A. PARTEA GEN,ERALA

1. ANATOMIA CHIRURGICALA A TORACELUr

Prez;enta acestu i capitol Într-o monografie ded icata urgentelor med ico-ch i­rurgicale ale toracelui este obligatorie, spre deosebire de urgentele din alte domeniiunde notiunile anatomice pot lipsi, cele din tratatele c1asice si cele din facultate fiindconsiderate suficiente pentru torace.

Considerentele care impun totusi prezenta acestui capitol credem ca sînt sufi­ciente pentru a-i justifica necesitatea:

1. Anatomia chirurgicala a toracelui se deosebeste de anatomia clasica care estemai mult o "geografie", a cadavrului fixat În formol, cu santuri si reliefuri artificialcreate; ea este anatomia organului viu, În miscare, În functiune, asa cum apare Încîmpul operator, În care multe din "santurile" si "reliefurile" descrise de tratatelec1asice, lipsesc.

2. Tratamentul urgentelor toracice este, În general, chirurgical sI impuneabordul intratoracic al organelor endotoracice. Fara cunoasterea precisa a unor no­tiunielementare de anatomie chirurgicala toracica, chirurgul general, cel care tre­buie sa rezolve majoritatea cazurilor de urgenta, nu se poate orienta În cîmpul tacticoperator; aceste notiuni reprezinta pentru chirurg busola orientativa si cheia cucare vadescifra aplicarea corecta a tehnicilor chirurgicale expuse În aceasta mono­grafie si indicate În tratamentul urgentelor toracice.

3. Notiunile strict obligatorii de anatomie chirurgicala toracica reprezinta deasemenea baza materiala a Întelegeri i sindroamelor fiziopatologice ÎntÎln ite În trau­matologia toracica, care sînt o consecinta a leziunilor anatomice si semneaza de faptgravitatea acestor sindroame.

4. Notiunile moderne de structura si mecanica pulmonara vor usura Întelegereaservitatilor parietale pulmonare, valoarea integritatii peretelui toracic si necesi­tatea imperioasa a refacerii acustei integritati, Întelegerea imperativelor principiilorchirurgiei toracice m'oderne care trebuie sa fie o chirurgie economica si În acelasitimp functionala.

5. Prezentarea notiunilor de anatomie chirurgicala a toracelui va fi sumara,atît cît este necesar chirurgului general sa se orienteze În cîmpul operator si saaplice tehnicile chirurgicale indicate de noi În tratamentul urgentelor toracice.

Pentru cei doirnici de detalii si amanunte le recomanda tratatul nostru "Teh­nici de Chirurgie Toracica" aparut În Editura Medicala 1979 si care va satisface exi­gentele acelora care doresc sa cunoasca În profunzime conceptia anatomica chirurgi­cala torac ica.

În aceasta monografie am aprofundat si achizitiile moderne ale structuriloranatom ice med iastinale, subl ini ind valoarea integritati i lor Într-un tot armon ios curestul toracelui.

9

1. ANATOMIA CHIRURGICALA A PERETELUI TORACIC

Peretele toracic În afara de faptul ca este aparatorul solid al organelor vitalepe care natura, din cauza importantei lor exceptionale le-a asezat, ca si pe sistemulnervos central, la "adapost" de agentii vulneranti, are În afara de aceasta si un marerol În functionarea organelor care asigura functiile vitale, solidarizÎndu-le si poten­tializÎndu-le activitatea, spre deosebire de cutia craniana care are doar un rol strictde aparare.

Valoarea integritatii peretelui toracic, a pastrarii miscarilor sale ritmice a fostmai bine cunoscuta În ultimile decenii datorita aprofundarii studiilor de fiziologiesi de mecanica respiratorie si circulatorie si de interpretarile fiziopatologice dintraumatologia toracica atît de frecventa În ultimile decenii. .

Si la peretele toracic trebuie aplicate aceleasi exigente ale principiilor chirur­giei toracice moderne: respectul fata de structurile anatomice, economia maxima aacestora, abandonarea aproape În Întregi me a tehn ici lor si a procedeelor ch irurgicalecare sacrificau fara discernamînt si Justificare port iun i Întinse d in torace. Cunoaste-orea valorii functionale a peretelui toracic a impus-punerea la punct si introducereaunor procedee functionale care sa trateze afectiunile pentru care peretele era sacri­ficat, cu tehn ici mai funct ionale care sa respecte peretele, ca de exem plu decortica­rea În empiemele pleurale.

Cunoasterea unor notiuni sumare de anatomie chirurgicala a peretelui toraciceste necesara pentru Întelegerea sindroamelor fiziopatologice din traumatologiatoracica, pentru tratamentul acestora (mai ales al voletelor si a pIagilor), precum siÎn practicarea cailor de acces În torace si mediastin, pentru a trata leziunile trau­matice endotoracice d in traumatismele toracice Închise sau desch ise.

Peretele toracic este repre­zentat de structuri anatomice com­plexe; În peretele toracic sînt re­prezentate aproape toate tesuturiledin care este const itu it organ ismu 1:epitelial, musclar, osos, conjunctiv,nervos; toate acestea, structu rate siorientate În sinergism cu rolul deaparator, alcatuiesc asa-numita "cus­ca toracica". La noul nascut, cuscatoracica are o forma piriforma, iarla ad uit este ovoida, cu diametru Ilatit, cu diametrul transversal maimare ca cel sagital, din cauza stati­unii bipede si al mersului.

Toracele are un continator si

un continut, continatorul repre­zentînd peretii formati din scheletsi muschi, iar continutul este for­mat din: plamîn, pleura si organemediastinale.

Scheletul toracelui este format

din coaste, cartilaje costale, sternFig. 1.1. - Scheletul tor2.cic. si coloana vertebrala dorsala.

10

Coastele deriva din pleuro-apofi;;:ele scheletului axial, au forma de arcuri sisînt formate dintr-un corp, din col si doua extremitati.

Corpul coastei are o fata laterala convexa si 6 fata mediala concava, o marginesuperioara si o margine inferioara; marginea inferioara are un sant prin care trecepachetul vasculo-nervos. Coastele prezinta 3 curburi diferite: de-a lungul fetelor, amarginilor si În Jurul axului.

Extremitatea costala anterioara este scobita deoarece În ea patrunde cartilajulcostal omon im. Extrem itatea posterioara are tre iei emente anatomice caracteristice:capul, care are doua suprafete articulare prin care se artieuleaza cu fetele articularerespective de pe cor:purile vertebrale; gîtui si tuberculul coastei care se articulea;;:acu apofiza transversa a vertebrei corespunzatoare.

Nu toate coastele se articuleaza În acelasi mod cu fetele articulare ale verte­brelor. Astfel, C. 11 si C. 12 se articuleaza cu vertebra omonima, iar de la C. 2 laC. 10 aceste coaste s~ artTculeaza cu doua" vertebre.

~ Dupa raportul pe care ÎI au cu sternul prin intermediul cartilajelor costale, elese Împart În:

1. Coaste to.l-acale primele 7 perechi (C.1-C.7);2. Coaste false (C. 8-C. 10) a caror cartilaje costale, desi nu ajung la stern se

articuleaza cu cartilajele situate deasupra lor;3. Coaste flotante (C.11-C.12) care au extremitatea anterioara nearticulata.Reamintim ca aceste coaste erau considerate alta data fara mare valoare func­

tionala: cercetarile de fiziologie cît si experienta practica ne-au aratat rolul lor Înmecanica ventilatorie: ele executa miscarile complexe de rotatie în axul lor, marind.astfel diametrul sagital, transversal si axul vertical al toracelui, contribuind astfella mecanica ventilatiei externe, fapt ce impune respectul chirurgului fata de acestecoaste.

Numai necunoasterea rolului important al coastelor în mecanica ventilatorieexpl ica usurinta cu care erau rezecate în tre·cut, în diferite tipuri de toracoplastie.Din aceste motive, respectul pe care-I avem fata de parenchimul pulmonar trebuieextinse si asupra coastelor, deoarece mutilarile nejustificate ale peretelui toracicse repercuta grav asupra functiei respiratorii, fapt ce este cu prisosinta demonstratde traumatismele toracice cu volete costale mobile, cu respiratie paradoxala si careduc la insuficienta respiratorie acuta. Credem ca rolul acestui schelet costal în meca­nica ventilatiei externe este suficient de convingator.

o Sternul este un os lat si spongios situat median În partea anterioara a toracelui.Initial el este format din numeroase segmente numite sternebre. La adult, el estecompus din trei segmente: unul superior numit manubriu, altu I mijlociu numitglLp.si altul inferior, apendicele--x-i-foid. ----, Sternul are d di're0ie oblica de sus în Jos si dinapoi Înainte, el prezentînd ofata anterioara convexa, alta posterioara concava, doua margini laterale, o ba;;:a siun vîrf, format de apendicele xifoid.

Fata sa anterioara prezinta, la unirea manubriului cu corpul, o proeminentadenumita unghiul Louis, care se poate palpa si cu ajutorul caruia reperam coasta adoua.

Cele trei piese sternale sînt unite între ele prin doua articulatii rudimentare:

sterna Ia su perioara, care este o amfiartroza cu uni igament interosos S iuneori ch iara cavitate seroasa rudimentara si articulatia sternala inferioara, o sincondroza, princare co~pul sternului este unit printr-un cartilaj articular, cu apendicele xifoid.

Pe fata sa posterioara se gasesc Iigamentele sterno-pericardice care trebuie de­c')iate în procedeele de sternocondroplastie.

11

I

Fig. /.2. - Secti une pri n peretele tora­cic: 1. pielea; 2. tesut celular subcutanat;3. musculatura toracica; 4. coasta; 5. venaintercostala; 6. artera intercostala;7. nerv intercostal; 8. musch i intercostalintern; 9. muschi intercostal extern;10. pleura parietala; 11. fascia endo-

toracica.

Cartilajele costale se afla În continuarea extremitatilor anterioare costale,primele sapte perechi apartinînd coastelor adevarate (C.1-C.7), ele unind acestecoaste cu stern u 1.

Urmatoarele trei perechi de cartilaje continua anterior coastele false(C.S-C. 9-C. 1O) si se unesc cu cartilajul supraiacent, iar ultimele douaperechi de cartilaje continua coastele flotante (C.11-C.12) si se pierd În muscu­

latura peretelui abdominal.Cartilajele costale sînt strîns unite cu

~ coastele prin articulatiile condrocostale tipsinartroza.

..5"/ Spatiul intercostal - este o regiune5~ topografica importanta formata din: muschii7--1 intercostali externi, mijlocii si interni, pa­8 chetul vasculo-nervos intercostal, tesutut

celular intercostal (fig. 1.2). 'g Între muschii intercostali mijlocii si

interni trece pachetul vasculo-nervos, fiindIII situat În santul de pe marginea inferioara a

coaste lor, pachet ce poate fi lezat la punetii,1/ la pleurotomii sau la rezeetii costale.

ArteraInte~ostaIa, ramura a_AQrjeitoracice, da ramuri lâ pleura parietala, lamuschii intercostali, la periost, la glandamamara. Anterior, ea Închied circuitu I arte-rial al spatiului intercostal anastom02;lndu-secu ramurile corespunzatoare ale arterei ma­mare interne. Nervul intercostai trebuierezecat pe 3-5 cm, atunci cÎndrezecamcoast~ respectiva, pentru a preveni sindro­mul dureros dupa rezeetia coastei respec­tive, deoarece nervul ar putea fi cuprins Încal usu I osos.

Subliniem faptul ca tesutul celular intercostal comunica strîns cu tesutul celularsubpleural, mediastinal, si de-a lungul vaselor, prin intermediul nervilor intercostal ichiar În tesutul peridural.

În acest tesut Iax se gase'sc gangl ion ii limfatici care sînt afectat i În toate proce­sele pleurale.

Peretele toracic este constituit În afara de scheletul osos si de parti moi: piele,tesut celular subcutanat, muschii care se insera pe sheletul toracic sau al centuriiscapulare si care Împreuna cu coastele sînt factori activi ai mecanicii ventila­tori i externe.

Pentru a Întelege interventiile pe peretele toracic, caile de acces În torace simediastin, trebuie precizate CÎteva notiuni de topografie a peretelui toracic si dinaceste motive, vom descrie regiunile topografice de la nivelul peretelui toracic, pre­cum si pe cele de granita (dom, diafragm).

Topografia peretelui toracic

Topografic se descriu 4 regiuni si anume:1. Regiunea posterioara del imitata de linia axilara posterioara si linia verte­

brala (interspinoasa).

12

2. Regiunea externa.3. Regiunea anterioara delimitata de 21inii parasternale.4. Regiunea costo-diafragmatica. '1. Regiunea posterioara este o regiune care cuprinde mari mase musculare,

omoplatul si musculatur:a santurilor vertebrale; aceste repere musculare si osoaseau un rol important În Imobil izarea voletelor costale posterioare din traumatismeletoracelui: voletele costale posterioare, foarte Întinse,_chiar pOe7 coaste, sÎn-t1mobili­zate de omoplatsi de marile mase musculare si din aceste motive nu duc niciodata la­respiratie paradoxala.

Regiunea posteriora a toracelui are de asem=nea importanta mare În caile deacces pe torace si pe peretele toracic; pe aici se practica diversele tipuri de toracoto­mii postero-Iaterale; tot aici este calea de acces folosita de regula pentru practicareatoraco-plastiilor (fig. 1.3).

Fig. 1.3. - Regiunea toracica posterioara: 1. linia axilara posterioara;2. I inia verteoral~; 3. regiunea p05teriOlra.

limitele regiunii posterioare sînt urmatoarele:

a) cranial, linia transversala trecuta de la apofiza superioara a vertebrei el(denumita si proeminenta) dupa alti autori, limita superioara a regiunii ar fi repre­zentata de marginea inferioara a coastei a 2-a (M. Latarjet F. Magnin);

b) caudal, marginea inferioara a coastei a 10-a;

c) limita interna este delimitata de linia trecuta prin vÎrfltl apofizelor spinoaseD1-D10; ,

d)limita externa este delimitata de linia axilara posterioara.Din cauza pozitiei o:n::>?latului si a muscuiaturii sale puternice, toracotomiile

si deci cal ea de acces asupra organelor endotoracice, vor trece În mod O) Iigat oriu pe

13

sub vîrful omoplatului. Acest obstacol i-a facut pe unii autori sa subdivida aeastaregiune în 2 zone, linia de separare fi ind reprezentata de coasta a 7-a:

a) regiunea superioara (deasupra coastei 7):'tJ) regiunea inferioara (sub coasta 7).In partea superioara a regiunii posterioare, de la piele spre coaste, vom întîlni:1. tesut celular subcutanat;2. in partea interna, muschiul trapez si sub el romboidul. În afara omopla­

tuiui, cu muschii sai (supraspinos, subspinos si subscapular), întîlnim rotundul maresi rotundul mic (fig. IA).

Fig.IA. - Musculatura regiuni i toracice posterioare - plan superficial:1. trapezul; 2. romboidul; 3. muschiul santurilor vertebrale; 4. deltoidul;5. supra-spinosul; 6. micul rotund; 7. marele rotund; 8. marele dorsal.

În partea inferioara a regiuni i posterioare, dupa ce sectionam pielea si tesutu.celular, întîlnim muschiul marele dorsal. Sub marele dorsal, întîlnim, pe margineainterna, muschii santurilor vertebrale, iar extern, maxel~--S!intat ca~.e--insera-l.L\c~_a--ll:.a-4aLeste insertii reprezinta un reper sigur de numerotare a coastelor întoracotomii si toracoplastii) (fig. 1.5); apoi marele dintat ia contact cu vîrjul omopla­tului, nivel la care insertia acestui muschi este în contact direct cu reteaua vascularaanastomotiCa dintre art'ele-scapulari posterioara si inferioara.;-~Cfapt explicahemoragia importanta pe care o întîlnim CÎnd sectionam aceste insertii. Insertiilecostale ale marelui dintat se întind pîna la coasta a 9-a. Fibrele muscu,lare se con­centreaza si se însera cranial, împreuna cu marele dorsal, pe humerus. In partea in­ferioara a regiunii, se mai gaseste un muschi subtire, micul dintat postero-inferior.iar superior, sub romboid, omologul sau, micul dintat postero-superior.

14

Dupa ridicarea omoplatului, constatam ca planul intercostai este acoperit deun tesut celular, o lama denumita fascia extratoracica .

. De asemenea, ridicînd omoplatul peste muscl'liul marele dintat gasim un spatiucelular cunoscut sub numele despatiul inter-serato-toracic, spatiu carese prelungestepîna În regiunea axilara; acest spatiu permite trecerea unor colectii axilare În aceasta

regitJne si reprezinta În acelasi timp o cale de acces chirurgicala În torace, pe caleposterioara, pentru practicarea unor toracoplastii sau chiar a unor toracotomii.

2. Regiunea externa coincide practic, În 1/2 sa superioara, cu regiunea axilara.limitele acesteia fiind determinate astfel (fig. 1.6):

a. posterior, de "marginea antero-inferioara a m usch iu lui marei e dorsal;

b. anterior. e marginea infero-externa a muschiului marele pectoral.

Regi unea axi Iara prezinta importanta pentru ca a ici se practica b iopsi i Ie gangl io­nare axilare; colectiile axilare se pot inciza aici, dar ele pot fuza sub omoplat sausub pectoral; pe aici se patrunde În torace prin toracotom ii Ie "axi Iare" sau se prac­tica unele tipuri de toracoplastii recomandate În trecut de Di Paola.

Tot aici, pe linia axilara mijlocie. se gaseste locul de electie optim pentrupleurotomie.

Regiunea axilara are forma_unui triunghi cu vîrful În sus, vizibil dupa Îndepar­tarea bratului de torace. Cele 2 laturi ale acestui unghi sînt reprezentate: posteriorde marginea marelui dorsal si superior de marginea inferioara a marelui pectoral.

15

Aria acestui triunghi este ocupata de tesut celulo-grasos, ganglioni, vase, muschi,d ispuse În 2 straturi:

1. Un strat superficial format, În ordine, de la exterior spre profunzime, din:piele, tesut celular subcutanat, aponevroza axilara, Întinsa Între marginile celor 2muschi care o delimiteaza (dorsalul si pectoralul mare).

Fig./.6. - Regiunea toracica externa: 1. tesut adip:>s celular al axilei;2. artera mam:lra externa, cu nervu.l toracic lung; 3. marele dorsal;

4. m:lrele dintat; 5. m:lrele pectoral; 6. m:lrele oblic al abdomenului.

2. Un strat profund, reprezentat În partea superioara de marele dintat, iar in­ferior de marele oblic. Fibrele musculare ale marelui dintat sînt traversate de nervi

si de vasele intercostale perforante, de nervul Charles B~II, sau al marelui dintat, acarui lezare În timpul toracoplastiilor ar putea fi urmat de o complicatie neplacutasi anume, "scapula alata". Sub marele dintat, asezat peste cusca toracica, este descrisplanul celular inter-serato-toracic profund.

În vîrful axilei se gaseste pachetulaxilar reprezentat de artera si vena axilarasi plexul brahial. Vasele sînt acoperite de un puternic grup ganglionar, denumitgrupul gangl ionar axilar, care dreneaza Iimfa de la mamela, de la peretele toracicsi chiar de la organele toracice.

Prin partea inferioara a axilei trece si incizia de toracotomie postero-lateralasi care se prelungeste pÎna la limita anterioara, sub mamela; tot În aceasta regiune,pe linia axilara mijlocie, În spatiul IV-V intercostal, se practica pleurotomia.

3. Regiunea anterioara a toracelui sau med iana anterioara, este de Iim itata su­perior de cele 2 clavicule, inferior de marginile inferioare ale muschilor pectorali,lateral de liniile axilare anterioare dreapta si stînga. La nivelul acestei regiuni seutilizeaza caile de acces asupra mediastinului si anume: sternotomia mediana tip

16

Holman-Welti, sternotomia transversala johnson-Kirby; de asemenea, si tipurile deincizi i: med iana, parasternal a, submamara sau omega, În tratamentu l deformati iloranterioare ale peretelui toracic cît si toracotomiile anterioare preferate si azi de uniiautori (fig. 1.7).

J

Fig. 1.7 - Regiunea toracica antero-lateraIa: 1. regiunea anteri­oara; 2. regi unea antero-lateraIa.

La nivelul acestei regiuni Întîlnim 3 planuri si anume:a) Planul superficial, reprezentat de piele si tesut subcutanat si În care este si­

tuata gl anda mamara care trebuie ocol itade incizi ile practicate În cadru I sternotomi ilortransversal e sau al incizi ilor practicate pentru toracotomie anterioara sau toracotomi ibi laterale simultane, cu sau fara sectiunea transversal a a sternul ui.

Precizam ca la nivelul Iin iei mediane, la nivelul sternului, acest plan superficialreprezinta singurul plan pîna la stern astfel ca În sternotomiile mediane vom incizanumai acest plan si vom ajunge la stern.

b) Planul muscuiar este bine reprezentat În special În jumatatea superioara,unde vom gasi marele si micul pectoral: În jumatatea inferioara, mai putin reprezen­tat, Vom gasi si teaca marelui drept abdominal (fig. 1.8).

c) Planul costo-intercostal este ultimul plan care are În componenta sa carti­lajele costale, a caror lungime În mod normal este inversa cu Înaltimea. Pîna la carti­lajul coastei a 6-a, fiecare cartilaj se articuleaza direct cu sternul a20i cartilajele coas­telor 7,8,9 se unesc cu al coastei a 6-a care se articuleaza cu sternul. Pentru tehni­

cile de sternocondroplastie care recomanda rezectia de la jonctiunea cartilagiilor cucoasta, pîna la stern, asa cum este procedeul nostru (procedeul prof. Coman); to­pografia acestor cartilaje are mare importanta practica. Subliniem faptul ca acestecartilaje vin În raport pe fata lor posterioara cu muschiul triunghiular al sternului;

172 - urgentele medico - chirurgicale toracice

4

!

Fig. 1.8 - Regiunea anterioara a toracelui: 1. cla­vicula; 2. marele peetoral; 3. marele oblic al abdome­nului; 4. rebordul condro-costal; 5. marele dintat.

vasele mamare cu lantul de ganglioni care-I Însotesc si care reamintim ca circula ~upe marginea sternului ci pe sub cartilaje, la 1 cm'de marginea laterala a sternului. Insternotomiile transversale, ligatura vaselor mamare este obligatorie si ea se face prinspatiul intercostal 4 sau 5. De asemenea, acest raport este important si pentru con-

d rectom iile practicate În sterno­condroplastii. Vasele mamare vorfi menajate numai atunci cîndse respecta foita posterioara apericondrului respectiv. Sub ar­terele mamare se gaseste spatiulextrapleural cu fascia endotora­cica care este tapetata de pleuraparietala.

Regiunea domului pleural areo mare valoare practica:

a) În unele interventi i petorace;

b) În asa-numita patologiede granita;

c) În abordul coastelarcervicale: .

d) În patologia pulmonara,datorita afinitatii unor leziuni,

J mai ales tuberculoase, pentruaceasta regiune;

e) prin pozitia sa la granitade gît, mediastin, articulatiascapu 10-umeraIa.

f) prin com un icari le pe careaceasta regiune le are cu regiu­nile vecine si deci a posibilita­tilor de difuzare a colectiilor~eriene, a proceselor indama­torii, de la o regiune la alta;

g) În traumatisme.

Sistematizînd anatomia chirurgicala a acestei regiuni, precizam ca ea este for­mata d in componente d ispuse concentric una peste alta (vezi fig. 1.9):

1. Cadrul osos reprezentat de corpurile vertebrale dorsale 1 si 2, primele 2coaste cu spatiile intercostale respective, atasele sternale.

2. Seroasa pleurala parietala Împreuna cu asa-numitele spatii peripleurale.

3. Organele si formatunile vasculare si nervoase, unele apartinînd toracelui,altele bazei gîtului, altele de trecere.

Noi vom prezenta numai acele componente anatomice importante din punctde vedere practic; detaliile pot fi studiate În tratate de specialitate si În tratatul nos­tru "Tehnici de chirurgie toracica", Editura MedicaIa-1979.

1) Cadrul osos este scheletul pe care se suprapun celelalte structuri anatomicesi anume: corpurile primelor 2 vertebre anatomice si primele 2 coaste. Reamintimimportanta coastei a l-a, asa-numita "cheie de bolta a toracoplastiei", cum o con­sidera Sauerbruck.

18

Coasta a 2-a este mai lunga ca prima: pe fata posterioara se insera scalenul mij­lociu si posterior, iar pe fata sa externa prima digjtatie a marelui dintat, reper im­portant În numararea coastelor În toracotom i i si În toracoplasti i.

Din cauza raporturilor lor periculoase, prima coasta si a II-a nu pot fi rezecateÎn deplina securitate deCÎt subperiosta/. De asemenea, mai subliniem faptul ca primacoasta este superioara, din punct de vedere al pozitiei, fata de a II-a dar este, În ace­Iasi timp, Înscrisa În arcul ei. De aceea, la numarare ne putem Însela, considerÎnd~ope a II-a drept coasta 1. Ne vom folosi Însa de insertiile dintatului care sînt pe coastaa II-a.

2) Pleura parietala si spatiile peripleurale, (asa-numitul dom pleural), participala formarea si dispozitia spatiilor pleurale care au valoare practica si au urmatoarea

dispozitle: -a) Intre domul pleural sj vÎrfuLplamÎntului se pot crea aderente puternice sub

forma d<; simfize strînse, bride sau aderente complexe_.b) In afarU!kll[eL.p--?tietaJe-seaf/a fascia.endotoLCKica, la_niv_e1uLcarei9- s~.poate

face clivajyl vTrfului pulmonar În ~dereotele_jnterpleurale. La acest nivel, se facedecolarea În pneumo-toraxul extrapleural.

Fascia endotoracica este subtire, dar la nivelul coastei a l-a ea se Îngroasa si aa fost descrisa sub numele de diafragmulcervicotoracic Bourgery. Dupa Policard siGaly acesta n-ar face parte din fascia endotoracica, deoarece În conceptia lor, fasciaendotoracica nu ar depasi prima coasta. A mai fost descris la acest nivel si un asa-zisligament suspensor al pleurei, denumit dupa numele autorului, Sebileau.

Un glLpla[tge_clivaj la acest nivel este planul extrafacial descris de Cari Samle(deci al 3-lea plan Ele clivaj).

. Ultimul plan de clivaj este planul extramusculoperiosta/. În acest plan se executaintervent iile de plombaj extramuscu lo-periostal, În unele interventi i de colaps pulmo­nar.

3) Domul pleural are rapoarte complexe cu organele vecine, astfel:a) Anterior vine În raport cu-c-Iavicula si la acest nivel Întîlnim muschiul omo­

hY.9Jiian, bula grasoasa Meckel, confluentul venos Pirogoff (format din unirea veneisubclaviculare cu jugulara interna) În care se varsa marele canal toracic (În stînga),iar În dreapta canalul toracic accesoriu; planul nervos cu cele 3 componente: nervufvag extern, ansa Vieussens, nervul frenic (ramura a plexului cervical profund) si ar­tera subclaviculara În dreapta.

b) Superior, vine În raport cu tuberculul Chassaignac (situat pe vertebra a 6-acervicaIa), artera subclaviculara stînga.

c) Posterio-r, de la exterior spre dom, vom Întîlni: pielea, tesutul celular sub­

cutanat, muschiul t~apez, unghiularul omoplatului, coasta I si primul spatiu inter­costa/. Abordul acestor prime 2 coaste se face mai comod de jos În sus, (asa cum pro­cedam la toracoplastie), coasta I fiind ultima care se extirpa; domul delimiteaza coasta1, foseta su praretro-pleu rala Sebi leau, care nu are importanta practica, deoarece laacest nivel domul vine În raport cu radacinile nervilor rahidieni. De asemenea, mai

vine În raport cu trunchiul arterial cervico-intercostal, ganglionul stelat, a carui in­teresare În procesele nE-oplazice, traumatice, inflamatorii sau lezarea operatorie,duce la aparitia sindromului Claude Bernard-Horner. --,

d) Exterior, comul vine În rar;ort cu arcurile costale I si " si cu primulspatiuintercosta/.

Domul pleural si deci vîrful plamÎnului mai vine În rar;ort cu organele mediasti~

nului: esofagul, traheea, biturcatia trunchiului brahio-cefalic drept, În dreapta, iarÎn stînga cu artera carotida stînga si cu artera subclaviculara stînga. Asa se explica

19

faptul ca domul poate fi perforat accidental, uni-sau bilateral, În timpul traheosto­miilor, ducînd la aparitia unui pneumotorax care, daca nu este diagnosticat si tratatjmediat, poate pune În pericol viata bolnavului:

Prin intermediul acestor planuri anatomice, tesutul celular intratoracic comu­

nica larg cu cel supraclavicular, si deci cu baza gîtului si cu mediastinul.

Asa se explica, de asemenea, difuzarea În unele cazuri, a aerului din pneumo­toraxele spontane sau traumatice prin aceasta regiune, la gît si fata, apoi la întregulcorp duCÎnd la aparitia emfizemului subcutanat generalizat.

Domul pleura!, care practic coincide ca dimensiune cu vîrful pulmonar, esteregiunea de gran ita cu mare valoare practica si expl ica difuzarea diferitelor procesepatologice de la torace la gît si mediastin. La acestea, adaugam importanta lui În teh­nica chirurgicala si astfel credem ca am justificat prezentarea sa mai amanuntita.

7.2

f,J

/~/.5-/0/0'//?7

fI/8 (21.9

202/

Fig. 1.9 - Sectiunea sagitala a regiunii domului pleural: 1. muschiulscalen anterior; 2. trunchiuri le plexului brachial; 3. muschiul sterno­cleido-mastoidian; 4. muschiul omo-hyoidian; 5. bula grasoasa a luiMeckel; 6. Artera subclaviculara; 7. clavicula; 8. vena subclavicu­Iara; 9:ligamentul costo-clavicular; 10. coasta l-asi cartilagiul coas­tei a l-a; 11. coasta a II-a si cartilagiul coastei a II-a; 12. muschiulmarele peetoral; 13. muschiul trapez; 14. muschiul scalen posterior;15. muschiul unghiularul omoplatului; 16. spatiul intercostal; 17. plande ci ivaj e xtrafascial; 18. fasci a e ndotoraci ca; 19. pl an de ci ivaj extra-

pleura!; 20. cavitatea pleurala; 21. lobul superior.

4) Regiunea costo-diafragmadca. Bazele celor doi plamîni reprezinta o regiuneanatomica ce participa la patologia de granita; de aceea, ea trebuie cunoscuta de chi­rurgii generali. Prin diafragm, se pot aborda o serie de organe subdiafragmatice ca:ficat, splina, capsula suprarenala. Aceste considerente ne obliga sa prezentam aceastaregiune, insistînd exclusiv asupra aspectelor legate de tehnica si tactica interventiilor

20

chirurgicale zise ale "patologiei de granita", precum si În politraumatisme si trauma­tismele toracice mai jos de coasta a VI-a.

Reamintim ca fundurile de sac pleurale nu sint ocupate În Întregime de plamîniiar la nivelul fundurilor de sac pleurale costodiafragmatice lateroposterioare, dia­fragmul vine În contact direct cu peretele toracic (fig. 1.10 si fig. 1. 11).

!

fi7

2J

10

Fig. 1.1'0 - Regiunea costo-diafragmatica dreapta: 1. lobul inferiordrept; 2. lobul mediu; 3. scizura mare; 4. muschiul diafragm; 5. fundulde sac pleural inferior; 6. rinichiul drept; 7. coasta a n-a; 8. cavitateapleurala; 9. lobul drept al ficatului; 10. cartilagiu costal comun 11. co-

Ion transvers.

Hemidiafragmul drept este mai sus situat cu aprox. 7-10 cm decît cel stîng.ceea ce tace ca patologia convexitatii hepatice (abcese, chisturi, tumori), sa aibasimptomatologie toracica si un abord preferential transtoracic, asa cum am demon­strat În lucrarile publicate de noi.

Hemidiafragmul stîng are o topografie deosebita fata de cel drept, prin pozitiasa, mai joasa decît la dreapta si prin rapoartele sale supra- si subdiafragmatice deose­bite. Spre deosebire de hemidiafragmul drept unde fanta Larrey este libera,'la stîngaplamÎnul este despartit de fanta Larrey, prin cord si pericard, fapt ce explica raritateaherniilor diafragmatice În stînga, prin fanta Larrey. La nivelul hemidi~ragmului stîngsînt si marile orificii (aortic si es~:>fagian)..!.prin c~~~ aorta si esofagul traverseaza dia­fragmul din-torace-În abdomen. PIamÎnul are raporturi cu orificiul esofagian, Înregiunea denumita: "intramediastinala posterioara" prin intermediul fundurilor desac pleurale inter-aortico-esofagiene. Pe aici se produc herniile hiatale; unii autoriprefera sa le abordeze transtoracic, deoarece aceasta cale ofera o lumina mai buna siposibilitati ·mai mari În repararea defectului.

În Tratatul de Patologie Chirurgicala, voI. V, fascicula 1,am prezentat un capitolspecial al patologiei de granita unde pot fi gasite detaliile acestei patologii complexe.

Sub hemidiafragmul stîng se afla regiunea subfrenica stînga, care "bombeaza"În hemitoracele stîng. Aceasta situatie, precum si raporturile topografice au un mareinteres practic, deoarece În stînga, plagile regiunii inferioare a toracelui pot interesa

21

simultan organele intratoracice (plamîn, cord) si unele organe abdom inale ca: sto­macul, lobul stîng hepatic, splina etc.

Din cele expuse de noi a reiesit clar importanta si posibilitatile largi pe care leofera aceasta regiune, În tratamentul afectiunilor chirurgicale de urgenta.

2I

8.5

4-

J

.98

7Fig. '/.11 - Regiunea costo-diafragmatica stînga: 1. Inima; 2. lobulinferior al plamînului stîng: 3. fundul de sac pleural inferior; 4. carti­lagiu costal; 5 muschiul diafragm; 6. lobul stîng al ficatului; 7. stoma-

cul; 8. capsula suprarenala; 9. rinichiul stîng; 10. pancreasul.

2. ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAM1NILOR

PIamÎnii. organe simetrice dar cu unele deosebiri Între ei, sînt situati conformtuturor legilorfizice, În regiunea superioara a trunchiului; continînd aer, ei sînt mai

. usori si sînt situati aproape de orificiile externe prin care se face aportul si eliminareade aer; În acest mod, coloana de aer care trebuie vehiculata, de la orificiul gloticla terminatiile bronhiolo-alveolare, estE. relativ mica: cca 20 cm lungime.

PIamÎnii sînt protejati de o "cusca toracica" foarte solida care are nu numai

rolul de aparare, dar si de a executa miscarile repiratorii ritmice, de inspir si expir.

Caracteristici generale

PIamÎnii, organe cu functii vitale, au unele caracteristici specifice care tebuie

cunoscute pentru a Întelege nu numai functiile lor complexe, dar si fiziopatologia,mai ales În traumatologie si În urgente.

1) Desi organ derivat embriologic din tesutul epitelial, structura plamÎnului se

adapteaza functiilor sale, astfel Încît la adult el are o compozitie deosebita: 75% te­sut conjunctiv si numai 25% tesut epitelial. Tesutul conjunctiv pulmonar este format

22

din celule mezenchimale variat diferentiate si cu proprietati specifice, de obilizâ-re,de proliferare, diferentiere de prelucrare a particulelor Înglobate etc.

Spre deosebire de celulele mezenchimale, celuleletesutului epitelial al arboreluitraheo-brons ic si a i pereti lor a Iveolari, au alte fUrjct ii ca de ex.: funct ii metabol ice dedegradare si sinteza lipidica, protidica, glicoprotidica; participa la activitatea de apa­rare locala prin mucus surfactant; aparare celulara etc.

Aceasta structura pulmonara este determinata de functia principala a plamÎnu­lui, respiratia; din acest motive, structurile pulmonare sînt organizate si diferentiatepentru a putea permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator si(anume la nivelul lobular alveolar) si pentru efectuarea transportului de gaze, Înambele sensu ri.

Tot din celulele conjunctive este constituita si membrana elastica pulmonaracare are o forma de evantai; pe ease insera toate celelalte structuri pulmonare. A­ceasta membrana elastica se insera la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale,iar central pe elementele pediculului pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu.Despre rolul ei vom prezenta detali i lacapitolul"servitut ile parietale ale plamîn ulu i".

2) PIamÎnul este singurul organ care lucreaza În hiperpresiunea oxigenului,fapt ce impune activitati specializate, organe diferentiate, enzime si cai metabolicespecifice, activitate caracterizata prin existenta predominanta a fosforilarii oxidativea lanturilor lexozo- si peritozo-fosforice, a caii Embden-Meyerhold-Parnas, cu ceamai mare productie de lactati din organism. La capitolul de traumatisme vom subliniasemnificatie fiziopatologica a acestei "productii" de.lactati prin prezenta acidozei Îninsuficientele respiratorii; daca nu este corectata, acidoza face ca oxigenoterapia safie in6peranta si chiar periculoasa:

3) PIamÎnu I nu lucreaza, decît În cond it ii de su prasol icitare, cu Întreaga sa capa­citate.E I foloseste doara prox imativ 75% din capacitate, restul de 25% din tesutulpulmonar este În repaus, neventilat, dar nici perfuzat functional, caci astfel s-ar in­stalaun "shlJnt" dreapta-stînga, ar scadea Pa02 si ar perturba functia organismului.

4) Problema regenerari i plamîn ul u i,al cresteri i sa.le, ramîne dupa parerea noas­trao problema Înca incomplet elucidata si controversata. Unii, autori sustinînd ca

de la nastere plamÎnul ar creste În ceea ce priveste numarul elementelor, pîna lavîrsta de 8 ani, dupa altii pîna la 18 ani. Alti autori considera Însa ca plamÎnul crestedoar În d imens iun i, În raport cu dezvoltarea organ ismu lui de la nastere, pîna la vîrstade 25 deani, dar numarul de elemente este acelasi, cu alte cuvinte, "cu cîte ele­mente ne nastem, cu atîtea murim".

Cercetarile efectuate duparezectiile pulmonare partiale, au aratat ca nu exisao regenerare de tesut pulmonar, ca reexpansiunea se face prin supradistensia terito­riilor restante, cu punerea În functiune, dupa parerea noastra, a teritoriilor pulmo­nare aflate "În repaus". Aceste date ne determina sa consideram ca mult mai yalabilaeste a doua teorie, 'care sustine, de fapt, ca numarul de elemente respiratori i de lanastere, ramîne invariabil.' .

5) Functiile plamÎnului sînt mult mai complexe deCÎt se cunoaste În mod clasic;cercetarile ultimilor decenii le-au pus În evidenta; (complexitatea'acestor functiiexplica În mare masura si fa.ptul ca dintre toate organele, plamÎnul pare cel maire­fractar la interventiile de transplantare). Aceste functii sînt:

a) Functia respiratorie cu transportul aerului În cele doua sensuri; aspirareaaerului oxigenat În timpul inspiratiei si expulzarea celui Încarcat cu COz, În tim'pulexpiratiei; functia inspiratorie asigura si. schimburile g?zoase Între aerul inspirat sisîngele din tapilarele alveolare si invers, difuzarea C02c spre alveole si eliminarea

23J', -

lui prin expiratie. PIamÎnul are o mare activitate: el ventileaza În 24:de ore, 10.000de litri de aer Încarcat cu oxigen.

b) Functiile metabolice. Aceste functii sînt multiple si se desfasoara În conditiide hiperoxigenare (datorata deschiderji largi a sistemului pulmonar spre exterior).Functiile metabolice ale plamÎnului sînt mult mai complexe decît se cunosteau În tre­cut, de la lucrarile lui Roger despre lipodiereza pulmonara. Aceste functii metabolicesînt:

- degradarea si sinteza compusilor lipidici: fosfolipide, acizi grasi;- prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimiei,

amine biogene, antigene etc.;- sinteza unor glieoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline etc.c) Functiile de aparare ale plamÎnului sînt complexe; ele se explica si prin aceea

ca plamÎnul reprezinta un sistem deosebit: larg deschis spre exterior prin intermediulfoarte bogatei retele alveolo-capilare.

Aceste functii de aparare au loc la toate nivelele, prin mecanisme specializate,de catre celu le si dispozitive special d ifrentiate care actioneaza specific fata de agenti itransportati din cele 2 medii cu care sistemul pulmonar este legat: mediul extern simed iul intern. Functi ile de aparare, foarte special izate, sînt reprezentate de:

- apararea mucociliara, care este specializata pentru particulele mai mari de3-5 microni si care sînt transportate pe caile aeriene;

- macrofagele alvealare lobare actioneaza Împotriva particolelor mai mici de3 microni;

- celulele parieto-alveolare actioneaza Împotriva gazelor si a particulelor maimici de 0,5 microni;

- elementele mezenchimo-vasculare actioneaz.a Împotriva agentilor vehiculantipe cale sanguina .

•Aceste functii de aparare sînt menite sa asigure desfasurarea normala a respira­tiei. In patologie, mai ales În traumatisme, aceste functii fiind perturbate sau inhi­bate, aparfenomene de Încarcare bronsica care pot creea cercul vicios descris deBournaud, cu insuficienta respiratorie grava.

d) Functii În mentinerea echilibrului acido-bazic. PIamÎnul joaca un rol importantÎn mentinerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu instalarea hipercapniei,duce la dezechilibrarea rapida si grava a acestui echilibru.

. e) Functia antigenica. La nivelul sist~mului br-enho-pulmonar au fost identificatetipuri de antigene tisulare, de memorana, de mucoasa, pe care organismul lecunoaste ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu au o specificitate preamare pentru plamîn. Si aceasta functie explica, alaturi de altele si de bogatia retelelorlimfatice, faptul ca plamÎnul ramîne Înca un organ refractar la transplanta re.

fn Încheiere', la aceste caracteristici generale ale plamÎnului, am dori sa subli­niem faptul ca În cazurile de hipoxie, Întreaga capacitate pulmonara este pusa În ac­tiune; la aceasta intervin si unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor~orpusculilor carotidieni ~are sînt foarte sensibile la hipoxie si elibereaza, În acesteconditii, mediatori chimiei activi care intervin În sistemul de reglare al respiratiei.La aceasta se adauga si prezenta corpi lor neuroepiteliali care nu sînt altceva decîtgrupe de celule specializate localizate În structurile epiteliale ale bronsiilor si bron­siolelor. Aceste dispozitive celulare sînt sensibilela hipoxie si reprezinta neuro-re­ceptorii intrapulmonari foarte sensibili la schimburile chimice, de tensiune si depresiune. Aceste dispozitive sînt modulate de S.N.C. si În prezenta hipoxiei locale,secreta seroton ina care contribuie la real izarea echi Iibrului dintre venti latie si per­fuzie la nivelul retelei intralobulare.

24

Prezenta acestor mecanisme complexe permit functia de adaptare a 'plamrnuluila diferite solicitari si pot permite marirea, pîna la dublare, a capacitatii sale, fapt cereprezinta baza functionala a rezectiilor pulmonar€ întinse (de la pneumonectomii,pîna la rezectiile bilaterale simultane, întinse). Noi am practicat asemenea tipuri derezect ie bi laterale (într-un caz, cu rezect ia a 14 segmente d in cele 20, cu rezultat bun).

6) PIamînul este singurul organ care primeste întregul "out put" cardiac; dinaceste motive el reprezinta si al2-lea "filtru" digestiv, dupa cel hepatic si ofera bazamateriala a întelegerii functiei sale metabolice si a mecanismului fiziopatologic alsindromului denumit "ARDS" ("Adult respirator distress syndrom").

7) La nivelul plamîni lor exista un shunt fiziologic dreapta-stînga, deoarece ve­nele bronsiilor, cu exceptia numai a unor trunchiuri bronsice (Iobare si primitive)sînt drenate de venele pulmonare; din aceste motive, presiunea partiala a 02 nueste de 100% ci în medie de 95%.

Surfactantul pulmonar

Înainte de a trece la prezentarea sumara atît cît este necesara apl icari i tehni­cilor chirurgicale în urgentele torace/ui, vom prezenta pe scurt si cîteva notiunidespre surfactantul pulmonar.

Surfactantul pulmonar este secretia lipoproteica a unor celule alveolare carescad tensiunea superficiala si astfel asigura mentinerea deschisa a sacului alveolar chiarîn expiratia cea mai fortata; altfel, plamînul s-ar atelectazia si respiratia ar fianihilata.

Surfactantul pulmonar joaca un rol important în fiziologia respiratorie, darmai ales în fiziopatologie (în plamînul de soc, politraumatisme cu asa-zisele artox~tn}trefractare). ,<

Clements a dat urmatarea compozitie chimica a surfactantului pulmonar: 41%dypalmitollecitina, 25% pa/mitol myristillecitina, 5% fosfatil etanol amina, 4% gli­ceride si 8% colesterol.

Deoarece surfactantul are o compozitie dubla, lipidica si proteica, faza Iipidicaare loc în corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip II, iar mucoproteineleîn celulele de tip Clara. Jonctiunea acestor doua componente, lipidica si proteica,are loc la suprafata pneumocitelor de tip 1.

Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergaard a comparat pla­mînul cu un fagure. Aerul alveolar reprezinta faza gazoasa. Septul intraalveolar estesinonim cu faza lichida. În experientele pe care le-a facut, el a constatat diferenta întrepresiunea necesara umplerii cu apa si cea a umplerii cu aer a unui plamîn izolat deanimal si a dedus ca este absolut necesara prezenta unui factor care sa scada tensiuneasuperficiala; acest factor este reprezentat de surfactantul pulmonar. Fara prezentaacestui surfactant pulmonar, plamînul n-ar mai putea sa retina aerul rezidual, s-arinstala imed iat o atelectazie rapida prin închiderea alveolara si gol irea com pleta de aera alveolelor. Din punct de vedere embriologic, surfactantul apare în saptamînile 22­24 ale vieti i embrionare si atinge maxima de dezvoltare la 29 - 30 saptamîni a vietiiintrauterine.

Principalele elemente tensionale ale surfactantului sînt:a. fosfatidele - etanol amina;

b. palmetil- myristilecitina.

Aceste componente sînt însa foarte sensibile si usor degradabile de: hipoxie.acidoza, colaps, hipotermice. hipoglicemie, gaze toxice.

25

Reamintim ca traheea si arborele bronsic, În viata intrauterina sînt pline culichid care este evacuat, pe cale limfatica, imediat dupa primele respiratii. Surfac­tantul pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sînt azi bine studiatebolile surfactantulul pumonar pe care le amifltim si noi:

-membranele hialine;

- proteinoza alveolara;- m icrol itiaza alveolara.

În ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar În patologiaplamîn ului de soc, a hipoxemiilor refractare d in cadrul pol itraumatismelor. CongresulSocietati i Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, a dezbatut într-o sec­tiune speciala probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe:

- tratamentul bol ilor surfactantului;

-sintetizarea surfactantului pulmonar;

-folosirea sa terapeutica si sindroamele patologice care-I deterioreaza: hipo-xia, plamînul de soc etc.

Cercetarile viitoare speram ca vor putea trata cu o medicatie specifica, aceste

sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pîna astazi 'erau În afara re­surselor terapeutice în mod practic (ne referim la hipoxemiile refractare, plamînulde soc etc.).

Anatomia chirurgicala a plamînului drept

PIamînul drept este mai mare decît cel stîng, cîntarind, în medie, 600 g. Are

forma unui semicon Împartitîn 310bi: superior, mediu si inferior (fig. 1.12). PIamînuldrept are urLvÎrLcare-depaseste cu_2-:Lcm clavicula., o baza asezata pe diafragm faraa patrunde complet, în Întregime, în sinusurile costo-diafragmatice si, un hil, cu ele­mentele bronho-vasculare, nervoase si limfatice care îl leaga de mediastin.

Schwartz a descrishilul pulmonar care are forma unui crater situat pe fata in­ternasi .·mediastina/a a plamînului, fiind format de refularea· parenchimului de catrepediculul pulmonar; la nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerala se reflecta peperetele toracic, în pleura parietala (fig. 1. 13).

Elementele pediculului pulmonar drept sînt dispuse în scara dinapoi-înainte,si de sus ÎnJos, astfel: bronsia._ar_t.eLa_pulmonara si-vena pulmonara superioara; ve~_ainferioara e~situaJa la pactea postero-inferioara, a hilului pulmonar. -

Din punct de vedere functional, Parrodi a împartit fiecare plamîn în 2 regiunid istincte: regiunea periferica denum ita "manta", care este partea functionala a pla­mînului. Ia nivelul careia se face ventilatia si au loc schimburile gazoase si o partecentrala, denumita "nucleu", partea corespunzatoare hiluluipulmonar, care con­

tinua elementele bronho-alveolare si care nu participa la schimburile gazoase.Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare este sistemul bronsic; bronsi ile

tributare lobi lor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea.Traheea estesitlJ~ta l'!.-dLeapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronsia

primitiva Q!~GPta este m_ai scurta decît cea stînga; are un .:traject mai oblic, orientatafiind În jos s.i la dr'ei'pta si avînd o lungime medie, la care!'1a, deJ ,8 cm (masurata dela carena pîna la colaterala) (fig. 1. 14).

a) 8ronsia primitiva dreapta (8) emite prima sa ramura, bronsia lobara superioara

dreapta, de pe fata sa superioara, la1 ,8 cm de carena.8ronsia 10bara superioara dreapta (C) este de asemenea, scurta, avînd o lun­

gime de 1 cm, si un diametru de 0,8 cm; se Împarte tipic În 3trunchiuri segmentare:. apical (1), dorsal (2), ventral (3).

26

În denumirea bronsiilor, noi am acceptat pe cea a luiCordier-Cabrol si pe cea

.a lui Boyden; aceasta ultima denumire este mai simpla, autorul folosind pentru de­

.f)umire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunZ:Înd cîte o cifra fiecarui segment pulmonar.

Sînt multe variante ale Împartirii În cele 3'bronsii segmentare ale lobarei su­

perioare drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor

.J

1 2J

1J ,2 .5o / 4

84-

-~ 9

Fig. 1.12 - Fata toracica a plamînului drept;1.' scizura mare; 2. scizura miCa; 3. lobulsuperior; 4. lobul mediu; 5. lobul inferior.

Fig. 1.13 - Fata mediastinala a plamînuluidrept: 1. lobul superior; 2. scizura mare;3. scizura mica; 4. lobul mediu; 5. regiuneahi Iara 6. regi unea parahi Iara; 7. regi uneasuprahilara; 8. regiunea retrohilara; 9. liga­mentul triunghiular; 10. fata diafragmatica.

subsegmentare, emisa de Boyden sau teoria emiterii parabronsiilor, emisa de Lucien.Noi nu vom intra În detalii; acestea se gasE:sc, cum am aratat de la Început, expuse pelarg În tratatul nostru "Tehnici de chirurgie toracica" (Editura Medicala, 1979).

Lobul superior drept, ventilat de bronsia 10bara superioara este voluminos,are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinala interna si scizurala in­

ferioara care vine În raport În'2/3 anterioare cu lobul mediu si În 1/43 posterioara cusegmentul Fowler ci lobului inferior.

În 80% d in cazuri, b rons ia 10bara superioara dreapta se Îm parte ti pic În 3 trun­chiuri segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaZa cele 3 segmenteale lobului superior'si care au aceeasi denumire ca si bronsia tributara. La rîndui lor,fiecare bronsie segmentara se Împarte În 2 bronsii subsegmentare.

Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea În care bronsia 10bara su­perioara naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezectii,am Întîlnit-o doar În cîteva cazuri.

Cele 3 segmente ale lobului superior sînt astfel dispuse ÎnCÎt segmentul apical(1) este Înfipt ca o pana Între segmentul dorsal (2) si cel ventral (3). Reamintim caMetras a denumit segmentul pulmonar ca un plamîn mic de forma unei piramide cuvîrful Îndreptat spre hilul lobului si baza spre periferie si care are pedicul propriubronho~arterial; nu are vena proprie, deoarece venele sînt perisegmentare, deci dre­neaza si sîngele din segmentele vecine.

27

• Bronsia intermediara (D) continua bronsia primitiva dreapta, are o lungimemedie de 3-5 cm, nu lipseste niciodata, este prezenta numai În dreapta;~,uneori.poate fi scurta, datorita pozitiei segmentulu i Fowler, care poate sa ia nastere deasuprabronsiei lobare medii.

'Bronsia lobara medie (E) ventileaza lobul mediu, cel mai mic dintre toti lobilpulmonari; este emisa pe fata anterioara a bronsiei intermediare, se dirijeaza Înaintesi În jos, este foarte scurta (lungimea 0,9 cm) si se Împarte În 2 ramuri segmentare:medial (4) si lateral (5). Precizam ca la unirea scizurii mari (care Începe de la diafragm.merge oblic si În sus pîna la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu de cel su­perior si este deseori absenta), se afla creasta Boyden la nivelul careia abordam ar­tera pulmonara intermed iara.

Bronsia lobara inferioara continua bronsia intermediara, ventileaza lobul infe­rior (cel mai mare 10 b), este foarte scurta 0,4-0,5 cm. Unii autori ca Sauvage aucontestat existenta ei, fapt pe care multi autori si noi În tratatul nostru, nu l-am admisdeoarece aceasta bronhie se Împarte imediat În doua trunchiuri:

a. Trunchiul apical sau 6,descris anatomic de Nelson. Localizarea mai frecventaa leziunik)r tuberculoase la aceast nivel a fost precizata de Fowler, deaceea el mai estedenumit si segmentul Nelson - Fowler; se Împarte În '3 bronhi i subsegmentare, fi indsingurul segment care se Împarte În 3 ramuri.

b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramidabazala, cu cele4segmenteale ei.

Precizam ca trunchiul apical inferior (6) ia nastere pe fata superioara si poste­rioara ii trunchiului lobar bronsic inferior.

Sauvage a descris doua dispozitii:1. Dispozitia În cruce, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere vis-a-vis

de bronsia - fobara med ie.

2. Dispozitia În scara a lui Sauvage, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nasteremai sus decît originea bronsiei lobare medii, fapt ce obliga, ca si În prima situatie, laefectuarea a doua bonturi bronsice În caz de lobectomie inferioara dreapta.

3. Cel mai frecvent, bronhia apicala inferioara ia nastere sub originea lobarei.medii, existînd, asa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioara.

Trunchiul piramidei bazale continua bronsia lobara inferioara si se ÎmparteÎn patru ramuri bronsice segmentare, care ventileaza cele 4 segmente_ale piramidei

'bazale; ,---

a) bronhia segmentara paracardiaca (7) care ventileaza segmentul paracardiac;b) bronsia segmentara ventro-bazaIa;c) bronsia latero-bazala (9);d) bronsie termino-bazala (10).Varietatile scizurale supranumerare descrise, bine de Deve, nu au semnificatie

chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar, nereprezentÎndnici un reper anatomic.

Subliniem Înca o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5 lobipulmonari, are forma unei piramide triunghiulare si are 5 fete;

-externa costala;

- inferioara diafragmatica;

-superioara scizurala, venind În raport În 1/3 posterioara cu lobul superiorsi tn '2/3 anterioare cu lobul mediu;

- vertebrala, În raport cu med iastinul posterior.

28

Sistemul arterial functional

Artera pulmonara dreapta este ramura"jde bifurcatie a conului arterei pulmo­nare Îsi are originea În stînga liniei mediane, Încruciseaz:a fata posterioara a bifur­catiei-traheale, a aortei ascend~~ sla venei cave pe s~u.bcare tr_ece si se Îndreaptaspre plamÎnul drept (fig~-:-15). Ea intra Îneontact cu bronsia intermediara dreapta,

Fig. 1.14. - Sistemul bron­sic drept: A. traheea; B.

bronsia pri mara dreapta; r.. t. 1 Jc. bronsia lobara superi­oara dreapta; D. bronsiaintermediara; E. bronsialobara medie; F. bronsialobara i nferi oara dreapta. C1. bronsia apicala; 2. bron-sia dorsala; 3. bronsia ven­trala; 4. bronsia segmentu­lui medial; 5. bronsia seg­mentului lateral; 6. bronsiasegmentului Fowler; 7.bronsia segmentara para­cardiaca; 8. bronsia seg­mentului ventro-bazal; 9.bronsia segmentului latero­bazal; 10. bronsia segmen-

tului termino-bazaJ.

!

Fig. 1.15 - Pediculul pul­monar drept (rapoartelepericardului): 1. traheea;

2. aorta ascendenta; 3. bron- 6sia pri miti va dreapta; 4. ar-tera pulmonara dreapta;5. vena cava superioara;

6. vena pulmonara supe- 7ri oara dreapta; 7. venapu Imonara inferi oaradreapta; 8. pericardul fi-bros; 9. recesul Allison;10. orificiul sinusului trans-

vers Thei le. (]

29

emitînd prima sa ramura, imediat la iesirea din pericard; aloe un traiect denumit gre­sit intra pericardic, deoarece ea este numai partial intra pericardica.

Ramurile arterei emise de artera pulmonara dreapta repeta dispozitia bron-­sica atît lobara cît si segmentara si subsegmentara, astfel ca s~mentele si subsegmen-=tele au un pedicul bronho-arterial fara s~_~i~a Î~s_aun_p-ediml venos.

- Din cauza topografieideosebTte a arterei pulmonare drepte, tehnicile chirurgi­cale clasice de pneumonectomie dreapta erau deseori Însotite de accidente vascularegrave, uneori greu de stapÎrit. Aceste accidente intraoperatorii sînt generate de con­ditiile anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emiteprima sa ramura la iesirea din pericard Înainte de a lua contactul cu bronsia, estemascata de vena pu Imonara su perioara. Pentru a evita accidentele intraoperatori i>

noi am pus la punct un procedeu original, publicat În 1973 În "Journal fran~ais de chi­rurgie" si detaliat În tratatul "Tehnici de chirurgie toracica", din 1979; prin artificiftehnice, acest procedeu reuseste sa lungeasca artera si sa o faca vizibila pe 3{4 dincircumferinta, facînd-o astfel abordabila si putÎndu-se stapîni orice accident vascular(fig. 1. 16).

Artere/e lobului superior drept de obicei sînt În numar de doua, dar pot fi si ma~numeroase. Exista multiple clasificari, dar cea pe care o acceptam noi este aceea fa­cuta de Cordier-Cabrol care Împarte arterele lobului superior drept În:

a) artere mediastinale;b) artere scizurale (fig. 1. 17).

/

'0 !J

Fig. 1.16 - Schema a pedicolului pulmonardrept - portiunea intrapericardica; 1. ar­tera pulmonara dreapta; 2. vena pulmonarasuperioara dreapta; 3. vena pulmonara infe­rioara dreapta; 4. vena ca va superioara;5. vena cava inferioara; 6. fundul de sac

Heller.

Fig. 1.17 - Arterele lobului superior drept;dispozitie tipica: 1. artera pulmonara dreap­ta; 2. vena cava superioara; 3. crosa veneiazygos; 4. artera mcdiastinala; 5. trunchiularterial apico-dorsal; 6. trunchi u I arteria!ventral; 7. bronsia lobara superioara dreap­ta; 8. ar.t.era_dorsaIa sc-izura!a--(retrobron­sica); 9. bronsia apicala; 10. bronsia dcrsala;11. bronsia ventrala; 12. trunchiul arterei

intermediare.

Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emisa de ar­tera pulmonara dreapta, Ea naste pe fata superioara a arterei pulmonare si se Îm­parte, tipic, În doua trunchiuri: trunchiul a ico-dorsal si trunchiul ventral. Preci­zam ca artera mediastinala este deoseri foarte voluminoasa si de aceea se poate preta

30

la confuzii cu artera pulmonara. Din aceste motive trebuie sa disecam cît mai multspre periferie pentru a-i vedea atît originea cît si directia sa. Prin ramurile sale ter­minale, ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept.

Uneori poate exista si o artera ventrala mediastinala care ia nastere sub arteramediastinala; este mai subtire ca aceasta si este foarte inconstanta, dar atunci cîndexista si am descoperit-o, poate fi sursa unor accidente grave daca este ignorata Încursul lobectomiei.

Arterele scizurale sÎo.t-@ffiise de al"-tera-pulmnn.ar.a_~a p.at.Luode[e~ sa În sci­zura. Lobul supe-'=i0r ~ept poate avea una sau ~ALmuJ1.e-ar.ler~scizurale. Acesteartere au fost descrise sub diferite denumiri: artera retro-bronsica a lui Hovelaque,artera ascendenta a lobului superior a lui Appleton, arterele accesorii ale lui Kentsi Blader sau dorsala scizurala a lui Cordier-Cabrol etc.

Aceste artere au urmatoarele caracteristici:

-unii autori au remarcat ca nu sînt constante decît În 83% din cazuri; noile-am Întîlnit Însa Întotdeauna În cursul rezectiilor pulmonare;

- de obicei se distribuie segmentelor dorsale si apicale;

- pot exista doua artere scizurale: dorsala scizurala si ventrala scizurala, darcel mai frecvent, una singura, cea retrobronsica a lui Hovelaque, care dupa parereanoastra este constanta.

Variatiile sînt foarte frecvente: În unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi sitoata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de arterele me­diastinale.

Este important de cunoscut variantele arteriale ale lobului superior drept;pentru a se evita accidentele, se impune disectia si evidentierea completa a art,ereipulmonare.

Precizam ca numeric putem Întîlni minimum o artera si maximum 4 arterepentru_lo~LJ.Ls~p_e~ior drept: mediastinala, ventrala, dorsal-scizurala si o artera ven­tral-scizuraIa.

În concluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel:- Artera med iastinala este constanta.

- Artera ventrala mediastinala este prezenta cîteodata.

'- Artera dorsal_a sc::izulara este aproape constanta.- Artera ventrala scizurala este foarte rareori prezenta; noi am Întîlnit-o doar

În putine cazuri În timpul lobectomiilor superioare drepte.Trunchiul arterei intermediare continua pe acela al arterei pulmonare drepte si

suscita aceleasi discutii: ea poate lipsi În cazul În care exista variante de origine, caexemplu: trunchi' comun al arterei dorsale scizurale cu artera,fowler sau trunchicomun al ventralei scizuralecu artera lobului mediu. De obicei, acest trunchi exista

În marea majoritate a cazurilor si este de la originea dorsalei scizurale pîna la aparitiaarterei lobului mediu, este abordabila la nivelul crestei lui Boyden unde putem aplicao singura Iigatura În bi lobectom ia med io-inferioara.

Tehnica chirurgicala a bilobectomiilor medio-inferioare este dificila si plinade riscuri si se soldeaza adesea cu accidente intraoperatorii; pentru ca accidentelesa poata fi evitate, am pus la punct un procedeu original, mult mai sigur si mai sim­plu, procedeu care a fost publicat În revista franceza "Le Poumon et le Coeur" În1979.

31

Arterele lobului mediu sînt foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, în scizura,la;nivelul cre~tei-lui-B0yden, care este I~cul' de încrucisare a celor 2 scizurl si acelor 3 I,?bi, In general se întîlnesc cu frecver'lta aproape egala, doua dispozitii:

a, In 51% din cazuri exista o-.Mtera IlOica care naste pe fata anterioara a trun­chiului arterial si se îndreapta în jos si înainte spre lobul mediu;

b, In 49% din cazuri gasim 2 artere situate una pe marginea superioara si altape marginea inferioara a bronsiei lobare medii (fig, 1. 18),

Alte variante arteriale sînt foarte rare si se refera la prezenta unui trunchi co­mun al arterei lobare medii superioare, cu ventrala scizurala, sau a lobarei medii in­ferioare care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig, 1. 19),

Arterele lobului inferior au în general dispozitie com parabila cu aceea a brons iilorpe care le urme~formÎnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si pen­tru fiecare segment si subsegment (fig, 1. 20)

Uneori întîlnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem faceun singur bont arterial; alteori însa, din cauza ca bifurcatia sa în artera segmentuluiFowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei lobare medii,sîntem obligati sa legam separat cele 2 ramuri,

Fig. 1.18 - Arterele lobului mediu(dispozitie tipica): A. o singura arteralobara medie; B. doua artere lobaremedii: 1. artera segmentului lateral;2. artera segmentului median; 3. artera

segmentulu i Fowler •

Fig. 1.19 - Artera pulmonara dreapta Înscizura: 1. artera pulmonara În scizura;2. artera dorsala scizurala: 3. artera lobuluimediu; 4. artera segmentului Fowler; 5. ar­tera piramidei bazale; 6. artera segmentului

paracardiac.

32

.9

Fig. 1.20 - Arterele lobului inferior drept(dispozitie tipica); 1, trunchiul piramideibazale: 6. artera segmentului Fowler; 7. ar­tera paracardiad: 8. artera ventro-bazaIa:9. artera latero-bazaIa; 10. artera termino-

bazala.

Artera segmentara apicala (Fowler) este prima colaterala pentru lobul inferior.ia nastere pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei pulmonare, se În­dreapta posterior paralel cu bronsia apicala si se Împarte În trei ramuri: superioara.posterioara si externa,

Variati ile sale sînt foarte rare, le semnalam si noi:- dorsala scizurala În trunch i comun cu artera apicala, sau- existenta a doua artere apicale Fowler, sub dorsala sciz;urala,Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprinsa Între ori­

ginea arterei apicale si paracard iaca si se Îm parte În artere segmentare: e.aracard iaca,ventrala, laterala si terminala, corespun:z:ator fiecarui segment al piramiCfei ba:z:ale.

------s1stemu{ venos al p/amÎnului drept se deosebeste de cel arteriai care, am vazutca repeta sistemul bronsic (Aeby) • formînd cîte un pedicul bronho-arterial pentrufiecar~ lob, segment si subsegment.

Inca din 1889 Eward a remarcat ca venele pulmonare nu se bifurca ca bronsiile,iar În 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca venele sînt situate periseg­mentar. Alti autori: Overholt si Ramsey au Împartit venele În 3 sisteme: subpleural,segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresita. Cordier si Ca­brol au corectat sistemati:z:area venoasa pulmonara precizînd existenta a trei sistemevenoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale În care segmentele nu aupedicul venos (fig. 1. 21):

a. profunde, inter-subsegmentare;b. perisegmentare;c, pleurale superficiale.

Fig. 1,21 - Distributia vene­lor pulmonare: 1. bronsialobara; 2. bronsia segmentara;3. bronsia subsegmentara; 4.vena subpleurala; vena in­tersegmentara; 6. vena inter­subsegmentara; 7. segmentpulmonar-; 8. plan interseg-

mentar.

/

Sistemul venos pulmonar are mare importanta chirurgicala; el reprezinta sin­gurul reper fidel. anatomic, al planului de c1ivaj i~tersegmentar, deoareceS1Stemulvenos este peris_eginen-tar~ - -

Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea bron­siei segmentare, de exemplu. nu va duce laatelectazia stricta a teritoriului segmentar,datorita ventilatiei colaterale prin "porii" lui Kuhn; injectarea cu substante colo­rante, ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmentele;singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care sîntcheia planului de clivaj intersegmentar. Acest plan de c1ivaj poate fi reprezentat de o

333 - Urgentele medico - chirurgical" toracice

72

.3

fi

lama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase inter­segmentare, putînd fi evidentiat numai cu ajutorul planului venos, intersegmentar.

Clivajul intersegmentar În segmentectomiile tipice (indicate uneori În trauma­tisme) ÎI vomface prin tractiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ceam suturat-o si am sectionat-o.

Dupa cum-a-mvazut, nu exista pediculi venosi segmentari, dispozitia venoasafiind În general periferica, perisegmentara; exista Însa vene care dreneaza sîngele

Gin fiecare lob, vene rezultate d in confluentadiferitelor trunchiuri venoase ale lobilor,

astfel ca, tipic, la plamÎnul drept avem douavene pulmonare: superioara si inferioara.

Vena pulmonara superioara dreaptadreneaza sîngele din lobul superior si me­diu, Înaintea trunchiului arterial; ia nasteredin unirea radacinilor sale, superioare siinferioare. Are o lungime În medie de 0,9 cmeste Însa foarte Iata (fig. 1.22).

a) Radacina superioara a venei pulmonare

superioare dreneaza sîngele din lobu I su pe­rior drept. Radacina superioara are o directieoblica În jos, Înainte si Înauntru si Încruci­seaza fata anterioara a arterei pulmonaresub artera mediastinala. Ea este constituita

din trei trunchiuri: trunchi mediastinal,

trunchi interlobar, trunchi scizural superior.Fig. 1.22 - Distributia venei pulmonare Mentionam faptul ca unirea celor trei trun-superioare drepte: vena pulmonara supe- chiuri se face astfel: Întîi _ se unesc doua

rioara dreapta (1); radacina superioara trunchiuri superficiale (mediastinal si inter­-' (2); radacina inferioara (3); trunchiul

mediastina/ (4); trunchi sci7urai supe- lobar anterior); acest confluent primeste perior (5); trunchi inter/obar anterior (6); fata profunda, trunchiul scizural superior;

artera pu/'monara dreapta (7). din aceste motive, În disectia si ligatura

_ radacinii superioare a venei pulmonare supe-rioare, În timpul lobectomiei superioare, sa fim atenti sa nu lezam trunchiul scizuralsuperior, ramul cel mai voluminos si care dreneaza sîngele dintre cele 3 segmente.

În circulatia venoasa a lobului superior drept exista un echilibru Între circulatiaprofunda, formata de trunchiul scizural superior si circulatia superficiala formata detrunchiul mediastinal si trunchiul interlobar anterior. Un numar de variatii duc lapredominenta unei sau alteia din aceste cai de drenaj, care, dupa conceptia lui Appel­ton, poate fi preponderent profunda sau superficiala.

Nu vom descrie separat cele trei trunchiuri care constituie radacina superioaraa venei pu Imonare su perioare, deoarece aceste detal ii sînt necesare exclusiv special is­tulu i ch irurg toracic si se gasesc În tratatu I nostru de "Tehn ici de ch irurgie toracica".

b) Radacina inferioara a venei pulmonare superioare. Vena pulmo:lara S~'p-,tTioar:aeste constituita, asa cum am aratat, din unirea a doua radacini': radacina superioaracare dreneaza sîngele din lobul superio-r si-radacina inferioara care dreneaza sîngeledin lobul mijlociu. Aceasta este subtire, aproape orizontala, foate scurta, fiind multmai putin voluminoasa decît radacina superioara, deoarece lobul mediu este mic siare numai 2 segmente. Ea este constituita din unirea a doua trunchiuri, trunchiulscizural inferior (care este situat În partea inferioara a marii scizuri Între lobul mediu

34

si inferior) si trunchiul mediastinal medial (situat Între cele doua segmente ale lobuluimediu),

Variatiile venoase sînt mai putin frecvente si ou sînt semnificative pentru 10­bectomia medie.

Sistemul venos al lobului inferior drept este mai complicat decît allobului su­

perior, fi ind reprezentat de vena pulm.-?nara inferi oar~ dre!!Rta, care are o d ispo­zitie constanta si este foarte scurta: Aeby a comparat-o cu un arbust care emite ra­murile direct de la sol, Are o lungime de 0,5 cm si latimea de 2 cm. Ea este Înconj.l:J­rata de un fund de sac pericardiac si daca nu este legata si pe radacini e sa-'e,~asa cumam recomandat noi, existafrecvent -rIscul ca TIgaturile sa lunece. Ea este acoperitade _Rrelungirea_ foitelor ligementului triunghiular formînd marginea superioara aacestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionarea liga­mentului triunghiular, printre foitele sale patrundem În teacavenerp-ulmonareinferioare (fig. 1, 23),- - -

Vena pulmonara inferioara dreapta, este formata din unirea a doua radacini

principale: superioara mai subtire si inferioara mai voluminoasa, deci invers decîtla vena pulmon< ra superioara dreapta.

Pentru a Întelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentam foartesumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelullobului inferior dupacum urmeaza:

a. Planu I de ci ivaj tipic, orizontal, interapico-bazal, situat Între segmentu I apicalinferior (Fowler) si piramida bazala.

b. Sagital, interbazo-paracardiac, situat Între segmentul paracardiac si restulpirzmidei c2zale.

2J

Fig. 1.23- Distributia .veneipulmonare inferioare drepte:1, vena pulmonara inferioaradreapta; 2, radacina superi­oara; 3, radacina inferioara:4. trunch i i nterbazal anteri or;5. vena interventro-lateraIa;

6. vena interbazo-paracardiaca;7, trunchi interbazal mijlociu;8. vena interlatero-terminaIa;

9, vena interlatero-paracar­d iaca; 10. trunch i i nterbazal

postel-ior; 11. vena interbazo­paracardiaca; 12. vena i nterter-

mi no-subtermi nala,

4

35

c. Interventro-Iateral, plan de c1ivaj aproape frontal, Între segmentul ventralSI lateral.

d. Interlatero-bazal, tot frontal, Între se'gmentu I lateral si cel term inal.Radacina superioara a venei pulmonare inferioare drepte este foarte subtire si

este formata din unirea a trei vene:

a. Vena apicala mediastinala, care este foarte superficiala, subtire si inconstanta.b. Vena inter-subsegmentara care l-a derutat pe Ramsay si l-a facut sa atribuie.

În mod gresit, pediculului segmentar si un element venos.c. Trunchiul interapico-bazal, cu cele doua ramuri ale sale, anterioare si pos­

terioare, care dreneaza sîngele d in planuri le de ci ivaj interapico-dorsal. Acesttrunchi nu trebuie ligaturat niciodata, În orice tip de rezectie segmentara (segmen­tectomie Fowler sau rezectia piramidei bazale), fiind menajat si trebuind sa ramînape planul de clivaj interapico-bcz;al.

Radacina inferioara a venei pulmonare drepte este formata din unirea a trei trun­chiuri venoase care dreneaza sîngele din piramida bazala; el trebuie legat si sectionatÎn timpul rezectiei piramidei ba:z;ale. Aceste trunchiuri sînt:

1. Trunchiul interbazal anterior, care la rîndui sau este constituit din unireavenelor interbazo-paracard iaca si interventro-lateraIa.

2. Trunchiul interbazal mijlociu, format din unirea venelor interbazo-paracar­diaca mijlocie si vena interlatero-terminaia.

3. Trunchiul interbazal inferior, constituit din unirea venelor interbazo-para­card iace si inter term ino-subterm inale.

Variantele sistemului venos pulmonar drept au semnificatie chirurgicala din douapuncte de vedere:

1. AI constituirii lor CÎnd pot avea urmatoarele aspecte:a. Trunchi interlobar posterior ce se poate varsa În vena pulmonara inferioara.b. Trunchi scizural inferior, ce se poate varsa În vena pulmonara inferioara.2. AI modului de varsare În atriul stîng; pot exista pîna la 4 vene pulmonare:a. vena pulmonara pentru lobul superior;b. vena pulmonara pentru lobul mediu, care se varsa În atriul stîng deci prin

sciz;iunea venei pulmonare superioare.c. vena pulmonara pentru segmentul apical inferior Fowler.d. vena pulmonara inferioara pentru piramida ba2laIa.Aceasta varianta este foarte rara; ma'i frecvent Întîlnim trei vene pulmonare.

astfel:a. radacina superioara a venei pulmonare superioare; se varsa separat În atriul

stîng;b. radacina inferioara a venei pulmonare superioare; se varsa de asemenea

separat În atriui stîng;c. vena pulmonara inferioara.Subliniem faptul ca ligatuca J:l-nei ~rt~~ p.ulmonare era numai o semnificatie

functionala, deoarece-preZenta anatomozelor cu circulatia-sistemica asigura irigareaacestor feritorii. functia lor fiind Însa exclusa; lig~tura~uziv~~_ unQi..ver~Q.I,iJmo­nare, are Însa o g!:a~ifiJ:atie patologia=producÎndu~se_infarctizarea teritoriuluit:..espeetiY-.---

Reamintim ca si În dreapta În unele cazuri (foarte rar) se poate Întîlni o singuravena pulmonara, pe care daca o ligaturam, sîntem obligati sa practicam pneumonec­tom ia; de aceea, În cursul rezectiilor pulmonare vom diseca cu atentie venele pulmo­nare, pornind de la originea lor, pentru a ne da seama de diferitele variante si pentrua nu produce ligaturi intempestive cu repercusiuni functionale grave.

36

În încheiere dorim sa subliniem ca, din punct de vedere practic, chirurgical.am descris la nivelul plamînului drept 3 zone de reper, cu semnificatie practica teh­nica:

a. Zona de reper nr. 1, situata la p-ieioLul b[Qflsiei 10Qare sup~~ioa~~~~te,.J;aren~ permite_a_cceslJJ_I!l arterele intrascjzurale s,i la trunchiul ~rterei intermecjjQ.re.

b. Creasta_Bo)'d~Q c~re n_e da accesul la truQchiul arteriat inJ~m:izural.c. Marginea superioara a venei pulmon~r~ superioare drepte, care ne da acces

direct asupra trunchiului arterei pulmonare drepte.De asemen-ea: ,-plamîn iJr drept are un singur lobelon si anume piramida bazala;

acest fapt determina existenta unui singur plan de clivaj tipic si anume cel interapico­bazal, de la nivelul lobului inferior drept.

-_.-/

Anatomia chirurgicala a p!amÎnu lui stîng

Particularitatile pediculului pulmonar stîng

1

2

Fig. 1.24 - Fata toracica a plamînului stîng:1. scizura; 2. lobul superior; 3. lobul inferior;

4. linguala.

stîng este ma i miccîntarind în med ie

45% din consumul

PIamînul stîng este format din doi lobi, desi au fost autori (Chiari)care-I sconsidera format din trei lobi: al treilea lob, comparativ cu lobul mediu alplamînului drept, fiind lingula (termen introdus de Churchil si Belsley) (fig. 1. 24).

Mai semnalam si alte deosebiri si

caracteristici ale pl~mÎnului stîng fatade cel drept:

1. PIamÎnul

decît cel drept,500 g si asigurade 02'

2. PIamÎnul stîng are o singurascizura si aceasta este libera, sau libe­

rabila. În aproximativ 85% din cazuri.3. Lobul superior stîng ia contact

cu diafragmul Goar pe 1/5 din suprafatadiafragmului.

4. PIamînul stîng nu are bronsieintermed iara .

. 5. PIamÎnul stîng nu are veneintrascizurale ca plamînul drept, careare multe trunchiuri venoase scizurale,

ce acopera si mascheaza pe celearteriale.

6. Tendinta sistemului venos pul­monar stîng este spre "concentrare"

nu spre "dispersare", ca În dreapta, unde pot exista pîna la 4 vene pulmonare.Gibbon a sustinut ca În stînga, În aproximativ 25%din cazuri, ar exista o singuravena pulmonara care ar drena sîngele din cei 2 lobi pulmonari; acest fapt ni separe exagerat; noi, practic, În timpul rezectiilor pulmonare în stînga am Întîlnitfoarte rar aceasta varianta; ea trebuie avuta însa în vedere si recunoscuta la timp.Elementele pe care noi le recomandan în recunoasterea acestei variante sînt:

a. Artera pulmonara este paralela si la distanta de bronsia primitiva stînga.b. Bronsia primitiva stînga are o fata antrioara si este situata Între artera pulmo­

nara si vena pulmonara unica.

37

c. Vena pulmonara unica este situata sub marginea inferioara a bronsiei primi­tive stîngi.

Aceasta este imaginea pediculului pulmonar stîng privit din mediastinul ante­rior atunci cînd exista o singura vena pulmonara. Pentru a depista aceasta variantamai avem la Îndemîna o manevra: vom cauta sa vedem În med iastinul anterior vena

pulmonara superioara, iar În mediastinul posterior vena pulmonara inferioara, Îna­inte de a practica o rezectie pulmonara limitata În plamÎnul stîng.

7. PIamÎnul stîng are trei lobeloane: culmenul, termen introdus de Cord iei'si Cabrol. omonimul lobului superior drept; lingula, termen introdus de Church ilsi Belsley, În 1944; piramida bazala; exista deci 2 pianul-i de clivaj tipice: intercuimino­lingular si interapico-bazal.

Pediculul pulmonar stîng se deosebeste de cel din dreapta din cauza unor con­ditii anatomice diferite: devierea traheei la dreapta cu 9-11 mm si existenta croseiaorte, la nivelul hemitoracelui stîng (fig. 1. 25).

Din cauza acestor conditii anatomice particulare, pediculy.l pulmonar stîngprezinta anumite caracteristici:

Bronsia primitiva este mai lunga decît cea dreapta, avînd 5 cm, si cu o directieaproape orizontala, facînd cu verticala un unghi În medie de 40°. Diametrul sau estede 11,5 mm iar unghiul format cu traheea este În medie de 125° (fig. 1.26).

I

7

8

Fig. 1.25 - Fata mediastinala a plamî­nului stîng: 1. sci·zura; 2. lobul superio.-;3. lobul inferior; 4. regiunea hilara;5. regiunea suprahilara; 6. regiunea pre­hilara; 7. regiunea retro-hilara; 8. liga­mentul triunghiular; 9. fata diafragma-

tid.

Fig. 1.26 - Arborele bronsicstîng (fata anterioara): A. bronsiaprimitiva stînga; ti. bronsia lobarasuperioara: C. bronsia lobara

i nferimra.

Ea este foarte bine vascularizata de ramuri arteriale provenind direct din aortasi din artele esofagiene, existînd doua artere bronsice anterioare si doua artere bron­sice posterioare.

Sistemul venos al bronsiei primitive stîngi este drenat de vena lui Braine; esteformat de primele doua intercostale si denumit trunchi intercostal superior stîng.Numai venele marilor bronsii sînt drenate de vena 'amintita; venele bronsiilor mici

38

4

Fig. 1.27 - Artera pulmonara stînga; situatia sa fatade arborele traheo"bron7ic; dispozitie tipica: 1. arterapulmonara; 2. artera pulmonara stînga; 3. arterapulmonara dreapta; 4. bronsia lobara superioara stînga.

sînt colectate de sistemul venos pulmonar, existînd astfel, În mod fiziologic, la nivelulplamÎnului, un shunt dreapta-stînga În care sînt drenate. Toate structurile' pulmonareinclusiv peretii vasculari sînt vascularizati de ai"t€rele bronsice, asa cum am aratatde la Început.

Reamintim ca Între sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar functional

exista anastomoze largi, care deviaza sîngele d intr-o parte În alta, În cond iti i patologice.

Artera pulmonara are untraiect extrapericard ic mai

lung decît artera pulmonaradreapta, oblic În sus, dupacare face imediat o curba cuconcavitate inferioara Încer­

cuind fata anterioara a bron­siei primitive stîngi; apoiÎnconjura fata posterioara abronsiei lobare superioarestîngi si patrunde În scizura;are un calibru mare, de aceea,

G ibbon a apreciat ca În apro­ximativ 10% din cazuri seproduc accidente vasculare Înrezectiile pulmonare stîngi(fig. 1. 27).

Artera pulmonara stîngaare, dupa AEBY, un traiectdenumit hip-arterial, În ra­port cu bronsia. La iesirea dinpericard, artera pulmonaraeste legata de aorta prin cana­lui arterial care, la adult, este

reprezentat de un traiectfibros; În viata intrauterina

canalul arterial joaca un rol important, deviind sîngele din plamîn În sistemul aortic,deoarece În viata intrauterina plamÎnul nu functioneaza.

În traiectul sau intrapericardic, artera pulmonara stînga este mult mai scurtadecît cea dreapta, deci ea este inversul celei drepte: scurta intrapericardic si lungaextrapericard ic.

În traiectul intrapericardic, artera este unita de vena pulmonara superioara,prin pliul vestigial Marschall În care gasim uneori vena caudala. .

SectionÎnd pliul vestigial Marschal, vom lega (daca exista) acel relicvat devena caudala primitiva si vom patrunde cu usurinta În teaca arterei pulmonare stîngi,legînd-o si sectionÎnd-o daca sîntem obligati sa facem pneumonectomie În cazuri deplanuri modificate patologic, sau secundar vreunui traumatism.

În traiectul sau extrapericard ic, artra pulmonara stînga face parte d in triun­ghiul lui Gross, delimitat anterior de nervul frenic, posterior de nervul vag, arteraformînd p1<inseul acestui triunghi. În interiorul acestui triunghi gasim canalul arte­rial si gangl ionu I Wrisberg (gangl ion santinela) (fig. 1. 28).

Venele pulmonare au o dispozitie dispersata fata de restul pediculului, diferindde sistemul bronho-arterial.

39

2--

Venele pulmonare dauaspectul de racheta a hiluluipulmonar (Schvartz), a careicoada este reprezentata Înpartea inferioara, de ligamen­tul triunghiular.

Unii autori (Gibbon),considera asa cum am mai

.5" spus, ca la plamÎnul stîng fatade cel drept, ar exista În 25%din cazuri, un singur trunchivenos.

Noi am gasit În rare

cazuri un singur triunghi ve­nos; recomandam sa se con­troleze Însa totdeauna media­

stinul posterior, pentru a

ne convinge ca exista vena

pu Imonara inferioara stînga.

Elementele pediculului pulmonar sînt Învelite de pleura mediastinala si de sis­

temul ganglionar peri-pedicular pulmonar. IncizÎnd pleura mediastinala si patrunzÎndÎn teaca vaselor, vom diseca cu usurinta elementele pediculului pulmonar~ artere,vene, bronsie.

Vom descrie separat, pentru fiecare lob pulmonar (superior si inferior), ana­

tomia si pediculii bronho-vasculari.

Fig. 1.23 - Regiunea canalului arteriai (triunghiulGross): 1. canalul arteriai; 2. nervul frenic; 3. nervulvag; 4. nervul recurent stîng; 5. artera pulmonara

stînga; 6.gangi ionul canalului arterial (Engel).

Lobul superior stîng

Forma si topografia lobului superior stîng este asemanatoare unui con (dupaNarat), si omolog (Chiari) lobu Iui superior drept si mi joci u, fi ind constituit di n:

1. Culmen - omolog al lobului superior drept dupa Cordier si Cabrol (1952)si este format din trei segmente: apical (1), dorsal (2) si ventral (3).

. 2. Lingula - denumire data de Churchil si Belsey dupa asemanarea unei lan­ghete care ati nge diafragm u 1. Ea este formata di n doua segmente; superior (4) si in­ferior (5) (fig. 1. 29).

Lobul superior stîng prezinta trei fete:

1. Fata mediastinala, a carei parte superioacra este În raport direct cu media­stinul: vasele subclaviculare (carotida si aorta), neexistînd santul clasic descris deanatomisti, al arterei subclaviculare pe plamîn.

În part~a inferioara, fata mediastinala este În raport cu cordul.

2. Fata inferioara este În raport cu lobul inferior, prin intermedul scizurii, iar

În partea inferioara lingula este În raport cu diafragmul.

3. Fata superficiala sterno-costala este În raport cu plastronul costal fara ca ur­mele coastelor sa lase amprente costale, pe parenchimul pulmonar.

Pediculul lobului superior stîng se dispune pe o suprafata foarte mare:

- Bronsia lobara superioara stînga ia nastere la 5 cm, de la carena, pe fata antero­externa a bronsiei primitive stîngi; este bine ind ividual izata, are în med ie 1 cm lungime

40

si 7-8 mm grosime, vizualizÎndu-se la bronhoscopie la ora 9. Ea se împarte tipic îndoua trunchiuri: trunchiul culminal si trunchiul lingular.

1. Trunchiul culminal este ascendent, are o Iyngime de 1 cm În medie si seterm ina în brons ia ventrala si brons ia apico-dorsaIa, pentru segmentu I apical si seg­mentul dorsal.

/

Fig. 1..29 - Bronsia lobara superi­oara stînga (A) (dispozitie tipica):B. trunchi culminal; C. trunchilingular; 1. bronsia apicala; 2. bron­sia dorsala; 3. bronsia ventrala; 4.bronsia segmentara I ingulara supe­rioara; 5. bronsia. segmentara I in-

gulara inferioara.

28A

2. Trunchiul lingular este mai mic decît cel culminal, se îndreapta înainte si înjos, are lungimea de 1 cm, si se împarte în doua ramuri: trunchi lingular superior sitrunchi lingular inferior. Fiecare bronsie segmentara se împarte la rîndul ei în douabronsii subsegmentare.

Exista multe variatii bronsice; întotdeauna este necesara broho6rafia pentrurecunoasterea acestor variat ii în cursul rez=cti ilor segmentare; pentru tratamentulurgentelor toracice, variantele sînt mai putin importante si de aceea nu le vomanaliza.

Preciz~m ca spre deosebire de Cordier si Cabrol care considera ca numai în35% din cazuri bronsia lobara superioara stînga se divide tipic, noi, pe rez=ctiileefectuate, am gasit un aspect tipic mult mai frecvent decît pozitia data de acest au­tor (în medie de aproximativ 90%).

Sistemul arterial allobului superior stîng poate avea doua aspecte (fig. 1.30 sifig. 1. 31).

1. Tipul concentrat, în care sînt numai 3 artere pentru lobul superior.2. Ti pu I d ispersat, în care ex ista pîna la 7 artere. Artera pu Imonara stînga face

o crosa în jurul bconsiei primitive stîngi, trecînd pe fata posterioara bronsiei lobaresuperioare stîngi. In acest traiect, emite o serie de ramuri pentru lobul superior pecare le putem clas ifica astfel:

a) Artere peribronsice (înainteabronsiei lobare superioare). Artera mediastinalacare este constanta, ia nastere din portiunea ascendenta a arterei pulmonare, esteîndreptata în jos si extern si da doua ramuri -artera apicala si artera ventrala,pentru vascularizatia segmentelor apical si ventral.

b) Artere suprabro:1sice. De o':Jicei exista o singura artera, apical mediastinala,ce ia nastere în portiunea cea mai ascendenta a arterei pulmonare si care are douaramuri arteriale: apicala si dorsala.

41

c) Artere retrobmnsice ce iau nastere pe marginea anterioara a arterei pulmo­nare În scizura si anume: artera dorsala scizurala, constanta; artel"a ventrala scizu­

rala, inconstanta: artera lingulara cu cele doua I'amuri ale sale: ram superior si infe­rior.

Variantele sînt numeroase si frecvente: din artera mediastinala poate naste oartera lingulara mediastinala, care tl"ece anterior bronsiei, motiv În plus pentru care

s

6

Fig. 1.30 - Arterele mediastinale ale locbului superior stîng, (vedere mediasti­naIa): A. artera pulmonara stînga; B.bronsia lobara superioara stînga. 1. ar­tera mediastinala anterioara; 2. arteraventrala; 3. artera apicala anterioara;4. artera mediastinala posterioara; 5. ar­tera apicala posterioara; 6. artera dor-

sala.

!l;

Fig. 1.31 - Vedere scizurala a arterelor lobuluisuperior stîng (dispozitie tipica): 1. arterapulmonara stînga În scizur?; 2. artera retro­bronsica dorsala scizurala; 3. artera I ingularacu ramura superioara si inferioara: 4. arteraapicala inferioara; 5. trunchiul arterial al pira-midei bazale. L.I. lob inferior; L.S. - lob supe­

.3 rior; s = segment apical; D = segment dor­sai; V = segment ventral; L = segment li n­

gular.

Gibbon semnaleaza frecventa mai mare a accidentelor vasculare În rezectiile pulmo­nare stîngi; polte exista o lingulara mediastinala ce naste direct din artera pulmo­nara; po:lte ex ista o artera ap icala p05terioara. Artera Iingu Iara poate avea trunch icomun cu ventrala scizurala, sau cu artera paracard iaca.

Unii autori Împart arterele lobului superior stîng În mod mai simplu, În arteremediastinale si artere scizurale, clasificare mai anatomica si mai comoda.

42

Subliniem faptul ca datorita p05ibiiitatilor existentei variatiilor arteriale amin­tite mai sus, În cursullobectomiei superioare stîngi, sîntem obligati sa disecam arterapulmonara de la originea sa pîna la ultimul sau ram arterial; re:z:ectiile lobare superi­oare stîngi sînt singurele care impun aceasta servitute.

Sistemul venos al lobului superior stÎng

Spre deosebire de plamÎnul drept, la plamÎnul stîng nu vom gasi, asa cum amsubliniat de la Început, În scizura, nici un element venos: toate trunchiurile venoasesînt În mediastin si usor de disecat si de acordat.

De asemenea, la nivelullobului superior stîng exista mai putine variante venoasedeCÎt la lobul superior drept, vena pulmonara superioara stînga drenÎnd numai sîn­gele din lobul superior stîng.

Vena pulmo~ara superioara stînga este cel mai anterior element al pedicululuipulmonar, fiind situata Înaintea bronsiei si sub artera pulmonara. Ea este formata dinun irea a doua radacin i: su perioara si inferioara (fig. 1. 32 si fig, 1, 33).

1. Radacina superioara este mai voluminoasa ca cea inferioara, ca si În dreaptasi este anterioara bronsiei lobare superioare stîngi; este formata din unirea a 2 trun­chiuri veno}se: trunchiul prehilar si intraculminoligular.

a) Trunchiul prehilar - este format din reunirea a doua trunchiuri venoase ­trunchiul mediastinal format la rîndui sau din vena apicala mediastinala si vena apico­ventrala si trunchiul central format din vena de oprire, vena inter apico-ventrala sivena inter apico-dorsaIa.

Fig. 1.32 - Vena pulmonarasuperioara stînga* (1) cu celedoua radacini ale sale; 2, ra­dacina superioara; 3, trun­chiul prehilar; 4. radacinainferi oara; 5. artera pu Imo­nara stînga; 6, nervul frenic;

7, nervul vag.

s

2

!

b) Trunchiul interculmino-lingular: format din cele trei ramuri ale sale: supe­rior, mijlociu si inferior.

2. Radacina inferioara mai scurta si mai putin voluminoasa decît precedenta,este formata d in venele Iingu Iare su perioara si inferioara, si dreneaza sîngele excl us ivdin cele doua segmente lingulare superior (4) si inferior (5).

43

Variatiile venoase sînt destul de frecvente la nivelul venelor segmentare si nule vom expune; ele trebuiesc cunoscute de specialistii chirurgi toracici care executarezectii segmentare si ele sînt aprofundate În tratatul nostru de tehnici chirgurgicaletoracice.

â/ 7

8

/{}

Fig. 1.33 - Venele lobului su­perior stîng (dispozitie tipica):1. trunchi prehilar; 2. trunchimediastinal; 3. trunchi cen­trai; 4. vena dorsala media­stinala; 5. vena apicala media­stinala; 6. vena interapico-dor­sala; 7. vena de opri re; 8. venainterapico-ventraIa; 9. trunchiinterculmino-lingular cu ramanterior (10); ram mijlociu(11); ram posterior(12); 13. ra­dacina inferioara; 14. arteralingularasuperioara; 15. artera

I ingulara inferioara.

lobul inferior stîng este mai mic decît omologul sau drept; asupra constituiriisale s-au purtat numeroase discutii. S-a crezut ca este format din 4 segmente, dar În1954 Berg si Boyden au demonstrat ca si lobul inferior stîng are tot 5 segmente;singura deosebire, fata de dreapta, este existenta a 4 bronsii segmentare, prin unireasegmentelor ventral, bazal si paracard iac, În trunch i ventroparacard iac.

Forma si topografia. Lobul inferior stîng are forma unui con cu patru fete:

1. Fata superficiala costala.

2. Fata scizurala superioara În raport cu lobul superior.

3. Fata mediastinala În raport cu cordul si posterior cu coloana vertebrala,mediastinul posterior, aorta descendenta si sistEmul simpatic.

4. Fata d iafragmat ica

Bronsiile

1. Bronsia 10bara inferioara stînga exista totdeauna ca trunchi propriu, spredeosebire de cea dreapta, care este foarte scurta si uneori poate lipsi ca trunchi bron­

sic lobar; ea continua bronsia primitiva stînga si ventileaza cele cinci segmente alelobului inferior stîng (fig. 1. 34).

Bronsia 10bara inferoara stînga are o lungime si un diametru În medie de 1 cmsi se Împarte monopodic, tipic, În 2 trunchiuri: apical sau bronsia Fowler si trunchiulpiramidei bazale.

1. Bronsia segmentara apicala inferioara (6) naste pe fata posterioara a bronsieilobare inferioare se dirijeaza posterior, terminÎndu-se În 3 subsegmente: posterior,apical si lateral. Reamintim ca segmentele 6 sînt singurele care au 3 subsegmente,restul segmentelor au numai CÎte 2 subsegmente (fig. 1. 35).

44

Fig. 1.34 - Bronsia lobara stînga, cucele doua trunchiuri ale sale: Tr. A,trunchi apical (6); Tr. B trunchiulpiramidei bazale cu cele 3 ramuri;7 -8 trunch i u I ventro-paracardiac;9. trunchiul latero-bazal; 10. trun-

chiul termino-baza!.

Tr. A

Tr. B

Fig. 1.35 - Trunchiul bronsieipiramidei bazale stîngi; a) trunchiventro-paracardiac; 7. trunchi para­cardiac; 8. trunchi ventro-bazal;9. trunchi latero-bazal; 10. trunchi

termino-baza!.

8

9

10

45

Fig. 1.36 - Arterele lobului inferior stîng(dispozitie tipica); 6. artera apicala inferioaracu ramurile: a. superioara; b. laterala; c. poste­rioara; 7. artera paracardiaca; 8. artera ven­tro-bazaIa; 9. artera latero-bazaIa; 10. artera

termino-bazaIa ..

10

9

c

8

7

2. Bronsia piramidei baza le continua direct bronsia lobara inferioara sub emer­genta bronsiei apicale, are o lungime de aproximativ 0,8 cm si se termina În 3 trun-chiuri: •

a. trunchiul ventro-paracardiac;b. trunchiul latero-ba:z;"I;c. trunchi termino-b2z"l.

Trunchiul ventro-paracardiac se divide În bronsie paracardiaca (7) (cu segmentanterior si posterior) si bronsie ventrala (8) subsegment intern si extern.

Sistemul arterial al lobului inferior sti'ng este mai simplu decît cel drept; nu seÎntîlneste niciodata Însa un trunchi al arterei lobului inferior stîng, din cauz::! faptuluica artera apicala inferioara naste cu 2-5 cm mai sus de artera lingulara; de aceea, Încursullobectomiei inferioare stîngi nu se poate efectua o singura ligatura, la intrareaarterei În scizurala. pentru ca am sacrifica abuziv arterele lingulare (fig. 1.36).

1. Artera apicala inferioara este unica.2. Artera piramidei bazale naste vis-a-vis sau sub artera lingulara; trunchiul

arterial este lung, aproximativ de 1 cm si se Împarte În arterele segmentare baz::!le,urmînd bronsiile segmentare pentru fiecare segment al piramidei bazale.

Sistemul venos. Anatomia venelor lobului inferior stîng este asemanatoarecu cea a lobului inferior drept; vena pulmonara inferioara dren,:aza sîngele

numai În lobul inferior si poate fiIigaturata În cursu I lobectom iei infe­rioare stîngi (fig. 1. 37).

Este mai lunga ca cea dreapta: areaproximativ 0,9 cm si un diametru deaproximativ 1,4 cm; este formata dinunirea a doua radacini: superioara siinferioara.

1. Radacina superioara este for­mata din reunirea:

a. venelor intersubsegmentare asegmentului apical;

b. trunchiul venos interapico-ba­zai, format la rîndui sau dintr-un ram

superior, unul inferior si unul mediu;c. prezenta inconstanta a venei

apicale mediastinale;2. Radacina inferioara, mai volu­

m inoasa ca cea superioara, este for­mata din 3 trunchiuri venoase:

a. trunchiul inter-bazal anterior

format din vena interbazo-paracard iacaanterioara si vena interventro-lateraia;

b. trunchiul interba:z;a! mijlociu,format din reunirea trunchiului inter­

bazal-paracardiac mijlociu si trunchiulvenos interlatero-term inal;

c. trunchiul interbazal inferior, fOI-mat din trunchiul interbazo-paracardiacinferior si trunchiul intertermino-subterminal.

Variante venoase. Cea mai importanta varianta este existenta unei singure venepulmonare pentru plamÎnul stîng, varianta pe care am prezentat-o mai pe larg;

46

celelalte sînt mai putin importante, de exemplu: absenta trunchiului venos inter­

apico-bazal la radacina superioara; radacinainferioCjra ce primeste un ram din venapulmonara superioara,

La nivelul plamînului stîng am desCl"is de asemenea 3 zone de reper, cu semnifi­catie tehnica si tactica:

a. Zona de reper nI'. 1 se situeaza la nivelul marginei superioare a venei pulmo­nare superio:ire stîngi si ne deschide cale de abord la artera pulmonara.

Fig. 1.37 - Vena pulmonara inferi­oara stînga: vedere mediastinalaposterioara (dispozitie tipica): 1. ra­daci na superi oara; 2. radaci na i nfe­ri oara. 3. trunch i i nterbazal anterior,4. trunchi interbazal mijlociu. 5.trunchi interbazal inferior; 6. bronsiapri miti va stînga, 7. artera pu Imonarastînga; 8. aorta; 9. ligamentul tri-

unghiular; 10. nervul vag..J

4­

S

8

7

6

f.

Y.?I

2

.9

b. Zona de reper nI'. 2 este situata la nivelul peretelui trunchiului bronsic lin­gular si ne deschide calea de abord a arterelor scizurale, în tehnica originala a lobec­tomiei superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor arteriale.

c. Zona de reper nI'. 3 este situata la nivelul marginii superioare a bronsiei pri­mitive stîngi; ne deschide calea cea mai sigura în abordul si disectia, fara riscuri, aarterei pulmonare stîngi.

3. ANATOMIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI

Prezentarea anatomiei chirurgicale a mediastinului în lucrarea de fata, este ne­cesaradupa parerea noastra, deoarece ne ajuta sa privim mediastinul prin lumina ulti­melor cercetari anatomofunctionale si ofera baza materiala pentru întelegerea co­recta fiziopatologica a hemodinamicii si a respiratiei, a integrarii lor În contextulmiscarilor ritmice ale custii toracice, care În afara respiratiei influenteaza si hemo­dinamica; miscarile custii toracice potentializeaza, sustine si usureaza munca pompeicardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energeticminim. Cunoasterea anatomiei chirurgicale a mediastinului reprezinta baza anatomicaa interpretarii fiziopatologke a sindroamelor mediastinale; explica interdependentafiziopatologica a proceselor patologice si a traumatismelor toracice, a legaturilorstrînse dintre circulatie si respiratie. Permite, de asemenea, practicarea corecta a

47

cailor de acces În mediastin si a altor tehnici chirurgicale, În urgentele si În trauma­tismele mediastinale.

Mediastinul (quod in medio statum) a facut 'obiectul unor multiple cercetari,astfel ca În ultimele decenii au aparut numeroase lucrari dedicate anatomiei chirurgi­cale, metode complexe de investigatii a cailor de abord si a tehnicilor chirurgicalespecifice acestei regiuni.

Interpretarile acestor cercetari au avut mari repercusiuni asupra aprofundariifiziopatologiei, a cunoasterii precise a sindroamelor mediastinale. Astfel ca astazi

mediastinul nu mai este considerat o cavitate care contine organele mediastinale, cieste În realitate un spatiu conjunctiv, care este determinat de o fascie proprie, "fasciaproprii mediastini", cu functii multiple. Aceste structuri conjunctive anatomice alemediastinului au reprezentat baza fundamentala a interpretarii corecte a functiilorsale complexe.

Importanta mediastinului pentru patologiasi fiziopatologia clinica este mult maimare si de aceea o vom prezenta si noi, deoarece ne ajuta sa Întelegem mai bine si satratam mai corect aceasta patologie.

Importanta

1. Este loc de trecere al organelor de import al materiei.2. Reprezinta magistrala centrala a organelor prin care circula elementele im­

portante si vehiculele transportoare de elemente necesare metabolismului si de ele­mente reziduale.

3. Este sediul pompei aspiratoare - respingatoare a circulatiei.4. Este centrul principal de anastomoza Între cele doua regiuni:a) regiunea cran io-cerebrala si suprad iafragmatica; sib) regi unea subd iafragmatica.5. PO:ite fi considerat ca simbol al perfectiunii organismului, concretizat prin

topografia elementelor (cele slabe acoperite de cele putern ice) si constitu irea un u iansamblu armonios cu cele 3 teritorii: vascular, traheal si digestiv, arborele traheo­bronsic asezÎndu-se ca un tampon Între sistemul cardio-vascular si esofag.

6. Permite sincronizarea functiunilor organelor mediastinale cu miscarile tri­d imensionale ale custi i toracice, functi i ce sînt potential izate de aceste miscari ritm iceal1: custii toracice.

7. Din cauza evolutiei sale embriologice foarte diversificate, este locul de elec­tie al disembrioplaziilor; unele organe mediastinale, ca de ex. cordul, se dezvolta Înregiunea cervicala; diafragmul este de asemenea un muschi cervical, deoarece esteinervat frenic, ramura din plexul cervical profund. '"

8. Topografia lui este materiaiizata În patologie prin sindroamele mediastinaledominate de patologia elementelor reprezentative, ca de exemplu:

- sindromul med iastinal anterior - sindromul de cava;

-sindromul mediastinal mijlociu -sindromul respirator (traheal);-sindromul mediastinal posterior-sindrom esofagian.

9. În mediastin sînt concentrate principalele statii ganglionare limfatice aleorganismului: este centrul limfatic principal; de aceea mai este denumit si "mareleput limfatic".

10. Mobilitatea, plasticitateasi armonia mediastinului permite integrarea acestuiansamblu Într-un sistem unitar, dominat de functiile complexe ale tesutului con-. +'juncclv.

48

11. Mediastinul este regiunea cea mai explorata din organism; reamintim prin­cipalele metode de explorare:

- Radiologice: tomografii Fraine-Lacoste În plan bronsic, mediastinografii(instituite de Condorelli).

- Izotopi rad ioactivi, În depistarea gus ilor endotoracice.

-Mediastinoscopia (Carlens 1956).

- Angiocard iografia.

- Ecografia.

- Tomografia computerizata.

- Bron hoscopia, esofagoscopia si esofago6rafia În dep istarea Iezi un ilor trau-matice si a proceselor inflamatori i cronice asociate.

12. Organele mediastinale prezinta posibilitati largi de abord chrurgical: chi­rurgia traheei, a carenei, rezectio-bronho-anastomoza, chirurgia cardio-vasculara,abordarea larga a mediastinului În toate regiunile sale, prin folosirea unei cai largide acces: sternotom ia med iana, transversala sau toracotom ia posteo-lateraIa, pentruabordul mediastinului posterior si al 1/3 inferioare a traheei.

În mare, mediastinul este format din doua parti: organele intermediastinai-esi tesutul conjunctiv determinat de fascia proprie a mediastinului. Tesutul conjunctivlax este reprezentat de trei tipuri de elemente: fascii, ligmente si teci (perivisceralesi perivasculare).

1. Fascii: a. substernala;

b. pretraheala;

e. retro-esofagiana;

d. prevertebrala.

2. Ligamente orientate pe liniile de forta si inserate si pe pericard:

a. vertical, reprezentat de Iigamentu I vertebral, aorto-pericard ic si sterno-peri­card ie.

b. transversal, inserat pe pediculul bronho-pulmonar, care este solidarizat cufascia endo-toracica si membrana elastica pulmonara, care participa activ la respiratie.facînd ca expirul sa fie un act pasiv si usurînd si munca cordului drept, creÎnd o pre­siune negativa În atrii si În treimea inferioara a venei cave si faCÎnd ca inima dreaptasa lucreze ca o pompa cu presiune joasa.

3. Teci: - peritraheala;- periesofagiana;- perivasculare.

Rolul tesutului conjunctiv mediastinal este complex:

1. plasticitate;

2. suplete;

3. rolul de amortizare a fortei de frecare si de transformare a ei În forta de alu-necare;

4. lubrefiant, perna pneumatica;

5. curele de transmisie Între organele mediastinale;

6. integrarea Întregu lu i Într-un tot un itar si armon ios funct ional.

494 - Urgentele medico - chirurgicale toracica

Clasificari

Mediastin, În sens clasic, Înseamna "perete despartitor" (septum miastinae)care cu prinde regiunea med iana a toracelu i si este situata Între regi un ile pleuro-pul mo­nare drepte si stîngi.

Mediastinul a fost comparat schematic cu un paralelipiped delimitat astfel:- anterior, de peretele sternocond rai pe care îl depaseste, medasti nul avînd

aspectul de clepsidru;- posterior, de coloana vertebrala (pe care o depaseste lateral);-lateral, atît de partea dreapta CÎt si de cea stînga de pleurele pulmonare

med iastinale.

În partea sa superioara, mediastinul este deschis si comunica prin apertura to­racica superioara, cu regiunea gîtului printr-un teritoriu de granita cervico-toracic,denumit "vestibulul mediastinal".

În partea sa inferioara, la nivelul aperturii toracice inferioare, mediastinul esteîn cea mai mare parte Închis de catre diafragm, permitînd totusi comunicarea cavitatimediastinului cu cavitatea abdominala si cu spatiul retroperitoneal prin:

a. Orificii bine delimitate prin care trece: esofagul,aortadescendenta, ramurilede origine ale marei vene azigos, canalul toracic si alte formatiuni anatomice.

b. Punctele slabe: fanta anterioara a lui Morgani si cea posterioara a lui Boch­dalek.

Cu tot aspectul sau complex, determinat de multitudinea organelor, mediasti­nul reprezinta totusi un sistem structural dotat cu o mare plasticitate. l',ceasta plas­ticitate este generata de structura sa, el fiind compus din straturi si compartimenteviscerale, despartite Între ele de tesut conjunctiv lax.

A. Clasic mediastinul a fost Împartit În 2 regiuni:

a. o regiune anterioara cuprinsa Între plastronul sternocondral si planulpretraheal, denumit si mediastin anterior;

b. o regiune cuprinsa Între planul pretraheal si coloana vertebrala, denumitmediastin posterior.

B. Sefkunenko clasifica mediastinul tot În 2 regiuni:

a. anterior, cuprins Între plastronul sternocondral si planul posttraheal; (spredeo~ebire de clasificarea anterioara, include traheea În mediastinul anterior);

b. posterior, cuprins Între planul posttraheal si coloana vertebrala.

Aceste clasificari Însa nu satisfaceau toate exigentele si nu erau În concordantacu patologia clinica, de aceea s-au facut si alte clasificari.

C. Clasificarea moderna cea mai admisa astazi este bazata pe criterii clinice siÎmparte mediastinul În 3 regiuni:

1. Mediastinul anterior, cuprins Între planul sternocondral si planul pretraheal,denumit si mediastin cardiovascular.

2. Mediastinul mijlociu, cuprins Între planul pretraheal si planul posttraheal.

3. Mediastinul posterior, cuprins Între planul posttraheal si coloana vertebrala.

D. Unii autori anglo-saxoni clasifica mediastinul nu pe baza planurilor frontaleca cele expuse mai sus, ci dupa plan uri sagitale, În:

a. mediastin supra-hilar;b. mediastin pre-hilar;c. mediastin retl"o-hilar;d. mediastin infra-hilar.

50

Noi Însa vom prezenta În detaliu clasificarea mediastinului pe baza planurilorfrontale, În 9 zone, deci folosind clasificarea moderna care Împarte mediastinul În 3regiuni.

Precizam ca dispozitia compartimentala a mediastinului se explica prin evolutiasa embriologica: mugurele cardio-vascular, mugurele laringo-traheal si cel digestiv,coboara, cum am mai spus, din regiunea cervicala; acestea coboara În tor-ace si odatacu cresterea embrionului, respectiva somitelor, se dispun În trei planuri:

- aparatul cardio-vascular, În regiunea anterioara a mediastinului;- arborele traheo-bronsic În regiunea mijlocie;- esofagul Împreuna cu marea vena azigos, sistemul nervos vegetativ, canalul

toracic principal si accesoriu si aorta descendenta, În regiunea posterioara.Încadrarea organelor si a elementelor mediastinale, fiecare Într-o regiune pro­

prie, este schematica si nu satisface toate exigentele si detaliile morfologice ale re­giunii; pentru a fi mai expliciti, vom cita cîteva paradoxuri: portiuneaascendenta acrosei aortei este situata În mediastinul anterior; crosa aortei Însa este situata În

mediastinu I mij lodu iar aorta descendenta În med iastin uI posterior, cu alte cuvintesistemul aortic e?te prezent În t6ate cele 3 regiuni. De asemenea arterele pulmonarecare deriva embriologic din arcu I branh ial VI, se afla În mediastin ulm ij loci u si parti­cipa la formarea pediculilor pulmonari, În timp ce trunchiul comun al arterei pulmo­nare este situat În mediastinul anterior.

Problema c1asificarii mediastin'ului a reprezentat de-a lungul timpului si maiales În ultimele decenii, obiectul a multiple cercetari. Initial el a fost Împartit asacum am aratat, cu ajutorul unor planuri frontale mai mult sau mai putin arbitrare, Îndoua, apoi În trei, chiar În patru regiuni În ultimele lucrari.

Din pacate, aceasta ultima clasificare În 4 regiuni, adoptata de "nomina anato­mica" nu corespund totusi exigentelor clinice, fapt ce a determinat pe unii autori sarecomande alte scheme pentru Împartirea mediastinului În general, Însa În teritoriimai reduse care sa fie În concordanta cu patologia clinica. Noi vom prezenta clasifi­carea care este cea mai admisa si corespunde mai bine patologiei c1inice si vomÎm parti med iastin u I În noua teritori i, sau zone, cu aj utoru I a patru plan u ri desectiu ne: doua verticale si doua transversale.

, Planurile verticale sint cele 2 planuri frotale:unul anterior care trece Înapoia sacului pericardic fibros si Înaintea pediculului pul­mon.ar drept si stîng. Planul posterior, care trece Înapoia traheei si a pediculilorpulmonari si se continua cu ligamentele pulmonare drept si stîng.

Cu ajutorul acestor doua planuri frontale Împartim mediastinul În trei regiuni,asezate unul În spatele celuilalt astfel (fig. 1.38 si fig. 1.39).

1. anterior;

2. mijlociu;3. posterior.

Cele 2 planuri transversale sînt proiectate, astfel, unul superior si altul inferior:a. Planul superior trece la adult pe sub crosa venei azigos iar la nou-nascuti

pe sub crasa aortei si Împarte mediastinul În 2 regiuni:- o regiune supra azigo-aortica- o regiune infra-azigo-aortica.

b. Plarul inferior trece pe sub marginea inferioara a venelor pulmonare infe­rioare, elenlentele cele mai inferioare ale pediculilor pulmonari, si Împarte regiuneainfra-azigo-aortica În doua parti:

- o portiune superioara denumita si subbifurcala si alta inferioara denumitasuprafrenica.

51

2 /. Fig. 1.38 - Mediastinul vazut dindrepta, dupa extirparea plamînu­lui drept; 1 si 2 planurile frontalepre- si post-traheal; 3 si ·1 planu­ri le transversale. A. mediastinulanterior B. mediastinul mijlo­ciu; C. mediastinul posterior.1. etajul superior; II. etajul

mijlociu; III. etajul inferior .

52

.]

Fig. 1.39 - Mediastinul vazut dinstînga dupi extirparea plamînuluistîng: 1 si 2 planurile frontalepre- si posttraheal; 3 si 4 planu­rile transversale. A. mediastinul

anterior; B. mediastinul mijlociu;C. mediastinul posterior. 1. eta­jul superior; II. etajul mijlociu;

III. etaj ul inferior.

'.

.'i·

..

Aceste doua planuri mediastinale transversale Împart astfel pe fiecare dintrecele 3 regiuni mediastinalR: anterioara, mijlocie si posterioara În trei etaje: superior,mijlociu si posterior (inferior).

Cu alte cuvinte, fiecare din aceste etaje cuprinde cîte o parte din cele 3 regiunimediastinale (anterior, mijlociu si posterior), astfel:

Etajul superior

1. În partea dreapta, mediastinul anterior corespunde lojei timo-vasculare;mediastinul mijlociu corespunde lojei latero-traheale Bariety; mediastinul posterior

cuprind~ esofagul si foseta Sancert.2. In partea stînga, etajul mediastinal superior este reprezentat astfel: media­

stinul anterior, similar ca si În partea dreapta, corespunde tot lojei timo-vasculare;mediastinul mijlociu, tot ca si În partea dreapta, corespunde lojei latero-trahealestîngi; mediastinul posterior corespunde esofagului si fosetei retrosupra-aortice.

Etajul mijlociu, situat Între planul transversal mediastinal superior si cel infe­rior, este reprezentat astfel:

1. Mediastinul anterior contine originea marilor vase de la baza cordului: venacava superioara, aorta ascendenta si trunchiul comun al arterei pulmonare. .

2. Mediastinul mijlociu, denumit si zona centralaa mediastinului, contine, pelinia mediana, spatiul interbifurcal traheal si cel ale bifurcatiei trunchiului comun alarterei pulmonare, de la care pornesc lateral cei 2 pl';diculi pulmonari.

3. În mediastinul posterior al etajului mijlociu se gaseste segmentul interazigo­aortic, al esofagului, situat Între aorta toracica si marea vena azigos.

Etajul inferior situat Între planul transversal mediastinal inferior si diafragmeste reprezentat de mediastinul anterior (ocupat În totalitate de regiunea cardio­pericardica), de mediastinul (mijlociu reprezentat de ligamentele pulmonare dreptsi stîng) si de mediastinul posterior; el contine portiunea suprafrenica, interazigo­aortica a esofagu Iui, aorta descendenta, canal uI toracic.

Elementele nervoase ale mediastinului se repartizeaza astfel În cele 9 zone alemediastinului:

1. Nervul frenic În mediastinul anterior, În fiecare dintre cele 3 etaje mediasti­nale.

2. Nervii vagi: cel drept În etajul superior al mediastinului mijlociu, apoi lanivelul vretebrei VII abordeaza esofagul, deci trece În mediastinul posterior; nervulvag stîng În etaj uI Sl.! perioreste În med iastin u I anterior, apoi trece peste crosa aortei.În mediastinul posterior, la fel ca cel drept .

3. Sistemul simpatic toracal este situat la nivelul celor 3 etaje În mediastinul po­terior.

Aceasta clasificare moderna a mediastinului corespunde mai bine patologieic1inicesi exigentelor specialistilor din domeniul medicinii interne, chirurgiei toracic,si cardio-vasculare, radiologiei, anatomiei si În general tuturor celor interesati sacunoasca si sa aprofundeze notiunile anatomo-topografice referitoare la morfologiamediastinului.

Reamintim ca regiunile si zonele mediastinale sînt despartite Între ele de spa­tiile conjunctivale intramediastinale. Patru din aceste spatii au o semnificatie practicasi morfofunctionala mai deosebita si an ume: spati u I retrosternal, pretraheal, retro­esofagian si prevertebral, deoarece prin ele se face decolarea chirurgicala În diferitetehnici, precum si difuzarea proceselor patologice.

53

Aceste spatii conjunctive sînt formatiuni anatomice de textura laxa, Înzestratecu proprietati deosebite de elasticitate, suplete si plasticitate. De asemenea subli­niem aspectul caracteristic al corelatiei dintre fUJ1ctiile orgnelor intramediastinalsi structurile morfologicealetesutului conjunctiv, displ:JseÎn jurul lor sub forma deteci perivascu Iare si periviscerale, de faseii si de ligamente. Aceste elemente conj unctivesînt rezu Itatu I transformari lor suferite de tesutul conjunctiv med iastinal al misca­rilor consecutive ritmice ale toracelui, efectuate În timpul fazelor respiratorii, si acontractiilor ritmice sistolo-diastolice ale inimii.

Tesutul conjunctiv din aceste spatii inserate si pe pediculii pulmonari pe carese insera si membrana elastica intrapulmonara, modelat În cursul fiecarei faze respi­ratorii, datorita vidului intrapleural si intramediastinal si a faptului ca membrana elas­tica intrapulmonara are insertia periferica pe pleura viscerala, precum si a altor fortetensionale care se desfasoara la acest nivel, reprezinta baza mecanismului prin carese asigura venti latia pul monara si circulatia sanguina, În special ceade Întoarcere, sol i­darizÎnd u-Ie si transformînd (datorita membranei elastice intrapu Imonare) expiratia,Într-o faza pasiva, iar inima dreapta Într-o pompa carelucreaza la tensiune joasa, usu­rînd deci expiratia si circulatia sanguina de Întoarcere.

Astfel constituit, mediastinul este un ansamblu functional, iar aceste spatii con­junctive intermediastinale actioneaza ca niste veritabile perne pneumatice sau burse,asemanator cu rolul unor lubrefianti care prin amortizareasianihilareacoeficientuluide frecare se transforma În forta de 2.lunecare a suprafetelor de contact dintreorgan~le intramediastinale, care se misca ritmic În diferite sensuri.

Inca de mult marele histolog Policard a emis ipoteze conform careia tesutulconjunctiv reprezinta "scheletul fiziologic al organismului". Pe baza acestei teorii,planurile conjunctive ale mediastinului sînt deci straturiconjunctivale laxe, care Îm­part mediastinul În cele trei regiuni ale sale: anterior, mijlociu si posterior, darcare sînt În acelasi timp si elementele de legatura care coreleaza, ca niste curele detransmisie, mediastinul Într-un ansamblu armonios, permitînd si favorizînd activi­tatea mecanica a tuturor organelor mediastinale.

Aceste formatiuni conj unctive sînt reprezentate de fascii, Iigamen,te si teci,dintre care o mare parte se insera si pe suprafata pericardului fibros. Dintre acesteformatiuni conjunctive, ligamentele se orienteaza structural dupa directia liniilorde forta imprimate de misCarile tridimensionale ale cutiei toraeice astfel:

a. Vertical, de-a IunguI Iigamentu Iui vertebro-aorto-pericardic, perpend icuIarpe .directia axu lui azigo-aortic si sterno-pericardic.

b. Transversal, de-a lungul elementelor bronho-vasculare ale pedicululuipuImonar, contribu ind alatu ri de fascia endotoraeica si membrana elastica intrapu Imo­nara, la constituirea sistelT'ului tensional pleuro-bronho-pulmonar.

În aceste condit.ii, se apreciaza ca axul azigo-aortic ar functiona ca o adevaratabalama deoarece la acest nivel are loc miscarea de pendulare a eordului Înainte si Însus, cu ridicarea vîrfului de-a lungul unui traseu helicoidal. Gradul de elasticitate atesutului conjunctiv mediastinal si organele intratoracice explica În mare masura pa­rametrii functionali ai organelor endotoracice, În special ale celor respiratorii sicardio-vasculare.

Tesutul conjunctiv mediastinal are si un alt rol important si anume acela decontinator pentru multiple formatiuni vasculare, nervoase si limfatice care deserveseorganele intramediastinale, În corelatie strînsa cu altele situate În afara acestuia.

Un decsebit interes ÎI reprezinta stadiul actual de dezvoltare a cercetariloranatomo-chirurgicale în problema inervatiei si a irigatiei, atît a tramei conjunctivea mediastinulL;i cît si a organelor intramediastinale: a miocardului, a arborelui tra-

54

.J

heo-bronsic, a esofagului (În special a portiunii sale eso-cardio-tuberozitare) si posi­bilitatea de supleere a acestei irigatii, În cazuri patologice, cu ajutorul tehnicilor chi­rurgicale de "by pass" sau alte procede~.

În cond iti i le actuale de frecventa crescuta a bol i lor ischemice cardiace, trata­mentu I chirurgical al tu Iburari lor de' irigatie miocard ica necesita o cunoasttre multmai aprofundata a circulatiei coronariere.

Astazi notiune,a de tip morfologic predominent de circulatia coronariana dreaptasau stînga se completeaza cu notiunea de "tip functional" dominant sau hiperdominantdrept sau stîng al circulatiei coronariene, notiune care, tradusa În limbaj tehic chi­ru rgical, reprezinta cheia pentru alegerea sche[llei de "by-pass" aorto-coronarian.

De asemenea reamintim ca, la nivelul esofagului, absenta unei retele anasto­motice eficiente, mai ales la nivel uI porti un ii sale term inale eso-cardio-tu berozitare,explica eforturile care se fac În prezent pentru gasirea unei noi tactici operatorii Închirurgia de granita toraco-abdominaIa.

De asemenea dezvoltarea chirurgiei oncologice pulmonare si mediastinale cereo cunoastere mult mai detaliata si mai precisa a conexiunilor ganglio-limfatice, si osistematizare mult mai exacta, topografica, aacestora, În raport cu zone,le mediasti­nale si cu spatiile conjunctivale În care sînt situate.

Pentru aceasta avem la Îndemîna mediastinoscopia, care permite o investigare"Ia vedere" a lantului de grupe ganglionare, asa-numitul "colier limfatic intramedias­tinal" (grupe laterotraheale dreapta si stînga, pretraheale, interbifurcale) dar careeste astazi handicapata de tomografia computerizata.

Datele furnizate de. tomografia computerizata sînt indispensabile, cu atît maimult cu cît chirurgia oncoiogica "eroica" nu se mai limiteaza numai la exer~ze pulmo­nare, oricît de largi ar fi ele, ci recurg - cu ajutorul. circulatiei extracorporeale­la interventii plastice de rezectio-anastomoza bronho-vasculara, la nivelul pediculilor,dar si a traheii si a bifurcatiei traheale.

, În acest c~ntext contribUtia specialistilor din alte dome.nii medicale la explo­rarea mediastinului cum este: radioanatomia, radio-tomodensitometria computeri­zata, explorarea cu radiO-izotopi, angio-cardiografia, e,lectrocardiografia nu maitrebuie considerata ca o apelare la "specialitati de granita", ci ele trebuiesc priviteca domen'ii integrate În cadrul metodelor de explorare obligatorii, În patologia sitraumatologia mediastinului.

În concluzie, mediastinul apare ca o regiune cu morfologie si functionalitatedeosebit de complexa, cu o patologie foarte vasta; dezvoltarea impetuoasa a posibi­litatilor tehnicii ofera conditii de rezolvare tot mai curajoase acestei patologii, maiales În traumatisme; obliga Însa la cunostinte precise de anatomie chirurgicala, motivpentru care si noi am detaliat aceste notiuni recerte de anatomie chirurgicala a me­diastinului, dupa care vom prezenta - mult mai sumar - anatomia chirurgicala aacestor organe mediastinale (detaliile le-am prezentat În "Tratatul de tehnici chirur­gicale" destinat specialistilor În torace).

Mediastinul anterior

Elementele mediastinului anterior sînt dispuse În 3 etaje: superior, mijlociuinferior sau cardio-pericardic.

1. Etajul superior contine trunchiuri vasculare si timusul, care este situat Înloja timica (organ limfoepitelial care deriva din pungile endoblastice 4 si 5). Timusuleste Învel it de capsula tim ica. La batrînete, el seatrofiaza si se credea ca n-ar mai aveanici un rol. Are Însa o mare valoare În imunopatologie si În special În fenomenul de

55

respingere În transplantarea de organe. Deci timusul este un organ cu importantaÎn imunopatologie si În patologia chirurgicala a toracelui.

2. Etajul mijlociu. Sub timus se afla marile va~e de la baza cordului si a gîtului.Raportul acestor vase este invers Între cele 2 regiuni, astfel ca la baza cordului, an­terior, se afla marile trunchiuri arteriale si posterior cele venoase. La baza. gîtuluisituatia este inversa: anterior sînt asezate venele si posterior sînt arterele. In toatecele 3 etaje, Întîlnim nervii frenici care sînt plasati pe pericard si merg la diafragmpe care ÎI inerveaza.

3. Etajul inferior este delimitat de pericard si reliefurile sale. Pericardul fibrosderiva din fascia cervicala mijlocie; la intrarea si la iesirea vaselor din pericard, el seprelungeste si le Îmbraca la periferie pîna la ultimele lor terminatii, formînd tunicalor externa, ceea ce cunoastem sub termenul de "teaca vaselor" la nivelul careia facemdisectia vaselor, element primordial În tehnica rezectiilor pulmonare.

Reliefurile pericardului fibros se datoresc formeicordului care, În decursulevolutiei sale embriologice, sufera o serie de transformari, datorita urmatoarelormecanisme care au rasunet asupra formei si a topografiei:

a. Plicaturare, datorita careia atriile au o fata ventriculara, deci tubul cardiacbalanseaza anterior la nivel uI axu lui atrio-ventricu Iar.

b. Torsionare, care se face la nivelul polului ventricular, În asa fel Încît ventri­cuiul stîng devine posterior, iar cel drept anterior.

c. Compartimentare, datorita careia inima se Împarte În cele 4 cavitati: 2 dreptesi 2 stîngi.

Datorita acestor transformari complexe, privita de la exterior inima are unaspect sinuos, si unii autori Împart inima În doua parti (din cauza mecanismului detorsionare care are axul principal la polul superior al ventriculilor), În inima dreaptasi În inima stînga.

Mai corecta este Împartirea care are la baza criterii fiziologice si nu topograficesi anume1 În: inima oxigenata si inima neoxigenata.

Calea de acces optima a mediastinului anterior, asa cum am spus la caile deabord ale mediastinului, este sternotomia mediana (Holman-Welti) sau transversala(Johnson-Kirby).

Mediastinul mijlociu denumit si "marele put limfatic" contine traheea, ganglioniisi stati i le gangl ionare care colecteaza li mfa d in organ~le intratoracice. Mari i colectorilimfatici reprezentati de canalul toracic si canalul toracic drept accesoriu, sînt ÎnsaÎn 'mediastinul posterior.

Traheea toracica si cea cervicala are o lungime medie de 12 cm, este formata din16-20 inele si are urmatoarele raporturi: .

- anterior, cu marile vase de la baza gîtulUi si acordului;- posterior, cu coloana vertebrala.Ream inti m ca la baza cord ului mari le trunchi uri arteriale (aorta) are raportu ri

cu traheea, În timp ce la gît, ea are raporturi directe cu cele 2 trunchiuri venoasebrahio-cefalice drept si stîng. Traheea se bifurca la nivelul vertebrei T4 si este Încru­cisata de ramura dreapta a arterei pulmonare; la dreapta este În raport direct cuvena cava superioara, iar În stînga cu crosa aortei care o Împinge si o deviaza spredreapta cu 9-11 mm.

Marile grupuri ganglionare limfatice sînt dispuse astfel: lantul paralel trahealdrept, lantul paratraheal stîng ganglionii bifurcatiei si ganglionii peripediculari pul­monari.

Mediastinul posterior (dorsal) se afla situat Între planul posttraheal si coloan3vertebrala. EI nu poate fi abordat decît prin toracotomie postero-lateraIa.

56

~

În mediastinul posterior sînt situate: esofagul, canalele toracice, sistemul azi­gos, nervi i vagi, lantu riie gangl ionare si nervi i simpatici.

Esofagul În lungime de 25 cm (10 cm de la gura la cardia), Încruciseaza superioraorta si trece În dreapta, apoi, În regi unea inferioara a toracel u i, Încruciseaza iardinspre dreapta spre stînga aorta si trece În hemitoracele stîng, pentru a abordadiafragmul si a trece În abdomen. Are mai multe strÎmtori importante pentru pato­logia chirurgicala, deoarece aici se pot opri corpii straini Înghititi sau substantelecaustice; aici se produc Iezi unile cele mai Întinse si este de obicei sediul stricturilorpost-caustice: tot aici se pot face si perforatiile esfagiene În timpul dilatarilor pentrustenoze esofagiene post-caustice.

Aceste strÎmtori sînt: strîmtoarea cricoid iana, strîmtoarea aortica, strîmtoarea

bronsica si strîmtoarea cardiei.Unii autori la care ne asociem si noi, descriu o strîmtoare diafragmatica la

trecerea esofagului prin diafragm prin hi2tusul esofagian.Esofagul are doua portiuni distincte:

a. Treimea superioara, cu musculatura striata, inervata de nervii recurentl SI

vascu larizata din aorta si vase ti roid iene. Venele sînt drenate de sistem u I azigos su­perior, deci de cava superioara. Aceasta portiune este supusa vointei, participînd ladegl utitie. .

b. Doua treimi inferioare, cu musculatura neteda, cu inervatia data de nerviivagi, cu vascularizatie asigurata de arterele intercostale; venele sînt tributare sis­temului venoS al venei cave inferioare. Nu are rol În deglutitie.

Nervii vagi abordeaza esofagul la nivelul bifurcatiei tr3heei si da ramuri pentrupediculul pulmonar, cord si esofag. Unii autori prefera calea toracica pentru a abordamai usor si mai sigur, supradiafragmatic, nervii vagi, În interventiile de vagotomietronculara selectiva.

Din cauza acestei structuri anatomice a esofagului, la nivelul sau este situatauna dintre principalele anastomoze cavo-cave; asa se explica prezenta varicelor eso­fagiene si a ghemoragiilor digestive superioare, În sindroamele de hipertensiuneportala.

Aorta toracica se afla În stînga coloanei vertebrale. Da doua feluri de ramuri:parietale, intercostale 2-12 si viscerale (pentru plamîn si esofag).

4. Canalul mare toracic naste din cisterna lui Pecquet, patrunde În toracepri n hiatusu I aortei, trece la dreapta esofagu Iui si posterior de el, urca În torace siface o crosa, varsîndu-se În vena jugulara interna a unghiului Pirogoff stîng, situatla confl uenta venei j ugulare interne cu vena su bclavicu Iara. Are la acest nivel o valva,cu ajutorul careia opreste refluxul sîngelui În canalul toracie. În ultimii ani, s-a des­cris al doilea canal toracic ce se varsa În dreapta, tot În unghiul Pirogoffsi explica dece ligaturile de canal toracic, În cazullezarii sale traumatice, sînt lipsite de consecintepatologice.

Canalul toracic este greu abordabil chirurgical. Pentru localizarea leziunilortraumatice, ca ruptura canalului, s-au descris diferite artificii: frisca ingerata preope­rator, cu cîteva picatu ri de Sudan III, sau cu alte su bstante coloral~te.

Venele longitudinale ascendente drepte si stîngi, denumite vene azigos dindreapta si stînga, trec printre pilieri si comunica Între ele pr-in anastomoze. Elemlecteaza sîngele din venele intercostale, si reprezinta un alt sistem cavo-cav,deoarece ele sînt o continuare a venelor lombare ascendente, vene tributaresistemului venos al cavei inferioare. Deci, la nivelul mediastinului sînt localizate

principalele sisteme de anastomoza cavo-cava asa cum am precizat deja la parteadedicata importantei mediastinului.

57

5. Sistemul nervos simpatic este dispus metameric, cu exceptia primului gan­glion toracal si a ultimului cervical cu care formeaza Împreuna ganglionul stelat, ca­ruia i s-a atribuit de Danielopol, un rol importanUn inervatia inimii. Precizam faptulca ganglionii nervosi simpatici depasesc limitele mediastinului posterior, dar totusi

a u fo~t Încad rati În aceasta regi u ne.In rest, lantul ganglionar toracic este metameric, paralel cu coloana vertebrala,

avînd un ganglion la fiecare gaura de conjugare din ramurile carora vor naste cei 2nervi splahnici: marele nerv splanhnic (de la D4-9-10) si micul nerv splanhnic (dela D11 - D12). Acesti nervi merg la plexul celiac, pentru a participa la dubla inervarea organelor abdominale.

Sistemul nervos al mediastinului este foarte complex, deoarece aici se gasescganglionii sistemului simpatic, iar parasimpaticul este doar de trecere.

*

Di n cele expuse mai sus mediastinul ne apare azi sub alta prisma, anatomo-func­tionala, ca un tot unitar integrat Într-un sistem complex toraco-mediastinal sinergi­zÎnd functiile vitale ale organisumlui, respiratia si circulatia, dependent de miscarileritmice ale custii toracice, sudate de procesele fiziopatologice toracice, de etiologiepatologica sau traumatica, care se reflecta direct sau indirect asupra organelor me­diasti nale, sudînd aceasta patologie Într-u n tot unitari nterdepende,nt si infl uentabi leÎn mod reciproc, fiziopatologic si traumatologic, care nu poate fi Înteleasa fara ocunoastere aprofundata a anatomiei chirurgicale mediastinale.

BIBLIOGRAFIE

1. BEJAN L., ZITTI E. - Rezectiile pulmonare. Editura Academiei, 1978.2. BLADES B. - The segments ofthe Lungs from the Stand point ofsurgical procedures. Dis.

Chest., 1945, 11, 203.3. BROCK R.C. - The anatomy ofthe surgery ofthe Lung abscess. Oxford Univ. Press. Lon­

dra, 1946.4. BOYDEN E.A. - The distribution ofbroch in gros anomalie ofthe right upper lobe, Radio­

logy, 1952, 58, 6, 797-807.5. COMAN C. - Tehnici de chirurgie toracica, Edit. Medicala, 1979, pag. 11-76.6. CORDI ER G., CABROL C. - Les pedicules segmentaires du poumon, Ed. Expansion Scien­

tefique Fran~aise, Paris, 1955.7.,MERLIER M., THEVENET A. - Anatomie du poumon. Encyclopedie Chirurgicale, voI. II.

1957, 6000 A15 p. 1-6.

IL PRINCIPIILE CHIRURGIEI TORACICE MODERNE

Chirurgia toracica moderna are o serie de principii conducatoare, determinate deconceptia fiziopatologica si baza te pe preocuparea pentru conservarea, În CÎt mai bune

conditii, a functiei respiratorii care sa permita adaptarea organismului p~~toperator. Vomenunta, succesiv, aceste principii.

ECONOMIA DE PARENCHIM SANATOS

Chirurgia toracica a trecut de prima etapa, a punerii la punct a diferitelor teh­nici chirurgicale; ea se afla astazi Într-o etapa superioara, a chirurgiei functionale sise Îndreapta rapid spre etapa urmatoare, etapa de transplantari pulmonare, În careorganul extirpat sa fie Înlocuit cu altul sanatos capabil sa functioneze normal. Înetapa actuala se recomanda aplicarea principiilor chiruriei functionale, a respectuluifata de tesuluri, În care sa se extirpe strict tesutullezional si cît mai putin parenchimsanatos; prin corectitudine tehnica, prin repararea prin sutura a efractiilor vasculare,fara extinderea rezectiei si a traumatizarii, cît mai putin cu putinta a bolnavului ope­rat, se obtin cele mai bune rezultate: de exemplu În chistele aeriene, prin aplicareaunor procedee economice originale; sau În chistele hidatice, la care interventia chi­rurgicala se rezuma astazi la extirparea striata a chistului.

Au aparut noi tipuri de interventii, În scopul conservarii unei cantitati cît mai

mari de parenchim functional: de exemplu, chiar În cancer, unde la Început a dominatideea extinderii rEzectiei, azi În unele neoplasme la care tumoarea cuprinde atîtparenchimul cît si bronhia, se Înlocuieste, de multe ori, pneumonectomia largita curezect ia-bron ho-anastomoz3.

Dar principiul "economiei functionale" nu trebuie aplicat numai la interventiile

pe parenchimul pulmonar, ci el trebuie extins si la cele care abordeaza peretele to­racic; astfel o toracoplastie de indicatie gresita si incorect executata tehnic, poatepro:Juce importante deformari anatomice, urmate de fenomene de insuficienta res­piratorie; În timp ce o toracoplastie cu o indicatie corecta (pulmonara sau pleurala)si corect executata tehnic, se soldeaza fara deformari toracice si cu rezultate functio­

~ale bune. Principiile si indicatiile toracoplastiei trebuie bin~ cunoscute, deoar~cetoracoplastia Înca este indicata În etapa actuala, atît pentru leziuni tuberculoase(pulmonare sau pleurale), cît si pentru leziuni netuberculoase (mai ales sechele pleu­rale ale traumatismelor toracice sau ale empiemelor netuberculoase). Este evident

59

ca decorticarea pulmonara este de preferat, În tratamentul empiemelor; daca Însaeste contraindicata, toracoplastia poate rezolva - cu succes - numeroase cazuri.

Viitorul chirurgiei toracice urmareste deS'igur, interventia cu rezultatul celmai functional posibil: transplantul de plamîn, de exemplu; aceste motive ne-au de­terminat sa Întreprindem cercetari de chirurgie experimentala, În care am codificattehnicile de transplant pulmonar, lucrari bine cunoscute În tara si În strainatate.

Tehn ica transplantar ii pu Imonare este pusa la punct si usor real izabi Ia ch iar laom, dar deocamdata nu-i posibila depasirea fazei experimentale, din cauza fenome­nului de rejectie - mult mai brutal decît la alte organe.

BALANTA "RISC OPERATOR - RISCUL EVOLUTIEI SPONTANE"

Chirurgul toracic este pus de multe ori În fata unor riscuri operatorii extremde mari, riscuri care trebuie judecate, apreciate si evaluate numai În complex:ech ipa de anestezie-rean imare si ech ipa operatorie iau decizia, În urma explorari lorcomplete (clinice, radiologice, bronhologice, fiziopatologice).

Riscul operator trebuie apreciat pe baza unor criterii obiective ca:

1. Criteriul biologic

Extinderea sferei chirurgiei toracice la toate vîrstele, la batrîni si la copii,

creste mult riscul operator, prin caracterele biologice speciale la aceste vîrste (sca­derea rezistentei generale a organismului, sau tarele organice).

Daca vîrsta În sine nu mai constituie o contraindicatie absoluta (azi se pot operasugari sau bolnavi cu vîrsta foarte Înaintata), tarele organ ice Însa, atît la batrîn i cîtsi uneori la tineri, pot reprezenta criterii de inoperabilitate: insuficiente renalegrave, insuficiente hepatice, cardio-vasculare, boala de baza În stadii avansate etc.

2. Criteriul functional

Tratamentele medicamentoase moderne În unele boli pulmonare ca tubercu­loza sau supuratiile pulmonare, duc la un mare procent de vindecari sau de amelio­

,rari; uneori Însa, vindecarile - prin fibrozare - se soldeaza cu importante reducerifunct ionale card io-resp iratori i.

Aprecierea parametri lor funct ional i actual i si precizab iIi postoperator, trebu iefacuta mai ales la unii bolnavi de neoplasm, la care amputarea brutala de parenchimsanatos se face relativ brusc si organismul nu are timp sa seadapteze la aceasta am­putare functionala ventilatorie.

3. Criteriul lezional si criteriul tehnic

Din punct de vedere tactic, exista totus i riscu I unor grave accidente intraope­ratorii ca, de exemplu, În cazul neoplasmelor pulmonare cu extinderi locale,- cu

prinderea unor structuri anatom ice im portante (vase mari, pericard, d iafragm, trahee),care implica riscul lezarii accidentale a acestor formatiuni.

Dar oricÎt de grave riscuri operatorii ar ridica bolnavii din punct de vedere biologic,functional sau lezional, sÎnt unele cazuri cÎnd chirurgul este obligat sa-si asume toateriscurile sa opereze bolnavul: de exemplu, În neoplasmele la care evolutia tumorii s-acomplicat cu obstructia cailor aeriene superioare (trahee); În unele episoade acute

60

grave, a caror singura rezolvare este actul chirurgical; în cazuri de corpi straini ceobstrueaza cai aeriene importante; hemoptizii mari care nu cedeaza la tratamentulobisnuit si pun în pericol viata bolnavilor; unele malformatii congenitale de trahee,diafragm, perete toracic (de exemplu, fisurarea sternala cu "ectopia cordis", uneleatrezii sau hernii mari diafragmatice care nu sînt compatibile cu o supravietuire maiîndelungata, daca nu se repara urgent defectul congenital.

Acestea sînt însa cazuri izolate si în general se impune cumpanirea judicioasa

a bala,ntei: risc operator si riscul evolutiei spontane.Intinderea interventiei este determinata nu numai de realizarea radicalitatii

lezionale (oncologice, tuberculoase etc.) ci si de criteriul functional.Uneori sîntem obligati sa facem interventii paleative, mai ales în cancer, în

locul celor radicale (pneumonectomii), datorita aspectelor functionale deficitare alebolnavi lor.

Nu trebuie sa renuntam, însa la aceste interventii mai mi.ci, paleative, în cazulîn care ele pot conferi bolnavilor o perioada de confort, pe care evolutia spotana abolii nu ar putea-o oferi.

Patologia chirurgicala a toracelui, spre deosebire de alte regiuni, nu poate fiînteleasa decît în contextu I cond iti ilor anatom ice si fiziopatologice deosebite-alecomplexului "perete toracic si organe endotoracice", unitate anatomofunctionalacare trebuie sa asigure respiratia si circulatia. Din aceste motive, sîntem obligatica înainte de a aborda aceasta patologie, sa prezentam pe scurt particularitatile fizio­patologice ale chirurgiei toracice si marile cauze ale dezechilibrului cardiorespirator.

PARTICULARITATILE FIZIOPATOLOGICE ALE CHIRURGIEI TORACICE

Interventiile de chirurgie care trebuie sa rezolve patologia chirurgicala a to­racelui, au o serie de particularitati ce trebuie bine cunoscute si avute permanentîn evidenta: anatomia chirurgicala a toracelui, tehnicile de chirurgie toracica, prin­cipiile de mecanica si hemodinamica pulmonara.

Reamintim ca, structural, plamînul este format din "nucleu" si din "manta"

(Parodi).

1. Nucleul, central, care nu participa la respiratie, este zona de trecere (hil,spatiul mort bronsic) s'i care este ancorat în mediastin.

2. Mantaua, partea periferica a plamînului în care are loc ventilatia alveolara,este inserata pe membrana elastica, care la rîndul sau se insera - intern pe nucleusi extern - pe fata profunda a pleurei viscerale. Aceasta membrana e\astica trebuie

privita ca un schelet pe care se insereaza structurile p.ulmonare, are o elasticitatemare si reprezinta forta elastica care, atunci CÎnd este saturata permite colabareaplamînului în hil.

Datorita acestei membra\\e elast\ce, cei doi ?lamÎ\\\ mECwt\\\ ~i ec\\i\i\)\"u\ media­stinului: mantaua este mentinuta în tensiune între perete si nucleu, situat în hil;ea este acolata la perete gratie vidului pleural (cele doua pleure sînt acolate între ele

prin forta de adeziune exprimata plastic asa cum 2 lamele de sticla, umede, se lipescîntre ele). Aceasta acolare a plamînului la perete îl solidarizeaza cu peretele si cudiafragmul, realizînd asa-numita servitute parietala si diafragmatica, cu doua conse­cinte:

a. Cei doi plamîni trag simetric de mediastin mentinîndu-I în pozitie corectaCÎnd exista echilibru de forte întrre cei doi plamîni.

61

grave, a caror singura rezolvare este actul chirurgical; în cazuri de corpi straini ceobstrueaza cai aeriene importante; hemoptizii mari care nu cedeaza [a tratamentul

obisnuit si pun în pericol viata bolnavi/ar; unele ma/formati i congenita[e de trahee,diafragm, perete toracic (de exemplu, fisurarea sterna[a cu "ectopia cordis", uneleatrezii sau hernii mari diafragmatice care nu sîntcompatibile cu o supravietuire maiîndelungata, daca nu se repara urgent defectul congenital.

Acestea sînt însa cazuri izolate si în general se impune cumpanirea judicioasila bala,ntei: risc operator si riscul evolutiei spontane.

Intinderea interventiei este determinata nu numai de realizarea radica[itatii

leziona[e (oncologice, tub~rculoase etc.) ci si de criteriul functional. 'Uneori sîntem obligati sa facem interventii paleative, mai ales în cancer, în

locu[ celor radicale (pneumonectomii), datorita aspectelor functionale deficitare alebolnavi lor.

Nu trebuie sa renuntam, însa la aceste interventii mai mi.ci, paleative, în cazulîn care ele pot conferi bolnavilor o perioada de confort, pe care evolutia spotana abolii nu ar putea-o oferi.

Patologia chirurgicala a toracelui, spre deosebire de alte regiuni, nu poate fiînteleasa decît în contextul conditiilor anatomice si fiziopato[ogice deosebite-alecomplexului "perete toracic si organe endotoracice", unitate anatomofunctionalacare trebuie sa asigure respiratia si circulatia. Din aceste motive, sîntem obligatica înainte de a aborda aceasta patologie, sa prezentam pe scurt particularitatile fizio­patologice ale chirurgiei toracice si marile cauze ale dezechi[ibrului cardiorespirator.

PARTICULARITATILE FIZIOPATOLOGICE ALE CHIRURGIEI TORACICE

Interventiile de chirurgie care trebuie sa rezolve patologia chirurgicala a to­racelui, au o serie de particularitati ce trebuie bine cunoscute si avute permanentîn evidenta: anatom ia ch iru rgicala a toracelu i, tehn ici le de ch irurgie toracica, prin­cipii[e de mecanica si hemodinamica pulmonara.

Reamintim ca, structural, plamînu[ este format din "nucleu" si din "manta"

(Parod i).

1. Nucleul, central, care nu participa [a respiratie, este zona de trecere (hil,spatiul mort bronsic) si care este ancorat în mediastin.

2. Mantaua, partea periferica a plamînului în care are loc ventilatia alveolara,este inserata pe membrana elastica, care la rîndul sau se insera - intern pe nucleusi extern - pe fata profunda a pleurei viscerale. Aceasta membrana elastica trebuieprivita ca un schelet pe care se insereaza structurile pulmonare, are o elasticitatemare si reprezinta forta elastica care, atunci cînd este saturata permite colabareaplamînului în hil.

Datorita acestei membrane elastice, cei doi plamîni mentin si echi[ibrul media­stinului: mantaua este mentinuta în tensiune între perete si nucleu, situat în hil;ea este acolata la perete gratie vidului pleural (cele doua pleure sînt acolate între eleprin forta de adeziune exprimata plastic asa cum 2 lame[e de sticla, umede, se lipescîntre ele). Aceasta aco[are a plamînu/ui la perete î[ solidarizeaza cu peretele si cudiafragmul, realizînd asa-numita servitute parietala si diafragmatica, cu doua conse­cinte:

a. Cei doi plamîni trag simetric de mediastin mentinîndu-I în pozitie corectacînd exista echilibru de forte întl'e cei doi plamîni.

61

b. Între apex si baza se creeaza o axa de forta verticala, externa, de importantaîn mecanica ventilatiei. PIamÎnul este un organ complex, cu functii multiple.

Principala functie a plamÎnului este de organ al ventilatiei si al hematozei; a­ceasta poate fi explicata astfel: servitutea parietala comanda ventilatia; suprimareasau diminuarea sa poate duce la diminuarea sau chiar la suprimarea ventilatiei, ceeace are drept consecinta anoxia ul-mata de stopul cardio-respirator. Reamintim ca Îninspir coastele se ridica si creste diametrul transversal; diafragmul se coboara si crestediametru I vert ical.

Aceste actiuni realizeaza o presiune negativa În trahee, 2-3 cm, HoO siastfel se realizeaza aportul de aer din exterior. În expir, aceste forte active s; rela­

xeaza si acum intervinemembrana elastica care du­

ce plamînul la diametrelein it iale si aeru I este astfe IÎmpins din plamîn afara;deci expirul este un actpas iv, care nu neces itaconsum de energie dinpartea organismului.

În anumite situatii pa­tologice, ca expir fortat sauobstacol pe caile aeriene.atunci intra În actiune mus­chii expiratori: muschii in­tercostali, dorsalul, dinta­tul, muschii peretilor ab­dominali si astfel expiratiadevine activa si este foartecostisitoare pentru orga-

Fig. /1.1 - Mecanica ventilatiei externe. Asemanarea cu nism, necesitÎnd uneori,functionarea unei seringi. 40-50% din consumul de

oXigen.

Ansamblul" plamîn - perete" actioneaza ca o seringa, d iafragmul fi ind pistonu 1;

1:roheea si cai le aeriene su perioare reprezinta ambou I (fig. II. 1).Cursa de 4-6 cm pe care diafragmul o face În inspir, poate mari capacitatea

plamÎnului de la 2 la 4litri, avînd În vedere ca suprafata diafragmului are aproximativ30 cm2.

Conditia ca -respiratia sa se desfasoare normal, este ca peretele toracic sa fie

mobil, dar rigid, ca sa poata Îndeplini rolul de corp de seringa (rigiditate data de to­nusul muschilor inertcostali). Deci dispozitivul "coaste si muschi intercostali" repre­zinta o unitate anatomo-functionala care permite sa fie În acelasi timp rigid, dar sase comporte cu variatii ale diametrului. Teoria lui Hamburger si Boyle arata ca inter­costal i i extern i se scurteaza iar În intercostal ii intern i se lungesc În inspiratie si invers.În expiratie. Fibrele lor fiind Încrucisate asigura tensiunea spatiului intercostal;altfel, s-ar Înfunda În inspir si ar bomba În expir, si ar Împiedica actiunea pistonuluidiafragmatic.

Prezenta aerului În cavitatea pleurala anuleaza Însa forta de adeziune si esteurmata de mari perturbari: membrana elastica, care este scheletul straturilorpulmonare, se satureaza si colabeaza mantaua În raport cu cantitatea de aer dincavitatea pleurala:

62

a) Cînd toracele este larg deschis, sau cantitatea de aer din pleura este foartemare, plamÎnul se colabeaza, echilibrul mediastinal este rupt, fiind deviat spre parteasanatoasa.

b) Actiunea tip seringa nu mai are influenta asupra plamÎnului colabat.

c) Dinamica respiratorie executa miscari inverse, putÎndu-se instala o respiratieparadoxala: În inspir mediastinul este deviat spre partea sanatoasa iar În expir invers- si astfel se realizeaza respiratia paradoxala mediastinala.

Deci, toracele deschis poate duce la anoxie; de aceea anestezia cu intubatie aputut rezolva pneumotoraxul chirurgical, prin intubatia orotraheala si asigurarea pre­siunii În circuit.

Conditiile ca sistemul respirator tip seringa sa functioneze sînt:

-Caile aeriene sa fie libere (comparatia cu o seringa care are amboulstrÎmtat si care cere efort pentru a o gol i).

- Contractia peretelui toracic, a peretilor cailor aeriene si pastrarea motili­tatii bronsice (atentie la medicatia bronhoplegica).

PIamÎnul - organ circulator

Circulatia pulmonara este legata direct de inima dreapta si din aceste motive,supletea patului capilar pulmonar joaca un rol important; presiunea În artera pulmo­nara si În inima dreapta este mica (12-18 cm H20) În sistola, debitul 4-6 litri/

minut, presiunea medie 8-12 cm. H20. Inspirul deschide alveolele si capilarele;

astfel sîngele este transmis atriului care se umple În diastola, realizÎnd o "aspiratie"

pe circulatia de Întoarcere.

Aceasta suplete a patului capilar pulmonar, permite debitului cardiac sa-si

creasca volumul de patru ori, fara sa perturbe procesele respiratorii; asa se explica

faptul ca rezectiile pulmonare Întinse (chiar pneumonectomiile) sînt compatibile cu

viata si chiar cu munca.

Alterarea supletei patului capilar se Întîlneste În batrînete, B.P.O.C., tabagism,scleroza pulmonara, boli cronice pulmonare. Acestea duc la cresterea rezistentei

În circulatia pulmonara si deci la hipertensiune pulmonara, apoi la cord pulmonar

cronic, situatie care contraindica orice rezectie pulmonara.

Reamintim ca În cercul vicios al lui Cournand (1953), reprezentat de "anoxie­

hipertensiune În mica circulatie - vasoconstrictie arteriolara precapilara", care

perturba schimburile gazoase si duce la anoxie, hipertensiunea pulmonara joaca unrol important.

Din aceste motive se impune cercetarea presiunii În artera pulmonara (normal

media este de 25 mmHg) si chiar aprofundata prin cateterism cardiac, cu folosireametodei de blocare cu balonas a arterei pulmonare respective. Alte metode de cer­

cetare: scintigrafia quantificata care ne da consumul de O2 pe fiecare plamîn.

PIamÎnul - organ al schimburilor gazoase

Schimburile gazoase ale plamÎnului cu mediul Înconjurator sînt cercetate prin

gazometrie; aceasta ne ofera date asupra concentratiilor de oxigen si de bioxid decarbon.

63

PIamÎnul - organ al metabolismelor;

PIamÎnul fiind singurul organ care primeste Întregul "out put" cardiac, este alII-lea filtru care primeste sîngele venit din aria digestiva si are un rol important Îndigestie (mai ales a lipidelor: 40% din lipide sînt descompuse În plamîn).

PIamÎnul joaca de asemenea un rol important În mentinerea echilibrului acido­bazic si al alimentatiei.

PRINCIPALELE CAUZE ALE DEZECHILIBRULUI CARDIO-RESPIRATOR

Aceste cauze trebuie bine cunoscute deoarece ele se Întîlnesc În patologiachirurgicala a toracelui perturbÎnd functiile vitale ale organismului. Precizam capentru existenta echilibrului cardio-respirator sînt necesare o serie de conditii sianume: volum pulmonar În expansiune; echilibru mediastinal; mobilitatea diafragmu­lui; mobilitatea cu pastrarea solidaritatii peretelui toracic; libertatea cailor respi­ratorii; supletea circulatiei intrapulmonare; functie cardio-vasculara normala; trans­feru I "aer-sÎnge-aer" normal.

Cînd aceste conditii sînt respectate, transferul oxigenului se va face fara difi­cultati din aerul alveolar pîna la celule si invers, pentru bioxidul de carbon.

Interventiile de chirurgie toracica trebuie sa aiba permanent În atentie acesteconditii si sa nu le perturbe; atunci CÎnd diverse procese patologice sau traumatismele perturba, trebuie sa Întreprinda masuri urgente, pentru a le reechilibra.

Perturbarea uneia sau mai multor conditii din cele enumerate mai sus, va ducela aparitia unor consecinte grave care vor dezechilibra functia cardio-respiratoriedeterminînd aparitia anoxiei, prin lipsa de saturare a hemoglobinei cu 02' si a hiper­capniei, prin retentie de CO2•

De regula, aceste doua efecte se asociaza Între ele si pot duce la stopul cardiacsi respirator.

Deci preocuparea permanenta a chirurgilor toracici sau a celor care Îngrijescbolnavi i cu afectiun i toracice (mai ales a celor cu traumatisme toracice), este de apreveni anoxia si hipercapnia prin aplicarea tuturor masurilor terapeutice, la ne­voie ch iar traheostom ia si toracotom ia.

Deseori, În practica, În urmarile postoperatorii sau În cadrul traumatismelortoracice, pot aparea cauze de dezechilibru a functiilor cardio-respiratorii, care per­turba conditiile indispensabile echilibrului cardio-respirator; aceste cauze trebuiesuprimate cît mai rapid, pentru a nu aparea cele doua consecinte: anoxia sihipercapnia. pesEori, o singura cauza poate perturba mai multe conditii indispen­sabile pastrarii echilibrului cardio-respirator. Aceste cauze de dezechilibru pot fifavorizate de prezenta unei hemoragii cu hipovolemie si hipotensiune si scadereahemoglobinei, care poate crea o anoxie denumita "anoxie hemoragica", deci prinlipsa de transportor. Printre cauze ale dezechilibrului cardio-respirator, carese Întîlnesc În practica chirurgicala, mentionam:

Colectiile intratoracice

Acestea genereaza sindromul de compresiune si pot fi, din punct de vederetopografic, localizate În cavitatea pleurala; prin compresiune, aceste colectii (aeriene,lichid iene sau mixte), colabeaza plamîn u I si pertu rba profund hematoza prin col pasu Ipulmonar care poate fi brutal, cu atasarea mantalei; acest colaps pulmonar produce

64

deplasarea mediastinului, contralateral, comprimarea cordului si a pediculului pulmo­nar, si mai ales a elementelor suple ca atriile si venele cave.

Acest sindrom de compresiune endotoracica are efecte si asupra cordului, si­milare cu ale pericarditei constrictive: Împiedica umplerea cordului (putînd duce laadiastolie), scade presiunea sistolica si determina hipertensiune la mica circulatie,cu insuficienta card iaca dreapta.

Consecinta sindromului de compresiune este deci insuficienta cardio-respira­torie.

Colectiile mediastinale

Hemomediastinul, pneumomediastinul sau colectiile mixte, cînd sînt sub pre­siune, au drept consecinta marirea mediastinului cu comprimarea celor doi plamîn i,din Înauntru spre înafara. Colectiile mediastinale infiltreaza pediculele pulmonare,in hiba motricitatea bronsica, jeneaza dinamica brons'ica, perturbîndu-se, astfel, ven­tilatia pulmonara. Regiunile suple ale cordului sînt comprimate, mai ales atriile sivenele, care pot duce la insuficienta cardio-respiratorie.

Colectiile mediastinale se produc prin lezarea marilor vase, a arborelui traheo'"bronsic, sau sînt secundare unor procese mediastinale inflamatorii.

Colectiile mixte mediastinale si pleurale

Uni- sau bilaterale, realizeaza un sindrom grav si 'rapid de insuficienta cardio-respiratorie.

Alte cauze de compresiune endo-toracica:

1. chilotorax;

2. ruptura de esofag;

3. hernia diafragmatica traumatica, cu ocluzia si distensia anselor, deasupra ori­ficiului diafragmatic prin care au herniat. Unii autori au prezentat cazuri de herniediafragmatica intrapericardica cu sindrom grav de compresiune.

Cau:z;e cardiace de compresiune

Hemopericardul cu adiastolie, cînd se realizeaza tamponada cardiaca.

Insuficienta diafragmatica

Suprimarea "pistonului seringii" are repercusiuni grave asupra functiei respi­ratorii, ea fiind din punct de vedere functional similra cu o pneumonectomie. Aceastase Întîlneste În traumatismele toracice grave, cu lezarea nervilor frenici (bilateral sauunilateral) si În cazuri de pareza diafragmatica secundara complicatiilor postopera­tarii, mai ales a celor digestive, cu meteorism abdominal masiv.

În aceste situatii se recomanda imediat sutura nervilor frenici sau "pacemakers"cu electrozi externi, sau stimularea nervilor frenici la gît ("procedeul Sarnof"); în

unele cazuri, o sonda introdusa prin vena juguiara externa, pîna la orificiul diafrag­matic al venei cave inferioare, manevra la care vom asocia si proteza rea mecanica arespiratiei, permit supravietuirea bolnavului, pîna la rezolvarea cauzei insuficienteidiafragmatice.

655 - urgentele medico - chirurgicale toracice

Pierderea rigiditatii parietalese Întîlneste În toracoplastiile Întinse (mai alesanterior) si În traumatismele toracice cu volete costale mobile, care au drept conse­cinta respiratia paradoxala; pe aceasta o vom trata la capitolul "traumatisme".

lncarcarea bronsica se opune uneia din conditiile de baza ale echilibrului cardio­respirator si anume al libertatii cailor aeriene. Încarcarea bronsica se produce Înurma cresterii rezistentei fluidului gazos În caile aeriene; În cazul În care procesulinflamator are loc În manta, se produce inundarea bronsica, fapt ce se opune transfe-rului de sînge-aer. '

Cauzele Încarcarii bronsice sînt extrinseci (hipersecretia bronhiolara mai alesa bolnavul cu B. P.O.c.; perturbarea mecanicii bronsice dupa traumatismele toracice;bronhoplegia; Wetlung; plamÎnul de soc - A.R.D.S.). Cercul vicios al lui Cournand(anoxie, hipertensiune pulmonara, hipersecretie) este tipic pentru fenomenul de

Încarc,are bronsica.In embolia pulmonara trombusul vine, de regula, de la periferie. Sînt descrise

mai multe forme de embolie,:

Embolia fudroyanta, cu anoxie, cianoza, stop cardiac.Alteori, cheagul este limitat si prinde numai o ramura a artere; pulmonare; se

instaleaza hipoxia, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca dreapta si avem timpsa intervenim chirurgical.

Reamintim ca aceste sindroame pot fi asociate si se pot potential iza Între ele;valoarea anoxiei se apreciaza prin masurarea desaturarii hemoglobinei si determina­rea oximetriei a P02 si PC02; În hemoragie, anoxia este dificil de Cipreciat clinic.Din aceste motive, În traumatismele toracice 'si În general Îh chirurgia toracica seimpune existenta unor conditii materiale minime ca: monitorizarea si aparatul As­

trup pentru determinarea periodica a presiunii partiale a gazelor ("blood gazes").

BIBLIOGRAFIE

1. BAUMANN J" LAUMONNIER P. - Reanimation respiratoire en Chirurgie, Rapport au67 Congres franc;ais de chirurgie: 1965.

2. DERRA E. - Handbuch derThora~ chirurgie. 'Springer Verlag, Berlin, 1958.3. DUTU ST., TEODORESCU EXARCU 1. - Fiziologia si fiiiopatologia respiratiei, Edit.

Medicala, Bucuresti, 1983.4. LE BRIGAND H., VAVRE P., NOVIANT J. si colab. - Les indications limites des,traite­

ments chirurgicale dans la tuberculose pul'rTion'aire, , Le probleme fohctionene. Rev.Tuber~. Pneumol., 1967, 31, nr. 7, p. 919. ,

5. LE BRIGAND: - Nouveau ·traite de technique chirurgicale. Tom. III, 1973, Masson etC ie, Paris, pag. 7-27.

6. POLLICARD A., GALY P. L'appareille bronchopulmonaire. Masso~ et Cie, Paris, 1970.

B. URGEN,TELE MEDICALEALE TORACELU I

III. HEMOPTIZIILE

Hemoptiziile se Întîlnesc frecvent În practica medicala si reprezinta o urgentamedico-chirurgicala deosebita, atît prin gravitatea ei, prin probleme diagnostrce,terapeutice si prognostice, precum si prin agitatia si spaima care o provoaca bolna­vului si anturajului. Hemoptizia nu este o boala, eaeste un simptom nespecific uneianumite boli; ea poate fi Întîlnita aproape În toate eifectiunile traheo-bronhopulmo­nare acute, cronice, specifice, nespecifice, inflamatorii, tumorale. Ea poate fi uneoriun simptom asociat unor boli care nu afecteaza sistemul traheo-bronhopulmonar(ex.: cardioapatii, afectiuni uterine, diateze hemoragice, hemopatie, legate de ciclulmenstrual etc.). .

Acest simptom cu etiologie atît de complexa este totusi mai grav atunci cîndeste generat de afectiunea traheo-bronhopulmonara.

Trebuie sa subliniem de la bun Început caracteristicile specifice ale acestui simp­tom care trage un semnal de alarma vestind existenta unei afectiuni traheo-bron­hopulmonare deseori grave. Din aceste motive hemoptizia nu trebui subestimata,ascunsa, neglijata sau interpretata ca un accident banal cautînd sa-i atribuim o etio-logie banala.. .

Dintre toate hemoragiile viscerale, hemoragiile sistemului traheo-bronhopulmo­nar, sînt cele mai grave, si mai greu de stapînit deoarece:

1. Sînt hemoragii ale unor organe cu functii vitale care asigura hematoza.2. Hemoptizia poate genera insuficienta respiratorie si prin anemiaconsecu­

tiva pierderilor sangvine, asa-numita hipoxie hemoragica.

3. Prin plamîn circula 2 fluide: aerul si sîngele: din aceste motive hemopti­ziile sînt cele mai grave hemoragii viscerale, dEoarece În afara tulburarilor cauzate depierderile sanghine, hEmoptizia poate reprEzenta un obstacol care se opune "airway", producînd astfel grave tulburari respiratorii.

4. Un corolar al celor afirmate mai sus este si faptul ca cel mai adesea moartea,În hemoptiziile zise fudroyante, nu este cauzata prin mecanism hemodinamic de dez­echilibru Între patul vascular si continut, deoarece organismul are posibilitati decompensare si adaptare la pierderi foarte mari sanghine, pierderi care pot fi compen­sate prin perfu:z:ii de sînge sau substituenti. Moartea este cau:z:ata prin tulburari fi­ziopatologice traheo-bronhopulmonare, prin doua mecanisme:

a) Inundatia traheo-bronsica cu sÎnge, la bolnavii cu hemoptizii mari, mai alesla cei care nu pot sa tuseasca si sa evaCUEze continutul, din urmatoarele motive:

-din cauza bolii de baza ~ex.: bolnavi casectici);

67

- bronhoplegia, mai ales la bolnavii la care s-au administrat calmante pe bazade opiacee; •

-Ia traumatizati toracici, din cauza durerilor.

b) Constituirea cheaguri lor ca urmare a tratamentului hemostatic si a bronho­plegiei, din cauza asocierii medicatiei "calmante" pe baZa de opiacee, care sînt bronho­plegice. Cheagurile obstrueaza arborele traheo-bronsic si desi hemoptizia a fost"oprita", ~olnavul poate deceda prin stop respirator generat de obstructia traheo­bronsica. In experienta noastra clinica am Întîlnit cazuri la care bronhoaspiratiaimed iata a evacuat cheaguri care obstruau com plet arborele traheo-brons ic, adeva­rate mulaje traheobronsice; traheostomia de urgenta permite eliberarea arboreluitraheo-bronsic prin aspiratia cheaguri lor. Numai cu aceste metode poate fi salvataviata bolnavului; celelalte metode ca respiratia artificiala, protezarea mecanica a res­piratiei fara eliberarea În prealabil a cailor aeriene si asigurarea "air way" sînt, deregula generala, insuficiente sau chiar daunatoare.

Hemoptizia are urmatoarele caracteristici:- nu poate fi cunoscut debutul ei;- nu se poate sti daca se va repeta sau nu;- nu se poate sti cît va dura;- nu se poate cunoaste ritmul si debitul el;- nu se poate sti cum se va termina.

Hemoptizia este un simptom grav si impresionant atÎt pentru bolnav cÎt si pentru

anturaj si consta În evacuarea de sÎnge proaspat, aerat, de culoare rosu aprins, pe gurasau pe nas, sau pe ambele orificii.

Importanta acestui simptom este desebita prin probleme pe care le pune:- este foarte frecvent În practica med icala;

- reprezinta o urgenta- medico-chirurgicaIa;- diagnosticul este uneori d ificiI de stabi Iit ca si prognosticul; acesta depinde

si de boala de baza cît si de metodele terapeutice folosite;- patogen ia Înca incomplet cunoscuta.

Conditiile de aparitie. Uneori hemoptizia este primul simptom al bolnavului siÎn asemenea situatii reprezinta un element favorabil deoarece boala poate fi ,depis­tata si diagnosticata precoce, fie ca este vorba de cancer, fie de tuberculoza. In ase­m'enea situatii ea poate aparea pe neasteptate, În plina sanatate aparenta; poate fideclanasata de o serie de factori ca: eforturi fizice, performante sportive, emotii,ciclu menstrual, excese alimentare sau de bauturi alcoolice, modificari atmosferice,expuneri prelungite la soare etc.

Cel mai frecvent Însa hemoptizia apare ca un simptom În cursul evolutiei uneiafectiuni traheo-bronhopulmonare cunoscute.

Semnele premonitorii sînt deseori prezente, Însa ele sînt urmate la scurt timpde hemoptizie; astfel, bolnavul nu are timp sa le expuna medicului sau sa le inter­preteze:

- o senzatie de caldura localizata Într-un teritoriu al toracelui;- o impresie de zgomot de bule de aer care trec printr-un lichid;- "o gÎd iIitura" pe arborele traheo-brons ic, mai ales retrosternal, asociata cu

o senzatie de caldura;

- o senzatie dureroasa localizata Într-un punct precis al toracelui;

-o usoara jena respiratorie asociata cu cefalee si senzatie de caldura a fetei.Dupa aceste semne apare o chinta de tuse irezistibila Însotita de hemoptizie.

68

În timpul chintelor de tuse bolnavul "arunca" pe gura, sînge rosu aerat carenu se coaguleaza; cantitatea sîngelui eliminat nu poate fi evaluata cu precizie deoarecebolnavul mai Înghite o parte d in sînge; foloseste batiste.

Durata unor hemoptizii este variabila, de la cîteva minute, pîna la mai multezile.

Încet, Încet tusea se rareste, expectoratia de sînge se micsoreaza si se reducela CÎteva spute sanghinolente, care si-au pierdut culoarea de la Început, de sînge rosuviu; cul6ar~a acestor spute devine brun spre negru, este asa-numita "coada" a he­moptiziei. Incet, Încet si aceste spute dispar fiind Înlocuite cu o expectoratiemucoasa sau mucopurulenta În raport cu boala de baza.

Examenul clinic va fi complet dar fara mobilizarea bolnavului, se cauta semneci inice generale: pu Isu1, tesnsiunea arteriala, temperatu ra, faciesu 1, transpi ratia,respiratia.

Uneori, dupa hemoptizii abundente, bolnavul este rn stare de soc hemoragie:puls accelerat, hipotensiv, transpiratii reci, facies palid.

Semnele functionale sînt: d ispneea, tach ipneea, tusea.Vom examina sumar toracele, ascultatia numai pe fata anterioara a toracelui,

fara a misca bolnavu 1; se pot decela raluri În hem itoracele de partea d in care a ven ithemoptizia.

Vom face examenul de laborator uzual si o radiografie la pat, concomitent cutratamentul, la bolnavi la care hemoptizia reprezinta primul simptom; la cei cuafectiuni traheo-bronhopulmonare diagnosticate anterior, spitalizati si În curs detratament, vom face examenele sumare urmînd ca dupa cedarea hemoptiziei saaprofundam investigatiile. -

1. FORMELE CLiNICE

Clasificarea formelor c1inice ale hemoptiziei se poate face pe baza mai multorcriteri i:

a) Pe baza criteriului cantitativ:-forme clinice minime: expectoratii sanghinolente reduse;-forme clinice medii: pierderi sanghine de aproximativ 300-500 cm3 sînge;-forme clinice abundente: peste 500 cm3, cu afectarea starii generale si ane-

mie secundata post-hemoragica;-forme clinice zise fudoroyante: cu moartea rapida a bolnavului, moarte

cauzata atît de pierderile sanghine CÎt si mai ales prin asfixia consecutiva inundatieibronsice .

. b) Pe baza criteriului cronologie:- hemoptizii unice: fie fatale, fie tratate chirurgical;- hemoptizii trenante: mici hemoptizii care se repeta la anumite intervale;- hemoptizii cronicizate: hemoptizii mici cu care bolnavul s-a "obisnuit" si

care dureaza timp Îndelungat, chiar ani de zile, mai ales Întîlnite În bronsiectaziilepe care sînt grefate micoze tip aspergilus fumigatus.

2. ETIOLOGIA

În introducere am aratat ca hemoptizia poate fi Întîlnita În toate afectiuniletraheo-bronhopulmonare. Daca În trecut hemoptizia era considrata aproape un simp­tom patognomonic pentru tuberculoza pulmonara, azi cauzele cele mai frecventesînt altele decît tuberculoza:

69

a) Traumatisme toraciee, atît de frecvente În ultimele decenii, pot fi cauza unorhemoptizii ale caror forme cliice sînt În raport cu tipul taumatismului toracic:

- În traumatismele toracice deschise, provca1:e de arme albe, gloante, saualte cauze În care parenchimul pulmonar este interesat- hemoptizia este un simptomobligator;

- În fracturi le de coaste cu interesarea pleurei parietale, viscerale si a corticaleipulmonare, hemoptizia este În raport cu gradulleziunii pulmonare de la simple sputehemoptoice-pÎna lahemoptizia masiva abundenta În leziunile pulmonare intense, sauÎn cele profunde; sindromul de compresiune endotoracica este Întotdeauna asociat:de obicei mixt, aerian si ·Iichidian (hemopneumotorax);

- În rupturile traheo-brbnsice, hemoptizia este un simptom obisnuit; eaeste foarte grava, uneori chiar fudroyanta, atunci cînd sînt asociate si rupturi vascu­Iare (ex.: rupturi de trahee asociate cu leziuni ale trunchiului arterial brahio-cefalicetc.).

b) Pneumonia franca lobara: aici Însa bolnavul expectoreaza spute hemoptoice,nu hemoptizii propriu-zise. '

c) Pneumonii atipice, gangrena pulmonara (extrem de rara astazi din cauza efi­~ientei tratamentului antibiotic), abces pulmonar, unele' forme acute de gripa etc.In aceste afectiuni, În general hemoptizia este mica; poate precede vomica, dar Înunele for,me de gripa hemoptizia poate fi abundenta si cu consecinte foarte grave.

d) In unele boli hemoragipare ca: scorbut, hemofilie, panmieloftizii, leucemii.e) T n unele eardiopatii:

. - În insuficienta cardiaea dreapta - aici apar uneori spute hemoptoice;- În stenoza mitrala, mai ales la bolnavele gravide Începînd cu luna a 6-a si

a l-a sau În timpul nasterii.f) La bolnavii cu flebite hemoptizia este semnul unei embolii pulmonare.g) Hemoptizia iatrogena: În timpul unei toracenteze sau al efectuarii unui pneu­

motorax, deci cauza Înteparii parenchimului pulmonar. Tn aceste situatii, acul tre­buie retras imediat si repetarea manevrei dupa reperarea corecta a pungii pleurale.

h) Folosirea gazelor de lupta, În special iperita si cele din grupa palitei; În afaraaltor leziuni, afecteaza si arborele traheo-bronsic, provocînd hemoptizii grave.

i) Tuberculoza pulmonara este cauza cea mai frecventa a hemoptiziilor; ea poatefi Întîlnita În urmatoarele forme de tuberculoza pulmonara:

- Tn cursul evolutiei unei tuberculoze pulmonare cunoscute si sub tratament,mai ales În timpul unui puseu evolutiv al tuberculozei ulcero-cazeoase. Tn generalhemoptizia este precedata de semnele tipice ale unui puseu evolutiv tuberculos:slabire În greutate, oboseala, inapetenta, stari febrile, transpiratii nocturne. Tntimpulacestui puseu evolutiv hemoptizia poate avea forme clinice diverse: de la hemoptiziilemici pîna la cele grave si poate dura 3-4zile, dupa care urmeaza o faza cinica denumitaposthemoptoica. Deseori dupa hemoptizie se poate constata o agrava re a leziunilorsi ÎnsamÎntarii bacilare controlaterale si homolaterale.

Unii autori (M.P. Weilt) au descris mai multe faze clinice ale hemoptiziei Întuberculoza si anume:

a) O faza pre-hemoptoica caracterizata prin pierdere În greutate, inapetenta,oboseala, transpiratii nocturne, febra, cu alte cuvinte toate elementele cinice aleunui puseu evolutiv bacilar.

b) Faza hemoptoica care survine dupa un timp relativ scurt de la Începereapuseului evolutiv. Hemoptizia poate Îmbraca diverse forme clinice: usoara, mijlociesau grava. Hemoptizia poate dura 3-4 zile.

70

c) Faza posthemoptoica: starea generala se agraveaza În general si urmatoareleelemente sînt semnificative În aprecierea prognosticului: curba febrila, exameneleradiologice care pot arata sau nu ÎnsamÎntari homo- sau controlaterale; afecta reastarii generale; starea functiei cardio-respiratorii.

Tn formele de tuberculoza pulmonara cronica zisa stabilizata si fibrozata, potaparea hemoptizii, hemoptizii care de cele mai multe ori sînt semnul unei recidivetuberculoase; examenele radiologice deceleaza aparitia ulceratiilor specifice.

- Hemoptiziile zise terminale, În tuberculoza pulmonara avansata, fibro­cavitara, sînt grave si duc la exitus prin mecanismele amintite la Început: colaps vas­cular si anoxie prin inundatie traheo-bronsica ..cu sînge sau cu cheaguri. La unii bol­navi internati În clinica si la care au survenit hemoptizii grave, bronhoaspiratia efec­tuata a scos cheaguri care aratau un adevarat mulaj traheo-bronsic.

- Hemoptiziile aparent primitive sînt produse. cel mai frecvent de tubercu­loza pulmonara, diagnostic care poate fi cO,nfruntat prin exa~enele c1inice si para­c1inice, radiologice, examen B.K, (În sputa). In cazurile În care B.K. este pozitiv, diag­nosticul este usor de precizat; el trebuie Însa coroborat cu examenul radiologic siclinic, deoarece am Întîlnit cazuri de tum'ori canceroase cu hemoptizii si B.K. pozi­tiv, la care bacilii erau bacili de "sortie" sau din leziuni asociate cu tuberculoza.

Alte afectiuni bronho-pulmonare În care apar hemoptiziile: cel mai frecv'enteste cancerul bronho-pulmonar; În aceasta situatie, hemoptizia este un semn "favo­rabil" deoarece ajuta la precizarea diagnosticului precoce, atît de indispensabil Încancerul bronho-pulmonar. Bronsiectaziile, chistele hidatice (semn premonitoriude reperare a chistului hidatic), chistele aeriene, aspergilomul bronhopulmonar,de asemenea pot fi Însotite de hemoptizii. Boli cardiovasculare: hipertensiunea arte­riala, stenoza mitrala, anevrismele cardiovasculare care erodeaza arborele traheo­bronsic, la care hemoptizia este fudroaianta. Afectiuni ale cailor aeriene superioare;diagnosticul cu hemoptizia este uneori dificil. Printre aceste afectiuni amintim: vari­cele de la baza limbii; faringita hemoragica, epistaxisul.

În cazurile de hemoptizii la care toate examenele c1inice si paraclinice n-au dece­lat leziuni traheo-bronho-pulmonare, totusi bolnavul nu trebuie abandonat si consi­derate ca hemoptizii "sine materia", ci trebuie indicate ultimele metode de explo­rare; cateterismul arterelor bronsice si angiografia acestora. Cercetarile recente audovedit ca la bolnavii zisi cu hemoptizii "sine materia" s-au gasit "lacuri" vasculare lanivelul arterelor bronsice, care erau dilatate si au demonstrat ca ele erau cauza he­moptiziilor, deoarece aceste examene si aceste mecanisme patogenice ale hemopti­ziilor nu sînt bine cunoscute În literatura medicala.

În plin puseu hemoptoic examenul clinic va fi foarte sumar, bolnavul fiind obli­gat sa ramîna În repaus absolut.

Dupa sedarea puseului hemoptoic, examene obligatorii sînt urmatoarele: exa­menul radiotomografic pulmonar, examenul bronhologic (care va decela leziunileendobronsice, "topografia sÎngerarii" coada hemoptiziei), examenul histologic alaspiratului bronsic, examenul citologic, eventual biopsia bronsica.

În hemoptiziile la care examenele complexe ale toracelui nu deceleaza leziuni

bronhopulmonare, vom examina toate celelalte aparate si organe: examene cardio­vasculare, examene ORL, examen genital.

În cazul În care toate examenele clinice si paraclinice nu deceleaza leziuni caresa explice hemoptiziile, nu vom mai cataloga bolnavul ca prezentînd hemoptizii "sinemateria", ci vom face apel la cateterismul arterelor bronsice, injectarea lor cu sub-

71

stanta de contrast si examenul lor radiologic. Arteriografia bronsica selectiva a fostintrodusa În clinica umana Începînd cu 1964 de: Viamonte Schober, Newton, PinetRemy si alti i, Au fost folosite mai multe metode: aortografia retrograda, hi potensi uneacontrolata a marii circulatii, excluderea aortica de scurta durata. Aceste metode erauÎnsadificil de aplicat si mai dificil de interpretat; de aceea au fost abandonate; actual­mente se foloseste arteriografia bronsica selectiva, metoda realizata prima data deViamonte (1964) a carei tehnica a fost perfectionata de Schober, Nordenstron, Bo­tenga (1967). Aceasta metoda permite opacifierea selectiva a sistemului arterial bron­sic. Acest examen se face cu anestezie generala, cu ajutorul unui cateter introdus prin

. artera femurala, tip sonda rosie a lui Kifa care este Împinsa lent, dupa tehnica Bo­tenga pîna la bifurcatia traheo-bronsica, sub control scopictelevizat; apoi, cu o sondaracordata la 130°; se explorea.z:a,arterele bronsice drepte care pleaca de pe pereteleanterior drept al aortei, iar cel~ strngi, pe peretele stîng anterior al aortei. Se injec­teaza apoi pe sonda cîtiva cm3 de:sblutie de contrast, se fac c1iesee radiografice cu vi­teza 2 pe secunda.

Incidentele si accidentele sînt nesemnificative, În general; pot fi observate totusiunele accidente ca: semne de iritatie.piramidala (citate de Nordenstrom), emboliiperiferice, paraplegii nereversibile, risE:l,Ilmedular fiind cel mai important accident.Aceste accidente pot fi evitate prin folosiFea·unor sonde cu un diametru sub 0,5 mm,prin pozitia corecta a sondei la nivelul ostiumului arterelor bronsice, prin injectareaunei cantitati foarte mici de substanta de contrast si de concentratie foarte slaba.

3. TRATAMENTUL

Tratamentul hemoptiziilor trebuie sa se adreseze atît simptomului cît si boliide baza; el poate fi medical, sau cel mai adesea medico-chirurgical.

a) Tratamentul medical

Tratamentul medical În general reprezinta o prima etapa, el fiind de regula untratament simptomatic:

Repausul va fi cît mai complet, bolnavul nu va face nici un efort, nu va vorbi;alimentatia va fi compusa din lichide reci: lapte rece, va suge cuburi de gheata. Pozi­tia bolnavului, dupa parerea noastra, trebuie sa fie semisezÎnda pentru a reduce lamaximum congestia pulmonara; altii prefera pozitia de decubit dorsal.

SedativeJe. Clasic se recomanda morfina care sedeaza teama si agitatia bolnavului.Noi o consideram periculoasa deoarece duce la bronhoplegie si În consecinta :favori­zeaza constituirea cheagurilor intrabronsice care pot duce la asfixiere si strop cardi?­respirator. Noi recomandam Încurajarea bolnavului si la cei foarte agitati, o dozafoarte micadetranchilizante.

Medicamente hemostatice. Injectia i.V., lenta, de lob posterior de hipofiza:5. U .1. În 10 cm3 de ser fiziologic.

Emetina, care este un principiu activ de ipeca, care ar avea un rol de hipotensorperiferic (azi nu se mai foloseste).

Ca clarat. 10 cm3 intravenos. Vitamina C, preparate de vitamina K, transfuziimici de sînge.

Parenteral vom administra: venostat, adrenostazin, vitamina K, vitamina C,cîte o fiola la 6 ore.

72

Alte metode medicale: infiltratia frenicului cu solutie de novocaina, În regiuneasupraciaviculara; instituirea unui emfizem subcutanat În regiunea pectorala; pneumo­peritoneul; pneumotoraxul intrapleural În hemoptiziile din formele de tuberculozafibrocavitara.

Tratamentul bolii de baza. În tuberculoza vom administra tuberculostatice în

schema 7/7 conform antibiogramei; În supuratii, penicilina În doze mari (10000000U .1., zi In ic) În perfuzie + corticoterapie 100 mg pe zi.

b) Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical În principiu este indicat dupa tratarea puseului hemop­toic si stabilizarea procesului cu ajutorul antibioterapiei specifice sau nespecifice(dupa caz). Metoda de electie este exereza pulmonara a carei Întindere va fi În raportcu: Întinderea leziunii, cu topografia leziunilor bronsice, cu explorarea functionalacardio-respiratorie, cu starea biologica si cu afectiunea de baza.

Tratamentul chirurgical poate fi Însa indicat la nevoie si la "cald", În hemopti­ziile rebele la tratament medical; hemoptiziile care pun În pericol viata bolnavuluimai ales În tuberculoza cavitara cronica, În cancerul bronhopulmonar, În supuratiilebronsice. Indicatia operatorie la "cald" trebuie pusa Însa cu mare prudenta si numaiatunci cînd riscul evolutiei spontane depaseste riscul operator si numai dupa reechi­librarea bolnavului, asa cum am procedat si noi efectuÎnd pneumonectomie la "cald",la bolnavi cu plamîn distrus tuberculos si cu hemoptizii foarte grave, cu rezultat foartebun. .

c) Alte tratamente

Bronhoaspiratia, intubatia sau traheostomia indicata la bolnavi la care au aparut

complicatii d<: tip inundatie traheo-bronsica, sau blocarea arborelui traheo-bronsiccu cheaguri. In lipsa bronhologului, recomandam intubatia si aspiratia pe sonda asîngelui si a cheagurilor, iar În lipsa si a anestezistului, recomandam traheostomia siaspirarea pe canula a cheaguri lor. Deci vom folosi toate metodele pentru asigurarea"air way".

În hemoptizi ile zise "si ne-materia" În urma arteriografi ilor bronsice selectivesi localizarea leziunilor generatoare de hemoptizii la nivelul arterelor bronsice, serecomanda embolizarea arterelor bronsice prin injectie pe cateter introdus În arte­

rele bronsice, de fragmente de gelaspon sub forma de laniere de 1 cm lungime cu 1

m m2 În suprafata. Alti autori au recomandat introducerea de fragmente de teflon,

metoda considerata periculoasa deoarece aceste fragmente sînt neresorbabile. Cu

ajutorul acestor metode, Eric Boissinat, În teza sa (1975) a comunicat cazuri de opriri

a hemoptizi ilor; se poate Însa constata reluarea hemoptizi ilor dupa resorbtia materia­

Iului obstruant, cu repermeabi Iiza rea arterei; se poate Însa repeta embol iza rea arte­

relor bronsice În cazul În care rezectia pulmonara este contraindicata.

BIB L10GRAFIE

1. ARNAUD A., BORY M., VIOLAT J., BUCTIN G. - Apports diagnostiqu~s et therapiquesde I'angiographie bronchique selective au cours des hemopthysies. Rev. de Tuberc.et Pneum., 1971, 7, 744-750.

73

2. BAZZI FARUC - Contri bution ii I'etude de I'anevrisme arterio-veineux pulmonaire,These, 1973, Grenoble.

3. BOISSINOT ERIC ~ Arteriographie bronchique Selective et Hemoptisies, These, Tours.1975.

4. BOUDIN G. - Hemoptisies - Enciclopedie medico-chirurgicale. voI. II, 1971, 6000 C30,p. 1-6.

5. BROCARD H., CHOFFIL G. -Le mecanisme des hemoptisies. Rev. Prat., 1957, 7,1147-1 151.

6. BRUCKNER 1. - Pneumologie, Edit. Medicala, Bucuresti, 1979.7. BRUCKNER 1., ANASTASATU C. - Pneumologief Edit. Medi<;i\Ia, 1965;8. COMAN c., MICU V. - Pneumonectomia de urgenta pentru hemoptizii grave În TBC

pulmonara, 1977. Pneumoftiziologia, voi. XXVI, nr. 2, p. 121-126 .. 9. DEDA J. PIERRE - Hemoptisies et viroses respiratoires, These Toulouse, 1974.10. PAUN R. - Tratat de medicina interna. Edit. Medicala, Bucuresti, 1983, p. 885-891.11. PETRESCU G. - Ftiziologie - Litografia.1. M.F., Cluj-Napoca, 1985, p. 74-78.

IV. INSUFICIENTA PULMONARA ACUTA

GENERALITATI

Experienta clinica demonstreaza cresterea numarului cazurilor cu insuficie,nta, pulmonara atît la bolnavii cu afectiuni cronice pulmonare (tuberculoza, cancer, supu­

ratii, malformatii), cît si la cei cu afectiuni acute si În cadrul traumatismelor toracice. autonome sau la politraumatizati; acest fapt a impus În multe tari organizarea unor

centre speciale de terapie intensiva respiratorie sau, mai mult a asigurarii unei terapiichiar la domiciliu, pentru bolnavii cronici.

Noi Vom aborda pe scurt problemele fiziopatologice ale sindromului, deoarecesubiectul ar fi prea vast si este foarte studiat În literatura medicala; vom insista maimult asupra problemelor terapeutice cu mentiunea ca insuficienta respiratorie acuta(IRA), de etiologie traumatica, a mai fost abordata la capitolul dedicat' traumatisme-lor toracice. .

De aceea nu ne propunem sa analizam toate aspectele sau dilemele (ex. traheo­stomii sau intubatii) ale acestei probleme, pe cît de actuale pe atît de ample; uneledintre ele sînt si azi controversate.

Insuficienta respiratorie este un sindrom complex; ea presupune perturbareagrava a schimbului gazos Între mediul extern si celulele organismului, materiaiizataprin scaderea PaOz si cresterea PaCOz la nivelul mitocondriilor. Insuficienta respi-Jratorie deci nu trebuie confundata cu insuficienta pulmonara deoarece respiratiapulmonara reprezinta doar o etapa a mecanismelor care asigura schimbul gazos Întremediul extern si mitocondrii.

Deci insuficienta respiratorie (imposibilitatea asigurarii cu sîngele arterial aunei concentratii normale de 02 si de Caz) nu este strict legata de buna functionare aaparatului respirator si nu ne vom ocupa de ea deoarece organismul, prin mecanismcompensatorii, poate asigura un timp schimburile gazoase la nivelul mitocondriilorchiar În conditiile insuficientei pulmonare (I.P.).

Noi vom aborda numai insuficienta respiratorie de origine pulmonara, adicainsuficienta pulmonara, prin care Întelegem imposibilitatea asigurarii presiunii par­tiale normale a 0z si a COz În venele pulmonare.

Knipping clasifica insuficienta pulmonara, dupa manifestarile c1inice, În: insu­ficienta pulmonara de repaus; insuficienta pulmonara de efort (apare la diferite gradede efort, proportional cu gravitatea ei).

Fiecare din aceste 2 grupe, au fost Împartite de Kniping În: =- tulburari de ventilatie;

75

- tulburari de perfuzie;- tulburari de difuziune.

Rossier si colab. - au clasificat insuficienta pulmonara tot În doua mari grupe:insuficienta pulmonara manifesta (de repaus) si insuficienta pulmonara de efort (Ia­tenta, inaparenta).

Insuficienta pulmonara manifesta, forma grava care pune problemele unei inter­ventii terapeutice de urgenta, a fost Împartita de Rossier, dupa cauzele care au gene­rat-o În:

- insuficienta pulmonara globala;- insuficienta partiala;- insuficienta prin scurt circuitare (sunt vascular);- insuficienta prin tulburari de difuziune.Fiecare din aceste forme are particularitatile ei cauzale, clinice, de laborator

si de tratament.Insuficienta pulmonara prin tulburari de difuziune (bloc alveolo-capilar), se carac-

terizeaza prin dificultatea difuzarii gazelor din alveole În sînge:- 0z difuzeaza si PaOz este scazuta;

- COz difuzeaza usor, chiar prin membrane patologice si PaCOz este normala.Cauzele care determina insuficienta pulmonara de difuziune sînt: fie alterarea

membranei alveolo-capilare (pneumonoza lui Brauer sau sindromul blocajului alveolo­capilar, proces În care s-ar parea ca este interesat primar sau secundar surfactantulpulmonar), fie diminuarea duratei de contact dintre sînge si gazele alveolare, datoritacresterii vitezei de circulatie În vasele pulmonare, prin amputarea de teritorii vascu­Iare În mica circulatie (asa cum se Întîmpla, dupa exerezele pulmonare).

!'ceasta forma de insuficienta pulmonara beneficiaza de oxigenoterapie.In cadrul insuficientei pulmonare prin tulburari de difuziune trebuie saamintim

"plamÎnul de soc", care real izeaza aceasta forma de insuficienta pu Imonara, la bol­navii traumatizati hemoragici si mai ales la politraumatizati, capitol pe care l-am abor­dat la capitolul: "Traumatismele toracice Închise" si nu mai revenim asupra lui.

Insuficienta pulmonara prin suntaj

Sîngele venos trece direct din circulatia venoasa În cea arteriala, fie În plamîn(sunt pulmonar) fie În cord (sunt cardiac);. - PaOz si saturatia de HbOz sînt scazute;

- PaCOz este normala sau usor scazuta, datorita reflexului de hiperventilatiecompensatoare,

În afara de scurtcircuitul vascular congenital, Întîlnim insuficieAnta pulmonarapri n suntaj, În _atelectazi ile masive, datorita obstructi ilor bronsice. Intr-o serie deboli pulmonare ca de exemplu În bronsiectazii, exista anastomoze Între arterelebronsice si arterele pulmonare. -

Tratamentul consta În extirparea chirurgicala a teritoriului bolnav, redus, al'suntului (ca În bronsiectazii). Bolnavii beneficiaza foarte putin de oxigenoterapie.

Insuficienta pulmonara partiala (de distributie)

~ Exista o repartitie inegala a aerului inspirat În alveole: unele alveole sînt nor-mal ventilate, altele hipoventilate, altele hiperventilate compensator:

Pa02 este scazuta În sîngele arterial;- PaC02 este normala.

76

În insuficienta partiala intervine compensator refluxul von Euler Liliestrandcare suprima În buna parte circulatia În teritoriile hipoventilate.

Acest tip de insuficienta pulmonara partiala apare În obstructii partiale a con­ductelor bronsice, de exemplu datorita unor dopuri de secretii, unor cheaguri desînge, unor fragmente de tumora sau membrane chistice.

Tratamentul consta În dezobstructia bronsica prin expectorante, aerosol ifluidifianti, tuse asistata (eventual bronhoaspiratie) si În oxigenoterapie. Nu se re--Scurge la hipoventilarea bolnavului, decît În cazurile depasite la bolnavii epuizati,care nu mai fac fata eforturilor ventilatorii si care au trecut din insuficienta pulmonarapartiala În insuficienta pulmonara globala.

Insuficienta pulmonara globala (I.P.G.)

Se produce datorita unei insuficiente de ventilatie care are drept urmare admi­sia insuficienta de oxigen si eliminare insuficienta de CO2 :Pa02 este scazut si PaC02este crescut.

Precizam ca insuficienta pulmonara globala este forma cea mai grava a insuficien­tei pulmonare manifesta (Rossier) si se caracterizeaza prin prezenta simultana a hipo­xiei si a hipercapneei la care valorile Pa02 (presiunii partiale a oxigenului În sîngelearterial) sînt scazute sub 60 mmHg (normal peste 90 mmHg) si cele ale PaC02 sîntmult crescute peste 49 mmHg (normal: 40 mmHg).

Datorita functiilor complexe ale plamîni lor, dereglarea schimburilor gazoaseperturbeaza o serie de sisteme functionale prin ineficienta mecanismelor de epurare aCO2 si de aport a 02' Astfel, se produce perturbarea echilibrului acidobazic si a me-­tabolismelor celulare: reamintim ca plamÎnul este cel mai mare producator de lactatidin organism, asa Încît acidoza este un element constatat În I.P.A."

Reprezentînd cibernetic mecanismele fiziologice de autoreglare, vom Întelegemai usor toate perturbarile fiziopatologice din I.R.A.

Reamintim foarte rezumativ ca un sistem cibernetic este format dintr-un efector,a carui activitate determina un efect. Functionarea efectorului depinde de actiuneafactori lor pozitivi (care Îi cresc activitatea) si a factori lor negativi (care o reduc).

Efectul influenteaza la rîndui sau actiunea factorilor, crescînd-o sau micsorÎnd-oprin retroactiune p~zitiva sau retroacti~ne negativa. Cercetarile lui Labo~it, cares-a ocupat si de reactiile oscilante postagresive, au adus multe contributii la aplicareaacestor scheme cibernetice ale mecanismelor fiziologice.

Actiunea factorilor depinde deci de marimea lor initiala precum si de tipul re­troactiunii exercitate de efect.

Retroactiunea pozitiva pe un factor pozitiv face ca valoarea factorului sa creascaprin retroactiune, determinînd marirea activitatii efectului, urmata de marirea efec­tu lui care prin retroactiune mareste din nou valoarea factorului, stabilindu-se ast­fel un cerc vicios.

În cazul retroactiunii negative pe un factor negativ, mecanismul este asemanator,Însa este de sens invers (În loc de cresterea progresiva a efectului, duce la o scaderecontinua a valorii lui). ~

Precizam ca aceste doua tipuri de retroactiune determina functionarea siste­melor cibernetice "in tendinta".

De asemenea, retroactiunea negativa pe un factor pozitiv permite mentinereaconstanta a valorii efectului, deoarece marirea efectului ca rezultat al activitatii cres­cute a efectorului, scade prin retroactiune, valoarea factorului pozitiv, reducî~d astfelactivitatea efectului. Acest tip de retroactiune (precum si retroactiunea pozitiva pe

f

77

factorii negativi) asigura functionarea "in constanta" a sistemului cibernetic, cu auto­reglare.

Pe baza celor mentionate mai sus, putem ce>nsidera, dupa Laborit, ca mecanis­mele de reglare a echilibrului acido-bazic În organism, formeaza un sistem ciberneticcu autoreglare În care:

1. Efectorul este reprezentat de mediul extracelular (M. E.e.) (sau mai precisraportul dintre concentratiile acizi lor si a bazelor).

2. Efectul este reprezentat de concentratia acidului carbonic În M.E.e. (Înconditii fiziologice C03 Hz avînd rolul preponderent În reglarea echilibrului acido­bazic).

3. "Factorul pozitiv" este reprezentat de productia metabolica celulara de CO:!si HzO.

4. "Factorii negativi" de eliminare a COz pe cale pulmonara si a ionilor H+ pecale renala.

Analizînd mai departe, tot pe scheme cibernetice, putem considera ca respi­ratia externa are la baza un sistem cibernetic cu autoreglare În care:

1. Efectorul este ventilatia pulmonara comandata de centrii respiratori (CR)si chemoreceptori (Ch.R.).

2. Efectul este eliminarea de COz si de aportul de 0z' .Factorul pozitiv este concentratia sanguina aC02 (variatii "sesizate" de L.e. R.).3. Factorul negativ este concentratia sanguina a 0z (variatii "sesizate" de

Ch.R.).

Functionarea sistemului poate fi sistematizata astfel: cresterea concentratieisanguine de COz (În limitele fiziologice), ca' urmare a productiei metabolice accen;tuate (efort fizic, agresiune traumatica sau chirurgicala), reducerea suprafetei respi­ratorii etc., excita centrii respiratori, care la rîndui lor comanda cresterea ventilatieipulmonare.

Rezulta astfel o eliminare marita de COzsi un surp'lus de 02 ceea ce permitenormalizarea progresiva a valorilor sanguine ale CO2 si 0z' Suprimarea stimululuihipercapnic si hipoxic este urmata de reduc:erea hiperventilatiei compensatorii.

Din cele aratate mai sus reiese deci ca "efectul" are o retroactiune negativaasupra factorului pozitiv si o retroactiune pozitiva asupra factorului negativ, ceea ceasigura functionarea sistemului "În constanta". Deci "efectul" din sistemul ciberneticpulmonar devine "factor negativ" În sistemul cibernetic de autoreglare a echilibru­lui acido-bazic.

PATOGENIE

Insuficienta pulmonara globala este determinata de mecanisme multiple careperturba ventilatia alveolara, perfuzia sau/si difuziunea alveolo-capilara; subliniemfaptul ca primulmecanis(P-este cel mai frecvent Întîlnit În practica medicala curenta .

.- {Hipoventilatia alveolara erturbare majora În I.R.A., are la rîndui sau o pato-I genle oarte variata:

1. Micsorarea amplitudinii miscarilor respiratorii prin:

- deprimarea centrilor respiratori (barbiturice, morfina, mialgin, hipercapniegrava, traumatisme toracice cu sindrom de perete sau de compresiune endotoracicasau tumori cerebrale etc.);

78

- paralizarea musculaturii respiratorii (curarizare prelungita, rahianestezieÎnalta, traumatisme toracice cu ruptura sau cu sectionarea nervului frenic, polio­mielita, polinevrita etc.);

- factori periferici limitati ai ventilatiei ca: fracturi costale multiple cu voletemobile sau Înfundate; pneumotorax compresiv; sindrom de compresiune lichidian,pleural sau mixt; toracoplastie prea Întinsa, sau rezectii de parenhim pulmonar ex­tins, la bolnavii cu probe ventilatorii deficitare; tumori intratoracice, infectii bilate­rale etc.

2 . .Qbstruarea cailor respiratorii prin: corpi straini (mai ales la c::opil), forma­tiuni tumorale traneale, secretii patologice, cheaguri sanguine, bronhospasm, ste­noze bronsice, sonde sau canale de intubatie traheala cu lumen mic etc.

3. Respiratia paradoxala În volet costa I mobil, tocacoplastie Întinsa, sau cres­terea excesiva a spatiului mort (5ronsiectazii masive). In majoritatea cazurilor Însapatogenia este mixta, rezultat al asocierii mai multora din factorii mentionati mai sus:de exemplu, În tuberculoza pulmonara, astm, emfizem, supurat.ii, neoplasm, trauma­tisme, asocierea sindromului de Încarcare bronsica (cu sau fara cercul vicios Cour-"nand) cu respiratia paradoxala. -.l

AprofundÎnd mecanismele de producere a hipoventilatiei alveolare, vedem cala baza acestora sta dereglarea raportului dintre lucrul mecanic efectuat de "polTlparespiratorie" toraco-pulmonara (W.T. P.) si rezistentele toraco-pulmonare (R. totale)care s.e opun ventilatiei alveolare.

In conditii fiziologice W.T.P. este mai mare deCÎt R totala, iar la bolnavii cuhipoventilatia alveolara raportul este inversat (W.T.P. mai mic deCÎt R, tot.) ca ur­mare a scaderii W.T.P. prin:

- dereglarea comenzii centrale (inhibare a centrilor respiratori);- blocarea transmiterii "informatiei" (rahianesteziei, traumatism medular,

curarizare etc.);- d~reglarea efectului mecanic periferic (traumatism toracic, reducerea pa­

renchimului pulmonar functional prin infectii, excludere etc.). Raportul este, de ase­menea, inversat, datorita cresterii R. tot. prin cresterea uneia sau a mai multoradin componentele acesteia.

R. tot. = RL + RG + RM

RL = rezistenta opusa curgerii aerului În caile respiratorii; RG = rezistenta ladeformarea tesuturilortoraco-pulmonare, iar RM = rezistenta de inertie a aeruluisi a tesuturilor toracopulmonare.

Dintre componentele R. tot. cea mai importanta este RL (rezistenta de curgerea aerului În caile respiratorii) si pentru a Întelege acest fapt reamintim ca: În conditiifizio logice, curgerea aerului În caile respiratori i este "laminara", moleculele gaze lordeplasÎndu-se În planuri paralele. Circulatia aerului este asigurata de "pompa respi­ratorie" care genereaza o presiune ce depaseste rezistenta opusa aerului În caile ae­riene. Valoarea acesteia se calculeaza cu ajutorul formulei lui Hahen-Poisseuille, dincare reiese ca PRL variaza direct proportional cu ventilatia (V), vÎscozitatea gazelor("fJ) si lungimea tubului (1) si invers proportional cu raza tubului aerian (r):

8· "fJ • IPRL=V--­r4

Tn conditii patologice (bronhospasm, tumori traheobronsice, edem al mucoaseietc.), curgerea aerului devine turbulenta, moleculele gazelor amesteCÎndu-se ca ur­mare a formarii "vÎrtejurilor" din cauza:

- cresterii vitezei curentului de aer (peste O,61/sec.)

79

-aparitiei unor obstacole care reduc lumenul tubului;

::- sch imbarii di rectiei de deplasare a cu rentu lui pri n deformarea tubu lui aerian.Inlocui rea "fluxu lui laminar" cu "fluxul turbu lent" se asociaza cu o crestere brusca

si accentuata a rezistentei În cai le respiratori i, ceea ce necesita cresterea corespu n­zatoare a presiunii eliberate de pompa respiratorie. PRL nu mai variaza proportionalcu V, ca În cazul precedent, ci cu patratul ei (V2).

Am reamintit aceste elemente cu dorinta de a scoate În relieffaptul ca micsorarimici ale lumenului bronhiilor determina cresteri mari ale rezistentelor În caile respi­ratorii (R variaza invers proportional cu r4) iar marirea ventilatiei este urmata deaccentuarea rezistente lor , În special la bol navi i cu obstructi i b ronsice unde RL crestedirect proportional cu V2. .

În afectiunile obstructive, cresterea insuficienta a activitatii pompei toraco­pulmonare duce la inversarea raportului W.T.P.jR. tot., ceea ce implica scadereaventi latiei alveolare.

rj" Hipoventilatiaalveolara, indiferent de cauzasi mecanism de producere, are drept, consecinta scaderea eliminarii de CO2 si a aportului de 02' Instalarea acesteia con­

comitent cu accentuarea metabol ismelor celu Iare, duce la acumularea progresivaa CO2 În MEC si la acoperirea insuficienta a nevoilor de oxigen la nivelul celular.

Aparitia hipercapneei si a hipoxiei nu determina Însa raspunsul ventilator com­pensator adecvat. Perturbarea sistemului de autoreglare a ventilatiei face ca marireavalorii "factorului pozitiv" (hipercapneea si diminuarea "factorului negativ" (hipo­xia) sa aiba initial o actiune slaba de crestere a activitatii "efectorului", dar efectulcontinua sa fie insuficient.

Accentuarea progresiva a hipercapneei poate duce la instalarea narcozei hiper­capneice, cu deprimarea centrilor respiratori si diminuarea mai accentuata a ventila­tiei.

Din acest motiv am insistat asupra faptului ca la traumatismele toracice la poli­traumatizati, nu Întotdeauna coma este determinata de leziuni ale segmentului cra­niocerebral; ea poate fi generata si de traumatismul toracic, cu I.R.A. si narcoza hiper­l capneica.

Dereglarea grava a sistemului cibernetic pulmonar nu mai face posibila reven ireaspontana la activitatea normala" În constanta" , necesitÎnd a pl icarea masuri lor terapeu­tice de redresare.

Dereglarea sistemului pulmonar se repercuta si asupra sistemu lu i general de auto­reglare a echilibrului acido-bazic, blocîndu-se actiunea unui "factor negativ" esential(eliminarea CO2).

În eficienta sistemului pulmonar, determina la rîndui sau intrarea Înfunctiunea mecanismelor compensatori i renale (cresterea resorbtiei b icarbonati lor si a eli mina­rii ionilor acizi În urina), acidoza respiratorie fiind compensata printr-un grad mo­derat de alcaloza metabolica (În prima faza).

Agravarea hipoxiei si a hipercapneei accentueaza progresiv dereglari le meta­bolice celulare, componenta cea mai grava a I.R.A.

Diminuarea "respiratiei celulare" prin aport insuficient de 02 perturba gravÎntregul metabolism. Astfel, survin:

a. inhibarea reactiilor glicolizei aerobe (ciclului Krebs) ceea ce are drept con­secinte micsorarea productiei energetice celulare (reducerea randamentului functio­nal al tesuturilor respective);

b. scaderea cantitatii de acid piruvic metabolizat oxidativ si devierea acestuiaspre formarea de acid lactic;

80

c. blocarea intrarii În ciclul Krebsa radicaliloracetil. proveniti din beta-ox~dareaacizi lor grasi, urmata de condensarea acestora si for~area corpi lor cetonici;,

d.metabolizarcea inmmpleta a polipeptidelorsi a aminoacizilor;ConcOmitent creste catabolismul proteic si lipidic endogen, eliberÎndu-se can-j

titati spc5ritede'acizi minerali si organici (din degradarea il 100 gproteine endogenerezulta 60 mEq acidsulfuric si 50 mEq acid,fosforic; din 100 glipide rezulta 50 mEqacid fosforic etc.).

Am urmarit si noi În clinica noastra evoJutiametabolismului proteic la bblnavicu I:P.G. postoperatorie si am constatat ca În hipercapniegrava (PaC02 = 55 - 70mmHg) hipercatabolismul proteic avea valori maxime (eliminare urinara de 18-24gN/24 h, ceea ce indica degradarea zilnica a 500-700 g proteine endogene).

Corectarea hipoxiei prih oxigenoterapie (valori a le Pa02 mai mari de 85 mmHg),nu a sca;zut eliminarea de azot, În timp ce normalizarea valorilor PaC02 prin pro­tezarea mecanica a ventilatiei, a fost urmata de diminuarea semnificativa a catabolis-mului proteic endogen. '

În cazurile grave, cresterea productiei metabolice acide depaseste capac!tate~ 1

mecanismelor renale, determinînd instalarea progresiva a acidozei metabolice, aso­ciata astfel, acidozei respiratorii.

Deveni nd ineficienta si acti unea celui de a I doi lea .,factor negativ" d in sistemul deautoreglare a echilibrului acido-bazic, sistemul Începe sa functioneze "În tendinta",iar corectarea dezechilibrelor, revenirea la activitatea "În constanta", este posibiladoar prin aplicarea metodelor terapeutice adecvate, cît mai rapid posibil.

TRATAMENT

Am detaliat perturbarea mecanismelor echilibrului acido-bazic si a metabolis­melor, pentru a putea Întelege mai clar ca tratamentul 1 PG trebuie sa asigure:

J (restabilirea unei ventilatii alveolare eficiente cu un aport suplimentar deoxigen)n aerul inspirat;

2.~corectarea celorlalte dereglari functionale si metabolice, În functie de gravi­tatea a'cestora.

Marirea ventilatiei impune necesitatea restabilirii raportului W.T.P. mai mare j.decît R tot., prin: cresterea artificiala a lucrului mecanic efectuat de pompa toraco­pulmonara, prin proteza rea mecanica a ventilatiei pulmonare iar la nevoie, scaderearezistentei toraco-pulmonare, prin aspirarea si fluidificarea secretiilor traheo-bron­sice, suprimarea bronhospasmului, combaterea edemului mucoasei, Înlaturarea sin­dromului de compresiune endotoracica prin drenajul pleural aspirativ, lupta contrarespiratiei paradoxale prin fixarea voletului costal cu lama model prof. Coman,

asigurarea cu orice pret a "air waig" prin bronho-aspiratie, intubatiesau În lipsa aces-;­tora prin traheo-stomie.

În practica curenta, frecventa maxima este reprezentata de cazurile a carorpatogenie este complexa, ceea ce implica necesitatea actionarii terapeutice, conco­mitent, asupra W.T.P. si R. tot.; asa de exemplu, o statistica a noastra, efectuata peun lot de bolnavi cu I.P.G. internati În serviciul de terapie intensiva a Clinicii deChirurgie toracica I.M.F. Bucuresti ne-a aratat ca:

- În 79% din cazuri am asociat la tratamentul acestora protezarea mecanica aventilatiei, cu metodele de scadere a R. tot;

- În 5% din cazuri a fost suficienta protezarea mecanica;

al6 - Urgentele medico - .chirurgicale toracice

- În 16% din cazuri a fost indicata doar combaterea diverselor rezistente toraco-pulmonare. •

Practica medicala ca si statistica noastra demonstreaza preponderenta semni­ficativa a asocierii celor doua mari metode terapeutice, putînd considera ca În generalasocierea are un caracter de indicatie de principiu (fara a fi Însa obligatorie).

Tabloul clinic este caracteristic la bolnavii cu insuficienta pulmonara acuta:a. dispnee accentuata cu tahipnee compensatorie;b. cianoza a fetei, a buzelor. a unghiilor;c.asocierea semnelor de insuficienta cardiaca dreapta sau stînga, mai ales la

cardiaci sau la bolnavi cu B.P.O.C.;d. transpiratii reci;e. În prima faza, hipertensiune din cauza hipercapniei;f. agitatii, sete de aer - În fazele tardive, ca hipercapnia accentuata - coma;g. agravarea bolii de baza.La traumatizatii toracici si la hemoptoici, la hemoragici, atentia trebuie Îndrep­

tata la examenele de laborator deoarece În anemic cianoza nu se poate aprecia clinic.La bolnavii la care hipoventilatia alveolara este determinata de afecta rea -doar a

unuia din cei doi factori ai raportului, suprimarea cauzei restabileste o ventilatie efi­cienta. Dintre situatiile de acest gen, Întîi nite mai frecvent citam:

,r 1. La bolnavii cu I.P.G. provocata de inhibarea centrilor respiratori prin su­" pradozare cu barbiturice (administrare voluntara) sau cu opiacee (accidental la ba­

trîni), restabilirea ventilatei se obtine prin proteza rea mecanica a respiratiei, men­tinuta pîna la scaderea concentratiei sanguine a drogurilor la valori ce permit reluareaventilatiei spontane eficiente; concomitent, crestereasi ritmul de eliminare a droguri­lor din organism prin diuretice osmotice (furosemid etc.). evitînd Însa diureticele,inhibitoare ale anhidrazei carbonice de tipul Diamoxului).

2. Hipoventilatia determinata de ineficienta "efectorului" muscular respirator(curarizare prelungita postoperatorie, rahianestezie Înalta. intoxicatii cu substanteblocante ale transmisiei neuro-musculare, traumatisme toracice Închise sau deschiseetc.). este corectata doar prin protezare. rezistentele toraco-pulmonare nefiind deobicei crescute.

O situatie particulara este prezentata de aparitia contracturilor musculare (in­toxicatie cu Parathion. tetanos). Ia care cresterea rezistentei toracice necesita aso­ci~rea drogurilor relaxante (curare).

3. Cresterea brusca a rezistentei În caile aeriene determinata de: aspirarea unuicorp strain (În special la copii) edem sau spasm glotic, bronhospasm. inundarea cailorrespiratorii cu sînge (hemoptizii masive) sau prin vomica de produse patologice (eva­cuarea brusca a unui chist hidatic, abces pulmonar). impune imediat dezobstruarearapida a cailor respiratorii prin aspiratii traheo-bronsice, bronhodilatatoare, comba­terea edemului mucoasei bronsice etc. Dezobrstruarea se face de obicei prin sondade intubatie oro-traheala (Magille) sau prin b ronhoscop. sau apelînd la traheostomie(În lipsa anestezistului sau a bronhologului); deci. asigurarea prin orice mijloc, cîtmai rapid, a "ai r way".

Suprimarea rezistentei patologice permite de obicei reluarea ventilatiei al­veolare eficiente, fara a mai fi nevoie de proteza rea mecanica a ventilatiei.

În cazurile grave, dup2. dezobstructie protezam Însa ventilatia (manual sau me­canic) o perioada scurta de timp. pentru a facilita corectarea rapida a hipercapnieisi a hipoxiei.

4. Cresterea rezistente lor toraco-pulmonare prin interventia unor factori cese opun expansi uni i pul monare pri n sindroame de compresiu ne endotoracica (pneumo-

82:

torax spontan sau traumatic, hemotorax, pleurezii masive) sînt corectate prin dre­najul plewal aspirativ obligatoriu dupa tehr:liea, prezentata la capitolul "Drenajul Înpatologia chirurgicala a toracelui". , .-?

5. Aparitia aerului pendul'lr În traumatismele toracice ~u volet costal mobilsau sindroame de compresiune enqotoracicemasive, toracoplastie, n'ecesita fixareaexterna a peretelui toracic, prin procedeul descris de noi si eliminarea sindromuluide compresiune prin drenaj; ventilatia mecanica se impune a fi aplicata În putine ca­zuri ("fixarea pneumatica interna" a autorilor francezi, metoda pe care noi nu o pre­feram, ci recomandam fixarea voletelor).

Aspectele importante legate de aplicarea respiratoarelor, putin discutate Înliteratura noastra medicala, este de competenta specialistilor anestezisti reanimatorisi nu ovom aborda nici noi din aceste motive.

Subliniem faptul ca valoarea terapeutica a ventilatiei mecanice reiese din faptulca aceasta determina:

a. cresterea activitatii "efectorului" (a carui ineficienta a generatinsuficientapulmonara);

b. cresterea "efectului" (eliminarea de CO2 si aportul de 02);c. scaderea hipercapneei si corectarea progresiva a acidozei gazoase;d. corectarea hipoxiei (hiperventilatiei plus oxigenoterapie);e. restabilirea parametrilor normali care permit reluarea ilctivitatii sistemului

fiziologic de autoreglare a ventilatiei.Precizam Însa faptul ca prelungirea timpului de protezare mecanica a ventila- .

tiei creste riscul reglarii incorecte; amintim În special riscul hiperventilatiei si a con­secintelor ei (trecerea din acidoza gazoasa În illcaloza metabolica, aparitia hipocapnieicu repercusiuni circulatorii si metabolice). pericolul cresterii presiunii medii intra­toracice (jenarea circulatiei venoase În venele cave, urmata de scaderea fluxului san­guin pulmonar), al hiperoxigenarii etc. Mentionam de asemenea unele modificarifiziologice caracteristice ventilatiei controlate:

- reducerea compliantei (cauze: hiperventilatia globala cu zone de hipoventi­latie alveolara, diminuarea surfactantului pulmonar, hiperoxigenare, care au ca efectemicroatelectazii); ,

- modificari ilie ventilatiei (ventilare mai buna ci vîrfurilor si diminuata labaze, repartitie inegala bilateral. În functie de rezistentele locale);

- modificari ale vascularizatiei (creste la baze, În zone declive si scade la vîr­furi) .

Din cele aratate mai sus reiese pe de o parte marea valoareterapeticaa metodei,iar pe de alta parte ca eficacitatea sa depide de adaptarea corecta a respiratorului laparametrii bolnavului si de reglarea ulterioara adecvata În functie de evolutia bolna­vului.

Oxigenoterapia se asociaza ventilatiei mecanice, procentul de O2 În. aerul in-;spirat reglÎndu-se În functie de evolutia valorilor Pa02 (indicate de gazometrie).Initial, ventilatia se pote face exclusiv cu 02 (cîteva ore, continuÎndu-se apoi cu unamestec de Cler +02 În concentratie 30-50%), hiperoxia determina microatelec­tazii, sufuziuni pulmonare etc.

În cazurile urgente. oxigenul se administreaza prin sonde nazale sau prin masca(30-50% O2 În aerul inspirat) dupa prealabila asigurare a libertatii cailor ?'eriene,ameliorÎndu-se astfel hipoxia În primele minute necesare instituirii protezarii ma-nuale sau mecanice a ventilatiei. '

Aplicarea oxigenoterapiei ca metoda unica de tratament a I.P.G. este contra­

indicata, agravÎnd evolutia boln~vilor.

83

Explicatia consta În faptul ca marirea procentului de 02În aerul inspirat ame­lioreaza oxigenareasÎngelui suprimÎnd astfel actiul)eastimulului hipoxicasupra ven­tilatiei (cu pondere mare la acesti bolnavi), ceea ce determina diminuarea ventilatieiurmata de cresterea PaC02 si scaderea Pa02. 5eacceiereaza astfel aparitia narco­zei hipercapnice, agravarea hipoxiei si exitusul.

R~iese deci oxigenoterapia este eficienta numai daca se- asigura concomitent..-;'cresterea ventilatiei alveolare. -

Pentru Ci trata În mod eficient I.P.G.,trebuie ca planul terapeutic sa fie complet,sa precizeze si sa Înlature cauzele care au provocatI.P.G., sa corecteze efectele no­cive, si sa echilibreze'functiile vitale si metabolice perturbate.

Ca prima masura terapeutica se face' intubatia aro-traheala cu sonda Magille(manevra deseori facila - bolnavii fiind În narcota hipercapnica), urmata de aspira­rea secreti ilor traheo-bronsice S ila nevoie de protezarea mecanica a respi ratiei. Esteprescrisa administrarea de droguri inhibante ale ventilatiei spontane (morfina) saurelaxante musculare (cur<lra).

Concomitent se administreaza bronhodilatatoare: initial Miofilin apoi Alupent- drog beta stimulant, fara actiune a Ifa-, fluidifiante a le secreti ilor b ronsice (Bisolvon);antibiotice si penicilina În perfuzie de 10-20.000000 u,i.lzi; tonice cardiace (cedi­lanid); diuretice (furosemid); periodic se efectueaza aspiratii traheo-bronsice.

Gazometria se va face zilnic, iar celelalte analize la 2-3 zile: hematocritul he­mograma, glicemia, ureea si ionograma.

Ree.chilJbrarea hidroelectrolitica prin perfuzie cu glucoza sol. 5%, asigurîndu-seastfel.o cale rapida de administrare directa a medicamentelor.

Eficienta ventilatiei mecanice asociata cu metodele de scadere a rezistentelordin caile respiratorii t~ebuie sa fie aprobata de evolutia presiunilor partiale ale ga;elorÎn sînge,

Dupa corectarea insuficientei pulmonare globale se va decupla aparatul de pro­teza re mecanica daca bolnavul Îsi reia ventilatia spontana eficienta; În caz contrarîl reprotezam.

Oxigenoterapie pe sonda traheala, apoi prin sonde nazale (debit 6 I/min, sca­zut progresiv la 2 Ilmi n.).

Oxigenoterapia trebuie administrata, de altfel ca Întregul tratament al insufi­cientei pulmonare, strict sub controlul presiunii partiale a gazelor, a pH si aio~ogramei .

Dr. Dutu 5t. recomanda o schema practiCa de administrare a oxigenului, dife­rentiata, în functie de etiopatogeniainsuficientei pul monare astfel:

1. Tn formele usoare de insuficienta, la care Pa02 prezinta valori mai mari de60 mmHg, nu se administreaza 02 decît la bolnavii cu hemoragii sau socati (marihemoptoici, traumatizati toracici).

2. La bolnavii cu presiune mai mica de 50 mmHg si cu sindrom obstructiv, vomadministra 02 În cantitati mici, mai ales la cei la care Pa02 este mai mare de 50 mmHg.din cauza pericolului instalarii narcozei hipercapnice.

3. La bolnavii cu I.P.G. prin sunt anatomic (infarct miocardic, insuficienta ven­triculara stînga etc.) vom administra O2 În concentratii mari.

Consideram util sa reamintim ca oxigenoterapia nu trebuie considerata ca ometoda anodina si administrata la întÎmplarefara controlul de laborator al presiuniigazelor, a pH-ului (acidoza este periculoasa), a etiopatogeniei insuficientei pulmonare;de asemenea odata administrata, ea nu trebuie Întrerupta brusc înaintea ameliorariiconstantelor respiratorii, ameliorare materializata prin cresterea Pa02 si scadereaPaC02·

84

Oxigenoterapia poate fi administrata prin mai mult~ metode: "Sonda endo-nazala, masca, sonda prin traheostomie. In aceste conditii, oxigenul 'l

va trece printr-un barboteur pentru a fi Încalzit si umidificat.Aceasta este metoda ceamai uzuala, la Îndemîna tuturor serviciilor din spitalele orasenesti si judetene. Oxi­genul mai poate fi administrat cu ajutorul unor dispozitive speciale care pot reglaconcentratia de 02 administrat, debitul si ritmul.

De asemenea la bolnavii protezati mecanic, oxigenul este administrat cu aju­torul aparatului de protezare mecanica a respiratiei: Drager, Engstrom, Bird, RP etc.

: Exista si dispozitive speciale de, administrare a oxigenului la bolnavii neprote­fati mecanic:

. a. Ventimask, o masca de plastic aplicata pe fata si care asigura un debit de 41/peminut sio concentratie de 02 de 28%.

b. Cortul de 02 indicat la bolnavii agitati, sau În coma si care asigurao concen­tratie ' de' 25-35% a 02'

c. Rama de ochelari Tudor-Edwards.

Se administreaza medicamente stimulatoare ale centru'lui respirator, cu scopulprevenirii hiperventilatiei alveolare care este frecvent Întîlnita la B.P.O.C.,' hipo~xemie arterialasevera. Printre aceste medicamente citam: Micoren, Doxapram, Vec­tarion. Ele pot fi administrate prin injectii intramusculare sau În perfuzii: de exempluDoxapram În perfuzie de 3 mg/minut.

Pe baza celor expuse mai sus socotim, necesar sa recomandam urmatoareaschema practica terapeutica: '

1. Bolnavul cu insuficienta pu Imonara reprezinta o urgenta si necesita internareaurgenta Într-un serviciu de terapie' intensiva. "",

2. Tratamentul va fi diferentiat În raport cu etiopatogenia si va urmari elimina­rea cauz,ei care a generat insuficienta pulmonara.

3. In traumatismele cu sindrom de compresiune endotoracica se va suprimacompresiunea prin drenaj: În sindroamele de perete cu respiratii paradoxale, se vorfixa voletele etc.

4. În Încarcarile bronsice, obstructii bronsice, se va asigura cu orice pret liber­tatea cailor aeriene, prin bronhoaspiratie, intubatie sau traheostomie (În functie deposibilitati).

5. Dupa efectuarea acestor manevre se va administra sub control sever de la­borator, oxigenoterapia si la nevoie protezarea mecanica a respiratiei.

6. Concomitent se va urmari reechilibrarea constantelor hidroelectrolitice.

7. Se vor administra antibiotice cu spectru larg, perfuzii În ser fiziologic de10-20000000 u.i. de penicilina.

8. Antiinflamatorii: perfuzii cu hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg/zi.

9. Tonicardiace tip Cedilanid 1 fiola/ 24 h.

10. Diuretice tip Furosemid, 4-6 fl./zi, În perfuzii.

11. Stimulatoare ale centrilor respiratori, tip Micoren, sau Dopran.

12. Perfuzii cu glucoza 10% si ATP.

Este recomandabil ca acesti bolnavi, dupa trecerea puseului acutsa urmeze nutratament al bolii de baza si kineziterapie pentru recuperare. Control periodic sid ispensarizare.

De asemenea trebuie sa se efectueze un tratament profilactic la toti bolnaviicu boli pulmonare cronice, prin tratament activ la orice semn de acutizare sausuprainfectie ale acestora: B.P.O.C., sindroame obstructive.

85

BIBLIOGRAFIE -

1. ASHBAUGH D. - Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2, 319-323'2. BIGELOW D. - Acute respiratory faillure. Med. Clin. N. Amer., 1967,59,3'23-340,3. BILLINGHAM M., ELDRIDGE F. - Use of a pressure cycled respirator in respiratory

failure. Ann. of internal medicine, 1969, '70, 6, 1 121-1,1344. COH EN BURTON - Managemerit of patients with obstructive breati ng handicaps. Geria­

trics, 1965, 20, 12, 999-10055. xx x -Current practice. Drugs for respiratory insuficiency, Brit. med. j., 1963,1,7316. DUTU ST., TEODORESCU EXARCU - Fiziologia si fiziopatologia respiratiei, Edit. Medi­

cala, 19797. EVANS BRIAN - A method for the treatement of acute ventinatory failure ,- Thorax,

1964, 19, 4, 316-332 ' '8. HARRIS T., GRAY M., PETTY L. - Monitoring inspired oxygen' pressures during mecha­

nical ventilation j.A.M.A., 1968, 206, 13, 2885-2 8879. jONANY j., WEBER B. - Alimentation artificielle parente rale. Anesth. Analg. Reanima-

tion, 1959, 16, 2, 257-331. '10. LABORIT H., WEBER B. - Interet de I'application aU regulation physiologiques d'un

mode de representation cybernetique. Presse Medicale, 1958, 66, 79, 1779-178111. LABORIT H., W'EBER B., jONNAY j. - Conception nouvelles concernant le metabo,­

lisme de NHa et ses perturbations (representations cybernetique). Anesth. Analg.Reanimation 1959, 16, 2, 379-392

12. MU NCK O. - Mechanical venti lation for acute respiratory fai lure. Lancet, 1961 , 1,7168, 6913. NASH G., BLENNERHASSET j. - Pulmonary lesions associated with oxigen' therapy

and artificial ventilation. New Engl. j. Med., 1967, 276,368-374.14. NORLANDER O. P. - Fisiologia e trattamento dell'insufficienza respiratoria. Minerva

_Anestesiologica 1962, 28.12.455-460, ". i15. PAUN RADU - Tratat 'de medicina interna, pag. 863-864, Editura Medicala, 1983.

V. EMBOLIILE PULMONAREsr INFARCTUL PULMONAR

Capitol de patologie mixta cardiovasculara si pulmonara, cu repercusiuni graveasupra respiratiei care, În raport cu topografia obstructiei arteriale pulmonare, poateduce la stop respirator urmat de stop cardiac. .

Desi acest capitol este de domeniul chirurgiei cardio-vasculare ca patogeniesi tratament, el trebuie considerat si ca o urgenta medico-chirurgicaIatoracica, atunciCÎnd bolnavul face accidental o embolie, În afara unei institutii·spitalicesii sau Într-oinstitutie spitaliceasca unde nu exista un serviciu de specialitate chirurgicala cardio­vasculara sau toracica.-·

Emboliile pulmonare au fost intuite Înca din sec. XVII de Bonnet si individua­lizatedeVirchowÎD1846;'au maiaduscontributii lastudiullor: Vilaret, Bardin (1937- Studii experimentale; Mc. Ginn si Wihte (1935, semnele electrocardiografice);Lenegre si Gerbaux (1955); Trendelenburg (1904), cel care a recomandat embolec-tomia. .

În acest capitol noi vom insista mai multasupra elementelor clinice, de diag­nostic si de tratament medical (preventiv si curativ), capitolul de tratament chirur­gical fiind de domeniul chirurgiei cardio-vasculare, va fi doar amintit fara a intra Îndetal ii.

CLASIFICARE

Emboliile pulmonare pot fi clasificate pe baza criteriului etiologic În:1. Embolii prin cheaguri sanguine.2. Embol i i gazoase3. Embolii prin grasime4. Embolii parazitare5. Embolil metastatice septice6. Embolii metastatice canceroase.Ultimele 3 ti puri nu reprezinta urgente med ico-ch irurgicale si d in aceste motive

nu le vom aborda.Emboliile pulmonare prin cheaguri sanguine sînt cele mai frecvente În practica

medicala si desi s-au facut progrese considerabile În tratamentul lor preventiv sicurativ, mai au Înca multe necunoscute si ramîn grevate de o mortalitate foarteridicata.

Frecventa emboliilor pulmonare este greu de stabilit statistic, În general: maicorect ea poate fi stabilita pe tipuri de etiologie; mai frecventa la bolnavii cu cardio·

87

patie, la bolnavii operati pe torace cu pneumonectomie pentru cancere sau supuratiipulmonare, sau la bolnavii operati pe abdomen, membre inferioare, hernii diafrag­matice, prostatectomie, histerectomie; mortalitatea prin embolii pulmonare variaza,dupa diferite statistici, Între 2-12%.

Dupa statistica lui Hampton din 100 de bolnavi cu embolii pulmonare, 40 aveauca etio'logie o interventie chirurgicala, 30 la bolnavi cu cardiopatii si 30 la bolnavi cuafectiuni medicale diverse (febra tifoida, gripa, tuberculoza pulmonara, tumorigastrice sau prostatice maligne, hemoptizii).

Subliniem faptul ca varicele superficiale ale membrelor inferioare nu sînt Îngeneral emboligene si ca nu toate emboliile se Însotesc de infarct pulmonar.

Clasificari le embol i ilor pu Imonare prin cheaguri sangu ine se pot face cu ajutoru Idiferitelor criteri i:

1. Pe baza'trite~iullJi c1injc se\)ot.împarti În':' .a. Embolii pulmonare cu simptomatologie predominent respiratorie, s(mulÎnd

un focar de pneumonie sau congestie pulmonara .. ' b. Embolii pulmonar.e cu simptomatologie <:linica predominent cardiaca: angi­

'noasa., tip edem' pulmonar acut, insuficienta card iaca dreapta.c. Embolii pulmonare cu simptomatologie abdominala: sub forma de colica

nefretica, sindr6m'pseudo~chirurgical (dureri mari În etajul subfrenic).2. Pe b.aza criteriului etioJogic:; .. '.

, a, Embolii .zise medicale ..b. Embol ii, postoperat,0rii ,.c. Embol ii obstetricaledrEmbolii 'post-flebita :,' "e. Emboliifara cauza.aparenta;~q-paruta ja indivizii sana,tosi. "Referitor la etiologiasiialapiei tr-omboembollce pulmonare trebuie sa aratam

·ca'·ea.feste foarte variata: . '. .A. Emboliile pulmonare postflebitice sînt cele mai frecvente. .B.,Emboliile~,pulmonare,compjjcatii ale cardiopatiilor, sÎntbine,cunoscute În

- practica medicaIa~·. : ',....... . .C ii:mboliile'pulmonare postoperatorii: În chirurgia toracica, mai ales În post­

pneumonectomii pentru cancer sau supuratii; n-am observat embolii pulmqnareÎnpneumonectomii pentru tuberculoza pulmonara; postoperator, În chirurgia abdo­m inala (mai ales du pa cancer gastric); În urologie (postprostatecto.mie); În cb i rurgiaginecologica; În chirurgia cardio-vasculara. . . '.

Unele afec"tiuni bronhopullJ1onare.·de- tip ;B.P.O.C. (bronhopneumopatie cro­n ica obstructiva), În puseu acut, pot repn;zenta,cauza unor trombo-emboli i pulmo­nare, Patogen ia acestor forme etiologice de trombo-emboliepL!Jmonara este contro­versata. Un iiautori ca'Wessler si Larcan considera ca un rol ,importantl-arjuca Înce­tinirea fluxului sanguin, cu staza sanghina provocata de hipoxielocala:si tulburaritisulare care ar putea pune În libertate factori i .activi ai coagulari i;·alti autori, ca Din­thenfass, considera ca pol iglobu lina si cresterea .vÎscozitati i sÎngelu i foarte frecvent

. la acest i:bolnavi cu B; P ,O.C: ,.ar :favoriza instalarea fenomenelor trombo-embol ice,Acido~a respiratorie, complicatie'a insuficienct~-Ior r~spiratorii, ar fav.orizafenomenelementiqnate 'mai ·sus. la ateste mecanisme. roai trebuie. adaugat si ·faptul ca' pereti iartere'lorpulmonare, Înconditi i,nefavorabile, sînt b9gati În activatori ai fibrinol izei,

: Dincau4a. hipertensiunii pulmonare din B,P ,Q.C::.si insuficien.tarespirat()rie cron.icaperetii arterelor pulmonare au tendinta de a deveni asemanatori cu peretii 3:rtereJqr

:.din :circulatia sistemica, ceeace duce la micsorareaconcentratiei.-activatorilo,rfibrino­

,~izeLcare:~xista În: peretUarterelor puln:ion,are l~~mod no~m~1. Aceste meca(1i~me

ar favoriza, dupa Widimsky" la nivelul microcirculatiei pulmonare, fenomenele decoagulare intravasculara. Deci, toate aceste cercetari' aduc date noi asupra confir:­mari i posibil itatilorfrecvente de hipercoagulabilitate În fazele de agravare a B.P.O.C.mai ales În fazele avansate cînd s-a instituit si cordul pulmonar cronic.

Am insistat asupra frecventei accidentelor trombo-embolice În B.P,O.C.,deoarece insuficientarespiratorie este o urgenta toracica·la ,care trebuie sa banuim,În formele grave, aparitia un,ei complicatii tromboembolice pulmonare.

3. Pe baza criteri'ului evolutiv si progn.ostic distingem urmatoarele forme:a. Forme grave, mortale rapid, În CÎteva minute, fara a avea posibilitati tera­

peutice .. b. Forme grave, observate mai ales postoperator, la interventii pe torace'sa\J

.abdomen, mai ales la "prima sculare" din pat sau la unele eforturi fiziologict (efortde defecatie);si acestea sînt mortale atunci CÎnd cheagul a obstruat conul artereipulmonare sau o artera pulmonara unica (Ia bolnavi pneumonectomizati).

c. Complicatii ale insuficientelor cardLace cronice, În special În cordul pulmonarcronic, emboliile pulmonare sînt succesive, iar tabloul clinic, sim'uleaza o ins\.]ficientaventriculara dreapta acuta. '

d. Forme fruste, traduse clinic prin dureri toracice usoare, mici hemoptiziicu starisubfebrile. Aceasta simptomatologie survenind la un cardiac trebuie sa ' re­prezinte un, semnal de alarma pentru un tratament preventiv; În caz;contrar pot sur-veni,embplii grave., .

Vom prezenta În detaliu doaremboliik pulmonare mijlocii, cu infarct pulmo­nar; celelalte.forme, din cauza gravitatii,lor si a mortalitatiisevere,-nu prezinta in-

-teresmare, deoarece tratamentul de urgenta nu poate fi aplicat nici chiar. la bolnaviila care accidentele,ausurvenit Înspital, decÎt'la un numar foarte mic de bolnavi lacare accidentul, În general postoperator, a aparut Într-un serviciu de specialitatede chirurgie cardi(j-vasculara.

PATOGEN IA "'-, .,'-•.. 1._ •

,-_.;

Patogen ia emboliilor pulmonare prin cheaguri sanghine nu este complet elu­cidata, nu se cunoaste"exaCt mecanismul apar:itieiche'agului~lntravascular; au fost

. 'incriminatlmai multHactori~Încetinirea circulatiei sanguine, hipercoagulabilttate,leziurUal(:t;:ndoc?vei,Q.e (lsemenea ntJ se cunoaste,exa<:t nicimeEanismul prin carecheag~l se desprindt, de, pe Reretele ve'nei si migrea:t;a În circulatie," ' ,

In general se admite ca aceste cheaguri se formeaza În venele membrelor infe­rioare În:cea:mai, mare parte a cazurilor; restul provenind - la bolnavi i operati­d in venele abdom inalr,'Ia card iaci d in cavitatilecordwl~i, ,iar la bolnavii pneumonec­tomizati, chiar din b?ntul arterei pulmonare (mai ales la pneumonectomiile drepte,unde ligatura extrapericardica a arterei pulrt1o!,are,dreptelasa un bont arterial foartelung, artera pulmona~a dreapta avînd urLtr:aieCt jntrapericardic foarte lung.

FIZIOPATOLOGIE

Emboliilej pulmonare declansea:t;a o serie de tuJbu~~ri fiziopatologice care vi­zeaza direct functiile vitale: respiratia si cir:<:Wlâtia.',_, ..."'-'

Fenomenul a fost reprodus experimental la -an'imal: cercetarile efectuate auadus multe date ne~es,arecu,noasterii,maf a-proftJndate a fenomen'ului În clinica umana.

89

Consecintele emboliei pulmonare se repercuteazadeci asupra plamÎnului, or­ganul respiratiei si asupra hemodinamicii .

. Repercusiunile emboliei asupra plamÎnuluj sînt variabile; teritoriul pulmonar,tributar arterei pulmonare obstrua.ta de embolie, uneori poate fi normal, din punctde vedere radiologic, iar alteori se pote constata congestie, edem sau infarct, Înfunctie de gradul si tipul emboliei (partial, total) si de stadiul evolutiv.

Explicatia este urmatoarea: la nivelul plamÎnului exista 2 tipuri de circulatie

sanghina: circulatia functionala rep'rezentata de sistemul arterial pulmonar si c)rcu­latia nutritiva reprezentata de arterele bronsice, ramuri ale sistemuluiaortic. Intreaceste 2 sisteme circulatorii exista largi anastomoze: circulatia arteriala functionalapulmonara nu este o circulatie terminala, ca de exemplu, circulatia arteriala, siste­mica, periferica, la caretrombozarea unei artere duce la gangrenarea tesutului tri­butar. Cercetarile experimentale Întreprinsede noi privind aceasta problema audemonstrat ca aceste anastomoze Între circulatia functionala pulmonara si cea nutri­tiva exista si se deschid imediat, În cazul În care circulatia functionala pulmonaraatinge presiunea O. Noi am plasat un c1map pe artera pulmonara stînga, la cîini siam masurat debitul la nivelul venelor pulmonare. De asemenea, ridicarea clampuluicu repermeabi Iiza rea circulatiei arteriale functionale n-a fost urmata de complicatii.Precizam ca examenul rad iografic pulmonar, la cîini, cu clamparea arterei pulmonare,arata imagini normale. Spre deosebire de circulatia arteriala functionala pulmonara,circulatia pulmonara venoasa este terminala si trombozarea unei vene pulmonaresau ligatura ei abuziva, este urmata de infarctizarea regiunii pulmonare tributare.

Repercusiunile functionale sînt Însa extrem de grave deoarece anuleaza functiatesutului pulmonartributarsi În cazul În care trombusul s-a localizat În lumenul ar­

terei pulmoanare, moartea este rapida, desi imaginea radiologica toracica este nor­mala.

Repercusiunile emboliei pulmonare asupra hemodinamicii sînt deosebit degrave (fig. V.I.):

EMBOLIE PULMONARA

Marirea rezistentei pl,;lmonare { factor .dir~ct, mecanic

I ~ factor Indirect reflex vaso-constrictor

IHipertensiune pulmonara! i Diminuarea debitului cardiac sistemic

HiPertenSiuJn·

ventriculara Colaps tensionaldreapta

Diminuareadebitului -coronarian

~Insuficienta, di latatie .

si ischemie v~ntricul drept

tICord pulmonar acutl

Schema perturbari lor prOduse de embol ia pulmonara

a. Hipertensiune arteriala - "en amont"b·. Hipotensiune arteriala- "en aval", cu scaderea debitului cardiac.La aceste fenomene mecanice se adauga un factor reflex, materializat prin vaso­

constrictia arterelor pulmonare, declansat de iritatia provocata de embolii asupraintimei arterei pulmonare.

c. Hipotensiunea arteriala sistemica si colapsul vascular sînt datorate scaderiidebitului arterial pulmonar.

d. Cordul pulmonar acut, cu cele 2 elemente corespunzatoare:- insuficienta ventriculara dreapta, acuta, consecutiva hipertensiunii pulmo­

nare "en amont" de trombus;- insuficientacoronariana acuta provocata de mai multe mecanisme: reflexul

vasoconstrictor pu Imonar-coronarian; scaderea gradientu Iui de presi une dintre a rte­rele eoronariene si sinusul coronarian comprimat de dilatatia ventriculului drept;cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului, agravat de reflxul de tahicardie descrisde Bainbridge. . .

În concluzie, din punct de vedere fiziopatologic se constata:- diminuarea debitului cardiac, datorita hipotensiunii si socului.- hipertensiune în mica circulatie, cu insuficienta ventrieulara dreapta, evi-

dentiate pe E.K.G.; dilatatia brusca a cordului drept; dextrorotatia cordului cu.is­chemia ventriculara dreapta (unda T inversata în VI' Vz, Vg); bloc incomplet drept.

Asa cum am aratat, noi vom prezenta numai forma clinica de embolie pulmo­nara de gravitate mijlocie, formele supraacute cu moarte rapida fiind de regula, înconditiile actuale, în afara resurselor terapeutice uzuale.

Forma clinica de embolie pulmonara de gravitate mijlocie cu infarct pulmonarconsecutiv, reuneste principalele semne generale pulmonare si cardiace si se întîl­neste mai frecvent, în complicatiile postoperatorii.

Simptomatologie

Simptomatologia este completa; ea trebuie bine cunoscuta si apreciata pentruusurarea unui diagnostic cît mai precoce.

Prodroame. Bolnavii acuza o senzatie de teama, o stare subfebrila, tahicardiecu asa-numitul "puls grimpant" bine cunoscut mai ales în obstetrica si ginecologie,iar local, semne de tromboza venoasa periferica, dureri la nivelul moletului. Acestesemne trebuie sa reprezinte un semnal de alarma, care impune un examen clinic siparacl inic atent al bolnavulu i.

Simptomatologia în faza de debut. Uneori semnele amintite mai sus trec neob­servate de bolnav si de medic si bolnavul este surprins în faza de debut cu urmatoreasimptomatologie: durere brusca ca un pumnal înfipt în torace, dispnee si tuse cuexpectoratie mucoasa de edem pulmonar. Examenele obiective. în aceasta faza cli­n ica arata stare de soc, cu cianoza buzelor. scaderea tensiun ii arteriale transpirati i reci.

Sindromul cardiac individualizat de Mc Ginn si White sub termenul de cordpulmonar acut tahicardic: zgomot de galop ventricular drept. semnele insuficienteicardiace drepte: hepatomegalie. turgescenta jugularelor, hipertensiune venoasa.atingînd sau depasind 20 mcc HzO; semnele ECG ale insuficientei ventriculare drepteacute.

Faza de stare, în formele de gravitate mijlocie, se caracterizeaza prin faptul castarea de soc, dispneea, durerea, se atenueaza si apar urmatoarele semne clinice:

febra. hemoptizia mica. fractionata, mai mult o expectoratie hemoptoica.

91

Examenul clinic al plamÎnilor arata sEmnele de infarct pulmonar materializatprin: matitate, raluri crEpitante sau subcrepitante, unEori suflu tubal'. Aceste semneclinice, sînt localizate la baza, sau În regiunea axjlara.Deseori poate aparea si o micapleurezie. La aceste SEmne pulmonare se adauga semnele cardiace aratate la perioadade debut. .

În faza de regresiune sub influenta tratamentului, semnele clinice se atenueazaSI regreseaza În cîteva zile.

Examenele paraclinice:1. Examenul radiologic poate evidentia imaginea de infarct pulmonar, fie sub

forma de opacitate triunghiulara (În infarctele periferice) fie ca o opacitate rotundaÎn infarctele centrale; mod ificari ale umbre i card iace. .

2. Angiocardiografia este Însa metoda care precizeaza sediul emboliei.3. Scintigrama pulmonara este de asemenea un examen pretios, aratînd zona

muta corespunzatoare teritoriului arterei pulmonare excluse prin cheag.4. E.K.G. arata semnele caracteristice amintite mai sus.

EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Prognosticul imediat poate fi apreciat În raport cu simptomatologia si intensi­!atea semnelor clinice: starea de soc, .semnele de insuficienta ventriculara dreapta.In cazul În care simptomele se agr.aveaza, mOilrtea poate interveni rapid. .

Cînd semnele se atenuea;za, prognosticul este. favorabil, dar exista riscul re-'cidivei emboliei, mai ales atunci cînd tratamentul nu a fost corect.

TRATAMENT

Tratamentul trebuie sa fie complex si competent; o mare importantaâre de ase­menea si tratamentul preventiv. Aceste tratamente vizeaza folosirea tuturor meto­delor de prevenire a trombozei venoase, mai ales la: bolnavi 'operati, prin: luptacontra sta:z;ei circulatorii (mobilizare precoce, asezarea mai ridiCata a gambelorÎnpozitia de decubita bolnavilor); folosirea tratamentelor anticoagulante În functi,e deexamenele de laborator (timp de sÎngerare, coagulare, timp Howell, Quick etc.);

prevenirea emboliilorpulmonare prin: imobilizarea membrelor la:bolnavi cu flebite;tratament anticoagulant si, la nevoie, tratament' chirurgical prin ligatura venelorfemurale bilateral sau chiar a venei cave inferioare. .

Tratamentu1 curativ trebuie sa fie rapid si complet; se vor administra medica­mentesedative si antise:piice; clasic se recomanda 1 cg de morfina S.c. saui.v. (no·inu o recomandam 'd in cau:z;abronhoplegiei pe care o produce si preferam romergan+ plegoma:z;in cîte ofioIai.nî. sau Dolosal1 fiola la2~3 ore; oxigenoterapia pe'sondaendonazala; medicatie hipertensoare periferica>perfuzii cu noradrenalina; dopamina;tratament anticoagulant prinperfu:z;ii de heparina si dicumarol; diuretice si tonicecard iace pentru tratamentu I insuficienteieard iace si tratamentu I chirurgical.

Embolectomia recomandata de Trendelenburg, indicata În formele grave, sepoate efectua astazi subprotettia circulatiei extracbrporale, În conditii de securitate,cu rezultate bune, numai În serviciile de specialitate.

, Embol iilegazoase'seÎntÎlnesc a:z;i'destu I de rar· În practica med icalas i sînt cau­:z;ate de patrunderea-accidentala aaer:uluiÎn sistemul nervos.

Etiologia este diversa: .

92

a. TraLlmatisme ale regiunii cervicale, subclaviculare, axilare, cu interesareatrunchiurilor venoase, deoarece În aceste regiuni actioneaza asupra sistemului venosforta inspiratorie toracica, a carei presiune negativa usureaza, asa cum am aratat,munca inimii drepte, transformînd-o Într-o pompade presiune joasa, realiZÎnd la ni­velul venelor cave o presiune negativa (venele regiunii cerviciile, axilare si subcla­viculare sînt tributare ale sistemului cav superior);

b. Curetaje uterine;c. latrogene: pneumoperitoneu, pneumotorax, injectii intravenoase, toate

efectuate defectuos.

d. În unele profesii care folosesc caisson, scafandri.

e. Accidente rare În cursul unei punctii toracice: bioptice, diagnostice, pentruevacuarea unor colectii pleurale, mai ales Închistate.

Patogenie. Cercetarile efectuate clinic si experimental la animal, au adus oseriede date importante Înprecizarea mecanismulu i morti i cît si.a elementelor fizio­patologice ale acestui tip de embolii: gravitatea accidentului este direct proportio­nala cu viteza cu care se injecteaza gazul, nu cu cantitatea injectata; tipul gazului ac­cidental de asemenea joaca un rol important În gravitatea emboliei gazoase: Duranta doved it experimental ca gazu I carbon ic este inofensiv, ch iar În cantitat i mari, lntimp ce, paradoxal, oxigenul sau aerul, provoaca moartea rapida a animalului; me­canismul mortii este incomplet cunoscut; Villaret si Cachera considera ca moarteaeste provocata de localizarea emboliei gazoase la nivelul arterelor cerebrale, deciaerul injectat În vene trece prin filtrul pulmonar În circulatia generala si ar fi dirijat,datorita fortei g,ravitatiei, spre arterele cerebrale. Alti autori considera ca acestegaze n-ar trece de filtrul pulmonar si aici ar determina o hipertensiune pulmonaracu cord pulmonar drept acut, similar ca În embolia pulmonara cu cheagsanguin.Durant sustine o alta teorie si anume aceea ca aerul nu ar ajunge la nivelul filtruluipulmonar si s-ar constitui sub forma unei bule care s-ar local iza În portiunea supe­rioara a ventriculului drept.

Simptomatologia aparuta În timpul unor manevre,' sau traumatisme etiologicgeneratoare de embolii gazoase, este tipica si usureaza precizarea imediataadiagnos­ticului: starea generala grava instalata brutal, cu colaps, iar ascultator se percepe lanivelul toracelui un zgomot hidroaerictipic denumit si zgomot de moara.

Evolutia este variabila, În functie de elementele patognomonice prezentate maisus, moartea poate surveni rapid În emboliile În care injectarea a fost rapidasi În can­titate suficienta sau În cele În care injectarea a fost foarte lenta si În cantitati foartemici; starea generala se amelioreaza În urma tratamentului aplicat, În general farasechele.

Cercetarile experimentale ale lui Durant (1947) au adus contributii importantela tratamentul acestor accidente si conform concluziilor sale azi se recomanda urma­torul tratament:

a. culcarea imediata a bolnavului În decubit lateral stîng si În pozitie Trende­lenburg, pentru protectia S.N.C.;

b. Stallworth (1950) a recomandat punctia ventricu lu lu i drept si evacuarea bu leide aer localizata la acest nivel;

c. analeptice cardio-vasculare, sedative, oxigeno-terapie, similar deci cu tra­tamentul recomandat la emboliile pulmonare cu cheag sanguin.

Emboliile grasoase. Sînt astazi extrem de rare si sînt provocate de injectareaaccidentala i.v. a unui medicament uleios care trebuie injectat i.m. Aceste embolii

mai pot surveni si În unele trauma~jsme cu fracturi multiple, la care mici particule

93

de grasime din maduva osoasa pot patrunde la sistemul nervos, prin plagile venoaseasociate În aceste fracturi.

Patogenia este asemanatoare cu cea a emboliilor ga:z:oasesi ea Înca incompletelucidata: unii autori considera ca aceste particule grasoase ar fi oprite de filtrulpulmonar, altii dimpotriva sustin ca ele ar trece de filtrul pulmonar În circulatiagenerala si s-ar opri În circulatia cerebrala.

Simptomatologia emboliilor grasoase este dominatade doua tipuri de tulburarisi anume:

a. tulburari cardiopulmonare: dispnee, hipertensiune si cord pulmonar acut;b. tulburari nervoase.

Un element important În precizarea diagnosticului este furnizat de examenulde urina care arata: lipurie, pre:z:enta unei pelicule foarte fine ase:z:ata la suprafataurinei.

Tratamentul este similar cu cel al emboliilor provocate de cheaguri sanguine,deci si aici vom administra perfuzii continue cu heparina.

BIBLIOGRAFIE

1. ALLEN AW. - Traitement chirurgical de la maladie tromboembolique, Surg. Gyn. Obst.ian., 1953, 96, nr. 1, 107-114

2. BINNET L., BURSTEIN M. - Nouvelle recherches sur I'embolie pulmonaire experimen­tale

3. BRUN j., KAUFMAN j, - Trombose des gros vaisseauy pulmonaire compliquant les syn­drome des I'insuffisance respiratoire, Rev. dr prat., 1969, 19, 219

4. COMAN C. - La valeur du parenchyme pulmonaire prive de circulation fonctionelle.journal de medicine et chirurgie thoracique, 1973, p. 79-84

5. LEPADAT P" BURNEA N" GALBENU P. - Tromboembolismul pulmonar, EdituraMedicala 1978

6. TRANDELENBURG F, - Le traitement chirurgicale de I'embolie de I'artere pulmonaire,Zbl. Chir., 1907, 44, p, 14 022

7. VIRCHOW R. -Memoire sur I'embolie (traduit de I'allemand), Union 'Medicale, 1959;4, 48,85, 154, 315.

8. WIDEMISKEF j. - The mecanisme of pulmonary hipertension in pulmonary embolismin "L'embolie pulmonaire" Denden H. - 1970, Masson et Cie, Editeurs

9. WHITE P,O. - La coeur pulmonaire aigue; Ann. of Int. Med., 1935, 9, 11510. GERBAUX A,MOVEAU P.L, - Embolies et infarctus pulmonaire. Encyclopedie Medico­

chirurgicale, 1960, voi, II, 6006, A10, p. 1-12.

VI. CORPII STRAINI ENDOBRONSICI SI ENDOESOFAGIENI

CORPII STRAINI ENDOBRONSICI

Inhalarea accidentala a corpilor straini si angajarea lor În arborele traheo-bron­sic se Întîlneste rar În practica med icala, mai frecvent la copi i sau la unele meseri iex.: croitorese, model iere etc.; se man ifesta prin tulburari respiratori i caracterizateprin tuse rebela, continua si progresiva; insuficienta respiratorie acuta, la bolnaviideficitari anterior accidentului, sau atunci CÎnd corpul strain a obstruat o cale aerianaimportanta. Tn unele cazuri, accidentul poate fi fara "zgomot", fara simptome c1inicegrave si evidentiat mai tardiv prin complicatiile pe care le produce În functie de:

- Natura corpului inhalat, cu volum variabil (de exemplu semintele de floarea­soarelui, dovleac, fasole etc.), sau dopurile de hîrtie; sau cu volum invariabil (deexemplu corpuri metalice, dopuri de cauciuc, ace, penite, fragmente de oase, pro­teze dentare etc.).

- Sediul unde s-a fixat.

- Timpul care a trecut de la accidentul care a avut loc, pîna la intrarea bolna-vului În spital.

Inhalarea accidentala pe cale respiratorie a oricarui tip de corp strain repre­zinta un accident grav, o urgenta medico-chirurgicaIa, accident care desi În unelecazuri nu este alarmant va fi sigur urmat de complicatii grave, care vor necesita inter­vent ii ch iru rgicale de special itate. ,Precizam, d in propria noastra experienta, ten­dinta migratoare a acelor inhalate; spre surprinderea noastra, ele s-au angajat, celputin pe cazurile operate de noi, În bronsia primitiva stînga si au migrat ajungînd, Înunele cazuri, supradiafragmatic sau chiar intracardiac.

Uneori, mai ales la copii, inhalarea corpi/or straini localizati În arborele bronsicduc la stenoza, Îsi maresc volumul (daca sînt de natura vegetala) si pot obstrua com­plet trunchiurile mari bronsice, chiar primitiva sau intermediara, cu atelectazia sisupuratia retrostenotica; se interneaza În clinica cu diagnosticul de supuratie, iarexamenul bronhoscopic efectuat pune diagnosticul de corp strain endobronsic; acestapoate sau nu, sa fie extras pe cale endoscopica, dar supuratia veche si atelectaziaconsecutiva impune deseori, chiar dupa extractia pe cale endoscopica a corpuluistrain, sanctiune chirurgicala de tip rezectie pulmonara, a teritoriului afectat.

Tratamentul de urgenta

Se administreaza calmante ale tusei, În cazul În care cu toate eforturile depuse,corpul nu a putut fi eliminat si Înseamna ca s-a angajat În arborele aerian. Acestech~~esc pe bolnav si,de aceea trebuie sedate.

95-

Internarea de urgenta Într-un spital În care exista serviciu O.RL., prefenbilbronhologie si Încercarea de extragere a corpului strain pe cale endoscopica.

În caz;ul În care Încercarile de extragere pe cale endoscopica au esuat, se vaevacua bolnavul Într-un spital care are serviciu de bronhologie si În cazul În care nicibronhologul nu reuseste sa extraga pe cale endoscopica, corpul strain, se recomandainternarea Într-un serviciu de chirurgie toracica si extractia lui prin toracotomie sibronhotomie, dupa reperarea precisa preoperatorie de catre bronholog. Aceastaindicatie trebuie facuta de urgenta, Înaintea aparitiei complicatiilor amintite mai sus.

În alte cazuri, corpul strain a fost angajat Într-o cale aeriana mare: trahee saubronsie primitiva si exista riscul insuficientei respiratorii acute; daca nu avem posi­bilita~ea s~ ap,elam la un O.R.L.-istsau bronnol<;:>g,care-sa:,efectueze extractia pe caleehdbscopica, atltudinea, În asemenea situatii grave", este urmatoarea:"

-traheostomie si aspirarea corpului strain cu o sonda racordata la o sursa deaspiratie, pe care o introducem În canula de,traheostqmies,i cu ajuterul careia vom"aspira" corpul strain endobronsic. În general, aceasta metoda este suficie.nta; cuajutorul ei putem extrage corpul strain si asiguram libertatea cailor aeriene. In cazulÎn care nu reusim sa-I extragem, reusir.totusi sa reechilibram respirator bolnavul,traheostomia combatÎnd insuficienta respiratorie; vom evacua bolnavul Într-un ser­viciu ·de chirurgie toracica unde se vo'raprofunda investigatiile, pentru localizareacorpului strain endobronsic, se va tenta din nou cu ajutorul bronhologului extractiape cale endoscopica; prin introducerea bronhoscopului prin orificiul de traheostomie;În cazul În care nu I/a putea fi extras, bronhoscopia va avea avantajul ca ÎI poate lo­caliza si repera; chirurgul va practica toracotomia clasica si bronhotomia, cu extractiacorpului strain endobronsic.

Din cele expuse de noi a reiesit ca nici un corp strain endobronsic nu trebuie"lasat pe loc" oricît de inofensiv ar parea; complicatiile vor surveni În mod sigur,necesitÎnd unE:Ori interventii chirurgicale cu sacrificii parenchimatoase importante.Chiar si acele de "gamalie" fiind migratoare pot genera complicatii grave; deaceeatrebuie tratate ca orice corp strain endobronsic, dupa maniera amintita mai sus.Au mai fost observate angajari de fragmente de sonde endotraheale pe bronsiileprimitive care se manifesta clinic prin dispnee, insuficienta respiratorie si sînt consi­derate urgente toracice, necesitÎnd extirparea lor pe cale endoscopica sau la nevoieprin bronhotomie.

CORPII STRAINI ENDOESOFAGIENI

Sînt "Înghititi" Întîmplator, sau constient, În scop de suicid.Corpii straini inhalati accidental, în timpul ingestiei de alimente, cel mai frec­

vent Întîlniti, au fost oasele de pasare sau de peste; proteze dentare Înghitite acciden­tal odata cu ingestia de alimente sau În timpul somnului etc.

, Corpii straini Înghititi accidental mai pot fi: dopuri de cauciuc, cioburide sticlaetc. Corpi i strain i endoesofagien i Îngh it iti În scopdesu icid ÎntÎln it i În practica noas­tra au fost foarte diversi: ghem de sîrma ghimpata, lame de cutit, lingurite, capetede lingura, cuie, capace de stilou etc. Corpii straini endoesofagieni se opresc la ni­velul strÎmtorilor esofagiene pe care le-am descris la capitolul ,,'anatomia chirurgicalaa mediastinului". Cel mai frecvent se opresc la strîmtoarea "bronsica", se 10calizeaza

aici si prin leziun ile inflamatori is i de decubitduc la aparitia fistulelor eso-traheale,eso-bronsice, În general eso-aeriene.

96.

Corpii straini endoesofagieni reprezinta o urgenta medico-chirurgicala toracica,atunci CÎnd se Însotesc de o sim ptomatologie alarmanta de dureri În timpu I deglutitiei,sialoree, imposibilitatea ingerarii unor alimente dure si a celor lichi9iene.

Bolnavii sînt agitati, dispneici, acuza dureri si jena În deglutitie. In aceste cazuritratamentu I este urmatoru 1:

- Încercarea de catre specialistul O.R.L. sau bronholog de extractie pe caleenopsc0r.ica a corpului strain endoesofagian (proteza dentara, os etc.).

- In cazul În care manevrele endoscopice au esuat se recomanda transferul bol­navului Într-o sectie de chirurgie de urgenta, sau mai bine toracica, pentru extractiape cale chirurgicala: toracotomie dreapta sau stînga În functie de locul unde s-a an­gajat corpu Istrain; pentru cele 2L3 su perioare se recomanda abord uI esofagu lu i printoracotom ie dreapta, i-arpent~u1/3 inferToara, se -recomanda ibordu Iprin toracotomiestînga; esofagotomie, extractia corp_ului_strain; sl~.t~r~esofagului, mansonareasuturiicu un lambou pleural; drena dublu, toracic, refacerea toracotomCei "gastrosto!!,iedupa procedeul Gavriliu, pentru 21 de zile, pentru punerea În repaus a suturilor eso-fagltne. -

Precizam ca manevrele endoscopice trebuie facute cu multa blîndete, nutrebu ie fortat, deoarece se poate perfora "iatrogen" esofagu I si pot aparea com pl icati igrave: med iastin ite, piopneu motorax cu germen i anaerobi, fistule eso-aeriene c,areneces~ta interventii chirurgicale complexe.

In cazul În care se constata ca corpul strain este fixat În peretele esofagului sinu poate fi extras cu usurinta, mai Întelept este sa renuntam la manevrele endosco­pice si sa trimitem bolnavul la chirurgii care prin tehnica amintita mai sus, extragcorpul strain, fara riscuri pentru bolnavi.

Si aceasta urgenta demonstreaza, credem, corectitudnea abordarii În comun,În lucrarea noastra, a urgentelor medico-chirurgicale ale toraceiui, si a redactarii lorde catre chirurgi. De altfel si pleureziile purulente care par a fi afectiuni medicale,au fost redactate tot de noi.

BIBLIOGRAFIE

1. MANGIULEA V. - Bronchoscopy contribution to bronchial farcing bodies tr~atmentin children and adults; 4-th Congress of the European Society of Pneumology, Milano(Italia), 23-28.IX.1985.

2. MANGIULEA V. - Bronchoscopy contribution to bronchial farcing bodies treatment;Tel-Aviv, 15-18 iulie 1986, AI VI-lea Congres european de boli toracice.

3. MANGIULEA V. - Contributii bronhologice la diagnosticul si terapia corpilor straini tra-,'heobronsici. Tema de plan, Institutul de Ftiziologie, (1986-1987).

7 - urgentele medico - chirurgicale toracice

VII. ALTE URGENTE

VOMICA

Trebuie considerata drept o complicatie grava a unei afectiuni bronhopulmonarenecunoscute sau cunoscute În curs de tratament. Ea poate fi deseori primul semn al

unei boli pulmonare necunoscuta pîna În momentul vomicei,: de exemplu În chistulhidatic pulmonar, prin vomic'a bolnavul poate sa-si "scuipe" diagnosticul.

Vomica trebuie diferentiata de "voma" care este semnul unor afectiuni diges­tive; vom ica nu este o boala, ea este ca si hemoptizia, un semn ci in ic, care poate aparea

drept complicatie a unor afectiuni bronhopulmonare diverse. Ea trebuie diferentiatasi de hemoptizie, mai ales de cele masive care ,au aspect de adevarate "vomici" decantitati de sînge mari, mai ales În hemoptiziile fudroaiante. Elementele de diagnosticdiferential fata de voma si de hemoptizie sînt:

- Calea de eliminare; gura este comuna În toate aceste 3 simptome, dar spre

deosebire de voma, vomica are semne prel11onitori i patognomomice: accese de tusefoarte putern ice si rebele.

- Continutul În voma este digestiv (alimente ingerate imediat sau cu mai multtimp Înainte. mai ales În stenozele pilorice), pe cînd in vomica continutul poate fi dedoua feluri: lichidian, limpede, cu gust salciu, limpede ca apa de stînca sau purulent;În hemoptizii, sînge purulent spumat .

. - Complicatiile vomicei pot fi ca si cele ale hemoptiziilor, neprecizabile; eledepind de o serie de elemente ca:

a. boala pulmonara a carei complicatie este;b. vîrsta bolnavului - mai grava la copii si la batrîni;c. starea generala a bolnavului (Ia bolnavi cu stare generala alterata, cu fortele

fizice scazute, com pl icat ia poate fi fatala);d. starea preexistenta: la bolnavi aflati sub influenta drogurilor, a psihotoni­

celor, a calmantelor, a somniferelor, vomica reprezinta un mare pericol.e. de momentul aparitiei vomicei: în stare de veghe sau În somn;f. de starea functiei respiratorii sau de existenta, În antecedente, a unor afec­

tiuni sau interventii chirurgicale care au diminuat parametrii functionali, prin am­putari de parenchim, de perete costal sau mixte;

, g. vomicile cu un volum foarte mare pot duce la inundatie traheo-bronsica,cu insuficienta respiratorie grava, uneori inevitabila.

În general Însa, organismul- prin reflexele sale de aparare - reuseste cel maiadesea sa elimine prin vomicacontinutul afectiunii pulmonare, care s-a fistulizat În

98

bronsie; prin tusea "de aparare" de data aceasta, Îsi face toaleta bronsica, bolnavulse calmeaza si se poate prezenta la med ic În cazu I În care afect iunea nu era cunoscuta.

Alteori, boala pu Imonara este cunoscuta, bolnavu I se afla sub supraveghere me­dicala si vomica apare ca o complicatie a unor boli cunoscute, aflate sub tratament,dar dupa parerea noastra incorect tratate. În monografia "Tratamentul chirurgical alsupuratii10r bronhopulmonare", aparuta În 1976, am aratat. ca pentru profilaxia com­plicatiilor grave ale abceselor pulmonare gigante (fistula bronho-pleurala + empiemsau vom ica + inundat ie traheo-brons ica cu ÎnsamÎntari un i- si controlaterale), amrecomandat drenajul transtoracic al acestor abcese si racordarea tubului de dren la osursa de aspiratie, la care asocierea tratamentului antibiotic poate aduce vindecarea,sau se realizeaza profilaxia complicatiilor enuntate mai sus.

Vomica din abcesele pulmonare, considerata de vechii clinicieni ai secoluluiXIX drept o forma de vindecare (deoarece dupa evacuarea puroiului febra si stareagenerala se amel ioreaza) , este considerata În epoca noastra pe drept cuvînt o compli­catie grava, rezultatul unui tratament incomplet si incorect; aceasta complicatie,.Înafara ca duce lacronicizarea procesului, este sursa unor grave complicatii ca: inundatiatraheo-bronsica; Încarcarea bronsica; ÎnsamÎntarea controlateralaa procesului infec­tios; insuficienta respiratorie acuta, atunci cînd se cumuleaza factorii amintiti la com­plicatiile vomicei.

În vomica hidatica, În afara complicatiilor zise mecanice: inundatia traheo-bron­

sica si insuficienta respiratorie, exista riscul diseminarii, pe cale bronsica a maladiei,la aparitia unor hidatidoze pulmonare uni- sau bilaterale multiple, diseminate, carepun probleme deosebite de tratament.

Printre semnele premonitorii ale vomicei, În afara tusei rebele, puternice, maisemnalam si expectoratia unor striuri sanguine, sau cheaguri de sînge, rezultat alefractiei colectiei Într-o artera bronsica si Încarcare bronsica cu insuficienta respi­ratorie. Ca tratament se efectueaza intubatia traheala si aspiratia secretiilor; daca nuse poate efectua bronhoaspiratia, se procedeaza la :raheostomie de urgenta, cu aspi­ratia secretiilor traheo-bronsice si administrare pe sonda a oxigenului. Se adminis­treaza tonice cardiace, antibiotice si antiinflamatorii.

Daca n-au aparut complicatii, vom administra bolnavului expectorante, vomcontinua manevrele de tuse dirijata, eventual folosirea unui tusomat la bolnavi i de­bilitati; mucolitice (tip bromhexin), bisolvon, aerosoli cu cortizon, mucosolvin.

Dupa "tratarea" episodului acut, bolnavii care au avut vomica, indiferent dacaafectiunea toracica era cunoscuta sau necunoscuta, trebuie internati si investigatipentru precizarea diagnosticului pozitiv, a complicatiilor generate si fixarea atitudinii

terapeutice.

Pentru vomica hidatica, interventia chirurgicala trebuie sa fie cît mai precoce,Înaintea transformarii cavitatii reziduale Într-o cavitate infectata, care ar necesitasacrificii parenhimatoase inutile. Tratamentul chirurgical precoce este urmatorul:toracotomie postero-lateraIa, pneumotomie cu extragerea membranei hidatice sicapitonajul dupa tehnica prezentata la capitolul tehnici chirurgicale toracice indicateÎn tratamentul urgentelor toracice.

Vomica poate fi unica sau se poate repeta la intervale nedeterminate. În unelebol icron ice, ca de exemplu: su purati i pu Imonare cron ice, bronsiectazi i ch istice, ampu­

Iare, supurate sau extinse, bolnavul este obisnuit cu "vomica" Îsi alege pozitia ceamai adecvata, Îsi goleste aproape zilnic continutul purulent, facîndu-si asa-zisa "toa­leta a bronsiilor". Acest capitol al vomicei cronice nu face obiectul atentiei noastresi nu ne vom ocupa de el; acesta este abordat În tratatele de pneumologie.

99

Sînt cazuri cînd "vomica" se poate complica si coexista, fie ante- fie postvomica,cu o hemoptizie care complica si mai mult starea bolnavului.

Tratamentu I de urgenta al vom icei trebu ie'efectuat În spital, la secti ile de terapieintensiva; de aceea, dupa acordarea primului ajutor, daca vomica a survenit la domi­ciliu, la un bolnava carei afectiune era cunoscuta, se impune evacuarea imediata abolnavului În spitalul judetean sau de pneumologie, sau În sectiile de chirurgie to­racica, acolo unde acestea exista.

Primul ajutor va consta din:a. Ridicarea imediata a bolnavului În pozitia semisezÎnda.b. Asistarea si dirijarea tuse1.c. Administrarea de tonicardiace la bolnavi În vîrsta.

d. Administrarea, daca este posibil, de 02'Daca, În urma vomicei, a survenit si un pneumotorax spontan, acesta trebuie

diagnosticat si tratat la timp; altfel, În prezent acestuia, reechilibrarea functiei res­pirator.ii nu se poate face din cauza sindromului de compresiune endotoracica. Acestpneumotorax mai ales În "voma" hidatica, poate real iza, prin instalarea unei fistulecu "supapa", un pneumotorax compresiv, cu sindrom de compresiune extrem degrav, cu tot cortegiul de complicatii: balans mediastinal, insuficienta cardio-respira­torie acuta grava.

În afara acestui sindrom de compresiune endotoracica, pneumotoraxul se poatetransforma Într-un pio-pneumotorax, care va complica si mai mult evolutia si prog­nosticu 1, punînd probleme terapeutice d ifici le.

Cele semnalate mai sus demonstreaza cu prisosinta ca "vomica" este o urgentatoracica si ca tratamentu I med ical reprezinta prima etapa, iar necesitatea asocieri i'Unui tratament chirurgical, uneori În urgenta, este deseori obligator si aceste datepledeaza pentru unitatea "medico-chirurgicaIa" a urgentelor to~aci:e.

DUREREA TORACiCA

Durerea toracica este un si m ptom frecvent ci in ic, ea este, de regula generala,expresia clinica a unei afectiuni endotoracice pulmonare sau cardiovasculare si repre­zinta o urgenta nu prin ea Însasi, ci prin afectiunea grava al carei semnal de alarma estereprezentat. Durerea toracica poate fi considerataca un factor pozitiv, În stabilirea

. diagnosticului si aplicarea de urgenta a tratamentului afectiunii care a generat-o.Durerea toracica nu este un simptom caracteristic sau specific unei anumite

afect iun i, ea poate fi ÎntÎln ita În toate afectiun ile toracelu i, de la nevralgia intercostaia,la fracturi În traumatologie, pîna la ischemia cardiaca si infarctul pulmonar si cardiac.

Includerea acestui capitol În cadrul urgentelor toracice am facut-o tocmai dindorinta de a atrage atentia medicului practician sa nu-i subestimeze amploarea si sase gîndeasca mai bine ca ea reprezinta un semnal de alarma al unei afectiuni endoto­racice si sa faca toate investigatiile necesare, pentru precizarea diagnosticului.

Durerea toracica se poate manifesta În mod variat:a. mod de debut brutal sau insidios;

b.de intensitatemediesau mare, cu repercusiuni asupra miscarilor respiratoriisau a activitati i card io-vascuiare;

c. cu evolut ie ascendenta sau descendenta;. d. cu durata continua sau d iscontinua;

e. daca Îsi modifica sau nu intensitatea În anumite pozitii;

f. dupa tipul de durere: arsura, junghi, gheara, cutit Înfipt etc.;

100

g. dupa modul în care perturba sau nu functi ile organelor endotoracice si stareagenerala;

h. daca este sau nu însot ita de febra etc.Deci, durerea toracica trebuie profund analizata, nu trebuie subestimata.

deoarece ea poate fi semnal de alarma al unei afectiuni pulmonare sau cardiovasculareacute sau cron ice; de aceea, În functie de caracterele am intite mai sus, se impune inter­narea bolnavului si aprofundarea tuturor investigatii/or; nu trebuie sa ne multumimnumai cu sedarea durerii toracice.

Durerea toracica aparuta acut sub forma unui junghi sau "unui cutit înfipt înpiept", sau a unei "gheare", reprezinta expresia clinica, de regula, a unei afectiunimai mult sau mai putin grave, pulmonare sau cardiovasculare. În afectiunile pulmo­nare durerea toracica atroce aparuta brusc, fara cauza aparenta, deseori în urma unuiefort de tuse sau alt efort, în pl ina sanatate aparenta, însotita de dispnee progresiva,în raport direct cu marimea sindromului de compresiune endotoracica, este semnulaproape patognomonic al pneumotoraxului spontan, semn pe 'care l-am expus lacapitolul respectiv si nu mai revenim asupra lui.

Nu vom insista nici asupra durerii din sindroamele ischemiei cardiovasculare,infarct cardiac sau pulmonar; ele sînt tratate la capitolul bolilor respective.

NQi''1le vom ocupa în acest capitol numai de durerea toracica acuta, cunoscutasi sub denumirea de nevralgie intercostala si de durerile toracice "cronice", per­manente, ca urmare a unor afectiuni pleurale primitive sau secundare extinderii lapleura a unor procese parenchimatoase tumorale. .

Metastazele foarte dureroase ale peretelui toracic, în cadrul conceptiei trata­mentu lu i paleativ si al asigurar ii confortu lu i de su pravietu ire, constitu ie, de asemenea,una din preocuparile noastre.

Lupta Împotriva durerii a fost una din preocuparile importante ale medicinii,de-a lungul veacurilor si astfel au fost descoperite si perfectionate continuu, o gamalarga de medicatie care sa-I scape pe om "de chinurile durerii". La acestea se adauga

si rolul chirurgiei care, atunci cînd este posibil, extirpa leziuneasi suprima focarulge­nerator al durerii; iata deci ca uneori chiar durerea toracica care pare prin esenta o

urgenta med icala, impune prin persistenta sa si rebel iunea la terapia med icala, asacum vom vedea, o sanctiune chirurgicala, ca de exemplu: rezectie de nervi inter­costali, rezectie de perete toracic (în tumori le de perete toracic primitive sau meta­stat ice) etc.

Nevralgia intercostala este caracterizata prin aparitia unui junghi latero-costal,precis local izat si care apare deseor i "a frigore", dar poate aparea si fara o cauza apa­renta. EI mai poate aparea si în urma unor miscari bruste, dupa efectuarea unor efor­turi deosebite, jocuri sportive, antrenamente intense etc.

Nevralgia intercostala se caracterizeaza printr-o serie de semne aproape speci­fice: a) apare deseori insidios; b) are tendinta sa se eccentueze; c) este influentata demiscarile toracelui (fiind exagerata); d) nu afecteaza starea generala; e) nu este înso­tita de cianoza; f) dispneea pe care o da este nesemnificativa, nu este progresiva sieste produsa de imobilizarea voluntara a hemitoracelui respectiv desi Pa02 este nor­mala; g) examenele clinice generale si paraclinice sînt normale; h) este strict loca­lizata la 1-2 spatii intercostale, bolnavul putînd "arata cu degetul" locul durerii;i) bolnavul vine "singur" la medic, nu are nevoie sa fie însotit sau transportat.

Diagnosticul de nevralgie intercostala, trebuie stabilit dupa practicarea unuiexamen clinic general si paraclinic, din care sa nu lipseasca examenul aprofundatradiologic al toracelui, (inclusiv cel cu raze dure) pentru ca incumba o mare raspun­dere.

,..---.-----'tO'tB!SUOT ECf.\.~ ;,:j'·HRALA

l. f··i. f.. CL.UJ·NA?OCA,---- .•_ •....•...._ .. - , '

Indicareasi aplicarea unui tratament cu analgezice, antiinflamatoare, antireuma­tice, eventual si cure balneare, pot calma durer~a dar mascheaza maladia care a ge­nerat durerea (cel mai frecvent un cancer bronhopulmonar mic, periferic). Practicane-a demonstrat ca aceasta este una d in cauzele pentru care bolnavi i devin inoperabi li.deoarece au fost etichetate ca s im ple 'nevralgi i toracice, eventual rebele, fara a se res­pecta princi pi ile am intite mai sus. Iata de ce consideram ca ch iar nevralgia intercostalasimpla trebuie considerata o urgenta toracica, careia trebuie sa-i acordam' toata a­tentia, deoarece ea poate fi "alarma" care anunta prezenta uneÎ boli grave care a ge­nerat-o, care reprezinta o urgentato'racica si care impune o sanctiune chirurgicalaimediata; este bine cunoscuta valoarea'tratamentului chirurgical:în cancerul bronho­pulmonar incipient.

În cazurile În care În 'urma efectuarii tuturor investigatiilor amintite mai sus,se infirma orice afectiune endotoracica sau parietala, recomandam urm'atorul tra­tament: analgezice pe cale generala (fortral', algocalmin); la nevoie, În cazurile cu du­

reri "atroce", recomandam infiltratial~cala a nervului si a spatiului intercostal res­pectiv, cu novocaina 0,5% sau xilina 1%.lnfiltratia nervului intercostal si a spatiuluiintercostal trebuie facuta cu prudenta si atentie (nu trebuie considerata un act foartesimplu si lipsit de urmari); În practica am tratat diverse complicatii survenite dupaaceasta "simpla" infiltratie cu novocaina a nervului intercostal prihtre care citam:

a) pneumotoraxul "iatrogen", prni perforarea pleurei parietale acelei visce­rale si a plamÎnului;

b) hemotoraxul, uneori grav, care realizeaza un sindrom decompresiune intra­toracicasi pierderi volemice ce au necesitat toracotomie, descoperirea si ligaturaarterei intercostale, lezateÎn timpul manevrelor de infiltratie a nervului intercostal.

c) s-au mai citat abcese ale spatiului infiltrat, mai ales În cazurile În care asepsiaa fost neglijata.

d) hemoptizii, În cazul În care a fost lezat profund, cu acul, parenchimul pulmo­nar. Amintim ca au fost citate cazuri de hemoptizii grave chiar În timpul manevrelorde tomografie computerizata si punctie dirijata transtoracica, cu ace extrem de finecu diametrul de 0,5 mm; deci, sa fim foarte atenti sa nu lezam plamÎnul cu acul deinfiltratie a nervului frenic, care are diametrul mult mai mare ca acul tip Ciba, folositla computer tomograf. Iata deci, cum o "simpla" manevra medicala poate transforma

Într-un alt mod, o urgenta medicala În una chirurgicala.Posibilitatea aparitiei acestor incidente si accidente, au fost prezentate nu cu

intentia de a "speria" sau "timora" pe medicii internisti, sa nu aplice aceasta metocaterapeutica atît de eficienta În multe nevralgii intercostale; intentia noastra a fostaceea de a-i avertiza ca ea nu este un gest "anod in", si ca trebuie facuta dupa urmatoa­rea tehn ica:

1. Precizarea topografica a durerii cu delimitarea regiunii respective: 1,2 saumai multi nervi intercostali.

2. Testarea bolnavului daca nu are alergie la anestezicul respectiv: novo:aina'sau xilina.

3. Dezinfectia cu tinctura de iod a regiunii.4. Dezinfectia cu iod a indexulu i stîng al mÎin ii med icu lu i care executa infi Itratia.5. Umplerea seringii cu novocaina 0,5% sau xilina 1% (de principiu 10 cm sînt

suficienti); daca folosim novocaina 0,5% putem infiltra mai larg nervul si spatiul inter­costal respectiv, cu 20 cm3 sol. novocaina 0,5%.

6. Locul de electie este linia axilara posterioara, deoarece la acest nivel pachetulvasculo-nervos intercostal paraseste santul de pe marginea inferioara a coastei: la

102

acest nivel nervul este abordabil; vom folosi acest loc indiferent de nivelul unde estelocalizata durerea pe traiectul intercostal respectiv.

7. Tehnica este urmatoarea: vom palpa cu indexul stîng marginea inferioara acoastei respective si vom fixa tesuturi le cu indexu Istîng; vom întepa perpend icular laacest nivel si vom infiltra În piele si În tesutul celular subcutanat, 1-2 cm3 de novo­caina sau xilina, pentru a anestezia locul si a permite manevrarea acului montat laseringa astfel: vom împinge acul, perforînd muschii intercostali, vom aspira sivom vedea daca nu vine aer (deci n-am perforat pIamÎnul), sau sînge (decin-am le:z;atartera intercostaIa); daca vine sînge sau aer, retragem acul cîtiva mm sirecontrolam poZitia acului aspirînd În seringa); în cazul În care nu vine nici aer, nicisînge, Înseamna ca sîntem pre-pleural, parietal si infiltram 3-4 cm3 de novocainasau xii ina; dam apoi acu I'ui o pozit ie paralela cu marginea inferioara a coastei superioaredin spatiul intercostal În care bolnavul acuza durerea, Împin'gem În aceasta directieacul Încet, Încet, injectÎnd totusi restul din seringa al solutiei aneste:z;ice, pe masurace Împingem acul cm cu cm; infiltram larg tesuturile cu solutia anestezica.

ProcedÎnd dupa aceasta manevra, infiltratia nervului intercostal este facutacorect, fara incidente sau accidente, bolnavul simte imediat disparitia durerii si poaterespira fara jena, normal.

Recomandam ca dupa infiltratie bolnavul sa ramîna În pat 15-20 de minwtedupa care poate parasi sala de tratament. 'Infiltratia cu solutie anestezica a nervuluiintercostal trebuie facuta În spital pentru a putea trata imediat orice incident sauaccident. În cazurile în care am perforat plamînul si a venit aer În siringa, vom retrageacul 0,5 cm, vom recontrola pozitia', vom continua infiltratia dupa tehnica expusamai sus, si vom controla bolnavul radiologic; În general, incidentul este fara urmari.Daca s-a lasat acul În cavitatea pleurala si s-a inspirat aer din afara, sau am Întepat demai multe ori parenchimul pulmonar, apare pneumotoraxul spontan, intrapleural.

Socul pleural descris În tratatele c1asice nu l-am Întîlnit niciodata În practicanoastra, mai ales ca dupa tehnica recomandata de noi, pleura. parietala nu este, înte­pata, toate manevrele se fac În spatiul pre-pleural; dar chiar si atunci cînd ea a fostperforata, acul retras la timp si infiltrat locul cu anestezice, nu au aparut complicatiisau accidente.

Durerea toracica eronicizata este, În mod sigursemnul unei afectiuni endotoraciceparietale sau mixte; ea are urmatoarele caractere: este continua, progresiva si per­manenta, ind iferent de pozit ia bolnavu lui,

În general, este doar atenuata de tratamentul medical analgezic, sau anulata"tem porar"; anestezia prin infi Itrati ile locale ale nervi lor intercostal i respectivi, re­prezinta totusi, pentru bolnav, o "urgenta" pentru ca durerea ÎI chinuie si dominarestul simptomatologiei; bolnavul are impresia ca tratamentul si "vindecarea" dureriieste salvatoare pentru el.

Aceste dureri atroce, chinuitoare, continui, agravate la orice miscare, sînt ge­nerate de leziuni multiple:

- Sindromul dureros post-toracotomie; formarea unei sinostoze între coaste,cu prinderea nervului intercostal În calus, poate produce dureri continuu.

- Sindromul dureros post toracotomie mai poate fi provocat si de trecerea fi­rulu i sau a firelor de ata direct peste nervu I intercostal; la strîngerea fire/or pentruÎnchiderea toracotomiei, nervul este prins În ligatura. La capitolul "Caile de accesîn torace" am prezentat pe larg modalitatile de Închidere ale toracotomiei si necesi­tatea rezectiei preventive a nervului intercostal respectiv, pentru profilaxia acestuisindrom dureros si foarte chinuitor pentru bolnav.

103

Sindromul dureros se mai Întîlneste dupa traumatisme toracice parietale cufracturi costale, consolidarevicioasasi prinderea nervului intercostal În ('illus; În tu­morile peretelui costal cu liza costala si prinderea În proces a nervilor intercostali;În tumori le pulmonare extinse la perete, cu prinderea pleurei parietale si a pereteluicostal; În metastazele costale sau vertebrale, plecate de la diferite cancere (mai alesde la mamela sau prostata).

În toate aceste sindroame dureroase tratamentele sînt paleative, deseori simpto­matice, cu exceptia acelor leziuni care pot fi rezecate: rezectia de perete; rezectiipulmonare + rezectia În bloc a portiunii de perete afectata de procesele neoplazice.

Aceste sindroame sînt Încadrate de noi În "urgentele medico-chirurgicale" aletoracelui, deoarece medicul practician este solicitat de bolnavii cronici sa le usurezesuferinta. aceste dureri, initial suportate si sedate cu calmante obisnuite, se accen­tueaza, devin atroce si insuportabile, fie din cauza progresarii procesului patologicsau aparitia unei complicatii ca fractura patologica costala, miscarea brusca, sau uneletraumatisme usoare, efectuate intempestiv la nivelul procesului dureros.

Tratamentul, În afara cazurilor semnalate mai sus este paleativ, simptomatic,si În general este de 2 feluri:

Tratamentul medical. Analgezice generale tip: algocalm in, fortral, panagezic,novalgin, mialgin, amestec litic (1 fiola romergan + 1 fiola plegomazin + 3 fiole al­gocalmin + 1 fiola fortral + 1 fiola novalgin) cîte 1 cm3 la 9 ore si În cazurile rebele,la nevoie. Nu vom administra opiacee, deCÎt În fazele terminale, din cauza dezavanta­jeloracestora: obisnuinta, necesitatea cresterii progresive a dozei, bronhoplegie cu În­carcare bronsica, pareze intestinale cu meteorism, constipatie si pericolul ocluziilorintestinale; infiltratii cu novocaina sau xilina, repetate la nevoie, dupa tehnica amin­tita mai sus.

Tratamentul chirurgical. În sindroamele dureroase post toracotomie, post trau­matism toracic, sau tipuri parietale sau pulmonare, cu prinderea peretelui si inope­rabile, noi am aplicat cu succes, rezectia nervilor inte costali tributari regiunii du­reroase, dupa tehnica urmatoare: anestezie generala us larasau 10co-regionaIa,incizieparavertebrala de aproximativ 10 cm (sau interscapulc, vertebrala depinde de sediulprocesului); se ajunge la planul costal si deperiosteaza t<lta posterioara si margineainferioara a coastei, se descopera nervul intercostal respectiv si se rezecape o lungimede minimum 3-4 cm.

Pentru evitarea sindroamelor dureroase post toracotomii exploratorii, În can­cerele inoperabile, noi am asociat În ultimii ani la toate aceste simple toracotomii

• exploratorii, cu scop paleativ, rezectia pleurei parietale, pentru a evita pleurezi ilehemoragice atît de frecvente În cancerele extinse si rezecam obligator primii 6 nerviintercostali: 2 sub spatiul intercostai prin care s-a facut toracotomia si nervul spatiu­lui intercostal prin·care s-a intrat În torace, apoi Înca 2,3 nervi intercostali situatideasupra spatiului intercostal prin care s-a facut toracotomia. Aceste manevre teh­nice au asigurat bolnavului un confort de supravietuire si au evitat În mare masuraaparitia sindroamelor dureroase toracice, cu exceptia cazurilor În care au aparutmetastaze osoase multiple 2.le peretelui toracic, vertebre etc.

Sindromul Pancoast-Tobias este un sindrom generat de o tumoare bronhopulmo­nara foarte apicala, situata periferic, la nivelul domului, În santul costo-verte­bral, initial greu vizibila radiologic de catre nespecialisti si tratata multa vreme cadurere reumatica, spondiloza, nevralgii brahiale, nevralgii intercostale etc. Bolnavulurmeaza serii repetate deanalgezice, antiinflamatorii, antireumatice uneori cure bal­neare, fara ca suferinta sa cedeze, ba dimpotriva se accentueaza continuu; deseoridiagnosticul este precizat tardiv cînd tumoarea a atins dimensiuni mari, a Înglobat

104

elemente vasculo-nervoase care trec prin regiunea domului si rezectia pulmonarava deveni imposibila.

Sindromul Pancoast-Tobias n-ar trebui Încadrat la capitolul urgentelor; dinexperienta clinica a tratamentelor chirurgicale ale acestui sindrom grav, noi leconsideram urgente, si le-am inserat la acest capitol, tocmai cu intentia ca pneumo­logul, internistul, medicul de medicina generala carora li se adreseaza prima databolnavul, sa nu le ignoreze, sa nu le subestimeze gravitatea si sa le dirijeze "urgent"la specialistul de chirurgie toracica, deoarece acest sindrom prin gravitatea lui sisindroamele mediastinale cu care se complica, reprezinta Întotdeauna o mare urgenta.

Sindromul Pancoast-Tobias este usor de diagnosticat clinic cu triada simptoma-tica caracteristica:

a. Sindromul Claude-Bernard-Horner (semn al prinderii simpaticului).b. Nevralgie intensa brahiala si apicala (prinderea plexului brahial).c. Opacitatea apicala, situata posterior; de aceea, un examen radiologic sumar

de fata si neefectuat de un specialist, poate sa o treaca "neobservata" si bolnavul safie etichetat ca un sindrom dureros toracic "a frigore", "reumatic", "spondilo-ar­troza" sau alte etichete si sa piarda momentul operator.

Durerile În acest sindrom sînt atroce, chinuind pe bolnav; medicul nu trebuiesa trateze numai simptomul "dureros"; durerea niciodata nu este lipsita de o biJ,zamateriala; examinarea completa a bolnavului, clinica, radiologica, eventual chiartomografia computerizata, poate permite stabilirea precoce a diagnosticului.

Pîna la precizarea completa a diagnosticului si a indicatiei chirurgicale, trata­mentul medical este cel obisnuit În durerea toracica pe care l-am prezentat mai sus:analgezice generale, eventual În durerile foarte mari cînd iradiaza În brate amestecullitic si cel mai eficient tratament dirijarea imediata a bolnavului nu la "cure balneare"cum se procedeaza Înca, ci spre un serviciu de chirurgie toracica, care sa aplice trata-

.. mentul eficient: rezectia pulmonara, eventual cu rezectia CI + C2 si a nervilor afec­tati, În cazul În care procesul a cuprins si peretele toracic.

Durerile asociate la afectiuni pleuro-pulmonare ca: colectii exsudative acutepleurale, pneumonii, infarct pulmonar, pachipleurite etc., fac parte din planul tera­peutic al afectiunii respective si nu se Încadreaza În capitolul urgentelor, ele nefiindsingurul si primul simptom al afectiunii respective.

EDEMUL GLOrie

Edemul glotic ca si crizele de bronhospasm sînt pasibile de instalarea unei in­suficiente respiratorii acute, care În unele cazuri pot duce chiar la stopul respiratorireversibil, daca nu se intervine imediat. Crizele de bronhospasm si edemul gloticsu rvi n pe teren uri specifice, alergice, la bol navi cunoscuti ca alergici sau astmatici.Edemul glotic mai poate fi si complicatia unor manevre endoscopice intempestive,mai ales la copii.

Aceste afectiuni reprezinta urgente "extreme"; diagnosticul este usor de sta­bilit: bolnavul acuza lipsa de aer, are senzatia ca se sufoca, este cianotic, dispneic,agitat, cu tegumentele si mucoasele umede, cianotice, transpiratii profuze; hiperten­siune arteriala din cauza hipercapniei.

Tabloul acesta clinic, ca si antecedentele bolnavului, sînt suficiente sa precizezediagnosticul de obstacol glotic, sau bronhospasm generalizat, la bolnavii la care caleaaeriana superioara este libera. Pîna la efectuarea probelor de laborator (gazometrie,examen radiologic toracic) vom aplica urmatorul tratament de urgenta:

105

1, Perfuzii cu doze mari de cortizon (300 mg).2. Antihistaminice de sinteza, administrate pe cale generala (injectabil sau pe

cale digestiva).3. Tonicardiace majore, i.v.În cazul În care simptomatologia nu se amelioreaza rapid, indicatia de traheo­

stomie se pune de la sine; ea trebuie efectuata rapid dupa tehnica care am descris-ola capitolul ""Tehnici chirurgicale toracice indicate În urgentele toracice".

Nu insistam mai mult asupra acestor aspecte, deoarece am tratat Într-un capitolseparat problemele insuficientei acute cu insuficienta respiratorie acuta; preferam,daca este posibil intubatia, În locul traheostomiei.

BIBLIOGRAFIE

1. BOUDIN G. - Vomique - Encyclopedie medicin-chirurgicale,vol. II, p,6000 C40, p. 1-5,2. OURY M. - Dauleur Thoracique, Enciclopedie medico-chirurgicale, voI. II, 1965. p. 6000

CIO', p. 8-12. .

c. URGEN,TELE CHIRURGICALEALE TORÂCELUI

VIII. CAILE DE ACCES T N TORACE SI M EDIASTIN

IMPORTANTA CAILOR DE ACCES ÎN TORACE

Caile de acces reprezinta o problema importanta, specifica, tehnicilor chirur­gicale toracice, cu o semnificatie deosebita, generata de anatomia s'i fiziologia tora­celui. Toracele contine organele functiilor vitale: respiratia si circulatia, organe apa­rate de o puternica cusca solida, cu servituti de pompa aspiratoare-respingatoare, cumiscari ritmice de aspiratie si de expulzare a aerului, miscari care au efecte favorabi le;;i asupra aparatului cardio-vascular.

Caile de acces trebuie sa tina cont de aceste doua considerente:- soliditate si- miscare ritmica si sa nu le deterioreze, deoarece ar avea repercusiuni grave

asupra functiilor vitale: respiratia si circulatia. Caile de acces În torace nu sînt binecunoscute, de aceea le vom prezenta În detaliu, insistînd asupra avantajelor si dez­avantajelor toracice, recomandÎnd calea standard.

ISTORIC

Caile de abord au avut o evolutie paralela cu dezvoltarea chirurgiei toracice,care a Înregistrat În decursul ultimilor 50 de ani progrese spectaculoase. Preocupari:asupra studiului cailor de abord au existat Înca de la sfîrsitul secolului XIX, cînd au:aparut si primele Încercari de interventii chirurgicale pe torace, dupa ce multe tipuri-de interventie pe torace fusesera deja experi mentate pe an imal.

Y.R. Fowler publica În 1889 o lucrare despre operatia de decorticare pulmonarapentru empiemele pulmonare cronice, În care analizeaza caile de abord În torace, el.optînd pentru incizia eliptica ventrala, pe linia axilara, incizie care nu se mai practica.

Tuffier, care a efectuat prima rezectie pulmonara, Într-o lucrare publicata În1891 a cercetat si cai le de abord pentru rezectia de apex si de lob superior În tuber­cu loza, recomand,Înd 'toracotomia anterioara longitudi nala parasternala, cu dezarti­.(ularea coastelor din stern.

Cel care ridica pentru prima data problema toracotomiei prin spatiul intercostal,G fost Thoreck, care a efectuat si prima rezectie reusita a unui carcinom de esofag.

107

În 1913, În lucrar~a dedicata rezectiei de esofag. se ocupa si de caile de abord În toracesi descrie toracotom ia pri n spati u I VII intercostal, cu sau fara sectionarea coasteisupraiacente. Reamintim ca În 1903, Nasilov recomandase toracotomia posterioaraparavertebrala pentru abordul esofagului, iar Egger, este primul care a recomandatÎn tratamentul chirurgical al empiemului, calea de abord prin toracotomie postero­laterala sub forma aproape identica cu cea de azi. Au mai adus contributii: Nissen,În 1931, care a descris caile de abord pentru realizarea rezectiilor pulmonare Iargitecu parietectomie; Cutter În 1924, a efectuat primele sternotomii longitudinale.

Dezvoltarea chirurgiei toracice si diversificarea tipurilor de interventii s-aurasfrÎnt si asupra cailor de abord, astfel ca au fost elaborate multe lucrari care auadus contributii deosebite la elucidarea acestor probleme; printre acestea mentionamlucrarile lui Overholt, Gibbon Bjbrk, Morelli, Di Paola, Uglov. Kuprianov, Kolesov,Thomas Price, Craford, Quenu, le Brigand. Vom trece În revista toate cai le de abordale toracelui si mediastinului si vom prezenta În detaliu toracotomia postero-Iate­rala care reprezinta calea de abord standard pentru chirurgia toracica.

CARACTERISTICilE CAILOR DE ACCES ÎN TORACE~I

1. Sînt mai dificile si mai riscante; de aceea se folosesc repere cunoscute; deele depinde În mare masura abordul organelor toracice.

2. Unele cer sacrificii anatomice.

3. Au rasunet asupra mecanicii ventiiatorii, În raport direct cu sacrificiul ana-tomic.

4. Au obstacole anatomice care trebuie ocolite, menajate, iar uneori sacrificate.5. Sînt mai maleabile, dar totusi Încorsetate de repere anatomice.6. Sînt pasibile de accidente si incidente:• ineficacitate;

• complicatii;• mutilari anatomice si functionale;• neconcordanta Între calea de acces si leziune.

7. Pot fi combinate cu abordul celor doua granite, fie prin extindere, fie prill'asociere.

8. Se preteaza la artificii tehnice si pot reface soliditatea si integritatea custirtoracice.

9 . În general se opune "reintari i" pe acelasi loc, spre deosebire de abdomen.

10, Procesele 'endotoracice au rasunet asupra peretelui, cu repercusiuni asupracai lor de acces.

11. Existenta unui mozaic de tehnici determinate de considerente tactice, fizio­patologice, anesteziologice sau lezionale.

1L Posibilitati de asociere cu caile de acces ale regiunilor vecine: gît, abdomen,lombe, rachis.

13. Criteriile de refacere a etanseitatii toracelui domina tacticile si procedeeletuturor tipurilor de toracotomie.

14. Pot prezenta o cale de acces pentru interventii chirurgicale ale altor or­gane: vagotomii tronculare, chirurgia esogastrica, abordul domului hepatic, al capsu­lelor suprarenale, al patologiei domului hepatic, al patologiei rachisului etc.

108

DEOSEBIRILE DINTRE CAILE DE ACCES ALE TORACELUI SI ALE ABDO­MENULUI

1. Caile de acces ale toracelui sînt mai complicate si uneori cer sacrificii anato­mice.

2. Neconcordanta dintre topografia leziunii si poarta de intrare, are repercu­siuni asupra tehnicii operatorii si necesita sacrificii anatomice (sectiuni de coasta)sau alta intrare mai sus, sau mai jos (dubla toracotomie Longefait), În timp ce În abdo­men cai le de C.cces nu prezinta asemenea servituti, deCÎt În unele anomal ii.

3. Caile de acces ale abdomenului nu necesita sacrificii anatomice, dar cer siele o refacere corecta, deoarece presiunea pozitiva din cavitatea abdominala În de­fectele de refacere Împing În afara organele, deci hernizeaza; la torace, invers: aicidefectele de etanseitate din cauza presiunii negative "atrage" aerul În interiorul tora­celui, duCÎnd la aparitia cavitati[or intratoracice, la colaborarea plamînului si [a apari­tia unor complicatii de tip empiem.

4. "Defectele" tardive ale refaceri i intrari i, determi nate de accidente infec­tioase, sau defecte de acurateta tehnica, pot fi "corectate" prin diverse procedee"aloplastice", mai ales la abdomen; la torace, corectarea se face pri n diferite procedeede toracoplastie. _

5. Complicatiile imediate ale cailor de intrare sînt mai grave la abdomen, deCÎtla torace, deoarece cusca toracica este solida În timp ce peretele abdominal nu are.asemenea calitate si apar "evisceratiile".

6. Caile de acces ale abdomenului se preteaza mai rar la extinderea la alte re­giuni deCÎt cele toracice; aceasta se explica si prin faptul ca toracele este o regiune.anatomica "centrala", cu "multi vecini".

7. Toracele este singura regiune care poate fi abordata pe toate fetele: anterior,posterior, lateral.

8. Orice cale de acces În torace intereseaza spatiul intercostal, cu sau fara rezec­tie de coasta totala sau partiala.

CLASIFICARE

Din punct de vedere topografic, caile de acces se clasifica În cai de acces ante­rioare, laterale, posterioare si combinate (postero-Iaterale si antero-[aterale).

2. Din punct de vedere fiziopatologic, aceste cai de acces cauta sa menajezebolnavul si sa-i asigure securitatea intraoperatorie; În special la bolnavii hipersecre­tanti se prefera pozitia "face-down position", pozitia Overholt, sau "back down posi­tion".

S-a renuntat la aceste pozitii deoarece antibioticele administrate preoperator"usuca" plamîn u1, iar pri n procedee tehnice, de intubatie selectiva (blocarea bronsieiprimitive bolnave cu sonda de intubatie), se Înlatura pericolul inundatiei bronsiceÎn aceste pozitii, circulatia de Întoarcere este Îngreuiata datorita stazei de cava;de asemenea pozitiile prezinta dificultati pentru anestezist, de urmarire a bolnavuluiÎn timpul narcozei.

Caile de acces pe torace mai pot fi clasificate dupa modul de abord: toracotomiiunilaterale si toracotomii bilaterale (simultane sau succesive).

4. În raport cu pleura pot fi Împartite În toracotomii extrapleurale (exemplupentru esofag. procedeul Nasilov) si toracotomii intrapleurale.

109

5. Din pu nct de vedere practicle c1asificam În: cai obisnLiite (standard, axilara.anterioara, anterolateraIa); cai neobisnuite (toracotomii atipice duble, cai de abordtoraco-abdominale).

CONDITIILE PE CARE TREBUIE SA LE ÎNDEPLINEASCA TORACOTOMIA.

1. Sa fie larga.2. Sa dea lumina suficienta, cu vizualizarea elementelor pediculare, pe toate·

cele 4 fete ale hilului.

3. Sa nu fie traumatica: respect fata de toate elementele (În special coaste).deoarece calusul poate prinde nervul intercostal si produce dureri postoperator;de asemenea poate reduce C.V.A. Unii autori sustin ca toracotomia simpla reduceC.V.A. cu 10%.

4. Sa nu fie mutilanta; se practica toracotomia cu rezectii de coasta, numai Încazuri speciale de pahipleurite parietale cu disparitia spatiului intercostal.

5. Sa nu perturbe prea mult mecanica ventilatorie.6. Sa fie În concordanta cu topografia leziunii.7. Sa fie maleabila - sa poata fi extinsa atît pe diametrul vertical cît si cel ori-

zontal.

8. fJreferabil sa intram mai sus de_leziune,_nu ~~i jos.9. Sa refaca etans toracele.10. Sa poata fi refolosita la nevoie pentru retoracotomizare.11. Sa nu duca la deformari, retracti i, cicatrice inestetice.

12. Sa fie corecta tehnic, cu hemostaza perfecta si refacerea straturilor În pla­nuri strict anatomice.

13. Sa foloseasca materiale de sutura tolerabile -pentru tesuturi.

14. Sa respecte riguros asepsia si antisepsia si sa evite infectiile parietale post­operatorii, care ar putea compromite sutura si sa redeschida cavitatea toracica total,sau partial, cu tot cortegiu I de complicatii: empiem, cavitati reziduale intratoracice etc..

CAILE DE ABORD OBISNUITE

Toracotomia postero-laterala

Aceasta este .calea de abord standard pentru explorarea cavitati i toracice, care­permite efectuarea interventiilor chirurgicale complexe; diverse tipuri de rezectiipulmonare (rezectii segmentare, lobectomii. bilobectomii, pneumonii simple sau,Iargite), decorticari pulmonare, bronhoplastii si rezectii - anastomoze bronsice •.unele operatii pe cord (ligatura de canal arterial, comisurotom·fe mitrala, rezectia,de anevrism al aortei descendente), operatii pe esofagul toracic (extirparea diverti-·culilor esofagului, atrezii esofagiene, rezectii de esofag toracic pentru tumorile eso­fagiene) .

Aceasta cale de abord permite de asemenea si efectuarea altor tipuri de operatii::hernii diafragmatice, chirurgia diafragmului, extirparea tumorilor din lJ1edlastinul!mijlociu, posterior si uneori si anterior; excizia lantului simpatic toracic si a vagoto­miei tronculare, chir-urgia versantului superior al ficatului etc.

110

Clinica noastra considera toracotomia postero-laterala drept calea de electiepentru abordul toracelui, deoarece satisface toate dezideratele de acces asupra tutu­ror organelor intratoracice, inclusiv asupra mediastinului, a diafragmului si a domuluihepatic si permite efectuarea tuturor tipurilor de rezectie pulmonara.

Toracotomia postero-lateraIa, prin spatiul Dau VI intercostal intereseaza topo­grafic regiunile posterioare si laterale ale peretelui toracic, corespunzator arcului cos­tai si poate fi extinsa În fata pîna la cartilagii sau mai departe, prin sternotomie trans­versala.

Pozitia bolnavului

Fig. VI/I.1 - Pozitia corecta a bolnavului pemasa de operatie pentru toracotomie postero­

laterala dreapta.

,"/A

II"

'1,

\ <~\ .....\I

) Iv~'"

I!I

1

1,

\\

\

\\

A'" I

":' . ~",/ I,~, .'/:'<: . I~.'.\' '"

Bolnavul este În decubit lateral, culcat pe partea sanatoasa. Pozitia de decubitventral asa zisa "face down position" sau În decubit dorsal "back down position" aautorilor anglo-saxoni, modificata de Overholt si elevii sai, noi.am abandonat-o.

Succesele antibioterapiei moderne locale si generale, progresele intubatiilorselective, precum si alte tehnici, au facut din decubitullateral o pozitie mult mai si­gura, atît pentru chirurg cît si pentruanestezist, de aceea o prezentam maipe larg. (fig. VIII.1.)

Bolnavul Îndecubit lateral, pepartea sanatoasa; planul vertical al to­racelui face cu planul mesei de operatieun unghi de 90°. Membrul inferior pepartea sanatoasa, În contact cu masade operatie, este flectat la 45°; din arti­culatia genunchiului evitînd sprijinireape capul peronier; membrul inferior depe partea bolnava este În extensie. Bol­navul este fixat din fata si din spate, cuajutorul dispozitivelor anexate la masade operatie si care blocheaza printr-opernita verticala si regiunea dorsala;regiunea anterioara si sternala se fixea-

za printr-un rulou cilindric. Sub partea [:0~;":sanatoasa, În dreptul coasteloLV~VI, -1/-,se pune un.r:.~I<2-u,,a carui Înaltime nutre6uie sa depaseasca 6-2sm, pentrua nu jena hemitoraceTeSanatossla nudiminua amplitudinea respiratorie departea sanatoasa; rolul lui este acela dea bomba regiunea operatorie, a largiastfel spatiile intercostale din regiuneaoperata.

Membrul superior de pe parteasanatoasa, În contact cu masa, este Înabductie, cu umarul liber; el este pre­gatit pentru perfuzii si reanimare intra­operatorie. Membrul superior de pe

111

Fig. VIII.2 - Traseul corect al inciziei în to­racotomi a postero-laterala dreapta.

partea operatiei este asezat În abductie si anteflexiune, iar articulatia cotului esteflectata astfel ca masivul omoplatului degajeaza larggrilajul costal. În pozitiabratului trebuie Însa sa se evite orice comprjmare sau alongatie intempestivape plexul brahial.

Masa cu instrumentarul este asezata deasupra bazinului si a coapselor, deci ladistanta de cîmpul operator, de chirurg si deajutorul sau, darfarasase sprijine demembrul inferior de pe partea care se opereaza, pentru a evita compresiunea pecapul peroneului, deoarece exista pericolul paraliziei de nerv sciatic popliteu extern.

Chirurgul operator se asaza În spatele bolnavului, ejutorull În fata chirurgului,ajutorul II <'.Iaturi de ajutorul I si eventual, daca este cazul, ajutorul III lînga chirurguloperator, la dreapta sau la stînga sa, În functie de regiune?- unde se opereaza (apexsau baza).

Cîmpurile (4 la numar) se asaza obisnuit lasîndu-se un dreptunghi cutanatliber la nivelul inciziei, trecînd peste cortina de la capul bolnavului si depasind pi~cioarele.

Exista cîmpuri de operatie speciale care sînt adezive de bolnav, sînt din materialplastic si se face incizie prin el, nemaifiind nevoie de dezinfectia prealabila a cîmpuluioperator.

Incizia cutanata. În toracotomii, sub spatiul V, incizia trebuie sa urmeze coasta

sau spatiu I ales În 2/3 an!~rioare, <;'L1_ trei mea posterioara a inciziei, sa urce usor pen­tru a se termina "tangenta" la margi­nea externa a mesei musculare para­vertebrale, -pentru il putea permite oeventuala largire a ei În axul transver­

sal (fig. VIII. 2.).

În toracotomiile Înalte, deasupraspatiului V intercostal, omoplatul Îm­piedica trasarea unei incizii directe,deoarece el trebuie ocolit, evitînd Însa

sectionarea muschilor prea aproape deinsertia lor scapulara.

Noi nu recomandam incizia lui

Craford, deoarece ocoleste prea aproa­pe vîrful omoplatului, este o inciziecomplicata, de forma unui ,,5" italic siobliga la sectionarea maselor muscu­lare consistente, aproape de inser­tia lor.

Noi recomandam o incizie simpla; astfel, vom repera extremitatea posterio::lrasi cea anterioara a coastei sau a spatiului prin care dorim sa patrundem În torace (Vsau VI), reunim cele doua puncte Într-un traseu usor curb cu concavitate În sus sicare trece la 5 cm sub vîrful omoplatului.

Pentru toracotomiile Înalte, prin spatiul IV intercostal sau mai 'sus, incizia tre­buie sa urce În spatiul interscapulo-vertebral, pîna la spina omoplatului si sa meargala arcul costal anterior, ca sa permita si degajarea spatiilor intercostaie superioare.

Cond itiile care trebuie sa le lndepl ineasca o incizie corecta sînt: sa_fie cur.ba,_cuconcavitatea În sus; sa treaca la minimum 5-6 cm de vîrful omoplatului; sa ne bisec­

toarea unghiului facut de margInea spinala a omoplatului si linia interspinoasa verte­brala; sa fie tangenta la' marile_rOase muscular:e ale santurilor costo-vertebrale.--------112

Aceste conditii permit largirea toracotomiei În cele 2 axe: transversal si longi­tudinal.

Începatorii si chirurgii generali trebuie sa-si traseze cu creion dermatograf.Înai nte deasepsia cîmpulu i operator, traseu I inciziei corecte; nu maratoarea coaste lorexterne se face Începînd de la coasta <':LI/-a, pent!u a evita gresealaefeaTaeetoraco­tomia prin spatiurVl1 sau vnnnloc de spatiul V sau VI intercostal. Asa cum amaratat si--taînceput;-n-j-ciOOa"fal'ITiVamregr~ta ca <?:mJntrat mai sus, pe regula regretaminversul, deoa'rece vom Întîmpina mari dificultati În eliberarea vîrfului pulmonarsi abordarea pediculilor pulmonari.

La nevoie, mari rea toracotom iei În cele doua axe se poate face În axul tra nsver­sai, prelungind incizia În spatiul interscapulo-vertebral, pîna la spina omoplatuluianterior, largirea se va face În directia coastei sau a spatiului <'.IesÎn portiunea ante­rioara, pîna la stern; În axul vertical putem largi toracotomia prin sectiunea coasteisupra- sau subiacente, sau rezecarea unor portiuni din aceste coaste.

Subliniem faptul ca pielea spatelui este groasa, adesea acneica si se apara greucontra infectiilor; de aceea incizia trebuie sa fie neta, perpendiculara pe suprafatacutanata.

Planurile anatomice

Dupa incizia pielii, vom inciza tesutul celular subcutanat care, la torace, nu esteÎn general prea dezvoltat.

Incizia muschiului trebuie sa fie neta, fara diiacerari, ca sa poata permite o bunarefacere la sfîrsitul interventiei; musculatura peretelui este dispusa În doua straturi:primul strat este reprezentat de marele dorsal care va fi sectionat cu bisturiul petoata latimea sa (fig. VIII. 3 si fig. VIII. 4); posterior apare muschiul trapez mai alesatunci cînd incizia urca sus, În spatiul inter-scapulo-vertebral.

AI doilea strat este format din 2 muschi: posterior muschiul romboid; anteriormuschiul marele dintat, pe suprafata caruia se vad 1-2 pediculi vasculo-nervosi cu

Fig. VIII. 3 - Straturile muscularecare urmeaza sa fie sectionate Întoracotomia postero-latera'Ia dreapta:1. marele dorsal; 2. marele dintat,

Fig. VIIIA - Tehnica sectionarii marelui dorsal, cuhemostaza digitala provizorie.

1138 - urgentele medico - chirurgicale toracice

traiect vertical, care necesita hemostaza prealabla, Îngrijita; sectionarea sa se face cufoarfeca.

Acesti doi muschi care diverg de la vîrful omoplatului, sînt sepgrati printr-ofascie care trebuie incizata; apoi, posterior, vom inciza muschiul romboid În axul in­ciziei. Vom sectiona cu foarfeca, dupa ce am ligaturat, pediculul vascular al muschiu­lui marele dintat. Dupa ce am sectionat si 2.1II-lea plan muscular, introducem o mînasub omoplat si numaram coastele. Reamintim ca cea care iese cel mai mult În evidentanu este niciodata coasta 1 ci a 2-a, care are pe arcul sau anterior voluminoasa digitatiesuperioara a muschiului marele dintat. Acesta este un reper foarte important deidentificare, ca si numerotarea coastelor. Greseala curenta este aceea de a confundacoasta 2 cu co~stg 1 si de aceea se numara gresTtTÎn-2.ceasta situatie, des_chiderea tora­celui este erea joasa.

--Daca extIndem incizia muschiului departe Înainte, catre 2.nterior, vom ajunge ladigitatiile marelui pectoral În toracotomiile Înalte, sau ale marelui oblic, În cele joase.

Unii autori recomanda sa nu sectionam marele dintat pentru a evita riscul uneiparalizii postoperatorii al 2.cestuia si consecinta sa inevitabila - "scapula-alata";recomanda sa-I sectionam forte jos, sub spatiul intercostal prin care trebuie sa intramÎn torace, pentru a respecta masa muschiu/ui În axul inciziei. Noi nu recomandamasemenea manevre deoarece În cazul În care muschiul nu este sectionat, este pus subtensiune prin deschiderea departatorului, care este mentinut sub tensiune fortataÎn tot timpul interventiei; dupa parerea noastra acest fapt este mult mai defavorabil;de aceea este de preferat sa sectionam muschiul/a 5 cm sub vîrful omoplatului, decîtsa mentinem musculatura În elongatie traumatizanta si prelungita pe toata duratainterventiei chirurgicale.

Reamintim ca incizia primului strat muscular trebuie facuta cu bisturiul, iara celui de al2-lea plan muscular, cu foarfecele.

Planul costo-intercostal

Dupa sectiunea planurilor musculare, vom inciza f?scia exotoracica care estefoarte subtire si vom evidentia planul costo-intercostal.

Patrunderea În torace se poate face prin mai multe metode:1. Fie prin rezecarea subperiostala a unei coaste si patrunderea prin patul ei

periostic;

Fig. VII/.S - Sectiunea muschilor intercostali.

114

2:. Fie prin planul intercostal, asa cum recomandam noi, fara rezectii de coasta(fig. VIII. 5); rezectia costala prezinta unele inconveniente: o interventie În plus,dificultati În refacerea etanseitatii custii toracice, dificultati În retoracotomizare, iarevolutia postoperatorie - prin eventuala prindere a nervului intercostal În cicatrice,În caJus - este dificila, cu dureri.

Trebuie bine expus grilajul costal, Începînd cu incizia fasciei celulare care ÎIacopera, numita de anatomisti fascia interdintata sau exotoracica.

Toracotomia cu rezectia coaste lor o indicam numai În pahipleurite masive, cudisparitia spatiului intercostal, În retoracotomizari, empieme pleurale cronice etc.

Tehnica este urmatoarea: rezectia costala subperiostala si sectiunea coastei, pos­terior 1_<0 ~n.J_d~~~f.iza .!r..9nsve':.s~,j9r: 2.nterior, pîna la jonctiu nea cu carti laj ul cQstal.

Dupa deperiostare si rezectie costala vom inciza patul periostic si pleura parie­tala si vom patrunde În torace. Acest tip de toracotomie, cu rezectie costala, a fostmulta vreme practicat; noi nu consideram Însa justificata extirp'area unei coaste in­tegral, sau chiar aunui fragment de coasta, decît În cazuri speciale asa cum am aratat:dupa unele toracoplastii, pahipleurite masive, retoracotomizari.

În cazul toracotomiei cu rezectie de coasta, aceasta trebuie sectionata posterior,la 1 cm Înauntru de marginea libera a muschilor paravertebrali (care sînt menajat;cu grija, deci nu pîna la 2.pofiza transversa), iar anterior, pîna la extremitatea ante­rioara a inciziei, fara rezectia cartilajului, ci numai pîna la jonctiunea condro-costaIa.La nevoie vom face hemostazaunor arteriole, care traverseaza patul cost al. Uneori,dupa deperiostarea fetei profunde a coastei, apare ca incident deschiderea pleurei;În acest caz, vom porni de la 2.ceasta bresa pentru a deschie toracele. Dupa cumcavitatea pleurala este libera sau nu, se poate proceda la deschiderea spatiuluicare se poate face În 2 moduri:

a. În cazul În care cavitatea pleurala este libera, se aude sueratul prin care aerulpatrunde În torace si plamÎnul se colabeaza, mai ales daca se cere anestezistului sascada presiunea În ci rcu it; În aceste conditii, punem departato[ul_~inochetto si des-chidem treptat, larg, cavitatea toracica. -

b. Daca pleura este simfizata, incizarea acesteia nu elibereaza plamÎnul de pe­rete si va trebui sa se decoleze cu atentie_p/amÎnul,Jie În plan intrapleural (daca sim­fiza este laxa), fie În plan extrapleu rai , (daca si mfiza este foarte Întinsa si strînsa);la nevoie, În anumite zone foarte aderente, patrundem chiar planul extraperiostal,folosind razusa.

Pentru a usura manevrele de eliberare, trebuie sa cautam zonele În care pleuraeste libera si 2.nume În regiunea paracardiaca, unde putem gasi plamÎnul liber, faraaderente. Plecînd apoi de la 2.ceste zone, le vom uni usor cu cele decolate extrapleu­rai, de-a lungul inciziei intercostale; numai dupa ce am eliberat plamÎnul minimum1 -2 spati i intercostale, supra- si subiacente inciziei spati ului intercostal, vom plasadepartatorul si apoi, treptat, vom elibera În Întregime plamÎnul.

Alta tehnica consta În deschiderea patului periostic al coastei subiacente. Seincizeaza cu bisturiul electric (sau obisnuit), periostul, la limita superioara a fetei ex­terne a coastei, cu o razuse care este strecurata pe marginea superioara a coastei;se deperiosteaza din spate spre Înainte, ceea ce face sa apara partea superioara a patu­lui periostic a I coastei, care este incizat. Aceasta deschidere dezveleste margineasuperioara a coastei subiacente si Iasa atasat tot spatiul intercostal la coasta, dacadeschiderea se face sub marginea inferioara a coastei superioare.

Aceasta tehnica, dupa unii 2.utori ar fi rapida si nu ar necesita hemostaza, darue unele inconven iente postoperatorii: se formeaza Între fata profunda a cicatrice;

toracotomiei si corticalitatea plamJnului o zona de aderente foarte strînse, În cadrul

115

carora pot aparea mici placi fibroosoase; În cazul toracotomiei iterative, aceste placisînt deosebit de greu de eliberat, ducînd la efractii ale corticalitatii plamÎnului.

Un alt procedeu de patrundere În torace este procedeul Brock; procedeu carecauta sa Îmbie avantajele primelor doua procedee: p~trunde În torace prin patulcoastei rezecate, se deperiosteaza posterior, paravertebral, 3-4 cm, din coasta Vsau VI; se rezeca 2 -3 cm di n aceasta coasta; se apuca capatul periferic a I coastei reze­cate cu un cleste si se trage În jos, iar cu razusa se deperiosteaza marginea superioaraa acestei coaste si fata ei anterioara; tragînd coasta În jos, se evidentiaza patul coasteisi se patrunde În torace, ca si CÎnd coastaarfi fost rezecata. Se rezeca nervul intercostairespectiv. Procedeul este rapid, dar are totusi unele inconven iente: implica o teh­nica În plus, calusul postoperator prinde si coastele vecine faCÎndfo:lrte dificile reto­racotomizarile În caz de nevoie; din aceste motive, nu recomandam nici acest pro­

cedeu; noi sîntem adepti i toracotomiei pri n spati ul intercostal, ind iferent de VÎrstabolnavului; indicam celelalte procedee numai atunci CÎnd spatiul intercostal estemult retractat În urma pahipleuritelor masive, dupa interventii pe peretele costal,sau În cazul retoracotomizarilor.

Introducerea departatorului. Daca pleura este libera, departatorul este introdusÎnchis, prin toracotomie si se va deschide progresiv, pentru a nu traumatiza coastele,iar lamele sa nu depaseasca fata profunda a coastei, pentru a nu prinde plamÎnul sia-I leza (fig. VIII.6.).

Fig. VIII.6 - Deschiderea toracelui cu ajutorul deplrtatoruluimodel Finochetto.

În cazul În care cavitatea pleural.a este simfizata, departatorul va fi deschis fO:lrteÎncet si numai pe masura ce vom efectua eliberarea plamÎnului, deoarece deschidereabrutala a departatorului În aceste cazuri de simfiza, va produce dilacerarea paren­chimului pulmonar.

Unii autori recomanda schimbarea pe rÎnJ a m:li multor deplrt~to:lre, În fU:1:­tie de modul În care progreseaza eliberarea plamÎnului, astfel: Întîi deplrntorulMaurer, apoi departatorul Tuffier si numai dupa aceea departatorul Finochetto,

116

atunci cînd eliberarea plamÎnului este aproape completa. Toracotomia standard seface prin spatiul V sau VI intercostal, cu sau fara rezectie de coasta. Ea da un 2ccessuficient 2supra tuturor fetelor pediculare si a fetelor pulmonare, inclusiv asupravîrfului si 2supra diafragmului.

Noi recomandam deschiderea toracelui fara rezectie de coasta, chiar la bolnavi

În vîrsta, cu coaste si uticulatii fara suplete; În toracotomiile iterative sau la pahi­pieurite, indicam si noi toracotomia cu rezectie de coasta.

Reamintim ca vîrful omoplatului atinge În mod obisnuit unghiul posterior alcoastei ? 7-a; asezarea bolnavului În pozitia 2mintita, duce la ridicarea omoplatuluicu 1-2 coaste mai sus. Toracotomiile facute sub coasta a 6-a nu sînt astfel "jenate"de omoplat, În momentul introducerii departatorului si a deschiderii grilajului prinspati u I intercostal; omoplatu I este pri ns de departator si Îndepartat odata cu coasta.Daca toracotomia se face mai sus de coasta a 6-a, omoplatul poate deveni Însa unobstacol pentru toracotomie; el devine cu atît mai jenant, cu cît deschiderea tora­celui urca mai sus; d~ to[acot,9mia intereseaza coasta 2 S-a sat) spatiul 5 intercostal,omoplatul se Îndeparteaza odata cu departatorul ,numai daca a fost sectionat si mus­chiul romboid. Daca C'.cest muschi nu este sectionat, ei-blocheaza marginea spinala aomoplatului si ÎI Jmpiedica C'.stfel sa urmeze, Împreuna cu muschii peretelui, miscariledepartatorul u i. In ?ceste situatii, departatoru I este Împi ns de vÎrfu I omoplatul u i,care se vede deasu pra jumatati i posterioare i1 toracotomiei. Acest fapt Iim iteaza multdeschiderea toracotomiei si 2ccesul 2supra organelor endotoracice. Acest defect seÎntîlneste În toracotomiile cu incizia perpendiculara pe muschii santurilor costoverte­brale; de ?eea, incizia trebuie sa reprezinte În portiunea ei posterioara, bisectoareaunghiului dintre marginea spinala a omoplatului si cea spinoasa.

Pentru a Încerca sa se ri,dice omoplatul odata cu deschiderea peretelui 2U fostimaginate diverse modele de valve si crampoane care se ataseaza pe valva superioaraa departatorului Finochetto. Utilizarea 2cestor accesorii este traumatizanta, foartelimitata si practic au fost abandonate .

. În toracotomiile la nivelul coastei 2 S-a sau În spatiul 5, vom sectiona insertiilemusculare posterioare ale marginii spinale ale omoplatului, cel mult la Înaltimea ex­tremitatii posterioare a toracotomiei si astfel omoplatul este Împins În sus, scotÎndu-t

din cîmpul operator.

Pentru toracotomiile Înalte, deasupra coastei a S-a, incizia trebuie sa degajezeomoplatul prin sectiunea musculaturii inserate pe marginea sa spinala, si nu prinanexele atasate la valva departatoru lu i. Poate sa mai fie Înca uti Iizat În unele cazuridepartatorul Fruchaud, a carui valva cu furculite acroseaza omoplatul si gradul deÎndepartare a vîrfului poate fi reglat de anestezist dupa necesitate.

Inchiderea toracotomiei

Impune o serie de masuri:1. Prepararea cîmpului cu multa atentie si grija; deseori aceasta preparare este

subestimata; obligator, dupa ce se ridica toate cîmpurile (În afara de patrulaterulinitial), sa se dezinfecteze marginile plagii cu alcool iodat, sa se_~~himbe-!Danusile siinstrumentarul folosit la timpul intratoracic.-

2~ Drenajul recomandat de noi este cel obisnuit, cu 2 tuburi de dren din cau­

ciuc sau tygon, cu diametrul minim de 1 cm si care vor fi plasate astfel (fig. VIII. 7).a) Un dren posterior, introdus pe linia axilara posterioara, cu 1-2 spatii inter­

costale mai jos de toracotomie, care este dirijat pîna fn apex--;PÎna la coq~ta a 2-a sau

117

chiar pîna la nivelul domului si În nici un caz pîna la nivelul plagii de toracotomie, cumau recomandat unii autori. Vom evita plasarea prea posterioara a drenului, deoarecebolnavul trebuie sa stea În decubit dorsal si astfel va fi jenat de dren si el, la rîndui sau,va jena si drenajul.

Fig. VIII.7 - Sutura tegumentelor: sînt prefigurate celedoua tu buri de dren plasate endotoraci c, În pozitia lor corecta.

Tubul sa nu fie introdus prea jos, deoarece poate sa duca la excluderea dre­nului prin prinderea sa Între perete si diafragm.

De asemenea nu vom uita sa facem pe ambele fete ele tubului cîte un orificiula fiecare 4-5 cm, orificiu care sa nu fie mai mare decît diametrul tubului; ultimulorificiu trebuie sa fie cu 4-5 cm deasupra intrarii, deci nu În perete si nici Înexterior, deoarece compromite drenajul. Extremitatea superioara e tubului o sectio­nam perpendicular, si nu oblic, deoarece poate sa se insinueze prea mult În unghiulde racordare plamîn-perete si astfel sa se obstrueze.

b). Un dren anterior, care este introdus paralel cu sternul, pe linia axilaraanterioara, de jos În sus, pîna la nivelul domului: orificiul de introducere al dre­nului anterior este situat tot cu 2 spatii intercostaie mai jos decît incizia de toraco­tomie. Unii eutori recomanda ca al 2-lea dren, sa fie un dren cudat de 90°, ima­

ginat de R. Brock si'apoi preluat de J. Mathey; acest tub este folosit pentru drenajulapical si este introdus cu un spatiu intercosta! deasupra inciziei de toracotomie.

Toty-Pearsonne au imaginat, pentru drenajul toracelui, 2 tuburi de dren defabricatie proprie: unul posterior În forma de S italic si unul anterior În formade crosa, care este introdus În axila de sus În jos si ar drena lichidul: cel poste­rior, În forma de S italic, se introduce de jos În sus, cu un spatiu intercostal subtoracotomie, urcat pîna În dom, dren care ar' drena aerul. Tubul are orificiilaterale facute de fabrica.

Noi consideram, pe baza experientei noastre foarte mari (peste 10000 de inter­ventii pe torace) ca ambele tuburi trebuie introduse paralel si de jos În sus; celposterior se fixeaza cu catgut de spatiul intercostal de sub incizia de toracotomie,

118

iar cel anterior, pa.rasternal; ambele dren_uri trebuie introduse de la interior spreexterior, invers ca la pleurotomie, cînd ÎI introducem din afara spre interior.

- 3. -Vom face toaleta cavitatii endotoracice, În cautarea si extragerea compreselorsi a tampoanelor ; retrocontrolul hemostazei siL--r;1rifLPLo.nacu ser,~controluLaero­stazei; evacuarea cheaguri/or, proba etanseitatii bontului bronsiC, lavajul cavitatii cuser fiziologic. Am renuntat la introducerea de antibiotice, dar vom pune buretide fibrina sau gelaspon, În cazurile de operatii hemoragice, mai ales la hemoragiile"en napp'e".

4. Închiderea p/anului costal se face fara aductoare costale, care pot provocaieziun.i ale spatiilor intercostale Învecinate.

In jurul coastelor se trec 2-3 fire solide de nylon care sînt bine strînse.Aceste fire trebuie trecute cu grije În jurul coastei inferioare, pentru a nu ranisau comprima pachetul intercostal. .

Pentru menajarea pachetului vasculo-nervos intercostal s-au recomandat diverseprocedee:

a). Efectuarea de orificii, cu ajutorul perforatorului electric, În coasta supra­si subiacenta si trecerea fi relor de apropiere a coaste lor pri n aceste orifici i. Metodaa fost Însa abandonata din cauza unor inconveniente (fracturarea coastelor În momen­tul strîngerii firelor; aparitia, totusi postoperator a durerilor; aparitia unor hema~

toame intercostalel-b). Trecerea Vfiului razant structurii de coasta, deci Între coasta si pachetul

vasculo-nervos; est· procedeul cel mai sigur pe care ÎI recomandam si noi.5. Suturarea fasciei exotoracice cu fire separate apropiate, sau un surget de

catgut.6. Refacerea muschilor paravertebrali (romboid si trapez) În cazul În care au

fost sectionati.7. Refacerea planurilor musculare ale peretelui toracic, trebuie facuta cu

multa grije, pentru a asigura o buna recuperare functionala În special a articulatieiscapulo-humerale.

Pentru ?ceasta trebuie sa se evite aparitia de "decalaje" Între cele 2 transe desectiune musculara. Recomandam urmatorul artificiu: vom prinde cu un fir margi­nile anterioare si posterioare ale muschilor sectionati, exact pe cele doua fire carele sustine, pe 2 pense, pe care un ajutor le tine În tensiune si astfel vom recon­stitui cele doua versante ale inciziei. Pentru a evita sutura În tensiune a celor doua

tr~nse musculare Îndepartate, va trebui sa-fi"ecoDorît omoplatul de catre un ajutorcare introduce mîna sub cîmpuri si Împinge bratul În jos, apropiindu-se astfel transasUQerioara deceainferioara. Pentru a evita eversarea transelor musculare care tre­buie bine afrontate fata În fata, se poate folosi sutura În "X", În ,,8" sau În ansa,cu trecerea firului la 0,5 cm de sectionarea muschilor; firul se reia apoi În sutura,iar dupa aceea aj utoru I strînge latu 1, dar nu Înai nte de a doua trecere pentru anu eversa muschii.

De asem~nea o alta zona critica pentru refacerea etanseitatii este reprezentatade unghiul anterior al plagii deoareceJn afara de marele dorsal nu mai exista decîtun strat muscular, cel profund, reprezentat de insertiile costale ale marelui dintat.Planul de sutura a marelui dorsal trebuie din aceste motive continuat, punîndu-sefire separate si pe fascia subdermica, deoarece nu trebuie sa se lase solutie de conti­nuitate la acest nivel; unghiul anterior trebuie complet Închis, deoarece pune ÎnpericQI etanseitatea toracelu i.

Sutura planurilor musculare se face cu ac Hagedorn (marime mijlocie) si cufire resorbabile, catgut gros.

119

-

8. Închiderea planului cutanat.

Pielea toracelui este, 2.sa cum am aratat, groasa si dublata de o fascie sub­dermica solida, care este 2.desea acneica si seboreica, cu vascularizatia bogata, care

poate favoriza infecti ile plagi i postoperatori i. Tesutul subdermic este de asemeneaseparat de stratul muscular subiacent, de tesut celular foarte lax, care permite pielii"sa alunece pe muschi".

Din cauza acestei structuri 2.natomice, unii chirurgi sutureaza direct pielea

pentru 2. obtine o cicatrice supla; altii considera ca planul subiacent 2.1 pielii consti­tuie o zona În care s-ar putea forma hematoame, chiar daca hemostaza a fost foartecorecta si minutioasa; În 2.ceasta zona de decolare 2.par uneori colectii limfatice;aceste colectii limfohematice se pot infecta si pot reprezenta 2.stfel originea supura­tiilor postoperatorii 2.le plagii. Aceste supuratii se pot prezenta sub 22.specte:limitate (supuratii de fir, etichetate ca abcese), sau Întinse pe toata lungimea plagii,cu desfacerea plagii cutanate si chiar 2. suturii musculare.

Din aceste motive, unii chirurgi, pentru a evita formarea epansamentelor sub­cutanate, fixeaza tesutul subcutanat la muschii subiacenti. Studii foarte recente de

cicatrizare 2. plagii' (1970) 2.Uc.ratat Însa ca 2.·ceasta tehnica poate fi periculoasa, deoa­rece 2.r intercepta caile limfatice si 2.stfel c.r favoriza si mai mult aparitia exudatelorhemo-I imfat ice.

Noi recomandam un singur plan de sutura al pielii. si sutura separata a tesu­tului subcutanat.

Mai exista si 2.lte tipuri de sutura a pielii. Surget subcutanat (sutura Pataro).surget intradermic, recomandate si de noi la fete tinere, femei.

Clinica noastra foloseste, de regula, numai sutura cu fire separate, de nylon,a pielii si sutura cu catgut subtire a tesutului celular subcutanat.

În concluzie, noi consideram ca toracotomia posterolaterala este calea de accesideala, standard, de electie, În chi rurgia toracica 2.ctuaIa; di n pacate Însa, ea esteputin cunoscuta de chirurgii generali. care sînt obligati sa o practice În interventiilede urgenta; din aceste motive noi am prezentat-o foarte detailat, drept toracotomiestandard.

MARIREA TORACOTOMIEI POSTEROLATERALE

Calea de abord trebuie judicios 2.leasa, În raport cu tipul si topografia leziunii

si anvergura interventiei; sînt Însa situatii intraoperatorii care obliga la largireatoracotomiei. Ia~gire care trebuie sa tina cont si de necesitatile Închiderii si a refa-cerii etanseitatii toracelui. '

Marirea toracotomiei se poate face pe 2.xa; spatiul intercostal este deschis pos­terior, pîna la muschi i paravertebral i; problema Iargiri i se pune nu mai anterior;

stern ul es~e limita maxi ma a largi ri i: deoarece În toracotomia postero-lateraIa, pozitiabolnavuluI nu permite sternotomla complementara transversala (Jonshon-Kyrby).

Marirea toracotomiei În sens vertical, se poate realiza prin mai multe procedee:sectionarea unuia sau a mai multor colete costale, În directia dorita; rezectia uneicoaste Învecinate cu cea care a fost deja rezecata În acelasi scop (supraiace~ta dacaavem nevoie În sus, si subiacenta În jos); deschiderea toracelui Într-un loc mai bineales. atunci CÎnd toracele a fost deschis prea jos, În spatiul 7,8 sau 9, si este necesarabordul unei regiuni apicale.

120

Subliniem În mod deosebit faptul ca'Închiderea toracotomiilor Iargite trebuiefacuta cît mai Îngrijit, cu reconstituirea anatomica corecta a peretelui toracic, etanssi suficient de rigid, pentru a evita eventuala aparitie a unei respiratii paradoxale(complicatie extrem de grava mai ales atunci cînd s-au sectionat mai multe coaste.

ALTE CAI DE ABORD

Tn afara caii de abord standard, În anumite interventii mai pot fi folosite sia Ite cai de abord: '

Toracotomia axilara. Acest tip de toracotomie se efectueaza pe partea mijlociea peretelui toracic si În zona libera dintre marele dorsal În spate si de marelepectoral anterior, deci În regiunea axilara; de aici si numele acestei cai de abord,toracotomie axilara.

Pozitia bolnavului este În .decubit lateral, dar usor Împins spre spate, astfelca planul frontal al corpului sa faca cu orizontala un unghi de 70-75°, spre deose­bire de toracotomia standard cînd acest unghi este de 90°, Membrele inferioare sîntplasate ca pentru o toracotomie postero-lateraIa, Însa pozitia membrelor superioaredifera: astfel, cel de pe partea sanatoasa este "În abductie" la 90°, În extensie, deciarticulatia cotului libera pentru a se putea instala perfuzia; cel de partea operataeste asezat În abductie simpla (fara retropulsie fortata), cotul este flectat la 45°; apoi,cotul si antebratul vor fi fixate pe un suport special sau În lipsa acestuia pe cadrulmetalic al mesei de operatie. Vom avea grija sa nu se faca compresiuni pe traiecteletrunchiurilor nervoase (umarul sa nu fie În tensiune pentru a nu comprima plexulbrahial). Chirurgul si ajutorul sînt asezati la fel ca În toracotomie posterolaterala(fig. VIII.8).

Fig. VI/1.8 - Calea de acces axilara: disocierea insertiilor marelui dintat, urmata depatrunderea În torace prin sectionarea spatiului intercostal si a pleurei parietale.,

121

Incizia cutanata se poate practica în doua maniere:a. La nivelul spatiului intercostal, care urmeaza sa fie deschis, astfel: posterior

se porneste de la margi nea anterioara a mareltJ i dorsal, se ci rcumscrie margineaexterna a pectoralului la barbati, iar la femei se prelinge în santul submamar.

Precizam ca posterior, incizia nu va depasi marginea libera a marelui dorsal;

daca avem nevoie de incizia cutanata mai mare, vom prelungi incizia de-a lungulmarginii sale anterioare pîna la baza axilei. În acest tip de toracotomie, reperajulcoastelorsi al spatiilor intercostaie este mai greu decît în toracotomia postero-Iate­rala undeavem repere fixe, cu insertiadintatului pe coasta a II-a.

b. Se mai poate practica o incizie verticala, de,.a lungul marginii externea mareluipectoral, care porneste din vîrful axilei si merge pîna la marginea inferioara amuschiului mare pectoral.

Planurile musculare. Dupa incizarea pielii si a tesutului celular subcutanat, se

ajunge pe planul costo-intercostal, care poate fi direct abordabil posterior, la mar­ginea inferioara externa a marelui pectoral. Vom repera spatiul care urmeaza sa fiedeschis; reamintim ca spatiile intercostale sînt acoperite de digitatiile de insertie alemarelui dintat; pentru a-I expune, le vom Îndeparta spre posterior cu ajutorul unuidepartator, Împreuna cu fasciculele musculare ale marelui dorsal; apoi vom inciza peaxul spatiului intercostal ales si digitatia de insertie a marelui dintat, dupa carevom avea accesul spre spatiul inter-scapulo-toracic si pe partea posterioara aplanului costal, care este acoperit de fascia interdintata care trebuie incizata.

Pentru a usura manevrele tehnice dupa incizia marelui dintat, vom folosi valvaPozzi, cu ajutorul careia vom trage Înapoi marele dorsal si omoplatul. În modul acestavom degaja spatiul intercostal care trebuie deschis pe o distanta mare, de lamarginea libera a marelui pectoral pîna la unghiul posterior al coastelor.

În cursul acestei manevre apar În cîmpul operator vasele mamare externe siscapulare anterioare care sînt placate pe planul costo-intercostal si pot fi sectionatesub ligaturi.

Va trebui sa evitam traumatizarea sau sectionarea accidentala a nervilor mareluidorsal si ai marelui dintat; aceste leziuni pot aparea la nervul marelui dorsal, prin pla­sarea prea sus a valvei, ad ica prea aproape de v Îrfu'l axi lei; nervu I marei ui dintat poatefi lezat daca se sectioneaza prea departe spre posterior. Paralizia marelui dintat estegrava, ea poate sa duca la pierderea beneficiului estetic scontat prin aceasta toraco­tomie, prin aparitia unei complicatii neplacute "scapula alata",

Planurile costo-intercostale. Deschiderea spatiului se face ca În toracotomiapostero-lateraIa. Aceasta cale de abord nu necesita rezectii costale, deoarece În pa­hipleurita vom indica exclusiv toracotomia standard; aceasta cale de abord esteindicata În interver)tiile simple, fara pahipleurita.

Pentru o deschidere larga vom merge anterior pîna În afara inciziei cutanate,sub marele pectoral, care este ridicat cu ajutorul unui departator Farabeuf. Mai folo­sitor Însa este Împingerea deschiderii spatiului Înapoi, chiar dincolo de unghiul costalposterior. Pentru acest deziderat vom reÎnciina mult omoplatul Împreuna cu mareledorsal cu C',jutorul a doua departatoare: unul Finochetto plasat obisnuit (Tuffier, saumini-Finochetto, sau departatorul cu 4 valve solide) si unul cu valve detasabile. Sauputem folosi doua departatoare Finochetto asezate astfel: unul paralel cu diametrulmare al spatiului intercostal, si altul introdus Între valvele anterioare, astfel ca val­vele sînt apl icate la cele doua extremitati ale spati ul ui intercostal (fig. VIII. 9) saumai putem folosi tot doua departatoare: departatorul Finochetto si departatorul cuvalve asezate În cruce.

122

Tnchiderea toracelui se face dupa tehnica obisnuita, cu deosebirea ca aici estemai usoara, deoarece masa musculara ce trebuie refacuta este mai redusa; spre polulanterior vom utiliza marginile externe ale marelui pectoral, pentru a asigura o etan­seitate buna a toracelui.

Fig. VIIJ.9 - Calea de acces axilara: modul de amplasare a celor doua departatoare auto­statice Finochetto.

Dupa Închiderea spatiului intercostal cu cele 3 fire de nylon trecute pe subcoastele respective, vom sutura marele dorsal prin CÎteva fire separate, apoi fasciasuperficiala; stratul subcutanat si apoi planul cutanat, cu fire separate de nylon. Dre­najul nu difera de cel din toracotomia postero-laterala si este tot dublu; drenulposterior va fi mai decliv, În spatiul VIII sau IX intercostal.

Avantajele metodei constau În faptul ca este rapida si ca executare si ca Închi­dere; nu este delabranta; nu se sectioneaza mase musculare mari; este putin vizibila,mascata si de axi Ia si de margi nea externa a sÎnu lu i; este deci estetica.

Inconvenientele constau În faptul ca nu da acces suficient spre baza si spre vîrf;nu da lumina suficienta pe toate fetele pediculului pulmonar; este dificil sa fie marita

(omoplatul Împiedica orice largire spre posterior, iar anterior poate fi prelungitanumai pîna la stern); obliga Însa la sectionarea sau dezinsertia largaa marelui pectoral,iar la femei necesita decolarea sînului, ca În toracotomia anterolaterala; trebuie

indicata numai În interventiile toracice usoare, ca: rezectii atipice, chiste hidatice,

lobectomii simple fara procese aderentiale Întinse, sau pentru tumori mediastinale

mici si mai ales anterioare. Alte dezavantaje constau În faptul ca nu pot fi stapînite

accidentele intraoperatorii, iar accesul pe pedicul se obtine des~hizÎnd spatiul IV

sau V. Abordul prin spatiul II sau III este practic imposibil, iar mai jos devine o simplatoracotomie laterala.

123

Toracotomia anterioara

Aceasta toracotomie poate sa deschida, În principiu, numai regiunea anterioaraa toracelui, dar În practica sîntem obligati sa lateralizam mai mult sau mai putinaceasta toracotomie, Încît În realitate este o toracotomie antero-lateraIa. Ea poate fiefectuata pe primele 5 coaste sau spatii intercostale, care corespund insertiilor mus­chilor pectorali. Din aceste motive, toracotomia anterioara mai poate fi definita caabord transpectoral al toracelui, sau sub pectoral, ca la femei (fig. VIII. 10).

Fig. ·VIIJ.10 - Alte cai de acces În torace: 1. anterioara. 2.antero-lateraIa.

Pozitia bol navu lui; este asezat Tndecubit dorsal, cu partea operata usor ridicataprintr-o perna sau cîmp rulat, plasat sub olTloplat. Membrele superioare În extensie .si În abductie de 90° (în cruce) sau În abductie cu cotul flectat la 90; si antebratulfixat pe un suport; ca În toracotomia axilara.

Chirurgul este asezat de partea care trebuie operata, primul ajutor si al II-lea ­ambii În fata operatorului.

Incizia pielii si a planurilor superficiale se fac direct pe spatiul intercostai caretrebuie deschis; la femeile tinere se ocoleste sînul, iar la cele În vîrsta se poate folosisi o varianta Înalta, deasupra sînului.

Deschiderea planurilor musculare. Dupa incizia cutanata, se ajunge pe fatasuperficiala a marelui pectoral; incizam fascia sa, apoi muschiul este disociat sau mairar sectionat. Dupa disocierea sau sectionarea sa, vom ajunge În 1/2 interna pe re­giunea parasternala a spatiului intercostal sau al coastei, iar În 1/2 externa pe micuLpectoral, care trebuie incizat odata cu spatiul ;ntercostal respectiv.

124

Deschiderea planului costo-intercostal. Cînd se deschide spatiul, incizia acestuia ovom face dinauntru spre În afara, pîna la marginea marelui dintat; vom menaja pa­chetul vasculo-nervos al muschilor pectorali.

Cînd se rezeca o coasta (foarte rar) se Încizeaza periostul si pericondnil, dupacare se deperiosteaza corect si se depericondreaza cartilajul, section Îndu-se fragmen­tul costal si cartilajul respectiv.

Cel mai frecvent Însa, toracotomia anterioara trebuie sa fie largita mult si acestae posibil numai În directia posterioara, interesÎnd chiar masa marelui dintat; astfel,se transforma Într-o toracotomie antero-lateraIa.

5, Inchiderea toracelui se face prin tehnica obisnuita; Închiderea portiunii in­terne este Însa mai dificila, din cauza fixarii celor 2 arcuri condro-costale la stern,

care face dificila posibilitatea lor de apropiere. Din cauza acestor dificultati, pentruÎnchiderea spatiului intercostal pot fi utilizate fibrele profunde ale marelui pectoral,care sînt solidarizate la spatiul subjacent cu 2-3 fire, periost?-Ie, la baza.

La femei, decalajul dintre incizia cutanata si cea musculara ajuta la o buna etan-seitate a toracelui.

Drenajul este asemanator ca În toracotomia axilara.Avantaje:a. executie rapida puti n delabranta;b . indicata la bolnavi tarati ,insuficient; respirator;c. nu micsoreaza posibilitatile ampliantei respiratorii;d. nu afecteaza ventilatia plamÎnului sanatos (bolnavul fiind În decubit dorsal);e. nu exista pericolul inundatiei bronsice;f. permite aspiratia bronsica mult mai usor, precum si efectuarea unei bronho-

scopi i preoperatori i.Dezavantajele constau În faptul ca:a. da o lumina limitata;

b. da un acces bun asupra apexului, dar dificil si incomplet asupra diafragmulu isi a santului posterior;

c. da un aG:ces Qun asupra arterei pulmonare si a venei pulmonare superioare,dar limitata si dificila asupra venei pulmonare inferioare, ca si asupra arborelu i bronsic;

d. În pneumonectomia stînga, efectuarea unui bont bronsic scurt este aproapeimposibila;

e. largirea toracotomiei În axul m:ire poate fi facuta numai prin sternotomiatransversala, necesitÎnd o mu nca În plus; exista de asemenea riscu I deschideri i cavi­tati i pleu rale controlaterale.

Torocotomia antero-laterola submamara

La femei, toracotomia anterioara adevarata, transpectorala, nu este posibiladecît cu abordul submamar, cu decolarea sînului.

Incizia Înconjoara partea inferioara a sînului; anterior ea Începe cu un spatiumaijosdecîtcelcare urmeazasafiedeschis, si directpespatiu numai cînd deschiderea,este mai joasa. Timpii utilizati sînt identici cu cei ai toracotomiei anterioare prelungite

Cai de abord neobisnuiteAceste cai de abord sînt fortuite, indicate sa corecteze alte cai, neadecvate

pentru tipul de interventie respectiv sau pentru abordul patologiei de granita (cra­niana sau caudaIa).

Caile de abord neobisnuite, strict toracice, sînt de doua tipuri:1. Toracotomiile atipice, rezultate din largirea unei toracotomii initiale tipice,

fie anterioare, bi laterale sau posterolaterale. T oracotomi ile ati pice deriva di n lar­

girea unei toracotomii tipice; el~ se indica În cazuri rare, deoarece pot duce la crearea

125

de volete ~ostale CÎnd se sectioneaza mai multe coaste parasternal anterior, sauposterior. Inchiderea acestor toracotom ii pu ne probleme d ifici le, necesitÎnd uneoriplastii de perete, motiv pentru care nu le recomandam.

2. Toracotomiile duble sînt acele cai de abord care deschid cavitatea pleurala lanivele diferite.

Aceste toracotomii duble, etajate, sînt indicate atunci CÎnd am intrat prea jossi nu putem efectua, În b.une conditii, interventia chirurgicala; ele au fost descrisede Longefaeti.

Aceste toracotomii por fi Însa uneori si deliberate si atunci se utilizeaza o sin­gura deschidere a tesuturilor, si anume o incizie areiforma, ce pleaca din spatiulinterscapulo-vertebral si merge pîna la extremitatea anterioara a coastelor IX sau X.Astfel se poate aborda toracele În regiunea superioara prin spatiul IV sau V, iar re-giune~ inferioara prin spatiul VIII sau IX. .

Inchiderea ambelor toracotomii se face dupa tehnica descrisa, cu recomandarea,sa Începem cu Închiderea toracotomiei inferioare.

În toracotomiile anterioare sau axilare, toracotomia etajata are putine indicatiideliberate; de cele mai multe ori este vorba de o indicatie de necesitate, Însa foartedificil de realizat; de aceea, În cazurile dificile noi recomandam Închiderea toraco­tomiei axilare si practicarea toracotomiei postero-Iaterale.

Dupa experienta noastra, consideram ca aceste toracotomii au un interes maimult istoric si ele izvorau din faptul ca initial se practicau toracotomiile anterioaresau axilare si acelea de dimensiuni mici, din considerente mai mult estetice. Dinaceste motive, noi sîntem partizanii În exclusivitate a unei toracotomii posterolate­rale corect executate, dupa procedeul descris de noi; aceasta cale de abord care da olumina buna asupra tuturor regiunilor toracelui, inclusiv a mediastinului.

În acest capitol mai pot fi discutate si toracotomiile bilaterale fara sternotomie,indicate În tuberculoza pulmonara bilaterala, chistele hidatice, metastaze sau tumoribronhopulmonare bilaterale. În conceptia actuala. toracotomiile bilaterale nu maitrebuie privite drept cai de exceptie; de aceea noi le vom analiza În detaliu la cailede acces mediastinale, desi În unele tratate straine (unele chiar recente) sînt descrisela capitolul toracotomiilor de exceptie.

Caile de abord toraco-cervicale sînt indicate În abordul granitei superioare:abordul gîtului se face pe cale anterioara si deci numai toracotomiile anterioare siantero-costale pot fi combinate cu o cervicotomie, astfel:

1. Sternotomia mediana cu cervicotomie.2. Toracotomia anterioara + cervicotomie transversa, pentru a degaja polul

superior al unei tumori anterioare.3. Toracotom!a anterioara + sternotomia verticala partiala + cervicotomie.4. Toracotomie anterioara sau antero-laterala + sectionarea cartilagiilor supe­

rioare + dezarticularea c1aviculei, realizÎndu-se astfel un vast volet antero-Iateralsuperior, util În unele tumori sau anevrisme interesÎnd vasele subclaviculare; (ex­trem de rar indicate).

Caile de abord toraco-abdominale (pentru abordul granitei inferioare):1. Cai duble: ele nu se pot realiza concomitent, decît pe un bolnav plasat În

decubit dorsal. Astfel la o toracotomie anterioara sau antero-laterala se asociaza olaparotomie, laparotomia se· poate Însa asocia oricarei toracotomii, inclusiv celeiposterioare prin schimbarea pozitiei bolnavului.

În chirurgia cancerului bronho-pulmonar, unii autori straini, chiar În prezentaunor explorari com plete (scintigrafie, arteriografie, laparotomie etc.), recomandasa Începem cu o laparotomie supraombilicala pentru a depista o eventuala metastaza

126

hepatica, peritoneala, suprarenala sau a ganglionilor celiaci si numai dupa aceea safie efectuata toracotomia, pentru exereza tumorii bronhopulmonare.

Unele metode moderne de investigatie (ca tomografia computerizata), excludlaparotomia, dupa parerea noastra.

Noi nu am adoptat aceasta tactica deoarece sîntem adeptii rezectiei tumoralechiar si paleativ.

Daca nu sînt puse În evidenta metastaze intra-abdominale, se schimba pozitiabolnavului si se trece la toracotomia postero-laterala, pentru efectuarea rezectieipulmonare În raport cu topografia tumori i.

Caile mixte deschid, printr-o incizie unica, atît toracele cît si abdomenul si Îngeneral si diafragmul care le separa; acestea sînt toraco-freno-Iaparotomiile, carenu se pot efectua decît În sptiile intercostale inferioare, pornind de la coasta a VI-aÎn jos, deoarece mai sus, partea anterioara a toracotomiei ajunge inevitabil la stern.Deschiderea abdomenului prin aceeasi incizie, obliga În mod· obligatoriu la sectio­narea tuturor cartilagiilor subiacente, apoi o rebordului costo-cartilaginos În portiuneasa juxta-sternaIa, cu sau fara sternotomie mediana joasa; se continua apoi cu o lapa­rotomie mediana supraombiiicala si la nevoie si subombilicala.

Aceasta cale de acces recomandata de Rudler este o cale de acces cu multe in­

conveniente: este delabranta; impune sacrificii anatomice mari; nu da lumina sufi­cienta asupra tuturor regiunilor toracelui (vîrf, mediastin); nu da lumina suficientaasupra tuturor fetelor pediculului pulmonar; bolnavul este asezat, obligator, În decu­bit dorsal; aceasta cale de acces este indicata numai În leziuni toraco-pulmonaresituate de la coasta VI În jos.

Din aceste motive, noi nu recomandam aceasta cale de abord, ci recomandamabordul separat al toracelui pe calea de abord standard (toracotomia postero-Iate­raIa); daca prin frenotomie nu putem aborda leziunile subdiafragmatice, dupa ter­minarea interventiei pe torace, Întoarcem bolnavul si abordam abdomenul, prinlaparotomie.

Alte cai de abord mixte

Incizi ile toraco-Iombare. Datorita faptul ui ca unele cai de abord a le polu Iuisuperior al rinichiului, se termina În extremitatea lor superioara la baza toracelui,se impu ne fie desch iderea unu i spati u intercostal, fie rezectia coastei a X l-a (procedeu IFay). Precizam ca În aceste cazuri este obligator sa terminam interventia printr-undrenaj corect al toracelui, dren care trebuie sa fie plasat suficient de sus, În spatiulVI intercostal, pentru a nu fi prins Între perete si portiunea verticala a diafragmuluisi astfel exclus. Acest drenaj trebuie sa asigure o buna reexpansiune ~ plamÎnului sidrenajul eventualelor colectii sanguine. De asemenea, unele tumori de origine renalacu extinderea toracica sau digestiva, pot sa necesite abordul simultan atît al toraceluicît si al rinichiului. Toracotomiile care dau acces asupra toracelui si a rinichiului, sînttotdeauna joase, În jumatatea inferioara a toracelui. Se cunosc doua variante de astfelde toracotomii:

1. Toracotomia foarte joasa, interesÎnd ultimele 4 coaste, cu frenotomie si

2. Toracotomie mijlocie, interesÎnd coastele VI-VIII. .

În primul caz, incizia sub diafragm va putea ramîne _extraperitoneaIa: ca Într-olombotomie; accesul va fi strict lombar. În al doilea caz, este imposibil sa nu se deschidaperitoneul si astfel loja lombara va fi abordata si extrapleural si pe cale subperitoneala.,

127

Diafragmul va fi deschis fie prin dezinsertie periferica, fie printr-o incizie carepleaca din marele sant si ajunge anterior pe coasta sau spatiul intercostal pe care dorimsa-I desch idem. ;

Este posibil, de asemenea, de a prelungi incizia pe peretele abdominal, pentrua obtine un acces larg asupra lojii renale.

Închiderea si drenajul urmeaza principiile obisnuite, inclusiv obiectivul de reex­pansiune pulmonara totala, prin drenaj dublu toracic.

Incizii toraco-rahidiene cu abordarea rahisului. Se recomanda calea combinata,

pentru a extirpa neurinoamele În clepsidra. Tehnica este urmatoarea: se face inciziaverticala clasica pentru laminectomie, apoi, dupa extirparea polului intrarahidianal tumorii, se practica toracotomia postero-laterala care permite ablatia masei tumo­rale intratoracice (procedeu Harrington).

Unii chirurgi recurg la incizia cutanata unica În "T", ramura scurta a lui "T"fiind legata la 'capatul posterior al toracotomiei. Uneori, neurochirurgul utilizeazatoracotomia postero-laterala sau axilara, pentru a aborda corpurile vertebrelor dor­sale si L 1 (J.P. Caron, R. Hamdort, Le Brigand si colab.).

Accesul asupra rahisului este indicat uneori În unele operatii complexe, careimpun abordul În acelasi timp al plamÎnului, a pleurei si a corpurilor vertebrale;acest acces se realizaza cel mai bine prin toracotomia posterolaterala clasica, fara arti­ficii.

Abordul'cifo-scoliozelor se poate face de asemenea tot prin toracotomie stan­dard, deoarece la acesti bolnavi, rahisul este usor abordabil din cavitatile pleurale,

iar coastele sînt mai putin conglomerate unele de altele de aceasta parte (de parteaconvexa a scol iozei).

CAILE DE ACCES ÎN MEDIASTIN

Sternotomia mediana Hol­man-Velti

A fost folosita prima data de Cut­ler, Înca din 1924; a fost perfectionataÎn ultimele decenii si reprezinta caleade acces ideala, pentru mediastinulanterior.

Pozitia bolnavului este În decubit

dorsal, c~ sul sub torace la nivelulFig. VII1.11 - Traseul inciziei În sternotomia

mediana Hoffman-Velti.

Mediastinul, cu pozitia sa topografica mediana si complexitatea organelor pe carele contine, derivate din toate tipurile de tesuturi, are cai multiple de acees: uneleproprii, altele de Împrumut.

Caile de acees proprii sînt astazi mult perfectionate, folosindu-se o aparaturamoderna. Ele satisfac toate deziderate­

le unei cai de acces aproape ideala, dardin pacate nu asigura acces decît strictla anumite regiuni ale mediastinului; nupot fi folosite pentru abordul tut~rorregiunilor acestuia.

Caile de acces proprii pentru me­diastin sînt urmatoarele:

128

T3- T4. Incizia se efectueaza de la nivelul furculitei sternale, cu sau fara cervico­tomie (unii prefera incizia În cravata), pîna la apendicele xifoid (fig. VIII. 11).

Se sectioneaza fascia presternala fara a deperiosta sternul. Daca nu dispunem deinstrumentar modern (o lama rotunda de ferastrau actionata electric si care sectio­neaza rapid sternul si se opreste automat În fata tesuturilor moi), vom folosi urma­toarea tehnica:

- decolam retrosternal, la nivelul treimii superioare a sternului, cu indexul,elementele vasculare, pe aproximativ 10 cm lungime (Fig. VIII. 12);

- sectionam apendicele xifoid si decolam retrosternal pericardul de stern, peo lungime de aproximativ 10 cm;

.- sectionam pe linia mediana sternul, cu sternotomul Schumaker, superiorsi inferior, exact pe lungi mea pe care am decolat-o retrosternal, pri n manevrele ami n­tite mai sus (fig. VIII. 13);

Fig. VIII.12 - Decolarea digitala retro­sternala superioara.

Fig. VIII.13 - Se vede sectiunea treimei inferioa­re a sternuiui, începerea sternotomiei treimei

superioare cu sternotomul Schumacher.

- introducem un departator Finochetto la nivelul sectiunii sternale inferioaresi apoi cu indexul Vom continua decolarea retrosternala, pîna ajungem la sectionareasternala superioara;

- introducem pe sub portiunea de stern decolata o pensa vasculara, pînala sectiunea sternala superioara; prindem În pensa o pînza de ferastrau Gilly,cu ajutorul careia sectionam si restul sternului si completam astfel sternotomiamediana; introducem apoi departatorul Finochetto si efectuam interventia necesara(fig. VIII. 14si fig. VIII.15).

Refacerea sternotomiei mediane.

Dupa efectuarea interventiei, vom drena cu un tub de dren; scoatem departa­torui si sulul de sub torace.

Pentru refacerea sternotomiei folosim firele de otel inoxidabil; cu ajutorul unui

perforator se fac 3 gauri sternale ,de fiecare parte a sectiunii sternale; una superioara,

1299 - urgentele medico - chirurgicale toracice

una mijlocie si una inferioara; apoi se trece cîte un fir din sîrma inoxidabila prin fie­care din cele 3 gauri si se strîng, rasucindu-se cu ,ajutorul unui creste; se pun firede catgut pe periost; se reface fascia presternala; se'pun fire de catgut pe tesutul ce­lular subcutanat; se refac tegumentele cu fire de ata,

Fig. V/lI.14 - Completarea sternotomiei cu Fig.

ajutorul ferastraului Gili. rior

mediastinul ante­de-

Sternotomia transversa/a Jhonson-Kyrby a re avantaj ul fata de sternotomia mediana.

ca ofera acces si asupra ambelor cavitati toracice; În schimb, are cîteva dezavantaje:nu ofera suficienta lumina asupra mediastinului mijlociu si posterior; nu da lumina

asupra tuturor fetelor pediculului pulmonar; În caz de evolutie mai dificila posto­

peratorie, exista riscul disjunctiei sternale, din cauza faptului ca sectiunea sternului

este perpendiculara pe diametrul vertical al toracelui, diametrul maxim al

miscarilor respiratorii.

Fig. VI/I.16 - Sternotomia transversalaJohnson- Kyrby; linia de incizie.

1'30

Tehnica folosita este urmatoarea:

- Pozitia bolnavului este aceeasi ca lasternotomia mediana; incizia se face la nive­

lul spatiului 4 intercostal, Între cele 2 liniimedio-claviculare sub mamare, atît la barbat

cît si la femeie (fig. VIII. 16).- Se patrunde printre fibrele marelui

pectoral, pîna la spatiul intercostai; se secti­oneaza spatiul intercostal, se patrunde Întorace Întîi În dreapta, apoi În stînga, sedescopera vasele mamare care se leaga su­perior si inferior (deci, prin doua ligaturi),apoi se sectioneaza (fig. VIII, 17),

Sedecoleaza retrosternal sternul de

pericard, la acest nivel.Se sectioneaza transversal sternul cu

ferastraul Gili (fig. VIII. 18).Se introduce departatorul Finochetto;

astfel avem acces asupra organelor media­stinului anterior si asupra ambelor hemito­race; accesul este Însa limitat deoarece nu

avem acces asupra regiunilor posterioareale pediculului pulmonar, si partial asupraapexului si a bazelor pulmonare.

Refacerea sternotomiei transversale. Dupa efectuarea interventiei chirurgicale.vom drena triplu, mai ales În traumatismele deschise bilaterale, prin arme de focsau de alta etiologie.

Fig. VI/I.1? - Sternotomia transversala J honson- Fig. vlli.18-Sternotomia transversala J honson­Kyrby; I igatura vaselor mamare interne drepte. Kyrby; secti unea sternu lui cu ferastraul Gi Ii.

Un tub de dren este instalat În mediastin, retrosternal, introdus sub xifoid,

pîna la furculita sternala. .Drenam hemitoracele drept cu 2 tuburi: unul situat posterior si unul anterior

(ca si În toracotomia posterolateraIa).

Drenam dupa aceeasi manevra si hemitoracele stîng.

Drenajul bilateral toracic este obligator În sternotomia transversala Jonshon

Kyrby, chiar si În cazur)le În care interventia chirurgicala a fost exclusiv mediasti-nala. .

Scoatem departatorul Finochetto si refacem toracotomia a(l.terioara dreaptadupa procedeul cunoscut: trecem 2 fire de nylon pe sub coastele 4 si 5 si le vomÎnnoda, Închiz'{nd astfel toracele.

Refacem musculatura pectorala disociata sau sectionata, cu fire de catgut.

Refacem tesutul celular subcutanat cu fire de catgut.

Suturam tegumentele cu fire de nylon separate; procedam si cu toracotomiastînga dupa aceeasi maniera.

CAILE DE ACCES COMUNE (torace + mediastin)

Mediastinul posterior si mijlociu trebuie totusi abordat prin toracotomie pos­tera-laterala, care are toate avantajele cailor de acces ideale ale toracelui si permitesi o lumina larga asupra mediastinului posterior si mijlociu; mai mult chiar, pentrumediastinul posterior, reprezinta unica cale de abord. Pe aceasta cale abordam sitreimea inferioara a traheei, carena si bifurcatia traheala.

131g,.,.

CAI DE ACCES ATIPICE ÎN MEDIASTIN

Pentru unele tumori de granita, cazuri În 'care tumorile nu pot fi extirpatenici pe cale cervicala, nici pe cale toracica, vom folosi cai de acces atipice si anume:cervicotomie + sternotomie mediana partiala, facînd astfel posibila extirpareaacestor formatiuni (fig. VIII. 19).

Fig. VIII.19 - Cervico-sterno-toracotomie dreapta.

BIBLIOGRAFIE

1. GIBBON J. - Surgery of the chest. W.B. Saunders Company 1962, p. 138-155.2. LE BRIGAND H. - Nouveau traite de technique chirurgicale, tomme JII, p. 83-1949,

1979.3. MATHEY J., AUGUEPERSE J. si colab. - La thoracotomie axilaire retropectoraie, Ann.

Chir., 1961, 15, nr. 17-18, p. 1 115-1 124.4. MARET G. - Les thoracotomies pour exereses pulmonaire. E.M.C. Techniques chirurgi­

cale 42205 -42220.5. SABAR E.F. - Complications de la sternotomie mediane. Jour. thor. Cardio-vasc. surg.,

1969, nr: 2, p. 189 B.6.SANFELlPPO P.M., DANIELSOM J.K. - Complications de la sternotomiemediane: Jour.

thor. Cardiovasc. Surg., 1972, 63, nr. 3, p. 419.7. WELTI H. - Sternotomie mediane haute dans les tumeurs du mediastin, Acad. chir., 68,

nr. 2, p. 68.

132

;..

IX. DRENAJUL ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALAA TORACELUI

Drenajul reprezinta pentru patologia chirurgicalaa toracelui un procedeu indis­pensabil oricarei interventii pe torace; alaturi de progresele metodelor de investi­gatii moderne, ale antibioterapiei si ale anesteziei-reanimarii, drenajul endotoracic acontribuit de asemenea la progresele incontestabile ale chirurgiei toracice moderne.

Drenajul ca procedeu chirurgical este foarte vechi; principiile lui erau folositeÎnca din antichitate, de catre Hipocrate. Ulterior, Paracelsius a enuntat cunoscutul

sau principiu de evacuare a tuturor colectiilor purulente. Mult mai tîrziu cînd pato­logia toracelui Începe sa fie cunoscuta mai bine, se fac si primele tentative de dre­naj ale colectiilor purulente toracice. Primul care a aplicat un procedeu originalde drenaj pleural al pleureziilor purulente a fost Laenec care folosea un sistemde drenaj cu ajutorul unei ventuze. Ulterior Bulau (1875), Plaifaur, Kanig, preconi­zeaza drenajul cu pleurotomie "a minima", sau cu rezectii de coasta, la care sa seasocieze aspiratia. Initial, la drenajul aspirativ toracic recomandat de Storch (1890)si Perthes (1898), se foloseau presiuni negative foarte mari (-100 cmc H20), cares-au dovedit periculoase deoarece mareau hemoragia si aeroragia; acest fapt i-adeterminat pe autori sa reduca presiunea negativa la 50 cmc H20, aspiratie siasa destul de puternica.

Paralel Însa cu dezvoltarea chirurgiei toracice se dezvolta si metodele de

drenaj, astfel ca astazi nu exista interventie pe torace fara drenaj. Conceptia scolii

de chirurgie toracica de la Utrecht, de a efectua rezectii pulmonare fara drenaj

asociat, a fost abandonata din cauza complicatiilor mari postoperatorii.

Astazi drenajul În patologia chirurgicalaa toracelui este o metoda unanim recu­

noscuta; ea nu trebu ie considerata ca un act chiru rgical minor, banal, un ad j uvant

obisnuit al tehnicii chirurgicale, care trebuie Încredintat unor ajutoare aflate În peri­

oada de instruire. Drenajul În patologia chirurgicala a toracelui este un act chirur­

gical important a carui responsabilitate unica trebuie sa revina chirurgului operator.

În afara de aceasta subliniere dorim sa mai adaugam ca nici aceasta masura nu

este suficienta, deoarece drenajul trebuie urmarit În permanenta, pîna la suprimarea

sa, tot de catre chirurgul operator, dupa un protocol de specialitate pe care ÎI vom

prezenta În detaliu În lucrarea de fata. Urmarirea functionarii corecte a drenajului,

a corectarii defecte lor constatate, alaturi de o executie coreCta, reprezinta elemen­

tele indispensabile unui drenaj toracic eficient.

133

Drenajul În patologia chirurgicala toracica reprezinta o interventie chirurgicalacare urmareste obiective complexe, cu ajutorul unuia sau a mai multor tuburi dedren, introduse prin peretele toracic În cavitatea pleurala, racordate la un sistemde aspiratie si care sa evacueze colectiile endotoracice: aeriene, lichidiene sau mixte.

Importanta drenajului pentru patologia chirurgicala toracica este mult mai maredeCÎt pentru patologia chirurgicala abdominala, deoarece:

a. Din cauza diferentelor de presiune dintre exterior si cavitatile endotora­cice, CÎt si a existentei servitutilor parietale pulmonare (problema pe care am pre­zentat-o În capitolul II) si a membranei elastice intrapulmonare mereu nesaturate,se impune În mod obligatoriu asocierea drenajului, În orice interventie endotoracica,sau În sindroame de compresiune endotoracica.

b. Alaturi de anestezie, antibioterapie, ameliorarea metodelor diagnostice side investigatii, drenajul a contribuit la dezvoltarea impetuoasa a chirurgiei toracice.

c. Avînd În vedere importanta atît de mare a acestei metode, simple la primavedere, ea nu trebuie minimalizata sau bagatelizata,

Drenajul În chirurgia toracica, prin obiectivele sale complexe, se deosebesteradical de drenajul din chirurgia abdominala, drenaj care urmareste numai evacuareacolectiilor. Aceste deosebiri dintre drenajul din patologia chirurgicala toracica si celdin patologia chirurgiei generale, se explica prin urmatoarele particularitati:

1. Structurile anatomice deosebite ale plamÎnului generate de diferentele depresiune; servitutile parietale ale plamÎnului; prezenta membranei elastice intra­pulmonare inserata la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale iar central penucleu, mentinuta În tensiune de vidul pleural; de asemenea, o alta particularitate

este faptul ca plarrtÎnul este singurul organ prin care circula 2 fluide: aerul si sîngele.2. Perturbarea mecanicii are repercusiuni asupra functiei respiratorii, În timp

ce la abdomen de exemplu: aceeasi colectie nu are repercusiuni asupra functiilorvitale.

3. Obiectivele drenajului În chirurgia toracica sînt mult mli com plexe decîtcele din chirurgia generala, obiective justificate de conditiile anltomice, mecanice sifunctionale ale toracelui.

1. OBIECTIVELE DR.ENAJULUI

Obiectiveledrenajului În patologia chirurgicala toracica sînt mult mai complexedeCÎt principiul de la care a pornit initial drenajul În chirurgie:

1. Evacuarea colectiilor endotoracice. Prezenta colectiilor endotoracice de

etiologie variata (patologi~e sau traumatice), de compoz'itie difer'ita (lichidiene, aerienesau mixte) realizeaza un sindrom de compresiune endotoracica, una dintre princi­palele cauze ale dezechilibrului cardio-respirator. La aceste cauze mecanice dedezechilibru cardio-respirator trebuie adaugat, la colectiile de etiologie infectioasaspecifice sau nespecifice si factorul toxic pe care ÎI reprezinta pentru organism.

Drenajul aspirativ urmareste evacuarea acestor colectii atît de nocive pent ruorganism.

2. R.eexpansiunea parenchimului pulmonar co/abat. Obiectiv important si spe­cific drenajului toracic, care concomitent cu evacuarea colectiilor urmareste si des­fiintarea cavitatilor pleurale, prin aducerea plamÎnului la perete, Colectiile endoto­racice vor exista atîta timp CÎt exista cavitatile; disparitia lor nu se poate realizafara desfiintarea cavitatilor, desfiintare care se realizeaza prin aducerea plamÎnului laperete. Evacuarea colectiilor pleurale se poate realiza si prin drenajul simplu, similar

134

cu cel din chirurgia generala; dar spre deosebire de chirurgia generala, aici existenta

membranei elastice intra-pulmonare este saturata prin colabarea plamÎnului, datoritaanularii vidului pleural; de aceea, numai drenajul aspirativ" cu reexpansiunea paren­chimului pulmonar colabat, poate realiza desfiintarea cavitatilor pleurale. Desigurca acest obiectiv nu poate fi atins În toate colectiile pleurale, mai ales În cele cro­nice, la care se indica alte procedee tehnice de desfiintare a cavitatilor: decorti­carea pulmonara sau diferitele tipuri de toracoplastii (ultimele urmarind desfiintareacavitatilor pleurale prin aducerea peretelui la plamîn, deci prin mutilari anatomo­functiona le) .

3. Dezintoxicarea organismului. În colectiile pleurale infectioase specifice(tubercu loza) , sau nespecifice, d renaju I urmareste real iza rea unei dezintoxicari rapidea organismului, prin evacuarea colectiilor purulente, atît de toxice pentru organism.

4. Realizarea unei simfize zise fiziologice. Drenajul, prin evacuarea si reexpan­siunea parenchimului pulmonar, urmareste, desfiintarea cavitatilor pleurale, Împie­dicînd cronicizarea proceselor patologice, cu instalarea unor pahipleurite masive,cu repercusiuni importante asupra mecanicii ventilatiei externe si deci si asupra func­tiei respi ratorii.

5. Profilaxia fistulei bronsice. Fistula bronsica, complicatia cea mai de temuta rezectiilor pulmonare sau a empiemelor pleurale infectioase sau posttraumatice,este direct legata, din punct de vedere patogenic, de existenta si persistenta cavita­tilor pleurale. Drenajul prin evacuarea colectiilor si reexpansiunea parenchimuluiurmareste desfiintarea cavitatilor pleurale, realizÎnd prin aceasta cea mai buna pro­filaxie a fistulei bronsice.

6. Refacerea echilibrului mediastinal. Prezenta colectiilor intrapleurale infec­tioase sau posttraumatice, pe lînga si nd roamele de compresi une endotoracica (cauzafrecventa a dezechilibrului cardio-respirator) se complica si cu dezechilibrul mediasti­nal prin deplasarea mediastinului În sens controlateral si prin pierderea insertieiperiferice a membranei elastice intrapulmonare care ramîne inserata cu punct fixdoar pe nucleu; se produce astfel pendularea mediastinului, care agraveaza si maimult insuficienta respiratorie provocata de sindromul de compresiune endotoracica.Drenajul, prin evacuarea colectiilor endotoracice si prin reexpansiune pulmonara,realizeaza si reechilibrarea mediastinului.

7. Reechilibrarea cardio-respiratorie. Drenajul reechilibreaza functia cardio­respiratorie perturbata, prin evacuarea colectiilor; se Înlatura astfel sindromul decompresiune endotoracica care are repercusiuni grave asupra respiratiei si a circu­latiei.

8. Obiective de decizie terapeutica În hemoragiile posttraumatice sau post­operatori i.

În afara obiectivelor amintite mai sus, În traumatisme, sau În hemoragiile post­operatori i, drenaj u I reprezi nta un important element de decizi i terapeutice, deoa­rece el ne da posibilitatea sa cunoastem:

a. Debutul hemoragiei, mai ales la cele postoperatorii: este cunoscuta a 48-aora, asa numita ora fatidica, la care pot aparea unele hemoragii postoperatorii.

b. Cantitatea sÎngerarii permite sa apreciem necesarul de sînge pentru reechi­librare, cunoscînd pericolul supracompensarilor.

c. Evolutia hemoragiei cu punctele ei semnificative, ritmul, volumul, cresterea,micsorarea sau opri rea hemoragiei.

d. Furnizeaza elementele necesare asupra etiologiei hemoragiei: evacuarearapida a unor cantitati mari de sînge cu cheaguri, indica o leziune vasculara; eva-

135

cuarea moderata de sînge indica o leziune de parenchim pulmonar; evacuareacontinua, În ritm moderat, de sînge incoagulabil, precizeaza diagnosticul unorfibrinolize. •

e. Oprirea evacuarii de sînge pe tubul de dren, cu aparitia unui torace opac,precizeaza diagnosticul de cheag intratoracic.

Deci În hemoragii, drenajul ofera medicului cheia descifrarii tipurilor de hemo­ragii si Îi indica cu precizie calea deciziilor terapeutice: În hemoragiile vasculare tora­cotomia de urgenta pentru efectuarea hemostazei chirurgicale; În cheag, toracoto­mia Întîrziata, În conceptia noastra numai dupa 7-8 zile, cheagul fiind un elementpozitiv În evolutia unei hemoragii; de aceea, cu CÎt vom interveni mai tîrziu, cuatît va fi mai bine, mai ales ca unele cheaguri secundare se pot liza si reevacua prindrenaj. Ne abatem de la acest principiu, numai În cazurile În care cheagul este

compresiv, masiv, materializat prin durerea mediastinului, bombarea toracelui saueste toxic: stare febrila, uremie etc. .

9. Obiective de orientare terapeutica generala. Cunoasterea exacta a volumuluilichidelor drenate ne ajuta la Întocmirea planului de reechilibrare hidroelectroliticaaceasta fiind calea principala de deperditie hidrica a traumatizatului, a bolnavuluioperat, În colectii pleurale specifice (tuberculoase) sau nespecifice, sau la bolnavi cupleurezii hemoragice.

Drenajul toracic instituit la timp. executat corect, urmareste si realizarea uneisimfize pleurale CÎt mai fiziologice, În asa fel ÎnCÎt imaginea radiologica dupa extrage­rea tubu lui de d ren sa fie a proape normala si fara rasunet asupra functiei respi ratori i.

10. Cunoasterea evolutiei colectii lor endotoracice. Drenaju Iad uce date valoroaseÎn aprecierea evolutiei si prognosticului acestor colectii, În sensul ca el poate arataevacuarea sau persistenta acestora În astfel de cazuri; el poate reprezenta un stadiupregatitor, În vederea unor interventii chirurgicale ulterioare; prin intermediuldrenajului poate fi administrat si un tratament local, asociat la tratamentul general.

II. INDICATIilE

Indicatiile drenajului trebuie sa fie diferentiate În raport cu obiectivele ur­marite, cu afectiunea respectiva, cu starea generala a bolnavului si stadiul evolutiv albol ii. Ti nÎnd cont de aceste criteri i noi a m facut urmatoarea clasificare a ind icati ilor

drenajului În patologia chirurgicala a toracelui:

Indicatii de maxima urgenta, denumite si vitale

1. În traumatismele toracelui sau sindroame de compresiune endotoracica sidezechilibru mediastlnal; În pneumotoraxul traumatic cu supapa: În voletele costalemobile cu respiratie paradoxala, asociate cu sindrom de compresiune uni- sau hila­terale (mai ales În voletele mediane).

2. In pneumotoraxul spontan sufocant cu fistu Ia b ronsica ti p "venti I de bicicleta".3. In caz de pneumotorax survenit controlateral, dupa rezectiile pulmonare

iimitate sau totale.

Indicatii de necesitate

1. În accidentele intraoperatorii toracice: În sternocondroplastii cu perforatiipleurale; În toracoplastii cu perforatii pleurale, În extrapleural cu perforatii pleuro­parenchimatoase.

136

2. În empiemele pleurale compresive cu sau fara fistula bronsica.

3. În tumori le bronho-pulmonare complicate cu pleurezii serocitrine sau hemo­ragice abundente.

4. În complicatiile pleurale intraoperatorii ale traheostomiilor.

Indicatii curative

Aceste Indicatii denumite de altii si drenaj ca metoda autonoma, Îsi gaseste aziindicatii largi În patologia chirUrgicala a toracelui: asociat cu tratamentul general sieventual local, drenajul Îsi gaseste chiar si indicatii curative În: pleureziile purulenteacute, În stafilocociile pleuropulmonare la copii, pneumotoraxul traumatic. pneu­motoraxul spontan, pleureziile sero-fribrinoase. pleureziile tuberculoase acute, ca­vitatile restante post rezectii pulmonare. sindroamele de compr.esiune endotoracicatraumatice.

Indicatii complementare

Drenajul toracic este asociat În toate interventiile endotoracice, indiferent detipul si amploarea lor, cu remarca ca În conceptia noastra acest drenaj trebuie sa fiedublu: unul anterior si altul posterior (asa cum am aratat la capitolul "caile de accesÎn torace").

Drenajul se poate efectua si ca timp pregatitor preoperator, pentru adminis­trarea unui tratament local asociat la cel general În pleureziile purulente (tubercu­Ioase) cu sau fara fistula bronsica; În pleureziile nespecifice cronice, cu sau fara fistulabronsica; În pleureziile hemoragice, complicatii ale tumori lor bronhopulmonare.pentru anministrarea unui tratament local cu citostatice.

CONDITIILE UNUI DRENAJ EFICIENT

Drenajul toracic. metoda considerata În mod gresit ca o simpla tehnica, repre­zinta În real itate o metoda ch i ru rgicala complexa. cu obiective si ind icati i codificate.Pentru a-si satisface obiectivele mentionate, ea trebuie sa Îndeplineasca În modobligator o serie de conditii indispensabile:

1. Sa fie efectuat la locul de electie optim si anume pentru marea cavitate spa­tiullV -V intercostal. pe linia axilara mij locie (fig.IX.1). pentru colectiile Închistate,În fu nctie de topografia cavitatii, du pa un reperaj rad iologic precis, eventual cu aj u­torul unei punctii "sub ecran" chiar cu lasarea acului "pe loc" si efectuarea pleuroto­miei, acul fiind "ghidul" cel mai precis.

Pentru colectiile marii cavitati pleurale nu se recomanda plasarea tubului dedren mai jos de spatiul V intercostal deoarece survin inconveniente: ascensionareadiafragmului În timpul expiratiei poate "prinde" tubul de dren Între perete si dia­fragm, deci În sinusul costo-diafragmatic, si astfel d renaj u I va deven i ineficient prinobstruarea tubului de dren; acest incident ne obliga la amplasarea altui tub de dren,mai sus; incidentul invers este cauzat de tuburile de dren plasate prea jos; tubul ast­fel plasat va jena ascensionarea diafragmului si se va opune deci mecanismelor fi­ziologice" de micsorare a cavitatii pleurale.

f

137

Tubul de dren va fi plasat În mod obligator pe linia axilara mijlocie, pentrudrenajul marii cavitati pleurale, din urmatoa~ele considerente:

- Plasarea tubului mai posterior, va jena bolnavul care trebuie sa stea În de­cubit dorsal, mai ales În colectiile pleurale complicate cu fistula bronsica. Deci acestmod de plasare al tubului va "jena bolnavul".

Fig, 1x'1 - Locul optim pentru pleurotomie (linia axilara mijlocie,spati ul V i ntercostal).

- Plasarea tubului În regiunea posterioara "va jena" Însa si drenajul; bolnavul·culcat În decubit dorsal va "cuda" tubul de dren si deci drenajul va fi ineficient,

- Plasarea tubului de dren În regiunile anterioare, subclaviculare (procedeulMonod), de asemenea nu-I recomandam, deoarece bolnavul este culcat În decubitdorsal si colectiile lichidiene sînt declive, deci posterioare. Drenajul anterior, maiales cel subclavicular, a fost recomandat pentru colectiile exclusiv aeriene, dar deregula colectiile pleurale sînt mixte: aeriene si lichidiene.

2, Momentul operator trebuie sa fie optim, Înainte de a aparea complicatiilelocale (fistula bronsica sau empiemul de necesitate) sau generale, ca insuficientacardio-respiratorie grava,

3, Etanseitatea la nivelul tubului de dren trebuie sa fie perfecta; din acestemotive, incizia nu trebuie sa fie mai mare de 1,5 cm, preferabil chiar de 1 cm,

Lipsa etanseitatii la nivelul pleurotomiei este urmata de incidente si complicatiineplacute:

-Instalarea unui emfizem subcutanat la nivelul toracelui sau uneori chiar

general izat.- Lipsa de reexpansiune a plamÎnului colabat din cauza patrunderii aerului

din afara, pe lînga tubul de dren, În cavitatea pleurala.-Infectia peretelui toracic, În colectiile pleurale purulente, prin difuzarea

infectiei pleurale În peretele toracic pe lînga tubul de dren.4. Tubul de dren trebuie,sa aiba o serie de calitati obligatorii:- Sa aiba un diametru de minimum 1 cm,

- Safie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca sa nu se colabezesub influenta ?spiratiei sau sa se rupa În momentul extragerii sale din torace, Celemai recomandabile tuburi de dren sînt cele din cauciuc. Exista tuburi de dren spe­ciale: tubu ri le de d ren ti p Totty-Personne, care sînt special fabricate pentru torace;unele În forma de "S" italic, pentru drenajul regiunii posterioare a toracelui si altelesub forma de crosa; acestea vor trebui plasate În axila, În directia de sus În jos, des­tinate drenajului regiunilor anterioare ale toracelui, Tuburile de dren au si orificiilaterale si sînt destinate drenajului toracic dupa interventiile mari pe torace. Noi

138

le-am abandonat, chiar În aceste tipuri de interventii pe torace si preferam tuburilede dren obisnuite, din cauciuc. De asemenea mai exista si tuburi de dren specialfabricate din Tygon, simple sau cu dublu curent, care permit si efectuarea spaIaturilorpleurale; sînt sterilizate de fabrica si prezentate În ambalaje etanse, din materialplastic; aceste tuburi de dren pot fi folosite imediat, ele fiind sterilizate.

- Sa aiba cîteva orificii laterale pe ambele fete, orificii ale caror dimensiunisa fie mai mici decît diametrul tuburilor.

- Capatul care se introduce În torace sa aiba sectiunea "dreapta" perpendi­culara pe lungimea tubului, deci nu "ascutita" cum se obisnuieste, deoarece reex­pansiunea pulmonului o "prinde" Între plamîn si peretele toracic si astfel ÎI obstru­eaza.

- Materialul din care este facut tubul de dren sa permita sterilizarea lui prinfierbere si eventual refolosirea lui prin sterilizari ulterioare.

- Cateterele din material plastic sînt contraindicate deoarece nu Îndeplinescconditiile enumerate mai sus; de asemenea si tuburile "Pezzer", chiar daca li se taie

"ciup~rca", deoarece prin reexpansiunea piamÎnului este prins Între plamîn si pe­retele toracic si astfel orifici ul tubu lui este obstruat si d renajul devi ne ineficient.

Tehnica chirurgicala a drenajului trebuie sa fie corecta, fara incidente sau acci­dente care ar complica si mai mult starea si asa destul de gravaa bolnavului. De ase­menea trebuie sa fie rapida, deoarece cel mai adesea ea este indicata În urgente, labolnavii cu sindroame grave de compresiune endotoracica, cu mari dezechilibre car­dio-respi ratori i.

Principiile tactice ale drenajului În patologia chirurgicalaa toracelui

În afara conditiilor obligatorii, drenajul mai trebuie sa respecte si o serie depri nci pi i tactice:

1. Urmarirea continua clinica si radiologica a functionarii dremjului. Drenajulodata i nstitu it, chiar corect din punct de vedere tehnic, pOlte deveni ineficient dincauze multiple, de aceea urmarirea lui continua este obligatorie, cu remedierea tu­turor defectiunilor.

2. Concordanta obligatorie Între sistemul de drenaj si leziunile endotoracice,conform tipurilor de interventii practicate.

3. Reglarea intensitati i aspi ratiei În raport cu debitul pierderi lor aeriene silichidiene. In principiu noi recomandam În primele 24-48 de ore o aspiratie maiblînda, pentru a favoriza hematoza si aerostaza la nivelul leziunilor pulmonare.

4. Drenajul sa fie ireversibil, Într-un singur sens si aspirativ, iar presiunile ne­gative ale drenajului aspirativ sa nu fie prea mari.

5. Conectarea tubului de dren la sursa de aspiratie trebuie sa fie corecta: atîtpentru cele care necesita aspiratie activa, cît si pentru cele cu indicatie de aspiratiepasiva.

6. Timpul de mentinere a drenatului sa fie diferentiat În raport cu indicatia(afectiunea) si cu obiectivele urmate. In principiu, În urgentele toracice timpul dedrenaj maxim este de 7-8 zile; dupa acest timp pot aparea unele complicatii ca:tubul sa nu mai fie etans, din cauza ca el poate macera tesuturile din jur; se poateproduce infectia exogena.

139

În urgentele toracelui, daca dupa 7-8zile de drenaj corect instituit si condus,nu s-a obtinut reexpansiunea pulmonara, cu disparitia cavitatii pleurale, vom adoptaurmatoarea atitudine: •

- Vom verifica atent daca drenajul este eficient sau nu, si la nevoie vom ream­plasa tubul de dren În alt loc, În raport cu dinamica cavitatii pleurale.

- Daca drenajul functioneaza corect, dar pierderile sanguine sau aeriene, pre­cum si cavitatea pleurala persista, se indica toracotomia si refacerea leziunilor endo­toracice prin sutura sau rezectie.

7. Sistemul de drenaj si sursa de ?spiratie trebuie sa functioneze Încontinuu,fara oprire; de aceea sînt necesare masuri tehnice deosebite pentru buna functio­nare a sistemelor de aspiratie cuplate, În asa fel Încît atunci cînd unul se defec­teaza, un altul sa intre imediat În functiune; aspiratia trebuie sa fie reglabila.

8. Montaj u I si conectarea tuburi lor de d ren la bateri ile de aspi ratie sa fie corecte.9. Diferenta de nivel dintre cavitatea pleurala drenata si bateria de aspiratie

sa fie minimum de 50 cm, altfel presiunea negativa din torace poate aspira În toracelichidele din borcanele de aspiratie.

10. Tuburile de dren de la bolnav la sursa de aspiratie sa nu fie prea lungi, deci

sa nu faca "bucle"; el va avea un traseu În panta, de la torace la bateria de aspiratie(fig. IX. 2).

a bFig. 1X.2 - Racordarea tuburi lor de dren la borcanele coleetoare: a. racordarea corecta;

b. racordarea gresita, tub prea lung si cu ansa.

11. Manipularea bolnavului pentru examene radiologice sau alte nevoi, sa fiefacuta numai dupa clamparea tubului de dren si numai dupa aceea sa se procedezela deconectarea tuburilor de la sistemul de aspiratie.

12. Orice manipulare, conectare sau deconecta re a tuburilor de dren sa fiefacuta cu respectarea masurilor de asepsie si antisepsie. Noi recomandam ca atunciCÎnd deconectam tuburile de dren de la sistemul de drenaj si mobilizam bolnavul,tuburile de dren sa fie introduse, dupa ce au fost c1ampate, Într-o epubreta cu tinc-

140

tura de iod; uneori, În mod foarte gresit, tubul clampat este lasat lejer sau tinut Înmîna de bolnav. Recomandam de asemenea ca orice conectare sau deconecta re a

tuburilor de dren, sa se faca de personal medical calificat, În prezenta chirurgului.13. Personalul medical care Îngrijeste bolnavul sa fie instruit, sa cunoasca per­

fect principiile drenajului, modul de manipulare, sistemul de drenaj, modul de func­tionare a acestuia, sa schimbe la timp bateria de aspiratie si sa sesizeze imediat oricedefectiune a modului de functionare a drenajului. Bolnavii sau Însotitorii nu

trebuie lasati sa manipuleze, În nici un fel, sursele de drenaj.14. Repermeabilizarea tubului de dren În caz de blocare, sau la nevoie ream­

plasarea altui tub de dren eficient.15. "Mulgerea" tubului de drenÎn scopul de a-I repermeabiliza sau de a mari

presiunea de aspiratie este contraindicata deoarece tubul de dren se poate rupe,sau se poate favoriza aspiratia În torace a secretiilor drenate si acumulate În borca­nul de aspiratie (borcanul colector). Aceeasi parere o avem si pentru metoda reper­meabilizarii tubului de dren prin injectarea În tubul de dren, sub presiune, de lichideantiseptice pentru a dezobstrua tubul de dren.

Preferam, În aceasta situatie, sa introducem alt tub de dren pe acelasi loc sauÎn alt loc, În raport cu dinamica si topografia respectiva a cavitatii pleurale.

16. Un tub de dren "exclus" dupa un scurt timp de functionare, dar care a fosteficient (cavitatea pleurala a disparut si plamÎnul s-a reexpansionat), nu trebuie scosimediat, ci trebuie mentinut Înca 24 de ore deoarece pot reaparea pierderi aerienesau lichidiene În cavitatea pleurala, care obliga fie la punctii aspirative repetate, fiela redrenaj.

Tubul de dren reprezinta un element de iritatie pleurala, care stimuleaza insta­larea si mfizei.

17. Suprimarea tubului de dren, atunci cînd cavitatea a disparut (plamÎnul s-areexpansionat), trebuie facuta cu multa grija dupa urmatorul protocol:

• Dezinfectia cu tinctura de iod a regiunii din jurul tubului de dren.• Sectionarea firului de fixare a tubului.

• Me~tinerea aspiratiei pe tubul de dren; deci nu vom deconecta tubul de

dren ~e la bateria de aspiratie; cu alte cuvinte, vom scoate tubul de dren "aspirÎnd".In cazul În care bolnavul are mai multe tuburi de dren, acelea care ramîn pe

loc vor fi c1ampate, În momentul scoaterii tubului de dren.

• În firul de "asteptare" vom face un nod de asteptare.

• Chirurgul prinde ca Într-o "pensa" Între indexul si policele mîinii stîngitesuturile de la nivelul pleurotomiei.

• Se cere pacientului, sa faca un expir fortat, asemanator cu "suf/atul În foc".

• În acest moment de expir fortat si de pensare a orificiului pleurotomiei,efectuata de chirurg cu ajutorul policelui si a indexului de la mîna stînga, cu mînadreapta extrage rapid tubul, În timp ce ajutorul Înnoada firul de asteptare care ob­strueaza orificiul pleurotomiei.

• Dupa aceste manevre, chirurgul mal axeaza tesuturile de la nivelul pleuro-tomiei.

• Pansament steri 1.

• Dupa 10-12 zile se scoate firul care a obstruat orificiul pleurotomiei.

• În cazurile În care tubul de dren a fost mentinut mai mult de 7 zile, iar exa­menul radiologic arata cavitatea pleurala persistenta, putem scoate tubul si lasa ori­ficiul deschis, deoarece se considera ca fosta cavitate pleurala a disparut, cu consti­tuirea unei simfize Între cele 2 pleure, cu persistenta unui culoar generat de tubul

141

de d ren; acest cu loar va mai secreta si astfel secreti ile vor fi evacuate În pansament

prin orificiul lasat liber. Acest mod de suprimare a tubului de dren, mentinut maimult timp, este indicata În vederea evitarii acumularii de secretii, cu colabarea dinnou a plamÎnului si reaparitia unor cavitati reziduale.

METODE DE DRENA) ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALA A TORACELUI

Exista mai multe metode de drenaj: unele folosite exceptional de rar, iar altelede rutina; noi le vom expune pe toate, dar vom insista si vom detaila numai metodelecele mai uzuale indicate astazi.

În patologia chirurgicala a toracelui se pot folosi urmatoarele metode de drenaj:1. Drenajul deschis (asemanator cu cel din chirurgia generala).2. Drenajul Închis.3. Drenajul aspirativ: a) cu aspiratie pasiva;

b) cu aspiratie activa.4. Drenajui aspirativ cu reechilibrarea automata a presiunilor.

Drenajul deschis este un procedeu de drenaj preluat din chirurgia generala;are indicatii de exceptie în patologia chirurgicala a toracelui, deoarece el urmaresteinclusiv drenajul colectii lor parietale: complicatii ale plagilor operatorii, ale trau­matismelor toracice parietale, ale infectiilor peretelui toracic (subscapulare, axilare,subpectorale etc.), ale colectiilor parietale toracice, complicatii ale unor pleureziipurulente foarte septice, cu difuzarea infectiei la peretele toracic, localizate mai alesîn regiunea postero-lateraIa.

Drenajul deschis mai este indicat si în unele complicatii postoperatorii, dupapneumonectomii cu fistule bronsice largi si empieme grave. În asemenea situatiiputem folosi drenajul deschis prin deschiderea toracelui la nivelul inciziei de toraco­tomie, lasarea deschisa a plagii (drenajul deschis deci) si pansamente aseptice,mesaj cu folosirea larga a antibioticelor local si general, iar ca obiectiv final: închi­derea fistulei bronsice si cicatrizarea plagii din profunzime spre suprafata.

Principiul de baza?1 drenajului deschis este acela de a pune În legatura directacu exteriorul colectiile parietale toracice, indiferent de localizarea si etiologia lor,fara ca tubul de dren sa fie conectat la o sursa de ?spiratie.

Noi însa chiar la colectiile parietale toracice obisnuim sa conectam tubul dedren la o sursa de ?spiratie, mai ales În colectiile voluminoase, deoarece lasarealibera a tubului de dren În pansament, are multe dezavantaje:

- d renaj u I colectiei În pansament, cu tot tortegi ul de neaj unsuri, este incomodpentru bolnav si pentru anturaj prin mirosul greu pe care ÎI degajeaza; poate maceratesuturile din jur;' este sursa de infectie intraspitaliceasca; necesita schimbarea demai multe ori pe zi a pansamentului;

- Întîrzie procesul de vindecare prin stagnarea continutului purulent În te­sutu ri.

Noi indicam drenajul deschis, azi, în emfizemul subcutanat gigant din trauma­tismele toracÎce Închise sau deschise, prin plasarea a 2 tuburi de dren parasternal,trecute sub piele În zonele de colectie aeriana si lasate libere În pansament; preferam?ceasta metoda În locul acelor sau a inciziilor parasternale, pentru avantajele cate­gorice pe care le ?re fata de celelalte metode folosite În mod clasic (acele, inciziile),si asupra carora nu mai insistam.

=- Drenajul Închis este un sistem de drenaj care urmareste evacuarea colectiilorendotoracice si Împiedica În acelasi timp patrunderea aerului În torace. Aceasta me-

142

toda de drenaj este cunoscuta În clinica de multa vreme (sec. XIX), sub diferite de­numiri:

• drenaj tip Bulau; • drenajul tip Beciaire; • drenaj sub apa; • sifonaj.Principiul de functionare al acestui sistem de drenaj se bazeaza pe mecanismul

vaselor comunicante si se realizeaza cu ajutorul unui tub de dren introdus În

cavitatea endotoracica, iar capatul sau liber Într-un vas cu apa (fig. IX. 3).Procedeul este indicat numai ca provizoriu, la unitatile care nu au posibilitati

de drenaj Închis si pîna la evacuarea bolnavului Într-un spital judetean.Aceasta metoda simpla nu necesita aparatura, este utila numai În urgente,

doar ca prima etapa a tratamentului, deoarece are unele dezavantaje: nu sepoate aprecia cantitatea de lichide drenata, nici modul de functionare al dre­najului; nu prezinta securitate, deoarece la orice miscare a bolnavului tubul poateiesi din vasul cu apa si aerul poate patrunde astfel În torace.

/-2cm

Fig. IX.] - Drenaj pleural Într-unborcan cu apa, În lipsa borcane lor

speciale de drenaj: provizoriu.

Fig. 1X.4 - Drenaj pleural tipBeclai re.

Drenajul aspirativ reprezinta metoda ideala de drenaj În chirurgia toraceluisi În urgentele toracelui. Drenajul aspirativ este de 2 tipuri:

a) Drenaj aspirativ pasiv - care are indicatii prec;ise: dupa pneumonectomie.

sau În colectiile intrapleurale anume (lichidiene sau mixte) cu fistula pleuro-bronsicalarga. Acest sistem de aspiratie nu necesita o sursa de aspiratie.

Acest sistem de aspiratie "pasiva" nu trebuie Înteles gresit: a fost denumitapasiva În sensul ca nu foloseste o sursa de aspiratie speciala, ci aspiratia este asigurata

de Însasi trusade aspiratie care asigura drenajul colectiilor endotoracice (fi~. IX. 4).

143

Acest sistem de aspiratie este asigurat cu ajutorul trusei de aspiratie tip Be­

clai re, În care trebu ie conectat tUDU I de d ren. Trysa de aspi ratie ti p Beclai re trebuiesa existe În toate sectiile de chirurgie ale spitalelor, În cazul ca nu exista un sistemde aspi ratie centrala. Borcanu I de aspi ratie ti p Beclai re este astfel confectionat:un borcan tip de 1 kg, capacetat cu un dop de cauciuc prevazut cu 2 orificii prin caretrec 2 tuburi de sticla: unul lung care merge pîna la apa: 1 cm de fundul borcanului,care contine aproximativ 250 cmc de solutie 5% cloramina; acest tub de sticla esteconectat cu tubul de cauciuc de dren din torace; celalalt tub de sticla este scurt, intra

aproximativ 5 cm În borcan, deci mult deasupra nivelului de lichid din borcan. Acesttub de sticla este conectat cu un tub de cauciuc foarte scurt (aprox. 10 cm) si În ra­port de intensitatea aspiratiei este lasat liber sau pensat complet, situatie În careaspiratia este mai intensa (montajul acestui sistem de drenaj se vede În figura nr.IX. 4).

b) Drenajul cu aspiratie activa. Acesta este sistemul de drenaj cel mai des folositÎn patologia chirurgicala a toracelui si foloseste o baterie de aspiratie si o sursa ?c­

tiva de aspiratie, cuplata la aspiratia centrala care are un sistem electric de aspiratie.Bateria de ?spiratie pe care o recomandam este cea tip Sweet-Mathey, formata

de 3 borcane ?sa cum se vede În fig. IX. 5 si fig. IX. 6.

a

~-----=- ....--- ----c

Fig./X.S - Tub de dren racordat la o baterie de aspiratie tip Everest - Mathey: a. bor­canul colector; b. borcanul reglor; c. borcanul de siguranta.

A. Borcanul "colector" este similar cu borcanul tip Beclaire.B. Borcanul "reglor" este un borcan tip Beclaire, dar cu deosebirea ca dopul

de cauciuc are 3 orificii prin care trec 3 tuburi de sticla:- 2 tuburi de sticla scurte care se leaga prin intermediul? 2 tuburi de cauciuc:

unul cu borcanul colector, ?Itul cu borcanul de siguranta;- un tub de sticla lung care merge pîna la 1 cm de fundul borcanului reglor,

care contine aproximativ 250 cmc de substanta cloramina 5% si care are o supapa de

144

cauciuc ce poate fi Închisa, deschisa sau semiÎnchisa, În functie de intensitatea aspi­ratiei de care avem nevoie.

C. Borcanul "de siguranta" este gol; dopul de cauciuc are 2 orificii prin caretrec doua tuburi de sticla scurte, legate prin intermediul a 2 tuburi de cauciuc: unulde borcanul reglor si a Itu I de su rsa de aspi ratie. Acest borcan a re rol ul ca atunci cînd,

, ..,~.~~

r7 bFig. IX6 - Alte tipuri de baterie de aspiratie simplificata, cudoua borcane: a. borcanul ce/edor; b. borcan reglor si de

siguranta.

din lipsa de supraveghere si neschimbare la timp a borcanului si lichidul de aspiratiedin borcanul colector s-a umplut, surplusul a trecut În borcanul reglor, l-a umplutsi pe acesta si de aici trece În borcanul de siguranta; astfel nu se inunda tevile de aspi­ratie. Din cele expuse mai sus rezulta ca aspiratia trebuie foarte atent supravegheata

si schimbata la timp trusa d,e ?spiratie, atunci cînd nivelul de lichid aspirat a umplut3/4 din borcanul colector. In cazul În care pierderile aeriene si sanguine sînt mari,vom lasa supapa borcanului reglor deschisa.

De altfel, În primele 48 de ore postoperator, noi recomandam o aspiratie blînda,

cu supapa deschisa, sau semideschisa. Bateriile de aspiratie prevazute cu manometresînt recomandabile si putem regla valoarea aspiratiei cu multa precizie; În principiu,ea trebuie sa fie negativa, În medie de minus 20-30 cmc HzO.

Alti autori (Noel Fischaman - S.U.A.) recomanda alt tip de baterie de aspi­ratie, cu o mutare deosebita a borcanelor (fig. IX. 7).

Borcanul A, borcan colector similar cu borcanul C de siguranta din bateria

Sweet-Mathey.

Borcanul B, similar cu borcanul colector din bateria Sweet-Mathey.

Borcanul C, legat de sursa de aspiratie prevazuta cu o valva care poate fi În­chisa-deschisa; este asemanator cu borcanul reglor din bateria Sweet-Mathey.

14510 - urgentele medico -' chirurgicale tora cice

Valoarea aspiratiei este În raport direct SU Înaltimea În cm a nivelului de lichiddin borcan pîna la extremitatea distalaa tubului de sticla lung din acest borcan. Acestsistem de drenaj noi nu-I folosim si nu-I remandam.

Drenajul aspirativ Închis cu reechilibrarea automata a presiunilor

Acest tip de aspiratie este indicat numai la drenajul cavitatilor toracice restantedupa pleurectomii, pentru a preveni dezechilibrul mediastinului, care este deviat

aFig. 1X.7 - Drenaj pleural racordat la o baterie de aspiratie la care bor­canul colector nu este de tip B(§Claire,iar borcanul reglor este legat direct

la sursa de aspiratie. Tip de baterie pe care nu o recomandam.

spre partea operata chiar la drenajul tip Beclaire. Acest procedeu a fost imaginat sirecomandat de M.athey si Galey. Bateria de aspiratie este formata tot din 3 borcane,nu foloseste sursa de aspiratie. Aceasta baterie se deosebeste de bateria tip Sweet­Mathey; (vezi fig. IX. 8):

- Borcanul A este asemanator cu cel din bateria Sweet-Mathey cu specificulca tubul de sticla lung este În legatura cu aerul.

- Borcanul B reglor are tot 3 tuburi de sticla, dar toate sînt scurte iar borcanuleste gol; tubul de sticla mai lung este conectat cu tubu I de d ren care v ine din toracelebolnavului.

- Borcanul C asemanator cu borcanul A cu deosebirea ca nivelul de lichid este

mai mare, aprox. 5 cmc, si tubul de sticla lung este conectat de tubul de sticla scurtal borcanului B, care este borcanul colector, el fiind conectat la tubul de dren al bol­navului.

- Borcanul A joaca rol de supapa inspiratorie, borcanul B este borcan colector,iar borcanul C joaca rol de supapa expiratorie.

146

~/'O>~

00U';><;~:'l"

..~~l._:~}

~

Sfericr(1lo

Aer a

Fig. Ix.a - Baterie pentru drenaj cu reechilibrarea automata a presiu­ni lor (dupa Mathey si Galey): A. supapa inspiratorie; B. borcan coleetor;

C. supapa expiratorie.

MATERIALUL NECESAR DRENAJULUI ENDOTORACICSI STERILlZAREA LUI

Materialul este reprezentat de;

1. Tuburile de cauciuc sau Tygon care trebuie sa Îndeplineasca conditiile amin­tite mai sus. Reamintim ca sondele Pezzer, Nelaton, confectionate din plastic, sîntcontraindicate; de asemenea, dupa experienta noastra si tuburile de cauciuc modelTotty-Perssone (vezi fig. IX. 9).

2. Borcanele de aspiratie tip Beclaire, cu dop de cauciuc cu 2 orificii si doua

tuburi de sticla: unul scurt care joaca rol de supapa si un tub lung, care merge pînala 1 cm de fundul borcanului umplut 1/4 cu solutie c10ramina 5%0 si care esteconectat la tubul de dren al bolnavului.

3. Tuburile de legatura cu ajutorul carora se face conectarea tubului de drenal bolnavului cu tuburile de cauciuc al bateriilor, trebuie sa fie din material plastic,

translucid, cu diametrul adaptat la tuburile de cauciuc ale bateriei si al drenului bol­navului.

Sterilizarea truselor de aspiratie trebuie sa fie facuta prin dubla auto­c1avare astfel:

1. Autoclavarea bateriei de aspiratie dupa evacuarea continutului si spalareaborcane lor la presiunea de 1,5 atm., timp de 30 de minute. Dupa aceasta prima auto­clavare, se spala din nou borcanele, tuburile de cauciuc, dopurile si tuburile de sticla,cu apa sodata si se tin la un jet de apa calda. Dupa aceste manevre -vom re montabateria asa cum trebuie sa fie gata de functionare: dopurile de cauciuc, tevile, lega­turile dintre ele cu tuburi de cauciuc. Bateria astfel montata va fi supusa la a doua

autociavare, tot la 1,5 atm., timp de 30 de minute. Bateria de aspiratie a fost astfelsterilizata; vom introduce solutia'de cloramina 5%0, Nu vom face greseala sa ste-

14710*

Tehnica operatorie

rilizam bateria cu solutie de c10ramina introdusa În

borcane, deoarec~ c1o~ul se evapora În timpul auto­clavarii si solutia din borcane Îsi pierde din valoareaei antiseptica.

Pentru acestea, vom instrui personalul sanitarauxiliar: surori, infirmiere care sterilizeaza simanipuleaza materialele de drenaj. pentru ca sterili­zareasi manipularea lor sa fie corecta asa cum amaratat mai sus. Exista Însa si truse de dren dinmaterial plastic ca manometre gata montate sisterilizate, prezentate În pungi de plastic, ermeticÎnchise, gata de functionare.

Fig. 1X,9 - Tuburi de dren tipToty-Personne si modul lor de

amplasare.

Drenajul În urgentele toracelui este repre­zentat de o tehnica chirurgicala cu indicatiedeseori vitala; ca procedee, drenajul trebuie Însadiferentiat:

1. Drenajul colectiilor endotoracice În vede­rea suprimarii sindromului de compresiune endo­toracica. Tehnica o vom prezenta pe scurt, deoa­rece tehnica pleurotomiilor a fost descrisa lacapitolul "Tehnici de chirurgie toracica indicate Întratamentul urgentelor toracice".

2. Drenajul În interventiile cu toraceledeschis -tehnica pe care am prezentat-o la capi­tolul "Caile de acces În torace" si asupra caruia numai insistam (fig. IX. 10, fig. IX. 11, fig. IX. 12).

Drenajul toracelui cu indicatie În sindroamelede compresiune endotoracica.

Pozitia bolnavului este clasica: decubit lateral pe partea sanatoasa, cu un sulsub hemitorace, cu rolul de a deschide mai bine spatiile intercostale (În drenajul bi­lateral, bol navul va fi asezat În decubit dorsal).

În stadii grave, cu fistula bronsica si cu pericol de inundare bronsica, bolnavultrebuie asezat În de.cubit dorsal sau chiar În pozitia semisezÎnda.

Deci drenaj ul se poate executa În orice pozitie În raport cu starea bol navu lui,anatomia patologica a leziunilor si gravitatea sindroamelor de compresiuneendotoracica.

Anestezie loco-regionala cu xilina 2%, 10 cmc, infiltratie strat cu strat, pînala pleura parietala, apoi vom patrunde cu acul În cavitate, vom aspira si vom precizape aceasta cale diagnosticul. Locul de electie optim este linia axilara mijlocie, spatiulIV-V intercostal (fig. IX. 13).

Incizia de 1 cm, maximum 1,5 cm, paralela cu spatiul intercostal, deasupra mar­ginii superioare a coastei a 5-a sau a 6-a, pe IÎngaacul cu care am facut anestezie; dupasectionarea spatiilor intercostale, continutul cavitatii endotoracice apare de regulacu presiune si scoatem afara acul cu care am fauct anestezia.

148

Introducem tubul de dren (care trebuie sa Îndeplineasca conditiile amintitela Începutul acestui capitol), montat la o pensa fara dinti (fig. IX. 14); vom conectapensa prin deschiderea si rasucirea ei de pe tub (fig. IX. 15), dupa ce acesta a fostintrodus În torace; dupa aceea vom introduce tubul numai 15 cm În torace.

Fixarea tubului de dren la torace se face cu un fir de nylon, trecut În asa felÎnCÎt sa faciliteze asigurarea etanseitatii tubului (fig. IX. 16).

Fig. IX10 - Tehnica drenajului endo­toraci c dupa toracotom ie.

\

y

-c)..

Fig. IX.12 - Tehnica drenajului endoto­racic dupa toracotomie; scoaterea tubu­

lui la exterior.

Fig. IX.13 - Tehnica pleurotomiei: inciziategumentelor si a spatiului intercostal,ghi dat de acul cu care s-a verificat diag-

nosticul.

149

Se trece a poi fi ru I de asteptare pe care-I vom folosi la obstruarea orifici ul uipleurotomiei, atunci cînd vom suprima tubul de dren.

Conectarea tubului de dren la o trusa de aspiratie tip Beclaire (atunci cîndpierderile aeriene sînt foarte mari si pledeaza pentru o fistula pleuro-bronsica larga).sau la bateria de aspiratie activa tip Sweet-Mathey pentru cele care nu au asemenealeziuni bronsice.

r-'" Nu insistam asupra pleurotomiilor tip Konig cu rezectie de coasta pe care le-amdescris la capitolul "Pleurotomiilor" (fig. IX. 17).

Fig. IX.14 - Tehnica pleurotomiei. Introdu­cerea tubului de dren În cavitatea ple,urala cu

- ajutorul unei pense fara dinti.

Fig. 1X.15 - Tehnica pleurotomiei. In­troducerea tubului de dren În cavita­

tea pleurala, razant cu marginea supe-rioara a coastei inferioare.

\Fig. 1X.16 - Tehnica pleurotomiei.Pozitia:tubului dupa scoaterea penseicu aj utoru I care ia a fost i ntrod us; sevede fixarea tubului la tegumente sifirul de asteptare necesar la ocluzia

orificiului dupa extractia tubului.

150

Fig. IX.17 - Tehnica pleurotomiei tipKonig.

Incidentele si accidentele pleu rotomi ilor le-am prezentat la acelasi capitol;fiindca uneori pot fi destul de frecvente constatate, le reamintim:

-socul pleural, mai ales la bolnavi la care nu s-a facut o anestezie corecta cuinjectarea spatiului prepleural;

- hemoragia parietala prin lezarea peretelui vasculo-nervos intercostal, ac­cident grav care poate agrava sindromul de compresiune endotoracica si starea deanemie a bolnavului. Vom largi incizia si vom face hemostaza chirurgicala a artereiintercostale; hemoptizia, accident ce este datorat lezarii parenhimului pulmonarcu tubul de dren, sau cu acul, În timpul anesteziei; se verifica corectitudinea ampla­sarii tubului de dren care trebuie sa corespunda coloanei de lichid la borcanul co­

lector; În cazul În care drenul n-a fost conE;,ctat la trusa de aspiratie, pe tubul de drentrebuie sa vina aer sau sînge necoagulabil. In caz contrar, vom retrage tubul de dren,vom recontrola radiologic bolnavul si vom repera corect cavitatea; emfizemul sub­cutanat, accident frecvent Întîlnit În drenajul colectiilor aeriene; el poate fi generatde lipsa de etanseitate a tubului de dren prin practicarea unor incizii mari; tub dedren gresit introdus sub piele sau sub muschi (fig. IX. 18) ..

- durerea este un accident cauzat de plasarea gresita a tubului de dren, pemarginea inferioara il coastei superioare, deci pe pachetul vasculo-nervos intercostal.

-lezarea organelor mediastinale (esofag, vena cava superioara, aorta toracica)este un accident extrem de grav si extrem de rar, cauzat de manevre gresite: fie de

introducerea penseui prin orificiul de pleurotomie În organele mediastinale(fig. IX.19); fie de introducerea tubului de dren În i:ceste organe; accidentul a fost

Fig. 1X.18 - Greseli În tehnicadrenajului pleural: a. cateter deplastic; b. tub de dren cu unul dinorificiile laterale În peretele toracic(este generator de emfizem subcutan);c. drenaj cu sonda Pezzer, În perete;

d. tub de dren situat pe diafragm.

Fig. 1X.19 - Modalitati tehnice de drenaj pentruprevenirea incidentelor si accidentelor: A. Inciziadoar a m usch Ilor i ntercostal i. B. Patrunderea cupensa În cavitatea pleurala. C. Controlul digitalal pleurotomiei. D. Introducerea tubului de drenmontat pe rpensa.E si F. Împingerea tubului În

cavitatea pleurala.

151

citat În literatura medicala straina (un caz În care tubul de dren a fost introdus Învena cava superioara).

Aceste accidente sînt foarte grave; cele vas~ulare sînt de regula generala mor­tale, daca nu se intervine imediat si daca accidentul s-a produs În afara unui serviciude special itate.

-blocarea tubului de dren cu cheaguri, ascensionarea diafragmului sau prin­derea tubului În sinusul costo-diafragmatic etans, cînd tubul a fost introdus prea jos

-tl:Jlburari cardiace, mai ales de ritm cardiac

-soc anafilactic, atunci cînd bolnavului nu i s-a facut În prealabil testul intra-dermic cu novocaina, mai ales la alergici.

Sursa de aspiratie

Au fost utilizate mai multe surse de aspiratie de vid, unele doar cu valoare is­torica; singurele care au ramas În practica actuala sînt: trompa cu apa, aspiratoareleelectrice portative si statiile centrale de aspiratie continua.

Trompa de apa (fig. IX. 20) se foloseste numai În cazurile În care spitalul nudispune de o statie centrala de aspi ratie; aceasta su rsa de aspi ratie are o intensitatemica.

Aspiratoarele electrice de diferite modele, de asemenea le indicam numai atuncicînd nu dispunem de o statie centrala electrica de aspiratie. Aceste aspiratoare por­tative nu pot functiona Încontinuu, timp foarte Îndelungat.

c O E

Fig. 1x'2a - Instaiatie de aspiratie continua, la trompa de' apa,pentru drenaj endocavitar (dupa F. Dumarest) A. Trompa cuapa; B.· Robi net de reglaj; C. Manometru cu apa; D. Rigla gra­data În cm; E. Regulator; F. Flacon pentru secretii; G. Robinet

de oprire; H. Caverna.

Instalatiile centrale de aspiratie continua sînt cele mai indicate surse de aspi­ratie, deoarece au multeavantaje: functioneaza continuu, pot fi aplicate În orice mo­ment, fara a fi necesare alte manevre, decît conectarea ei la bateria de aspiratie sipot fi aplicate În orice tip de aspiratie.

Exista si unele instalatii centrale de aspiratie continua construite de firme spe­cializate, ca cele tip Drager, care folosesc trompa de vid cu aer, tip Venturi; acesteasînt actionate de un electrocompresor.

152

Tipuri speciale de drenaj

În aceasta categorie am Încadrat drenajele bilaterale si drenajele asociate.Drenajul controlateral si bilateral trebuie aplicat În urgenta, În cazurile apa­

ritiei unor complicatii intra- si postoperatorii, sau ale unor afectiuni bilaterale Sl­

multane sau succesive, ca de exemplu, pneumotoraxele spontane bilaterale. De?semenea, În com pl icati ile intraoperatori i, ca de exem plu pneumotoraxul controla­teral, dupa rezectii pulmonare limitate sau totale. Acest ?ccident se evidentiaza dupadetubarea bolnavului si se caractrizeaza prin inusficienta respiratorie grava, cu cia­noza. Accidentul trebuie diagnosticat imediat: examenul clinic care arata hipersono­ritate (percutie, care anunta prezenta aerului În pleura). Tratament: drenaj imediatcontrolateral si conectarea lui la bateria de aspiratie; eventual reintubatia si prote­

zarea ,mecanica a respiratiei.In pneumotoraxele spontane bilaterale simultane sau succesive, drenajul de

urgenta trebuie instituit si conectat la bateriile de aspiratie. De as.emenea În cazurilede traumatisme toracice drenate, complicate În cursul evolutiei cu pneumotoraxcontrolateral, urgenta este maxima: ele trebuiesc diagnosticate la timp prin radio­grafii la pat, examen clinic si punctie diagnostica; trebuie drenate imediat si conectate

la bateria de aspi ratie. ,Drenajul asociat. In colectiile parietale si endotoracice vom drena separat:- Colectia parietala, care poate fi conectata la o sursa de aspiratie, sau poate

fi d renata desch is.

- Colectia endotoracica care trebuie conectata la bateria de aspi ratie.

Controlul presiunilor si suprimarea drenajului

Fig. IX.21 - Supapa tip Jeaneret.

"

J'jlre st/rslYde a.5'jlirâ'/(e ~

j~J_-_

~re /;0/1181/---

Controlul presiunilor cu care se face aspiratia endotoracica poate fi facut cu

ajutorul metodelor clini~e, a celor manometrice si cu alte metode.1. Metode clinice. In functie de ritmul presiunilor aeriene si sanguine putem

Închide complet, semicomplet sau putem lasa deschisa supapa de la borcanul reglor;În principiu, În primele 48 de ore postoperator, noi recomandam ca aspiratia sa fiefoarte blînda deci supapele desch ise sau semidesch ise.

2. Metoda manometrica. La bateriile de aspiratie prevazute cu manometre,sau al aspi ratoarele electrice prevazute cu manometre, vom regla inensitatea aspi­ratiei În raport cu pierderi le aer­iene, astfel ca, În medie, aspiratia safie de minus 20 cmc HzO.

3. Alte metode. Supapa tipJeaneret, tip Dumitrescu etc.(fig. IX. 21).

Supravegherea si controlulfunctionarii drenajului sînt indis­pensabile pentru un drenaj corect·al toracel ui.

Drenajul trebuie sa functionezecontinuu, fara pauze sau defectiuni;testul fidel al functionarii sale este

reprezentat de os~ilatiile lichidieneÎn tubul de sticla lung al borcanuluicolector, În momentul În care colec-

153

A

Fig. 1X.22 - A. Tub de dren func­tionînd normal; 8. tub de dren ob­struat prin cheag. C. Dezobstructiadrenului prin mulgere; procedeu

cont rai nd icat.

tia a fost evacuata; În momentul În care colectia este prezenta, testul de functio­nare este reprezentat de pierderile continue de aer si lichid, acumulate În borcanulcolector, care trebuie sa aiba un semn la 'nivelul lichidului de la care a Începutaspiratia. Acest semn se face cu ajutorul unei benzi de leucoplast lipite pe borcan,semn care marcheaza nivelul de lichid existent si pe care este scrisa ora si ziua.

Supravegherea drenajului se face nu numai clinic, ci si radiologic; examenulradiologic va preciza pozitia tubul u i, limitele si conti nutu I cavitati lor pleu rale.

Obstruarea tubului de dren este un incident neplacut, care trebuie corectatde regula prin reamplasarea unui alt tub dedren. Nu recomandam dezobstruarea tubului

de dren prin mulgere (fig. IX. 22) sau intro­ducere de lichide pe tub, sub presiune,deoarece aceste manevre au unele dezavan­

taje: creste riscul infectiei exogene se poateredecola plamÎnul si astfel se poate refacecavitatea pleurala.

Tn pierderile aeriene mari, vom schimbasistemul de aspiratie si vom trece de labateria de aspiratie activa la aspiratia tipBeclai re, cu un singu r borcan, neconectat lao sursa de aspiratie.

Vom supraveghea atent borcanul colec­tor si În momentul În care nivelul de lichidaspirat a ajuns la tubul de sticla scurt, vomclampa tubul de dren si vom schimba bateriade aspiratie sau - În aspiratia tip Beclaire -,borcanul de aspiratie.

Supravegherea drenajului va fi continuaatît clinic (auscultatie, percutie), cît si radio­logic, cel putin o data la 24 de ore.

Aprecierea momentului optim al supri­marii drenajului trebuie facuta numai dupace am fost convinsi, pe baza examenuluiclinic si radiologic, ca s-a obtinut rezultatulsi obiectivul pentru care a fost instituit.

Testul clinic al lipsei de oscilatii În tubul de sticla lung, din borcanul colector,coroborat cu examenul radiologic, care arata disparitia cavitatilor endotoracice, estevalabil cu urmatoarele observatii:

- Dupa'desfiintarea pungii, evidentiata prin examen radiologic si cu disparitiaoscilatiilor În lichidul din tubullungal borcanului colector, mai mentinem Înca tubulde dren timp de 24 de ore, atît pentru rolul simfizant al tubului cît si pentru verifi­carea stabilitatii rezultatului.

- În pneumotoraxul spontan sau traumatic, mentinem drenajul timp de 7 zile,chiar daca reexpansionarea s-a obtinut În primele zile, urmarind urmatoarele obiec­

tive: rolul iritant si simfizant 2.1tubului de dren si introducerea pe tubul de dren 2.

1-2 cmc de solutii iritante, timp de 3-4 zile.

Tn toate manevrele executate (decuplarea bolnavului pentru examen radiologic,

schimbarea truselor de 2.spiratie), vom avea grija c1amparii tubului de dren, Înaintea

oricaror manevre si ca aceste manevre sa respecte strict regulile asepsiei,

154

Rezultatele drenajului depind de: momentul operator, de leziunileanatomo­patologice, corectitudinea tehnica pre- si postoperatorie, starea generala a bolnavu­lui, obiectivele urmarite si corectarea la timp a deficientelor legate de corectitudineatehnica si evolutia postoperatorie; la nevoie, reamplasam tubul de dren, atunci cîndacesta a devenit ineficient.

CONCLUZII

1. Drenajul pleural este un gest terapeutic În aparenta minor, dar care are sem­nificatii majore si angajeaza atît pe medic cît si pe bolnav.

2. Indicat corect, la moment optim si executat corect, poate obtine rezultatemaxime si poate satisface dezideratele majore amintite la Început.

3. Concordanta Între executia corecta si supravegherea <;linamicii evolutiei,precum si corectarea la timp a deficientelor În vederea functionarii corecte, sîntobligatorii.

4. Încadrarea gesturilor În planul terapeutic complex, de tratament generalcu antibiotice (În raport cu flora microbiana) si corectarea constantelor biologice,În special proteinice si hidroelectrolitice (plasma, proteine, lichide), regim alimentaradecvat (hiperproteic, hipercaloric) bogat În vitamine.

S. Asocierea ki neziterapiei, a tusei asistate, asigurarea libertati i cai lor aeriene.dupa suprimarea drenajului sînt obligatorii.

6. Tratamentul bolii de baza care a generat sindromul de compresine este in­dispensabil.

BIBLIOGRAFIE

1. BURGHELE TH. - Drenajul sub depresiune. Chirurgia nr. 6, 1960, p. 9172. DERRA E. - Handbue;h der Thorax e;hirurgie

3. DUMITRESCU ILIE - Aparat de .aspiratie e;ontinua e;u depresiune reglabila, Chirurgia,

1963, voi. XIII, nr. 2, p. 2634. FISHMAN NOEL - Thorae;ie; Drainage: A manual proe;edures year Book medie;al Publishers

I.N.C., Chicago

5. FEY E., MAC QUOT P., QUENU H. si c;olab. - Traite de tee;hnique chirurgie;ale, Ed. Mas­

son Paris, 1955, voI. 1; J. Mathey - J.j. Galey Chirurgie d'exerese p. 426, Mare; Iselenp. 98

6. GIBBON j.H. - Surgery of the e;hest W.B. Saunders Company, 1962, p. 138-1417. ILiESCU O.T., BRAND L. - Drenajul si procedeele adjuvante în chirurgia torae;elui, edit.

I.M.F. Bue;uresti, 19688. LE BRIGAND H. - Nouveau traite de tee;hnique e;hirurgicale, tomme II, 1973, Masson et

Cie, p. 65

X. TEHNICI DE CHIRURGIE TORACiCA INDICATE ÎN TRA­

TAMENTUL URGENTELOR TORACICE

ehi rurgia toracica cu inerventii le sale de mare a nvergura necesita o dotare teh­n~ca corespunzatoare; echipe complexe formate din: chirurgi toracici, anestezistireanimatori, explorationisti, bronhologi, fiziopatologi, anatomopatologi, electro­nisti etc.; de aceea, aceste interventi i trebuie practicate În centrele de special itate.Urgentele toracice si patologia de granita trebuie Însa rezolvate la nivelul spitalelorjudetene; pentru acest motiv, trebuiesc cunoscute de toti chirurgii generali tehnicilede chirurgie toracica, necesare rezolvarii acestor urgente.

Importanta cunoasterii acestor tehnici este motivata de urmatoarele elemente:1. Traumatismele toracice Închise, deschise, ?utonome sau În cadrul politrau­

matismelor, cît si celelalte urgente toracice, impun o rezolvare urgenta, deoareceele ?fecteaza una din functiile vitale, respratia, respectiv si circulatia, care este strînslegata de respiratie. Aceasta patologie este dominata de axioma: "rezolvare cît mairapida, cît mai corecta si cît mai aproape de locul accidentului", Înaintea instalariitu Iburari lor ireversi bi le si a aparitiei com pl icati ilor. Deci aceste urgente trebu ie re­zolvate cît mai corect, fara mutilari anatomo-functionale secundare.

2. Precizarea numai a diagnosticului, fara aplicarea tratamentului Îsi pierde va­loarea; manierea de a "pasa" bolnavul si a "scapa" de raspundere este daunatoare si

periculoasa, deoarece În aceasta patologie "timpul" este un parametru extrem deimportant.

3. Aceste tehnici atît de utile În tratamentul urgentelor toracice, desi sînt des­

tui de simple, nu sînt cunoscute de unii chirurgi generali, lipsesc din literatura me­dicala si din programele analitice. Aceste lipsuri, alaturi de altele, au facut pe majo­ritatea chirurgilor sa se teama de torace, sa-I considere În continuare "nolli me tan­gere", sa intre În panica În fata unor leziuni traumatice toracice, si cauta sa eva­cueze bol navu 1, desi rezolvarea lor este În general sim pla din punct de vedere teh n ic.

CLASIFICARE

Pe baza criteriului anatomo-functional, aceste tehnici pot fi clasificate astfel:A. Tehnici indicate În leziunile parietale toracice:1. Fixarea voletelor toracice prin diferite procedee tehnice.2. Rezectia de coasta.

3. Sutu r~ si hemostaza plagi lor parietale toracice.

156

L.

4. Toracotomiile (vezi caile de abord În torace).B. Tehnici indicate În leziunile endotoracice.

1. Pleurale: a. Pleurotomia"a minima" tip BOiau.b. Pleurotomia cu rezectie de coasta, tip Kanig.

2. Pulmonare: a. Sutura parenchimatoasa.b. Capitonajul.e. Rezectia atipica.

3. Traheo-bronsice:

A 'a. Sutura: În ruptura -partiala,b. In ruptu ra totala, sutura, sau rezectio-bronho-anastomoza.

e. Sutura, În dezinsertie (Ia nivelul carenei, a partii membranoase traheale).4. Cardio-vasculare si pericardice:a. Sutura pericard u lui,b. Sutura miocardului.e. Sutura vasculara.

5. Esofagiene:a. Sutu ra esofagu lui.b, Gastrostomia.

6. Mediastinale:a. Mediastinotomiile.b. Pericardotomiile.

7. Sindroame de decompensare respiratorie acute:a, T raheostomia.

Cu ajutorul acestor tehnici - relativ simple - putem rezolva cu competenta,conform pri ncipii lor chi rurgiei toracice moderne, urgentele toracice.

Tehnici chirurgicale indicate În Iezi unile parietale

Tehnicile de fixare a voletelor costale au fost expuse În capitolul traumatisme­lor toracice, de aceea nu mai revenim asupra lor, iar suturile si hemostaza plagi lorparietale toracice este comuna suturii plagi lor si de asemenea nu le vom expunedeoarece nu au nimic particular fata de celelalte plagi.

Rezectia de coasta a constituit o interventie de baza În chirurgia toracelui Întrecut, aplicata aproape la orice interventie pe torace; azi, cînd principiile chirur­giei toracice moderne sînt În simbioza cu fiziopatologia, respectul fata de tesuturi sichiar "de coaste" au facut ca rezectiile de coasta sa gaseasca indicatii mai rare.

Indicatii. În afectiunile toracelui În care pleura este interesata În procese infla­matorii specifice sau nespecifice, afectiuni tratate incorect, care au dus la vindecaricu mutilari anatomice mari, la cronicizari sau la hipercronicizari, coastele sînt prinseÎn procesul patologic, Împreuna cu pleura pari etala si cu muschii intercostali. Pere­tele toracic este profun<.! modificat, coastele sînt triunghiularizate, friabile, iar spatiileintercostale disparute. In aceste situati i, orice interventie endotoracica nu se poateface fara sacrificiul anatomic al unei coaste. Din aceste motive, sînt cazuri În carerezectia de coasta este indicata:

a. Pleurotomii cu rezectie de coasta tip Kanig.b. Toracotomiide orice tip.e. Toracoplastii sau toracopleuroplastii tip Andrews.

157

Tehnica chirurgicala a rezectiei de coasta trebuie sa fie simpla, corecta si rapida;efectuata prin 4 miscari, cu ajutorul razusei Semb •. Ea poate fi facuta cu dezarticulareposterioara sau fara dezarticulare. Rezectiile costale cu dezarticulare posterioara Îsigasesc indicatie numai În toracoplastii; În celelalte indicatii, vom practica rezectiasimpla de coasta, mai mult sau mai putin Întinsa, În functie de interventia pentrucare este indicata: rezectie Întinsa de coasta În toracotomie, rezectia foarte limitata(4-5 cm) În pleurotomia de tip Kbnig.

Vom descrie tehnica rezectiei costale diferentiat, În functie de indicatie si de

modificarile anatomopatologice ~Ie peretelui cost~1 astfel:' , ,

1. Tehnica rezectiilor costale la bolnavi cu peretele toracic nemodificat. Pentrurezectia costala simpla, fara dezarticulare posterioara, se efectueaza anestezia localacu xi lina 2%, 20 cmc, dupa regulile generale ale anesteziei locale; infiltratie stratcu strat, iar dupa sectiunea tegumentelor si a planurilor musculare, vom infiltra cuxilina pachetul nervos intercostal precum si spatiul intercostal sub si suprajacent alcoastei de rezecat. .

Cel mai frecvent sîntem obligati sa rezecam, partial sau total, C V sau C VInecesare efectuarii pleurotomiilor tip Kbnig sau toracotomiilor. Dupa sectiuneategumentelor si a planului muscular, se incizeaza periostul pe fata posterioara acoastei pe o lungime de aprox. 7-8 cm, se deperiosteaza apoi fata posterioara aacestei coaste (fig. X.1.) printr-o singura manevra, apucînd razusa Semb ca pe o

a

Fig. X.1 - Rezectia costala: a. deperiostare; b. rezectia coastei.

rindea; cu mîna dreapta o 2.p.:c2:m de partea dinspre vîrf, iar cu mîna stînga o tinemde mîner (ca În fig. alaturata). Razasa 5Emb prinsa cu cele doua mîini, o asezampe fata postericara a coastei, apoi ne vom Întoarce pe marginea superioara a coastei,dinspre posterior spre c.nterior si vom deperiosta si marginea sa superioara. Mutamra zusa pe margi nea inferioara a coastei, deperiostÎnd-o d inspre anterior spre posteriorsi apoi vom deperiosta postel"ior fata anterioara a coastei pe o suprafata de 2-3 cm.

158

Prin acest loc vom introduce razusa "Doyen" Împingînd-o spre anterior, vom depe­riosta si fata anterioara a coastei. Coasta fiind complet deperiostata, o vom sectionaanterior si posterior pe lungimea necesara; precizam ca În pleurotomia tip Konig,3 -4 cm sînt suficienti.

Subliniem faptul ca toate rezectiile costa!e sa fie efectuate subperiostal, pentruca postoperator periostul sa refaca plastronul costal, pentru a nu perturba mecanicacustii toracice. in tumorile costale si de perete, rezectia costala este extraperiostala.

Precizam ca În timpul deperiostarii, periostul fiind foarte vascularizat, sÎnge­reaza abundent, dar dupa rezectia coastei sÎngerarea se opreste spontan.

Incidentele posibile sînt: perforarea pleurei; daca a pare În timpu I deperiostar iicoastelor la o toracoplastie, vom drena cavitatea pleurala si daca acest incident aparela rezectia unei coaste pentru toracotomie sau pleurotomie, perforarea pleurei poatefi folosita la continuarea toracotomiei sau a pleurotomiei; lezarea pachetului vascu/ar

intercostol este un accident care trebuie stapînit prin ligatura arterei intercostale; deasemenea, daca sÎngerarea nu s-a oprit dupa rezectia coastei, vom face hemostazaarterelor perforate; dupa rezectia coastelor, rezectia nervului intercostal respective,te obi igatorie; altfel, va fi pri ns În calusul osos postoperator si va genera un sindromdureros.

Rezectia costala cu dezarticulare posterioara este indicata În rezectiile costaletotale; tehnica este aceeasi ca În rezectiile costale simple, cu urmatoarele deosebiri:

- anterior, sectiunea coastei se face strict pîna la cartilagiu costal;

- posterior, dezarticularea se va face astfel: dupa ce s-a deperiostat completcoasta, de la articulatia costo-vertebrala pîna la cartilagiu I costal, se rezeca o portiunede aproximativ 5-6 cm, de coasta; se apuca cu un cleste tip "crocodil" capatul ante­

rior al coastei, se completeaza deperiostarea si se rezeca coasta pîna la nivelul cartila­

giului costal.

Se procedeaza dupa aceeasi maniera cu fragmentul posterior, completîndu-se

deperiostarea pe toate fetele, pîna la coloana vertebrala. Atentie la deperiostarea

fetei anterioare a fragmentului posterior al coastei, sa nu lezam cu razusa, În stînga,

aorta descendenta, iar În dreapta marea vena azygos, crossa azygos sau esofagul.

Dupa ce am completat deperiostarea fragmentului costal posterior, apasam cu

pol icele mÎi ni i drepte pe fata posterioara a coastei, În apropierea articulatiei costo­

tl-ansverse, mobilizÎnd-o; vom sectiona cu bisturiul ligamentul patrunzÎnd astfel În

articulatia costo-transversa; introducem apoi dezarticulatorul Bordeleben În aceasta

ar_ticulatie si sectionam si ligamentele costo-vertebrale; apucam apoi cu clestele tip

"crocodi 1" fragmentul posterior a I coastei; Iigamentele costo-transversale si costo­

vertebrale fiind sectionate, rotim spre drepta si spre stînga fragmentul costal, apoi

cu 1800 si astfel am dezarticulat fragmentu I posterior si a m completat rezectia totala

cu dezarticulare posterioara.

2. Tehnica rezectiilor costale, partiale sau totale, la bolnavi cu perete toracic

modificat de procese patologice.

Tehnica este aceeasi ca la rezectiile costale la bolnavi cu perete costal nemodi­

ficat de procese patologice, cu urmatoarele deosebiri;

- Coastele sînt foarte modificate: sînt triunghiularizate si friabile (atentie la

deperiostari, caci se pot fractura).

- Spatiile intercostale sînt disparute.

159

- Pot exista sinostaze Între diferite coaste si deperiostarea la acest nivel seva face dupa ce cu costomul tip Liston am sectionat aceasta sinostoza, separÎndcele 2 coaste sudate Între ele.

Subliniem faptul ca acest tip de rezectii costale se efectueaza mai rar În trau­matisme si urgente; ele se practica mai frecvent În patologia chirurgicala toracica,mai ales În empiemele pleurale cronice.

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile endotoracice

Leziunile pleurale, complicatii ale unor traumatisme-toracice Închise, În trau­matismele toracice deschise, sau În alte procese patologice pleurale, sînt Însotiteuneori de sindroame de compresiune endotoracica, care pot pune În pericol viatabolnavului.

Evacuarea acestor colectii si desfiintarea cavitatilor pleurale astfel constituitese face prin drenajul acestora, drenaj efectuat cu ajutorul tehnicilor de pleurotomie.

Pleurotomiile sînt tehnici simple dar trebuie corect efectuate: executie teh­nica corecta, fara incidente sau accidente, deoarece bolnavul este o urgenta si ?pa­ritia unor incidente sau accidente i-ar agrava si mai mult starea sa fie rapida,mai a les În urgentele toracice, unde bol navu I este În insuficienta respi ratorie; poatefi executata În orice pozitie, chiar semisezÎnd; la bolnavii cu sindroame de compre­siune sau cu o fistula bronsica, unde exista riscul inundatiei bronsice controlaterale.

Vom descrie tehnicile de pleurotomie atît pe cel~ "a minima", cît si pe celede rezectie costala; mentionam de la Început ca sîntem Împotriva folosirii trocarelorpentru drenaj.

Pleurotomiile sînt de 2 feluri:

A. Pleurotomia minima tip Bulau, care consta În introducerea printr-un spatiuintercostal, al unui tub de Gren care sa asigure drenajul secretiilor intrapleuralelichidiene, aeriene sau mixte. Ea are urmatoarele indicatii:

a. empieme pleurale ?Ie marii cavitati, sau ple-l.1Tezii'Închistate (scizurale, me­diastinale, diafragmatice) si chiar În empiemele dupa pneumotoraxul extrapleuralsau extra-musculo-periostal blocat cu bile, cu sau fara fistula pleuro-bronsica; uneori,În empiemele acute cu sindrom de compresiune, pleurotomia este o urgenta.

b. colectiile gazoase sero-hemoragice În cazul traumatismelor toracice; Înaceste cazuri de urgenta se constituie un sindrom de compresiune endotoracica sidrenajul prin pleurotomie minima, asociat la nevoie cu traheostomia sau intljbm:iasi imobilizarea '{Q.jetelQr19rac;lc~atL!nII_cînderesî"nCprezente;-au deferminat mariprogrese În tratamentul traumatismelor; mai ales În cazurile În care sindromulde compresiune end?toracica este bilateral si necesita pleurotomia bilaterala;

c. colectiile gazoase În pneumotoraxul spontan;d. drenajul cavitatilor pleurale restante, complicatii În chirurgia de rezectie

pulmonara, cu empiem pleural postoperator cu sau fara fistula bronsica.e. chilotoraxul;

f. În pleureziile sero-hemoragice mari, uni- sau bilaterale, complicatii ale cance­relor yulmonare sau metastaze pleurale ale altor procese, mai ales mamare.

Inaintea interventiei chirurgicale este obligatoriu reperajul precis radiologic,de fata si de profil, si marcajul exact al locului unde se va-efertua-piellfot-Gmia Încazul colectlilor Închistate.

Pozitia bolnavului este În decubit lateral, sau În pozitie sezÎnda. Se efectueazaanestezie locala cu novocaina, sau xilina, cu care ocazie se controleaza si continutulcavitatii pleurale la bolnavii cu fistule bronsice mari; se verifica diag~osticu'l si se

160

precizeaza locul În care trebui'e efectuata pleurotomia. Incizia este lunga de la 1-1,_5_cm, la nivelul locului deelectie prin reperajul radiologic. În majoritatea cazurilor.ÎffColectiile marii cavitati, pleurotomia se face În spatiul IV-V intercostal, Re liniaaxilara mij locie; În colectiile Închistate, se poate efectua În orice spatiu intercostal,În raport cu colectia pleurala, cu mentiunea ca În regiunea posterioara a toraceluitubul este incomod, produce dureri si mai greu de suportat de catre bolnav. Dupaamestec se incizeaza pielea, tesutul celular subcutanat si se ajunge În spatiul inter­costal care~perforat cu vÎrfu I b istu ri u'-~LparaleLcu .coasta_pe.1Jl i~10~afLulu i .Se introduce direct prin spatiUiintercostal astfel perforat cu vîrful bisturiului, ~ulmontat pe _o ~~n.?~ Pea~-Î-n"cavitate~pleuL~la, retr~gÎndl,J3e progresiv-pensa, apoiÎmpingÎndu-se tubul de oren -8-10 cm În cavitatea pleurala.

În tubul de d~ i~trodu~ s-a avut-grija sa se faca doua sau mai multe orificiilaterale, pentru ca drenajul sa fie eficient cu pastrarea permeabil itatii drenului. Semai poate introduce tubul de drenaj disociindu-se musculatura,spatiului intercostaicu o pensa Kocher, dupa care se patrunde În cavitate; tubul, montat pe o altapensa, se introduce pe lînga pensa cu care s-a facut si s-a largit orificiul saubresa intratoracica, Preferam tuburile de cauciuc care ?u lumen destul de larg,sondelor Pezzer care pot fi repede obstruate, cudate sau astupate, fie de catreparenchimul pulmonar reexpansionat, fie prin secretii purulente prea groase. Nurecomandam toracele tip Monod sau de alte tipuri, deoarece nu se pot introducepri n ele tuburi groase), Se fixeaza apoi tubul de cauci uc la piele prl!lt.r.:u.n fir_ deata si se mai pune un fir de ?steptare, pentru Închiderea orificiului la scoatereatubului de dren din torace. - -

Racordarea tubului la un sistem de drenaj Închis (Beclaire sau prin aspiratiecontinua) se va face conform indicatiilor de drenaj toracic, permitînd spalaturipleurale, urmarirea cantitatilor de secretie sau ?er evacuat, introducere deantibiotice etc.

Controlul radiologic este obligatoriu si În functie de micsorarea si de stergereacavitatii ae empiem, ?reexpansiunii parenchimului pulmonar si a diminuarii sau opririisecretiilor purulente, aerice sau hematice, se va suprimadrenajul. Se va controlaperiodic permeabil itatea tubului. Pansamente zi Inice. Prelevari de secreti i pentru,examenul bacteriologic, citologic, micotic etc., vor impune si conduita de urmat Îndirijarea tratamentului general si local cu antibiotice (În raport cu antibiogrameleflorei existente În colectie).

Pleurotomia cu rezectie costala tip Kanig. O utilizam foarte rar pentru motivul,ca, În practica noastra, reusim sa drenam printr-un reperaj bun radiologic si printr-oexperienta Îndelungata, aproape toate pungile pleurale si epansamentele lichidiene,aerice sau hematice, indiferent de localizarea lor topografica. "

Pleurotomia cu rezectie costala este indicata În cazurile cu pungi pleuralerigide, cu pereti Îngrosati de pahi pleurita veche cu secreti i groase, f ibrinoase sauÎn esecul unei pleurotomii minime. .'

În aceste cazuri, drenajul acestor pungi trebuie sa fie decliv pentru il asigura oevacuare corecta a secreti ilor. Este folosit ca instrumentar costotomu I (eventualcostotom cu ghilotina), razuse Semb, razuse Doyen, pense, tuburi de cauciuc (celede plastic nu sînt recomandabile). Pozitia bolnavului este În decubit lateral, cu unsul sub hemitoracele sanatos, sau În pozitie sezÎnda, CÎnd se opereaza cu anestezielocala. Anestezia poate fi locala, asa cum am expus-o la rezectia de coasta, sau

161Il - urgentele medico - chirurgicale toracice

anestezie generala, prin intubatie oro-traheala, mai ales la bolnavii la care existasi o fistula bronsica. Reperajul radiologic al p.ungii este obligatoriu.

Incizia paralela cu coasta de rezecat, este de 7-8 cm lungime, se sectio­neaza pielea, tesutul celular subcutanat si În raport cu topografia pungii pleuralesi a coastei de rezecat, se sectioneaza o serie de muschi: marele dorsal, mareledintat, marele pectoral etc. Se 'efectueaza hemostaza riguroasa. Tnainte de a rezecacoasta, se face o punctie În cavitatea pleurala restanta, asigurÎndu-ne ca sîntem pe ocale de acces buna. Incizam periostul coastei de rezecat, longitudinal, cu bisturiul:Îndepartam periostul cu razusa, daca nu posedam razusa lunga speciala. Deperi­osta rea se va face În sen~ul insertiei muschilor intercostali, adica dinapoi-Înainte,pe margi~perioara a coasteisr drn-a-inte=Înapoi pe marginea infe-rioa-ra a <:oastei.Se face deperiostarea pe lungimea dorita (6-8 cm); se trece pe fata anterioara acoastei, pe lungimea respectiva, razusa Dpyen pentru deperiostarea fetei anterioare.Mentionam ca În aceste cazuri, nu este pericol de deschidere a pleurei libere dincauza existentei pahipleuritei patologice. Se sectioneaza apoi coasta cu costatomul,(5-8 cm), se rezeca nervul ln1eQ;:os~al re~p~cti-",. Se incizeaza pleura parietala prinpatul coastei, avînd reper acul de punctie; se, largeste usor bresa si se introducetubul de dren preparat cu 2-3 gauri laterale. In unele cazuri, cînd secretiile pleu­rale sînt foarte groase, cu flacoane mari de fibrina: se poate face o explorare digi­tala intrapleurala, cu evacuarea tuturor depozitelor fibrinoase, gleroase, si eventualcu spalarea 2cestei cavitati si evacuarea continutului cu aspiratorul. Se amplaseazatubul de cauciuc (nu utilizam tuburile Pezzer) si se racordeaza la sistemul de drenajÎnchis. Racordarea la Beciaire sau la aspiratie continua, depinde de indicatia pentrucare s-a efectuat drenajul.

Tn cazul pleureziilor purulente simple, drenajul aspirativ este progresiv, lent,apoi puternic, pentru readucerea plamÎnului la perete. Acelasi lucru, În cazul hemo­toraxului infectat.

În cazul operatiilor pentru pleurezie purulenta bacilara suprainfectata si cufistula bronsica, vom face drenajul la Beclaire, pentru a nu mari pierderile aerieneprin fistula bronsica.

Se sutureaza muschii, se Închide plaga operatorie cu grija, fixÎndu-se tubul dedren la piele.

Variante: Pleurotomie cu rezectie costala dupa pleurotomie "a minima". Tehnicaeste ca cea descrisa mai sus, cu deosebirea ca incizia este verticala, cu delimitareaexacta si excizia orificiului de pleurotomie "a minima". Se sectioneaza muschii pînala planul costal, se cauta orificiul fistular si se introduce o pensa lunga pe traiectulfistular. Se deperiosteaza coasta si se rezeca pe o lungime de 5-8 cm; rezectia ner­vului intercostal .este obligatorie.

Determinarea locului unde se reamplaseaza drenul este foarte importanta. Eltrebuie amplasat decliv (dar nu prea decliv), În raport cu topografiacolectiilor res­pective.

Suprimarea drenului se va face În functie de revenirea plamÎnului la perete.Tn caz de esec al drenajului, se va avea În vedere alt plan terapeutic (decorti­care, toracoplastie Andrews etc.).

Unele complicatii mentionate În literatura le-am Întîlnit si noi, mai ales pe celetip gangrene ale peretelui toracic, În-empiemele putride, cu difuzarea infectiei faperete, cu decolarea peretelui; infectiile peretelui sau necrozele sînt azi foarte rare;tratamentul cu antibiotice, tip perfuzii cu penicilina 20.000.000 u. zilnic, este obliga­toriu În astfel de cazuri.

162

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile parenchimului pulmonar

Sut~ra pQc~nchimQtoQsiLPullTlonQra. Parenchimul pulmonar trebuie respectat sitoate tehnicile legate de el trebuie sa fie dominate de principiul economiei de pa­renchim si al respectului fata de tesuturile "nobile". Sutura de parenchim este tehnicacare respecta 2ceste principii; ea este posibila datorita unor particularitati anatom:)­fiziologice 21e parenchimului pulmonar si anume:

- Circulatia pulmonar_a functionala nu este ter!Jlinala, ci ea are largi anastomozecu circulatia nutritiva de origine sistemica, reprezentata de arterele bronsice, asacum am aratat la capitolul de 2natomie chirurgicala a toracelui si cum 2m constatatsi noi clinic si experimental (cercetari publicate În 1976 În tara si În strainatate).

- Nutritia tuturor structurilor pulmonare, inclusiv ai peretilor arterelorpulmonare, este asigurata de circulatia sistemica prin intermediul arterelor bronsice.

- Pleura 2Le-O mare putere de cicatrlzare_._fiimLo structura conjunctiva.- Circulatia venoasa pulmonara este perisegmen!?ra.- Circulatia aeriana si br~nno-alveolara s~- poat~ face si colateral prin porii

lui Kuhn, 2stfel ca nici aceasta nu este terminala si explica absenta atelectaziei paren­cnlmului suturat.

Sutura parenchimatoasa pulmonara Îsi gaseste largi indicatii În traumatologiatoracica:

- Leziuni sau rupturi pulmonare corticale sau profunde.- Plagi pulmonare.- Rupturi de bule de emfizem.- Rupturi de chiste 2eriene.- Rupturi de chiste hidatice.- Rupturi de cavitati parenchimatoase (acute sau cronice)~Suturile de parenchim pulmonar sînt de doua feluri: manuale sa,u cu ajutorul

2paratelor sovietice de sutura pulmonara automata cu agrafe de tantal, tipU.T.L. 70 etc. .

Sutura pulmonara, pare o tehnica simpla, dar ea reprezinta un a'ct c,hin.irgicalimportant care trebuie sa Îndeplineasca urmatoarele conditii: .

I _ Sa fie practicata .În_t~.l:lt s~IJatos .• I - Sa fie solida. deoarece este o sutura În permanenta tensiune datorita trau­

matismului static si dinamic._ - Sa fie echidistanta.

- Sa foloseasca fieneresorbabile tolerate de tesuturi. Firele de catgut nu sefolosesc la sutura parenchimatoasa, deoarece catgutul se resoarbeÎnaintea cica­trizarii liniei de sutura si astfel apar grave complicatii: empiem si fistule bronsice.care ()ecesita interventii chirurgicale secundare, mutilante anatomic si functional,deci compromit principiul pentru care sutura a fost indicata. .

-= - Sa fie 2ero- si hemostatica, deoarece prin plamîn circula 2 fluide: aerul sisîngele,

,; - Sa respecte marile trunchiuri bronho-vasculare.-=- - Sa fie nedeformanta .

.~ - Sa respecte 2.rhitectura si topografia teritoriului de suturat., I _ Sutura parenchimatoasa sa fie pleurizata pentru a favorizacicatrizarea liniei

de sutura.

- Drenajul 2spirativ dublu, 21 cavitatii pleurale, este obligatoriu.

, Înainte de Închiderea toracelui vom face prol:2.a~c:~ser pentru a verifica Înde­plinirea conditiilor unei suturi corecte: vom introduce ser fiziologic În cavitatea

163

pleurala atît cît sa acopere sutura efectuata pe parenchimul pulmonar si vom cereanestezJg0~LsLfaca_ presiunea ÎC)circuit: ~a<;a sînt pierderi aeriene, vom'corectadefecTele prin suturi suplimentare.

Sutura de parenchim pulmonar se deosebeste de sutura altor viscere din cauzastructurii sale complexe; ea are o serie de servituti care trebuiesc cunoscute;

-Prin plamîn circula 2 fluide: aer si sînge, a caror presiune sînt variabile;mai ales cele aeriene, pot creste brusc În tuse si supun astfel linia de sutura latensiuni mari.

- Prezenta permanenta a traumatismului static si dinamic.- Diferentele de presiune dintre arborele bronhoalveolar si cavitatea pleu-

rala; În sistemul aerian bronhoalveolar presiunea este pozitiva, iar În cavitatea pleu­rala presiunea este negativa.

- Septicitatea leziunilor suturate, datorita prezentei florei endobronsice, spredeosebire de suturi le altor viscere.

- Prezenta membranei elastice intrapulmonare cu aspectul ei de evantai, cuinsertiile sale pe nucleusi pe fata profunda a pleurei viscerale si cu rolul ei activ Înrespiratie, supune astfel linia de sutura la un traumatism permanent.

Asa cum am mai spus, sutura poate fi manuala sau automata cu ajutorul ap2ra­telor de sutura parenchimatoasa tip U.T.L. 70 sau de alte tipuri. Cea mai folositaÎnsa este sutura manuald. Aceasta este de mai multe feluri si se face folosind fire denylon.

- Sutura discontinua se poate executa În mai multe moduri (fig. X.2): suturacu fire simple, sutura cu fire În "U", sutura cu fire În "X" (fig. X.3).

Fig. X.2 - Sutura pu Imonara cu fi re În "U". Fig. X.3 - Sutura parenchimului pulmonarcu fire În "X".

- Sutura continua se poate face prin folosirea surjetului simplu, a surjetuluiÎmpiedicat (tip Giltz) sau prin procedeul prof. Coman, care consta dintr-un surjetdus si Întors În "X"; acesta este procedeul pe care ÎI recomandam, deoarece Îndepli­neste toate conditiile unei suturi corecte si ne-a dat cele mai bune rezultate. Teh­

nic'a este urmatoa~ea: se trece cîte un fir În' "U" la cele 2 capete ale leziunii parenchi­matoase si care se pun pe pense Kocher; un ajutor tine departate cele doua pense,pentru ca sutura sa fie Întinsa, avînd În vedere faptul ca parenchimul pulmonar esteelastic; se face apoi un surget de la un capat la altul alleziunii si se Înnoada cu firulÎn "U" trecut la ambii poli ai leziunii; cu acelasi fir facem un surjet Înapoi În asa

164

fel Încît firul sa fie În "X", asa cum se vede În fig. X.4; Înnodam capatul firului dela surjet cu firul de la polul leziunii parenchimatoase trecut la Început. Vom Înfundalinia de sutura În parenchim efectuÎnd astfel o pleuralizare buna.

Sutura mecanica se efectueaza cu ajutorul aparatelor de sutura automata U .T. L.70, cu 3 rînduri de agrafe, asezate În paralel ca niste caramizi, În asa fel Încît sa nu

&Fig. X.4 - Sutura parenchimuluipulmonar cu surget dus-Întors, pro­

cedeu prof. Coman.

FIg. X.5 - Structura paremchimuluipulmonar cu aparatul de sutura auto­

mata U.T.L.

Fig. x'6 - Sutura parenchimului pul­monar cu aparatul U.T. L.: se vad cele 3

rinduri de agrafe.

.,--<

y

y

y

yy

ramîna solutii de continuitate la nivelulsuturii (fig. X.5). Se trece cîte un fir În"U" la cei 2 poli ai leziunii parenchimatoase,se prinde fiecare fir de cîte o pensa, iar unajutor trage de cele 2 pense pentru a puneÎn tensiune viitoarea linie de sutura. Se

pune aparatul de sutura În asa fel, ca dupasutura sa ramîna o margine laterala liberade parenchim de aproximativ 3-4 mm; seface proba cu ser si se corecteaza defectele;la nevoie se poate repeta sutura sub ceaanterioara; daca traiectul plagii este mailung, sutura se poate continua prin repune­rea aparatului pe restul leziunii necuprinsaÎn sutura anterioara (fig. X.6).

Suturi le parenchimatoase, În special celeprofunde, cele aproape de hil sau celeintrascizurale, pot fi grevate de o serie de incidente si accidente, printre careremarcam:

- Hemoragia prin Înteparea cu un ac a unui vas; În general se opreste prinscoatere.a acului si tamponare timp de 5 minute; sau se face hemostaza prin strîngereafirului. In cazul În care hemoragia este mare, datorita leziunii unui vas important,

165

se recomanda disectia si ligatura vasului lezat. Acest accident este extrem de rar sise Întîlneste numai În suturi le parenchimatoa~e profunde sau intrascizurale.

-I~area este un accident grav, provocat de prinderea În sutura a unuitrunchi venos important. Se constata infarctizarea zonei res~ective si acest accidentnecesita rezectia tesutului corespunzator. Acest accident poate fi ev(tat prin cunoas­terea anatomiei chirurgicale-apIamÎnului, care este expusa În aceasta monografie.

- Atelectazia este un incident extre,m de rar, datorat prezentei circulatieiaccesorii colaterale, prin porii lui Kuhn. In cazul În care a aparut, vom desfacesutura si o vom reface corect prin respectarea marilor trunchiuri bronsice, iar dacalezi~nea este mare, vom prefera rezectia În locul suturii parenchimatoase; cu altecuvinte, indicatia de sutura a fost gresita. .

Elemente tehnice ajutatoare obligatorii: ,

- Controlul aero~hemostazei prin proba cu ser si cresterea presiunii În circuit.- Corectarea defectelor si tratamentul incidentelor sau accidentelor survenite.- Drenajul dublu al cavitatii toracice.- Controlul radiologic si clinic a evolutiei postoperatorii.Sutura parenchimatoasa pulmonara poate fi urmata de complicatii postopera­

torii În cazul În care nu s-au respectat toate conditiile aratate mai sus:- Hemoragia este complicatia cea mai de temut si cea mai grava; În acest caz

se impune reinterventia si controlul hemostazei.Aeroragia, daca pierderile aeriene nu sînt mari, vom Înlocui drenajul aspirativ

cu drenajul tip 8eciaire, pentru cîteva zile, dupa care vom relua drenajul aspirativ.În cazul În care pierderile sînt mari si permanente, exista riscul fistulei bronsice sial empiemului pleural, care vor cere un tratament Îndelungat local si general sila nevoie o decorticare sau o toracopleuroplastie. Aceasta complicatie trebuie rezol­vata În centrele de chirurgie toracica.

-lnfarctizareasetraduceciinicprinfebra, hemoptizii, iar radiologic prin opa­citate sistematizata; de regula se impune reinterventia si rezectia tesutului pul monarafectat de infarct iza rea generata de o greseala tehnica si a nume prinderea unui trunchivenos În sutura.

Capitonajul cavitatilor intraparenhimatoase. Capitonajul este o tehnica careurmareste acelasi principiu, realizarea economiei de parenchim pulmonar prin des­fiintarea unei cavitati intraparenhi matoase, preformate sau secu ndare (chiste hida­tice, chiste bronhogenetice, abcese epitelizate, rezectia parenchimului pulmonarsanatos).

Indicatii. Capitonajul este indicat În cavitatile parenchimatoase cu peretineo­formati, În chistele hidatice evacuate, rupte În pleura, cu pneumotorax, chiste hida­tice evacuate si supurate, chiste aeriene gigante, chiste bronhogenice.

Tehnici. Capitonaju I se executa cu fi re nerezorbabi le trecute În cerclaj, etajate,Începînd din profunzi me spre corticalitate pîna la desfiintarea cavitati i, du pa carevom practica un surjet dus-Întors dupa procedeu prof. C. Coman (fig. X.7).

Incidente, accidente. Se pot Întîlni urmatoarele incidente si accidente:-lezarea vaselor pulmonare cu hemoragie consecutiva; se poate evita acest

incident trecînd firele de sutura Între reliefurile ce apar pe peretii cavitatii si sîntdate de trunchiuri le vasculare sau bronsice; aceste elemente trebuie menajate,firele fiind trecute Între aceste reliefuri.

-Infarctizarea cauzata de prinderea În sutura a unui trunchi venos.

-Interceptarea unui trunchi bronsic important duce la atelectazie; În timpulcresterii presiunii În circuitul a,nestezic, teritoriul pulmonar respectiv nu se aereazasi nu se mai reexpansioneaza. In aceste conditii. sectionam firele si refacem corect

166

Fig. X.7 - Capitonajul unei cavitati din paren­chimul pulmonar.

cerclajul, dupa notiunile amintite mai sus. Rezultatele sînt foarte bune cu reexpan­siune totala, fara ateiectazie. Persistenta unei opacitati radiologice În evolutia post­operatorie nu trebuie sa ne alarmeze; ea este datorata hematomului care se for­meaza si care În 2-3 saptamîni seresoarbe.

Alte complicatii postoperatoriisînt: hemoptizia, uneori grava, ne­cesitÎnd chiar reinterventia; supu­ratia cu infectia cavitati i; fistu labronsica cu empiem secundar.

Conditiile pe care trebuie sa leÎndeplineasca un capitonaj corectsînt urmatoarele:

- Etanseitatea capitonajuluiprin strîngerea corecta a firelor.

- Corectitudinea tehnica prinrespectarea trunchiurilor bronsicesau vasculare (Înteparea firuluiÎntre reliefuri).

- Soliditatea prin folosireafi relor de nylon.

- Sa fie efectuat pe cavitatineinfectate.

La sfîrsitul capitonajului, cu ajutorul surjetului dus-Întors model prof. C. Co­man, vom realiza pleurizarea, apoi proba cu ser si refacerea etanseitatii suturilor Încaz de defectiuni; drenajul dublu obligatoriu si racordarea lui la o sursa de aspiratie.Vom administra postoperator tratament antibiotic general, În raport cu leziuneaparenchimatoasa, respectiv cu antibiograma.

Rezectiile Qtipice nu reprezinta o solutie ideala În chirurgia toracica, dar auunele indicatii: În cazurile În care rezectia ideala nu poate fi practicata, fiind contra­indicata de probe functionale deficitare, probe biologice deficitare, În leziunile limi­tate periferic, sau traumatice.

Rezectiile atipice sînt deseori indicate În traumatisme: ele sînt caracterizateprin aceea ca nu respecta planurile anatomice ideale si nici planurile de c1ivaj inter­segmentare; sînt practic. posi bile datorita particularitati lor ci rculatiei pulmonarefunctionale de la nivelul plamÎnului. Indicatiile lor traiesc În general, asa cum ammai spus, din contraindicatiile rezectiilor tipice, fara a respecta principiile oncolo­gice atunci cînd se fac pentru cancer pulmonar (În scop paleativ). Rezectiile atipicesînt indicate pentru leziunile foarte periferice sau a vîrfului plamÎnului, precum si Înleziunile traumatice de lobi pulmonari, la care cea mai mare parte a lobului esteneafectata de leziune. Ele respecta principiul economiei de parenchim si pot fi prac­ticate si de chirurgi generalisti.

Incidentele si accidentele care se Întîlnesc sînt urmatoarele:

- Hemoragia cauzata de leziunea unor vase pulmonare (se repara prin disectiasi Iigatu ra acestor vase cu fi re neresorbabi le).

- Pierderile aeriene sau mixte.

- Infarctizarea.

167

- Atelectazia (cînd rezectia a prins În sutura trunchiuri importante vascularesau bronsice).

- Rezectia atipica prea Întinsa il unui teritoriu, În raport cu teritoriul lobarrestant, impune de asemenea rezectia tipica.

-Infectia -atunci cînd nu s-au luat masuri de asepsie si de tratament anti-biotic.

- Torsionarea parenchimului restant, cu atelectazia teritoriului respectiv.Complicatiile care se pot Întîlni sînt:- Hemoragia la distanta prin desfacerea suturii.- Fistula bronsica cu empiem si cavitate restanta, complicînd evolutia si prog-

nosticul;Înfinal duce la inversarea principiilor pentru care a fost indicata si necesitareinterventii dificile.

Conditiile unei rezectii atipice corecte:- Sa fie practicata În tesut sanatos.-Sa fie periferica, departe de hilul lobului.- Materialul de sutura sa fie solid si tolerabil.- Sutura sa fie solida, aero- si he~ostatica.- Sa nu fie deformata. .

- Echilibrat.aÎn raport cu restullobului, În sensul ca daca restul parenchimuluilobar este mai mic decît cel rezecat, rezectia atipica este contraindicata si atuncivom practica rezectia 10bara tipica.

Rezectia atipica se poate efectua manual, sau mecanic cu ajutorul aparatelorsovietice de sutura automata U.T.L. 70 sau altele (fig. X.8 si fig. X.9).

În rezectiile mecanice tehnica este urmatoarea: se pediculeaza leziunea prinsutura parenchimului perilezional din aproape În aproape si dupa aceea se puneaparatul de sutura U.T.L. 70 si se sutureaza mecanic, automat, rezecîndu-se terito-

Fig. x'a - Rezectia atipica parenchima­toasa manuala; sutura parenchimului

pulmonar.

168

Fig. X,9 - Rezectie pulmonara atipica,automata, cu aparatul U.T. L.

riu! respectiv dupa care se acopera sutura cu pleura. AI doilea tip este rezectia"În pana" sau "wedge resection". Tehnica este aceasta: se pun doua pense atrauma­tice de o parte si de alta a leziunii, se face rezectia Între aceste pense, apoi seface sutura fiecarei parti si se solidarizeaza cele doua transe Între ele, cuCÎteva fire de nylon pentru a anula lipsa de parenchim respectiv, În forma de pana,cu vîrful spre hil regularizÎnd marginea lobului respectiv.

Tehnici chirurgica.le folosite În 'Ieziunile traheo-bronsice

Arborele traheo-bronsic este deseori interesat În traumatismele toracice Închisesi deschise sindro~ mele fiziopatologice declansate de 2.ceste leziun i sînt grave (deaceea trebuiesc bine cunoscute tehn icile chi rurgicale cu aj utoru I carora le putemtrata).

Aceste tehnici au o mare valoare deoarece ele reprezinta una din cheile SUCCe­sului, Jn leziunile traumatice ale arborelui traheo-bronsic si În.rezectiile pulmonare.

In prezent, cercetari le experi mentale referitoare la hologrefele de trahee, larezectiile de trahee si de bronsie, si Înlocuirea lor cu grefe de material plastic, aupermis unele ?plicatii chirurgicale ?sa cum reiese din lucrarile Congresului de chi­rurgie toracica din R.F.G. din anul 1984.

Sulurile traheo-bronsice sînt de 3 feluri: suturi partiale (indicate În leziunilimitate), suturi totale, indicate În rupturile totale, Înrezectiile pulmonare tipice sirezectio-traheo-bronho-anastomoze, indicata În stenozele traheale, bronsice situmori traheo-bronsice.

Sutura bronsica este influentata de o serie de factori care trebuiesc binecunoscuti:

- Factori intrinseci: starea anterioara a bronsiei, prezenta sau absenta unorleziuni bronsice specifice sau nespecifice, el unor infiltratii tumorale etc.; uneledefecte de tehnica chirurgicala.

- Factori extri nseci: prezenta unor colectii endotoracice; existenta unorcavitati endotoracice.

- Factori de ordin general: vîrsta 'Înaintata; diabetul zaharat; tare organice;tratament imunodepresor (citostatice, cobaltoter'apie).

- Factori anatomiei: lipsa seroasei care sa acopere bronsia si sa aibe rol pro­tector si cicatrizant, cum este pleura la plamîn sau peritoneul la organeledigestive; mucoasa bronsica este foarte friabila; prezenta cartilagiilor bronsice carecauta sa mentina lumenul deschis, opunîndu-se suturii.

Factori mecan ici, care sînt de i:semenea importanti si specifici a rborelu i traheo­b ronsic, respectiv, diferentele mari de, presi une dintre arborele traheo-bronsic (cupresiunea pozitiva) si cavitatile pleurale (cu presiunea negativa); traumatismul dina­mic care supune la tensiune sutura bronsica; septicitatea continutului bronsic; cica­trizarea suturii bronsice nu se face de la mucoasa din interior, cum s-a crezutîn mod gresit, cicatrizarea se face din exterior din tesutul conjunctiv mediastinal,din' peribronsie, 2.sa cum au demonstrat lucrarile lui Rhienhof.

Conditiile care trebuie sa le Îndeplineasca o sutura bronsica sînt:1. Sa fie facuta În tesut sanatos.

2. Fara "buzunare" sau funduri de sac, deoarece fac retentie de secretii bron­sice si pot duce la aparitia unei fistule bronsice.

3. Sa fie solida, sa faca fata traumatismului dinamic si jocului dintre presiuniletraheo-bronsice si cavitatile pleurale.

169

4. Sa foloseasca materiale nerezorbabile, tolerabile pentru tesuturi,5. Sa fie perfect aerostatica .

.6. Sa fie nedeformata.7. Sa nu modifice diametrul si calibrul bronsic.8. Sa fie nestenozanta.

9. Sa fie, În principiu, extramucoasa.10. Sa nu fie traumatica (cu fracturarea cartilagiilor În amonte de sutura).11. Sa respecte vascularizatia bronsica.Spre deosebire de suturile altor organe, sutura -bronsica are o serie de servi­

tuti propri i, datorita factori lor mu Iti pli care o influenteaza:- Servituti anatomice generate de vascularizatia saraca, lipsa unei seroase

protectoare si prezenta carti lagi ilor.- Servituti fiziologice, determinate de diferentele de presi une di n arborele

traheo-bronsic propri u fazelor respi ratori i (i nspi ratia si expi ratia).- Servitutile mecanice datorate diferentelor de presiune dintre arborele tra­

heo-bronsic si cavitatile pleurale.- Servituti septice, din cauza continutului septic al arborelui traheo-bronsic,

care este larg deschi s spre exterior.- Servituti tehnice determinate de folosirea diferitelor procedee tehnice,

corectate În ultimele decenii de folosirea suturii automate, cu agrafe de tantal, cuaparatele tehnice de sutura automata.

Prezentam pe scurt principalele metode de sutura manuale si mecanica aleIezi uni lor traheo-bronsice:

1. Traheosutura :-este metoda chirurgicala cea mai simpla de sutura. ConstaÎn crearea unei mici brese În trahee, si extirparea unor formatiuni simple tumorale(adenom) care nu au putut fi rezecate endoscopic. Se va sutura bresa creata prin maimulte fire de sutura, cu fire separate, trecute extrarnucos. Se poate efectua cu usu­rinta la nivelul traheei cervicale unde calea de acces este ampla; la nivelultraheei toracice, necesita toracotomia posterolaterala dreapta.

În traumatismele traheei, dupa curatirea chirurgicala a plagii, sub anesteziegenerala (sau locala), se avizeaza marginile plagii traheale si se face sutura buzelorplagii cu fire atraumatice separate (daca este posibil extramucos), sau cu catgut cro­mat special; se Începe cu partea cea mai posterioara daca leziunea traumatica estesemicirculara. Se vor folosi doua fire tractoare, ce se pun pe cele 2 margini late­rale ale traheei. Tehnica traheosuturii mai este indicata si pentru extragerea cor­pilor straini endotraheali.

2. Rezectia cuneiforma consta Într-o rezectie partiala si laterala a trahei, Înfelie de pepene, permitînd rezectia unor formatiuni benigne tumoraie, care 2.Ubaza de implantare mai mare. Reperarea bresei se face prin puncte separate desutura extramucoasa, echidistante. Se va avea grije ca sutura sa fie mansonata binede pleura, pentru a favoriza cicatriza rea.

3. Rezectia circulara (circumferentiaIa) a traheei cu sutura cap la cap, este ointerventie de mare 2.nvergura care Îsi gaseste rar ind icatia În traumatisme; de ob iceiea este indicata În tumori le traheale.

Dupa rezectia unor fragmente traheale sau bronsice, segmentele restante serestabilesc, În continuitatea lor prin suturi cap la cap. Se utilizeaza În rezectiile detrahee, la cancerele traheale si În stenozele inflamatorii sau post-intubatie saupost-traheostomie, pentru restabilirea libertatii cailor aeriene. Se realizeaza prinamplasarea a doua fire de siguranta pentru segmentele traheale de 2.nastomozat, pemargi nea laterala a traheei. Se Începe sutu ra cu fi re separate, pe fata posterioara a

170

traheei, firele nefiind transfixante total si avînd grije sa nu se prinda mucoasa Însutura (extramucos). Dupa aceea se face sutura pe fata anterioara a traheii sau ab ronsiei, dupa ace,lasi procedeu. Se mansoneaza Întreaga sutura cu un lambou puter­nic de pleura parietala. Acelasi mod de a proceda se utilizeaza si În anastomozelebronhotraheale sau În anastomozele cap la cap ale bronhiilor În cursul rezectio­bronho-anastomozelor pentru tumori bronho-pulmonare, cu mentiunea ca pentrua se realiza o buna congruenta a capetelor anastomotice, se utilizeaza diferite arti­ficii tehnice la nivelul capetelor de anaStomoza. Precizam ca aceste interventii sîntde domeniul strict al specialistului, ne~esita metode anesteziologice complexe, caide. abord adecvate si echipa de bronhologi.

De asemenea mai subliniem faptul ca suturi le pentru anastomozele termino­terminale, indicate În rezectiile de carena, sînt practic aceleasi ca la suturile cap lacap ale traheei, avîndu-se În vedere ca exista probleme de incongruenta ale ope­telor de anastomoza (În urgenta, la un copil cu insuficienta respiratorie acuta sihemoptizii, generate deun adenom Jackson de carena, noi am .procedat de aceeasimaniera).

Astfel, În tehnica de rezectie atraheei'inferioare cu rezectie de carena (Barklei) ,sutura bronsiei primitive drepte de trahee este uneori dificila din cauza diferenteide calibru a celor doua segmente. Tn aceste cazuri, sutura trebuie sa "muste" maimult din capatul traheal În asa fel Încît stofa traheala sa se adapteze la lumenul bron­siei drepte. Tn aceasta tehnica, bronsia primitiva stînga care se anastomozeaza labronsia primitiva dreapta În termino-Iateral, necesita crearea unei "rondele" cetrebuie sa aiba un contur echivalent cu lumenul bronsiei primitive stîngi; sutura tre­buie efectuata foarte rapid, pentru a nu se stînjeni hematoza (intubatia initiala abronsiei primitive stîngi, apoi a celei drepte, cu circulatie extracorporaIa).

Pentru a limita folosirea circulatiei extracorporeale noi am procedat la folo·sirea a doua aparate de anestezie: unul adaptat la sonda traheala si altul intubÎndprin plaga, bronsia primitiva dreapta.

Am facut anastomoza În teava de pusca a celor doua bronsii primitive, duparezectia carenei si apoi anastomoza lor cap la cap cu traheea.

Tn diferitele tehnici de bronho-anastomoza principiile de sutura cap la capsînt aceleasi, ÎncepÎndu-se Întotdeauna sutura din posterior, lateral si apoi pe fataanterioara a bronsiilor.

Tehnicile de inchidere a bontului bronsic in rezectiile pulmonare,indicate si in rupturile traumatice totale bronsice cu distrugere par­celara

Problema suturii În cele mai bune conditii a bontului bronsic În rezectiile

pulmonare a preocupat În mod deosebit pe chir~rgii toracici, reusi'ndu-se atît' pecale experimentala cît si prin studiu detailat al modului de cicatrizare al capatu luibronsic rezecat, sa se amelioreze continuu tehnicile de sutura a bontului bronsic. Dealtfel'tehnica de suturare abontului bronsic reprezinta cheia succesului În re~lizareaunei rezectii pulmonare de orice tip. Nu vom insista aici nici asupra aspectelor depatologie a bronhiilor Înainte de operatie, nici asupra contraindicatiilor de ordinbronsic al rezectiilor si nici asupra modului de vindecare a bontului bronsic suturat,ci ne vom axa mai ales asupra procedeelor manuale si automate de sutura bronsica,aplicate În tehnicile de rezectii pulmonare.

171

Procedeul Sweet este procedeul cel mai simplu si cel mai folosit. Tehnica esteurmatoarea (fig. X. 10, fig. X.11); dupa disectia,bronhiei, se pun fire separate, echi­distante, la nivelul bontului bronsic, pe masura ce se sectioneaza bronsia pe a careiextremitate distala s-a pus o pensa clamp pentru a Împiedica scurgerea secretiilorbronsice În cavitatea toracica.

'Are dezavantajul ca se lucreaza cu o parte a bronsiei deschisa, cu consecintenefavorabile din punct de vedere anesteziologic si al oxigenarii.

Fig. X10 - Tehnica Sweet de sutura bronsica.

Fig. X11 - Tehnica Sweet.

Fig. X12 - Tehnica Edwards: liga­tura bronsiei si sutura bontului bron­

sic cu un surget.

Procedeul Edwards consta În ligatura În masa a bronsiei cu respectarea vaselorbronsice, dupa care se sutureaza bontul bronsic dupa sectiune, cu un surget cu firenerezorbabile (fig. X.12). Procedeul este depasit astazi.

Procedeul Rehienhoff consta În sectiunea oblica a bronsiei cu pastrarea cîtmai lunga a portiunii sale membranoase. Sutura transei de sectiune se face cu

172

un rînd de fireseparate,cu inversiunea mucoasei spre interior. Apoi se pun douarînduri de fire separate În "U" În jurul cartilajelor supraiacente.

Procedeul Crafford: se diseca si se scoate ultimul cartilagiu al bronsiei de sec­tionat. Se sutureaza partile moi, astfel eliberate, cu puncte separate de matase; sur­get de catgut pe deasupra, dupa care se invagineaza partile moi si se consolideaza prin

/.

Fig. X. 13 - Tehnica Overholt.

mai multe fire de sutura (fire separate). Sutura astfel executata, se consolideaza cutesut mediastinal sau pleural, care se fixeaza cu aceleasi fire cu care s-a facut inva­ginarea.

Procedeul Overholt consta În suturi etajate În axul logitudinal (2-3 suturi)similare cu procedeul lui Graham, care nu se mai utilizeaza (fig. X. 13).

Procedeul Bakulev. Dupa disectia bronsiei se aplica sutura prin fire separate,echidistante pe transa de sectiune, pe masura ce se sectioneaza bronsia (ca În proce­deul Sweet), dupa care se aplica 2 fire zise de amortizare, În "U," , sub transa de sec­tiune; aceste fire au rolul de a amortiza traumatismul, prin efortul de tuse.care arputea duce la desfacerea bontului (fig. X. 14). .

Procedeul combinat Sweet-Overholt. Se diseca bronsia,' se aplica pensa Tho­mas Price, mult distal fata de locul În care se va face sectiunea bronsiei si·se incizeaza

bronsia deasupra pensei (fig. X. 15). Se trece un fi r de matas,e'În ,:9'" sub pensa b ron-

'//Miil~~~····lr:,·,'-1'\·:: .Fig. X.14- Procedeul Baku­

lev.Fig. X.15 - Tehnica Sweet-Overhol t.

173

sica, la aproximativ 1 cm, în asa fel încît capetele firului sa fie scoase anterior. Lacapatul superior al inelului cartilaginos subiac,ent transei bronsice de sectiune, seface o incizie longitudinala pîna la submucoasa, în asa fel încît sa se permita oplicaturare corecta a bronsiei. Tinînd de capetele firului întins, se sectioneazabronsia la nivelul marginii inferioare a pensei; sectiunea se face progresivl pe masurace transa de sectiune este suturata cu fire nerezorbabile separate, echidistant, ca Înprocedeul Sweet. Dupa ce bronsia a fost închisa ermetic, se leaga posterior firulamplasat la Început, Încît se obtine o plicaturare a bronsiei în forma de "U" cu brateleintim acolate între ele.

Procedeul Uglov se executa cu bronhofixatorul (un aparat imaginat de Uglov);dupa ce bronsia a fost disecata si eliberata se aplica bronhofixatorul, pe partea pro­ximala a bronsiei strîngîndu-se ..în asa fel, încît sa nu zdrobeasca muco.asasau. sa rupacartilajele. - ,

Distal se aplica o pensa strivitoare, iar între ele se sectioneaza bronsia; se badi­joneaza cu iod si apoi se sutureaza bontul bronsic cu fire separate, echidistante, la3-4 mm, distanta Între ele. Se face proba prin hiperpresiune anestezica si se 'scoatedefinitiv bronhofixatorul.

Tehnica Klinkeberg a fost foarte mult utilizata în practica. Se diseca si izoleazabronsia, se pune o pensa Thomas Price fara dinti pe bronsie, se sectioneaza, apoi seaplica un surget dublu încrucisat, ca sireturile de la pantofi; primul si ultimul punctsînt scoase la fata laterala a bronsiei. Punctele intermediare sînt trecute strict subpensa. Se scoate' Încet, iar fiecare' fir este tractionat (Întins) la cele 2 extremitati;extremitatile firelor sînt Înnodate pe partea laterala a bronsiei, Închizînd În mo.d er­metic bo.ntul bro.nsic. Are dezavantajul ca se traumatizeaza si devitalizeaza bo.ntul

Jq;~~. /////.11);0.rr-r-t=+ h\ \\Fig. x'16 - Tehnica Klinkenberg.

bro.nsic prin punerea pensei si se ivesc unele dificultati de extractie a acestui fir lung.pe cale endo.sco.pica, În cazul În care a survenit a co.mplicatie de tipul fistulei bronsice(fig. X. 16).

To.ate pro.cedeele descrise pîna acum, fie cu fire separate, fie surjet, cu diferitemateriale de sutura. prezinta marele dezavantaj ca firele trec prin lumenul bro.nsic.creÎndu-se astfel a so.lutie de co.ntinuitate Între bo.ntul bro.nsic si tesutul mediastinal.

174

cu posibilitatea unor complicatii ca fistula bronsicasi empiemul sau diferite forme depatologie de bont bronsic.

Un procedeu care a cautat sa evite aceste neajunsuri, este procedeul Metras.Este similar cu procedeul de sutura arteriala a lui Carrel (fig. X. 17). În acest procedeu

firul este extramucos, nu patrunde În lumenul bronsiei si se executa cu bronsia des-

Fig. X.17 - Tehnica Metras: Sutura bron­siei primitive stîngi razant la carena.

Fig. X.18 - Tehnica Metras - Sutura bren­siei primitive stîngi În continuare.

chisa ca În procedeul Sweet), cu fire cu ac atraumatic foarte subtire, 0000 si 00000pentru bronsiile segmentare similare cu suturi le pentru artera, În chirurgia vascu­Iara. Este un procedeu cu multe avantaje incontestabile, fata de celelalte procedeedescrise (fig. X. 18).

Procedeele de sutura bronsica cu aparatele mecanice de tip UKB si UKL so­vietice, respecta toate conditiile unei suturi bronsice si au adus un progres evidentÎn tehnicile de rezectie pulmonara (fig. X. 19). Suturile se executa rapid, agrafelede Tantal (1 sau doua rînduri de agrafe) sînt bine tolerate de tesuturi si au avantajulEa atunci CÎnd sînt bine manipulate nu devitalizeaza bronsia si nu fractureaza carti­lagiile supraiacente; pot fi utilizate dupa procedeul c1inicii noastre (prof. C. Coman),si la resuturarea bronsiei, În cazul În care, din diferite motive, sutura nu a fost co­rectala prima folosire a aparatului (fig. X. 20); În plus, pot fi utilizate cu mult successi la sutura unor punti parenchimatoase, la crearea de noi scizuri sau la rezectia unorzone circumscrise din parenchimul pulmonar, atunci CÎnd se cere o rezectie limitata(În cazul unor leziuni foarte circumscrise ale parenchimului pulmonar periferic).

Utilizam În clinica, exclusiv, pentru suturile bontului bronsic, aparatele me­canice de sutura, cu rezultate foarte bune. Pentru profilaxia fistulei bronsice utîlizam

175

În unele cazuri, pleuralizarea bontului bronsic, cu un lambou solid de pleura parie­tala sau Înfundarea bontului bronsic dupa pneumonectomie, cu 2 fire, În mediastin.În unele cazuri procedam si la Înfundarea bontlliui bronsic În parenchim, dupa

p'rocedeui lui Nuboer.

Fig. X.19 - Sutura automata a bron­~iei cu aparate so'.'ietice, cu agrafe

de tantal.

Fig. X.20 - Tractiunea cu fire a bontuluibronsic si resuturarea cu aparatul de sutura

mecanica (procedeu prof. Coman).

Tehnici chirurgicale folosite În leziunile pericardice si cardio-vas­culare

Leziunile traumatice cardio-pericardice si vaseulare se Întîlnesc relativ rar Înpractica medicala, din cauza faptului ca În marea lor majoritate sînt grave si nu maiaj ung la spital; cele aj unse la spital sînt mai usoare si teoretic pot fi rezolvate cu succes.

Tehnicile folosite de sutura vasculara trebuie sa respecte urmatoarele principii:- Disectia În teaca a vasului lezat În amont si' În aval, dupa efectuareauriei

hemostaze provizorii, cu ajutorul degetului sau a unei pense atraumatice (fig. X. 21).- "Luminarea" cîmpului operator prin aspirarea sîngelui.-Inspectarealeziunii si fixarea planului operator: sutura, anastomoza sau

ligatura. .- Folosirea unui instrumentar special si a unor metode de sutura cu 2.ce atrau­

matice foarte fine, cu 2.ce la 2.mbele capete ale firului.- Folosirea În plaga a anticoagulantelor si trecerea firelor de sutura prin o[eu

de parafina steril. .Conditiile unei suturi vasculare corecte sînt: sa fie ?traumatica; sa nu fie ste­

nozanta; sa fie facuta cu "intima la intima"; sa fie solida; sa fie hemostatica.

Suturi le vasculare sînt de mai multe tipuri: sutura laterala; "by pass", anasto-moza cap la cap; folosire de "patch" În leziunile vasculare mai Întinse. '

Suturile vasculare trebuiesc facute cu mare acurateta tehnica, deoarece pot fiurmate de incidente si accidente ce o pot compromite, sau pot deveni foarte grave:hemoragie (se va reface sutura); tromboza vasului suturat.

176

Tehnica suturi/or vascu/are poate fi executata manual sau automat cu aparatelede sutura vasculara.

Suturile vasculare manuale. Constituie procedeul ideal de restabilire a fluxului

sanguin În cazurile de rupturi traumatice vasculare si În chirurgia reconstructiva aaparatului cardiovascular (cord, artere, vase mari, vene mari etc.).

Fig. X.21 .. Hemostaza di­gitala si sutura manuala.

o executie corecta a interventiei presupune:

- manipularea cu multa delicatete a vasului de sutura;

- utilizarea medicamentelor anticoagulante În plaga operatorie;

- utilizarea de materiale de sutura foarte fine (ace atraumatice fine - 000000- În asa fel Încît acolarea suturii sa se faca (sa se realizeze) "intima pe intima";

-folosirea de instrumente fine (trusa vasculara, cu pense vasculare atrauma-tice, cu foarfece foarte fine, pense "moschitto", ata parafinata, ace atraumatice, pensefine de disectie, pense buldog etc.).

Suturile vasculare laterale sînt indicate În /eziunile vasculare partiale, În leziu­nile operatorii, accidente vasculare intraoperatorii, tinÎndu-se seama de importantavasului de sutura, pozitia sa anatomica, posibilitatile de plasare a unei pense vascu­Iare laterale, prin care sa poata fi oprita hemoragia, sau de plasare a clampelor vas­culare. Sutura laterala poate fi aplicata, În cazurile indicate, În toate leziunile cardio­vasculare: la miocard, laatrii, artere pulmonare, vase de calibru mijlociu, vena cava,venele pulmonare, aorta. Di!] aceste motive trebuiesc bine cunoscute atît topografiaÎn care se va gasi sutura, modalitatile de plas.are a celor mai eficiente mijloace de he­mostaza provizorie prin plasarea penselor adecvate, cît si succesiunile gesturilor chi­rurgicale prin care sa se ajunga la hemostaza definitiva, În raport cu situatia data:exemplu În chirurgia pulmonara, În accidentele vasculare introperatorii, folosimcompresiunea digitala hemostatica apoi uscarea cîmpului operator prin aspirareasîngelui si numai dupa aceea plasam pensa Derra-Satinschi si apreciem posibilitatile

17712 - urgentele medico - chirurgicale toracic€

Tehnica suturi lor vasculare poate fi executata manual sau automat cu aparatelede sutura vasculara.

Suturi le vasculare manuale. Constituie procedeul ideal de restabilire a fluxului

sanguin În cazurile de rupturi traumatice vasculare si În chirurgia reconstructiva aaparatului cardiovascular (cord, artere, vase mari, vene mari etc.).

Fig. X.21 .. Hemostaza di­gitala si sutura manuala.

o executie corecta a interventiei presupune:

- manipularea cu multa delicatete a vasului de sutura;

- utilizarea medicamentelor anticoagulante În plaga operatorie;

- utilizarea de materiale de sutura foarte fine (ace atraumatice fine - 000000- În asa fel Încît acolarea suturii sa se faca (sa se realizeze) "intima pe intima";

-folosirea de instrumente fine (trusa vasculara, cu pense vasculare atrauma-tice, cu foarfece foarte fine, pense "moschitto", ata parafinata, ace atraumatice, pensefine de disectie, pense buldog etc.).

Suturi le vasculare laterale sînt indicate În leziunile vasculare partiale, În leziu­nile operatorii, accidente vasculare intraoperatorii, tinÎndu-se seama de importantavasului de sutura, pozitia sa anatomica, posibilitatile de plasare a unei pense vascu­Iare laterale, prin care sa poata fi oprita hemoragia, sau de plasare a clampelor vas­culare. Sutura laterala poate fi aplicata, În cazurile indicate, În toate leziunile cardio­vasculare: la miocard, la atrii, artere pulmonare, vase de calibru mijlociu, vena cava,venele pulmonare, aorta. Din aceste motive trebuiesc bine cunoscute atît topografiaÎn care se va gasi sutura, modaiitatile de plasare a celor mai eficiente mijloace de he­mostaza provizorie prin plasarea penselor adecvate, cît si succesiunile gesturilor chi­

rurgicale prin care sa se ajunga la hemostaza definitiva, În raport cu situatia data:exemplu În chirurgia pulmonara, În accidentele vasculare introperatorii, folosimcompresiunea digitala hemostatica apoi uscarea cîmpului operator prin aspirareasîngelui si numai dupa aceea plasam pensa Derra-Satinschi si apreciem posibilitatile

17712 - urgentele medico - chirurgicale toraciCE

de sutura laterala. Exista numeroase modalitati de rezolvare a acestor accidente dar.În esenta tehnica este urmatoarea:

Adventicea vasculara este Îndepartata (daca este posibil În unele cazuri) Cl1

grije; În plagile vasculare vechi, marginile plagii vasculare trebuiesc avivate cu multagrija. Se a pi ica 2 -3 fi re de sutu ra "a la Carrel", pentru apropierea sau fixarea cape­telor vasculare. Prin tractiunea acestor fire se poate face apropierea corecta a plagii

Fig. X.22 - a. Hemostaza digitaia si sutura vasculara; b. sutura de miocard;c. acoperirea suturii vasculare cu pleura mediastinaia; d. sutura vascLJlara cu

fire În "U".

de sutura, revarsÎndu-se aceste margini pentru ca intima sa fie În contact cu intima.Sutura se face fie printr-un surget, fara ca firele sa patrunda În lumenul vasului, fiepuncte separate, echidistante dar nepenetrabi1e În lumen, fie puncte În "U" sau "su­tura saltelarului" (daca stofa vasculara este suficienta). Sutura se va Începe dinsprepartea posterioara, se va continua pe peretii laterali si apoi pe peretele anterior, Înraport cu ruptura vasculara, În raport cu felul rupturii: lineare, neregulate, agresive

etc. (fig. X. 22). Este bine ca plaga operatorie sa fie Îmbibata cu anticoagulante.

pupa terminarea suturii, se vor ridica treptat pensele respective (sau garoul ­În ca7.ul uterelor periferice); mai Întîi pensa de la capatul periferic si apoi cea de pecapatul central (Ia vena, se va proceda invers: Întîi se ridica pensa de pe capatul cen­tral si apoi cel periferic). Daca Între punctele de sutura se observa ca mai apare sînge,seva tampona cu ser fiziologic cald, sau se vor aplica cîteva puncte de sutura supli­mentare; (pensele de hemostaza vor fi Înmansonate cu cauciuc).

. Anastomoza cap la cap este utilizata În leziunile vasculare complete, chirurgiavasculara de reconstructie (by-pass vascular) suturile aortice, eventratia de aorta,suturi le vasculare periferice etc. Se procedeaza la eliberearea capetelor arterei le­zate (În cazurile de traumatisme) sau se actioneaza sub pense speciale, care se aplicape capetele centrale si periferice ale vasului. Se apropie capetele vasculare, se trageadventicea cu o pensa pîna la 1-2 cm, dincolo de marginea vasului sectionat. Sespala lumenul fiecarui segment vascular pentru a Îndeparta eventualele cheaguri.Se aplica fie sutura prin fire separate echidistante, ÎncepÎndu-se dinspre posterior(dupa ce au fost puse 2 -3fire de fixare "a la Carrel", pentru tracti une fina sau sutura

178

În "U" solidarizata la nivelul punctelor de fixare pe toata circumferinta vasului), sause utilizeaza un surget continuu. Vor fi evitate punctele de sutura penetrante (trans­fixiante).

Tehnica de sutura arteriala mecanica, cu aparatele de sutura vasculara sovieticeeste urmatoa rea:

- Dupaces-auaplicat pensele de hemostaza (sau garoul) la distantele respectivede locul suturii (aproximativ 5 cm) se descopera capetele vasului proximal si distal.Aparatul este compus din doua bucati si fiecare se aplica la nivelul fiecarui capat vas­cular (distal si proximal). Cu doua pense fine se rasfrÎng margini le vasului peste capeteleaparatului, pentru ca acesta sa Înconjure si sa mansonezecomplet aparatul.Celedouajumatati ale aparatului se apropie si se angreneaza, apasÎndu-se pe o pedala ca laaparatele pentru sutura bronsiei; vasee sînt prinse cu agrafe fine de tantal, În "U".Se scoate aparatul si se rasfrÎng capetele vasului.

Sutura pericardului

Rupturile de pericard vor fi suturate numai daca sînt mari si exista riscul luxa­tiei extrapericardice a inimii; cele mici vor fi suturate incomplet pentru a permitedrenajul sîngelui din cavitatea pericardica În torace si de aici prin tuburile de dren,În afara. Vom acorda atentie ca sutura bresei pericardice sa nu prinda nervul frenicdeoarece, de regula, rupturile pericardice sînt anterioare si paralele cu nervul frenic.

Suturile miocardului

Indicate În rupturile de miocard sau În plagile Întepate (icepeack) ale inimii.Sutura este simpla: se face cu fire atraumatice solide trecute În "U" cu menajarea ra­murilor arterelor coronare (fig. X. 23).

Fig. X.23 - Sutura miocardului.

Calea de abord ideala pentru regiunea cardio-pericardica ramîne sternotomiamediana Holman-Velti.

În cazul În care Însa traumatismui intereseaza si ambele hemitorace, vom folosisternotomia transversala Jonshon-Kerby care da acces si asupra ambelor cavitati to-

.179

racice, respectiv ne permite si repararea leziunilor pulmonare. În cazul În care trau­matismul deschis intereseaza hemitoracele stîng, vom folosi cu succes toracotomiastînga pentru sutura leziunilor cardio-pericardic'e. Din propria noastra experientaam dori sa subliniem cîteva aspecte practice: dupa efecturea toracotomiei stîngi,dupa evacuarea sîngelui, pericardul fiind intact chiar, În plagile Întepate cardiace,sîntem tentati sa consideram ca nu mai sînt Iezi uni, desi plaga penetranta toracicaare orificiul de intrare În regiunea toracica anterioara stînga parasternal. Vom pro­ceda astfel: vom punctiona pericardul si daca vom gasi sînge, vom deschide pericar­dul paralel, anterior de nervul frenic, pe o lungime de aproximativ 10 cm; vom as­pira sîngele din pericard si vom gasi plaga cardiaca care cel mai ades este obstruatade un cheag; vom trece 1-2 fire În "U" la nivelul plagii, vom aspira cheagul si vomstrînge firele. Vom reface pericardul cu ajutorul a 3-4fire simple, lasînd o mica por­tiune nesuturata pentru a se drena sîngele din pericard. Vom drena dublu hemito­racele stîng si vom reface toracotomia.

Un alt aspect deosebit al leziunilor cardiace ÎntÎlnite În experienta noastra,pe care dori m sa-I prezentam, se refera la corpi i strai ni intracardiaci, uneori foartedificil de reperat si de extras (mai ales acele de croitor).

Un asemenea caz a pus probleme dificile de tratament: examenul radiologic aaratat prezenta unui ac În hemrtoracele stîng; se pune diagnosticul de corp strainendotoracic, se face toracotomie stînga, se cauta cu toata atentia acul În plamîn sinu se gaseste; o radiografie pe masa de operatie arata totusi prezenta acului Întorace, ac cu o lungime de 6-7 cm; se deschide pericardul se inspecteaza fata ante­rioara a cordului, deoarece acul patrunde În torace prin spatiul III intercosta! para­sternal, si nu se gaseste acul. Se pun fire de reper pe pericardul deschis, se faceradiografie pe masa si se constata prezenta acului În aceasta zona; se ridica vîrfulcordului, se introduce mîna În fundul de sac al lui Haller, se gaseste 1/4 din acafara, iar restul implantat În ventriculul stîng. Se extrage acul; se reface pericarduldupa maniera cunoscuta, se reface toracotomia. Acul a migrat, avînd un traiectcurios: perete toracic, segment ventral pulmonar, ventricul drept, ventricul stîng.Bolnava a supravietuit 7 zile cu acul În cord; evolutia postoperatorie a fost favorabi Ia.

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile traumatice ale esofagului

Esofagul este mai rar interesat În traumatismele toracice; el poate fi Însa trau­matizat iatrogen, În manevre endoscopice, mai a les În di latatiile facute pentru stenozapostcaustica. EI mai" poate fi lez~t prin corpi straini ingerati (accidental sau În scopde suicid). Suturi le esofagului trebuie sa tina cont de structura sa anatomica deo­sebita:

- este segmentul de tub digestiv cu vascularizatia cea mai saraca;- nu a re seroasa;

- partea cea mai solida a sa este reprezentata de submucoasa;

- din cauza lipsei seroasei vom acoperi sutura cu un lambou de pleuraparietala;

-vom asocia o gastrostoma pentru 21 de zile, pentru a pune sutura În repaus

pîna la cicatrizare, dupa care vom relua alimentatia orala.

180

Tehnica suturii leziunilor traumatice ale esofagului pentru

esofagul toracic

Abordul este prin toracotomie dreapta sau stînga. Sutura se face În 2 stra-t uri:

- sutura mucoasei cu catgut subtire va fi eversata catre interior, cu fireseparate;

- sutura submucoasei cu fire de ata, este partea solida a suturii, va fi facutatot cu fire separate;

- mansonarea suturii cu un lambou de pleura parietala este oblgatorie, dincauza lipsei seroasei propri i esofagiene.

Gastrostomia trebuie practicata În aceeasi sedinta operatorie, dupa terminareasuturii esofagului; drenajul toracelui si Încheierea toracotomiei.

Gastrostomia poate fi indicata ca timp pregatitor pentru esofagoplastii, arsuriesofagiene postcaustice, perforatii traumatice esofagiene (cînd s-a putut efectuasutura per primam a esofagului), mediastinite supurate, fistule eso-traheale, eso­bronsice, ~ancere pulmonare cu stenoze extrinsece ale esofagului, cancere esofa­giene etc. In majoritatea cazurilor este practicata ca o solutie de moment, pîna lavindecare prin alte interventii chirurgicale; sau pentru punerea În repaus a suturiiesofagiene; poate fi Însa si permanenta, În cancerele esofagiene inoperabile. Trebuiede asemenea sa avem În vedere ca În unele cazuri, dupa ameliorarea starii generalese poate practica o esofagoplastie cu material gastric (tehnica Gavriliu); de aceea seva utiliza gastrostomie tip Gavriliu, cu guleras peritoneal; cu pastrarea intac~a amarii curburi. Anestezia este locala; daca este simultan cu sutura esofagiana, aneste­zia este generala.

Tehnica: incizia mediana, subxifoidiana (mai rar paramediana) de aproximativ4-6 cm. Se patrunde În cavitatea peritoneala, se repereaza stomacul, exteriorizÎn­du-se În:plaga o portiune din fata sa anterioara. Locul viitoarei stome se alege cîtmai aproape de mica curbura si cît mai departe de pilor (Ia copii, aproape de car­die). Se alege o portiune mai putin vascularizata, se prinde peretele gastric cu2 pense "Chaput", formÎndu-se prin tractiunea acestora, un con gastric (fig. X. 24).Se introduce restul stomacului În cavitatea peritoneala. Se trece un fir circular deata prin seroasa si musculoasa În jurul viitoarei stome (fig. X. 25). Se sectioneazaperetele: gastric, se face hemostaza sectiunii cu un fir circular de catgut; se intro­duce tubul Pezzer cel mai gros (a carui ciuperca am taiat-o) În stomac; CÎt maietans.

Se apuca peretele gastric cu o pensa, se Înfunda tubul gastric folosind firulÎn bursa de la baza conului gastric efectuat la Început. Incizia gastrica intereseazasero-musculoasa si mucoasa, care uneori are tendinta sa alunece sub bisturiu. Inci­zia si orificiul tr~buie sa fie În .asa fel facute (cîte m~i mici) Încît sa permita intro­ducerea unei sonde Pezzer mai groasa, pentru alimentatia În mod corespunzator ailOinavului. Sonda Pezzer trebuie pregatita Înainte, prin taierea circulara a ciupercii,ramînînd gulerul de cauciuc. Se introduce sonda Pezzer cu o pensa Kocher (fig.X.26),se strînge firul de bursa rasfrÎngÎndu-se Înauntru portiunea de con gastric dintrefirul bursei si orificiul pe unde a fost introdus Pezzerul. Pentru a consolida maibine gastrostomia, se mai face o bursa, iar prin strîngerea firului acestei burse, oportiune mai mica a peretelui gastric se invagineaza odata cu tubul (fig. X. 27).

Dupa aceste tehnici se trec 2 fire de nylon groase, prin se roasa si musculatura

gastrica, situate - unul deasupr~ tubului si altul sub tubul Pezzer care a fost intro":

181

dus În stomac. Aceste fire se trec prin muschiul marele drept abdominal si apone­vroza (fig. X. 28) si se trage peritoneul În afara; apoi se leaga separat aceste fire.facînd În jurul tubului un guleras din peritoneul parietal. Aceasta este tehnica gas­trostomiei cu guleras, procedeul Dan Gavriliu. Nu am folosit si nu recomandamgastrostomia tubulara "a la Witzel".

Fig. x'24 - Fixarea locului viitoareigastrostom ii.

Fig. x'25 - Efectuarea bursei În jurulvi itoarei stome.

Fig. x'26 - Introducerea sondei Pezzer Înstomac.

Fig. x'2? - Strîngerea firului de labursa, cu Înfundarea tubului,.

Se sutureaza plaga operatorie, se face pansamentul, iar sonda Pezzer este astu­pata cu un dop. Se poafe relua alimentatia pe tub dupa 6-8 ore, cu cantitati micisi repetate de alimente lichide.

182

" '"Fig. x'28 - Dupa trecerea firelor prinperetele gastric si abdominal, se realizeazagulerasul peritoneal În jurul sondei gastrice.

Sectiunea la nivelul tubului de dren.

Traheostomia

Traheostomia nu trebuie considerata ca o tehnica chirurgicala minora, lipsitade interes; dimpotriva, azi mai mult chiar ca În trecut, datorita cresterii durateivieti i si a posibi Iitati lor terapeutice med icamentoase si În special a antibioterapiei,a chimioterapiei si a metodelor moderne de reanimare cu protezare mecanica arespiratiei, am putea spune ca traheostomia a fost readusa În actualitatea terapeuticamoderna.

Din pacate ea a fost practic "uitata" si desi, teoretic, orice medic trebuie sastie sa faca o traheostomie corecta, sa o indice si sa o execute la timp, foarteputini o practica, foarte putini o pretuiesc si stiu sa o practice corect, cu toate

_ca metoda are multe indicatii si ar putea salva viata multor bolnavi; mai ales În uni­tatile În care nu exista În permanenta un anestezist reanimator capabil sa intubeze

bolnavuI si sa Înlocuiasca astfel traheostomia.Traheostomia trebuie considerata ca un act chirurgical major; ea angajeaza

atît pe medic, care este obligat sa o supravegheze si sa o Îngrijeasca continuu, cîtsi .pe bolnav În ceea ce priveste 'prezentul, prognosticul imediat, cît si complicatiiletardive care pot sa apara si trebuiesc diagnosticate si tratate la timp. În contradictiecu cele afirmate mai sus, traheostomia pare la prima vedere o tehnica simpla, lipsitade accidente; tocmai din aceste motive am fost obligati de la Început sa-i prezen­tam caracteristicile, fara Î~sa a-i speria pe chirurgi si sa-i determinam sa se teama.de ea. Respectarea riguroasa a tehnicii pe care o vom prezenta va demonstra totusisimplitatea ei daca este facuta corect .

. Istoric. Prima traheostomie mentionata istoric, ar fi fost facuta de Brassalova,medicul curant al lui Carol Quintul si al lui Francisc I al Frantei. Se pare ca traheosto­mia.a fost cunoscuta si practicata Înca din antichitate. Astfel sînt mentionate 2 tablitecu 3600 de ani Înaintea erei noastre, despre traheostomie: una a regelui Aha, gasita

ia Adydas, si alt~ mai tÎrziu;'a regelui egiptean Djer, gasita la Sakkara. Asclepiade(un secol Înainteaerei noastre) pare ca a practicat-o si el.

.183

Traheostomia s-a bucurat Însa foarte multa vreme de o proasta reputatie, ast­fel ca un aforism al lui Aretee din Cappadocia spun~ ca: "Plaga de traheostomie estenevindecabila din cauza marginilor cartilaginoase care nu se pot cicatriza". Ea a fostreabi Iitata abia acum 35 de ani, pentru tratamentul insuficientelor respi ratori i; apermis salvarea multor vieti si ameliorarea posibilitatilor terapeutice În numeroasedomenii, atît medicale cît si chirurgicale: mai ales autorii danezi au practicat-o Înurma epidemiei de poliomielita din 1952, În care multi bolnavi cu paralizie tip Dan­dry au putut fi salvati.

Insistam, ca traheostomia, desi simpla ca executie, este totusi o interventiechirurgicala În care unele neatentii de tehnica pot duce la complicatii de o gravitateexceptionala, mai ales la un bolnav În stare grava, la care orice complicatie poatefi fatala.

De asemenea subliniem ca traheostomia nu este o operatie mica, ci un actimportant, a carei executie trebuie sa fie impecabila, si care cere Îngrijiri foarteprecise postoperatorii si angajeaza adesea viitorul bolnavului, dupa terminarea episo­dului acut pentru care s-a efectuat.

Daca timp de ani, asa cum am mai spus, traheostomia era indicata numai Încazurile de blocaje ale cailor respiratorii superioare, indicatiile ei ilU fost extinsesi ea a fost repusa la loc de cinste de catre danezi, În urma epidemiei de poliomie­lita (1952); cu ajutorul traheostomiei au fost salvati bolnavi atinsi de paralizierespiratorie, iar În prezent indicatiile ei s-au extins si mai mult, mai ales În trauma­tologie.

Bazele fiziopatologice ale traheostomiei. Traheostomia are urmatoarele conse­cinte ventilatorii: diminua spatiul mort; suprima obstacolul glotic; ofera posibili­tatea de a aspira secretiile endotraheale si bronsice.

Vom explica pe scurt aceste consecinte fiziopatologice ale traheostomiei:- Micsorarea spatiului mort. Spatiul mort este reprezentat de portiunea

din tractul respirator care nu participa la respiratia cuprinsa Între caile respiratoriisuperioare (nari, gura), si terminatiile bronsice (numite bronsiile respiratorii). Decispatiul mort reprezinta toata portiunea din tractul aerian care nu serveste la schim­burile gazoase Între sînge si aer.

Deschiderea suprasternala exclude deci caile respiratorii superioare, spatiulmort este de 200-250 ce., traheostomia reducîndu-I la 80-100 ce. Aceasta redu­

cere are un rol foarte important: ea va permite reînnoirea aerului a/veolar cu pretulunor deplasari cu mult mai mici ale coloanei aeriene, care ocupa bronsiile si traheea.

- Suprimarea obstacolului glotic. Asa cum am aratat la capitolul, "servitutiiepIamÎnului".- În mod normal, inspiratia este datorata eforturilor muschilor inspi­ratori si anume: coborîrea diafragmului care lucreaza ca un piston de seringa,.ridicarea coastelor ete. Expiratia este Însa un fenomen pasiv datorita În primulrînd prezentei membranei elastice intrapulmonare si presiunii abdominale care sînt su­ficiente pentru a determina urcarea diafragmului si a coastelor si revenirea lor dupaefortul muscular; plamÎnul, asa cum am demonstrat, este un organ elastic careÎsi revine În pozitia initiala dupa ce a fost destins. Aerul va fi Împins deci dinplamîn fara efort; fara cheltuieli de energie.

În majoritatea cazurilor de insuficienta respiratorie acuta, la bolnavi operatipe torace sau abdomen si mai ales În cazul traumatismelor toracice craniene sau lapolitraumatizati, apare un mecanism reflex si anume: geamatul care este de fapt o

expiratie cu glota semideschisa. Aceasta Închidere partiala a glotei Împiedica circu­latia aerului prin uborele traheobronsic. Pentru ca expiratia sa se faca normal,În aceste cazuri de geamat intra În joc muschii expiratori abdominali. Expiratiadevine astfel, din pasiva În activa si necesita o contractie musculara puternicacare duce la oboseala si la un consum crescut de oxigen care poate atinge cifreimpresionante, pîna la 50% din consumul total de oxigen; reamintim ca În modnormal, muschii respiratori se multumesc doar cu un consum de 4-5% dinconsumul total de oxigen al organismului; acest consum exagerat deregleaza si maimult functiile organismului deja decompensate.

Simpla suprimare prin traheostomie a obstacolului giotic, face deci sa dispara?cest obstacol În calea expiratiei. Acest efect, ?daugat la cel al diminuarii spatiuluimort, cr~ste si mai mult avantajele fiziologice ?Ie traheostomiei.

- In ?fara de aceste ?vantaje, În caz de expiratie fortata pe un obstacol glotic,se creeaza În trahee si bronsii o crestere importanta de presiune, care se reper­cuteaza nefavorabil asupra circulatiei intrapulmonare; acest fenomen se petrece maiales În cazurile În care dinamica generala este perturbata (Ia traumatisme si politrau­matisme, hemoragii, insuficienta cardiaca), creÎnd hipertensiune În mica circulatie sitransformînd inima dreapta dintr-o pompa cu joasa presiune Într-una cu presiuneridicata.

Avantajele traheostomiei se deduc din bazele fiziopatologice expuse mai sus;aceste avantaje sînt Însa mult mai mari; ne permitem si noi sa le subliniem, chiardaca pe unele le repetam:

- Reduce spatiul mort al aparatului respirator de la 250-300 ce. cît este Înmod normal, la aproximativ 150-100 cc, micsorÎnd astfel efortul fluxului aerian.

- Suprima obstacolul glotei, retransformÎnd expiratia dintr-un act activ, foartecostisitor (aproximativ 50% din consumul de oxigen al organismului) cum este Înexpiratie cu glota semiÎnchisa, Într-un act pasiv, necostisitor, cum este În mod nor­mal.

- Suprima hipertensiunea din arborele bronsic si deci din circulatia sanguinapulmonara, usurînd activitatea inimii drepte.

- Permiteti aspiratia secretiilor traheobronsice si permite asigurarea "airway" atît de necesar respi ratiei.

- Permite oxigenarea directa prin acul introdus pe sonda de intubatie, curecomandarea ca oxigenul sa fie cald si umezit, trecut deci printr-un barboteur.

- Permite racordarea sondei la un aparat de protezare mecanica a respira­tiei, la bolnavi care au ?semenea indicatie si numai sub supravegherea stricata a reani­matorului si a controlului parametrilor; administrarea de T.A.M. fiind obligatorie!aparatul de proteza re monitorizat si cu controlul automat al presiunilor se aplicanumai dupa aspiratia completa a secretiilor si fara crearea hipertensiunii În arbo­rele traheobronsic.

- Anihilea~a respiratia paradoxala În voletele mobile toracice, prin racor­darea sondei la un aparat de protezare mecanica a respiratiei, prin asa numitulmecanism de pneumatoza interna.

- Permite aspiratia corpi lor straini intrabronsici.

- Permite spaIaturile intrabronsice În anumite afectiuni ca proteinoza alveo"Iara, În anumite afectiuni ale surfactantului pulmonar ete.

- Poate permite aspiratia cheaguri lor si a mulajelor bronsice dupa hemop­tizii grave, cu asfixia bolnavilor, datorita blocajului cailor aeriene, fiind cunoscutfaptul ca (dupa parerea noastra) moartea În hemoptizii este provocata, În maremasura, prin acest mecanism.

185

Pe lînga aceste avantaje incontestabile, traheostomia are Însa si o serie dedezavantaje, datorita carora disputa dintre traheostomie si intubatie a fost cîsti­gata "În parte" de intubatie, care are de asemenea cîteva dezavantaje, pe caresîntem obligati sa le precizam: necesita un anestezist reanimator si un instrumentarspecial, nu poate fi mentinuta multavreme (dupa unii autori maximum 14 zile, peri­oada În care bolnavul nu poate fi alimentat pe cale orala), trebuie mentinuta Într-ostare de anestezie usoara pentru sonda, poate duce la stenoze traheale, cînd intu­batia a fost prea prelungita etc.

Dezavantajele traheostomiei sînt urmatoarele:

- Necesita o tehnica chirugicala În plus, nu lipsita de incidente si de acci­dente.

- Desdiide o poarta de infectie la un bolnav deja infectat, sau viitor infec­tat (traumatizanti, pol itraumatizati, insuficienti respirator, Încarcati b ronsic).

- Necesita Îngrijiri speciale permanente, de un personal calificat si care safie repartizat exclusiv la Îngrijirea bolnavilor.

- Lasa cicatrice inestetica, mai ales la femei, de aceea preferam incizia supra­sternala care poate fi mascata.

- Poate fi urmata de complicatii tardive ca stenoza traheala posttraheostom ie,care necesita interventii chirurgicale de mare anvergura, tip rezectie de trahee cuanastomoza cap la cap.

Totusi punînd În balanta avantajele mari ale trilheostomiei, cu aceste dez­avantaje, credem ca ele nu diminueaza cu nimic valoarea acestei tehnici atît denecesare si cele mai deseori de indicatie vitala.

Indicatiile traheostomiei sînt astazi extrem de largi; ele s-au extins, asa cumam aratat de la Început, mai ales la politraumatizati la traumatismele craniene, siau depasit cu mult sfera indicatiilor c1asice pentru care azi nu-si mai gaseste impor­tanta; unele afectiuni pentru care era cel mai frecvent indicata În trecut ca difte­ria de exemplu, practic au disparut). Indicatiile traheostomiei deriva din avantajelepe care le-am expus mai sus si ele sînt atît profilactice cît si curative.

Indicatii profilactice

. -Insuficientele pulmonare cronice.·

- Pericolul de edem glotic În intubatia la copii.

- Profilactic, la bolnavii deficienti respirator si care urmeaza sa fie supusiunor rezectii pulmonare limitate. Unii autori o recomanda În rezectiile de trahee,pentru a proteja suturile; noi nu sîntem de acord si nu le-am practicat, la cazurilela care am efectuat r~zectie de trahee cu anastomoza cap la. cap.

Indicatii curative: asfixii, crup difteric, arsuri laringiene, corpi straini În arbo­rele respirator; abcese laringiene (Ia copii); insuficienta respira10rie acuta; inundatiitraheo-bronsice postoperatorii; În unele· hemoptizii, cu cheaguri si asfixie; come;traumatisme craniene; traumatisme toracice cu respiratie paradoxala; În chirurgiatraheei; În chirurgia laringelui, pentru canulatie si adaptare la aparatele de respi­ratie artificiala; Încarcarea bronsica, cu cercul vicios al lui Cournand; sindrom Mendel­son; inundatie traheobronsica; tumori traheale superioare inoperabile; cancer la­ringian cu traheostomie permanenta.

Am mentionat aspectul profilatic sau preventiv al traheostomiei temporare;subliniem Însa faptul ca, indiferent daca traheostomia se efectueaza de urgenta sau

186

-'

În conditii obisnuite, ea trebuie facuta În timp util: sa nu uitam aforismele luiJahey "cînd te gîndesti si te decizi la o traheostomie, sa te grabesti, pentru ca :dejase poate sa fie prea tîrziu" sau al lui By6rk: "Am regretat numai atunci cînd nu ampracticat-o la timp".

Traheostomia, denumita pe buna dreptate si "interventia salvatoare", trebuiesa Îndeplineasca urmatoarele conditii:

- Sa fie indicata la timp, Înaintea instalarii tulburarii ireversibile._. Sa fie extrem de rapida.- Sa fie corecta.- Sa fie fara incidente sau accidente, care, adaugate la starea grava a bolna-

vului, pot duce la un deznodamînt fatal.- Sa nu se uite ca S.N.C. nu poate suporta o anoxie mai mare de 10 minute;

deci, timpul pîna la deschiderea traheei sa fie sub 2-3 minute.- Sa nu fie delabranta.

- Sa fie economica din punct de vedere anatomic.- Sa fie estetica.

- Sa fie bine Întretinuta si suprimata la timp, avînd În vedere ca retraheoto-mizarea este extrem de dificila si intubatia dupa traheostomie, de asemenea, dacatraheostomia n-a fost corect facuta si corect Întreti nuta.

Tehnica traheostomiei este destul de simpla si se poate executa În cîteva mi­nute. Trusa de urgenta trebuie pregatita si sa fie gata oricînd, În salile de operatiesi de reanimare. Aceste truse trebuie sa cuprinda canule pentru traheostomie tipKirschner (de argint, care sînt numerotate de la 00 pîna la 6); cele mai folosite sîntcanulele nr. 5, care au fost oarecum parasite; de aceea trusa trebuie sa continasi canula de tip Sjober-Abouker, de cauciuc si cu balonas obstructiv (numerotatede la 1 pîna la 8). De asemenea instrumentarul mai cuprinde: departatorul Labordesau departatoarele Farabeuf; pense de disectie; pense hemostatice; ace; port ac,seringa, catgut, cateter pentru aspiratie, cîrlig pentru a agata traheea, o sursa deDxigen.

Anestezie locala cu xilina 1%. Pozitiabolnavului, În decubit dorsal, cu gîtui Înextensie, cu un sul sub umeri, atît cît per-

';imite intensita}ea dispneei si starea de asfixiea bolnavului. In cazuri de insuficienta respi­ratorie foarte .grava, traheostomia poate fifacuta În orice po~itie chiar.sisezÎnda.

Chirurgyl :fi~eaza laringele cu policelesi mediusul mîinii stîngi, (fig.X.29), iar cuindexul drept exploreaza traheea de jos Însus, pe linia mediana, pîna ce se simte carti­lagiul cricoid; tine astfel mîna stînga, pîna laintroducerea canulei. Incizia va fi verticala,de aproximativ 3 cm exact pe linia medianaa traheei. Unii autori prefera incizia orizon­tala, la nivelul unui pliu, incizie care areunele avantaje: este mai estetica, mai etanse,perpendiculara pe planul inciziei traheale;

canula nu mah?asculeaza si, nu mai, lov,este Fig. X.29 _ Fixarea laringelui cu indexulperetele_ posterior al traheel. TotusI nOI, pe stîng si traseul inciziei.,

187

experienta noastra mare, recomandam incizia verticala, suprasternala, care aremari avantaje, usurînd tehnica operatorie care trebuie facuta rapid.

Se incizeaza tesutul celular subcutanat, planul median aponevrotic; se desfacde o parte si de 2.lta, muschii subhioidieni, Daca tiroida (uneori voluminoasa), aparela polul superioral inciziei, se Îndeparteaza În sus cu departatorul; foarte rar, dupaexperienta noastra niciodata, În traheostomiile suprasternale, se sectioneaza istmultiroidei (fig. X. 30). Hemostaza trebuie sa fie foarte riguroasa. Se Îndeparteaza binebuzele plagii si se pune În evidenta traheea. Precizam ca daca folosim tehnica indicatade noi: incizie suprasternala pe linia mediana, cu sectiunea rafeului strict mediansi disocierea pe linia mediana a muschilor subhioidieni, ajungem rapid la trahee,fara sa avem nevoie de hemostaza-tamponare; dupa introducerea canulei În trahee,se diseca cu degetul traheea, pe ambele margini, În teaca ei, În tesutul peritraheal.

Se vor trece doua fire de nylon denumite "de siguranta" transfixate, lateralepe trahee, dupa care se va face o incizie În trahee, perpendiculara de aproximativ1 cm; prin acest orificiu se introduce canula traheala În care s-a montat În prealabilmandrenul (fig. X. 31). Noi preferam canula fara mandren pentru a se evita intro­ducerea canulei pe o cale falsa. Dupa introducerea canulei, se introduce pe canulasonda de aspiratie cu care se aspira rapid secretiile si se oxigeneaza bolnavul cusonda racordata la o sursa de oxigen. I:irele de siguranta trecute transfixiant printrahee, se trec prin muschii subhioidieni si piele si se Înnoada la piele. Precizamca aceste fire laterale transtraheale au fost trecute În "U". InnodÎnd firele la piele,

Fig. x'30 - Dupa incIzia piei ii si de­partarea muschilor subhioidieni, se evi­dentiaza traheea, pe care este marcata

linia de incizie.

Fig, x'31 - Introducerea canulei traheale.

aducem stoma traheala la piele. Sutura la plaga cu 2-3 fire, fara a fixa canula lapiele, deoarece trebuie sa o schimbam din cînd În cînd si 5-0 spaIam.

Traheostomiile fixe Înalte nu se mai practiCa, fiind mai dificil 'de executat teh­nic, iar sechelele sînt mai frecvente; si stenozele traheale sînt foarte frecvente dupaacest tip de traheostomii si de aceea au fost abandonate.

188

Vom acoperi canula traheala cu o compresa umeda; vom aspira secretiile si lasonda care vine de la barboteurul de oxigen vom adapta un ac pe care ÎI vomintroduce În canula traheala si astfel vom asigura si oxigenarea si vom avea posibi­litatea - canula traheala fiind libera - sa aspiram secretiile. La umflarea balonasuluicanulei traheale sa fim ?tenti sa nu-I umflam prea mult, deoarece poate duce la necrozade decubit si la stenoze traheale consecutive.

La traheostomie pot fi ÎntÎlnite o serie de incidente si accidente unele destulde grave:

- Hemoragia la perete prin sectiunea vaselor subcutanate turgescente, labolnavii cu sindrom de cava, insuficienti respiratori, se evita prin incizia strict me­diana, si hemostaza atunci cînd vasele au fost sectionate.

- Emfizemul subcutanat, cînd incizia de trahee nu a fost verticala, a fost

mai mare de 1 cm si a depasit 2 inele traheale; aerul iese pe lînga sonda. De ase­menea nu s-a folosit procedeul nostru de? trece cele 2 fire de "siguranta" În "U"transfixiant,printraheedeopartesidealta a viitoarei incizii traheale, prin muschii

subhioidieni si piele; Înnodate la piele, fire.'efixeazaastfel stoma traheala la piele.- Pneumotoraxul spontan uni- sau bilateral, mai frecvent În dreapta, mai

ales la copii si la bolnavii ?gitati, este un accident grav, care trebuie diagnosticat sicorectat imediat; din aceste motive, noi recomandam postoperator la toti bolnaviitraheostomizati - radiografie pulmonara; atentie mare la bolnavii care au si emfi­zem subcutanat; acesta poate masca radiologic prezenta pneumotoraxului. Din acestemotive, la asemenea bolnavi vom face o punctie toracica exploratorie si vom drenaobligatoriu toracele. Explicatia acestui accident poate fi dubla: domul pleural depa­seste c1aviculele cu 2-3 cm (este asa-numitul spatiu al lui Kronig); În timpul disectieitraheii cervicale se poate deschide si cavitatea pleurala sau se poate introduce sondape cale falsa, daca nu folosim procedeul nostru, cu cele doua fire de siguranta puseÎn tensiune.

- Lezarea organelor vecine, În tehniCile brutale, neanatomice, o serie deorgane vecine pot fi lezate În timpul disectiei si descoperirii traheei (timpi operatoriÎn realitate extrem de simpli si de ?traumatici). Astfel poate fi lezat esofagul careeste situat latero-traheal stîng; nervii recurenti, venele jugulare externe, venelejugulare interne, arterele carotide, arterele tiroidrene, trunchiul brachiocefalic

drept, chiar crossa aortei (s-au citat cazuri). Cai false de introducere a canulei:paratraheale, În mediastin, intrapleurale. .

S-au citat cazuri de introducere a canulei, care avea montat mandren, chiar Încrosa aortei. Pentru evitarea acestor ?ccidente recomandam:

-Incizia strict pe linia mediana.- Desfacerea muschilor subhioidieni strict pe linia rafeului aponevrotic.

- Disectia atraumatica a traheei cu indexul drept.

- Trecerea a 2fire de nylon de "siguranta", În "U", latero-traheal, de o partesi de alta a liniei mediane traheale.

-Incizia perpendiculara, de maxim 1 cm a traheei, În timp ce un ajutor tinefirele de siguranta În tensiune si numai atunci vom introduce canula traheala carenu trebuie introdusa prea mult (doar 3-4 cm), deoarece are tendinta de a seangaja pe bronsia primitiva dreapta si plamÎnul stîng ramîne exclus.

189

- Înnodarea firelor de siguranta la tegumente, dupa ce au fost trecute prinmuschi i subhioidieni, aponevroza, tesut celular su~cutanat, tegumente.

lngrijirile traheostomiei. Traheostomia odata practicata, impune o serie demasuri care trebuiesc bine cunoscute:

- Aspiratia permanenta a secretiilor traheobronsice la bolnavii cu Încarcarebronsica, hipersecretanti, cu sindrom Mendelson cu inundatie traheo-bronsica;

sonda de aspiratie va fi racordata la o sursa de aspiratie si mentinuta În perma- --nenta, Într-un borcan steril, care sa contina solutie de c10ramina 5%. Aceasta sondava fi sterilizata zilnic (schimbata cu o alta sonda de cauciuc, tip Nelaton, steriIa).

- Oxigenarea se va face În functie de gazometrie si de pH, cu e:jutorul uneisonde Nelaton, racordata la un barboteu r, deoarece oxigenu I trebuie sa fie umed

si cald, cu presiune reglabila, iar sonda Nelaton prevazuta cu un ac de seringa careva fi introdus În canula traheala, atîta vreme cît este nevoie de oxigenare.

- Canula traheala va fi scoasa la 2-3 zile si schimbata cu una sterila; aceasta

manevra este simpla, deoarece prin tehnica recomandata de noi "stoma" trahealaeste fixata la piele.

- Pansa rea la 2-3 zile e: plagii operatorii; e:dministrare de antibiotice pentruca secretiile endotoracice sa nu se infiltreze pe plaga si sa o infecteze; suprimareafirelor de la tegumente, la 7-8 zile de la [operatie.

-Instilarea, la nevoie, pe sonda endotraheala, de antibiotice.

- Efectuarea pe sonda endotraheala, la indicatii precise, de e:erosoli cu·:tripsina + antibiotice + antiinflamatorii (cortizon) + bronhodilatatoare.

- Acoperirea canulei endotraheale CÎnd nu se executa manevra terapeutica,cu o bucata de tifon umezita cu ser fiziologic steril.

- Protectia prin schimbarea, la nevoie, a pansamentului plagii operatorii si aevitari i scurgeri i secreti ilor endotraheale pe plaga operatorie.

- Prin schimbarea unui personal mediu instruit, care sa supravegheze perma­nent bolnavii si sa execute toate manevrele amintite mai sus, purtînd manusi sterile

si instrumentar steril. Atentie la acesti bolnavi traheotomizati pentru ca o perioadamai lunga de timp, exista riscul suprainfectiei cu b. piocianic.

- În timpul alimentarii orale a bolnavului sa fie bine protejata plaga si canulatraheala.

- Controlul periodical parametrilorfunctionali si a presiunii partiale a gazelor,

examenul radiologic e:1 toracelui si administrarea antibioticelor si reechilibrar~ah id roelectrol it ica.

- Suprimarea: canulei endotraheale numai atunci cînd a devenit inutila. Teh­

nica este simpla: se extrage canula si se aplica un pansament uscat; plaga traheala seÎnchide În 7-8 zile.

Complicatii imediate si la distanta ale traheostomiei. O traheostomie executata

corect tehnic, bine Întretinuta, balonasul sondei de intubatie corect umflat, supri­

mata la timp (În general În 12-18 zile), nu trebuie sa duca la complicatii tardive.

În traheostomiile mentinute vreme Îndelungata, cu traumatizarea peretilor

traheali prin introducerea brutala a sondelor, sau folosirea sondelor cu diametreneadecvate la diametrele traheei, cu umflarea la maximum a balonasului canulei, cu

i nfectarea plagii de traheostomie, poate sa duca la o serie de complicatii imediate

si la distanta:

190

1. Complicatii imediate: infectia plagii cu deschiderea suturi lor, complicatie

grava care prinde si organele vecine si peretii traheali; se trateaza prin profilaxia

infectiei plagii asa cum am expus mai sus; prin antibioterapie pe cale generala, cu

perfuzarea a 20000000-40000000 U.I. penicilinajzi; antiinflamatorii tip hidro­

cortizon; reechilibrarea proteica si hidroelectrolitica.

Mediastinitele anterioare. Difuzarea procesului infectios, cu aparitia unor colec­

tii mediastinale, care se trateaza ca mai sus, la care se asociaza mediastinotomia;

am Întîlnit asemenea complicatii grave la bolnavii operati cu cancer laringian si traheo­

tomizati.

2. Complicatiile tardive: fistula traheala, am Întîlnit cazuri care dupa supri­

marea canulei, ramîn cu fistula cutanata, care nu are tendinta spontana la Închi­

dere. În unele cazuri am procedat astfel: am facut excizia tesuturilor din jur si am

suturat plaga obtinînd vindecarea; În alte cazuri, am fost obligati la interventii

mari: incizie mediana cu excizia vechii cicatrici, cu extragerea fi relor de sigu ranta,

sutura traheei - transformînd diametrul vertical În diametru transversal, pentru anu o stenoza.

Stenoza traheala post-traheostomie este o complicatie grava, care duce treptat

la insuficienta respiratorie si care are tendinta la progresare continua, deoarece

odata diagnosticata, impune o interventie de mare amploare: rezectia de trahee cu

anastomoza cap la cap; calea de acces pe care am folosit-o În aceste situatii a fost

cervicosternotomia mediana, cu folosirea procedeelor de lungire a traheei, reco­

mandate de Grillo, la care am adaugat altele origi nale: rezectia crosei azygos, pneumo­

peritoneul si sectiunea ligamentului arterial Botal (acest ultim artificiu la sugestia

dr. Leonida Bejan, care s-a ocu pat de anatomia traheei, În urma lucrari lor publ i­

cate de noi, referitoare la tehnicile rezectiilor de trahee).

Mediastinotomiile si pericardotomiile

Colectiile lichidiene, purulente, hemoragice, de etiologie infectioasa sau trau­

matica, prin dramatismul complicatii lor fiziopatologice pe care le genereaza, repre­

zinta si ele o urgenta toracica care trebuie rezolvata prin drenaj aspirativ si eva­

cuarea colectii lor cu reechilibrarea mediastinului, respectiva respiratiei si a circu­latiei.

1. Pericardotomiile

Colectiile pericardice hemoragice În traumatisme sau tumori de pericard, asa

cum am Întîlnit si noi prin acumularea masiva a sîngelui, mai ales În tumori le de

pericard, devin grave prin tamponada cardiaca pe care o realizeaza; În cazul În care

nu se intervine, stopul cardiac se instaleaza rapid. Acelasi lucru se Întîmpla si În

traumatismele cardio-pericardice, capitol abordat În "traumatismeie toracelui",

fapt ce nu ne mai obliga sa mai insistam asupra lui.

Un alt fapt semnificativ remarcat În ultima vreme În literatura medicala, este

acela al aparitiei tot mai frecvente a pericarditelor purulente stafilococice, cu apa­

ritia imediata a pericolului de tamponada cardiaca. Din aceste motive se impune

cunoasterea tehnicilor de pericardotomie.

191

Pericardotomia este indicata În pericarditele purulente acute mai ales cele cupuroi gros, cu cloazonari; cele hipersecretante; pericarditele hemoragice; În toatecazurile de pericardite si În cele traumatice, la care exista riscul tamponadei car­diace.

Tehnicile pericardotomiilor sînt În raport cu diagnosticul SI preferintele chi­rurgilor, de 3 feluri;

1. Pericardotomia anterioara stînga extrapleurala.

2. Pericardotomia partiala prin toracotomia anterolaterala stînga si drenajmediastino-pleural stîng.

3. Penetrarea pericardica retro-xifoidiana sau mai bine dupa parerea noastra ­drenaj u I aspi rativ-retro-xifoidian. Le vom descrie pe fiecare.

1. Pericardotomia anterioara extrapleurala.

Pozitia bolnavului: decubit dorsal cu un sul sub hemitoracele stîng si deci cuplanul frontal Înclinat spre dreapta. Anestezia locala sau generala.

Tehnica incizie de 5 cm, Începînd de la baza apendicelui xifoid, de-a lungulmarginii inferioare a coastei VII-a stînga. Se descopera cartilajul costal respectiv(fig. X. 32), se depericondreaza, se rezeca, se punctioneaza prin patul pericondruluirezecat si apoi patul posterior al periostului este incizat cu grija; se decoleaza cu

Fig. x'32 - Pri n patu I pe­ricondrului-stîng rezecat,se i ntrod uce cateteru I în

cavitatea pericardica.

degetul si se ajunge la nivelul pericardului care este acoperit de tesut celular grasosspecific, dar poate fi si edem de vecinatate În cazul În care pericardul este destins.Se punctioneaza di n nou pericardu I la acest nivel se controleaza daca v ine puroi, apoise incizeaza cu multa grija pericardul, cu bisturiul, maximum 1 cm si se introducede-a lungul acului, un tub de cauciuc sau de plastic, În cavitatea pericardica. Seadapteaza tubul de dren la Beciaire sau la o sursa de aspiratie usoara; se Închideperetele În planuri anatomice; se fixeaza tubul la piele; În functie de flora micro­b iana, se asociaza un tratament general, cu exceptia tetracicl inei care este iritanta.Remarcam faptul ca tardiv pot aparea complicatii de tip pericardita constrictivacare impun pericardotomia.

Pe experienta noastra mare (peste 100 de' pericardeotomi i), etiologia pericar­ditelor constrictive a fost În majoritatea cazurilor tuberculoasa, foarte putine auavut ca etiologie o pericardita septica cu stafilococ sau streptococ.

192

Pericardotomia partiala prin toracotomie anterolaterala stînga si drenaj aspi­

rativ mediastino-pleural stîng. Aceasta cale de abord am descris-o la caile de acces

În torace; nu mai revenim asupra ei.

Anestezia este excl usiv generala cu intubatie orotraheala si a parat de anestezie

cu circuit Închis. Dupa ce am patruns În torace, vom rezeca o mica portiune de

pericard, de aprox. 3-4 cm2, anterior de nervul frenic. Se dreneaza toracele, se

racordeaza tuburile de dren la o sursa de aspiratie.

Acest procedeu nu-I recomandam, deoarece foloseste o cale de acces de mare

amploare. Singurul avantaj ar fi acela ca Iasa pericardul deschis În cavitatea pleurala

si dreneaza toracele, deci tubul de dren nu este În cavitatea pericardica.

3. Pericardotomia retro-xifoidiana

Acest procedeu este În realitate o pericardotomie joasa, prin abordarea peri­

cordului parietal la nivelul sinusului freno-pericardic, În spatiul xifo-pericardicBarbier.

Pentru a Întelege mai bine tehnica reamintim cîteva date sumare de anatomie

chi rurgicala mediasti nala. Spati ul Barbier este del imitat astfel: anterior de xifoid.

inferior de insertia anterioara a diafragmului superior de ligamentul xifo-pericardic

Luschka, posterior de pericard. Acest spatiu este umplut cu grasimea descrisa

de Poirier, În care se gasesc ganglionii xifoidieni descrisi de Sarey si artera pericardo­

frenica anterioara. Peretele inferior al spatiului Barbier este reprezentat de in­

sertia xifoidiana a diafragmului si de cele 2 fante Larey, delimitate lateral de

insertiile costale ale diafragmului; pe aici trec ramurile terminale ale arterei mamare

interne. Acest spatiu este extrapleural si deci abordarea pericardului pe aici are avan­

tajul ca nu infecteaza si cavitatile pleurale; de asemenea este si extraperitoneal.

Anestezia este generala.

Pozitia bolnavului În decubit dorsal, În Trendelenburg usor (15°), cu o p~rnl

sub lombe pentru a proemina regiunea epigastrica.

Tehnica: incizie de aproximativ 10 cm la nivelul xifoidului care se prelungeste

pe linia aiba cu aprox. 5 cm de apendicele xifoid, fara a se deschide peritoneul.

Se deperiosteaza si se rezeca xifoidul si se sectioneaza ligamentul xifopericardic

inferior, iar cu degetul decolam grasimea Poinier de pe pericard; incizam peri­

cardullongitudinal, dupaceam punctionat În prealabil si am verificat Înca od':!ta diag­

nosticul. Lichidul evacuat În seringa ÎI folosim pentru examenele de laborator; se

evacueaza colectia purulenta, se spala cu solutie de antibiotice se trec cele 2 fire d~ pe

pericard de la nivelul pericardotomiei prin insertiile laterale ale diafragmului se pun

1-2 tuburi de polietilen pentru drenaj si se pune o mesa pentru drenaj, plaga fiind

deschisa. Noi am modificat acest procedeu de pericardotomie si anum~: abordam

pericardul pe aceasta cale printr-o incizie mai mica aprox. 5 cm, facem o pericardo­

tomie mica 1-2 cm, introducem În cavitate':! perieardica un tub de dren de pJlietile:1,

Închidem complet plaga, racordam tubul de dren la o sursa de aspiratie cu sistem

ti p Sweet-Mathey. cu aspi ratie blÎnd,a si lasam Ld navu I În decubit dorsal. În cazul În

19313 - Urgentele medico - chirurgicale toracice

Fig. x'33 - Mediastinotomi ile anteri oa­re: 1. iaterosternaia; 2. transxifoidiana;

3. suprasternala; 4. cervicala Înalta.

Verticala parasternala de aproximativ 5 cm.- Descoperirea marginii externe a

sternului si a cartilajelor costale.

- Se depericondreaza si se rezecasubpericondral, 2-3 cartilaje costale.

- Se decoleaza digital pleura, se depar­teaza spre exterior si se patrunde În colectiamediastinala anterioara.

- Se introduce tubul de dren' si seracordeaza la o sursa de aspiratie.

Accidente. Deschiderea cavitatii plelJ­rale care obliga si la drenaj toracic.

Mediastinotomia transsterna/a nu trebuie

practicata decît În cazuri cu totul exceptio­nale; tehnic, se perforeaza sternul cu unperforator pe care se introduce un cateter cese racordeaza la o sursa de aspiratie.

Mediastinotomia transxifoidiana este indi­cata În colectiile joase mediastinale, rarÎntÎ/nite În practica actuala. Tehnica esteurmatoarea:

- Incizie verticala la nivelul apendi­celui xifoid,

care practicam pericardostomia c:sa cum 2.m 2.ratat mai sus, caz În care plaga este me­

sata, iartubul de dren lasat În plaga, bolnavul va fi tin.ut În perioada postoperatorie În

pozitie Fowler (semisezÎnda), iar drenajul se va face prin declivitate; bolnavul va fi

pansat zilnic, se spala cavitatea cu ser fiziologic si se instileaza antibiotice, conformantibiogramei, pîna la disparitia completa a secretiei purulente; vindecarea ulterioara

2. plagii se va face "per secundam".

Mediastinotomiile. Mediastinul ocupa o pozitie centrala toracica, cu o anatomie

complexa pe care, din aceste motive, am fost obligati sa o detailam la capitolul de

anatomie chirurgicala a toracelui; nu Întîmplator am insistat asupra conceptiilor

a natomo-functionale moderne: pri n legatu ra si im plicati ile sale, pri n constantelesede fiziopatologice si prin folosirea sa În procesele patologice si traumatice, me­

diastinotomia reprezinta o urgenta toracica putin cunoscuta de practicieni, dar pecît este de neÎnteleasa, pe atît este de simplu de rezolvat În urgentele care necesita

drenajul colectiilor mediastinale; de etiologie inflamatorie, sau complicatii venite

din alte regiuni anatomice, sau de origine traumatica În cadrul traumatismeiortoracice a utonome sau pol itraumatizati.

Mediastinotomiile .sÎnt tehnici simple si specifice fiecarei regiuni anatomice

mediastinale. Anestezia la toate procedeele este 10co-regionaIa.Mediastinotomiile anterioare (fig. X. 33) se pot efectua prin mai multe cai:

latero-sternal, stînga sau dreapta, În raport cu sedi u I colectiei.Tehnk:a:- Incizie

194

Fig. X.34 - Mediastinotomia paraver­tebrala extrapleurala (secti une transver­

sala a toracelui).

Decolarea cu degetul a apendicelui si eventual rezectia sa.Eliberarea ataselor musculare prin decolarea retrosternala.Deschiderea colectiei si amplasarea unui dren de cauciuc În colectia respec­

tiva, dren care se racordeaza la un sistem de aspiratie continua.

Mediastinotomia suprastemala

- Incizie o rizontala la 1-2 cm deasupra manubiului sterna!, Între cele douatendoane ale sternocl=idomastoidianului.

- Patrunderea cu degetul În spatiul mediastinal anterior si decolarea retro­sternala a tesutului lax al fasciei retrosternale.

-Evacuarea colectiilor aeriene. lichidiene sau mixte si plasarea unui tub dedren la acest nivel cu racordarea lui la o sursa de aspiratie.

Mediastinotomiile posterioare se pot practica la diferite ni~ele, În raport cu topo­grafia colectiilor.

Mediastinotomia Înalta cervicala

- Incizie oblica, de aproximativ 7-8 cm. pe marginea posterioara a sterno­

cleidomastoidianu lui sau a rciforma, suprasterno-claviculara.- Se sectioneaza insertiile externe a le acestui muschi pe clavicula.

- Abordul partii Înalte a mediastinului, disociindu-se te5uturile cu degetul.

Între glanda tiroida si pachetul vascular carotido-jugular, sau Înapoia acestui pachet.

- Se deschide cu degetul colectia si se dreneaza cu un tub de cauciuc care se

racordeaza la o sursa de aspiratie sau la Beclaire. Aceasta cale ,din cauza aborduluidificil este foarte rar utilizata si de aceea nu o recomandam nici noi.

Mediastinotomia paravertebrala extrapleurala a fost pusa la pu nct În a nul 1888,de MasiIov. iar În tara noastra de Totîrca. Anestezia poate fi locala, dar noi o preferampe cea generala cu intubatie. din cauza exis­tentei pericolului de deschidere a cavitatiipleu rale (fig. X.34).

Tehnica

- Incizia verticala paravertebrala va­riabila, ca Întindere si ÎI1altime În raport cutopografia colectiei, În medie de 10 cm.

- Deperiostarea si rezectia a rcuri lorposterioare a 2 -3 coaste (de obicei coasta aIV-a si a V-a). eventual cu dezarticulatiecosto-transversala sau/si a apofizei trans­verse corespunzatoare rezectiei subperioco­stale (2-4 c.)

- Se decoleaza digital sau cu tamponulpleura parietala, descoperi ndu-se colectiamediastinala care se dreneaza cu un tubde cauciuc.

Se va evita deschiderea pleurei. care de cele mai multe ori este indemna. În

cazul deschiderii acesteia. se va efectua concomitent si un drenaj pleural cu tub de

cauciuc si am bele se vor racorda la o sursa de aspiratie continua.

195

BI BLiOGRAFIE

1. BEJAN L., ZITTI E., GRIGORE 1. - Rezectiile pulmonâre. Editura Academiei, 1978,Bucuresti.

2. COMAN C. - Tehnici de chirurgie toracica, Editura Medicala, 1977, Buo:uresti3. GIBBON J. - Surgery of the chest-W.B. Saunders Ine. I 1963.4. ILiESCU O.T., BRAND L. - Drenajul si procedeele adjuvante În chirurgia toracica, Edi­

tura I.M.F. Bucuresti 1968.

5. ILiESCU O.T. Exereza În tuberculoza pulmonara, Editura Medicala, 1957, Bucuresti.

6. LE BRIGAND H. Nouveaux techniques chirurgicales, tome III, Masson et Cie, Paris,1973.

7. LE BRIGAND H. Assistence respiratoire: tracheostomie ou intubation tracheale pro-

longee? Presse medicale, 1969, 66, 28, p. 1005 B.

8. MULDER D.5., BUBUCH L.J., DENBE5TEN L., ERENLASFT J.L. - Fistule traheo pleu­

rale complication de la tracheostomie avec sonde il ballonet, Journ. Thor. Cardiovasc.

Surg., 1972, 63, nr. 3, p. 416.

XI. TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismele toracelui reprezinta un capitol extrem de important al mediciniicontemporane, datorita faptului ca numarul traumatismelor toracice este În continua

crestere (atît ca traumatisme toracice c.utonome, CÎt si cele 2.sociate În cadrul poli­traumatismelor).

Ele pun probleme dificile terapeutice, constituind deseori cauza decesului poli­traumatizatilor si trebuie sa recunoastem ca problemele complexe ale acestor trauma­tisme nu sînt bine cunoscute, mai 'lies ca ele nu sînt complet tratate În programeleanal itice studentesti si n ici În planul de pregati re 'lI secundari lor de ch iru rgie generala.

Abordarea 2.cestor probleme complexe clinico-fiziopatologice si terapeutice ovom face pe baza propriei noastre experiente si vom Încerca sa le sistematizam În"sa fel, ÎnCÎt ele sa reprezinte un ghid pl'etios În 2.jutorul chirurgilor pentru rezolva­rea cu competenta c: c:cestor traumatisme.

Pentru o mai buna Întelegere vom folosi urmatoarea schema:1. Traumatismele toracice Închise2. Traumatismele toracice deschise

3. Traumatismele toracice la politraumatizati4. Sechelele traumatismelor toracice

Aceasta schema este necesara mai ales din punct de vedere didactic, dar dorimsa subliniem ca În practica "nu Întîlnim Întotdeauna cazuri tipice fiecarei clasificari";leziunile pot fi 2.sociate la 2.celasi bolnav ca de exemplu traumatism toracic Închis(Ia un hemitorace) si traumatism toracic deschis la celalalt hemitorace, sau: leziunitraumatice parietale, 2.sociate cu leziuni endotoracice.·

Dezvoltarea economica, u rbanizarea, intensificarea si dezvoltarea ci rcu latiei2.Ufacut ca În ultimele decenii traumatismele toracice autono;"e, sau 2.sociate În cad'rul

politraumatismelor, sa ocupe un rol Însemnat printre urgentele chirurgicale, elefiind deseori urmate de un mare numar de decese sau de mutilari anatomofunctionale.

Cu toate masurile de protectie a muncii si a legislatiei severe de circulatie, dinmotive de neglijenta, neatentie, oboseala sau de nerecunoastere si nerespectare a

legi lor, se Întîi nesc multe accidente cu traumatisme toracice sau politraumatis me.În careafectarea toracelui trebu ie corectata, diagnosticata. tratata rapid si com petent;În caz contrar, ea determina un grav dezechilibru cardiorespirator, ireversibil, carepoate duce la moartea c:ccidentatu lui.

Frecventa crescutaa traumatismelortoraciceautonome, sau În cadrul politrau ma­tismelor, a atins cifre impresionante (mai ales În unele tari dezvoltate), cu importa nterepercusiuni economice si sociale.

197

Traumatismele toracice cele mai frecvente În timp de pace sînt cele Închise;cele deschise, provocate În special prin arme albe sau de foc sînt mai frecvente În timpde razboi, dar se pot Întîlni si În timp de pace, În unele tari, chiar Într-o proportiedestul de ridicata.

Traumatismele toracice, afectÎnd organele vitale adapostite de cusca toracica,al carei schelet este destul de puternic, au repercusiuni imediate asupra functiilorrespiratorii si circulatorii, deoarece aceste functii sînt strîns legate una de alta; pede alta parte cusca toracica Împreuna cu sistemul sau osteo-articular si muscular,fac un tot unitar; de aceea afecta rea numai a un~ia singur, poate avea repercusiuni siasupra celorlalte, asa cum am aratat la capitolul dedicat servitutilor parietale pulmo­nare si al fiziopatologiei dezechilibrului cardio-respirator.

Traumatismele toracice a u o serie de caracteristici:

1. Ceea ce este grav În reumatismele toracice În' majoritatea cazuri lor, sîntsindroamele fiziopatologice, care pot fi generate de leziuni anatomice uneori minore(ca de exemplu o fractura de coasta). Aceasta caracteristica a discordantei, foartefrecventa, dintre leziunea anatomica si amploarea sindroamelor fiziopatologice declan­sate, joaca un rol important În conceptia terapeutica.

2. O consecinta a acestei prime caracteristici este aceea ca, În mare parte dincazuri, la traumatismele toracice Închise, gesturi terapeutice uneori minore pot re­echilibra functiile vitale perturbate si uneori chiar pot aduce vindecarea bolnavului.

3. Sindroamele fiziopatologice grave, cu afectarea functi ilor vitale (respi ratiasi circulatia) ,trebuie sa fie rezolvate, cît mai rapid, cît mai aproape de locul acciden­tului si cu competenta maxima (orice Întîrziere sau greseala este grevata de compli­catii grave, de o mortalitate ridicata).

4. Terapeutica moderna a traumatismelor toracice este dominata de spiritulde echipa complexa, format din:

- chirurgi Înarmati cu cunostinte de urgente toracice (preferabil unul sa fiespecialist chirurg toracic); bronholog; fiziopatolog; anestezisti reanimatori dotati cuaparatura corespunzatoare si Înarmati cu cunostinte despre particularitatile tehnicea le anesteziei la bolnavii toracici; sa cunoasca sindroamele fiziopatologice din urgenteletoracice; sa coreleze tehnica anesteziei si reanimarii cu amploarea sindroamelorfiziopatologice din traumatismeie toracelui, cu starea clinica (coma, agitatie), cu teh­nica operatorie; sa execute corect si rapid redresareapneumatica interna si la nevoiesa practice traheostomia.

Clasificarea traumatismeior toracice a facut obiectul a numeroase cercetari;

pe baza experientei noastre am facut o clasificare proprie, bazata pe criteriul lezionalsi cel fiziopatologie: traumatisme toracice Închise, traumatisme toracice deschise sitraumatismeie toracice la politraumatizati. - .

TRAUMATISM ELE TORACICE îNCHISE

- Traumatisme parietale (În care este afectat numai peretele toracic; fara tul­burari fiziopatologice, sau cu tulburari fiziopatologice):

- Traumatisme endotoracice (sînt afectate organele endotoracice fara ca pere­tele sa fie interesat); bolnavi fara tulburari fiziopatologice; bolnavi cu tulburari fizio­patologice sau bolnavi În coma.

- Traumatisme mixte (În care sînt interesate atît peretele cît si organele endo­toraeice); bolnavi cu tulburari fiziopatologice; bolnavi fara tulburari fiziopatologicesau bolnavi În coma.

198

TRAUMATISM ELE TORACICE DESCHISE

- Cu plagi toracice Închise: bolnavi fara tulburari fiziopatologice; bolnavi cutu Iburari fiziopatologice sau bolnavi În coma.

- Cu plagi toracice larg deschise (deschise "vera"); bolnavi fara tulburari fizio­patologice; bolnavi cu tulburari fiziopatologice sau bolnavi În coma.

- Traumatisme mixte (traumatisme toracice deschise, asociate cu leziuni parie­tale); bolnavi fara tulburari fiziopatologice, bolnavi cu tulburari fiziopatologice saubolnavi În coma.

TRAUMATISME TORACICE LA POLITRAUMATIZATI

Asociatiile cele mai frecvente sînt: abdomenul, craniul, regiunea fetei, membrele,bazinul, rachisul, aparatul genito-urinar.

Ele sînt cel mai adesea grave si pot fi, de asemenea, cu tulburari functionale car­dio-respi ratori i, fara tulbu rari fu nctionale cardio-respi ratori i, sau În coma.

A. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE

Vom prezenta principalele probleme ale traumatismelor toracice prin proprianoastra experienta, vom demonstra cele afirmate cu cazuri clinice operate de noi sivom sublinia concluziile practice care se degaja din aceasta experienta; concluziiletrebuiesc cunoscute si corect aplicate În practica, daca dorim ca tratamentul ?cestortraumatizati sa se faca În conditii optime, la nivelul cerintelor actuale, cu recuperarefunctionala maxima.

, Din experienta noastra se remarca acelasi fenomen unanim si anume: crestereacontinua, an de an, a numarului traumatismelor toracice grave internate si operateÎn clinica, cu incidenta maxima la grupele de vîrsta Între 20-50 de ani; cu predomi­nenta maxima de 80% traumatizati toracici barbati si 20% traumatisme toracice lafemei. Deoarece accidentul rutier reprezinta cauza cea mai frecventa a tru matismelor,se impun masuri severe de selectionare si testare psihologica a atentiei, a oboselii sia ÎndemÎnarii; aceste teste psihologice s-au legiferat În tara noastra, pentru conduca­tori i auto profesion isti sau amatori.

Se constata de asemenea gravitatea politraumatismelor la care sînt asociatetraumatisme -toracice; În cazuistica noastra aceste cazuri au reprezentat 41% dintrau matizati i internati În ci in ica noastra.

Etiologie. În privinta etiologiei traumatismelortoracice, toti a utorii sînt de acord(de a Itfel si propria noastra experienta demonstreaza acelasi'l ucru), ca ele-sînt cauzateÎn proportie de 70% de accidente de circulatie, urmate de accidente de munca, deaccidente sportive, de caderi de la Înaltime, surpari etc. ...

Patogenie. Mecanismele -generatoare a le si ndroa'melor fiziopatologice a le trauma­tismelor toracice sînt de obicei complexe si numai În unele cazuri poate fi identificatunul singur; totusi, noi le sistematizamÎn functie 'de modul de actiune, mai ales dinpunct de vedere didactic:

-1. Prin lezarea traumatica directa (comprimarea Între stern si corpurile verte­brale): izbirea, aruncarea, proiectarea, prinderea toracelui Între volan si scaun, tre­cerea roti lor de caruta peste torace etc.

2. Prin hiperpresiune aeriana intraviscerala; În cazul În care accidentatul estesurprins cu glota Închisa, se creeaza hiperpresiune În ?rborele traheo-bronsic si dinaceasta cauza pot ?parea ruptur) ale cailor aeriene, sau ale parenchimului pulmonar.

199

3. Prin mecanismul de "decelare" al autorilor francezi, În cazul frÎnarii bruste;

din cauza fortei de inertie se pot rupe unele organe toracice, se despririd din I~jilelor anatomice si (datorita acestei forte de inertie) cauta sa-si continue drumul, fiindastfel proiectate Înainte; asa se explica de exemplu rupturile de istm de 20rta sau deramuri 21e 2Ortei.

4. Prin suflul unei explozii, datorita fie unei unde de presiune, undei de reve­nire sau - dupa parerea noastra - 2mbelor unde; apar focare hemoragice parechima­toase sau rupturi ale cailor aeriene, precum si hemoragii pe seroase si mucoase. Încazul În care 2.ceste leziuni sînt localizate si la 21te seroase si mucoase, prognosticuleste extrem de grav. Tot aici Încadram si unele explozii anestezice.

Traumatismele toracice 2U drept consecinta o serie de tulburari fiziopatologiceale functiei pulmonare si cardiovasculare, care pot duce la insuficienta cardio-respira­torie. Acestea sînt cele care determina, de regula gravitatea traumatismelor toracice(deseori generate de leziuni anatomice minore). De aceea prezentam tulburarile fizio­patologice Înaintea leziunilor anatomice, din dorinta de a sublinia Înca o data impor­tanta lor terapeutica si lipsa de concordanta deseori dintre leziunile anatomicE sigravitatea sindroamelor fiziopatologice.

SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE

Pri nci paiele tul burari fiziopatologice grave, ÎntÎlnite cel mai frecvent si care nece­sita tratament de urge nta, sînt urmatoarele (cu sublin ierea si a ici, a faptului ca si aces­tea pot fi deseori asociate Între ele si potential izate reci proc):

1. Sindromul de compresiune, sindromul cel mai frecvent, este realizat de revar­satele endotoracice care pot fi clasificate pe baza unor criteri i multi ple astfel:

1. Dupa continut: a) aeriene, cu pneumotorax traumatic (fig. XI.1); b) lichi­diene: hemotorax, lichid serocitrin, chilotorax; c) mixte: - dominant aerian, cunivel de lichid bazal (fig. XI.2.); - dominant lichidian cu mica punga aerica 2.picaIa.

2. Dupa topografie: a) intrapleural; b) extrapleural; c) mediastinal (aerian saulichidian); d) pericardic realizÎnd asa-numita tamponda cardiaca; e) diferite asocieriÎntre ele.

Fig. XI.1 - Sindrom de compresiune endo­toracica, tip pneumotorax traumatic drept.

200

Fig. Xf.2 - Sindrom de compresiune endoto­racica mixt, tip hemopneumotorax.

3. Dupa etiologie: a) parietal - vase intercostale, mamare, vascularizatia pleu­rala, vase diafragmatice. b) bronhopulmonare: pulmonare, traheale, bronsice, mixte;c) diafragmatice: hernie diafragmatica traumatica (care poate fi exceptional de rarsi intrapericardica); d) mediastinale, prin leziuni cardio-pericardice, vasculare, saude canal toracic.

Sindroamele de compresiune sînt cel mai frecvent ÎntÎlnite În practica si au oserie de caracteristici care trebuie sa fie bine cunoscute:

1. Tendinta lor este spre progresare si agravare continua si nu au tendinta sprevindecare spontana.

2. Deseori ele pot difuza (mai ales cele aeriene) spre: - perete, ducînd deregula si la a paritia unui emfizem subcutanat care complica si mai mult sindromul,creÎnd mari dificultati examenului clinic si paraclinic: de exemplu cliseul radiograficnu mai poate identifica pneumotoraxul traumatic, examenele clinice sînt inoperante(auscultatia si percutia); revarsatele aeriene difuzeaza si spre m~diastin, prin lezareapleurei mediastinale, comprimÎnd astfel organele mediastinale.

3. Dezechilibrul cardio-respirator se produce prin perturbarea mecanicii ven­ti latori i, prin a nularea fortei capi Iare dintre cele doua pleure si a servituti i parietalea plamÎnului, saturÎnd elasticitatea membranei elastice intrapulmonare care este Înse­rata pe fata profunda a pleurei viscerale si pe nucleu; dezechilibrul se produce siprin crearea de hipertensiune În circulatia intrapulmonara si comprimarea fetelordeplisabile cardio-vasculare (vene cave si atrii), ÎngreunÎnd circulatia de Întoarcere sifortÎn'd inima dreapta sa lucreze ca o pompa cu Înalta presiune. De asemenea ?bolireadesti nderi i membranei elastice intrapu Imonare care se insera si pe nucleu, perturbadinamica bronsica si sistemul cardiovascular. Reamintim ca de la Parrodi, plamÎnul,din punct de vedere functional, este alcatuit din 2 parti: mantaua care cuprinde pa­renchimul pulmonar respirator situat periferic si nucleul care reprezinta hilul pulmo­nar; la crearea dezechilibrului contribuie deasemenea pendularea mediastinuiui.Mediastinul este deplasat controlateral; echilibrul mediastinal este anihilat datoritapierderii suportului sau elastic de partea lezata; deoarece insertia periferica a membra­nei elastice este anulata, el penduleaza invers cu miscarile respiratorii astfel ca una

din partile sale, corespunzator partii cu sindromul de compresiune, executa miscariinverse cu respiratia: În inspir este deplasat controlateral iar În expir, invers, sprepartea lezata.

Sindromul de compresiune mediastinal es te cel mai grav sindrom de compresiuneendotoracic (atît cel gazos, cît si cel lichidian sau mixt). Hemomediastinul compresiveste cauzat de ruptura marilor trunchiuri vasculare mediastinale, mai ales arteriale,sau de o leziune cardio-pericardica.

Pneumomediastinul poate fi provocat prin:

- interesarea pleurei mediastinale si astfel survine un pneumotorax; daca esteÎn hiperpresiune, aerul difuzeaza În mediastin;

- În rupturi pulmonare cu pleura simfizata si difuzarea aerului În mediastin;

- rupturi ale traheei.

Sindromul de compresiune gazoasa endotoracica poate sa difuzeze, asa cum amaratat mai sus, si spre medias-tin; cel mai frecvent el difuzeaza Însa prin intermediulfocarelor de ru ptura costale si a defi leu lui cervico-mediasti nal, În tesutu I cel ularsubcutanat, ducînd la instalarea emfizemului subcutanat. Consideram ca nu exista

Întotdeauna o concordanta Între marirea emfizemului subcutanat si amploarea leziu­

nilor anatomice; de cele mai multe ori exista Însa un raport direct Între acesta si tipul

organului lezat, În sensul ca În rupturile traheo-bronsice, emfizemul subcutanat esteextrem de intens, realizÎnd asa-numitul aspect. de "bidendum" al autorilor francezisau "puff baii man" al autorilor anglo-saxoni.

SINDROMUL DE PERETE MOBIL

Voletele parietale apar În traumatisme În urma fracturarii a 2 sau mai multecoaste, dupa doua linii de fractura paralele sau nu; pe portiunea coastelor fracturatese produce pierderea rigiditatii peretelui toracic, care devine mobil la acest nivelsi se desol idarizeaza de restu I custi i toracice; ?stfel, voletul costal devi ne mobil ,

produCÎndu-se miscari inverse cu ~iscarile respiratorii ale cutiei toracice. În aceastasituatie, dinamica toracelui este grav perturbata, deoarece aceste volete mobile semisca În contratimp cu fazele respiratorii normale, ÎnfundÎndu-se În inspir'atie siÎmpins În afara În expiratie, realizÎnd respiratia paradoxala; functia pulmonara sealtereaza grav si progresiv, realizÎnd un cerc vicios care trebuie rapid Întrerupt .

. Organismul cauta sa compenseze acest dezechilibru prin tahipnee; treptat se insta­leaza acidoza respiratorie, care duce În final la hipercapnee si insuficienta respiratorieacuta.

Peretele toracic joaca un rol important În mecanicaventilatorie externa; afec­tarea lui În cadrul traumatismelor toracice poate perturba profund respiratia, duCÎndla h ipoxie, h ipercapnee si 1.R.A. (i nsuficienta respi ratorie acuta); voletele costa lemobile, duc, de aceea, la respiratia paradoxala (fig. XI. 3 si XI. 4).

Amploarea respiratiei paradoxale, consecinta a voletelor toracice mobile, maia les a ntero-Iaterale sau b i1aterale, depinde de o serie de factori:

- starea preexistenta a fu nctiei respi ratori i;- starea preexistenta a aparatului respirator;

- marimea, topografia si tipul voletului (tulburarile sînt mai grave la cele ante-rioare, antero-Iaterale, bilaterale si la cele mediale);

- libertatea cailor aeriene (sindromul de Încarcare bronsica potentializeazarespi ratia paradoxala).

/NSP/RFig. XI.3 - Respiratia paradoxala În inspir.

202

Fig. XIA - Respiratia paradoxala În expir.

!:1ecanismul perturbarii respiratiei În respiratia paradoxala se explica astfel:In prezenta unui volet mobil anterior, anterolateral sau bilateral, În inspir dia­

metrele toracelui se maresc În toate sensurile creÎnd o presiune negativa În arborele

traheobronsic si aerul din exterior Încarcat cu 02 este aspirat În interior. La nivelulvoletului Însa, situatia este inversa: În inspir, din cauza presiunii negative, voletuleste atras În interior colabÎnd parenchimul pulmonar respectiv, cautînd astfel sa Îm­pinga aerul din aceste zone În afara; acest aer Încarcat cu CO2 nu poate fi Însa elim i­nat În afara, deoarece aerul este aspi rat di n afara - aeru I avînd În a rboreletraheobron­sic o circulatie laminara si astfel el este aspirat de teritoriile Învecinate sau chiar

contrC?laterale, ducînd la instalarea unui shunt dreapta-stînga.In expiratie diametrele toracelui se micsoreaza În toate sensurile, creÎnd o

presiune pozitiva În arborele traheobronsic, pentru eliminarea aerului Încarcat cuCO2: voletul Însaexecutasi acum o miscare inversasi el este Împins În afara din cauzapresiunii pozitive.

Tesuturile pulmonare tributare voletului se destind cautînd sa aspire aer; dinafara Însa nu pot aspira, deoarece aerul este Împins spre În afara din cauza presiuniipozitive instalata În expiratie, prin micsorarea diametrelor de la tesuturile vecineÎncarcate cu CO2, realizÎnd tot un shunt dreapta-stînga. Deci În ambele faze ale res­pira\iei, În sindromul de respiratie paradoxala, se instaleaza un shunt dreapta-stînga,cu cresterea PaC02 si scaderea Pa02, fapt ce excita centrul respirator care reactio­neaza prin tahipnee; aceasta agraveaza si mai mult dezechilibrul respirator si duce lainstalarea insuficientei respi ratori i acute si, În cazu I În care nu se intervi ne rapid,tulburarile devin ireversibile.

Sindromul de Încarcare si obstructie traheo-bronsica este produs de blocarea cai loraeriene, de etiologie multipla ca: hipoxia, hemoragiile provenite din rupturi pulmo­nare sau b ronsice, hipersecretie L\ ronsica cauzata de insuficienta respi ratorie, ARDS,hipertensiunea pulmonara (fig. XI. 5), bronsite cronice etc.; se produce asa-numitulcerc vicios Cournand, urmat sau nu de ateiectazie pulmonara si sigur de insu­ficienta respiratorie acuta.

Cercul vicios Cournand poate fi schematizat 2stfel: hi persecretia b ronsicaduce la atelectazia teritoriilor respective, aceasta duce la hipoxie si hipertensiune Încirculatia pulmonara, hipercapnea duce la vasodilatatie, la hipersecretie bronsica siastfel se Închide acest cerc vicios, care duce Îa final la insuficienta respiratorie acuta.

Fig. X/.S - Sindrom de În­carcare bronsi ca Cu focarebronhopneumonice bilateralesi emfizem subcutanat, cu, fracturi costale

203

Cercul vicios trebuie "rupt" la hipersecretie, prin traheostomie sau bronhoaspiratie.

La vîrstnici si fumatori, pe terenurile B.P.9.C., astm, acest mecanism se instaleazarapid, ducînd la insuficienta respiratorie acuta. De asemenea unii autori au descris oatelectazie reflexa care, dupa parerea noastra, are totusi o baza materiala.

Repetam ca acest cerc vicios Cournand determinat de hipersecretie, ob­structie bronsica, ?telectazie, hipercapnee, hipertensiune În circulatia pulmonara,h ipoxie, vasodi latatie, hipersecretie b ronsica si astfel se Închide un cerc vicios ext remde grav, care trebuie Întrerupt la punctul sau de plecare (hipersecretia bronsica) ­poate potential iza alte sindroame, mai ales pe cel ?I respiratiei paradoxale.

Situatia devine si mai grava ,cînd respiratia paradoxala este ?sociata si cu mis­carea paradoxala a mediastinului. Inca o data subliniem faptul ca nu exista un parale­lism obligator Între marimea voletului si gravitatea tulburarilor fiziopatologice;2,cestea depind de: topografia voletului (de ex. voletele Întinse, chiar de 7 coaste.daca sînt posterioare, nu duc la respiratie paradoxala În timp ce voletele mici de 2-3coaste, daca sînt anterioare, produc respiratia paradoxala; tulburarile fiziopatologicedepind de mobilitatea voletului si de libertatea cailor aeriene (În caz de Încarcarebronsica, gravitatea respiratiei paradoxale este si mai mare).

Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic. Reamintim ca plamÎnuleste cel mai mare producator de lactati din organism, perturbarile functiei sale potduce la cresterea productiei de ?cid lactic, cu acidoza consecutiva.

Datorita hemoragiei. pierderilor mari de sînge, de lichide prin transpiratie,prin respiratie (cauzata de tahipnee si hipercapnee) se poate instala un dezechilibrucardio-vascular, electrolitic si acido-bazic, datorita hipercapneei, cu ?paritia uneiacidoze evidentiata pri n examenele gazelor sangu ine (blood gazes). Aceste dezechi Ii­bre complexe fac dificila terapia intensiva, deoarece este cunoscut faptul ca oxigeno­terapia este ineficace si chiar periculoasa, pe o stare de acidoza. Trebuie deci corectataacidoza prin reechilibrarea functiei respiratorii dezechilibrate de sindroameleanteriordescrise (de compresi une, respi ratie paradoxala, Încarcare b ronsica sau asocieri i dintreacestea) .

P/amÎnul de soc este un sindrom grav de insuficienta respiratorie, aparut tardiv,dupa socuri traumatice septice sau soc operator. A fost descris dupa cel de al II-learazboi mondial si razboiul din Coreea, sub diferite denumiri: "Wett-Lung", "PIamÎnulde Vietnam", "Congestive atelectazia", "Adult respiratory deastress syndrom",Embolism pulmonar". Vom insista mai mult asupra acestui sindrom deoarece estemai putin cunoscut, el fiind o achizitie a ultimelor decenii.

În sindromul de soc, indiferent de etiologie, se produc tulburari complexe careduc la insuficienta diferitelor organe, respectiv si la nivelul plamÎnului, consecinteale reactiei po~tagresive oscilante Laborit si ale reactiilor neuroendocrine.

De asemenea plamÎnul este un filtru al Întregului volum de sînge circulator,realizÎnd o "depurare" a acestuia, el fiind singurul organ care primeste Întregul"out put" cardiac.

Plamîn u I de soc a fost bine studiat În ultimele decen ii deoarece s-au putut rea Iizaevacuare,! mai rapida a ranitilor si a politraumatizatilor si s-au luat masuri mai efi­ciente A.T,I., care au permis supravietuirea marilor socati si a politraumatizatilor.Metodele moderne de monitorizare au permis studiul gazelor sanguine. ale carortulburari ar fi putut trece neobservate,

Acest sindrom apare dupa 24 de ore sau chiar dupa 3-4 zile de la producereasOCl:Jlui,

Moore a descris patru faze:

204

1. PIamÎnul hiperventileaza, cu PaOz normala, dar cu hipercapnee, acidemielactica si cresterea shunt-ului fiziologic intrapulmonar.

2. Tensiune arteriala si debit cardiac, normale. Tendinta spre alcaloza.3. Dupa 6-24 de ore creste ventilatia si scade presiunea partialaa oxigenului;

radiologic a pare edemu I focal (i nfi Itratie d isemi nata) , aspect de furtu na de zapada.4. Hipoxemie grava + hipercapnee + acidoza lactica si dispnee, cianoza, debit

cardiac scazut, iar radiologic apar semne de edem confluent, cu evolutia spre exitusÎn 2-3 zile.

Examenul de laborator arata trombocitopenie, hipofibrinemie, inhibitia siste­mului fibrinolitic; presiunea partiala a oxigen ului ajunge la valori sub 40.

Examenul necroptic: plamîni umezi, densi. Aspect de hepatizare. Microscopic,edem interstitial, colaps alveolar, microtrombi.

Patogenia este dominata de elemente de coagulare intravasculara diseminata

(CID).care se instaleaza În fazele tardive ale socului.In afara de rolul de cel de al II-lea filtrual circulatiei venoase, pl.amÎnul aresi rol

important În prelucrarea lipidelor si a unor proteine. Tubul digestiv este un mare pro­ducator de deseuri, cu un numar foarte mare de substante care patrund În circulatiasanguina si trebuiesc blocate, deoarece sînt foarte daunatoare altor organe si tesuturi.

Sîngele din tubul digestiv colectat de vena porta, trece prin ficat unde sistemulreticulohistiocitar (celulele Kupfer care reprezinta 40% din greutatea ficatului)prelucreaza si anihileaza o mare parte din aceasta substanta toxica. În mod normal,

cînd filtryl hepatic functioneaza normal, al II-lea filtru (cel pulmonar) ?re o activitateredusa. In soc Însa, alterarile hemodinamice cu tulburari ale patului vascular si ?Iemetabolismului substantelor toxice nu mai pot fi anihilate de ficat, si trec masiv lafiltrul II, cel pul monar.

Ficatul si pancreasul sînt de ilseme nea alterate tot de aceste tulburari hemodi­namice generate de soc si din ?ceste motive nu-si mai pot Îndeplini functiile. Circu­latia portala, din cauza cresterii permeabilitatii capilare a tubului digestiv, este inva­data de prod use de putrefactie, toxi ne microbiene si ch iar germeni. Ischem ia mucoaseidigestive si a pancreasului duce de asemenea la aparitia unor fenomene de citoliza,cu eliberare de enzime proteoiitice, care prin actiunea lor genereaza produse pro­teice de degradare, ?minoacizi foarte toxici.

Filtrul hepatic este decompensat si astfel tot materialul resorbit din aria diges­tiva patrunde În circulatia pulmonara, care Împreuna cu scaderea pH-ului tisular alfactorului XII Hageman initiaza o coagulare patologica. Cercetarile moderne sîntfoarte avansate si datorita lor, a fost izolat factorul de depresiune miocardica dininfarct si factorul de leziune pulmonara (factorul Clowes) care produce leziunile dinplamÎ~ul de soc.

In ultimul timp (1987) s-a subliniat rolul important pe care-I are inhibarea sur­factantului pulmonar si aparitia ARDS si s-a recomandat asocierea tratamentului cusurfactant pulmonar.

Tratamentul plaminului de soc

1. Profilaxia socului se face prin refacerea volemica, refacerea capital ului eri­trocitar si combaterea CID.

II. Tratamentul curativ. Afara de masurile generale de lupta contra soculuise va recomanda:

1. Aprotinina, 20000 unitatijkgcorpjzi.2. Heparina, 250-300 unitatijkgcorpj24 ore, În perfuzie continua.

205

3. Cortizon, 500-3000 mg.4. Medicatia ?lfasimptomatica: hidergin, clorpromazina.5. Soluti i reologice: Dextran 500 mi. '6. Proteza rea mecanica a respiratiei.7. Oxigen (Oz); pentru perioade mai scurte, chiar oxigenoterapie hiperbara.8. Perfuzarea extracorporeala cu oxigenator cLJmembrana.9. Recent se Încearca tratamentul cu surfactant pulmonar sintetizat, a carui

eficacitate 2 fost dovedita experi mental. Este cu noscuta actiunea nociva a hi poxieisi a acidozei asupra surfactantului pulmonar, care separe ca În ARDS ar juca un rolfoarte important.

Trebuie sa recunoastem Însa ca cercetarile.continua, si din aceste motive pato­genia este incomplet elucidata; se pare Însa ca În soc bariera mucoasei intestinale, dincauza ischemiei devine mai putin eficienta si permite absorbirea În circulatia portala? unor cantitati foarte mari de reziduuri: endotoxine, substante vasoactive, enzimelizosimale care deprima SRH hepatic si asa deprimat de soc, prin ischemia data decolagenul vascular; În plus, factorii procoagulanti nu sînt epurati din sînge de catreSRH hepatic, si atunci apar microtrombi plachetari si survine coagularea intra-vas­culara diseminata, În organe. Astfel se produce tabloul clinic si histopatologic alA.RD.S. (Adult respiratory destress syndrome).

În general orice traumatizat toracic este un potential infectat, deoarece deseorise face legatura cu mediul exterior: prin leziune traheobronsica, parenchimatoasa,2cestea sînt septice si fac comunicarea cu cavitatea pleurala aseptica. La aceasta seadauga si complexitatea leziunilor, starea de soc. Daca nu sînt luate masurile de trata­ment rapid si profilactic, acest sindrom poate fi asociat la celelalte sindroame descrisemai sus si vor agrava starea bolnavului, potentializÎndu-le sau complicîndu-Ie (deexemplu, pneumotoraxul În empiem, hemotoraxul În hematom infectat etc.).

Structurile anatomice sînt lezate de mecanismele fiziopatologice ale traumatis­melor Într-un grad mai mult sau mai putin important, În raport cu vîrsta pacientului,cu agentul vulnerant, cu mecanismul de actiune, cu intensitatea fortei, starea pre­existenta a organismului,? organelor intratoracice; ?stfel, de exemplu, se pot pro­duce, rupturi traheo-bronsice sau vasculare, prin mecanismul de hipertensiune intra­viscerala. Subliniem faptul ca ?tunci cînd este interesat si peretele toracic, cu leziunicostale inferioare, de la coasta? VI-a În jos, trebuie sa cercetam si starea organelor?bdominale: ficat, splina, rinichi, deoarece pot fi si ele interesate. Din motive didac­tice, noi vom studia aceste leziuni separat (mai Întîi pe cele parietale si apoi pe celeendotoracice); mentionam Însa ca ele pot fi deseori asociate. Intensitatea leziunilorstructuri lor a natomice mai depind ·si de a lti factori pri ntre care remarcam: pozitiaaccidentatuiui, starea fiziologica În care este surprins, vîrsta, existenta unor afec­tiuni preexistente, tare organice, locul de aplicare al fortei.

7. Leziunile parietale sînt de diferite grade. Cea mai simpla leziune parietalaeste contuzia toracica, evidentiata clinic prin echimoza si dureri la acest nivel. Aceastasimpla leziune nu trebuie Întotdeauna minimalizata: bolnavul trebuie tinut sub ob­servatie medicala 7 -10 zi le, deoarece se pot declansa ulterior si ndroame fiziopat')lo­gice severe, determinate de leziuni secundare ca: repermeabi lizarea unei rupturi bron­S ice etc.

O alta leziune parietala frecventa este reprezentata de fractura costala; În gene­ral este benigna, cînd nu se ?sociaza cu un revarsat endotoracic (aer, sînge sau mixt).

Subliniem faptul ca trebuie acordata o mare atentie chiar si leziunilor parietalesi mple (ca de exem plu contuzia toracica sau fractura sim pIa), deoarece pot a parea tar­div, brusc, sindroame fiziopatologice grave prin evidentierea unor leziuni pîna atunci

206

mute. Din aceste motive recomandam ca 2.cesti bolnavi sa ramîna sub supraveghereamedicala atenta. Fracturile costale se pot complica cu un pneumotorax traumatic;În cazul fracturilor multiple se complica cu volet costal, la care se poate asocia si em­fizemul subcutanat.

Fractura costala complicata se produce prin lezarea pleurei parietale si a cortica­lei pulmonare de catre eschilele osoase duCÎnd la aparitia unui sindrom de compre­siune mixt, predominent aer; În unele situatii tabloul clinic poate chiar Îmbracaaspectul unui pneumotorax sufocant traumatic, cu supapa, duCÎnd la instalarea unuisindrom de compresiune endotoracica cu pendulare mediastinala si cu insuficientarespi ratorie acuta (fig. XI. 6 si fig. XI. 7); daca nu se intervi ne, poate duce la pierdereabolnavul Ii.

Fig. XI.6 -' Fracturi costale cu hemopneu­, motorax drept.

Fig. Xl.i-Ace:lasi caz dupa pleurotomie dreapta> -si drenaj aspirativ.

Frâcturile costale multiple Îmbraca deseori caracterul de volete si pot provoca

tulb,urari grave ce pericliteaza viata traumatizatuiui: Clasificarea voletelor se poateface folosind mai multe criterii: anatomice, topog:rafice, anatomo-patologice si fizio­

patologice:- Dupa modul În care aceste volete intereseaza unul sau ambele hemitorace,

ele pot fi uni- sau bilaterale.~ Topografic pot fi: posterioare, laterale,' sau a nterolaterale._ Dupa criteriul fiziopatologic pot fi: fara respiratie paradoxala sau cu respi­

ratie .paradoala.- Pe baza criteriului anatomopatologic se pot Împarti În:• volete fara deplasare, care datorita angrenarii costale la nivelul celor doua

linii de fractura, ramîn fixate si nu modifica rigiditatea parietala, iar mecanismul

respi rator nu este pertu rbat;'-. volete Înfundate, care, de asemenea, nu genereaza respiratia paradoxala,

dar determina o consolidare vicioasa a voletului, soldÎndu-se cu aparitia unor grave

207

sechele functionale; precizam ca tendinta voletelor este spre Înfundare, aceasta fiindun mijloc de aparare a organismului;

• voletele mobile anterioare sau antero-Iaterale: voletele mobile sînt celemai periculoase, deoarece ele pot declansa sindromul grav de respiratie paradoxalace poate duce la insuficienta respiratorie acuta.

- Dupa criteriul topografic; pe lJaza ?cestui criteriu ele pot fi clasificate astfel:• volete posterioare, situate Între linia ?xilara posterioara si o linie paraver­

tebrala; sînt caracterizate prin ?ceea ca nu duc niciodata la respiratie paradoxala(chiar voletele foarte Întinse, de 7 coaste, deoarece voletul este imobilizat de maselemusculare ale santurilor vertebrale si de masivul scapular);

• volete anterioare, situate Între linia parasternala si linia medio-claviculara;sînt marcate de respiratia paradoxala (mai ales cele situare sub marginea pectoralilor);

• voletele ?ntero-Iaterale sînt situate Între o linie parasternala sau medio­c1aviculara si una ?xilara mijlocie sau posterioara si sînt frecvent complicate cu respi­ratie paradoxala, iar cele inferioare pot fi ?sociate si cu leziuni ale etajului abdominalsubfrenic;

• volete mediane - cele mai grave - situate Între cele 2 linii parasternale,cu fractura lJilaterala de clavicula sau cu fractura de manubriu sterna!.

- Dupa criteri ul fiziopatologic voletele pot fi clasificate În:• volete cu respiratie paradoxala, În special cele ?nterioare, mediane sau

?nterolaterale;• volete fara respiratie paradoxala; de regula cele posterioare si cele fixe sau

Înfundate, indiferent de topografia lor.Fracturile de stern, izolate, se Întîlnesc foarte rar În practica medicala, din

cauza faptului ca sternul are o pozitie centrala, este foarte rezistent si agentul vul­nerant trebuie sa actioneze direct si cu o forta importanta (fig. XI. 8 si XI. 9).

Fig. X/.8 - Fractura de stern cu deplasareafragmentelor.

208

Fig. X/.9 - Acelasi caz dup:i imobilizareafracturi i cu lama metal ica presternala apl i­

cata intra-operator.

Fracturile de stern pot fi de mai multe feluri:- Complete, CÎnd ambele tablii sînt interesate (acestea pot fi la rîndui lor: cu

deplasarea fragmentelor fracturate, sau fara deplasare).-Incomplete, CÎnd fractura este partiala, intereseaza numai o tablie (de regula

tablia externa).Remarcam faptul ca În fracturile izolate de stern hu 2.m constatat, pe cazurile

noastre, complicatii: pneumotorax traumatic, pneumomediastin, hemomediastin.Subliniem totusi faptul ca aceste fracturi pot fi Însotite de complicatii ca pneu­

motoraxul (CÎnd sînt asociate unei rupturi de trahee) sau hemomediasti n ul (CÎnd sîntasociate si rupturi cardiovasculare).

Aparitia acestor complicatii sînt grave si mare parte din asemenea traumatizatinu mai ajung În clinica; aceasta este explicatia faptului ca nu este citata clinic frecventaacestor tipuri de complicatii.

Leziunile endotorocice. Leziunile pulmonare pot duce la exteriorizarea celordoua fluide În cavitatile pulmonare (mediastin si tesutul celular subcutanat), generîndun sindrom de compresiune, a carui gravitate depinde de tipul leziunii si de ritmulpierderilor sanguine si aeriene.

Dintre leziunile pulmonare, contuzia pulmonara este cea mai simpla leziuneanatomo-patologica. Mecanismul de producere nu este complet elucidat; se pare:Însaca doua elemente joaca un rol important: hipertensiunea din arborele traheo-bronsic

realizata de blocajul respirator cu glota Închisa si compresiunea plamÎnufuiÎntrecoloana si peretele toracic, produsa de forta agentului vulnerant.

O alta leziune pulmonara, mult mai pregnanta si mai zgomotoasa este ruptura

unica sau multipla, ~eterminata de obicei de fracturile costale si mai ales de eschilelefracturilor costale. In cazul În care rupturile sînt superficiale, acestea produc un michemopneumotorax; cele mai profunde Însa pot deschide elemente aeriene si vascu­Iare importante, provoCÎnd un hemopneumotorax sufocant, uneori cu supapa sicu pneumotorax sufocant grav.

Evolutia hemopneumotoraxului este de regula grava, deoarece În afara sin­dromului de compresiune el mai poate evolua si spre alte complicatii, ca hematomulsuprainfectat, ÎmbraCÎnd uneori aspectul de plamîn opac sau aspectul de "fagure demiere", cu zone care contin lichid sero-citrin, alternÎnd cu zone de lichid infectat(fig. XI. 10, fig. XI. 11. fig. XI. 12).

Traumatismele mari cu rupturi pulmonare profunde pot determina Însa aparitiaunor hemoragii intrapulmonare care Îmbraca uneori aspectul de infarct pulmonarsau pot duce la formarea unor colectii de sînge Închistat, ÎmbraCÎnd aspectul unuipseudo-chist hematic, care de regula se infecteaza.

O complicatie destul de frecventa este si atelectazia pulmonara, provocata derupturi sau fracturi ale unor bronhii, sau obstructia bronsica prin sînge, cheaguri,lichide, corpi straini intrabronsici.

Leziunile cailor aeriene. Situatia profunda a arborelui traheo-bronsic În torace,face ca lezarea lui directa sa fie destul de rar Întîlnita În traumatismele toracice În­

chise. Aceste leziuni pot fi localizate la toate nivelurile cailor aeriene: trahee, bron­hii lobare, sau segmentare, cu mentiunea ca În ultimul timp ele au devenit mai frec­vente, mai ales datorita accidentelor de circulatie, explicate prin mecanismul dehipertensiune intraviscerala. Din punct de vedere topografic se pot discuta mai multetipuri de leziuni ale cailor aeriene: traheale, ale bronhiilor mari sau ale bronhiilmici. Am dori sa precizam de la Început, ca nu exista o concordanta obligatorie h~remarimea leziunii bronsice si gravitatea sindromului fiziopatologic declansat, ci 2(53

14 - urgentele medico .- chirurgicale t{lracice

Fig. XI.10 - Hematom drept gigant,!post­hemotorax nedrenat, cu sindrom de ,com­

presi une endotoracica.

Fig. XI.11 - Acelasi caz - tomografie.

este În raport direct cu permeabilitatea bresei; cu alte cuvinte fisuri bronsice micidar permeabile, pot fi Însotite de un sindrom grav, În timp ce leziuni mari sau chiarrupturi tataie, pot fi mute clinic.

Fig. XI.12 - Acelasi caz - esofagografie carearata deplasarea controlaterala a mediastinului.

210

Fig. XI.13 - Ruptura de bronhie dreapta cu·trepiedul patognomonic: pneumotorax sufocantreversibil, pneumomediastin, emfizem subcutanat

general izat.

Fig. XI.14- Acelasi caz, radiografie din profi I drept.

Trepiedul patognomonic pe care pune diagnosticul de ruptura bronsica estecaracteristic (fig. XI. 13., fig. XI. 14, fig. XI. 15):

- Pneumotorax sufocant ireductibil.- Pneumomediastin.

- Emfizem subcutanat generalizat.

Precizam ca uneori, rupturi mari sau chiar totale, pot fi mute din cauza caruptura se poate acoperi cu cheag, lambou pleural, fragment de tesut pulmonar, Întimp cerupturi mici de bronsie pot fi foarte zgomotoase din punct de vedere clinic,realizÎnd trepiedul caracteristic al rupturilor bronsice, cu sindromul de compresiuneextrem de grav (fig. XI. 16.,fig. XI. 17, fig. XI.18, fig. XI.19) .

.""

Fig. XI. 15 - Acelasi caz dupa rezolvarech i rurgi cala.

211

Fig. XI.16 - Traheo-bronhografia eviden­tiaza stenoza bronhiei primitive stingi duparuptura bronsica post-trumatica, muta di n

punct de vedere ci ini c.

Fig. XI.17 - Acelasi caz, traheo-bronho­grafia din profil sting, evidentiaza stenozaaproape totala a bronhiei primitive stîngi.

Este posibil Însa ca aceasta obstruare a bresei sa fie temporara si dupa un timpde cîteva zile ea.se poate repermeabiliza si sindromul fiziopatologie de compresiuneendotoracica reapare. Din aceste motive, noi recomandam ca bolnavii traumatizati

Fig. XI.18 - Acelasi caz dupa interventie chi­rurgi cala (rezectia-bronho-anastomoza).

212

Fig. XI.19 - Acelasi caz dupa rezectiebron ho-anastomoza, cu recal i brarea

bronsiei (traheo-bronhografie stînga).

Fig. XI.20 - Traumatism toracic complicat:empiem post-ruptura bronsiei lobare supe­

rioare drepte, incorect tratat.

Fig. XI.21 - Acelasi caz dupa drenaj corect.

toraci~i, chiar cu simple contuzii, sa fie supravegheati permanent (mimimum 8-10zile). In edte situatii, Însa, rupturile se pot cicatriza ducînd secundar la stenoze carepot compromite ventilatia teritoriului parenchimatos situat sub nivelul stenozei;evolutia rupturilor bronsice poate fi si spre empiem pleural, cu compromiterea de­finitiva a tesutului pulmonar afectat; rezolvarea acestuia impune aplicarea unor in"terventii complexe de tip rezectie pulmonara, decorticare ect. (fig. XI. 20, XI. 21,XI. 22, XI. 23).

Fig. XI.22 - Acelasi caz: bronhografiedreapta care evidentiaza ruptura bronsiei

lobare superioare drepte.

Fig. XI.23 - Acelasi caz dupa interventiechirurgicala (Iobectomie superioara dreaptasi decorticare pleuro-pulmonara dreapta).

213

Leziunile bronsice cicatrizate, fara afecta rea parenchimului pulmonar retro­

stenotic, trebuiesc rezolvate prin diferite tip,uri de rezectie bronho-anastomoza

asa cum am practicat si noi la cazurile noastre.

Leziunile traheale sînt mai rare si apar dupa un traumatism violent, În special

cervico-suprasternal cu glota Închisa, sau dupa un traumatism direct al regiunii cer­

vicale, asa cum am Întîlnit .si operat În clinica noastra. Din punct de vedere anatomo­

patologic, acestea pot fi rupturi transversale ale cartilajelor traheale, fisuri longitu­

dinale ale portiunii membranei traheale, desinsertii ale membranei traheale, sau

desinsertii ale bronsiilor primitive la nivelul carenei.

Leziunile bronsiilor mari (primitive, lobare sau segmentare) sînt cele mai frec­

vente; ele pot fi produse prin lezarea directa, În urma unui traumatism violent, bron­

hia fiind prinsa Între peretele toracic Înfundat si coloana vertebrala. Ele pot fi Însa

produse, se pare mai frecvent, prin mecanismul hipertensiunii intraviscerale la trau­

matizati surprinsi cu glota Închisa. În cazurile similare Întîlnite În clinica noastra, am

practicat sutura bronsica sau rezectia pulmonara, În functie de timpul scurs de la

accident si de complicatiile instalate În aval de leziune: bronhoanastomoze În cazul

În care parenchimul pulmonar retrostenotic este indemn sau rezectia pulmonara

cînd parenchimul este afectat (fig. XI. 24, fig. XI. 25, fig. XI. 26, fig. XI. 27).

Leziunilebronsiilor mici se pot duce la emfizemul interstitial grav, prin patrun­

derea aerului În peribronsii si disectia acestora pîna la periferie (fara triada simpto­

matica caracteristica dar cu insuficienta respiratorie acuta grava si hiperclaritate ra_

diologica). Consecinta rupturilor cailor aeriene depinde deci de permeabilitateabresei create, de leziunile vasculare din vecinatate (care pot fi si ele asociate, si duc

astfel la instalarea unui sindrom caracteristic: revarsate gazoase sau mixte foarte grave

pneumomediastin, pneumotorax sufocant, emfizem subcutanat generalizat. Diag­

nosticul de ruptura bronsica poate fi pus În cazul acestui trepied caracteristic, mai

ales În prezenta unui revarsat gazos care este ireductibil dupa pleurotomie si

drenajul corect aspirativ si plamÎnul nu se reexpansioneaza dupa evacuarea revar­satelor aeriene si sanguine. Examenul bronhoscopie este obligatoriu, deoarece el

precizeaza sediul si tipul rupturii, elemente indispensabile aplicarii actului operator.

În unele cazuri Însa, asa cum am aratat, ruptura se poate obstrua cu un cheag,

cu un fragment tisular sau un lambou pleural; aceste tesuturi se pot liza si poate

aparea secundar, În al doilea timp, sindromul caracteristic al rupturii bronsice cu

trepiedul simptomatic specific; daca nu se intervine la timp evolutia poate fi fatala.

Precizam ca nu am Întîlnit un paralelism obligatoriu Între marimea rupturii

bronsice si gravitatea sindroamelor fiziopatologice consecutive. Bresele mici pot fi

uneori urmate de manifestari clinice dramatice si invers, rupturi mari sau chiar

totale, asa cum am mai spus, pot exista fara semne c1inice zgomotoase atunci cînd

ruptura este astupata cu cheag, fragment pleural etc. Cu alte cuvinte, sindromul

este proportional cu gradul de permeabilitate al rupturii, nu cu diametrele sale.

La cele expuse mai sus, adaugam faptul ca În aceasta situatie de ruptura a tra­

heei sau a bronsiilor primitive, sindromul de compresiune endotoracica poate fi bi­

lateral. De asemenea noi nu am vorbit de rupturile traheo-bronsice iatrogene: punc­

tia În timpul manevrelor endoscopice sau exploziile a nestezice , deoarece sînt extrem

214

Fig. XI.24 - Atelectazie de lob inferior dreptpost ruptura bronsica.

Fig. XI.25 - Acelasi caz; bronhografia dreaptaevidentiaza ruptura bronsiei lobare inferioare.

Fig. XI.26 - Acelasi caz, bronhografia deprofil drept.

Fig. XI.27 - Acelasi caz postoperator.

215

Fig. XI.28 - MediastiniFi si empiempleural stîng postruptura de esofag.

de rare si au <:celasi tablou clinic. Ele Însa pot fi asociate si cu rupturile esofagiene,

situatii mult mai complicate din punct de "edere terapeutic, dar care pot fi ÎntÎlnite

si În practica.

Leziunile esofogului sînt foarte rar ÎntÎlnite În traumatismele toracice Închise.

si explicate prin hipertensiune intravisceraia; de obicei sînt limitate si localizate.Lezarea esofagului odata produsa, prezinta o deosebita gravitate prin medias­

tinite septice, complicate de regula cu pleurezii purulente cu germeni c:naerobi.

Rupturile esofagiene duc la aparitia pneumomediastinului care creste treptat;

În final, perforeaza pleura mediastinala si se complica cu un piopneumotorax cu ana­

erobi, asa cum ?om Întîlnit În clinica noastra În special În traumatismele directe;

Fig. XI.29 - Acelasi caz: eso­fagografia cu Iipiodol eviden­tiaza patrunderea I ipiodoluluiÎn cavitatea pleurala stînga.

216

esofagul mai poate fi lezat si iatrogen. mai ales În urma manevrelor endoscopice dedilatatii poststenoze caustice.

Traumatismele esofagului pun grele probleme terapeutice deoarece complica­ti ile acestora sînt de o gravitate exceptionala datorita a 2 factori: septicitatea conti­nutului esofagian pe de o parte; pe de alta parte. leziunile traumatice sînt agravatede actiunea sucului gastric, ajuns În pleura prin reflux esofagian.

Problemele traumatismelor esofagiene sînt larg dezbatute În literatura

medicala. tocmai din cauza mortalitatii foarte ridicate, chiar În epoca actuala.În ceea ce priveste frecventa lor, din fericire, ele sînt foarte rare. datorita to­

pografiei esofagului: organ situat În mediastinul posterior protejat de organele me­diastinale din regiunile anterioare si mijlocii. lateral de cusca toracica. iar posteriorde coloana vertebrala. Datorita acestei pozitii ..privilegiate", esofagul este mai greuaccesbil traumatismelor Închise sau deschise; el poate fi usor lezat prin alte meca­nisme.

Exista mai multe clasificari ale traumatismelor esofagului; cea mai completaeste urmatoarea:

1. Leziuni esofagiene posttermice (sindromul Boerhave si sindromul Mallory­Weiss).

2. Leziuni esofagiene iatrogene (prin Instrumentele medicale. fie de explorare(esofagoscop). fie sonde de dilatatie.

3. Leziuni esofagiene prin corpi straini Înghititi În mod accidental (protezedentare, oase. ace etc.), sau În scop de suicid (cutite, lingurite. ghem de sîrma ghim­pata etc.).

4. Leziuni esofagiene post-caustice.5. Leziuni esofagiene post-traumatice Închise sau deschise, prin lezarea directa,

sau cel mai adesea prin hipertensiune intraviscerala.

6. Leziunile esofagiene prin "stres", observate la polisocati. arsuri Întinse alepielii. leziuni neurologice etc.

7. Leziuni esofagiene provocate iatrogen prin explorarea organelor lJecine,de exemplu dilatatii ale traheei pentru stenoze traheale etc.

8. Leziuni esofagiene intramurale.

Patogenie. Trebuie facuta de la Început diferentierea Între perforatie siruptura:

1. Perforatia apare de regula pe o leziune esofagiana preexistenta. aredimensiuni foarte mici, din punct de lJedere topografic poate aparea În oricezona a esofagului.

2. Ruptura are o serie de caracteristici care o deosebesc de perforatie:a. a pa re pe un esofag ..sanatos";

b. complicatiile mediastinale. pleurale si generale sînt mult mai grave decîtla perforatie. probabil datorita faptului ca la perforatiile csofagului, leziunilepreexistente au dus la aparitia unor scleroze si fibroze mediastinale cu Îngrosareapleurei mediastinale si deci la limitarea difuzarii infectiei În cavitatea pleuralasi mediastinala.

217

c. Ia ruptura se mai adauga si fenomenele de pierderi din continutul gastric,

care patrunde prin ruptura În mediastin si de aici În cavitatea pleruala datorita pre­

siunii pozitive intra-abdominale. Tutttle si Barrett (1963) considera ca mortalitate

foarte ridicata a rupturilor esofagiene ar fi datorita acestui mecanism.

Rupturile esofagului sînt de 3 feluri:

- Ruptura "spontana" care apare În timpul somnului (cazuri descrise de

Heroy, 1952, Clark-Taukel, 1964).

- Ruptura primara, prin hipertensiune, denumita si ruptura posttermetica;

Thomson (1961) sustine ca leziunile esofagului ar fi datorita "sfortarii" din timpul

varsaturii; Moinihan considera ca ruptura este datorita efortului de inhibare a actului

de voma, prin contractia muschiului crico-faringian, În urma caruia esofagul flacid

este transformat Într-o cavitate cu hipertensiune.

- Ruptura secundara prin hiperpresiune, este provocata de cresterea brusca a

presiunii intraabdominale sau intratoracice În anumite boli, ex.: epilepsie (Klein si

Grossman, 1943); astm bronsic (Raffle, 1958); travaliu În timpul nasterii (Kemnard,

1950), În ti mpul defecatiei (Whi pplesi St. John (1941), efortu ri mari, ridicare de greu­

tati, stranut inhibat (Borriw, 1970) sau explozii (asa-numitul "blast injury").

Aceste date demonstreaza ca termenul de "ruptura spontana" a esofagului,

folosit În limbajul medical curent este incorect; sau termenul de "barotrauma", asa

cum sustin si lucrarile lui Merigliano (1981).Locul de predilectie al rupturilor esofagiene este 1{3 inferioara a esofagului,

deoarece aceasta este portiunea cea mai "slaba" si cea mai prost vascularizata.

Cercetari le experi mentale Întreprinse de Mac Kenzie (1980), Burt (1931),(Kinsella 1948), Mackler l1952) au dus la concluzia ca mecanismul rupturii esofagului

are la baza cresterea brusca a presiunii intraabdominale transmisa unui esofag rela­

xat, În timp ce cardia este Închisa. Macker (1952) si Lion - Cachet (1962) au demon­

strat experimental ca la ruptura esofagului, primul care cedeaza este stratul mus­

cular (mucoasa reprezinta peste 50% din rezistenta peretelui esofagian).

Semnele clinice care permit precizarea diagnosticului de ruptura esofagiana

sînt multiple; nici un simptom nu se Întîlneste la 100% din cazuri; la semnele clinice

de prezenta, vom adauga examenele paraclinice: esofagoscopia, radiologia, introdu~

cerea substantelor de contrast (radiografii dupa administrarea unei lingurite per

oral de lipiodol) sau albastru de metil pe cale bucala si punctie toracica; În caz ca

apare albastrul de metilen În lichidul evacuat, diagnosticul este sigur.

1. Triada Anderson: emfizem subcutanat + polipnee + contractura. abdo­minala.

2. Triada Mackler (1952): durere toracica vie + varsaturi + emfizem cer­

vical si soc.

3. Triada Ki nsella (1948) asemanatoare cu cea precedenta.

4. Triada Barret: contractura abdominala superioara + dispnee + emfizem

subcutanat. Deci sînt descrise o multime de "triade" Însa niciuna nu este pato­

gnomonica.

Anamneza are un rol foarte important; aprecierea În ansamblu a tuturorsemnelor clinice: emfizem subcutanat, durerea vie, brusca, cu sediu toracic, cu

218

iradieri spre gît, umeri, lombe, epigastru, varsaturile, disfagia, hematemeza, stareade soc, per-mit stabilirea diagnosticului.

Dintre examenele de laborator, un rol important ÎI ocupa examenul radiologiccare furnizeaza unele semne caracteristice: emfizemul mediastinal, emfizemul sub­

cutanat, hidropneumotoraxul.

Patrunderea substantei de contrast din esofag În mediastin si În cavitatea pleu­rala permite deasemenea precizarea diagnosticului. Pe radiografia de profil a re­giunii cervicale se poate evidentia semnul descris de Mennigerode si anume: prezentaaerului În spatiul prevertebral retroesofagian.

Alte semne apar Însa tardiv: la drenajul pleural apar alimente În lichidul drenat;pH sub 6; secretie foarte masiva (aprox. 3-4000 mi În 12 ore).

În cazurile neconcludente vom folosi si esofagoscopia cu esofagoscopul flexibil;unii autori o recomanda În mod obligator, mai ales preoperator.

În cazuri le com plicate apare febra mare de ti p septic, cu anaerobi, stare de socgrav.

Vom descrie separat tratamentul leziunilor esofagului, deoarece el se deose­beste radical de cel al tratamentului traumatismelbr toracice Închise.

De la Început precizam ca rezultatul depinde de precocitatea diagnosticului; Înprimele 12 ore, rezultatele sînt mai bune, printr-un tratament activ operator: tora­cotomie stînga + sutura perforatiei În 2 straturi + gastrostomie. Sutura perforatieise face prin sutura mucoasei cu fire de catgut inversate, cu nodurile sau interior;apoi sutura submucoasei si a muscularei, cu fi'resubtiri de nylon; urmeaza manso­narea suturii cu un lamboupediculat din pleura parietala, sau cu parenchim pulmonardin piramida bazala sau din segmentul Fowler.

Gastrostoma si alimentarea pe ea timp de 21 de zile, pentru a pune suturaÎn repaus, este obi igatorie.

Tratamentul conservator este, de asemenea una din metodele indicate.

Aceasta conceptie terapeutica este posibil sa fie aplicata chiar În leziuni extremde grave, datorita posibilitatilor excelente oferite azi de antibioterapie complexa sifoarte eficienta; de posibilitatea de hranire, parenteral: hidrolizate de proteine,ipofundin, albumina umana etc.

Tratamentul conservator este indicat În urmatoarele situatii - dupa Skkinner(1980) - În functie de urmatorii factori: cauza perforatiei; topografia ei, prezentaunor afectiuni esofagiene asociate, gradul complicatiilor, timpul scurs de la dataIperforatiei, de la precizarea diagnosticului si a tratamentului, starea generala a bol­navului.

Reamintim ca perforatiile instrumentale sînt mai benigne, deoarece se fac peleziuni preexistente de scleroza si fibroza mediastinalaa pleurei mediastinale,leziunicare limiteaza difuziunea infectiei; de asemenea, cu cît perforatia este situata maisus, cu atît mai favorabi l' este tratamentul conservator (Rayd 1971).

Tratamentul conservator a fost recomandat de Crane 1962, Mengali si Klasseni(1965). Tratamentul conservator consta În toracenteze repetate sau drenaj pleuralsi administrare de antibiotice. Pickard (1974) a recomandat asocierea glicogenului,

care inhiba secretia gastrica s} scade fenomenele de iritatie produse de refluxul

219

sucului gastric. Aceasta metoda a mai fost denumita si metoda "drenajului si a spe­nntei" .. .

Gunnirg (1979) descrie o alta metoda conservatoare, pe cale endoscopica, dedrenaj mediastinal si aspiratia salivei cu o sonda endoesofagiana, iar a continutuluigastric prin gastrostomie. Tratamentul perforatiei se face cu ajutorul unei solutii deNaOH 20% pe cale endoscopica si astfel s-ar cicatriza perforatia.

Referitor la acest tratament a I"sperantei", noi ca S i majoritatea autori lor, sîntemadeptii tratamentului chirurgical activ: toracotomia, sutura precoce a perforatiei saua rupturii si gastrostomie.

Boyd (1971) recomanda calea de abord abdominala.S-au mai recomandat si alte metode:

- Rezectia esofagului, În perforatiile de esofag dupa stenoze postcaustice, curecontractia tardiva a esofagului.

- Excluderea esofagului, recomandata de Johnson si colab., iar În Franta deMaillard (1967). Acest procedeu a fost recomandat la bolnavi la care diagnosticul deleziune esofagiana a fost precizat tardiv si la care au aparut complicatii grave: mediasti­nite purulente, piopneumotorax cu germeni foarte virulenti, starea generala agravatadin cauza infectiei grave si a tulburarilor metabolice si la bolnavi la care procedeulchirurgical de electie nu poate fi aplicat.

Tehnica operatorie care se recomanda este de exciuderebipolara a esofagului;ulterior, CÎnd starea generala se Îmbunatateste, se aplica unul din procedeele dereconstructie esofagiana. Tehnic, se va face o esofagostomie cervicala terminala sigastrostomie; Maillard insista asupra faptului ca nervii vagi sa nu fie lezati; de ase­menea recomanda sectiunea esofagului la nivelul cardiei si sutura fiecarui segment;simpla ligatura este contraindicata, deoarece se poate repermeabiliza si poatefi reluat refluxul gastroesofagian care va agrava leziunile, datorita actiuniisucurilor gastrice.

În concluzie, metoda de electie este cea recomandata de noi: diagnostic pre­coce, indicatie de urgenta a metodelor chirurgicale active, cu sutura perforatiei sigastrostomie de protectie.

Ruptura canalului torac;c s-ar localiza, cel mai frecvent, la nivelul ultimelorvertebre, de predilectie pe leziuni preexistente de limfo-angiometroza.

În cazuistica noastra au fost ÎntÎlnite 6 cazuri de rupturi ale canalului toracic,urmate de chilotorax si sindroame dismetabolice grave (fig. XI. 30, fig. XI. 31, fig.XI. 32). Dintre acestea, doar trei au fost rezolvate si numai unul prin toracotomiesi ligatura canalului. Remarcam faptul ca În unele cazuri chilotoraxul poate fi sibilateral.

Dintre leziunile diafragmului, cele mai frecvente sînt rupturile sau dezinser­tiile sale; 85% dintre acestea sînt localizate În stînga, din cauza faptului ca diafragmuldrept este aparat de ficat, pe CÎnd cel stîng, fiind foarte mobil, este mai usor supustraumatismului. Aparitia unei brese În diafragm, din cauza diferentelor de presiune(negativa În torace, pozitiva În abdomen), duce la aparitia unei hernii diafragmatice,care poate realiza un sindrom caracteristic de compresiune endotoracica, uneori greude diagnosticat, mai ales din cauza transsudatelor din tubul digestiv, consecutiv oclu-

220

Fig. XI. 30 - Ruptura canalului tora­cic drept cu chilotorax drept.

Fig. XI.31 - Acelasi caz dupa punctie eva­cuatorie (2000 mi chi lotorax); se vede de­

plasarea mediastinului controlateral.

Fig. XI.32 - Acelasi caz dupa interventiachirurgicala; sutura canalului toracic drept.

Zlel la nivelul bresei diafragmatice (fig. XI. 33, fig. XI. 34). Ruptura se mai poateface si În doi timpi; În acest caz simptomatologia si tulburarile de compresiune endo­toracica apar la.distanta de traumatism. Efectul acestor organe herniate poate fi simi­lar sindromului compresiv, determinat de revarsatele aeriene sau sanguine intra­toracice, ceea ce ridica probleme diagnostice si terapeutice dificile. S-au citat cazuriÎn literatura (si am Întîlnit si noi) de rupturi diafragmatice si pericardice, concomi­tente cu hernierea organelor c.bdominale, nu intrapleural ci intrapericardic, realizÎndfenomenul tipic de tamponada cardiaca.

În cazurile În care ruptura diafragmatica este mica, ea poate fi temporar obstru­ata de un cheag În care se creeaza aderente ale organelor abdominale si În momen-

221

Fig. XI.33 - Hernie gastrica post-trauma­tica.

Fig. XI.34 - Acelasi caz dupa interventiechi rurgicala.

tul În care cheagul s-a lizat, bresa sa repermeabilizeaza si se produce herhierea orga­nelor abdominale; de regula herniaza colonul transvers, asa cum am Întîlnit si noi

În clinica (fig. XI. 35, fig. XI. 36, fig. XI. 3V). În cazul În care bresa este mare, pot

hernia o parte din organele abdominale, cu exceptia duodenului si a pancreasului.

Leziunile cordului si ale pericardului. Frecventa leziunilor cordului si ale pericar­

dului În traumatismele toracice variaza dupa diferite statistici, de la 10% la 75%, În

functie de statistici si de tara la care ne referim. Noi le vom prezenta fara a le deta­

lia, deoarece ele sînt prezentate În tratatele de chirurgie cardio-vasculara.

Leziunile cardiace pot interesa muschiul cardiac sau formatiunile endocardice,

cum ar fi peretii septali sau sistemele valvulare.

Ruptura cardiaca este leziunea cea mai grava si cea mai des Întîlnita. Ea inte­

reseaza mai frecvent ventriculii si mai rar urechiusele, iar dintre ventriculi -ven­

tricolul drept, deoarece are pereti mai subtiri si este asezat Înapoia sternului, În

timp ce ventriculul stîng este situat mai posterior.

Rupturile peretilor cardiaci sînt de cele mai multe ori mortale; În rupturile

foarte mici Însa se poate realiza o hemostaza provizorie care sa poata permite trans­

portul bolnavului Într-o institutie spitaliceasca unde se poate efectua tratamentulchirurgical adecvat.

Contuzia cardiaca poate fi datorata actiunii directe a traumatismului asupra

fibrelor musculare (fapt discutat), sau prin ischemie, datorita lezarii unei ramuri aarterei coronariene; În acest caz, Iezi unea seamana cu un infarct miocard ic.

Rupturile partiale ale peretilor cardiaci (denumite de autorii englezi "Iaceratio­

cordis") pot fi subpericardici, interstitiale sau subendocardice.

222

Fig. XI.35 - Hemitorace stîng opac post­traumatic.

Fig. XI.36 - Acelasi caz - hernie diafrag­matica posttraumatica: radiografia intesti­nala cu substanta opaca, În pozitie Tren­delenburg: se vede colonul transvers herniat

În torace, pîna ia nivelul claviculei.

Fig. XI.37 - Acelasi caz,dupa interventie chi rur­

gicala.

Evolutia acestor tipuri de leziuni este variabila, În raport cu tipul de leziune;complicatiile pot apare Între a 12-a si a 15-a zi de la accident, zi denumita si"fatid ica" .

În rupturile subendocardice poate sa apara o embolie prin fisura endocarduluila acest nivel si antrenarea unui cheag În torentul circulator, cu embolia consecutiva.

223

În rupturile subpericardice, complicatia cea mai frecventa este anevrismulcardiac.

Unii autori vorbesc de "comotia cardiaca" Întelegînd prin aceasta inhibitia

esentiala functionala cardiaca provocata de traumatism, fara ca muschiul cardiac sa

prezinte leziuni microscopice. Astfel se pot explica unele morti asazise prin inhibitie,

dupa traumatism toracic În aparenta putin grav, sau unele tulburari grave de ritmcardiac, la bolnavii care au suferit un traumatism toracic.

Leziunile intracardiace pot fi reprezentate fie prin rupturi septale, interesÎnd

septul (interventricular sau septul interatrial), fie prin leziuni valvulare; oricare

valvula poate fi lezata, mai frecvent este lezata Însa valvula aortei.

Frecventa lezlunilor valvulare sigmoide ale aortei se explica prin aceea

ca la acest nivel traumatismul functional este cel mai mare; la acesta se adauga

si mecanismele complexe ale traumatismului toracic. La celelalte valve mai pot

fi lezate si cordajele tendinoase, evidentiate clinic printr-un zgomot' specific,

perceptibil ascultativ. Acest tip de leziune poate permite supravietuirea bolnavului

pîna la un 'centru specializat În interventiile pe cord deschis.

'Lezlunile pericardului nu sînt Întotdeauna asociate În mod obligatoriu cu leziu­

nile traumatice ale cordului. Astfel se observa leziuni cardiace grave, fara ca peri­

ca'rdLiI sa fie rupt si invers, rupturi ale pericardului fara leziuni cardiace subiacente.

În general, pericard u 1 este desch is vertical, pri ntr-o brese liniara, situata la1-2 cm Înaintea nervului frenic.

Rupturile izolate ale pericardului sînt de obicei lipsite de gravitate si nu

provoaca Întotdeauna hemopericard sau hemotorax. Aceasta benignitate este Însa

relativa, Întrucît În rupturile largi, cordul poate hernia sau poate sa se luxeze

prin bresa pericardiaca, ceea ce duce la tulburari de ritm, rupturi ale inimii,

fibrilatie ventriculara sau chiar oprirea inimii. Subliniem faptul ca starea peri­

cardului joaca ,un rol important În evolutia si prognosticul leziunilor cardiace.

Astfel, atu nci cînd pericard u Ieste rupt, orice hemoragie cardiaca creeaza repede

un revarsat mixt, pleural si pericardic. Daca pericardul este intact, În caz de mici

rupturi cardiace, un cheag poate astupa bresa si astfel sa asigure o hemostaza spon­

tana provizorie, direct sau prin intermediul unui efect compresiv al unui mic hemo­

pericard. Dimpotriva, daca bresa cardiaca este mare, hemoragia mare, cu pericardul

intact, poate duce la formarea rapida a fenomenului de tamponada cardiaca, care

devine mai amenintator decît sindromul hemoragie. În sfîrsit În urma unor leziuni

cardio-pericardiace, cîteodata minime, se pot dezvolta mai rapid sau mai lent,

pericardi te constrictive, care vor necesita, pericardectomi i.

Leziunile vaselor mori. Topografia si traiectu I extracard iac al vaselor din

mica circulatie este foarte scurt si din ?ceste motive lezarea lor izolata este foarte

rara. De obicei ele sînt asociate cu leziunile cordului si ale plamÎnului si În aceasta

situatie ele sînt de obicei mortale, din cauza ca hemoragia este grava.

Leziunile aortei. Ruptura aortei este de obicei transversala si nu completa;

rareori ea este completa, ramînînd de obicei pe fata posterioara o punte de tesut,

Ruptura poate fi Însa mai redusa, de la cîtiva milimetri pîna la un centimetru; rup­

tura longitudinala sau neregulata este mai rara. În unele cazuri putem Întîlni rupturi

224

interstitiale interesÎnd mai frecvent intima si media, respectînd adventicea; astfel,

poate apare un anevrism disecant traumatic, care are tendinta la progresare si la

ruptura, cu hemoragie fudroianta.

Rupturile cele mai frecvente ale aortei se Întîlnesc la nivelul istmului (punctu I

de jonctiune dintre crosa si aorta descendenta) si la nivelul originii trunchiuluiarte­rial brahiocefalic.

Patogenic, aceste rupturi ale aortei se produc prin mecanismul de decelare

(frÎnarea brusca), iar sediul de predilectie al acestor leziuni se explica astfel: pîna

la originea trunchiului arterial brahiocefalic drept, aorta este mentinuta la perete

doar prin pleura mediastinala; de asemenea, de la nivelul istmului aortic, aorta des­

cendenta este mentinuta la peretele toracic tot de pleura mediastinala si de arte­

rele intercostale. În cazul actionari i mecan ismulu i de decelare, aorta toracica, di n

cauza actiunii fortei de inertie, se desprinde din loja ei si cauta sa continue drumul

Înainte, rupîndu-se cel mai adesea la nivelul istmului; pîna la acest nivel, aorta este

mentinuta la perete de puternicele ramuri care nasc din crosa aortei: trunchiul arte­

rial brachio-cefalic, artera carotida comuna stînga si artera subclaviculara stînga.

Evolutie. În marea majoritate a cazurilor ruptura este mortala; sînt ÎntÎlnite

Însa si cazuri de supravietuire, care se explica prin constituirea unui coagul, prin

interpunerea unui fragment pulmonar, sau un lambou pleural. În rupturile partiale,

hematoamele traumatice periaortice si anevrismele posttraumatice au o evolutie

variabila: În general bresa se mareste, hematomul se extinde si se rupe. putîndevolua mortal.

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR TORACICE

Acesta trebuie sa fie dominat de dezideratul reechilibrarii cu orice pret,

În primul rînd a functiilor vitale perturbate si numai dupa aceea refacerea

integritati i anatomice a organelor lezate.

Ne abatem de la acest principiu numai atunci cînd exista o leziune anatomica

precisa care se opune reechilibrarii functiilor vitale, ca de exemplu: ruptura bronsica,

ruptura vasculara, ruptura de diafragm, cord. si trebuie urgent tratate concomitent

cu manevrele de reanimare. Interventiile chirurgicale practicate pentru traumatis­

mele toracice În clinica noastra, au fost foarte variate, cuprinzînd o gama larga de

interventii chirurgicale, de la cele minore pîna la interventii mari: suturi traheo­

bronsice, rezectii bronho-anastomoza, rezectii pulmonare, decorticari. evacuari dehematoame, suturi cardiace etc.

Deoarece leziunile anatomice din traumatismeie toracice nu sînt În majoritatea

lor foarte grave, tratamentul lor trebuie Început cît mai rapid posibil, primul ajutor

a pl icîndu-se ch iar la locu I accidentulu i; de acest pri m tratament depinde deseorievol utia ulterioara si viitorul accidentatul u i.

1. Primul ajutor va consta din urmatorul tratament:

a. Administrarea de oxigen, deoarece traumatizatul toracic este În insuficienta

respiratorie; efectuarea, la nevoie, a respiratiei artificiale cu a'jutorul'3 diferitor

aparate, sau gura la gura, even!ual intubarea orotraheala.

22515 - urgentele medico - chirurgicale toracice

b. Imobil iza rea provizorie a unui volet tcracic batant, printr-un bandaj com pre­siv; culcarea accidentatului pe partea lezata, sjiu tractiunea voletului cu o pensaMusseau.

c. Administrarea unui analeptic cardiovascular.

d. Combaterea dureri i cu Algocal mi n sau infi Itrati i locale cu t\iovocai na; nuvom folosi opiacee sau derivate, deoarece pot masca a o contractura abdominala, Încazul unui politraumatism si astfel sa Îngreuneze inventarierea completa a leziunilot'si ierarhizarea gesturilor terapeutice; În plus opiaceele sînt bronhoplegice si potduce la Încarcare bronsica, agravÎnd astfel insuficienta respiratorie.

2. Etapa a II-a, În timpul transportului; ranitul trebuie sa fie culcat pe parteahemitoracelui lezat, sau pus În pozitie semisezÎnda (daca nu exista suspiciunea defractura a coloanei vertebrale), pîna la serviciul de chirurgie de urgenta al spitaluluiorasenesc sau judetean, sau la sectia de chi rurgie toracica (acolo unde acesteaexista si sînt profilate si În scop de urgenta).

În timpul transportului se va continua administrarea de oxigen; la nevoie sepoate executa traheostomia, se va administra sînge, În cazul În care hemoragia estediagnosticata precis; În ambulantele dotate cu aparatura corespunzatoare, se va efectuabateria de teste paraclinice.

3. Etapa a III-a, tratamentul În spital. În cadrul serviciului de chirurgie, se vaface, În primul rînd, inventarierea completaa tuturor leziunilor prin examenul cliniccomplet si de laborator; examenul radiografic al toracelui (fata si profil) ; presiuneapartiala a gazelor din sînge; celelalte examene uzuale obligatorii: EKG, hemograma,hematocrit, glicemie, uree, probe hepatice, urina etc., si se va Începe reechili­brarea completa a traumatizatului, constînd În aplicarea masurilor de reanimare.pentru combaterea dezechilibrului cardio-respirator.

Cele mai importante masuri terapeutice vor viza factorii care au generat dez­echilibrele cardio-respi ratori i, respectiv flota rea parietala, Încarcarea traheo-bron­sica, sindromul de compresiune endotoracica (revarsatele sanguine sau aeriene) dez­echilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica si numai ulterior se vor reface orga­nele lezate, În momentul În care organismul este capabil sa suporte un act operatorde mare anvergura.

Vom inversa acest principiu si vom Începe cu repararea leziunilor anatomicenumai În cazul În care exista leziuni anatomice care produc tulburari cardio-respi­ratorii grave (ruptura cardiaca, pulmonara, vasculara, bronsica sau diafragmatica) sicare se opun reechilibrarii functiilor vitale perturbate.

În spital, tratamentul trebuie sa cuprinda obligatoriu 2 etape si anume:

- Etapa reechilibrarii functiilor vitale, etapa care dureaza 6-24 de ore.

- Etapa deciziilor terapeutice, care va face bilantul rezultatului primei etape.

rezultat care poate Îmbraca trei aspecte:

a) În urma masurilor de reechilibrare, starea bolnavului s-a ameliorat mult si

el poate fi transportat de la sectia A.T .1. Ia sectia de chiru rgie, unde se va conti nuatratamentu 1.

b) În urma masurilor luate, starea nu s-a agravat dar s-a precizat diagnosticul

unei leziuni anatomice precise, grave, care necesita toracotomia si refacerea integri­

tatii anatomice.

c) Cu toate masurile luate, starea bolnavului s-a agravat si atunci toracotomia

de urgenta, cu toate riscurile ei se impune,

226

În faza de reechilibrare vom pune În actiune masurile terapeutice adecvate, faraa exagera Însa prin supracompensare; reamintim ca oxigenoterapia, În caz de aci­doza respiratorie necorectata, este inutila si chiar periculoasa. Organismul nu estepregatit sa se adapteze la hipercompensari, el se adapteaza mai usor la hipocompen­sare; din aceste motive nu trebuie sa trecem la hipercompensare, În mod exagerat.

Ordinea gesturilor terapeutice ce va viza În primul rînd reechilibrul cardio­respirator a traumatismului toracic, prin eliminarea factorilor care produc acestdezechilibru, va consta În:

• Oxigenoterapie si combatere a durerilor prin infiltratie cu xilina, la nivelulfocarelor de fractura.

• ~upta contra respiratiei paradoxale prin imobilizarea voletului mobil.• Inlaturarea sindroamelor de compresiune endotoracica prin drenaj (sin­

droame de compresiune endotoracica-aeriene, gazoase sau mixte).• Asigurarea libertatii cailor aeriene prin bronhoaspiratie, intubare sau tra­

heostomie.• Reechilibrarea hidroelectrolitica si compensarea pierderilor sanguine prin

perfuzie cu sînge, numai cînd diagnosticul de hemoragie a fost precizat.• Reechilibrarea acido-bazica se va face În raport cu datele furnizate de gazo­

metrie si ionograme.• Antibioterapie, de regula cu penicilina În perfuzie, 10000000 U zilnic, pen­

tru combaterea infectiei.• Tratamentul plamÎnului de soc a fost precizat la capitolul respectiv.Am dori sa subliniem faptul ca În ceea ce priveste reechilibrarea, vom tine

cont de pierderile de sînge si de lichide (vomismente, transpiratie etc.). Vom admi­nistra sînge numai În hemoragii si strict numai cît a pierdut, deoarece organismul arsuporta mai usor o hipocompensare. Conform teoriei lui Laborit, a reactiei oscilantepost-agresive, datorita necesitatilor echilibrului de membrana celulara, vom admi­nistra perfuzii cu glucoza 10% + insulina + vitamina C + A.T.P. + complex B.

În cazul În care, cu ajutorul acestor tratamente s-a obtinut un rezultat pozitiv,nu mai sînt necesare alte gesturi terapeutice, iar bolnavii pot fi supravegheati Încontinuare În sectie.

Daca aceste masuri de reanimare sînt ineficace, tot În cadrul etapei de reechi-librare vom completa tratamentul prin:

• traheostomie sau intubatie traheala;• protezarea mecan ica a respi ratiei;• reechilibrarea circulatorie si hidroelectrolitica În continuare;• toracotomie, exploratorie si curativa.

Restabilirea libertatii cailor aeriene, atunci cînd ele sînt obstruate, se poateface prin bronhoaspiratie, intubatie traheala sau traheostomie; prin aceste metode seevacueaza lichidul de aspiratie, cheagurile de sînge, secretiile bronsice etc., asigurÎn­du-se libertatea de circulatie aeriana, cu o ventilatie pulmonara eficienta.

Flotarea parietala, respi ratia paradoxala asociata poate fi combatuta prin metodedirecte si metode indirecte:

1. 'Metodele directe vizeaza fixarea voletului toracic mobil prin mai multemetode:

• Rulou de vata aplicat pe zona mobila, cu un bandaj compresiv; reprezintaÎnsa un dezavantaj, legat de repercusiunile bandajului circular asupra functiei plamέnului sanatos .

• Folosirea aparatului fixator extern (model dr. Octav Constantinescu); dar siacesta este greoi, dificil de montat si de suportat de bolnav.

227

• Din aceste motive noi recomandam ca prim ajutor, un hemibandaj de leuco­plast, aplicat la nivelul voletului mobil, care sa-I d~paseasca În dimensiuni si care saasigure o imobilizare provizorie numai a hemitoracelui lezat .

• Fixarea chirurgicala pe cale sÎngerÎnda a fracturilor costale si a voletelortoracice, În cazurile cu fracturi multiple, se poate face prin mai multe procedee:

- Prin cerclaj cu sîrma inoxidabila maleabila (fig. XI. 38).- Folosirea broselor Kirchner (fig. XI. 39).- Capsa rea focarelor de fractura cu agrafe de tantal (fig. XI. 40).- Fixarea unor lame tip Lambotte peste coaste.- Folosirea unor aparate tip Octav Constantinescu sau tip Van der Pooten

(fig. XI. 41).2. Metodele chirurgicale pe cale sÎngerÎnda, În afara celor amintite mai sus,

urmaresc sinteza focarelor de fractura prin diverse metode. Abordul focarelor defractura, dupa procedeul Essayefier, prin incizii mici, multiple, la nivelul focarelor defractura; tehnica a fost abandonata si Înlocuita cu o incizie mare ca si la toracotomiapostero-lateraIa. Aceasta metoda a~e Însa multe inconveniente: ab~rd pe cale sÎnge­rÎnda, indicata numai În focare de fractura neta, fara fracturi multiple, restabilestecontinuitatea coastei, mai putin Însa si rigiditatea acesteia, fapt ce se repercuteazaasupra voletului, care poate executa miscari de respiratie paradoxala tip: "paravent"sau "en persienne" descrisa de autorii francezi; acest tip de sinteza, are de asemenea

Fig. X/.38 - Imobilizare prin cerclaj cu sîrmainoxidabila a coastei fracturate posttraumatic.

Fig. X/.39 - Bresa metal ica me­dulo-costaIa.

Fig. XI.40 - Sinteze costalecu agrafe automate ti p U. K.L.

228

Fig. X/.41 - Etrierul reglabi I Vanderpooten.

(bj

~

- =':):1'

->

Fig. X/.42 - Fixarea fraeturii costale cubrosa i ntramed u Iara.

Fig. X/.43 - a. Extensie continua pe voletanterior, prin tractiune sternala; b. Exten­sie continua pe volet lateral, prin fire peri-

costale sau pri n brose i ntraparietala.

si un alt inconvenient, deoarece el este indicat În voletele laterale unde fracturilesînt de obicei nete; este mai putin În cele anterioare, deoarece aceste arcuri costalesînt mai fragile si fracturi le sînt multi ple, asociate cu cont uzi i importante a le coastelor.

Tehnica operatorie a suturii focarului de fractura:- Cu ajutorul unui perforator (Dupou) s-a incizat pielea si straturile musculare

si s-a ajuns la coasta fracturata. Se foreaza cîte o gaura În fiecare extremitate; prinaceasta gaura se trec doua fire de sîrma inoxidabila, dar maleabila si care se strîngeputernic rasucindu-se cu ajutorul unei pense. Apropie coastele, dar ramîne totusio usoara mobilitate a coastei la acest nivel.

- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul aparatelor sovietice speciale de cap­sat cu agrafe de tantal; acesta este un procedeu mai bun decît sutura cu sîrma.

- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul broselor metalice introduse uni­focal; nu asigura Însa rigiditatea voletului, deci nu anihileaza respiratia paradoxala;brosele bifocale anihileaza respiratia paradoxala, dar sînt dificil de aplicat.

- Folosirea broselor de tantalium unice, mai groase, cu diametrul de 3 -4 mm.introduse intramedular (fig. XI. 42). Acest procedeu a fost folosit de autori franceziCourand, J. Dor, care folosesc brosele tip J. Faure.

- Sutura focarelor de fractura cu ajutorul lamelor metalice. Fixarea se facecu ajutorul unor lame metalice (dupa reducerea fracturilor), plasate pe fata externaa coastelor. Prof. Paris Romeo (Valencia-Spania) a modificat aceasta tehnica astfel:lama de fixare externa este introdusa numai cu cele 2 extremitati intramedular,astfel ca ea este mixta: cea mai mare lungime a lamei este externa, pe coasta, iarextremitatile sale sînt intramedulare.

Folosi rea lamelor de fixare externa este mai buna decît folosi rea suturi lor foca­

re/or, dar are dezavantajul ca foloseste prea mult material metalic.- Prof. Cabrol a recomandat o fixare externa a voletului folosind o plasa meta­

Iica ti P "G rillage de Gardermanger" a carei fata profunda este plasata În fata fragmen­telor coastelor fracturate.

- Un alt pmcedeu de sinteza a focarelor de fractura este extensia continua:se trec unul sau mai multe fire metalice În jurul unei coaste din centrul voletului,fapt ce impune denudarea coastei, cu riscul deschiderii pleurei; În astfel de cazurise impune si drenajul pleural. Din aceste motive, unii autori prefera folosirea unorbrose trecute pri n grosi mea peretel ui toracic (fig. XI. 43); acest procedeu are dez-

(a)

229.

Fig. XI.45 - Fixarea voletului bilateralanterior sternocostal cu lama metal ica

prof. Coman, pe cale externa.

avantajul ca timpul Îndelungat (aprox. 21 de zile) de mentinere a tractiunii poate ducela necrozari tisulare si la plagi ale peretelui toracic.

Din aceste motive, ele au fost Înlocuite cu unele aparate: etrierul lui Cour­nand, sau cel reglabil tip Vanderpooten, stabilizatorul tip Zagdoun.

Dupa parerea noastra aceste procedee sînt nesigure si, asa cum am spus, aumulte dezavantaje:

- O operatie În plus greu de suportat de bolnavi; sursa a unor eventuale com­plicatii; imobilizare Îndelungata la pat; cele ClJ extensie continua sînt adesea ineficace.

Asa cum a reiesit si din cele relatate mai sus, dupa parerea noastra voletelepun totusi problemele cele mai complexe, deoarece genereaza complicatii grave detip respiratie paradoxala.

Preocupati de problemele tratamentului si pe baza experientei acumulate Înclinica, noi am pus la punct un procedeu (procedeul prof. dr. doc. C. Coman), de imo­bilizare externa a voletelor toracice. Acest procedeu are urmatoarele avantaje:

- Este simplu, nu necesita aparatura speciala.- Poate fi aplicat În orice conditii si de orice medic, chiar la locul accidentului.- Realizeaza imobilizarea totala a voletului, cu anihilarea sigura a respiratiei

paradoxale.- Este bine tolerat si usor de suportat.- Poate fi aplicat În toate tipurile de volete, atît pe cale externa cît si pe

cale sÎngerÎnda, În cazurile În care leziunile sînt mixte (parietale si endotoracice).Procedeul recomandat de noi este urmatorul:

Fig. XJ.44 - Lama metalica de imobilizare a voletelor costale tip prof. Coman.

a) Materialul necesar: o lama metalica, de otel inoxidabil V 2A, care sa aiba di­mensiunile, formatul si modelul adecvat (lama model prof. Coman); portac, fire denylon; 3 tampoane de tifon sterile (fig. XI. 44).

b) Tehnica de aplicare. În voletele ster­nocondrale bilaterale, cu fractura de stern,În aplicarea externa (În functie de marimeavoletului si diametrul voletului), se fixeaza olama paralela cu diametrul orizontal al tora­celui (fig. XI. 45) sau se pot fixa doua lame,paralel, sau În X. Fiecare lama este solidari­zata la perete În trei puncte: În punctul cen­tral, prin trecerea firului prin periostul ster­nal si prin cîte un fir la cele doua extremi­tati trecute sol id pri n peretele toracic caresa cuprinda: muschi si tesut celular subcuta­nat; se protejeaza pielea prin plasarea În locu­rile de fixare a lamei, a cîte unui tamponde tifon Între lama si piele.

Daca sîntem obligati sa practicam tora­cotomia pentru leziuni endotoracice, putem

230

prin infiltratii cu novocaina a nervilor intercostali sau drenaj pleural, În cazul produ­cerii pneumotoraxului.

Mij loacele indi recte de lu pta contra respi ratiei paradoxale sînt reprezentatede traheostomie sau intubatie traheala, cu protezarea mecanica a respiratiei cu unrespirator mecanic (asa numita redresare pneumatica interna, care, preluînd misca-

Fig. XI.48 - Fixarea voletului antero-Iateraldrept pe cale sÎngerÎnda, cu lama metalica tip

prof. Coman, Radiografie de profil.

Fig. XI.49 - Fixarea voletului costal an­tero-Iateral pe cale sÎngerÎnda la bol­

navii cu emfizem gigant.

riie respiratorii, va anihila respiratia paradoxala). Dilema dintre traheostomie sau

intubatie traheala se pare.ca s-a rezolvat În favoarea intubatiei, care are o serie deavantaje bine cunoscute. In etapa deciziilor terapeutice, daca vom constata ca dupao evacuare corecta a colectiilor aeriene, hematice sau mixte, pierderile aeriene silichidiene se refac, iar starea generala a bolnavului se altereaza, ajungem la conclu­zia ca ne aflam În fata'unei leziuni vasculare sau bronsice importante; În aceasta situatieeste indicata toracotomia, cu repararea leziunilor sub protectia unei reechilibraricirculatorii.

Indicati ile toracotomiei. Ream inti m ca noi consideram ca În tratamentu I trau­matismelor toracice Închise, principiul de baza este al reechilibrarii În primul rînd,a functiilor vitale perturbate si numai atunci cînd o leziune se opune reechilibrarii,În cadrul deciziilor terapeutice se impune si toracotomia. Masurile de reechilibrareconstau În:

• oxigenoterapie;

• intubatie cu bronhoaspiratie;

• Ia nevoie, proteza rea mecanica a respiratiei;

232

• bolnavii În stare de agitatie trebuie atent investigati si tratati; agitatiapoate fi cauzata de anoxie, de un traumatism cranio-cerebral, sau de un delirumtremens alcoolic.

Dupa reechilibrarea bolnavului, vom putea indica toracotomia În investigatiilecomplexe din perioada de reechilibrare pentru precizarea unei leziuni anatomicecare impune repararea imediata. Practicam toracotomia prin spatiul 5-6, pentruleziunile bronhopulmonare; În spatiul? si 8 intercostal, pentru leziunile diafragmului;sternotomia mediana, pentru rupturi de trahee, leziuni cardiovasculare. Precizamca pentru rupturi le treim i i inferioare a traheei, calea de acces este toracotomiadreap!a, prin spatiul 5 intercostal.

In cazurile În care starea generala este foarte grava se poate folosi În urgentasi toracotomia anterioara, sau calea axilara.

, În unele situatii starea generala a bolnavului se agraveaza cu toate masurile dereechilibrare foiosite, fara Însa a putea avea un diagnostic lezional precis; În ase­menea situatii vom face totusi o toracotomie, fie standard (postero-lateraIa) sau ante­rioara, cu scop explorator; dupa inventarierea leziunilor, vom trece la tratamentulchirurgical indicat, tratament care sa tina cont de principiile chirurgiei toracice mo­

derne (respectul ~ata de tesuturi). Tehnicile folosite sînt În raport cu tipurile leziu­nilor anatomice. In cazuri de leziuni bronhopulmonare, colectiile endotoracice sîntireductibile la drenaj corect; am intervenit prin toracotomie standard si am recursla o interventie chirurgicala functionala reparatorie, suturÎnd vasele sanguine si rup­turile traheobronsice sau parenchimatoase, nerezeCÎnd deCÎt acel parenchim care esteirecuperabil (infarctizat, atelectaziat); vaietele costale sau focarele de fractura cos­tala, le-am fixat cu ajutorullamei metalice, plasata În asemenea cazuri direct pe gri­lajul costal cu rezultate foarte bune.

Un drenaj corect al hemitoracelui permite evacuarea micilor pierderi aerienesau sangu ine, În faza postoperatorie, asigurînd reexpansionarea pu Imonara.

De asemenea recomandam toracotomia, mai tardiv Însa, În cazul unor hema­

toame mari, intrapleurale, ce nu se pot evacua prin punctie si pleurotomie cu drenajaspirativ; prezenta cheagului ar duce la organizarea sa, la aparitia unui piotorax cupahipleurita si În final, la excluderea din functie a plamÎnului respectiv (ele constituiehematoamele cu aspectul de "Ioculation").

O alta indicatie a toracotomiei de urgenta este data de rupturile traheale saubronsice, cu triada caracteristica: pneumomediastin, pneumotorax compresiv, emfi­zem subcutanat generalizat.

Indicati ile tehn ice, În Iezi un i le traheobronsice, sînt diferentiate În raport cutipul leziunii: fisurile longitudinale ale partii membranoase a traheei sau dezinsertiacondro-membranoasa, au o evolutie favorabila În urma unui drenaj eficient; ele nuduc la stenoza traheala; cicatrizarea se face fara sechele.

Rupturile transversale, oblice sau complexe, trebuie reparate prin suturacu fire atraumatice (procedeul de sutura bronsica Metras) În maximum? zile de laaccident, deoarece tard iv apar com pl icati i le septice: em piem, su puratie traheo­bronsica.

Sectiunile traheo-bronsice nete, de asemenea se vor reface prin sutura dupaacelasi proced eu.

În leziunile delabrante, vom fi totusi CÎt mai conservatori, ÎncerCÎnd sa reparamleziunile traheo-bronsice prin sutura sau la nevoie prin bronho-anastomoza. Nu vomface rezectia tesutului pulmonar, deCÎt În cazuri extrem de rare, În care refacerileprin sutura, sau bronchoanastomoza, nu sînt posibile. Daca leziunile grave sînt situate

la trahee (organ unic care trebuie, conservat), vom proceda astfel: vom practica sutura

233

la nevoie rezectia zonei distruse, cu anastomoza cap la cap; În imposibilitatea efec­tuarii acesteia (În cazul În care pierderea de substanta este mare, depasind limitelemaxime de 6,5 cm), vom folosi diferite metode de proteza. Remarcam.ca la Congresulde Chirurgie Toracica de la Frankfurt (R.F.G.) din 1984, au fost prezentate diferitetipuri de proteze traheale, din Silastic. Aceste tipuri de interventii sînt Însa struc­turate de domeniul specialistului de chirurgie toracica si necesita În plus o dotarespeciala di n care sa nu lipseasca anestezisti i antrenati, care sa cunoasca specificul a nas­tomo~ei În aceste tipuri de rezectie traheala cu anastomoza cap la cap.

In leziunile cardio-vasculare vom folosi acelasi principiu al reparatiei prin su­tura. De regula, daca traumatizatui toracic, cu leziuni cardio-vasculare, a ajuns laspital, Înseamna ca acestea i-au permis supravietuirea si deci leziunile pot fi reparate.Numai anumite tipuri de leziuni cardio-vasculare impun transferul Într-un serviciude chirurgie cardio-vasculara, dotat cu aparat de circulatie extracorporeala.

Rupturile diafragmatice vor fi tratate prin toracotomie postero-laterala Înspatiul VII-VIII; se vor reduce organele herniate În abdomen si se va face sutura dia­fragmului cu fire În "U", de nylon gros; se va drena apoi toracele.

Leziunile esofagiene vorfi abordate prin toracotomie postero-laterala dreapta,pentru cele 2/3 superioare; prin toracotomie stînga, pentru treimea inferioara. Seva face sutura esofagului cu fire eversate, În doua straturi; se va acoperi sutura cuun lambou de pleura parietala; se va drena toracele, se va asocia la nevoie si o gastro­stomie provizorie pentru 14-21 zile, pentru alimentatie si protejarea suturii esofa­giene.

Ruptura nervului frenic se va repara prin sutura cap la cap.

Recomandam toracotomia si În traumatismele toracice cu rupturi ale canaluluitoracic si chilotorax, indicînd sutura acestuia.

Ordinea gesturilor terapeutice În traumatismele toracice au fost bine sinteti­zate de Vanderpootem cu cei 4 T (fig. XI. 50).

1 . Toracocenteza (În conceptia noastra pleu ratom ia).2. Tractiune (În conceptia noastra imobilizarea voletului cu lama procedeu

prof. d r. doc. C. Coman).3. Traheostomie (În conceptia noastra, la nevoie asocierea unei intubatii).

Trtll!eosloll7iein/(Jbtllie lul!e,;/;

,Prole.ure ll7eanic,q res'pirtlt/ei

Fig. XI.50 - Ordinea gesturilor terapeutice În traumatismeie toracice Închise.

234

4. Toracotomia - este ultimul gest si numai În eventualitatile amintite maisus.

Fig. XI.S1 - Factori i de care depind rezultatele Întratamentul traumatismeior toracice.

CVm;?!6'Y/lrJh'O' .16'ziul1Ilor

AsocierN lor117 udruljlO /;/rd' UITlO'liSm.

TimpUl!Îl/re

producerei!7c1!/1ll0'Ii.f'lllt/Ill/

si/rt!ld'l71e11!

CO.'

Orgc1l1izrJrNsi dO/d'rNlelll1icJ

Sechelele traumatismelor toracice nu le-am abordat, deoarece consideram caacestea sînt de competenta exclusiva specialistilor de chirurgie toracica.

În statistica noastra, complicatiile traumatismului toracic sînt numeroase:empiem, plamîn opac cu pahipleurite masive; supuratii bronho-pulmonare; corpurifibroase provenite din hematoame; stenoze traheale; stenoze bronsice etc. Pentrurezolvarea lor se impune folosirea tehnicilor chirurgicale proprii fiecarui tip de com­plicatie sau sechela.

Rezultatele obti nute În tratamentul traumatismu lu i toracic autonom, inci usÎn cadru I politraumatismelor, depi nd de urmatori i factori:

• Competenta si calificarea celor care acorda asistenta medico-chirurgicala atraumatizatului.

• Timpul scurs dintre producerea traumatismului si aplicarea tratamentuluieficient.

• Complexitatea leziunilor.• Asocierea lor În cadrul politraumatismului.• Organizarea si dotarea tehnica.

Am ilustrat tratamentul acestor traumatisme toracice cu cazurile din clinicanoastra, care vor demonstra com-plexitatea problemelor si faptulca ele pot fi rezolvate la un nivelcorespunzator numai de catrechirurgi bine pregatiti si cunos­cator ai problemelor de urgentatoracica.

Nu putem Încheia capitolultraumatismelor toracice Închisefara a discuta unele aspecte par­ticulare:

1. Traumatismele toracice,de la coasta a 6-a În jos, impun Înmod obligatoriu explorarea eta­jului abdominal subfrenic, prin:examen clinic, examen radiolo­gic, punctie peritoneala. Ia nevoielavaj peritoneal; În cazul uneisimptomatologii clinice cu evo­lutie spre agravare, nejustificatade leziunile toracice, laparotomiaexploratorie se impune.

În cazul În care leziunileendotoracice impun toracotomiasi cele abdominale laparotomia, noi nu recomandam toraco-freno-Iaparotomiatip Budler, deoarece este delabranta si nu ofera lumina suficienta pentru leziuniletoracice. De aceea, vom face toracotomie postero-laterala pentru rezolvarea lezi­uni lor endotoracice si aparotomie pentru cele abdominale.

2. Bolnavii cu emfizem subcutanat generalizat prezinta urmatoarele caracte­ristici:

235

• Emfizemul subcutanat este generalizat, Îmbracînd aspectul de"bibendum"al autorilor francezi sau de "puff" ballman" al autorilor anglo-saxoni.

• Examenul clinic este inoperant: ascultatiâ, palpatia si percutia nu pot fifolosite, din cauza aerului.

• Examenul radiologic, din cauza aerului subcutanat, nu este concludent.Atitudinea pe care o recomandam noi În aceste cazuri:- Vom drena, totusi, hemitoracele de partea unde a fost leziunea traumatica.

- Vom drena chiar bilateral, daca sediul leziunii nu poate fi precizat, sub pro-tectia punctiei diagnostice.

- Vom drena subcutanat cu tuburi de dren groase, plasate parasternal si sub­clavicular, pe care le putem racorda la o sursa de aspiratie.

Preferam aceasta metoda În locul inciziilor cutanate sau plasarea acelor groasesubcutanat, par-asternal sau subclavicular.

Acest procedeu are avantajul ca drenajul poate fi eventual racordat si la o sursade aspiratie.

Concluzii

1. Frecventa În cresterea si mortalitatea mai mare a traumatismelor toraciceimpun cunoasterea lor de catre chirurgii generali.

2. Gravitatea exceptionala a traumatismelor toracice este data de obicei nude leziunile anatomice, ci de sindroamele fiziopatologice care pot fi generate de le­ziuni anatomice uneori minore.

3. Tratamentul va viza În primul rînd reechilibrarea functiilor vitale perturbatesi numai dupa aceea refacerea integritatii anatomice a organelor lezate.

4. Este necesara organizarea retelei de urgenta pe teritori u I tari i, pentru tra­tarea cu competenta a traumatismelor toracice., prin includerea În echipele de urgentaale spitalelor judetene, a unui specialist chirurg toracic si organizarea de cursuri deperfectionare În traumatologia toracica.

6. Profilaxia traumatismelor toracice se efectueaza prin respectarea regulilorde circulatie si protectia muncii, prin masuri de popularizare a acordarii primuluiajutor, transportarea 2.ccidentatului si pregatirea specialistilor de chirurgie generalaÎn rezolvarea urgentelor toracice.

B. TRAUMATISME1E TORACICE DESCHISE

În timp de pace sînt mai putin ÎntÎ/nite; ele sînt frecvente În timp de razboisi pot Îmbraca aspecte foarte variate, multe manifestÎndu-se clinic ca si cele Închise,cu deosebre ca pot fi asociate cu cele abdominale si pot interesa ambele hemitorace;de aceea trebuie studiat traiectul sau traiectoria agentului vulnerant; vom prezentaaceste traumatisme cu mentinerea ca vom expune mai pe scurt, fara a repeta aspec­tele c1inico-terapeutice, care se manifesta ca si la traumatismele toracice Închise;vom sublinia Însa de la Început, caracteristicile traumatismelor toracice deschise:

1. Sînt foarte frecvente În timp de razboi, mai rare În timp de pace, unde deregula, agentul vulnerant nu este glontul, ci arma aiba.

2. Cele care au ca etiologie armele de foc pot fi si bilaterale si asociate cu or­gane lezate din alte regiuni, de exemplu abdominale); dar, de regula, daca n-au inte­resat pediculul pulmonar si cordul, se manifesta ca traumatisme toracice Închise.

236

Fig. XI.52 - Traumatism toraeie des­chis pri n arma de foc, cu glont reten­tionat În hemitoraeele drept. Ra-

diografi i orientate.

3. Traumatismele toracice deschise care au putut ajunge la spital, de regulasînt rezolvabile.

4. Traumatismele toracice deschise sînt În general dramatice din punct de ve­dere ci in ic; În contrast cu acest dramatism, deseori sînt usor rezolvabi le din pu nctde vedere tehnic.

5. Spre deosebire de traumatismeie toracice Închise traumatismele toracice

desch ise impun de regula o interventie ch i ru rgicala urgenta, pe torace desch is.6. Traumatismele toracice Închise genereaza mult mai multe sindroame fizio­

patologice deCÎt cele deschise, care În principiu cauzeaza numai 2 sindroame: sin­

dromul de compresiune si sindromul de dezechilibru vascular dintre continator sicontinut prin hemoragie.

7. Gravitatea traumatismului toracic deschis este direct proportional cu:• unilateralitatea sau bilateralitatea plagilor toracice deschise;• diametrele plagii toracice;• pierderile volemice;

• asocierea cu alte leziuni parietale toracice (ex. volete) sau a altor I'egiuni(abdomen, bazin, cranio-cerebrale, membre).

Fig. X/.53 - Traumatismitoraeie des­chis prin l'armal~alba, ,cu lama de

leutit retentionata intratoracie.

237

Fig. XI.54 - Acelasi caz. Radiografieprofi I stîng.

8. Traumatismele toracice deschise, indiferent de tipul lor, impun o sanctiunechirurgicala imediata: de la drenaj În cele simple, pîna la toracotomia uni- sau bila­terala ; chiar În cele mai simple pot apare complicatii tardive, tip cheag infectat, cuempiemsi carevor necesita interventia chirurgicala tip decorticare pulmonara. De alt­fel, sechelele si complicatiile tardive ale traumatismelor toracice se Întîlnesc Într-oproportie mai mare dupa traumatismele deschise, decît dupa cele Închise.

9. Corpu ri le strai ne retentionate endotoracic, trebu ie extrase (glont, cutitetc.) (fig. XI. 52. fig. XI. 53, fig. XI. 54, fig. XI. 55), cu exceptia alicelor care sîntmultiple, diseminate În mai multi lobi si ar impune sacrificii anatomice prea mari.

10. Unele tipuri de gloante care au o camasa de alama, fac pila electrica si potduce treptat, la rezorbtia unei parti din ele.

Fig. XJ.55 - Acelasi caz postoperator.

238

11. Remarcam si noi fenomenul de "migrare" a corpi lor straini endotoracicicare pot urma traiecte neprevazute; de aceea, orificiul de intrare nu reprezinta unindiciu topografic pentru localizarea acestuia. Sînt deseori necesare radiografiilemultiple cu folosirea de repere pe masa de operatie, pentru a gasi si a extrage corpulstrain, mai ales pentru cei aspirati pe caile aeriene, care perforeaza bronsiile si "mi­greaza" dupa legea gravitatiei (de exemplu, acele cu gamalie se gasesc cu "maciulia"În jos, desi au perforat cu "vîrful").

Traumatismele toracice deschise cu plagi toracice Închise, reprezinta categoriacea mai frecventa a traumatismelor toracice deschise; le-am denumit astfel, deoarece

ele se comporta ca traumatisme toracice Închise din punct de vedere fiziopatologic;deosebindu-se de ele Însa, prin sanctiunille terapeutice. Le-am denumit deschisedeoarece s-a facut o comunicare a toracelui cu exteriorul.

Etiologie: armele albe sau de foc, instrumente sportive oarbe, lovituri prinpicioare de animale, corpuri ascutite etc.

Consecintele fiziopatologice ale acestora sînt asemanatoare cu traumatismeletoracice Închise; ele pot fi complicate cu:

• Sindrom de compresiune endotoracica mixta (aerian si lichidian) datoritaleziunilor pleurale, pulmonare, vasculare, bronsice, sau a unor leziuni asociate ­

bronho-vasculare. Gravitatea sindromului de compresiune este direct proportionalcu formatiile anatomice lezate.

• Leziunea diafragmului, În functie de traiectul plagii si aparitia unor compli­catii tip hernie diafragmatica, care pot realiza sindroame de compresiune toracica.

• Posibilitatea asocierii leziunilor toracice cu leziuni viscerale: digestive, he­patice, renale, fapt ce impune recontinuarea traiectului, mai ales la cele În seton siexaminarea obligatorie si a organelor abdominale.

• Nu sînt asociate cu leziuni scheletice; nu este exclusa Însa interesarea sche­

letului, mai ales În leziunile produse prin arme de foc.

O mentiune dorim sa facem si anume: posibilitate instalarii, În cadrul trauma­tismelor toracice prin arme albe, a unor sindroame de compresiune endotoracicaextrapleurale, prin lezarea arterelor mamare interne, fie prin arme albe, fie prinarme de foc, fara desch iderea cavitati i pleurale . În aceste situati i, rare, hemoragiaeste mare, decoleaza pleura parietala si hematomul desi extrapleural realizeaza unsindrom grav de compresiune endotoracica, similar cu acela În care sindromul de

compresiune este intrapleural; desi din punct de vedere teoretic aceste plagi nu des­chid cavitatea pleurala, noi le consideram cu plagi toracice Închise. Am Întîlnit Înpractica clinica un astfel de caz (caz publicat de dr. AI. Scurei) si din acest motiv amconsiderat util sa fie mentionat.

Tratamentul este asemanator cu cel al traumatismelor Închise, cu urmatoareledeosebiri:

- Vom analiza obligatoriu traiectul si traiectoria agentului vulnerant; atuncicînd aceasta traiectorie, În concordanta cu gravitatea clinica, sLJspecteaza atingereapediculilor pulmonari, se impune toracotomia de urgenta, cu repararea prin suturaa leziunilor pulmonare si a celor bronhovasculare pe care le descoperim În timpultoracotomiei. Desigur ca toracotomia o vom face concomitent cu folosirea metodelor

de reechilibrare a functiilor vitale, cu perfuzarea de sînge, În raport cu pierderileÎn valoare a constantelor.

- Daca plagile sînt situate la baza toraceiui, vom explora În mod obligatoriu sietajul subfrenic prin cai de abord convenabile, În raport cu sediul leziunii; astfel,frenotomoa stînga În cazul toracotomiei stîngi, pentru plagile hemitoracelui stîng.

239

efectuata dupa rezolvarea leziunilor endotoracice, permite controlul etajului sub­frenic: stomac, splina, polul superior al rinichiul.ui.

În plagile deschise ale hemitoracelui drept Însa, situate sub C 6, calea de abordpentru explorarea leziunilor subdiafragmatice nu mai poate fi suficienta prin frenoto­mia dreapta, efectuata dupa reperarea leziunilor endotoracice. Frenotomia dreaptane permite doar sa semnalam prezenta unor leziuni abdominale, dar nu ne permitesi tratarea lor, de aceea vom proceda astfel: daca am constatat prezenta unor leziunicu hemoragie sau perforatii, vom Închide frenotomia prin sutura separata cufire În"U", vom drena toracele, vom Închide toracotomia dreapta, vom Întoarce bolnavul,ÎI vom aseza În decubit dorsal si vom efectua o laparatomie care ne va permite explo­rarea larga a cavitatii abdominale si repararea leziunilor constatate. Aceasta manevrase impune deoarece prezenta ficatului constituie un obstacol În calea explorarii ab­dominale si al repararii leziunilor constatate.

- PIagiie toracice deschise bilaterale si abdominale impun Însa o cale de abordmult mai larga: laparatomie si sternotomie mediana, cu vizualizarea si repararea le­ziunilor endotoracice bilaterale si a celor abdominale. Remarcam faptul ca În Franta,Congresul 72 din 1970, a acceptat drenajul hemotoraxului, fapt ce Înainte era contro­versat; astfel, drenajul este obligatoriu În toate sindroamele de compresiune endo­toracica, cu atît mai mult În cele bilaterale.

Concluzii asupra atitudinii terapeutice În aceste traumatisme:- Orificiul de intrare si cel de iesire pentru plagile prin arme de foc sau de

intrare pentru plagile prin arme albe, cer doar tratamentul orificiilor (sutura lor).La nevoie, În cazul antrenarii sau prezentei, la aceste orificii, de pamînt, resturi devestimente, vom asocia serul antitetanic.

- Prezenta unui proiectil retentionat În torace impune urgent toracotomiasi extragerea sa. Am insistat asupra acestei .probleme la capitolul dedicat caracteris­ticelor traumatismelor toracice deschise. In caz de hemoragie mare, este obliga­toriu sa reechilibram bolnavul prin transfuzii de sînge.

- Posibilitatea existentei unei plagi cardiace impune interventie sub protectiaperfuzii lor de sînge pentru reechilibrare.

Abord uI pri n toracotomie stînga, desch iderea pericard ulu i larg, explorarealeziunii si sutura ei cu fire În "U". Refacerea pericardului dupa procedeul aminitit,adica cu lasarea unei zone libere pentru drenaj; drenajul toracelui, refacerea toraco­tomiei.

Partizanii conceptiei retinerii de la interventii pentru plagi Întepate cardiace"Icepeak" au cedat si sînt astazi unanim pentru interventie.

- Retentia de c~rpi straini (Iame de cutit, ace etc.), impun de asemenea tora­cotomie si extragere: In experienta noastra am intervenit pentru extirparea unui acde croitorie mare care intrase prin torace spatiul 3 intercostal stîng si care a migrat;l-am gasit dupa deschiderea pericardului, În peretele ventriculului stîng: extremitateacu urechea acului era În afara, iar restul era În cavitatea ventriculara. Cazul a fostcomunicat la ultimul Congres National de chirurgie, Bucuresti.

- PIagiie care intereseaza frontierele vor fi abordate prin cai convenabile, cade exemplu: cervicosternotomie, toracotomie si frenotomie, toracotomie si lapara­tomie sau sternotomie mediana si laparatomie, În cele bilaterale.

Traumatisme toracice deschise vera

În acest tip de traumatisme comunicarea toracelui cu exteriorul este perma­nenta.

Etiologie: arme albe, proiectile, plagi toracice zdrobite complexe.

240

Consecintele fiziopatologice ale acestor forme de traumatisme toracice sîntmult mai grave, mai dramatice, mai zgomotoase:

a. Dezechilibrul functiilor vitale cardio-respiratorii este foarte grav.b. Exista În mod practic, aproape În toate cazurile, posibilitatea de infectii

grave ,cu germeni aerobi si anaerobi inclusiv tetanos.In aceasta categorie vom descrie 2 forme de traumatism toracic deschis vera:• Traumatisme toracice deschise vera cu torace deschis "a minima": plagi cu

diametrul de aproximativ 2-3 cm. În cazurile În care plaga penetranta este permea­bila, se instaleaza În afara sindromului de compresiune si traumatopnea; complicatiaeste caracterizata prin aspirarea aerului În inspir În torce, agravÎnd prin aceasta sin­dromul de compresiune si evacuarea aerului În expiratie, evacuare doar partialacare pri n repetarea ei cu fiecare miscare respi ratorie duce la instalarea insuficienteirespi ratori i grave.

Consecintele fiziopatologice ale traumatopneei sînt: pneumotoraxul sufocant,hemoragie de la plaga parietala si de la leziunile profunde intr-atoracice; sîngele curgesi În exterior, mai ales În timpul expirului si se acumuleaza si În interior, creÎnd Îm­preuna cu aerul ce patrunde În torace, un sindrom grav de compresiune endotoracica.

Indicati ile terapeutice În aceste cazu ri sînt de extrema urgenta. T ratamentu Ichirurgical rapid va consta În:

a. Intubatie, sau traheostomie daca nu avem În echipa un anestezist, aspirareasecretiilor endo-bronsice si asigurarea libertatii cailor aeriene.

b. Toracotomie prin orificiul plagii, explorarea si repararea leziunilor intrato­racice prin sutura pulmonara, bronsica, vasculara, sau cardiopericardica, În functiede leziunile anatomice constatate; este posibil deseori, ca aceste leziuni sa fieminime (de exemplu, leziuni de parenchim pulmonar).

c. Anihilarea sindromului de compresiune prin drenaj aspirativ.d. Refacerea toracotomiei si a plagi i penetrante, la nevoie fara excizia tesutu­

rilor zdrobite.

Situatii lezionale care pot fi ÎntÎlnite sînt variate astfel mentionam formele ti­pice de leziuni constatate În timpul toracotomiei:

1. Explorarea intratoracica nu i1rata leziuni endotoracice si atunci vom drenaaspirativ si vom repara plaga toracica parietala, i1sociind tratamentul cu antibiotice.Daca plaga toracica nu este prea mare, sindromul de compresiune nu prea grav sidaca avem la Îndemîna un pleuroscop, putem explora cavitatea toracica prin plagatoracica; daca nu constatam prezenta de leziuni - drenam si Închidem plaga toracica,fra a mai fi nevoie de toracotomie.

2. Daca sînt prezente leziuni endotoracice se va face toracotomia prin plagatoracica (daca se poate) sau efectuam o alta toracotomie, În cazurile În care nu esteconcordanta Între plaga toracica si leziunile endotoracice.

În toate aceste cazuri, dupa ce am reparat leziunile endotoracice, vom drenatoracele si vom reface toracotomia.

Deoarece consideram plaga ca potential infectata, vom lasa un dren sub muschiiparietali. Reamintim ca În unele cazuri de plagi toracice zdrobite, În care sînt intri­eate toate tesuturile, inclusiv coastele, Închiderea acestei plagi toracice este foartedificila si impune folosirea multor artificii: mobilizari de muschi vecini, de lamboude piele, de plase de nylon sau daca avem, de plasa de Marlex; imobilizarea voletelorcostale cu lama, procedeul nostru de data recenta. Deci vom folosi toate metodelesi artificiile pentru asigurarea etanseitatii si integritatii toracice; ulterior bolnavul

poate fi trimis la Clinica de Chirurgie plastica, pentru plastie de piele, at.unci cînd

24116 - urgentele medico - chirurgicale toracice

pierderile cutanate au fost mari si lambourile de piele mobilizate de noi n-au fostsuficiente sa acopere plaga tegumentara sau s-au necrozat ulterior.

Rezultatele postoperatorii dupa repararea lezivnilor prin sutura si drenaj sîntfoarte bune iar evolutia este asemanatoare ca la cele Închise.

Traumatisme toracice deschise cu torace larg deschis. Sînt formele cele maigl-ave, deseori nu pot sa ajunga la timp la serviciile de urgenta.

Consecintele acestor tipuri de traumatisme cu torace larg deschis sînt multmai grave:

• Se creeaza un pneumotorax deschis larg, balans mediastinal, cu sindromgrav de compresiune endotoracica, mediastinala si controlaterala, a carei consecintaimediata este, În general, asfixiere cu stop respirator.

• În asemenea cazuri sînt asociate si plagi Întinse ale partilor moi si ale sche­letului toracic, realizÎnd volete toracice deschise si batante, adaugînd la pneumo­toraxul deschis si respiratia paradoxala; efectele lor respiratorii ÎnsumÎndu-se, gra­besc instalarea insuficientei respiratorii cu stopul respi rator ireversibi 1.

• Riscul de infectie cu germeni anaerobi si aerobi, tetanos (din cauza restu-rilor vestimentare care sînt antrenate În plaga), imediat, este În mod practic de 100%.

• Tratamentul În aceste forme (daca bolnavul a putut ajunge la spital) este:- Intubatie cu proteza rea mecanica a respi ratiei.- Reparatia chirurgicala a dezastrelor parietale.

- Drenaj toracic cu Închiderea plagii toracice, dupa refacerea leziunilor endo-toracice; la nevoie, prin folosirea chiar a materialelor plastice tip plasa de Marlexmioplastii etc.

Daca bolnavul este adus Într-o unitate nespecializata, unde nu exista echipachirurgicala capabila sa efectueze tratamentul leziunilor, se va face o Închidere pro­vizorie a plagii dupa urmatorul procedeu: sutura În doua planuri (muschii si pielea)pentru a Închide pneumotoraxul deschis; În prealabil, bineînteles vom pune un tubde dren pe care ÎI 'Jom racorda la un borcan tip Beclaire; la nevoie, În lipsa de oricemijloc chirurgical, vom aplica un pansament care sa obstrueze complet plaga si vomevacua rapid bolnavul la un centru de specialitate. Vom asigura drenajul toraceluiplasînd un ac intratoracic acoperit cu un deget de manusa tip supapa, care sa permitaevacuarea aerului În afara si care sa nu permita intrarea lui În torace.

Problemele tehnice chirurgicale specifice la asemenea traumatizati si pe carele recomandam:

• Debridarea plagi i, Încercînd sa o transformam În toracotom ie, pentru aexplora leziunile endotoracice. În cazul În care nu gasim alte leziuni, drenam si În­chidem plaga. Daca topografia plagii nu permite sa o folosim drept poarta de intrare,vom Încerca totusi, ca.prin plaga sa facem inspectia leziunilor endotoracice; daca nusînt leziuni, vom drena si vom Închide plaga parietala; daca sînt leziuni endotoracice,vom face toracotomie clasica, indiferent de situatia topografica a plagii toracice.

Problema Închiderii toracelui poate fi uneori dificila din cauza distructiilorparietale atît a partilor moi (piele, muschi) cît si scheletice; de aceea, uneori necesitamanevre complexe de mobilizare de lambouri de piele si muschi, sau chiar plastiide piele, sau folosirea hologrefelor (plase de marlex) asa cum am procedat si noi Înunele cazuri. În orice caz, trebuie folosite toate metodele pentru refacerea inte­gritati i toracelui.

Traumatisme toracice deschise complexe. Aceasta este categoria cea maigrava; supravietuirile sînt de obicei rare, deoarece accidentatul nu mai poate ajungeÎn viata la spital. Aceste traumatisme sînt reprezentate de:

242

• Plagi bi~aterale larg deschise (mortale dealtfel), prin asfixiere rapida si he­moragii masive. In literatura medicala mondiala este citat un caz exceptional: cazulfetitei din India, cu plagi toracice larg deschise bilaterale, efectuate de un tata fanatic,dorind sa o sacrifice zeilor; fetita a supravietuit si a putut ajunge la spital unde afostoperata; desi avea plagi toracice bilaterale, a rezistat pîna la spital, datorita intere­sarii În plaga si a traheei cervicale, care a jucat rolul de traheostomie; În urma repa­rarii leziunilor parietale bilaterale, copilul s-a vindecat.

• Hernia traumatica pulmonara: plamÎnul iese prin plaga herniind În afara;obstrueaza astfel bresa si Împiedica pneumotoraxul; dar daca nu se intervine imediat,

plamÎnul se necrozeaza si se creaza complicatii grave. .

• Plagi desch ise toraco-abdom inale, asa-zisele false hern ii abdom ino-toracice.Pri n plaga toracica larga hern iaza În afara viscere (stomac, colon transvers, epi pion).Acestea reprezinta semnul patognomic al deschiderii diafragmului.

Tratamentul este urmatorul:

• Intubarea si reechilibrarea concomitenta a bolnavului, cu Înlocuirea pier­derilor sanguine suferite.

• Transformarea plagii toracice, daca se poate, În toracotomie; daca nu, efec-tuarea unei toracotomii ciasice, dar mai joase, prin spatiul 7 intercostal.

• Inspectarea leziunilor endotoracice si refacerea lor.• Largi rea frenotomiei cu inspectarea leziun ilor subfren ice si refacerea lor.• Drenajul abdominal.• Reducerea organelor herniate.• Refacerea frenotomiei.

• Drenajul cavitatii toracice.• Refacerea toracotomiei.

Tot În cadrul traumatismelor toracice complexe, atunci CÎnd exista si voletecostale, le vom imobiliza dupa procedeul nostru, cu folosirea lamei metalice. Scoaterealamei o vom face dupa 30 de zile, timp În care fracturile costale s-au consolidat, dupatehnica urmatoare: reperarea radiologica si palpatorie a capatului inferior al lamei,anestezie locala cu xilina 1% 10 cm, incizie de 2-3 cm la acest nivel, apucarea cu opensa Mikulicz al capatului lamei, pe care o extragem cu usurinta.

Recomandam aceeasi tehnica a plasarii lamei direct pe grilajul costal, pentruimobilizarea voletelor costale mobile, asociate la toate traumatismele deschise ale

toraceiui, la care sîntem nevoiti sa practicam toracotomie pentru repararea leziunilorendotoracice.

BIBLIOGRAFIE

1. ABOTTOMASOUR K.A., LOGAN W.D., HOTCHER E.C.R" SYMBAS P.N, - A trau­

matic: so c:alled: spontaneus ruptures ofthe esofagus j, Thorac;. Cardio-vasc:ulaire. Surg"1970, 59, 1, 67-83.

2. AVERY E" MOSH E" ET. BENSON - Les ec:rasements thorac:iques graves; nouvellesmethode de traitement par hiperventilation mec:anique. journ. Thor. Surg., 1956, 32,2, 291-295.

3, BAUMAN j" DESMONTS j" ANDRESIAN M. - Hipoxemie refrac:taire prec:oc:e des poli­traumatismes, Nouv. Presse med, 1973, 2, 3, 115-117.

4, BECK C.S. - Wounds of the heart Arc:h. Surg., 13-20, 1926.5, BROWN H.S" TURK L,N" HOPPKINS W. - Le traitement du syndrome du poumon

blanc:. Ann, Thor. Surg., 1972, 13, 2, 411-1813.6. BURKE j., jACOBS T.T. - Penetring Woc;ends ofthe c:hest Ann. Surg .• 1946, 123-363.

24316",

7. CARPI N ISAN c., STAN A. - Patologia ehi rurgicala a toracelui. Editura Medicala, 1971,620-637.

8. CHARLES SAULlGOUX - Affections chirurgicale. de la poitrine. Patis B. Balliers etfils., 1911, 6-16, 50-139.

9. COMAN C. - Consideratii asupra traumatismelor toracelui Comunicare Congresul Natio­nal de Chirurgie, Bucuresti, 1973.

10. COMAN C. - Problemele actuale ale traumatismelor toracice. Aspectele medico-chirur­gicale ale accidentului rutier. Editura Sport Turism, 1977.

11. COMAN C. - Actualitati În chirurgie. Edit. Medicala, 1983.12. COMAN c., SCUREI AL., DIMITRIU MURA - Atitudini terapeutice În urgentele chi­

rurgicale toraco-pleuro-pulmonare .. Practica luptei antituberculoase, Inst. de ftiziolo­gie, Bucuresti, 1981, pp. 207-224:

13. DOR j., FORSTER E., LE BRIGAND H. - Ruptures traumatiques des bronches et de latrachee thoracique, Edit. Doin, Paris, 1964.

14. DOR j., LE BRIGAND H. - Traitement imediat des traumatismes graves et fermes duthorax. Rapport eau 620 Congres Fran~ais de chirurgie, 1960.

15. DOR j., NOIRELERC M., CHAUVIN G. - Les traumatismes graves du thorax; placede I'osteosyntese dans leur traitement (100 cas).

16. GIBBON j.H. - Surgery of the chest, W.B. Saunders Company 117-192,1962.17. OANC EA TR. - Traumatismele toracelui. Edit. Medicala, 1976.

18. RATIFF j.L., jHONSON N., CLEVENR j.A. - Pleuroscopy and cantery control of intra­toracic bronhoscope chest, 1977, 3, 216-218.

19. REID S. P. - Spontaneus rupture of the aesophagus the case for transabdominal repair.Ann. T. Surg., 1974, 14, 51, 665-669

20. SUTTON FR. D., HUDSON L., PETTY TH. L. - Recognition and manageement oftheadult Respiratory Disstress Syndrom; chest, 1974, 66, 1, 34-36

21. TRILLAT A., PATEL A.·- Conduite therapeutique d'urgence chez les polytrraumatises;Masson et Expansion sci ntifique, Edit. Paris, 1979.

22. VANDERPOOTEN C. - Traitement chirurgicale des traumatismes fermes du thoraxEncicl. Med. Chirurgicale, Techniques Chirurgicale, Fasc. 42440-42445.

23. VINDSEQUIN A., MANGEN P., BECK M., BRENLER L., BOISSEL P., GROSDIDER 1.

- Exclusion cesophagienne par agrafes resorbables. Lyon chirurgical 1988, 84, 2,167-168.

XII. TRAUMATISMELE TORACICE LA POLITRAUMATIZATI

Practica clinica demonstreaza cresterea progresiva a politraumatismelor, maiales În accidentele de circulatie generate de viteze excesive, nerespectarea regulilorde circulatie, conducerea sub influenta bauturilor alcoolice sau a oboselii.

Gravitatea acestor politraumatisme este potentializata mai ales de asocierealeziunilor cranio-cerebrale la cele toracice. Aceste politraumatisme nu pot fi transpor­tate la un centru de chirurgie, deoarece timpul nu o permite. De aceea, se impunerezolvarea lor În aceeasi unitate, de aceeasi echipa. Acest imperativ dominant, de­numit "timp util", impune cunoasterea de catre toti chirurgii generali a traumatisme­lor toracice Înch ise sau deschise autonome, sau asociate, la pol itraumatizati.

Asocierea frecventa a trumatismelor toracice la politraumatisme, a aratat ca Îngeneral gravitatea acestora creste, avînd repercusiuni importante asupra evolutieisi a prognosticului traumatizatului.

Asocierea traumatismului toracic cu politraumatismele ne obliga sa subliniemcîteva caracteristici ale ac;estora.

Notiunea separata de politraumatism presupune interesarea a cel putin douaregiuni anatomice ale organismului vecin sau la distanta. Interesarea a doua sau maimulte organe din aceeasi regiune anatomica nu se Încadreaza În notiunea de poli­traumatism ci În aceea de polileziuni.

Pot exista unele simptome dominante care deruteaza echipa de chirurgi, careacopera si mascheaza pe celelalte, dar nu totdeauna simptomul dominant acuzat debolnav este echivalentul leziunii celei mai severe.

Starea de soc sau de coma, mascheaza celelalte simptome; aceste stari pot fisi consecinta unui traumatism cranio-cerebral; aceste stari sînt nespecifice unui anumetip de traumatisme, astfel ca hipercapneea din traumatismul toracic poate duce lacoma prin carbonarcoza; de aceea interesarea toracelui nu trebuie subestimata sitrebu ie bi ne investigata la pol itraumatizati, chiar si la cei aflati În ~oma.

Toracele desi bi ne aparat de cusca to racica, este deseori interesat În cad ru Ipolitraumatismelor, din cauza suprafetei sale mai mari si a faptului ca traumatizatul,prin reflexe de aparare ridica bratele În sus, Încercînd sa-si fereasca de regula fatasi capul, expunÎndu-si astfel larg toracele.

Traumatismele toracelui la politraumatizati pot fi Întîlnite sub toate aspectele:traumatisme toracice Închise, traumatisme toracice deschise sau mixte.

Greselile care se pot face la politraumatizatii la care toracele este interesat,pot fi urmatoarele:

245

- Nu se face inventarierea completa a tuturor leziunilor prin examen clinic

aprofundat si completat cu cel paraclinic, de lab9rator, radiologic; examenele seconcentreaza pe simptomul dominant si pe leziunea cea mai des Întîlnita, fracturi demembre, bazin etc.

- Se face inventarierea corecta a leziunilor, dar nu se face corect ierarhizarea

:gesturilor trapeutice si a interventiilor chirurgicale. Remarcam faptul ca toracelereprezinta o urgenta maxima, handicapÎnd pe cele abdominale care În general (În.afara celor hemoragice) pot sa astepte cîteva ore (dupa Mondor pîna la 6 ore); orice

leziune grava toracica, de ex.: un volet costal mobil, duce rapid la dezechilibre grave

cardio-respi ratori i.

- Greseala cea mai grava este aceea cînd nu se face corect inventarierea leziu­

nilor si nici ierarhizarea gesturilor terapeutice; este dealtfel eroarea cea mai frecventa

dar si cea mai grava, Întîlnita În practica medicala si care explica mortalitatea ridicata

În aceste tipuri de traumatisme.

În cadrul politraumatismelor pot fi ÎntÎlnite În ordinea frecventei urmatoarele

asocieri Între traumatismele toracelui (fig. XII. 1, XII. 2, XII. 3) si ale altor regiuni:

abdomen, gît, cranio-cerebral, facial, membre, bazin, aparat urinar.

În ceea ce priveste atitudi nea terapeutica În stabi lirea ierarhiei urgentelor,

sub imperiul criteriului fiziopatologic, vom lupta În primul rînd Împotriva acelor

sindroame care pun imediat În pericol viata accidentatului:

a. Asfixia generata de sindromul fiziopatologic descris la traumatismele torace­

lui Închis si deschis.

b. Hemoragia generata de leziuni endotoracice sau ale altor regiuni anatomice

sau organe.

c. Mixt (deseori ambele fiind asociate de regula la politraumatizati, la care tora­

cele este interesat).

Cu ajutorul acestor tratamente vom reusi sa restabilim hematoza si sa cîstigam

timp, pentru a putea continua inventarierea leziunilor si a face un bilant al situatieiÎn vederea luarii unor decizii terapeutice În continuare. Daca hematoza nu poate fi

restabilita, din cauza leziunilor anatomice, sub protectia masurilor de reechilibrare

Fig. XI/.1 - Pol itraumatism. Fracturi costalesuperioare stînga cu hematom intrapleural, cu

fracturi de clavicula si cap humeral.

246

Fig. XII.2 - Acelasi caz, tomografie de fata.

vom practica toracotomia pentru tratamentul chirurgical al leziunilor anatomice carese opun reechilibrarii.

Asfixia este un sindrom grav care pune În pericol viata accidentatului pe caretrebuie sa-I tratam rapid. Vom restabili echilibrul cardio-respirator pri n Înlatu rareasindroamelor de compresiune endotoracica, prin drenaj pleural si vom asigura "airway" prin intubatie, bronhoaspiratie sau traheostomie.

Reamintim ca În cazul hemoragiilor mascate, În sindromul de compresiune saual respiratiei paradoxale, anoxia hemoragica trebuie si ea rapid corectata prin trans-

Fig. XII.3 - Acelasi caz, radiografie tintita.

247

fuzii de sînge, În raport cu volumul pierderilor si al datelor de laborator (hematocrit,

cantitate de hemoglobi na etc.).

Hemoragia; administram perfuzii cu sînge.

Mixte - Asocierea hemoragiei si a asfixiei necesita deseori antrenarea a

2 ech ipe la sala de operatie.

În politraumatisme, din cauza asocierii deoseori a asfixiei cu hemoragia, se

recomanda sa se lucreze la nevoie concomitent de catre 2 echipe chirurgicale: unii

la torace, altii vor lupta contra primelor sindroame fiziopatologice, la celelalte trau­

matisme ale altor regiuni anatomice, În cazurile În care este prezenta si o hemoragie;

de exemplu, traumatisme la nivelul membrelor, a abdomenului cu rupturi de splina,

dejicat etc.

Atitudinea fata de bolnavii În coma. Nu trebuie niciodata subestimat rolul tora­

celui În geneza comei; atentie deci la coma hipercapnica, generata de respiratia

paradoxala.

Deseori este greu de apreciat clinic gradul hipoxiei, din cauza hemoragiei; de

aceea monitorizarea si studiul gazometriei, cu determinarea P02 si PC02 sînt obli­

gatorii la asemenea politraumatizati.

Deoarece ambele sindroame, asfixia si hemoragia (mai ales cînd sînt asociate)

se potentializeaza reciproc, este absolut obligator sa actionam simultan prin Înla­

turarea tuturor cauzelor care au generat asfixia: respiratia paradoxala, sindroamele

de compresiune endotoracica, Încarcarea bronsica cu cercul vicios al lui Cournand

etc. În acelasi timp vom lupta contra hemoragiei prin perfuzii masive cu sînge, În

raport cu pierderile sanguine si vom Închide robinetul prin efectuarea rapida a he­

mostazei la nivelul focarului hemoragiei: torace, abdomen, bazin, membre.

Reamintim ca În toate cazurile de traumatisme toracice care depasesc coasta

a 6-a, vom examina si starea organelor subfrenice: ficat, splina, rinichi, stomac. În

cazurile În care masurile terapeutice aplicate au reechilibrat functiile vitale si au tratat

sindroamele fiziopatologice din traumatismele toracelui (sindromul de compresiune

endotoracica, sindromul de perete prin imobilizarea voletelor, asigurarea "air way"

etc.), dar starea generala a bolnavului nu se stabilizeaza (tensiunea arteriala, pulsul

si examenele de laborator indica prezenta unei hemoragii), vom banui o hemoragie

abdominala si vom proceda astfel:

.examenul clinic obligator al abdomenului;

• punctie diagnostica a cavitatii peritoneale;

• spaIatura si punctie a cavitatii abdominale;

.Ia nevoie, laparatomie supraombilicala, explorarea abdomenului SI repa­rarea leziunilor.

Tot În cadrul politraumatismelor trebuie prezentata si problema asa numitelor

hipoxemii refractare.

Hipoxemiile refractare sînt complicatii grave ale politraumatismelor; au ca­

racteristic faptul ca desi se face reechilibrarea corecta a mecanicii ventilatorii si efec­

tuarea corecta a pierderilor sanguine prin efectuarea hemostazei si compensarea

pierderilor, totusi, hematoza nu se poate reechilibra: P02 ramînînd foarte scazut,

fara a putea fi crescut prin protezarea mecanica a respiratiei.

248

Etiologia si patogenia acestor hipoxemii refractare ar putea fi explicata prin

mai multe mecanisme, fara a o putea explica complet Însa:

.Insuficienta cardiaca prezenta si care poate avea mai multe cauze: tamponada

cardiaca prin hemopericard fapt ce impune imediat evacuarea sîngelui; contuzie car­diaca; leziune intracardiaca (de valve, cordaje etc.) .

• Cresterea rezistentei În circulatia pulmonara (sanguina si aeriana) periferica,generata de o Încarcare bronsica difuza, cu instalarea cercului vicios al lui Cournand,

fapt ce impune imediat bronhoaspiratia sau traheostomia .

• Instalarea unor sindroame pulmonare difuze, unice sau asociate, de exemplu:

- prezenta difuza de sînge coagulat În alveolele pulmonare;

- infiltratii difuze peribronhovasculare aeriene, mai ales În rupturile bronsiilor

periferice cu disectia lor si infiltrarea aerului peribronsic; infiltratii hematice, pla.mÎn

hiperclar, sindrom grav În care nu avem sindrom de compresiune aerian, intrapleural

dar avem insuficienta respiratorie grava;

- hematom difuz, cu distrugerea arhitecturii pulmonare si blocarea unor mari

suprafete ale mantalei pulmonare, cu împiedicarea schimburilor la nivelul membraneialveolo-capi Iare;

- edem alveolar de etiologie complexa: inundatie bronsica, insuficientacardiaca;

- edem interstitial difuz;

- infectari difuze parenchimatoase cu germeni patogeni, tip piocianic, proteus,coli;

- bronhospasme difuze si extinse pe suprafete mari;

- plamÎnul de soc; acesta pare a fi cauza cea mai fr.ecventa, multa vreme ne-cunoscut.

Evolutia acestor hipoxemii este În general nefavorabila; tratamentul recoman­dat trebuie sa tina seama de urmatoarele elemente:

- Reechilibrarea constantelor printr-un tratament corect si cît mai precoceprin:

a. intubatie cu protezarea mecanica a respir~tiei;

b. reechilibrarea hidroelectrolitica si vasculara;

c. bronhoaspiratie. antibiotice, bronhodilatatoare, corticoterapie În doze mari.

De cele mai multe ori tulburarile sînt Însa ireversibile si decesul bolnavului

survi ne rapid, cu toate masuri le terapeutice moderne folosite În prezent.

Cîteva concluzii asupra politraumatismelor am dori sa le subliniem:

1. Rolul leziunilor cerebrale În declansarea unor leziuni de edem pulmonar

difuz, care au fost incriminate În ultimul timp, trebuie avute În vedere În tratamentulleziunilor toracice la politraumatizati.

2. Rolul starilor patologice preexistente traumatismului, ca B.P.O.C., În agra­

varea I.R.A. (insuficientei respiratorii acute), prin instalarea rapida a sindromuluide Încarcare bronsica cu cercul vicios al lui Courn?.nd.

3. Rolul plamÎnului de soc, prezent la politraumatizati cu traumatisme toraciceÎnchise, sau deschise.

249

4. Rolul hematoamelor intrapulmonare cu evolutie spre complicatii grave, faptce impune interventia precoce.

5. Gravitatea "blast-syndromului" la bolnavii traumatizati, În urma exploziilordiverse.

L 6. Folosirea, la tratamentul hipoxemiei refractare, a oxigenului hiperbar­caesson -, sau asistarea respiratorie externa cu oxigenator cu membrana, singurulcare ar putea corecta, pentru moment, hipoxemiile refractare; acest capitol ramîneÎnca deschis si se asteapta de la progresele viitoare, probabil transplantarea În bloc(plamîn si inima), rezolvarea acestora cu conditia ca S.N.C. sa nu fi suferit leziuniireversibile si accidentatul sa ramîna totusi un "decerebrat".

BIBLIOGRAFIE

1. HILL J.D., LEVAL M.R., si colab. '- Les insuffisance respiratores aigUes. Traitement paroxigenotherapie extracorporealle prolongee. Journ. Thor. Cardio-Vase. Surg., 1972,64, nr. 4, p. 551.

2. SADOUL P., GILLE J.P. - Les espoires de I'assistence respiratorie extracorporeelle Anes­tezie-Analgesie Reanimation 1972, nr. 6, p. 1 561.

3. TRILLAT A., PASEL A. - Conduite therapeutique d'urgence chez les polytraumatismes.M. Expansions Scientifiques Edit., Paris, 1971.

4. WANEBO H., VAN DYKE 1. - Blessure pulmonaire par projectile 11 grande vitesse; Rela­tion avec la poumon noye. Journ. Thor. Card., Vasc.-Surg., 1972, 64, nr. 4, p. 537.

XIII. COMPLICATIILE SI SECHELELE TRAUMATrSMELORTORACICE

Complicatiile imediate cît si cele tardive sînt destul de frecvent ÎntÎlnite În prac­tica actuala. Ele sînt generate mai mult de necunoasterea tratamentului, de Întîrzie­rea acestuia "prin evacuarea bolnavului dintr-un spital Într-altul", sau de aplicareaunui tratament incorect. Speram ca aparitia acestei lucrari va pune la Îndemîna chi­rurgilor un ghid sigur si precis de tratament corect, fara complicatii, a traumatis­melor toracice.

Acest capitol nu face parte din tematica lucrarii noastre, deoarece complicatiiletraumatismelor toracice sînt În general grave si ele nu pot fi rezolvate corect, dupaparerea noastra, decît de specialistii de chirurgie toracica; sînt necesare În generalinterventii de mare amploare: decorticari, rezeetii pulmonare autonome sau aso­ciate cu decorticari, la nevoie asociate si cu toraco-pleuro-plastii (asa-zisa operatietripla a lui Monod), interventii complexe de rezeetio-bronho-anastomoza.

Dintre aceste complicatii vom aminti pe cele imediate care pot fi tratate si laspitalele judetene si care trebuiesc operate de urgenta:

1. Hemotoraxul coagulat intratoracic (fig. XIII. 1), aparut În urma unui trau­matism toracic Închis sau deschis, nedrenat la timp sau incorect drenat, se caracte­rizeaza clinic-radiologic prin:

1. dispnee datorita sindromului de compresiune;

2. alterarea starii generale;3. examenele de laborator arata: anemii, leucocitoza si cresterea ureei sanguine,

chiagul fiind o complicatie care devine "toxica" pentru organism;

4. radiologic - opacitatea hemitoracelui traumatizat (fig. XIII. 2), cu depla­sarea controlaterala a mediastinului si desti nderea spatii lor intercostale În cele foarte

compresive, chiar cu "bombarea" hemitoracelui afectat. Tratamentul este chirurgical,de urgenta; altfel, cheagul se transforma În empiem (fig. XIII. 3), sau cînd hemostazaeste imperfecta si hemoragia continua, are tendinta la cresterea progresiva. duce laagravarea sindromului de compresiune si la insuficienta respiratorie acuta grava.Tratamentul consta În interventii de specialitate.

Anestezie generala cu intubatie orotraheala; daca bolnavul este În stare grava,vom prefera anestezia locala si vom face o mica toracotomie anterioara.;..vom evacua

cheagul dupa care vom elibera pIa~Înul, vom controla si vom face la nevoie hemostaza

251

prin sutura parenchimatoasa, sau ligatura a vaselor lezate (pulmonare, intercostale,

mamare etc.). Alteori nu gasim nici o sursa de sÎn~erare: vom spala cu ser fiziologiccavitatea toracica, dupa ce am evacuat complet cheagul, pentru a elimina toate res­turile de cheaguri care ar putea obstrua tuburile de dren. Vom drena toracele cu 2tubu ri de d ren, pe care le vom racorda la o su rsa de aspi ratie activa; vom reface toraco­tomia, vom reechilibra constantele hidroelectrolitice si volemice prin perfuzii cu solu­tie de glucoza, ser fiziologic si perfuzii cu sînge; vom asocia o antibioticoterapie

Fig. XII!.1 - Hemotorax drept posttrau­matism toraci c cu fracturi costale.

Fig. XII!.2 - Hemotorax posttraumatical hemitoracelui stîng.

252

Fig. XIII.3 -~ Hematom' drept posttraumaticsupurat; radiografie profil drept.

masiva prin perfuzii cu penicilina 20.000.000. u.i. În 2 prize + hemisuccinat dehidrocortizon, 100 mg zilnic.

În alte cazuri, st~rea generala a bolnavului nu este asa de grava, cheagul fiindmai vechi, organizat. In aceste cazuri vom proceda astfel:

- anestezie generala cu intubatie orotraheala;- toracotomie clasica postero-lateraIa;-eliminarea cheagului;- eliberarea completa a plamÎnului prin metcda Williams, inclusiv a scizurilor,

a fetei mediastinale si a celei diafragmatice;-vom controla la nevoie hemostaza (detalii tehnice privitor la metodele de

eliberare a plamÎnului si decorticare pulmonal-a se pot gasi În monografia" Pleureziilepurulente" pe care am publicat-o În 1973).

Hemotoraxul coagulat masiv, grav, este totusi o urgenta care prin sindromulde compresiune permanenta, prin afecta rea starii generale, pune În pericol viatabolnavului; aplicarea drenajului pare sa fie eficienta. .

Empiem ul pleu rai (fig. X III. 4), compl icatie f,-ecventa a traumatismelor Înch isesau deschise, este o complicatie care trebuie dirijata spre rezolvare specialistului dechirurgie toracica.

Stenozele bronsice totale)au subtotale de asemenea trebuie dirijate spre spe­cialistul de chirurgie toracica.

Fig. XII/.4 - Empiem pleural' posttraumaticstîng. Radiografie de fata, se vad: pahipleuritamasiva pari etala; cavitatea de empiem injectata

cu substanta de contrast.

Pachipleuritele, hemitoracele opac,')recum si supuratiile bronchopulmonare,cu sau fara fistula bronsica de asemenea sînt de competenta exclusiva a specialistuluide chirurgie toracica.

Fistulele toracice tardive, condritele, osteitele, cît si toate supuratiile pereteluitoracic, autonome sau asociate unor su pu l'a ti i pleu rale sau bron hopleu rale, cu saufara fistula bronho-pleuro-cutanata, trebuiesc trimise specialistului de chirurgie to­racica pentru rezol vare.

253

XIV. ABCESUL SUBFRENrC

Desi topografic si etiologie abcesul subfrenic este o afectiune extratoracica.nu este nici o greseala, sau o necunoastere anatomotopografica, ca ea este tratatala urgentele toracelui.

Considerentele care ne-au determinat sa Încadram si sa abordam abcesul sub­frenic În lucrarea noastra sînt urmatoarele:

1:Abcesul subfrenic se "toracalizeaza" clinic si radiologic, mentinÎndu-se cao colectie bazala toracica.

2. 'Complicatia cea mai frecventa este extinderea sa la cavitatea toracica, pu­tÎndu-se complica cu o fistula bronsica sau o pleurezie purulenta a marii cavitati, sauÎnch istata.

3, Afectarea stari i generale este accentuata; din cauza imobil izari i hemidia­fragmului drept "pistonul seringii" cel care asigura 80% din miscarile respiratoriinu mai functioneaza si dispneea este foarte accentuata, devenind simptomul dominant.Astfel abcesul subfrenic se prezinta clinic si chiar radiologic ca o maladie toracica,ca o adevarata urgenta toracica, desi ea este o complicatie sigura a unei afectiuni saua interventiei chirurgicale abdominale,

4. Chirurgii generali nu cunosc calea de abord si tehnica drenajului În abceselesubfrenice si pot comite greseli care pot avea repercusiuni asupra functiei respira­torii; se folosesc cai de abord de mare amploare, care nu justifica simplitatea gestu­rilor indicate În abcesele subfrenice. Unii chirurgi folosesc toracotomia dreapta sifrenotomia (fig. XIV. 1, fig. XIV. 2, fig. XIV, 3), pentru evacuarea colectii lor sub­frenice, fapt ce impune o cale larga de acces, cu o tehnica destul de complicata, inutilasi periculoasa; În asemenea cazuri se produce infectarea cavitatii pleurale prin des­chiderea colectieipurulente prin torace; drenaj prelungit al cavitatii toracice; altiiprefera sa rezece o coasta, de obicei coasta a IX-a si patrund prin patul ei sau uniichiar abordeaza colectia prin abdomen.

4. Calea cea mai simpla si mai sigura este drenajul simplu transtoracic asa cumvom arata CÎnd vom descrie tratamentu I acestor colecti i, În general cu germen ianaerobi,

5, Abcesul subfrenic l-am Încadrat din punct de vedere patologic În cadrul pa­tologiei de granita. Asa cum am demonstrat pe baza experientei noastre, preferamca patologia de granita sa fie abordata pe cale toracica, din cauza avantajelor pe careaceasta cale le prezinta.

6. Deseori aceste abcese subfrenice, complicatii ale unor afectiuni digestivesau ale unor interventii pe abdomen, sînt transferate spre rezolvare În centrele de

254

Fig. X/V.1 - Abces subfrenic; abordpri n toraco-frenotomie dreapta.

Fig. XIV.3 - Acelasi caz, radiografia deprofi I drept. Se vede tubul de dren sub­

diafragmatic.

Fig. XIV.2 - Acelasi caz: abces subfrenicabordat pe cale toracica si compl icat cu pleu­rezie purulenta. Radiografie de fata: se vadtuburi le de dren, toracic si subdiafragmatic.

chirurgie toracica; atitudinea este corecta, avînd În vedere faptul ca fac parte din pa­tologia de granita si ca se pot compli~a cu colectii purulente pleurale sau cu fistulebiliobronsice.

Abcesul subfrenic poate fi considerat ca o afectiune grava, atît prin afectareastarii generale CÎt si prin complicatiile pe care le poate genera mai ales asupra tora­celui.

De regula este o complicatie a unei afectiuni digestive: abces hepatic, apendicitaacuta, colecistita acuta, peritonita, sau o complicatie a unor interventii abdominale:dupa colecistectomie, dupa apendicectomie - mai ales cele retrocecale si subhe­patice; dupa chiste hidatice hepatice; post traumatisme abdominale subfrenice; postplagi toraco-abdominale etc.

Astfel În cursul evolutiei acestor afectiuni, se instaleaza treptat, În modinsidios, tabloul clinic al unei infectii, cu toate ca afectiunea de baza este În generalsub tratament corect si are o evolutie favorabila.

255

pc Starea generala se agraveaza si apare tabloul clinic al unei infectii grave, neexplicata de afectiunea pentru care s-a intervenit. Reamintim ca rareori se prezinta Înclinica abcesul subfrenic ca o afectiune unica, cu ehologie proprie, deci ca o infectieprimitiva.

Examenul clinic deceleaza matitate la baza hemitoracelui drept, cresterea mati­tatii hepatice. Matitatea se explica prin prezenta colectiei subfrenice care Împingediafragmul În sus si ficatul În jos.

Examenele paracl in ice de laborator sînt acelea ale unei i nfecti i grave: leucocitozamarcata, anem ie, cu rba febri Ia ti pic septica: examen ul radiologic arata imagi nehidroaerica subfrenica.

În abcesele subfrenice, complicatii ale unor interventii abdominale: colecis­tectomii, apendicectomii, rezectii gastrice, chiste hidatice hepatice etc., diagnosticulse stabileste pe baza urmatoarelor elemente:

a. Înrautati rea brusca a starii generale;b. examenul radiografic care arata imaginea hidroaerica subfrenica;c. punctia diagnostica, cu examenul bacteriologic din lichidul purulent.Cînd abcesul subfrenic este o complicatie a unor afectiuni digestive, diagnosticul

este mai dificil, el se bazeaza pe aceleasi elemente, cu precizarea ca nu mai avem oimagine hidroaerica subfrenica, ci o capacitate masiva situata la baza toracelui sirid ica probleme de diagnostic d iferential cu:

a. pleurezia purulenta a marii cavitati pleurale drepte;b. cu o pleurezie Închistata bazala dreapta;c. cu o atelectazie de lob inferior drept;d. cu o tumora masiva de lob inferior drept, supurata;e. cu o tumora intrabronsica complicata cu atelectazie si supuratie;f. cu un chist hidatic gigant al lobului inferior drept, supurat sau nesupurat.Examenul radiologic aduce date incomplete; chiar efectuarea unui examen ra-

diologic dupa un pneumoperitoneu nu poate aduce elemente diagnostice de pre­cizie. Punctia evacuatorie a colectiei si examenul radiologic ulterior sînt Însa semni­fica-rive, precizînd topografia colectiei. Ca elemente adj uvante În diagnosticuldiferential mai pot fi indicate bronhoscopia si scintigrafia hepatica.

Tratamentul trebuie aplicat de urgenta; el este general (În functie de antibio­grama germenilor din lichid), si local.

Tratamentul general. Indiferent de antibiograma si pîna la sosirea antibio-gramei noi recomandam:

- perfuzii cu penicilina 20.000.000 U.I. În 24 ore: 10.000.000 U.1. Ia 12 ore.- hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg.- kanamicin 1 g i.m.- vitaminoterapie.

Dupa sosirea antibiogramei si În functie de rezultatul obti~ut cu ajutorul per­fuziilor de penicilina, vom asocia sau schimba tratamentul În functie de datele fur­nizate de antibiograma.

Tratamentul local consta În drenaLul cît mai rapid al colectiilor subfrenice, dupaurmatorul procedeu: reperaj radiologic precis (fata si profil); dupa reperarea radio­logica, facem anestezie locala În spatiul VIII intercostal drept, pe linia axilara ante­rioara, punctionam la acest nivel, cu aspi ratia lichid ul u i si verificarea topografiei pungi i;incizie de 1 cm pe lînga ac, paralel cu spatiul intercostal; incizia va interesa pielea,tesutul celular si spatiul intercostal; În momentul patrunderii În cavitate, vom scoateacul de punctie si vom introduce rapid tubul de dren pregatit, cu 2-3 orificii lateralesi montat la o pensa, asa cum procedam si la pleurotomie. Dupa introducerea tubului

256

de dren În cavitate, ÎI vom fixa la perete cu un fir de nylon gros, care sa ajute si laetanseizarea tubului. Nu sÎntm obligati sa punem fir de asteptare ca la pleurotomii;vom conecta apoi tubul de dren la un sistem de aspiratie pîna la vindecare. Pe acesttub de dren, În functie de antibiograma si evolutie, putem asocia un tratament localprin spalaturi cu antibiotice.

Consideram contraindicat abordul abcesului subfrenic transtoracic prin toraco­frenotomie dreapta, deoarece impune o tehnica dificila, inutila, infecteaza sigur ca­vitatea pleurala si complica evolutia cu instalarea unui empiem pleural.

BIBLIOGRAFIE

1. ADAMS H.D. - The surgical mangement of peri hepatic and subdiafragmatic abcess. S. Chir.North. Amer., 1948, 28, 68S.

2. EC HAPASSE H., GAILLARD J. - Les manifestations thoraciques des abces soufreniques.Amn. chir., 1970, 24, 35, p. 329 B.·

3. lE BRIGAND H. - Supurations sus et sous-diaphragmatique Indications - therapeutiques.Journees de Strasbourg (Congres International des Chirurgie), mai 1971.

4. LE VASSEUR P., MIRANDA A., MERLIER M., LE BRIGANE H. - Complications thora­ciques des abces sous phreniques. Ann. Chir., 1970. 24, 5, 323

5. OCHNER A., LE BACKEY M. - Subfrenic abcess collective review and an analysis of3 608colected an personal cases. Internat Abstracts Surg., 1938, 66, 426

17 - urgentele medieo - chirurgicale toracice

XV. PNEUMOTORAXUL SPONTAN

CONSIDERATII GENERALE

Pneumotoraxul spontan este afectiunea În care cavitatea pleurala, normal vir­tuala, se transforma Într-o cavitate reala, prin prezenta aerului Între cele doua fortepleurare, viscerala si pari~taIa. Termenul de pneumotorax spontan este cu mult mairestrictiv decît definitia data, care este valabila pentru formele de ,pneumotorax.

Vom analiza În special pneumotoraxul zis spontan. aparut fara o cauza aparentadar si cel care complica evolutia unei boli pleuro-pulmonare, cunoscute sau nu; vomexclude Însa pneumotoraxul iatrogen, complicatii ale unei manevre medicale sauchirurgicale, pe cel terapeutic, precum si pe cel traumatic.

Subliniem ca notiunea "spontan" are doua sensuri

a. care apare brusc, pe neasteptate, instantaneu;b. fara o cauza cunoscuta anterior.

Termenul de pneumotorax spontan trebuie legat mai degraba de modul de in­stalare al acestuia (bruschetea) si nu faptul ca ar apare fara o cauza aparenta, deoarecenoi consideram ca nu exita pneumotorax spontan fara cauza; multe afectiuni bronho­pulmonare se pot complica Într-un moment al evolutiei lor cu pneumotorax spon­tan: tuberculoza, neoplasmul. pneumoconiozele, supuratiile bronho-pulmonare,

. pneumoniile, emfizemul bulos (gigant sau sub forma de mici bule de aer subpleurale)etc.

Subliniem faptul ca atitudinea terapeutica si prognosticul pneumotoraxuluispontan depind de boala de baza care l-a generat ca si de leziunile anatomopatologiceasociate ca: fistula bronsica, elasticitatea pulmonului, simfiza pleurala.

Bazati pe aceste considerente apreciem ca clasificarea clasica a pneumotoraxuluispontan În: primar sau idiopatic (sau cu etiologie necunoscuta), secundar unor afec­tiuni acute sau cronice, nu mai poate avea o valoare practica, deoarece toate pneumo­toraxele sînt generate de o afectiune pulmonara accidentala sau dobîndita. .

Pneumotoraxul spontan este o urgenta medico-chirurgica/a care poate pune Înpericol imediat viata bolnavului, prin dezechilibru fiziopatologic grav, produs prinsindromul de compresiune endotoracica, uneori de o gravitate exceptionala.

Reamintim ca "urgentele" se Împart clasic În trei mari capitole:

a. medicale: hemoptizia, criza de astm bronsic, embolia pulmonara, infarctu 1pulmonar, insuficienta respiratorie acuta;

258

b, chiru rgicale: plagi le toracice, fracturile desch ise, traumatismele toraciceÎnchise, traumatismele toracice deschise:

c. urgente medico-chirurgicale. .Aceasta clasificare clasica, nu mai corespunde Însa activitatii c1inice, deoarece

deosebirea dintre o urgenta medicala si una chirurgicala nu se poate face cu stictete;deseori o urgenta medicala poate deveni o urgenta chirurgicala, ca o hemoptizie rebelade exemplu, urgenta tipica medicala: daca nu poate fi stabilizata medical se impunerapid o sanctiune chirurgicala.

Dealtfel, Însasi titlul monografiei noastre de "urgente medico-chirurgicale aletoracelui" demonstreaza legatura strînsa dintre aceste urgente.

Pneumotoraxul spontan ramîne una din cele mai tipice urgente medico-chi­rurgicale; de rapiditatea si corectitudinea tratamentului depinde rezultatul si prog­nosticul maladiei.

ISTORIC

Termenul de "pneumotorax" a fost folosit prima data În 1803 de Itard În tezasa; simptomatologia sa clinica Însa a fost prezentata abia În 1826 de Laeneq care asubliniat frecventa sa erescuta mai ales la bolnavii cu "tuberculoza pulmonara". Pelînga acest pneumotorax "spontan" tuberculos cuprognostic rezervat, se mai con­stata aparitia din ce În ce mai frecventa a unei forme de pneumotorax "spontan" careapare la bolnavi aparent sanatosi si care are o evolutie favorabila, cunoscut În lite­ratura si sub numele de pneumotorax spontan benign, netiJberculos sau ;,cu etio­logie necunoscuta".

Clinica acestei forme de pneumotorax a fost precizata Însa Înaintea erei radio­logice (În 1888) de Galliard, care l-a mai denumit si "pneumotoraxul recrutilor".Ulterior apar numeroase publicatii a numerosi clinicieni ca: Courcoux, Fischer-We­sels, Pardal, Caste si Kazzei - care au adus contributii importante la' elucidareacomplexelor probleme ale acestui sindrom.

Wittaker este primul autor care a comunicat vindecarea unui caz de hemopneu­motorax spontan prin aspiratie pleurala continua. Abia În 1948 Eroi si Murphy re­comanda toracotomia si practicarea decorticarii pulmonare la q saptamîni dupa de­butul pneumotoraxului spontan, În cazul În care afectiunea s-a cronicizat.

De asemenea Briggs, În 1955 recomanda o atitudine activa În tratamentulpneumotoraxului spontan, conceptie dezvoltata ulterior (1966) de Rucklei si McCor­mak.

Conceptia noastra terapeutica bazata pe o mare experienta o vom prezenta lacapitolul tratament.

La noi În tara, prof. Daniello publica primul caz de pneumotorax spontan În1925, apoi Marcu .si Gologan care au publicat Înca un CClZ, iar prof. C. Anastasatupublica În 1955, 36 de cazuri c1inice. .

T. Kirileanu În 1978 publica o statistica deAOO de cazuri, statistica provehitadin mai multe servicii de pneumologie din Moldova. Mai recent, prof. C. Coman aabordat problemele complexe ale pneumotoraxului spOntan pe baza unei experientebogate si a fundamentat o conceptie terapeutica originala, aducînd o contributieimportanta În stabilirea indicatiilor tratamentului chirurgical pentru care descrieun procedeu personal.

În clinica noastra se internau Între 1952-1961, de la1 la 4 cazuri pe an;În timpce În anii 1961-1970, Între 10 si 55 de cazuri anual, iar În anii urmatori se constata

259

o crestere mereu ascendenta ('. cazurilor. astfel ca În 1984. s-au internat 150 de cazuripe 2.n. Aceasta se explica prin ('.ceea ca lucrarile c1inicii dedicate acestei 2.fectiuni aufacu! cunoscut medicilor specialisti În pneumologie si radiologie problemele tera­peutice si rezultatele obtinute pe o statistica mare (aprox. 1 500 cazuri) si astfel audirijat cazurile, corect. spre clinica de chirurgie toracica.

FRECVENTA

Incidenta pneumotoraxului spontan este apreciata de unii autori Între 2-4/1 00000locuitori (Hart si Stokes). majoritatea autorilor fiind de 2.cord ca incidenta pneumoto­raxului spontan a crescut În lume Între 2.nii 1960-1970. Smith, Huzly, de exemplu,la Londra, a ajuns la 10/100000 locuitori În 1974.

Si În tara noastra, În ultimii 10 ani frecventa 2. crescut de 3 ori În unele zone.

Nu se poate 2.firma daca aceasta crestere impresionanta este o crestere realasau mai degraba este rezultatul perfectionarii metodelor de diagnostic si posibilita­tilor de 2.dresabilitate si tratament a bolnavilor. Statistic se constata ca pneumoto­raxul spontan "idiopatic" ar fi mai frecvent la tineri (20-25 de ani) În timp ce celsecundar. Ia vîrstnici.

Pneumotoraxul spontan poate 2.pare la orice vîrsta, chiar la sugari. Primul cazde pneumotorax spontan la un sugar de 15 luni este citat În tratatul lui Rillet si Bar­thez (1851), considerÎndu-se pe vremea 2ceea acest caz drept o exceptie.

Remarcam faptul ca toti autorii sînt de i'.cord ca predominanta la sexul masculineste În medie de 6.2: 1. pentru pneumotoraxul primar si de 3,2: 1 pentru cel se­cundar.

Unii 2utori la care ne raliem si noi. remarca faptul ca pneumotoraxul spontanca $i recidivele 2.cestuiai'.par mai ales În i'.numite anotimpuri, deci ar i!vea o periodi­citate (mai i'.les primavara si toamna). incriminÎnd În anamneza-lor. rolul factorilormeteorologici (ca presi unea 2.tmosferica variabi Ia. u mid itatea di n epoci le respective),care 2r favoriza ruptura bulelor subpleurale. Noi ('.m constatat o frecventa crescutaa pneumotoraxului spontan mai ales În luna octombrie. si consideram ca În 2fara fac­torilor c1imaterici. un rol important c.r putea sa-I aiba si i'Jectiunile virale respiratorii.

Cîteva caracteristici le vom sublinia de la Început:

1. Cazurile de "pneumotorax spontan" au crescut vertiginos Între anii 1953­1970, de la 1 la 55 pe C.n; cifrele anilor urmatori se Înscriu În continuare pe curbausor ascendenta. realizÎndu-se În 1984, 150 de cazuri pe an.

2. Din cauza dramatismului si ('. complexitatii sindromului initial, instalat brutal,În plina sanatate sau aparut pe un plamîn deja afectat I cu functia amputata. pneumoto­raxul spontan este considerat o urgenta medico-chirurgicaIa.

3. Prognosticul este deseori rezervat, la cazu riie cron icizate. În hemopneumo­torax. precum si acolo unde pneumotoraxul este o complicatie a unei bronho-pneu­monii cronice (B.P.O.C.) cu insuficienta respiratorie; prognosticul depinde si de tera­peutica corecta; ba mai mult. deseori prognosticul vital este dependent de aplicareala timp a interventiei chirurgicale.

4. Discutiile care mai persista ('.supra etiologiei si asupra atitudinii terapeutice,fac necesare orientarea spre o atitudine interventionista si 2.ceasta ne permite ca lapatrimoniul deja existent sa 2daugam si experienta clinicii de chirurgie toracica. expe­rienta care ne-a permis sa fundamentam o conceptie terapeutica proprie. cu rezultatefoarte bune, care au modificat prognosticul acestor afectiuni.

260

ETIOPATOG EN IA

Pneumo,toraxul spontan a suscitat multe discutii care nici pîna astazi, nu aufost complet elucidate.

Pneumotoraxul spontan idiopatic. Se admite În general ca pentru instalareaunui pneumotorax zis spontan sînt necesare doua conditii: existenta unui loc de mi­nima rezistenta la nivelul pleurei viscerale si interventia unui element declansator.Locurile de minima rezistenta sînt bulele subpleurale ("blebsurile"), puse de noi Înevidenta la bolnavi toracotomizati, care apar mai ales la vîrfurile pulmonare prinruptura iimitantei elastice În tesut malformat sau cu rezistenta scazuta. Cui sedatoreste acest, lucru, cum se ajunge la formarea acestor bule la plamÎnulsanatos al tinerilor, care sînt factorii care intervin În patologia tesutului elasticpulmonar, daca sînt malformatii congenitale sau cîstigate etc., sînt Întrebari Încanelamurite.

Pe experienta mare a clinicii noastre, pneumotoraxul spontan benign reprezinta53% din numarul total.

Referitor la etiopatogenie trebuie subliniat faptul ca În plamÎnul normal, niciunul dintre eforturi, fie el cît de brutal, nu poate realiza presiunea intrapulmonaranecesara (dupa \Nest - 200 mmHg), pentru a produce o bula subpleurala si În finalo ruptura pleuro-pulmonara.

În etiopatogenia pneumotoraxului "spontan" au fost emise o multitudine deteorii unele chiar am putea spune absurde, prin care pneumotoraxul s-ar producefara nici o leziune aparenta si anume prin difuziunea gazului; aceasta multitudine deteorii dovedeste Însa ca mecanismul nu este complet elucidat.

Referitor la bule precizam ca bulele pulmonare pot avea diverse forme si marimiajungînd pîna la aspectul de "evanescenta" pulmonara; ele au preferinta de a selocaliza În vîrfurile lobilor.

Sulele subpleurale reprezinta totusi principala cauza a pneumotoraxului spon­tan idiopatic. Aceste bule, "Slebs"-uri, descrise de Miller, se formeaza Între laminaelastica interna si cea externa a pleurei v iscerale. Spre deosebire de acestea, bula deemfizem ("emphysematos bullae") este Înconjurata Însa de parenchim pulmonar. Asacum am aratat mai sus, cauza care determina ruptura acestor vezicule nu -este Încaelucidata. O teorie mecanica considera ca o anomalie congenitala sau obstructiainfectioasa a bronsiolelor periferice, ar determina un mecanism de supapa, care aravea drept consecinta distensia distala si ruptura consecutiva a peretelui acestorbule.

Macklin considera ca pneumotoraxul ar putea sa fie cauzat de fisuri mici alepleurei mediastinale, teorie care n-a fost confirmata.

Factorul care ar produce ruptura veziculelor ar fi reprezentate de presiuneacrescuta care apare În cursul expiratiei fortate, În prezenta unui sistem valvular(Macklin).

În ultimul timp (1980) Masaaki Ohata si Hiroshi Susuki au cercetat ultrastructurabulelor emfizematoase cu ajutorul microscopului electronic, la bolnavii cu pneumo­torax spontan operati si au facut o clasificare a acestor bule astfel:

1. tip REID 1, bulele care au o comunicare cu parenchimul pulmonar adiacent,cu absenta celulelor mezoteliale, dezgolirea fibrelor de colagen subiacente si prezentaunor pori mici de 10-20 micron/o

2. Tipul REID 2, la care bulele au un colet larg iar demarcatia dintre bula siplamîn nu este neta.

261

3. Bulele gigante, mari balonizari macroscopice care sînt distincte de structurapulmonara. În ultimele 2 tipuri se constata Însa prezenta celulelor mezoteliale pleurale.

Au fost elaborate mai multe teorii care cauta sa explice mecanismul de formarea acestor bule si anume:

1. Teoria congenitala.

2. Inflamatia bronhiolelor, Întîlnita În aproximativ 50% din cazuri.

3. Perturbarea ventilatiei colaterale.

4. Elastofibroza care a fost gasita În 100% din cazuri.

Masshoff si Hafer (1973) - emit" teoria neomembranei" În etiologia bulelor emfize­

matoase pulmonare si sustin ca la nivelul vîrfurilor sau a marginilor lobi lor, ar apareaanumite zone buloase, fapt confirmat si de experienta noastra. Aceste vezicule si

~eomembrane se pot permeabiliza si astfel sa permita formarea unor generatii succe­sive de bule.

Sattler, În 1959, a sustinut ca aparitia aerului În cavitatea pleurala poate saapara si fara ruptura unei bule emfizematoase si anume prin pleura viscerala devenitapermeabila, constituind un pneumotorax spontan "aperforativ"; aceasta ipoteza nupoate fi admisa, dupa parerea noastra, desi o serie de autori o sustin: Obata siSusuki admit si ei p6sibilitatea patrunderii aerului În cavitatea pleurala, la un anu­mit grad de presiune intrapulmonara, fara o ruptura a peretilor veziculari, din cauzaabsentei celulelor mezoteliale la acest nivel-.

Alti autori ca Mayer si Miskovit sustin ca se poate produce pneumotoraxulspontan În absenta rupturi i bulelor, din cauza modificari lor ci rcu latorii la acest nivel,cu degenerarea bulelor si difuziunea aerului În cavitatea pleurala din cauza diferenteide presiune din interiorul bulelor care este pozitiva si cavitatea pleurala unde pre­siunea este negativa.

Depierre de asemenea sustine aceasta teorie si considera ca trecerea aeruluidin alveole prin pleura intacta s-ar datora formarii gazului prin disocierea bicarbo­natului din sînge, sub influenta unei enzime care ar trece În capilarele subpleu­rale si de aici În cavitatea pleurala. EI a facut unele experiente: a observat ca lavezica Înotatoare a pestelui, simpaticul este un inhibitor al procedurii de gaz, iarvagul excitator.

Noi consideram ca practic nu exista pneumotorax spontan "sine materia".

Pneumotoraxul spontan familial a fost descris pentru prima data În literaturamondiala de Faber, În 1921, considerÎndu-se ulterior ca ar putea fi de ordin ere­ditar.

Pentru a explka acest mecanism s-au impus cercetari biochimice ale enzimelorserice cLi activitati potentiale elastice: alfa 1 antitripsina (Dolaney, 1974) inhibitor alprotei nazei (Pi-Sharpe, 1980) si al leucocit-elastazei (Taylor, 1977) Încercînd sa sta­bileasca o legatura Între concentratia de leucocit-elastaza si gravitatea emfizemului, lapersoanele cu deficienta de alfa 1 2.ntitri psi na (Kidokore, 1977).

Teoria genetica a aprofundat cercetarile, genetice prin studierea antigenului

specific HLA si fenotipurile de alfa 1 antitripsina, la 23 membri ai unei familii dintrecare 6 aveau pneumotorax spontan; a observat ca acestea au avut haplatipu I H LA-A2,

B40 si fenotipul alfa 1 antitripsina M1, M2, asociate. Nu exista Însa niste markeri

genetici pentru aceasta maladie. .

Un argument În favoarea acestei teorii genetice l-a adus prezenta pneumoto­

raxului spontan la bolnavii cu maladia lui Marfan. Aceasta maladie are -o predispo-

262

zitie constitutionala pentru o afectiune ereditara a tesutului conjunctiv, transmisadupa modul dominant.

Tabloul acestei distrofii a tesutului conjunctiv se caracterizeaza prin:a) semne morfologice (musculo-scheletice);

b) semne oculare (Iuxarea cristalinului si miopie consecutiva);c) cardiovasculare (dilatatie si anevrism disecant al aortei).

În cadrul acestui sindrom au fost semnalate manifestari pulmonare de Lamy(1964), Hayem (1966) si Marteaux (1968), reprezentate pri n malformati i congenitale(segmentare), hipersensibilitate la afectiunile respiratorii, emfizem difuz sau buloslocalizat, care explica aparitia pneumotoraxului spontan (deseori recidivat), al acestorbolnavi cu sindrom Marfan.

În cadrul acestei teorii, se sustine rolul alterarii tesutului conjunctiv În patoge­nia pneumotoraxurilor "zise" idiopatice.

Aparitia pneumotoraxului spontan În alte distrofii ale tesutului conjunctiv sauboli de colagen, ca sarcoidoza (boala lui Besnier-Boeck-Schumann) granulomatozadifuza polisistemica de etiologie necunoscuta, mucoviscidoza (fibroza ohistica), repre­zinta argumente pentru aceasta etiopatogenie.

Pneumotoraxul catamenial (Maurer, 1958) are cîteva caracteristici: -apareconstant la dreapta; coincide cu perioada de ciclu; survine la al4-lea deceniu al vietii;nu se produce În timpul gestatiei; recidivele pot fi prevenite prin tratament contra­ceptiv. EI s-ar datora endometriozei; mecanismul de producere s-ar explica prinfaptul ca tesutul subpleural se tumefiaza În perioada de ciclu si aceasta produce odilatatie bronsiolara, cu hiperdistensie localizata si efractie pleurala consecutiva.

Rolul (umatului este considerat de Zivy ca un factor esential. EIacuza "afumareainhalatorie" de a favoriza unele afectiuni bronho-pulmonare si În special aparitiapneumotoraxului. De altfel numeroase studii pun accent asupra formarii Ieziuni loremfizematoase prin inhalarea fumului de tigara si insista asupra rolului histaminei sia sclerozei pulmonare tabagice. Zivy subliniaza el Însusi ca aparitia leziunilor plamέnului tabagic (Ieziuni bronsice, scleroza, emfizem) este lenta si necesita 20 de ani deintoxicatie tabagica.

Deci, rolul tutunului În aparitia pneumotoraxului s-ar putea incrimina la bol­navii de peste 35-40 de ani; În ultima instanta s-ar produce predominant În formelede pneumotorax spontan secundar, nu În formele idiopatice, unde vîrsta medieeste În j urui vîrstei de 25 de an i; pîna la aceasta vîrsta, nu s-au putut constitui leziu­nile plamÎnului tabagic.

Din cele 24 de meserii În care am Încadrat bolnavii nostri, cele mai afectate,În ord ine descrescînda au fost: functionari i, elevii, pensionari i, agricu Itori i, inginerii,studentii mecanici. Este interesant ca În primele trei locuri nu se situeaza activitaticu eforturi fizice deosebite, care ar putea sa declanseze pneumotoraxul, ci la profe­siuni mai mult sedentare, fapt de altfeJ observat si de alti autori (P. Oudet si colab.).

Grupa de sînge nu arata deosebiri semnificative, iar Împartirea pe sexe arata caperforatiile pleuro-pulmonare atît cele idiopatice cît si cele secundare, se Întîl­nesc cu maximum de frecventa la barbati 83%, si numai 17% la femei. Este greu dedat explicatie acestui fapt, luînd În considerare ca repartitia pe sexe, sub 16 ani,este aproximativ aceeasi: baieti 17% si fete 23%; pîna la aceasta vîrsta, o serie defactori trebuie eliminati (maladii ale vîrstei Înaintate, activitatea de productie, dife­rite noxe ete.). Legrand, cercetînd cauzele prevalentei masculine, nu poate retinenici un factor determinant.

263

Care este cauza aparitiei bulelor subpleurale pîna azi nu este lamurita; ramineInca o problema de viitor, Însa majoritatea autorilor, la care ne asociem si noi,sînt de acord ca ele sînt substratul anatomic, preexistent, obisnuit al pneumotoraxuluispontani diopatic. Acest factor anatomic prevalent fiind admis, deci un loc de minimarezistenta fiind stabilit, ramîn sa fie cautate cauzele declansatoare; ramîn totusi pînala urma, un numar neneglijabil de pneumotoraxe spontane idiopatice, care survinÎn afara unor cauze declansatoare decelabile, uneori chiar În timpul somnului.

Declansarea de obicei este data de un efort fizic, cu cresterea brusca a ten­siuni i intra-pulmonare, tusea, stranutul, rîsul, anumite eforturi sau miscari bruste etc.,la sportivi (gimnasti, ciclisti, Înotatori) (Goetze). Gaillard a facut observatia ca Anglia"tara sporturilor violente" este si tara pneumotoraxurilor spontane. Dubot semna­leaza pneumotorax spontan la gravide; s-a mai observat În anumite eforturi fiziolo­gice (defecare). Ruptura bulelor se poate face asa cum am mai spus si fara efortdeosebit sau chiar fara niciun efort. Predominanta aparitiei pneumotoraxului spontanla sedentari, cum a reiesit din statistica noastra, arata ca daca efortul joaca un roldeosebit În ruperea bulelor subpleurale, acesta este de cele mai multe ori unulobisnuit, al vietii cotidiene, nu unul iesit din comun.

Acoard si colab. fac un studiu asupra incidentei aparitiei pneumotoraxului spon­tan, În functie de trei parametri meteorologici (temperatura, grad hidrometric;presiune atmosferica). Aceasta analiza arata ca nu par determinante conditiile meteo­rologice; retinem rolul eventual favorizant al gradului higrometric. Pe statisticanoastra totusi, cele doua crosete sînt lun ile octombrie-noiembrie si februarie-martie,

Pneumotoraxul spontan «secundar» survine pe fondul unei afectiuni preexisten­te cunoscuta: emfizemu I pul monar, astmul bronsic, bronsita acuta sau cronica, tuber­culoza pulmonara, (cel mai frecvent), abcesul pulmonar, pneumoconioza, sarcoidozaÎn stadiul III, pneumoniile bacteriene (stafilocociile pulmonare la copil care producbule emfizematoase), cancerul bronsic, sindromul Marfan, (amintit mai sus), muco­viscidoza, bronhopneumopatia cronica obstructiva. Sugarii cu "membrana alveolarahialina" sînt predispusi la ruptura alveolara, mai ales În conditiile ventilatiei meca­nice; de asemenea iradierea conventionala sau cu energii Înalte a toracelui, pentrucancer mamar sau endotoracic, poate constitui un factor favorizant (Ayres).

Explicatia perforatiilor pleuro-pulmonare trebuie facuta diferentiat, În functiede maladia respectiva; În tuberculoza pulmonara pneumotoraxele sînt cauzate deleziunile tuberculoase destructive subpleurale; este adevarat ca aceste pneumotoraxespontane generate de tuberculoza nu au diminuat În frecventa În ultimi le decenii,ca urmare a terapiei complexe antibacilare moderne. Acest tratament Însa cu tuber­culostatice, mai ales cu streptomicina, poate produce odata cu vindecarea leziunilortuberculoase si unele modificari structurale ale parenchimului pulmonar; scleroza siaparitia emfizemului perilezional, care În anumite conditii provoaca un pheumotoraxspontan, observat mai ales În tuberculozele sechelare.

În etiologia pneumotoraxului spontan secundar am constatat, pe statisticanoastra ca tuberculoza este pe primul loc, În timp ce pentru alti autori a trecut peun plan secundar.

Distrofia buloasa pulmonara si supuratiile pulmonare constituie În prezent,pentru majoritatea autorilor, cauzele determinante ale acestei afectiuni considerateÎn trecut ca idiopatica. Pneumotoraxul spontan În cadrul cancerului bronho-pulmonarse Întîlneste mai rar si mai ales În fazele avansate ale bolii; diagnosticul este usor,dar tratamentul este ineficace.

264

Care este cauza aparitiei bulelor subpleurale pîna azi nu este lamurita; ram meÎnca o problema de viitor, Însa majoritatea aut9rilor, la care ne asociem si noi,sînt de c.cord ca ele sînt substratul anatomic, preexistent, obisnuit al pneumotoraxuluispontani diopatic. Acest factor anatomic prevalent fiind admis, deci un loc de minimarezistenta fiind stabilit, ramîn sa fie cautate cauzele declansatoare; ramîn totusi pînala urma, un numar neneglijabil de pneumotoraxe spontane idiopatice, care survinÎn afara unor cauze declansatoare decelabile, uneori chiar În timpul somnului.

Declansarea de obicei este data de un efort fizic, cu cresterea brusca a ten­siunii intra-pul mona-re, tusea, stranutu/, rîsul, anumite eforturi sau miscari bruste etc.,la sportivi (gimnasti, ciclisti, Înotatori) (Goetze). Gaillard a facut observatia ca Anglia"tara sporturilor violente" este si tara pneumotoraxurilor spontane. Dubot semna­leaza pneumotorax spontan la gravide; s-a mai observat În anumite eforturi fiziolo­gice (defecare). Ruptura bulelor se poate face asa cum am mai spus si fara efortdeosebit sau chiar fara niciun efort. Predominanta aparitiei pneumotoraxului spontanla sedentari, cum a reiesit din statistica noastra, arata ca daca efortul joaca un roldeosebit În ruperea bulelor subpleurale, acesta este de cele mai multe ori unulobisnuit, al vietii cotidiene, nu unul iesit din comun.

Acoard si colab. fac un studiu asupra incidentei aparitiei pneumotoraxului spon­tan, În functie de trei parametri meteorologici (temperatura, grad hidrometric;presiune atmosferica). Aceasta analiza arata ca nu par determinante conditiile meteo­rologice; retinem rolul eventual favorizant al gradului higrometric. Pe statisticanoastra totusi, cele doua crosete sînt lunile octombrie-noiembrie si februarie-martie.

Pneumotoraxul spontan «secundar» survine pe fondul unei afectiuni preexisten­te cunoscuta: emfizemul pulmonar, astmul bronsic, bronsita acuta sau cronica, tuber­culoza pulmonara, (cel mai frecvent), abcesul pulmonar, pneumoconioza, sarcoidozaÎn stadiul III, pneumoniile bacteriene (stafilocociile pulmonare la copil care producbule emfizematoase), cancerul bronsic, sindromul Marfan, (amintit mai sus), muco­viscidoza, bronhopneumopatia cronica obstructiva. Sugarii cu "membrana alveolarahialina" sînt predispusi la ruptura alveolara, mai ales În conditiile ventilatiei meca­nice; de asemenea iradierea conventionala sau cu energii Înalte a toracelui, pentrucancer mamar sau endotoracic, poate constitui un factor favorizant (Ayres).

Explicatia perforatiilor pleuro-pulmonare trebuie facuta diferentiat, În functiede maladia respectiva; În tuberculoza pulmonara pneumotoraxele sînt cauzate deleziunile tuberculoase destructive subpleurale; este adevarat ca aceste pneumotoraxespontane generate de tuberculoza nu au diminuat În frecventa În ultimile decenii,ca urmare a terapiei complexe antibacilare moderne. Acest tratament Însa cu tuber­culostatice, mai ales cu streptomicina, poate produce odata cu vindecarea leziunilortuberculoase si unele· modificari structurale ale parenchimului pulmonar; scleroza siaparitia emfizemului perilezional, care În anumite conditii provoaca un pheumotoraxspontan, observat mai ales În tuberculozele sechelare.

Tn etiologia pneumotoraxului spontan secundar am constatat, pe statistica

noastra ca tuberculoza este pe primul loc, În timp ce pentru alti autori a trecut pe 1un plan secundar.

Distrofia buloasa pulmonara si supuratiile pulmonare constituie În prezent,pentru majoritatea autorilor, cauzele determinante ale acestei afectiuni considerateÎn trecut ca idiopatica. Pneumotoraxul spontan În cadrul cancerului bronho-pulmonarse Întîlneste mai rar si mai ales În fazele avansate ale bolii; diagnosticul este usor,dar tratamentu I este ineficace.

264

Pneumotoraxul iatrogen este de fapt, dupa parerea noastra, un pneumotorax"traumatic" si nu unul spontan; unii autori Încadreaza totusi pneumotoraxul iatrogenÎn acest sindrom. .

Din aceasta categorie face parte pneumotoraxul produs prin ventilatie respira­torie asistata sub presiune intermitent pozitiva la bolnavi protezati mecanic; cel sur­venit dupa pneumoperitoneu (T6r6k); dupa mediastinoscopie; dupa angiopneumo­grafie; dupa masaj cardiac extern; dupa infiltratia nervilor intercostali; punctia trans­bronsica prin bronho-fibroscopie; punctia venei subclaviculare; biopsia cu acul specialsau punctia bioptica pulmonara dirijata cu computer si ac Ciba; pneumotorax contro­lateral În timpul unei toracotomii; dupa traheostomie asa cum am Întîlnit si noimai a les la copi i; dupa sternocondroplastie În momentul treceri i lamei retrosternale,

Înainte de a Încheia capitolul etiopatogeniei, consideram ca trebuie sa discutamdespre rolul efortului fizic ca factor favorizant, În ruptura bulelor subpleurale. Efor­tul fizic este Însotit de cresterea brusca a tensiunii intrapulmonare, dar aceasta hiper­tensiune o mai Întîlnim si În tuse, stranut, rîs, anumite eforturi fiziologice (ca defe­carea). De asemenea exista unele profesii predispuse, mai ales sportivii (gimnasti,ciclisti, Înotatori), fapt ce l-a determinat pe Gaillard sa afirme ca Anglia "tara spor­turilor violente" este si "tara pneumotoraxului spontan". Totusi, pe statistica noas­tra, noi nu putem confirma aceasta remarca deoarece la noi au fost ÎntÎlnite mai frec­vent cazurile de pneumotorax spontan, la profesii sedentare: pensionari, functionari.

Aceste date de etiopatogenie ne obliga sa consideram ca termenul de pneumoto­rax spontan este eronat, deoarece În marea majoritate a cazurilor se gaseste cauzacare l-a generat: În general este vorba de "Blebs" sau "bule". Aceste leziuni sînt greude pus În evidenta prin mijloacele curente de investigatie. Un aport deosebit În evi­dentierea lor l-a adus Însa tomografia computerizata. Practicarea, În ultimii ani, Înunele din aceste cazuri a interventiilor chirurgicale, ne-a adus confirmarea anatomicaa acestui punct de vedere.

SEMIOLOGIE CLINiCA

Tabloul clinic si simptomele sînt direct proportionale cu ritmul În carepatrunde aerul În cavitatea pleurala, cu .volumul pneumotoraxului, cu starea cavi­tatii pleurale (libera sau si mfizata) , starea mediastinului; starea functiei respiratoriianterior accidentului (mai grav la B,P.O,C.); tipul de perforatie (mai grav În "chakevalve" decît În "by pass valve"); starea functiei cardiace, vîrsta (mai grav labatrîni); tarele organice (mai grav la diabetici).

Tipic, pneumotoraxul apare brusc, cel mai adesea dupa un efort fizic, dar elpoate apare si fara nici un efort. Semnele clasice sînt tipice: debut brusc prin junghitoracic, unilateral, violent, tuse, dispnee (amplificata de efort). La tineri cu hemito­racele controlateral sanatos, simptomele sînt mai putin alarmante si se reduc la du­rerea toracica acuta si la dispnee; daca si plamÎnul controlateral este afectat, poateapare ,rapid o insuficienta respiratorie acuta.

In pneumotoraxu I "spontan" bi lateral, tabloul ciinic este dramatic: dispneeintensa, cianoza, insuficienta respiratorie grava; acesta reprezinta o urgenta imediata.Acest tablou se poate Întîlni si la pneumotoraxul spontan cu supapa (aerul patrundeÎn cavitatea pleurala si nu mai iese).

Diagnosticul clinic se bazeaza pe trepiedul lui Gaillard: timpanism, absenta

murmurului vezicular si a vibratiilor vocale, iar radiologic apare imaginea tipica depneumotorax; În cele totale, cu deplasarea mediastinului controlateral.

265

18 - urgentele medico - chirurgicale toracice

Dupa tipul fistulei pleuro-bronsice se pot identifica tipurile c1inice de pneumoto­rax "spontan":

1. Pneumotoraxul benign, la care orificiul fis'tuiar este mic, elastic si fara leziuniscleroase În jur. Imediat dupa producerea pneumotoraxului spontan, de dimensiunimici, orificiul fistular se Închide (fig. XV. 1 si XV. 2.).

Fig. XV.1 - Respi ratia normala a plamîni lor. Fig. XV.2 - Pneumotorax Închis.

2. Pneumotoraxul spontan deschis la care fistula pleurobronsica ramîne deschisa("by pass valve") În ambii timpi ai respiratiei. Daca este libera cavitatea pleurala,plamÎnul este total colabat În hil; la aceasta se adauga fenomenele de "halansmediastinal", În inspiratie fiind aspirat de partea sanatoasa (fig. XV. 3). Tabloulclinic este grav: accentuarea dispneei, cianoza, tahicardie. Presiunea intrapleuralaegala cu zero, egala cu cea atmosferica, realizeaza sindromul tipic de compresiune

endotoracica, cu saturarea elasticitatii membranei elastice pulmonar~. (fig. XV. 4).Daca exista aderente pleurale, pneumotoraxul este Însa partial. In aceste cazuri

Însa, simptomatologia este grava prin hiperpresiunea exercitata asupra mediastinului;

Fig. XV.3 - Pneumotorax deschis În inspir.

266

18

Fig. XV.4 - Pneumotorax deschis În expir.

datorita reflexelor neuro-vegetative, perturba si echilibrul cardio-respirator. Nuprezinta bil'ians m'ediastinal, dar tusea poate mari bresa pleuro-br,onsica sau poate

rupe unele aderente pleurale si sa apara si complicatii, ca hemotoraxul de exemplu.

3. Pneumotoraxul sufocant (h ipertensiv) Douglas, se Întîi nesteÎn cazul fistulelor

cu supapa (fig. XV. 5.). Aeru I patrunde În cavitatea pleurala În 'tiRipul inspirati ilor;

În expiratie Însa, din cauza presiunii pozitive din cavitatea pleur~Ia, supaRa se În-

Fig. XV.5 - Pneumotorax sufocant in inspir. Fig. XV, 6 - Pneumotorax sufocant În expir

chide si aerul nu mai poate iesi, ducînd rapid la aparitia unui sindrom grav de com­presiune endotoracica si balans mediastinal. Supapa poate fi reprezentata de o micalangheta pulmonara situata deasupra fistulei, de o bronsiola cu peretii acoperiti de Uit

lambou pleural. Aerul patrunde si În momentul expirator al tusei (glota fiind Închisa)(fig. XV.6.); astfel presiunea intrapleurala poate creste pîna la valori foarte pozitive(+20, +30 cm de apa). Clinic, semnele de insuficienta cardio-respiratorie se accen­tueaza rapid.

În aceasta for ma clinica poate apare o complicatie foarte grava (torsiunea pedi­culului pulmonar), complicatie de o gravitate deosebita. Din cauza mobilitatii mediasti­nului. tinerii sînt mai expusi la aceasta complicatie; compl icatia este direct propor­tionala cu viteza cu care creste presiunea pozitiva din cavitatea pleurala. Pneumoto­raxul cu supapa poate duce rapid la moartea bolnavului daca nu se intervine imediat.

La bolnavii cu pneumot~?< hipertensiv bilateral situatia este mult mai grava.Explorarile paraciinice.~Examenul radiolo. ic este obligator; el deceleazaprezenta chiar si a unei cantitati mai reduse' de aer, care se' observa net În timpu r

expiratiei fortate. În pneumotorax\ll'totahe constata colaborarea plamÎnuluiliJJil. sideplasarea eontrolaterala a mediastlnu ui. În unele cazuri, cu ajutorul radiografie'i.

pot fi detectate vezicule subpleurale sau ehisturi. Tomografia eompu'~~poate deeela cu usurinta prezenta" "Blebs"-urilor si a bulelor de enfizem (fig. XV. 7.). '

(? Datorita faptului ca exame~1 radiografie este7n" general un mijloc insuficientde epistare a unor chisturi mici s-a recomandat, În lipsa posibilitatilor de tomografiecomputerizata toracoscopia ca o metoda de diagnostic valoroasa În detectarea

267

Fig. XV.7 - Pneumotorax spontan total drept.

prezentei veziculelor. Unii autori, cum sînt Carti si Pouisen, practica examenultoracoscopic de rutina, În toate cazurile, fapt ce ni se pare exagerat si de aceea nu-Irecomandam.

Procedeul este urmatorul: În pneumotoraxu I total se face anestezia locala cuxilina 2% 5 cmc, În spatiul V-VI intercostal pe linia axilara posterioara (dupa noipe linia axilara mijlocie); pe aici vom introduce trocarul si dupa scoaterea "mascu­lului" vom introduce toracoscopul (Ia nevoie aparatul din trusa de Jacobeu-s) si vomiÎnspecta suprafata plamÎnului pentru depistarea leziunilor, si fixarea atitudinii tera­peutice. Noi am simplificat atitudinea, drenÎnd, de principiu, orice pneumotoraxspontan.

Prin toracoscopie. putem vedea leziunile absolut caracteristice; ele nu pot ficonfundate cu nici o alta leziune, deoarece se vad un numar mai mare sau mai mic de"blebs"-uri enfizematoase, trans arente, au peretii subtiri, de marimi diferite, lo-.@­lizate pe vÎrfl.JrTfe lobi lor sau pe marginile lor :-În' unele' cazuri putem observa chiarfistula, prin care se ob5'erva buleleoeaer eliminate, mai ales În timp-uLlu.sei.. __

---Totusi, cu aceasta metoda nu putem explora complet Întregul proces patologic,·deoarece scizurile si suprafata mediastinului sînt inabordabile; acest fapt va impune,În caz de pneu motorax total inexpansibi 1, punctia aspirativa si taracatomia explara­tarie (mai ales În pneumotoraxul recidivat si cel cronicizat).

Clinic,'diagnosticul4jferential al pneu otoraxului spontan se face cu: pleurezia, /..1~ede i;j.I-plJÎmonar acut, infarctul miocardi't, embolia pulmonara, ulcerul pe7forat,

le angina pectorala, colica hepatica. T- . 1

(Râdiol~\diagnosticul .dif.e ~I se face cu emfizemul bulos gigant, chistulaeria-lL.CoRgefutal, caverna tuberGuloasa, hernia diafragmatica, cu chistul hi,dati-Egigant. S' r ~

Imaginea radiologica a pneumotoraxului pontan artial este mai deseori pre­dispusa la confuzii cu chistele aeriene gigante, ccreTfflzemul malformativ lobar gigantdar În aceste cazuri imaginea este ro unda, are o linie convexa.2Qp-erioara care~ neajuta sa le diferentiem, iar la chistul nidatic gigant evacuat, avea ca semn În plus.vomica si membrana Încarcerata pe fu . u._ca.YJtatÎI_c istlce-r-e-sta-Rte

268

Evolutia este În general spre co~.!lf.§,tii sau spre g:o~re. În pneumotoraxufspontan minim, reexpansiunea completa a plamÎnului se poate face uneori spontan,În cîteva zile; În cele mai mari Însa, poate dura 20-30 de zile sau mai mult, fapt ceduce de altfel la cronicizare. Unii autori (Anastasatu) au citat cazuri de pneumotoraxspontan ce au persistat ani de zile, fara ca aerul sa se resoarba. Pneumotoraxul carese prelungeste peste 3 saptamîni, trebui2 considerat dupa parerea noastra cronicizat.Cronicizarea se datoreaza Îngrosarii pleurei viscerale prin exsudate, sau persi~eiunei fistule bronhopleurale care functioneaza in~ent. Tractiunea aderentelorpoate reprezenta deci indirect o cauza a cronicizarii, care Împiedica Închiderea fisurii(teoria sustinuta de numerosii autori la care ne asociem si noi). În pneumotoraxulspontan total, bolnavul are o senzatie de compresiune toracica, dispnee si cianoza,cu aspect de bolnavi subnutriti si de "detinuti În lagar".

PNEUMOTORAXUL SPONTAN BILATERAL

Este mult mai rar decît cel unilateral, dar totusi este Întîlnit În practica medi­cala, de aceea trebuie cunoscut. Gravitatea acestuia este deosebita si ea depi nde deurmatoarele elemente: •

1. Modul de aparitie (simultan sau succesiv); cele simultane sînt extrem de grave.2. Tipul anatomopatologic: "stop valve" (Închisa perforatia pleurobronsica);

"By pass valve" (aerul intra si iese si colapsul nu este foarte compresiv) sau "cacke­valve" (aerul intra În cavitatea pleurala si nu mai poate fi evacuat, generînd un pneu­motorax compresiv extrem de grav).

Precizam ca În pneumotoraxul spontan bilateral simultan cu "cacke-valve" bila­teral, supravietuirea nu este posibila daca nu se intervine imediat. În celelalte tipuri,supra~ietuirea este posibila si exista timp suficient pentru un tratament eficient.

In pneumotoraxele bilateral simultane, simptomatologia este mult amplificata:dispneea este foarte grava, presiunea partiala a gazelor mult alterata, cu scadereaPa02 mai jos de 50% si cresterea PC02• Examenul radiologic arata imagine de pneu­motorax spontan bilateral (fig. XV. 8), iar tratament,ul este de urgenta: drenaj pleu­rai aspirativ bilateral, dupa tehnica descrisa de noi. In cazurile În care nu se obtinevindecarea, cu reexpansiunea totala pulmonara bilaterala, vom putea Întîlni urma­toarele eventualitati:

a) Într-o parte's-a obtinut vindecarea, iar În cealalta parte nu, si atunci indicamtratament chirurgical si aplicarea procedeului nostru (dupa 7 zile de la suprimareadrenului din hemitoracele unde pneumotoraxul s-a vindecat.

b) Bilateral nu s-a obtinut vindecarea si atunci sîntem obligati sa intervenimbilateral simultan prin toracotomii succesive asa cum am procedat În cazurile pe carele-am operat (fig. XV. 9).

Un alt aspect al acestor tipuri de pneumotorax este urmatorul: la un timp maimult sau mai putin Îndelungat, de la tratamentul cu drenaj aspirativ sau toracotomie,cu aplicarea procedeului nostru triplu (pleurectomie parietala + rezectie atipica aportiun ii de parench im pul monar care contine" blebsurile" + chiuretaju Idiafragmului),poate surveni un pneumotorax de partea opusa. Vom trata si acest pneumotoraxcontrolateral, dupa aceleasi procedee terapeutice.

Printre complicatii În afara cronicizarii semnalam:a) Hemotoraxul, În cazul ruperii aderentelor prin cresterea presiunii intra­

pleurale datorita tractiunii aderentelor care exista la nivelul leziunilor si mentinfistula deschisa, deci cu cerc vicios: aderente - persistenta fistulei - cresterea debi-

269

Fig. XV.8 - Pneumotorax spontan bi lateraldrenat.

Fig. XV.9 - Pneumotorax spontan bi­lateral rezolvat prin procedeu prof. Coman.Se vad liniile de sutura cu agrafe de tantal

a bulelor rezecate.

tului aerian si a presiunii intrapleurale care, În final, poate' duce la ruperea unor ade­rente.

b) Infectia transformata Într~un piopneumotorax este complicatia cea mai gravasi destu I de frecventa.

c) Recidiva, o alta complicatie a pneumotoraxului spontan, poate fi În mediede 21% la bolnavii care nu au avut un tratament chirurgical eficient (Meyers, 1952:Ganneler, 1956; Watt, 1978). Daca pneu motoraxu la recid ivat si a fost tratat tot medi­cal, posibilitatea unor noi recidive este de 40% dupa Hardz (1983) si de 50% dupaKillen si Gobbel (1968). Pneumotoraxul spontan bilateral are Însa o rata de recidivesi mai mare de 50% (pentru fiecare parte), de aceea noi recomandam tratamentul

chirurgical precoce dupa prima recidiva. ~Prognosticul este Întunecat de aparitia recidive/or, care pot aparea a 1/ din

cazuri În decurs de 5 ani (Weatt -1956). Rata de recidive este mare, pîna 60%,datorita persistentei veziculelor pleurale periferice. Kineman observa recidiva simpto­melor În 10%, Wifson În 20%, Kajaer Gaarde În 15%, Ornstein si Lercher În 30%,Wood În 45%. Numarul recidivelor variaza foarte mult. Locke si Anastasatu relateazacîte un caz cu 18 recidive.

Tratamentul. În conceptia noastra tratamentul este unul singur: chirurgical,dar el mai poate fi:

Tratament conservator: repaus la pat si supra~ghere: se recomanda numai Înpneumotoraxel~ sau partiale,)n care aerul se poate resorbi spontan si

270

plamÎnul sa revina la perete În scurt timp: Ori, In majoritatea cazurilor, colapsulpulmonar este total asa ca metoda conservatoare Îsi gaseste indicatii extrem de raresi ea trebuie abandonata la momentul oportun, Înaintea aparitiei complicatiilor si safie inqicat un tratament activ.

Exsuflatia este o metoda medicala recomandata tot În cazurile sim I fara co­

~t5tal cu devierea mediastinului si insuficienta respiratorie acuta. Exsu atia se. poate face cu aparatele de tip Kuss pentru pneumotoraxu~c, introduCÎndacul În~ea sau af4~lea spatiu intercostal pe linia axilara m" '.

Noi consideram si exsu atia o metoda depasita pri ezavanta'e e sale: termenul "lung scurs pentru a aduce plamÎnul la perete si posibilitatea aparitiei infectiei: rIScul

mare de recidive, pasibilitatea lezarii parenchimului ~ulmonar cu acul.. /oracocenteza si introduterea prin troca[ a JlD"i ;ateter fin cu un diametc e

2-3 m-m racordat I~o sursa de ajQir~~·t] ..nu}, este de asemenea o met a ner~-comandabila in urmatoarele motive: cateteruTare un lumen. insuficient si se poate /'obst-rua; aspiratia prin el, cel mai des este ineficienta. Din aceste motive, o consi­deram indicata prOVIZOriU,de maxima urgenta, În pneumotoraxul.hipertensJv, apoi

transferul bolnav~-un serviciu de chirurgie tora~entru tratament eficient.Drenajul aspirativ. Pleurotomia "il mjruma", ti~u este azi o metod.a optima

de tratament, metoda reComandata sistematic de noi, deoarece a dat cele mai bunerezultate În majoritatea cazurilor (fig. XV. 10 si XV.11.). Drenajul aspirativ trebuiesa fie ~Lcientsi sa respecte toate conditiile enuntate la capitolul "D~~ din aceste motive nu mai revenim cu detalii. .

Reamintim ca pentru pneumotora~ locul optim al drenajului este spa­tiul IV sau V intercostal, pe linia axilara ~pentru cele~sa, este În ra­

port cU..!9.e.0g~a pung~. Tubul de dren va fi racordat la o baterie de aspiratie tipMathey-Evrest. ~

Fig. XV.lO - Pneumotorax spontan totaldrept.

Fig. XV.11 - Acelasi caz drenat, cu reex­pansiunea parenchimului pulmonar.

271

Trebuie supravegheat atent si continuu eficacitatea drenajului pentru a ne asi­gura de buna lui functionare, de calitateaexpansiunii si volumul pierderilor aeriene,pentru a re 'ntensitatea aspiratiei, •

Du a 2-3 zil ,timp În care plamÎnul s- reex ansionat, vom introduce pe

tubul de ren o soluti.~ritao.1a de tetracicli a 5%~1..=ism; vom c1ampa tubul timpde 3-4 ore. Tubul de dren, are un rol sJublu , Iratl ~entru f)leura; adu­dndu-se si solutia iritanta, se va favoriza simfiza pleurei viscerale de cea parietala,asigurînd soliditatea vindecarii. . -

Suprimarea drenajului se va face dui?~În cazul expansiunii ulmonaresi crearea unei simfize strlDse. Reamintim ca suprimarea drenajului trebuie corectfacuta, conform protocolului de suprimare a drenajului pe care l-am expus la capito-lul "Drenajul În chiryurgia toracelui". .

....---4: tratamentul 10ca.1(drenaj aspirativ), vom asoi;-Întotdeauna tra.tamentul~I cu ~tibiotice, 0!2.lig.a!.ufla orice caz de pneumotorax spontan drenat, lacare exista riscul infectiei cavitatii pleurale si al complicatiilor ulterioare; la bolnaviicu pneumotorax spontan de etiologie tuberculoasa, vom asocia obligator s' Woer-cul~ ~. .

Timpul cît drenajul trebuie mentinut a preocupat multi autori: unii au recoman­dat clamparea tubului timp de 24 de ore si daca reexpansiunea se mentine, sa fie su­primat. Altii ca Dyc You, considera ca dupa 48 de ore, daca plamÎnul s-a reexpansionat,

drenul poate f~. Noi consideram ca drenajul trebuie mentinut miniml!~ziB daca d~':hu s-a obtinut vindecarea, toracotomia este obligatone.--- În prezent marea majoritate a autorilor sînt de acord cu o atitudi n=:-activa.

În prezent marea majoritate a autorilor sînt de acord cu o atitudine activa;pentru acest tratament activ pledeaza urmatoarele argumente: .~

". Colapsul pulmonar dezechilibreaza fuoctia cardio-r:e:>pLr-a1o.cie-p.rezentÎnd

un sindrom de compresiune en o.to.r.acica care trebuie corectat rapid.cQ.. Reexpansionarea spontana este foarte raril,.-:tardiva, iar riscul recidivei este

mare (20-25%). .

S. Frecventa pneumotoraxului hipertensiv este mare, aproximativ 42%0cestfapt impune tratament activ.

f. Riscul pneumot.,oraxului bilateral simultan sau~uccesiv, În 50% dir:._~azuri

cu _o. evolutie fatala, impune rapid tratamentul activ, 111--n, pneumotoraxele tratate conservator, tendinta la cronicizare este ~are.Il Cresterea timpului de spitalizare SIa costl!,lui s:))i:taliza.ciila bolnavi cu trata-

tament conservator, În raport cu cei cu tratament chirurgical activ. --'- ..

Sîntem de acord cu unii autori, ca Andersen care apreciaza ca simplul drenajnu trebuie considerat ca un tratament activ, deoarece el nu poate preveni recidivele;de aceea, trebuie asociat cu solutii iritative introduse intrapleural ca: solutie de ni­trat de argint 5%, sau de tetraciclina 3%. Sînt autori ca Verstein (1973) care credem

ca ex~ereaza cu i~~icatiile toracotQmiei minime, reco~4H:l.d.!J-le În cazuri de:". Pneumotorax cu reducerejl</volumului pulmonak.d~500!() .•..•sau mai mult.~Pneumotorax cu dispnee rh'âre, mai ales la bolnavii cu C.V.A. redusa sau cu

~.' ----272

~. Pneumotorax care12reste În volum, Într-un timp foarte scurt.

Noi consideram ca În toate cazurile trebuie indi,cat <!.!;:najul aspirativ si ~d3!-cad.upa 7 zile plamÎnul nu s-a reexpansionat, indicam toracotomia si aplicarea teh­

l1icii prof.· C. Coman.~_ ..,,....-----'-' -

DRENAJUL PLEURAL VALVULAR (VALVA HEIMLlCH)

. Aceasta ,,flutter valve" exclude folosirea trusei de drenaj aspirativ si imobilizarea

la pat a bolnavului. Valva permite un drenaj unidirectional al aerului din cavitatea

pleurala spre exterior.

Aceasta idee nu este noua: Fuld (1944) a descris un ~'Qc~deu de urgenta pentru

tratamentul pneumotoraxului, În conditii de campanie, folosind o jalva..fu su~inversa de admisie, dintr-o trusa de transfuzÎe. O alta metoda de urgenja, bine cunos­

cuta, de tratament pentru pneumotoraxul hipertensiv, este introducerea unui ac in­trapleural, legînd la el un deget de manusa de cauciuc unctionat deasu ra ;mboutui

acului '(Birch, 1967). În 19 , eim IC realizeaza o valva, indicata În urgente, pentru

il Înlocui aspiratia pleurala dupa toracotomie. Avantajele metodei:

a) presterilizarea ei de catre fabricant;

b) este ieftina, pentru a fi larg disponibila;

c) permite tratamentul ambulator 91 bolnavului;---d) este usor de Într~tln_uLfjjnd-foarte simpla si usor de urmarit buna sa functio-

nare. La nevoie, se poate asocia cu o sursa de aspiratie.

e) Poate fi aplicata pe termen lung la bolnavii cu pn~umotorax cronic si la carecriteriile functionale si biologice contraindica o interventie chirurgical·a.

Tehnica este urmatoarea: tubul de dren se introduce sub anestezie locala În

spatiul intercostal IV-V, pe linia'axilara mijlocie, cu ajutorul unui trocar Argli'Nr. 20, dupa care vom racorda o valva Heimlich la ca atul extern al tubului.

Tubul se mentine timR e 5 'le si daca nu se obtine expansiunea pulmonara se

trece la drenajul aspirativ c usa de aspiratie. ---._---

Noi nu am folosit aceasta metoda si din aceste motive ramînem de principiu

partizanii metodei drenajului aspirativ cu trusa de aspiratie tip Mathey-Evrest.

Referitor la problema obtinerii unei simfize pleurale solide si a prevenirii reci­

divelor, am recomandat folosirea a diverse solutii ca: solutie de nitrat de argint, solu­tie de tetraciciina.

Pudrojul intropleurol c~ fost recomandat de Bethune În 1935, iar kaolinula fost folosit de Joynt, În 1958, În tratamentul pneum6toraxului spontan. ~=

Grosman, În 1953, recomanda hemotoraxul artificial În pneumotoraxul bilate- _

rai recidi;:.at, cu r.ezultate satisfacatoare.

Astfel o discutie asupra acestor substante iritante trebuie facuta. Movitt con­

sidera, pe buna dreptate ca: glucoza hipertonica are o valoare indoielnicaj ba mai

mult, poate genera unele complicatii, ca exsudat voluminos. De asemenea, injectarea

de sînge poate favoriza formarea cheagu~e_~t jena reexpansiuneaplamÎnului. Talcul iodat si produsele similare sub forma d~dra, genereaza pleurita- ~

273

importanta cu Îngrosarea pleurei viscerale si parietale, cu /etractie consecutiva,

reprezentînd un A eexpansiunii plafTlÎnului.

Folosirea nitratului de argint, 1 cm sol. 10%, a dat rezultate mai favorabile

(metoda intro usa e rock, În 19 ). Metoda poate fi folosita fara drenaj: se intro­

duc~de solutie intrapleural si apoi se face exsuflatia cu aparatul de pneumotorax,sau pe tubul de dren la bolnavii drenati. Dupa instilarE;a solutiei de nitrat de argint

durerea persista timp de 4-5 zile Uneori se constatasi aparitia febrei; aceasta metoda,

cunoscuta sub numele de Brock, poate fi repetata de 2-3 ori, considerÎndu-se ca

iritatia pleurei cu nitrat de argint este un procedeu sim lu si sigur ("safe procedure"),

pe indicatii _ vi cu "blebs"-uri mici far leziuni pulm~nte).Solutia d tetraciclin 5° folosi~ne-a at rezultate favorabile si de ac~recomandam; n-am o servat fenomene asociate de febra, dar bo navlT acuza dureri

toracice. Mentionam faptul ca solutia trebuie sa ne "proaspata"; ~~ se introauca

mahmrlrde 1-2 cm si nu mai mult de 2-3 ori, aeoarece am constatat la bolnavi lacare ea a fost folosita mai mult, ulceratii ulmonare la nivelu bului de dren.

Fata de cele aratate mai sus, multi autori considera ca tratamentul chirurgical

este cel mai rational, iar metoda cu nitrat de argint a lui Brock trebuie indicata la

bolnavi care au contraindicatii operatorii pe baza criteriului functional si biologic.

Am folosit de asemenea si noi În unele cazuri, În care persista pierderile aeriene,

un "plombaj biologic" cu ajutorul a 10 mi de sînge, recoltat de la bolnav, amestecat cu

5 mi solutie de aureociciina, cu unele rezultate bune; la bolnavii la care tratamentul

chirurgical este contraindicat.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL MAJOR

În conceptia noastra, tratamentul chirurgical major este indicat numai atunci

cînd drenajul aspirativ corect efectuat si condus nu a dus la vindecari În cel mult 7

zile. Se cunosc mai multe procedee chirurgicale; le vom expune si noi În final, si vom

} expune procedeul nostru:

1 Rezectia pulmonara

Unii autori ca Tyson, Crandal, Hoyer, Clagett au recomandat rezectia chistu­

rilor pulmonare În pneumotoraxul spontan.

Se poate face rezectia pulmonara a zone'i chistice periferice cu ajutorul aparate­

lor sovietice de sutura 'mecaniCa pulmonara (de tipul UK 70) sau numai aerostaza

prin sutura acestor blebsuri.

Ple~decor~)Extirparea chirurgicala a pleurei parietale normale, ii fost indicata prima oara

În 1949, nu În pneumotoraxul spontan ci În bolile cardiace cianogene (Barrett si

Daley) pentru ameliorarea circulatiei pulmonare prin pleurectomie parietala bilate­

rala, la bolnavii inoperabili pentru tetralogie Fallot, sau pentru revascularizarea pla­

mînilor atrofici, la bolnavii cu enfizem pulmonar. Ulterior si Carr, În 1954, a reco­

mandat ca pleurectomia sa fie aplicata la bolnavi cu pneumotorax spontan, la care

operatia este indicata.

274

Gaensler, În 1956 a comunicat primele cazuri de pacienti cu pneumotorax

spontan la care a practicat pleurectomia parietala cu rezultate bune.Pleurectomia a fost indicata,"

1(. La bolna·'.;.'i'i cu·~neumo.::or~x total si cu leziuni patologice macroscopice mi­nime, sau invizibile, În momentul toracotomiei.

:L Recidiva pneumotoraxului spontan,'

,,3. Evidentierea de le;ilÎnj~histice la nive!LJI pJamÎnului, pe radiografiiletoracice,

f Persistenta pierderilor aeriene (air leack) cu expansiunea in'completa a pla-mÎnului, . -5Hemopneumotoraxul spontan. Autorii recomanda pleurectomia la nivelul

peretelui mecflastlnal superior, cu exceptia reflexiunii diafragmatice si pericardice.

Alti autori recomanda controlul sistematic al diafragmului În cursul toracoto­

miei, mai ales la femei fiind cunoscuta existenta "pneumotoraxului catamenial", cu

Închiderea defectului diafragmatic evidentiat, sau chiar excizia unei zone patologice

de endometriaza a diafragmului (Maurer, Lillington, Stern).

Diafragmul poate fi traversat Însa nu numai În cursulendometriozei, ci poate fi

si o complicatie a unui pneumoperitoneu terapeutic (Jones, 1952); sau, o complicatie

a pneumoperitoneului spontan. De aceea vom examina complet intraoperator dia­

fragmul pentru depistarea si repararea prin sutura a defectelor.

Majoritatea chirurgilor conseua pleura diafragmatica (Thomas si Gebauer).

Deoarece, practic, pleura diafragmatica nu poate fi extirpata, noi recomandam proce­

deul nostru: curetajul sistematic al diafragmului, pentru a determina o simfiza solida

si la acest nivel.

~, Decorticarea pulmonara - cunoscuta si sub diverse alte denumiri ca: _~­rectomie4":otaIa, reexpansionarea chirurgicala a plamÎnului, decorticarea cu elibe­

rarea functionala, metoda de electie În chirurgia empiemelor pleurale, este indicata

si pentru pneumotoraxul spont~, sau În cele complicate cu<eIDPieme ~

~.!t:--Procedeui nostru (praf. Coman) consta Într-o tripla operatie (fig. XV. 12,

XV. 13, XV. 14): '

a) Toracotomie cu ~ar'etaIa (fig. XV~ 15):,

-') /_/ > /--------_._-------- , - - /

Fig. XV.12 - Dupl incizia muschilor intercos­tai i, decolarea pleurei parietale În spati ul extra­pleural (procedeu prof. Coman - timpul 1).

Fig. XV.13 - Introducerea departatoruiuiFinochetto si completarea decoiari i pleurei

parietale (procedeu prof. Coman),

18*

275

Fig. XV.14 - Decolarea completa a pleureiparietale cu un tampon montat (procedeu

prof. Coman).

Fig. XV.15 - Rezectia pleurei parietale.

b) Rezectie atipica a zonei pulmonare afectate, sau numai sutura sa, sau liga­

tura la baza a blebsurilor, daca acestea sînt importante (fig. XV. 16).

c) Chiuretarea diafragmlJllJi (fig. XV. 17).

d) I~spectia diafragmuluj si la nevoie sutura defectului, Noi aplicam de princi­

piu acest procedeu, la toti bolnavii la care reexpansiunea nu s-a obtinut dupa 7 zile

de drenaj aspirativ, Consideram ca un singur procedeu, izolat, rezectia bulelor de

emfizem, nu este suficient, Toate acestea la un loc reprezinta metoda cea mai buna:

nu s-a constatat nici o recidiva postoperatorie.

Rezultatele au fost foarte bu ne, fara nici o recidiva sau esec.

Fig. XV.16 - Sutura automata cu aparatulU.T, L.-70 si rezectia atipica a parenchimului

pulmonar afectat.

276

Fig. XV.17 - Chiuretarea diafragmului.

Tehnica: toracotomie postero-lateraIa, de obicei În spatiul VI; decolarea pleurei

parietale fara patrundere În cavitatea pleurala; dupa introducerea departatoruluiFinochetto se executa completarea decolarii pleurei parietale În totalitate si apoi serezeca; astfel se realizeaza o pleurectomie totala. Se face inspectia parenchimului

pulmonar si rezectia mecanica atipica a zonei de parenchim care contine bulele deemfizem si apoi se practica chiuretajul diafragmului pentru a favoriza simfiza bazala;

apoi se dreneaza obisnuit cu 2 tuburi de dren si se refac planurile, anatomic.Procedeul tehnic imaginat de noi realizeaza o simfiza strînsa, cu reexpansionarea

completa (fig. XV. 18, XV. 19), fara sechele radiologice si fara recidive, fapt ce ne de­termina sa-I recomandam ca procedeu de rutina atunci cînd drenajul aspirativ nu adat rezultate favorabile. (Fistula cu debit mare sau fistule multiple.)

Fig. XV.18 - Pneumotorax spontan drept,inexpansibil prin drenaj dublu.

Fig. XV.19 - Acelasi caz rezolvat prin tra­tament chirurgical (procedeu prof. Coman).

Tratamentul pneumotoraxului secundar

Aceasta este o cOrT)plicatie a unei afectiuni pulmonare cunoscute, ca tubercu­loza cavitara, perforata În pleura; abces pulmonar perforat În pleura; chist hidaticcortical perforat În pleura cu hidropneumotorax hidatic, sau chist hidatic corticall"1idat integru, În pleura; cancer bronhopulmonar cavitar perforat În pleura etc.

În alte situatii, afectarea pulmonara nu este cunoscuta de bolnav si bolnavul seprezinta În urgenta cu semnele unui pneumotorax spontan; aceste situatii se ÎntîlnescÎn unele chiste hidatice foarte corticale, iar diagnosticul l-am stabilit mereu intraope­rator cînd am gasit În cavitatea pleurala membrana hidatica a chistului hidatic supuratsi perforat În cavitatea pleurala. În aceste cazuri, tratamentul este ca În pneumotoraxulspontan, cu mentiunea ca sîntem obligati În majoritatea cazurilor sa intervenim printoracotomie si sa aplicam procedeul nostru, cu sutura parenchimului pulmonar efrac­tionat.

277

In celelalte cazuri de pneumotorax secundar unor alte afectiuni ca tuberculozacavitara, abcesul pulmonar sau cancerul, aceste com.plicatii pleuraleÎn principiu vorfi tratate ca empieme potentiale: drenaj + tratament general al bolii de baza + trata­

ment local si la nevoie decorticarea pulmonara pentru cele transformate deja În em­pieme.

Concluzii

Pneumotoraxul spontan este o afecti une astazi destul de frecventa; ea reprezinta,În conceptia noastra, o urgenta chirurgicala care trebuie rapid diagnosticata si corecttratata pentru a obtine o vindecare solida. Considerata de unii ciinicieni, În modgresit, o afectiune medicala simpla, cu o evolutie benigna, În realitate ea trebuie con­siderata drept o urgenta chirurgicala, care netratata la timp si corect, este o sursaa unei grave complicatii; ba mai mult, În unele forme anatomopatologice (by passvalve, cacke valve) poate pune În pericol viata bolnavului. Chiar În cele catalogatesimple, vindecarea se poate face cu sechele mari - sau grevate de recidive.

De asemenea, consideram ca ele trebuie tratate În serviciile de urgenta alespitalelor judetene si apreciem ca nejustificata trimiterea lor de catre unii chirurgi,.impresionati de progresele chirurgiei toracice, care considera ca aceste afectiunitrebuie tratate doar În centrele mari specializate. Fata de cele relatate mai sus, con­sideram ca rezolvarea acestor urgente trebuie. facuta de chirurgi generali care tre­buie sa fie În masura sa aplice rapid un tratament corect asa cum l-am expus noi si satrimita la centrele de chirurgie toracica numai cazurile cOJ11plicate; procedÎnd dupaaceasta conduita vom putea vindeca fara complicatii (sechele sau mutilari anatomo­functionale) aceasta afectiune care este astazi destul de frecvent Întîlnita În practicamedicala.

BIBLIOGRAFIE

1. CARPINISAN c., STAN A. Patologia chirurgicala a toracelui, Editura Medicala, 1971,124-191.

2. COMAN C. si colab. - Probleme actuale ale pneumotoraxului spontan, Rev. Ftizio­logia, 5, 191-194, 1974.

3. COMAN c., STAN A., CIULAVU C., GEORGESCU G., MURA DIMITRIU - Notre,experience concernant les tumeurs primitives de la plevre, LyonMediteraneen 2,.41-42, 1974.

4. COMAN C., MICU V., DIMITRIU M., MARUTA 1., IUREA A. - Contributii la trata­mentul pneumotoraxului spontan generat de emfizem - Chirurgia, 1, 19-21, 1977.

5. COMAN C., STAN A., MICU V., IUREA A. - Contributii la tehnica, indicatiile si valoa­rea decorticarilor pulmonare. Pneumoftiziologia 4, 124-131, 1977.

6. COMAN c., MICU V., STAN A., SCUREI A., COMAN B., ZARA D. - Tratamentut

chirurgical al empiemului pleural prin decorticari pulmonare. XII-lea Congres Natio­nal de Tuberculoza, p. 155-160, 1980.

7. COMAN c., SCUREI A., MICU V., CIULAVU c., DIMITRIU MURA - Pleureziile puru­lente tuberculoase În formele lor c1inice de abcese reci pleurale, Pneumoftiziologia.1, 24, 30, 1981.

278

8. COMAN c., STAN A., MICU V., SCUREI A., COMAN B. - Experienta noastra privind

tratamentul chirurgical al empiemelor pleurale prin toracopleuro-plastie. Pneumofti-

ziologia, 2, 90-106, 1981. •9. COMAN C. - Pleureziile purulente, Edit. Medicala, Buc., 1972.

1 . COMAN c., SCUREI AL., MICU VL., ZARA D., COMAN B.C., BANCILA L1LY, SCAR­

LAT ANY - Pneumotoraxul spontan În practica medicala curenta. Practica luptei an­

tituberculoase, Inst. de ftiziologie Bucuresti, 1980.11. COMAN c., SCUREI AL., MICU VL., COMAN B.C., DIMITRIU MURA - Contributia

si experienta noastra la rezolvarea pneumotoraxelor spontane. Practica luptei antitu­

berculoase,lnst. de ftiziologie, Bucuresti, 1983.12. GIBBON J.H. - Surgery of the chest, W.B. Saunders Company, 223-254, 1962.13. KERGIN F.G. - An operation for chronic pleural empyema. J. Thoracic Surg., 26, 430, 1953.14. SAMSOM P.e., MERIL D.I., DUGAN D .. , SHAHSTZ R.J. - Technical consideration in

decortication for the pleural complications of pulmonary tuberculosis. J. ThoracicSurg., 1958, 36, 4 121.

15. TWIFORD TH. W., ZARNOZA J., H ERMAN 1. - Reement spontaneous pneumotorax

after radiation therapy of the thora~. 73, 3, 387-389, 1978.16. W'ALACH H.W. - Intrapleural tetracicline for malignant pleural effusion. Chest, 68,

4, 510-513, 1975.

iISUOT(:CA ;""t:NTi:? h' A~j'

-'- !:'lr\'L;..

J. M. F:

_~.. Cl~;J-NApOCA- ·-~=-·""n··t· -'. _

..

Redactor: Dr. ALEXANDRU SCUREITehnoredactor: VASILE GHITA

Bun de tipar: 24.XI.1989Coli tipar 17,50

Hîrtie scris I A 70X100/60 gr. m2ISBN 973-39-0079-6

Comanda nr. 90370Tiparul executat la Combinatul poligrafic

"Casa Scînteii ",Piata Scînteii nr. 1 - Bucuresti

Republica Socialista România

C. GH. COMAN

URGENTELE,MEDICO -

CHIRURGICALE

TORACICE

B.C.C. COMAN

338;1

377.819

:9

lE~M)ITURA MEDICALA

u Cur e sti, 1 9 8 9

fO

fO

l1B44444646

4748495053555656

59

59

60606060

3

TABLA DE MATERII

Pag.

~a 7A. PARTEA GENERALA 9

1. Anatomia chirurgicala a toracelui 9

Anatomia chirurgicala a peretelui toracic 10Scheletul toracelui .".................................................... 10Topografia peretelui toracic 12

Anatomia chirurgicala a plamînilor 22Caracteristici generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Surfactantul pulmonar 25

Anatomia chirurgicala a plamînului drept 26Bronsia intermediara 28Bronsia lobara medie 28Bronsia lobara inferi oara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Sistemul arterial functional 29

Sistemul venos al pla~înului drept........................................ 33

Anatomia chirurgicala a plamînului stîng. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . .. . . . . 37

Particularitatile vpediculului pulmonar stîng.................. .. 37Bronsla primitiva 38Artera pulmonara . . .. . . . . .. .. .. . . . . .. .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . 39Yenele pulmonare 39

Lobul superior stîng . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . 40Bronsia lobara superioara ........................................••.... 40Sistemul arterial al lobului superior. . . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . .. .. .• .. . . 41Sistemul venos al lobului superior 43

Lobul inferior stîng . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. 44Bro n S ii le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . 44Sistemul arterial " .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . 46Sistemul venos .. 46

Anatomia chirurgicala a mediastinului 47Importanta " . . . . . . . . 48Rolul tesutului conjunctiv mediastinal 49Clasificari , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Etaj superior .......................................•................ 53Mediastinul anterior .. .. 55M"ediastinul mijlociu...................................................... 56Mediastinul posterior 56

II. Principiile chirurgiei toracice moderne 59

Economia de parenchim sanatos 59

Balanta "risc operator - riscul evolutiei spontane" 60Criteriul biologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Criteriul functional . . .. . . .. .. .. .. .. . . .. .. . . . . .. .. . . . . .. .. . . . . .. . . .. .. .. 60

Criteriul lezional si criteriul tehnic 60

3

V. Emboliile pulmonare si infarctul pulmonar .Clasificare .

Patogenie " .Fiziopatologie .Evolutie. Prognostic ' .Tratament

VI. Corpii straini, end:>bro'sici si endoesofagieni .Corpii straini end;>bronsici .

Tratamentul de urgenta .Corpii straini endoesofagieni .

VII. Alte urgente. . .Vomica .............................•.. " .Durerea toracica .Edemul glotic " .

C. URGENTELE CHIRURGICALE ALE TORACELUI

Particularitatile fiziopatologice ale chirurgiei toracice " .PIamÎnul .- organ circulator ' .PIamÎnul - organ al schimburilor gazoase .PIamÎnul - organ al metabolismelor .

Principalele cauze ale dezechilibrului cardio-respirator .Colectiile intratoracice .Colectiile mediastinale .Colectiile mixte mediastinale si pleurale .Alte cauze de compresiune endo-toracica .Cauze cardiace de compresiune ' .Insuficienta diafragmatica .fierderea rigiditati i parietale .Incarcarea bronsica .

@URGENTELE MEDICALE ALE TORACELUI .

III. Hemoptiziile .Formele elinice .

Etiologia .Tratamentul .

IV. InsuficientaGeneral itati

Patogenie'Tratament

pulmonara acuta

Pag.

61636364646465656565656666

r;;-67696972

75757881

87878989929295959596

9898

100105

107

VIII. Caile de acces În torace si m ~diastin 107

Importanta cailor de acces În torace 107Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Caracteristicile cailor de acces În torace 108Deosebirile dintre caile de acces ale toracelui si ale abdomenului.............. .. 109Clasificare . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Conditiile pe care trebuie sa le Îndeplineasca toracotomia .........•.......... 110Caile de abord obisnuite 110

Toracotomia posterolaterala 110Pozitia bolnavului 111Planurile anatomice 113Planu I costo-intercostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Închiderea toracotomiei .. 117

Marirea toracotomiei posterolaterale ,............................ 120AI te cai de abord '. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . 121

Toracotomia axilara 121Toracotomia anterioara .. .. .. .. . . .. . . . . . . . . .. .. . . .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. 124Toracotomia antero-laterala submamara 125Cai de abord neobisnuite ............................................•... 125

4

Pag.

Caile de acces În mediastin 128Sternotomia mediana Holman-Yelti .. . . . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . .. .. .. .. .. .. 128Sternotomia transversala ]ohnson-Kyrby •. " , .. 130

Caile de acces comune 131

Cai de acces atipice În mediastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

IX. Drenajul În patologia chirurgicala a toracelui 133

Obiectivele drenajului 134Evacuarea colectiilor endotoracice " .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . .. .. .. 134Reexpansiunea parenhimului pulmonar colabat 135Dezintoxicarea organismului .. .. .. 135Realizarea unei sirnfize zise fiziologice................................ 135Profilaxia fistulei bronsice .. .. .. .. 135Refacerea echilibrului mediastinal .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 135Reechilibrarea cardio-respiratorie '. .. . . . . . . •. . . . . . . 135Obiective de decizie terapeutica .. " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Obiective de orientare terapeutica 136Cunoasterea evolutiei colectiilor endotoracice 136

Indicatiile 136Indicatii de maxima urgenta, denumite si vitale............................ 136Indicatii de necesitate 136Indicatii curative 137Indicatii cornplementare 137

Conditiile unui drenaj eficient 137Principiile tactice ilie drenajului În patologia chirurgicala a toracelui 139

Metode de drenaj În patologia chirurgicala a toracelui "...... 142Drenajul deschis 142Drenajul Închis.......................................................... 142Drenajul aspira tiv . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . .. .. . . . . . . .. . . .. . . .. .. .. .. 143Drenajul aspirativ Închis cu reechilibrarea automata a presiunilor............ 146

Materialul necesar drenajului endotoracic si sterilizarea lui 147Tuburile de cauciuc 147Borcanele de aspiratie 147Tuburile de legatura ..........•......................................... 147

Tehnica operatorie " .. .. . . . . .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . . . . . . .• .. .. . . . . .. .. . . 148Sursa de aspiratie 152Tipuri speciale de drenaj 153Controlul presiunilor si suprimarea drenajului 153

Conci uzii. . . . • • . . • • . . . . . . • • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . 155

X. Tehnici de chirurgie toracica indicate În tratamentul urgentelor toracice 156

Clasificare . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile parietale 157Tehnici chirurgicale indicate În leziunile endotoracice 160Tehnici chirurgicale indicate În leziunile parenchimului pulmonar............ 163·Tehnic:! chirurgicale folosite În leziunile traheo-bronsice. .. .. .. .. . . . . .. . . .. .. .. 169Tehnicile de Închidere a bontului bronsic În rezectiile pulmonare, indicate si Înrupturi le traumatice totale bronsice cu distrugere parcelara.... . . .. .. .. .. .. .. . . 171Tehnici chirurgicale folosite În leziunile pericardice si cardio-vasculare.. 176

Sutura pericardului .. . . .. . . . . .. . . .. .. . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . .. .. .. .. .. . . 179Suturile miocardului . . . . . . .. . . .. .. . . .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . . 179

Tehnici chirurgicale indicate În leziunile traumatice ale esofagului •...•.•.•..... 180Traheostomia 183

Mediastinotomiile si pericardotomiile ; .. . . . . . . . . . 191

5

A. Traumatismele toracice Închise .. o. o. o o o. o' .... o .. o o ....• " .. o' . o •. o' o o o o

Sindroamele fiziopatologice o o . o o. o .•• o .......• o o. o. o o . o o. o' o' o o o o

Sindromul de perete mobil .. o" o o o .• o .. o ..•... o. o .. o •.••... o •.•.. o ... o o.

Fracturile de stern . o o. o. o o o .•....•. o . o ••.•.• o .•.•...........•..•... o . o

Leziunile endotoracice o o o. o' o o . o •..• o . o .. o • o .•......•.••...... o .. o .•.. o .. o

Leziunile cailor aeriene o. o o. o .. o. o. o .•.••.....•.... o ... o •.. o ..•. o. o o o' o

Leziunile esofagului . o. o o ..•.• o. o o. o .•.... o ...••.•....•..•.• o ..... o .. o''

Ruptura canalului toracic .. o o o o o. o o o o •..•.•..•.••••.• o' o ...•• o .....• o . o ..

Leziunile diafragmului o o o o o. o o. o o o o ..•.. o ... o .. o o ..•.. o .•..• o. o. o o •..• o.

Leziunile cordului si ale pericardului .•.•..... o ••••.. O" o •.•.•• o O' o ..• o .•

Leziunile vaselor mari o o' o o .. o o. o ... o .. o o. o o •.. o ••.. o o o .•..•.• o. o o. o. o .•

Tratamentul traumati>melor toracice o o . o • o o •.. o' o .•. o' . o o .. o o o . o •. o' . o . o o. o o •.

Co n ci uzi i . o o o . o o o o o . o o o . o o o o o o .. o . o o o • o o • o .. o ..••••.• o ... o .•.••.•. o o o o o .•

B. Traumatismele toracice deschise o o o o o o . o o. o o o. o. o. o .. o o., o' o .• o. o o o .. o •.• o .•

Tra~matisme toracice deschise cu plagi toracice Înch ise o. o .. o •. o ..• o. o. o .. o •.•.

Traumatisme toracice deschise vera o o o o , o o o o' o .... o .. o .. o o .••.. o .. o o o o .. o o'

Traumatisme toracice deschise cu torace larg deschis o o o .. o o' o o •• o' o. o o o o •.•• '.

Traumatisme toracÎce deschise complexe o .. o o' o .. o o' . o o o .. o .••.• o. o o o o •.••. o

XII. Traumatismele toracice la politraumatizati . o o o ... o .. o. o .. o •..• o. o., o ••... o ..

XIII. Complicatiile si sechelele traumatismelor toracice .. o .....•...... o •.• o o •. o o .•.

XIV. Abcesul subfrenic o .. o o o . o o o . o o o o. o. o o o' ..... o .. O' o. o ..•.. o o ..•.• o .. o ...

XV. Pneumotoraxul spontan •. o •.. o' o ..•.. o .•..• o. o o .. o ..• o o o o o ....• o. o. o o •.••

Consideratii generale . o . o o. o o o o •..• o . o .•..•. o . o •.••••.•......• o .•.. o o o ...Istoric o o o' o o .•. o o •. o o o o •• o o . o o .. o • o ...• o .. o o .•..•.. o ...•.••..

Frecventa .. o o o .. o o o . o . o o o o . o . o . o o . o •• o . o o •.. o o o .•.•... o o .•..•.. o ...•.••.•

Etiopat~genia o .. o o o o o . o o' o o . o o. o o o o ••.. o o . o o o • o o o ...•.•• o'

Pneumotoraxul spontan idiopatic o o ..•. o. o. o o ..• o .. o. o .. o o .• o o. o .. o . o .•.. o.

Pneumotoraxul spontan "secundar" o. o. o. o .... o ••.• o .. o o. o o .• o. O' o. o o •.•• o o

Pneumotoraxul iatrogen o o o. o. o. o o . o o. o. o' o .. o • o .•.. o .. o o o ...• o. o. o o •.•• ' •

Semiologie clinica . o o o o. o o o o o. o, 'o. o •• o. o. o o. o ••.• o o o. o ...• o .•.• o. o o o o. o ••

Evolutia .. o. o .. o o .. o . o . o o .. o o' o .. o •• o .. o ..•.•• o .. o o ... o o ••.• o o o .. o o o o o ••

Pneumotoraxul spontan bi lateral o .. o ..• o •• " . o o .....•. o ...• o •. o •.. o.

Prognosticulo o ••.• o •. o .• o o •. o o o. o o . o •.••••.•. o " . o o o o. o. o ...•.•••••• o. o. o. o o

Tratamentul o .. o o. o. o .. o o o o ..• o .. o . o • o . o o o o o ..• o o •. o o .. o o o •.••.•......• o o.

Tratament conservator . o •• o. o. o o o o . o .• o o o o ... o .• o • o o o o • o ••.• o. o. o o ••••

Exuflatia . o ... o o .. o o . o o . o o . o o o o o o o o o o o o . o o o • o o •.•.. o o o o •••• o • o . o o o o . o • o

Drenajul aspirativ . o o. o o o o o. o o o o .. _o .. o .• O' o. o o •.••.•. o . _ •. o •.•. o o ...• o

Drenajul pleural valvular (valva Heiml ich) ......•........•...•..•..•.•....

Tratamentul chirurgical major .. o ... o. o o . o ••• o 0'0 • o •.•. o. o o o o • o ... o o- • o .•

Concluzii ••.•.. o. o .... o o. o. o o o o o o o o .... o o •.••.•....•..•... o • o . o ... o

XI. Traumatismele toracelui ........................ ~ .Pag.

197

199200202208209209216220220222224225236

236239240242242

245

251

254

258258259250261261264265265269269270

270270271271273274

278

..•

PREFATA

Lucrarea noastra: "Urgentele medico-chirurgicale toracice" este rezultatul unorÎndelungate cercetari si reprezinta baza propriei noastre experiente acumulate În Clinicade Chirurgie Toracica din Bucuresti În ultimii 18 ani.

Aceasta este prima lucrare din literatura medicala româneasca care abordeazaproblemele complexe ale urgentelor toracice si În mod normal nu putea fi scrisa, dupa

parerea noastra, deCÎt de chirurgi, deoarece, asa cum vom vedea În capitolele lucrarii,este dese9ri dificil de delimitat, de tras o granita Între ceea ce este medical si ceea ceeste chirurgical În multe din aceste urgente. Multe dintre ele exprima si demonstreaza

convingator colaborarea strînsa si de necontestat dintre: pneumolog, internist, medic demedicina generala si chirurg. Pentru multe din aceste urgente tratamentul medicalreprezinta doar o prima etapa, care trebuie imediat continuata pentru rezolvare defini­tiva, cu etapa tratamentului chirurgical.

Am socotit util sa explicam motivul pentru care lucrarea noastra a abordat, Încomun, urgentele medicale si chirurgicale ale toracelui.

Referitor la urgentele toracice chirurgicale, socotim ca lucrarea va reprezenta un

ajutor neprecupetit pentru unii chirurgi ge,nerali care nu cunosteau nici patologia si nicirezolvarea cazurilor; ei se temeau sa se ;,âtinga" de torace si cautau sa "scape de ras­

pundere" "pasÎnd" bolnavul la alta unitate. ln afara chirurgilor generali, adevaratii bene­ficiari ai acestei atît de necesare lucrari, vor fi Însa bolnavii traumatizati si politrauma­

tizoti, a caror viata va putea fi salvata prin aplicarea tratamentului specific toracelui,

la spitalele judetene, CÎt mai aproope de locul accidentului, CÎt mai repede si CÎt mai co­rect posibil.

Asumarea unei asemenea sarcini deosebit de grele, aceea de a umple un mare golÎn domeniul urgentelor tora cice si mai ales a traumatologiei atît de prezente azi, presu­

pune o mare raspundere si pe buna dreptate aceasta raspundere i-a revenit tot Clinicii deChirurgie Toracica. Cunostintele elementare de chirurgie toracica din pacate lipsesc dinprogramele de chirurgie ale studentilor si mai ales ale secundari lor de chirurgie generala.

Alcatuirea planului lucrarii tine cont de toate considerentele aratate mai sus si mai

ales de faptul ca exista adînc Înradacinata În atitudinea chirurgilor, teama de torace,

teama oarecum Îndreptatita, deoarece nu erau initiati În problemele patologiei chirurgi­cale toracice.

Din aceste motive lucrarea are ca scop sa-i Înarmeze pe chirurgii generali, aceia

care se confrunta cu traumatologia toracica (fie autonom, fie la politraumatizati), cutoate cunostintele necesare atît anatomice cît si cu tehnicile uzuale necesare rezolvarii

urgentelor' tor;cice. .

7

Prezentarea stricta a urgentelor, ar fi fost o lucrare incompleta, nu i-ar fi ajutat

prea mult În practica medicala. Chirurgia este o speG:ialitate practica, ea se bazeaza petehnica; din aceste motive am fost obligati sa scriem un capitol special: "tehnici de chi­rurgie toracica indicate În tratamentul urgentelor toracice".

Aplicarea tehnicilor chirurgicale, de la cele mai simple pîna la cele mai complexe,

nu poate fi facuta fara cunoasterea precisa a anatomiei. Din aceste motive am fost obligatisa prezentam notiuni strict r.ecesare de anatomie chirurgicala a toracelui; conceptia sa

moderna, functionala, anatomia organului viu, În functii mult deosebite de anatomiaclasica, Învatate În facultate, anatomia care este de fapt o "geografie" a cadavrului fixat

si deformat de formol, cu santuri si reliefuri care nu exista pe organul viu, În functiune.Aceste notiuni foarte sumare de anatomie chirurgicala a toracelui sînt absolut indispen­sabile oricarui 'chirurg care este chemat sa rezolve urgentele torocice; ele reprezinta,

În conceptia noastra, busola sigura care ne orienteaza În cîmpul tactic operator si cheia

cu ajutorul careia putem descifra si Întelege tehnicile chirurgicale de care avem nevoieÎn tratamentul acestor urgente. Pentru cei doritori sa se instruiasca mai temeinic le reco­

mandam tratatul: "Tehnici de chirurgie toracica" publicat În anul 1979, unde vor gasiabsolut toate detaliile anatomiei chirurgicale ale toracelui.

Astfel conceputa, lucrarea noastra credem ca va reprezenta un ghid indispensabilÎn mîna chirurgi/or generali care vor putea rezolva "cu cartea În mîna", fara gres, aceasta

traumatologie complexa si grava, grevata pîna acum de o mortalitate mare sau de com­plicatii foarte numeroase, cu mutilari anatomo-functiono/e severe.

De asemenea, aceasta lucrare reprezinta un mare ajutor pentru toti cei care sînt

obligati sa Îngrijeasca urgentele torace/ui: internisti, pneumologi si chiar medici de medi- .cina generala, care deseori sînt primii solicitati. EI poate reprezenta un ajutor pretiossi pentru medicul de circumscriptie rurala care este chemat deseori, fie la fata acciden­tului, fie sa dea primele Îngrijiri pîna la sosirea mijloacelor de transport (Salvarea) pen­

tru transportarea bolnavului la un spital; unele urgente nu necesita Însa spitalizare sipot fi rezolva te chiar la cabinetul medical al dispensarului medical.. Avînd aceasta adresabilitate larga si umplînd un gol atît de "acut", lucrarea repre­

zinta o satisfactie si o rasplata pentru stradania noastra; de asemenea, este o mare mul­

tumire, constienti fiind ca prin aceasta contribuim la Îmbunatatirea asistentei medicalea oamenilor muncii din patria noastra, a salvarii vietii numerosilor traumatizati, mai alesprin accidente.

Multumim conducerii Editurii Medicale pentru Întelegerea si ajutorul acordat Înaparitia mai "urgenta" a acestei lucrari, cît si conditiile tehnice deosebite În carea editat-o.

De asemenea, aceleasi multumiri tovarasului dr. Micu Vladimir, pentru muncadepusa la Întocmirea schemelor si a schitelor care ilustreaza aceasta lucrare.

Prof. Dr. Doc. CONSTANTIN GH. COMANDr. BORIS CONSTANTIN C. COMAN

9 - 6LOO - 6E - EL6 NaSI

n::>S3NI.LNV.LSNO::> NVf~av :~p e:p~do::>