trandafir cristina

7/30/2019 Trandafir Cristina

http://slidepdf.com/reader/full/trandafir-cristina 1/51

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

REEDUCAREA FUNCŢIONALĂAMBULATORIE A GENUNCHIULUI

OPERAT ARTROSCOPIC(LIGAMENTOPLASTIE)

Coordonator ştiinţific:

Conf. Univ. Dr. NICOLESCU GEORGETA

Masterand: Imbre (Trandafir) Manuela

Cristina

2013



CUPRINS

INTRODUCERE..........................................................................................................................pag.5

CAP. I - FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.1. Noţiuni de anatomie a articulaţiei genunchiului.............................................................pag.7

1.1.1. Structurile osoase....................................................................................................pag.7

1.1.2. Structurile musculare..............................................................................................pag.9

1.1.3. Structurile articulare.............................................................................................pag.11

1.2. Noţiuni de biomecanică a genunchiului.........................................................................pag.13

1.2.1. Mişcările articulaţiei genunchiului.......................................................................pag.13

1.2.2. Biomecanica articulaţiei femurotibiale................................................................pag.14

1.2.3. Biomecanica articulaţiei femurorotuliene............................................................pag.15

1.2.4. Stabilitatea genunchiului......................................................................................pag.16

1.2.5. Rolul genunchiului în mers..................................................................................pag.17

1.3. Tablou clinic în ruptura de LIA....................................................................................pag.18

CAP. II - TRATAMENT COMPLEX ÎN RUPTURA DE LIA

2.1. Tratamentul chirurgical................................................................................................pag.25

2.2. Tratamentul ortopedic..................................................................................................pag.282.3. Tratamentul medicamentos..........................................................................................pag.29

2.4. Tratamentul igieno-dietetic..........................................................................................pag.30

2.5. Tratamentul balneo-fizioterapeutic..............................................................................pag.30

2.6. Tratamentul kinetic......................................................................................................pag.33

CAP. III - STUDIU DE CAZ................................................................................................pag.37

CONCLUZII ............................................................................................................................pag.51

BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................pag.52

2



INTRODUCERE

În cadrul patologiei posttraumatice a genunchiului, leziunile de la nivelul ligamentului

încrucişat au fost şi sunt în continuare destul de frecvente, decizia terapeutica fiind de cele mai

multe ori intervenţia chirurgicală. Aceste traumatisme se datorează în mare parte urmatoarelor

aspecte :

- în comparaţie cu celelalte articulaţii mari cum sunt cea a şoldului şi cea scapulo-humerală,

articulaţia genunchiului este mai puţin protejată şi acoperită de ţesuturi moi, ceea ce justifică

incidenţa crescută a expunerii la acţiunea factorilor nocivi exteriori ;

- prin structura sa, genunchiul este sediul a numeroase implicaţii patologice, constituiind

sediul preceselor inflamator-imunologice, tumorale şi a variatelor traumatisme ;

- pivot intermediar al membrului inferior, genunchiului este foarte mult solicitat în statică şi

locomoţie, ceea ce contribuie la uzura accentuată a elementelor sale componente.

Din totalul traumatismelor de genunchi, leziunile de la nivelul ligamentului încrucişat

anterior (LIA) sunt cele mai frecvente. Consecinţa cea mai gravă a acestor leziuni este impotenţa

funcţională, prin reducerea amplitudinii mişcărilor la nivelul articulaţiei genunchiului, dar cu

afectarea în toate cazurile şi a mişcărilor în articulaţiile şoldului şi gleznei.

De aceea, problema recuperării totale sau chiar parţiale necesită un tratament susţinut,

complex, prin mijloace kinetice specifice, fizioterapie, masaj, tratament care presupune timp

îndelungat.De mare importanţă pentru recuperare sunt programele de kinetoterapie întocmite

individualizat.

Nivelul de dezvoltare al societăţii în care trăim, perfecţionarea tehnicii computerizate şi a

informaţiei care circulă cu viteză uimitoare pe internet, au o influenţă semnificativă asupra modului

de viaţă al fiecărui individ.

Lipsa exerciţiului fizic ;i poziţiile vicioase fac din tema abordată una de actualitate şi obligă

la acordarea unei atenţii speciale.

Condiţiile de lucru neprielnice pe care mulţi dintre noi sunt obligaţi să le accepte, neavând

altă oportunitate pentru un nivel de trai mai bun, alimentaţia neadecvată şi factorii din mediul extern

sunt câteva exemple concludente care au o implicaţie directă asupra dezvoltării şi menţinerii unei

stări optime de sănătate.

3



Gradul de actualitate al temei reiese din numeroasele invenţii şi descoperiri aduse în

domeniu de către cercetătorii de specialitate, precum şi realele îmbunătăţiri din categoria tehnicilor

şi aparaturii de intervenţie în profilaxia şi tratamentul rupturilor de LIA.

Evaluarea reprezintă o acţiune proprie sistemelor socio-unmane, care solicită raportarea

rezultatelor obţinute, într-o anumită activitate, la un ansamblu de criterii specifice domeniului în

vederea luării unor decizii optime. (Dictionnaire encyclopedique de l'educatino et de la formation,

1994).

Evaluarea motrică şi funcţională este esenţială în cadrul demersului kinetoterapeutic, fiind

necesară pentru stabilirea cu exactitate a nivelului posibilităţilor fizice ale organismului. Între

rezultatele evaluării motrice şi funcţionale şi semnele clinice ale diverselor afecţiuni există o

interrelaţie, prin analiza căreia se evidenţiază disfuncţiile, se emite şi se interpretează diagnosticul

funcţional necesar elaborării şi aplicării programului kinetoterapeutic.

De asemenea, o evaluare obiectivă, indică şi apreciază cu exactitate eficienţa mijloacelor

aplicate şi nivelul recuperării, raportate la cerinţele reintegrării socio-profesionale. În kinetoterapie,ca în oricare alt tratament medical, este vorba de un tratament individualizat la maximum în funcţie

de afecţiune, de particularităţile individului şi de reacţiile sale personale la tratament.

Scopul acestei lucrări este de a aduce în discuţie cele mai relevante metode ştiinţifice la

nivel mondial cu privire la recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA. În acest sens am apelat la

prelucrarea datelor din mai multe studii în vederea producerii unei estimări în ceea ce priveşte

recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA prin intermediul ligamentoplastiei şi a kinetoterapiei.

În urma celor prezentate consider că lucrarea de faţă prezintă un nivel de actualitate

ridicat, deoarece, vine în sprijinul persoanelor cu ruptura de LIA.

Capitolul 1

4



FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.1 Noţiuni de anatomie a articulaţiei genunchiului

Din punct de vedere anatomic, genunchiul cuprinde următoarele structuri : osoase,musculare, articulare, vasculare şi nervoase.

1.1.1. Structurile osoase

Structurile osoase sunt reprezentate de suprafeţele articulare ce alcătuiesc compartimentul

osos al genunchiului, şi anume:

Epifiza distală a femurului

Acesa este reprezentată de: condilii femurali lateral şi medial, fosa intercondiliană posterior

şi faţa patelară, spre care converg anterior condilii femurali.

- Cei 2 condili femurali formează suprafaţa articulară a epifizei inferioare a femurului,

aceasta fiind recurbată înapoi, iar partea cea mai mare fiind situata în spatele axului osului.

- Condilii femurali dinainte spre inapoi, întrucat diametrul transversal al extremităţii

inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară.

- Fiecare dintre condili este orientat oblic, cu axul de învârtire oblic de sus în jos, din spaţiul

intercondilian spre faţa cutanată.

- Condilul lateral nu este aşa proeminent decât cel medial, acesta din urmă fiind mai lung şi

îngust şi este situat pe un plan inferior celui lateral. În cazul în care condilul medial descinde preamult, va rezulta o deformare, şi anume: genu valgum sau genu varum.

- Privind din profil, suprafaţa articulară a condililor pare o curbă spirală.

Epifiza superioară a tibiei

Aceasta este reprezentată de: cele 2 fose articulare sau cavităţi glenoide care sunt separate

de spina tibiei şi sunt acoperite de un cartilaj elastic, care are rolul de a atenua traumatismele şi

presiunile produse în timpul săriturilor, fugii şi mersului. Cartilajul este mai gros în partea

centrală şi mai subţire în partea periferică.

Osul propriu al aceste regiuni este rotula – patela.

Este un os turtit şi scurt situat în tendonul muşchiului cvadricipital femural. Acesta prezintă:

- 2 feţe - cea anterioară şi cea posterioară,

5



- 2 margini – laterală şi medială,

- un vârf şi o bază.

Rotula îndeplineşte o serie de roluri (După Popescu R. şi Trăistaru R.)1:

- măreşte forţa muşchiului cvadriceps, mărind braţul de pârghie cu 50%;

- scade semnificativ frecarea de tendonul cvadricipital, favorizând alunecarea prin cartilaj de

pe faţa sa femurală;

- evita luxaţia tendonului cvadricepsului prin forţele divergente ale celor patru componente

într-un singur tendon;

- reglează tensiunea capsulară a genunchiului;

- protejează cartilajului trohleei;

- contribuie la relieful genunchiului (estetitca sa).

Fig. 1.1 – vedere anterioară a genunchiului

http://www.specialistpainphysio.com2

1.1.2. Structurile musculare

Structurile musculare pot fi grupate în funcţie de următoarele criterii:

1 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed. Medicală,Criaiova2 http://www.specialistpainphysio.com

6



Criteriul topografic. Mişcările genunchiului sunt asigurate de muşchii gambei şi muşchii

coapsei.

- Muşchii gambei sunt reprezentaţi de muşchii gemeni ai tricepsului sural, plantar subţire şi

popliteu. Aceştia intervin ca muşchi accesori în mişcările genunchiului

- Muşchii coapsei care participă la mişcările genunchiului sunt reprezentaţi de: cvadriceps,

tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul intern, semimembranos, semitendinos şi biceps femural.

Modul în care sunt promovate mişcarile din articulaţia genunchiului:

- flexori: drept intern, croitor, popliteu, gemeni, ischiogambieri;

- extensori: tensorul fasciei lata, cvadriceps;

- rotatori interni: muşchiul „ labei de gască ’’, popliteu, semimembranos;

- rotatori externi: vastul lateral, tensorul fasciei lata, biceps femural;

În funcţie de inervaţie. Acest aspect are o deosebită importanţă în ceea ce priveşte patologia

sistemului nervos periferic.

7



Muşchi Originea Inserţia Inervaţia Acţiune

M. cvadriceps

1. dreptulfemural

2. vastul lateral

3. vastulintermediar

1. spina iliacă antero-superioară(tendonuldirect) şi deasuprasprâncenei

acetabulare(tendonulreflectat)

2.trohanterul. mare-liniaaspra

3 2/3superioare femur

TendonulcvadricipitalLigamentul rotulian,

Tuberozitatea tibiei

Nervulfemural

Flexia coapsei

Extensia gambei

Rotaţia externă şiabd coapsei

Extensia gambei

M. croitor Spina iliacă antero-superioară

Faţa anterioară atibiei

Nervulfemural

Flexia coapseiRotaţia internă acoapsei

Rotaţia internă agambei

M. semitendinos Ischion Condilul medial altibiei

Nervulsciatic

Flexia gambeiRotaţis internă agambeiExtensia coapsei

M. biceps

femoral

IschionCapul fibulei

condilului lateral al

tibiei

Nervulsciatic

Nervulfibular

Flexia gambeiRotaţia externă a

gambei

M. gracilis

Pubis Faţa int. a tibiei Nervulobturator

AddFlexieRotaţie int. a gambei

M.

gastrocnemieniFaţa post.Condili femurali

Tendon achilian Nervulsciatic popliteu

Flexori plantari şi aigenunchiului

Tabel 1.2 – structurile musculare ale genunchiului

1.1.3. Structurile articulare8



Articulaţia genunchiului este o articulaţie diartroidală fiind de altfel şi cea mai mare

articulaţie din corpul uman. Ea este alcatuită la rândul ei din alte 3 articulaţii, şi anume:

- articulaţia femurotibială: formată din cavităţile glenoide ale tibiei şi condilii femurali;

- femurorotuliană: formată din faţa posterioară a rotulei şi extremitatea distală a femurului;

- tibiperonieră superioară: artrodie care face posibile mişcările de alunecare cu o

amplitudine mică. Nu are o importanţă în biomecanica genunchiului.

În articulaţia genunchiului nu există o concordanţă perfectă între suprafeţele articulare,

motiv pentru care se dezvoltă fibrocartilajele semilunare.

Meniscurile intraarticulare sunt 2 fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecărei fose

articulare tibiale. Au un rol deosebit de important, deoarece contribuie la o mai bună concordanţă

între suprafeţele condiliene femurale şi fosele articulare ale tibie. Distingem 2 meniscuri: un menisc

extern (în forma literi ,,O”) şi un menisc intern (în forma litere ,,C”). Fiecare dintre acestea este

alcătuit dintr-un: corn posterior, un corn anterior şi un corp. Zona internă este avasculară şi nu se

poate cicatriza pe cand cea externă este vasculară, deci se poate cicatriza.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile

pe platoul tibial în timpul efectuării mişcărilor. Meniscurile deţin roluri esenţiale:

- stabilitate pentru articulaţia tibiofemurală ( completează spaţiul mort dintre femur şi

tibie, centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor, reduce frecarea în articulaţie

împărţind-o într-un etaj femuro-meniscal şi un alt etaj menisco-tibial)

- lubrificare ( reducerea fricţiunii între suprafeţele articulare) şi nutriţia structurilor articulaţiei tibiofemurale)

- absorţia şocurilor la nivel articular ( asigură distribuţia forţelor de tensiune, compresie şi

rotaţie )

Mijloace de unire la nivelul articulaţie genunchiului sunt reprezentate de:

- Capsula articulară. Aceasta se inseră pe marginea externă a meniscurilor şi pe marginea

suprafeţelor articulare. Are formă de manşon.

- Tendonul rotulian. Este situat în partea anterioară şi se întinde între tuberozitatea tibială

anterioară şi vârful rotulei.

- Ligamentul popliteu oblic şi ligamentul arcuat sunt situate extra-articular, posterior.

- Ligamentul colateral medial al genunchiului. Este situat între faţa medială a condilului

tibial intern şi faţa medială a condilului femural intern.

9



- Ligamentul colateral lateral. Este situat între capul peroneului şi faţa laterală a condilului

femural extern.

- Ligamentele încrucişate. Acestea sunt 2 la număr, şi anume: ligamentul încrucişat

anterior si ligamentul încrucişat posterior. Primul dintre ele se inseră pe eminenţa

intercondiliană şi ajunge la faţa medială a condilului femural extern, iar cel de-al doilea

se inseră posterior de eminenţa intercondiliană şi ajunge pe faţa laterală a condilului

femural intern.

Sinoviala articulaţie genunchiului este bine vascularizată şi groasă. Ea este împărţită de

inserţiile meniscale în 2 zone: suprameniscală şi cea submeniscală.

Formaţiuni aponevrotice de întarire a capsulei. Capsula articulară este întărită de 3

formaţiuni aponovrotice: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei şi

aripioarele patelei.

Fig. 1.3 – ligamentele genunchiului


1.2. Noţiuni de biomecanică a genunchiului

1.2.1 Mişcările articulaţiei genunchiului

3 http://www.specialistpainphysio.com10



Genunchiul este o articulaţie cu un singur grand de libertate. Mişcările principale fiind:

flexia şi extensia. Pe lângă cele 2 mişcări principale mai sunt posibile secundar şi mişcările de

rotaţie, înclinare laterală şi medială.

Flexia este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a coapsei. Este o

mişcare care se realizează în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Muşchii

responsabili de mişcare de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranos şi semitendinosul.

Secundar mai intervin şi muşchii gambei: gemeni, croitor şi gracilisul.

Se apreciază că până la 70 de grade sunt mişcări ,,pure’’ (necombinate cu alte mişcări), iar

dupa 70°, mişcarea de flexie se combină cu o mişcare de rotaţie internă a gambei şi de aceea sunt

mişcări ,,terminale’’. Flexia poate atinge activ un unghi de 130° şi pasiv până la 140-150°.

Extensia este mişcarea inversă flexie, de depărtare a feţei posterioare a gambei de faţa

coapsei. Această mişcare se execută în jurul aceluiaşi ax transversal. Acestei mişcări de extensie îi

este asociată o mişcare de rotaţie externă. Muşchii care participă la mişcarea de extensie sunt:

tensorul fasciei lata şi cvadricepsul, având un rol important în menţinerea poziţie de ortostatism.Ligamentul încrucişat anterior şi cel posterior intervin în limitarea extensiei.

Rotaţia este mişcarea de răsucire a gambei pe coapsă. Această mişcare se realizează în

jurul unui ax vertical şi se asociază mişcărilor de extensie şi flexie. Muşchii care participă la

mişcarea de rotaţie externă sunt: bicepsul femural şi capul medial gastrocenemnianului, iar cei care

participă la rotaţia internă: semitendinosul, semimembranosul, croitorul şi secundar: gracilisul şi

popliteul.

Înclinarea medială şi laterală. Aceasta este o mişcare pasivă care se execută prin fixarea

coapsei, cu gamba în semiflexie şi din această poziţie se imprimă gambei mişcări oscilatorii

pendulare. Aceste mişcări sunt limitate de ligamentele încrucişate cât si de cele colaterale.

1.2.2. Biomecanica articulaţiei femurotibiale

11



Articulaţia femurotibială este o articulaţie cu un singur grad de libertate. Aceasta prezintă 2

mişcări secundare, şi anume, cea de rotaţie internă şi cea externă. Pe langă aceste 2, în articulaţie se

mai pot realiza mişcări de înclinare, acestea fiind destul de reduse ca amplitudine. Mişcarea se

realizează în jurul unui ax transversal, în plan sagital.

Mişcările de flexie – extensie

Mişcarea de extensie – partea posterioară a gambei se depărtează de cea posterioară a

coapsei. Acestei mişcări de extensie i se ascociază o mişcare de rotaţie a gambei, pe coapsă, totul

datorită contracţiei realizate de bicepsul crural.

Principalii muşchii care ajută la realizarea extensiei sunt: tensorul fasciei lata şi

cvadricepsul.

Aceştia împreună cu rotula, tendonul cvadricipital, tendonul rotulian şi aripioarele rotuliene

formează practic un aparat de extensie al genunchiului.

Muşchii extensori au o forţă de acţiune mai mare decât cea a muşchilor flexori, aceştiasusţinând greutataea corpului în comparaţie cu cei flexori, care nu participă la această susţinere.

Contracţia cvadriecepsului are ca efect presarea puternică a suprafeţelor articulare una

asupra alteia, ceea ce împiedică presarea puternică a suprafeţelor articulare una asupra alteia, fapt

care împiedică prabuşirea genunchiului.

Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului

flectat sau cand se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care

se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi diferite munci fizice. Uneori forţaextensorilor de reacţiune aste atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un

nivel oarecare, ajungându-se astfel la o ruptură de tendon cvadricipital, de rotulă, de ligament

rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.

Mişcare de extensie este limitată în primul rând, de ligamentul încrucişat anterior şi de cel

posterior şi în mod accesoriu de ligamentele laterale şi muşchii ischiobambieri, care se întind în

timpul extensiei.

1.2.3. Biomecanica articulaţiei femurorotuliene

12



Aspectele biomecanice fundamentale sunt corelate cu prezenţa patelei sau rotulei la acest

nivel. Rotula este considerată ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea tendonului cvadricipital,

fiind asemuit unui olecran detaşat. Biomecanic vorbind, îndeplineşte urmatoarele roluri:

Să menţină tendonul cvadricipital la distanţa de trohlee femurală. Prin deplasarea tendonului

faţă de axa de rotaţie a genunchiului, se măreşte cu 50% braţul pârghiei cvadricepsului;

Uşurează activitatea muşchiului cvadriceps;

Formează o punte solidă între tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian.

Există un sistem de ,, frâuri’’ musculare, tendinoase şi ligamentare care menţin rotula la

locul ei. Când genunchiul este în hiperextensie şi muşchiul cvadriceps este contractat, rotula se

situează în poziţia cea mai înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi în afara scobiturii

supratrohleare. Dacă muşchiul nu este contractat, iar genunchiul se menţine în extensie, jumătatea

inferioară a suprafeţei articulare a rotulei vine în contact cu suprafaţa articulară a trohleei. În

mişcarea de flexie, rotula ia contact progresiv cu întreaga suprafaţă articulară a trohleei şi se

plasează la nivelul şantului trohlean.

La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioară; când

flexia ajunge la 45 de grade, contactul cu trohleea se face prin treimea medie a sa, iar când flexia a

depăşit 60 de grade, contactul este realizat prin treimea superioară rotulei. Schimbarea punctelor de

contact previne apariţia unei presiuni excesive asupra aceleiaşi zone de cartilaj.4

4 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed.

Medicală, Criaiova13



- 60 de grade: tendinţa de rotaţie este controlată doar muscular ( croitor, ischiogambieri,

,,laba de gâscă’’ )

- 90 de grade de flexie: tendinţa de rotaţie este controlată muscular - muşchi cvadriceps.

În cursul flexiei genunchiului se produce o augumentare variată a forţei „de reacţie” în

articulaţia femuro-patelară, în funcţie de tipul de acţiune care solicită flexia genunchiului.

Stabilitatea activă este dată de aparatul musculo-ligamentar al genunchiului, în primul rând

de muşchiul cvadriceps. În ‚zăvorârea” genunchiului un rol important îl joacă rotaţia externă.

Mişcarea combinată de rotaţie externă cu extensie este asigurată de contracţia muşchilor

ischiogambieri şi cvadriceps. În momentul în care piciorul ajunge pe sol, are rol şi muşchiul triceps

sural.

Muşchii drept anterior şi vaşti sunt extensori puternici ai genunchiul indiferent dacă lanţul

cinematic este închis sau deschis. Rolul muşchiului vast medial este acela de a preveni dislocarea

laterală a rotulei atât la finalul mişcării de extensie cât şi pentru extensia ce se realizează pe ultimele

15°, atunci când gamba este încarcată.Muşchii ischiogambieri intră în acţiune în diferite faze ale mersului (capul lung al

bicepsului şi semitendinosul au activitate trifazică; capul scurt al bicepsului şi semimembranosul au

activitate bifazică).

1.2.5. Rolul genunchiului în mers

Rolul genunchiului în mers este unul dublu, şi anume:

- asigură statica în momentul de sprijin;

- asigură dinamica mersului prin ridicarea piciorului de pe sol şi orientarea acestuia în

funcţie de denivelările terenului în momentul de oscilaţie al membrului inferior.

Mersul normal se poate derula dacă amplitudinea de mişcare este de 60 de grade fiind

asociată cu o funcţie normală a celorlalte articulaţii ale membrului inferior.

1.3. Tablou clinic în ruptura de LIA

15



Ligamentul încrucişat anterior ( LIA) este situat în mijlocul articulaţie genunchiului alături

de ligamentul încrucişat posterior (LIP ). Cele 2 se înfăşoară bine în jurul tibiei şi femurului,

formând structura încrucişată a genunchiului. LIA face parte din ,,pivotul central’’ şi îl găsim

localizat la nivelul cavităţii dintre condilii femurali, având o direcţie oblica a fibrelor în sus, în afară

şi posterior.

> Rolul ligamentului încrucişat anterior:

- se opune translaţiei anterioare a tibiei faţă de femur, mai exact dinspre posterior spre parte

anterioară împiedicând astfel mişcarea anterioară de ,,sertar’’ a tibiei faţă de femur

- datorită direcţie şi a oritentării fibrelor, acesta se opune rotaţiei interne a tibiei faţă de femur.

> Evoluţia unei rupturi de LIA

În majoritate cazurilor, cele 2 capete ale ligamentului încrucişat anterior se retractă,

îndepărtându-se unul de altul, motiv pentru care cicatrizarea spontană este imposibilă. În comparaţiecu celelalte ligamente ale genunchiului, de exemplu cele colaterale, cel încrucişat anterior nu are

niciodată tendinţa de reconstituire.

În puţine cazuri, ruptura de LIA este incompletă. Cele 2 fragmente nu se despart complet,

păstrându-se o oarecare continuitate, lucru ce permite uneori cicatrizarea parţială şi o recuperare

acceptabilă în ceea ce priveşte stabilitatea genunchiului. Diagnosticul în ceea ce priveşte o ruptură

incompletă de LIA este greu de stabilit. Este nevoie de o serie de teste clinice sau chiar de o

eventuală artroscopie.

Fig. 1.5 – mecanismul producerii rupturii de LIA


> Mecanismele de lezare:

Sunt foarte multe moduri prin care ligamentul încrucişat anterior se poate leza: prin

traumatisme directe, indirecte, de rotaţie, întindere, etc. De fiecare dată, ele sunt urmate de un




zgomot specific ruperii unui elastic. Cele mai comune mecanisme sunt: hiperextensiile şi rotaţiile

genunchiului.

> Simptome:

-Auzul sau percereperea unui trosnet la nivelul genunchiului în timpul accidentării;

-Durere localizată în exterior şi în spatele articulaţiei genunchiului;

-Tumefiere ( umflare ) genunchiului în primele ore după accidentare; aceasta poate fi un

semn de sângerare în interiorul articulaţiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de leziune

importantă a structurilor articulaţiei genunchiului;

-Limitarea mişcărilor genunchiului din cauza durerii şi a tumefacţiei;

Dupa accidentare, durerea limitează activitatea în desfăşurare, dar permite reluarea

mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice de ligament încrucişat anterior il constituie

instabilitatea genunchiului, asociată uneori cu durere şi tumefacţie. Această situaţie apare atunci

când o leziune acută nu e tratată corespunzator.Simptome dureroase similare rupturii de LIA pot fi generate şi de afectarea altor structuri

ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% din persoanele care au o leziune de

LIA prezintă o afectare meniscală ), ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractură a

oaselor care alcătuiesc articulaţia genunchiului.

> Diagnosticul uneri rupturi de LIA

În vederea stabilirii diagnosticului, medicii folosesc o serie de metode de investigaţie:

Anamneza: pacientul relateaza amănunţit eventualele injurii şi simptome, afecţiunile

concomitente care ar putea să justifice cauza durerii

Examenul clinic: confirmă diag. prin evidenţierea unui semn clinic important, şi anume: ,,

sertarul’’ anterior al tibiei faţă de femur, evidenţiat atunci când genunchiul se află într-o uşoară

flexie. Bineînţeles, examenul este completat şi de verificarea stării celorlate ligamente

ale genunchiului, îndeosebi a celor colaterale.

17



Fig. 1.6 – evaluarea lig. încrucişat anterior ( mişcarea de sertar )http://www.specialistpainphysio.com7

În cazul în care genunchiul pacientului este mărit ca volum, iar contractura musculara

reflexă împiedică examinarea, medicul specialist poate recurge la alte teste în vederea stabilirii

diagnosticului. Dintre acestea amintim:

Fig. 1.7. - Testul de laxitate frontală în extensie


7 http://www.specialistpainphysio.com8 http://www.specialistpainphysio.com

18



Fig. 1.8. - Testul de laxitate externă

http://www.specialistpainphysio.com

Fig. 1.9. - Semne de laxitate anterioară Testul Lachman-Trillat


19



Fig. 1.10.- Test pivot – Shift Mac Intosh Fig. 1.11. - Test Slocumhttp://www.specialistpainphysio.com


Fig. 1.12. - Semne de laxitate posterioară

Test Godfrey Fig. 1.13. - Semne de laxitate pestero externă

http://www.specialistpainphysio.com http://www.specialistpainphysio.com9

9 http://www.specialistpainphysio.com

20



Fig. 1.14. - Test de hiperrotaţie externă Fig. 1.15. - Test de hipermobilitate externă



Radiografiile standard de genunchi vin în completarea bilanţului genunchiului traumatizat.

Acestea sunt necesare pentru a elimina o leziune osoasă, fractură. Radiografiile ,,în stres mecanic’’reproduc sertarul anterior pe filmul radiologic raportat la genunchiul sănatos, confirmând ruptura

ligamentului încrucişat anterior. Acest sertar radiologic diferenţiat este măsurat pentru a cuantifica

gradul de laxitate.

10 http://www.specialistpainphysio.com11 http://www.specialistpainphysio.com

21



Fig. 1.16.. – ruptură de LIA confirmată de sertarul anterior


Rezonanţa magnetică nucleara ( RMN ), este un examen recent, care oferă informaţii atât

despre ligamente cât şi despre leziunile osoase şi meniscuri. Chiar dacă este destul de util, acest

exament nu este folosit mereu în ceea ce priveşte diagnosticarea rupturii ligamentului încrucişat

anterior.

Artroscopia: în afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia

genunchiului pentru diagnostic, nu este justificată deoarece ruptura ligamentului încrucişat anterior

poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte metode enumerate mai sus.

> Scopul şi indicaţiile tratamentului în rupture de LIA

Scopul tratamentului rupturii de ligament încrucişat anterior (LIA) este acela de a reda

pacientului un genunchi stabil cât şi posibilitatea reîntoarcerii la activităţile cotidiene.

Tratamentul a progresat foarte mult în ultimii ani, renunţându-se la sutura directă cât şi la

înlocuirea ligamentului cu o proteză ligamentară datorită rupturii precoce, redorii şi hidrartrozei.

Alegerea terapeutică se face între:

-> reeducarea funcţională (tratament care este preferat de pacienţii mai în vârstă, de regula de peste

50 de ani)

-> reconstrucţie LIA prin grefă autologă, prelevată de la pacient, care va înlocui ligamentul rupt.

Grefele ce pot fi folosite în vedere înlocuirii ligamentului se pot recolta de la nivelul:

- tendonului rotulian (procedeul Keneth Jonnes);

- fasciei lata;

- tendonului ,,labei de gască˝ ( Hamstrings )

> Perioada postoperatorie

După intervenţia chirurgicală pacientul va rămâne internat în spital o perioadă variabilă detimp, în funcţie de procedeul chirurgical utilizat. Durata spitalizării durează între 24 de ore la o

săptămână.

Imobilizarea este şi ea variabilă, de la absenţa imobilizării şi până la utilizarea atelelor sau

ortezelor de genunchi. În cazul în care un menisc a fost suturat, imobilizarea este absolut necesară.

22



Reluarea mersului cu sprijin este precoce, în zilele urmatoare operaţiei, utilizând 2 cârje pe

o durată de câteva săptămâni.

Este indicat ca tratamentul kinetic să debuteze imediat după intervenţia chirurgicală.

> Complicaţiile interoperatorii:

- lezarea arterei poplitee;

- lezarea nervului sciatic popliteu extern.

> Complicaţii posteoperatorii:

- durere

- hematom- infecţie

- tromboflebită

- algodistrofia

- redoare.

23



Capitolul 3

TRATAMENTUL COMPLEX ÎN RUPTURA DE LIA

2.1. Tratamentul chirurgical

Iniţial recunstrucţia ligamentului încrucişat anterior era o intervenţie deschisă, la vedere şi

destul de invazivă, iar rezultatele, în ciuda refacerii stabilităţii articulare erau destul de slabe, lucru

care se datora complicaţiilor postoperatorii, şi anume: durerea patelofemurală, atrofia muşchiului

cvadriceps, contractură în flexie, durere patelofemurală. În ultimii ani tehnologia a avansat, apărând

astfel, alte metode mai putin invazive.

Fig. 2.1.1. – Artroscopia genunchiului

http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm12

12 http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm24



Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior ( LIA ) se realizează prin intermediul unei

autogrefe ( care are rolul de a înlocui ligamentul compromis ). Aceasta se pot preleva de la nivelul:

Tendonului rotulian ( tehnica Keneth Jonnes)

În operaţia Kenet Jonnes treimea medie inferioară a tendonului rotulian este recoltată

împreună cu mici porţiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuieşte ligamentul

încrucişat anterior în spaţiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la nivelul tibiei şi

femurului cu ajutorul unor şuruburi speciale.

Intervenţia are rezultate excelente asupra instabilităţii, dar are ca inconvenient sechelele

dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista destul de mult.

Fig. 2.1.2. – Tehnica Kenneth Jones

http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie13

Fasciei lata – aceasta este o aponevroză situată la nivelul extremităţii superioara a coapsei. O

bandeleta poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentului încrucişat anterior. Chirurgii care

13 http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie25



practică această tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari

de la nivelul genunchiului şi şoldului.

Muşchiul gracilis şi muşchiul semitendinos (Hamstring)

Această tehnică foloseşte 2 tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea

acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcţionării ulterioare a genunchiului. Fiecare

tendon este suficient de lung pentru a fi împărţit în 2, permiţând obţinerea unui nou ligament

încrucişat solid, alcătuit din patru fascicule. Intervenţia presupune urmatoarele etape:

- recoltarea grefei: printr-o incizie verticală de 2-3 cm realizată la 2 cm medial de

tuberculul tibial

- pregătirea canalului tibial şi femural: în funcţie de grosimea grefei, se foloseşte un

burghiu pentru a crea cele 2 tunele

- fixarea autogrefei: se realizează iniţial la nivelul tunelului femural cu ajutorul unui

endobuton şi cu un şurub resorbabil la nivelul tunelului tibial.Această operaţie are avantajul de a nu a avea sechele dureroare în porţiunea tendonului

rotulian.

Fig. 2.1.3 – Tehnica Hamstrings

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/refacerea_ligamentului_incrucisat

Nu există o opoziţie între tratamentul chirurgical şi tratamentul funcţional. Ultimul

tratament poate fi efectuat în faza acută, apoi completat de o stabilizare chirurgicală.

26



2.2. Tratamentul ortopedic

După realizarea intervenţiei chirurgicale este indicat ca pacientul să poarte o orteza

specială. Aceasta trebuie să se poziţioneze la o distanţă de 15 cm deasupra şi sub nivelul rotulian.

Rolul funcţional al acestei orteze presupune 2 aspecte biomecanice ( După Popescu R. Şi

Trăistaru R. ):14

• generează forţa importantă localizată posterior de tibie, când genunchiul este extins, cu

reducerea simptomatologiei determinate de deficienţă, laxitatea ligamentului încrucişat

antero extern

• asigură o forţă plasată anterior când genunchiul se flectează, cu reducerea simptomatologie

determinate de deficienţă, laxitatea ligamentului încrucişat postero intern

Caracteristicile sale sunt:

• cadru metalic durabil, cu greutate mica cca. 0,45 g

• pelote ajustabile pentru condilii femurali

• întăritor din oţel cu rol de protecţie pentru diferite situaţii de impact ale genunchiului

• benzi care previn migrarea sau alunecarea ortezei

14 Popescu, R., Trăistaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Ed.

Medicală, Criaiova27



Fig. 2.2.1. – Orteză de genunchi


2.3. Tratamentul medicamentos

Acest tratament este indicat în pusee inflamatorii, atunci când durerile nu au numai un aspect

mecanic ( mers şi ortostatism ), apărând şi în repaus, mai exact noaptea.

Obiectivele tratamentului medicamentos sunt ( După Creţu A. );16

- combaterea durerii

- creşterea mobilităţii articulare

- prevenirea: deformărilor articulare şi a atrofiilor musculare

Se folosesc:

- antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirină, indometacină, piroxicam, diclofenac, etc. )

- analgezice ( paracetamol, algocalmin ). Acestea se utilizează cu precauţie datorită efectelor secundare pe care le au, cum ar fi: retenţie hidrosodată, iritabilitate gastrică, etc.

- Antiinflamatoare steroidiene sau corticosteroizii se folosesc destul de rar, folosindu-se

mai mult aplicaţiile locale şi rareori intraarticular sau pe cale sistemică. Aceştia sunt indicaţi

în cazul în care există un proces inflamator. Administraţile repetate duc la deterioararea

cartilajului.

- miorelaxante: diazepam, clorzoxazona care au rolul de a combate contracturile musculare şi

spasmele.

15 http://www.specialistpainphysio.com

16 Creţu, A., 2003 Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în boli reumatice Ed. Bren Bucureşti28



2.4. Tratamentul igieno – dietetic

Acest tratament îşi propune să menţină funcţia genunchiului şi să reducă încărcarea

articulară. În acest sens:

- se evită poziţia de flexie accentuată a genunchiului (îndeosebi poziţia ghemuit);

- se evită ortostatismul prelungit şi mersul pe teren accidentat (pentru menajarea genunchiului);

- se recomandă mersul pe bicicletă;

- se evită menţinerea îndelungată a unui unghi fix de flexie a genunchiului (de ex. statul pe scaun);

- se evită rotările corpului atunci când piciorul este fixat pe sol;

- se evită purtarea îndelungată a pantofilor cu toc;

- se evită microtraumatismele şi traumatismele directe cum ar fi: loviturile, statul pe genunchi (toate

acestea apărând mai ales în activităţile profesionale);

- se evită creşterea ponderală;- este recomandată scăderea în greutate (dacă este cazul);

- menţinerea forţei muscularea a muşchiului cvadriceps;

- sunt indicate scurte perioade de odihnă în decubit de-a lungul zilei.

2.5. Tratament balneo-fizioterapeutic

Obiectivele tratamentului BFT sunt:

- combaterea durerii;

- obţinerea stabilităţii (principala funcţie a genunchiului);

- obţinerea mobilitătii;

- coordonarea mişcărilor membrului inferior.

Tratamentul prin hidro-termoterapie

a) hidroterapia – se împarte in:

- duşul cu aburi ( durată 3 – 6 min iar la sfârşit se aplică o procedura de răcire, spălare sau

un duş care trebuie să aibă o temp. între 18 – 20 de grade C )

- duşul masaj: aplicarea mai multor duşuri rozetă cu apă la temp. de 30 – 40 de grade C,

29



concomitent aplicându-se şi masaj, conform tehnicii obişnuite. Durata masajului este de 8 –

15 min. Efect: tonifiant şi rezorbtiv

- baia kinetoterapeutica: este o baie caldă la care se asociază mişcări din art. genunchiului.

Temp. apei este de 36 – 37 grade C iar durata este de 5 min.

- Hidrokinetoterapie: în bazin cu apă la temp. de 34 – 36 de grade C, se recomandă şedinţe

zilnice de câte 5 – 10 min.

- Crioterapia: sunt indicate compresele reci în cazul inflamatiilor ( genunchi cald,

edemaţiat, dureros, spontan şi în repaus, inclusiv noaptea, eventual şoc rotulian. Se pot

aplica comprese reci care înveles total sau parţial genunchiul, 2 – 3 min., 3 – 4 şedinte/zi.

b) termoterapia – se împarte in:

- compresele cu aburi;

- împachetarea cu parafină;

- ungerile cu namol;

Tratmentul prin electroterapie – cuprinde:

Electroterapia foloseşte diferite forme de energie electrică cu scop profilactic sau curativ

asupra organismului uman.

- Ultrasunetele (au efect antiinflamator şi termic local);

- Curentul galvanic (combate durerea şi determină vasodilataţia);

- Ionizarea (cu novocaină sau calciu are efect analgezic datorită scăderii excitabilităţii

polului pozitiv la care se adaugă efectul substanţei introduse);

- Undele scurt (efect: termic, metabolic, vasodilatator, antialgic);

- Razele infraroşii. Se pot aplica prin 2 metode, şi anume: băi de lumină sau lămpi de tip

Solux;

- Curentul diadinamic;

- Diatermia: efect analgetic;

-

Curentul

faradic

30



Fig. 2.5.1. – Aparat fizioterapie


Tratamentul prin masaj : masaj coapsă – gambă ( se evita genunchiul ), masaj cu gheaţă.

Tratamentul balneologic ( ape minerale, nămoluri )

Acesta are următorare obiective:

- încetinirea procesului degenerativ;

- îmbunătăţirea circulaţie locale şi generale;

- amelioarea sau menţinerea mobilităţii/ forţei musculare;

Tipuri de ape: ape termale algominerale ( Felix, 1 Mai, Geoagiu ); ape sărate concentrate:( Sovata, Amara, Techirghiol ); ape sărate iodurate ( Buzău ); ape sulfuroase sărate ( Govora,

Călimăneşti ); ape sulfuroase termale ( Herculane )

Terapia cu namol acţionează prin intermediul celor 3 factori: mecanici, fizici şi chimici.

Astfel de staţiuni întâlnim la: Techirghiol, Sovata, Amara, Bazna, Teleaga, Slânic Prahova

( nămoluri de lacuri sărate ), Borsec, Felix, Vatra Dornei, Geoagiu ( nămoluri ferunginoase ),

Govora ( nămol silicos şi iodat ).

2.6. Tratamentul kinetic

În ultimii ani majoritatea studiilor practice şi teoretice realizate pe loturi de pacienţi au

demonstrat faptul că programul complex de recuperare dupa ligamentoplastia ligamentului

încrucişat anterior reprezintă o fază importantă în algoritmul terapeutic al genunchiului.Recuperarea pacienţilor se realizează:

a) Preoperator

Obiectivele caracteristice aceste perioade sunt:




- limitarea efuziunii articulare şi limitarea statusului algic;

- menţinerea şi refacerea amplitudinii de mişcare a genunchiului;

- menţinerea şi refacerea parametrilor musculari optimi pentru muşchii ischiogambieri şi cvadriceps;

- reeducarea schemei de mers.

b) Postoperator

Recuperarea post – traumatică îşi propune să readucă articulaţia afectată la parametrii

fziologici, programul kinetic realizându-se progresiv, adaptat global şi prelungit. (Frontera şi Silver,

2002 )18.

Recuperarea funcţională este subordonată imperativelor cicatrizării cutante şi capsulo –

ligamentare a genunchiului operat şi este tributara adinamiei articulare tranzitorii responsabile de

apariţia aderenţelor intraarticulare, amiotrofiei şi fragiliăţii osteocondrale temporare (Ellenbeck,

2000 ).19

În cadrul programulul de recuperare trebuie să se ţină cont de urmatoarele aspecte:

- amplitudinea articulară şi cicatrizarea ligamentară: fragilitatea neoligamentelor şi asuturilor impune protecţia acestora în etapa de cicatrizare (mai exact 45 de zile), însă

imobilizarea fovorizează apariţia poziţiilor vicioase şi a aderenţelor;

- descărcarea şi soliditatea ostecondrală: mobilizarea favorizează demineralizarea

subcondrală, iar mobilizările intempestive ale unei recuperării agresive pot favoriza apariţia

leziunilor ireversibile ale cartilajului;

- funcţia musculară şi cicatrizarea: reeducarea musculară solicită ligamentul, iar

imobilizarea produce atrofie musculara;

- coordonarea musculară şi imobilizarea: cu cât imobilizarea se prelungeşte cu atat

amiotrofia de neutilizare se accentuează;

- imobilizare – mobilizare: în primele luni este indicată purtarea unei orteze speciale

pentru a nu solicita noul ligament;

- reeducarea flexie trebuie să fie facută precoce pentru a evita apariţia aderenţelor. Acest

lucru se poate realiza prin contracţia izometrică a muşchilor ischigambieri.

Principile recuperării:

18 Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley &

Belfus, Philadelphia

19 Ellenbecke TS. 2000 Knee ligament rehabilitation. Elsevier Health Services32



După reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior (LIA), trebuie să se ţină cont de:

prevenirea apariţie sechelelor cât şi de protecţia noului ligament care are nevoie de repaus pentru

vindecare ( Frontera si Silver, 2002 ).20

Imobilizarea prelungită nu este indicată putând apărea: modificări severe cartilaginoase şi

ligamentare, atrofie musculară, pierderea amplitudinii în articulaţia genunchiului operat.

După intervenţia de ligamentoplastie, recuperarea genunchiului se face face progresiv,

planul de reabilitarea presupunând următoarele faze: facilitarea procesului de vindecare cât şi de

reparare tisulară, combaterea durerii, creşterea amplitudinii de mişcare, îmbunătaţirea controlului

motor al genunchiului şi reluarea functionalităţii.

Progresia tratamentului kinetic tebuie individualizată şi depinde de: principiile videcării

tisulare, tipul intervenţie chirurgicale şi de natura injuriei, de tabloul clinic şi nu în ultimul rând de

răspunsul pacientului la tratament.

Nu există un protocol exact de recuperare, însă programul recuperator trebuie să presupună:

- control precoce al edemului;- iniţierea precoce a imobilizării;

- evitarea exerciţiilor fizice în exces;

- tonifierea ischiogambierilor pentru o mai buna stabilitatea articulară cât şi pentru

evitarea tensinuii în grefă;

- condiţionarea musculară şi tonifiere;

- realizare exerciţiilor fizice în lanţ kinetic închis;

- antrenarea aerobică cardiovasculară

Obiectivele recuperării funcţionale:

Indolaritatea: administrarea de antialgice şi antiinflamatorii

Recuperarea mobilităţii articulare

Se urmăreşte reducerea flexum-ului şi creşterea amplitudinii flexiei. Imediat după

intervenţia chirurgicală se pot începe mobilizările pasive care constau într-un complex de procedee

terapeutice, şi anume:

20 Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley &

Belfus, Philadelphia33



extensii continue sau tracţiuni continue ( se realizează pentru corectarea poziţie vicioase

şi se pot asocia cu căldură pentru facilitarea mişcării )

tracţiuni discontinue ( se realizează în perioada de repaus, în timpul nopţii )

mobilizare pasivă asistă, realizată de către kinetoterapeut în toate sensurile, sau cu

ajutorul aparatului Kineteck ( Atromod )

Fig. 2.6.1. – Aparat Atromod ( pentru recuperarea mobilităţii )

http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm21

mobilizări autopasive

mobilizări active

redobândirea forţei musculare

restabilirea stabiliăţii articulaţiei genunchiului

Stabilitatea genunchiului prespune 2 aspecte: stabilitatea pasivă şi cea activă.

Stabilitatea pasiva sau ortostatica poate fi obţinută prin:

buna tonifierea a musculaturii stabilizatoarea a genunchiului

creşterea rezistenţei ligamentare

scăderea în greutate( dacă pacientul este unul ponderal)

purtarea unor orteze speciale care menajează stabilitatea posterioară şi laterală a

genunchiului

Stabilitatea activă presupune: tonifierea cvadricepsului ( acesta scăzând în diamentru chiar

dupa o imobilizare de 48 de ore ).

21 http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm34



Coordonare

Succesul unui program de recuperare după intervenţia chirurgicala depinde de câteva

aspecte care protejează grefa ligamentară, şi anume ( după Shelbourne):22

- selectarea atentă a pacienţilor, luându-se în considereare vârsta cât şi activităţile pe care

aceştia trebuie să le efectueze cotidian

- importanţa performării preoperatorii a reabilitării pentru refacerea şi menţinerea

amplitudinii de mişcare şi a parametrilor musculari ai cvadricepsului

- întârzierea momentului operator până când pacientul este pregătit fizic şi psihic pentru

intervenţie

- colaborarea pacientului cu echipa medicală mutidisciplinară postoperator, pentru

adaptarea programului de reabilitare

- monitorizarea suţinută în timp a pacientului.

Capitolul 3

Studiu de caz

Scopul acestei lucrări este acela de a evalua eficienţa unui program de reeducare

funcţională a genunchiului, program efectuat în regim ambulatoriu, dupa reconstrucţia chirurgicală aligamentului încrucişat anterior (LIA), conform tehnicii Hamstrings.

Studiul de caz a fost realizat pe o singură persoană în perioada 5 septembrie 2012 – 5

februarie 2013. Programul de reabilitare desfăşurându-se preoperator cât şi postoperator.

22 Shelbourne KD, Nitz P. 1990 Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament

reconstruction. Am. J. Sports Med.35



Anamneza

• Date peronale:

Nume şi preunume: D.L.C.

Data naşterii: 25 Septembrie 1989

Sex: feminin

Înălţime: 1,75 cm

Greutate: 60 kg

• Antecedente personale fiziologice:

- mama (coxartroza)

- tata (dibet zaharat, obezitate)

• Antecedente personale patologice:

- scolioză toracală stânga

- alergie la polen

• Istoricul bolii:

>> 5 semptembrie 2012: în urma examenul clinic şi imagistic al genunchiului drept, se evidenţiază

urmatoarele:

- piese scheletice cu raporturi normale;- semnal normal la nivelul măduvei osoase ;

- semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserţie tibial sub 25 – ruptură LIA ;

- corticală osoasă cu contur regulat, grosime normală, fără modificări de semnal ;

- cartilajul care acoperă patela, condiliii femurali si platourile tibiale cu grosime normală,

suprafaţă regulată şi caracteristici normale ale semnalului ;

- fără leziuni meniscale;

- ligament încrucişat posterior, ligament colateral inter şi extern fără anomalii decelabile;

- formaţiune musculare din campul de examinare cu aspect în limite normale.

Concluzie:

- semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserţie tibial sub 25 – ruptură LIA

36



Fig.. 3.1. – RMN – ruptură de LIA

http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incru

cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html23

Simptome:

- atralgie, îndeosebi dimineaţa;

- instabilitate.

I se recomandă:

- medicamentaţie antiinflamatore şi antalgică;

- purtarea unei orteze speciale timp de 2 luni;

- kinetoterapie;

- înot;

- fizioterapie;

- revenire pentru consultaţie şi intervenţie chirurgicală după remiterea sindromului inflamator iniţial

şi după tonifierea musculaturii.

23

http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incr

u cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html37



>>5 noiembrie 2012 – pacienta D.L.C. se internează în secţia de ortopedie traumatologie cu

diagnosticul de leziune LIA drept. Se intervine chirurgical în data de 6 noiembrie 2012, practicându-

se reconstrucţie single bundle anatomică cu autogrefon gracilis şi semitendinos.

Evoluţie postoperatorie favorabilă.

Se externează la data de 9 noiembrie 2012 cu următoarele recomandări:

- mobilizarea activă a genunchiului drept;

- pansament steril la 7 zile de la operaţie şi control clinic;

- scoaterea firelor de sutură tegumentară la 12 zile posoperator;

- kinetoterapie;

- compresii locale cu gheaţă;

- mers cu 2 cârje fărâ sprijin podal drept pentru 3 saptamani postoperator şi cu sprijin parţial podal

stâng cu 1 cârjă pentru următoarele 2 săptămâni;

- tratament medicamentos

-Clexane f. 0.4 ml fi/zi până la reluarea sprijinului podal drept-Paracetamol cp 500 mg 2 cp x 2/zi la nevoie

-Ciprinol cp 500 mg D.S. intern 2 cp/zi 5 zile

- indicaţii de infiltraţii cu substanţă vascoelastică

Programul de recuperare va fi împărţit în urmatoarele faze:

• Faza I – refacererea funţională

a ) 1 – 8 zile

Obiective:

- combaterea durerii şi a inflamaţiei- repaus articular – imobilizarea genunchiului cu ajutorul unei orteze

- posturare antideclivă - din decubit dorsal cu pernă sub gambă

- medicamentaţie antiinflamatoare şi antialgică la indicaţia doctorului.

Program kinetic:38



-1. mobilizări pasive cu ajutorul Kinteck-ului. Amplitudinea creşte progresiv, de la 60, 70 de

grade în prima zi până la cca. 110 în a 8-a zi.

-2. din decubit dorsal, mobilizări active libere de şold şi la nivelul degetelor membrului

inferior de aceeaşi parte.

Fig. 3.2. – exemplificare ex. 2

-3. masaj de relaxare şi decontracturant la nivelul abdomenului şi coapsei, pe segmentul

contralateral.

b) 9 – 20 de zile

Obiective:

-proxilaxia pierderii mobilităţii articulare de la nivelul genunchiului

- combaterea tulburarilor vasculo trofice

- îmbunătăţirea circulaţie locale pentru facilitarea refacerii anatomice

- păstrarea funcţionalităţii celorlalte segmente neafectate

- profilaxia pierderii de forţă musculară de la nivelul muşchilor: triceps sural, ischiogambieri,

iliopsoas şi cvadriceps

- pofilaxia diminuării capacităţii de efort.

Program kinetic:

-1. mobilizări pasive cu ajutorul kineteckului. Amplitudinea se creşte treptat, de la 110° la 140°.

-2. mobilizări active libere de şold şi la nivelul degetelor membrului inferior de aceeaşi parte,după

care se realizează aceleaşi exerciţii cu membrul inferiror contralateral.

-3. contracţii izometrice la nivelul musculaturii gambei şi coapsei ( gimnastica Burger ).

39



-4. din decubit dorsal, se realizează flexia membrului inferior afectat, cu menţinere 4-5 secunde în

punctul maxim de mobilitate.

Fig.3.3. – exemplificare ex. 4

-5. din decubit ventral, flexia membrului inferior afectat, pacientul se ajută de piciorul sanatos, cu

menţinere 4-5 secunde în punctul maxim de mobilitatea.

Fig.3.4. –exemplificare ex. 5

-6. masaj de relaxare şi decontracturant la nivelul abdomenului şi coapsei.

-7. contracţii izometrice la nivelul membrului inferior afectat (pacientul realizează 5 – 6 serii a câte

3 – 5 secunde de contracţii de 5 – 6 ori pe zi).

-8. mobilizări active cu rezistenţă la nivelul şoldului ( abducţie, adducţie, flexie şi extensie )

Kinetoterapeutul aplică rezistenţă la 1/3 distal de coapsa

-9. exerciţii de streching la nivelul segmentelor neafectate (trunchi, membre superioare).-10. exerciţii gimnice ale trenului superior.

-11. crioterapie 15 min.

40



• Faza II – recuperarea funţională

a) 20 – 60 de zile

Obiective:

- Controlul inflamaţiei şi combaterea durerii

- Readaptarea mişcării structurilor articulare ale genunchiului

Program kinetic:

-1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentelor colaterale cca. 5 min.

-2. Decubit dorsal – flexia membrului inferior afectat, menţinerea poziţiei finale timp de 5

secunde, revenire x 15.

-3. Decubit dorsal – abducţia membrului inferior afectat cu menţinerea poziţiei finale timp de 5

secunde, revenire x 15.

-4. Decubit dorsal – circumducţii ale soldului intr-un sens şi în celălalt, revenire x 15.

Fig. 3.5. – exemplificare ex.4

-5. Decubit dorsal – flexia genunchiului până la amplitudine completă, revenire x 15

-6. Decubit ventral – extensia membrului inferior cu menţinerea poziţie finale timp de 5

secunde, revenire x 15

-7. Decubit dorsal , cu un rulou sub genunchiul afectat, se realizează extensia, revenire x 15

41




-8. Stând - cu faţa la spalier, mâinile prinse de şipca de la nivelul umerilor, se realizează

semi genunflexiuni până la apariţia reacţiei dureroase x 15


-9. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul pieptului, membrul inferior afectat extins,

kinetoterapeutul leagă o coarda elastică la nivelul treimii distalae a gambei ( faţa posterioară )

pacientului pe care o leagă de şipca spalierului. Se realizează extensii de coapsă x 15 ( genunchiul

rămâne extins )

-10. Stând cu faţa la spalieri, ridicări pe vâfuri. Călcâiele nu au voie să atingă deloc solul x 15

42




-11. Stând – cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului. Kinetoterapeutul leagă o

coardă elastică la nivelul treimii distale a gambei (faţa anterioară), se execută mişcare de flexie(genunchiul rămâne extins) x 15 repetări

- 12.Variante de mers 5 – 6 min

Fig. 3.9. – exemplificarea ex. 12

b) 61 – 100 zile

Obiective:

- recuperarea forţei musculare a muşchilor: ischiogambieri, triceps şi cvadriceps

- amelioararea stabilităţii articulare de la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului

43



- recâştigarea mobilăţii genunchiului

Program kinetic:

-1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentului colateral cca. 3 min

-2. Şezând – cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme

pe treimea distală a gambei, se execută flexia/rot.internă a membrului inferior afectat x 15

Fig. 3.10 – exemplificarea ex. 2

-3. Şezând – cu ajutorul unei benzi elastice se realizează: flexia piciorului/tripla flexie a

membrului afectat x 15

Fig. 3.11 – exemplificare ex.3

-4. Şezând - cu spatele la spalier, mâinile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme

pe treimea distala a gambei, se realizează circumducţii, 1 x 15 repetări

-5. Decubit dorsal – se execută flexia membrului inferior afectat, 1 x 15 repetări

-6. Decubit dorsal – membrul inferior afectat în sprijin plantar şi cu genunchiul flectat se

execută ridicarea bazinului de la sol (se menţine poziţia finală 5 secunde), 1 x 15 repetări44



-7. Decubit dorsal - forfecări în plan frontal şi sagital x 15 repetări

-8. Decubit dorsal – pacientul realizeză tripla flexie a membrului afectat, revenire x 15

-9. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul şoldurilor, se realizează semigenuflexiuni

până la apariţia senzaţiei dureroase x 15 repetări

-10. Stând – cu faţa la spalier, mâinile pe şipca de la nivelul pieptului se realizează ridicări pe

vârfuri fără ca taloanele să atingă solul x 15 repetări

-11. Stând – cu spatele la spalier, mâinile pe şipca de la nivelul bazinului, se realizează flexia

membrului inferior afectat cu genunchiul flectat x 15 repetări

-12. Din aşezat se execută flexia şi extensia piciorului afectat cu o bandă elastică, 2 x 15

repetări


-13. Mers pe bicicleta 15 minute


-14. Înclinări laterale stg.-dr. Pe placa de echilibru, 1x 15 repetări pe fiecare parte

45




-15. Flexii şi extensii pe placa de echilibru, 1 x 15 repetări


-16. Reeducarea mersului, urcatul scăriilor


46



-13. Stretching în descarcare: pendulări şi balansări x 20

-14. Crioterapie – 15 minute

C) dupa 100 de zile

Obiective:

- controlul inflamaţiei şi combaterea durerii

- readaptarea mişcărilor structurilor articulaţiei genunchiului

- readaptarea la efort

Program kinetic:

-1. Stând – exerciţii de streching pentru membrul inferior afectat

Fig. 3.17 – exemplificare ex. 1

-2. Variante de mers: 3-4 minute

-3. Decubit dorsal – forfecări în plan frontal, sagital – 4 minute

-4. Decubit dorsal – flexia şi extensia genunchiului x 20

-5. Stând în sprijin unipodal – se realizează circumducţii de şold, gleznă x 20

-6. Decubit dorsal – mâinile sub fese, se realizează bicicleta (spre înainte şi spre înapoi) x20

-7. Şezând – spatele lipit de spalier, cu membrul inferior afectat extins, cu o greutate de 2 kgîn treimea distală a gambei, se execută flexia coapsei cu menţinerea poziţiei finale timp de 5


-8. Stând – spatele lipit de spalier, mâinile la nivelul şoldurilor, timpul 1: flexia membrului

inferior afectat până la 45 grade, timpul 2: abducţia membrului inferior afectat, timpul 3:

47



adducţia membrului inferior afectat, timpul 4: extensia membrului inferior afectat (in cursa

externă) x 20

-9. Decubit lateral – se realizează abducţia membrului inferior afectat până la 45 de grade,

revenire x 20

-10. Decubit lateral – se realizează flexia coapsei pe trunchi (genunchiul flectat) x 20

-11. Decubit dorsal – membrul inferior afectat împinge cu planta într-o minge, menţinere 3



-12. Stând – cu faţa la spalier, mâinile la nivelul umerilor, membrul inferior afectat flectat pe

o minge, se realizează presiuni cu: toată talpa, vârful şi călcâiul x 15

-13. Flexii şi extensii de cvadriceps efectuate de pe scaunul de genunchi, 2 x 15 repetări


-14. Tras şi pedalat Cuşcă ROCHER

48



-15. Bicicletă – 20 minute


49



BIBLIOGRAFIE

1. Antonescu, D., 1992, Elemente de ortopedie şi traumatologie, Ed. U.M.F, Bucureşti.

2. Baciu, C., 1997, Anatomia funcţională şi biomecaniaca aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism,

Bucureşti.

3. Bota, C., 1993, Fiziologia educaţiei fizice şi sportului, Ed. M.T.S., Bucureşti.

4. Budica, C., 2005, Kinetoterapia in afectiuni ortopedico-traumatice.

5. Clemente, C., Bciu, 1999, Aparatul locomotor (anatomia funcţională, biomecanică, semiologie clinică,

diagnostic diferenţiat) Ed. Medicală, Bucureşti.

6. Cordun, M., 1999, KINETOLOGIA MEDICALĂ, Ed. Axa, Bucureşti

7. Creţu, A., 1996, Afecţiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Editura „Romfel”.

8. Dumitru, D., 1990, Reeducarea funcţională în afecţiunile coloanei vertebrale, Ed. Sport-Turism,

Bucureşti

9. Ifrim, Gh., 1993, Atlas de anatomie umană, Vol. I, Ed. Ştinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti.

10. Ispas, C; Geambaşu, A., 2005, Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice, partea I, deficienţefizice (Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport).

11. YIN, R.K., 2005. Studiu de caz. Designul, colectarea datelor şi analiza lor. Ed. Polirom, Iaşi.

12. Kiss, I., 2000, Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucureşti.

13. Papilian, V., 1982, Anatomia Omului Vol.I. Aparatul locomotor, Edtura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti.

14. Sbenghe, T., 1987, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti.

15. Sbenghe, T., 1987, Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală,

Bucureşti.

16. Sbenghe, T., 1996, Recuperarea Medicală La Domiciliul Bolnavului, Editura Medicală,

Bucuresti.

17. Sidenco, E., 2005, Ghid practic de evaluare articulară şi musculara in kinetoterapie, Editura

Fundatiei Romania de Maine.

18. Zamora, E., Ciocoi-Pop, R., 2006, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei, Ed. Risoprint,

Cluj-Napoca.

19. http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie20. www.ortopediaonline.ro

21. www.romedic.ro

22 www specialistpainphysio com

http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie

http://www.ortopediaonline.ro/

http://www.romedic.ro/

http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie

http://www.ortopediaonline.ro/

http://www.romedic.ro/

trandafir cristina

Documents