16. ventilatia

Ventilaţia mecanică

Obiective:

• înţelegere indicaţii• cunoaşterea modurilor de ventilaţie• înţelegere setare aparat• monitorizare ventilaţie cu adaptare la

contextul clinic al pacientului

2PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

PRESPITALICEASCĂ

• Ventilaţia pulmonară este element esenţial de management terapeutic al pacientului critic în urgenţă

• Indicaţia de ventialţie mecanică nu este aceeaşi cu cea de IOT– IOT poate fi şi numai de protecţie a căii aeriene

• Ventilaţia mecanică poate fi invazivă sau noninvazivă: o provocare a deciziei clinico-terapeutice

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

3

Ventilaţia reprezintă suplinirea funcţiei pulmonare în condiţii de:– Insuficienţă respiratorie

• Hipoxică– Hipoventilaţia– Modificarea raportului ventilaţie / perfuzie– Tulburări de difuziune– Altitudine înaltă– Scăderea perfuziei tisulare

• Hipercapnică– scăderea ventilaţiei alveolare– creşterea producţiei de CO2

– Insuficienţă de oxigenare: şoc, intoxicaţii


4

• Ventilaţia spontană: • Atrage aer în plămân prin presiune negativă

• Ventilaţia mecanică:• Introduce aer în plămân sub presiune pozitivă

• Ambele presupun – Eliberarea unui volum de aer (Vt) în căile aeriene– Învingând o rezistenţă la flux


5

• Ventilaţia cu presiune pozitivă altereaza fiziologia pulmonară normală:– Scade întoarcerea venoasă– Modifică raportul ventilaţie/perfuzie– Creşte presiunea la nivelul căilor aeriene

• Se ţine cont de efectele adverse ale VM:– Traumă de volum– Barotraumă– Fenomenul de “air trapping”– Toxicitatea oxigenului


6

• STRATEGIA VM:– MENŢINEREA UNUI SCHIMB GAZOS LA NIVEL

ALVEOLAR ADECVAT(O2/CO2)

– PROTEJAREA PARENCHIMULUI PULMONAR

– CREŞTEREA RATEI SUPRAVIEŢUIRII


7

INDICAŢII:

– CRITERII DE LABORATOR:

• PaO2<55 mmHg• PaCO2>50 mmHg ,

pH<7,32• CV(capac. vitală)<

10ml/Kgc• P insp. neg<25cm H2O• FEV<10ml/Kgc

– CRITERII CLINICE:• Apnee/hipopnee/

dispnee• Detresă resp. cu alterare

st. Conştienţă• Creşterea efortului

respirator imposibil de tratat neinvaziv

• Obnubilare

– ALTELE:• Hiperventilaţie – TCC• Şoc sever


8

• Obiectivele VM:– Asigurarea schimbului

gazos pulmonar– Remiterea detresei

respiratorii– normalizarea raportului

V/P– Restituţia parenchimală– Evitarea complicaţiilor

• Indicii statusului ventilator:– Gazele sanguine(O2,

CO2, pH)– Pulsoximetria– Capnografia– Spirometria– Rgr . pulmonară


9

• Termeni utilizaţi:– Volumul tidal: Vt – volumul administrat la o

ventilaţie: 6-10ml/Kgc(uzual 7-8ml/Kgc)– Frecvenţa (rata resp.): f = 12 – 20/min– Concentraţia de oxigen în aerul inspirat exprimată

fracţional: FiO2 - 0,21 (aer atmosferic) - 1 (O2 100%)

– Rata fluxului inspirator: IFR – viteza cu care Vt este eliberat în timpul inspirului – la adult 60 l/min (hiperinflaţie: 90-120 l/min)


10

• Termeni utilizaţi:– Presiunea pozitivă end expiratorie: PEEP – oferă o

presiune statică în căile aeriene în timpul inspirului şi expirului – frecvent 5 cm H2O şi se poate creşte funcţie de oxigenare

– Modul de ventilaţie funcţie de trei variabile:• Trigger• Limită • Ciclare


11

• Termeni utilizaţi:– Modul de ventilaţie funcţie de trei variabile:

• Trigger: evenimentul ce iniţiază inspiraţia – efort pacient sau iniţierea p poz. de ventilator

• Limită: parametru de flux aerian(air flow) reglat în inspir – rată flux sau presiune în calea aeriană

• Ciclare : terminarea inspirului – de volumul prestabilit – care a fost administrat– de presiune prestabilită – presiune transmisă într-o perioadă de

timp– suportul presional – pacientul încetează efortul respirator


12

Moduri de ventilaţie:1.Controlat: CMV 2.Asistat / controlat: AC3.VM impusă intermitent sincronizat /

nesincronizat cu ventilaţia pacientului: SIMV/IMV şi SP (suport presional)

4.VM cu presiune continuă pozitivă în căile aeriene: CPAP


13

Controlat: CMV (IPPV) • Pacient cu detresă respiratorie, sedat• Trigger:

– Efort resp. al pacientului– Trecerea perioadei de expir

Se poate sincroniza f cu efortul de respiratie al pacientului, iniţiind toate resp. pacientului

• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2– Raport I/E, p max căi aeriene


14


15

Asistat/controlat: AC• pacient sedat şi relaxat muscular

• Toate respiraţiile sunt det. de trigger, au limită şi sunt ciclate(pacientul nu are ventilaţie spontană)

• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2– Raport I/E, p max căi aeriene


16

VM impusă intermitent sincronizat/nesincronizat cu ventilaţia pacientului: SIMV/IMV şi SP

• Pacient sedat• Trigger depinde de rata resp. a pacientului

– f depăşeşte rata resp. a pacientului ventilatorul numai asistă efortul resp. al pacientului şi creşte efortul resp. (fct. negativ)

• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2– Raport I/E, p max căi aeriene– PS suficient pentru a nu creşte rata resp. pac. (sub

24/min) şi scădea Vt


17

VM cu presiune continuă pozitivă în căile aeriene: CPAP

• Nu este o asistare adevărată a pacientului

• trebuie setate: PEEP, FiO2– p max căi aeriene– se poate seta PS

– NU LA PACIENŢI APNEICI SAU CU EPISOADE DE APNEE


18

EFECTE ADVERSE ALE PEEP:1. Creşte p intratoracică2. Scade întoarcerea venoasă , scade DC3. Creşte rata V/P4. Scade fluxul renal, filtrarea glomerulară, cu retenţie

lichidiană5. Produce “air trapping” cu iPEEP sau autoPEEP6. Barotraumă7. Alcaloză respiratorie8. Agitaţie cu creşterea detresei resp9. Creşte efortul respirator


19

Ventilatie in presiune


20

Iiiiiii

autoPEEP

Ventilatie in volum


21

Eliminare CO2

• MINUT VOLUM – Creşterea MV scade CO2

Oxigenare

• Creşterea FiO2• Creşterea Presiunii Medii in

Calea Aeriană (PMA)– PEEP– I:E inversat


22


23

Iniţierea VM în urgenţă:1.Se preferă: SIMV sau A/C2.Mişcări ventilatorii bune şi insuf. resp.

moderată: PS3.Vt: 7-8ml/Kgc (10-15ml/Kgc) sau ARDS 5-

6ml/Kgc – platou presional sub 35 cmH2O


24

Iniţierea VM în urgenţă:4.f: 8 – 12/min

– maxim 20/ min la adult – hiperventilaţie– 5 – 6/min – astmatici – hipercapnie permisivă

5.FiO2: 90 – 100%, se scade până la 60%(nu sub 40%)


25

Iniţierea VM în urgenţă:6.Raport I:E – 1:2

– 1:4/1:5 – obstrucţie de căi aeriene – previne “air trapping”

– inversare raport în ARDS – complianţă pulmonară redusă


26

Iniţierea VM în urgenţă:7.IFR: 60l/min, cu creştere la 100l/min în

obstrucţia pe căile aeriene8.PEEP – fiziologic 3-5cm H2O, permite scăderea

FiO29.Sensibilitate în modul asistat: -1 până la -2

cmH2O• e scăzută de apariţia iPEEP


27

Patologia Mod VM FiO2 Vt(ml/Kg)

f I/E PEEP

Intoxicaţii, pac. sănătos

CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 10-12 1:2 0-5

Status astmatic

CMV, A/C, IMV, SIMV 1 5-10 8-12 1:4 2,5-10

Hipercapnie permisivă: CMV,SIMV

1 5-8 6-10 1:4 2,5-10

BPOC, acidoză resp.

CMV, A/C, IMV, SIMV 1 5-10 10-12 1:3 1:4 2,5-10

EPA CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 10-12 1:2 2,5-15

ARDS CMV, A/C, IMV, SIMV 1 6-8 20-25 1:2 1:1 2,5-5

Şoc hipovol. CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 8-12 1:2 0-5


28

Concluzii:• Se iniţiază funcţie de:

– clinică– parametrii– context

• Se alege modul de ventilaţie • Se setează constantele aparatului• Se monitorizează pacientul


29

16. ventilatia

Documents