tumori21478237597189877t7gh6r56r5f

Tumori

DefiniieNeoformaie tisular constituit printr-o proliferare celular cu trei caracteristici: cretere persistent cretere nelimitat grad mare de autonomie biologic

Celulele care prolifereaz pot proveni din oricare esut tumora va avea ntotdeauna structur de esut i nu de

organ i poate avea grade diferite de asemnare cu esutul normal de origine

Sinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou, plasien = a forma - "mas tisular" nou format)

Denumirea tumorilordenumiri multiple n general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" lipom, miom. Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea indicnd i celulele din care deriv - hepatom, meningiom. Unele tumori sunt denumite dup autorii care le-au descris - tumora Wilms, Grawitz.

Clasificarea tumorilorCriteriul evoluiei biologice: tumori benigne nu invadeaz local i nu dau

metastaze la distan tumori maligne - invadeaz local i dau metastaze la

distan Pentru departajare se folosesc aspectele macroscopice caracterele citologice i histologice gradul de influenare al organismului

SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENIERE DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC!!!!

Efecte asupra organismuluiTumorile benigne modificri induse de compresie activitate hormonal tumorile benigne nu invadeaz local i nu dau

metastaze la distan i NU omoar gazda. Tumorile maligne invadeaz local dau metastaze la distan n lipsa unui tratament omoar ntotdeauna gazda.

Diagnosticul anatomopatologic predicie Dificulti: Tumori care nu pot fi ncadrate ca benigne sau

maligne pn nu dau metastaze: ex feocromocitomul

situaii ambigue n care o tumor ntrunete criterii att de malignitate ct i de benignitate: "tumor cu malignitate intermediar" sau tumor cu potenial malign borderline".

tumori benigne

tumori cu malignitate intermediar local agresive

tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare

tumori maligne (cancere)

tumori benigne: NU recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac

apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete.

NU recidiveaz dup rezecia chirurgical complet. NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor

diagnosticat drept benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este de sub 1 caz la 50 000 tumori)

prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular

tumori maligne invadeaz local dau metastaze la distan (riscul de apariie al

metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral)

tumori cu malignitate intermediar local agresive recidiveaz local dup rezecie se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt

infiltrative i produc distrucie local) prototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare agresive local au risc de a genera metastaze la distan n mai puin

de 2% din cazuri prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

Caractere macroscopice ale tumorilor benigne

foarte frecvente i ubicuitare au aspect de mas tisular cantonat n teritoriul dezvoltrii nu invadeaz esuturile din jur bine delimitate, uneori ncapsulate (uor de extirpat) Aspectele macroscopice: Polip - tumor benign dezvoltat din epitelii de suprafa (piele,

mucoase) vegetante cu baz de implantare larg (tumor sesil) ataate la suprafa prin intermediul unui pedicul prin care ptrund vasele de snge (tumor pediculat)

Nodul - tumor benign dezvoltat n diferite esuturi i organe - aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsul

Chist - unele tumori profunde Dimensiuni mici (de la civa mm pn la civa cm - ritm de cretere lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele Numr: de regul unice dar pot fi i multiple, dezvoltate simultan sau n succesiune (polipii colo-rectali)

Polip sesil

Polip pediculat

polipoz

Caractere microscopice

esutul tumoral, att cel benign ct i cel malign, este alctuit din dou componente: parenchimul tumoral (alctuit din celulele

tumorale) stroma tumoral (alctuit din esut

conjunctiv cu vasele de snge).

Caractere microscopice ale tumorilor benigne

Tumorile benigne reproduc structura esutului de origine - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, esut muscular, esut adipos, cartilaj hialin etc. Celulele tumorale benigne sunt difereniate au caractere citologice similare celulelor normale pstreaz funcie celulelor normale (secreie de mucus,

capacitate de maturare cornoas, secreie de hormoni etc). mitozele rare i tipice.

Stroma tumoral este alctuit din esut conjunctiv, vase de snge i trunchiuri nervoase. Echilibru ntre proliferarea celulelor tumorale i strom nu apare necroz

Caractere evolutive ale tumorilor benigne

evolueaz local nu invadeaz esuturile din jur Nu dau metastaze Nu recidiveaz dup extirpare chirurgical complet. Nu influeneaz starea general a organismului. excepii tumorile benigne voluminoase determin compresii locale

tumor voluminoas a musculaturii uterine care comprim organele pelvine i determin staz urinar tumora benign a meningelui comprim cortexul cerebral

tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonal specific, situaie n care determin sindroame de hiperfuncie endocrin

Tesuturi de origine tumori benigne tumori maligne

epiteliu pavimentos Papilom carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional papilom tranziional carcinom tranziional

epiteliu cilindric de suprafa

Adenom/ Polip adenomatos

Adenocarcinom

epiteliu glandular Adenom Adenocarcinom

trofoblast mola coriocarcinom

Tesuturi de origine tumori benigne tumori maligne

esut conjunctiv matur Fibrom Fibrosarcomesut mezenchimal mixom mixosarcom

esut adipos lipom liposarcom

Cartilaj condrom condrosarcom

Os osteom osteosarcom

muchi striat rabdomiom rabdomiosarcom

muchi neted leiomiom Leiomiosarcom

vase sangvine hemangiom hemangiosarcom

vase limfatice limfangiom limfangiosarcom

Caractere macroscopice ale tumorilor maligne

mas tisular fr limite distincte caracter invaziv local posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fr capsul (cancer cu fals ncapsulare) arii de necroz n masa tumoral. n tumorile exteriorizate la suprafaa pielii sau a mucoaselor aria

de necroza se elimin, rezultnd ulceraii n tumorile profunde, lichefierea central duce la formarea unor

caviti anfractuoase, mimnd o cavern - eventual, dac tumora invadeaz un conduct - de exemplu un ram bronic - coninutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultnd o cavitate (fenomen de cavitaie).

dimensiuni mari - ritm rapid de cretere. culoarea i consistena depind de tipul histopatologic

Cancer gastric

Cancer gastric linita plastica

Cancer colonic

Cancer pulmonar

Cancer vezical

Cancer de col uterin

Tumor ex microscopic carcinom hepatocelular Noduli displazici

Cancer de san

Caractere microscopice ale tumorilor maligne Parenchimul tumoral

Celulele canceroase sunt diferite fa de cele normale printr-un ansamblu de modificri ale caracterelor celulei n totalitate, nucleul, citoplasma i membrana = criteriile citologice de malignitate Anomalii de form i dimensiune Anomalii nucleare Anomalii citoplasmatice Anomaliile mebranei celulare

Aranjamentul celulelor tumorale este diferit fa de cel normal: modificri arhitecturale

Criteriile citologice de malignitate

Anomalii de form i dimensiune Aspectul celulelor canceroase variaz de la celule

mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase (pleomorfism celular).

Anomaliile membranei celulare Membrana celulei canceroase prezint modificri n

componena chimic, modificri care influeneaz comportarea celulei canceroase fa de celula normal, att in vivo ct i in vitro.

n membran se reduc fraciunile glicoprotidice i glicolipidice (aceste modificri fiind datorate blocajului de sintez).


Anomalii citoplasmatice n celulele canceroase citoplasma este redus

cantitativ (situaie care contribuie la creterea raportului nucleo-citoplasmatic.

Citoplasma celulelor maligne este mai bazofil dect normal datorit prezenei n citoplasm a numeroi ribozomi (care conin ARN - deci acid nucleic care se coloreaz cu hematoxilina).

n citoplasm pot fi puse n eviden acumulri de glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - n funcie de tipul de celul de origine. Retenia de mucus determin deplasarea periferic a nucleului conferind celulei aspect de "inel cu pecete".


Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitate anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegaliti dimensionale; ntotdeauna vor fi mai mari dect ai celulelor de origine, n unele situaii ajungndu-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic n favoarea nucleului. Hipercromazie culoare mai intens fa de normal - afinitate crescute fa de coloranii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabil pot exista celule tumorale multinucleate Nucleolii celulelor canceroase, datorit metabolismului celular foarte activ, sunt hipertrofiai, veziculoi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii fibrilare sau granulare). Index-ul mitotic este mai ridicat dect n celulele normale:

Mitoze tipice bipolare Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale.

NOTA: prezena de mitoze tipice, chiar n numr mare, poate fi depistat i n esuturi normale (de exemplu mduva osoas hematogen) sau n procese hiperplazice; prezena de mitoze atipice este semnalat numai n tumorile maligne

Carcinom tranzitional slab diferentiat

Carcinom tranzitional bine diferentiat

Carcinom pulmonar scuamocelular

Carcinom pulmonar bronhioloalveolar

Carcinom pulmonar adenoscuamos

Adenocarcinom gastric slab diferentiat cu celule in inel cu pecete

adenocarcinom colonic glanduliform

Hepatocarcinom incipient, crestere nodul n nodul

Stroma tumorilor malignese formeaz ca rezultat al interaciunii ntre celulele canceroase i esuturile normale ale organismului gazd. este constituit din esut conjunctiv comun, avnd n componen vase sangvine i limfatice. Vascularizaia tumorii este asigurat prin stroma conjunctiv care este conectat la pediculul arterio-venos a esutului tumoral. Vasele din componena tumorii sunt formate exclusiv din reele capilare i din anastomoze arterio-venoase care favorizeaz unturile circulatorii.

Angiogeneza tumoral este precoce i condiioneaz proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulat de factorii angioformatori secretai de celulele canceroase. n tumorile maligne stroma este insuficient fa de gradul de proliferare necroz Tratamentul poate viza factorii angiogenetici

Stroma tumorilor malignestroma conjunctiv variaz cantitativ bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n

cele de natur conjunctiv. strom redus consistena esutului este redus i apar

frecvente arii de necroz i hemoragie. strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie consisten dur, lemnoas (cancer schiros).

aspecte variabile microscopic. reacie inflamatorie stromal fa de celulele canceroase -

infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage, eozinofile (strom eozinofilic), reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid.

remaniere stromal: hialinizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri.

Schir mamar carcinom ductal cu marcata reactie desmoplazica

Diferenierea i anaplaziaDiferenierea se apreciaz prin compararea asemnrii cu esutul de origine (cancerul este difereniat cnd caracterele histologice amintesc de esutul de origine i nedifereniat cnd pierde orice asemnare cu esutul de origine). Aprecierea gradului de difereniere microscopic a cancerului are valoare pentru diagnostic (n aprecierea prognosticului i evoluiei). Cancerul difereniat - criteriile histologice de diagnostic privesc organizarea esutului tumoral (arhitectura - n structuri tubulare, cordonale etc) i caracterele funcionale (prezena secreiei de mucus, imunoglobuline, difereniere cornoas etc). Arhitectura tumoral i caracterele citologice sugereaz originea proliferrii tumorale. Cancerul nedifereniat - esutul tumoral are arhitectur compact - plaje i trabecule groase. Celulele canceroase au caracter imatur, uneori embrionar, fr elemente se difereniere care s sugereze celula de origine. Originea tumorii este greu de stabilit prin microscopia optic i necesit examene electronomicroscopice (care s stabilieasc prezena de componente celulare ultrastructurale specifice - desmozomi, filamente intermediare) sau imunohistochimice (care s stabileasc prezena de anumite antigene - de exemplu citokeratine n carcinoame, antigen melanocitar HMB 45 n melanoamele maligne etc).

Diferenierea i anaplaziaAnaplazia (lipsa diferenierii) este considerat ca fiind trstura de baz a transformrii maligne. Anaplazia trebuie separat de dedifereniere - cancerele au origine n celulele stem (prezente n toate esuturile specializate) - celule stem transformate care prin proliferare se difereniaz mai mult (cancere difereniate) sau mai puin sau chiar de loc (cancere nedifereniate). Dediferenierea presupune regresia celular de la o celul matur spre una mai puin matur. Anaplazia este invers proporional cu diferenierea - cu ct o tumor este mai difereniat, cu att gradul de anaplazie este mai mic Gradul de anaplazie se noteaz cu G i variaz de la 1 la 4

Diferentiere Bine difereniat

Moderat difereniat

Slab difereniat

Nedifereniat

Anaplazie Grad jos de anaplazie G1

Grad moderat de anaplazie G2

Grad nalt de anaplazie G3

Grad foarte nalt de anaplazie G4

Etiologia cancerului

Ageni carcinogenetici: cancerigenele chimice radiaiile ionizante virusurile oncogene

Carcinogeneza: proces multifactorial n mai muli pai Iniierea Promovarea

IniiereaAltereaz ireversibil celulele Se transmite la celulele fiice Este insuficient s produc formarea tumorii Mecanism Direct - pierderi /mutaii ale oncogenelor (genele

gardian, gatekeeper) Indirect - pierderi /mutaii ale genelor supresoare

tumorale (genele pzitor, caretaker) bialelice, apoi inactivare mutaional a genelor gardian

Promovarea

Induce tumori n celulele iniiate Este reversibil: dac agentul promotor acioneaz naintea

celui iniiator Nu apare tumor; dac agentul promotor acioneaz discontinuu,

la diferite intervale de timp, NU apare tumor

Modificri genetice i epigeneticeModificri genetice

Pierdere alelic (LOH) Instabilitate cromozomial Mutaii ale oncogenelor (RB) i ale genelor supresoare tumorale (p53)

Modificri epigenetice Hipermetilarea Expresia aberant a genelor implicate n controlul proliferrii celulare

Invazia localcapacitatea celulelor canceroase de a ptrunde i a nlocui progresiv esuturile normale peritumorale. este nsoit de dezvoltarea simultan a stromei, element necesar creterii esutului tumoral. este favorizat de rata crescut a multiplicrii celulelor canceroase. capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase secreia unor enzime cu aciune cito i histolitic de ctre celulele

canceroase se face prin spaiile interstiiale, caviti preformate, de-a lungul trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine i limfatice. opun rezisten la invazie esuturile dure (esutul osos, cartilaginos) i arterele mari (acestea opun rezisten mai mare dect venele mari datorit cantitii mari de esut elastic i prezenei n pereii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).


Vezica urinara

rect

uter

Adenocarcinom de colon invaziv prin tunica musculara in tesutul adipos

Invazie perineurala

Diseminarea tumorilor maligne

Duce la formarea metastazelor Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminrii celulelor canceroase la distan de tumora primar Apariia metastazelor transform un cancer localizat ntr-o boal sistemic, metastazele fiind mai frecvent cauza morii dect tumora primar. Cile de metastazare limfatic hematogen mixt (limfo-hematogen) transcelomic conducte naturale

Diseminarea limfatic

Frecvent n tumorile maligne de natur epitelial. Celulele tumorale invadeaz pereii limfaticelor locale, ptrund n limf i sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. Ptrund n ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixndu-se n cortical unde prolifereaz formnd o mas tumoral care se extinde i nlocuiete progresiv, parial sau total, structura ganglionului. Astfel se formeaz metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regul, metastazele ganglionare apar n limfoganglionii care constituie prima staie de drenaj a organului / esutului n care se dezvolt tumora, dar, uneori, pot apare n staiile urmtoare, fr afectarea primei staii limfatice (de regul n situaii n care ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariia de metastaze ganglionare n ganglioni care nu dreneaz organul n cauz este posibil numai n contextul existenei de anastomozeveno-limfatice. Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt mrii de volum, cu aspect alb/slninos, cu focare de necroz sau hemoragie. Microscopic, se evideniaz prezena metastazelor n sinusul periferic i cortical sau nlocuirea parial sau total a structurii prin esut tumoral.

Embol tumoral limfatic

Simpla mrire de volum a limfoganglionilor regionali (adenopatia) nu presupune existena metastazelor limfoganglionii pot fi mrii datorit unui proces de

hiperplazie reactiv indus de resturile celulare sau antigenele tumorale drenate limfatic din zona tumorii ctre limfoganglioni

Pentru stabilirea exact a existenei metastazei, examenul histopatologic este obligatoriu.

Diseminarea hematogenfrecvent n tumorile maligne de natur conjunctiv mai multe tipuri de metastaze venoase n funcie de drenajul venos al teritoriului de localizare

metastaze hepatice prin drenaj portal metastaze pulmonare prin drenaj cav metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj n venele pulmonare

Celulele canceroase antrenate sub form de emboli n teritoriile microcirculaiei dintr-un organ n parte sunt distruse, n parte ader la endoteliul capilar. Aderarea declaneaz agregare plachetar cu formarea unui microtrombus care ncorporeaz celulele canceroase. Sunt atrase neutrofile care lizeaz microtrombozele i traverseaz apoi peretele vascular prin diapedez, antrennd i celulele canceroase. Celulele canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixeaz i prolifereaz rezultnd o clon de celule tumorale din care ia natere metastaza visceral. Splina, muchii striai i miocardul sunt teritorii n care metastazele apar foarte rar.

Emboli vasculari

Metastaze pulmonare

Embolie carcinomatoas metastatic; tumora primitiv carcinom mamar ductal

Alte ci de diseminareDiseminarea transcelomic diseminarea prin intermediul unei caviti seroase cu

fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei. se ntlnete n pleur (n cazul cancerelor pulmonare,

mamare), n peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian).

celulele implantate pe seroas prolifereaz i formeaz noduli tumorali. Asociaz apariia de revrsate lichidiene n cavitate, frecvent cu caracter hemoragic.

Diseminarea prin conducte prin conductele naturale cptuite cu epitelii (bronhii,

ci biliare, ci excreto-urinare).

Efectele tumorilor maligne asupra organismului

Complicaii directe Hemoragiile - frecvente n cancerele exteriorizate pe suprafee. Pot fi abundente

i repetate n cancerul vegetant. Pot fi masive n cancerul ulcerat (stomac, col uterin).

Compresiune, de exemplu - icter mecanic prin comprimarea cilor biliare (cancer de cap de pancreas), atrofia corticosuprarenalei prin compresiune de ctre o tumor retroperitoneal.

Obstrucii i stenoze n cancerele organelor cavitare - cancer esofagian (disfagie), cancer colonic (subocluzie, ocluzie)

Caexia canceroas - factori metabolici i susbstanele polipeptidice cu aciune inhibitoare a metabolismului celular normal.

Complicaii indirecte sindroamele paraneoplazice: secreia de hormoni ectopici repercusiuni hematologice: anomalii leucocitare (leucopenie, leucocitoz

leucemoid, eozinofilie - peste 10%), tromboze venoase infecii asociate cu tumorile maligne Febra: resorbia produselor de degradare din focarele de necroz tumoral

Codificarea TNMTerapia i prognosticul tumorilor maligne depind de localizare i gradul extensiei tumorale. Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesar elaborarea unor sisteme de standardizare cu utilitate practic. Sistemul TNM este cel mai larg utilizat n clinic. El rspunde la dou obiective majore

n cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii prin metode clince i paraclinice - TMN sau dup diagnosticul anatomo-patologic - pTpNpM.

stabilete grupuri de cazuri omogene n vederea aprecierii evolutive sub aciunea tratamentului.

n sistemul TNM se iau n considerare extensia local a tumorii T (n funcie de organul afectat, criteriiile de apreciere

difer - dimensiuni - cancer mamar, invazie n grosimea peretelui organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezic urinar, invazie n diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc)

prezena metastazelor limfoganglionare - N prezena metastazelor la distan (altele dect cele limfoganglionare) - M

Codificarea TNMLa aceste 3 litere se adaug cifre i/sau litere adiionale care definesc un anumit tip de extensie. Pentru tumora primar (T):

codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere difer n funcie de organul afectat. Se folosete codificarea T0 cnd tumora primar nu a putut fi decelat, Tx cnd tumora este prezent dar nu poate fi clasificat i Tis pentru carcinomul in situ.

Pentru limfoganglionii regionali N0 semnific lipsa metastazelor, N1 - N3 indic prezena metastazelor (n funcie de numrul i localizarea

ganglionilor afectai). Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorit poziiei anatomice.

Pentru metastazele la distan M0 = absena metastazelor, M1 sau uneori M2 prezena acestora, Mx =

metastaze imposibil de apreciat. n funcie de gradele TNM, fiecare pacient n parte este inclus ntr-o categorie "stadiu" numerotat de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0 reprezint stadiul I, pe cnd oriceToriceNM1 reprezint stadiul IV.

tumori21478237597189877t7gh6r56r5f

Documents