1

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

Teză de doctorat Interrelaţii între studiul clinico-statistic şi studiul de

morfologie microscopică (histologie şi imunohistochimie) la pacienţii diagnosticaţi cu

sinovite între anii 2007-2010 în serviciul de anatomie patologică al Spitalului Clinic Judeţean Oradea

Doctorand: Dr. Liliana Oana POBIRCI

Conducător ştiinţific: Prof. univ. emerit dr. BOGDAN Florin

Oradea 2010

2

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ (stadiul cunoaşterii) Introducere ………………………………………………….. …………………. .5 Cap. I. Morfofiziologia sistemului osteo- articular……........................................ 9 I.1. Componentele sistemului osteo-articular…………………………………..9 I.2. Clasificările sistemului osteo-articular……………………………………18 Cap. II. Membrana sinovială ……………………................................................26 II.1. Morfofiziologia membranei sinoviale……………………….. ………….26 II.2. Funcţiile sinovialei………………….……………………………............27 Cap.III.Patologia membranei sinoviale şi a lichidului sinovial ………………..33 PARTEA SPECIALĂ (contribuţii personale) Cap. IV. Material şi metodă …………………………..........................................64 IV.1. Materialul cercetat …………………………….......................................64

IV.1.1. Material folosit în stadiul clinico-statistic………………………...64 IV.1.2. Material folosit în stadiul histologic şi imunohistochimic ……….72

IV.2. Metode de lucru utilizate ………….……………………………............72 IV.2.1. Metode folosite în studiul clinico-statistic………………………..72 IV.2.2. Metode folosite în studiul histologic şi imunohistochimic ………74

Cap. V. Rezultate ……………………...…………………….. ………….............95 V.1. Rezultate obţinute în studiul clinico-statistic…….....................................95 V.2. Rezultate obţinute în studiul histologic şi imunohistochimic…………..102 Cap. VI. Discuţii ……………………………………….......... ………………...140 VI.1. Discuţia rezultatelor în studiul clinico-statistic………………………..126 VI.2. Discuţia rezultatelor în studiul histologic şi imunohistochimic……….166 Cap. VII. Concluzii …………………………..…………………………………178 Bibliografia ……………………………………..………....................................180 Anexa cu lucrările autoarei ………………………………................................195

Introducere Bolile osteo-articulare reprezintă o cauză frecventă şi în continuă creştere

de adresabilitate la medic chiar în condiţiile în care durerea articulară continuă să fie considerată de o mare parte a populaţiei o povară ce trebuie suportată cu stoicism. Deşi cea mai mare parte a acuzelor articulare se datoresc unei etiologii degenerative, ele pot ascunde cauze mult mai grave, chiar cu afectare sistemică importantă şi evoluţie nefavorabilă în lipsa unui tratament adecvat.

Sinovitele reprezintă acea parte a patologiei articulare în care etiologia este deosebit de vastă şi în care informaţia adusă de aspiraţia şi/sau biopsia sinovială sunt subevaluate în practica medicală; acestea sunt deosebit de utile şi pot indica modificari majore de tratament.

Un proces patologic într-o articulaţie poate fi definit numai prin studiul direct al acestei articulaţii. Evaluarea fiecărui pacient cu artrită include investigaţia morfologică a articulaţiei.

3

Unele boli obişnuite ca guta, pseudoguta, artrita septică şi lupusul eritematos sistemic ca şi alte boli mai puţin obişnuite pot fi rapid şi sigur diagnosticate prin examinarea lichidului sinovial. Într-un studiu s-a arătat că examenele lichidului sinovial au schimbat diagnosticul suspectat clinic la aproape 20% din bolnavii examinaţi pentru prima dată.

CAPITOLUL I. (rezumat)

Morfofiziologia sistemului osteo-articular

I.1. Componentele sistemului osteo-articular Articulaţia este o formaţiune anatomică unind două segmente osoase, care

permite mobilizarea acestora în grade diferite. În principiu, ţesutul osos este format din : a) substanţa intercelulară care conţine: sistem fibrilar şi substanţă

fundamentală mineralizată; b) celule.

Substanţa intercelulară Sistemul fibrilar al ţesutului osos compact prezintă două tipuri de fibre

colagene (în afară de cel haversian): fibre arciforme, care leagă lamelele osoase între ele şi fibrele perforante ale lui Sharpey, care provin de la periost şi se termină la nivelul sistemelor interhaversiene.

Astfel, osteocolagenul constituie armătura care dă rezistenţă maximă cu minimum de material, caracteristică ţesutului osos.

Substanţa fundamentală are două componente: organică şi anorganică. Substanţa fundamentală organică se prezintă la microscopul optic ca o

masă amorfă, însă la microscopia electronică relevă o structură fin granulară sau filamentoasă determinată de prezenţa condroitinsulfaţilor.

Reprezintă 34% din masa totală a substanţei fundamentale şi este alcătuită din oseină şi osteomucoid legate atât între ele cât şi cu sistemul fibrilar prin puternice legături ionice.

Substanţa fundamentală anorganică (minerală) reprezintă 66% din greutatea osului. Este reprezentată în principal prin fosfat şi carbonat de calciu care au structura apatitei fiind de fapt hidroxiapatite. Se găsesc în cantităţi mici magneziu, fier şi sulf. Celulele osoase

Sunt de origine mezenchimatoasă şi sunt de două tipuri: - formatoare de os: - osteoblastele (celule tinere);

- osteocitele (celulele mature); - distrugătoare de os - osteoclastele Cartilajul articular este un ţesut intens diferenţiat, avascular şi cu

proprietăţi fizice ce permit aplicarea unor presiuni mari, velocitate mare şi rezistenţă la frecare. Acest ţesut protejează extremităţile osoase, îşi menţine

4

structura şi metabolismul condrocitar şi al matricei în afara vaselor sangvine şi are capacitate proprie de regenerare.

Cartilajul articular este reprezentat de cartilaj hialin şi se prezintă ca o structură sticloasă, semitransparentă de culoare alb-perlat, albăstruie, fără pericondru, vase şi nervi.

Pe o secţiune histologică obişnuită, ţesutul cartilaginos apare format din două elemente:

a) celule cartilaginoase – condrocitele; b) matrice cartilaginoasă, substanţă fundamentală care apare omogenă

şi uniformă prin tehnici de microscopie optică, dar la microscopie electronică, apare formată din:

- fibre de colagen - substanţă fundamentală.

Unitatea morfofuncţională a cartilajului este chondromul care reprezintă totalitatea celulelor delimitate de o capsulă comună sau mamă împreună cu "coşuleţele" pericelulare şi substanţa fundamentală adiacentă.

I.2. Clasificările sistemului osteo-articular Articulaţiile sunt structuri de legătură a componentelor osoase sau

cartilaginoase ale sistemului osos. Din punct de vedere anatomic şi funcţional, articulaţiile pot fi: fibroase, cartilaginoase şi sinoviale.

În primele două grupe, oasele sunt unite într-o manieră continuă (sinartroze), în ultima grupă, oasele sunt unite într-o manieră discontinuă (diartroze) . Articulaţiile fibroase

Într-o articulaţie fibroasă, unirea este realizată prin intermediul ţesutului conjunctiv cu fibre colagene sau elastice. Identificăm trei tipuri de articulaţii fibroase: suturi, sindesmozeşi gomfoze. Articulaţiile cartilaginoase

În aceste articulaţii, oasele sunt unite printr-un cartilaj hialin – articulaţii cartilaginoase primare sau printr-un fibro-cartilaj – articulaţii cartilaginoase secundare Articulaţiile sinoviale

Articulaţiile sinoviale, numite şi diartroze sunt articulaţii mobile, în care suprafeţele osoase implicate sunt separate de o cavitate articulară îngustă.

Unei articulaţii sinoviale îi identificăm: suprafeţele articulare, capsula articulară, cavitatea articulară şi ligamente.

5

CAPITOLUL II. (rezumat)

Membrana sinovială

II.1. Morfofiziologia membranei sinoviale Membrana sinovială este o seroasă de tip particular, răspunzătoare de

producerea lichidului sinovial (sinovia) şi reprezintă o structură caracteristică diartrozelor. Ea este bogat inervată şi are structura unei membrane alcătuită din două straturi:

- stratul bordant (lining, intima) care delimitează cavitatea articulară - stratul subsinovial (subintimal) format din ţesut conjunctiv lax, care este

bogat în vase sangvine şi limfatice, sărac în celule (macrofage, fibroblaste etc.), ceea ce explică extrema reactivitate la inflamaţie a sinovialei.

Sinoviocitele sunt elemente celulare înalt diferenţiate, cu aspect variat, poligonale.

Există două tipuri celulare: - tip A (macrofage-like) de natură macrofagică şi derivate monocitare, - tip B (fibroblasto-like) de natură fibroblastică şi derivate mezenchimale.

II.2. Funcţiile membranei sinoviale Principalele funcţii ale membranei sinoviale sunt: capacitate macrofagică

de debarasare a cavităţii articulare; filtrarea serului pentru constituirea parţială a fluidului sinovial; secreţia unor constituente ale matricei şi lichidului sinovial şi reactivitatea imunologică a componentelor celulare .

Sinovialei îi revine rolul de a menţine în spaţiul articular condiţiile favorabile funcţiei articulare. Ea are funcţii multiple, atât de reglare a temperaturii şi presiunii atmosferice, cât şi de resorbţie a lichidului sinovial şi a deşeurilor articulare. Nefiind o seroasă propriu-zisă, ca pleura sau peritoneul, sinoviala nu are aproape nici o proprietate de a se opune infecţiei.

CAPITOLUL III. (rezumat)

Patologia membranei sinoviale şi a lichidului sinovial Inflamaţia este o reacţie a ţesututurilor vii, vascularizate, faţă de o

agresiune locală, prin care se asigură o protecţie a organismului. Procesul inflamator se încheie cu neutralizarea factorilor agresori şi cu reparaţia tisulară fie prin „restitutio ad integrum", fie prin cicatrici hipofuncţionale. Cauzele inflamaţiei sunt variate: agenţi fizici, chimici, imunologici, microbiologici. În funcţie de durată, inflamaţia poate fi acută sau cronică. Mediatorii chimici ai inflamaţiei

Mediatorii chimici ai inflamaţiei sunt substanţe cu viaţă scurtă cu două origini: plasmatică (sistemul complementului, kininele, sistemul coagulării/ fibrinolizei) şi celulară (histamină, serotonină, oxid nitric, PAF, derivaţii acidului arahidonic, citokinele).

6

CAPITOLUL IV. (rezumat)

Material şi metodă

IV.1.1. Materialul folosit în studiul clinico-statistic Am studiat în lucrarea de faţă un număr de 262 de pacienţi, din care am

selectat 183 pacienţi internaţi în clinicile de specialitate şi diagnosticaţi în laboratorul de morfopatologie a Spitalului Clinic Judeţean Oradea cu diagnosticul de sinovită, din care au fost confirmaţi anatomo-patologic 183 pacienţi . La aceste 183 de cazuri s-a efectuat biopsie sinovială, s-a trimis la laboratorul de anatomie patologică, unde s-a pus diagnosticul de sinovită. Restul până la 262 de cazuri nefiind diagnosticate histopatologic cu sinovită, nu au fost luaţi în studiu.

IV.1.2. Materialul folosit în studiul histologic şi imunohistochimic În studiul histologic şi imunohistochimic s-a folosit ţesutul sinovial care a

fost prelevat de la un număr de 183 pacienţi, materialul bioptic fiind arhivat în serviciul de anatomopatologie a Spitalului Clinic Judeţean Oradea;

IV.2.1. Metode folosite în studiul clinico-statistic La toate cele 183 de cazuri s-a întocmit o fişă individuală în care au fost

trecute toate datele arhivate în legătură cu cazul respectiv (foaie de observaţie, bilete de timitere, protocol operator, bilet trimitere la anatomie patologică postoperator, diagnostic histopatologic, clinic, etc.).

Cu ajutorul unui statistician am făcut prelucrarea statistică pentru obiectivizarea rezultatelor.

Metoda folosită a fost STUDENT-FISIER care este metoda cea mai folosită în biologie (în special în medicină) şi ne dă relaţii în funcţie de rezultatele semnificative/nesemnificative, medii ponderate, etc.

Examenul clinic al bolnavilor cu sinovită a urmărit: localizarea sinovitei, caracterul durerii şi localizarea acesteia, inspecţia şi palparea ţesuturilor.

Examinarea piesei de exereză a urmărit: - examenul macroscopic: dimensiunea, formă, culoare şi consistenţă; - secţiune prin piesă: eventuale zone de necroză, chisturi, hemoragie; - examenul microscopic: structura sinovialei, modificările distrofice,

prezenţa sau absenţa exudatului inflamator, aspectul microscopic al acestuia, prezenţa unor sechele postinflamatorii, prezenţa sau absenţa modificărilor pseudotumorale şi tumorale. Analizele histopatologice ale ţesuturilor excizate s-au efectuat în laboratorul de morfopatologie a Spitalului Clinic Judeţean Oradea.

IV.2.2. Metode folosite în studiul histologic şi imunohistochimic La cele 183 de cazuri studiate, s-a procedat la efectuare de biopsie

sinovială, care ulterior a fost trimisă la laboratorul de anatomie patologică. Pentru

7

toţi pacienţii, s-a obţinut consimţământul, anterior intervenţiei chirurgicale şi s-a respectat Convenţia de la Helsinki.

Tehnica histopatologică este o tehnică folosită în toate laboratoarele de specialitate (histologie, histopatologie, biologie celulară, genetică), deoarece este o tehnică ieftină, economicoasă şi universal valabilă în toate laboratoarele din lume.

Materialul biologic reprezentat de piesele chirurgicale a fost prelucrat şi studiat histopatologic. Deşi ţesuturile şi organele pot fi examinate şi în starea lor vitală (nefixate), examenul structurat detaliat şi de durată al lor poate fi efectuat numai recurgând la preparatul microscopic permanent prin includerea la parafină. Realizarea preparatelor microscopice permanente necesită efectuarea următoarelor operaţiuni succesive: recoltarea (prelevarea), fixarea, spălarea, includerea, secţionarea şi etichetarea, deparafinarea şi colorarea, deshidratarea, clarificarea, montarea şi etichetarea.

Capitolul V. (rezumat)

Rezultate

V.1. Rezultate în studiul clinico-statistic Din cele 183 de cazuri de sinovite luate în studiu, 81 de cazuri au fost

sinovite posttraumatice, iar 102 cazuri sinovite netraumatice. Distincţia dintre aceste două etiologii este foarte importantă, impunând tratamente şi comportare terapeutică distinctă (Tabel 2):

Tabelul 2. Distribuţia cazurilor pe loturi:

Lot Tipuri de sinovită Număr cazuri A. Sinovite posttraumatice 81 B1 Sinovite prin incongruenţe

mecanice 16

B2 Sinovite inflamatorii 19 B3 Sinovite cu revărsat articular

septic 4

B4 Sinovite degenerative 56 B5

Sinovite netraumatice

Sinovite tumorale 7 Total 183

Sinovitele posttraumatice – lot A - (81 de cazuri) au prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,38/1 cu o vârstă medie de 43 de ani şi deviaţia standard de 17,05 cu limite cuprinse între 6 şi 76 ani şi o mediană de 44 ani.

Intervalul de vârstă 31-40 de ani a fost cel mai frecvent afectat (17 din 81cazuri) şi s-a remarcat o predominanţă a genului masculin, cu 13 cazuri la bărbaţi şi 4 cazuri la femei. În intervalul de vârstă 31-70 de ani au fost observate 57 din cele 81de cazuri ale lotului A. Au fost observate 58 de cazuri în mediul rural şi 23 de cazuri în mediul urban. La femei au fost afectate intervalele de vârstă 21-30 de ani dar şi 61-70 de ani

8

Sinovitele netraumatice- lot B - (102 de cazuri) au prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,12/1 cu o vârstă medie de 52 de ani şi 5 luni şi deviaţia standard de 16,88 cu limite cuprinse între 14 şi 80 ani şi o mediană de 55 ani.

În lotul B au fost incluse: - lotul B1 (16 cazuri) sinovită cu revărsat articular neinflamator datorat

incongruenţelor mecanice de la nivelul articulaţiilor afectate; - lotul B2 (19 cazuri) de sinovită inflamatorie; - lotul B3 (4 cazuri) de sinovită cu revărsat articular septic; - lotul B4 (56 cazuri) de sinovită de cauză degenerativă;

- lotul B5 (7 cazuri) de sinovită de etiologie tumorală. Lotul B1 este format din 16 cazuri de sinovită cu revărsat articular

neinflamator, datorat incongruenţelor mecanice de la nivelul articulaţiilor afectate. Au prezentat o repartizare egală bărbaţi/femei cu o vârstă medie de 33 de ani şi 4 luni şi deviaţia standard de 16,63 cu limite cuprinse între 14 şi 64 ani şi o mediană de 30 de ani şi 6 luni.

Intervalul de vârstă 11-20 de ani a fost cel mai frecvent afectat (5 din 16 cazuri) şi s-a remarcat o predominanţă a mediului rural la bărbaţi şi a mediului urban la femei. Lotul a prezentat o repartiţie egală pe medii de provenienţă.

Lotul B2 este format din 19 cazuri de sinovite inflamatorii cu o repartizare bărbaţi/femei de 1,71/1 cu o vârstă medie de 51 de ani şi 5 luni şi deviaţia standard de 17,79 cu limite cuprinse între 15 şi 76 ani şi o mediană de 52 ani.

Intervalele de vârstă 41-50 de ani şi 61-70 de ani au fost cel mai frecvent afectate (4 cazuri fiecare) şi s-a remarcat o predominanţă a genului masculin cu 12 din cele 19 cazuri egal repartizate pe medii de provenienţă urban/rural. Lotul a prezentat o repartiţie aproximativ egală pe medii de provenienţă, cu 10 cazuri în mediul urban şi 9 cazuri în mediul rural.

Lotul B3 este format din 4 cazuri de sinovite septice egal repartizate bărbaţi/femei cu o vârstă medie de 60 de ani şi 4 luni şi deviaţia standard de 10,43 cu limite cuprinse între 51 şi 74 ani şi o mediană de 59 ani.

În funcţie de articulaţia afectată în cadrul sinovitelor septice, am găsit 2 cazuri de afectare a genunchiului şi 2 cazuri de afectare a umărului

Lotul B4 este format din 56 cazuri de sinovite degenerative cu o repartizare bărbaţi/femei 1,15/1 cu o vârstă medie de 58 de ani şi deviaţia standard de 11,58 cu limite cuprinse între 29 şi 80 ani şi o mediană de 60 ani. Lotul a fost format din 30 de bărbaţi şi 26 de femei, dintre aceştia 37 de cazuri au fost din mediul urban şi 19 cazuri din mediul rural.

Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost 61-70 de ani (18 cazuri) cu o predominanţă a genului feminin cu 12 cazuri.

Lotul B5 este format din 7 cazuri de sinovite de etiologie tumorală cu o repartizare bărbaţi/femei 0,4/1 cu o vârstă medie de 50 de ani şi o lună şi deviaţia standard de 23,64 cu limite cuprinse între 16 şi 72 ani şi o mediană de 63 de ani.

Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost 61-70 de ani (3 cazuri). Cele mai multe cazuri au fost observate la femeile din mediul rural (4 cazuri).

9

V.2. Rezultate în studiul histologic şi imunohistochimic Lot A: Traumatismul generează un răspuns inflamator local aseptic, caracterizat printr-un exudat inflamator bogat în hematii. Exudatul hemoragic apare ca urmare fie a lezării structurilor vasculare, fie prin fenomenul de diapedeză secundar modificării permeabilităţii vasculare.

Lotul B1 este format din 16 cazuri de sinovită cu revărsat articular datorat incongruenţelor mecanice de la nivelul articulaţiilor afectate, în cadrul acestui sublot vârsta medie fiind de 33 de ani şi 4 luni, intervalul de vârstă cel mai afectat fiind 11-20 de ani. Rezistenţa la compresia mecanică a unei articulaţii este reprezentată de capacitatea de a rezista sarcinilor la care este supusă fără a ceda mecanic, de a compensa incongruenţele şi asperităţile osului subcondral, şi de a reduce stresul asupra osului subcondral sub încărcare

În studiul efectuat, în cadrul lotului B2, 4 cazuri au fost diagnosticate cu artropatie tbc, 4 cazuri cu poliartrită reumatoidă 4 cazuri cu artropatie urică, un caz cu sarcoidoză şi 6 cazuri cu sinovită vilo-nodoasă.

În tuberculoză se observă prezenţa foliculilor tuberculoşi centraţi de zone de necroză de cazeificare, înconjuraţi de celule epitelioide, limfocite şi celule gigante multinucleate de tip Langhans şi/sau foliculi epiteloizi sau limfoizi.

În studiul nostru am avut un caz de sarcoidoză la o femeie de 49 de ani, cu o sinovită localizată la nivelul cotului, cu toate semnele clinice de inflamaţie, care la examenul macroscopic al sinovialei prezenta noduli cenuşii-roşcaţi de consistenţă variabilă, de la moi până la fibroşi. Examenul microscopic a prezentat granulomul sarcoidozic format, în general, din grupuri de celule epitelioide fără necroză de cazeificare centrală (poate fi necroză de coagulare). Celulele gigante multinucleate sunt de formă variată, rar cu caracteristice de celule Langhans, care pot avea incluzii: lamelare, eozinofile sau de tip asteroid (corpi Schaumann), corpusculi care au aspect stelat într-o citoplasmă vacuolară.

Sinovita reumatoidă se caracterizează prin trei modificări principale: exudaţia, infiltrarea celulară dominată de limfocitele T şi formarea ţesutului de granulaţie. Microscopic putem deosebi diverse stadii evolutive. În cadrul studiului nostru s-a evidenţiat infiltrat inflamator cronic şi numeroşi corpusculi Russell. Leziunea de bază este nodulul reumatoid care microscopic apare format din necroză fibrinoidă centrală, înconjurată de limfocite, macrofage, celule conjunctive cu imagine ,,în palisadă,, şi care evoluează în timp spre scleroză. Guta este o distrofie a acidului uric care, ca urmare a metabolismului defectuos, se depune frecvent la nivelul articulaţiilor, valvelor aortice, cartilaj auricular, tendonul lui Achille şi determină modificări microscopice caracterizate prin leziuni tip tof gutos, care la coloraţie HE apare ca şi ţesut de granulaţie de corp străin în jurul cristalelor de uraţi

10

Lotul B2 studiat a cuprins şi 6 cazuri de sinovită vilonodulară. Leziunile microscopice sunt completate de modificări vasculare de tip hiperemie, asociate cu prezenţa unui infiltrat inflamator cronic mai mult sau mai puţin abundent.

Lotul B3 este format din 4 cazuri de sinovite septice. Microscopic, procesul inflamator intens cu modificări vasculare, alterativo-distructive şi tisulare poate evolua spre cronicizare. Lotul B4 este format din 56 de cazuri de sinovite degenerative, dintre acestea un caz fiind de tenosinovită Dupuytren, 5 cazuri de condromatoză şi 50 de cazuri de sinovită de etiologie artrozică. Condromatoza sinovială este o afecţiune rară ce se caracterizează prin formarea în sinovială de multiple focare metaplazice de cartilaj hialin. Se formează noduli cartilaginoşi ce se dezvoltă în ţesutul conjunctiv din compartimentul subsinovial, ca urmare a transformării metaplazice a fibroblastelor în condrocite. Nodulii cartilaginoşi ataşaţi de sinovială, în timp sunt invadaţi de vase sanguine ce determină osificarea encondrală, cu formare de os lamelar şi chiar cu dezvoltarea unor cavităţi lamelare pline cu măduvă galbenă. Când fragmentele se detaşează în cavitatea articulară, apar corpii străini intraarticulari. Aceştia pot creşte în continuare în dimensiuni deoarece condrocitele se hrănesc prin difuziune din lichidul sinovial dar osul nou format, neirigat sangvin, moare. Lotul B5 este format din 7 cazuri de sinovite de etiologie neoplazică. Diagnosticul sinovitelor care însoţesc procesele tumorale beneficiază în exclusivitate de biopsia sinovială, deoarece permite diagnosticul de bază de tumoare benignă sau malignă care reclamă o conduită terapeutică diferită. Sinovitele tumorale evoluează paralel cu o tumoră sinovială sau pot apare asociate unor tumori osoase, din acest motiv punând probleme mari de diagnostic diferenţial, examenul bioptic al sinovialei fiind definitiv în sinovitele asociate procesului tumoral sinovial fie unei boli maligne sistemice. Rezultatele studiului imunohistochimic: Studiul imunohistochimic a fost realizat pentru evidenţierea tipului de limfocite prezente în focarul inflamator, urmărind totodată densitatea celulară şi felul aranjamentului celulelor limfoide, utilizând markerii CD 20 pentru limfocitele B şi CD 45RO pentru limfocitele T.

Markerii imunohistochimici amintiţi au fost utilizaţi pe preparatele din sinovitele posttraumatice, sinovitele din poliartrita reumatoidă, sinovitele vilonodulare şi sinovitele din artropatia urică.

CD 20 a fost negativ sau s-a pozitivat sporadic la nivelul limfocitelor B perivasculare. Infiltratul inflamator a fost difuz în majoritatea cazurilor studiate.

CD 45 RO s-a pozitivat la nivelul limfocitelor T dispuse difuz sau nodular.

11

Capitolul VI.(rezumat)

Discuţii

VI.1. Discuţia rezultatelor studiului clinico-statistic

Din totalul numărului de sinovite luate în studiu (183 de cazuri), 81 de cazuri au fost de sinovită postraumatică, iar 102 cazuri au fost de sinovită netraumatică.

Graficul 1. cuproportia tipurilor de sinovite

44%

56%

Sinovita posttraumatică Sinovita netraumatică

În lotul A am studiat 81 de cazuri de sinovite posttraumatice. Articulaţia cel

mai frecvent afectată a fost articulaţia genunchiului cu 50,27%. Din cei 81 de pacienţi luaţi în studiu, 47 de cazuri au fost bărbaţi iar 34 au

fost femei. Cele mai multe cazuri de sinovite posttraumatice au fost observate la

bărbaţii din mediul urban (32 de cazuri). Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost 31-40 de ani cu 17 cazuri

(20,98%), cele mai multe cazuri fiind observate la bărbaţi. În mediul urban au fost observate 58 de cazuri, iar în mediul rural 23 de

cazuri.

0

2

46

8

10

1214

Nr.

cazu

ri

0--10 11--20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Grupele de vârstă(ani)

Graficul 4. cudistribuţia lotului A în funcţie de grupele de vârstă şi gen

Bărbaţi Femei

12

Intervalul de vârstă 31-40 de ani a fost cel mai frecvent afectat (17 din

81cazuri) şi s-a remarcat o predominanţă a genului masculin, 13 cazuri la bărbaţi şi 4 cazuri la femei. În intervalul de vârstă 31-70 de ani au fost observate 57 din cele 81de cazuri ale lotului A. Factorii determinanţi ai sinovitei posttraumatice s-au dovedit, şi în cazul acestui studiu, ca fiind în concordanţă cu cei indicaţi în literatura de specialitate.

Principala etiologie a acestor sinovite a fost traumatismul local, repetitiv şi neglijat la nivelul articulaţiei afectate.

Restul de 33 de pacienţi au avut debut insidios, cu o evoluţie trenantă, lent progresivă, cu formarea la nivelul articulaţiei afectate a unei formaţiuni tumorale fluctuante, care a evoluat în timp. Aceşti pacienţi nu au putut specifica momentul traumatismului, prezentându-se la spital datorită durerii exacerbate în timp, durere care a devenit constantă, urmată de impotenţă funcţională secundară. Lot B În cadrul studiului nostru, cele mai multe cazuri din lotul B studiat, au fost sinovitele de etiologie artrozică(degenerative) (Grafic 7).

Graficul 7 cudistributia loturilor de sinovite netraumatice

16%

19%

4%54%

7%

Lot B1 -sinovite prinincongruenţe mecaniceLot B2 - sinovite inflamatorii

Lot B3 - sinovite cu revărsatarticular septicLot B4 - sinovite degenerative

Lot B5 - sinovite tumorale

În cadrul lotului B1, în ceea ce priveşte vârful de incidenţă a sinovitelor, am

constatat că cel mai mare vârf a fost înregistrat în decada de vârstă cuprinsă în intervalul 11-20 ani (cu un număr de 3 cazuri în rândul femeilor şi două cazuri în rândul bărbaţilor) urmată, la egalitate de cazuri, de decadele 31-30 ani, 31-40 ani şi 51-60 ani, fiecare decadă de vârstă cu câte 3 cazuri.

Se observă că sinovita datorată incongruenţelor mecanice de la nivelul articulaţiilor este cea mai frecventă în decada 11-20 ani, datorită modificării arhitecturii articulare (posibil anomalii de dezvoltare) sau a suprasolicitării funcţionale. De asemenea, cea mai frecventă articulaţie afectată în cadrul acestui proces este articulaţia genunchiului.

Factorii biomecanici ce însoţesc anomaliile de presiune asupra osului, incongrueţele suprafeţelor articulare, produc, în general, leziuni în osul subcondral, care se repercutează şi asupra cartilajului subdiacent.

13

De cele mai multe ori, factorul care iniţiază acest dezechilibru rămâne necunoscut, ca de altfel şi structura- cartilaj sau os subcondral- în care încep modificările ce iniţiază procesul patologic.

Lot B2

Acest lot este format din 19 cazuri de sinovite inflamatorii.

Graficul 11. cu distribuţia sinovitelor inflamatorii (lot B2)

21%

21%

21%

5%

32%Artrita tbcPoliartrita reumatoidăArtropatie uricăSarcoidozăSinovită vilo-nodulară

Din lot fac parte 12 bărbaţi şi 7 femei. Intervalele de vârstă 41-50 de ani şi

61-70 de ani au fost cel mai frecvent afectate şi s-a remarcat o predominanţă a genului masculin cu 12 din cele 19 cazuri egal repartizate pe medii de provenienţă urban/rural.

Lotul a prezentat o repartiţie aproximativ egală pe medii de provenienţă, cu 10 cazuri în mediul urban (52,63%) şi 9 cazuri în mediul rural(47,36%) (Grafic 10).

În lotul studiat, leziunile cu frecvenţa cea mai mare au fost cele de sinovită vilonodulară (31,57%), iar articulaţia cea mai frecvent implicată a fost genunchiul (52,63%). Lot B3

Acest lot este format din 4 cazuri de sinovite septice egal repartizate bărbaţi/femei.

În studiul de faţă sinovitele septice au afectat în egală măsură atat membrul inferior (genunchi) cât şi membrul superior (umăr). Toate cazurile de artrită septică au avut debut brusc, cu evoluţie acută şi trenantă. Lot B4

Lotul este format din 56 cazuri de sinovite degenerative, dintre care 30 de bărbaţi şi 26 de femei, dintre aceştia 37 de cazuri fiind din mediul urban şi 19 cazuri din mediul rural (Tabel 23).

Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost 61-70 de ani (18 cazuri) cu o predominanţă a genului feminin cu 12 cazuri.

14

0

2

4

6

8

10

12Nr

. caz

uri

0--10 11--20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Grupe de vârstă (ani)

Graficul 13. cudistribuţia lotului B4 în funcţie de grupele de vârstă şi gen

Bărbaţi Femei

Cel mai mare număr de sinovite degenerative a fost observat la bărbaţii din mediul urban, cu 21 de cazuri (37,5%).

Procesul artrozogenetic debutează prin schimbări care se produc şi se intercondiţionează reciproc la nivelul unităţii formate de cartilajul articular şi osul subcondral. Orice leziune a cartilajului, produsă de mediatori ai inflamaţiei, tulburări biomecanice, substanţe chimice, dezechilibre hormonale, care au un efect negativ asupra metabolismului condrocitului, se repercută asupra remodelării osoase, cu scleroză subcondrală secundară. Cei mai mulţi cercetători consideră că leziunea primitivă în artroză este degradarea cartilajului. Ca şi în studiul nostru, gonartroza este cea mai frecventă artropatie a genunchiului, reprezentând peste 50% din cazurile de genunchi dureros. Lot B5 Lotul este format din 7 cazuri de sinovite tumorale, dintre care 2 bărbaţi şi 5 femei.

Graficul 14. cu tipurile de sinovite tumorale

57%

14%

29%

SinovialomHistiocitom malignhemangiom

Cele mai multe cazuri de tumori sinoviale au fost cele de sinovialom

(57%)(Grafic 14). Frecvenţa maximă de distribuţie a tumorilor sinoviale a fost observată în

intervalul de vârstă 61-70 de ani, cu o predominanţă a genului masculin. În lotul de sinovite tumorale s-a observat predominanţa mediului rural (71%).

15

VI.2. Discuţia rezultatelor studiului histologic şi imunohistochimic Biopsia sinovială este indicată la pacienţii la care diagnosticul nu este precizat după evaluarea clinică. Analiza lichidului sinovial se efectuează în general înaintea biopsiei, dacă exudatul sinovial poate fi aspirat. Examinarea ţesutului sinovial poate fi singurul mod de a face un diagnostic definitiv în unele boli infecţioase, infiltrative, etc: infecţii granulomatoase, sarcoidoză, ostocondromatoză, sinovita vilonodulară, ocronoză, amiloidoză,etc. Examinarea pieselor bioptice cu coloraţia hematoxilină-eozină este o investigaţie de bază, aceasta permiţând diagnosticul etiopatogenic al sinovită, cu posibilitatea stabilirii tipului de proces inflamator: tip acut, cronic sau pentru stabilirea etiologiei sinovitei.

Sinovitele posttraumatice(lot A) au prezentat un exudat seros cu caracter hemoragic, cu hematii în diferite stadii de degradare şi hemosiderină.

După traumatism, sinoviala prezintă din punct de vedere histologic modificări pe care le putem încadra ca fiind ,, reacţie sinovială nespecifică,,. Sinoviala a devenit hiperemică şi edematoasă, cu acumulare de neutrofile şi celule mononucleare. În cazurile în care traumatismul a fost repetitiv sau s-a realizat în timp, celulele care s-au acumulat au fost limfocitele, tipul de limfocite fiind urmărit prin metoda de diagnostic imunohistochimic, cu ajutorul markerilor CD 20 pentru limfocitele B şi CD 45Ro pentru limfocitele T. Acestea au format agregate în ţesutul sinovial. Spre deosebire de modificările produse la nivelul cartilajului articular, modificările de la nivelul membranei sinoviale au fost reparate rapid, în acest proces de reparare intervenind proliferarea celulelor sinoviale, metaplazia sinovială sau a celorlalte celule ale ţesutului conjunctiv.

Lotul B1 este reprezentat de sinovitele prin incongruenţă mecanică la nivelul articulaţiei afectate. Cele mai multe multe articulaţii de încărcare sunt supuse la sarcini aplicate rapid, de amplitudine mare şi de durată scurtă. Cartilajul protejează osul de acest stres acţionând ca un absorbant de şocuri (atenuând încărcarea dinamică prin deformarea preponderentă în manieră vâsco-elastică). Când o încărcare aplicată cartilajului generează o presiune a fluidului în matrice, proteoglicanii influenţează răspunsul tisular la încărcarea compresivă prin faptul că ei sunt coloizi hidrofilici care leagă apa şi acţionează ca un gel în prezenţa fibrilelor de colagen. Apa este reţinută în proteoglicani ca rezultat al presiunii osmotice, iar aceste molecule contribuie la permeabilitatea redusă a cartilajului, care reduce rata cu care apa este expulzată din ţesutul încărcat. Astfel proteoglicanii sunt principalii determinanţi ai proprietăţilor compresive ale cartilajului, deoarece răspunsul ţesutului la compresie depinde de ieşirea apei din matrice. La nivelul ţesutului cartilaginos degradat, cu un conţinut de proteoglicani mai mic, răspunsul la compresie este diferit, cartilajul degradat deformându-se mai repede şi revenind mai repede la poziţia de echilibru decât cartilajul normal.

Consecinţa directă a acestor mecanisme de asigurare a biomecanicii cartilaginoase la interfaţa a două extremităţi osoase este reducerea stresului asupra osului subcondral prin prezenţa cartilajului.

16

Sinovitele inflamatorii din cadrul lotului B2 au cuprins studiul artritei tuberculoase, a poliartritei reumatoide, artropatiei urice, sarcoidozei şi sinovitei vilonodoase.

Din punct de vedere histologic, membrana sinovială a prezentat necroză cazeoasă înconjurată de arii tipice de ţesut tuberculos. În unele cazuri tuberculii sunt puţini, iar membrana sinovială prezintă modificări difuze, nespecifice. Biopsia membranei sinoviale sau a nodulului tuberculos este importantă pentru diagnostic deoarece modificările histologice produse de bacilul Koch sunt tipice, indiferent de ţesutul în care se dezvoltă.Nodulul tuberculos este dur sau friabil, format din limfocite şi celule epiteliale, din care o parte se transformă în celule gigante multinucleate Langhans, la care prin evoluţie poate apărea şi cazeum – tubercul moale – ambii expresie a reacţiilor de apărare locală.

Poliartrita reumatoidă este o boală sistemică autoimună, în care modificările iniţiale la nivel articular apar ca o reacţie inflamatorie a sinovialei, cu hiperemie şi acumulare de celule inflamatorii. Marea majoritate a celulelor sunt limfocite dar pot apare şi neutrofile, macrofage şi ocazional, celule gigante multinucleate. Reacţia sinovială cu acumulare focală de limfocite formează leziunea patognomonică histologică, dar aceasta poate apare şi în alte situaţii patologice, cum ar fi: traumă, infecţii sau osteoartrite. Modificările microscopice pot fi mult modificate în cazurile tratate cu corticosteroizi, de aceea interpretarea biopsiei trebuie făcută în colaborare cu clinicianul, cu specificarea tratamentului de fond urmat de pacient. Pe măsură ce boala avansează, se formează panusul care invadează cartilajul articular, crescând centripet de la margini şi determinănd erodarea secundară a cartilajului.

Trebuie remarcată diferenţa între sinovita din artrita reumatoidă şi sinovita secundară din artroze. Prima este agresivă faţă de cartilajul articular, în timp ce sinoviala articulaţiei artrozice nu agresionează cartilajul. Guta reprezintă un grup de afecţiuni definite prin prezenţa tisulară a unor depozite cristaline de urat monosodic, rezultate ca urmare a unei hiperuricemii preexistente şi de regulă de lungă durată. Sinovita din atacul acut de gută este caracterizată printr-o infiltraţie granulocitară şi exudaţie intensă în lichidul sinovial. În granulocitele segmentate se găsesc, de regulă, cristale de urat monosodic fagocitate.

În inflamaţia microcristalină, neutrofilele joacă rolul central. Ele reprezintă principala populaţie celulară ce se găseşte în lichidul sinovial şi sinoviala afectată de artropatiile microcristaline. Leziunea patognomonică din gută este reprezentată de tofii gutoşi, un depozit de cristale fine, aciculare de urat monosodic, înconjurate de o reacţie inflamatorie cu celule mononucleare, în jurul căreia se formează un granulom de corp străin din celule epitelioide şi gigante. Sinovita vilonodoasă la examinarea HE se prezintă microscopic caracteristic, cu hiperplazie polipoasă a sinovialei şi prezenţa unui infiltrat hematic cu pigment de hemosiderină, hematii distruse. Când sunt implicate articulaţiile mari, sinovita vilonodoasă apare ca şi mase mari, nodulare, de culoare brună la nivelul sinovialei. Modificările sunt, în general, difuze, dar pot fi şi localizate.

17

Marea majoritate a pacienţilor sunt tineri, iar genunchiul este cea mai frecventă articulaţie implicată. Histologic, ţesutul sinovial cuprinde componente de ţesut conjunctiv vascular acoperit de celule sinoviale şi prezintă acumulare difuză sau focală de limfocite. Granulele de hemosiderină sunt prezente în celulele superficiale sau profunde sinoviale dar şi libere în cavitatea articulară. Pot fi prezente şi celule gigante.

În sinovitele de etiologie septică (lot B3), în stadiile precoce sinoviala a apărut edemaţiată şi infiltrată cu neutrofile. Exudatul cu neutrofile are aspect purulent şi conţine resturi necrotice. Se pot forma mici abcese în sinovială şi în osul subcondral. În timpul vindecării, proliferarea fibroblastelor şi organizarea exudatului poate conduce la formarea de septe ale cavităţii articulare şi în final la anchiloze articulare.

Sinovitele de etiologie artrozică (lot B4) prezintă modificări distrofice de tip degenerativ, cu localizare atât la nivelul sinovialei cât şi la restul structurilor articulare, fiind dominate de aspectul de fibroză.

Artozele sunt artropatii cronice care afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi periarticulare.

Sarcomul sinovial este cea mai comună tumoră primară malignă care implică articulaţia. El are originea îm ţesuturile moi periarticulare (fascie, tendon, teacă sinovială, bursă, capsulă articulară), invadând secundar articulaţia, rareori apărând direct în articulaţie. Microscopic, tumora este constituită din două tipuri distincte de celule care determină un pattern bifazic caracteristic: celule epiteliale mari, poligonale, înconjurate de celule fuziforme ce sunt aranjate corzi. O observaţie utilă în diferenţiere este aceea că atipia şi pleiomorfismul celular marcat nu sunt de obicei prezente la sarcomul sinovial; când sunt prezente, tind să sugereze alt tip de neoplasm, cum ar fi histiocitomul fibros cu grad crescut de malignitate sau fibrosarcomul.

Studiul imunohistochimic făcut comparativ cu studiile din literatura de specialitate s-a axat pe evidenţierea tipului de limfocit B sau T la nivelul sinovialei, folosind imunomarcajul CD 20 pentru limocitul B şi CD 45Ro pentru limfocitul T. Studiile imunohistochimice internaţionale relevă faptul că ţesutul sinovial provenit de la pacienţii cu osteoartrite prezintă un infiltrat inflamator de tip mononuclear şi prezenţa de citokine cu rol de activare şi întreţinere a inflamaţiei. Comparând cu rezultatele cercetării noastre, studiul imunohistochimic relevă date superpozabile celor din alte studii de specialitate. În cazul stadiilor incipiente ale bolilor inflamatorii sinoviale se constată o tendinţă a creşterii numărului limfocitelor de tip T şi tendinţă la nodularitate arhitectural.

Comparând acest studiu cu cele din literatura de specialitate, observăm că anumite studii confirmă prezenţa de numeroase limfocite în stadiul incipient comparativ cu stadiile evolutive tardive. Sunt şi rezultate ce contravin acestor studii,o posibilă explicaţie fiind reprezentată de heterogenitatea biopsiilor precum

18

şi de imposibilitatea standardizării imunomarcajelor în cazul analizei prin microscopie convenţională. Rezultatele studiului nostru relevă două tipare de dispunere a limfocitelor T în cazul inflamaţiilor sinoviale. În primul caz numărul de celule inflamatorii imunomarcate CD45RO este mai mare şi prezintă o tendinţă la nodularitate. Aceste caracteristici imunohistologice aparţin fazei incipiente a răspunsului imun local. Al doilea pattern îl constituie dispoziţia difuză a infiltratului inflamator mononuclear. Analiza discriminativă a tipului de limfocit prezent la un moment dat la nivelul sinoviului sau a ţesutului periarticular în gută poate să indice vechimea bolii. În prima fază se remarcă un răspuns imun umoral care accentuează formarea de noi cristale de urat ce se constituie în factori iritativi, rezultând o creştere a prezenţei de neutrofile şi complement ducând în final la eliberarea de C3a si C5a ce duce la un nou peak de neutrofile cu eliberare masiva de lizozim şi apariţia de artrite cronice, deci a limfocitelor de tip T şi dispariţia altor tipuri de celule inflamatorii. Supraexpresia mediatorilor inflamaţiei cât şi a numărului de celule limfocitare T comparativ cu limfocitele B contribuie în anumite cazuri la progresia degradării cartilajului. În cazul poliartritei reumatoide a dominat dispunerea perivasculară dar şi foliculară a limfocitelor B, prezenţa acestora fiind o condiţie esenţială pentru progresia artritei reumatoide. Prezenţa limfocitelor T în infiltratul inflamator al sinovitei reumatoide reprezintă substratul acţiunii unor mediatori chimici implicaţi în patogenia bolii. Relaţia strânsă între limfocitele B şi T şi vasele de sânge dar şi legătura acestora cu alte seturi de limfocite pot determina noi ţinte terapeutice. Studiile imunohistochimice anterioare ce aveau drept scop al cercetării analiza tipurilor celulare inflamatorii în artrita reumatoidă în cadrul analizelor cantitative releva rezultate similare cu ale studiului nostru.

Capitolul VII

Concluzii 1. Examinarea microscopică a ţesutului sinovial permite diagnosticarea

precoce a afecţiunilor osteo-articulare de cauză traumatică, inflamatorie, tumorală, cu posibilitatea instituirii unui tratament optim.

2. Studiul anatomopatologic (macroscopic şi microscopic) al sinovitei permite stabilirea unei corelaţii între boala de bază şi gradul leziunii tisulare, cât şi stabilirea etiologiei acesteia.

3. În cazul artritelor raportul răspunsului imun de tip umoral comparativ cu raspunsul imun celular este net în favoarea celui celular.

4. Fazele incipiente ale inflamaţiei sinovialei prezintă un număr crescut de limfocite T comparativ cu fazele tardive ale inflamaţiei.

5. În toate cazurile luate în studiu se remarcă tendinţa de dispunere nodulară(foliculară) a limfocitelor T în stadiile timpurii ale inflamaţiei, comparativ cu dispunerea difuză în fazele tardive.

19

6. Analiza discriminativă a tipului de limfocit prezent la un moment dat la nivelul sinovialei afectate sau a ţesutului periarticular în artropatia urică, poate indica vechimea bolii prin prezenţa limfocitului T cu dispoziţie nodulară.

7. Supraexpresia mediatorilor inflamaţiei cât şi a numărului de celule limfocitare T comparativ cu limfocitele B sunt dovada progresiei degradării cartilajului.

8. Prezenţa celulelor inflamatorii la nivelul sinovialei articulare dovedesc prezenţa reacţiei inflamatorii ca mecanism de autoapărare.

9. Diagnosticul etiologic al sinovitei presupune coroborarea diagnosticului clinic, anatomopatologic, de laborator şi imagistic.

10. Diagnosticul histopatologic al biopsiei sinoviale prin metode uzuale este absolut necesar în stabilirea etiologiei sinovitei, iar imunohistochimia, metodă modernă de mare actualitate, este costisitoare, rămânând o rezervă în aprecierea vechimii procesului patologic.

BIBLIOGRAFIE selectivă:

Aarvak T., Natvig J. - Cell-cell interactions in synovitis - Antigen presenting cells and T cell interaction in rheumatoid arthritis , Arthritis Res., 2001; 3:13-17.

Andra Bălănescu - Poliartrita Reumatoidă de la Patogenie la Clinică , Editura Medicală Amaltea , Bucureşti , 2007.

Antonescu D.M.- Patologia Aparatului Locomotor, Vol. I., Editura Medicală, Bucureşti, 2006; 43-169.

Ardeleanu Carmen, Comănescu Violeta, Zaharia B. - Imunohistochimie, Editura Sitech, 1999.

Arend W.P., Atkinson J.P., Oates J.C. – Mediators of Inflamation , Tissue Destruction and Repair, In: KLippel J.H.(ed.): Primer on the Rheumathic Diseases, 12 th edition, Atlanta, Arthritis Foundation, 2001, 51-89

Bankhurst A., Hubsby G., Williams R.C. – Arthr. and Rheum., 1976, 555. Barland P. , Novikoff A. , Hamerman D. – Electron Microscopy of the

Human Synovial membrane , J. Cell Biol. 1962; 14:207-16. Bogdan Florin - Histologie curs litografiat, Reprografia Universităţii

Craiova, 1989 Convery F.R., Lyon R., Lavernia C. – Synovial tumors, In: Klippel

J.H.,Dieppe P.A. (eds):Rheumatology,2nd ed., StLouis, Mosby, 1998, S 5, 291-8. Gherasim L. - Medicină Internă: Bolile aparatului respirator şi reumatice,

ed. a II-a, Editura Medicala, vol.I, 1999, 619-809. Kelley`s - Textbook of Rheumatology, Sixth Edition, by W.B. Saunders

Company, USA, 2001. Moraru I. - Anatomie Patologică, vol.III, Editura Medicală, Bucureşti,

1980, 381-450.

20

Oana Pobirci, Pobirci D.D, Prof. Dr. Bogdan F.,Prof. Elena Roşca , Petcu A. – Tuberculoza articulaţiei tibio-tarsiene cu evoluţie concomitentă cu tuberculoza miliară , Revista Medicală Română, nr.3/ 2010, 198

Pavai Z., Horvath E., Jung J.- Imunohistochimie . Baze teoretice. Aplicaţii practice, Ed. University Press, Târgu Mureş, 2004, 84-232.

Radu Păun - Tratat de Medicină Internă: Reumatologie, vol I , Editura Medicală, Bucureşti, 1999.

Radu Păun - Tratat de Medicină Internă: Reumatologie, vol II , Editura MedicaIă, Bucureşti, 1999.

Robbins S., Cotran R.- Pathologic basis of disease, Second Edition, W.B.Saunders Company, 1979, 1462-1527.

Simona Stiuruc - Boli ale Oaselor, Muşchilor şi Articulaţiilor. Artrita Bacteriană; www. Romedic,ro/artrita-bacteriană, 09-11-2009.

Simu G., Muţiu G., Drăgan A.M. – Histologie Medicală , Ed. Universităţii din Oradea, 2001.

Walter J.B. and Israel M.S. - General Patology, 4th edition, Churchill Livingstone Edinburgh and London, 1974

Anexă cu lucrările autoarei cu conţinut din teză, susţinute la manifestări ştiinţifice naţionale sau/şi internaţionale sau publicate în reviste de specialitate

1. Oana Pobirci, Pobirci D.D, Prof. Dr. Bogdan F., Prof. Elena Roşca, Petcu

A. – Tuberculoza articulaţiei tibio-tarsiene cu evoluţie concomitentă cu tuberculoza miliară, Revista Medicală Română, nr.3/ 2010, Cod CNCSIS: 769, ISSN: 1220-5478, 198.

2. Oana Pobirci, Monica Farago, Veronica Huplea, Dumitru Pobirci, Daniela Fărcaş - Consecinţele osteoporozei la pacieţii cu reumatism cronic inflamator, Conferinţa ,,Osteoporoza şi Comorbidităţi-management la nivel european,, Oradea 2008, Editura Universităţii din Oradea, ISBN 978-973-759-586-7, 43.

3. Oana Pobirci, Dumitru Pobirci, Elene Rosca, Veronica Huplea - Importanţa biopsiei sinoviale în diagnosticul bolii articulare, Simpozionul de Morfologie Microscopică, Craiova 2007, , ISSN 1843-1526, 179.

4. Oana Pobirci, Dumitru Pobirci, Veronica Huplea, Adela Abrudan, Daniela Fărcaş - Osteoporoza- boala frecvent întâlnită, Comunicat ,,Osteoporoza- decizia terapeutică între factorii de risc şi comorbidităţi,, Oradea, Editura Universităţii Oradea, 2007, CNCSIS 616.71.0072.23(063), 27.

5. Oana Pobirci, Dumitru Pobirci, Elena Roşca, Veronica Huplea, Gabriela Muţiu - Chistul Backer asociat poliartritei cronice evolutive, Congresul al IXlea Naţional al Societăţii Române de Morfologie, Craiova 2008, ISBN 978-973-106-101-6, 290.

6. Veronica Huplea, Elena Roşca, Oana Pobirci, Dumitru Pobirci - Artropatia urica secundară dietei severe hiperproteice, Congresul al IXlea Naţional al Societaţii Române de Morfologie, Craiova 2008, ISBN 978-973-106-101-6, 225.