Tulburarea depresiva majora, cunoscuta si drepttulburarea depresiva recurenta, depresia clinica, depresia majora, depresia unipolara sau tulburarea unipolara,este otulburare mentala caracterizata prin tristete si diminuarea respectului de sine, lipsa interesului sau placerii in activitatile normale.Este oconditie debilitanta care afecteaza familia persoanei, interesul pentru serviciu sau scoala, somnul si obiceiurile alimentare si in general sanatatea.3,4 % dintre persoanele afectatecomit suicidiar 60 % dintre cei care s-au sinucis au avut depresie sau o alta tulburare a starii afective.

Diagnosticul tulburarii depresive majore este bazat peexperientele relatate de catre pacienti, comportamentul relatat de catre rude sau prieteni si o examinare a statusului mental.Nu exista teste de laborator pentru tulburare, desi medicii cer in general teste pentru conditiile medicale care pot cauza simptome similare. Debutul tulburarii este intre 20 - 30 de ani cu un maxim tardiv intre 30 - 40 de ani.

Intelegerea naturii si a cauzelor depresiei a evoluat de-a lungul secolelor, desi este inca incompleta si lasa multe aspecte ale depresiei subiecte de discutie si cercetare. Cauzele propuse cuprindfactori biologici, psihologici, ereditari si psihosociali.Unele droguri folosite pentru lunga durata pot cauza sau agrava simptomele. Tratamentele psihologice se bazeaza peteoriile personalitatii, comunicarii interpersonale si invatarii, cele mai multe teorii biologice tintesc serotonina, norepinefrina si dopaminacare sunt in mod natural prezente in creier si asista comunicarea dintre celulele nervoase.

De obicei pacientii sunt tratati cumedicatie antidepresiva iar in majoritatea cazurilor psihoterapie sau consilieredesi eficacitatea medicatiei pentru cazurile moderate este pusa sub semnul intrebarii.Spitalizarea poate fi necesarain cazurile asociate cu auto-neglijare si risc semnificativ de autovatamare. O minoritate este tratata printerapie electroconvulsivasubanestezie generala de scurta durata.Evolutia tulburarii variaza larg, de la un episod cu durata de citeva saptamini pina la o tulburare manifesta pentru toata viata, datoritasucceptibilitatii pentru afectiunile medicale si suicid.Este neclar daca medicatia afecteaza sau nu riscul de suicid.

Cauze si factori de risc:Modelul biopsihologicsustineimportanta factorilor sociali, psihologici si biologici in determinarea depresiei.Modelul stresului specifica ca depresia apare cind o vulnerabilitate preexistenta este activate de evenimente stresante din viata. Vulnerabilitatea preexistenta poate fi genetica implicind interactiunea dintre natura si ereditate sau schematica, rezultata din modele sociale invatate in copilarie. Aceste modele interactive au cistigat sustinere empirica.

Ipoteza monoaminelor:Cele mai multe medicamente antidepresive cresc nivelul monoaminelor - neurotransmitatori precumserotonina, norepinefrina si dopamina.Unele medicamente afecteaza direct receptorii monoaminici. Se crede ca serotonina regleaza alte sisteme de neurotransmitatori; activitatea scazuta a serotoninei poate permite acestor sisteme sa actioneze in moduri neobisnuite. Astfel depresia apare cind nivelele scazute ale serotoninei promoveaza nivele scazute ale norepinefrinei, un alt neurotransmitator monoaminic. Unele antidepresive cresc nivelul de epinefrina direct in timp ce altele cresc nivelul de dopamina, al treile neurotransmitator. Aceste observatii au dat nastere teoriei monoaminelor.

Norepinefrina este legata destarea de alerta si energie precum si de anxietate, atentie si interes in viata, lipsa serotoninei cuanxietatea, obsesia si compulsiile iar dopamina cu atentia, motivatia, placerea si recompensea, ca si interesul in viata. S-a propus alegerea antidepresivelor cu componenta inhibitorie a recaptarii serotoninei avind cel mai mare impact asupra simptomelor.

Alte teorii:Scanarile RMN ale pacientilor cu depresie arata o serie dediferente in structura creierului comparabil cu cei care nu sunt depresivi. S-a demonstrat unhippocampus mai mic si un numar crescut de leziuni hiperintensive.Hiperintensitatile au fost asociate cu pacientii cu debut tardive al tulburarii si au condus lateoria depresiei vasculare.

O alta teorie propune drept cauza pentru depresiehiperactivitatea axei hipotalamic-pituitara-adrenalacare determina un efect similar cu raspunsul neuroendocrin la stress.Nivelele ridicate ale cortizolului si marirea de volum a glandelor pituitara si adrenale, sugereaza tulburari ale sistemului endocrin si rolul sau in unele tulburari psihiatrice, incluzind depresia majora.

Hormonul estrogena fost implicat in tulburarile depresive datoritacresterii riscului episoadelor depresive dupa pubertate, perioada antenatala si dupa menopauza. Invers, perioadele premenstruale si postpartum cu estrogen scazut sunt de asemenea asociate cu risc ridicat. Fluctuatiile estrogenului au fost asociate cu starea afectiva negativa. Recuperarea clinica dupa depresia postpartum, perimenopauza si postmenopauza s-a dovedit eficienta dupa ce nivelul de estrogen a fost stabilizat.

Teoriile psihologice:Diferitele aspecte ale dezvoltarii personalitatii par a fi legate deaparitia si persistenta depresiei cu emotionalitate negativa, drept precursor comun. Desi episoadele depresive sunt legate strins de evenimentele adverse, stilul de a copia aptitudini sociale a unei persoane poate fi corelat cu tulburarea.Respectul de sine diminuat si gindirea anormalasunt legate de depresie. Depresia apare si se remite repede la persoanele foarte religioase. Nu este clar care factori sunt cauze si care efectele depresiei, totusi persoanele depresive care isi pun sub semnul intrebarii modelele de gindire prezinta ameliorarea starii emotionale.

Teoria atasamentului:Prezice o relatie intre tulburarea depresiva si calitatea legaturii intre copil si parinte. Astfel experientele negative in care se pierde timpuriu un parinte, separarea si respingerea pot conduce la modele de lucru interne nesigure.Reprezentarea interna cognitiva a sinelui drept nedorit si neiubit sustine aceasta teorie.Examinarea depresiei la femei indica ca factorii de vulnerabilitate precumpierderea maternala, lipsa unor relatii confidente, responsabilitatea pentru cresterea unor copii mici si somajulpot interactiona cu stresorii vietii crescind riscul depresiei.

Teoria sociala:Saracia si izolarea socialasunt asociate curiscul crescut al problemelor mentale in general.Abuzul in copilarie, emotional, fizic si sexual sau neglijareasunt asociate cu cresterea riscului sau dezvoltarea tulburarilor depresive mai tirziu in viata. Tulburarile in functia familiei, cum estedepresia parentala, conflictul marital sever, decesul unui parinte sunt factori de risc aditionali.In viata de adult, evenimentele stresante in viata sunt asociate strins cu debutul episoadelor depresive. In acest context, evenimentele vietii legate de respingerea sociala par a fi in mod particular legate de depresie.

Teoria evolutionista:Depresia majora este considerata in aeasta teorie acreste reproductivitatea.Abordurile evolutioniste ale depresiei si psihologia evolutionista explica unele mecanisme prin caredepresia poate fi incorporata genetic in AND-ul uman, cu o mare ereditate si prevalenta, unele componente ale depresiei fiind adaptari la mediu cum sunt asocierea fata de atasamente si rang social. Comportamentele actuale pot fi explicate drept adaptari de a regla relatiile sau resursele, desi rezultatele pot fi de neadaptare in mediul modern.

Drogurile si alcoolul:Diagnosticul de tulburare afectiva nu poate fi pus daca sunt implicate diferite substante. Cind un sindrom similar depresiei majore este considerat a fi cauzat imediat de abuzul unei substante sau de un efect advers al unui medicament acesta este denumittulburarea emotionala indusa de substante. Alcolismulcreste riscul de a dezvolta depresie majora.Benzodiazepinelesunt depresante ale sistemului nervos central; aceasta clasa de medicamente este folosita pentru a trata insomnia, anxietatea si spasmele musculare. Ca si alcoolul, benzodiazepinele cresc riscul de a dezvolta depresie.

Semne si simptome:Depresia majoraafecteaza semnificativ familia persoanei si relatiile personale, viata la scoala si locul de munca, somnul si obiceiurile alimentare.Impactul sau asupra functionarii si a starii de bine este echivalenta cu conditiile medicale cum este diabetul. O persoana cu episod depresiv major prezinta de obicei stare afectiva negativa, care caracterizeaza toate aspectele vietii si imposibilitatea de a experimenta placerea in activitati care erau placute. Persoanele depresive pot fi preocupate curuminatul, ginduri si motii de neputinta, vina sau regret inadecvate, neajutorare, lipsa sperantei.In cazurile severe pot aveasimptome de psihoza. Aceste simptome cuprindiluzii sau mai rar halucinatii de obicei neplacute.Alte simptome ale depresiei cuprindatentia si memorie diminuate(mai ales la cei cu caracteristici melancolice sau psihotice),izolarea de situatiile sociale si activitati, reducerea apetitului sexual si ginduri de moarte sau suicid.

Insomniaeste comuna printre depresivi. In modelul tipic, o persoana se trezeste foarte devreme si nu-si poate relua somnul, dar insomnia include si dificultatea de a adormi. Afecteaza 80 % dintre depresivi.Hipersomniapoate apare de asemenea afectind 15% dintre persoanele depresive. Unele antidepresive pot determina insomnia prin efectul lor stimulant. Pacientul poate raporta si simptome multiple cum esteoboseala, cefaleea sau probleme digestive, acuze fizicecare sunt frecvente in tarile in curs de dezvoltare. Apetitul diminua determinindscaderea in greutate,desi poate fi observant siapetitul crescut si obezitatea.Familia si prietenii observa ca persoana esteagitata sau letargica.

Depresia la copii:Desi este comuna pentru majoritatea copiilor si adolescentilor sa fie tristi uneori, un numar mic dintre tineri experimenteaza un fenomen mai sever cunoscut drept depresie. Aceste persoane descrise dreptclinic depresivi, se simt tristi, fara speranta sau iritabili pentru saptamini sau luni.Isi potpierde interesul fata de activitatile pe care le gaseau placute, somnul si obiceiurile alimentare se modifica(pot dormi mai mult sau mai putin) si auprobleme de deficit de atentie,chiar si la jocuri sau televizor. Copiii depresivi pot prezenta ostare de iritabilitatedecit una depresiva. Cei mai multiisi pierd interesul la scoala si prezinta performanta academica diminuata.Pot fi descrisi dreptnesiguri, dependenti, mofturosi. Diagnosticul poate fi tardiv sau gresit cind simptomele sunt interpretate drept normale. Depresia poate coexista cu tulburarea ADHD complicind diagnosticul si tratamentul.

In mod particular tinerii care sunt depresivi clinic pot gindi sau vorbi mult despre moarte sau suicid. Frecvent tinerii pot avea simptome similare cind au pierdut pe cineva apropiat. In depresia clinica totusi aceste ginduri si emotii tind sa apara cind copilul nu a experimentat un eveniment trist.

Depresia la batrini:Persoanele in virsta pot prezentasimptome cognitive cu debut recent cum este amnezia si miscari lente. Depresia coexista frecvent cu tulburarile fizice comune la batrini cum esteatacul cerebral, boala Parkinson si BPOC.

Subtipurile depresiei:Depresia melancolica:Este caracterizata depierderea placerii in majoritatea activitatilor, lipsa reactivitatii la stimuli placuti, stare emotionala depresiva mai pronuntata decit cea a pierderii unei persoane iubite, agravarea simptomelor in orele diminetii, retard psihomotor, scadere in greutate succesiva si sentiment de vina.

Depresia atipica:Este caracterizata dereactivitatea starii emotionale (anhedonia paradoxala) si pozitivism, crestere in greutate semnificativa sau apetit crescut, somn excesiv sau somnolenta (hipersomnie), senzatie de greutate in memberecunoscuta dreptparalizie condusa si afectare sociala semnificativa drept consecinta a hipersensibilitatii la respingere.

Depresia catatonica:Este rara si severa implicindtulburari ale comportamentului motor si alte simptome. Persoana estemuta si stuporoasa,ramine fieimobila sau prezinta miscari bizare si fara scop. Simptomele catatonice apar si in schizofrenie sau in episoadele maniacale sau poate fi cauzata de sindromul neuroleptic malign.

Depresia postpartum:Sau tulburarile mentale si comportamentale asociate cu puerperium se refera ladepresia intensa, sustinuta si uneori debilitanta experimentata de femei dupa nastere. Are o incidenta de 10 - 15 % printre tinerele mame. Debutul trebuie sa fie la o luna de la nastere si poate dura pina la 3 luni.

Tulburarea afectiva sezoniera:Este o forma de depresie in careepisoadele depresive apar toamna sau iarna si se remit primavera. Diagnosticul se pune daca au aparut cel putin doua episoade in lunile reci si nici unul in perioada calda, pentru o perioada de doi ani sau mai mult.

Diagnostic:Diagnosticul poate fi condus de un medic psihiatru specialist sau un psiholog careevalueaza istoricul biografic, simptomele actuale si istoricul familial al pacientului. Se incearca formulareafactorilor biologici, psihologici si sociali relevanticare au avut impact asupra afectului individului. Se va discutamodul de a regla starea emotionala, sanatoasa sau nu (folosirea alcoolului sau a drogurilor). Evaluarea cuprindeexamenul statusului mental,care o prezentarea a starii emotionale actuale a pacientului si a gindirii acestuia, in mod particularidentificarea gindirii pesimiste, autovatamarii sau a suicidului si absenta gindurilor pozitive.

Inainte de a diagnostica o tulburare depresiva majora, medicul va efectua in general unexamen medicalpentru a exclude alte cauze ale simptomelor. Aceste cuprindteste pentru masurarea TSH si a tiroxinei pentru a exclude hipotiroidismului; electrolitemia si calciul seric pentru a exclude o tulburare metabolica si hemoleucograma pentru a exclude infectia sistemica sau o boala cronica.Efectele adverse ale medicamentelor sau consumul de alcoolsunt excluse de asemenea.Nivelul testosteronuluipoate fi evaluat pentru a diagnostichipogonadismul,o cauza de depresie la barbati.

Acuzele cognitive subiectiveapar la pacientii in virsta, dat pot indica sidebutul unei tulburari de dementa cum este Alzheimer.Testele cognitive si imagistica cerebralapot ajuta la diferentierea depresiei de dementa. Oscanare CTpoate exclude patologia creierului la cei cu simptome psihotice, cu debut rapid si neobisnuite. Nici un test biologic nu confirma depresia majora.

Criteriile OMS de diagnostic ale depresiei majore:Cele mai folosite criterii sunt cele descoperite de Asociatia Psihiatrilor Americani care foloseste termenul de tulburare depresiva recurenta. Simptomele depresive tipice definite sunt trei(starea emotionala depresiva, anhedonia si reducerea energiei)din care doua trebuie sa fie prezente pentru diagnostic.

Episodul depresiv major:Este caracterizat de prezenta uneistari emotionale sever depresive care persista pentru cel putin doua saptamini.Epidoadele pot fi izolate sau recurente si sunt impartite drept usoare (putine simptome), moderate sau severe (impact social sau profesional). Un episod cu manifestari psihotice - denumitdepresie psihotica- este automat denumit sever. Daca pacientul a mai avut un episod de manie, diagnosticul de tulburare bipolara se pune imediat. Depresia fara manie este denumita uneori unipolara, deoarece starea emotionala ramine la un singur pol afectiv.

Tratament:Cele mai folosite terapii pentru depresie suntpsihoterapia, medicatia si terapia electroconvulsiva. Psihoterapia este tratamentul de electie pentru persoanele aub 18 ani, in timp ce terapia electroconvulsiva este folosita doar ca ultima indicatie.

Psihoterapia:Psihoterapia se poate face in grup sau individual de catre psihologi, psihoterapeuti sau psihiatri, consilieri. In formele mai complexe ale depresiei se foloseste ocombinatie dintre medicatie si psihoterapie.Terapia cognitiva comportamentalaeste cea mai cercetata forma de tratament pentru depresie la copii si adolescenti. Psihoterapia s-a dovedit eficienta si la persoanele in virsta. Psihoterapia de succes reduce recurenta depresiei chiar si dupa s-a terminat si este inlocuita de sedinte ocazionale. Cea mai studiata forma de psihoterapie pentru depresieinvata pacientii sa se apere singuri, noi moduri pozitive de a gindi si modificarea comportamentelor contraproductive.Combinarea fluoxetinei cu psihoterapiapare a da rezultate foarte bune. Unele variabile prezic succesul pentru terapia cognitiv comportamentala la adolescent:nivel ridicat al gindirii rationale, mai putina melancolie, mai putine ginduri negative. Este benefica mai ales in prevenirea recaderilor.

Psihoanalizaeste o scoala a gindirii care doresterezolvarea conflictelor mentale inconstiente. Aceste tehnici sunt folosite de terapeuti pentru a trata depresia majora. Tehnica electrica denumitapsihoterapia psihodinamicase bazeaza pe psihoanaliza factorilor sociali si interpersonali implicati.

Logoterapiaeste oforma existentiala de psihoterapiedezvoltata de un psihiatru austriac si care se adreseaza sentimentelor de singuratate existentiala asociata cu sentimente de lipsa de valoare. Este utila in depresia adolescentilor.

Medicatia:Eficacitatea antidepresivelor este minima sau nula la persoanele cu depresie moderata dar semnificativa la cei cu boala severa. Efectele sunt superioare celor ale psihoterapiei, mai ales in cazurile cronice de depresie majora. Pentru a se gasimedicatia antidepresivaeficienta cu efecte adverse minime, se poate ajusta dozajul sau combina diferite clase de medicamente. Rata de raspuns la primul antidepresiv administrat este 50 - 75 % si poate necesita cel putin 6-8 saptamini de la inceperea medicatie pentru remisiune, cind pacientul este normal din nou. Terapia antidepresiva este continuata pentru 16 - 20 saptamini pentru a minimalize riscul reaparitiei. Persoanele cu depresie cronica pot necesita terapie pe perioada nedefinita pentru a evita recaderea.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotonineisunt principalele medicamente recomandate pentru efectul lor, efecte adverse putine si pentru ca sunt mai putin toxice in supradozaj decit alte antidepresive. Pacientii care nu raspund la acestea pot fi trecuti pe alte antidepresive cu ameliorare in 50 % din cazuri. O alta optiune este schimbarea peantidepresive atipice-bupropion. Venlafaxine,un antidepresiv cu un mecanism diferit de actiune, poate fi putin mai eficient decit inhibitorii recaptarii de serotonina. Pentru adolescentifluoxetine si escitalopramsunt doua optiuni recomandate. Orice antidepresiv poate determinascaderea nivelului de sodiu din singe, agravarea insomniei.

Depresia rezistenta la tratamentdescrie cazurile in care pacientii nu raspund la cel putin doua antidepresive. Pentru copii si adolescenti exista riscul crescut deideatie suicidala si comportament suicidal la cei tratati cu inhibitori ai recaptarii de serotonina. Pentru adulti este neclar daca aceste medicamente afecteaza riscul de suicid. Unele studii nu gasesc nici o legatura, altele un risc crescut.

Terapia electroconvulsiva:Este o procedura in care pulsuri de electricitate sunt eliberate in creier prin doi electrozi, fiecare la timple pentru a induce o convulsie in timp ce pacientul este in anestezie generala usoara. Poate fi recomandata in cazurile majore de depresie care nu au raspuns la medicatie, psihoterapie sau interventiile de sustinere. Tehnica poate avea un efect mai rapid decit medicatia si astfel poate fi tratamentul de electie in urgente precumstarea catatonicain care pacientul nu mai maninca sau bea sau in care este sever suicidal. Este probabil mai eficienta decit medicatia pentru depresie intr-o perioada mai scurta de timp. Cind este folosita singura rata de recadere in primele 6 luni este foarte mare. Aceasta poate fi redusa prin folosirea demedicatie psihiatrica.Efectele adverse comune cuprindpierderea memorie de scurta si lunga durata, dezorientare si cefalee.Desi amnezia se rezolva dupa o luna, terapia ramine in controverse asupra eficacitatii si a sigurantei.

Prognostic:Episoadele depresive majore se rezolva frecvent in timp indiferent daca sunt sau nu tratate. Pacientii pe listele de asteptare arata o reducere a simptomelot cu 10 - 15 % in citeva luni, 20 % neintrunind criteriile pentru tulburare depresiva. Durata medie a unui episod este de 23 saptamini cu rata cea mai mare de recuperare in primele 3 luni. Studiile arata ca 80 % dintre cei care au suferit de primul episod major de depresie vor suferi de cel putin inca unul pe durata intregii vieti, cu o medie de 4 episoade. Studiile arata recuperare scazuta si cronicitate mare.

Recurenta este probabila daca simptomele nu au fost rezolvate complet in timpul tratamentului. Se recomanda continuarea medicatiei pentru 4 - 6 luni dupa remisiune pentru a preveni recaderea. Efectul preventiv se mentine probabil primele 36 de luni. Cazurile cu prognostic negativ sunt asociate cu tratament inadecvat, simptome initiale severe care cuprindpsihoza, debutul la virsta frageda, episoade multiple anterioare, recuperare incompleta dupa 1 an, tulburari mentale severe preexistente si disfunctie familiala.Persoanele depresive au osperanta mai scurta de viata, in parte deoarece sunt larisc de suicid.Totusi au si o rata ridicata de a deceda din alte cauze, fiindmai succeptibili la conditii medicale precum bolile cardiace.Pina la 60 % dintre pacienti comit suicid, riscul fiind mai mare la cei care asociaza o tulburare de personalitate.Depresia este de obiceiasociata cu saracia si somajul.Depresia majora este astazi cauza principala de deces in tarile in curs de dezvoltare.