TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVATULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA

Definitie: tulburare caracterizata prin prezenta obsesiilor Definitie: tulburare caracterizata prin prezenta obsesiilor si /sau compulsiilor suficient de severe pentru a crea si /sau compulsiilor suficient de severe pentru a crea suferinta si a perturba functionarea normala a suferinta si a perturba functionarea normala a pacientului.pacientului.

CRITERII DSM IVCRITERII DSM IV•• Fie obsesii sau compulsiiFie obsesii sau compulsii

•• ObsesiiObsesii•• Ganduri, impulsuri sau imagini recurente si Ganduri, impulsuri sau imagini recurente si

persistente, care sunt traite, intr-un anumit moment persistente, care sunt traite, intr-un anumit moment pe parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate si pe parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate si care produc anxietate si suferinta marcata;care produc anxietate si suferinta marcata;

•• Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai ingrijorari legate de problemele vietii reale;ingrijorari legate de problemele vietii reale;

•• Persoana incearca sa ignore sau sa suprime Persoana incearca sa ignore sau sa suprime gandurile, impulsurile sau imaginile respective sau gandurile, impulsurile sau imaginile respective sau sa le neutralizeze printr-un alt gand sau actiune;sa le neutralizeze printr-un alt gand sau actiune;

•• Persoana recunoaste ca gandurile, impulsurile sau Persoana recunoaste ca gandurile, impulsurile sau imaginile sunt un produs al propriei minti (neimpuseimaginile sunt un produs al propriei minti (neimpuse din afara).din afara).

•• CompulsiiCompulsii•• Comportamente repetitive (ex: spalatul mainilor, Comportamente repetitive (ex: spalatul mainilor,

ordinea, verificari) sau acte mentale (ex: rugaciuni, ordinea, verificari) sau acte mentale (ex: rugaciuni, numarat, repetarea in gand a unor cuvinte) pe care numarat, repetarea in gand a unor cuvinte) pe care persoana simte nevoia sa le efectueze ca raspuns la persoana simte nevoia sa le efectueze ca raspuns la o obsesie sau in conformitate cu reguli care trebuie o obsesie sau in conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid;aplicate rigid;

•• Comportamentele sau actele mentale respective Comportamentele sau actele mentale respective urmaresc sa preintampine sau sa reduca suferinta urmaresc sa preintampine sau sa reduca suferinta legata de o obsesie sau de un anumit eveniment sau legata de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situatie temuta.situatie temuta.

CRITERII DSM IV - IICRITERII DSM IV - II•• Intr-un anumit moment pe parcursul tulburarii, persoanaIntr-un anumit moment pe parcursul tulburarii, persoana

a recunoscut ca obsesiile si compulsiile sunt excesive si a recunoscut ca obsesiile si compulsiile sunt excesive si nerezonabilenerezonabile

•• Obsesiile sau compulsiile cauzeaza suferinta marcata, Obsesiile sau compulsiile cauzeaza suferinta marcata, consuma timp (>1 ora/zi) sau interfera marcat cu consuma timp (>1 ora/zi) sau interfera marcat cu activitatea obisnuita a persoaneiactivitatea obisnuita a persoanei

•• Daca o alta tulburare de axa I este prezenta, continutul Daca o alta tulburare de axa I este prezenta, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrictionat la obsesiilor sau compulsiilor nu este restrictionat la aceasta (ex: preocupareacu mancarea in tulburarile de aceasta (ex: preocupareacu mancarea in tulburarile de alimentatie sau ruminatiile depresive)alimentatie sau ruminatiile depresive)

•• Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale.ale unei substante sau unei conditii medicale generale.

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICEObsesiile si compulsiile au manifestari clinice extrem de Obsesiile si compulsiile au manifestari clinice extrem de

diverse.diverse.Pattern-uri clinice “clasice”:Pattern-uri clinice “clasice”: Obsesia contaminarii + ritualul de spalareObsesia contaminarii + ritualul de spalare Obsesia indoielii + compulsii de verificareObsesia indoielii + compulsii de verificare Obsesii ideativeObsesii ideative Ganduri intruzive, de obicei cu continut somatic, Ganduri intruzive, de obicei cu continut somatic, religios, agresiv sau sexualreligios, agresiv sau sexual Impulsuri agresiveImpulsuri agresive Imagini obsesiveImagini obsesive Obsesia simetriei sau a preciziei asociata cu lentoarea Obsesia simetriei sau a preciziei asociata cu lentoarea obsesionalaobsesionala Obsesia pastrariiObsesia pastrarii

EPIDEMIOLOGIE:EPIDEMIOLOGIE:prevalenta ~2%; afectare egala a ambelor sexeprevalenta ~2%; afectare egala a ambelor sexevarsta medie de debut: 20 anivarsta medie de debut: 20 ani2/3 din cazuri debuteaza inainte de 25 ani2/3 din cazuri debuteaza inainte de 25 ani

CURS SI PROGNOSTIC:CURS SI PROGNOSTIC:debut lent al simptomelor (uzual)debut lent al simptomelor (uzual)evolutia indelungata si variabila (fluctuanta sau cronica)evolutia indelungata si variabila (fluctuanta sau cronica)Prognostic negativ:Prognostic negativ:

debut in copilariedebut in copilarieprezenta comorbiditatii (in special depresia majora)prezenta comorbiditatii (in special depresia majora)prezenta tulburarii de personalitateprezenta tulburarii de personalitate

Prognostic pozitiv:Prognostic pozitiv:insertia sociala si ocupationala bunainsertia sociala si ocupationala buna

prezenta evenimentului precipitantprezenta evenimentului precipitantevolutia episodicaevolutia episodica

ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:•• Dereglarea sistemului serotoninergiciDereglarea sistemului serotoninergici

Eficienta antidepresivelor cu actiune asupra sistemuluiEficienta antidepresivelor cu actiune asupra sistemului 5HT5HT

Absenta eficientei antidepresivelor cu actiune Absenta eficientei antidepresivelor cu actiune noradrenergica (desipramina)noradrenergica (desipramina)

Studiul metabolitilor serotoninei in LCR (acidul 5 Studiul metabolitilor serotoninei in LCR (acidul 5 hidroxiindolacetic)hidroxiindolacetic)

Studiile de provocare farmacologica cu metil-Studiile de provocare farmacologica cu metil-clorofenilpiperazina (MCPP, agonist serotoninergic)clorofenilpiperazina (MCPP, agonist serotoninergic)

•• Sistemul dopaminergic: prezenta simptomelor TOC in Sistemul dopaminergic: prezenta simptomelor TOC in acestiuni ale ggl. bazali (boala ticurilor, corea acestiuni ale ggl. bazali (boala ticurilor, corea Sydenham, parkinsonismul postencefalic)Sydenham, parkinsonismul postencefalic)

•• Factorii autoimuniFactorii autoimuni Asocierea simptomelor OC cu afectiuni autoimune ale Asocierea simptomelor OC cu afectiuni autoimune ale

ggl bazaliggl bazali Evidentierea anticorpilor anti 2 peptide din ggl. bazali Evidentierea anticorpilor anti 2 peptide din ggl. bazali

•• Studiile de imagistica cerebralaStudiile de imagistica cerebrala Cresterea activitatii (metabolismul cerebral si fluxul Cresterea activitatii (metabolismul cerebral si fluxul

sanguin in lobii frontali, ggl bazali, regiunea cingulara)sanguin in lobii frontali, ggl bazali, regiunea cingulara) Scaderea volumului nucleilor caudati, bilateralScaderea volumului nucleilor caudati, bilateral

•• Studii geneticeStudii genetice•• Alte date biologiceAlte date biologice

Scaderea perioadei de latenta REMScaderea perioadei de latenta REM Incidenta crescuta a anomaliilor EEG nespecificeIncidenta crescuta a anomaliilor EEG nespecifice Prezenta semnelor neurologice minorePrezenta semnelor neurologice minore Cresterea incidentei dupa agresiuni neurlogice.Cresterea incidentei dupa agresiuni neurlogice.

COMORBIDITATE:COMORBIDITATE: Tulburarea depresiva majora (67%)Tulburarea depresiva majora (67%) Alte tulburari anxioaseAlte tulburari anxioase Boala ticurilor (40% din pacientii cu TOC cu debut Boala ticurilor (40% din pacientii cu TOC cu debut precoce)precoce)DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Depresia (ruminatii depresive, diferente in raspunsul Depresia (ruminatii depresive, diferente in raspunsul terapeutic)terapeutic)

Tulburarea de panica (atacuri de panica recurente, Tulburarea de panica (atacuri de panica recurente, anxietate anticipatorie, schimbarea comportamentului in anxietate anticipatorie, schimbarea comportamentului in legatura cu posibilele consecinte ale atacului de panica)legatura cu posibilele consecinte ale atacului de panica) Fobia (absenta relatiei intre obiectul fobic si idei Fobia (absenta relatiei intre obiectul fobic si idei obsesive sau compulsii)obsesive sau compulsii) Tulburarea de personalitate de tip OC (preocupare cu Tulburarea de personalitate de tip OC (preocupare cu perfectionismul, detalii, reguli, controlul)perfectionismul, detalii, reguli, controlul) Schizofrenia (idei delirante sunt egosintonice)Schizofrenia (idei delirante sunt egosintonice) Afectiuni care implica ggl. bazali; coreea Sydenham; b.Afectiuni care implica ggl. bazali; coreea Sydenham; b. Huntington.Huntington.

TRATAMENTULTRATAMENTUL Rata mare de nonresponsivitateRata mare de nonresponsivitate Comorbiditatea influenteaza negativ raspunsul Comorbiditatea influenteaza negativ raspunsul terapeuticterapeutic Antidepresivele cu actiune asupra sistemului Antidepresivele cu actiune asupra sistemului serotoninergic au revolutionat tratamentulserotoninergic au revolutionat tratamentul Dozele terapeutice > depresieDozele terapeutice > depresie Raspunsul terapeutic tardiv (10-12 saptamani)Raspunsul terapeutic tardiv (10-12 saptamani) Durata de tratament lunga, recaderi frecvente la Durata de tratament lunga, recaderi frecvente la scaderea dozelorscaderea dozelor MedicatieMedicatie Clomipramina 250-300 mgClomipramina 250-300 mg Floxetina 60-80 mgFloxetina 60-80 mg Fluvoxamina 300 mgFluvoxamina 300 mg Paroxetina 60 mgParoxetina 60 mg Sertralina 200-250 mgSertralina 200-250 mg Antidepresive IMAOAntidepresive IMAO

TRATAMENT IITRATAMENT II Rezistenta la tratamentRezistenta la tratament Reevaluarea cazului (corectitudinea dozelor, Reevaluarea cazului (corectitudinea dozelor, comorbiditate, complianta etc.)comorbiditate, complianta etc.) Schimbarea medicatieiSchimbarea medicatiei Asocierea neurolepticelorAsocierea neurolepticelor Asocierea anticonvulsivantelor in caz de anomalii EEGAsocierea anticonvulsivantelor in caz de anomalii EEG Asocierea terapiilor de augmentare: litiu, pindolol, Asocierea terapiilor de augmentare: litiu, pindolol, buspirona (rezultate incerte)buspirona (rezultate incerte) Terapii de ultima optiune (TEC, neurochirurgie)Terapii de ultima optiune (TEC, neurochirurgie) Tratamentul psihoterapeuticTratamentul psihoterapeutic

terapii cognitive si comportamentale eficiente in terapii cognitive si comportamentale eficiente in cazurile cu evolutie blanda si moderatacazurile cu evolutie blanda si moderata