traumatismele cranio cerebrale

Click here to load reader

Post on 24-Nov-2015

105 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs neuroogie

TRANSCRIPT

  • Traumatismele cranio-cerebraleNeurochirurgie Curs II

  • Traumatismele cranio-cerebraleTraumatismele cranio-cerebrale i sechelele -problema major de sntate public n lumea industrializat.Constituie cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. varf de inciden la grupa de varst de 15-24 ani i prevalena sexului masculin fa de sexul feminin in raport de 2-4/1. Dintre politraumatizai, 50% prezint leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. n Romnia, mortalitatea in TCC severe de 60-90% pe cnd acelai indicator a fost de 31% in rile Comunitaii Europene in anul 1996.n judeul Cluj, accidentele constituie a 4 cauz de morbiditate, i a treia cauz n cadrul mortalitii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de deces n patologia neurochirurgical a clinicii de Neurochirurgie

  • EtiologiaCauza principal a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmat de cderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelai nivel (alunecare, precipitare,cdere n stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corp contondent, mpucare),alte cauze fiind mai puin frecvente. Trebuie menionat c n marea majoritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool.

  • Patogenie i clasificare. Leziunile creierului:dilacerarea cerebral o soluie de continuitate cerebral, care intereseaz substana nervoas si vasele;poate fi:- directindirect, apar n traumatismele severe produse prin lovire cu un plan dur :leziuni prin contralovitur, pot fi mai extinse dect cele de la locul impactului; pot duce la hemoragii secundare; contuzia cerebral =leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distan (prin contralovitur), unice sau multiple, focale sau difuze edemul cerebral = acumulare de ap n exces n interstiii si intracelular; o modalitate particular de rspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatic, toxic, vascular, tumoral, infecioas). Edemul cerebral poate fi localizat n jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebral sau poate fi difuz n ntreaga mas cerebral. forfecarea axonal= rupere a tecilor axonale de la nivelul substanei albe a emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral.hemoragia:colecie sanguin (hematom), sngerare difuz n spaiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidian postraumatic)ischemia este secundar fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebralhidrocefalia = acumulare n exces a l.c.r. n interiorul cavitilor ventriculare: acut, ostrucia apeductului cu coaguli de snge, tardiv datorat hiporesorbiei l.c.r.

  • Patogenie i clasificare Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe care-l strbate (canalul optic, fisura orbitar superioar, canalul facialului, gaura rupt posterioar pentru IX siX) cazuri n care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive,prin compresiune si/sau edem, cazuri n care semnele de suferin nervoas apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvat.

  • Patogenie i clasificare Leziunile calotei= Fracturile craniene se pot prezenta :fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezint soluii de continuitate ale calotei care au n primul rnd semnificaie diagnostic, indicnd un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile), pot fi intruzive (cu nfundare), extruzive (dehiscente).fracturile prin mpucare prezint aspecte specifice :orificiul de intrare este mai mic dect cel de ieire;tblia intern de la nivelul orificiului de intrare este fragmentat pe o arie mai extins dect tblia externa,

    fracturile de baz, prezint interes terapeutic cnd exist o comunicare ntre mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicri (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazal) sau conductul auditiv (fistula cranio-auricular). Riscul major l reprezint meningita postraumatic.

  • Patogenie i clasificareLeziunile scalpului se pot prezenta escoriaiilor,echimoze si tumefieri, plgi; n toate aceste cazuri vorbim de marca traumatic.Plgile scalpului pot fi produse prin tiere (plgi tiate), prin zdrobire ntre un obiect sau un plan dur si calot (plgi contuze), prin smulgere ( plgi scalpate), prin mucare (plgi mpucate).Aspectul plgilor : plgi liniare, stelate, plgi delabrante cu lips de substan. Datorit vascularizaiei abundente, aceste plgi sunt de obicei foarte hemoragice, putnd duce uneori chiar la oc hemoragic.

  • Diagnostic clinic

    Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, :

    TCC minor -leziune cerebrale usoare, cu GCS = 15-13. TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de tratament: Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.Grad 0 cu risc de deteriorare neurologica tardiva: alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular.Necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. Grad 1 pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ.Grad 2 pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti.

    TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).

    TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel:GCS = 8coma grd.IGCS = 7-6coma grd.IIGCS = 5-4coma grd.IIIGCS = 3coma grd.IV (depasita)

  • Diagnostic ClinicClasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991Utilizeaza:- aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), - deplasarea structurilor liniei mediane (in mm) - prezenta hemoragiilor inttracraniene, - prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie.Alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza:Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CTLeziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);

  • Clasificarea anatomo-CT a TCC MarshallLeziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);

  • Clasificarea anatomo-CT a TCC MarshallLeziune difuza tip III: - edem cerebral prezent, deci CPM sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 0 5 mm, prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat

  • Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebral si prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de asemenea sub 25 cmc

  • Diagnosticul imagistic

    Tomografia computerizat permite :evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism, terapie adecvat i promt, evaluare prognostic a cazului. Radiografia cranian standard, n dou incidene- prezena unei fracturi ndicator al intensitii traumatismului.Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci cnd se bnuiete o leziune a rahisului, cutiei toracice sau a membrelor Criterii pentru examen CTComaConfuzie, deteriorarea strii de constienaDeteriorare si/sau deficite neurologice, crize epilepticePlagi craniene complexe sau penetranteFractura cranian confirmat radiograficFistula LCR suspectata sau confirmataBolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilatDubii privind existena TCC!!! ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amnata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI.

  • Atitudine terapeutic

    Tratamentul in faza prespital Primul ajutor si tratamentul primar incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.Obiective:Asigurarea funciilor vitale, respiraie si circulaie;Evaluarea strii de contiena i a leziunilor cranio-cerebrale;Protecia i stabilizarea provizorie a rachisului cervicalRecunoaterea i primul ajutor in leziunile extracraniene. Stabilizare