1.10.157

Tu-rriori ale plămânului pri,mitive

si secu.nd:a-re '������������������������������������-

Fran�ols-Xavler Blanc

�: 1nsttt1:1tuik�ftO.na/a1 caAc�r{!tuf'((t;};â/ ;: Recornandărfffe�1�sto(J_ale : cdf!cerulfoi���hply; t�� c���i·:,;;, �oleeţf�. R_._e5om?ndărf & cefere[!_f{pt�: fN�a, . B.�ulo�nf-:Bfllii �c?-uiţ, �Rterri,P�� f.P!Oi;·'. , . ; ;-; . n .�; _ , �\�.

· tri sfftvt�l;·��ftonaf q_l ca?cer�I� (fN�al-;::-Besr;irnaţl!1ar� fJl<:f.�9.n:'Je.· CftiJCff#ţ�f!.!_�nW!J�,tp� d

' neqp�(g,Me,'. lţxqJ qvanso. r� şi IJ)_etc1su1t1cţ.�co1�c;ţ1p f!�CC?,[YJ'!iflt:/âr.1 8{.(efentrtţţaJe/if,J'ţi(Jy. 'fJ/ ?,-µfqgr}ff4 HA5 (fhâftaA.yţqri t�te'de ;Sbrrq,�atşJ:7 ţ:;_hidUI AWf1f.-�q. f(frq6r,a frJallrJ {i,q;:tat'i���(�q]jiJil(g _"·�· - ' ·

. topoietic.'.·Cahcerul plam6nuluişi-mezotellomulpkvrakrifălign:(niaN@@9J.-.'.f�::r �::_�; ·;:::,. „. . . : · . . ., ' ' •' • ,;.„ . . „ , ' · ' ·· ,• . ""� · , „ ·t· ' � ·�

I. Tumori primitive ale plămânului

1°) Diagnosticu/ tumorilor primare pulmonare

Clasic, se face distincţia între cancerele bronşice cu celule mici şi cancerele bronşice fără celule mici.

Circumstante obişnuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KQI2

La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea şi natura acestu­ia, trebuie să atragă atenţia şi să conducă la efectuarea unei radiografii toracice: - apariţia sau agravarea unei tuse sau a dispneei; - episod infecţios pulmonar care trenează sau recidivează în acelaşi teritoriu; - hemoptizie; ', . - semne în raport cu extensia locoregională: disfonie (paralizia nervului recurent stâng), wheezing (com-

presiune· traheală), sindrom cavă superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales în KBP cu celule mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracică (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);

- semne generale: pierdere în greutate, anorexie, astenie, mai rar febră; -

- metastaze-revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-claviculară); - sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie); - depistare radiologică sistematică.

Valoarea prognostică a simptomatologiei

' „ .;,/' . .... ' '• t Circu��t��e de'desc,oP.!��� t.;

Radiografie toracică sistematică

Simptome locale

' Metastază simptomatică

Semne generale

J': C• - 'f . 6

27

32

34

18

12

o

6

BOOK DES ECN - EDIŢIA [N LIMBA ROMÂNĂ

''1

197

I 1.10.157

Bilant initial ce trebuie realizat în faza unui KBP , ,

Fibroscopie bronşică

CT toracic + suprarenal

CT cerebral

Ecografie abdominală

Scintigrafie osoasă

Biopsie medulară

Markeri tumorali PFR

+

+

+

+

în caz de dureri

+

+

+

+ (chiar şi RMN)

+

+

+

De câţiva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilanţ de extensie complet în căutarea localizărilor secundare şi înlocuieşte scintigrafia osoasă. Bilanţul preterapeutic sistematic: funcţia renală şi hepatică, ECG ± ecografie cardiacă, examen ORL, examen stomatologic. De discutat în KBP fără celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonară ventilaţie/perfuzie.

2°) Argumentarea atitudinii terapeutice şi planificarea monitorizării pacientului

Atitudinea terapeutică este diferită pentru cancerele fără celule mici şi cancerele cu celule mici.

a) Cancerele fără celule mici Regrupează în principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) şi KBP cu celule mari (10%): - cancerul cel mai frecvent la bărbat; - rolul tutunului+++ (numai 7 % dintre pacienţii cu KBP sunt nefumători: cel mai frecvent, adenocarcinoame

la femei); - factori profesionali: azbest, radiaţii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter,

radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorură de vinil; - clasificarea TNM: validată pentru prima dată în 1974, de atunci reevaluată de mai multe ori. Actualmente,

a şaptea ediţie (2009). Permite descrierea standardizată a bolii, evaluarea prognosticului în funcţie de sta­diu şi ajută la determinarea unei strategii terapeutice în funcţie de stadiu.

Cancerul plămânul1:1i fără celule mici: frecvenţa şi supravieţuirea pe stadiu

Cancer localizat stadiile I şi li

Cancer local avansat stadiul III

Cancer metastatic stadiul IV

15-30% 52,6%

20% 23,7%

40-55% 3,8%

Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieţuirea relativă la 5 ani este estimată la aproximativ 143. Pentru cancerele diagnosticate într-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur­gical, supravieţuirea până la 5 ani poate atinge 503. În general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.

198 BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMANA

Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fără celule mici

Stadiul IA ·

Stadiul IB

Stadiu.I li

Stadiul I sau li neoperabil

Stadiul lllA

Stadiul lllB

Stadiul IV

îl NO

î2 NO

îl, 2 N1 T3NO

T3 N1

Tl, 3 N2

T4 NO, 1

Toate T, N3

î4, N2

Toate î, N, Ml

+

+

+ ±

+

I.:

+ ±

± ±

+

+

+

+: modalitate terapeutică de referinţă, sistematică (cu excepţia cazurilor de contraindicaţie). ±: poate fi avută în vedere în asociere cu tratamentul de referinţă.

1.10.157

±

+

±

±

±

+

+

+

+

.r:: Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacienţi care refuză sau când există �ontraindicaţie pentru chirurgie), tratamentul de referinţă se bazează pe o chimioradioterapie con­comitentă pe bază de săruri de platină. Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fără mutaţie activatoare a genei EGFR. Într-adevăr, strategia terapeutică este de acum orientată de prezenţa sau nu a unei mutaţii a acestei gene.'Procentajul de pacienţi �are prezintă o mutaţie a acestei gene se estimează la aproximativ 15% în Europa. fo absenta mutaţiei genei EGFR: tratamentul are la bază o biterapie care asociază cisplatina şi o moleculă de a treia generaţie de tip gemcitabină, taxan (docetaxel şi paditaxel), vinorelbină sau pemetrexed. Durata 9ptimă a tratamentului se situează între 4 şi 6 cicluri de chimioterapie. In prezenta miei mutaţii a genei de EGFR: tratamentul de primă linie are la bază un inhibitor al tirozin-ki­nasei (gefitinib) în monoterapie sau o biterapie ce asociază o chimioterapie de a treia generaţie şi cisplatina.

. '

b) Cancerele cu celule mici . Reprezintă 20% din tumorile maligne primitive ale plămânului. În aproape 2/3 din cazuri, se remarcă exis­tenţa metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (şi nu chirurgia): - prezentare de obicei centrală; - frecvenţa semnelor generale; - rapiditatea semnelor (timp de dublare = l lună); - apare întotdeauna, afectare mediastinală şi frecvent masivă; - sindrom cavă superior, întâlnit de asemenea, dar mai puţin frecvent în KBP fără celule mici (tratament: an-

ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare în mediastin sau tromboza venei 'cave superioare. Cauze: aproape întotdeauna maligne (dar nu 100%): timom malign (se va căuta o miastenie asociată). limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronşic primitiv (mai ales cu celule mici) sau secundar, guşă endotoracică (mult mai rar, pentru că aceasta implică existenţa prealabilă a unei disfagii şi a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaţie);

- frecvenţa crescută a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreţie inadecvată de hormon antidiuretic);

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ 199

1.10.157

- clasificare: mai mult decât TNM, se preferă utilizarea termenilor «forme limitate» la hemitoracele ipsilate­ral şi la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un câmp unic de radioterapie) şi «forme extinse». Se vorbeşte de boală diseminată, când există metastaze la distanţă.

Forme limitate =localizate: asocierea chimioterapiei (continând platină şi VP 16) + radioterapie (concomiten-tă sau în alternanţă). În caz de remisie completă după 6 c�re, radioterapie cerebrală profilactică. ._ Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (conţinând platină şi VP 16), cu posibilitate de radiote­rapie în funcţie de caz (de exemplu: radioterapie antalgică pe o metaosoasă bine delimitată, sau radioterapie cerebrală şi metastază clinic simptomatică).

li. Tumorile pulmonare secundare

După ficat, plămânul este al doilea sit frecvent pentru metastaze. Difuzarea metastatică se poate face pe cale hematogenă (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau limfatică (plecând de la ganglionii mediastinali sau de la pleura viscerală invadată).

1°) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare

- noduli pulmonari: miliara metastazică este mai frecvent întâlnită în caz de melanom malign, de cancer renal, carcinom medular al tiroidei şi cancer al ovarului.

Clinic, asimptomatici în majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice şi pot fi însoţiţi de re­vărsat pleural lichidian sau aeric în caz de afectare pleurală prin contiguitate. Diagnosticul este uşor, prin radiografie toracică şi/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine netă si regulată, cu precădere periferici şi predominanţi în lobii inferiori. Prezenţa calcificărilor nu exclude natura tumorală. De la 5 noduli, se poate vorbi de aspectul «lansării de baloane».

- limfangită carcinomatoasă: observată cu precădere în limfoame, cancerele plămânului, sânului, stoma­cului, uterului, prostatei şi pancreasului. Diseminare limfatică retrogradă a celulelor carcinomatoase în limfaticele pulmonare.

Clinic, dispnee progresivă asociată cu o tuse seacă. Gazometrie arte:r:ială: hipoxemie. Radiografie toracică: normală în stadiul precoce, punând apoi în evidenţă un sindrom interstiţial predomi­nant bazal, cu pierdere de volum şi liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic diferenţial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficienţă cardiacă congestivă .

....: adenopatii mediastinale: frecvente în cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatică prin canalul tora­cic, vena cavă superioară şi vascularizarea pulmonară.

- metastaze endobronşice: cancer în sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronşică.

- afectare arterială pulmonară: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo-rali). .

.

Demersul diagnostic este diferit după cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.

a) Cancerul primitiv cunoscut Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracică+++. În caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracică: se va completa bilanţul cu CT toracic şi fibroscopie bronşică cu biopsii etajate. Cancerul de stomac evoluează cu precădere cu limfangită carcinomatoasă, în timp ce cancerul de colon, mai frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu înseamnă metas­tază decât în 50% din cazuri. Atenţie: cancerele de rinichi şi de sân pot da metastaze la mai mulţi ani după un tratament iniţial considerat. drept satisfăcător din punct de vedere carcinologic.

200 BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMANA

1.10.157

Obţinerea cu orice preţ a unei o probe histologice nu are sens decât dacă aceasta modifică tratamentul şi prognosticul bolii.

b) Ca·ncerul necunoscut Examenul clinic: căutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Căutare de adenopatii uşor accesibile la o biopsie. Se va avea întotdeauna în vedere diagnosticul diferenţial al nodulilor multipli necanceroşi: cauză infecţioasă (piogeni, tuberculoză, histoplasmoză, chist hidatic, nocardioză, aspergiloză, criptococoză„.), embolie pulmo­nară, granulomatoză Wegener, sarcoidoză, malformaţie arteriovenoasă, noduli reumatoizi, tumoră benignă.

2°) Argumentarea atitudinii terapeutice şi planificarea monitorizării pacientului

Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele sânului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dacă primitivul este identificat şi controlat, cu absenţa altei localizări metastatice, funcţie pulmonară compatibilă, risc anestezic acceptabil şi rezecabilitate posibilă a tuturor metastazelor. Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importanţa semnelor funcţionale pulmona­re, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt între descoperirea primitivului şi apariţia leziunilor secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile. Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie în primă intenţie pentru cance­rele testiculelor, ale oyarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene şi nonhodgkiniene, osteosarcoame şi tumori trofoplastice. In cazul localizărilor endobronşice: tratament dezobstructiv cu laser în cazul pneumo­patiilor repetate, ate.lectazii sau răsunet funcţional important.

BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMANA 201

1.10.157

Arborele diagnostic în caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar (*prelevare histologică necesară dacă modifică demersul terapeutic)

------------(�-- Conduita de --� urmat în cazul suspiciunii de Î

cancer bronhopulm�� ----------

CANCER CUNOSCUT

Normale

Monitorizare

ÎNTREBĂRILE:

- Examen clinic - Radiografie

toracică

Anormale

- Examen clinic l - Radiografie toracică + examinări complementare orientate de către anomaliile examenului clinic

Tomodensitometrie toracică Fibroscopie bronşică ±Tomografie cu emisie de pozitoni

Evocatoare de leziuni pulmonare secundare

Biopsii prin fribroscopii

Evocatoare de pneumopatie necanceroasă

i---.i Tratament adaptat

ÎNTREBA RILE: 1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare

bronhopulmonare 2) Accesibilitatea gestului chirurgical 2) Căutarea sitului primitiv

202 BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ