3.2. traumatismele toracice
TRANSCRIPT
Traumatismele toracice
Traumatismele toracice
A doua cauză de deces prin traumatismResponsabilă pentru 10-20% din
decesele cauzate de traumă85% sunt tratabile prin manevre simple15% sau mai puţin necesită toracotomieSe asociază frecvent cu leziuni
abdominale
Anatomie
Cutia toracică12 perechi de coasteSternColoana vertebralăMusculatura intervertebrală, vase, nervi
DiafragmPlămâni şi arborele traheo-bronşicMediastin
Etiologie
Accelerare sau decelerareStrivireExploziePenetrareInhalare (fum, apă etc.)Diverse (arsuri, electrocuţie)
Clasificare anatomică
1. Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii)
2. Traumatisme toracice parietaleFără leziuni scheletice (echimoze, escoriaţii, hematoame)
Cu leziuni scheletice (coaste, stern)
3. Traumatisme ale diafragmului
Clasificare anatomică (2)
4. Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic
5. Traumatisme toracice asociate Cu leziuni ale regiunilor vecine
(cervicală, abdominală) Cu leziuni ale organelor îndepărtate
(cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremităţi)
Clasificare patogenică
1. Traumatisme toracice închise (tegumente integre)
Prin: lovire, sfâşiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte
2. Traumatisme toracice deschise (lipsă de contiunuitate la nivelul tegumentelor)
Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu
exteriorul Oarbe – au numai orificiu de intrare Transfixiante – au şi orificiu de ieşire
Clasificare fiziopatologică
1. Traumatisme toracice fără tulburări ale funcţiilor vitale
2. Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcţiilor vitale (insuficienţă respiratorie, insuficienţă circulatorie sau ambele)
3. Traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale
Fiziopatologie
Afectarea funcţiei de pompă a inimiiScăderea volumului sanguin circulant
(hemoragie)Leziuni vasculareCreşterea presiunii intratoraciceAfectare valvulară prin lezare directăTamponadă cardiacă
Fiziopatologie (2)Afectarea funcţiei respiratorii
Limitarea mişcărilor toracice Durere Aer în cavitatea pleurală Mişcări asimetrice ale toracelui
Hemotorace masivContracţie ineficientă a diafragmului
Afectarea schimburilor gazoaseAtelectazie pulmonarăLeziuni ale căilor respiratoriiContuzie pulmonară
Consecinţele fiziologice în traumatismele toracice
HipoxiaHipovolemieDezechilibru ventilaţie/perfuzie
HipercarbieŞoc hipovolemicAcidoză metabolică
Hipoperfuzie tisulară
DiagnosticAnamnezăRadioscopie şi radiografie toracicăLaringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopieAngiografieTomografie computerizatăToracocenteză exploratorieRezonanţă magnetică nuclearăTomografie cu emisie de pozitroni (PET)Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistatăToracotomie exploratorie
Comoţia toracicăTulburare funcţională de scurtă durată a organelor
intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice
Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavităţii toraciceAlterări la nivel molecular ce schimbă
permeabilitatea membranei celulareClinic: tulburări cardiace şi respiratoriiTratament: menţinerea funcţiilor vitale
Contuziile simple
Mecanism: direct sau indirectPrezentare: durere fără leziuni aparente, escoriaţie,
hematoame, rupturi musculareSimptomatologie: durere, jenă respiratorieDiagnostic: anamneză, examen local, RtgTratament: simptomatic, toaletă, puncţii evacuatorii,
înfiltraţii cu xilină/novocaină, antibioterapie, oxigenoterapie
Compresia toracică
Forţă puternică de scurtă duratăNu se produc leziuni parietale sau visceraleTulburări hemodinamice (asfixie traumatică) – mască
echimotică MorestinClinic: tulburări de conştienţă, dispnee, turgescenţa
jugularelor, edem în pelerinăTratament: menţinerea funcţiilor vitale, reechilibrare,
simptomatic
Fracturile claviculare
Cele mai frecvente fracturiComune la copiiClinic: durere, deformarea regiunii
Diagnostic: clinic şi radiologicTratament: simptomatic, imobilizare
Fracturile sternaleForţă puternică la nivelul peretelui toracic anteriorSe pot asocia cu: leziuni cardiace, vase mari
(modificări ECG)Clinic: durere, echimoză, deformarea regiunii
crepitaţie osoasăParaclinic: Rtg faţă şi profilTratament: cele cu deplasare se pot reduce şi fixa
Fracturile costale
Cele mai frecvente leziuni toraciceRare la copii datorită elasticităţii costaleCele mai expuse sunt arcurile costale 4-8Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%)Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni
splenice, hepatice, renaleMecanism: direct sau indirect
Fiziopatologie
Tulburări ale mecanicii ventilatorii: mecanism direct şi durere
Cercul vicios CournandAsociere cu grade variate de contuzie pulmonară
Pierderea de sânge poate fi importantă (fracturi multiple)
Clinic şi paraclinic Durere vie în punct fix
Poziţie antalgicăRespiraţie superficială
Crepitaţii prin presiune în focarul de fracturăMobilitate anormală în focarul de fracturăEscoriaţii, hematoame Hemo/pneumotorace Radiografie toracică
Tratament
Nu se imobilizeazăDurere: p.o., i.v., înfiltraţii locale, eventual anestezie
peridurală continuă sau intrapleuralăGimnastică respiratorieOxigenoterapie Atenţie la bolnavii vârstnici şi BPOC – decompensare
Voletul costalFractură dublă verticală a două sau mai multe
coaste adiacenteSegment al peretelui toracic ce se mişcă liber în
funcţie de modificările presionale intratoraciceFrecvent asociată cu contuzie pulmonarăMult mai frecventă la adulţiMortalitate 20-40% datorită leziunilor asociate
Clasificare
După interesarea unuia sau a ambelor hemitorace: UnilateraleBilaterale
După criteriul fiziopatologicCu respiraţie paradoxalăFără respiraţie paradoxală
Clasificare (2)
După criteriul topografic: HemivoletulHemivoletul contralateralVoletul sternocostal anteriorVoletul anterolateral: unilateral, bilateralVoletul lateralVoletul posteriorAtriţia toracică – “torace moale”
Consecinţe fiziopatologiceInsuficienţă respiratorie
Contuzie pulmonarăLeziuni intratoraciceMişcări limitate ale diafragmului
Mişcări paradoxaleCele importante compromit respiraţiaCreşterea efortului respirator
Durere ce limitează mişcările respiratoriiDetermină scăderea ventilaţiei
Consecinţe fiziopatologice (2)Contuzie pulmonară
Scade complianţa pulmonarăHemoragie intraalveolo-capilară
Scăderea ventilaţieiHipercapnieHipoxie
Balans mediastinalScade debitul cardiacScade expansiunea şi ventilarea plămânului sănătos
Simptomatologie Generale
Paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente cianotice transpirate, poziţie antalgică
LocaleDurereScăderea amplitudinii mişcărilor respiratoriiMişcări paradoxaleCrepitaţii osoase emfizem subcutanat
Tratament Prim ajutor
Imobilizare prin compresie manualăOxigenoterapie intubaţie OTTerapia durerii
În spitalMenţinerea funcţiilor vitaleAntibioterapieAerosoli expectoranţiChirurgical : tracţiune externă, fixatoare externe,
toracotomie cu osteosinteză
PneumotoraceleAcumulare de aer în cavitatea pleuralăClasificare fiziopatologică
Pneumotorace închisPneumotorace deschisPneumotorace sufocant (cu supapă)
Clasificare anatomopatologicăPneumotorace totalPneumotorace parţial (închistat)Pneumotorace bilateral
Pneumotoracele închisFără comunicare cu exteriorulClinic:
DurereScăderea amplitudinii respiraţiilorDispneeHipersonoritate la percuţieDiminuarea/abolirea murmurului vezicular
Rtg toracic: aer în cavitatea pleurală, colabarea plămânului, deplasarea traheei
Tratament: conservator sau chirurgical
Pneumotoracele deschisCavitatea pleurală comunică liber cu exteriorulGrave tulburări respiratorii şi circulatoriiClinic:
Stare de şoc, insuficienţă respiratorie acutăDispnee, traumatopnee, dureri intenseTuse
Tratament: menţinerea funcţiilor vitale, tratamentul plăgii parietale, toracotomie
Pneumotorace sufocant
Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieşi datorită valvei unidirecţionale (la nivelul plămânului sau peretelui toracic)
Colabarea rapid progresivă a plămânului şi împingerea contralaterală a mediastinului
Compresia inimii şi vaselor mariŞoc cardiogen
Pneumotorace sufocant (2)Clinic:
Dispnee marcată cu cianozăTahicardie, hipotensiuneHipersonoritate, absenţa freamătului pectoral şi
abolirea murmurului vezicular Deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasăStare de şoc
Tratament: drenaj pleural de urgenţă
Hemotoracele Acumulare de sânge în cavitatea pleuralăPână la 2500-3000 ml de fiecare parteSursa
ParietalăPulmonară MediastinalăAbdominală – rupturi de diafragm
Se asociază frecvent cu pneumotoraxul - hemopneumotorax
Clasificare
Hemotorace mic – 150-350 ml
Hemotorace mijlociu – până la 1500 mlatinge mijlocul omoplatului la Rtg
Hemotorace masiv – 1500-3000 mlOpacifiază întreg hemitoracele
Consecinţe fiziopatologice
Compresia şi colabarea plămânului – hipoxie
Comprimarea cordului – scăderea debitului cardiac
Acumulare de sânge în cavitatea pleurală - hipovolemie
Tablou clinic
Dominat de pierderea de sângeHipotensiuneTahicardieDispneePaloareSemne de şocLocal: matitate şi diminuarea/abolirea murmurului
vezicular
Paraclinic
Rtg – matitate şi deplasarea mediastinului
Puncţie toracicăHemoleucogramăExamenul gazelor sanguine
Tratament
Suport ventilatorOxigenoterapieMonitorizare ECGReechilibrare volemicăPuncţie evacuatorie/drenaj/toracotomie
ComplicaţiiCoagulotoraxEmpiem pleuralFibrotorace
Contuzia pulmonară
30-75% din contuziile toraciceRupturi alveolare cu hemoragie şi
edem interstiţialPierderea de sânge în spaţiul
elveolar poate ajunge până la 1-1,5 lFrecvent asociată cu fracturi costale
Clinic
Tuse cu hemoptizieDispnee până la detresă respiratorieCianoză TahicardieDiminuarea murmurului vezicularRaluri bronşiceSemne de traumatism toracic
Tratament
OxigenoterapieBronhodilatatoareEvitarea supraîncărcării lichidiene
Urmărire
Rupturi diafgragmatice
Mecanism penetrant sau contuzivDe 3 ori mai frecvente pe stângaHernierea organelor abdominale în
toraceCel mai frecvent herniate organe:
stomac, colon, splinăAfectarea respiraţiei şi a funcţiei de
pompă a inimii
Rupturi diafgragmatice (2)
ClinicDureri abdominaleDispneePalpitaţiiDiminuarea murmurului vezicularZgomote intestinale la nivelul toraceluiSemne de şoc
Tratament - chirurgical
Plăgi pleuropulmonare
Clasificare:
Plăgi pulmonare oarbe – nu au orificiu de ieşire
Plăgi pulmonare transfixiante – străbat plămânul
Plăgi tangenţiale – şanţ pe suprafaţa plămânului
Plăgi pleuropulmonare (2)
SimptomatologieHemoptizieDispneeEmfizem subcutanatPneumotoraceHemotoraceSemne de şoc
Plăgi pleuropulmonare (3)
TratamentReechilibrare circulatorieSuport ventilatorAntibioterapiePleurostomieToracotomie