Sindromul metabolicSindromul metabolicevaluarea vasculara cerebralaevaluarea vasculara cerebrala

Doppler vase cervico-cerebrale Doppler vase cervico-cerebrale Prezentare de cazuriPrezentare de cazuri

Dr. Simona Petrescu, Dr. Mircea MoldovanDr. Simona Petrescu, Dr. Mircea Moldovan

Definitie:Definitie:

Sindromul metabolic = coexistenta a: obezitate, hipertensiune, toleranta alterata la glucoza si dislipidemie.Sindromul metabolic = coexistenta a: obezitate, hipertensiune, toleranta alterata la glucoza si dislipidemie. SM = factor de risc pentru: AVC, dementa, boala coronariana.SM = factor de risc pentru: AVC, dementa, boala coronariana. Studii: asociere intre AVC ischemice viitoare si prezenta de leziuni ale substantei albe, in special periventriculare, la cei cu boala aterosclerotica. Studii: asociere intre AVC ischemice viitoare si prezenta de leziuni ale substantei albe, in special periventriculare, la cei cu boala aterosclerotica.

Afectarea vasculara in Afectarea vasculara in SM: SM:

Supraponderalitatea si obezitatea= BMI> 24 kg/m2 si >29 Kg/m2.Supraponderalitatea si obezitatea= BMI> 24 kg/m2 si >29 Kg/m2. Obezitate morbida= BMI>39 kg/m2.Obezitate morbida= BMI>39 kg/m2. Obezitatea abdominala, (factor de risc independent vascular), se coreleaza cu boala. (lipoliza excesiva, acizi grasi liberi crescuti).Obezitatea abdominala, (factor de risc independent vascular), se coreleaza cu boala. (lipoliza excesiva, acizi grasi liberi crescuti). >102 cm barbati, >88 cm femei.>102 cm barbati, >88 cm femei. Acizii grasi liberi si TNF alfa contribuie la rezistenta la insulina, cu afectarea transportului glucozei catre musculatura scheletica.Acizii grasi liberi si TNF alfa contribuie la rezistenta la insulina, cu afectarea transportului glucozei catre musculatura scheletica. Acizii grasi liberi cresc raspunsul vasocontrictor prin stimularea alfa 1 adrenergica. De asemeni ei pot afecta raspunsul endotelial, prin sintetaza NO ce conduce la diminuarea reflexului de vasodilatatie.Acizii grasi liberi cresc raspunsul vasocontrictor prin stimularea alfa 1 adrenergica. De asemeni ei pot afecta raspunsul endotelial, prin sintetaza NO ce conduce la diminuarea reflexului de vasodilatatie. Acizii grasi liberi influenteaza trigliceridele VLDL, care cresc trigliceridele incarcate cu HDL ce sunt rapid metabolizate de ficat, cu rezultat in scaderea HDL cholesterol. Acizii grasi liberi influenteaza trigliceridele VLDL, care cresc trigliceridele incarcate cu HDL ce sunt rapid metabolizate de ficat, cu rezultat in scaderea HDL cholesterol.

Evaluarea vasculara Evaluarea vasculara cerebrala:cerebrala:

SM, constelatie de FR cardiovasculari conduc SM, constelatie de FR cardiovasculari conduc catre un proces de ateroscleroza.catre un proces de ateroscleroza.

Ateroscleroza vaselor cervico-cerebrale poate Ateroscleroza vaselor cervico-cerebrale poate fi evaluata prin examenul peretelui arterial cu fi evaluata prin examenul peretelui arterial cu ajutorul US.ajutorul US.

Se pot evalua: grosimea intima-medie (IMT), Se pot evalua: grosimea intima-medie (IMT), morfologia placii de aterom, suprafata, capul morfologia placii de aterom, suprafata, capul fibros, motilitatea placi de aterom, prin examen fibros, motilitatea placi de aterom, prin examen in mod B ecotomografic.in mod B ecotomografic.

Evaluare vasculara: IMT:Evaluare vasculara: IMT: IMT la nivelul ACC masuratoare ce se coreleaza cu: fluctuatiile TA, IMT la nivelul ACC masuratoare ce se coreleaza cu: fluctuatiile TA,

hiperglicemiei; se coreleaza cu: hipercolesterolemia, fumatul, varsta hiperglicemiei; se coreleaza cu: hipercolesterolemia, fumatul, varsta inaintata, istoric de boala coronariana, de boala periferica, de boala inaintata, istoric de boala coronariana, de boala periferica, de boala cerebro –vasculara.cerebro –vasculara.

IMT ACC = factor de risc pentru un prim eveniment vascular cerebral sau IMT ACC = factor de risc pentru un prim eveniment vascular cerebral sau coronarian.coronarian.

Diferenta intre IMT si o placa de aterom este: o invaziune focala cu peste Diferenta intre IMT si o placa de aterom este: o invaziune focala cu peste 0.5 mm mai mult sau o crestere cu >50% fata de IMT inconjurator 0.5 mm mai mult sau o crestere cu >50% fata de IMT inconjurator (conform consens international).(conform consens international).

Daca avem o masuratoare a grosimii intre intima si medie de peste 1.5 Daca avem o masuratoare a grosimii intre intima si medie de peste 1.5 mm este o alta definitie a placii de aterom.mm este o alta definitie a placii de aterom.

Evaluare vasculara:Evaluare vasculara:placa carotidianaplaca carotidiana

Placile carotidiene hipoecoice sau anecoice sunt asociate cu risc crescut Placile carotidiene hipoecoice sau anecoice sunt asociate cu risc crescut de evenimente vasculare cerebrale (AVC/AIT), infarct de miocard si de evenimente vasculare cerebrale (AVC/AIT), infarct de miocard si mortalitate vasculara in general.mortalitate vasculara in general.

Hipoecogenitate: hemoragie/ lipide/ hiperplazie neointimala.Hipoecogenitate: hemoragie/ lipide/ hiperplazie neointimala. Aria totala a placii este considerata o marca surogat pentru riscul Aria totala a placii este considerata o marca surogat pentru riscul

cardiovascular ( s-a demonstrat a fi asociata cu: fumatul si nivelul de cardiovascular ( s-a demonstrat a fi asociata cu: fumatul si nivelul de colesterol). Este predictor pentru: AVC, IM, moarte vasculara (mai mult colesterol). Este predictor pentru: AVC, IM, moarte vasculara (mai mult decat stenoza carotidiana).decat stenoza carotidiana).

Volumul placii a fost asociat cu prezenta DZ.Volumul placii a fost asociat cu prezenta DZ. ! Placa instabila: ulceratii de suprafata, ruptura placii, subtierea capului ! Placa instabila: ulceratii de suprafata, ruptura placii, subtierea capului

fibros.fibros.

Evaluare vasculara:Evaluare vasculara:testarea functiei endoteliale prin teste non testarea functiei endoteliale prin teste non invazive:invazive:

Vasodilatatia mediata de flux: principalul mediator al vasodilatatiei mediate de Vasodilatatia mediata de flux: principalul mediator al vasodilatatiei mediate de flux: NO derivat din endoteliu.flux: NO derivat din endoteliu.

La nivelul arterei brahiale. Recomandarile unui comitete international La nivelul arterei brahiale. Recomandarile unui comitete international (International Brachial Artery Reactivity Task Force Factors) sunt cele de mai (International Brachial Artery Reactivity Task Force Factors) sunt cele de mai jos: jos:

Nu mananca cu 8 ore anterior;Nu mananca cu 8 ore anterior; Medicatia vasodilatatoare trebuie intrerupta; nu trebuie sa faca exercitii fizice, Medicatia vasodilatatoare trebuie intrerupta; nu trebuie sa faca exercitii fizice,

sa nu consume cofeina, vitamina C sau sa fumeze cu cel putin 6 ore anterior de sa nu consume cofeina, vitamina C sau sa fumeze cu cel putin 6 ore anterior de examinare;examinare;

La repaus se masoara diametrul arterei brahiale, fluxul sanguin este evaluat la La repaus se masoara diametrul arterei brahiale, fluxul sanguin este evaluat la acest nivel;acest nivel;

Pozitie in decubit dorsal, cu bratul in pozitie confortabila pentru a vizualiza artera Pozitie in decubit dorsal, cu bratul in pozitie confortabila pentru a vizualiza artera brahiala; in mod M pt a masura continuu diametrul;brahiala; in mod M pt a masura continuu diametrul;

5 minute de de ocluzie arteriala cu manseta tensiometrului la peste 50 mm Hg 5 minute de de ocluzie arteriala cu manseta tensiometrului la peste 50 mm Hg deasupra TAS;deasupra TAS;

Maximul de viteza dupa eliberarea mansetei se inregistreaza la 1 minut dupa Maximul de viteza dupa eliberarea mansetei se inregistreaza la 1 minut dupa eliberarea arterei (70% din vasodilatatie este observata in primul minut si este eliberarea arterei (70% din vasodilatatie este observata in primul minut si este atribuita sintezei de NO.atribuita sintezei de NO.

Vasoreactivitatea cerebrala:Vasoreactivitatea cerebrala:

VRC= mecanism reglator reprezentat de capacitatea arteriolelor VRC= mecanism reglator reprezentat de capacitatea arteriolelor cerebrale de a se dilata sau de a prezenta constrictie, in vederea cerebrale de a se dilata sau de a prezenta constrictie, in vederea mentinerii unui flux sanguin cerebral constant, in diferite conditii de mentinerii unui flux sanguin cerebral constant, in diferite conditii de solicitare locala sau sistemica.solicitare locala sau sistemica.

Pentru a se mentine calitatea de autoreglare a fluxului sanguin Pentru a se mentine calitatea de autoreglare a fluxului sanguin cerebral este necesara o integritate structurala si functionala a cerebral este necesara o integritate structurala si functionala a patului vascular cerebral.patului vascular cerebral. Adaptarea fluxului sanguin cerebral la variatiile TAAdaptarea fluxului sanguin cerebral la variatiile TA (N: intre 60-140mm Hg (N: intre 60-140mm Hg

la normotensivi nu se modifica fluxul sanguin cerebral).la normotensivi nu se modifica fluxul sanguin cerebral). Adaptarea fluxului sanguin cerebral la nevoile metaboliceAdaptarea fluxului sanguin cerebral la nevoile metabolice. In conditii de . In conditii de

variatii ale concentratiei de CO2, a ionilor de H si O2. (in hipoxemie, variatii ale concentratiei de CO2, a ionilor de H si O2. (in hipoxemie, hipercapnie, acidoza—creste fluxul sanguin cerebral).hipercapnie, acidoza—creste fluxul sanguin cerebral).

!! Capacitatea de autoreglare este limitata de vasodilatatia si Capacitatea de autoreglare este limitata de vasodilatatia si vasoconstrictia maxim posibila a arteriolelor (“vase de rezistenta”); vasoconstrictia maxim posibila a arteriolelor (“vase de rezistenta”); dincolo de aceste limite debitul cerebral nu mai poate fi autoreglat si va dincolo de aceste limite debitul cerebral nu mai poate fi autoreglat si va reactiona pasiv la modificarile presiunii de perfuzie.reactiona pasiv la modificarile presiunii de perfuzie.

Vasoreactivitatea cerebrala:Vasoreactivitatea cerebrala:teste de monitorizare a VRC:teste de monitorizare a VRC:

1. testul de monitorizare TCD cu CO2; (%/ mmHg)1. testul de monitorizare TCD cu CO2; (%/ mmHg) 2. testul de monitorizare TCD la apnee;2. testul de monitorizare TCD la apnee; BHI=100X1/TapneeX(VFm apnee-VFm bazal)/ Vfm bazal (%/s)BHI=100X1/TapneeX(VFm apnee-VFm bazal)/ Vfm bazal (%/s) 3. testul de monitorizare TCD cu acetazolamida; (%)3. testul de monitorizare TCD cu acetazolamida; (%)

Pentru: pacientii candidati pt chi cardiopulmonara, selectare bolnavi cu Pentru: pacientii candidati pt chi cardiopulmonara, selectare bolnavi cu stenoze carotidiene asimptomatice de grd inalt, ocluzie carotidiana + stenoze carotidiene asimptomatice de grd inalt, ocluzie carotidiana + stenoza severa de parte opusa, evitarea tratamentului antihipertensivla stenoza severa de parte opusa, evitarea tratamentului antihipertensivla pacientii cu VRC afectata (risc crescut la cei cu AVC hemodinamic), pacientii cu VRC afectata (risc crescut la cei cu AVC hemodinamic), selectarea pacientilor pt by –pass extra-intracranian daca VRC are valori selectarea pacientilor pt by –pass extra-intracranian daca VRC are valori scazute pt 3 luni (timpul necesar de a dezvolta o circulatie colaterala scazute pt 3 luni (timpul necesar de a dezvolta o circulatie colaterala intracraniana); perioada mai scurta pt cei cu ocluzie bilaterala.intracraniana); perioada mai scurta pt cei cu ocluzie bilaterala.

! Cresterea vitezele la nivelul ACM se coreleaza cu riscul de AVC.! Cresterea vitezele la nivelul ACM se coreleaza cu riscul de AVC.

Cazuri clinice:Cazuri clinice:

79 de ani a fost adusa de urgenta de la domiciliu in stare 79 de ani a fost adusa de urgenta de la domiciliu in stare stuporoasa;stuporoasa;

APP: supraponderala, HTA,diabet zaharat tip II (ADO);APP: supraponderala, HTA,diabet zaharat tip II (ADO); La internare:La internare: -initial stare stuporoasa cu hipotonie musculara-initial stare stuporoasa cu hipotonie musculara ,fara activitate ,fara activitate

motorie spontana , ROT prezente ,Babinski bilateral ,pupile miotice, motorie spontana , ROT prezente ,Babinski bilateral ,pupile miotice, -ulterior: in timpul manevrelor de examinare ,al prelevarilor de -ulterior: in timpul manevrelor de examinare ,al prelevarilor de

sange ,devine reactiva , deschide ochii,reactioneaza la stimuli durerosi sange ,devine reactiva , deschide ochii,reactioneaza la stimuli durerosi prin retractia membrelor inferioare si mobilizarea celor prin retractia membrelor inferioare si mobilizarea celor superioare ,formuleaza raspunsuri verbale confuze si intrebari pentru superioare ,formuleaza raspunsuri verbale confuze si intrebari pentru stabilirea pozitionala temporo-spatiala ,stabilirea pozitionala temporo-spatiala ,

-coordonare in limite normale, -coordonare in limite normale, -nu s-au constatat semne vestibulare,-nu s-au constatat semne vestibulare, -auz normal, -auz normal, -pozitia si miscarile globilor oculari evidentiaza limitare a miscarilor -pozitia si miscarile globilor oculari evidentiaza limitare a miscarilor

conjugate pe verticala (Sd . Parinoud).conjugate pe verticala (Sd . Parinoud).

Ex CT craniocerebral: Ex CT craniocerebral: atrofie cerebrala,fara leziuni cu caracter recent; atrofie cerebrala,fara leziuni cu caracter recent; Ex Neurosonologic Dopler:Ex Neurosonologic Dopler: a aratat stenoza >90% la nivelul arterei a aratat stenoza >90% la nivelul arterei

carotidiene interna dreapte, cu ateromatoza carotidiana bilateralacarotidiene interna dreapte, cu ateromatoza carotidiana bilaterala , , IRM cerebral:IRM cerebral:

DG: DG: AVC ischemic aterotrombotic la nivelul mezencefalului si AVC ischemic aterotrombotic la nivelul mezencefalului si talamusului bilateral. DZ tip II sub ADO. HTA esentiala. Ateromatoza talamusului bilateral. DZ tip II sub ADO. HTA esentiala. Ateromatoza carotidiana bilaterala, semnificativa hemodinamic- Stenoza carotidiana bilaterala, semnificativa hemodinamic- Stenoza carotidiana asimptomatica >90% ACI dreapta.carotidiana asimptomatica >90% ACI dreapta.

Nu s-a efectuat angiografie standard (pacienta si familia acesteia),Nu s-a efectuat angiografie standard (pacienta si familia acesteia), Terapie: clopidogrel, statina, blocant de calciu, betablocant.Terapie: clopidogrel, statina, blocant de calciu, betablocant.

Cazuri clinice:Cazuri clinice:

59 de ani, cu APP: 59 de ani, cu APP: HTA, obezitate, diabet zaharat tip II in HTA, obezitate, diabet zaharat tip II in tratament cu ADO; fara un istoric neurologic anterior,tratament cu ADO; fara un istoric neurologic anterior,

La internare: La internare: -vigila,orientata in timp si spatiu,-vigila,orientata in timp si spatiu, -ortostatiune si mers posibile cu laterodeviere stanga, -ortostatiune si mers posibile cu laterodeviere stanga, -deficit motor 3/5 membrul superior stang si 4/5 mebrul inferior -deficit motor 3/5 membrul superior stang si 4/5 mebrul inferior

stang,stang, -asimetrie faciala statica si dinamica prin coborarea comisurii -asimetrie faciala statica si dinamica prin coborarea comisurii

bucale stangi, bucale stangi, -pozitia si miscarile globilor oculari normala, -pozitia si miscarile globilor oculari normala, -pupile egale ,RFM prezent ,-pupile egale ,RFM prezent , -coordonare segmentara ,normala la membrele drepte-coordonare segmentara ,normala la membrele drepte -ROT ,prezente de intensitate medie,rotulian stg>dr-ROT ,prezente de intensitate medie,rotulian stg>dr -cutanat plantar :Babinski stg.-cutanat plantar :Babinski stg.

Examenul CT cerebral:Examenul CT cerebral: AVC sechelar cerebelos stang si lacunarism AVC sechelar cerebelos stang si lacunarism cerebral,cerebral,

Doppler vase cervico-cerebrale:Doppler vase cervico-cerebrale: ateromatoza carotidiana bilaterala fara semnificatie hemodinamica;ateromatoza carotidiana bilaterala fara semnificatie hemodinamica; IRM cerebral:IRM cerebral:

Dg: Dg: Accident vascular cerebral acut de emisfer drept cu hemipareza Accident vascular cerebral acut de emisfer drept cu hemipareza stanga, predominant brahiala prin mecanism probabil aterotrombotic. stanga, predominant brahiala prin mecanism probabil aterotrombotic. Hipertensiune arteriala esentiala, Obezitate,Diabet zaharat tip II suc Hipertensiune arteriala esentiala, Obezitate,Diabet zaharat tip II suc ADO,sechele accidente vasculare cerebrale multiple, Ateromatoza ADO,sechele accidente vasculare cerebrale multiple, Ateromatoza cerebrala carotidiana bilaterala fara semnificatie cerebrala carotidiana bilaterala fara semnificatie hemodinamica,Dislipidemie mixta.hemodinamica,Dislipidemie mixta.

Tratament: aspirina 100 mg/zi, IEC, betablocant, diuretic, blocant de Tratament: aspirina 100 mg/zi, IEC, betablocant, diuretic, blocant de calciu, statina, ADO: sulfamida si biguanida.calciu, statina, ADO: sulfamida si biguanida.