiseptice urinare,

sulfamide, antibiotice, conformindicaţiei medicului

Pacientul să fie asigur o atmosferă caldă, răspund promt evaluez indeplinireaechilibrat psihic şi plină de solicitudine la chemarea obiectivului la iesirea din

pacientului turaîncurajez pacientul să-şi exprimegândurile şi sentimentele în legărură cuproblema de dependenţa

2.03.2009 Pacientul să-şi aerisesc încăperea administrez medicaţia recomandată de cel putin 2 ori /zi sau lamenţină de medic: nevoie

3

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura asigur o îmbracăminte lejeră antitermice antibioticetemperatura corpului în corpului în aplic comprese reci, împachetări reci,limite normale, alterare limite normale comprese cu gheaţă, fricţiuniprin hipertermie, din încălzesc pacientul în caz de frisoanecauza infecţiei Pacientul să fie calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 hmanifestată prin febră echilibrat servesc pacientul cu cantităţi mari demoderată electrolitic lichide (2l/zi) pentru a prevenii

deshidratareaPacientul să schimb de câte ori este nevoie lenjeria evaluez indeplinireaaibă o stare de de pat şi de corp obiectivului la iesirea dinbine fizic şi turapsihic pe tot menţin igiena tegumentelorparcursul pregătesc psihic pacientul, înainteaspitalizării tehnicilor de recoltare şi examinare

5.03.2009 Pacientul să Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal administrez antialgice la indicaţiaNevoia de a dormi este prezinte o stare pentru a-I ameliora durerile medicului:Algocal-min 1fiolă aalterată prin dureri de bine fizic 2mli.m. şi antisepticelombare din cauza Papaverină 1 fiolă a 0,24g i.voboselii manifestată prin Pacientul să fie liniştesc pacientul cu privire la starea administrez medicaţia recomandatădisconfort fizic şi psihic, echilibrat psihic sa, explicându-I scopul şi natura de medicapatie, indispoziţie intervenţiilor

familiarizez pacientul cu mediul săuambiantasigur un mediu de securitate, linişte evaluez indeplinirea

obiectivului la iesirea dintura

6.03.2009 Menţinobiectivele caremi le-am propus

Frincean BogdanAMG II A

4