TULBURAREA DELIRANTACIM-10DSM-IV

Generalitati Paranoia (greaca)

delir paranoiac sistematizat Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate,

nonbizare)

Istoric Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si

deteriorare identifica si alte tulburari paranoide: Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara -

controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie rara nu cauta ajutor medical varsta medie: 40 ani (18-90) factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic,

ganglionilor bazali Factori psihodinamici Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice:

formatiunea reactionala, proiectia, denegarea Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin

denegare si proiectie “il iubesc” ---> “nu il iubesc, il urasc” --->”nu eu il urasc, el ma uraste” ---> “sunt persecutat de el”

Delirul erotoman: pacientii barbati “il iubesc” ---> “o iubesc” ---> “ea ma iubeste pe mine”

1

Delirul de grandoare: “nu il iubesc pe el” ---> “ma iubesc pe mine”

Delirul de gelozie: “nu il iubesc pe el” ---> “ea, sotia, il iubeste” Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant):

se asteapta la un tratament sadic neincredere ++, suspiciune ++ izolare sociala situatii care accentueaza invidia, gelozia situatii care scad auto-stima situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii,

motivatii

Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil Mecanisme de aparare: formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de

dependenta, de afectiune negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de

aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-101. O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate

specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice

2. Delirul - min. 3 luni3. Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)4. Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de

substante5. Specificatii pt subtipuri:

2

persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, (somatice), gelozie, erotomanie

Diagnostic DSM-IV Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi

iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a

activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir

In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectataSubtipuri in DSM-IV1. Erotomanie2. Grandoare3. Gelozie4. Persecutie5. Somatic (hipocondriac)6. Mixt7. Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd.

Cotard (delir de negatie)

Clinica Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostiliPot parea normali cu exceptia sistemului delirant! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV -

halucinatii tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: halucinatii auditive

Atentie, memorie, orientare : in limite NORMALE

3

Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive

Gandirea: tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut

posibil (inselat, infectat, iubit) discurs frecvent logic; uneori circumstantialitateNB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei

adusi la spital de politie, familie, colegi Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de

suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

I. Tipul erotoman convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta,

celebra erotomania, sd. Clerambault delir in sector in clinica: femei > barbati medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in

centrul delirului) frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite,

supraveghere, urmarire) interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire risc de acte heteroagresive !!!

II. Delirul de grandoare megalomania exemple: are un talent deosebit dar nerecunoscut; inventie pe care incearca sa o popularizeze relatie cu o persoana sus-pusa

4

continut religios ---> secte

III. Delirul de gelozie paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie frecvent: barbati debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing) aduna “dovezi” pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

IV. Delirul de persecutie cel mai frecvent tip una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune,

urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri

probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante

uneori se incearca reparatie legala: paranoia cverulenta - numeroase procese

risc de agresivitate verbala sau fizica paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica

persecutorie temele delirante - mediu profesional, vecinii dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material

pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea

cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza”

V. Delirul de tip somatic psihoza monosimptomtica hipocondriaca

5

dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului exemple:

-infectie,-infestarea cu insecte pe/in piele;- dismorfofobie; -mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); -anumite parti ale corpului nu mai functioneaza

risc de suicid uneori antecendente: abuz de substante, TCC

Diagnostic diferential1.Schizofrenie: delir (+/- bizar) halucinatii dezorganizarea gandirii dezorganizarea activitatii simptome negative afectarea ++ a functionarii2.Tulburare deliranta: delir non-bizar fara halucinatii sau rar fara tulb formale de gandire fara dezorganizarea activitatii fara simptome negative functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice Tulb SK-afectiva Tulb organice Tulb induse de substante

6

Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)

Evolutie si prognostic uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale,

izolare sociala frecvent: debut brusc (aparent, al delirului) sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva,

dominanta simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se

poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente,

facilitate de o relativa constientizare NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta inchistarea delirului(incapsulare): in cazul evolutiei favorabile

convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticateFactori prognostic bun

integrare buna ocupationala, sociala sex feminin debut sub 30 ani debut brusc durata scurta prezenta factorilor precipitanti cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic

mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii Spitalizare pentru: evaluare completa medicala, neurologica evaluare a riscului auto si heteroagresiv

7

Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie Principii terapeutice initial :stabilirea unei aliante cu pacientul dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in

sistemul delirant la pacientului abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:

evolutia TD sub tratament contextul familial si socio-profesional periculozitate riscul de dezinsertie al pacientuluiFarmacoterapie

tratamentul: NL de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm,

rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legiiPsihoterapie esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu

pacientul; cadrul !! terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva,

comportamentala initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului

este cea a victimei unei lumi care il persecuta +/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSACIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITADSM-IV

Sinonimii folie a deux tulburare paranoida indusa

8

=tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse

Epidemiologie, Etiologie peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori,

sot/sotie, mama/copil) frecvent mediu socio-economic defavorizat femei > barbati persoanele traiesc intr-o relatie foarte stransa, aceleasi experiente

de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

ipoteza primara = psihosociala faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic persoana dominanta: SK, alta tulb psihotica din spectrul SK mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata personalitate mai puternica persoana indusa 25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce

creste gradul de dependenta personalitate mai slaba predispusa la o tulburare psihica tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate) depresie, suspiciozitate izolare sociala

DiagnosticCIM-10 individul dezvolta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb

SK-tipala, TD, TPAT persoanele au o legatura foarte stransa + relativ izolati persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul

si nu a avut: SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut

9

DSM-IV dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta

persoana, care are deja un delir stabilit delirul este similar cu cel al persoanei inductoare dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante

Clinica

simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane

delirul - in limite posibile (non-bizar) continut: persecutie, hipocondriac coexista tulb personalitate Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare

Diagnostic diferential1. tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD,

TPAT)2. tulburarea factice3. simularea4. tulburari organice, induse de substante5. limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup

mare sunt neclareEvolutie si prognostic

“cauzele” sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10-40%

frecvent persoana indusa necesita tratament NL, la fel ca persoana dominanta

fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spitalTratament

separarea persoanei induse de cea dominanta persoana indusa are nevoie de sustinere

10

se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite ---> NL

abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei

PT, suport social - in vederea prevenirii recurenteiTULBURARI PSIHOTICE

CIM-10(F20-F29) SK, Tulburarea SK-tipala si deliranta

F20: SK SK paranoida SK hebefrenica SK catatonica SK nediferentiata

DSM-IVSK si alte tulburari psihotice

SK SK paranoida SK dezorganizata SK catatonica SK nediferentiata

Depresia post-SK

SK reziduala SK simpla [Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS] SK reziduala [Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]

CIM-10 F21 Tulburarea SK-tipala

11

F22 Tulburari delirante persistente F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii

F24 Tulburarea deliranta indusa F25 Tulburari SK-afective

DSM-IV [Tulb personalitate SK-tipala]

Tulburarea deliranta

Tulburarea psihotica scurta Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)

Tulburarea deliranta impartasita Tulburarea SK-afectiva

VULNERABILITATEAIN PSIHOZE

etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de vulnerabilitate

concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale si clinice

abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii clinice si evolutive)

Conceptul de vulnerablitate

12

interactiunile complexe dintre factorii de susceptibilitate individuala si factorii de risc care tin de mediu

interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual a manifestarilor clinice.

Modelul lui Zubin si Springvulnerabilitate la stres

factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic

Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul, de unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici episodului) si markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)

Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin intermediul markerilor potentiali

Trei categorii principale de markeri: 1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) - identificati inaintea

primului episod; independenti de evolutia clinica; origine familiala sau nu

Acestora li se opun markerii protectori (a caror prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor joaca un rol protector fata de aparitia unui episod psihotic)

Declansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuala, stresori si variabile moderatoare sau protectoare

2) markeri de stare - in cursul episodului

13

3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci, de exemplu iatrogeni

Doua componente majore ale vulnerabilitatii: vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia

organismului vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor,

complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata

diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor fi

puse la incercare capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de

reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei

psihologice care scapa controlului individului pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta

din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului.

Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori: fizici socioculturali

educationali economici specifici “nisei ecologice” pe care o ocupa

Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii biologici si de

14

mediu, privilegiind aspectul dinamic si evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de abordarile criteriologice

Tulburari cognitive (Atentia)6. cei mai promitatori markeri candidati7. pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la

teste neurocognitive, care evalueaza componente ale proceselor prosexice

8. Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:

Testul de performanta continua (Continuous Performance Test, care apare modificat indiferent de stadiul bolii

alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate drept indicatori probabili de vulnerabilitate:

performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la schizofrenie.

studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile prefrontale

Perturbari eletrofiziologice reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali: tulburarile miscarilor de urmarire oculara, modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene anomalii ale raspunsului electrodermal

Concluzii9. Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin

modificari perceptibile, uneori masurabile si care exista inaintea debutului simptomelor psihozei

15

10. Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de vulnerabilitate

11. Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate de persoane vulnerabile

16