Ventilaia mecanic n urgen indicaii, moduri de ventilaie

Ventilaia mecanic n urgen indicaii, moduri de ventilaieDr. Bres ZsoltSpitalul Clinic Judeean de Urgen OradeaObiectivele cursuluiElemente din fiziologia respiraieiIndicaiile suportului ventilator

Fiziologia respiraieiRezistena (R) - msur a rezistenei la fluxR = p / V/t msurat n mbar/l/secRef. = Pmax - Pplat / FluxCompliana (C) - msur a expansibilitii pulmonareC = V / p msurat n ml / mbarCstat.= Vol. curent exp. / Pplat PEEPCapacitate rezidual funcional (CRF) msur a ariei de schimb gazosCRF = Vol. rezidual + VER

Cauze de cretere a rezisteneiSecreii excesive (bronit, bronhopneumonie, etc.)Edem al mucoasei (astm, EPA, bronit)BronhospasmEmfizem compresie dinamic a cilor aerieneCorp strinStenoz tumoral

Cresterea rezistentei disfuncie ventilatorie obstructiv

Cauze de scdere a complianeiModificri de parenchim :ARDS , edem pulmonar Pneumonia / BronhopneumoniaFibroz pulmonarModificri de surfactant :ARDSAspiraieReduceri ale volumului :AtelectaziiRidicare diafragmPneumotoraxReducerea complianei disfuncie ventilatorie restrictiv

Factori care duc la reducerea CRFDecubitul dorsal

Obezitatea

Chirurgia toracic i a abdomenului superior

untul intrapulmonaruntul intrapulmonar procentul din sngele care trece prin plmni ntr-un minut (DC) care nu este oxigenat pentru c trece prin teritorii pulmonare neventilate.untul = vol. sange suntat Qs x 100 / DCvaloare normala = 3-5%La un unt > 30% creterea FiO2 nu mai duce la creterea PaO2Cauze de unt functional:AtelectaziiPneumoniePneumo-/hemotoraxARDS / edem pulmonar

Indicaiile suportului ventilatorunica indicaie !Insuficiena respiratorieacutactual sau saucronic decompensat prevzutInsuficiena respiratorie - criteriiTahipnee ( FR > 35 resp./min.) - simptom cardinal sau bradipnee ( FR < 8 resp./min.)DispneeRespiraie paradoxalAgitaie, confuzieTahicardie, HTACianozGazometrie sanguin arterial:Hipoxemie PaO2 < 6,7 kPa ( 50 mmHg )Hipoventilaie PaCO2 > 6,7 kPa ( 50 mmHg )

Insuficiena respiratorie acutDou categorii mari:Insuficiena respiratorie parenchimal caracteristica - oxigenare inadecvat

Insuficiena respiratorie ventilatorie caracteristica - eliminare insuficient a CO2

Cauze de insuficien respiratorieInsuf. resp. parenchimal - toate afeciunile mb. alveolo-capilare ARDS, edem pulmonar neinflamator pneumonie atelectazie fibroz pulmonarInsuf. resp. ventilatorie deficit de stimul respirator - central, medular deficite neuro-musculare periferice tulburri de mecanic ventilatorie disfuncii vent. pulmonare obstructive, restrictive, mixte cauze extrapulmonare - cutie toracic, diafragm, mediastin

Scopurile ventilaieiUn schimb gazos adecvat: pt. O2 (FiO2 i PEEP) i pt. CO2 (minut-volum)

Scderea sau chiar eliminarea travaliului respirator (WOB)

Rezolvarea atelectaziilor (CRF, V/Q)

Managementul secreiilor

Protejarea cilor aerieneEfectele respiraiei i ventilaieiRespiraie spontan (pres. negativ):

Presarcina Postsarcina Spaiul mort temporar

Respiraie artificial (pres. pozitiv):

Presarcina Postsarcina Spaiul mort temporar

Parametrii ventilatori iniiali la adultVolum curent : 10 - 12 ml / kgcFrecvena respiratorie : 10 - 12 / min.Flux inspirator minim : 30 l / min.Raport inspir / expir : 1 / 2FiO2 : 0,5PEEP : 5 cm H2ODefinirea modului de ventilaie1. Parametrii de control2. Mecanismul de declanare al ciclului ventilator3. Contribuia pacientului n travaliul respirator4. Situaia presiunii n timpul ventilaieiDin aceste definiri rezult:- gradul de libertate al parametrilor- clasificarea modurilor de ventilaie

Clasificare n fc. de aportul n travaliul ventilator

Ventilaia mecanic controlat (CMV)Ventilatorul preia n ntregime travaliul ventilatorControlat ntotdeauna n timp - se stabilete nr. de cicluri ventilatorii / minutn funcie de nivelul pres. la sfritul expirului : PEEP = 0 IPPVIntermittent Positive Pressure Vent. PEEP > 0 CPPVContinuous Positive Pressure Vent. n funcie de parametrul controlat n afar de timp : Volum - volume-controlled vent. - IPPV, CPPV Presiune - pressure-controlled vent. - PCV variante mixte - cu limitarea gradului de libertate

Ventilaie controlat n volum (IPPV, CPPV)Clasic:flux constant ( flow-controlled vent.)vol. curent i FR preselectate (volume & time controlled)gradul de libertate - presiunea de ventilaie

Modern: flux autoajustat autoflowvent. cu flux minim - minimal flow vent.sincronizare n fereastr de timp - sIPPV (AMV)limitare n presiune - pressure-limited vent. PLVDiagrama presiune timp (IPPV)

Diagrama volum-timp (IPPV)

Diagrama flux-timp

Diagrame n volume-controlled minimal flow ventilation

Diagrame n PLV

Ventilaie controlat n presiune (PCV) Clasic:presiune constant n ntreg timpul inspiratorPmax i FR preselectate (pressure & time controlled)flux decelerat - maxim la nceputul inspiruluigradul de libertate - volumul curentModern:Pressure-controlled Volume-constant Ventilation

Avantajele PCV:- reducere pres. de vrf risc sczut de barotraum- eficient n tulb. de distribuie - compartimente cu V/Q diferite- schimburi de gaze mbuntite datorit fluxului deceleratDiagrame n PCV

Ventilaia mecanic asistatPacientul asigur o parte variabil din travaliul ventilatorDeclanarea ciclului respirator aparine pacientului triggern funcie de prioritatea parametrilor urmriti : frecven, volum - (Synchronized) Intermittent Mandatory Ventilation - IMV, SIMV minut-volum - Mandatory Minute-volume Ventilation - MMV presiune- Continuous Positive Airway Pressure - CPAP - Assisted Spontaneous Breathing - ASB - Biphasic Positive Airway Pressure - BIPAPSIMVAmestec de respiraie spontan i ventilaie controlatSelectare clasic: volum curent i FR minim obligatorie se asigur un minut - volum minimSincronizare prin flow-trigger ntr-o fereastr de declanarentre ciclurile obligatorii este posibil respiraia spontanDac la debutul inspirului spontan declanator pacientul a inhalat un volum semnificativ , volumul aplicat n acel ciclu de aparat este corespunztor redusCiclurile mandatate pot fi controlate n volum sau n presiuneResp. spontane pot fi asistate n presiune - SIMV + PSV

Diagrama de presiune n SIMV

ASB - PSVSinonime : Inspiratory flow assistance, Insp. pressure supportSuport n Presiune, controlat n FluxPreia parial efortul inspirator al pacientului - doar pentru a compensa rezistena la flux a traheei i a tubului e nevoie de un suport de 5 - 10 cm H2O se poate aplica pe masc etan Presiunea fiind constant n inspir fluxul este deceleratSuportul de presiune nceteaz cnd : fluxul insp. scade la 0 - pacientul expir fluxul insp. scade sub 25% din valoarea maxim au trecut 4 sec. fr ca primele 2 criterii s fie atinse pacientul controleaz startul, cursul i volumul suportului

Diagrame n ASB

CPAPRespiraie spontan cu pres. pozitiv continu n cile aerieneTravaliul ventilator e dezvoltat aproape n ntregime de pacientSe poate aplica prin tub endotraheal sau prin masc etanAvantaje CPAP :cretere CRF oxigenare mbuntittendin sczut la colaps a cilor aeriene mici, recrutare alveolar

Diagrama de presiune n CPAP

BIPAPAmestec de respiraie spontan i ventilaie controlat n presiuneAlternare periodic sincronizat cu o frecven selectat ntre 2 niveluri de presiune selectate pe care pacientul poate respira spontanAportul aparatului n travaliul ventilator este dat de transferul de volum odat cu alternarea presiunilor - volumul aplicat depinde de p , R, Cn funcie de efortul pacientului :travaliu 0 - CMV BIPAPtravaliu mic - IMV BIPAP - resp. spontana pe nivelul de jostravaliu mare - BIPAP autentic - resp. spontan pe ambele nivele de presiune

Diagrame de presiune n BIPAP

Reglarea iniial a ventilatorului n BIPAPNivel de pres. joas (PEEP): 6 - 8 mbar Nivel nalt de pres. (Phigh) : 20 - 22 mbar (12 - 15 mbar peste PEEP) Timp insp. (pe nivelul nalt) : 2 sec. Timp exp. (pe nivelul de jos) : 4 sec. FiO2 adecvat pentru PaO2 normal

Opiuni utilizabile n toate modurile de ventilaiePositive End-Expiratory Pressure - PEEP- expirul nu are loc la pres. atmosferic ci mpotriva unei pres. pozitive selectabileInverse-Ratio Ventilation - IRV- cretere gradual a raportului Inspir/Expir peste 1 : 2- cretere a TI i scdere proporional a TEIndependent Lung Ventilation - ILV- ventilaia plmnilor cu caracterictici diferite de ctre ventilatoare diferite cu parametrii selectai diferitVentilaia cu PEEPNivelele de PEEP utilizate : 5 - 15 cm H2O peste 15 cm H2O nu exist efecte pozitive ale aplicrii PEEP Efecte pozitive ale PEEP :- CRF, crete aria de schimburi gazoase- deschide alveolele colabate i le menine deschise- amelioreaz raportul Ventilaie / Perfuzie Efecte secundare PEEP :- pres intratoracic ntoarcerea venoas DC- fluxul sanguin hepatic, renal, splahnic, PIC- pres. n circulaia pulmonar

IRVPrelungirea Timpului Inspirator duce la :- reducerea fluxului inspirator necesar pt. un volum dat- reducerea presiunii de vrf - Ppeak- ventilaie mai bun a compartimentelor lente Scurtarea Timpului Expirator duce la :- apariia n compartimentele lente a PEEP intrinsec - expresia fluxului expirator restant (auto-PEEP, PEEPi )- duce la efectele secundare ale PEEP extern* efectele PEEP extern sunt aditive cu cele ale PEEPi

Diagrame n IRV

Selectarea modurilor de ventilaieNu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciuneCondiiile fiziopatologice i statusul bolii se modific n timp: reevaluare permanentVM se asociaz cu efecte adverse: se evit baro-volutrauma, efect toxic O2 (Plat < 35 cmH2O, FiO2 < 0,5)se evit efectele adverse cardiovasculare (moduri ce menin sczut Pmedie intratoracic)este posibil ca unele constante fiziologice s fie sacrificate (hipercapnia permisiv)Ventilaia pacienilor cu CRF crescutAstm bronic, BPOCMecanica ventilatorie n BPOC

Hiperinflaie dinamic (HD)

Strategii ventilatorii1. n caz de ventilaie controlat:Realizarea unei pO2 peste 60 mmHgCorectarea unei acidoze severe - pH>7,2 (nu corectm pCO2ul ci pH-ul)Odihnirea muchilor respiratoriiScderea HD:Scderea minut-volumului (scderea volumului tidal, fercvenei cu hipercapnie permisiv)Creterea Texp. (flux protoinspirator mare, fr pauz inspiratorie)Scderea rezistenei la flux al cilor aeriene (bronhodilatatoare, corticosteroizi)Monitorizarea PEEPi i presiunii de platouTrecerea ct mai rapid la un mod asistatStrategii ventilatorii2. n caz de ventilaie asistat:Realizarea unei pO2 peste 60 mmHgSincronizarea pacient-aparat:Rspunsul aparatului la nevoile pacientului:Sensibilitate maxim a trigger-uluiNivel sczut de triggerScderea HD (fr pauz expiratorie)Utilizarea unui PEEP adecvatSetarea unui flux de gaz apropriat (cunoaterea aparatului, raport I/E)Setarea unui minut-volum adecvatStrategii ventilatorii2. n caz de ventilaie asistat:Sincronizarea pacient-aparat:Rspunsul pacientului la ventilaie artificial:Gradul de asistare s permit odihnirea adecvat a m. resp.Evitarea fluxurilor sau volumelor prea mici sau prea mari (un flux peste 50 l/min. este acceptat, dar creterea marcat poate agrava HD)S inem cont de opinia i de senzaiile pacientului (se evit senzaia de sete de aer).Parametrii ventilatoriiVt: 6-8 ml/kg (p de platou s nu creasc peste 40 cmH2O)Ti: 0,8-1 sec.PEEP: de la 4-6 cmH2OFR: n funcie de nevoile pacientului i de pHFiO2: astfel nct SpO2 s fie ntre 92-94%PEEP optim

Ventilaia pacienilor cu CRF sczutEPA, ARDS, PneumonieFactori decisivi:Poziia pacientuluiEvitarea scderii brute a presiunilor:Aspirarea secreiilorDesfacerea circuitului de ventilator (schimb de aparate)PEEPMeninerea CRF, protecie pulmonarEliminarea secreiilorModurile: A/C, PSV (CPAP-ul favorizeaz atelectaziile)Sedare corespunztoareParametrii ventilatoriiVt: 8 ml/kg, n caz de EPA sau pneumonie se poate crete la 10 ml/kg (Pplatou sub 35 cmH2O)Ti: 1,2-1,6 sec.PEEP: 5-10 cmH2OFR: n funcie de necesiti (sub 30 resp./min.)FiO2: n funcie de SpO2 Problema asincronitiiUrmrii:Respiraia spontan a pacientuluiDac ai setat bine modul de ventilaieDac ai selectat bine Ti, Vt, Pinsp, RRPoziia pacientuluiSedarea optim (cteodat nu avem aparat corespunztor pentru ventilaie asistat) scor Ramsey 3-4 Ce avem ?Ce am vrea?

ntrebri ?Prezentare de cazTransport interclinicDistana: 20 kmPacient ventilat de 2 spt. (cu filtru HMEF)Incontient, obez, cu edeme generalizateR-x pulmonar fr opaciti difuzeAlarma ventilatorului sun n continuu: paw high, low minut-volumeMonitorul: SpO2= 94% (FiO2= 45%), EtCO2= 44 mmHg

Ce ai face voi n acest caz ?