Traumatisme si fracturi notiuni generaleTraumatismele osteo-articulare duc la dezvoltarea unei contuzii la nivel local, caracterizata prin:1. Durere2. Marire de volum (edem)3. Impotenta functionala4. Dezvoltarea unui hematom (nu este obligatoriu) a carui culoare vireaza odata cu trecerea timpului de la rosu-violaceu la galben-verzui, fiind important din considerente medico-legale pentru a plasa in timp evenimentul traumatic. Traumatismele la nivel articular pot produce: 1. Entorse,i. cand sunt afectate structurile periarticulare (ligamente si tendoane) insa suprafetele articulare se afla in contact. ii. Ex: La nivelul articulatie gleznei (talocrurala), deoarece luxatia, ce presupune pierderea contactului dintre suprafetele articulare ale astragalului (talus), fibulei si tibiei, se produce foarte rar. 2. Luxatii, i. cand se pierde contactul dintre suprafetele articulare. ii. Ex: Articulatia soldului (coxo-femurala) in accidentele de masina: prima leziune apare la nivelul articulatiei genunchiului, cu afectarea rotulei, ulterior energia cinetica este transmisa prin diafiza femurala catre epifiza proximala si capul femural care va transmite mai departe energia cinetica sprancenei acetabulului care cedeaza si se rupe, ducand la deplasarea capului femural din articulatie. iii. La nivelul articulatie umarului (scapulo-humerala) Politraumatismul defineste o afectare a minimum 3 sisteme vitale secundar unui traumatism. Exemplu: Hematom subdural (1) + Fractura costala (2) + ruptura de splina/ficat (3) + Sectionarea art femurale (5)Fractura este definita ca o intrerupere a continuitatii osoaseDaca forta cu care se produce traumatismul este mai mica decat modulul de elasticitate (Young) al osului are loc deformarea plastica a osului. Daca forta cu care se produce traumatismul este mai mare ca modul de elasticitate, se produce fracturarea osului.In cazul copiilor si adolescentilor la care nu sa produs inchiderea cartilajelor de crestere ,dintre epifize si metafize, fracturile de acest nivel trebuie reduse complet si corect. O fractura ce afecteaza carilajul de crestere poate da complicati precum ingalitatea membrelor, in cazul in care cartilajul de crestere este afectat in intregime, sau deformari osoase (ex oase curbe), in cazul in care cartilajul de crestere este afectat partial (sau redus incomplet). Fractura a cartilajului de crestere (Salter-Harris) Osul primeste o dubla vascularizatie: Artera nutritiva intra prin gaura nutritiva a osului ajungand la nivelul medularei, de unde pleaca ramuri pentru endost. A doua sursa este din ramuri arteriale periostale desprinse de la nivelul muschilor ce se insera pe osul respectiv si din arterele curcumflexe ale epifizelor.Dupa producerea fracturii initial se dezvolta un hemtom, care va evolua formand calusul primar (consistenta asemanatoare hematomului). Ulterior se dezvolta calusul fibros iar acesta se va transforma in calusul osteitic care este fusiform si de dimensiuni mari. Intr-o ultima etapa are loc remodelarea osoasa cu restabilirea formei anatomice normale. Exista fracturii mai frecvent intalnite la anumite categorii de varsta, si care se produc prin niste mecanisme specifice. Exemplu:1. Fractura de col femural si fractura pertrohanteriana, se produc frecvent la femeile aflate la menopauza, datorita unui traumatism prin cadere. De asemenea sunt mai frecvente in sezonul rece.Pertrohanteriana De col femural 2. Fractura la nivelul epifizei distale a radiusului, secundar unui traumatism prin cadere pe care pacientul la atenuat sprijinindu-se in palmeFractura de cadere (Colle)3. Fractura la nivelul treimi proximale a ulnei cu dislocarea capului radiusului, numita si fractura de aparareFractura de aparare (Monteggia)4. Fractura a bazei primului metacarpian ce se extinde in articulatio carpo- metacarpiana ( fractura Bennett), frecvent intalnita in bataile cu pumni, numita si fractura boxer-ului

5. Polifracturi, frecvent intalnite in accidentele de motocicletaExamenul ClinicI. Semne de probabilitate1. Traumatism la nivelul unui membru2. Tumefactie3. Echimoza. Ex: in fractura de col humeral, echimoza ce apare tardiv si cuprinde membrul superior, hemitoaracele si hemiabdomenul pana la fosa iliaca, de partea afectataII. Semne de certitudine:1. La palpare se observa intreruperea continuitatii osoase2. Motilitate anormala. Ex in fractura completa de la nivelul antebratului nu se pot executa miscari de pronosupinatie (se recomanda evitatrea acestei manevre deoarece este foarte dureroasa si poate complica fractura)3. Crepitatii osoase in focar4. Durere in punct fixClasificarea generala a fracturilor:1. In functie de gradul de continuitate osoasa ramasa Fractura completa: s-au fracturat ambele corticale si nu exista deloc continuitate osoasa

Fractura incompleta. NB: Nu exista termenul de fisura osoasa2. In functie de numarul de fracturii: Fractura izolata Polifracturat. NB: polifracturi nu inseamna neaparat politraumatisme si viceversa, mai sus e def politraumatismelor.3. In functie de mecanismul de producere Direct: i. se produce la locul traumatismuluiii. prezinta un traiect transversal sau obliciii. ex fractura de aparare Indirect: i. se produce la distanta de locul traumatismuluiii. Prezinta un traiect spiroid sau in flutureiii. ex la schiori se produce frecvent un traumatism de torsiune, ce determina o fractura cu traiect spiroid De tasare (compresie): i. frecvent la nivelul vertebrelor datorita hiperflexiei sau hiperextensieiii. ex. aruncatul in piscina ce produce un traumatism frontal, si hiperextensie la nivelul vertebrelor C1 si C2, poate duce la sectionarea bulbului urmata de deces De smulgere: de ex la nivelul tuberozitatii tibiale datorita contractiei violente a cvadricepsului (ex saritura la inaltime), fiind insotita de desprinderea ligamentului rotulian

4. In functie de traiect: Spiroid

Transversal

Oblic:i. Scurt

ii. Lung

In aripi fluture

5. Fractura cominutiva fractura care prezinta mai mult de trei fragmente In cazul unei fracturi deschise fragmentele nu trebuiesc indepartate, deoarece au sansa sa fie cuprinse in calus, crescand rezistenta acestuia si scurtand timpul de vindecare. 6. In functie de afectarea articulara Fractura extraarticulara: diafiza, metafiza si epifiza (mai putin fata articulara) Fractura intraarticulara: i. are loc dezvoltarea unei sangerari intraarticulare cu producerea unei hemartroze.ii. Acestea trebuie reduse corect si complet, cu restabilirea congruentei intre suprafetele articulare, in caz contrar putandu-se complica cu artroza.iii. Ex: fractura de platou tibial7. Fractura patologica Osteporoza patologica:i. Hiperparatiroidismii. Se obiectiveaza prin osteodensitometrie, calcularea scorului T l

Tumora osoasa: ex osteosarcom de femur Osteita

8. Fracturi deschise si inchise. Fracturile deschise: Caracterizata de prezenta unei plagi si a unei solutiii de continuitate cu straturile profunde prin care iese/nu iese osul Se pot produce:i. Per primam in momentul produceri traumatismuluiii. Secundar, prin deschiderea unei fracturi inchise datorita incarcarii cu greutate a membrului. Ex: un pacient implicat intr-un accident de masina care sufera o fractura inchisa la nivel tibial, insa se forteaza sa se deplaseze de la locul accidentului si punand presiune pe mebrul afectat duce la deplasarea osului si deschiderea fracturi Reducrea fracturi se poate face prin osteosinteza:i. Cu focar deschis: se deschide fractura si se pune o placa ce uneste fragmentele osoase. Video

ii. Cu focar inchis: se introduce o tija percutanat, sub ghidaj radiografic, ce va fixa fragmentele osoase. Nu se produce deschiderea fracturii. Video Deschiderea unei fracturi inchise (pentru a face ostesinteza cu focar deschis), va duce la evacuarea hematomului format si intarzie astfel formarea calusului si repararea osoasa, din acest motiv fracturile inchise se reduc prioritar prin osteosinteza cu focar inchisClasificarea fracturilor deschiseI. Tip I Energie cinetica joasa Produce leziuni sub 1 cm Plaga este curata, se poate sutura imediat

II. Tip II Leziune cu dimensiune mai mare de 1cm Afectare usora a structurilor subtegumentare, fara afectarea structurilor musculare Poate fi suturata imediat

III. Tip III-a Plaga prezinta dimensiuni mari Exista afectare a stucturilor subtegumentare si musculare Este necesara toaleta extinsa a plagii cu indepartarea tesutului necrotic si a corpilor straini Se poate inchide

IV. Tip III-b Este prezenta necroza extinsa a tegumentelor Fractura este cominutiva Nu se poate inchide imediat Tesutul necrotic indepartat

V. Tip III-c Este afectat axul vasculonervos, semnalandu-se absenta pulsului distal Revascularizatia este imposibila daca au trecut mai mult de 6 ore Leziunile vasculare pot fi si in fracturile inchise

Tratamentul fracturilor deschiseIn toate tipurile este necesara:1. Toaleta chirurgicala a plagii2. Tratament antibiotic cu spectru larg, care sa cuprinda in special germenii anaerobii (agentii etiologici ai gangrenei gazoase)Pentru stadiile I, II,III-a:1. Resfacerea continuitatii osoase prin osteosinteza, in special cu focar deschis2. Inchiderea plagiiPentru stadiul III-b:1. Prezenta necrozei tegumentare face ca intre tija/placa si os sa se creeze un biofilm bacterian, la care antibioticele nu pot sa ajunga, astfel osteosinteza este contraindicata2. Se utilizeaza un fixator extern

3. Lambou musculo-tegumentar

Pentru stadiul III-c:1. Revascularizarea si restabilirea conexiunilor nervoase2. Toate cele de la III-bPrincipi de imagistinca1. Radiografia se face din cel putin 2 incidente Trebuie sa cuprinda articulatia supra si subiacenta. Ex: i. in fractura de aparare poate fi asociata cu o luxatie radio-ulnara; ii. fractura prin mecanism de torsiune a tibiei poate asocia o fractura a capului fibulei cu sectionare sciaticului popliteu extern sau inglobarea acestuia in calus

2. Tomografia computerizata Este necesara pentru a vedea fragmentele osoase Poate evidentia leziunile nervoase si vasculare, insa nu e de prima intentie Daca e posibil se va opta pentru reconstructia tridimensionala a imagini Se utilizeaza pentru fracturile de calcaneu, platou articular tibial, fracturi de bazin3. Angiografia Este de prima intentie in cazul unei suspiciuni de afectare vasculara Este necesara verificarea valorilor ureei si creatinineiComplicatiiI. Generale imediate1. Trombembolism Orice traumatism (entorsa, luxatie, fractura) la nivelul membrului inferior pelvin poate da trombembolism Este necesara tromboprofilaxia timp de 4-6 saptamani, utilizand heparine cu grutate moleculara mica injectabile subcutanat sau anticoagulante cumarinice oral2. Soc hipovolemic3. Embolie lipidica, prin fracturi la nivelul oaselor lungi, cu structura spongioasa. Ex: Femur,tibie etc.II. Locale imediate:1. Deschiderea fracturii2. Necroza tegumentara3. Flictene, spargerea lor duce la pierderea stratului epidermal si favorizarea infectiilor

4. Leziuni vasculare Disectia vaselor ce apare imediat Disectia vaselor ce apare la distanta (timpul II), datorita mobilizarii fragmentelor osoase Compresie vasculara data de calus5. Leziuni nervoase Trebuiesc obiectivate si studiate utilizand electromiografia Neuroapraxie: i. apare datorita intinderii structurilor vasculare datorita tumefactiei ii. dispare spontan cand se resoarbe edemul Axonotmesis: i. apare datorita pierderii continuitatii axonale de la nivelul nervuluiii. se recupereaza cu geu in timp, insa nu necesita interventii chirurgicale Neurotmesis:i. Apare datorita sectionarii nervuluiii. Nu recupereaza (rarisim se poate recupera insa foarte greu si doar partial)iii. Necesita interventie chirurgicalaNneurotomie partiala

6. Sepsis osos Agentul patogen cel mai des implicate este stafilococul auriu Penetranta osoasa a antibioticelor este foarte slaba Agentul patogen ramane la nivelul geodelor, unde nu ajunge antibioticul, si poate da episoade de acutizare

Geode la nivelul condilului femural lateral (geoda=chist in care se afla bacterii) III. Complicatii locale tardive1. Absenta consolidarii la 6 luni2. Pseudoartroza (falsa articulatie): persistenta calusului si mobilitate anormala la nivelul fostului focar de fractura

3. Redoare la nivelul articulatiilor de vecinatate, datorita imobilizari in scop terapeutic4. Artroza, in cazul fracturilor intraarticulare5. Necroza osoasa, datorita absentei vascularizatiei6. Algoneourodistrofie Osteodistrofie datorata imobilizarii Caracterizata printr-o osteoporoza patata Ex: la nivelul calcaneului