valoarea si limitele ecografiei doppler color În
TRANSCRIPT
1
UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN
VALOAREA SI LIMITELE
ECOGRAFIEI DOPPLER COLOR ÎN NEUROPATIILE OPTICE ISCHEMICE
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
DOCTORAND
POPA ELENA DORINA
Conducator stiintific
Prof.Univ.Dr. ADRIANA STANILA
2
Motto:” În mijlocul teoremelor si ecuatiilor nu uitati omul”
Albert Einstein
3
I.1. ANATOMIA NERVULUI OPTIC..........................................................................................................7
I.2.ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FLUXULUI SANGUIN OCULAR .........................................................7
1.3. NEUROPATIILE OPTICE ISCHEMICE ..............................................................................................10
I.3.1.Clasificare...............................................................................................................................10
I.3.2. Neuropatiile optice ischemice anterioare acute.....................................................................11
I.3.3.Neuropatiile optice ischemice anterioare cronice ...................................................................12
I.3.4. APOPTOZA.............................................................................................................................13
I.3.5.Neuropatiile optice ischemice posterioare acute ....................................................................13
I.3.6.Neuropatiile optice ischemice posterioare cornice .................................................................13
I.4.TEHNICA ECOGRAFIEI DOPPLER COLOR ÎN MASURAREA FLUXULUI SANGUIN OCULAR ..................13
I.4.1.Principiul efectului Doppler ....................................................................................................14
I.4.3TEHNICA DE EXAMINARE ECO-DOPPLER A VASCULARIZATIEI NERVULUI OPTIC ......................14
I.4.4.Valori normale in examinarea Doppler color a vas itare artera oftalmica, artera centrala
a retinei si arterele ciliare scurte posterioare .................................................................................15
I.5. INTERPRETAREA STUDIILOR CLINICE cu privire la circulatia sanguina oculara în glaucom ..............15
I.5.1.Relatia tensiune arteriala sistemica - glaucom cu unghi deschis .............................................15
I.5.2Relatia presiune de perfuzie oculara - glaucom........................................................................16
I.5.3Relatia între fluxul sanguin ocular si glaucom ..........................................................................16
I.6. LIMITELE STADIULUI ACTUAL AL CUNOSTINTELOR CU PRIVIRE LA FLUXUL SANGUIN OCULAR ÎN NEUROPATIA OPTICA GLAUCOMATOASA ...........................................................................................17
II.PARTEA SPECIALA ..............................................................................................................................18
II.1.Material si metoda .......................................................................................................................19
II.2.Metoda........................................................................................................................................20
II.3.ANALIZA STATISTICA ....................................................................................................................26
CUPRINS
4
II.5. REZULTATE..................................................................................................................................27
II.5.1 Rezultatele analizei statistice a masuratorilor parametrilor hemodinamici prin ecografie Doppler color ................................................................................................................................28
II.5.2 Rezultatele masuratorilor hemodinamice la pacientii cu progresie a neuropatiei optice glaucomatoase...............................................................................................................................32
II.5.3 Rezultatele masuratorilor parametrilor hemodinamici la pacientii cu neuropatii optice
ischemice .......................................................................................................................................37
Capitolul III.CAZURI CLINICE ...............................................................................................................41
CAPITOLUL V. CONCLUZII ...................................................................................................................42
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................44
.
5
INTRODUCERE
Relatia dintre fluxul sanguin ocular si glaucom este discutata si cercetata de mai bine de
100 de ani si în prezent, este o tema de actualitate în oftalmologie.Întelegerea circulatiei oculare
si tehnicile de investigare si masurare a fluxului sanguin ocular au cunoscut o dezvoltare
spectaculoasa în ultimele decenii.
Totul a pornit de la etiopatogenia neuropatiei optice glaucomatoase, mecanismul complet de
distrugere al nervului optic în glaucom este înca necu scut.
In 1858 Jaeger a sustinut ipoteza ca neuropatia optica glaucomatoasa ar putea avea si alte cauze ,
intrinseci, nu legate neaparat de presiunea intraoculara. In 1885, Smith sugereaza implicarea
deopotriva atât a factorului mecanic cât si a celui vascular iar de atunci cele doua teorii au fost
dezbatute de variate grupuri de cercetare.
O dovada a interesului general pentru cautarea unui raspuns la aceasta problema este întâlnirea
a6-a a Asociatiei Mondiale de Glaucom(WGA) din anul 2009 care a avut ca tema”Fluxul
sanguin ocular în Glaucom” si unde peste 200 de oftalmologi si cercetatori din lumea întreaga au
dezbatut stadiul actual al cunostintelor si cercetarilor legate de aceasta tema.
Pâna în prezent în tara noastra exista foarte putine lucrari publicate în reviste de specialitate cu
privire la hemodinamica retrobulbara si implicatiile modif ilor circulatiei retrobulbare în
neuropatia optica ischemica glaucomatoasa .
Ca oftalmolog clinician întâlnesc în practica numeroase cazuri de pacienti cu glaucom care în
ciuda normalizarii presiunii intraoculare au o evolutie lenta dar fara echivoc, spre deteriorarea
nervului optic.Studiul circulatiei retrooculare la om este dificil de realizat dar dezvoltarea
ecografiei Doppler color si aplicarea ei în oftalmologie a deschis un nou orizont în acest
domeniu.
6
Am folosit in studiul meu, care face obiectul acestei lucrari, masurarea parametrilor
hemodinamici în principalele vase retrobulbare prin ecografie Doppler color.Este o metoda care
nu masoara fluxul sanguin direct, doar velocitatile sanguine în aceste vase.Are avantajul ca este o
metoda neinvaziva, repetabila cu o reproductibilitate mare.Informatiile obtinute sunt deosebit de
utile în completarea tabloului clinic la pacientii cu neuropatii optice ischemice în general si in
cazul neuropatiilor optice ischemice glaucomatoase, în special .
Pe parcursul acestei lucrari imi propun sa gasesc modificarile care exista în circulatia
retrobulbara la pacientii cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase si glaucomatoase
precum si modificarile care exista în cadrul pacientilor cu glaucom progresiv.De asemenea
doresc sa evaluez sensibilitatea si specificitatea ecografiei Doppler color în diagnosticul
progresiei glaucomului, masura în care aceasta metoda ar putea fi un alt test diagnostic de rutina
pentru pacientii cu glaucom.
Doresc sa multumesc Domnei Prof.Univ.Dr.Adriana Stanila, conducatorul stiintific, pentru
sprijinul si îndrumarea competenta acordate, încrederii si încurajarilor permanente pe care le-
am primit pe parcursul perioadei de doctorat.
Doresc sa aduc un omagiu regretatului Prof Univ Dr.Romeo Elefterescu, cu care am început
aceasta lucrare dar care din pacate nu a ajuns sa o vada finalizata.
Doresc sa multumesc conducerii Clinicii Polisano Sibiu pentru sprijinul si colaborarea acordate
pentru efectuarea ecografiilor Doppler color si domnului Dr.Boca Ioan pentru rabdarea si
profesionalismul cu care m-a initiat în efectuarea ecografiilor Doppler color.
Nu in ultimul rând doresc sa multumesc familiei mele pentru întelegerea si sprijinul moral pe
care mi le-au dat în aceasta perioada.
Autoarea
7
I.PARTEA GENERALA
I.1. ANATOMIA NERVULUI OPTIC
I.2.ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FLUXULUI SANGUIN OCULAR
Nervul optic face parte din nervii cranieni-este perechea a doua.Este alcatuit din axonii celulelor
ganglionare ale retinei si se intinde de la nivelul retinei, unde-si are originea reala, pâna la nivelul
chiasmei optice- locul unde nervul se incruciseaza in 2/3 interne cu cel de partea opusa.
Topografic se disting 4 segmente(1,2,3):
-intraoculara
-intraorbitara
-intracanaliculara
-intracraniana.
Artera aorta transporta sângele oxigenat de la inima spre toate tesuturile din organism.
Vascularizatia extremitatii cefalice este realizata de primele 2 ramuri din artera aorta:
- trunchiul brahiocefalic drept din care ia nastere artera carotida comuna dreapta
responsabila de irigarea extremitatii cefalice pe partea dreapta.
- artera carotida comuna stânga, ramura directa din aorta care iriga partea stânga a extremitatii cefalice.
Portiunile nervului optic
8
Artera oftalmica-AO(figI.2.2. nr 1 si4) patrunde în cavitatea orbitara prin canalul optic unde are
o pozitie inferioara fata de nervul optic apoi trece superior de acesta si se îndreapta anterior si
nazal.
AO da nastere la ramuri colaterale pentru muschii extraoculari, artera centrala a retinei si arterele
ciliare posterioare. (6)
Fig 1.Irigatia globului ocular-Artera oftalmica si ramurile sale: 1,4 Artera oftalmica; 3 artera
centrala a retinei;2.arterele ciliare scurte posterioare;6 arterele ciliare lungi posterioare;7,8
arterele etmoidale anterioare si posterioare; 9 muschiul oblic superior.
9
ACR (fig 1.2.2 nr 3) este ramura din AO si patrunde în nervul optic la 10-15 mm în
spatele globului ocular situându-se în zona centrala a nervului optic, lânga vena centrala a
retinei. La nivelul discului optic se ramifica în 4 vase retiniene mai mari care iriga câte un
cadran al retinei. Arterele retiniene, împreuna cu venele retiniene, sunt situate la nivelul stratului
fibrelor nervoase ale retinei si pot fi vizualizate oftalmoscopic. 6
Capilarele retiniene au o dispozitie paralela cu fibrele nervoase retiniene, în polul
posterior sunt mai numeroase decât la periferia retinei.
ACR asigura circulatia pentru 2/3 interne ale retinei, stratul superficial al fibrelor
nervoase retiniene si nervul optic retrolaminar pe o mica portiune.1-6
Vascularizatia capului nervului optic este asigurata de sistemul ciliar.
Arterele ciliare posterioare(ACP) sunt principala sursa de vascularizatie pentru capul
nervului optic si de asemenea iriga coroida pâna la ecuator, epiteliul pigmentar retinian, straturile
externe ale retinei pe o grosime de 130 microni si segmentele medial si lateral ale corpului c liar
si irisului.
Aceasta face ca circulatia ciliara sa fie cea mai importanta pentru globul ocular si capul
nervului optic. 1-6
Orice disfunctie a circulatiei ciliare cauzata de diverse cauze oculare sau vasculare
generale determina, în diferite grade, scaderea vederii.
ACP în numar de la 1 pana la 5, cel mai frecvent 2, merg de-a lungul nervului optic si
fiecare se divide în multiple ramuri înainte de a ajunge la globul ocular .
Circulatia oculara este complexa deoarece schimburile nutritive în tesuturile oculare nu
trebuie sa interfereze cu functia vizuala(6)
Circulatia sanguina oculara are o autoreglare foarte r ata deoarece schimburile
metabolice trebuie adaptate necesitatilor vizuale, presiunea de perfuzie trebuie compensata iar
temperatura oculara trebuie mentinuta constanta( 12)
10
Astfel, exista o legata de :
-nivelul de dioxid de carbon( ph-ul local al tesuturilor),
-nivelul de oxygen( care afecteza catabolismul oxidului ic),
-nivelul de adenosine care influenteaza productia de ATP.
apare atunci când presiunea arteriala creste iar arteriolele cu
diametru sub 50 microni se contracta pentru a proteja vasele mici, cu pereti subtiri, de presiunea
prea mare care le-ar putea rupe. Aceste structuri vasculare, arteriolele de rezistenta, sunt cele mai
importante în reglarea fluxului sangvin în tesuturi, ele determina presiunea cu care sângele
ajunge în patul capilar.16
Neuropatiile optice ischemice sunt boli ale nervului optic în care se considera ca factorul
vascular are rol determinant în modificarile clinice si functionale care apar în aceste afectiuni.
Delimitarea neuropatiilor optice ischemice este arbitrara deoarece întreaga patologie a
nervului optic comporta o participare vasculara mai mult sau mai putîn marcata dar totdeauna
prezenta, fie ca este vorba de glaucom, de neuropatii inflamatorii sau toxice.1,3,12
Totusi acolo unde factorul vascular, adica tulburarea circulatorie primeaza în patogenia
afectarii nervului optic este necesara încadrarea separata ca si
1.Dupa aspectul evolutiv:
Neuropatii optice ischemice acute
autoreglare metabolica
Autoreglarea mecanica
1.3. NEUROPATIILE OPTICE ISCHEMICE
I.3.1.Clasificare
neuropatii optice ischemice.
11
Neuropatii optice ischemice cornice
În cele mai multe cazuri episodul acut de ischemie al nervului optic survine dupa o perioada de
ischemie cronica, fiind de fapt un moment evolutiv al acestora.
In functie de segmentul nervului optic afectat:
Neuropatii optice anterioare;
Neuropatii optice posterioare;
ACUTE CRONICE CRONICE
1.NOIA
a).arteritice(GCA)
b).non-arteritice
2.Glaucomul acut
1.Glaucoame cronice
2.Sindrom de
ischemie cerebrala
cronica
3.Stari post NOIA
1.Lezarea canalului
optic in traumatisme
craniene
1.Ateroscleroza cerebrala
2.Compresiuni ale NO
TABELUL nr.2. Clasificarea neuropatiilor optice ischemice
se caracterizeaza prin aparitia unei ischemii acute la nivelul papilei nervului optic.
Aceasta apare fie prin obstructia uneia sau mai multor artere ciliare scurte posterioare- în
NOIA, fie datorita scaderii bruste a presiunii de perfuzie la nivelul papilei nervului optic prin
cresterea brusca a tensiunii intraoculare în atacul de glaucom.
Este importanta notiunea de gradient presional (presiune de perfuzie) care este influentat
de tensiunea intraoculara si de presiunea din artera oftalmica. Când acest gradient scade brusc,
chiar si temporar, apare neuropatia optica ischemica anterioara, fara a fi neaparat necesara
obstructia arterelor ciliare.21
2.
NEUROPATII OPTICE ISCHEMICE
ANTERIOARE POSTERIOARE
ACUTE
I.3.2. Neuropatiile optice ischemice anterioare acute
12
Fluxul sanguin în orice tesut este determinat de raportul dintre presiunea de perfuzie
(presiunea arteriala - presiunea venoasa) si rezistenta vasculara la scurgerea sângelui.
, unde
P - presiunea de perfuzie
Pa -presiunea arteriala
Pv -presiunea venoasa
R - rezistenta vasculara la scurgere 18
apar în diverse forme de glaucoame cronice inclusiv glaucomul cu tensiune normala.
Fluxul sangvîn nu depinde numai de presiunea de perfuzie ci si de rezistenta la scurgere
pe caile vasculare. Rezistenta la scurgere este determinata de efectele hormonale, de inervatia
autonoma si de necesitatile metabolice locale.
Din punct de vedere cresterea presiunii intraoculare în glaucomul cronic
afecteaza nervul optic în 2 feluri:
- în primul rând deformeaza lama criblata care prin mecanism fizic direct preseaza
fibrele ganglionare si vasele de sange.
- în al doilea rând, în rautateste fluxul sangvîn al nervului optic la indivizii susceptibili
care au mecanismele compensatorii de autoreglare defic .
Astfel este blocat transportul axonal de la creier la celulele ganglionare care sunt private
de factori de crestere neurotrofici. Când aceasta privare de substante nutritive vitale apare,
celulele nu mai primesc semnal sa “stea în viata” si încep sa-si exprime potentialul genetic spre
.22
R
PvPaP
−=
I.3.3.Neuropatiile optice ischemice anterioare cronice
fiziopatologic
apoptoza
13
apoptoza= sinucidere celulara, moarte celulara programata genetic.
I.3.4. APOPTOZA
I.3.5.Neuropatiile optice ischemice posterioare acute
I.3.6.Neuropatiile optice ischemice posterioare cornice
I.4.TEHNICA ECOGRAFIEI DOPPLER COLOR ÎN MASURAREA FLUXULUI SANGUIN OCULAR
Este un proces activ care se realizeaza cu consum de energie si este rapid, cu o durata sub
8 ore.22,23
Ea intereseaza celulele ganglionare retiniene atât în timpul dezvoltarii retinei cât si în
boli afectând nervul optic cum ar fi glaucomul.
sunt forme de neuropatii ischemice care apar ca urmare a unei presiuni intracanaliculare a
nervului optic în cadrul unor traumatisme craniocerebrale grave ce produc fracturi, fisuri,
hemoragii, hematoame sau edeme intratecale la nivelul canalului optic.
sunt forme de neuropatii optice ischemice care apar ca urmare a unei compresiuni asupra
nervului optic în segmentul intraorbitar si intracranian sau aterosclerozei cerebrale avansate.
Compresiunile se datoresc cel mai frecvent prinderii nervului optic între artera oftalmica si artera
cerebrala anterioara sclerozata, ateromatoasa.
Ochiul esre singurul organ unde putem vizualiza vasele de sânge direct, neinvaziv si de
aceea ne ofera ocazia particulara si varietatea de metode de a-i studia hemodinamica.
Fluxul sanguin se masoara în mililitri/minut/gram de tesut.
14
I.4.1.Principiul efectului Doppler
I.4.3TEHNICA DE EXAMINARE ECO-DOPPLER A VASCULARIZATIEI NERVULUI OPTIC
se bazeaza pe faptul ca ultrasunetele emise de un transductor, ajungând la nivelul de
separare a doua medii cu densitate diferita sunt reflectate. Structurile în miscare modifica
frecventa undei reflectate în functie de viteza lor de deplasare.
În corpul uman tinta studiata cu ajutorul efectului Doppler este fluxul sanguin din vase si
cord, caracterizat prin sens si viteza de miscare.
Aparatura moderna actuala permite ca folosind sistemul duplex, dirijând fasciculul
Doppler în punctul dorit al vasului vizualizat ecografic si utilizând programe sofisticate de
prelucrare sa se calculeze debitul de flux în zona de interes.
În oftalmologie problemele tehnice apar datorita reglajelor aparatelor pentru fluxuri cu
viteze mici care fac ca imaginea Doppler color sau Power do sa fie degradata prin miscarile
globilor oculari. Ultrasonografia power doppler este capabila sa identifice cu mare precizie
traseul vaselor retrooculare si sa ghideze explorarea Doppler spectral. 30-38
Examinarea vaselor oculo-orbitare este realizata printr-o tehnica similara cu cea a
examinarii bidimensionale a globului ocular.29
Pacientul este în decubit dorsal iar transductorul este aplicat direct pe pleoapa închisa ,
prin intermediul unui strat gros de ecogel.
Se utilizeaza transductoare liniare sau sectoriale cu vente de 7,5-10 sau 12 Mhz
aplicate prin pleoapa închisa.
Se obtîn sectiuni transversale si sagitale prin orbita.
Probleme tehnice aparte sunt ridicate de catre utilizarea reglajelor aparatului pentru
fluxuri cu viteze mici , care fac ca imaginea Doppler sau power sa fie degradata prin
miscarile globilor oculari. 29
15
I.4.4.Valori normale in examinarea Doppler color a vaselor orbitare artera oftalmica, artera centrala a retinei si arterele ciliare scurte posterioare
I.5. INTERPRETAREA STUDIILOR CLINICE cu privire la circulatia sanguinaoculara în glaucom
I.5.1.Relatia tensiune arteriala sistemica - glaucom cu unghi deschis
Artera oftalmica
Vmax sist.=30±4cm/sec
V end diastolica 7,5cm/sec
Indicele de rezistivitate=0,75
Artera central a retinei
V max sist=12±2cm/sec
V end diastolica=4,4cm/sec
Indicele de rezistivitate=0,72
Arterele ciliare posterioare
V max sist= 10-12±4cm/sec
V end diastolica=3,2cm/sec
Indicele de rezistivitate=0,68
Exista studii populationale care confirma semnificativ corelatia dintre presiunea
intraoculara si presiunea sanguina sistemica sistolica sau diastolica. 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46 , 47, 48
De asemenea exista studii epidemiologice privind relatia între presiunea arteriala
sistemica si glaucom 49,50,51
16
I.5.2Relatia presiune de perfuzie oculara - glaucom
I.5.3Relatia între fluxul sanguin ocular si glaucom
Presiunea de perfuzie ocular(PPO) este diferenta dintre presiunea arteriala(PA) si
presiunea intraoculara.
Adica:
PPO= TA-TIO.
În ceea ce priveste presiunea de perfuzie oculara, cele mai multe studii populationale au
aratat ca o presiune de perfuzie distolica scazuta este asociata cu o prevalenta mare a
glaucomului cu unghi deschis în timp ce asocierea dintre presiunea de perfuzie sistolica si
glaucom este mai putin certa.
În ceea ce priveste fluxul sanguin ocular si velocitatile sanguine nu au fost, pâna în
prezent studiate în studii epidemiologice largi. S-au publicat date cu studii mici si medii
efectuate disparat în centre de cercetare cu privire la aceasta tema.
Prin ecografie Doppler color s-au masurat velocitatile sanguine în vasele retrobulbare în
special Presiunea sistolica (PSV) si diastolica (EDV) cu calcularea indicelui de rezistivitate :
RI= (PSV-EDV)/PSV .(73)
Rezultatele acestor studii arata o scadere a velocitatilor sanguine la pacientii cu glaucom
comparativ cu cei sanatosi si o alterare a rezistentelor în vasele retrobulbare.
De asemenea s-a aratat ca exista o relatie de predictie pentru progresia glaucomului la
pacientii cu velocitati sanguine reduse si indici de rezistivitate crescuti. 73,74,75, 76, 77, 78,79,80,81
17
I.6. LIMITELE STADIULUI ACTUAL AL CUNOSTINTELOR CU PRIVIRE LA FLUXUL SANGUIN OCULAR ÎN NEUROPATIA OPTICA GLAUCOMATOASA
În stadiul actual sunt înca numeroase semne de întrebare cu privire la corelatia dintre
fluxul sanguin ocular si neuropatia optica ischemica glaucomatoasa .
Studiile clinice existente pâna în prezent au câteva lipsuri în sensul ca:
- sunt studii mici, pe numar putin de pacienti
- nu au o metodologie uniforma în ceea ce priveste tehnologia aplicata în studiu,
- selectia pacientilor nu este facuta dupa niste criterii standardizate
- timpul de urmarire, follow up, este diferit.11
Exista, asa cum am mai aratat, studii care semnaleaza si gasesc relevanta implicarea factorului
vascular în patogenia glaucomului primar cu unghi deschis.
Pragul pâna la care s-a ajuns în acest moment este legat de integrarea acestor rezultate în
practica clinica.
Nu s-a decis înca, care metoda este mai relevanta si prin urmare daca poate fi folosita la
scara larga în investigatiile de rutina ale pacientilor glaucom.
Nu s-a stabilit o baza de date pentru vitezele sanguine si rezistentele vasculare în vasele
retrobulbare corectata în functie de sex, vârsta, rasa, presiunea intraoculara si tensiunea arteriala
sistemica.
Nu s-a stabilit daca este necesara masurarea presiunii de perfuzie oculara, de rutina, în
practica clinica, sau daca acest parametru trebuie urmarit doar la pacientii cu progresie a bolii.
De asemenea nu s-a stabilit care ar fi metoda cea mai buna din punct de vedere calitate-pret
pentru masurarea fluxului sanguin în vasele retrobulbare, care vas este cel mai important din
18
punct de vedere al alterarii fluxului sanguin, cu implicatiile cele mai mari în modificarile
structurale ale nervului optic în glaucom.
Prin urmare, nu este clar stabilit beneficiul implementarii acestei examinari în practica clinica
Acest lucru, trebuie testat riguros prin studii largi, standardizate.
Teoria vasculara în glaucom este o tema de mare actualitate în oftalmologie. Pâna în
prezent în tara noastra exista foarte putine lucrari publicate în reviste de specialitate cu privire
la hemodinamica retrobulbara si implicatiile modificarilor circulatiei retrobulbare în neuropatia
optica ischemica glaucomatoasa .
Ca oftalmolog clinician întâlnesc în practica numeroase cazuri de pacienti cu glaucom
care în ciuda normalizarii presiunii intraoculare au o evolutie lenta dar fara echivoc, spre
deteriorarea nervului optic.
Studiul circulatiei retrooculare la om este dificil de realizat dar dezvoltarea ecografiei
Doppler color si aplicarea ei în oftalmologie a deschis un nou orizont în acest domeniu.
Am folosit în studiul meu, care face obiectul acestei lucrari, masurarea parametrilor
hemodinamici în principalele vase retrobulbare prin ecografie Doppler color. Este o metoda care
nu masoara fluxul sanguin direct, doar velocitatile sanguine în aceste vase. Are avantajul ca este
o metoda neinvaziva, repetabila cu o reproductibilitate mare. Informatiile obtinute sunt deosebit
de utile în completarea tabloului clinic la pacientii cu neuropatii optice ischemice în general si
în cazul neuropatiilor optice ischemice glaucomatoase, în special .
Pe parcursul acestei lucrari îmi propun sa gasesc modificarile care exista în circulatia
retrobulbara la pacientii cu glaucom precum si modificarile care exista în cadrul pacientilor cu
glaucom progresiv.
II.PARTEA SPECIALA
Motivatia alegerii temei
Scopul lucrarii
19
De asemenea doresc sa evaluez sensibilitatea si specificitatea ecografiei Doppler color în
diagnosticul progresiei glaucomului, masura în care aceasta metoda ar putea fi un alt test
diagnostic de rutina pentru pacientii cu glaucom.
Lucrarea are la baza un studiu retrospectiv realizat în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Clinic
Judetean Sibiu cuprinzând pacientii înregistrati cu neuropatii optice ischemice laucomatoase si
neglaucomatoase, între anii 2004-2010.
Pornind de la dovezile clinice existente referitor la existenta unei alterari a circulatiei nervului
optic la pacientii cu glaucom si importanta factorului vascular în etiopatogenia neuropatiei optice
glaucomatoase, am optat pentru o împartire a pacientilor cu neuropatii optice ischemice în doua
categorii:
1.neuropatii optice ischemice
2.neuropatii optice ischemice
Astfel din 259 cazuri de pacienti cu diagnosticul clinic de glaucom primitiv cu unghi
deschis(GPUD) am selectat un numar de 35 de pacienti, cu vârsta medie 64 ani(+/- 10ani) care
întruneau criteriile de includere în studiu.
S-au stabilit criterii de includere ? i excludere din studiu pentru a ob? ine un e? antion omogen
de pacien? i cu glaucom primitiv cu unghi deschis.
sunt:diagnosticul de glaucom primitiv cu unghi deschis; modificari de
câmp vizual incipiente sau medii; vârsta = 40ani; acuitatea vizuala corectata = 0,3; viciu de
refrac? ie ± 6D; dorin? a de a coopera la studiu.
: orice alta forma de glaucom alta decât GPUD; tratament topic cu
inhibitori de anhidraza carbonica, orice patologie oculara: retinopatie diabetica, degenerescen? a
II.1.Material si metoda
glaucomatoase
neglaucomatoase
Criteriile de includere
Criteriile de excludere
20
maculara, afec? iuni vasculare retiniene; chirurgie oculara, laser;afec? iuni medicale grave: HTA
necontrolata, diabet.
În cazul , în Clinica de Oftalmologie a
Spitalului Clinic Judetean Sibiu au fost internati în perioada ianuarie 2008-decembrie2010 un
numar de 93 pacienti cu neuropatii optice ischemice .
Pacientii sunt cazuri cu neuropatii optice ischemice anterioare si posterioare , acute si cronice care au prezentat
-scaderea moderata sau marcata a acuitattii vizuale la ochiul afectat,
-edem papilar
-decolorarea papilei nervului optic si
-modificari caracteristice de câmp vizual: deficit altitudinal superior, scotom central, scaderea difuza a sensibilitatii retiniene.
Au fost exclusi din studiu pacientii cu neuropatii optice ischemice anterioare arteritice si cu atrofii de nerv optic din neuropatii optice toxice( tabacice, alcoolice, medicamentoase) sau posttraumatice.
Toti pacientii care au fost inclusi în studiu au fost informati, li s-a explicat ca este un studiu cu
metode neinvazive si s-a obtinut acordul lor de participare conform Declaratiei de la Helsinki
privind studiile cu subiecti umani.
Toti pacientii au fost supusi unui examen oftalmologic complet:
-determinarea acuitatii vizuale
-determinarea viciilor de refractie
neuropatiilor optice ischemice neglaucomatoase
II.2.Metoda
21
-examenul polului anterior
-oftalmoscopie directa si biomicroscopia fundului de ochi
-masurarea tensiunii intraoculare prin aplanotonometrie Goldmann
-perimetrie computerizata
Consulturile s-au efectuat la 4 luni timp de 2 ani între 2008-2010. pentru a determina starea
oculara , aspectul papilei nervului optic, modificarile perimetrice. Ecografia doppler color a
vaselor retrobulbare s-a realizat cu un aparat Acuson Siemens(Fig1.) cu un transductor liniar de
10 MHz, masurându-se vitezele sanguine sistolice ? i enddiastolice în artera oftalmica (AO),
artera centrala a retinei (ACR) ? i arterele ciliare posterioare (ACP).
Indicele de rezistivitate al lui Pourcelot (IR), fiind raportul: PSV-EDV/ PSV, a fost calculat de
aparat dupa masurarea componentelor din curbele velocimetrice.
La pacientii cu neuropatii optice ischemice s-a efectuat în plus ecografia doppler carotidiana în
serviciul de neurologie, iar rezultatele obtinute au fost trecute în foile de observatie.
pilei, Tio, modificarile de câmp vizual.
22
Fig1.Ecograf Acuson Siemens cu care s-au realizat ecografiile doppler
Masuratorile ecografice Doppler ale fluxului sanguin retrobulbar au fost efectuate cu un
ecograf SIEMENS ACUSON si am utilizat un transductor liniar de 10MHz.
TEHNICA ECOGRAFEI DOPPLER COLOR
23
Transductor liniar 10 Mhz
Pacientul a fost pozitionat în decubit dorsal cu ochii inchisi si a fost instruit sa evite
miscarile globului ocular în timpul examinarii si sa pozitioneze privirea în jos si nazal.
Transductorul a fost aplicat transpalpebral, în regiunea superotemporala iar fasciculul de
ultrasunete l-am îndreptat spre vârful orbitei prin intremediul unui strat de ecogel.Atât
transductorul cât si ochiul pacientului au fost pozitionate pentru a obtine cel mai bun semnal.
Identificarea vasului a fost facuta dupa localizarea anatomica.
Astfel pentru artera oftalmica am luat în considerare
- distanta fata de transductor- mai mare de28mm,
-localizarea lateral de nervul optic
- caracteristicile anatomice ale vasului- calibru mai mare comparativ cu artera centrala a retinei.
24
Artera oftalmica identificata prin ecografie Doppler color
S-a aplicat fereastra ecografica Doppler la nivelul dorit, cu o angulatie sub 60 grade si poarta de
masurare a fost setata la 0,5 cm.
S-au masurat vitezele sistolice si diastolice prin analiza curbelor velocimetrice obtinute iar
indicele de rezistivitate a fost calculat de aparat dupa formula:IR= (PSV-EDV)/PSV.
2.Pentru artera centrala a retinei
Localizarea – pe umbra nervului optic, insotita de vena centrala a retinei
Distanta la peste 24 mm de transductor, în vecinatatea globului ocular
Calibru mai mic decât artera oftlamica.
25
Artera centrala a retinei- identificata prin ecodoppler color
3.Arterele ciliare posterioare
Localizare pe peretele posterior al globului ocular
Distanta corespunzatoare diametrului anteroposterior a lobului ocular
Aspect de hipervascularizatie difuza si datorita calibrului mic al acestor vase, nu putem izola un
singur vas. Fer eas t Fer
26
Arterele ciliare posterioare identificate prin ecograf e Doppler color
Fereasta ecografica se aplica la nivelul peretelui posterior al globului ocular unde apare aspectul
de hipervascularizatie difuza
Masuratorile s-au efectuat la ambii ochi la fiecare pacient cu acelasi aparat si utilizând aceeasi
tehnica.
Pentru analiza statistica a acestui studiu am folosit un test nonparametric Mann Whitney U-test.
Am comparat valorile obtinute , separat pentru cei doi ochi pentru a vedea daca exista diferente
semnificative statistic între circulatia retrobulbara a ochiului drept si cea a ochiului stâng, stiut
fiind originea diferita a arterei carotide comune între partea dreapta si stânga.
Am analizat datele a 70 de ochi de la 35 de pacienti cu GPUD hipertensiv.Toti cei 70 de ochi
erau compensati din punct de vedere al presiunii intraoculare, sub tratament mono sau dubla
II.3.ANALIZA STATISTICA
27
terapie în combinatie fixa sau separate, cu boala în diferite stadii de evolutie si cu modificari
diferite de câmp vizual.
La pacientii cu glaucom progresiv am ales ochiul care ie ,în cazul în care ambii
ochi prezentau progresie, am selectat aleator doar un ochi.
Statistica descriptiva( valoarea medie si deviatia standardSD) a fost utilizata pentru prezentarea
caracteristicilor demografice si de baza.
Datele demografice: vârsta medie, tensiunea intraoculara medie, Viteza maxima sistolica, Viteza
end diastolica si indicele de rezistivitate, în artera oftalmica, artera centrala a retinei si arterele
ciliare posterioare au fost prezentate sub forma de valori medii+/- standard deviation(SD).
Receiver operating characteristics(ROC) curves au fost trasate pentru a obtine sensibilitatea si
specificitatea variabilelor studiate pentru predictia progresiei glaucomului.
In grupul de pacienti cu glaucom primar cu unghi deschis, am inclus 70 de ochi de la 35 de
pacienti, 17 barbati si 18 femei.
In tabelul de mai jos sunt prezentate datele demografice si clinice ale ochilor si pacientilor cu
glaucom primar cu unghi deschis.
Barba? i 17
Femei 18
64±10,48
20,23±4,36
Artera oftalmica 0,77±0,06
II.5. REZULTATE
Nr. ochi = 70
media±abaterea standard
Sex
Vârsta
Presiunea intraoculara
Indicele de rezistivitate
28
Artera centrala a retinei 0,74±0,09
Arterele ciliare posterioare 0,71±0,07
Artera oftalmica 17,32±10,96
Artera centrala a retinei 12,20±4,17
Arterele ciliare posterioare 12,31±5,60
Artera oftalmica 3,84±3,04
Artera centrala a retinei 2,30±1,36
Arterele ciliare posterioare 3,43±1,62
Datele demografice si clinice de baza ale pacientilor cu GPUD
Am analizat statistic datele obtinute în urma efectuarii ecografiei Doppler color la cei 70 ochi cu
glaucom primar cu unghi deschis, aflati în diferite stadii de evolutie.
Am urmarit existenta unei asocieri între parametrii masurati prin ecografie Doppler color si
variabila predicata- vârsta si am identificat rezultate semnificative statistic pentru :
-indicele de rezistivitate în artera centrala a retinei la OD(r= 0,601; p=0,0001);
-indicele de rezistivitate în arterele ciliare posterioare la OD(r= 0,314;p= 0,048);
-indicele de rezistivitate în artera oftalmica la OS(r=0,455;p= 0,003);
-indicele de rezistivitate în artera centrala a retinei la OS(r=0,432;p=0,005);
De asemenea, am comparat valorile parametrilor hemodinamici masurati prin ecografie Doppler
color la cei 70 de ochi, cu valorile normale, de referinta.
Viteza maxima sistolica
Viteza enddiastolica
.II.5.1 Rezultatele analizei statistice a masuratorilor parametrilor hemodinamici prin
ecografie Doppler color
29
Am obtinut
o crestere semnificativa a indicelui de rezistivitate(p=0,001)-, o
scadere a vitezei maxime sistolice(p= 0,0001) si a vitezei enddiastolice(p=0.00001)
Grafic cu distributia vitezelor maxime sistolice in artera oftalmica, la cei 70 de ochi studiati fata
de valoarea normala de referinta, trasata cu linie rosie.
Se observa o distributie accentuata în sectorul cu valori inferioare valorii normale de referinta,
marcata cu linia rosie, ceea ce indica existenta unei reduceri semnificati vitezelor maxime
sistolice in Artera Oftalmica la pacientii cu glaucom comparativ cu subiectii sanatosi.
1.Pentru Artera Oftalmica
30
Grafic cu distributia indicelui de rezistivitate in Artera Oftalmica la cei 70 de ochi studiati
comparativ cu valoarea normal de referinta indicata pr inia rosie.
Se observa o frecventa accentuata a indicelui de rezistivitate în artera oftalmica la pacientii cu
glaucom peste valoarea normala de referinta.Aceasta diferenta este semnificativa statistic,
p=0,001
Grafic cu frecventa vitezei end diastolice in artera oftalmica la pacientii cu glaucom fata de
valoare normala de referinta marcata cu linia rosie
2.Pentru artera centrala a retinei am obtinut o scadere semnificativa a vitezei
enddiastolice(p=0,0001)
31
Grafic cu frecventa vitezei enddiastolice în artera centrala a retinei fata de valoarea normala de
referinta marcata cu linia rosie.
Se observa o distributie a frecventei valorilor vitezei enddiastolice mult accentuata sub valoarea
normala de referinta cu p=0,0001
3.Pentru arterele ciliare posterioare am obtinut o crestere semnificativa a indicelui de
rezistivitate(p=0,004) si o scadere a vitezei maxime sistolice(p= 0,003)
Grafic cu frecventa indicelui de rezistivitate în arterele ciliare posterioare la pacientii studiati fata de valoarea normala de referinta, marcata cu linia rosie
32
Se observa o distributie a frecventei indicelui de rezistivitate în arterele ciliare posterioare peste
limita normala, marcata cu linie rosie.p=0,004
Grafic cu frecventa vitezei maxime sistolice în arterele ciliare posterioare la pacientii cu glaucom
fata de valoarea normala de referinta marcata cu linia rosie
Se observa o distributie a frecventei vitezei maxime sistolice în arterele ciliare posterioare sub
valoarea normala de referinta marcata cu linia rosie,p=0,003
Pe parcursul celor 24 de luni de urmarire, am observat progresia glaucomului la 9 pacienti.
La pacien? ii cu glaucom progresiv a fost ales ochiul cu progresie a deficitelor perimetrice. În
cazul în care ambii ochi prezentau progresie, a fost selectat aleatoriu unul dintre cei doi ochi.
II.5.2 Rezultatele masuratorilor hemodinamice la pacientii cu progresie a neuropatiei optice glaucomatoase
33
În prezentarea caracteristicilor demografice ale lotului am folosit statistica descriptiva
indicând valorile medii ? i abaterea standard.(tabel)
În analiza statistica a datelor a fost utilizat testul nonparametric Mann-Whitney pentru evaluarea
diferen? elor masuratorilor doppler între pacien? ii cu glaucom progresiv ? i cei cu boala stabila.
Au fost trasate curbele ROC (Receiver Operating Characteristic) pentru a ob? ine specificitatea
? i sensibilitatea variabilelor studiate în detectarea unui test pozitiv pentru glaucomul progresiv.
Datele demografice ale ochilor lua? i în studiu sunt prezentate în tabelul de mai jos
68,78±8,01
6/3
19,66±3,90
0,81±0,04
0,73±0.09
0,74±0,59
2,32±0,88
12,39±3,45
2,98±0,71
11,89±4,09
3,44±2,06
13,62±7,68
62,35±10,85
11/15
20,42±4,56
0,76±0,06
0,74±0,10
0,70±0,07
4,37±3,34
19,03±12,05
3,00±1,14
12,31±4,28
3,43±1,49
11,86±4,79
0,13
0
-
.569
.028
.544
.212
.031
.086
.691
.821
.734
.821
Glaucom
progresiv
(nr.ochi=9)
Glaucom
stabil (nr.
ochi=52)
P
Vârsta
(ani)
Sex (m/f)
TIO
RI OFT
RI ACR
RI ACP
VED OFT
VS OFT
VED ACR
VS ACR
VED ACP
VS ACP
Datele demografice ale celor doua grupuri de pacien? i cu progresie a bolii/ boala neprogresiva
34
Asa cum se observa din tabel viteza enddistolica în artera oftalmica si indicele de rezistivitate în
artera oftalmica au prezentat diferente semnificative istic între pacientii cu glaucom stabil si
cei cu progresie a bolii(P=0,028 respectiv p=0.031).
Acest lucru se observa si din graficele boxplot de mai jos:
.Viteza enddiastolica în artera oftalmica comparativ între grupul de pacienti cu glaucom
progresiv fata de cei cu boala stabila
35
Indicele de rezistivitate în artera oftalmica comparativ între grupul de pacienti cu glaucom
progresiv fata de cei cu boala stabila
Am dorit sa analizam datele ob? inute prin prisma valorii predictive a parametrilor studia? i
asupra progresiei bolii ? i am trasat curbele ROC pentru toate variabilele masurate (fig. )
36
Grafic cu curbele ROC pentru toate variabilele studiate
Dintre acestea doar indicele de rezistivitate în artera oftalmica (aria de sub curba 0,748) ? i
indicele de rezistivitate în arterele ciliare posterioare (aria de sub curba 0,641) au o valoare
predictiva pentru progresia glaucomului
Curbele ROC pentru cei doi parametri cu valoare de predictie pentru progresia bolii: IR in artera
oftalmica(linia albastra) si IR în arterele ciliare posterioare(linia verde)
37
Pentru artera oftalmica am obtinut ca indicele de rezistivitate are o valoare predictiva pentru
progresia glaucomului cu o sensibilitate de 88,9% la o specificitate de 38,5%.
In arterele ciliare posterioare indicele de rezistivitate are o valoare predictiva pentru progresia
glaucomului de 88,9% la o specificitate de 69,2%.
Aceste valori se datoreaza probabil esantionului mic de pacienti analizati. Prin urmare validarea
masuratorilor Doppler pentru hemodinamica retrobulbara în identificarea pacientilor cu risc de
progresie a glaucomului necesita studii mai extinse pe loturi mai mari de pacienti.
In perioada ianuarie 2008-decembrie2010 în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Clinic Judetean
Sibiu au fost internati 3734 pacienti cu patologie oculara diversa.
Din acestia 93 cazuri au fost pacienti cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase acute sau
cornice ceea ce reprezinta 2,49% din internari.
Datele demografie ale pacientilor cu neuropatii optice ischemice internati în sectia de
oftlamologie a Spitalului Clinic Judetean Sibiu sunt prezentate în tabelul de mai jos
Caracteristici 2008 200 2010
Varsta medie 2+_4,6 69,2+-2,3 64,4+- 3,2
Sex B/F 14/18 15/21 10/14
Ochi afectat OD/OS 1 2 9/10 13/9
AO 6 17 2
II.5.3 Rezultatele masuratorilor parametrilor hemodinamici la pacientii cu neuropatii optice ischemice
38
Mediu U/R 16/16 20/16 15/9
Caracteristicile demografice ale pacientilor cu Neuropatii optice ischemice neglaucomatoase
Cei 93 de pacienti internati cu neuropatie optica ischemica neglaucomatoasa au fost impartiti în:
Neuropatii optice ischemice acute-anterioare si posterioare
Neuropatii optice ischemice cronice- neuropatii optice atrofice cornice de cauza vasculara.
Urmând aceasta clasificare, situatia cazurilor a fost urmatoarea
-28 au fost cu neuropatie optica ischemica anterioara acuta.
-13 cazuri cu neuropatie optica ischemica retrobulbara
-52 cazuri cu neuropatie optica cronica atrofica de cauza vasculara.
Ecografia Doppler color a vaselor retrobulbare s-a efectuat cu acelasi aparat si utilizand aceeasi
tehnica descrisa anterior.
Am masurat vitezele sanguine in artera oftalmica, artera centrala a retinei si arterele ciliare
posterioare prin analiza curbelor velocimetrice , iar le de rezistivitate a fost calculat de
aparat.Masuratorile au fost efectuate la ambii ochi.
Am gasit o scadere a vitezei maxime sistolice si a vitezei enddiastolice în artera oftalmica si artera centrala a retinei
Indicele de rezistivitate este crescut doar în artera oftalmica la pacientii cu NOIA in timp ce in
artera centrala a retinei si arterele ciliare posterioare acesta este în limite normale.
Ecografia Doppler color nu a evidentiat modificari semnificative ale parametrilor hemodinamici
in arterele ciliare posterioare.
39
II.6.DISCUTII
reduceri în fluxul sanguin ocular odata cu înaintarea în
vârsta
vitezele sanguine in vasele retrobulbare
Au fost publicate variate studii cu privire la reducerea semnificativa a fluxului sanguin
ocular la pacientii cu glaucom comparativ cu subiectii sanatosi110,111,112,113,114,115,116.
Patogenia glaucomului cu unghi deschis este înca un subiect de dezbatere, întrucât nu
este pe deplin cunoscuta si înteleasa.
Comparând rezultatele obtinute de noi în acest studiu cu datele din literatura observam ca
a fost confirmata existenta unei
.
Folosind masurarea parametrilor hemodinamici prin ecografie Doppler color s-a gasit o
corelatie între vârsta înaintata si reducerea acestor parametri în artera oftalmica si artera centrala
a retinei11,13,134,135,136,137,138,139, noi am gasit o corelatie între vârsta înaintata si indicele de
rezistivitate în artera centrala a retinei crescut, la ambii ochi(p=0,01), în artera oftalmica la
OS(p=0,01) si arterele ciliare posterioare la OD(p=0,05).
Putem afirma ca varsta este unul dintre factorii fizio ici care contribuie la reducerea
fluxului sanguin ocular la subiectii normali si acest i la pacientii cu glaucom
in studiul nostru.
In ceea ce priveste , desi nu au facut obiectul unor
studii populationale largi, exista numeroase studii pe numar mai mic de cazuri in centre
oftalmologice de renume.
La pacientii cu glaucom s-a gasit o reducere a vitezelor sanguine in artera ofta ca,
artera centrala a retinei sau arterele ciliare posterioare comparativ cu subiectii sanatosi iar
rezultatele sunt controversate in sensul daca modificarile apar doar la subiectii cu glaucom cu
tensiune normala sau la toti pacientii cu glaucom primar cu unghi deschis.
40
Sensibilitatea ecografiei Doppler color în neuropatia optica glaucomatoasa este
influentata de variabilitatea interindividuala a hemodinamicii oculare atât la subiectii bolnavi cât
si la sanatosi, cât si de reproductibilitatea metodei.143
Variabilitattea dintre masuratorile realizate la pacienti diferiti sau între masuratori la
acelasi pacient a fost gasita mai mare în arterele ciliare scurte posterioare comparativ cu artera
oftalmica si artera centrala a retinei.144,145
Dintre parametrii masurati, indicele de rezistivitate are o variabilitate mai redusa
comparative cu vitezele sanguine din vasele retrobulbare.
Viteza enddiastolica are o variabilitate mai mare in toate cele trei vase retrobulbare din cauza
fluxului sanguin redus in faza diastolica.(146)
Rezultatele obtinute de noi la pacientii cu progresie a bolii sunt similare cu cele obtinute
de Galassi et al. într-un studiu efectuat pe 44 de pacienti cu glaucom primar cu unghi deschis pe
o perioada de 7 ani.
Am gasit o crestere semnificativa statistic (p=0,028) a indicelui de rezistivitate în artera
oftalmica si o scadere semnificativa statistic(p=0,03) a vitezei enddiastolice în artera oftalmica la
subiectii cu progresie a bolii fata de cei cu boala stabila.
Toate aceste studii arata posibilitatea ca masuratorile hemodinamice în vasele retrobulare
sa fie utilizate în prognosticul pacientilor cu glaucom.165
În grupul pacientilor cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase analiza datelor din
fisele de observatie ale pacientilor internati a evidentiat prezenta factorilor de risc asociati:
hipertensiune arteriala, diabet zaharat, dislipidemie si ateroscleroza. 121-122
Masuratorile Doppler efectuate la pacientii cu neuropatii optice ischemice
neglaucomatoase arata o scadere a vitezelor sanguine sistolice si enddiastolice in artera oftalmica
si artera centrala a retinei si o crestere a indicelui istivitate in artera oftalmica.
Pentru arterele ciliare posterioare nu am gasit diferente semnificative la pacientii cu neuropatii
optice ischemice neglaucomatoase fata de valorile normale.
41
Alte studii referitoare la utilizarea ecografiei Doppler color la pacientii cu neuropatii
optice ischemice au evidentiat de asemenea o scadere a vitezelor maxime sistolice si
enddiastolice si o crestere a indicelui de rezistivitate în artera centrala a retinei174
Scaderea fluxului sanguin în vasele retrobulbare poate fi considerata un risc pentru
aparitia accidentului ischemic la nivelul nervului optic.175
Pacientii cu neuropatii optice ischemice glaucomatoase si neglaucomatoase prezinta
perturbari in circulatia sanguina oculara.Aceste perturbari ale fluxului sanguin ocular pot fi
masurate prin ecografie Doppler color care aduce informatii despre vitezele sanguine si indicii de
rezistivitate în vasele retrobulbare: artera oftalmica ra centrala a retinei si arterele ciliare
posterioare.
Cazurile prezentate în acest capitol ilustreaza corelatia dintre modificarile în circulatia
retrobulbara si modificarile papilo-perimetrice la pacientii cu glaucom cronic cu unghi deschis si
cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase.
Capitolul III.CAZURI CLINICE
42
CAPITOLUL V. CONCLUZII
Masurarea fluxului sanguin ocular prin ecografie Doppler color, la pacientii cu neuropatii
optice ischemice, glaucomatoase si neglaucomatoase, este o metoda neinvaziva, repetabila si
accesibila în practica clinica.
Aceasta metoda aduce informatii importante pentru întregirea tabloului clinic si
orientarea conduitei terapeutice.
Parametrii fluxului sanguin ocular masurati prin ecografie Doppler color în vasele
retrobulbare: artera oftalmica, artera centrala a retinei si arterele ciliare posterioare sunt
modificati atât la pacientii cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase cât si la pacientii cu
neuropatii optice ischemice glaucomatoase.
Exista o puternica asociere a parametrilor hemodinamici în vasele retrobulbare la
pacientii cu glaucom, proportionala cu vârsta .Acest lucru este intâlnit si la subiectii normali.
La pacientii cu glaucom asocierea semnificativa este reprezentata de cea între indicele
de rezistivitate si vârsta, în sensul unei cresteri a indicelui de rezistivitate în vasele retrobulbare
odata cu înaintarea în vârsta.Aceasta asociere am întâlnit-o cel mai semnificativ la nivelul arterei
centrale a retinei.
La nivelul arterei oftalmice toti parametrii hemodinamici sunt modificati la pacientii cu
glaucom comparativ cu valorile normale de referinta.
Aceasta se datoreaza pozitiei cheie pe care o are artera oftalmica în vascularizatia orbitei
si a nervului optic.
La nivelul arterei centrale a retinei, parametrul hemodinamic modificat, la pacientii cu
glaucom primar cu unghi deschis, comparativ cu valorile normale de referinta este viteza
enddiastolica, iar la nivelul arterelor ciliare posterioare indice de rezistivitate.
Progresia glaucomului este marcata de o modificare a parametrilor hemodinamicii
retrobulbare comparativ cu pacientii fara progresie.
43
În cazul progresiei bolii, masuratorile hemodinamice ale vaselor retrobulbare arata în
studiul nostru, o scadere a vitezei enddiastolice în artera oftalmica(p=0,031) si o crestere a
indicelui de rezistivitate în artera oftalmica(p=0,028).
Modificarile parametrilor fluxului sanguin retrobulbar se asociaza cu modificarile
asimetrice de câmp vizual si modificarile structurale ale discului optic la pacientii cu neuropatii
optice ischemice.
În studiul nostru am obtinut ca indicele de rezistivitate în artera oftalmica si indicele de
rezistivitate în arterele ciliare posterioare au o valoare predictiva pentru progresia glaucomului.
Pentru artera oftalmica am obtinut ca indicele de rezistivitate are o valoare predictiva
pentru progresia glaucomului cu o sensibilitate de 88, la o specificitate de 38,5%.
În arterele ciliare posterioare indicele de rezistivitate are o valoare predictiva pentru
progresia glaucomului cu o sensibilitate de 88,9% la o specificitate de 69,2%.
Totusi consideram ca valoarea hemodinamicii retrobulbare în identificarea pacientilor cu
risc crescut de progresie a glaucomului necesita validare în studii longitudinale mai extinse.
La pacientii cu neuropatii optice ischemice neglaucomatoase, parametrii hemodinamici în
vasele retrobulbare sunt modificati, expresie a prezentei si actiunii factorilor de risc asociati în
mod semnificativ.
Consideram ca este necesara creearea unei baze de date pentru masurarea fluxului
sangvin ocular cu valorile corectate în functie de vârsta, sex, presiunea intraoculara si tensiunea
arteriala sistemica.
Este necesara gasirea unui al presiunii de perfuzie oculara în functie de tensiunea
oculara si tensiunea arterial sistemica, de la care exista riscul aparitiei sau progresiei neuropatiei
optice ischemice glaucomatoase si neglaucomatoase.
prag
44
Albert & Jakobiec- Principles and Practice of Ophthalmology Basic Sciences, W.B. Saunders
Company,1994,334-338,394-396,581-590,676-677,729-731
BIBLIOGRAFIE
1.Cernea P. et al, Tratat de Oftalmologie, Ed Medicala, Bucuresti, 2002, pag 768-770
2.Hart William M., Adler’s Physiology of the Eye-Ninth Edition,1992, Pag612-634
3.Yanoff M., Duker J.S.,Ophthalmology –second edition, 2004,pag 194-198
5
6.Harris et al., Atlas of Ocular Blood Flow, Vascular anatomy, Pathophzsiology and
Metabolism,Second edition,2010, pag 1-11
7.Alm A. Ocular Circulation. In Hart WMJr, ed.Adlers Physiology of the Eye.9th ed.St
Louis,Mo:Mosbz 1992:198
8.Hayreh SS Interindividual variation in blood supply of the optic nerve head:its importance in
various ischemic disorders of the optic nerve head and glaucoma, low twnsion glaucoma and
allied disorders.Doc ophthalmol.1985;59:217-246.ISI MEDLINE
9.Hayreh SS.The ophthalmic artery III.Branches.Br j Ophthalmolo.1962;46:212-247
10.Awai T Angioarchitecture of intraorbital part of human optic nerve.Jpn J Ophtalmolo
1985;29:79-98
45
21.Orgul S. Phisiology of Blood Flow Regulation, The III-rd International Symposium on
glaucoma, Ocular Blood Flow and Drug Treatment, oct. 1996
22.Potop V. Teoria unificatoare a glaucoamelor primitive hypertensive, Info Medica, Bucuresti
2004 pag13-46
11Weinreb R.N., Harris A. Consensus series-6 Ocular Blood Flow in Glaucoma, 2009; 3-7,
pp133-139.
12.Flammer J et al, The impact of ocular blood flow in glaucoma; Progress in retinal and Eye
research 21(2002) 359-393
13.Anderson T, Meredith I, GAnz P, Selwyn A, Yeung A. Nitric oxid and
nitrovasodilators:similarities, differences and potential interactions.J Am Coll
Cardiol.1994;24:555-566
14.Araki M. Anatomical Study of the vascularization of optic nerve.Acta Soc Ophthalmol
Jpn.1975;79:101
15.Garhofer G, Huemer KH,ZAwilka c, et al.Influence of diffuse luminance flicker on choroidal
and optic nerve head blood flow.Curr Eye Res2002;24:109-113
16.Chien S. Mechanotransduction and endothelial cell homeostasisLthe wisdom of the cell.Am J
Heart Circ Physiol 2007;292:H1209-1224;
17.Chien Q,Anderson DR.Effect of Co2 on intracellular ph and contraction of retinal capillary
pericytes.IOVS 1997;38:643-651
18.Andreson DR.Glaucoma , capillaries and perycites.1. lood flow regulation.Ophthalmologica
1996;210:257-262
19.Haefliger IO, Chen Q, Anderson DR.Effect of oxygen on relaxation of retinal pericytes by
sodium nitroprusside.Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:388-392
20. Macarie S. Neuropatiile optice ischemice anterioare .Oftalmologia nr.3/2000(vol.XLIV
46
29.Dudea Sorin M, Seceleanu Andreea, aplicatii ale ultrasonografiei Doppler in patologia
ochiului si orbitei,rev Rom de Ultrasonografie 2002, Vol4,nr 3-4:181-188
30.Badea Gh, Badea R, Dudea S, BAzele ecografiei clinice, ed Med 1995,pag 547-549; 14-
29;696-704
23.Quiglei HA.Nickells RW. Kerrigan LA Retinal ganglion cells death in experimental
glaucoma and after axotomy occurs by apoptosis.Invest Oph Vis Sci 36 1995 pag 764-786
24. Macarie S. Perimetria statica si automatizata in diagnosticul si monitorizarea neuropatiilor
optice ,2004 Ed medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”Cluj Napoca p. 86-102
25.Harris A, Anderson DR,Pillunat L, et al.Laser Doppler flowmetry measurement of changes in
human optic nerve head blood flow in response to blood gas perturbations.J Glaucoma,
1996;5:258-265
26.Harris a, Arend O, Kopecky K et al.Physiological perturbation of ocular and cerebral blood
flow as measured by scaning laser ophthalmoscopy and color Doppler imaging.Surv
Ophthalmolo.1994;38(suppl):S81-S86
27.Harris A, KAgemann L, Ehrlich R, Rospigliosi, Moore D, Siesky B, et al. Measuring and
interpreting ocular blood flow and metabolism in glaucoma.Can J ophthalmol 2008;43:328-336
28.Harris A, Rechtman E., Siesky B, Jonecsu Cuypers C. et al. The role of optic nerve blood
flow in the pathogenesis of glaucoma,Ophthalmol Clin North Am 2005;18:345-353
31.Koss Marie Jeanne, Ecografia in Oftalmologie-ed Solness 1998, pag 172-177
47
Macarie S. tehnici de explorare a nervului optic.Oftalmologia nr 4/1999(vol. XLIII)
32.Williamson TH,Harris A.Color Doppler Ultrasound Imaging of the Eye and orbit.Surv
Ophthalmol 1996;40:255-267
33.Doppler CA.Principles of Doppler estimates of veloc 3-1853).
34.Hoskins PR.Qunatitative techniques in arterial Doppler ultrasound.Clin Physiol Meas
1990;11(SupplA):75-80
35.Porcelot L.Indications of Doppler’s ultrasonography in the study of peripheral vessels.Rev
Prat 1975;25:4671-4680
36.Pourcelot L. Velocimetric ultrasonore Doppler Seminaire INSERM.Paris, France:
EditionsINSERM 1974;pp.213-240
37.Flammer J. et al. Glaukom:ein Handbuch fur Betroffene, eine Einfuhrung fur Interessierete,
ein Naschschalagewerk fur Eilige,Huber-2001,322-342
38.
39.Klein BE, Klein R, Linton KL.Intraocular pressure in an American Community.The Beaver
Dam Eye Study.Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:2224-2228
40.Wu SY,Leske MC.Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study.Arch
Ophthalmol 1997;115:1572-1576
41.Bonomi L, Marchini G, Bernardi P, Morbio R, VArotto A. Vascular risk factors for proimary
open angle glaucoma:The Egna Neumarkt Study.Ophthalmology 2000;107:1287-1293
48
42.Klein BE, Klein R.Intraocular pressure and cardiovascular risk variables.ArchOphthalmol
1981;99:837-839
43.DielemansI, Vingerling JR, Algra D, Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT.Primary open
angle glaucoma, intraocular pressure and systemic blood pressure in the general elderly
population.The Rotterdam Study.Ophthalmology 1995;102:54-60
44.Xu L, wang H,Wang Y,Jonas JB.Intraocular pressure correlated with arterial blood
pressure:The Beijing Eye study.Am J Ophthalmol 2007;144:461-462
45.KawaseK, Tomidokoro A, Araie M, Iwase A, yamamoto T.Ocular and systemic factors
related to intraocular pressure in Japanese adults:The Taijimi Study.Br.J Ophthalmol 2008; 92:
1175-1179
46.Klein BE.Klein R,Knudtson MD.Intraocular pressure and systemic blood
pressure:longitudinal perspective:the Beaver Dam Eye study.Br J Ophthalmol 2005;89:284-287
47.Memarzadeh F,Ying-Lai M,Azen SP,VArma R.Associations with intraocular pressure in
Latinos:The Los Angeles Latino Eye Study.Am J Ophthalmol 2008; 146:69-76
48.Foster Pj, MAchin D, Wong TY et al Determinants of intraocular pressure and its associations
with glaucomatous optic neuropathy in Chinese Singaporeans:The tanjong Pagar Study.Invest
Ophthalmol Vis SCi 2003;44:3885-3891
49.Pache M, Flammer J.A sick eye in a sick body?Systemic findings in patients with primary
open angle glaucoma.Surv Ophthalmol 2006;51:179-212
49
50.Deokule S,Weinreb RN.Relationships among systemic blood pressure, intraocular pressure
and open angle glaucoma.Can J Ophthalmology 2008;43:302-307
51.Leighton DA, Philips CI.Systemic blood pressure in open angle glaucoma, low tension
glaucoma and the normal eye.Br J Ophthalmology 1972;52 447
52.Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E,Wang JJ.Open angle glaucoma and systemic
hypertension:the Blue Mountains Eye Study.J Glaucoma 2004;13:319-326
53.Leske MC,Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L, Yang Z.Predictors of long term
progression in the Early manifest Glaucoma Trial.Ophthalmology 2007; 114: 1965-1972
54.Graham SL,Drance SM,Wijsman K, Douglas GR,Mikelberg FS.Ambulatory blood pressure
monitoring in glaucoma.The nocturnal dip.Ophthalmology 1995;102:61-69
55.Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL.Nocturnal arterial hypotension and its
role in optic nerve head and ocular ischemic disorders.Am J Ophthalmolo 1994;117:603-624
56.Meyer JH,Brandi-Dohrn J, Funk J.Twenty four hour blood pressure monitoring in normal
tension glaucoma.Br.J Ophthalmology 1996;80:864-867
57.Follmann P, PAlotas C, Suveges I,Petrovis A.Nocturnal blood pressure and intraocular
pressure measurement in glaucoma patients and healthy controls.Int Ophthalmol 1996;20:83-87
58.HarrisA, Evans D, Martin B, et al.Nocturnal blood pressure reduction:effect on retrobulbar
hemodynamics in glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology 2002;240 72-378
59.Kaiser HJ, Flammer J,Graf T, et al.Systemic Blood pressure in glaucoma patients.Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:677-680
50
60.Kaiser HJ, Flammer J.Systemic Hypotension: a risk factor for glaucomatous
damage.Ophthalmologica 1991;203:105-108
61.Hayreh SS, Podhajsky PA, ZimmermannB.Role of nocturnal arterial hypotension on optic
nerve head ischemic disorders,Ophthalmologica 1999;213 6-96
62.Plange N,Knaup M, Daneljan L, et al.24-h blood pressure monitoring in normal tension
glaucoma:night time blood pressure variability.J Human Hypertension 2006;20:137-142
63.Graham SL,Drance SM.Nocturnal hypotension:role in glaucoma progression.Surv
Ophthalmol 1999;43(Suppl 1):S10-S16
64.Collington N, Dewe W,GuillaumeS, et al.Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma
patients.The nocturnal systolic dip and its relations with disease progression.Int ophtahlmol
1998;22:19-25
65.Bresson DumontH, Bechetoille A,Role of arterial BP in the development of glaucomatous
lesions.J Fr.Ophthalmol 1996;19:435-442
66.Gherghel D,Orgul S, Gugleta K, Gekkieva M, Flammer J.Relationship between ocular
perfusion pressure and retrobulbar blood flow in patients with glaucoma progressive damage.Am
J Ophthalmol 2000;130:597-605
67.Gherghel D, Orgul S, Gugleta Ket al.Retrobulbar blood flow in glaucoma patients with
nocturnal over-dipping in systemic blood pressure.Am J Ophthalmol 200 32:641-647
51
68.Tielsch JM,Katz J,Sommer A, QuigleyHA,JAvitt JC.Hypertension, perfusion pressure and
primary open angle glaucoma.A population-based assessment.Arch Ophthalmol 1995;113:216-
221
69.Leske MC,Wu Sy,Nemesure B,Hennis A.Incident open angle glaucoma and blood
pressure.Arch Ophthalmol 2002;120:954-959
70.Leske MC, Wu SY,Hennis A,honkanen R, Nemesure B.Risk factors for incident openangle
glaucoma:the Barbados Eye Studies.Ophthalmology 2008;1 :85-93
71.Hulsman CA, Vingerling JR, Hofman A, Witteman JC, de Jong PT.Blood pressure, arterial
stiffness and open angle glaucoma:the Rotterdam Study.Arch Ophthalmol 2007;125:805-812
72.Choi J, Kim KH,Jeong J, Cho HS,Lee CH, Kook MS.Circadian fluctuation of mean ocular
perfusion pressure I a consistent risk factor for normal tension glaucoma.Invest Ophthalmol Vis
SCi 2007;48:104-111
73.Zeitz O, Matthiessen Et, Richard G, Klemm M.Estimation of choroid perfusion by colour
Doppler imaging vs other methods.Ultrasound Med Biol 2002;28:1023-1027
74.Spencer JA,Giussani DA, Moore PJ, Hanson MA.In vitro validation of Doppler indices using
blood and water.J Ultrasound Med 1991;10:305-308
75.Bude RO, Rubin JM.Relationship between the resistiv index and vascular compliance and
resistance.Radiology 1999;211:411-417
52
76.Polska E,Kircher K, Ehrlich P, Vecsei PV,Schmetterer L.RI in central retinal artery as
assessed by CDI does not correspond to retinal vascular resistance.Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2001;280:H1442-1447
77.Butt Z, O’Brien C, mcKillop G, AspinallP, Allan P.Color Doppler imaging in untreated high-
and normal pressure open angle glaucoma.Invest Ophthalmol Vis SCi 1997;38:690-696
78.Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, CasiP,Vielmo A.color Doppler imaging in evaluation of optic
nerve blood supply in normal and glaucomatous subjects.Int Ophthalmol 1992;16:273-276
79.Kaiser HJ, Schoetzau A, Stumpfig D, Flammer J.Blood flow velocities of the extraocular
vessels in patients with high-tension and normal tensionprimary open angle glaucoma.Am J
ophthalmol 1997;123:320-327
80.Nicolela MT, WAlmanBE, Buckley AR, Drance SM.Variousglaucomatous optic nerve
appearances.A color Doppler imaging study of retrobulbar circulation.Ophthalmology
1996;103:1670-1679
81. Nicolela MT, WAlmanBE, Buckley AR, Drance SM.Ocular hypertension and primary open
angle glaucoma:a comparative study of their retrobulbar flow velocity.J Glaucoma 1996;5:308-
310
82.Glucksberg MR,DunnR.Direct measurement of retinal microvascular pressures in the live
anesthetized cat.Microvasc Res 1993;45:158-165
83.Maepea O.Pressures in the anterior ciliary arteries, choroidal veins and choriocapillaris.
Exp.Eye Res 1992; 54:731-736
53
84.RivaCE, Schmetterer L.Microcirculation of the Ocular fundus.In:Tuma RF,Duran WN,Ley
K(eds).Handbook of Physiology:microcirculation.Elsevie 008;pp.735-765
85.Flammer J, Pache M, Resink T.Vasospasm,its role in the pathogenesis of diseases with
particular reference to the eye.Prog retin Eye res 200 0:319-349
86.Gasser P, Flammer J.Influence of vasospasm on visual function.Doc Ophthalmol 1987;66:3-
18
87.Gherghel D, Orgul S, Gugleta K, Flammer J.Is vascular regulation in the central retinal artery
altered in persons with vasospasm?Arch Ophthalmol 1999;117:1359-1362
88.Emre M, Orgul S, Gugleta K, Flammer J. ocular blood flow alteration in glaucoma is related
to systemic vascular dysregulation.Br.J ophthalmol 200 8:662-666
89.Doganay S, Evereklioglu C, Turkoz Y, Er H.Decreased nitric oxid production in primary
open angle glaucoma.Eur J ophthalmol 2009;87:4-12
90.Nathanson JA,McKee M.Alterations of ocular nitric oxide syntase in human glaucoma.Invest
Ophthalmol Vis SCi 1995;36:1774-1784
91.Polak K, Luksch A, berisha F, Fuchsjaeger_mayrl G,DAllingerS, Scmetterer L.Altered nitric
oxide system in patients with open angle glaucoma.Arch Ophthalmol 2007;125: 494-498
92.Su WW,Cheng ST, Hsu TS,Ho WJ.Abnormal flow-mediated vasodilatation in normal tension
glaucoma using a noninvasive determination for peripheral endothelial dysfunction.Invest
Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:3390-3394
54
93.Polak K, Luksch A, Krohn J, Findl O,Polska E, Schmetterer L.Effect of endothelin and BQ
123 on ocular blood flow parameters in healthy subjects.Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;
42:2949-2956
94. Polak K, Luksch A, Frank B,jandrasits K, Polska E, Schmetterer.regulation of human retinal
blood flow by endothelin 1.exp Eye Res 2003;76: 633-640
95.Fuchsjager-MAyrl G, Luksch A, MAlec M,Polska E,Woltz M,Scmetterer L.Role of the
endothelin 1 in choroidal blood flow regulation during isometric exercise in healthy
humans.Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44:728-733
96.Yorio T, Krishnamoorthy R, Prasanna G.Endothelin: is it a contributor to glaucoma
pathophysiology?JGlaucoma 2002;11:259-270
97.Chauhan BC, Endothelin and its potential role in glaucoma.Can J Ophthalmol 2008;43:356-
360
98Kunimatsu S.Mayama C,Tomidokoro A,Araie M.Plasma endothelin -1 level in Japanese
normal tension glaucoma patients.Curr eye Res 2006;31:727-731
99.Nicolela MT,Ferrier SN,Morrison CA, Archibald ML,Le TL, Wallace K,C hauhan BC,
LeBlanc RP.Effects of cold-induced vasospasm in glaucoma:the role of endothelin-1.Invest
Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2565-2572
100.Henry E, Newby DE, WebbDJ,Hadoke PW, O’Brien CJ.Altered endothelin-1 vasoreactivity
in patients with untreated normalpressure glaucoma.InvestOphthalmol Vis Sci 2006;47:2528-
2532
55
101.Choi J, Kim KH,Jeong J, et al, Circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure is a
consistent risk factor for normal tension glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:104-111
102.Plange N, Knaup M, Arend O, Remky A.Asymetric visual Field loss and retrobulbar
haemodinamics in primary open angle glaucoma.Graefes Arch Exp Ophthalmol 2006; 244:978-
983
103.Galassi F.,Sodi A, Ucci F et al.Ocular hemodinamics and glaucoma prognosis:a color
Doppler imaging study.Arch Ophthalmol 2003;121:1711-1715
104.Martinez A, Sanchez M.Predictive value of colour Doopler imaging in a prospective study
of visual field progression in primary open angle glaucoma.Acta Ophthalmol Scand
2005;83:716-722
105.Harris A, Ishii Y, Chung HS, et al.Blood flow per unit retinal nerve fibre tissue volume is
lower in the human inferior retina .br.J Ophthalmol 20 87:184-188.
106.Berisha F, Feke GT, Hirose T et al. retinal Blood flow and nerve fiber layer measurements in
early stage open angle glaucoma.Am J Ophthalmol 2008;14:466-472
107Hafez AS, Bizzarro RL,LeskMR.Evaluation of optic nerve head and peripapillary retinal
blood flow in glaucoma patients, ocular hypertensives and normal subjects.AM J Ophthalmol
2003; 136:1022-1031
108.Hafez AS, Bizzaro R, Descovich D, Lesk MR. Correlation between finger blood flow and
changes in optic nerve head blood flow following therapeutic intraocular pressure reduction.J
Glaucoma. 2005;14: 448-454
56
109.Logan JF, Rankin SJ,Jackson AJ.Retinal blood flow measurements and neuroretinal rim
damage in glaucoma.Br J Ophthalmol 2004;88:1049-1054
110.Plange N, Remky A, Arend O.Color Doppler imaging and fluorescein filling defects of the
optic disc in normal tension glaucoma.Br J Ophthalmol 2003;87:731-736
111.Butt Z, O’Brien C, McKillop G, Aspinall P, Allan P.Color Doppler imaging in untreated
high-and normal pressure open angle glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38(3):690-696
112.Harris A, Sergott RC,Spaeth GL,Katz JL,Shoemaker jA,Martin BJ.Color Doppler analysis
of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma.Am J ophthalmol 1994;118:642_649
113.Huber KK, Plange N, Arend O,Remky A.Doopler-sonographie bei Normaldruckglaukom.
Klin Monatsbl Augenheilk 2006;223:156-160
114.Kaiser HJ, Schoetzau A, Stumpfig D,Flammer J.Blood flow velocities of the extraocular
vessels in patients with high-tension and normal tension primary open angle glaucoma.Am J
Ophthalmol 1997;123:320-327
115.Rankin SJ, Walman BE,Buckley AR, Drance SM.Color Doppler imaging and spectral
analysis of the optic nerve vasculature in glaucoma AM J Ophthalmol 1995; 119:685-693
116.Vecsei PV, Hommer A, reitner A, Kircher K,Egger S, Schneider B, Bettelheim
HC.Farbduplex der retrobulbaren arterien bei normaldruck und offenwinkelglaukom.Klin
Monatsbl Augenkeilk 1998;212:444-448
117. HAyreh SS, Aines JAB.Occlusion of the posterior ciliary arteryI.Effects on choroidal
circulation.Br.J.Ophthalmol 1972; 56:719-735.ISI,MEDLINE)
57
118. HAyreh SS, Aines JAB.Occlusion of the posterior ciliary arteryI.Effects on choroidal
circulation.Br.J.Ophthalmol 1972; 56:736-753.ISI,MEDLINE
119. HAyreh SS, Aines JAB.Occlusion of the posterior ciliary arteryI.Effects on choroidal
circulation.Br.J.Ophthalmol 1972; 56:754-764.ISI,MEDLINE
120.Hayreh SS.Anterior ischaemic optic neuropathy ITerminology and pathogenesisBr.J
Ophthalmol.1974;58:955-963 ISI,MEDLINE
121 Hayreh SS.Anterior ischaemic optic neuropathy II.Fundus on Ophthalmoscopy and
fluorescein angiographyJ Ophthalmol.1974;58:964-980 ISI, MEDLINE
122.Hayreh SS. Inter-individual variation in blod supply of the optic nerve its importance
in various echemic disorders of the optic nerve head and glaucoma, lowtension glaucoma and
allied disorders.Doc Ophthalmol.1985; 59:217-246.ISI, MEDLINE
123.Hayreh SS.Physiological anatomy of the choroidal vascular bed.Int ophthalmol.1983;6:85-
93.ISI,MEDLINE
124.Hayreh SS.In vivo choroidal circulation and its watershed zones.Eye.1990;4:273-
289.ISI,MEDLINE
125.Hayreh SS Blood supply of the optic nerve head and its role in optic atrophy, glaucoma and
oedema of the optic disc.Br.J Ophthalmol 1969;53:721-748.ISI,MEDLINE
126.HAyreh SS,Walker WM.Fluorescent fundus photography in glaucoma.Am J Ophthalmol
1967;63:982-989.ISI,MEDLINE
127.Hayreh SS,Revie HIS,Edwards J.VAsogenic origin of visual field defects and optic nerve
changes in glaucoma.Br.j Ophthalmol 1970;54:461-472.ISI,MEDLINE
128.Hayreh SS.Optic disc changes in glaucoma.Br J Ophthalmol 1972;56: 175-
185.ISI,MEDLINE
129.Hayreh SS,Pathogenesis of cupping of the optic disc.Br J Ophthalmol 1974;58:863-876.ISI
,MEDLINE
58
130.Hayreh SS.Progress in the understanding of the vascular etiology of glaucoma.Curr Opin
Ophthalmol 1994;5(ii):26-35
131.Hayreh SS. The role of age and cardiovascular disease in glaucomatous optic
neuropathy.Surv Ophthalmol 1999;43:S27-S42;ISI,MEDLINE
132.Hayreh SS,ZimmermanMB, Podjasky P,Alward WLM.Nocturnal arterial hypotension and
its role in the optic nerve head and ocular ischemic disorders.Am J Ophthalmol.1994;117:603-
624
133.Quigley HA,AddickEM,Green WR,Maumenee AE.Optic nerve damage in glaucoma.Arch
Ophthalmol 1981;99:635-639
134.Williamson TH,Lowe GD, Baxter GM.Influence of age, ure, smoking
and blood viscosity on orbital blood velocities.Br J Ophthalmol 1995;79:17-22
135.Lam AK, Chan ST,Chan H,ChanB.The effect of age on ocular blood supply determined by
pulsatile ocular blood flow and colour Doppler ultrasonography.Optom Vis Sci 2003: 80:305-
311
136Grunwald JE, Piltz J, Patel N, Bose S,Riva CE.Effect of aging on retinal macular
microcirculation:a blue field simulation study.InvestOphthalmol Vis Sci 1993;34: 3609-3613
137.Kiss B,Fuchsjager G,Polak K,Findl O, Eichler HG, Schmetterer L.Age –dependence of
perimacular white blood cell flux during isometric exercise.Curr Eye Res 2000;21:757-762
138.ravalico G,Toffoli G,Pastori G, CroceM, Calderini S.Age-related ocular blood flow
changes.Invest ophthalmol Vis Sci 1996;37:2645-2650
139.EmbletonSJ, Hosking SL, Roff Hilton EJ, Cunliffe IA.Effect of senescence on ocular blood
flow in the retina, neuroretinal rim and lamina cribrosa, using scanning laser Doppler
flowmtry.Eye 2002;16:156-162
140.Riva CE, HArino S, Petrig BL et al.Laser Doppler flowmetry in the optic nerve .Exp Eye
Res 1992;55:499-506
59
141Hosking SL, Embleton SJ,Cunliffe IA.Application of a local search strategy improves the
detection of blood flow deficits in the neuroretinal r laucoma patients using scanning laser
Doppler flowmetry.Br J Ophthalmol 2001,85:1298-1302
142.Ben Simon GJ, Moroz I, Goldenfeld M, Melamed S.Scanning laser Doppler Flowmetry of
nonperfused regions if the optic nerve head in patients with glaucoma.Ophthalmic Surg Lasers
Imaging 2003;34:245-250
143.Quaranta L, Harris A, Donato F et al.Colour Doppler imaging of ophthalmic artery blood
flow velocity:a study of repeatability and agreement,Ophthalmology 1997;104:653-658
144.Harris A, Williamson TH, Remky A,Arend O.Test/retest reproducibility of color Doppler
imaging assessment of blood flow velocity in orbital vessels.J Glaucoma 1995;4:281-286
145.Senn BC, Kaiser HJ, Schotzau A, Flammer J.Reproducibility of color Doppler imaging in
orbital vessels.Ger J Ophthalmol 1997;5:386-391
146.Plange N, Kaup M, Weber A, Harris A, Arend KO, Remky A,Performance of color Doppler
imaging discriminating normal tension glaucoma from healthy eyes.Eye 2009;23:164-170
147.RojanapongpunP, Drance SM, Morrison B, Ophthalmic low velocity in
glaucomatous and normal subjects.B J Ophthalmol 1993;77:25-29
148Gherghel D, Orgul S, Gugleta K, et al.Relationship between ocular perfusion pressure and
retrobulbar blood flow in patients with glaucoma with progressive damage.Am J ophthalmol
2000.130:597-605
149.Galassi F, SodiA, Ucci F, et al.Ocular hemodynamics and Glaucoma Prognosis –a color
dopplr imaging study.Arch ophthalmo 2003;121:1711-1715
150.PlangeN, Kaup M,Weber A et al.Retrobulbar hemodyna hometric optic disc
analysis in primary open angle glaucoma.Br.J ophthalmol 2006;90: 1501-1504
151.HarizmanN, Zelefsky JR, Ilitchev EV,Tello CA,Ritch R,Liebmann JM.Detection of
glaucoma using operator dependent versus operator independent classification in the HRT-
III.Br.J Ophthalmol 2006;90:1390-1392
60
152.Bohdanecka Z, Orgul S, Prunte C, et al.Influence of acquisition parameters on hemod mic
measurements with the Heidelberg retinal flowmeter at the optic disc.j Glaucoma 1998;7:151-
157
153.Chauhan BC, Smith FM.Confocal scanning laser Doppler flowmetry:experiments in a model
flow system.J Glaucoma 1997;6: 237-245
154.KagemannL, Harris A, Chung HS , et al. Heidelberg retinal flowmetry:factors affecting
blood flow measurements.Br J Ophthalmol 1998;82: 132-136
155.Iester M, Ciancaglini M, Rolle T, et al.Observer interpretation variability of peripailary flow
using the Heidelberg retin Flowmeter.eye 2006; 20:1246-1253
156.Harris A, Kagemann L, Evans DW, et al.A new method for evaluating ocular blood flow in
glaucoma:pointwise flow analysis of HRF-image(ARVO-abstract).Invest Ophthalmol Vis Sci
1997;38: S439(abstract nr 2076)
157.Jonecsu Cuypers CP, Chung HS, Kagemann et al.new neuroretinal rim blod flow evaluation
method combining Heidelberg retina Flowmetry and tomography.Br. Ophthalmology
2001;85:304-309
158Jonescu Cuypers CP, Harris A,Wilson R et al. reproducibility of Heidelberg retinl flowmeter
in determining low perfusion areas in peripapilary ret Br. J Ophthalmol 2004;88:1266-1269
159.MAvroudis L, Harris A, Topouzis F, Wilson MR, Yu F, Anastasopoulos E,Koskosas A,
Siesky B,Papas T, Founti P, Coleman AL.Reproducibility of pixel-by-pixel analysis of
Heidelberg retinal Flowmetry images:the Thessloniki Eye Study.Acta Ophtahlmol 2008;86: 81-
86
160.Nicolela MT, Hnik P,Drance SM.Scanning laser doppler flowmeter study of retinal and
optic disk blood flow in glaucomatous patients.Am J Ophthalmol 1996;122:775-783.Erratum in
Am J Ophthalmol 1997; 123:575
161.Seifert BU, VIlser W.retinal vessel Analyzer(RVA)-design and function.Biomed Tech(Berl)
2002;47Suppl):678-681
61
.
162.Yamazaki Y,Drance SM.The relationship between progression of visual field defects and
retrobulbar circulation in patients with glaucoma.Am J Ophthalmol 1997;124:287-295
163.Satilmis M,Orgul S,Doubler B,Flammer J.rate of progression of glaucoma correlates with
retrobulbar circulation and intraocular pressure.Am J Ophthalmol 2003;135:664-669
164.Remky A, Kaup M, Weber A, Plange N,Effects of trabeculectomy on retrobulbar
hemodynamics in glaucoma patients.Invest ophthalmol Vis SCi 2006;46,E-abstract 4794
165. Januleviciene I, Sliesoraitye I, Siesky B,Harris A.Diagnostic compatibility of structural and
haemodinamic parameters in open angle glaucoma patients.Acta Ophthalmol,2008;86:552-557
166.Moher D, Schulz KF, Altman DG.The CONSORT statement:revised recommendations for
improving the quality of reports of parallel-group randomized trials.Lancet 2001;357:1191-1194
167.Altman DG, Schulz KF,Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, Gotzsche PC,Lang
T.The revised CONSORT statement for reporting randomized trials:explanation and
elaboration.Ann Intern Med 2001;134:663-694
168.Yanoff M., Duker J.S.,Ophthalmology –second edition, 2004,pag 1268-1270
170 Optic nerve head circulation in nonarteritic anterior
ischemic optic neuropathy and optic neuritis.
171. Quantitative
assessment of optic nerve head morphology and retinal nerve fibre layer in non-arteritic anterior
ischaemic optic neuropathy with optical coherence tomography and confocal scanning laser
ophthalmoloscopy. Br J Ophthalmol. 2009 Jun; 93(6):731-5. Epub 2009 Feb 11.
169. Leiba H, Rachmiel R, Harris A, Kagemann L, Pollack A, Zalish MOptic nerve head blood flow measurements in non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy.Eye (Lond). 2000 Dec;14(Pt 6):828-33.
Collignon-Robe NJ, Feke GT, Rizzo JF
3rd. Ophthalmology. 2004 Sep; 111(9):1663-72.
Chan CK, Cheng AC, Leung CK, Cheung CY, Yung AY, Gong B, Lam DS.
62
174.
172. Comparison of arteritis and
nonarteritic anterior ischemic optic neuropathies with the Heidelberg Retina Tomograph.
Ophthalmology. 2005 Jun; 112(6):1104-12.
173. Retrobulbar haemodynamics in non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy.
Br J Ophthalmol. 2006 Nov; 90(11):1350-3. Epub 2006 Jul 6.
[Application of Color Doppler
ultrasonography in the evaluation of the blood flow in the ocular vessels in patients with anterior
ischemic optic neuropathy--the preliminary report].
175. Color Doppler velocimetry of the optic nerve head in
arterial occlusion. 1993 Mar;100(3):312-7.
Danesh-Meyer H, Savino PJ, Spaeth GL, Gamble GD
Kaup M,
Plange N, Arend KO, Remky A.
Obuchowska I, Ustymowicz A, Mariak Z.
Klin Oczna. 2006;108(7-9):290-3.
Williamson TH, Baxter GM, Dutton GN.