traumatismele aparatului genito

8/7/2019 TRAUMATISMELE APARATULUI GENITO

http://slidepdf.com/reader/full/traumatismele-aparatului-genito 1/7

TRAUMATISMELE APARATULUI GENITO-URINAR

-Rare -10%-se intilnesc mai frecvent intre 20-40 ani-mai frecvente la barbati-de obicei unilaterale-in general sunt minore, rinichii fiind bine protejati prin situatia lor topografica

EtiologieAccidente rutiere-50%Accidente de munca-35%Accidente sportive-15%

Traumatisme –inchise-Traumatismele renale (fără plagă parietală) sunt urmareaunor lovituri forte în zona : - abdominală,

- dorso-lombară,- toraco-lombo-abdominală

sau prin cădere de la înălţime (smulgere de rinichi prin gravitaţie)Mecanism : - direct : agentul vulnerant acţionează forte în regiunile descrise;

-indirect : dislocarea gravitaţională sau centrifugă a rinichiului.

Rinichii patologici sunt mai usor expusi la traumatisme (ectopie, potcoava, sigmoid,TBC, tumora)Traumatismele deschise (plagile rinichiului)-produse prin arme albe, arme de foc

De regulă, datorită comprimării parenchimului renal, sîngerarea seopreşte în momentul explorării intraoperatorii, dar se poate relua ulterior.Identificarea şi sutura plăgilor vasculare este, de regulă, dificilă, astfel încît dacăaceasta nu este posibilă nici după clamparea pediculului renal, devine necesarănefrectomia.O importantă comlicaţie a acestor plăgi este formarea de fistule arterio-venoase, cuinevitabila lor consecinţă - hipertensiunea arterială. Fistula poate fi diagnosticatăclinic ( suflu în zona rinichiului ) sau angiografic. Este uneori posibil să se excizezetraiectul fistulos, după ce , în prealabil s-a pensat artera renală principală. Dacădistrugerea parenchimului renal este prea mare, datorită unei fistule gigante, seimpune nefrectomia

Forme clinice :- forme simple : 55 % contuzie renală simplă- forme de gravitate medie 40 %- forme catastrofale : - explozie renală ) 5 %

- ruptura pediculului )

Forme simple :- simptomatologia în mare parte determinată de leziunile parietale (osteomusculare);din punct de vedere renal – eventual hematurie.Forme cu gravitate medie :- simptomatologie completă .



Anamneza descoperă circumstanţele traumatismuluiSemne generale – starea de şoc traumatic şi/sau hemoragie (uneori mixt): tahicardie,paloare, sudori reci, uneori vomismente, tendinţa de scădere a tensiunii arteriale.Prelungirea stării de şoc conduce la concluzia unei hemoragii interne active.Semne locale :

- hematurie totală cu cheaguri 90-95 % ;- durere lombară cu/fără tumefacţie de flanc/hipocondru (semne de hematom

perirenal). Urmărirea hematomului se face marcând evoluţia sa pe tegumentecu creion dermatograf, din 30 în 30 minute.

- Intervenţia ca urgenţă este obligatorie : evită leziunile scleroatrofice şiinfecţioase.

Formele de gravitate mare – din fericire rare – sub 5 %- dominate de → şoc traumatic ⌠ impun explorările

→ şoc hemoragic ⌡pe masa de operaţie.Este absolut esenţială recunoaşterea existenţei şi funcţiei rinichiului contralateral. Seimpune chirurgia de mare urgenţă în scop pe cât posibil conservator, dar în primul

rând hemostatic.

Forme anatomo-patologice-hematomul subcapsular- fisura a parenchimului renal care mentine integritateacapsulei fara solutie de contimuitate a peretelui lombo-abdominal.-hematomul perirenal –fisurarea parenchimului si a capsulei, cu revarsat hemato-urinar in atmosfera perirenala.-bipartitia rinichiului- hematurie, hematom lombar -leziunile polare-dilaceratia renala-ruptura pedicolului renal



Explorări paraclinice.

• Ecografice.• Radiografice :- R.R.V.S.- U.I.V. – greu de apreciat când : - T.A. este < 70 mmHg

- ruptură mare renală- intoleranţă la iod

deplasări ale arborelui pielocalicealdeplasarea mediană a ureteruluilărgirea spaţiului dintre calicedisfuncţie sau amputarea unui grup calicealefizare globală (cu aspect de “păianjen”)

extrarenalizarea substanţeide contrastimagini lacunare sau în cazul cheagurilor care dacă sunt obstructive pot determina“rinichi mut urografic”- U.P.R.- Arteriografie- Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-pulmonaresau digestive)- C.T.- Examene fluoroscopice- Examene de laborator complementare (R.I.A.)- Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).

- U.P.R. - Arteriografie - Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-

pulmonare sau digestive) - C.T. - Examene fluoroscopice - Examene de laborator complementare (R.I.A.) - Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).

Evoluţie şi complicaţii

- Evoluţie simpla în 55 % din cazuri- Evoluţie în 3 faze în formele medii :faza imediată – starea de şoc 12-24 orefaza secundară 3-4 săptămâni-complicarea cu rupturi secundare cu revărsat urohematic cu reactivareafenomenelor legate de hemoragie şi la sfârşitul fazei -----complicaţii infecţioase.faza tardivă 1-6 luni- procesele de cicatrizare intra şi extrarenale cu organizare fibroasă a hematomuluiintra şi perirenal

↓ ↓ ↓hidronefroză hipertensiune rinichi “sufocat”



Tratament

• În cazurile benigne :- repaus la pat 14-15 zile + Antibiotice + Chimioterapie• În cazurile cu gravitate medie :- deşocare- hemostază + evacuarea hematomului- profilaxie → combarea infecţiei- recuperare funcţională• În cazurile grave :- concomitent → deşocare → hemostază → recuperare (pe cât posibil tratamentconservator sub monitorizare şi A.T.I.).

TRAUMATISMELE URETERULUICele mai frecvente plăgi sunt iatrogene :• în cursul marii chirurgii abdominale - pelviectomie anterioară, amputaţie de rect,etc ;• în cursul manevrelor endourologice :contuzii : în politraumatismeiatrogene : ESWL, endourologie.Ureterul poate fi lezat în timpul operaţiilor pelvine, de pildă cînd se ligaturează

pediculul vezical superior sau vasele uterine. De asemenea, el poate fi secţionat întimpul sterilizării laparoscopice sau în apendicectomia retrocecală. S-au descrisleziuni ale ureterului şi în timpul operaţiilor pentru anevrisme aortice, mai ales cîndacestea sunt înconjurate de ţesut fibros. Astăzi, ureterul este lezat mai frecvent cuocazia ureteroscopiei sau a endopielotomiei.Simptomatologie – ureterul lezat esteadesea ligaturat şi bolnavul are dureri lombare, febră şi frisoane. Dacă ureterul nu afost ligaturat, primul simptom este scurgerea urinii prin vagin sau prin polul inferior alunei incizii abdomino- perineale, efectuate pentru o operaţie pe rect. Uneori,scurgerea de urină poate să apară chiar după 5 zile sau chiar mai mult de laoperaţie.

Investigaţii

– sunt necesare dacă, de pildă, bolnavul are dureri lombare după ce a suferit ooperaţie la nivelul pelvisului. Ecografia va evidenţia ureterul dilatat, iar urografia vaconfirma suspiciunea de ligatură accidentală a ureterului. Dacă apare lichid în vagin,confuzia cu limforagia este posibilă, motiv pentru care se impune examenul biochimical acestuia ( ureea şi creatinina nu se găsesc decît în urină ).

Urografia este absolut necesară pentru a evidenţia nivelul la care s-a efectuatligatura, dilataţia supraiacentă şi, uneori traiectul prin care se scurge urina. Deasemenea, ea ne poate ajuta să apreciem starea rinichiului contralateral, necesară încazul în care s-ar impune o nefrectomie.Cind rinichiul este mut urografic se practica UPR.



Tratamentul– dacă ureterul este ligaturat şi starea generală a bolnavului este nesatisfăcătoare-nefrostomie percutanată şi administrarea de antibiotice Experienţa a arătat că

intervenţia precoce are mai mari şanse de succes decît cea întîrzîiată.-UPR si montarea unei sonde dublu J-sonda dublu J se va mentine4 –6 săptămîniÎn cazul în care locul secţionării ureterului este apropiat de vezică, se poate efectuafie anastomoza uretero-vezicală la nivelul calotei, fie anastomoza uretero-ureterală,fie ureteroneocistostomia cu segment vezical şi fixarea vezicii la teaca psoasului(psoas hitch)

TRAUMATISMELE VEZICALE Traumatismul direct hipogastric – în care agentul vulnerant acţionează pe vezicaplină ;Traumatisme prin precipitare pe abdomen – de asemenea cu vezica plină ;Traumatisme forte ale bazinului cu leziuni care formează eschile osoase care potrăni vezica urinară ;Perforaţiile endoscopice – sunt realizate în special pe vezicile contractate şi suntdestul de frecvente în condiţiile de urgenţă ;Traumatismele pe vezică patologică ;Anatomie patologică

1. Contuzia vezicală cu hematom. Hematomul se dezvoltă mai mult sau mai

puţin în funcţie de raporturile cu pediculii vezicali.2. Ruptura şi fistula sunt leziuni care interesează peretele vezical în toată grosimeasa, cu aspecte diferite macroscopic :

Traumatisme cu rupturi lineare,

Traumatisme cu rupturi explozive – dilacerăriÎn funcţie de modul de deschidere, putem vorbi de :- deschideri intraperitoneale, cu realizare de uroperitoneu şi apoi eventual infecţieperitoneală datorită acestei descărcări de urină intraperitoneală ;- deschidere în

porţiunea extraperitoneală, cu realizarea unei colecţii mai mult sau mai puţinimportante, urohematică, perivezicală. Perforaţia – de cele mai multe ori serealizează prin introducerea unor corpuri dure, mai mult sau mai puţin cilindrice, şicare pot fi realizare şi iatrogen dacă acest corp este cistoscopul, rezectoscopul saulitoclastul, sau din înăuntru – afară, prin eschile osoase, prin detaşarea escarelor după electrorezecţie sau electrocoagulare tumorală, în special la bătrâni. Altecircumstanţe sunt în legătură cu modificări neuropsihice.Simptomatologie Durerea hipogastrică – este de obicei resimţită, în special în hematomul vezical dincontuzia vezicală şi este ameliorată de micţiune, la începutul acesteia, dar accentuată la sfârşit.Polachiuria – în cazul în care există o hematurie, putem să ne

gândim la o ruptură vezicală incompletă.Uretroragia – este de asemenea un semn detraumatism vezical, cu posibilă ruptură vezicală.Tumora hipogastrică poate sp fie



urmarea hematomului perivezical, sau a unui glob vezical, în condiţiile în care existăo retenţie completă de urină post-traumatică.În cazul în care vezica este goală, după un timp îndelungat de la traumatism, neputem gândi la o ruptură vezicală dechisă intraperitoneal cu uroperitoneu, foarte multtimp bine tolerat de bolnav.Un semn aparte la examenul corect şi complet al

bolnavului este faptul că fundul de sac Douglas bombează şi poate deveni sensibil.În timp, uroperitoneul se asociază cu pareza intestinală, uneori cu diaree şi evident,cu anurie (aşa-zisa anurie, fiind de fapt o deschidere accidentală a vezicii urinare înperitoneu).Pot fi prezente semne de şoc.În cazul perforaţiilor din timpul manevrelor endoscopice, durerea hipogastrică, cu iradiere în umăr , poate fi un semn al perforaţiei vezicale.În cazul în care există unpolitraumatism, simptomatologia vezicală este mascată datorită şocului traumaticcare preia tabloul clinic.

Explorări paraclinice

Ecografia poate arăta prezenţa de lichid în marea cavitate peritoneală. Deasemenea, ecografia poate determina existenţa unei colecţii perivezicale. Este uşor de făcut şi nu necesită pregătire specială.Urografia intravenoasă este deasemenea utilă în diagnosticul diferenţial al traumatismelor ureterale, vizavi detraumatismul vezical, cu ruptură vezicală, cu deschidere a urinii în peritoneu, înspecial postoperatorii.Uretrocistoscopia este foarte utilă pentru a descoperi soluţiade continuitate a peretelui vezical. Se va efectua în condiţii de asepsieriguroase.Sunt de asemenea necesare explorări paraclinice obişnuite, prelevare deprobe bioumorale renale pentru a depista eventualele tare asociate.De asemeneasunt necesare radiografii de bazin pentru a sublinia existenţa unor leziuni osoase.Contuziile simple - supraveghere.În contuziile mai ample şi mai importante ca şi în perforaţiile mici sau rupturile miciextraperitoneale, cateterismul uretrovezical, antibioterapia şi tratamentulantiinflamator, asociat unei permanente supravegheri clinice, par să fie suficiente. Înrupturile mari, dilacerări, perforaţii cu comunicare peritoneală, necesită laparatomie şiinvestigarea complexă a organelor intraperitoneale pentru a vedea eventualeleleziuni asociate.

Uneori, în cazul unor hematoame voluminoase- incizia, drenajul şi evacuarea acestor hematoame, pentru că organizarea ulterioară a acestora, infectarea lor, poate săproducă efecte grave ulterioare.

TRAUMATISMELE URETREI

Uretra este impartita dpdv urologic in 3 portiuni:-posterioarta(prostatica)-membranoasa-anterioara

Anatomic traumatismele uretrale se caracterizeaza prin faptul ca fragmentele uretralesunt practic dislocate, zona este hemoragica (hematom periprostatic si perivezical).

Gravitatea este data de complicatii- immediate (hemoragie, RAU)- tardive (strictura uretrala)



Leziunile uretrei posterioare si membranoase se produc atunci cind agentii vulnerantiproduc fractura bazinului osos. (tractiunea puternica a musculaturii si aponevrozelor realizeaza sectionarea uretrei).Simptomatologie-uretroragia

-instalarea rapida a retentiei complete de urina –fragmentele de uretra suntcomprimate de hematomul pelvin, sau sunt dislocate-durere vie in perineu, pe traiectul penisului.-hematomul perineal eventual fuzatDiagnostic

1. UIV –obligatorie2. Rx de bazin –evid fracturile osoase3. Rx de membre4. Cateterismul uretral cu sonda –de evitat5. Uretrografia retrograda (asociata cu cistouretrografie)6.

TRATAMENT-asigurarea unui drenaj urinar –cistostomie minima-drenajul revarsatuluyi uro-hematic prin tuburi de drenaj-antibioterapie-tratarea leziunii propriu-zise1.intr-un timp tardiv, dupa vindecarea leziunilor osoase ale bazinului (2-3 luni) siresorbtia hematomului, urmata de tratarea stricturii posttraumatice –excizie blocscleros si anastomoza T-T2. Interventie de urgenta- greu de facut intr-o plina zona hemoragica, dar cu rezultatebune3. Atitudine intermediara- interventie reparatorie

TRAUMATISMELE PENISULUI

- Se produc de regula cu penisul in stare de erectie, in timpul actului sexual, lapsihopati

- Pot fi simple – fisura de corp cavernos- Grave- este interesata albugineea ambilor corpi cavernosi sau este interesata

si uretra cu corpul spongiosClinic – deformatie peniana, tumefiere, durere locala, uretroragie, retentie de urina

Tratamentul este doar chirurgical, de urgenta – sutura albugineei, si uretrorafie dfacaeste interesata si uretra.

traumatismele aparatului genito

Documents