Tenerife – aviaţia între interese comerciale si regulamente

Numarul al doilea al “Buletinului de Safety” va supune atentiei analizarea unui caz de accident aeronautic soldat cu peste 600 de morti, distrugerea totala a doua aeronave de tipul B-747.

Accidentul a avut loc în data de 27 martie 1977, pe pista aeroportului “Los Rodeos”, din insulele Tenerife, Spania. Cauzele si filmul acestui tragic accident le prezentam mai jos.

Cele doua aeronave implicate în accident, ambele de tipul B-747, erau operate de companiile KLM si PanAm. Aeronava operata de KLM efectua zboruri pentru o companie de turism cu sediul in Olanda, între aeroportul Schiphol din Amsterdam si Las Palmas din Insulele Canare (KL4805). Cealalalta aeronava, operata de PanAm, efectua curse între Aeroportul International din Los Angeles si acelasi aeroport Las Palmas din Insulele Canare (PAA1736).În acea zi pe aeroportul din Insulele Canare, la terminalul de îmbarcare a pasagerilor a avut loc oexplozie a unei bombe, fapt ce a dus la închiderea temporara a aeroportului pentru a se verifica zona si a se evacua persoanele ranite. În aceasta situatie, toate cursele care aveau ca destinatie aeroportul Las Palmas au fost redirectionate catre aeroporturile de rezerva. Zborurile KLM si PanAm au aterizat pe aeroportul “Los Rodeos”, din insulele Tenerife în asteptarea redeschiderii aeroportului din insulele Canare. Numarul mare de aeronave care au aterizat pe aeroportul din Tenerife a condus la aglomerarea platformei de parcare, unele dintre aeronave fiind parcate pe caile de acces catre pista de decolareaterizare.

Zborul KL4805 a aterizat pe aeroportul “Los Rodeos” la 13:38 UTC, pasagerii debarcând dupa 20 de minute de asteptare la bordul aeronavei, iar zborul PAA1736 a aterizat la 14:15 UTC, comandantul aeronavei luând decizia de a pastra pasagerii la bord. O data cu reluarea operatiunilor pe aeroportul din Las Palmas, echipajul zborului PAA1736 a început preparativele pentru zbor, cerând si obtinând imediat permisiunea din partea turnului de control al aeroportului de a executa rulajul în vederea decolarii.

Urmare a obtinerii acestei permisiuni, pilotii aeronavei încep rulajul pe calea de acces numarul 1 catre pista 12, dar intrarea pe aceasta pista este blocata de catre aeronava apartinând KLM. Inginerul de la bordul PAA1736 coboara din aeronava, masoara spatiul existent si informeaza pilotii ca nu au posibilitatea de a patrunde pe pista, astfel ca aeronava se întoarce la vechea pozitie de parcare. La rândul lor, pilotii zborului KL4805 solicita, la ora 16:56 UTC, permisiunea de pozitionare pentru decolare. Turnul autorizeaza manevra instruind echipajul sa ruleze pe pista 12, dupa care în zona caii a treia de acces sa paraseasca pista principala revenind, în capul pistei 30 gata pentru decolare. Pilotii zborului KL4805 confirma indicatiile primite si încep rulajul. Aproape de momentul în care era necesar virajul pentru a patrunde pe cea de a treia cale de acces, turnul transmite o noua instructiune echipajului zborului KL4805, permitând aeronavei continuarea rulajului pe pista principala, direct spre capul pistei 30, comanda urmata de confirmarea pilotilor. Desi pilotii zborului KL4805 cerusera permisiunea de a parasi pista principala pe prima cale de acces, turnul a interzis aceasta manevra.

La 17:02 UTC, PAA1736 a cerut turnului sa-i confirme permisiunea de rulaj pe pista, turnul reconfirmând permisiunea. Dupa numai un minut KL4805 a confirmat turnului ca se afla în fata bretelei numarul 4, turnul solicitând pilotilor acestui zbor sa-l contacteze în momentul finalizarii rulajului în vederea decolarii. În acest moment turnul a informat pilotii acestor zboruri ca luminile care marcheaza centrul pistei nu sunt functionale, informând pilotii zborului PAA1736 ca trebuie sa paraseasca pista principala rulând pe a treia cale de acces si sa revina pe pista principala în capul pistei 30. Conversaţiile de mai jos sunt preluate de pe banda magnetică a cutiei negre a zborului KL4805:17:05:44 KLM KL4805 este gata de decolare… si asteapta confirmarea controlului de trafic17:05:53 Turnul de control turnul transmite piloţilor KL4805 indicatii privind procedura care trebuia urmata dupa ce aeronava se afla în aer17:06:09 KLM Pilotii confirma indicatiile primite, raportând ca sunt gata pentru decolare17:06:18 Turnul de control Controlorul cere pilotilor KL4805 sa astepte, pentru a le confirmapermisiunea de decolare17:06:19 pe banda se aude un zgomot puternic (17:06:22)17:06:21 PanAm Suntem zborul PAA1736

1

17:06:25 Turnul de control Controlorul cere pilotilor sa raporteze când au eliberat pista (17:06:28)17:06:29 PanAm Pilotii confirma solicitarea turnului (17:06:30)17:06:31 Turnul de control Multumeste pilotilor zborului PAA1736Desi KL4805 nu primise aprobare de decolare, pilotii elibereaza frânele si încep decolarea.La 17:06:50 turnul încearca sa comunice cu cele doua aeronave dar esueaza.În acest tragic accident au murit 248 de persoane aflate la bordul zborului KL4805 si 335 de persoane de la bordul zborului PAA1736, alte 61 scapând ca prin minune numai cu rani. Ambele aeronave au ars în totalitate iar pista aeroportului a avut nevoie de lucrari de refacere.

Dupa investigatiile efectuate de catre autoritatile spaniole, principal vinovat al acestui accident a fost gasit comandantul zborului KL4805 care a decolat fara permisiunea turnului nerespectând astfel ordinul turnului de control de a astepta permisiunea de decolare si nu a întrerupt decolarea când zborul PanAm a raportat ca nu a parasit pista principala, tratând cu detasare informatia provenita de la inginerul de bord si care se referea la existenta unei alte aeronave în rulaj pe pista principala.

Comisia de Safety si Calitate a mai stabilit o serie de alte incidente marunte care au contribuit, prin efectul de cascada, la producerea acestui accident:

1. tensiunea crescânda la care a fost supus comandantul zborului KL4805, datorataregulamentului olandez privind timpul de lucru al echipajelor, programarea la zbor a acestuia dupa o perioada indelungata de instruire in simulatorul de zbor, comunicare deficitara intre membrii echipajului olandez.2. conditiile meteo speciale din Tenerife;3. existenta simultana a doua transmisii radio. Comanda de ramânere în asteptare a turnuluiadresata pilotilor din aeronave KLM s-a suprapus cu raportul pilotilor aeronavei PanAmcare raportau ca se afla înca pe pista principala;4. utilizarea unui limbaj inadecvat între turnul de control si pilotii zborului KL4805;5. neparasirea de catre aeronava PanAm a pistei principale pe calea de acces trei datoritaneidentificarii de catre echipaj a intersectiei acesteia cu calea principala sau o alta ipoteza acomisiei a fost aceea ca pilotii zborului PAA1736 au considerat ca a patra cale de acces va usura manevrarea aeronavei;6. aglomerarea traficului pe aeroport, fapt ce a a obligat personalul turnului de control sa adoptesolutii improvizate de dirijare, în afara standardului.

Recomandarile comisiei de investigatie: a. introducerea si utilizarea unui limbaj standardizat în domeniul aeronautic, foarteconcis si care sa nu creeze posibilitati de interpretare;b. evitarea unor cuvinte precum “take-off” în formularea cererilor catre organele de controlde trafic si introducerea unei separatii de timp între permisiunea acordata de organul de traficsi permisiunea de decolare;c. evidentierea necesitatii respectarii instructiunilor si a permisiunilor acordate deorganele de dirijare.

Concluziile anchetei precum si masurile luate de catre cei în drept sunt clare. Cu toate acestea,problemele ridicate de limbajul folosit în conversatiile dintre ATC si echipajele aeronavelor, chiar si la 25 de ani dupa acest accident, sunt de actualitate. În ultimii 10 ani cel putin doua dintre accidentele de avion s-au datorat dificultatilor de comunicare. Astfel în 1995 lânga Cali în Columbia o aeronava de tipul B757 a lovit un munte, toti cei 160 de pasageri si membri aiechipajului de la bordul aeronavei decedând, iar în 1996 lânga Delhi în India, o coliziune între un B747 si un IL-76 s-a soldat cu moartea tuturor persoanelor aflate în cele doua aeronave. Ambele accidente s-au datorat necunoasterii limbii enlgeze de catre una din parti: daca în primul caz a fost vorba de o persoana din cadrul ATC-ului din Cali, în cel de al doilea echipajul aeronavei ruse a fost cel gasit vinovat pentru producerea evenimentului.

2

Factori organizationali

• Diagrama orelor de zbor a companiei KLM • “Divinizarea” comandorului Van Zanten• Instruirea prea indelungata pe simulator• Lipsa unui limbaj standard, precis, in

comunicatiile dintre turn si aeronave• Lipsa pe aeroport a unui radar la sol

Conducere nesigura

• Programul impropriu de instruire

• Crearea unor ierarhii arbitrare in cadrul echipajului

• Nerespectarea indicatiilor turnului fara anuntarea posibilelor probleme care au dus la acesta

3

Preconditii pentru actiuni riscante

• Graba in executia manevrelor• Neadaptarea la conditiile meteo• Tolerarea unor sisteme de comunicatii

riscante• Pierderea constientizarii situatiei

Actiuni nesigure

• Decizia de a decola fara o confirmare clara

• Ignorarea mecanicului de bord care constientizase partial situatia

• Manevra aeronavei PanAm spre iesirea 4 in loc de cea indicata de turn (3)

• Comenzile inadecvate ale turnului, neobisnuit cu aeronave de asemenea dimensiuni

4