uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · de cursuri de specializare în new york...

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul VI • Număr 3 • Septembrie 2013

_tehnici clinice

_articolul expertului

_specialitate

Revista ofi cială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română

Societatea de StomatologieEstetică din RomâniaUNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI, PROTECŢIEI SOCIALE ŞI

PERSOANELOR VÂRSTNICEAMPOSDRU

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofi nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Design de punte convingător

Refacerea ţesutului parodontal în zona estetică

Celulele stem în implantologia dentară

Tehnici de aplicare ale implanturilor in zona

esteticaProf. Dr. Marius Steigmann

1 noiembrie 2013, Cluj-Napoca

Descriere:- Cum se trateaza cavitatatea de extracţie- Poziţionarea 4D a implantului în zona estetică- Fazele managementului ţesutului moale - faza chirurgicală şi faza protetică- Dezavantajele în manipularea ţesuturilor moi pentru aspectul facial total

www.sser.ro/dent

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

Prof. Dr. Marius Steigmann Prof. Dr. Marius Steigmann este Asistent Profesor la departamentul de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială al Universităţii din Boston, Profesor invitat la Universitatea Michigan, Profesor onori�c la Universitatea “Carol Davila” Bucureşti, Profesor universitar invitat la Facultatea de Stomatologie din Szeged şi Profesor invitat în cadrul Departamentului de Implantologie la Universitatea din Timişoara. Este membru în cadrul mai multor asociaţii de pro�l – DGOI, FIZ, BDIZ şi ICOI. Dr. Steigmann este fondator şi preşedinte ştiinţi�c al “Update Implantologie Heidelberg”, precum şi fonda-tor şi director al “Institutului Steigmann”. Dr. Steigmann deţine un cabinet privat în Neckargemund – Germania.

UNIUNEA EUROPEANĂ Fondul Social European POSDRU 2007-2013

GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,

PROTECŢIEI SOCIALE ŞIPERSOANELOR VÂRSTNICE

AMPOSDRU


ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POSDRUREGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV

Societatea de StomatologieEstetică din România

dentistry 3 2013 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Când am început acest proiect m-am gândit că 3 ani vor trece greu… cum fiecare dintre noi se uită în urmă şi nu îşi dă seama cum au trecut 3, 5, 10 ani de la terminarea facultăţii, aşa nici noi nu am simţit aceşti 3 ani.

Au fost 3 ani de împliniri pentru SSER, în care am putut să realizam lucruri care numai în vise erau posibile. Sper ca şi voi să apreciaţi la adevărata valoare toate evenimentele care au fost posibil a fi organizate datorită acestei cofinanţări europene.

Programul bogat al SSER continuă până la finele anului, propunăndu-vă încă 2 evenimente de referinţă: cursul de la Bucureşti al Prof. Dr. Lorenzo Vanini, prezent pentru prima oara în Romania, şi cursul de la Cluj al Prof. Dr. Marius Steigmann.

Pe lângă aceste evenimente din cadrul DENT, SSER a semnat şi un parteneriat cu prestigioasa facultate de medicină dentară din New York (NYU), propunându-vă o serie de cursuri de specializare în New York şi Bucureşti, sub îndrumarea cadrelor didactice ale NYU. Sper ca titlurile propuse să fie atractive pentru Dvs. şi să fie un motiv suficient alături de lectorii de renume pentru a vă înscrie la acest program.

În cadrul expoziţiei Denta vom fi prezenţi prin intermediul publicaţiei Today, care tinde să devină o obişnuinţă în cadrul manisfestărilor de prestigiu în domeniul medicinii dentare din România.

Vă urez o toamnă bogată în practica de zi de zi şi îmi doresc să vă avem aproape la cât mai multe manifestări organizate de SSER.

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Vicepreşedinte European

Society of Cosmetic DentistryRedactor şef

Cosmetic Dentistry

Cu prietenie,Al Dvs. sincer,Dr. Florin Lăzărescu

02 dentistry 3 2013

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. Michael Sesemann, SUA

_Dr. Antonio Pelegrine, Brazilia

Predictibil şi estetic27

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01


| Specialitate

_Dr. Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia

04

_Dr. Josef Kunkela, Republica Cehă

Tratament ghidat într-o singură vizită, datorită tehnologiei CAD/CAM şi CBCT

Îmbunătăţirea conservativă a zâmbetului: restaurarea directă cu răşină compozită a incisivilor laterali conici

08

13

Celulele stem în implantologia dentară35

| Articolul expertului

_Dr. Monika Marciniak, Polonia

| Practic

_ Dr. Friedhelm Heinemann, PD. Dr. Torsten Mundt & Prof. Dr. Christoph Bourauel, Germania

Mini-implanturile: tehnică complementară utilă pentru implanturile convenţionale

19

| Tehnici clinice

_Dr. Cesare Ferri, Italia

Design de punte convingător23

Detalii ale laserului cu dioxid de carbon şi aplicaţii ale acestuia în medicina dentară

16

_Dr. Vlad Sandolache, România

Ridicând ştacheta pentru succes în endodonţie: unde am fost, unde suntem şi încotro ne îndreptăm_Dr. Garry Glassman, Canada

31

dentistry 3 2013 03

specialitate _ Cosmetic Dentistry

04 dentistry 3 2013


Autori_Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia


_Introducere

Regenerarea parodontală (RP) a pus la dispoziţia medicilor stomatologi o strategie terapeutică mai conservativă pentru tratamen-tul defectelor parodontale infraosoase. De fapt, RP nu ajută numai la reducerea adâncimii pungii parodontale (APP) ci, de asemenea, permite aug-mentarea nivelului de ataşament clinic (NAC), cu efecte negative minime asupra retracţiei gin-givale (REC) care este deosebit de importantă atunci cand sunt tratate zonele estetice.

În această lucrare vom evalua diferite abordări pentru terapia de regenerare parodontală în zona estetică şi vom sugera modul în care tratamentul de regenerare a defectelor infraosoase poate fi adaptat pentru a avea un efect pozitiv asupra REC. Aceste abordări sunt diferite în comparaţie cu tehnicile tradiţionale de regenerare tisulară ghidată (RTG) utilizate pentru acoperirea

rădăcinii; în schimb, acestea ajută la reducerea REC prin restabilirea unei arhitecturi parodontale pozitive via regenerare şi îmbunătăţire a supor-tului pentru ţesuturile moi în timpul vindecării leziunilor.

_Indicaţie

În mod tradiţional, terapia parodontală are ca scop reducerea APP şi îmbunătăţirea NAC prin eliminarea depozitelor bacteriene şi factorilor care predispun la acumulări bacteriene. Rezecţia osoasă este adesea necesară sau sugerată atunci când există o arhitectură osoasă negativă. Ade-sea sunt folosite lambourile poziţionate apical sau cele repoziţionate cu îndepărtarea lam-bourilor secundare. Această abordare terapeutică este foarte predictibilă şi permite menţinerea dentiţiei pacienţilor pe termen lung, chiar şi în cazurile complexe. Cu toate acestea, din păcate, recesiunea gingivală se poate agrava şi pacienţii trataţi prin terapia parodontală tradiţională se plâng adesea de rezultatele inestetice ale intervenţiei chirurgicale şi de hipersensibilitate radiculară. Mai mult decât atât, atunci când există defecte infraosoase profunde, medicul este pus în situaţia grea de a alege cel mai mic rău dintre două rele: fi e să sacrifi ce o cantitate mare de os de susţinere a dentiţiei adiacente, fi e să sacrifi ce dintele cu leziune osoasă profundă. RP este indicată în special în astfel de cazuri.

_Tehnici

Cu ajutorul celor mai multe tratamente de RP, inclusiv utilizarea derivaţilor din matricea smalţului (EMD), grefelor osoase, regenerării tisulare ghidate (RTG) sau combinaţiilor teh-nicilor de mai sus, poate fi obţinută regenerarea osoasă, a cementumului şi poate fi obţinut un ligament parodontal funcţional în cazul de-fectului infraosos cu o mică creştere a recesiunii gingivale.

Fig. 1a-b_Adâncimea pungii de 13

mm în partea mezială a dintelui #

23. Dintele este stabil şi radiografi a

periapicală arată pierdere angulară

de masă osoasă cu formarea unui

defect infraosos.

Fig. 2a-b_Prezenţa papilei fără

adâncimea pungii între incisivul lat-

eral şi central şi între canin şi primul

premolar sugerează realizarea unei

incizii verticale la baza acelei papile

şi conservarea papilei afl ate peste

defectul infraosos cu ajutorul unei

incizii bucale. Lamboul este apoi

ridicat total şi defectul este debridat

şi măsurat.

dentistry 3 2013 05


Mai recent au fost propuse metode mi-nim invazive. Abordarea lamboului unic (SFA) reprezintă ridicarea unui singur lambou (fi e bu-cal, fi e lingual), păstrând intacte ţesuturile pe alt lambou. Tehnica chirurgicală minim invazivă (TCMI) reprezintă o adaptare a tehnicilor de con-servare a papilei cu intenţia de a limita ridicarea lamboului şi extinderea mesiodistală a lambou-lui. Cu aceste abordări, rezultatele au fost mai încurajatoare în ceea ce priveşte agravarea REC şi pierderea de ţesut moale s-a redus aproape la zero.

În cele din urmă, lambourile repoziţionate coronal (LCA), în combinaţie cu metodele rege-nerative au fost introduse cu intenţia de a sta-biliza ţesuturile moi şi de a oferi o regenerare mai predictibilă a leziunii. Cu această abordare poate fi obţinută o scădere a REC, adresându-se astfel nu numai pierderii ataşamentului, dar şi îmbunătăţirii aspectului estetic al zonei.

Tehnica peretelui de ţesut moale (Soft Tissue Wall) este recomandată pentru tratamentul de-fectelor infraosoase în zona estetică atunci când unul dintre dinţii implicaţi prezintă o migrare apicală a marginii gingiei libere.

_Tehnica peretelui de ţesut moale (Soft Tissue Wall)

În această abordare este realizată o incizie orizontală la baza papilelor interdentare impli-cate, extinsă la un dinte mezial şi distal faţă de defectul infraosos. Se realizează un lambou total trapezoidal (cu baza mai mare poziţionată api-cal). Porţiunea vestibulară rămasă a papilelor este păstrată şi deepitelizată pentru a crea paturi de ţesut conjunctiv de care poate fi fi xat lamboul în momentul suturii. Papila afl ată în dreptul defectu-lui infraosos este disecată la baza acesteia şi în-tregul ţesut moale interproximal supracrestal este ridicat a crea un acces adecvat către defect.

După ridicarea lamboului este îndepărtat ţesutul de granulaţie din defect cu ajutorul unor chiurete metalice, urmând chiuretajul şi planarea radiculară folosind chiurete de metal şi instru-mentar cu motor.

Se realizează disecţia ascuţită şi boantă a mucoasei vestibulare pentru a elimina tensiunea musculară şi a permite deplasarea coronală a lam-boului. Mobilizarea lamboului este considerată a fi sufi cientă atunci când porţiunea marginală a lam-boului ajunge pasiv la un nivel mai coronal decât

www.sser.ro

Aspectele prezentate în această carte, fundamentate prin numeroase trimiteri către multiple referinţe bibliogra�ce aduse „la zi”, au respectat principiile consacrate în medicina dentară, punând un uşor accent pe latura artistică a rezultatului �nal. Această „atingere” �nală din partea noastră ne personalizează ca medici şi face ca zâmbetele pacienţilor noştri să �e diferite, deosebite şi ... estetice!

Dacă nu aţi intrat încă în posesia cărţii vă rugăm să ne contactaţi la Tel. 021.317.58.64

06 dentistry 3 2013


JSC şi acoperă papilele anatomice deepitelizate.

Se realizează două suturi de poziţionare pentru a stabiliza noua poziţie coronală a lamboului ves-tibular. Suprafaţa rădăcinii poate fi condiţionată pentru a îndepărta stratul de rumeguş dentar şi pentru a obţine o suprafaţă fără resturi organice. În acest moment, pe defect pot fi aplicate elemente biologice, cum ar fi gelul cu derivat din matricea smalţului (Emdogain ®, Straumann, CH) sau bio-materiale pentru obturaţie, utilizate în combinaţie sau nu cu factori de creştere. O închidere primară fără tensiune a papilei interdentare aflată peste defectul osos poate fi obţinută cu o sutură internă de tip saltea orizontală şi inciziile verticale sunt închise cu suturi întrerupte.

De obicei, pacienţii primesc tratament sistemic cu antibiotice şi terapie analgezică pentru preve-nirea durerii postoperatorii şi edemului şi suturile sunt verificate şi îndepărtate la opt zile după operaţie. Controlul local al plăgii se face prin spălături cu digluconat de clorhexidină 0.2% (de trei ori pe zi) timp de opt săptămâni. În această

perioadă pacienţii sunt programaţi săptămânal pentru profilaxia dentară profesională. Curăţarea mecanică la domiciliu a zonei tratate este permisă la patru săptămâni de la încheierea procedurii chirurgicale, folosind o periuţă de dinţi ultra-soft şi o tehnică de curăţare în direcţie apico-coronală. Curăţarea mecanică interproximală cu ajutorul aţei dentare este permisă la două luni de la pro-cedura regenerativă. După primele opt săptămâni se fac programări pentru curăţarea supragingivală profesională a dinţilor la intervale de o lună timp de un an după tratament. Nu trebuie realizată nicio sondare sau detartraj subgingival înainte de ex-aminarea de la douăsprezece luni post-tratament.

Au fost descrise două ipoteze principale pen-tru a explica mecanismele implicate în regene-rarea unor noi structuri parodontale, inclusiv a unui cement nou, a unui os nou şi a unui ligament parodontal funcţional.

Primul mecanism propus este mecanismul de ocluzie celulară, postulat iniţial de Melcher în 19761 şi apoi revizuit şi integrat de către diferiţi

Fig. 3a-b_Papila mezială şi distală

sunt deepitelizate în partea coronală

a inciziilor şi o incizie periostală

efectuată la baza lamboului permite

deplasarea coronală a lamboului,

fără tensiune.

Fig. 4a-b_Biomaterialele sunt

aplicate în defect pentru a favoriza

regenerarea şi pentru a stabiliza

cheagul. În acest caz, a fost ameste-

cat Emdogain (Straumann, CH) cu

grefa BioOss (Geistlich CH) şi a fost

protejat cu o membrană de colagen

resorbabilă (BioGide, Geistlich, CH).

Fig. 5a-b_O sutură Gore-Text 5-0,

o sutura sling suspendată pe dintele

# 22 şi una suspendată pe dintele

# 23 va stabiliza coronal lamboul

pe dinţi, creând un perete de ţesut

moale bucal (Soft Tissue Wall). Apoi,

cu ajutorul unei suturi interne de tip

saltea realizată cu Gore-Tex 7-0 se

va închide papila, repoziţionând mar-

ginile leziunii şi permiţând adaptarea

perfectă a lamboului.

Fig. 3b

Fig. 4b

Fig. 3a

Fig. 4a

Fig. 5bFig. 5a

dentistry 3 2013 07


autori. Conform acestui concept, cinci populaţii celulare pot popula defectul după o intervenţie chirurgicală: (1) celule epiteliale, celule care proliferează şi migrează cel mai rapid dintre toate cele cinci grupe, (2) celulele ţesutului conjunctiv gingival, (3) celulele osului alveolar, (4) celulele ligamentului parodontal, (5) cementoblaştii. Re-generarea tisulară ghidată foloseşte membrane barieră care exclud din zona leziunii celulele epi-teliale şi ale ţesutului conjunctiv pentru a permite grupurilor de celule mai lente să populeze defectul şi pentru a determina regenerarea noului liga-ment. Celulele epiteliale sunt, de fapt, inhibate să crească via inhibare prin contact. Inhibarea prin contact este procesul natural de oprire a creşterii celulare atunci când două sau mai multe celule vin în contact una cu cealaltă sau cu o suprafaţă solidă. Într-o cultură de celule realizată într-o placă Petri, celulele epiteliale normale proliferează şi migrează centripet până la atingerea graniţelor plăcii Petri. În RTG, migrarea celulelor epiteliale se opreşte când epiteliul acoperă membrana şi vine în contact cu suprafaţa radiculară.

Al doilea mecanism este mecanismul stabilităţii cheagului de sânge. Componenta de fibrină a cheagurilor de sânge se poate ataşa la osul alveolar, la ţesutul conjunctiv gingival şi la suprafaţa rădăcinii. Wikesjo şi colaboratării săi au demonstrat că, atunci când un cheag de sânge nu se poate ataşa la suprafaţa rădăcinii are loc inhibarea creşterii celulare şi este împiedicată formarea unui nou ataşament de ţesut conjunc-tiv. În schimb, dacă ataşamentul de fibrină de la suprafaţa rădăcinii nu este întrerupt de trauma-tisme mecanice sau fizice, epiteliul migrează peste cheag şi migrarea se opreşte atunci când ajunge la interfaţa rădăcină-cheag.

Prima dovadă histologică umană a unui liga-ment parodontal nou regenerat datează din 1982, când Nyman et al.2 au folosit un filtru Millipore pe un incisiv mandibular afectat anterior de parodontită, care a permis celulelor provenite din ligamentul parodontal să repopuleze suprafaţa rădăcinii în timpul perioadei de vindecare. De atunci, o serie de publicaţii au prezentat dovezi histologice ale unor ligamente noi regenerate cu ajutorul a diferite tehnici chirurgicale, diferite bio-materiale şi factori de creştere.

În acelaşi timp, trebuie să avem în vedere faptul că inhibarea creşterii celulelor epiteli-ale este reversibilă. În 1980, Listgarten et al.3 a demonstrat - într-un model animal de evaluare a lambourilor de acces - că, în timp ce lungimea epiteliului joncţional nu s-a modificat în perio-ada cuprinsă între trei luni şi douăsprezece luni

postoperatorii, această măsură a fost "împinsă" într-o direcţie coronală reducând astfel adânci-mea şanţului şi mărind lungimea ataşamentului ţesutului conjunctiv.

_Concluzie

În acest context, importanţa menţinerii integrităţii structurale a ţesuturilor gingivale, spre deosebire de procedura de îndepărtare a pungii (de exemplu, lambourile poziţionate apical, intervenţii chirurgicale osoase rezective) trebuie să fie cât mai mare, mai ales atunci când este indicat trata-mentul chirurgical în zona estetică.

Terapia parodontală a fost remodelată pro-fund de numărul mare de cercetări şi articole de specialitate apărute în ultimele decenii. Anterior o disciplină care utiliza lambouri mari, invazive, în ziua de azi a evoluat spre o disciplină care cuprinde, în principal, terapia non-chirurgicală, strategii de management al riscurilor şi lambouri minim invazive pentru tratamentul defectelor lo-calizate. Această transformare permite tratamen-tul parodontal al zonei estetice printr-o abordare mult mai puţin invazivă şi mai acceptabilă, care ar trebui îmbrăţişată de toţi practicienii dedicaţi profesiei lor ce evoluează continuu şi interesant ca şi specialitate._

Notă editorială: O listă cu lucrările de referinţă este disponibilă la autor.

Dr. Giulio RasperiniDepartamentul de ştiinţe biomedicale, chirurgicale şi stomatologice, Unitatea de parodontologie, Fundaţia IRCCSCa 'Granda Polyclinic, Universitatea din Milano, Milano, Italia Via XX Settembre, 11929121 Piacenza, Italia

[email protected]

Fig. 6a-b_Rezultatul la un an arată

o adâncime a pungii de 3 mm, cu

un câştig de 10 mm în comparaţie

cu valoarea iniţială. În imaginea

radiologică, biomaterialul este încă

detectabil realizând o umplere

osoasă optimă.

08 dentistry 3 2013


Autor_Dr. Josef Kunkela, Republica Cehă

Tratament ghidat într-o singură vizită, datorită tehnologiei CAD/ CAM şi CBCT

_Până de curând, pacienţii mei ar fi consi-derat imposibilă realizarea unui tratament com-plet într-o singură vizită, inclusiv o coroană sau o punte din ceramică. Ştiinţa tehnologiei CAD/ CAM a progresat într-un ritm ameţitor, permiţându-mi să tratez un caz la un nivel nou în domeniu.

Acest raport de caz demonstrează o procedură care permite tratamentul unui pacient care a pier-dut un dinte sau are un dinte extras. Într-o singură vizită, pacientul sau pacienta poate primi un im-plant, cu ajutorul unui ghid de implant de tipul „în

timp ce aştepţi”, realizat la cerere. Mai mult decât atât, modelarea unui bont individual sau inserarea unui bont solid din titan cu o coroană temporară sau o coroană permanentă din ceramică, pe baza indicaţiilor şi diagnosticului, pot fi realizate în aceeaşi vizită.

Ghidul de implant care este confecţionat în timp ce pacientul aşteaptă (CEREC Guide, Sirona) accelerează întregul proces într-un mod incredi-bil, datorită unei localizări precise cu ajutorul scanării 3-D CBCT, utilizând programele de vizual-

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

dentistry 3 2013 09


_Raport de caz

Un pacient în vârstă de 55 de ani a refuzat tratamentul ortodontic în vederea adu-cerii dintelui #13 în poziţia corectă, făcând în acelaşi timp loc pentru pentru înlo-cuirea dintelui #12. Pacientul utilizase dintele de lapte #53 care fusese extras cu aproxi-mativ 14 zile înainte de im-plant. Fig. 1 ilustrează golul rămas după extracţia dintelui #53. Dintele #12 lipsea, iar dintele 13 a fost translatat mezial în acel spaţiu (Fig. 2). Per ansamblu, pacientul era sănătos şi nu suferea de boli ereditare.

În acest caz, am în-ceput tratamentul prin realizarea unei amprente convenţionale a maxilaru-lui în care aveam în vedere inserarea unui implant pen-

izare GALAXIS şi GALILEOS Implant (ambele de la Si-rona). În plus, este posibilă implantarea cu ajuto-rul tehnicii fără lambou. Confecţionarea imediată şi utilizarea ghidului de im-plant este şi mai importantă în inserarea imediată a im-plantului după extracţia unor dinţi pluriradiculari pentru care inserarea cu „mâna liberă” este extrem de dificilă (aproape imposibilă).

În plus, faţă de ghidul CEREC, putem comanda şi utiliza CLASSICGUIDE (SI-CAT), realizat pe baza unei amprente convenţionale sau OPTIGUIDE (SICAT), un ghid care se confecţionează fără şine de ocluzie sau amprente, necesitând nu-mai o scanare digitală a cavităţii orale a pacientului cu CERECAC (Sirona) şi o scanare CBCT a maxi-larului pacientului (cu ajutorul GALILEOS sau OR-THOPHOS XG 3D). Din cele trei tipuri de ghid ce pot fi utilizate, adică o freză pilot, stenturi mânecă în

mânecă sau complet ghidate, numai CEREC Guide poate fi confecţionat pe loc în cabinet. CEREC Guide a fost utilizat în următorul raport de caz.

10 dentistry 3 2013

tru înlocuirea dintelui care lipsea. Am utilizat gips cu fixare rapidă, foarte potrivit pentru confecţionarea modelului din gips (Fig. 3). Am inserat un corp de referinţă în locaţia implantării planificate pe mode-lul din gips pentru a determina dimensiunea corectă (există 3 dimensiuni disponibile: mică, medie şi mare).

Corpul de referinţă trebuia inserat în partea opusă dintelui adiacent şi trebuia să umple golul pe cât de mult posibil, dar nu trebuia aplicat între dinţii adiacenţi în timpul amplasării. După ce am determinat dimensiunea optimă, am umezit mod-elul din gips cu apă şi am aplicat materialul termo-plastic pentru stent umezit cu apă caldă pentru a acoperi unul sau doi dinţi adiacenţi de fiecare parte. Componenta stent încălzită adecvat apare sticloasă / transparentă, iar transparenţa sa indică intervalul

de plasticitate. După ce cu-loarea se schimbă spre opac, începe realizarea prizei. În timp ce stentul era încă cald şi adaptat la modelul din gips, am inserat corpul de referinţă (mediu în acest caz; Fig. 4). În timp ce ma-terialul termoplastic este încă limpede, avem posi-bilitatea să observăm şi să revizuim modul în care cor-pul de referinţă relaţionează cu spaţiul edentat. Se pot face corectări numai până în momentul când mate-rialul devine opac. Zonele retentive de pe modelul din gips pot fi blocate înainte de utilizare, de exemplu, cu o componentă compozită (nu ceară) pentru a permite detaşarea materialului ter-moplastic stent cu corpul de referinţă de pe model. Eu, pesonal, nu blochez zonele retetntive pentru a asigura cea mai potrivită montare.

Chiar în timpul testului următor în cavitatea bucală a pacientului trebuie să auzim sunetul caracteristic de clic.

După ce am fost satisfăcuţi în ceea ce priveşte inserarea şi retenţia stentului cu corpul de referinţă în cavitatea bucală a pacientului, am efectuat o sca-nare CBCT cu ajutorul GALILEOS sau ORTHOPHOS XG 3D. Este necesar să ne asigurăm că porţiunea mare ce conţine punctul de reper al corpului de referinţă este îndreptată spre partea orală, aşa cum este prezentat în Fig. 4, şi nu spre cea vestibulară în ORTHOPHOS XG 3D, deoarece poate exista tendinţa de a elimina această porţiune din câmpul său vizual de 8 cm x 8 cm. În timp ce se aşteaptă încărcarea imaginii pe PC, se scanează aspectul spaţiului pen-tru implant pe model cu ajutorul unui scanner in-

Fig. 17 Fig. 18

dentistry 3 2013 11

tra-oral (CEREC AC) şi apoi se realizează modelarea coroanei propuse cu ajuto-rul programului, în ceea ce priveşte forma, dimensiunea şi locaţia adecvată în viitoa-rea poziţie a implantului1.

După ce scanarea CBCT s-a încărcat, se deschide programul GALAXIS şi se în-cepe planificarea. Primul pas constă în introducerea pro-punerii de coroană CEREC exportată în format *.ssi, deoarece acesta este unicul format de propunere pentru coroană pe care îl poate citi programul GALAXIS (Fig. 5). Amplasarea exactă a coroa-nei CAD/ CAM propuse în scanarea CBCT va permite citirea exactă a limitei dintre ţesutul dur şi cel moale (Fig. 6 – 8), precum şi inse-rarea digitală a implantului sub coroană astfel încât să facă posibilă din punct de vedere protetic viitoarea conectare dintre implant şi coroană cu ajutorul unui bont (Fig. 9). După ce implantul digital a fost impor-tat în GALAXIS, a devenit evidentă necesitatea folo-sirii unui ghid CEREC (sau a unei alte tehnici de chir-urgie ghidată) în acest caz, din cauza unei îngustări apicale severe a rădăcinilor dinţilor adiacenţi #14 şi #15 în spaţiul avut în vedere pentru implantare (Fig. 10). Datorită lipsei de spaţiu dintre aceste rădăcini, am ales un implant de 3.3/8 (SwishPlus, Implant Direct). După amplasarea digitală a implantului am selectat continuarea şi editarea sistemului. După selectarea acestei opţiuni a apărut o nouă fereastră de dialog intitulată „corp de referinţă”. Pe ecran am marcat punctele de reper cu ajutorul manetei de sub imagine şi am mişcat maneta până când punctele de reper au apărut cât mai rotunde şi clare posibil. În final, am făcut dublu clic pe cele mai clare trei puncte de reper, iar programul a început automat căutarea pentru a stabili restul punctelor de reper (Fig. 11).

În continuare, se confirmă că punctele de reper au fost găsite, iar corpul de referinţă apare pe imaginile 2-D şi 3-D (Fig. 12). Pentru o mai bună vizualizare a interacţiunii dintre calea de frezare şi corpul frezei cu implantul, calea finală de frezare şi calea frezei pilot trebuie transferate în imagini 2-D (Fig. 13). Corpul de referinţă trebuie să se potrivească exact în calea de frezare pentru a fi frezat.

Cea mai importantă parte a confecţionării cu CEREC Guide este reprezentată de stabilirea valo-rii D2. Valoarea D2, cunoscută şi sub denumirea de adâncimea de oprire a frezării, este distanţa de la apexul implantului până la vârful ghidului. Dacă măsurăm lungimea frezei, de la vârful de tăiere până la stopul frezei, valoarea D2 trebuie să fie acea lun-gime minus 1 mm, care este grosimea mânerului ghidului de implant. În cazul nostru, pentru implan-tul de 8 mm utilizat, această valoare a fost de 23 mm (cei 24 mm minus 1 mm-mînerul). Valoarea D1 se schimbă automat odată cu valoarea D2 (Fig. 14).

Pentru a continua, se exportă aceste date înapoi în unitatea CEREC AC sub forma unui fişier *.cmg sau

Fig. 23 Fig. 24

12 dentistry 3 2013

*.dxd. După deschiderea corectă a fişierulului în progra-mul CEREC 4.xx, proiectul de corp de frezat va apărea în fereastra de previzualizare a frezării (Fig. 15).

Acum se poate plasa blocul de dimensiunea potrivită (în cazul nostru aceasta a fost „M”) în uni-tatea de frezare (MCXL la inLabMCXL, Sirona) şi se selectează „mill” (frezare). Durata frezării este de aproximativ 12 – 16 minute (Fig. 16). Desprindem corpul frezat din bloc şi îndepărtăm cu grijă tija de turnare.

Apoi se îndepărtează corpul de referinţă din stentul din material termoplastic şi, cu ajutorul unui bisturiu sau a unei freze la viteză foarte mică, se taie un strat subţire din materialul termoplastic de la baza ghidului pentru a permite frezei să treacă prin ghid. Când se aplică corpul frezat în stentul termo-plastic este important ca acesta să fie inserat având orientarea corectă vestibulo-orală (Fig. 17).

Sirona produce mânere specifice pentru ghid pentru fiecare dimensiune de bloc (mic, mediu şi mare) şi pentru mai multe kituri de ghid pentru im-plant. În cazul nostru, am utilizat mânerele pentru ghid Straumann pentru pasul următor, deoarece acestea sunt compatibile cu implantul din seria Im-plant Direct pe care l-am utilizat.

ChirurgieAm început cu anestezia ţesutului din jurul câm-

pului de lucru şi cu aplicarea ghidului CEREC curăţat şi desinfectat în cavitatea orală, apoi am evaluat potrivirea. Ghidul trebuie să fie fix şi să nu mişte pe dinţi. Efectuând tehnica fără lambou, am în-ceput prin a înţepa ţesutul cu un perforator adecvat (Fig. 18). Apoi am îndepărtat ghidul, am separat şi îndepărtat cu uşurinţă ţesutul perforat (Fig. 19). Am pus la loc în poziţie ghidul CEREC şi am continuat cu frezele şi mânerele de ghid ulterioare.

Utilizând kitul pentru ghidul Straumann (Sirona CEREC Guide Drill Key Set ST) am început cu mânerul M 2.2 şi freza pilot de 2.2 mm (Fig. 20), apoi mânerul M 2.8 şi freza de 2.8 mm (Fig. 21). În cele din urmă, am îndepărtat ghidul CEREC şi am inserat implantul SwishPlus de 3.3/8 mm, fără ghid, adică, cu mâna liberă (Fig. 22).

Proteza temporarăAm inserat un bont solid (Implant Direct; Fig. 23)

în partea interioară a implantului şi am acoperit orif-iciul şurubului cu Teflon. Imediat după aceea, am re-alizat o scanare intra-orală. Dat fiind faptul că pudra pentru scanare nu poate fi utilizată pe marginea unui ţesut moale nevindecat, am folosit o cameră CEREC Omnicam, fără a utiliza pudră. Apoi, am efectuat paşii ceruţi de CEREC Software 4.xx (Fig. 24) pentru frezarea coroanei temporare dintr-un bloc LAVA Ul-timate (3M ESPE; Figurile 25 şi 26). Ştiut fiind faptul că în stomatologie nu se merge cu aceeaşi viteză ca în Formula 1, pacientul a fost foarte satisfăcut cu o durată totală a tratamentului de 115 minute.

_Concluzie

Acest raport de caz a prezentat fluxul de lucru şi confecţionarea unor ghiduri CEREC. Oricine este inte-resat de această procedură şi procesele sale este invitat să viziteze centrul nostru de pregătire din Republica Cehă, unde poate viziona pe viu intervenţiile chirurgi-cale asupra pacienţilor şi poate participa la un curs de demonstraţii practice. Pentru alte detalii şi planificarea cursurilor, vă rugăm să vizitaţi www.gototraining.cz._

1Notă importantă: dacă în clinica dumneavoastră nu este posibilă turnarea imediată a unui model de gips, se poate întrebuinţa un material de stent din hidro-gips cu un corp de referinţă de dimensiunea corectă, împreună cu scanarea intra-orală a cavităţii orale pentru a fi aplicat direct în cavitatea orală, fără utilizarea unui model de gips.

Dr. Josef KunkelaSocietatea Cehă de Stomatologie CAD/ CAM

Ruzova 41CZ-37701 Jindrichuv Hradec, Republica CehăTel. 420 737 210 565 [email protected]

www.gototraining.cz

Fig. 26Fig. 25

dentistry 3 2013 13

Autor_Dr. Monika Marciniak, Polonia

Îmbunătăţirea conservativă a zâmbetului: restaurarea directă cu răşină compozită a incisivilor laterali conici

_Tratamentele minimal invazive restaurează forma, funcţia şi estetica prin îndepărtarea unei cantităţi minimale din structura sănătoasă a din-telui. Este de la sine înţeles faptul că restaurarea îmbătrâneşte odată cu pacientul. În cele din urmă, dinţii care au fost restauraţi se vor deteriora şi va fi necesară înlocuirea restaurărilor.

Din fericire, materialele şi procedurile restau-rative evoluează în mod constant. Dacă restaura-rea iniţială a fost realizată prin proceduri minimal invazive ar trebui să existe mai multă structură

dentară naturală cu care să se lucreze pentru o a doua restaurare. Raportul de caz de mai jos prezintă o astfel de abordare conservativă.

_Raport de caz

După un tratament ortodontic, o pacientă în vârstă de 19 ani era nemulţumită de aspectul neplăcut, disproporţionat al incisivilor maxilari laterali conici. La prima vizită fost selectată o tehnică directă cu com-pozit pentru îmbunătăţirea zâmbetului (Fig. 1-4).

Fig. 1-4_Imagine preoperativă realizată după îndepărtarea aparat-ului ortodontic. Incisivii laterali maxilari conici fac ca zâmbetul să fie neplăcut şi disproporţionat.Fig. 5_Incisiv lateral drept conic fixat cu bandă de celuloid şi fir de retracţie inserat.Fig. 6_Condiţionare cu acid fos-foric 37% timp de 30 de secunde, realizată înaintea aplicării unui adeziv de generaţie a cincea.

Fig. 1

Fig. 5

Fig. 2

Fig. 6

Fig. 3

Fig. 4

14 dentistry 3 2013

După prepararea prin conservarea smalţului cu ajutorul unei freze conică de diamant cu capăt rotunjit şi sablare, a fost plasată o bandă de ce-luloid în planul subgingival, care a fost fixată cu compozit fluid. Această procedură a permis crea-rea profilului de emergenţă dorit şi a punctelor de contact. Apoi, a fost aplicat un fir de retracţie în partea labială a şanţului gingival (Fig. 5)

După izolarea câmpului operativ, zona preparată a fost condiţionată cu acid fosforic 37% timp de 30 de secunde, apoi a fost clătită din abundenţă şi uscată. În continuare, a fost aplicat un agent de fixare din generaţia a cincea şi a fost fotopolimerizat.

Pasul următor a implicat crearea peretelui pa-latinal şi a doi pereţi laterali de smalţ care au fost

Fig. 7_Perete palatinal finalizat

şi doi pereţi laterali din smalţ.

Pragul(shelf) lingual lasă spaţiu

pentru stratificarea dentinei.

Fig. 8_Lobii distali şi meziali creaţi

prin aplicarea treptată de răşină de

culoarea dentinei.

Fig. 9_Dentină mai închisă la cu-

loare în treimea cervicală. Culoarea

Fig. 9

Fig. 17

Fig. 13

Fig. 10

Fig. 18

Fig. 14

Fig. 11

Fig. 7

Fig. 15

Fig. 12

Fig. 8

Fig. 16

dentistry 3 2013 15

finalizaţi prin stratificarea unei răşini de nuanţa dentinei. Realizarea în acest mod a unui prag lin-gual a lăsat spaţiu pentru stratificarea ulterioară a dentinei (Fig.7).

Apoi a fost aplicată răşină de aceeaşi culoare ca dentina în vederea realizării lobilor distal şi mezial. S-a realizat fotopolimerizarea timp de trei secunde (Fig. 8). Dentina de culoare mai închisă a fost aplicată în treimea cervicală. Înainte de fo-topolimerizare, banda albă a fost vopsită în plan orizontal de-a lungul crestei incizale a pragului de smalţ utilizând un pigment alb şi o perie fină (Fig. 9). În final, a fost aplicat un strat de răşină pentru smalţ, a fost conturat, netezit cu o perie şi fotopolimerizat (Fig. 10).

După ce a fost încheiată procedura de aplicare a compozitului şi polimerizarea, au fost folosite freze flacără diamantate şi discuri Sof-Lex (3M ESPE) în vederea realizării conturului brut şi cre-erii texturii. Lustruirea finală a fost executată cu ajutorul unor gume de cauciuc, unei perii , unui disc de pâslă şi al unui kit de paste (Fig. 11).

Aceleaşi proceduri au fost utilizate şi pentru reconstrucţia incisivului lateral stâng (Fig. 12 şi 13). Fig. 14 – 16 ilustrează situaţia la 30 de zile post-operativ. Incisivii laterali prezintă o inte-grare a formei şi culorii obţinute prin procedura de restaurare directă cu răşină compozită. Contu-rurile şi proporţiile adecvate creează un zâmbet cu o simetrie armonioasă şi un aspect natural.

Unele cazuri de incisivi laterali conici nu prezintă armonie gingivală, aşa cum au fost ca-zurile acestor pacienţi (Fig. 17 - 20). Aceasta se manifestă, de obicei, ca o translocare a conturului gingival coronar spre zenitul caninului şi incisi-vului central. O astfel de situaţie clinică necesită reconturare gingivală înainte de restaurarea directă.

În cazurile prezentate, procedura de recontu-

rare a fost efectuată cu ajutorul freze Soft Tissue Trimmer (Edenta). Modificările au fost limitate la lăţimea biologică a pacientului. Aşa cum s-a observat în timpul consultaţiei realizate la patru săptămâni a existat o foarte bună reacţie gingivală la restaurările lustruite (Figurile 19 – 21).

_Concluzie

Incisivii laterali conici nu reprezintă o situaţie neobişnuită. Ei pot apărea unilateral sau bilateral. Aspectul lor dezagreabil poate strica un zâmbet frumos. Cazul prezentat descrie o modalitate minimal invazivă de abordare a acestei probleme cu ajutorul fixării adezive directe cu compozit.

Imaginile pas – cu – pas ilustrează modul în care dentiştii pot rezolva această problemă cosmetică, fără a fi nevoie de tehnici agresive şi cu avantajul de a deţine controlul total asupra potrivirii culorii şi caracterizării._

albă, aplicată orizontal de-a lungul

marginii incizale a pragului de smalţ.

Fig. 10_Stratul final de răşină de

smalţ conturat şi netezit cu o perie.

Fig. 11_Restaurarea completă cu

compozit imediat după finisare şi

lustruire.

Fig. 12 şi 13_Aceiaşi paşi au fost

urmaţi la reconstrucţia incisivului

lateral stâng.

Fig. 14 – 16_Imagine post-opera-

orie la 30 de zile, demonstrând

integrarea favorabilă aformei şi al

culorii dinţilor restauraţi.

Fig. 17 şi 20_Conturul gingival al

incisivilor laterali conici translocaţi în

plan coronar către zenitul caninului şi

incisivului central.

Fig. 18_Reconturare gingivală cu o

fir de retracţie.

Fig. 19 şi 21_Răspuns gingival

foarte bun la restaurărilelustruite la

patru săptămâni după tratament, în

cadrul unei şedinţe de control.

Dr. Monika Marciniak a absolvit Universitatea de Medicină din Bialystok, Polonia în 1992 şi deţine un cabinet particular împreună cu soţul ei. Încă din anul 2007 ea publică articole despre restaurările directe cu compozit. Este

membră a Societăţii Europene de Stomatologie Cosmetică.

Dr. Monika MarciniakUl. Staffa 20 APolonia [email protected]

Fig. 21Fig. 19 Fig. 20

16 dentistry 3 2013

Autor_Dr. Vlad Sandolache, România

Detalii ale laserului cu dioxid de carbon şi aplicaţii ale acestuia în medicina dentară

_În ultimii ani, multe studii au fost concen-trate pe utilizarea laserului în medicina dentară. Mai mult decât atât, laserul a fost folosit ca şi alternativă sau ca şi adjuvant al terapiilor convenţionale, fapt ce duce la idea ca în viitorul apropiat, acesta va face parte din arsenalul medi-cului dentist.

Unul din tipurile de lasere utilizate atât în me-dicina, cât şi în stomatologie, este laserul cu dioxid de carbon (CO2 Laser). Acesta este unul din primele lasere pe bază de gaz (inventat de Kumar Patel de la Bell Labs în anul 1964), şi este actualmente unul din cele mai apreciate. Principiul de bază după care acesta functionează este dat de absorbţia

mare a undei în substanţele apoase, având posi-bilitatea alegerii unor anumite lungimi de undă şi fără a afecta materialele de altă compoziţie. Dintre lasere, dispune de cea mai mare lungime de undă (10600 nanometri), iar mediul activ în care acesta funcţionează este gazos, format din:

_dioxid de carbon (CO2) între 10-20 %_azot (N2) între 10-20 %_hidrogen (H2) şi/sau xenon (Xe) în proporţii

mici_heliu (He)

Proporţiile exacte depind de fiecare producător în parte, însă principiul funcţionării este identic. Clinicianul are la dispoziţie o serie de avantaje

Fig. 1_Unitatea Laser CO2.Fig. 2_Excizia mucoasei.

Fig. 3_Aplicarea capei de vinde-care.

Fig. 4_Poziţionarea capelor de vindecare.

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4

dentistry 3 2013 17

date de acest principiu ca de exempu: _se calibrează singur_se foloseşte în mod non-contact, de la dis-

tanţă_raza poate fi focalizată sau nefocalizată_permite modificarea lungimii de undă_încălzirea unitaţii se face repede şi fără zgomot_este un dispozitiv foarte sigur şi usor ma-

nevrabil printr-un braţ articulat

Aplicaţiile laserului CO2 în medicina dentară sunt foarte variate. Faptul că actionează focalizat şi ţinteşte punctiform, îl transformă într-un bis-turiu foarte precis asupra ţesuturilor moi. Astfel este folosit în chirurgie la : excizie de mucoasă, hemostază, frenectomii, diverse incizii, elimi-narea ţesuturilor de granulaţie, descoperirea im-planturilor (decapuşonare) şi tratamentul peri-implantitelor, vindecarea fiind mai mult decât satisfăcătoare, iar sângerarea din timpul şi după operaţie mult redusă faţă de manoperele chirurgi-cale convenţionale.

În parodontologie, laserul îşi găseşte aplicaţie în cadrul operaţiilor cu lambou, datorită proprietăţilor bactericide şi efectului detoxifiant al acestuia. Poate fi folosit pentru îndepărtarea tar-trului, gingivectomiilor şi gingivoplastiilor, chiure-tarea pungilor parodontale şi decolarea mucoasei cu rezultate foarte bune.

Uneori este folosit şi în tratamentul pre-pro-tetic pentru evicţiunea şanţului gingival în ve-derea amprentării sau pentru alungiri coronare prin gingivectomii.

In cazul cimentarilor adezive a diferitelor lucra-ri protetice, cum ar fi de exemplu fatetele dentare, usureaza foarte mult procedura de descimentare.

Datorită proprietaţilor dezinfectante, este fo-losit destul de des în endodontie. Pulpotomiile şi îndepărtarea diverselor materiale de la nivelul canalelor radiculare (diverse raşini sau gutapercă) sunt deasemenea posibile.

Studiu de caz: descoperirea implanturilor şi conformarea gingiei în jurul capelor de vindecare.

Unitate Laser CO2 utilizată: Meditech Co. Ltd Eraser-C

Parametrii folositi: -lungimea de undă 10,6 microni

_modul de operare – continuu_fascicolul ţintă – 5mW diodă laser_dimensiunea punctului ţintă – 0.2 mm la

piesa de mână cu braţ articulat.

Fig. 5-7_Vindecarea mucoasei la zece zile post operator.

Fig. 5

Fig. 6

18 dentistry 3 2013

_Cazul 1

Pacientului, în vârstă de 78 ani, i-au fost apli-cate 6 implanturi dentare la nivelul maxilarului în vederea unei lucrări protetice fixe şi 4 implan-turi la nivel mandibular, inter-foraminal, pentru susţinerea unei proteze fixe. După perioada de osteointegrare, s-a recurs la descoperirea tuturor celor 10 implanturi dentare, utilizând laserul CO2 , ulterior poziţionării acestora la nivelul maxilarelor atât clinic cât şi radiologic. Anestezia folosită a fost preponderent de contact, foarte rar fiind injectat anestezic local. Sângerea a fost minoră, aproape inexistentă, ca şi durerea post operatorie. După 10 zile se constată o vindecare a fibromucoasei ce permite amprentarea câmpului şi transferul situaţiei date în laborator în vederea protezării.

_Cazul 2

Pacientei, în vârstă de 48 ani, i s-au aplicat 3 im-planturi dentare în cadranul 2, la nivel 24, 25, 26, utilizând tehnica de sinus lift intern cu augumen-tare osoasă. După 6 luni post-operator, s-a recurs la descoperirea implanturilor cu ajutorul laserului CO2, pentru o vindecare rapidă şi confortul sporit al pa-cientului prin lipsa durerii şi a sângerarii. La 10 zile de la descoperire, a fost posibilă amprentarea, ur-mând ca la 14 zile să fie cimentate coroanele finale.

În viitorul apropiat, laserele dentare vor putea fi tot mai apreciate în cadrul stomatologiei, de aceea sunt necesare multe studii clinice care să

ateste eficienţa în cadrul diferitelor manopere în comparaţie cu cele clasice. Deşi până în pr-ezent este folosit preponderent în managementul ţesuturilor moi, faptul că are cea mai mare rată de absorbţie în hidroxiapatită dintre laserele dentare, îi conferă posibilitatea de a fi utilizat şi pentru ţesuturile dure deasemenea. Însă, pentru a inte-gra tehnologia laser în cabinetele dentare, şi pen-tru o siguranţă a obţinerii unor tratamente sigure pentru pacienţi, sunt necesare a fi cunoscute de către clinician, toate protocoalele de tratament şi proprietăţile specifice fiecărui tip de laser. _

Notă: Etapa chirurgicală de inserare a implanturilor a fost realizată de către Dr. Christian Marmandiu - Elveţia

Dr. Vlad Sandolache a terminat UMF "Carol Davila" Bucureşti în anul 2009. Are competenţă în implantologie şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul Clinicii Trident.

Clinica Stomatologică Trident - Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5, Bucreşti

www.clinicatrident.ro

Fig. 8_Pregătire în vederea amprentării.

Fig. 9_Aplicarea bonturilor protet-ice la 14 zile după descoperirea

implanturilor.Fig. 10_Cimentarea coroanelor

dentare şi aspectul papilelor la 14 zile după descoperirea implantelor.

Fig. 8

Fig. 9

dentistry 3 2013 19

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Autor_ Dr. Friedhelm Heinemann, PD Dr. Torsten Mundt si Prof. Dr. Christoph Bourauel, Germania

Mini-implanturile: tehnică complementară utilă pentru implanturile convenţionale?

_Introducere

Mini-implanturile dentare cu un diametru mai mic de 3 mm au fost folosite din ce în ce mai des în implantologia dentară. În urmă cu câţiva ani, mini-implanturile erau, de obicei, inserate în combinaţie cu implanturile convenţionale şi serveau drept soluţii provizorii pentru stabilizarea protezelor în timpul fazei de vindecare.5 Astăzi, acestea sunt aprobate pentru utilizarea pe termen lung. Pe de o parte, mini-implanturile dentare sunt inserate pentru a fixa protezele totale sau parţiale, contribuind la creşterea stabilităţii. Pe de altă parte, ele sunt folosite ca şi bonturi pentru punţile fixe în anumite situaţii cum ar fi, de exemplu, mici lacune.12

_Riscurile asociate mini-implantu-rilor

Deşi, de mai mulţi ani, mini implanturile au fost folosite pentru retenţia restaurărilor defini-tive - prima aprobare a fost acordată în 1997 de către US Food and Drug Administration (FDA) pentru 3M ™ ESPE ™ MDI Mini Dental Implants - există încă rezerve în multe cabinete în ceea ce priveşte adecvarea lor ca şi soluţie definitivă. Acest lucru este datorat rezultatelor studiilor care arată că implanturile cu un diametru redus pot avea o rată de eşec mai mare decât implan-turile convenţionale.9,13 O analiză biomecanică (analiza FEM) a mini-implanturilor a arătat că, în comparaţie cu implanturile convenţionale, cele cu un diametru mic cauzează un stres semnifica-tiv crescut pe os.7

Figura 1 prezintă modelul FE al unui implant experimental. În această investigaţie, implanturile erau înconjurate de un segment subţire de os, reprezentând pierderea de masă osoasă, în analo-gie cu situaţia clinică. Corticala a fost modelată

avînd o grosime relativ mare, iar filetul se află în contact cu corticala. Încărcarea presupusă era o transmisie de forţă de 150 N cu un unghi de 30° faţă de axa implantului. Încărcarea pe implant şi os în aceste condiţii este reprezentată în Fig. 1. În timp ce tensiunile din implant sunt de 600 MPa şi, astfel, sunt sub limita de scurgere a materialu-lui, a fost măsurată o încărcare pe corticala orală de până la 200 MPa. Aceasta este dublul limitei de stres permisibile pentru os (100 Mpa), la care

Fig. 1_Modelul finit al unui

mini-implant experimental într-un

segment osos ideal al mandibulei

anterioare (stânga). Forţele calculate

pe implant. Nivelul maxim al forţelor

se găseşte în zona unde corticala

este penetrată (punctele roşii din

mijloc). Imaginea din dreapta

ilustrează corticala. În zona gri osul

este supraîncărcat.5

20 dentistry 3 2013


este aşteptată deteriorarea acestuia. Analiza s-a bazat pe presupunerea că se aplică acelaşi con-cept protetic care este utilizat pentru implanturile neconvenţionale, ducând la o distribuţie directă de încărcare pe implant.

Încărcarea mai mare observată ar putea fi o explicaţie pentru ratele parţial crescute de eşec. Cu toate acestea, o analiză a literaturii de spe-cialitate arată că rata de supravieţuire a implan-turilor cu un diametru redus este, într-adevăr, comparabilă cu cea obţinută în cazul implanturilor convenţionale.11 În plus, există referinţe ce indică o stabilitate mai mică a mini-implanturilor şi un-ele care indică riscul fracturării acestora ca urmare a unui diametru redus.1,6 Însă, aceste fracturi nu par să fie o problemă frecventă asociată mini-im-planturilor. 4,8

Soluţia alternativă a mini-implanturilor pentru oase cu volum redus dovedeşte valoarea lor în uti-lizarea clinică pe termen lung, cu condiţia ca aces-tea să fie inserate în conformitate cu protocolul recomandat de producător şi de către stomatologi

instruiţi sau implantologi. 2,3,10 În aceste condiţii, în multe cazuri ele prezintă o completare la im-planturile cu un diametru convenţional. De exem-plu, mini-implanturile sunt indicate în cazul în care volumul osos orizontal nu este suficient pen-tru inserarea implantului convenţional şi în care calitatea osului nu este afectată. În multe cazuri, ar fi necesare măsuri de augmentare osoasă sau osteotomie pentru a crea suficient spaţiu pentru implant. Prin utilizarea unui mini-implant dentar poate fi evitată procedura complexă de augmen-tare osoasă şi, în anumite cazuri, de exemplu în cazul pacienţilor compromişi medical, tratamentul prin implant este posibil numai folosind implan-turi cu un diametru mic, deoarece riscul chirurgi-cal poate fi în acest fel redus. În următoarele para-grafe sunt descrise cazurile a doi pacienţi la care au fost folosite mini-implanturile dentare pentru stabilizarea protezei la mandibulă.

_Cazul I

Iniţial, pacientul a primit o proteză mandibulară parţială care era menţinută de dinţii naturali rămaşi.

Fig. 2_Situaţia iniţială a mandibulei.

Fig. 3_Situaţia după inserţia a

două mini-implanturi în regiunea

anterioară.

Fig. 4_Frezarea orificiului pilot.

Fig. 5_Inserţia unui alt implant.

Fig. 6_Utilizarea cheii de torsiune.

Fig. 7_Ajustarea cheii de torsiune.

Fig. 8_Situaţia finală.

Fig. 9_Radiografia pentru verificarea

poziţiilor finale ale implantului.

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7

Fig. 8 Fig. 9

dentistry 3 2013 21


Premolarul rămas (Fig. 2) nu era considerat a fi va-loros pentru a fi conservat. Deoarece pacientul anxi-os a solicitat un tratament cu un preţ rezonabil, a fost planificată inserarea a patru mini-implanturi dentare dintr-o singură bucată (3M ESPE MDI), având un diametru de 1,8 mm şi un cap O-ball. În contextul procedurii de implant, premolarul ar fi trebuit extras. Datorită grosimii reduse a gingiei nu a fost necesară realizarea unui lambou: locaţia osu-lui putea fi identificată exact. Iniţial, au fost stabilite poziţiile dorite pentru implanturi. Poziţiile trebuie alese în aşa fel încât distanţa mezială de la fora-menul mental şi pachetul neurovascular să fie de cel puţin 7 mm. În plus, este necesar un spaţiu între implanturi de minim 5 mm. În acest fel se asigură un spaţiu suficient între bonturile de metal care sunt introduse ulterior pe implanturi şi care sunt utilizate pentru fixarea bazei protezei.

În prima etapă au fost introduse două implan-turi în regiunea anterioară, urmând protocolul recomandat de producător (Fig. 3). Pentru prepa-rarea orificiului pilot a fost utilizată o freză cu un diametru mai mic decât cel al implantului selec-tat. În plus, adâncimea de frezare trebuie să fie de jumătate până la o treime din lungimea implantului pentru a produce compresie şi condensare osoasă în timpul inserării implantului. Acest lucru contribuie la creşterea stabilităţii primare a implanturilor şi este posibilă datorită designului MID cu autofile-tare. Pentru înfiletarea implantului au fost utilizate unul după altul următoarele instrumentele: o capă din silicon, un ghid pentru deget, un ghid cu aripi-oare pentru degetul mare şi o cheie pentru torsi-une. Toate instrumentele - cu excepţia cheii pentru torsiune - au fost folosite până când a fost simţită o rezistenţă clară. Inserţia implanturilor distale s-a realizat în acelaşi mod după extracţia premolarului (Fig. 4-6). Cu ajutorul cheii pentru torsiune, a fost obţinută o forţă de inserţie de 35 Ncm pentru a asigura o stabilitate suficientă a implantului (Fig. 7). Fig. 8 prezintă situaţia finală. Pe radiografia de control se poate vizualiza foarte clar faptul că im-planturile au fost plasate în poziţiile dorite (Fig. 9).

_Cazul II

În acest caz, o pacientă de aproximativ 65 de ani era nemulţumită de stabilitatea protezei. Mai mult decât atât, a raportat că are frecvent dureri ale mu-coasei, pe care, după examenul clinic iniţial, le-am putut explica datorită unei creste alveolare înguste şi ascuţite. Pacienta a primit informaţii detaliate cu privire la situaţia şi opţiunile de tratament disponi-bile şi, în final, am stabilit realizarea unui diagnostic radiologic tridimensional pentru a pune baza unei proceduri simplificate de luare a deciziilor referi-toare la diferitele concepte protetice.

Radiografia (Fig. 10) a confirmat existeţa unui os alveolar foarte slab reprezentat. Fără măsuri

complexe de augmentare, inserarea implantului nu era posibilă. Mai mult decât atât, am descoperit că, în conformitate cu creasta mică, osul era dens şi, astfel, era ideal pentru utilizarea mini-implanturilor dentare – fapt evaluat pe baza rezultatelor analizei FEM. Deoarece pacienta nu dorea proceduri com-plexe de augmentare, ea a optat pentru fixarea unei proteze totale cu MDI.

Patru mini-implanturi cu un diametru de 2,1 mm şi o lungime de 13 mm au fost inserate în mandibulă conform procedurii descrise mai sus. Poziţia lor a fost verificată pe OPG (Fig. 11 şi 12). Ulterior, a fost aplicat SECURE Soft Reline Material (3M ESPE) la baza protezei care a fost montată cu

Fig. 10_Scanare CBCT pentru

analiza situaţiei anatomice.

Fig. 11_Verificarea poziţiilor implan-

tului pe OPG.

Fig. 12_Realizarea poziţiilor implan-

tului la baza protezei.

Fig. 13_Vedere bazală a protezei

după includerea capselor din metal.

Fig. 14_Situaţia clinică a mandibulei

după inserarea a 4 implanturi.

22 dentistry 3 2013


atenţie în cavitatea bucală a pacientei. În acest fel, poziţiile implantului au fost marcate în material (Fig. 13). Ulterior, capsele metalice au fost incluse în baza protezei folosind tehnologia SECURE Hard Pick-Up Material (3M ESPE). Capsele au fost pre-sate în proteză în relaţie de ocluzie. Când răşina cu polimerizare la rece a fost polimerizată, proteza a fost îndepărtată din cavitatea orală şi fi nisată.

Deoarece capsele metalice permit o fi xare elastică mare prin inele O-ring din cauciuc, pro-teza este în continuare susţinută de ţesutul moale şi sarcina pe implanturi este redusă. Astfel, este posibilă încărcarea imediată dacă se obţine stabili-tatea primară necesară, aşa cum este de obicei în ca-zul mandibulei. Conceptul conexiunii reziliente fără contacte de tip metal pe metal (încărcare uşoară) ar trebui să reducă riscul supraîncărcării implantului sau patului osul înconjurător aşa cum se observă la analiza FEM descrisă mai sus. Cu toate acestea, rămâne de realizat o analiză ştiinţifi că a interfeţei.

_Concluzie

Aşa cum se arată în cele două cazuri, mini-implanturile dentare reprezintă o alternativă utilă sau complementară la implanturile cu un diametru convenţional. Pacientul este adesea scutit de pro-

cedurile complexe de augmentare care sunt con-sumatoare de timp şi invazive. În plus, noi opţiuni de tratament sunt create pentru pacienţii compromişi medical, precum şi pentru cei anxioşi. Printr-o evaluare aprofundată a riscurilor şi benefi ciilor unui tratament care implică mini-implanturi şi cu condiţia ca acestea să fi e inserate de un implan-tolog cu experienţă care respectă protocolul de in-serare, pot fi obţinute rezultate clinice excelente._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Dr. Friedhelm Heinemann

Im Hainsfeld 2951597 Morsbach. GermaniaTel.: +49 2294 9920-10

[email protected]

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.





ŞTI ILFOV



dentistry 3 2013 23


Autor_Dr. Cesare Ferri, Roma/Italia

Design de punte convingătorPunte pe implanturi cu retenţie prin înşurubare: o reconstrucţie fi xă ce include gingia artifi cială.

_O analiză atentă a tuturor parametrilor ce infl uenţează restaurarea constituie baza unui plan de tratament adecvat, precum şi garanţia unui tratament de succes. În combinaţie cu un design conceput adecvat, această abordare permite clinicienilor să realizeze restaurări ce vor trece testul timpului.

Crearea unei restaurări cu suport implantar reprezintă o provocare atât pentru clinician cât şi pentru tehnician. Pe cât de binevenite sunt aceste provocări, ele pot evolua spre complicaţii neprevăzute, putând duce la compromisuri ce pot dezamăgi pacientul. Această situaţie poate fi evitată plănuind în detaliu înaintea începerii tratamentului. O intervenţie prudent plănuită se bazează pe evaluarea următorilor parametrii: structura şi calitatea osului, starea de sănătate generală a pacientului, situaţia clinică a parodonţiului, aşteptările pacientului, precum şi o evaluare a aspectelor estetice şi funcţionale ce necesită tratament.

Planifi carea pe termen lung reprezintă cheia unui proces de lucru coordonat, precum şi a succesului restaurării.

Multe variabile pot afecta sever costul şi calitatea rezultatului fi nal. Cazul prezentat în continuare reprezintă modalitatea noastră de abordare a unei restaurări maxilare pe implanturi. O planifi care minuţioasă a tratamentului chirurgical şi protetic, precum şi realizarea acestui plan cu ajutorul unui ghid chirurgical realizat prin tehnologia CAD/CAM ne-a permis realizarea unei soluţii terapeutice ce a mulţumit toate părţile implicate. Această prezentare

se concentrează pe partea de laborator ce o presupune realizarea unei „punţi Toronto” – o restaurare pe implanturi fi xată prin înşurubare – ce presupune utilizarea de dinţi falşi precum şi refacerea gingiei cu un compozit dentar asemănător gingiei.

_Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 45 de ani s-a prezentat în clinică cu probleme parodontale severe, defi cienţe funcţionale şi estetice (Fig. 1). Situaţia era atât de disperată încât a necesitat extracţia tuturor dinţilor maxilari. Arcada inferioară era de asemenea afectată, dar s-a decis amânarea intervenţiei din considerente fi nanciare şi psihologice.

_Etapa chirurgicală

Consecutiv primei şedinţe, laboratorul a confecţionat un wax-up diagnostic, pentru a vizualiza rezultatul propus din punct de vedere estetic, fonetic şi funcţional. Wax-up-ul a fost apoi utilizat ca şi bază pentru a plănui partea protetică a restaurării, şi pentru a crea un ghid radioopac. Ghidul a fost purtat de către pacient în timpul realizării radiografi ilor. Datele tridimensionale dezvăluite de către radiografi i, precum şi planul preoperator al restaurării protetice a permis medicului să determine situsurile de plasare a implantelor. Ghidul chirurgical fabricat cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM ce a rezultat din această procedură, a facilitat poziţionarea implanturilor consecutiv intervenţiei chirurgicale (Fig. 2)

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.





ŞTI ILFOV



24 dentistry 3 2013


Fig 1_Situaţia preoperatorie:

pacienta s-a prezentat la clinică

cu grave probleme parodontale,

funcţionale şi estetice.

Fig 2_ghidul chirurgicale fabricat

cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM

uşurează poziţionarea corectă a

implanturilor.

Fig 3_Modelul cu bonturi angulate.

Fig 4_Macheta în ceară

(reconstrucţia estetică şi

funcţională).

Fig 5_O cheie din gips a fost

folosită pentru a păstra situaţia

existentă. Această metodă permite

vizualizarea necesarului de spaţiu

pentru schelet.

Fig 6_Structura scheletului a fost

realizată folosind compozit.

_Faza protetică – fabricarea scheletu-lui

După ce implanturile s-au integrat, s-a început etapa protetică. S-a creat un model cu o mască gingivală (Fig. 3) iar muşcătura a fost transferată într-un articulator. Deoarece forma, poziţia şi dimensiunea restaurării protetice era deja definitivată în ceară, nu au mai fost necesari decât puţini paşi pentru a crea scheletul viitoarei lucrări (Fig 4.)

S-au verificat aspectele funcţionale şi estetice ale restaurării, şi am determinat design-ul scheletului celei de a „treia structuri”. S-a realizat o cheie din ghips pentru a permite controlul vizual în timpul confecţionării scheletului (Fig 5). Structura de suport s-a realizat din compozit,

înglobând toţi parametrii ceruţi (stabilitate structurală, retenţie, cerinţe legate de spaţiu).

Există două metode de a realiza scheletul metialic:

1. Procedura standard de turnare2. Fabricarea digitală cu ajutorul tehnologiei CAD/

CAMCare dintre cele două modalităţi se alege,

depinde de mai mulţi factori. Limitările tehnologice ne-au împiedicat să folosim CAD/CAM-ul, optând pentru metoda convenţională de turnare (Fig 7). Am ales aliajul Colado© CC, ce oferă stabilitate îndelungată restaurărilor cu suport pe implante. Deşi se utilizează o procedură convenţională, scheletul ar trebui realizat întotdeauna în acord cu ultimele noutăţi ştiinţifice (Fig 8).

Fig. 5

Fig. 2

Fig. 6

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 1

dentistry 3 2013 25


Fig 7_Pregătirile pentru etapa de

turnare.

Fig 8_Scheletul se potriveşte per-

fect pe componenetele secundare

Fig 9_Răşină opacă, de culoarea

gingiei a fost aplicată în zonele

specifice.

Fig 10_Aplicarea materialului

pentru gingie.

Fig 11_Completarea minuţioasă a

restaurării răşinice.

Fig 12_Vedere coronară a

restaurării complete

_Faza protetică - finalizare

În etapa următoare, s-a aplicat porţelanul. Suprafeţele au fost pretratate chimic cu o pastă opacă de culoare roz, pentru a asigura o legătură stabilă, de durată. Alt scop a fost de a obţine o adeziune maximă la dinţii prefabricaţi din răşină. În acest scop, am condiţionat suprafeţele conform instrucţiunilor de utilizare a pastei SR Nexco, acest lucru asigurându-ne o legătură chimică excelentă.

Procedură:_Se sablează scheletul cu Al2O3 la 2-3 bari (29-44 psi)_Se îndepărtează reziduurile cu aer curat (fără ulei)_Se aplică un strat de adeziv SR Connect şi se

lasă să acţioneze timp de 3 minute_Se fotopolimerizează într-un cuptor de ardere Lumamat© 100_Se asigură integritatea stratului de inhibiţie

Dinţii au fost polimerizaţi pe schelet în concordanţă cu wax-up-ul. Răşină acrilică opacă a fost aplicată pe zonele specifice pentru a crea indentaţii (Fig 9). În plus, acest material distribuie unele din forţele masticatorii de la nivelul dinţilor, astfel crescând durata de viaţă a restaurării. Ca şi avantaj suplimentar, cantitatea de material compozit necesar pentru zona gingivală scade.

Consecutiv realizării etapelor preoperatorii, suprafaţa a fost mascată cu un strat de compozit roz (SR Nexco Gingiva), urmat de mai multe straturi de nuanţe şi opacităţi diferite ce au fost

Fig. 9 Fig. 10

Fig. 11

Fig. 7

Fig. 12

Fig. 8

26 dentistry 3 2013


aplicate conform procedurii sus-menţionate. Pentru a obţine o nuanţă naturală de roz, posibilele discolorări au fost mascate cu Nexco Stains transparent.

Această metodă ne-a permis obţinerea rapidă a rezultatului dorit (Fig 10). După ce gingia a fost reconstruită în întregime, materialele au fost supuse unei polimerizări finale într-un cuptor de ardere (Lumamat 100 / 11minute ).

Supraîncălzirea cu instrumente rotatice ar trebui evitată în momentul în care se reintervine, se finisează şi lustruieşte restaurarea. Aceast lucru este foarte important, mai ales la nivelul tranziţiei dintre schelet şi compozit (Fig 11 şi 12). Glanzul ce conferă materialelor o strălucire naturală completează calitatea estetică a restaurării (Fig 13 până la 15).

S-a verificat factorul estetic, fonaţia, şi func-ţionalitatea protezei în momentul inserării în cavitatea orală a pacientului. În acest moment trebuie să ne reamintim de necesitatea reabilitării arcadei mandibulare.

_Revenirea pacientului la control

Îngrijirile postoperatorii şi de întreţinere constituie ultima etapă a tratamentului. S-au realizat şedinţe de control la 4 şi apoi la 6 luni. Şedinţele de control regulate contribuie la menţinerea aspectelor biologice, funcţionale şi estetice ale sistemului stomatognat pe termen lung._

Doresc să mulţumesc Dr. Ferdinando D”Avenia din Parma (Italia) pentru imaginile clinice.

Dr. Cesare Ferri

Via Avegno, 6900165 Roma, [email protected]

Fig 13 şi 14_Compozitul SR Nexco

mimează un aspect natural, iar ma-

terialul pentru gingie vine în sprijinul

efectului estetic.

Fig 15_Reconstrucţia protetică finală:

restaurarea creată din compozit

dentar este satisfăcătoare din punct

de vedere estetic, şi îndeplineşte

cerinţele funcţionale ale situaţiei

clinice.

Fig. 13 Fig. 14

Fig. 15

dentistry 3 2013 27

Autor_Dr. Michael R. Sesemann, DDS, FAACD, Omaha, Nebraska / SUA

Predictibil şi esteticObturaţia de tip bulk de 4-mm în regiunea posterioară

Restaurările directe posterioare pe bază de răşini compozite pot fi consumatoare de timp şi sensibile la tehnică, creând nevoia pentru un material compozit care va simplifica pro-cedura.

Este acceptat faptul că realizarea restaurărilor directe posterioare pe bază de răşini compozite predictibile şi de succes necesită inserare şi polimerizare treptată. Această procedură poate fi costisitoare şi dificilă deoarece fiecare strat reprezintă o po-sibilitate de eşec dacă nu este realizat adecvat [1, 2]. Odată cu dezvoltarea Tetric EvoCeram ® Bulk Fill o procedură care era asociată cu complicaţii a devenit mult mai predictibilă.

Restaurările cu obturaţii de tip bulk necesită un timp mai scurt de tratament şi sunt mai predictibile [3,4]. Datorită carac-teristicilor specifice ale materialului, Evo-Ceram Tetric Bulk Fill surclasează compozi-tele convenţionale şi elimină multe dintre dezavantajele sale. Contracţia mică de poli-merizare reduce microscurgerile, sensibili-tatea postoperatorie şi cariile secundare [4-6].

Vindecarea îmbunătăţită elimină necesitatea stratificării în trepte de 2 mm.

Proiectat special pentru aplicarea de tip bulk, materialul Tetric EvoCeram ® Bulk Fill are în compoziţie două tipuri de umplutură de sticlă cu dimensiuni medii diferite ale parti-culelor. Umplutura de sticlă tolerează bine uzura din regiunea posterioară şi prezintă proprietăţi deosebite de lustruire [7]. Polime-rizarea reactivă permite stomatologilor să aplice şi să polimerizeze compozitul de tip bulk într-un singur strat de până la 4 mm în adâncime. Având un filler format dintr-un amestec de sticlă, fluorură yterbiu, oxid mixt şi filler de prepolimer care are un indice de refracţie corelat cu cel al amestecului mono-mer cu contracţie redusă, Tetric EvoCeram ® Bulk Fill păstrează transluciditatea şi prezintă radioopacitate mare, realizând restaurări practic invizibile, imposibil de deosebit de dinţii vecini.

_Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 50 de ani prezenta infiltraţii marginale şi fractura structurii den-

Fig. 1_Imagine preoperatorie

prezentînd obturaţiile vechi din

amalgam şi fracturile din structura

dintelui.

Fig. 1

28 dentistry 3 2013

tare (Fig. 1), mai ales la nivelul crestei mar-ginale meziale a dintelui 26 şi a crestei mar-ginale distale a dintelui 27. A fost selectată culoarea IVB pentru stratul de dentină şi IVW pentru stratul de smalţ, deoarece adâncimea totală a preparaţiei depăşea 4 mm. A fost ales un adeziv cu gravare totală cu o singură componentă, ca şi sistem de lipire adezivă (Excite ® F), iar OptraSculpt a fost instrumen-tul de elecţie pentru modelarea şi sculptarea materialului compozit.

_Protocolul clinic

Pacienta a fost anesteziată cu 2,5 ml soluţie de clorhidrat de prilocaină cu 1:200.000 epinefrină. A fost aplicată o digă din cauciuc nonlatex igienică, iar restaurările din amal-gam deteriorate au fost îndepărtate cu ajuto-rul unei freze cu carbon Sabre Cut # 1557SC (Fig. 2). Marginile cavităţii au fost netezite folosind o freză diamantată, iar preparaţiile au fost curăţate cu un sistem de abraziune cu aer, apoi dezinfectate cu o pastă abrazivă antibacteriană cu gluconat de clorhexidină 2% (Fig. 3)

Apoi, preparaţiile au fost măsurate cu o sondă parodontală, adâncimea fiind de 5 mm

(Fig. 4). A fost aplicată o matrice segmentară cu un G-Ring pentru a asigura un bun con-tact interproximal. Dintele a fost gravat, fo-losind în acest scop acidul fosforic 37% cu un agent antimicrobian, apoi a fost re-umezit şi dezinfectat cu diacetat de clorhexidină hidrat 98% pentru rehidratare şi inhibarea metalo-proteinelor matriceale (MPM) (Fig. 5)

A fost aplicat sistemul adeziv de generaţie a cincea (Excite F), iar solventul pe bază de etanol a fost evaporat din răşina adezivă fo-losind sprayul cu aer cald timp de 5 secunde (Fig. 6). Apoi a fost aplicat un al doilea strat de Excite F şi a fost uscat cu aer timp de 5 până la 10 secunde, iar apoi a fost fotopolim-erizat cu Bluephase ® Style LED. Înainte de aplicarea compozitului a fost folosită o răşină Tetric EvoFlow ® cu vâscozitate redusă pentru a sigila şanţurile curăţate şi gravate (Fig. 7).

Datorită mărimii preparaţiei şi indicaţiei de 4-mm pentru materialul compozit, res-taurarea a fost realizată în două straturi. A fost modelată o bilă mică de compozit (Fig. 8), plasată pe vârful unui instrument condensa-tor şi aplicată în partea cervicală a spaţiului interproximal. Acest compozit a fost modelat în spaţiul gingival şi nu a fost polimerizat (Fig.

Fig. 2_A fost montată o digă din

cauciuc, iar obturaţiile din amalgam

au fost îndepărtate.

Fig. 3_Imagine prezentînd

preparaţiile realizate după curăţare,

micro-gravare şi dezinfectare.

Fig. 4_Folosind o sondă parodontală,

preparaţia a fost măsurată la o

adâncime de 5 mm.

Fig. 5_O matrice segmentară cu

G-Ring a fost aplicată interproximal

şi a fost realizată o gravare acidă.

Fig. 6_A fost aplicat un sistem de

lipire adezivă, iar solventul pe bază

de etanol rămas a fost evaporat

utilizând sprayul cu aer cald.

Fig. 2

Fig. 10

Fig. 3

Fig. 11 Fig. 12

dentistry 3 2013 29

9). Pentru a completa stratul de 4 mm, com-pozitul Tetric EvoCeram ® Bulk Fill de culoare IVB a fost introdus peste compozitul aplicat anterior şi netezit cu instrumentul de mod-elare OptraSculpt proiectat pentru a fi utilizat împreună cu materialele compozite (Fig. 10). Acest strat adăugat a fost fotopolimerizat timp de 10 secunde utilizând Bluephase Style. Apoi a fost adăugat compozitul Tetric Evo-Ceram ® Bulk Fill de culoare IVW ca şi "smalţ" în ultimii 1-2 mm rămaşi în partea de sus, a fost sculptat cu OptraSculpt şi fotopolime-rizat timp de 10 secunde (Fig. 11 şi 12).

Restaurările au fost apoi finisate cu ajuto-rul unei freze cu carbon, unei freze diaman-tate pentru finisare şi unui vârf Brownie. A fost realizată o finisare finală folosind o serie de vârfuri Astropol ® de culoare gri, verde şi

roz şi perii de lustruire Astrobush (Fig. 13 şi 14).

_Concluzie

Stomatologia continuă să se schimbe odată cu dezvoltarea materialelor inovatoare. Tetric EvoCeram ® Bulk Fill a simplificat procedura pe care stomatologii din toată lumea o realizează de mai multe ori pe zi şi care, astfel, economiseşte timpul şi banii pacienţilor. Caracteristicile, cum ar fi consistenţa maleabilă, permit realiza-rea obturaţiilor de până la 4 mm, eliminând necesitatea stratificării şi proprietăţile sensi-bile la tehnică ale procedurilor convenţionale ce utilizează materialele compozite. Caracte-risticile sale asigură succesul de lungă durată şi disponibilitatea sa în trei nuanţe universale contribuie la realizarea unor restaurări foarte

Fig. 7_După fotopolimerizarea adezi-vului au fost sigilate şanţurile.Fig. 8_A fost formată o bilă de com-pozit şi a fost aplicată în preparaţie utilizând vârful unui instrument condensator.Fig. 9_Compozitul a fost modelat pentru a acoperi gingia din spaţiul interproximal.Fig. 10_Compozitul Tetric EvoCeram ® Bulk Fill de culoare IV B a fost aplicat peste compozitul nepolim-erizat pentru obturaţia de tip bulk, după care acest strat de 4 mm a fost fotopolimerizat.Fig. 11_Culoarea IVW a compoz-itului Tetric EvoCeram ® Bulk Fill a fost aplicată ca şi strat superior de „smalţ” de 1 până la 2 mm.Fig. 12_Imagine prezentând stratul IVW de compozit.

Fig. 13 şi 14_După ce a fost fotopolimerizat stratul superficial de compozit folosind Style Bluephase, restaurările au fost finisate şi lustruite, utilizînd o selecţie de freze carbon şi vîrfuri de lustruire.

Fig. 9

Fig. 5

Fig. 13

Fig. 6

Fig. 14

Fig. 7

Fig. 4

Fig. 8

30 dentistry 3 2013

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64

sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

estetice care sunt similare cu dentiţia naturală (Fig. 15 şi 16).

Caracteristicile materiale şi estetice ale compozitului pentru obturaţia de tip bulk uşurează munca stomatologilor din ziua de astăzi pentru atingerea obiectivelor, oferind pacienţilor restaurări simple, estetice şi de lungă durată în regiunea posterioară.

Notă editorială: O listă cu literatura de specialitate este disponibilă la editură.

Dr. Michael R. SesemannDDS, FAACD

10020 Nicholas Street, Suite 200

Omaha, NE 68114, SUA

[email protected]

[email protected]

www.smilesonline.net

Fig. 15_Imagine prezentând

restaurările finalizate, diga din

cauciuc fiind încă montată.

Fig.16_Imagine detaliată a

restaurărilor compozite posterioare

directe realizate după 24 de ore de

rehidratare.

Fig. 15 Fig. 16

dentistry 3 2013 31

Autor_Dr. Gary Glassman, Canada

Ridicând ştacheta pentru succes în endodonţie: unde am fost, unde suntem şi încotro ne îndreptăm

_Vincent Lombardi a postulat atât de elocvent: „Practica nu aduce perfecţiunea. Nu-mai practica perfectă aduce perfecţiunea”. Cu alte cuvinte, putem executa în mod repetat o procedură, iar şi iar, fără să obţinem rezultatul aşteptat pentru asigurarea succesului. Trebuie să progresăm continuu în toate disciplinele stoma-tologice pentru a oferi pacienţilor noştri cele mai predictibile tratamente, înţelegând faptul că cea mai mare variabilă care stă în calea noastră este variabila umană. Creşterea standardelor îngrijirii endodontice este legată în mod inexorabil de o importantă dinamică în arsenalul nostru. 48, 50

Obiectivul tratamentului endodontic a rămas o constantă, încă din primul moment în care a fost realizat tratamentul canalului radicular; prevenţia, sau tratamentul parodontitei apicale, cu completă vindecare şi fără nicio infecţie,1 în timp ce obiectivul general pe termen lung este reprezentat de inserarea unei restaurări defini-tive, restaurarea şi conservarea clinică cu succes a dintelui. În fond, principalul obiectiv în stoma-tologie este de a păstra ceea ce natura a creat!

Din anii 1985 până în 1995, în endodonţia clinică au avut loc mai multe schimbări decât au avut loc secolul anterior. În aceşti 10 ani, endodonţia clinică s-a schimbat pentru tot-deauna, odată cu apariţia şi dezvoltarea a pa-tru tehnologii foarte importante: microscopul chirurgical stomatologic (MCS), ultrasunetele, sistemele de ace rotative din nichel-titan şi min-eral trioxid agregatul (MTA). 2, 3, 50

_Unde am fost

Microscopul dentar

O vizibilitate superioară a devenit posibilă odată cu integrarea microscopului chirurgi-

cal stomatologic (MCS). Din punct de vedere diagnostic, microscopul chirurgical stomato-logic reprezintă un ajutor indispensabil pen-tru localizarea fisurilor şi urmărirea dinţilor cu fracturi verticale.2, 4 Acesta permite o vizualizare mai detaliată a complicaţiilor canalului radicu-lar, permiţând operatorulului să examineze, să cureţe şi să modeleze în mod eficient o anat-omie complexă.5 El oferă o rezoluţie superioară, ajutând la îndepărtarea sau evitarea canalelor separate.6 Un microscop oferă o tehnică chirurgicală îmbunătăţită în osteotomii de mici dimensiuni, bizotări mai superficiale, localizarea istmurilor şi a altor iregularităţi ale canalului7, conducând la o rată de succes fără precedent de până la 96,8%.8 A fost demonstrat faptul că DOM a crescut semnificativ probabilitatea de localizare a canalului vestibular mezial secun-dar în molarii maxilari. Baldassari-Cruz et al.9 au arătat că acel canal MB-2 a fost localizat în molarii maxilari în procent de 90% cu ajutorul microscopului şi numai în proporţie de 52% cu ochiul liber.50

Ultrasunete

Energia ultrasonică piezoelectrică, conjugată cu DOM a condus tehnicile de instrumentare microsonice (sonice şi ultrasonice) care sunt minim invazive, eficiente şi precise.2 Rafinarea orificiilor de acces într-un mod controlat şi pre-dictibil, localizând canalele calcificate cu un risc redus de perforare, îndepărtarea tartrului de pe părţile moi, eliminarea obstrucţiilor intrac-analare (instrumente separate, pivoţi radicu-lari, vârfuri de argint, pivoţi) şi îndepărtarea rumeguşului dentar, a biofilmului şi a debrisului sunt doar câteva dintre numeroasele utilizări pe care le pot îndeplini microsunetele.2,10, 11

În endodonţia chirurgicală, retro-vârfurile

32 dentistry 3 2013

sunt utilizate ultrasonic pentru prepararea superioară a cavităţii de la capătul rădăcinii. Acestea permit o minimă îndepărtare din structura radiculară de-a lungul accesului în canalul radicular, fără crearea unui bizou pentru accesul chirurgical. Ca urmare, în acest mod este redus numărul de tubuli dentinali expuşi şi sunt minimizate scurgerile apicale.10, 50

Instrumente din nichel titan

Succesul procedurilor de preparare a canalului devine mai predictibil odată cu apariţia acelor din nichel tital (NiTi).2 Acest aliaj super-elastic deţine memoria formei, permiţând o mai bună menţinere a anatomiei originale a canalului. Aceste ace produc o mai mică extrudare a debritusului, avînd o eficienţă superioară a tăierii şi reducând timpul de modelare a canalului, comparativ cu cele din oţel inoxidabil. Sunt biocompatibile, anticorozive şi nu se deteriorează după sterilizare.12, 13 Cu toată că în instrumentarea rotativă acele din nichel – titan au dominat mulţi ani, motoarele cu reciprocitate au luat piaţa cu asalt, permiţând o extrudarea mai mică a debritusului şi o negociere mai rapidă către apex şi o uzură mai redusă.

Agregat mineral trioxid

Acest deceniu de schimbări extraordinare s-a încheiat cu introducerea mineral trioxid agregatului (MTA).2 Acest material restaurativ remarcabil şi biocompatibil a devenit standardul pentru acoperirea pulpei şi a salvat nenumăraţi dinţi care anterior ar fi fost consideraţi fără speranţă.2 În terapia pulpei vitale, acolo unde MTA este folosit ca şi capă directă pentru menţinerea vitalităţii pulpei, studiile au arătat că aceste suprafeţe nu erau inflamate şi au pr-ezentat formare de punţi calcificate după cinci luni. 49

MTA s-a dovedit a fi agentul ideal pentru pulpotomie, în ceea ce priveşte formarea punţii de dentină şi conservarea pulpei normale.49 MTA produce rezultate favorabile atunci când este utilizat ca material de obturaţie a capătului rădăcinii, adică nu produce inflamaţii, cementul este prezent şi se formează ţesut dur.49 Se utilizează atât pentru repararea perforaţiilor furcale, cât şi laterale cu un grad relativ ridicat de succes şi pentru sigilarea defectelor resorbtive interne şi externe, printr-o abordare ortogradă şi retrogradă.49

Tratamentul dinţilor cu apexuri deschise şi pulpă necrozată a reprezentat întotdeauna o sarcină dificilă pentru stomatologi. MTA poate fi efectiv utilizat ca barieră apicală în cazul dinţilor cu pulpă necrozată şi apexuri deschise.49, 50

_Unde suntem

Soluţii şi sisteme de irigare

În anii recenţi, poate că cea mai mare atenţie în plan internaţional a fost acordată metodelor de îmbunătăţire a dezinfecţiei endodontice în sistemul canalelor radiculare.2

Atributele recomandabile pentru un irig-ant de canal radicular includ capacitatea de a dizolva ţesutul necrozat şi pulpar, de a realiza decontaminarea bacteriană cu un spectru anti-microbian larg, abilitatea de a pătrunde adânc în tubulii dentinali, biocompatibilitatea şi absenţa toxicităţii, capacitatea de a dizolva materiale anorganice şi de a îndepărta debritusul dentar, fiind uşor de utilizat şi având costuri moderate. Combinaţia de hipoclorit de sodiu şi EDTA a fost utilizată în toată lumea ca antiseptic al canalelor radiculare.15 Hipocloritul de sodiu are capaci-tatea unică de a dizolva ţesutul necrozat şi com-ponentele organice ale debritusului dentar.16-18 El posedă, de asemenea, abilitatea de a distruge patogenii endodontici sesili organizaţi în bio-film.19, 20 Niciun alt irigant al canalului radicu-lar nu corespunde în aceeaşi măsură acestor cerinţe, chiar nici atunci când se asociază alte metode, cum ar fi creşterea temperaturii21-25 sau adăugarea de substanţe care măresc eficienţa de umezire a irigantului26, 27.

Agenţii de demineralizare de tipul EDTA au fost recomandaţi ca şi adjuvanţi în terapia canalului radicular în combinaţie cu hipoclorit de sodiu20, 28, deoarece dizolvă particulele de dentină anorganică şi contribuie la îndepărtarea debritusului dentar în timpul instrumentării.29 Este foarte important de remarcat faptul că, deşi hipocloritul de sodiu are calităţi unice care sa-tisfac majoritatea cerinţelor pentru un irigant de canal, aceasta manifestă toxicitate tisulară ceea ce, în cazul în care apar incidente cu hipocloritul de sodiu în timpul irigaţiei canalului, poate duce la distrugerea ţesuturilor adiacente, inclusiv a nervilor.15 De aceea, este foarte important ca dispozitivele de aplicare a iriganţilor nu numai să permită un schimb voluminos chiar deasu-pra apexului, dar şi să-l administreze în deplină siguranţă, fără extruzie apicală.

dentistry 3 2013 33

Sistemele de irigare ale canalului radicu-lar pot fi împărţite în două categorii: teh-nici cu agitare manuală şi tehnici cu agitare mecanică.11 Irigarea manuală include irigarea cu presiune pozitivă, care este realizată de obicei cu o seringă şi un ac cu bizou lateral. Tehnicile cu agitare mecanică includ tehnicile cu sunete şi ultrasunete, precum şi sisteme mai noi, de genul EndoVac (SybronEndo, SUA) care realizează irigarea cu presiune apicală negativă (ANP)30, ac rotativ din plastic F File (Plastic Endo, Lincolnshire, IL)31, 32, Vibringe (Vibringe BV, Olanda)33, RinsEndo (Air tech-niques Inc., SUA) 9 şi Endo-Activator (Dentsply Tulsa Dental Specialties, SUA). Dintre toate tehnicile listate, doar EndoVac a arătat în mod repetat că sparge bariera apicală de vapori (coloana de gaze care se formează în cei 3 mm din porţiunea apicală a canalului radicular, formată prin hidrolizarea ţesutului organic de către hipoclorit de sodiu), produce un curent de irigant, îndepărtează debritusul şi eliberează cantităţi mari de irigant către apex, fără riscul extruziei apicale. 15, 50

Lasere

Integrarea laserelor este o completare viabilă la arsenalul endodontic şi deţine potenţialul de a depăşi cu succes o parte din problematica asociată terapiei canalului radicular.51 Deosebit de favorabilă este capacitatea de a evita durerea provocată de vibraţii la acces, chiar şi în cazul dinţilor „fierbinţi” care sunt dificil de anesteziat, precum şi abilitatea tridimensională de a îndepărta ţesut pulpar, bacterii, rumeguş dentar şi dentină din pereţii canalului prin intermediul energiei laser şi a activităţii hidro-fotonice. Deosebit de importantă este capacitatea luminii laser de a pătrunde 1,000 microni în tubulii dentinali.52 S-a raportat că infiltraţia bacteriană în tubulii dentinali este de 400 microni53, iar dezinfectanţii chimici pătrund doar până la 100 microni.54 Aceasta dă posibilitatea „îngropării” bacteriilor şi de a produce micro-scurgerile. Dezinfectarea rezultată şi reducerea cantităţii de bacterii în tubulii dentinali este semnificativă în obţinerea unor rate de succes endodontic de neegalat.50

Radiografie digitală

Radiografia digitală a redus semnificativ durata tratamentului procedurilor endodon-

tice, cu o expunere mult mai redusă compar-ativ cu filmul convenţional. Imaginile digitale de înaltă rezoluţie sunt generate instantaneu şi sunt manipulate uşor în vederea creşterii performanţei de stabilire a diagnosticului. Arhivarea digitală a imaginilor este simplă, permiţând transferul şi comunicare rapidă. 34, 35, 50

Tomografia computerizată cu fascicul conic (Cone-Beam Computed Tomography/ CBCT)

Dacă radiografia digitală ne-a adus pro-grese în imagistică în prezent, tomografia computerizată ne va duce în viitor. Tehnolo-gia CBCT există încă din anii 1980, dar abia recent a devenit o opţiune viabilă pentru cabinetul endodontic.36 Tehnologia cu fas-cicul conic utilizează un fascicul de radiaţii în formă de con, în vederea obţinerii unui volum într-o singură rotaţie la 360 de grade, similar radiografiei panoramice.36 Compara-tiv cu tomografia computerizată medicală convenţională, CBCT prezintă o serie de avan-taje, cum ar fi o mai mare acurateţe, rezoluţie superioară, reducerea timpului de scanare şi reducerea dozei.36 Utilizările în endodonţie includ, dar nu se limitează la diagnosticul chisturilor odontogene şi non-odontogene, chisturi versus granuloame37, localizarea canalelor netratate şi diagnosticul anumitor fracturi radiculare. Prin CBCT se poate lo-caliza cu acurateţe resorbţia internă, externă şi cervicală şi se poate face precis evaluarea pre-chirurgicală a reperelor anatomice. 36, 50

Fig. 1_Microscopul chirurgical stomatologic a devenit o resursă indispensabilă în domeniu

34 dentistry 3 2013

Endodonţia regenerativă

Endodonţia regenerativă a devenit o po-sibilitate incitantă, prin faptul că permite celulelor stem din pulpa dentară să regener-eze şi să înlocuiască ţesutul bolnav cu ţesut sănătos, revitalizând dintele.38 Vascularizarea dinţilor necrozaţi cu apexuri imature poate reprezenta o reală provocare pentru medicul stomatolog. În trecut, procedurile de apexi-ficare au permis continuarea pătrunderii în rădăcină, dar pereţii acesteia erau subţiri, avînd un mare risc şi probabilitate de fractură. Tehnicile de revascularizare oferă unui astfel de dinte nu numai posibilitatea ca rădăcina să continue să crească linear, dar şi posibili-tatea de îngroşare a stratului de dentină pe pereţii canalului radicular, ceea ce, în ultimă instanţă, permite menţinerea dintelui natural, anulând necesitatea extracţiei şi înlocuirii cu implant.39 Tehnica nu este complicată şi este uşor de învăţat. Prin utilizarea unui amestec special de antibiotice format din trei compo-nente, prin inducerea coagulării sângelui şi sigilarea coronară cu MTA, pot fi salvaţi mulţi dinţi dezvoltaţi imatur şi necrotici, care altfel ar fi fost extraşi.40, 50

Endodonţie versus implant

Odată cu apariţia implanturilor, pacienţii au putut să îşi păstreze ocluzia şi sănătatea în acele zone funcţionale edentate. Din nefericire, implanturile au fost folosite şi pentru înlocuirea unor dinţi viabili.41

Dacă un dinte este sănătos, atât din punct de vedere restaurativ, cât şi parodontal, atunci trebuie să se opteze pentru tratamen-tul endodontic. Însă, dacă dintele este com-promis atât din punct de vedere restaurativ, cât şi parodontal, se va avea în vedere un im-plant.42 Atât terapia canalului radicular, cât şi retratarea ortogradă, ca abordări de primă şi a doua linie sunt mai eficiente din perspec-tiva costurilor decât terapia prin implant. Structurile actuale privind costurile indică faptul că implanturile reprezintă a treia linie de intervenţie.43

Este imperativ să avem încredere şi să adoptăm progresele înregistrate în ştiinţa şi arta endodonţiei, dacă dorim să continuăm

şi să îmbunătăţim rata de succes pe care am atins-o. Există numeroase studii care susţin rezultate clinice excelentele ale tratamen-tului endodontic.44 Kim şi Iqbal au efectuat un studiu asupra ratelor de succes relative prin tratamentul endodontic şi prin implant. Bibliografia de specialitate a arătat că avem de-a face cu rate egale de supravieţuire atît în cazul implanturile de un singur dinte , cât şi în cazul dinţilor restauraţi endodontic. Am-bele abordări terapeutice au rate generale de supravieţuire de 94%, oferind astfel rezultate predictibile.45, 46 Dar, implanturile au nevoie de un timp mediu şi median mai lung pen-tru a funcţiona şi au o incidenţă mai mare a complicaţiilor post-operative, care necesită intervenţii terapeutice suplimentare.47, 50

_Încotro mergem

Ştiinţa şi cercetarea vor ridica specialitatea endodonţiei la înălţimea pe care o merită.48 Piatra de temelie a integrităţii şi relevanţei specialităţii noastre trebuie să fie pusă pe o fundaţie solidă, alcătuită din experimente clinice şi endodonţia bazată pe dovezi.48

Viitorul endodonţiei este strălucitor dacă vom continua să dezvoltăm noi tehnici şi tehnologii care ne vor permite să efectuăm tratamentul endodontic fără durere şi în mod predictibil şi dacă vom continua să satisfacem unul din principalele obiective ale stomatolo-giei, cel de a conserva dentiţia naturală. 14, 50_

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Dr. Gary D. GlassmanDDS, FRCD (C), absolvent al Universităţii din Toronto, Facultatea de Stomatologie în 1984, i s-a acordat bursa de studii James B. Willmott, bursa Mosby şi bursa George Hare pentru rezultatele în endodonţie.Absolvent al programului de Endo-dontologie la Universitatea Temple în

1987, a primit premiul Louis I. Grossman Study Club pentru activitatea academică şi clinică în endodonţie.

dentistry 3 2013 35

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

_Corpul uman conţine peste 200 de tipuri dife-rite de celule, ce sunt organizate în ţesuturi şi organe, care execută toate sarcinile necesare pentru menţinerea viabilităţii sistemului, inclusiv reprodu-cerea. În cazul ţesuturilor adulte sănătoase, mărimea populaţiei ce-lulare este rezultatul unui echilibru fin între prolifer-area, diferenţierea şi moartea celulară. În urma unei leziuni tisulare prin proliferarea celulară se începe

repararea deteriorării. În vederea atingerii acestui scop, celulele latente (dormante) devin proliferative sau celulele stem sunt activate şi se diferenţiază în tipurile de celule necesare pentru reparaţia ţesutului vătămat. Studiile în domeniul celulelor stem încearcă să înţeleagă întreţinerea şi reparaţia tisulară la adult şi derivarea numărului semnificativ de tipuri de celule din embrionii umani.

S-a remarcat de multă vreme că ţesuturile se pot diferenţia într-o amplă varietate celulară, iar în ca-zul sângelui, epidermei şi mucoasei gastrice, celule au o perioadă scurtă de viaţă şi sunt incapabile de a se reînnoi. Acest fapt a condus la ideea că anumite structuri pot fi meţinute prin celulele stem, care sunt definite ca fiind celule cu o enormă capacitate de reînnoire (auto-replicare) şi cu capacitatea de a produce celule-fiică cu capacitate de diferenţiere. Astfel de celule, cunoscute şi sub denumirea de ce-lule stem adulte, produc numai liniile celulare adec-vate ţesuturilor în care se află (Fig. 1).

Autor_Dr. Andre Antonio Pelegrine, Brazilia

Celulele stem în implantologia dentară

Fig. 1_Celulă stem urmând calea

auto-replicării sau diferenţierii.

Fig. 2_Diferite ţesuturi provenite din

celule stem mezenchimale.

Fig. 3_Diversitatea tipurilor celulare

prezente în măduva osoasă.

Fig. 4a_Locul realizării puncţiei

pentru a accesa spaţiul măduvei

osoase din osul iliac.

Fig. 4b_Acul în interiorul măduvei

osoase.

Fig. 5a_O grefă osoasă recoltată

din bărbie (mentum).

Fig. 5b_O grefă osoasă recoltată

din osul mandibular (ramus).

Fig. 5c_O grefă osoasă recoltată

din osul cranian (calvaria).

Fig. 5d_O grefă osoasă recoltată

din osul piciorului (tibia sau fibula).

Fig. 5e_O grefă osoasă recoltată

din osul pelvin (iliac).

Fig. 6_Un defect osos grav creat în

craniul (calvaria) unui iepure.

Fig. 7_O cultură primară de celule

stem mezenchimale din măduva

osoasă după 21 de zile de cultură.

Fig. 8a_Imagine CT a craniului unui

iepure după grefă cu prezervare

osoasă, fără celule stem (săgeata

albastră). De remarcat faptul că

defectul osos persistă.

Fig. 8b_O imagine CT a craniului

unui iepure după grefă cu prezerva-

re osoasă, cu celule stem (săgeata

albastră). De remarcat faptul că

defectul osos a fost în mare măsură

rezolvat .

Fig. 9_Un bloc de os din banca

de ţesuturi musculo-scheletale

combinat cu un concentrat de

măduvă osoasă.

Fig. 4b

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4a

36 dentistry 3 2013


Celulele stem nu numai că pot fi izolate din ţesuturi adulte şi embrionare, dar pot fi şi păstrate în culturi sub formă de celule nedifenţiate. Ce-lulele stem embrionare au capacitatea de a pro-duce toate celulele diferenţiate ale unui adult. De aceea, potenţialul lor poate fi extins dincolo de linia mezodermală convenţională, incluzând diferenţierea în celule hepatice, renale, musculare, epidermice, cardiace şi nervoase (Fig. 2).

Recunoaşterea potenţialului celulelor stem a deschis o nouă eră în medicină: era medicinii rege-nerative. A devenit posibilă luarea în considerare a

regenerării unui ţesut lezat sau a unui organ, care altfel ar putea fi pierdut. Din cauza utilizării celule-lor stem embrionare s-au ivit probleme de etică din motive evidente, majoritatea studiilor ştiinţifice concentrându-se asupra aplicaţiilor pentru celulele stem adulte. Acestea nu sunt considerate a fi versa-tile precum celulele stem embrionare, fiind consid-erate ca fiind multipotente, cu alte cuvinte capabile să dea naştere anumitor tipuri de celule/ ţesuturi, pe când celulele stem embrionare se pot diferenţia în absolut orice tip de celulă/ţesut. Progresele în-registrate în cercetarea ştiinţifică au determinat faptul că anumite ţesuturi au o mai mare dificultate

Fig. 10a_Imagine histologică a sitului

grefat cu os din bancă combinat cu măduvă

osoasă. De remarcat prezenţa unei cantităţi

considerabile de ţesut mineralizat.

Fig. 10b_Imagine histologică a sitului grefat

cu os din bancă necombinat cu măduvă

osoasă. De remarcat prezenţa unei cantităţi

reduse de ţesut mineralizat.

Fig. 5d

Fig. 10b

Fig. 8a

Fig. 5e

Fig. 5a

Fig. 8b

Fig. 6

Fig. 5b

Fig. 9

Fig. 7

Fig. 5c

Fig. 10a

dentistry 3 2013 37


Fig. 11a_Măduvă osoasă.

Fig. 11b_Transfer de măduvă osoasă într-un

tub conic în mediu buffer (flux laminar).

Fig. 11c_Omogenizare a măduvei osoase

într-o soluţie tampon (flux laminar).

Fig. 11d_Măduvă osoasă combinată cu

Ficoll (pentru a favoriza separaţia celulară).

Fig. 11e_Colectare cu pipeta a interfeţei ce

conţine celulele mononucleare (unde sunt

prezente celulele stem).

Fig. 11f_A doua centrifugare.

de a se regenera, cum ar fi ţesutul nervos, pe când osul şi sângele sunt considerate ca fiind cele mai adecvate în terapia cu celule stem.

În stomatologie, pulpa dinţilor primari a fost temeinic investigată, ca fiind o sursă potenţială de celule stem, cu rezultate promiţătoare. Cu toate acestea, regenerarea unui dinte întreg, cunoscută sub denumirea de „dentiţia a treia”, este un pro-ces de mare complexitate, care, în pofida unor rezultate promiţătoare pe animale, rămâne încă departe de aplicabilitatea clinică. Situaţia opusă a fost observată în zona regenerării osului maxilar, unde avem dovezi ştiinţifice de nivel superior pen-tru aplicabilitatea clinică. În prezent, celulele stem adulte au fost recoltate din măduva osoasă şi ţesut adipos, printre altele.

Măduva osoasă este hematopoietică, adică este capabilă să producă toate celulele sanguine. Încă din anii 1950, când Dr. E. Donnall Thomas, laureat al Premiului Nobel, a demonstrat viabilitatea trans-planturilor de măduvă osoasă la pacienţi cu leuc-emie, au fost salvate numeroase vieţi cu ajutorul acestei abordări, într-o varietate de maladii imu-nologice şi hematopoietice. Dar, măduva osoasă conţine mai mult decât celule stem hematopoietice (care produc celule sanguine roşii şi albe, precum şi plachete, de exemplu); în ea se află celule stem mezenchimale (care devin ţesuturi osoase, muscu-lare şi adipoase, de exemplu; Fig. 3).

Prelevarea măduvei osoase se efectuează sub anestezie locală, cu ajutorul unui ac de aspirare, prin osul iliac (pelvin). În afară de faptul că este nevoie de un medic competent pentru executarea acestei

proceduri, această procedură nu este considerată nici excesiv de invazivă, nici complexă. De aseme-nea, ea nu este asociată cu un grad ridicat de dis-confort intra- sau post-operator (Fig. 4a şi b).

Reconstrucţia osoasă reprezintă o reală pro-vocare în stomatologie (la fel ca şi în ortopedie şi în oncologie), deoarece repararea defectelor os-oase cauzate de traumatisme, infecţii, tumori sau extracţii dentare, necesită grefe osoase. Lipsa unei părţi osoase la nivelul maxilarului poate împiedica inserarea de implanturi dentare, deci afectează negativ calitatea vieţii pacientului. Pentru reme-dierea carenţei osoase se recoltează de obicei o grefă osoasă din regiunea bărbiei sau din unghiul mandibular. Dacă este nevoie de o cantitate prea mare de os, se pot utiliza grefe prelevate din regiu-nea craniului, picioarelor sau pelvisului. Spre deo-sebire de procesul de recoltare a măduvii osoase, prelevarea unor grefe osoase de mari dimensiuni este asociată deseori cu un disconfort ridicat şi ocazional, cu sechele post-operatorii (Fig. 5a – e).

Problemele legate de grefa osoasă au încurajat utilizarea unor substituenţi osoşi (materiale sintet-ice şi materiale osoase de la donatori umani sau bo-vini, de exemplu). Totuşi, astfel de materiale prezintă rezultate inferioare în comparaţie cu grefele os-oase autologe (de la pacientul însuşi), deoarece substituţilor le lipsesc proteinele autologe. De aceea, în cazul unor defecte osoase grave, adică cele care necesită un tratament specific pentru redobândirea conturului original, în prezent câştigă teren un nou concept şi o filosofie de tratament mai modernă, care evită grefa autologă, implicând utilizarea unui material de conservare a osului, combinat cu celule

Fig. 11d

Fig. 11a

Fig. 11e

Fig. 11b

Fig. 11f

Fig. 11c

38 dentistry 3 2013


stem prelevate de la pacientul însuşi. În consecinţă, în detrimentul grefei osoase tradiţionale (cu toate problemele inerente), este utilizată această metodă modernă care combină celulele stem cu materiale mineralizate, utilizează o grefă viabilă cu celule stem de la pacient, fără a mai fi nevoie de recoltarea chirurgicală a unui fragment osos.

Până de curând, niciun studiu nu a comparat diferitele metode disponibile pentru reconstrucţia osoasă cu ajutorul celulelor stem din măduva osoasă. În paragrafele următoare voi reda pe scurt un studiu efectuat de echipa noastră de cercetare, care a implicat crearea unor defecte osoase majore la iepuri şi aplicarea ulterioară a celor patru me-tode cu celule stem cunoscute utilizate, în vederea comparării eficienţei acestora în vindecarea osu-lui1:

_Măduvă osoasă proaspătă (fără niciun fel de pro-cesare);_Concentrat de celule stem din măduvă osoasă;_Cultură de celule stem din măduvă osoasă; şi_Cultură de celule stem din ţesut adipos (Figurile 6 şi 7).

La un al cincilea grup de animale (grup de con-trol) nu s-a aplicat nicio metodă de terapie celulară. Cele mai bune rezultate de regenerare osoasă au fost înregistrate la grupurile în care s-a utilizat un concentrat de celule stem din măduva osoasă şi, respectiv, o cultură de celule stem din măduva osoasă, iar cele mai proaste rezultate la grupul de control. În consecinţă, a fost sugerat că celulele stem din măduva osoasă ar fi mai adecvate decât celulele stem din ţesut adipos pentru reconstrucţia osoasă şi că metoda simplă cu concentrat de celule stem (care necesită doar câteva ore) ar conduce la rezultate similare cu cele obţinute prin procedurile complexe cu culturi celulare (care necesită în medie între trei şi patru săptămâni; Fig. 8a şi b).

Studii similare realizate pe subiecţi umani au coroborat constatarea că celulele stem din măduva osoasă îmbunătăţesc repararea defectelor osoase

cauzate de traumatisme, extracţii dentare sau tu-mori. Imaginile histologice de mai jos ilustrează potenţialul materialelor de conservare osoasă com-binate cu celule stem, în reconstrucţia osoasă (Fig. 9). Este clar că nivelul ţesutului mineralizat este semnificativ superior în acele zone unde au fost aplicate celule stem (Fig. 10a şi b).

În mod evident, cu toate că tehnicile de reconstrucţie osoasă cu celule stem din măduva osoasă sunt foarte aproape de o utilizare clinică de rutină, trebuie să se ia toate măsurile de precauţie înainte ca o astfel de procedură să fie indicată. Această procedură necesită echipe chirurgicale şi de laborator bine antrenate, precum şi disponibili-tatea resurselor necesare (Fig. 11a – h, imagini din timpul manipulării în laborator a celulelor stem din măduvă, în cadrul Facultăţii de Stomatologie Sao Leopoldo Mandic, Brazilia)._

1André Antonio Pelegrine, Antonio Carlos Aloise, Allan Zimmermann et al., Repair of critical-size bone defects using bone marrow stromal cells: A histomorphometric study in rabbit calvaria. Part I: Use of fresh bone mar-row or bone marrow mononuclear fraction, Clinical Oral Implants Research, 00 (2013): 1–6.

2André Antonio Pelegrine, Antonio Carlos Aloise & Carlos Eduardo Sorgi da Costa, Células Tronco em Implanto-dontia (São Paulo: Napoleão, 2013).

Fig. 11g_Strat care conţine celule

mononucleare din măduva osoasă

după a doua centrifugare.

Fig. 11h_O grefă de os de bovină

combinată cu un concentrat de

celule stem din măduvă osoasă.

Ambele imagini puse la dispoziţie

prin amabilitatea: Celulas Tronco em

Implantodontia2

Dr. Andre Antonio Pelegrine chirurg stomatolog specialist în paro-dontologie şi implanturi stomatologice (CFO) cu un MSc în implanturi stoma-tologice (UNISA) şi PhD în medicina clinică (Universitatea Campinas). El şi-a încheiat cercetările postdoctorale în chirurgia transplanturilor (Universitatea Federală din Sao Paulo). Este lector

asociat în implanturi stomatologice la Facultatea de Stomatologie Sao Leopoldo Mandic şi coordona-tor al echipei de implantologie paro-protetică a Universitatăţii Campinas, Brazilia.

[email protected]

Fig. 11hFig. 11g

dentistry 3 2013 39

despre Cosmetic Dentistry _

Comitet Ştiinţifi c:

Prof. Dr. Badea MÂNDRAProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂDr. Luca DALLOCAProf. Dr. Bogdan DIMITRIUProf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LĂZĂRESCUDr. Elliott MECHANICDr. Marco NICASTROProf. Dr. Ion PĂTRAŞCUProf. Dr. André SAADOUNDr. Marius STEIGMANNAsist. Univ. Dr. Anca TEMELCEA Prof. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţifi c

40 dentistry 3 2013

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Efi cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2013 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia ofi cială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/nyuÎn colaborare cu SSER, Banca Transilvania oferă posibilitatea de creditare a taxei de curs.

Pentru detalii contactaţi: Gabriela Manolache | Tel.: 021.407.23.03 | Mob.: 0752.228.481 | [email protected]

uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · de cursuri de specializare în new york...

Documents