TRAUMATISMELE TORACICEDr. Cristina Grigorescu ef lucrri UMF IaiClinica de Chirurgie Toracic

INCIDEN150.000 DECESE/AN (USA)

EVALUARE INIIAL I MANAGEMETEvaluarea primar- corectarea imediat a leziunilor cu potenial fatal i documentarea ulterioar a leziunilor mai puin grave ce vor fi tratate mai trziu.Primele importante: cile aeriene, respiraia i circulaia vor fi stabilizate imediat.Examinarea pacientului va fi axat n aa manier nct s identifice i s corecteze imediat leziunile cu potenial fatal.

EVALUARE INIIAL I MANAGEMETExaminare-gur, gt axat pe identificarea oricrui simptom de obstrucie a cilor aeriene.Venele gtului- destinse/colabate.Micrile cutii toracice n timpul respiraiei- pentru a detecta inhibarea respiraiei dat de fracturile costale sau respiraia paradoxal din voletul toracic.Ascultare- distribuia murmurului vezicular, caracterul su, orice prezen de crepitaii prezente la nivelul peretelui toracic.Percuie- arii de hiperrezonan /matitate.Palpare identificarea oricrei arii de crepitaii, preyena de hematoame, denivelri ale peretelui toracic date de due fracturi costale, arii sau puncte dureroase, prezena emfizemului subcutanat.

EVALUARE INIIAL I MANAGEMETRadiografia toracic,CT toracic,Ecografia toracic,Teste de snge,Msurarea tensiunii arteriale,PulsoximetriaAnaliza gazelor arteriale.Fibrobronhoscopia.

Leziuni ce pot apare ca rezultat al traumei toracicePlgi penetrante la nivelul toracelui,Contuzia pulmonar,Hematomul pulmonar,Asfixia traumatic,Emfizemul subcutanat i mediastinalFracturile costale,Fractura sternal,Plgi deschise ale peretelui toracic,Leziuni minore- contuzia peretelui toracic.

Asfixia traumatic- urmare a unui impact major asupra toraceluiSemne clinice:- peteii faciale i toracele superior, - hemoragie subconjunctival, cianoz cervical, ocazional simptome neurologice.Temporar diminuare sau pierdere a vederii , ca urmare a unui edem retinian.cauze: compresiune toracoabdominal dup inspir profund cu glota nchis,determinnd hiperpresiune venoas n sistemul venos cervico-facial.Nu este nevoie de un tratament specific, simptomatice.

Emfizemul subcutanat i mediastinalLeziuni n arborele traheo-bronic ,esofag i plmni poate genera emfizem mediastinal.Lezarea parenchimului pulmonar determin pneumotorax.Leziuni severe nepenetrante pot genera lacerarea/ruptura de ci aeriene centrale.Aerul poate diseca esutul de-a lungul bronhiilor i vaselor din mediastin- emfizem mediastinalEmfizemul subcutanat se poate extinde la nivelul gtului, feei, peretelui toracic,pn la ligamentul inghinal, organele genitale externe, membre inferioare.

Emfizemul subcutanat i mediastinalLeziunile de arbore bronic-suspectate cnd exist un pneumomediastin mare, n special dac are tendina la cretere la ventilaia mecanic -inspecia arborelui bronic- bronhoscopie.Tratamentul i managementul se va adresa etiologie pneumomediatinului sau emfizemului subcutanat.(sutura broniei, incizii de decompresiune la nivelul pielii).

Fracturile costaleFractura unic sau de 2-3 coaste unilateral

-identificarea oricrei leziuni asociate,- controlul durerii toracice, pentru a preveni hipoventilaia,- scderea amplitudinii micrilor peretelui toracic i o igien pulmonar precar poate determina: atelectazie,pneumonie, insuficien respiratorie.terapie:analgezie epidural,mobilizare precoce, micri respiratorii profunde, tuse asistat frecvent.Fizioterapie pulmonar, aspirare nazotraheal, bronchoscopie la pacienii care nu pot avea o expectoraie eficient.Blocaj alnervilor intercostali, cateter intrapleural pentru analgezie, stimulare nervoas electric transcutanat.

Fractura de coast 1 sau 2Indic posibilitatea existenei altor leziuni intratoracice severe asociate,Aortografia de rutin- pentru a elimina riscul existenei unor leziuni vasculare.Rata de mortalitate 36%, concomitent cu leziuni cerebrale (53%), abdomen(33%), alte structuri intratoracice (64%).

Fracturi costale multiple sau bilateralePrognosticul este n corelaie cu nr. coastelor, vrsta pacientului, statusul pulmonar preexistent sau generat de traum. rata de mortalitate la vrstnici pe fractur simpl este 10-20%

Voletul toracicInstabilitatea peretelui toracic prin fractura a minim 3 coaste cu 2 focare de fractur unilateral/bilateral sau disjuncie condrocostal.Micrile paradoxale ale peretelui toracic determin reducerea capacitaii vitale i ventilaie ineficient,iar asocierea cu contuzia pulmonar este regula, poate duce la ARDST:stabilizare extern:saci de nisip,bandaj elastic,leucoplast lat, stabilizare intern pneumatic cu PEEP (ventilaie mecanic),Fixarea operatorie a segmentului de volet,Rata mortalitate :15-20%, dar supravieuitorii pot avea sechele pe termen lung :funcie pulmonar redus: dispnee(63%), durere persistent(49%).

Fractura de stern4% din accidentele de main.Transversal, n partea superioar sau medie a corpului sternal.Durere localizat, deformare convex sau concav.Radiografia toracic (de profil).CT necesar pentru examinarea organelor adiacente i a altor leziuni osoase.T: controlul durerii i igien pulmonar corectDislocarea sever necesit reducere operatorie cu fixare intern folosind fire de oel sau bare de metal.

Plgile deschise ale toraceluiPierderea de substan la nivelul ntregului perete toracic.Aerul intr i iese liber n cavitatea pleural.Urgen imediat cu petenial fatal.Asociat cu leziuni grave intratoracice.Colapsul plmnului ipsilateral cu penumotorax deschis,T n urgen:acoperirea cu un pansament impermeabil pn n sala de operaie.Tehnic: ndeprtarea esuturilor devitalizate i a corpilor strini and i nchiderea plgii cu muchi, lambou musculo-cutanat sau materiale sintetice pentru reconstrusia peretelui toracic.

Pneumotoraxul posttraumaticPneumotoraxul simpluRadiografia toracic : hipertransparenT: drenaj pelural cu un tub de dren 24 Ch.Pierderi aeriene mari sau dificultate de reeexpansiune pulmonar:se suspicioneaz leziune de arbore bronic( bronhoscopie)Pneumotoraxul sufocantSindrom de detres respiratorie ,distensia venelor jugulare, devierea traheei i absena zgomotelor respiratorii pe aceeai parte.Radiografie toracic.T n urgen:introducerea unui ac n spaiul pleural pentru decomprimare, ulterior drenaj .

Hemotoraxul posttraumaticIndicaie de toracoscopie n trauma toracic pentru evaluare i posibil hemostaz:Sngerri persistente minore,Cheag intratoracic, hemotorax cloazonat,Empiem posttraumatic prin transformarea cheagului,Chilotorax,Retenie de corpi strini,Tratamentul pierderilor aeriene prelungite.

Hemotorax posttraumaticAsociat frecvent cu pneumotorax,Sngerare peste 1000 ml la drenaj sau 150 ml/h 6 ore- toracotomie de hemostaz,Evaluare prin determinarea Ht, Hb din sngele intrapleural- valori apropiate de cel din sngele venos urmrire!!!,T: drenaj pleural, antibioterapie profilactic, igien pulmonar riguroas.

Contuzia pulmonarSngerare n spaiul alveolar i interstiial.Rata de mortalitate : 22-30%.CT: lacerare pulmonar, infiltrat interstuial, umplere alveolar ce nu respect segmentele anatomice,T: suport ventilator n caz de leziune ntins, lichide (asociate cu diuretice), oxigen, antibioterapie profilactic, igien pulmonar.

Hematomul pulmonarCT : opaciti ce se constituie ntr-o mas discret cu margini distincte.T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatoriiControlul durerii, controlul hemoptiziei.Dac hematomul este mare sau hemoptizia mare: chirurgie - rezecie pulmonar.

Ruptura de diafragmn general radiar, hernierea organelor abdominale intartoracic.Dispnee persistent,Dac este acut cu fenomene de oc hemoragic atenie la ruptura de splin/ficat cu sngerare intratoracic: la drenajul pleural sngerare important pe tubul de dren.Rx toracic- nu se vede linia diafragmului de partea ipsilateral, cu imagini intratoracice de hipertransparen(stomac, colon, stg/ colon ,dr) sau opacitate n cmpul pulmonar(splin, rinichi, stg).Tratament : abord toracic chirurgical cu introducerea organelor intraabdominal, sutur ficat/splenectomie, refacerea diafragmului sutur i ntrire cu plas i drenaj pleural.