Sugestie de citare: Druică, E (2016) Despre hazardul (moral) al asigurărilor de sănătate. Ce tim șdespre România?; cercetare elaborată în cadrul proiectului “Inteligen ă în sănătate” finan at de ț ț„Alian a pacien ilor cronici din România”, în baza contractului nr. 22/17.02.2016 ț ț

Despre hazardul (moral) al asigurărilor de sănătate. Ce tim despreș România?

Elena DruicăUniversitatea din Bucure tiș

Email: elena.druica@faa.unibuc.ro

Abstract:

Pornind de la problema larg dezbătută a existen ei unui număr ț de mai bine de 3 milioane de persoane care nu contribuie nicicum la sistemul de sănătate, nu sunt asigura i prin intermediulț altor persoane, nu sunt scutite de plata contribu iei i, în plus fa ă de toate acestea, nu au niciunț ș ț fel de venit, începutul de an 2016 ne aduce o măsură nea teptată în domeniul fiscal: ace ti pesteș ș 3 milioane de români – fantomă sunt pu i să î i achite totu i ș ș ș contributiile la sanatate, în speran aț că prin acoperirea lor sistemul de sănătate va dobândi o finan are suplimentară i se va degrevaț ș de o serie de presiuni, în principal de presiunea asupra serviciilor de urgen ă. ț

Punând în eviden ă posibilele efecte ale hazardului moral care înso e te o astfel de măsură,ț ț ș lucrarea î i propune să realizeze o analiză a unor inegalită i din sistemul de sănătate românescș ț în ceea ce prive te finan area, accesul la servicii medicale, utilizarea i nu în ultimul rând stareaș ț ș de sănătate în materie de afec iuni cronice. Datele analizate sunt din anul 2014, iar metoda deț analiză a fost clusterizarea.

Cuvinte cheie: analiza cluster, hazard moral, economia sănătă ii, inegalită i în servicii deț ț sănătate, economie comportamentală

1. Introducere. Ca întotdeauna, despre bani

Cele mai recente date publicate de Organiza ia Mondială a Sănătă ii arată că înț ț anul 2014 în România se cheltuiau pentru finan area sistemului de sănătate 11ț bilioane de USD, reprezentând o medie per capita de 557 USD. Pentru că araț noastră are un PIB pe cap de locuitor de 10006 USD, exprimat la fel ca i celelalteș sume în USD 2014, putem spune că românii au cheltuit pentru îngrijiri medicale un echivalent de aproximativ 5,57% din PIB-ul na ional per capita. Prinț compara ie, în acela i an în SUA au fost cheltui i pentru îngrijiri medicale 2986ț ș ț bilioane de USD, reprezentând o valoare de 9403 USD per capita – adică aproape cât PIB – ul per capita al României. Având în vedere că, spre deosebire de România care este situată în categoria ărilor cu un venit ț mediu ridicat, SUA sunt o ară în care PIB – ul pe cap de locuitor este de 45837 USD per capita, putemț

afirma că americanii au plătit în medie pentru o persoană îngrijiri ale sănătă iiț într-un echivalent de 20,1% din PIB-ul per capita. În ciuda acestui lucru, este de largă notorietate faptul că în SUA sistemul de sănătate este considerat ineficient

i că, la fel ca în România, oficialii sunt într-o continuă căutare a unor moduriș prin care să-i corecteze anomaliile.

Aflăm tot din aceste date că în România, ca dealtfel în marea majoritate a ărilor,ț finan area se face din surse domestice, iar cea mai mare parte din achizi ia deț ț servicii de sănătate are la bază cheltuielile guvernamentale. Astfel, un procent de 19% dintre cheltuielile de sănătate apar in gospodăriilor, 80$ sunt cheltuieliț guvernamentale i doar 1% vin din alte surse, ca de exemplu subven ii de laș ț bugetele. Prin compara ie, în SUA se dovede te că gospodăriile participă cu doarț ș 11%, iar guvernul cu 48%, restul de 41% fiind acoperite de “alte surse”, care înseamnă într-o propor ie covâr itoare asigurările oferite de către angajatori iț ș ș asigurările private. Această diferen ă majoră între structura de finan are aț ț cheltuielilor de sănătate indică, poate într-o direc ie alternativă celei spre careț ne concentrăm acum, anume solicitarea permanentă de cre tere a contribu ieiș ț guvernamentale i invită la o analiză mai atentă a posibilelor surse alternative,ș dar asta e o altă poveste.

În Figura 1 am prezentat graficul cheltuielilor per capita pentru îngrijiri medicale în func ie de sursa de provenien ă: guvernamentale, sau suportate de popula ie.ț ț ț În partea din stânga a figurii 1 este reprezentată România, iar în partea dreaptă SUA. Se poate observa cu u urin ă că, păstrând propor iile, presiunea asupraș ț ț fondurilor guvernamentale este mult mai mică în cazul americanilor decât în cazul nostru, iar motivul ine de sursele alternative de finan are i nu deț ț ș contribu ia popula iei. ț ț

(a) România (b) SUA

Figura 1: Cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor: România (stânga) i SUAș (dreapta) în func ie de provenien ă: cheltuieli guvernamentale versusț ț

cheltuielile popula ieiț

Se poate argumenta - i pe bună dreptate – că o compara ie între cele două ăriș ț ț este irelevantă, atâta vreme cât diferen a de putere financiară este covâr itoare.ț ș

În ciuda acestui lucru, scopul compara iei este atins: am adus în discu ie unț ț sistem care cheltuie te enorm, în care sursele alternative de finan are suntș ț foarte bine reprezentate, două amendamente aduse în acest moment sistemului de sănătate Românesc, dar care rămâne de o ineficien ă declarată i, cel pu inț ș ț deocamdată, nerezolvată.

În acest moment, în România sunt 3 milioane de oameni care nu au asigurare de sănătate1, ceea ce reprezintă în jur de 15% din totalul popula iei române ti. Înț ș acela i timp, în SUA 15% din popula ie nu este acoperită de nicio formă deș ț asigurare similară. Un calcul simplu a dus oficialii la o concluzie la fel de simplă (nu doar la noi, ci i în SUA în egală măsură): dacă s-ar face cumva ca to i ace tiș ț ș 15% să plătească i ei contribu ii, fondurile destinate serviciilor de sănătate s-arș ț mai echilibra...

2. Argumentul, pe larg

În data de 2 februarie 2015, purtătorul de cuvânt al Casei Na ionale de Sănătate,ț Mihaela Tănase, afirma că în România existau aproximativ 8,3 milioane de plătitori de contribuţie şi un număr de 3,3 milioane de asiguraţi cu plata contribuţiei din alte surse, dar de asemenea că peste 3 milioane de români erau în continuare neasigura iț 2. Nu doar persoanele care ob in venituri se pot regăsiț în categoria asigura ilor, ci orice persoană care î i plăte te la Fisc contribu iileț ș ș ț pentru sănătate aferente salariului minim pe economie.

Absen a asigurării de sănătate nu presupune, a a cum ar putea părea la o primăț ș vedere, absen a accesului gratuit la toate serviciile medicale: există pachetulț minim de servicii medicale, la care au acces to i românii indiferent că suntț asigura i sau nu i care include în primul rând situa ii de urgen ă medico –ț ș ț ț chirurgicală i ș supravegherea i depistarea de boli cu potenţial endemo-șepidemic, alături de alte componente care in de sarcină i de planificareaț ș familială. De i ar părea un segment redus prin compara ie cu oferta din pachetulș ț de servicii medicale de bază, la care au acces toate persoanele asigurate, un fapt agreat de speciali ti i de nespeciali ti este acela că serviciile de urgen ă suntș ș ș ț costisitoare i că un lucru mult mai ra ional ar fi ca ori de câte ori este posibilș ț preven ia să ia locul solu iei de ultimă instan ăț ț ț . Ar fi de adăugat că, în teorie cel pu in, accesul la serviciile de urgen ă al celor care nu sunt acoperi i pentru alteț ț ț servicii de îngrijire medicală poate invita la un tip de hazard moral: vor ajunge la medic doar atunci când nu vor mai avea posibilitatea să evite, ceea ce se poate traduce prin “când este foarte urgent”. Vom re ine acest aspect la care vomț reveni mai târziu, în contextul analizei pe care o vom dezvolta mai departe.

Probabil în linie cu ra ionamentul anterior i pornind de la faptul că în prezent,ț ș în România, există mai bine de 3 milioane de persoane care nu contribuie nicicum la sistemul de sănătate, nu sunt asigura i prin intermediul altorț persoane, nu sunt scutite de plata contribu iei i, în plus fa ă de toate acestea, nuț ș ț

1 http://www.ziare.com/impozit/contributii/guvernul-da-inapoi-romanii-fantome-fara-venituri-ar-putea-scapa-de-plata-cass-1402712 , accesat în 18 iunie 20162 http://www.zf.ro/companii/trei-milioane-de-romani-nu-au-asigurare-de-sanatate-ce-va-schimba-introducerea-cardului-13797989 , accesat în 18 iunie 2016

au niciun fel de venit, începutul de an 2016 ne aduce o măsură nea teptată înș domeniul fiscal3: ace ti peste 3 milioane de români – fantomă sunt pu i să î iș ș ș achite totu i ș contributiile, într-un cuantum calculat de autorită i de 57 de leiț lunar. Dezbaterea care a urmat acestei ini iative (repede abrogată, dealtfelț 4) a avut în vedere două filoane de opinie. Unul, care spune că este împotriva drepturilor unei persoane fără venituri să o obligi să plătească pentru ceva ce nu

tii exact dacă va consuma. Desigur, au dreptate. Un altul, care spune că esteș incorect să beneficiezi de un serviciu pe care i-l plătesc al ii. La fel de adevărat.ț ț Nu în ultimul rând, sursele citate aduc în discu ie o a treia posibilitate – aceea căț efortul de a găsi i determina o persoană fără venituri, care nu este înregistratăș mai pe nicăieri, să facă plă i – oricare ar fi acelea - ar putea depă i cu mult sumaț ș cu care ne-am dori să contribuie la bugetul serviciilor de sănătate.

În concluzie i la o primă vedere toată lumea are dreptate. Dar trecând pesteș latura retorică a întregii probleme, ceea ce este frapant este că nimeni nu tieș exact pe ce au fost fundamentate nici ini iativa în sine, nici renun area laț ț implementarea sa. Ceea ce nouă ni se pare natural, în linia unei logici imbatabile, anume faptul că o persoană care devine asigurat i are acces la pachetul de bazăș va fi mai pu in predispusă la utilizarea excesivă a serviciilor de urgen ă i deci vaț ț ș contribui la scăderea costurilor i aglomerării în sistem, este foarte posibil să fieș numai punctul nostru de vedere, care să e ueze lamentabil în contact una dintreș cele două dimensiuni ale oricărei pie e de asigurări i anume hazardul moral deț ș care ne vom ocupa – în teorie i în practică – în sec iunea următoare. ș ț

3. O bază conceptuală generală i un experiment interesantș

În anul 1963, prin lucrarea sa “Uncertainty and the Welfare Economics of the Medical Care”5, Kenneth Arrow a semnalat ceea ce urma să rămână, peste ani, una dintre cele două dimensiuni specifice oricărei pie e de asigurări: ideea deț hazard moral. Definit în sens larg, hazardul moral se referă la modificarea în comportamentul asiguratului care tie că are cine să plătească daunele în numeleș său i atunci î i permite să fie mai pu in atent, mai pu in preventiv i poate maiș ș ț ț ș pu in responsabil în ideea de a evita producerea riscului asigurat. Exemplul tipicț de hazard moral este acela al unui ofer care, odată ce a cumpărat asigurareș CASCO, nu mai este la fel de preocupat dacă a încuiat ma ina sau nu: în caz deș furt, cineva o să plătească pentru asta. Desigur că orice companie de asigurări cunoa te foarte bine această înclina ie spre relaxare pe care o manifestă adeseaș ț asigura ii i tocmai de aceea impun o cotă de participare la daună (acea fran izăț ș ș care incomodează pe toata lumea), dar asta e altă poveste.

Ce relevan ă, o să întreba i, are hazardul moral în cazul serviciilor sănătate? Înț ț literatura de specialitate sunt puse în eviden ă două moduri în care se poateț

3 http://www.ziare.com/impozit/fiscal/contributia-la-sanatate-pentru-persoanele-fara-venituri-fantomele-nu-se-alunga-cu-masuri-inutile-1403612#comentarii , accesat în 18 iunie 20164 http://www.ziare.com/impozit/contributii/guvernul-da-inapoi-romanii-fantome-fara-venituri-ar-putea-scapa-de-plata-cass-1402712 , accesat în 18 iunie 20165 Arrow, K (1963) Uncertainty and the Welfare Economics of the Medical Care, The American Ecoomic Review, Vol LIII, Nr. 5, p. 941 - 973

manifesta6: ex- ante i ex – post. Hazardul moral ex-ante vizează momentele deș înainte ca o afec iune să apară i prin urmare i nevoia de a apela la asigurareaț ș ș de sănătate. Persoana expusă la hazard moral ex-ante este mai pu in atentă cuț sănătatea, pe principiul că oricum dacă i se întâmplă ceva costurile sunt acoperite. Această direc ie a fost semnalată în 1972ț 7 i, de i sună destul deș ș ciudat, a fost pusă în eviden ă ulterior printr-o serie de experimenteț 8 iș confirmată. O a doua direc ie de manifestare este ex – post i vizează, a a cumț ș ș arată i numele, momentul de după apari ia îmbolnăvirii, în care asiguratul pareș ț că are următorul punct de vedere: “dacă tot s-a întâmplat i dacă tot suntș asigurat, măcar să cosum tot ce pot”. Perspectiva a doua sună chiar mai ciudat decît prima, dar la rândul său a fost pusă în eviden ă de ceva vremeț 9 i a făcutș obiectul studiilor i frământărilor ulterioareș 10.

În literatura de profil prima dintre direc iile men ionate - i anume hazardulț ț ș moral ex – ante – este lăsată deoparte, poate i pentru că intră sub inciden aș ț campaniilor de preven ie, sau poate de fapt pentru că în acel stadiu nu s-aț întâmplat încă nimic, toate costurile sunt încă poten iale. Hazardul moral ex-postț a suscitat însă dezbateri ample, principalul amendament care s-a adus fiind acela că nu putem pretinde că serviciile de sănătate se consumă la fel ca i brânza,ș ouăle sau ma inile la mâna a doua, deci nu sunt senzitive la pre . De ce? Pentruș ț că oamenii le consumă de nevoie, nu pentru doar pentru că sunt disponibile. În lucrarea lui Amy Finkelstein, deja citată anterior, autoarea îl dă exemplu pe Malcom Gladwell, îndrăgitul autor al câtorva lucrări apărute i în limba română,ș care spune cam a a: oamenii nu consumă servicii de sănătate pentru că le plac, ciș pentru că nu au ce face. Nu tiu dacă din păcate sau din fericire, americanii nuș pot fi convin i cu una, cu două de argumente retorice i tocmai de aceeaș ș realizează din când în când studii care validează (sau nu) astfel de puncte de vedere, cum este acela al lui Malcom Gladwell.

Exprimentul Oregon este studiul la care mă voi referi mai departe i cu privire laș care există o amplă documenta ie pe internetț 11: îl putem încadra în categoria acelor experimente sociale care oferă oporunitatea rară de a colecta date experimenetale, care pot pune în eviden ă eventuale efecte de cauzalitate. Înț cazul de fa ă, diferen a o face asigurarea de sănătate – adică tocmai ce ne dorim.ț ț Realizat în 2008, acest experiment a oferit cetă enilor statului american Oregon,ț cei cu venituri mici i fără nicio asigurare medicală, să se înscrie la o tombolă cuș ajutorul căreia o parte dintre ei puteau beneficia de acoperire Medicaid. La

6 Finkelstein Amy (2014) Moral Hazard in Health Insurance, Columbia University Press7 Ehrlich, I., and G. S. Becker, 1972, Market Insurance, Self-Insurance, and Self-Protection, Journal of Political Economy, 80(4): 623–648. 8 Se poate vedea, de exemplu, Biener C., Eling M., Landmann A., Pradhan S. (2014) Ex-Ante Moral Hazard: Experimental evidence from low income insurance, working paper disponibil la https://www.genevaassociation.org/media/903802/ga_41st_egrie_seminar_biener_eling_landmann_pradhan.pdf, accesat în data de 9 iulie 2016.9 Pauly M.V., 1968, "The Economics of Moral Hazard: Comment", American Economic Review, 58, pp.531-537. 10 Se poate vedea, de exemplu, lucrarea Bardey D., Lesur R. (2004) Supply Induced demand, Ex post moral hazard and Optimal Health Insurance Contract , disponibilă la http://www.tse-fr.eu/sites/default/files/medias/doc/by/bardey/docannexe.pdf, accesată în data de 9 iulie 201611 se poate consulta site-ul original al experimentului, disponibil la http://www.nber.org/oregon/

momentul acela, la fel ca i în România zilelor noastre, exista un numărș semnificativ de persoane care nu aveau niciun fel de asigurare de sănătate, iar statul nu- i permitea să îi asigure pe to i. Disponibilizându-se ceva resurseș ț financiare, autorită ile au decis că au posibilitatea să asigure câ iva oameni înț ț plus, dar nu pe to i cei care ar fi avut nevoie, a a că pentru a-i selecta peț ș beneficiari au fost căutate reguli de alocare. Una dintre condi iile care a fostț impusă este ca asigura ii să nu fie selecta i pe baza stării lor de sănătate, un lucruț ț destul de firesc dealtfel: dacă ar fi fost ale i cei foarte bolnavi, costurile asigurăriiș acestora ar fi depă it cu mult ceea ce î i permitea statul să ofere. Dacă ar fi fostș ș acoperi i doar cei sănăto i, s-ar fi pus problema că oameni afla i în nevoie rămânț ș ț pe dinafară, doar pentru ca al ii să contribuie cu bani pe care nu i-ar fi consumatț pentru nevoile lor. Cea mai coretă variantă de a atribuire a anselor de a dobândiș asigurare era, a adar, varianta aleatorie i tocmai de aceea s-a organizat oș ș tombolă.

La tombolă s-au înscris 74922 de persoane, iar dintre acestea au fost selectate pentru a primi beneficiile asigurării i au confirmat participarea în programș 29834. După finalizarea procedurilor, grupul ini ial de înscri i, din care au fostț ș exclu i cei care nu au dorit să meargă mai departe, a fost împăr it în douăș ț grupuri pe care le numim un grup de control i un grup de tratament. Ceea ceș este important de men ionat este faptul că persoanele care s-au înscris laț tombola cu pricina erau foarte asemănătoare – asemănări venite din condi iileț pe care le punea asigurătorul: prin urmare, putem spune că grupul de control iș cel de tratament au fost în final diferite doar prin aceea că grupul de tratament a primit “tratamentul”, adică acea asigurare, pentru care fiecare persoană trebuia să contribuie cu o sumă fixă i avea dreptul la o serie de beneficii care seamănăș foarte mult cu ceea ce cuprind pachetele noastre de bază. S-a anticipat că prin această scădere a persoanelor neasigurate se va îmbunătă i starea de sănătate aț popula iei i, foarte important, va scădea presiunea asupra departamentului deț ș urgen e medicale unde, într-o logică plină de bun sim , oficialii estimau că ajungț ț cei mai mul i dintre neasigura i, cu afec iuni declan ate deja i, cel mai probabil,ț ț ț ș ș cât mai târziu posibil.

Rezultatele experimentului au fost monitorizate pe o perioadă de doi ani, iar rezultatele au contrazis multe dintre a teptările ini ialeș ț 12. Prima i cea maiș evidentă observa ie despre care se vorbe te în literatura de profil este o cre tereț ș ș cu 40% a utilizării departamentelor de urgen ă, chiar i pentru acele afec iuniț ș ț care puteau fi tratate în ambulatoriu i chiar pentru acele afec iuni care ar fiș ț putut fi prevenite cu u urin ă. Visul se dărâma. La nivelul stării de sănătateș ț clinică nu se înregistrează efecte semnificative, dar efectele se văd i facș diferen a atunci când e vorda despre depresii i starea de sănătateț ș autopercepută. Un impact pozitiv se înregistrează în materie de presiune financiară venită din cheltuieli medicale neprevăzute i este eliminat riscul deș cheltuieli medicale extreme. Nu în ultimul rând, s-a întregistrat o cre tere aș gradului de participare a oamenilor în programele de preven ie. ț

12 Sursa: Abdul Latif Jameel, Poverty Action Labhttps://www.povertyactionlab.org/sites/default/files/publications/Insuring_the_Uninsured.pdf

Pe de altă parte, în rândul efectelor nea teptate s-a înregistrat o cre tere a rateiș ș infrac ionalită ii pentru o anume categorie de infrac iuni, legate de consumul deț ț ț alcool, droguri i violen a domestică. Se poate specula că externalitatea negativăș ț a faptului că unele resurse financiare nu au fost îndreptate în direc iaț cheltuielilor medicale este aceea că au rămas disponibile pentru alt fel de cheltuieli, nu întotdeauna de dorit.

Per ansamblu, experimentul Oregon este un exemplu de ini iativă venită dintr-oț necesitate reală, dar care oferă cercetătorilor un teren deosebit de valoros de investiga ie a unui efect cauzal. Spuneam pu in mai devreme că multe suntț ț ini iativele pe care le alegem tocmai pentru că anticipăm un efect în linie cu ceeaț ce ni se pare a fi logica bunului sim . Dar foarte adesea, iar acest experiment oț dovede te cu prisosin ă, ceea ce nouă ni se pare într-un fel, se vede diferit dinș ț partea publicului larg. Ne mai mirăm apoi de ce politici bine gândite e uează înș contact cu comportamentul uman?

Nu mă pot ab ine să mă întreb cum ar arăta un astfel de experiment în cazulț României, cum s-ar implementa i care i-ar fi rezultatele. Deocamdată însă, oricîtș ne-am dori să analizăm date obiective, prin metode obiective, ne confruntăm cu, îndrăznesc să afirm, o lipsă de în elegere a necesită ii unui studiu cantitativ. Înț ț sec iunea următoare îmi propun să vă prezint câteva aspecte pe care le putemț analiza cu ceea ce avem acum, din care nu putem în niciun caz să deducem că iș sistemul românesc de sănătate este supus harardului moral (de ce n-ar fi, dacă stăm să ne gândim?), dar putem desprinde faptul că ne confruntăm cu un tip de inegalită i: de acces, de utilizare, de cheltuieli i de stare de sănătate, care arț ș trebui să ne dea de gândit. Pentru că atunci când există inegalită i, acestea pot fiț explicate prin factori obiectivi, sau pot fi rezultatul faptului că unii consumă, sau au mai mult în detrimentul celorlal i. ț

Contextul care m-a condus spre această investiga ie mă face să revin pentru oț clipă la problema ridicată de prevederea din codul fiscal - este irelevant dacă este abrogată sau nu - i să mă întreb cu bună credin ă: efectele asigurării celor pesteș ț 3 milioane de români – fantomă ar fi uniforme, s-ar transfera într-adevăr asupra oamenilor care au fost asigura i? Iar întrebarea care se pune i mă îndreată spreț ș umrătoarea sec iune a lucrării: împovărarea actuală a Fondului Unic de Asigurăriț de Sănătate este uniformă în teritoriu? Iar dacă nu, lipsa de uniformitate ar putea fi oare rezultatul vreunui tip de hazard moral?

4. Când nu ne permitem experimente

Experimentele sunt dificil de implementat, mai ales atunci când nu există neapărat o cultură a fundamentării deciziilor pe baza analizei de date, a a cum seș întâmplă – îndrăzesc să o spun – în România. Cu toate acestea, am o anume credin ă pe care o voi dovedi obiectivă că datele de care dispunem acum ne potț semnala unele aspecte care să invite la studii mai aprofundate i eventual laș unele investiga ii experimentale. Sec iunea care urmează va încerca săț ț surprindă, pe baza a două analize de tip cluster foarte simple, prezen aț inegalită ilor de finan are, acces i utilizare. De i rezultatele pe care le-amț ț ș ș ob inut ar putea să aibă o serie de explica ii foarte simple i evidente, la fel deț ț ș

bine – în absen a unor investiga ii suplimentare – ar putea să ne semnaleze exactț ț efectul unui tip de hazard moral, în care consumul mai mare să fie rezultatul unei disponibilită i mai mari i nu neapărat o reflectare a unei nevoi reale.ț ș

4.1. Descrierea datelor

Seturile de date pe care le voi analiza în continuare13 cuprind câte 43 de observa ii fiecare, aferente jude elor ării, municipiului Bucure ti, sectoruluiț ț ț ș agricol Ilfov i OPSNAJ - ș Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguran ei Na ionale i Autorită ii Judecătore ti, peț ț ș ț ș care am eliminat-o din analiză. Inten ia care stă la baza celor două analize clusterț este aceea de a detecta eventuale similarită i ale datelor pentru grupuri deț jude e i, în plus de a verifica ipoteza conform căreia Municipiul Bucure ti areț ș ș caracteristici mult diferite de restul jude elor ării. Un astfel de rezultat, dacă seț ț confirmă, invită la dezbatere pe linia motivelor care generează diferen ele peț care le vom observa. Analizele au fost realizate în R i au vizat indicatori careș vorbesc despre patru dimensiuni ale oricărui sistem de sănătate: finan area,ț utilizarea, accesul i starea de sănătate. Pentru că spa iul acestei lucrări esteș ț extrem de limitat, am optat pentru o selec ie de variabile pe care le voi prezentaț pe parcurs, dar care nu sunt neapărat cuprinzătoare i care pot fi utilizate într-oș cercetare mai amănun ită pentru a genera indicatori unici, specifici fiecăreiaț dintre cele patru dimensiuni analizate.

Pentru că din punct de vedere demografic municipiul Bucure ti este diferit deș celelalte jude e în sensul unei popula ii mult peste media unui județ ț ț (aproximativ 1860380 de persoane ceea ce înseamnă, pentru o suprafa ă de 228ț de km2, un echivalent de densitate de 8160 de persoane/km2), pe lângă variabilele pe care le-am avut la dispozi ie am adăugat i popula ia jude elor.ț ș ț ț Scopul a fost să ob inem valori la suta de mii de locuitori, astfel încât rezultateleț să poată fi interpretare unitar.

În setul de date folosit în cea de-a doua analiză cluster, aferentă inciden eiț afec iunilor cronice la suta de mii de locuitori, am men inut doar acele variabileț ț care creează o diferen ă clară între grupuri, eliminându-le pe celelalte. Probabilț că i în analize viitoare este de preferat să fie men inute variabile separate i nuș ț ș să creăm un indice compozit, pentru că este foarte probabil ca o aceea iș persoană să se regăsească în mai multe categorii de boli cronice în acela i timp. ș

6.2. Metodologie i rezultateș

Analiza cluster nr. 1 (categoria cheltuieli, acces i infrastructură): ș

Prima analiză pe care am realizat-o i-a propus să înglobeze o serie de indicatoriș – poate nu to i, dar unii relevan i – afla i în legătură cu furnizarea de serviciiț ț ț

13 Datele provin de la http://data.gov.ro/dataset/sistemul-asigurarilor-sociale-de-sanatate i au fost șaccesate în perioada 18 – 21 iunie 2016

medicale, cu accesul, utilizarea i banii cheltui i. Am avut în vedere un număr deș ț 9 variabile pe care le men ionez în Tabelul 1ț 14 .

Am rulat o analiză cluster în care am avut în vedere gruparea în cinci categorii, în func ie de similitudinile între jude ele analizate, iar rezultatele sunt înscrise înț ț Tabelul 1. Dendograma din Figura 2 plasată în Anexe ilustrează motivele pentru care am optat pentru cinci grupuri. Rezultatele se pot enun a astfel: a fostț ob inut un prim grup de jude e, a cărui compozi ie se află detaliată în Tabelulț ț ț 1.a., cu o pondere de 52% în totalul jude elor analizate, pentru care valorileț medii ale sumelor contractate pentru ambulan e este de 76.61 mii lei la suta deț mii de locuitori; sumele alocate consulta iilor în ambulatoriu sunt în medie,ț pentru acest grup, de 72165.10 mii lei la suta de mii de locuitori, iar sumeme pentru serviciile în ambulatoriu, de asemenea la 100 de mii de locuitori, sunt de 11974.11 mii lei i a a mai departe. Asta nu înseamnă că fiecăruia dintreș ș jude ele din acest grup le corespund exact aceste valori aprobate, ci doar căț valorile aferente fiecărei variabile sunt destul de asemănătoare pentru a le putea grupa i apoi caracteriza, sau aproxima, prin valoarea lor medie. ș

Grup Sume contractate ambulan eț

Sume consulta ii țambulatoriu

Sume servicii ambulatoriu

Total programe sănătate

Servicii paraclinic

Propor ieț

1 76.61 72165.10 11974.11 10082.90 1840.34 0.522 47.19 51179.25 10476.80 5856.94 1254.59 0.313 205.47 109555.96 27036.22 23584.05 2547.73 0.124 (TL) 2264.22 65697.00 11229.49 7296.04 1221.80 0.025 (B) 651.40 199155.71 57082.53 36889.20 10832.44 0.02

Grup Număr servicii ambulatoriu

Număr servicii medici de familie

Medici speciali tiș

Medici – medicină primară

Propor ieț

1 2367.81 7142.09 22.12 35.51 0.522 1820.13 5961.26 14.58 22.47 0.313 4098.21 7154.97 49.21 71.15 0.124 (TL) 2243.77 6323.19 14.00 22.21 0.025 (B) 7077.19 6489.06 55.10 71.71 0.02

Tabelul 1: Analiza cluster privind accesul, finan area i utilizarea. Grupul 4ț ș include doar din Tulcea; Grupul 5 include doar Bucure tiș

Jude ele care apar in de acest prim grup sunt cele înscrise în Tabelul 1a. Jude eleț ț ț care fac parte din grupurile 2 i 3 sunt înscrise în Tabelele 1.b. i 1.c. Similar cuș ș explica iile anterioare enun ăm rezultatele pentru restul de grupuri ob inute, cuț ț ț men iunea că fiecare grup diferă de celelalte mai mult sau mai pu in. Deț ț exemplu, se observă că grupurile 2 i 4 sunt foarte asemănătoare în ceea ceș prive te numărul de medici de medicină primară i numărul de mediciș ș speciali ti, dar diferă radical în privin a sumelor contractate pentru serviciile deș ț ambulan ă. Ceea ce frapează este suma foarte mare pentru aproape toateț variabilele în cazul grupului 5: dacă privim cu aten ie, constatăm că este vorbaț despre Municipiul Bucure ti, pentru care în absolut toate cazurile mai pu inș ț

14 Sursa datelor este http://data.gov.ro/dataset/sistemul-asigurarilor-sociale-de-sanatate , link accesat în data de 18 iunie 2016

numărul de medici de familie ponderea la suta de mii de locuitori este mult mai mare decât în celelalte grupuri.

Deja, acest rezultat ne îndreaptă în direc ia pe care o semnalam la finalulț sec iunii anterioare i anume că există inegalită i între grupuri de consumatoriț ș ț de servicii medicale, pe care le putem explica fie în termeni de nevoi reale, fie în termeni de disponibilitate a serviciului i acces. ș

Alba Arad Argeș Bacău BihorBra ovș Brăila Cara Severinș Constan aț CovasnaGorj Hunedoara Maramureș Mehedin iț NeamțOlt Prahova Satu-Mare Sălaj SibiuTeleorman Vâlcea

Tabelul 1.a.: Casele de sănătate aflate în primul grup rezultat din analiza cluster prezentată în Tabelul 1

Pe de altă parte, merită men ionat că nu doar Bucure tiul face opinie separată înț ș această analiză ci i grupul cu numărul 4, care cuprinde de asemenea un singurș jude : jude ul Tulcea, care se confruntă cu particularită i grele de acces la serviciiț ț ț medicale. Se observă un rezultat care merge în linie cu datele aferente acestui jude i anume suma mai mare decât în toate celelalte cazuri contractată pentruț ș servicii de ambulan ă. A îndrăzni să spun că discrepan a mare în acest caz nuț ș ț este semnalul unui posibil hazard moral, ci poate al nevoii de interven ie rapidăț pentru întărirea sprijinului în ceea ce prive te celelalte variabile. ș

Bistri aț Boto aniș Buzău Călăra iș Dâmbovi ațGiurgiu Harghita Ialomi aț Ilfov SuceavaVrancea

Tabelul 1.b.: Casele de sănătate aflate în al doilea grup rezultat din analiza cluster prezentată în Tabelul 1

Un alt rezultat demn de remarcat este acela care pune împreună grupul al treilea, în care se regăsesc jude ele cu principalele centre universitare care desigurț polarizează servicii i infrastructură innacesibile altor perimetre. ș

Cluj Dolj Ia iș Mureș Timiș

Tabelul 1.c.: Casele de sănătate aflate în al treilea grup rezultat din analiza cluster prezentată în Tabelul 1

Un lucru îmbucurător al acestei analize relativ simple este acela că, de i am alesș doar câteva variabile i nu neapărat cele mai reprezentative, rezultatele par săș polarizeze grupuri coerente, cu semnifica ie reală evidentă. Mai trebuie spus căț în ceea ce prive te Bucure tiul deja avem o idee foarte bună cu privire la faptulș ș că există disparită i fa ă de celelalte regiuni ale ării, de i din acest studiuț ț ț ș restrâns nu putem ti dacă disparită ile sunt explicabile în mod obiectiv, sauș ț dacă sunt rezultatul comportamentului popula iei i al autorită ilor. Un lucru arț ș ț fi, poate, de avut în vedere atunci când încercăm să căutăm răspuns la această întrebare: haide i să aruncăm o privire asupra valorilor aferente variabilei “Totalț

programe de sănătate”. Diferen ele dintre sumele aprobate pentru Bucure tiț ș sunt mult mai mari decât cele aferente celorlalte grupuri, chiar i decât în grupulș 3, care include celelalte centre universitare de for ă. Să fie, oare, faptul căț implementarea acestor programe se face mai u or într-un ora în careș ș densitatea este de aproape 8500 de locuitori/km2, sau să fie reflectarea faptului că bucure tenii au mai multă nevoie de astfel de programe decât, de exemplu,ș compatrio ii lor tulceni? Nu am un răspuns la întrebarea asta. Doar specula ii.ț ț Dar poate merită investigat.

Analiza cluster nr. 2: Inciden a bolilor croniceț

Cea de-a doua analiză cluster are în vedere numărul de pacien i cu boli croniceț din anul 2014 (data eliberării)15. Pentru descrierea varibilelor se poate consulta Anexa 1 de la finalul acestei lucrări. În descrierea setului de date se precizează că nu sunt cuprinse datele aferente CASAOPSNAJ pentru perioada 01.01.2014 - 31.03.2014. Din totalul informa iilor pe care le-am avut la dispozi ie am păstratț ț un număr de 10 afec iuni: unele mai comune i câteva pe care mi-a fost greuț ș chiar i să le pronun ; pe toate le pute i vedea detaliate în prima linie din Tabelulș ț ț 2, alături de valorile medii la suta de mii de locuitori pentru grupurile constituite.

Unul dintre aspectele care trebuie punctat înainte de a începe să discutăm ce am ob inut este faptul că din descrierea datelor nu este clar dacă bolnavii sunt lua iț ț în eviden ă o singură dată, pentru o singură afec iune cronică, sau dacă o aceea iț ț ș persoană se poate regăsi în mai multe categorii G. Ca atare, nu putem analiza numărul total al bolnavilor cronic, dar ne putem face o idee despre inciden aț fiecărui tip de afec iune. ț

Grup

Insuficienţa cardiacă cronică

Ciroza hepatică

Leucemii etc.

Boli psihice Ciroza biliară primară

Propor ițe

2 66.02 56.83 267.08 1208.47 194.35 0.291 207.81 54.35 276.59 1256.47 258.88 0.264 218.75 128.04 294.45 1588.87 286.06 0.193 145.47 54.76 250.01 2105.88 516.54 0.145 198.47 93.42 459.24 1865.88 359.16 0.106 213.88 78.05 530.75 2654.14 554.99 0.02

Grup

Boli endocrine

Boala cronică inflamatorie intestinală

Poliartrita reumatoidă

Artropatia psoriazică

Spondilita ankilozantă

Propor ițe

2 188.92 2.42 18.89 3.11 8.65 0.291 730.21 1.48 16.65 2.63 10.62 0.264 276.30 0.94 13.57 2.52 8.26 0.193 254.64 0.70 6.55 1.33 4.18 0.145 358.86 7.68 39.94 7.84 20.32 0.106 736.89 18.44 81.86 21.18 58.70 0.02

Tabelul 2: Rezultatul analizei cluster în cazul bolnavilor cronici din anul 2014. Rezultatele au fost rotunjite la o zecimală.

15 Datele sunt disponibile la http://data.gov.ro/dataset/sistemul-asigurarilor-sociale-de-sanatate i au fost accesate în data de 18 iunie 2016.ș

Am ales de această dată un număr de ase grupuri, pentru a permite o analizăș separată a Bucure tiului, care în acest caz se constituie în grupul cu numărul 6.ș Atunci când am văzut rezultatele analizei, prima reac ie a fost să spun căț bucure tenii sunt îngrozitor de bolnavi. Cu mici excep ii, cum ar fi cirozaș ț hepatică, to i ceilal i indicatori arată că nu-i o bucurie să trăie ti în Bucure ti,ț ț ș ș prin compara ie cu alte regiuni din ară. Nici măcar grupul al cincilea, constituitț ț în mod miraculos cu celelalte centre universitare i încă un jude pe deasupra (aș ț se vedea Tabelul 2e) nu reu e te să atingă inciden a Bucure tiului pentruș ș ț ș majoritatea afec iunilor pe care le-am introdus în analiză. ț

Alba Bistri aț Bra ovș Constan aț CovasnaHarghita Hunedoara Mehedin iț Mureș

Sălaj Sibiu

Tabelul 2.a. Grupul 1 din analiza cluster raportată în Tabelul 3

După această primă reac ie mi-am spus că este firesc, că nivelul de stres i gradulț ș de poluare, programul haotic i alimenta ia de tip fast – food au un poten ial realș ț ț de a genera o mul ime de probleme. Este reac ia tipică a creierului nostru, careț ț începe să găsească automat explica ii ca să confirme rezultatele pe care le-amț ob inut. Rămânând în perimetrul analizelor obiective, mi-am amintit că pe deț altă parte Bucure tiul este cea mai bogată zonă a ării i că, de i condi iile deș ț ș ș ț muncă i de via ă pot fi stresante, nivelul de trai i calitatea vie ii sunt mult maiș ț ș ț bune decât în restul ării, sau în orice caz decât în cea mai mare parte aț României. Un argument suficient ca să pledeze în favoarea unor factori care pot ac iona în sens negativ atunci când este vorba despre îmbolnăviri, dar care înț egală măsură sunt avoca ii unui acces i al unui consum sporit de servicii deț ș sănătate fa ă de restul teritoriului. ț

Arad Bihor Boto aniș Cara Severinș Călăra ișGiurgiu Gorj Ilfov Maramureș OltSuceava Vrancea

Tabelul 2.b. Grupul 2 din analiza cluster raportată în Tabelul 3

Haide i să aruncăm o privire asupra rezultatelor pentru ultimele patru variabileț luate în discu ie: boala cronică inflamatorie intestinală, poliartrita reumatoidă,ț artropatia psoriazică sau spondilita ankilozantă i asupra inciden ei grozave peș ț care o au în Bucure ti comparativ cu celelalte grupuri. Încerca i să găsi iș ț ț argumente - i vă garantez că ve i găsi. Medici cu care am discutat mi-auș ț confirmat însă că este mult mai u or să diagnostichezi o astfel de afec iune înș ț Bucure ti decît în locuri din teritoriu unde ar putea să existe în egală măsură, darș să nu existe speciali ti care să caute în direc ia sa. ș ț

Argeș Buzău Ialomi aț Satu Mare Tulcea Vâlcea

Tabelul 2.c. Grupul 3 din analiza cluster raportată în Tabelul 3

A îndrăzni să spun că este posibil ca multe dintre rezultatele analizelorș efectuate să fie pur si simplu reflectarea faptului că în Bucure ti e altfel doarș

pentru că accesul este diferit, resursele sunt mai multe, iar banii se pot cheltui mai u or. Să ne întoarcem pentru o clipă la Tabelul 1 i să vedem că numărul deș ș servicii acordate de medicii de familie la suta de mii de locuitori nu este foarte diferit în cele două grupuri extreme, în Tulcea i în Bucure ti, dar că în materieș ș de medici speciali ti grupurile Bucure ti i apoi cel care include celelalte centreș ș ș universitare de in suprema ia. Dacă a fi avut date referitoare la numărul deț ț ș servicii oferite de ace ti speciali ti, cu siguran ă că Tulcea nu ar fi fost peș ș ț podium. i nu pentru că oamenii de acolo nu au nevoie, ci pentru că au mult maiȘ pu in în termeni de posibilită is. ț ț

Bacău Brăila Dâmbovi aț Gala iț NeamțPrahova Teleorman Vaslui

Tabelul 2.d. Grupul 4 din analiza cluster raportată în Tabelul 3

Cluj Dolj Ia iș Timiș

Tabelul 2.e. Grupul 5 din analiza cluster raportată în Tabelul 3

Voi încheia sec iunea spunând că inegalită ile există. Din ceea ce am realizat aiciț ț nu pot răspunde la întrebarea firească “de unde vin?”. Cu siguran ă ca săț determinăm cauzele unor astfel de disparită i e cazul să privim mai profund i săț ș folosim în cercetare date colectate cu grijă. Mă întorc la întrebarea: experimentul Oregon, sau o variantă a lui, ne-ar fi de folos i nouă? As spune că da, pentru căș sunt multe lucruri de aflat i multe lucruri de explicat.ș

Concluzii

Înainte de a încerca să rezum rezultatele analizei cantitative, a începe prin aș enun a o impresie care a crescut pe măsură ce căutam date pe care să îmiț fundamentez cercetarea. Sunt date pu ine sau deloc, iar studiile pe care le putemț face sunt cele pe care ni le permit informa iile existente, în loc să ne colectămț informa iile pornind de la ceea ce avem nevoie să aflăm. Mul i oameni din jurulț ț meu afirmă că datele nu există “pentru că nu se vrea”, dar eu înclin să cred mai degrabă că nu avem, deocamdată, o cultură a deciziilor fundamentate pe o gândire atentă. Măsuri haotice, contextuale, anun ate i retrase apoi la intervalț ș de câteva zile au devenit caracteristici fire ti ale mediului în care trăim iș ș modului în care operăm. Doar că atâta vreme cât nu avem informa ii pe care săț ne bazăm, la care să privim i din care să încercăm să ob inem o viziune maiș ț amplă asupra fenomenelor, rămânem în perimetrul analizelor de suprafa ă, alț datului cu părerea i al măsurilor la întâmplare. ș

În ceea ce prive te rezultatele analizei pe care am putut să o fac, acestea indicăș spre o sumedenie de inegalită i i pentru fiecare putem găsi explica ii coerente.ț ș ț Problema reală pe care o semnalez aici este că în absen a unor date culese cuț aten ie, în baza unui design bine executat, nu vom ti niciodată dacă explica iileț ș ț noastre descriu adevăratele cauze ale inegalită ilor, dacă aceste inegalită i suntț ț urmarea acoperirii nevoilor fire ti, sau dacă sunt efectele unui hazard moral peș care îl manifestă orice asigurat care are posibilitatea să consume servicii medicale mai multe i mai bune – prin aceea că are la îndemână mai mul iș ț

speciali ti, că nu trebuie să plătească deplasări până în cel mai apropiat centruș universitar, că diagnosticul se pune mai u or, sau pentru că tratamentul esteș u or de găsit. ș

Despre România se tie că anul 1998 a punctat momentul trecerii de la un sistemș de finan are a sănătă ii bazat pe impozite, la un sistem bazat pe asigurări socialeț ț de sănătate. Există voci care afirmă care că s-ar putea ca această schimbare să nu fi dus neapărat la o performan ă mai bună, ci doar la costuri crescute, tocmai caț urmare a manifestării hazardului moral. Zona Bucure tiului este exemplul tipicș în acest sens: aceasta nu este, cu siguran ă, cea mai bolnavă din ară, dar este cuț ț siguran ă cea care oferă cele mai multe oportunită i de acces. i rezultatele seț ț Ș văd.

O direc ie de cercetare care merită avută în vedere este analiza eventualelorț caracteristici comune ale jude elor care fac parte din acela i cluster, în special înț ș cazul afec iunilor cronice. Dacă la nivel de acces la servicii rezultatul clusterizăriiț depinde foarte mult de infrastructura existentă i de resursa umană în domeniulș medical, atunci când discutăm despre inciden a anumitor afec iuni merită deț ț analizat eventualele cauze comune care pot duce la îmbolnăviri (riscuri de mediu, sau eventuale promimită i geografice care predispun la acela i tip deț ș afec iune, de exemplu). ț

O altă direc ie de interes ar fi măsura în care alte capitale europene urmeazăț acela i tipar de deta are netă fa ă de restul regiunilor. Sunt astfel de manifestăriș ș ț specifice aglomerărilor urbane i dacă da, sunt rezultate fire ti datorateș ș mediului de via ă, sau sunt rezultatul hazardului moral? Sau avem de-a face cu oț combina ie de factori pe care nu este u or să-i detectăm? ț ș

Sunt întrebări deschise la care sper că domeniul nou i în cre tere al economieiș ș sănătă ii în România va răspunde la un moment dat. Până atunci, mesajul meuț este acela ca ori de câte ori ini iem o politică sperând că rezultatele se vor aliniaț credin elor comune, va trebui să luăm în calcul că multe sunt i efectele la careț ș nu ne a teptăm. ș

Referin e:ț

1. Akerlof, G. (1970) The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and the Market Mechanism, The Quarterly Journal of Economics, Vol. 84, No. 3. (Aug., 1970), pp. 488-500

2. Arrow, K (1963) Uncertainty and the Welfare Economics of the Medical Care, The American Ecoomic Review, Vol LIII, Nr. 5, p. 941 - 973

3. Bardey D., Lesur R. (2004) Supply Induced demand, Ex post moral hazard and Optimal Health Insurance Contract , lucrare disponibilă la http://www.tse-fr.eu/sites/default/files/medias/doc/by/bardey/docannexe.pdf, accesată în data de 9 iulie 2016

4. Biener C., Eling M., Landmann A., Pradhan S. (2014) Ex-Ante Moral Hazard: Experimental evidence from low income insurance, working paper disponibil la https://www.genevaassociation.org/media/903802/ga_41st_egrie_seminar_biener_eling_landmann_pradhan.pdf, accesat în data de 9 iulie 2016.

5. Ehrlich, I., and G. S. Becker, 1972, Market Insurance, Self-Insurance, and Self-Protection, Journal of Political Economy, 80(4): 623–648.

6. Finkelstein Amy (2014) Moral Hazard in Health Insurance, Columbia University Press7. Pauly M.V., 1968, "The Economics of Moral Hazard: Comment", American Economic

Review, 58, pp.531-537.

Alte surse online:

1. Datele provin de la http://data.gov.ro/dataset/sistemul-asigurarilor-sociale-de-sanatate, accesate în perioada 18 – 21 iunie 2016

2. Informa ii despre Experimentul Oregon pot fi accesate aici: țhttp://www.nber.org/oregon/

3. Abdul Latif Jameel, Poverty Action Lab, 4. https://www.povertyactionlab.org/sites/default/files/publications/Insuring_the_Uninsured.pdf 5. http://www.zf.ro/companii/trei-milioane-de-romani-nu-au-asigurare-de-sanatate-ce-va-schimba-

introducerea-cardului-13797989 , accesat în 18 iunie 20166. http://www.ziare.com/impozit/fiscal/contributia-la-sanatate-pentru-persoanele-fara-venituri-

fantomele-nu-se-alunga-cu-masuri-inutile-1403612#comentarii , accesat în 18 iunie 20167. http://www.ziare.com/impozit/contributii/guvernul-da-inapoi-romanii-fantome-fara-venituri-ar-

putea-scapa-de-plata-cass-1402712 , accesat în 18 iunie 2016

Anexa 1: Codificările afec iunilor cronice utilizate în analiza cluster nr. 3ț

Tabelul este constituit conform Hotărârii nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, publicat în M.Of. al României. Nomenclatorul este în vigoare de la 15.07.2008 i a fost accesat la dataș de 18 iunie 2016, la http://lege5.ro/en/Gratuit/geytgnztgq/hotararea-nr-720-2008-pentru-aprobarea-listei-cuprinzand-denumirile-comune-internationale-corespunzatoare-medicamentelor-de-care-beneficiaza-asiguratii-cu-sau-fara-contributie-personala-pe-baza-de-pre

Codificarea Semnifica iețG1 Insuficienţa cardiacă cronică (clasa III sau IV NYHA)G2 Bolnavi cu proteze valvulare si vasculareG3 Bolnavi cu proceduri intervenţionale percutane, numai după implantarea unei proteze

endovasculare (stent)G4 Hepatite cronice de etiologie virală B, C şi DG5 Hepatita autoimunăG6 Ciroza biliară primară, colangita sclerozantă primitivă, hepatita cronică şi ciroze de alte

etiologii cu colestazăG7 Ciroza hepaticăG8 Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări

cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplaziceG11 EpilepsieG12 Boala ParkinsonG13 Miastenia GravisG14 Scleroza multiplăG15 Boli psihice (schizofrenie, tulburări schizotipale şi delirante, tulburări afective majore,

tulburări psihotice acute şi boli psihice copii, autism)G16 Demenţe (degenerative, vasculare, mixte)G17 Colagenoze majore (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poli/dermatomiozită, vasculite

sistemice)G18 Poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică şi artrita juvenilăG19 Spondilita ankilozantăG22 Boli endocrine (guşă endemică, insuficienţă suprarenală cronică, diabetul insipid, mixedemul

adultului, tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine)G23 Boala WilsonG25 Boala cronică de rinichi - faza predializăG26 GlaucomG27 PemfigusG29 Boala GaucherG30 Boli venerice (sifilis, gonoree, infecţia cu Chlamidia)G31a Boala cronică inflamatorie intestinalăG31b Poliartrita reumatoidăG31c Artropatia psoriazicăG31d Spondilita ankilozantăG31e Artrita juvenilăG31f Psoriazis cronic sever (plăci)

Anexa 2: Dendogramele în baza cărora a fost ales numărul de grupuri pentru analizele cluster

Figura 2: Dendograma aferentă Analizei Cluster 1

Figura 3: Dendograma aferentă Analizei Cluster 2