CONSTANTIN GORGOS sub i'edacfia

ademecum m psihiatrieAutori :CONSTANTIN GORGOS CATALINA TUDOSE

flORIN TUDOSEILEANA BOnZATUVIU BOTEIAT

ANTONESCU

ANTONESCU

EDlTURA

MEDICAL~"

BUCURE~TI

- 1985

"~--~~---

_._-~.,--_._----------

't j1

!j

PREFAT'j[ ,Psiltiatria ultimei jumata/i de seeol a cunoscut radicale modifidiri care au schimbat IUl numai con/inatal nozografic :;i metodele terapeufice de care dispune et :;i pozt/ta pe care 0 ocupa in rindul eelor/alte discipline medicale. Procesul de accelerare continua pc care flaxal informational it suterii s-a riisfrtnt cu putere :;i asupra cuno:;tintelor din domeniul La care ne referim. Daca as/lizi psihtatria este 0 ramura medicaId care beneliciaza de aportuL pluridisciplinar 01 biologiei, geneticii, intormaticii, psiflOlogiei, sociologiei, chimiei, lizicit nucleare :;i atitor aile :;tiin/e integrindu-se intr-ufl efort 10 rindul lui integrator sf daca aeest lueru este bine eunoscut de cei ce lucreaza direct in domeniul el, flU ~lcela$ilucru se poate spune despre restill eolegilor medici care mai asociazll incd uneori imaginea bolnavului psihie gaii spre 0 nefericita destinatie. ell cea a "corabiei nebunilor" purtindu-:;i pasaCar/ea de fatll "V ademeclllll in psiftiafrie" pare a Ii scrisii cu inlenfia pro{.(ramatiea de a acoperi tocmai aceastii "tara a ntllulnui" dintre specialist :;i me{[iwi de medicina generalll, venind sd tllrnizeze un bogal Inalerial documenlar erglimental teoretie :;ifaptic. Concepllt undar :;i sistema/ic, vademeeilmul ofera alit riispunsuri globaLe eit $i partiale la nivelul celor mai noi aehizitti contel77poranetuturor intrebiirilor care ar putea tral7llnta citdorul. Prezenlarea WIGr "sinteze" la inceputul tiecarui capitol infa/i:;eazii rezumaliv, concis, dar In aeela:;i limp ;,i incitant notiunile care sillt irldtspensabile aeestuia. Folosindu-se de un important material bibliografic in care 0 pondere inr fmdanlll it are - luau 2mbucuriitor i cu semniftcatii poziiive deosebite:;- eel au/oilton, autorii it metamorfozeaza La un nivel aecesibil medicalai nespecialist atr!buindu-i valente opera/ionale majore.DiC altfel aeeastli luerare vine sa confirme alilturi de aparifiile uliimilor ani eXistten/aunei :;coliromfme:;ti de psihiatrie ale eiirei concepte :;iorieniiiri sint preluate creator de noile genera/ii de psihiatri.

A bordarea nuan/atd :;icritied a fiecdreia din pdr/ile eiir{ii semiologia, exploatar!!t' tunc/ionale, personalitatea, patologia, terapeutiea i organizarea asistenfci psihiatrice ii oferc1 Ull dinamism deosebit care mentine atenjia cilitoralui $i-i siimuleazli curiozitatea. Desigur exislii inca :;i in psihiatrie ca $i in atitea aile domenii zone 2n care cl/Iloaterea 52 atlii. in domeniul ipotezelor saa al posta/atetor. Este

---------

H

~I

I!~I

I

PREFATA

4meritul autorilor vademecumului ca ~i aceste zone mai adumbrite sint puse sub lupa atenta a observajiei ~i sint prezentate deseori cititorului impreuna cu dezbac terile vii care le insotesc. Cartea este scri~a sub semnul sperantei "ve~nic tinara" a~a cum spune un frumos proverb indian avind optimismul moderat pe care cunoa~terea temeinica fi-l confera. Ea va veni sa implineasca un gol care persista de mai mult timp in literatura noastra de special it ate constituindu-se intr-un instrument de lueru deosebit pentru toti medicii indiferent de specialitatea lor, dar in special pentru generalist i tinarul psihiatru. Sint sigur insa ca luerul eel mai important pe care "vademecurllul in psihiatrie" U aduce este posibilitatea de a alina in momentele de grea cumpana suferinta bolnavului psihic. Scrisa cu daruire faja de bolnav pentru care carte a cauta tn permanenta nu solujii ci maximum de solutii, ea este ~i 0 pledoarie in favoarea acestuia, 0 rupere de cli~ee invechite care mai persista. Boala psihica exista ~i este Q dimensiune tragica dar reala a fiintei umane, ea insa nu trebuie privita de slujltorii lui Hipocrate, decit ca 0 boala faja de care trebuie sa aiM aceea~i "i-eaetie profesionala" ca in tata oricarei alte boli. I ar pentru ca aceasta "reaetie" sa fie ell mai adecvata ~i neutralizanta, vademecumul in psihiatrie prin claritatea, mo dernitatea ~i pragmatismul sau adace pirghiile necesare editiciului terapeutic. El va improspCita ~i actualiza cuno~tintele deprinse in anii studentiei, retamiliarizind medicul eu psihiatria $i adaugindu-i imaginea ei contemporanli. Pentru toate acestea autori! m.erita sa tie insotiji pe dWe pe care :;i-au propUs so. fie ghizi competenti in domeniul psihiatriei.

Prof. Dr. doc. VASILE

PREDESCU

------------,---_.,--_._~--------~----~-----~---------------------------_._._-------

CUPRINS

SEMIOLOGIE Semiologie,

(C. Tudose, F. Tudose, C, Gorgas)elemente definitori! .

1313

concept,

II:.Con~tiinta ~i tulburarile ei1. Tu!burarile cimpului de con~tiin\a . 1.1. Tulburarile cJaritatii ~i integrarii clmpuJui de con~tiintii 1.2. Tulburiiri ale structurii cimpllluide con~tiintii . 2. Tulburarile constiintei de sine . 2.1. Tulburarile' con'~tiintei corporCilitatii (somatognozia) .. 2.2. Tulburarile constiintei realHatii obiectuale . 2.3. Tulburari ale con~tiintei propri~i persoane . :1. Tulburarile somnului ~i visului (insomniile; hipersomniile; visul)

1718 19 19

23 2324 24 26

[I. Afectivitatea ~i tulburarileei1. Starilede afcd dispozitiei (hipotimiile; ale emotiilor elaborate hipertimiile; (paratimiile; tulburari ale dinamicii fobiile; extazul) dispozqiei) 2. Tulburarile 3. Tulburiiri

29

30

j]37 41 42 44 47 48

HI. COffillortamentul instinctual ~i tulburarile Iui1. Tulburarile 2. Tu! burarile 3. Tulburarile 4. Tulburiirile instindului instindului instinctului instinctului alimentar (exagcrarea ; anorexia; aberatiile alimentare) . sexual (in realizarea contadu!ui sexual; perversiuni) .. de conscrvare (conduita suicidara; conduite pseudosuicidare) matern (exagerarea; diminuarea; pervertirea) .....

IV. Perceptia ~i tulburarile ei

.....

49 51 52 52 .52 53

1. Senzatia (l1iperestezia; hipoestczia; sineo:tezia) 2. Perceptia 2.1. Agnoziile 2.2. ]luziile (fiziologice; patoJogice) 2.3. Halucinatiile (senzatii paf3zite; halucinatii; functionale, eidetice, fiziologice, psihosenzoriale; halucinoze; lehc-Jucinatiile psihice; 3socieri halucinatorii)

V. Atentia

(hiperprosexia

; hipoprosexla;

aprosexia)

61ci3

VI. Memoria ~i tulburarile1.Dismnczii cantitative ca1itDtivc 2. Dismnezii

ei~ hipcmneziile; (iluziilc amneziile) __ IT.Hezice ; al1cmneziileL

(hipermneziile p2f2mneziile

65

58

II

f)

CUPRINS ; SEilfIOLOGlE

PSIHIATRCC.4.

VII.

Gindirea ~i tulburarile ei

71'74

1. Tulbllrari in discursivltatea gindirii (tlilburari ale ritmului ; tulburari ale f1uenteB 2. Tulbmari in productivitatea gindirii (predominant cantitauve; predominant calitative; anideatia) .3. Illiburari in ansambllli gindirii 3.1. Tulburari in valorizarea judecatilor ~i ra!ionarncntelor glndirii (idei ; dominantc, preva]ente, obsesivc, delirante; structufarca delirantii ; delirul indus) 3.2. Tulburari operationale (pasagere ~i reversibile; permanent e) 4. Tulbllrari]e im3ginatiei (scaderca; cxaltarea; mitomania) .....

75 77 77

82 8385

VIII.

Voinfa ~i tulburarile eiale vointei (hiperblilia ; hipobuJia, abulia; impuLivitatea ; parabulia)

Iulburari

85

IX. Comunicarea ;;i tulbudirile

ei

.

88

A. Tulbllrari all' comllnicarii verbalc (limbajul) . I. Iul burari all' expresiei verbale (formate; fondice ; Jle semanticii ~i sintaxei) 2. Tulburari all' expresiei grafice (a]e morfologici; ale semanticii ~i sintaxci) B. Tul burari all' comunidrii nonverbale . ~ I. Tinuta ; . 2. Mimica (hipermimii; hipomimii: paramimii) . 3. Gestica (ticurile; manierisrnul; bizareriile; negativismllJ; stereotipiile; perseverarile) .

899'

.

9~9596 97 98 99 99 101 102107 107 1]2

X. Conduita motorie ~i tulburarilc cil. Oezorganizarea condllitelor motorii (agita(ia ; inhibilia motorie; catatonia) .. 2. Tlilburarile condllitei motorii pril] perturbarea controlului volitional (impulsillnile: I impulsivitatea; raptusul; fugUe) , , i Bibliografie ,

l\1ETODE DE INVESTIGATIE (C. Gorgas, C. Tudose, F. Tudose) .. Metode de investiga\ie in psihiatrie

1. Examcnul

psihiatric

II.

Examenul somatic neurologic

120

HI. Examenul

13! 131 132 137 138

. I. Atitllc!inea ~i tonuslil 2, j\Iotilitatea (elementara; involuntarii; c!cfieitarii) ~ 3. Sensibilitatea (subiectivii; obiectiva; moclificaliJ) '!. Afaziile (motorie; senzoriala ; mixUi) .... :;. Apraxiile (ideatoare; motorie; construdivii) ii. Agnoziile 7. Nervii cranieni

140 14! 142

CUPRINS

; METODE

DE INFESTIGATIE

7'14514G

IV. ExarnenuI

oftalrnologicnorma! ~i ]latologie asoeiate cu tulburari

1. ManHestarisubjective 2. Exal11enul fundului de oc hi 3. ManHestari oeulare in intoxicati! catiei psihotrope

147 psihice sall consecutivc l11cdi-

]r,~)154 de contrast) .1El[) 1GS

V. ExarnenuI

radiologic

I. ,\\etode clasice (f:lra l11ijloace de contrast; cu mijloace 2. ,"'\etode moderne (scintigrafia; tomografia)

VI. Explori"iri electrodiagnO'sticeA. Examenul clectroencefalografic I. I\itmllrile traseului EEG (prinripale; 2. Traseul EEG normal secundare; morfoJogie; frecventil) . . . org~nizare)

100IG(}

lid] C3~ )64! t:;.() , \j(:'

Modificari ale traseullii EEG (ampJitlidine; frC'eVE'lIla ; morfologie; EEG patologice (variatii ale ritmuriJor in ake\illl1iJe psihiee) 5. Posibilitali ~i limite ale EEG

3.

4. Trasee

172173

B. Examenul

electromiografie

.....

VII. ExplorariI. ExamenuJ 2. Explorilrile

geneticebiologice

~i biologice

J7G

geneiie

J76 i77

VIII. ExamenulI. Metode 2. Teste psihologice

llsihologic~i obscrvalic (al1aJ11neza; a pcrsol13Iitalii, observatia) proiective, de ciiciel1jil) (de investigare

1830

de investigare

]84 185 192 i94

IX. AnchetaBibliografie

socialaselectiva

PERSONALITATEA Concept: personaJitate

(C. Gorgas, C. Tuc1ose, F. Tudose),.psjJlOpatii

]97

19; c1asificari)207

L Norrnalitate II. PersonalitateI. Incereari 2. Ineereilri

-

boala llsihica (istoric ; concept; normaIaa unci

...tipoJogii

2lG 2IG

de definire de stabilire

a pcrsonaJitii(ii

221

III. Tulburari

de personalHa,tepCTSol1aJitiijii (tulburari de ccmportamcnt) a j)crso113litiilii (psihopatii)

224 224 225 226 '227

l. Tulburiiri tranzitorii in dezvoltarea 2. Tulburari 111modul de structurare 2.1. Istorie, epidemiologie 2.2. Etiologic" clasificare

---------~Ii

i[ i

I,

~

B

CUPRINS

: PERSONALITATE

2.3. Forme cHnice 2.3.1. Personalitatea 2.3.2. Personalitatea 2.3.3. Personalitatea 2.3,,1. Personalitatea 2.3.5. Personalitatea 2.3.6. Personalitatea 2.3.7. Personalitatea 2.3.8. Personalitatea 2.3.9. PersonaHtatea 2.3.10. Personalitatea 2.4. Diagnostic pozitiv 2.5. Diagnostic diferential 2.6. Evolu(ie .... 2.7. Tratament .... 3. Tulburari Bibliografie

structuralEi structuratil structuraUi structuratil strllcturata structuratil structur21a structurata structurata structurata

dizarmonic dizarrnonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic dizarmonic

de tip paranoic de tip afectiv . de tip schizoid. de tip exploziv de tip obsesiv . de ti p isteric .. de tip astenic . de tip antisocial de tip border-line . de Up mixt ~i polimorf ; . ;

228 228 230 234 235 236 238 240 241 245 247 248 248 250 250 250 252

in evolu(ia personaHtatii selectiva

cu)tiologie

precizata (starile psihopatoide)

PATOLOGIE (C. Gorgas, C. Tudose, F. Tudose, 1. Botezat Antonescu L. Botezat Antonescu)'3 Diagnostic in psihiatrie : limite

257 257

~ierori

.

1. Patologie psihiatrica secundara unui proces organic Delimitarea conceptu1ui ~i elemente de referinta . 1. Manitestari [Jsihiee in boli ell loealizare eneefalica 1.1. Traumatismele cranio-cerebra1e (i'storic: epidemiologic ;etiologie forme cHnice; diagnostic pozitiv ; diagnosttc difetentia1 ; evolutie 1.2. Tumori cerebrale'" 1.3. Lues cerebral* 1.4. Infectii intracraniene* 1.5. Epilepsii* ..... 2. J'vlanifestari [Jsihice in bolile generale 2.1. Boli endocrine* . 2.2. Boli eu patogeneza metabolicii* 2.3. Boli neurologiee degenerative* 2.4. Boli infectioase generale'" 2.5. Afectiuni cardio-vaseulare* 3. Manifestari psihice in boli cu etiologie toxicii 3.1. A1coolismul* . 3.2. Toxicomanii* . 4. Manitestari psihice in perioada puerperala 4.1. Tulburarl psihice in graviditate . 4.2. Tulburari psihice ale postpartumului . 4.3. Tulburari psihice postabortum . 5. Manitestiiri [Jsihice consecutive virstei . 5.1. Tlliburari psihice din periaada adolescentei* 5.2. Tulburari psihice din perioada sen~scente t G. Demen(e* (sindromu1 demential camun; demen(e secundare ; presenile; Bibliografie selediva ' .......#

268 268 273 . c1asificari: ,273 tratament) 282 288

294299

316316

320 326330 132

338 338352

359360

361 362 364 364376

senile)

393408

Vezi paranteza

de la 1. 1.

CUPRINS

: PATOLOGIE

94]2

lHo

Psihogenii

o

Delimitarea conccptului ~i elnhcnie de referinta " 1. Reactii psihice palolagice" " 1.1. React1i psihctice (eu tulbvrri: predominant ale con~tiintei, predominant ale afediviUitii; de tip deliran!) 1.2. R eactii nevrctice 2. Nevrozele* 2.1. Neurastenia* ". 2.2. Nevroza depresiva* 2.3. Nevroza anx1oasa* 2.4. Nevroza fobica* 2.5. N evroza 0 bsesivocorr:pvlsivEi* 2.6. Nevroza isterica* 2.7. Nevrozele n:otor1i* 3. Dezvoltari patologice reactive ale perscnalitiijii* (delirul senzit1v de relatie; dezvol tarile: hipocondrice, depres1ve, prevalcnte prin 1zo]are sociala) .... " Bibliografie selectiva ;

4]2416

417 420 421 426 429 432 435 439 443 448 454 458 461 461 465 468 470 472 478 488 489 489 490 491 191 498 500 503 507

III. Endogenitate ~i endogenii Delimitarea conceptului ~i elemcntelc de refuinta 1. Psihoza maniaco-depresiv6.* Episodul maniacal Episodul depresiv Forme rnixte .. 2. Psihoze schizotrenice* Schizofrenia hehefrenica Schizofrenia catatonica Schizofreniaparanoida &hizofrenia afectiva Schizofrenia reziduala Schizofrenia simpJa 3. Psihoze deiirante cronice neschizotrenice* Paranoia* .... Parafrenia* '" ..... Bibliografie selediva

iC"

II'ERilPIE: (C. Gorgos, L. Botezat Antoneseu, F. Tudose) Terapie psihiatrica : principii generale ........ ; ....

....

51i511

Ii. (Terapii biologice specifice): chimioterapia (medicatia psihotropa)1. PsihoJeptice (sedative) 1.1. Sedative ~i anticonvulsivante (definitie, istor1c, actiune, indica[ii, ccntraindicatii, prezentare; sedative nehipnotice ; sedative hip notice ; antiecnvulsivante) 1.2. Neuroleptice (definitie, istoric, c1asificare, farmaeocinetica, metabolizare, aclor; antlparkimoniene; punl, inte\actI~~l, efeete. secyndare ~i tratarnentul, cura neurOlepIica; nelJroJeptrce CLi utJlIzare eurenta) 1.3. TrallchiIizante (definitie, istoric, clasificare; farmacocinetica, mdaboIizarL, actiune, efecte secundare, indicatii ~i ccntraindicatii ; tranchilizante CD utiIizare curenta) '"C ,

514

515 515520

~

546

!!

v?:~ oara~te2'.adB

1.0. 1. 1.

10

CVPRINS

: PATOLOGIE-TERAPIE

2. Psihoanaleptice (stimulente) 2.1. Timoleptice (antidepresive ciclice) (dcfinilie, istorie, clasificare, farmacocinetidi, indicatii ~i contrametabolizare, actiune, efecte secundare ~i tratamentullor, indieatii, antidepresive cu utilizare curenHi) , 2.2. Timoanaleptice (antidepresive IIV1AO) , '2.3. Nooanaleptice (stimulante ale vigilentei) (an'aleptice simple cu actiune dirccHi ; amine sintetice; psihotonc sintetice; psihotone de reglare metabolidi) 3. Psihoizoleptice (stabilizatoare) (sarurile de Etiu)

550 551 559 560 56\ 565jG9 572

II. Terapii biologice speciale III. Psihoterapia l. Psihoterapii individuale

,.

. 1.1. Dialectice (psihanaliza; alte terapii de inspiratie psihanalitidi; analiza existentiaJa; psihoterapia non-directiva Rogers; psihoterapii scurte; logoterapia Frankl) . 1.2. Terapii sugestive ~i hip notice (hipnoza ; sugcstia armatii - protreptiea; reveria dirijata ; metode de relaxare; biofeedback; subnarcoza barbituricii) 1.3. Terapii comportamentale . 1.4. Terapii ale creativitiitii (ergoterapia ; artterapia; meloterapia.) . 2. Psihoterapii colective . 2.1. Psihoterapii de grup (terapii de sustinere; terapii de orientare analiticii) 2.2. Psi hodrama . ~ 2.3. Terapia familiei ............. Bibliografie

577 582 584 587 587

.

588 589 590 595 595597

ORGANIZARE PSIHIATRJCA (C. Gorgas, F. Tudose) Probleme.1.

generale, importanta

problemci

!

Metode de actiune in ocrotirea sanatatii mintaleProfilaxia primara (factori de risc ; masuri mcdico-socialc; masuri de influentare a opiniei publice) 2. Profilaxia secundarii (depistarca: individualii, eolectiva; tratamentul) , 3. Profilaxia tertiara (dispensarizarea; miisuri legislative; tratarea bolnavilor psihici periculo~i)

I.

597 60\ 604

II. Institutii medicale angajate in prevel1irea ~i oombaterea bolilor psihicel. Unitiiti de spitalizare totalii (spitalul de psihiatrie; sectia de psihiatrie din spitalul general; spitale sau sectii de postcura) , 2. UniUiti de spitalizare partia1a (semiambulatorii) (spitalul de zi ; alte tipuri de spitalizare partiala) 3. Asistenta ambulatorie (laboratorul de saniitate mintalii ; cabinetul de psihiatrie din dispensarul policlinic; dispensarul de medicina generala) ' 4. Unitati complexe-multifunctionale (Centrul de Siinatate Mintala) ,

612

613 619 622 625

III. Pr0p':ame ,de sanata~e ,~i ~r~dpam zat1 111 aSlstenta pSlhlatnca'1.

indioatori de eficienta utili, eficienta economicii)

628630 631 651 653 659

Eficacitatea

(definitie;

criterii) medieale; .. '

2. Efieienta (organizarea activitiitii ; volumul asistentei medica Ie ; utilizarea rationalaa cadrelor ; calitatea 'Bibliografie selectiva Index de autori Undex alfabetic asistentei

ARGUMENT

Aparitia unei noi carfi nu lrebuie sll constituie neaparal un succes, ea poate marca doar 0 prezenfa, exprima 0 opinie, poale oglindi un mod de a privi 0 problemli sau pllr $i simplu poale salisface dorin(a de comunicare interumana, addugindu-se unui $ir infinit care incepe in negura timpului $i nu se va termina niciodala. De ooicei celeafinnate inlr-o carte sint valabile numai penlru 0 clapa $i nu penlru elernitate. Ele' nu exprima un adevar absolut $i credem cd este obligaloriu f1 ne asocia pertinentei aserfiuni a llli Hans Helmut Krist: "Ga-nlll7litul adeudr esteel", un balansoar in neincetala pendlllare - decisiv este in ce moment ie ([fjczi in ca Am seris aceastd carte $i pentru cd, rdmasd mull timp 0 Cellu$areasd a med/einii, psihiatria impdrtd$e$te azi destinul amintitului personaj: numai ei i se potrive:;te rivnitul "condur" al patologiei moderne. La intrebdrile tot mai insistente ce, cum $i unde poale face ea, am inccrcot sll oferim riispunsuri $i nu noi dileme. Dorinfa noastra a lost sa ne adresam medicului generalist $i prin acesta tuturor medicilor, dar ill prim III rind celor din ambulator aflafi in prima linie a luptei contra bolii, in contact nemijlocit ii permanent Cit bolnavul, in mijlocul problemelor lui de viafd, Fard a avea pretenfia sd epuizeze tot (C se poale spune mai ales in psihialric, fau! a crede cd au fost gCisitesolu/We atit de mult $i de mulfi cdlltaie _ cartea Sf' dorcte a fi numai un punct de vedere mai ordonat sau cILiarpragmatic care, ('['ident, nu poate fi unieul valabil. $i poate tocmai de aceea 0 carte este in primu! rind un prilej de dialog (cu condijia ca acesta sd se poarte pc marginea textlllui ei eilit in prealabil) - nimeni neputind sa-$i pcrmitd, fdrd riseul de a deveni ridied, sa ereadd ed define monopolul absolut, alltoritar ii incontestabil al cunoa:;terii, $i mai ales pc cel al exprimdrii acestei cunoa:;teri. Ideea "nwnai noi ~tim, numai noi putem Spunc sau mai ales avem dreptul de a spune" nu trebuie nici dezMtuta niei comMiutd aici, unul rdin Lcapitolele[carjii ofedi riispuns acestei alit de simple dar in aeelai timp ii aW de delicate probleme. Sintem convin$i de lipsurile inerente oricarei lucrari i vom fi recunoseiiiori wturor celor care nc vor ajuta sa Ie eliminam, convin$i cd, desigur, cea mai bund carte este cea care nu a fost inea scrisa, iar eea ideala este cea care nu se poate serie $i nici nu se va serie atita timp cit cei care ar fpurea sa 0 taca se preocupa numai de ceea ce fac ceilalfi.

PARTEA I1

I I!

Ij

SEMIOLOGIE

I

Psihiatrul este un medic in aetiune, fn a caruidefinitie, logosule:;;te tnlocuit cu iatrike, puterea de a vindeca. Aceastadistinetie, care in urma ell un seeol, parea un ironic eufemism, este 0 realitate pe care ultimele decenii au impus-o fara posibilitatea de a fi contestata. Dar, orice terapie penb;u. a .fi medical a, nu poate fi dedt rezultatul examinarii clinice, conc1uzie faptidi a acesteia. Ea este insa9i pertinenta medicului, capacitatea Iui de a-9i organiza in modele cuno9tintele 91 de a stabili strategii decizionale 9i terapeutice 1:n rezonanta simpatetica cu bolnavul. Un ilustru anatom'st spunea a vedea 9i a descriesint doua lucruri pe care fiecare crede di Ie poate face 9i de care totu9i putine persoanestnt capabile, la care vomadauga faptul ca 'ledem fntotdeauna mai bine eeea ee ne a9teptam sa 'ledern, sau ceea ee am invatat sa 'lectern. Definita simplu "ca 9tiinta care trateaza semnele bolilor", semiologia medical a trimlte 13 un mJdei precis, simptomu1, fenomen identifieat ca avfnd le~atura cauzala cu starea deboala. Simptomul sonntic este deci ultima 'leriga dintr-un lant cauzal determinat de un proces patolog1c 9i prin care luam cuno9tinta de acesta. Ceea ce Tecepteaza somatidanul sint date imediate, nemediate, pe care Ie paate pune in e'lidenta cu simturile sau CH, din ce in ee mai complicatele si m3i exactele tehnici' de explorare. ' C'lZul semiologle1 psihiatrice este mlllt diferit, trairile bolna'lului nu. pot Bjunge "dired" sub incidenta psihiatrului, ci numai ~i doarln masura in care Ble se materializeaza in comportamente ~i bin~fnteles fn comportam.~ntul verbal. "NOil idem est si duo dicunt idem" are un intelesdeplin In psihiatrie pentru caun "comportament material" nu semnifidi aceea~i traire. Legatura cauzaUi semn-proces somatic, nu exist a: dedt tn cadru! halilor organice. o a cioua deosebire fundamental a Intre semiologulsomatician ~i eel psihiatru estefundamentata de finalitatea posibilitatilor de manifestare a semnelor, care, in prima 'lariantfi este netif(semnullnsu~L e@ abatere, .depa~ind ni9te limite), iar in a doua, praCtic infinitil (contihi!hU care 5e Impleefte eu forma, relativ mai fixa avina 0 variabilitate exfrend).

d-

14Simptomul

SEMIOLOGIE

PSIIlI/lTRICA

somatic are ca domeniu de referinta 0 realitate partajab;' ca atare, din care rezulUi )i independenta simptomelor; eeI psihiatric nu are dedt valoore contextuaUi, psihicul nefiind divizibil (descr;(rea functiilor psihicului separate fiind doar un postulat care s-a doved!t OJ> rativ). Descrierea unor sindroame 1n psihiatrie este adesea doar 0 trecere J;T revista a felului in care oceea~i tulburare se reflecUi simultan asupra mai mulhr "funetii" psihice.$i analizabiJi:jModele/e mecanicJste ale secolulul trecut (de care nu este stnlln nlcl mode/ul ,neIileal propl'iu-zis) au grevat oarecum dezvoltarea seml%giel psihiatrice. Opoz1tla desehis,j ,'1, situa1ii nepsihiatrice : surmenaj, stdri hipnagogice ?i hipn-apOmpice, en $l in cele psihiatrice: reactii afective, neurastenie, sta-ri de-presive, bufeuri delirante~ neVToza obsesivo-tobicii, personalitatea pSihastenica, debutul psihozelor.

C 1e

2..3.3. Sindromul de automatism mintal (Kandinskira ill b a u l) este tocalizat pe productia spontana, involuntadi "mecanica" a viefii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse con:;tiinjei subieciului care l$i pierde intimitatea (transparen/a psihica), simtindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintol este sintetizat de Ey in urmiitoarea torma;. s e n z a f i i p a I' a zit e (halucinatii psihosenzoriale vizaale, tactile, gustative, cenestezice); G t I' i P I a l aut 0 mat i sm : motor (gestllri impuse, acte impuse), ideic (i~ei impuse) ~i ideoverbal (cuvinte, tormulari ideoverbale sponlane). In aceastii categorie se noteaza alterarile limbajului, rnentismul, clepanarea de ginduri; . ten 0 men e de de dub l a I' e In e can c a a gin d I' i i (triplul ecou al gindirii, leclurii i adefo!) insotite de tenomenele conexe enanfarea gi!ldurilor, inten/iilor, comentariul actelor;

i

i

26

SEMIOLOGIA

CON$TIINTEI

m i c ul aut 0 mat ism m i n tal alcatuit din anticiparea gindurilor, dcpanarca de amintiri, veleitiifi abstracte. Apare ca !lucleu af psi~ hozelor schizotrenice, In paratrenie ~i in uncle sindroame organice (aleoolism, cpilepsic, involufie).

3. Tulburarile

somnului

~i visului

Somnul este 0 intrerupere ciclieii a starii de veghe, corespunzind scJwma& unei intreruperi a activitiifii S.R.A.A. $i a inlocuirii acesteia cu activitdfi carE iau nastere in structuri anatomiee subiaeente. N ~Llromediatorii core controlca2li altcrnanfa ncurotiziologidi 'veghe-somn par a [i serotonll1a (pcntru som/l lent ~i adormire) ~i noradrenalin a, $i dopamina in ceca ce priuc!jte trezlrea (arrousal). N eurotiziologic i se descrie somnului 0 taza lcntdJS.L.) $1 un SOJl11lparadoxa I (Cil mi!jcari rap ide oculare REM), (S.P.). I n1re cele doua tipuri de somn exist a 0 interrelafie dialectiea in a!ja fel inett aeeste diferite stari ale somnului "lll1 survin deed intr-o anumitii ordine, respecth "somnul paradoxa I IllI slIrz.'inc dedt dupd un stadill mai lung sau mai scurt de somn, lent" (Popouicill). 3.1. INSOMNIlLE SintNapoleondorn~eau rea

reprezentateEx/sUi persoane

de sciideri ale timpului

total de somn, oClizate ea atare.

7W donnea

Uneori

fOClrte pHtill,

insonlniei

care ([orm in qinorl fi-z-iolog-lc" fooTte putin, astfel dupd unii lstorici~ mai mtLl1 de 3 are pc noapte. De asemenea Victor Hugo ~i Edison OSl.L~Qld clescrie ~_,in-somnia sd-ndtoasd". tirnpH~ total de S01nn poat.e sa rie normal, sau aproape not'1nal, dar aCUZQsa fie legata de !ipsa alterna-ntei nonnale in, ciclurile som.nului.

Inso/l1llia este Ull element psihopatologie ext rem de des intilnit in psihiatrie Sc intilne~te in: slIrlllenaj, neurastcnie, nevroze anxioase, aeeesele maniaeo-depresive, illtoxicajii cronice (alcoolism), stari dementiale. In mod clasie se secrie insomnia de adorlllirc a neL'roticului !ji eea de trezire a depresivlllui. La batrini exisiii o perturbare a ritmoilli somn-veghe mani[estatli prin perioade de somn diurn carl' se repeta de 2-:3 ori urmate de inSOllll1ii noetllrne. La aeeastd categorie de virsid," 12U trebuie ignorat {aptlll ed insomnia poate fi un smm preeoce al aterosclcrozeL 3.2. HIPERSOMNIILE Sint prelungiri ole pcrioadei ele somn care pot StilTNli coniil1l1u sau paraox!stlc, mult TnQi rare decit insollll1iile ~i all {carte rar 0 cauz1 psihogencl. 3.2.1. Hipersomniile continue all determinare in gCf1roF organiea. Se /lltilnesc in ellee{alite (cllcefalita epidemidi, tllbercoloasa, si{iliticd), sint

TULBUR,lRILE

SOj\i1NULUr ~I VrSUt..UI

27

,boa/a Gayet-lf!ernicke, sindroame Korsakov, H IC (tumori La niveluL trunchiului cuebral sau hipotalamusului) ~i cauze metabolice (insuficienfii lupatica, renata, ,mixedem). 3.2.2. Hip e r s 0 m n i I e par 0 xis tic e stnt grupate tn sindroame ,care se tntUnesc rar.

i

3.2.2.1. Sindromul Pickwick: hipersomnie dillma, oDczitaic, tulburari resJJiratorii ~i cianoza . . ,2.2.2. Atacul narcoleptic este caracferizai prill aize de somn de duraia 3 u(7riabila, care apar de ouicei in perioadele de inadivitate sau relativa adivitate, trecvent in condifii emo/ionale deosebite, din care bolnauii se trezese rapid m;a cum all aaormit.3.2.2.3, Atacurile cataleptice apar doar Cll totul exceptional izolate ~i consfau tntr-i/I pierdere brusca a tonasului muscular tradusli prill astazie. Factorii t::rIofionali (rZsul, minia, concentrarea, excita[ii senzoriale puternice ~i nea~teptate sua chiar adul sexaal) pot decla/l~a atacal cataleptic. Poate fi precedat de sefnne premonitorii ~i poate imbraca forma marelai acces cataleptic (praba$ire rapida, pror:;resiva) sau forme larvate care sc referd mai ales la !/Ulsculatura extremitatii superioare a corpului . .3.2.2.4. Pseudo-hipersomnia isterici1 este an "acces de somn"cu durata variabila in care bolnavul rafllllne inert {lira reaetii la e):cilantii externi ca anesfezie senzitivo-senzorialli. Aspecful EEG ramine f{ormal. ' 3.3. VISUL ReprezinHi taptc psihicc care apar ill timpul somllului aulnd 11ft contillu! rintens legat de starea afectiva $i 0 semhificafie personala al carei continut este legal de n1R.tnorie.AtU interpretarile neurofiziologice cit :;i cele psilwllaliiice flU au reafjit plnd 211 momeniul de fa/a sa dea explicafii mal/amitoare in leg/itllra CIl rolal :;i f unc ~ ,f ia visul ui. 3.3.1. C 0 ~ mar u I este un vis care sarvine Znso/it de modificliri fi?iologice (tahicardie, tahipnee :;i hipersudorafie) ca con/inui via elaborat, dinamic, de lunga duratii. Caracferistie pentm acest tip de vis este con{inutlll l1fi Inspaimlnt61or, diiicuftatea ill respirajie :;i sentimental paraliziei in fafa acest1fi pericol. In cele mal multe eazari se terminii prin trezirea suuiectului care se elibereaza astfel de tensiunea afectivd generatCi de vis. :LL2. P a v 0 r u I n 0 c t urn cste 0 manifest arc cpisodicii nocturna ca caracter dramatic caracterizatd prin.tr-o trezire brusca insotiNi de panied, agitatie, miEp1ri bizare, tulburari vegetative importante (midriaza, hipertcnsiu!1c arteriala, .tahlcardie). Uneori dupa trezire se poate nota 0 veritabilii stare confuzionala. Peniru intregal episod exista de obicei 0 amnezie retrogradd. Sc infilne$tc in starile reaelive, ncvrozele anxioase, neurastenie, spasmofilie ~i mai rar avind 0 origine or.ganidr - crize cpilcptiee psihomotorii. 3.3.3. Visul In diferite afectiuni psihiatrice - sesiznt din ccle mai oeehi timpari, filclrz.du-se repctate i!lceredri de explieitare a acestuia. II. Heine eonsidera cd visitl cste 0 eliberare n imaginarulai odnNi ell sedderca vigiliUi{ii.

23(9

SEl'ilIOLOCIA

CON$TIINTEI:

VISUL

e

In depresii visele au un continut anxios, de cosmar. In schizofrenie visele au un' caracter cople~itor terifiant cu fantasme agre~

sive, bizarerii.G In nevroze sc constata 0 cre~tere a productiei onirice datorita superficializarii somnului, confinutul acestor vise piirind a fi "imbinat adesea mai logic decit eel al subiecfilor nortlwli" (L. Popoviciu). Visele sint colorate, indireaie dt situatii conflictuale sau anxiogene. A~dorii de formatie psihanalitidi au fneercat sa le analizeze confinutul pe care sa-l interpreteze in scopul decodarii simbolistieilor, incercare greu de finalizat $i de fundamentat $tiinfific, ea presupunind confinutului visului 0 semnificalie alJriorica . La etilici ~i i~ psihozele toxice visul iru171pe in realitate avind confinut personal sau terifiant (vise eu earacterzoomorf) creind anxietate ~i dezorientare subieetilor. In somnul indus medicament os, de s0171nifere de diferite tipuri, de$i. faciUtarea adormirii se realizeaza, se produc modificari ale perioadelor de somn rapid, mergind pina la abolirea aeestora. In afara de hipnotice, $i antidepresivele suprima sOl7lnul eu vise. Dupa intreruperea uatamentelor pot apare tulburari de somn generate de hiperproductie onirica. $i aici visele pot fi colorate.

';:"

II. A fectivifatea

~j

i'uiburarile el

Afectivitatea reprezinta ansamblul insu~irilor psihice, care asigura reflectarea subiediva a concordantei dintre realitatea interioara $i cea externa, ea proces dinamic ~i continuu .. - cea a subiedului $l 51nt puse astfel in rezonanta. doua modalitati: eea a ambiantei pentru a crea un nuantat ansamblu de trairi unie ~i irepetabH tocmai prin aceasta dinamica personala specifica. Aspectele vietiiafective au 0 geneza variabila, de la cea elementara, biofiziologidi, pina la complicate sisteme motivationale socio-cuiturale. Analiza fenomenelor vietH afective se refera la 0 serie de insu~iri, din a caror variabilitate rezuWi varietatea: s ens u l - asHel exista triliri poziti ve ~i negative; - i n ten sit ate a legata de amplitudinea raspunsului comportagenereaza; mental pe care starea afectiva - s tab i lit ate a -care arata persistenta in fimp a unei shirl afecstabilita, aceasta operind 0 ciasificare bipotive de un sens $1 0 intensitate lara: stabil-instabil. Tretuiesc notate doua nivele ale afectivitatii sub raportul complexitiitii ~i motivatie care Ie genereaza: ~ a fee t i v ita tea b a z a l Ci (h 0 lot i m i c Ci) cilreia i-ar corespunde Generarea acesteia porneste de la motivatH emotiile primare 51 dispozltia. hmiscute, apropiate de -viaia instinctiva. EIe tree sub c~ntrol vohmtar, d~r dedan~area lor nu necesWi participarea lnstantelor con~tiintei. Baza. neurofizioJogica este iegatii de formatiunile subcorticale, lar Ceil biochimidi ar fi reprezentatii de functionarea neurotransmitiHorilor (noradrenalin a, seroto-

II

nina, dopaminl);

e a fee t i vii ate a e lab 0 rat a (c a tat i m i c a - H. W. AI a e direia i-ar corespunoe emotiile secundare (pasiuni, sentimente).Acestea se formeaza In cadrul sistemu\ui de conditionare-invatare, prin optiuni axioiogice, culturale ~i sociale (estetice, etico-morale, Wosofice, politice). Ele apar in strlnsa legatura ell procesele gindirii (interpretare. evaluare, comparare, a!egere) ~i memoriei. Sentimentele ~i pas! unile vir! sa se constituie asHe! ca rezultantii comnlexa a unei serii de judedi ti valorice, de analize si interpretari ale lumii. Nu' mai este necesar sa subliniem di taza neurofiziologidi a acestora estenivel cortical. Ce!e doua nivele- afectivitatea bazala 51 eea elaborata - nu adioneaza insaitldependeIi(organizarea afediva globala rezuJtlnd din cQrelarea dou~ componente, care nu reprezinta un proces !iniar sau de sincronizare canidL . eelOf me-

i

SEMIOLOGIA

A.FECTIVITA.TlI

xistenla unor momente de disonania genereaza tulburari reciproce, care se onstituie in manifesUiri de aspect psihopatologic. Yom prezenta in continuare tulburarile afectivWitii in ordinea complexWifii fenomenelor afective, urmarind varianta caracteristicilor enuntate anterior (scns, intensitate, stabilitate).0

I

1. SUirile de afect 2. T u I bur a r i led i s p 0 zit i e i 2.1. Hipotimii 2.1.1. Indiferenta 2.1.2. Apatia 2.1.3. Atimia 2.2. Hipertimii 2.2.1. Anxietatea 2.2.1.1. Anxietatea nevrotidi 2.2.1.2. Anxietatea psihotica 2.2.1.3. Raptusul anxios 2.2.1.4. Echivalente somatice ale anxietatii 2.2.2: Depn:sia 2.2.2.1. Depresia nevrotidi 2,2.2.2. Depresia psihotica 2.2.2.2.1. Tentativa de suicid 2.2.2 ..3. Depresia mascata 2.2.2.4. Disforiile 2.2.3. Euforia 2.2.3.1. Sindromul maniacal 2.2.3.2. Sindromul hipomaniacal 2.3. Tulbudiri ale dinamicii dispozitionale 2.3.1. Rigiditatea afectiva 2.3.2. Labilitatea emotionaHi 3. T u I bur a ria lee mot i i lor e I a b 0 rat e 3.1. Paratimiile 3.1.1. Inversi unea afecti va 3.1.2. Ambivalenta afectiva 3.2. Fobiile 3.3. Extazul

1. Starile de afect Stnt manitestari explozive $i eu efect dezorganizator asupra comportamenlului, tnso/ite de modificiiri mimico-pantomimice ~i tulburari vegetative de tip simpatic, polariztnd cimpul comjtiin/ei in juml evenimentlllui cOllflictual ~i caracterizaie prin inadecoarea riispUflsllllli ~i a aclivita/ii psihomotorii. Men{ioniim prinfre ,acestea furia fji [rica.

----------------.-----

...

-----------

HIPOTIIYIII

-

nIPERTIMII

3r

2. Tulburarile dispozilieiDispozijia este acel tonus afectiv fundamental, bogat in toate instan/ele emo/ ionale ~i instinctive, care da fiecareia din starile noastre sufleteti 0 tonaWat c agreabild sau dezagreabila, oscilind intre cei doi poli extremi ai placerii $i ai durerii (J. Delay). Deci dispozi/ia reprezintii polaritafea starilor afedivitafii bazale inir-un moment dat. Modificarca ei In sens patologic poartii numele de distimie. Vain clasificadistimiile dupii intensitatea lor, in hipa i hipertitnii~ ~ Ilc ..

2.1. HIPOTIMIILE Reprezintii sdideri In grade diterite ale tensiunii afective, traduse prin expresil'itate mimicd redusa, rlispuns comportamental same, rezonanta atectivii fitearsii. 2.1.1. I n d fer e n t a se traduce prin dezinieres pentru lumea exterioan'i ~i slaM. modulare a paletei emotionale. 2.1.2. A pat a este caracterizatii prin lipsa de tanaWaie afeetiv(J i dezinteres auto $i allopsihic. 2.1.3. At m a se caraeterizeazd printr-o accentuaUi sciidere de tonus .'ii o rezonanfcl afectiva aproape nuta la evenimentele exterioare, care par a ramine in flIare mdsurii straine subiectului. Inexpresivitateamimico-pantomimicd esle caracteristidi. Mentiont'im cd termenii de apatie $i atimie nu aeoperd sensuI lor etimologic (lipsd tatald de), vrlnd sd desemncze intensUatea deosebUiia tulburdrii, care aiinge un maxim de gravitate. (Semantica lor sugereazd imposibilitatea existenfei unci tulburdri $i mai grave). J n grackle l.'ariabile arcUate mai sus, hipotimiile se iniUnesc in oligo[renii, stdri confuzionale, demen fe, sfdri defectuale.

i

i i i

Dezinteresul, aparenta devitalizare a tuturor eonduitelor care surprind inertie mai mull aparentd deeit realii, earaeteristiea afeetivitiitii senizofrenului descrisa de Guiraud sub numele de aHmhormie.

p1'intl"-o a fast

2.2. HIPERTlMIlLE Repre,zinfd 0 cre$tere a lnct'irciiturilor afective aniren?nd varia/ii importante ole eutimiei, acti'uitiifii ~i comportamentului. 2.2.1. A n xi eta tea - a fast definitii de P. Janet ca tcal1u'if('ira obiect, monifestatii prin nelini~te psiholllotorie, modificdri vegetative ~i disfanctii comportomentale.J nscl$i delinitia sugereazd caracterul bazal al tulburlirii, fdrd obiect, semnific/rul fdrd obiect prccizat, alifel spus to ate 0 b i e c tel e, adied rea lit ate 11. A nxietatea are cameter de potenjialitate, deformind trciirea prezentd in raport ell vii/oml presimfit co ostil ~i predeterminof co aiare.

32

SEMIOLOGIA

AFECTIVITATII

Anxietatea patologidi este distincta fata de nelini~tea sau teama obi~l1Uita, resimfita de orice subied in fata unei situatii noi sau eu un grad de dificultate spc,yit, al carui rCisunet asupra aetivitatii este pozitiv (concentrare, mobilizate a fortelor). Anexietatea prezinta urmatoarele caracteristici: - este nemotivata; - se refera la un pericol iminent $i nedeterminat, fafa. de care apare 0 aUludine de a$teptare (stare de alerta); - este insofita de convingerea neputinjei $i dezorganizllrii in fafa pericolului; - asoeierea Ilnei simptomatologii vegetative generatoare "de disconfort somatic care declan$eaza astfel un cere vidos prin care anxietatea se autointrefine.In 1890 BTissaud separa doua fenomene distincte - angoasa, ca t1'aire fizicif $i anxietatea, ca triiire psihica. Unii autori mai mentin inca aceasta terminologie, de$i cere doua fenomene au aceea$i semnificatie $i apar intr-o intima intrepatnmdere. A1ti autori (Boutonier, Littre) considera angoasa ca 0 anxietate mai intensii ("angoasa se trdiqie corpoml mai mult decit S8 ginde$ie, in timp ce anxietatea mai mult se gindqte decit aceste d1-stinctii ca artificiale, raliindu-ne teTm.i-nologiei actuale, se traic$te"). Considerdm caTe folose$te pentru simptomele somatice termenul de ech-ival.ente som..atice ale anxie ... WiU (P. Kielholz 1982).

Anxietwea se intilneste in urnUitoarele circumstante patologice: in 'reactii de intensitate neurotiea $i psihotica, in neunstenii, in alte nevroze, in stari depresive, in psihoze, in sindromul de abstinenja la toxieomani, in debutul psihozelor f)resenile .si demen/clor, 2.2.1.1. An,xietatea nevroticil - toate starile nevrotice au ca element comun prezcn{a anxietajii, care oeupa de obieei un loc important in tabloul simptomatologic. 1) tW'l unii autori ea i~i gt'ise~teoriginea in copilaria timpurie. 2.2.1.2. Ar:xietatea psihotidl -' apare fie ca insotitor al depresiei sauindependenta de aeeasta ea in schizofrenie $i psihozele organice. Ea determina periarMri vegetative majore, ale instinctului aLimentar $i ritmului hipnie. 2.2.1.3. Raptusul anxios - poate apare in reactii acute de $oe sauP?ihozei ea 0 izbucnire impulsiva, manifestata printr-o brusca $i intensaaccentuare dstlirii anxioase, bolnavul putind face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive. 2.2.1.4. Echivalente somatice ale anxietatii - reeU/wasterea acestor semne facititeaza evidenfierea anxietiltii, mai ales aiunci cind participarea bolnavului dintr-un motiv sau aliul, este redusa. Aceste semne sint legate de exeitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fefei, mimica tensionatil, midriaza, uscaciunea gurii, valuri de transpirafie, tremor tin al extremifatilor, tahieardie, extrasistole, jena precordiala, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzafie de constricfie Ioracica, micfiuni imperioase $i treeverde, insomni", de adO/"mire,cre$teri tensionale, hiperglicemie $i hiperlipemie. ' .. 2.2.2. D e pre s a definitia de cea mai larga generalitate eonsidera depresia ea (] prabu$ire a dispozifiei bazale, eu actualizarea trairilof liepliicute, iriste $i ameninfatoare, Puternica participare ateetiva, trairea profunda a acestei starl, antrenarea eomportamentalii consensualii sint tot atitea argumente penlru .{1 considera depresia 0 hip e I' t i m i e n e gat i v d.,.)

i

I'"

DEPRESIA

33

A$a cum a tost delinitli anterior, dE'presia se retera la "depresta-simptom" 9i definifia nu este dedt scolasticli, deoarece in realitafea practica, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica. In cele ce llrmeaza nevom releri ta acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom detini, a!jacum fac $i alti autori, operational, componentele salefUnd rlisunetul ideativ, comporiamental $i somatic al tulbudirii afective.Trebuie operata' 0 distinctie intre sensul uziial' cOlnun al depresiei (tristete) ~i eel psihopatologic. inca din 1953 Birbing face distinctia dintre depresict boaia ~i depresia.n01;maUl. Suferinta -depresiva nu este compaTabild cu. suterinta naturala, nu numai. pentry., cd ea este- 0 suferintdanormaUi, per-vertUa, -clef01'17ta-td.; crl-e-a nu al"e _obiect dar ~i pentru subiectul devine obiectul,propriei sale suferinte (TeUenbach:"!.

Sindromul depresiv are drept componente dej'initorii dispozifia depresiva, inceiinirea proceselor gindirii $i lentoare psihomotorie, la care Sf adauga 0 serie simptome auxiLiare de expresie somatica. Dispozifia depresiva este traiHi ca 0 "iristefe vitala" (K. Schneider), pierderea sentimentelor golire $i nelini$te interioara, continat perceptual cenu$iu, nebulos uneori. 1ncetinirea proceselor gindirii este exprimata dE' mOflo-ideism,. incapacitate decizioflala, oonjinut depresiv, ruminafii. deatia poate lua forma ideilor delirante cucaracter de autoacuzare, vinovatie, inutilitate, ruin a etc. Depresiuul triiie$te o stagnare a timpalui intim imanent, care se desincronizeaza de timpul real; aceasta oprire a timpului trait marcheaza ansamblul tulburarilor dqpresiue, bolnavul prezentind 0 incapacitate de acfiune autentica (Tatossian). Lentcarea psihomotorie este caracferizata de incetil1irea mi$carilor, scaderea expresiei $i mobilitafii mimice (hipo sau amimie), dificulatate de verbalizare, tendinta de a se complacein activitati lara seop (inerfie psiho!11otorie). Simptame iluxiliare de expresie somatica: se traduc printr-o talburare. a sent imentelar vitale (a vitalitafii) - astenie, lipsa de vigoare tizicd, insomnii, anorexie f?isdidere in greutate, tulburliri ale dinamicii sexaale. Tulburarile somaiice sint legate de hiperactivitatea simpatica dublatd de inhibifia parasimpatica: hiposalluatie, dareri epigastrice, meteorism, constipafie sau. diaree, greutate in respirajie, disconfort precordial, tlilburL'iride rUm cardiac, extrasistole, al7lefe,zi,cefalee, dureri difuze in regiunea tradului llro-genital. Depresia este eel mai trecvent intilnit lenomen psihopatologic ill practica psihiatricL'i~i nu llumai in Q(:easta.Studii recente au aratat ca 10% din padenfii care se prezinia la medicul generalist sint depresiui. Experf!i O.M.S. alirmaca 3 % din populafia globului sutera de depresie, ceea ce ill citra absoluNi lilseamna peste 140 llIi!ioa12ede persoane.

1

Sart.orius aprecfa, in urma CU 10 ani, cd n1..lma.rul clepresivilor va c1"c$te in CO{ltinu.a.re, din urmatoarele conside1'ente : - c1'e.'jterea duratei medH de viatd, modij-icdrUe de situati-i stressante, crete1'ea morbiditc1tii pr-i-n boU ps-iho-soeia~-e rapide generatoare cronice, la care depl'esia apare ca s1..ndrom asociat, consunt excesi-v de medicarn,ente care pot -induce 0 depTeS"lC fannacogena (in special anUhipertensi-vele, 'corticoste1'oizH $i contra.ceptivele)_

:j -

Vademecum in psihlatrie - cd. 217

34

SEMIOLOGIA AFECTIVITATII

K{elholz stabile$te 0 clasificare In care Imbina criteriul nozologie ell eel etiologic. Se descriu astfel: depresii somatogene: organiee, sirnptomatiee; - depresii endogene: schizoafectir)e, bipolare, unipolare, involutionale; - depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dupil gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie a depresie nevrotidl ~i 0 depresie psihotica. 2.2.2.1. Depresia de intensitate nevrotica este declan~ata psihogen $i Sf manitesta sub aspectul unor stari de tristete prelungite, !ipsa de initiativa, intole' ranta la frustrare, scaduea apetitului a!irnentar, insotnnii, tulburari de dinamici[ sexuaUi, iritabilitate, la care se adauga anxietatea. Depresia nevrotica apare in rcaejiile de intensitate nevrotiea, neurastenie, nevroza depresivil in deeompensarilc personalitafilor psihastene, isterice, afectiv!?, in stari de epuizare $i depresiile simp to maiice.Depresia de epuizare prezinta tn dezvoliarca. ei trei stadH : 1. stadiul hiperestezic-astenk in care simptomatologia este dominatd de iritabilitate, hiperestezie, anticipa1"ea anxioasa a e$ecului ; 2. stadi"l psihosomatic, dominat de simptomatologia psihosomatica, tulburdri cardiace, digestive, ura-genUale, cu aspect functional; 3. s.tadiul depresiv, in care tablaul este dominat de depresie ~i care are semnifi.catia epuizarii sistemulul simpatic-ergotrapic-adrenergic. A fost descrisd de Kielholz

in

1957.

2.2.2.2. Depresia de intensitate psihotica - in deprcsia psihoticii, fiecarc din elementele constitutive ale sindromuiui depresiv ating intellsitatea maximd, modificind personalitatca ~i comportamentlli in sens psihotic. Dispozitia depresivd este trriita ca un [lid, ca 0 lipsa totala a contactului .'}i rezonanlei afective cu lumea, pe care subiectul a resimte dureros; aceastd "anestezie afectivd", se manifestd ea un veritabil baraj in taja exprimarh sau perceperii sen timentelor proprii, care-duce ia pierderea interesuiui pentm luerari ~i oameni. 1ncetinirea proceselor gindirii se manifestd prin bradipsihie ~i siiriicire a con(inututul ideativ, incapacitate de evocare ~i sinteza, hipoprosexie; asocia/iile Slnt dilicile, imaginatia redusa, hipermnczie seleeth'ii if1sotita de ruminajii. Producfill verbaid traduce in mare l71asurii inhibifia illtelectuala, fUnd incetinita, ajungind uneori pIm] ia mutism. Seaderea performanfelor intelectuale, prczenta anestezici psihice Ii genereazii depresivului sentimente de autodepreciere ~i durere !!lorah! Acestea vor genera, la rindul lor, idei de autoacuzarc, inlltilitate ~i deschid ealeu catre ideile suicidare ~i trecerca ia act. Nemaiputindu-~i imagina viitomi, pacientul pierde orice dimensiune a realitdJU, arc stari de derealizare ~i depersonalizarc. Pe plan psihomotor, pa.cientul poate prezenta 0 inhibifie profundd, mergind pina la imposibilitatea de a se depiasa; activitatea spontana este redusa la minimwl!. Atunci clnd depresia se insofe~te de anxietate, tensiunea psihicil insuportabihi 5e poate manifesta printr-o nelini$te motorie, agitafie, atingind paroxismul in rar t usul depresiv, care se insote~te de aete impulsive, auto- ~i mai rar hcteroagresive. 2.2.2.2.1. Tentativa de sinucidere ~i suicidul - depresia de intensitate psihotica este una din cauzele cele mai frecvente ale eomportamentului suicidal' Eo apare fie ca 0 deseiircare rz tensiunii psihice insuportabile, fie ca 0 solujie univoct'2

DEPRESIA

MASCATA

35

In iata e$ecului existential aparent. generat de irdirea ideilor detirante depresive. [),'seori disimulata, pregiiiitl'i minutios, treccrea fa act cste hotarlta, violenia, soUtarii, demonstrind auIeniiciiaiea dorintei de autodistrugere (defenestrare, spinzurare, inee). N otam ca $i in depresia de intensitate neurotic(/,exista potential suicidar, triidZnd insa mai mult dorinta de ajutor :;id!pli:;ire a sitliatiei. Depresia de intensftate psi/wticd Sf inti/Ile:;tc in stari reactive, psihozele afective uni $i bipolare, schizofrenia afectiuii, psihozele depresivc de illvolulie.H. Lenz descrie sindromul bazal al depresiei ea 0 scddere la nivelUl urmatoareloT tr!isilturi ale personalitatU : - scdderea nivelu/.ui: e somatic - scaderea apetitului, insomnii emotional - pierderea placerii ~i interesului volitiv - dispare orice initiativa gindirii - saracire ideativii relational - pierderea capacitatii de contact motivational - lipsa scopurilor - pierderca armoniei interioare, a echUibrului interior, trecutul, cu aspectele rui negative clevine prevalent in trlliri ; - pierderea !iberta!ii interioaTe, pierderea semnificatiei existentiale, a increderii ins"ine "i in lume.

2.2.2.3. Depresia mascata -terl7lenul se folose:;tede lasfin;itul anilor ' 20 (!) fiind apticat de Lange depresiilor endogene cu dominan/a copleitoare asimpto:_nelorizice. Obserua/iile ulterioare au stabilit existenfa lui $i in depresiile psihogene. f In 1973 esle definit ca "boala depresiud in care simptomele somafice ocupa primul plan sau in care siptomele psihice sint in planul secund (ca substrai) ". /H e n(ianam ca depresia mascata nil este un diagnostic cl i n i c sa u e t i 0 log i c cad e pre s i a end age n (1 s a Ii psi It 0g e n a, s a u d e i n ten sit a t c n e v rot i c ii, c i d 0 a r i n die a f a t u I ca simptomatologia unui tablou clinic este sugestioa p e f1 t r u de pre s i i. Acest diagnostic este un memento in tentativadiagnostiea care nu trebuie sa ignore ea un pacient depresiu se poale prezenla eLl 0 mascii de sim.ptome fizice. 1n fafa unui tablou sil7lptomatic somatic urmdtoarele eie:nente pledeaza pentru ~xistenta unei depresii: d i s pro p 0 r t i a dintrc intensifatea tulburarilor i riisunetul lor asupra activitalii (bolnavul se retrage la adapostul simptolllelor - 0 cefalee ll~oari1conduce ta Elbandonarea oricarei activitati, pierderea oricarei inijiatiue); pes i m is III Ill, scdderea pragului de taleranld la necazurile obi~:Ulite; predol7linanta lllatinaUi a acuzelor, cu efort deosebit ~i neplticut de a intra in actioitate; t ia lS imp t 0 III e lor t n c r i z ere pet ate sau modifi a par carea brusca $i ineditd a unei sil7lpto!ll2tologiisOl7laticeanierioare; existcnta unor episoade afectiue anterioarc sau a unci incareiifuri familiale asemandtoare. stnt stdri dispozitionale de tip depresiu, asociate {;U 2.2.2.4. Disforiile aisconfort somatic i e_rcitabilitate creseutii. Agresiuitatea i impulsiuitatea subiecalui este crescutii, delerminind uneori un comporlam.entcoleros; 11 aces/easefJ

i

36

SEMIOLOGIA

AFECTIVITATn

adauga deseori logoreea $i anxietatea. Se intilne$te in starile psihopatoide (post" traumatice, postencetalitice, toxice), Glomijialitate, sUirile mi:de din psihozele atective ..tn:LrtadeD01"im sa subliniemdispozit-ii

-deprEisi've

apartenenfa disfo1'iilor la stiltUe de Up depresiu ~i nu ca 0 forma i euforice cum Be mai aC'1'editeaza.

I;t

lt

2.2.3. E ufo ria - este reprezentata de 0 cre$tere a dispozifiei avind 0 tonalitate atectiva pozitioa, expansioa (hipertimie pozitiva). Ca $i in cazul depresiei trebuie operata 0 distincjie intre eutoria (veselia) normala, $i cea simptom, patologica . .Ca $i depresia, c:ea de a doua nu apare izolata, ci in cadrul. a/,Ulisindrdm a carai baza psihodinamica este sindromal maniacal. 2.2.3.1. Sindrcm111 maniacal are drept componente definitorii dispozijia euforica, accelerarea proceselor gindirii, excitajie psihomotorie, la care se adauga o serie desimptome de expresie somatica. Dispozifia eaforic:a este caracterizata prin bacuria de a trai, optimism debordant, sentimente de omnipotenja $i incredere nelimitata in forfele proprii. Toate acestea se insojesc aproape intotdeauna de 0 vie excitafie erotica, contrastil1d uneori eu comportal1lentul anterior al subiectului, Cll virsta, ca date biologice obiective. Dispozitia eatorica are 0 mare labititate, spre deosebire de cea depresiva, bolnaval irecind rapid de la bacurie la stan: de pUns, farie ~i chiar agresivitate: Accelerarea proceselor gindirii se manifesto. prin accelerarea riimalui gindirii idel (tahipsihie), accelerarea reprezentarilor men tale, fuga de idei, Cll asociatiide superficiale, fdcute intr-un mod elementar (asonanfa, rime, jocari de cuvinte), hipoprosexie ca aparenta hiperprosexie spontand. Exaltarea imaginativlLdiina:;tere unor adevdrate productii fJseudodelirante - idei de inven/ie, de grandoare, mistice, in carc ins6 bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflecta dezorganizarea gindirii !7wniacfile, abunda in iocuri de cuvinte, onomatopee, ironil, lnlantuirea la lntimpfare intr-un flux continua. Desincronizarea tafa de timpul real se manifestCi la maniacali printrai'rea: doar in prezent, intr-un prezent foarte apropiat, care se limiteaziJ. la toarte saperficialul contact pe care-l stabile:;te ca realitateu. hlcapacitatea de acjiune auteniica, in acest timp "tara trecut, viitor $i istorie, tara. direct!e" (von Gebsattel) este eviden.td ... Excitatia psinomotorie se manifesta printr-o nevoie imperioasc1 de activitate, de mi~care; claca. depresia era 0 inhiDi!ie, euforia maniacnla este in mod precis o excitatie .. Activitatea maniacului are un caracter ludic: gesticuleaza, ride, aplaudc1, cfnta, danseaza, gdsindrqi parieneri de joc in al11bianta apropiaia. 1n cad/uZ acestei activitati dezordonate, se poate ajunge uneori la acte periculoase pentru bolnav sau antum;, iar atunci cind exGltatia atlnge paroxisl11ul (faria maniacalii) comportamental devine primitiv ~i agresiv (bolnavul mU$ca, zgirie, distruge). Simptome aaxiliare, de expresie somatica (de fnsojire) : dezinhibitia instinctuala se traduce prin bulimie, polidipsie, insomnie. Agitatia se insoje$te descddere ponderala $i hipertermie $i cu 0 cre$tere a rezistentei la frig $i obosealii frapant6.. HipersaUvatia $i hipersudorafia sint constante. Ca ~i in depresie, deseori la femei se constata prezenja. amenoreei.

TULBURARI.

ALE DINAMICII

DISPOZITIONALE

37

Sindromul maniacal apare in cadrul psihozei afeciive bipolare, a psihozelor de involufie, a sifilisulul meningo-vasiular, PGP" a tumorilor diencefalice i mezencefalice, dupii traumatisme craniocerebrale, in cadrul tulburarilor psihice legate de. maternitate, in hipertiroidie sau ,ndusmedicamentos 'in cursul unor tratamente (cortizon, hormoni steroizi, hidrazida" cicloserinai antidepresive). 2.2.3.2. Sindromul hipOmania'CaI este ()' forma atentlata, benignaasindromului maniacal, A fost un'earl descris ca'unul din poW personalitii(ilor afectioe.Sindromul mOTiatie - (nu trebuie confltndat sau Inclus in sindromul hipomaniacal) camcterizat prin jovialitate pueTilii, excesiv de familiarii, insotitii de jocu"i de cuvinte, ealambuTuri, expansivitate siiTacii, eare nu asociazii 0 accelerare a p"oceselor gindi,'ii. la care se adaugii semnele de Umorul necontagios, slime, pueTil, sclideTea activitiitii dete:riorare, diferentiazli acest sindrom care qpare indebutul dementei Pick, in patolog;a lobuliLi frontal. ..

2.3. TULBURARI

ALE

DINAMICII

DlSPOZlTIONALE

Fluctuatiile pe care Ie suferii dispozijia, schimbiirile de tonalitate, de la un interval de timp la aUul, sint dupii unii autori, date genetice care se 'inscria ca specifice 'in /lota personalii, individuala. Stabildatea emotionalii seazuta la copil, se desavinje~te pe masura mflturizarii atingind nivelul optim la adult. 2.3.1. R, g d ita tea '.'a fee' t'iva este reprezentatii de conservarea in timp, contradictorie cu schimbiidle obtective, situationale a unei structuri afeetive. Aceasta se traduce in principal printr-o disfuncjie mdjorii a personalitajU,cintd:nind 0 "rigidiFicare" a sistemului de credinte siiJdlori, motivatii etc. care due la 0 echilibrare neadecvatii la solieitarile' e.Yter~e.' '

i i

Se intilne$te la unele personaliiiiti dizarmonice. 2.3.2. Lab i lit ate a em 0 t ion a I a se caracterizeaza ,orin varialii dispozi(ionale frecvente, lipsite de conteytualitate sau dimpotrivii fUnd legate doar de starea afectiva a celor dinjur (poikilotimie). Se intilne$te instarile maniacele, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unoI' demen!e"PGP, la wiele persojfalitiitfdizarmollice (isteriee, afeetive).ritdtii' Incontinenta afeetiva est" Olabilitate emotionalii. extremii in care schimbarea polaSe intilne$te in procesele avansate ~de ASC. emolionale se fade rapid $i incoereibil

3. Tulburari ale emotiilor e.laborate3: 1. PAR,ATIMIILE

Modifieiiri predominant cautative ale emo!iilor elaborate, caracterizate ,orin neade~varea extrema in raport eu contextul situajional al dispozitiei, sentimentelor, triiirilor afective. Se intilnesc iiz stari reactive, psifwze sehizofrenice, tulburari de involujie, parafrenie.

SEM lOLOGL4.AFECTrVCT

A'j:'I1

3.1.1. I n v e r S u n e a ate c t vase manifesta ca 0 schimbare a scntimentelor pozitive, fire$ti, avute de subiect anterior tmbolniivirii, fafa de persoane apropiate din familie. Se 'irztUne$teIn schizofrenii, parafrenii. dclird de-~()Zie$i rar in paranoia. :3.1.2. Am b val en t a a fee t va consta in triiirea simultana a doua seniimente alltagoniste (dragoste-ura, dorin/li-ieama) lnir-un amestec indestructibil. Se intUne$te in schiwfrenie $i uneori in tulburiirile involuiive.

i

i

i

i

3.2. fOBIILE Fabia este frica specifica, intensa, declan$atli de un obiect sau 0 siluatie, care nil au prin ele insele un earacter perieulos, ell caraeter ira/ianai recunoscut ca atare $i care nu paate fi controlaUi volitiv. Proiee{ii ale anxietatii, fobiile pot i!wada. aricare din abiectele $i situa/We reu/iiatii de care experienta individualii se leaga intr-un mod oarecare. Astfel, dupa /'v1alletrelievele fricilar din prima capilarie sint fabiile de Qflimale mari, iar cele din a doua copiliirie - de animaie mici $i insecte. Dacii in cazuZ anxietatii, teama IIU aoca obiect, 2n fobie ea capiita caraeter specific (forma, nume, lacalizare). Cansideriim clasificarea lor in cadrul tulburlirilor de afectivitate ca pertinenta :ii corespunzatoare cantinatalai psifwpaialogic dominant. Fobiile QU fast denumite eLl eehivalente grecefjti (PUres $i Regis). 0 incereare de sistematizare dupa continutul lor este eel putin temcran'i ca ariee incercare de sistematizare a !;illlii reale ea 2ntreg. Le vam nota pe cele mai frecvente: de locari, spatill, de eantacte interumane, de Clnimale. de bali.Prczentam a enumerare- acarofobia - acel'ofobta aciditate - acluofobia aerafobia -

a 10l. in ordine ali'alJetiea.-

fii:ra preienpa-

de a Ie epuiza

teama de mo/Ii teama de acrealil, teama de negru

- acusticofobia - teamd de suneteteama de locuri

ina/te

~ aeroC1crofobia - teama de spatH largl $i ina,lte (in avian) - agorafobia - teama de spatti largi (striL:i. ]Jiete) - agiofobia - teama de st1'dzi - aihDlofobia - tcama de obiecte ascutite - ailurofobia - teama de pisiet - algofobia - teama de dm'ere - amatofobia - teama de praf amaxofobia - teama de a fi intr-un vehicul - amii1ofobia - teama de a fl zglrlat - anemofobia - teama de vint - anginofobia - teama de sufocare - antropofobia - teama de om in general - antlopofobia - teama de inundatie - apeirofobia - teama de infinit - apHobia - teama de albine - acvafobia - teama de apa - arachnefobia - teama de pilienjen! - astenofabia - team a de oooseald

teama de tunet ~i futger - atefobia - teama de r-uine - ,-,ulofobia - teama de flaut - aurorafobia - teama de zori -~,utomisofobia - teama de a ntspinell lni1'osuri !trite - b.acilofobia - teama de mtcTobi - haJi8tofobiateatna de proiectile - b.al'ofobia - team a de gravitate, de seriozitatc - batofobla - teama de adincime - bntncofobla - teama de broa~te ~ belonefobia -- te-ama de ace - bibiiofobia - teama de carti ~ bromidol'osifobla - teama de a rdBp,~ndi rni-ros urft - brontofobla - teama de tunele - c,ancceofobia - teama de cancer - cata"Olofobia - team a de ritHc}! - cneLfnofobia - teama de frig ~ cherofobi&-+-i--~'ma-de veselie - cronofobia - 'teama de timp - crernatafabia - tcama de bani - cromatofobia - teilma de cutort - chinofobkl - teama de z.tpi"l(l - ct