SCOALA POSTLICEAL A

"DIMITRIE CANTEMIR"

TRGU MURES

LUCRARE DE DIPLOM A

COORDONATOR ABSOLVENT

AS.MED.PR. FELICIA MEZEI

PROFIL:

ASISTENT MEDCAL GENRALIST

-2005-

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

-HEMORAGIA CEREBRAL A-

CUPRINS

INTRODUCERE...............................................................................................4

1

CAPITOLUL I Anatomia si fiziologia vascularizatiei cerebrale...................4

Arterele carotide....................................................................4

Artera carotida comuna.........................................................4

Artera carotida interna...........................................................4

Artera carotida externa...........................................................4

Sistemul subclavio-vertebral..................................................4

Artera vertebrala....................................................................5

Arterele cerebrale intracraniene.............................................6

Sistemul arterial cerebral anterior sau carotidian..................6

Artera oftalmica.....................................................................7

Artera cerebrala medie(sylviana)..........................................8

Artera cerebrala anterioara....................................................9

Artera comunicanta-posterioara...........................................9

Sistemul arteriar cerebral posterior sau vertebro-bazilar....10

Artera bazilara....................................................................10

Artera celebrala posterioara................................................11

Sistemele anastomotice.......................................................11

Anastomoza oftalmica........................................................11

Anastomoza dintre arterele occipitale si vertebrala............12

Poligonul arterial cerebral Willis........................................12

CAITOLUL II-Prezentarea teoretica a bolii....................................................14

Definitie............................................................................14

Etiologia............................................................................14

Fiziopatologia...................................................................15

Anatomie patologica.........................................................18

Simptomatologie...............................................................20

Diagnostic.........................................................................21

Clasificare.........................................................................22

Evolutia si prognostic.......................................................25

Tratament..........................................................................27

Profilaxie..........................................................................28

CAPITOLULIII-Supravegherea bolnavului din momentul internarii si pna la

2

externare..............................................................................29

Contributia asistentei la stabilirea diagnostic de nursing....29

Diagnosticul de nursing.......................................................32

Conduita de urgenta a asistentei medicale n faza de

prespitalizare.......................................................................32

Internarea bolnavului n spital............................................33

Contributia asistentei la stabilirea diagnosticului medical..34

Pregatirea conditiilor de igiena............................................36

Asigurarea igienei generale si partiale...............................38

Asigurarea alimentatiei.......................................................41

Urmarirea,notarea functiilor vitale si vegetative...............42

Pulsul......................................................................42

Tensiunea arteriala.................................................42

Respiratia................................................................42

Temperatura...........................................................43

Explorari functionale..............................................44

Recoltarea de produse biologice si patologice..................46

Aplicarea masurilor terapeutice.........................................47

Educatia sanitara...............................................................48

Externarea bolnavului.......................................................49

CAPITOLUL IV-Prezentarea celor trei planuri de ngrijire...........................50

CAPITOLUL V-Analiza cazurilor de boala....................................................59

CAPITOLUL VI-Concluzii generale asupra lucrarii......................................60

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................61

CAPITOLUL I:

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VASCULARIZATIEI CEREBRALE

3

In cele ce urmeza prezint pe scurt aspectul morfologic al arterelor extra si intra craniene,precumsi al cercului vascular bazat,care se prezinta ca un "sistem distribuitor" al circulatiei cere-brale. De un interes deosebit este prezentarea legaturilor colaterale dintre cele doua sis-teme:teritoriul anterior - carotidian si teritoriul posterior-vertebro-bazilar,care asigura in modfiziologic dar si patologic circulatia de supleanta. Deci vascularizatia creierului este im-partita n doua teritorii arteriale:teritoriul anterior -carotidian sau arterele cerebrale ex-tra craniene si teritorul posteriol-vertebro-bazilar sau arterele cerebrale intra craniene.

Din arterele cerebrale extracraniene fac parte:Arcul aortic pna la originea arterei subclaviare dinstnga,trunchiul brahio-cefalic,artera subclaviara proximala pna la originea arterelor vertebrale pre-cum si arterele carotide comune interna si arterele vertebrale pna la intrarea n baza craniului.

Arterele carotide

Artera carotida comuna ia nastere la dreapata din trunchiul brahio cefalic n dreptul articu-latiei sternoclaviculare iar la stnga din portiunea ceamai de sus a arcului aortic n imedi-ata apropiere a originii trunchiului brahio cefalic.Rareori se poate gasi un trunchi comun bi-carotic cu pornire comuna din arcul aortic.Este stituata lateral de trahee si laringe,mediodorsalfata de venele jugulare si n drumul sau spre craniu se bifurca n dreptul cartilagiul tiroid-ian in artera carotida interna si externa. La nivelul bifurcatiei se gaseste de obicei ousoara largire(bulbus caroticus)care ajunge pna la originea a arterei carotide interne.

Artera carotida interna se situeaza de obicei lateral sau latero-dorsal fata de artera carotida ex-terna,bifurcatia carotidiana fiind un raport cu vrsta si elongatia vaselor avnd deseori forma de can-delabru.Dupa segmentul initial artera carotida interna se apropie din ce n ce mai mult de arteracarotida externa,prezentnd fercvent o curbura mediala convexa inainte de baza craniului unde se an-gajeaza prin gaura carotidiana.(canalis caroticus). Daca artera carotida interna si ia originea dupabifurcatie n varianta medio dorsala se incruicseaza mai nti cu artera carotida externa iar apoimergnd n regiunea submandibular sa treaca lateral fata de artera carotida externa intrnd n craniu.

Artera carotida externa are ca ramuri principale artere tiroidee superioara,linguala,facialafaringeala ascendenta,occipitala si temporala superficiala cu artera maxilara.

Sistemul subclavio-vertebral

Artera vertebrala,ca prima ramura a subclaviei poate naste exceptional din arcul aortic(4% pentru ceastanga si foarte rar pentru cea dreapta).Pornind la origine din partea medio-dorsala sau din punctulcel mai nalt al arcului subclaviei merge nainte muschiulscalenic descriind o curbura usoara sau subforma de "S" ndreptndu-se spre craniul patrunznd n "foramen costotransversal" la nivelul celei dea 6-a vertebra cervicala(90%)Mai rar de la nivelul celei de a 5-a vertebra cervicala ( 5%)apoi prin

4

pars transversaria V2 dupa fenomenul celei de a 2-a vertebra cervicala(axis)coteste catre lateral n-tre axis si atlas si apoi lund directia n unghi drept catre dorsal, trece la circa 1mm peste masalaterala a atlasului cu directia sagitala catre dorsal,apoi catre medial n sulcus anterior vertebralisal atlasului(bucla de atlas V3)n aceasta portiune pornesc ramurile musculare care formeza anasto-moze (comunicare ntre doua conducte sanguine)cu ramurile din artera occipitala(ramura din carotidaexterna).Trece dorso medial fata de articulatia altoido-occipital n directia sagitala prin membranaatlantoido-occipitala posterioara,prin dura mater si arahnoida.Pe lnga anastomoza occipitala,artera ver-tebrala mai formeaza anastomoze cu ramurile trunchiului tiroidian si costocervical.Ca diametru inte-rior al arterei vertebrale cel mai fregvent are ntre 1,5-5mm(in medie 3,5mm),stnga avnd n gen-eral un volum mai mare;hipoplazia arterei se ntlneste nmai putin de 10% din cazuri.Arterelecerebrale intracranieneSistemul arterial cerebral anterior sau carotidianArtera carotida interna.

Artera carotida intra n craniu prin foramen caroticusstituata ventru medial de foramen jugu-larisparcurgnd canalul osos (canalis caroticus)al stncii temporalului stiuat medial si ventral la varfulcaruia paraseste foramen lacerum,se dirijeaza aproape vertical ntr-o canelura din parte laterala a corpu-lui osului sfenoid(segmentul C5)si se ndreapta apoi,fiind lipita tot de osul sfenoid catre ventral,urcndn sinusul cavernos(segmentul sinusului cavernos)ca apoisa se ndrepte din nou catre dorsal sub pre-lungirea anterioara mediala a apofizei clinoide (segmentul C3)paraseste sinusul cavernos fiind stituatasub nervul optic n spatiul subarachnoidian(segmentul cisternal C2) si trece n directia dorso lateralan segmentul terminal(segmentul C1)naintea ramificasiei in artera cerebrala medie si anterioara.ntresegmentul C1 pna la segmentul C3 ia nastere artera oftalnica,n segmentul C1 este originea artereicomunicante posterioare,10%artera cerebrala posterioara poate sa nasca direct din artera carotida in-terna.Dimensiunile privind largirea arterei carotide interne sunt de 2,8-3,8mm,distanta cea mai scurtadintre cele doua carotide interne la baza craniului fiind n medie de 12mm.Caramuri ce iau nastere dinartera carotida interna se descriu artera carotico-timpanala(din portiunea ntre canale caroticus),la nivelulsinusului cavenus fiind originea arterelor meningohipofizara,sino-cavernoasa inferioara si capsulara.

Artera oftalmica

Ia nastere de obicei din circumferinta retromediala a sifonului carotidian cu curbura convexa catrefata (C3,C2),merge apoi cteva milimetri medial fata de artera carotida interna,fiind acoperita deaceasta,patrunde n circumferinta mediala inferioara a nervului optic,n canalul optic.Dimensiunile salen largime sunt n jurul lui 1mm.Este o artera,care prin ramurile sale finale (artera supratrohlearasi supra orbitala) stabileste anastomoze importante cu ramurile finale(terminale) ale arterei carotideexterne.Trebuie de asemeni de amintit anastomoza importanta cu artera meningee medie,ramura dinartera maxilara care prin foramen spinosum intra n cavitatea intra craniana medie.Ramura frontaladin aceasta trece pe la baza craniului n directia aripilorosului sfenod si formeaza o anastomoza (ra-mul orbitalis)prin fisura orbitalis superior cu artera lacrimala care la rndul ei,este o ramura a artereioftalmice.Este de mentionat si anastomozele arterelor orbitale direct cu artera maxilara prin fisura or-bitalis inferior.Din aceasta descriere se releva faptul ca orbita este o zona excelent alimentata colateral.

5

Artera celebrala medie(sylviana)Artera celebrala mijlocie ia nastere din partea laterala a segmentului final al arterei carotideinterne (segmentul C1).Are o lungime medie de aproximativ 16,2mm(5-24mm)si o largimede2,7mm(1,5-3,5mm).Trunchiul principal (segmentul M1)se mparte n ramurile sale (segmen-tul M2)de bi pana la pentafurcatie.La nceput ramurile au aceeasi directie ca trunchiul prin-cipal medial(mai ales n acesta este scurt)pna ce cotesc n regiunea insulara n unghidrept n sus si partial usor catre medial.Aceasta curbura se gaseste la 30mm fata desuprafata interna a calotei temprale.Important este dispozitia variata a acestor ramuri.

Artera cerebrala anterioaraArtera cerebrala anterioara ia nastere din artera carotida interna pe portiunea mediala,urmnd apoiun traiect medial catre anterior de obicei sinuos pna la artera comunicanta anterioara(segmentulprecomunicantis A1).Peste 50 ani are de obicei un traiect sub forma de arc convex fiind incov-oiata n jos.Rareori artera cerebrala anterioara este hipoplazica (4%)sau aplazica(1%),mai frecventse ntlnesc diferente de calibru ntre cele doua artere.Aceasta portiune precomunicanta are n me-die o lungime de circa 13,5mm(8-18,5mm) si o latime de 2,1mm.Deasupra chiasmei optice celedoua artere cerebrale anterioare sunt legate printr-o scurta anastomoza-comunicanta anterioara.

Artera comunicanta arterioara are o lungime de 0,6mm(0,3-0,7mm)si o largime variabila n me-die de 2-2,5mm.Este formata 74%din cazuri ca o artera singulara de legatura,10%apare dublata cuforma de V sau Y sau sub forma de retea.Dupa artera comunicanta anterioara artera cerebrala ante-rioara si urmeaza cursul(portiunea post comunicanta),segmentul A2 ndreptndu-se nainte si n sus.

Artera comunicanta posterioaraEste o artera de legatura ntre sistemul carotidian si vertebro-bazilar(artera cerebrala posterioara)cuamplasare foarte variabila fiind hipoclazica in 22% din cazuri si aplazica unilateral in 10% dincazuri.Lungimea sa n medie de 14mm (8-18mm)iar largimea medie de 1,2mm (0,5-3,25mm)este in-vers proportionala cu largimea segmentului P1 a arterei cerebrale posterioare.Desi este descrisa cafacnd parte din sistemul carotidian,unii autori o considera ca o prelungire a arterei cerebrale pos-terioare,deci ca facnd parte din sistemul vertebro-bazilar orientata anterior si putin lateral.

Sistemul arterial cerebral posterior sau vertebro-bazilarAcest sistem(teritoriu)arterial este format din doua artere vertebrale care prin unire formeaza trunchiulbazilar terminat prin arterele cerebrale posterioare.Artera vertebrala urmeaza un traiect n linie dreaptasau ondulata dupa intrarea ei n spatiul subarahnoidian,nu rareori ntr-ocurbura usor dorso-convexasituata ntre trunchiul cerebral si clivus catre punctul de unire cu artera vertebrala controlater-ala,punct de unire ce se afla de obicei pe marginea caudala a puntii.Inegale n calibru,artera verte-brala stnga are n medie o largime de 2,2-2,3mm (1,5-3,6mm)fata de numai 2,1mm(1,8-3,3mm)ctare artera vertebrala dreapta.Din artera vertebrala nasc o serie de ramuri,prima fiind artera cere-beloasa postero-inferioara (PICA),cu o forma si traiect foarte variabil fiind uneori ram al trunchi-

6

ului bazilar(10%),Iar n 10% din cazuri fiind lipsa unilateral.Originea sa la 13mm-16mm proxi-mal de formarea arterei bazilare,artera cerebloasa posterio inferioara cu o largime de 1,2mm (0,25-1,9mm)formeaza deseori o bucla ce se ntinde pna la arcul atlasului.Din aceasta artera pornesc o se-rie de ramuri ce iriga zone din trunchiul cerebral si cerebel.O alta ramura importanta a arterei ver-tebrale este artera spinala anterioara,cu un calibru mic,originea ei fiind situata n medie la 5,8mmnainte de unirea cu cea hetero laterala avnd o directie caudala si cu un diametru de 0,75mm.

Artera bazilara

Artera bazilara are o lungime de aproximativ 30mm(24-41mm)si o largime de 3mm(2,5-3,5mm)Merge de obicei n linie dreapta n santul bazilar uneori sub forma de arc catre dreaptasau stnga(10-20%)si mai rar sub forma de "S" ntre clivus si trunchiul cerebral.Artera cere-beloasa inferioara (AICA)ia nastere din jumatatea treimii inferioare a arterei bazilare.Are di-mensiuni n largime mult mai mici dect artera cerebeloasa postero-inferioara.Artera cerebloasasuperioara si are originea aproape de capatul arterei bazilare,mergnd aproape paralel cuartera cerebrala posterioara n portiunea initiala,avnd o largime medie de 1,3mm(0,8-2,8).

Artera cerebrala posterioara

Aceasta artera limita ntre sistemul carotidian si vertebro bazilar fiind considerata din punct de vederefilogenetic si ontogenetic ca apartinnd arterei carotidei inrerne,este de fapt portiunea terminala(de bifur-catie a arterei bazilare).n traiectul sau prezinta o portiune precomunicanta proximala (segmentul P1)cudirectia ventro laterala cu lungime de 5-10mm,apoi a doua portiune (segmentul P2)Ia forma de cur-bura convexa n jurul laturii cerebrale mergnd lateral si posterior.Largimea arterei cerebrale posterioaren segmentul P1 este n medie de 2,1mm(0,7-3mm),iar n segmentul P2 ajunge la 2,3mm (1,3-3mm)

Sistemele anastomotice

n cazul stenozelor de grad nalt sau ocluziilor arterelor cerebrale extra sau intra cranieneexista posibiltatea compensai acestori perturbari circulatori prin alimentare colatrala cusnge.Desigur aceasta supleanta provine din arterele care n mod normal nu alimenteazacreierul dar care prezinta anastomoze cu sistemul intra cranian;situatia inversa,adica sus-tragerea sngelui din circulatia cerebrala(teritoriile arterelor carotide interne sau vertebro-bazilar)n cazul unei obstructi a segmentului proximal alarterei subclaviei sau a trunchiuluibrahiocefalic.n practica pentru cercetarea neurosonografica Doppler a arterelor cerebrale ex-tra sau intra craninene o importanta deosebita o au urmatoarele circuite sanguine colaterale.

Anastomoza oftalmica

Colaterala oftalmica deja descrisa asigura alimentarea cu snge a sistemului carotidei interne prinanastomozele pe care le are cu ramuri din carotida externa pe aceeasi parte sau din partea opusa.ndomeniul fronto-orbital al anastomozei se gaseste o "cumpana a apelor" care n cazul unei ob-structi a arterei carotide interne situata naintea originei arterei oftalmice,sngele circula n mod in-vers,adica orientat spre creier.De asemeni acest fenomen se observa si n cazul unei stenoze ac-centuate a arterei carotide interne dar si al carotidei externe homolateral,situatie in care circu-

7

latia n artera oftalmica n sens retrograd este posibila prin arterele orbitare corespunzatoare circu-latiei care vine din artera carotida externa de partea opusa(de exemplu,ramura comunicans de laarterele"dorsale nasi"sau anastomoze distale n zone de alimentare a arterelor supra trochleares).Estede mentionat ca n regiunea ramurilor finale frontoorbitale ale arterei"ophtalmica"(arterele supratrochlearis si orbitalis)se face estimarea indirecta prin sonografie Doppler a sistemului carotidian.

Anastomoza dintre arterele occiptala si vertebrala

Aceasta anastomoza realizata prin ramurile descendente ale arterei occipitale si ramurile musculare alearterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele mai importante legaturi extracraniene din-tre sistemul carotidian si cel vertebral.Anastomoza occipito-vertebrala este folosita n caz de obstructieproximala a arterei vertebrale pentru irigarea portiuni ei distalede asemeni n caz de ocluzie a artereicarotide comune si a arterei carotide externe proximale,atunci nsa cu directie inversa a fluxului.

Artera vertebrala n situatia de anastomoza

n situatia una din arterele vertebrale se ocluzioneaza atunci prin compensare creste corespun-zator fluxul sanguin n artera vertebrala opusa.n aceasi situatie se realizeaza artera vertebraladrept colaterala cnd se ocluzioneaza artera subclaviara inainte de originea arterei vertebrale si laocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce asa numitul "subclavian-steal-Effect".

Poligonul arterial cerebral Willis

Acest tip de anastomoza,denumit si circulus anteriorus cerebri reprezinta la baza creierului cea mai im-portanta anastomoza ntre sistemul arterial cartidian si cel vertebro-bazilar n componenta caruia,cel maifrecvent ntre cele doua artere cerebrale anterioare unite prin artera comunicanta anterioara si cele douaartere cerebrale posterioare unite prin comunicantele posterioare.Dupa cum am spus poligonul lui Willisreprezinta cel mai important sistem compensator al presiunii,dar n acelasi timp este un sistem dis-tribuitor pentru arterele ce alimenteaza creierul.Aspectul sau anatomic este foarte variabil iar n 3-4%din cazuri nu este nchis;daca numai 1/4 din cazuri forma sa este tipica completa,n rest se intmplaca unul sau mai multe segmente partiale sa fie hipoplazice.Aceasta explica de ce uneori hipoplazia sauchiar agenezia unor portiuni sa reduca sau chiar sa mpiedcie irigarea colaterala a unei benzi de fluxcu perfuzie slaba.Este de asemenea de subliniat ca uneori prin acest inel vascular anastomotic bazal safie posibila asigurarea ntregii perfuzii a creierului doar de o singura artera de alimentare a creierului.

8

CAPITOLUL II

PREZENTAREA TEORETIC A A BOLII

DEFINITIE:

Hemoragia cerebrala constituie o suferinta cerebrala de o mare gravitate si se caracter-izeaza printr-o revarsare difuza de snge n interiorul parenchinului cerebral cu dilacer-area acestuia,avnd ca mechanisme principale de producer fie o ruptura a peretelui vascu-lar,eritrodiapedeza.Aceasta reprezinta hemoragia cerebrala primara,net diferentiata de hemoragiile se-cundare,generate de o serie de factori etiologici:traumatisme cranio-cerebrale,tumori cerebrale,rupturiale unor malformatii-vasculare etc. n caz de supravietuire hemoragia tinde sa se resoarba.

ETIOLOGIA:

n etiologia hemoragiei cerebrale intervin teri categori de factori:

A)Factorii de risc

a)Vrsta-Hemoragia cerebrala apare rareori ntre 20si40de ani,avnd procen-tajul cel mai ridicat ntre 40si60 ani dupa care incidenta ei scade.

b)Sexul- Hemoragia cerebrala are o incidenta cu aproximatie egala la cele doua sexe,totusi unii au-tori(Arseni,Alpers,etc.)afirma ca hemoragia cerebrala ca si infarctul cerebral apare mai des la barbati.

c)Factorul nervos.Starile de ncordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupraorganismului n ansamblu.Ele induc descarcari repetate di masive de catecolamine cu efecte hiper-lipeniante, hipertensive si aterogene. Cauzeaza o serie de disfunctii pe plan metabolic.De obi-cei, factorul nervos actioneaza mpreuna cu alti factori de risc:cofeina,alcool,nicotina,toxice,etc.

Cofeina n consumul excesiv de cafea poate fi considerat un factor de risc;tutunul reprezinta un factornociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant;alcoolul constituie un factor derisc prin urmatoarele mechanisme:creste grasimile circulante n snge,intensifica unele tulburari de coag-ulare sanguina,mareste concentratia de acid uric n snge,creste secretia de catecolanine si de insulina.

B)Factori determinanti

9

a)Hipertensiunea arteriala-fiind un factor care modifica structura peretelui vascular,avnd rol major nprovocarea hemoragiei cerebrale.mpreuna cu hipertensiunea arteriala intervin si factori de risc care fa-vorizeaza aparitia accidentelor vasculo-cerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii,ateroscleroza, arteriopatiide cauze variate,toxice,boli sanguine,etc. Orict de ncrescut ar fi o tensiune arteriala,niciodata nu rupe unvas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural pentru a fi rupt.

b)Ateroscleroza cerebralaeste o frecventa si importanta n etiologia hemoragiei cere-brale.Ea este implicata n producerea structurii vasculare,cauzatoare de revarsate hemor-agice ale creierului.Poate sta la originea unor anervisme la nivelul cerebral.

C)Factori declansanti

n cazul marii hemoragii cerebrale care se instaleaza ntr-o stare de sana-tate aparenta fara a se decela vreun factor evidentiabil,sau ncliminat:

traume psiho afective,starile de ncordare,conflictuale si de tensiue emotion-ala, oboseala fizica, excesele alimentare si/sau alcoolice,insolatia,variatiilebruste de temperatura si de presiune,prezenta unor dureri viscerale,etc.

FIZIOPATOLOGIA:

Pentru explicarea produceri hemoragiei cerebrale sau emisdoua concepte:hemoragiecerebrala produsa prin ruptura vasculara si hemoragie cerebrala diapedetica,capilara.

A)Hemoragia cerebrala produsa prin ruptura vasculara

Hemoragia cerebrala ar fi datorita rupturii unui vas.Ruptura vasculara primitiva estensa foarte rara.n cazuri de anevrisme sau angioame se poate produce o ruptura vascu-lara,rezultnd un revarsat sanguin;dar acesta constituie un hematom,si nu o hemoragie cere-brala propriu-zisa.De asemenea,exista rupturi vasculare de cauza traumatica,care determinao contuzie,o dilacerare sau un hematom intracerebral posttraumatic.n cazul unor hemoragiimasive,brutale,la un hipertensiv,se constata la necropsie o ruptura arteriala indiscutabila.

Dupa CASTAIGNE trei factori fac posibile aceste rupturi vascu-lare secundare intracerebrale: Tensionali,vasculari si perivasculari.

1.Factorii tensionali.Hipertensiunea arteriala are rol dublu: unul favorizant, antrennd o modificaren structura peretilor vasculari; si unul determinant producnd ruptura peretului vascular patologic.Astfel hipertensiunea arteriala paroxistica este,uneori,cauza unor rupturi vasculare. Hemoragi cere-brale se ntalnesc si n atero scleroza cerebrala pura, fara hipertensiune arteriala. Hemoragia cerebralapoate aparea n urma unei scaderi bruste a tensiunii arteriale, datorita produceri unei staze circulato-rie prin vasoparalizie si cresteri persiuni venoase, care favorizeaza ruperea venelor cu pereti alterali.

2.Factorii vasculari.Pentru a produce o hemoragie cerebrala este esential existentaunei fragilitati vasculare speciale.Aceasta se poate nlni n mprejurari diferite:

a)Dispozitii anatomice speciale,hemoragia se produce,adesea pe vasele care au o bogata arborizatie capi-lara;

10

b)Anomalii vasculare:micile anevrisme congenitale; absenta stratului muscular (in artera lenticulo-caudata, cauza cea mai frecventa al hemoragilor) elastica deficienta, lipsa adventicei nunele vase, perete mai subtire dect al altor artere, defecte n membrana bazala.

c)Leziunile peretelui vascular din diferite cauze:

Aterospleroza asociata cu hipertensiunea arteriala;stramtorarea lumenului vascular dincauze aterosclerozei,angionecroza si diapedeza hemoragica toate producnd hemoragie.

Procesele inflamatorii specifice, cum ar fi sifilisul (Lues) sau nespecifice (arterita,flebita) producnecroza totala a peretelui. Peretele fiind slab, un puseu hipertensiv poate determina ruptura va-sului. Alteori procesul inflamator poate produce o obstructie vasculara n special al venelor.

3.Factorii perivasculari

ruptura vasculara este precedata de modificari struvturale analoge cu cele din ramolis-ment.Tesuturile nervoase fiind desintegrate se produce ischemie focala care scade rezis-tenta vasului si hemoragia apare astfel ntr-un tesut cu infarct de si necroze vasculare. La-cunele perivasculare favorizeaza distensia vaselor determinate de hipertensiune.n creier ex-ista procese fermentative autolitice care actioneaza asupra vaselor si produc hemoragie.

B)Hemoragia cerebrala fara rupturi vasculare sau prin diapedeza.

La necropsie se constata,rareori,vas rupt n focarul hemoragic.Se presupune ca se produc punctelehemoregice prin diapedeza,apoi sngele necrozeaza vasul si rezulta o hemoragie mai mare,care cuprindesi alte vase vecine,prin actiunea de alterare a acestora.Cu ct sunt mai multe vase pe un terititoriumic (de ex,in nucleul lenticular)hemoragia va fi mai mare simai brutala. Exista multe puncte hemor-agice, care crescnd si conflund, vor produce o hemoragie masiva. Hemoragia se opreste cnd in-vazia nu mai intereseaza vase mari si prin compresiunea vaselor mici de catre hemoragia si edemulcerebral.Punctele hemoragice se formeaza din cauza vasodilatatiei accentuate la nivelul capilarelorsi precapilarelor.Hemoragia cerebrala fara ruptura vasculara se produce prin iritatia neurovascularadata de variatiile de tensiune,alterarile sistemului nervos si tulburarile metabolice,care determina zonehemoragice.Hemoragia primara determina hemoragii arteriale sau venoase secundare n jurul focaru-lui principal sau la distanta. Hemoragiile principale si secundare favorizeaza aparitia edemului cere-bral,si astfel apar hemoragii venoasae secundare n nucleii bazali(talamus)si n trunchiul cerebral.

ANATOMIE PATOLOGIC A

Sediul hemoragiei cerebrale.Denumirea de hemoragie cerebrala ar trebui sa fie in-locuita cu cea de hemoragie encefalica deoarece se nglobeaza si hemoragiile trunchi-ului cerebral,precum si cele ale cerebelului.Dar n virtutea obisnuintei se pastreazaacest termen referitor la toate revarsatele sanguine din interiorul craniului.

Hemoragia parenchimului cerebral poate avea sediul n orice parte a creierului.Sediul de predilectie esteregiunea nucleiilor bazali (74%) si mai rar n substanta alba(26%),iar n ambele mprejurari mai frecventn emisferul stang.Focarul hemoragic este de obicei unic,rar multiplu(10%)si exeptional bilateral.

11

Leziunea hemoragica are dimensiuni variabile;se considera ca focarul tre-buie sa aiba minim 3 cm diametru pentru al ncadra n notiunea de hemor-agie cerebrala. La nivelul nucleilor bazali se disting doua variante

a)o localizare mediana (45-75%din cazuri) interesnd putamenul,caudatul, lenticularul din talamusul, cu prognostic letal; si

b)o localizare,laterala,care nu este totdeauna fatala.

n ambele situati poate fi cuprins sis sitemul venticular.Daca adaugam faptul ca presiunea arte-riala n sistemul cortical este mai mica dect n sistemul profund,reiese ca o ridicare tension-ala brusca accentueaza diferenta de presiune dintre cele doua sisteme si deci creste posibili-tatea extravazari sngelui n conditi locale modificate(fragilitate vasculara).Sngele extravazat dilac-ereaza si infiltreaza tesutul cerebral din jur uneori croindu-si drum spre substanta alba,n interi-orul careia se poate colecta,realiznd un hematom intracerebral.n cazul n care hemoragia a avutloc n afara capsulei interne,sngele poate difuza spre cortex si sa invadeze spatiul subarachnoidiandin valea silviana,constituind hemoragia cerebro meingee.Alteori sngelerevarsat se poate ndreptaspre linia mediana,infiltrndu-se catre ventricolul lateral respectiv si adeseori rupe septul lucid in-undnd si ventriculul lateral de partea opusa,dupa care este cuprins si restul sistemului ventricular.

Aspectul microscopicdepidne de stadiul hemoragiei.n primul stadiu focarul hemoragic apare o masacircumscrisa de snge proaspat uneori coagulat,situata n masa cerebrala pe care o distruge si o com-prima.Pereti cavitati sunt de cele mai multe ori infractuosi,mai rar netezi.n masa hemoragica se observaexistenta unui tesut nervos dilacerat,amestecat cu eritrocite.Microscopic vasele capilare,precapilare siarteriorele,apar dilatate,cu modificari de structura constnd n ruperea intimei si mediei,saua adven-tici si elasticei externe,cu relativa conservare a stratului mudcular.n imediata apropiere a leziuni existahemoragie de aparitie secundara(hemoragiile marginale)care uneori pot conflua cu focarulmare deter-minnd cresterea n volum al leziuni.Ulterior,ntr-un stadiu mai avansat apar fenomenele de resorbtiesi reparatie.Dupa circa 24de ore de la debut intervin gliocitele,care se tumefiaza citoplasma lor devinaacidofila si apar corpii granulosi. La 48de ore celulele gliale (in special microgliile) se nmultesc. Aparsi infiltrate,perivasculare,alcatuite din polinucleare si limfocite.n tesutul din jurul hemoragiei,neuronipot fi deformati,sau nemodificati structural sau necrozati.Ulterior hemafiile se lizeaza,hemoglobina sedegradeaza si culoarea focarului vireaza de la rosu catre brun,si apoi spre galben.Din peretii cavitatii ianastere un tesut de granulatie cu macrofaze care invadeaza focarul.Al treilea stadiul,cel de cicatrizare,careapare aproximativ la 6luni,se observa existenta unei cavitati pline cu un lichid de culoare galbuie,avndpereti formati de un tesut glioconjunctiv.Cicatricia este produsa de poliferarea elementelor neuroglice side histiocite.Hemoragiile mici produc o cicatrice liniara,gliala,iar cele mari chisturi de culoare galben-verzui pline de lichid.Un grup aparte de hemoragii este reprezentat dehemoragiile de origine venoasa.

ntre cele trei teritori venoase ale creierului (sistemul cortico-subcortical,sistemul venelor Galen sisitemelor venelor bazilari) exista teritorii de granita stituate subcortical, adevarate"zone citrice".Lanivelul acesta se localizeaza cu predilectie leziunile parenchimatoase determinate de tulburari ale drena-

12

jului venos.("insuficienta venoasa a creierului").Hemoragiile venoase pot fi localizate sau difuze.Celelocalizate apar de obicei ca o consecinta a unei tromboze a unui sinus venos,aflndu-se situate n ter-itoriul cerebral drenat de acesta.Mai rar se instaleaza dupa un infarct cerebral sau prin ruperea uneivene cerebrale dilatate(varice intracerebrale).Hemoragiile cerebrale venoase difuze se perzinta sub as-pectul unor multiple focare mici situate n substanta alba,cu forma de amigdale sau semiluna.Veneleapar mult dilatate,focarel hemoragice aflndu-se n relatie cu aceste vene sau cu aferentele lor.

SIMPTOMATOLOGIEDebutul este de obicei de o brutalitate extrema, aparnd cu ocazia unui efort, a unei emoti,mese copioasaea unui puseu hipertensiv sau fara cauza aparenta. Rareori se ntalnesc prodroane n zilele premerga-toare. Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care aparen plina sanatate, cu cefalee violenta, semnemeningiene- Greturi,varsaturi,redoare a cefei. Bolnavul si pierde rapid cunostinta, cade ntr-o coma pro-funda si prelungita (cteva zile). n cazurile mai usoare,bolnavul nu intra n coma si asista la instalareaprogresiva a paraliziei.COMA -este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibiltatii si motiv-itatii voluntare.n forme grave apar tulburari de ritm cardiac,respirator,febra mare si transpiratii profuze.Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochi-ilor, membrele pe partea paralizate cad inerte, cnd sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza ntimpul respriratiei, aerul fiind expuzat n vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte ("semnul pipei").

Lichidul cefalorahidian (LCR) este de obicei hemoragic.

Semnul clinic principal este hemiplagia, care evolueaza n aceleasi stadii ca la trom-boza (hemiplagia flasca, spastica,sechele definitive. Evolutia este variabila, unii bol-navi mor n ziua ictusului, altii n a treia sau a patra zi siunii se pot vindeca cusechele definitive.Riscul unei noi hemoragii,n lunile sauanii urmatori este obisnuit.

DIAGNOSTICMulti autori insista asupra importantei hipertensiuni arteriale n etiologia hemoragiei cerebrale.Dinstatistcica lui Kreindler si Voiculescu (1965)rezulta ca factorii care duc la instalarea brusca a hemor-agiei cerebrale sunt oboseala fizica 15% din cazuri,emotii violente 4,5% si raporturi sexuale.In40%din cazuri hemoragia s-a produs dupa 80ani,cea mai mare incidenta al hemoragiilor a fostiarna si primavara.Debutul brusc este considerat pentru hemoragia cerebrala.n conditiile unei pre-siuni arteriale sistolice n jurul a 220mmHg incidenta hemoragiei este de doua sau de trei ori maifrecventa.Durerea de cap este considerata,caracteristica pentru hemoragie.Bradicardia este prezenta la44,7%in cei cu hemoragie cerebrala.Redoarea cefei este absolut caracteristic pentru hemroagia cere-brala77,7%. Un semn a lui Babinski bilateral se gaseste mai ales n hemoragia cerebrala(59,7%).

Alte simptome,cum ar fi:varsaturile,convulsiile,devierea conjugata a ochiilor,cu toate ca au ousoara prevalenta n hemoragia cerebrala,sunt de mica valoare n diagnosticul diferential.

Kreindler si Goldenberg 1960 sunt de parere ca diagnosticul diferential ntre o hemoragie cerebrala siun infact se poate face mai usor daca luam n considerare si grupa de vrsta caruia apartine bolnavul.

13

ntre 40-49de ani hemoragia este mai frecventa la barbati si infarctul la femei;hipertensiunea ar-teriala(HTA)reprezinta mai des ntlnita la cei cu hemoragii,debutul nocturn mai comun n ifarctecerebrale.Coma profunda mai frecventa n hemoragii,cu semne vegetative foarte accentuate si cusemne meningeale mai frecvente n hemoragii.Reflexul cutanat plantat n extensie bilateral (sem-nul Babinski)este de doua ori mai des intalnita n hemoragiile cerebrale dect n infarcte.

n grupa de vrsta 50-59de ani,barbati fac mai ales hemoragii,HTA fiind maifrecventa.Bolnavi cu infarcte au de multe ori mici ictusurin antecedente.

Bruschetea debutului caracterizeaza mai ales hemoragia.Convulsiile sunt mai frecventen hemoragii.Modificarile bilaterale de tonus muscular se vad numai n hemoragii,totasa ca si hiperreflexivitatea osteo-tendinoase bilaterale.Semnele meningeale se ntl-nesc mai ales n hemoragii;Mioza nu se gaseste dect in hemoragii cerebrale.

ntre 60-69 de ani barbatii fac mai ales infarcte cerebrale si femeile hemoragii.HTA este mai frecventan hemoragii.Hemoragia are mai des un debut diurn.Ritmul cardiac este de obicei mai ridicat n hemor-agii.Semnele menengeale sunt mai putin caracteristice pentru hemoragie n aceasta grupa de varsta.

ntre 70-79 de ani ambele sexe fac de predilectie infarcte.HTA se gaseste cam cuaceeasi frecventa n antecedentele bolnavilor cu hemoragii sau cu infarcte cerebrale.

n grupa de varsta de 80-89 de ani,debutul este brusc si totdeauna diurn. Hemoragiile sunt ex-eptionale,rareori se instaleaza o coma profunda de la nceput fiind superficiala sau absenta.

CLASIFICARE(FORME CLINICE)1.HEMORAGIA CEREBRALA SUPRA ACUTA-(sinonime:Hemoragia cerebrala masiva,marea hemor-agie cerebrala,hemoragia cerebrala fulgeratoare)Reprezinta aspectul cel mai frecvent ntlnit(40-60%dintotalitatea cazurilor)Ictusul apoplectic se declanseaza dramatic fara semne premonitorii,de obicei la unbolnav n jurul vrstei de 50ani,pletoric si/sau obez,hipertensiv si/sau ateromatos.Momentul vasculo cere-bral se instaleaza n timpul zilei,n plina activitate.Marea drama apoplectica survine uneori n urmaunei psiho traume sau dupa un alt factor favorizant,dar adeseori fara nici o cauza aparenta.Brusc pa-cientul are o intensa cefalee,duce mna la cap,rosteste cteva cuvinte fiind ininteligibile,dupa care isipierde cunostinta si cade pe locul unde se afla.Starea comatoasa domina tabloul clinic:coma este n-todeauna profunda (stadiul III sau IV),Mascnd partial simptomatologia focala.Bolnavul este areac-tiv att la simul verbal,ct si la cei nociceptivi.La examenul obiectiv,pacientul prezinta un facies vul-tuos,care mpreuna cu obezitatea caracteristica multor bolnavi cosnstituie asa numitul"Habitus apoplecti-cus".Redarea de ceafa apare destul de frecvent prin revarsarea sngelui n spatiile subarahnoide.

Se observa intense fenomene respiratroii de tip CHEYNE-STOCKES,

bronhoplegie,acumularea de mucozitati n arborele respirator cu respiratie stertoroasa,chiaredem pulmonar.Hipertermia initial este centrala prin distensia ventriculara care comprimacentri termoreglarii diencefalici.Ea poate creste ulterior n raport cu gravitatea accidentu-lui vascular si cu eventualele complicatii care pot aparea (complicatii pulmonare,infectiiurinare).O febra care depaseste 40 grade Celsius este un semn de prognostic nefavorabil.

14

Se mai pot observa:Osciilati ale tensiuni arteriale(de obicei n momentul ictusului valoriile tension-ale tind sa diminue,dar uneori se pot mentine ridicate),tahicardiesau bradicardie,tulburari de deglu-titie,abolirea refluxului cornean (ultimele doua sunt semne de gravitate),transiratii profuze,globii oc-ulari prezinta o deviere de partea opusa membrelor paralizate(bolnavul si priveste leziunea),strabismdivergent sau miscari dezordonate de plutire asincrona a ochiilor.Apare evident o asimetrie fa-ciala datorita unei paralizii faciale de tip central(prin leziuni fasciculului geniculat),manifestndu-se prin hipotonia unei hemifete.Se mai observa semnul "pnzei de corabie"(obrazul pe parteaparalizata se ridica la fiecare expiratie,denumirea prin comparatie cu panzele unei corabi atuncicnd sunt suflate de vnt) si "semnul pipei"(la fiecare expiratie aerul este eliberat prin comi-tura bucala homolaterala paraliziei,fenomen comparat cu obiceiul fumatorilor de pipa care elim-ina fumul prin comisura bucala pe partea opusa comisuri n care si mentin pipa ntre dinti).

Manifestarea neurologica cea mai obisnuita este deficitul motor de modelul hemiplegiei flasce,darexista si situati n care se constata o spasticitate n jumatatea paralizata de la nceput.Aceastasiuatie poate sugera fie o hemoragie intra ventriculara,fie un accident cerebro-vascular ante-rior,de aceeasi parte.n cazul n care se observa o hemiplegie bilaterala,ntra n discutie fie ohemoragie ventriculara,fie o hemoragie masiva la nivelul trunchiului cerebral.n cazul unei hemi-plegii,pentru a se pune n evidenta jumatatea paralizata,ne orientam dupa urmatoarele semne:

-La ridicarea pasiva a membrelor,cele de pe partea hemiplegica cad inerte pe planul patului,

-hipotonia obrajului pe partea paralizata,

-compresiunea naintea tragusului sau a globilor oculari cauzeaza aparitia unei grimase numai pe parteasanatoasa,

-existenta semnului Babinski homolateral cu hemiplegia,poate aparea si bilateral n cazul unei hemoragiiventriculare,

-uneori pupila este midriatica de partea focalelor hemoragic.(n cazde edem cerebral masiv cu suferinta segmentului mezencefalic)

n tabloul dramatic al hemoragiei cerebrale,uneori pot aparea si paroxisme epilep-tice fie generlaizate fie de model Jacksonian,adeseori repetitive,n salve.Uneori co-exista si hemoragii digestive explozive cu hemateneza,de prognostic foarte grav.

Ele sunt conditionate de leziunile concomitenete la nivelul hipotalamic,fapt care duce la odereglare a controlului pe care l exercita sistemul reticular asupra irigatiei tubului digestiv.

Examenul oftalmoscopic poate evidentia modificarile vasculare caracteristice hipertensiuni artero-sclerotice.

n coma vasculara bolnavul mai poate prezenta:retentie sau incontinenta

vezicala,oligurie,albuminurie,glicoburie(prin mechanisme centrale).LCR este sanguino-lent in 60-70%din cazuri.Semnele clinice de agravare sunt:reducerea progresiva a valo-rilor tensionale,bradicardie (dar pulsul se poate accleran concordanta cu febra);nversarea

15

ritmului respirator,hipotonia musculara generlaizata cu abolirea globala a reflex-elor osteo tendinoase si cutanate.Tulburarile trofice pot aparea destul de precoce

sub forma unor zone rosiatice cutanate,edeme,flictene,escare de decubit n partea paralizata.

Hemoragia cerebrala supraacuta are o evolutie rapida,ajungnd la ex-itus ntr-o perioada de timp de cteva ore pna la 1-3 zile.

2.HEMORAGIA CEREBRALA ACUTA-Are de asemanea un debut brusc,dar mai putin dramatic, cusau fara semne prodromale.Simptomul naugural este CEFALEEA de mare intensitate,dupa care rapidse instaleaza o coma mai putin profunda dect la forma precedenta,dar care se poate agrava pro-gresiv.Simptomatologia vegetativa are o exprimare mai redusa.Examenul neurologic obiectiv evidenti-aza semnele focale.intensitatea starii comatoase este fluctuenta,uneori ingravescenta cu accentuareasimptomatologiei vegetative evolund spre exitus intr-o perioada de cteva zile.Dar exista si cazuricu evolutie favorabila spre recapatarea cunostintei dar cu persistenta deficitului motor hemiplegic.

3.HEMORAGIA CEREBRALA SUBACUTA-Prezinta mai frecvent fenomene premonitorii dect nformele precedente,caroara le succede o stare de obnubilare aso-ciata cu nelinistea.Examenul neurologic demostreaza existenta unui deficit senzitivo-motor pe unhemicorp.Starea comatoasa lipseste ntr-o treime de cazuri.n majoritatea cazurilor are o evolutie fa-vorabila dar,uneori,turburarile att cele de constiinta ct si cele focale,se intensifica ducnd la exi-tus.Alteori,evolutia este ondulanta cu ameliorari si intensificari ale simptomatologiei.Acest tip de hemor-agie cerebrala subacuta se preteaza cel mai mult la diagnosticul diferential cu atacul ischemic cerebral.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

Prognosticul hemoragiei cerebrale este dezastruos,att prin mortalitate ridicata ct si prin sechelegrave la cazurile care supravietuiesc.Mortalitatea esteestimata la 60-80%din cazuri;din ansamblulcazurilor letale 65%mor n primele zile,90%n prima saptamna iar restul pna la 4saptamni.

n hemoragia supraacuta,mortalitatea este de 100% n primele ore,maximumn primele 3 zile prin fenomene de suferinte a trunchiului cerebral consecu-tiv edemului de mare emisferic.n hemoragiile acuta si subacute,rata de mortali-tate este mai redusa.Gravitatea prognosticului este data de urmatoarele elemente:

debutul brutal, HTA maligna, coma profunda, hipertermie nalta, ic-tusurile repetate, precocitatea escarelor, hemoragiile retiniene, LCR in-tens sanguinolent, aparitia infectiilor (bronhopulmonara si urinare).

Mai multe tipuri evolutive:

-Evolutia acuta bifazica cu un debut cu denivelarea starii de constienta si semne focale ,tablouce dureaza cteva zile, dupa care urmeaza o agravare progresiva, rareori o evolutie favorabila;

16

-Evolutia acuta trifazica,la modelul prezent se adauga o revenire,urmata de o a doua intensificare a simp-tomatologiei;-Evolutia hiperacuta cu inundare ventriculara,ducnd la deces ntr-o perioada de cteva ore;

-Forma recurentiala manifestata prin accidentari partiale;aici se ncadreaza si hemoragiasupraacuta letala care survine la cateva zile dupa o sngerare de mai mica intensitate;

-Forma pseudo tumorala("slow-stroke"-atacul apoplectic lent)apare rar, cu o progresiune lentaa simptomelor neorulogice si o denivelare progresiva a nivelului de constienta. Acesttip evolutiv se preteaza la diagnostic diferential cu procesele expansive intracraniene;

-Evolutia cu complicatie extracerebrale (cardiace,pulmonare,hemoragii digestive) de obicei de prognosticnefavorabil.

Cazurile de hemoragie cerebrala care supravietuiesc ramn cu grave sechele; re-cuperarea functionala mult redusa iar o parte dintre hemiplegici au si afazie.

Prognosticul ndepartat,este similar,caci dintre supravietuitori multi prezinta recidive letale.

TRATAMENTTeoretic,orice hemoragie cerebrala ar trebui operata,pentru a se opri sursa hemoragiei si a se evacua sn-gele revarsat.Hemoragia cerebrala operata da o mortalitate de 100%la bolnavi comatosi.Tinnd seamaca hemoragia cerebrala este localizata n capsulo-talamo-striata sau trunchiul cerebral si ca este distruc-tiva,este evident ca abordarea chirurgicala al hemoragiei risca sa lezeze si zona de tesut cerebral ramasnca n stare de functionalitate si n loc sa aneriorizeze prognosticul,poate sa agraveze.Tratamentul celmai rational al hemoragiei cerebrale este cel conservator,avnd obiectivul de a impiedica sfrsitul letal.Tratamentul al hemoragiei supraacute

Pentru combaterea HTA sngerarea este contraindicata.Medicamentele hipotensivevor fi manipulate cu prudenta pentru a nu scade prea mult tensiunea arteriala.Tratamentul edemului cerebral se va face cu prudenta folosind soluti hiperton-ice de glucoza sau sulfat de magneziu,manitol,hidroclorotiazide, corticoizi.Tratamentul turburarilor neurovegetative.

n tulburarile respiratori(Brohnoplezie,secreti bronsice abundente)se indica aspiratiebronsica,adminstrarea de oxigen;se va controla febra,aparatul cardio vascular(insuficienta car-diocirculatorie).Pentru tulburarile urinare se va pune sonda uretrala(cateterism uretral).Antibioterapia de protectie se va face cu doze eficiente(Penicilina 1-2.000.000 U/zi,Streptomicina 1g/zi)sau antibiotice cu spectru larg,injectabili.v.(Tetran,Reverin)Aportul hidroelectrolitic prin cercetarea bilantului hidrielectrolitic.La bolnavii inconstienti,n primelezile aportul electrolitic se va face prin perfuzie i.v.a unei soluti de glucoza 10% 500ml cu NaCl-4g,K-3g,clorura de magneziu 1g,vitamine C si B de trei ori pe zi.Daca bolnavul varsa se va da si ser

17

fiziologic.Dupa 2-3 zile de la ictus se va ncepe alimentatia prin sonda nazogastrica. ratia energet-ica si fiind suficienta cu un aport caloric echilibrat n glucide,protide,lipide,saruri minerale,vitamine.

Tratamentul hemoragiilor cerebrale acute si subacute

Tratamentul se va face similar cu acela al hemoragiilor cerebrale masive.Se vor administra hipoten-soare pentru ca HTA fiind un factor important n determinarea hemoragiei cerebrale va tre-bui tratat corect.Se va recomanda un regim de viata pe ct posibil normal,evitnd mersul preamult pe jos,se va evite excesul interdictiilor,incetarealucrului va fi recomandata numai dacaeste absolut necesar;Bolnavul se va odihni n timpul zilei,se vor administra totdeauna neuroseda-tive,tranchizante,si se va face o psiho terapie atenta, deoarece hipertensivul este un labil afectiv.

PROFILAXIE

Profilaxia se refera la depistarea precoce a factorilor de risc in accidentele vasculare cere-brale ischemice si cerebrale,alimitarea afectiuniilor unor factori de risc:fumatul,obezitatea,sedentalismul, la depistarea si dispensarizarea unor afectiuni ce reprezinta elementele derisc major:HTA,diabetul zaharat,boliile cardiovasculare,bolile cu hematocrit crescut,etc.

Tratamentul acestor afectiuni poate contribui ntr-o masura variabila la reducerea in-cidentei AVC iscemice sau hemoragice,indiferent de topografia lor n SNC.Printrefactorii de risc major cel mai mportant ramane HTA sistolica si diastolica,pentrutoate decadele de varsta care trebuie sa fie corect si permament tratata.

CAPITOLUL III:

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI DIN MOMENTUL INTERN ARII PN A LAEXTERNA

CONTRIBUIREA ASISTENI MEDICALE LA STABILIREA DIAGNOSTICU LUI DENURSING

Contributia asistentei medicale la stabilirea diagnosticului de nursing

18

Procesul de ngrijire este o metoda organizata si sistematica,care permite acordarea de n-grijiri individualizate,pornndu-se de la noua conceptie privind persoana ngrijita,privindsanatatea bio-psiho-sociala formnd un tot indivizabil cu necesitati fundamentale co-mune tuturor,cu manifestari specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine.

Cadrul conceptual alVIRGINIEI HENDERSON se bazeaza pe definirea celor 14 nevoifundamentale,definite ca fiind necesitati vitale,esentiale ale fintei umane pentru a-si asigura starea debine,n apararea fizica si mentala.

Fiecare din aceste nevoi comporta:-o dimensiune biologica

-o dimensiune psihologica

-o dimensiunesociologica

-o dimensiune culturala

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;

2.Nevoia de a bea si a mnca

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni

6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca

7.Nevoia de a mentine constant temperatura corpului

8.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori;

12.Nevoia de a fi ocupat si a se realizea;

13.Nevoia de se recrea;

14.Nevoia de a nvata sa-si pastreze sanatatea.

Ele pot mbraca foarte multe forme variate dupa individ,starea de sanatate,maturitatea sa,obiceiurilepersonale si culturale.

ABRAHAM MASLOW psiholog si umanist american afirma ca exista 5 categorii de nevoiumane,ierarhizate,n ordinea prioritatiilor,astfel:

1.Nevoi fiziologice,

2.Nevoi de securitate,

3.Nevoi de apartenenta,

19

4.Nevoi de recunoastere sociala,

5.Nevoi de realizare.

Pentru ca persoana sa poata ajunga,spre satisfacerea nevoilor de ordin superior, apartenenta, stima,realizare, trebuie satisfacute nti nevoile de baza, fiziologice si de securitate. Nesactisfacerea uneinevoi de ordin fiziologic sau psihologic,poate avea repercusiuni asupra uneia sau mai multor nevoi.

Independenta la adulti se manifesta prin atinegrea unui nivel acceptabil n sat-isfacerea nevoilor prin actiuni pe care le ndeplineste individul nsusi fara aju-torul altei persoane,mentinndu-se un bun echilibru fiziologic si psihologic.

Dependenta este incapacitatea persoanei de a adapta comportamente sau dea ndeplini singur fara ajutorul altei persoane,actiune care sa-i permite unnivel acceptabil n satisfacerea nevoilor astfel inct sa fie independent.

Atunci cnd o nevoie fundamentala este nesatsifacuta din cauza unei surse de dificul-tate,apoi una sau mai multe manifestari de dependenta,care sunt semne observabile ale uneianumite incapacitati a persoanei de a raspunde pentru ea nsasi la aceasta nevoie.Surselede dificultate se definesc ca fiind cauza dependentei,reprezentnd orice obstacol major careimpiedica satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamnentale.Poate fi cauzate de:

1.Factori de ordin fizic,

2. Factori de ordin psihologic,

3. Factori de ordin social,

4. Factori de ordin spiritual,

5.Factori legat de insuficienta cunoastere.

Interventia asistentei poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra manifestarilor de de-pendenta sau asupra celor doua niveluri.Pacientul poate sa prezinte patru forme de dependenta:

-potentiala

-actuala

-descrescnda

-permanenta.

Faza initiala a procesului de ngrijire ncepe cu colectarea datelor sauculegrea datelor care este un pro-ces continuu,deoarece pe tot parcursul muncii sale,de la internarea pacientului n spital,asistenta nu in-ceteaza de a observa,de a intreba,si de a nota datele care i permite sa stabileasca actul de ngrijire.

Datele sunt:

-date obiective observate de asistenta despre pacient,

-date subiective-expuse de pacient,

-date continnd informatii trecute,

20

-date continnd informatii actuale,-date legate de viata pacientului,obiceiurilor sale,anturajul sau,sau mediul nconjurator.

Toate aceste informatii pot fi grupate n doua categorii:-date relative stabile,-date variabile care sunt n continua evolutie,schimbare si care cer o constanta reeval-uare din partea asistentei.Sunt legate de starea fizica si de conditiile psiho-sociale.

DIAGNOSTICUL DE NURSINGPorniind de la informatiile culese si de la departajarea manifestariilor de depen-denta,asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diag-nostic de ngrijire,care va usura munca clarificnd sensulinterventiilor sale.Obiectiv.Descrierea unui comportament pe care l asteptam de la pacient,un rezultat pe care dorimsa-l detinem n urma interventiilor.El vizeaza deci atitudinea comportamentului sau actiunea pa-cientului nsusi(sau a familiei). Executarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul real-izari constientei voluntare a interventiilor,planificatepentru a obtine rezultatul asteptat. n apli-carea practica, sunt antrenati: pacientul, asistenta,echipa de ngrijire, familia si apartinatorii.Evaluarea: Este ultima parte a planului de ngrijire care consta n a aduce apreciere asupraprogramului pacientului n raport cu interventiile asistentei si este facuta cu regularitate ladiverse intervale.Se va evalua reactia pacientului la ngrijiri si satisfacerea pacientului.

CONDUITA DE URGENTA A ASISTENTEI MEDICALE N FAZA DE PRESPITALIZARESuferinta organismului provocata prin agresiunea unui factori al mediului inconjurator,contribuieo urgenta care terbuie tratate din primele clipe de la producerea ei,deoarece ntrzierea inter-ventiei poate periclita vindecarea bolnavului,prin aparitia unor complicatii care ngreuneaza ulte-rior actul terape-utic,sau printr-o evolutie nefavorabila finalizata prin infirmitati definite sau deces.Toate masurile luate pentru salvarea vietii si sanatatii bolnavilor asupra carora au actionat peneasteptate factori de mediu,alcatuiesc asistenta de urgenta,n care masurile elementare luate ime-diat formeaza primul ajutor,care se aplica la orice persoana instruita la locul accidentului.Se mpune inca din primul moment asigurarea unor posibilitati adecvate de ventilatiepulmonare.n situatia instalari unui stop cardiac se iau masuri bine-cunoscute de resus-citarea cardiaca:masaj cardiac extern cu ritm de 90-100/min,asociate cu respiratie ar-tificiala (metoda Sylvester).Bolnavul se transporta nsotit de un cadru competent careva interveni cu masuri necesare,la orice schimbare a starii acestuia (puls,T.A.,resp.).

21

n cazul hemoragiei cerebrale n primul rnd se impune o atitudine adecvata n cea ce priveste transportulbolnavului.Deplasarea trebuie facuta cu multa prudenta,cu mijloace adecvate si cu menajamentele nece-sare starii grave a bolnavului.Transportul bolnavului la distante mari este daunator,acesta contribuie laextinderea hemoragiei si a edemului cerebral si ca agravarea starii de coma si a fenomenelor de focar.

INTERNAREA BOLNAVULUI N SPITAL

Internarea n spital constituie pentru fiecare bolnav o etapa deosebita din viata sa,deoarece se real-izeaza n scopul vindecarii sale dar se intrerup legaturile permanente cu munca,familia si prietenii sai.

n cazul bolnavilor cu hemoragie cerebrala,internarea acestora se face cu ajutorul serviciuluide urgenta de regula prin transport cu ambulanta.Bolnavul se preda medicului de gazda m-preuna cu protoclul evenimentelor petrecute de la aparitia bolii si internarea bolnavului.

Asezarea bolnavului n pat se face asfel:doi salvatori ridica targa pna la nivelul patului,iaralti trei vor ridica accidentatul pe mni pastrndu-i pozitia perfect intinsa si asigura imobi-lizarea capului n special, primi doi lasa targa jos,iar ceilalti trei vor aseza bolnavul in pat.

CONTRIBUTIA ASISTENTEI LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI MED ICAL

Medicul efectueaza examinarea clinica a bolnavului n colaborare cu asis-tenta medicala att n dispensar ct si n spital. Participarea asisten-tei la examenul clinic medical a bolnavului este o obligatie profesionala.

Ajutnd medicul si bolnavul n examenul clinic,asistentacontribuie la crearea unei climat favora-bil pentru relatia medic-bolnav.Pentru aceasta asistenta are urmatoarele sarcini:Sa pregateasca fizicsi psihic bolnavul (dezbracare,mbra-care),sa-l aseze n pozitiile necesare si sa le prezinta medicu-lui la cerere,sa pregateasca materialele si instrumentarul necesar,sa pregateasca documentele med-icale(fise,f.o.,rezultatele unor examinari),sa asigure ilumnatia necesara examinarii unor cavitati nat-urale ale organismului,sa protejeze bolnavul de traumatisme si curent de aer,sa asigura linisteanecesara desfasurari examenului,sa pregateasaca produsele biologice ale bolnavului si sa le prez-inta medicului.Bolnavii cu hemoragii cerebrale din cauza hemiplegiei imobilizati la pat,se simthandicapati si si pun intreaga lor nadejde n asistenta medicala care are sarcina de a i n-griji. n majoritatea cazurilor n hemoragie cerebrala constienta bolnaviilor este tulburata.

Astfel deosebim stari de la :

-apatie si stupoare,

-obnubilatie,

-somnolenta si soporul,

-pna la coma.

Coma este definita ca pierderea n diverse grade a starii de constiienta,adicaa functiilor vietii de relatie,cu perturbarea mai multi sau mai putin pro-funda a functiilor vitale vegetative.Coma poate fi de diverse grade:

-coma usoara sau vigila-stadiul I

22

-coma profunda-stadiul II-coma carus-stadiul III-coma depasita-stadiul IVngrijirea bolnavilor inconstienti si comatosi cuprinde doua categorii de masuri:-masuri de urgenta-n caz de complicati care-i pun viata n peri-col imediat (coma reprezinta n toate cazurile o urgenta medicala)-masuri de ngrijiri generale-comuneindiferent de cauzele care au determinat aceste stari.I.Masuri de urgenta

Materialele necesare acordarii primului ajutor:

aspirator de secretie,deschizator de gura,oxigen,pipa GUEDDEL,mijloace de respi-ratie artificiala,aparate perfuzie,transfuzie,seringi si ace sterile,eprubeta, tuburi de cau-ciuc,manusi de cauciuc,sonde,medicamente de urgente si solutii sterile de perfuzie.Obiective

1.Eliberarea cailor aeriene superioare la bolnavii cu tulburari respiratorii grave.-curatirea cavitati buco-faringiene de mucozitati si resturi alimentare,-asezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul ntr-o parte.Aceste manevre au drept scop impiedicarea alunecarii limbii si l argirea diametrului antero-posterior alfaringelui.Daca respiratia nu se reia,se va institui imediat respiratiagura-la gura,sau gura la nas.2.Crearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii-crearea accesului la o vena,eventual la ambele brate trebuie aplicate n toate comeleprofunde care se pot complica n orice moment,cu insuficienta circulatorie periferica.3.Recoltarea de produse biologice necesare diagnosticului,recomandate de medic.4.Aprecierea functiilor vitale si vegetative:-se urmaresc:resp,T.A.,deglutitia,tegumentele,comportamentul bolnavului si se semnalizeaza medicului.II.Masuri de ingrijire generala

-Cnd respiratia si circulatia sunt stabile n limitelenormale,starea comatoasa poate dura nca 8-10-14zile sau chiar mai mult.n aceasta perioada asistenta va ngriji si va ndeplini prescriptiile medicului.-Viata bolnavilor incosntienti depinde n mare masura de constiinciozitatea,te-nacitatea si perseverenta cu care asistenta i va ngriji.

-ngrijirea bolnaviilor inconstienti,comatosi,trebuie facuta todeauna cu convingerea fermaca,printr-o ngrijire si un tratament constiincios,sustinut si permament,ei pot fi salvati.Se mpune profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energica si con-secventa a afectiuniilor raspunzatoare si a factoriilor de risc:HTA, ar-terioscleroza,diabetul zaharat,malformatiile vasculare,cardiopatia,etc.

23

ngrijirea unui bolnav cu AVC supraacut sau acut n stare de coma ridica importanata proble-mei att medicilor neurologi,neurochirurgi si reanimatori ct si personalului medical auxiliar.Esteprefereabil ca acesti bolnavi sa fie in permanenta sub ngrijirea unei echipe de personal cali-ficat si instruit n ngrijirea bolnavilori cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative.

PREGATIREA CONDITIILOR DE NGRIJIRE

Bolnavul va fi aranjat comod n pat,cu saltea pneumatica.Patul va avea aparator lateral,utilaj auxiliarpentru ca n caz de agitatie sa nu cada,sa nu se raneasca.In functie de diagnostic si cauza imobilizarii sevor asigura utilaje auxiliare(agatatoare din metal sau confectionate din pnza),de care bolnavul sa sepoata prinde cu mna sanatoasa si care sa-i permite sa execute anumite miscari singur.

Asigurarea pozitiei corespunzatoare

Pozitia n pat a pacientului poate ameliora mobilitatea lui si atenua spas- ticitatea.El trebuie ntors n patla cel putin doua-trei ore.Pozitia cea mai buna ar fi culcat cat se poate de mult n decubit lateral dreptsi stng.n pozitie de decubit dorsal se accentueaza spasticitaea si pericolul pentru escare de decubit

a)culcat pe partea hemiplegiei

-patul este drept

-o perna se afla sub capul asezat drept al pacientului

-umarul afectat este tras nainte ca sa nu doara,palma priveste n sus

-membrul inferior sanatos este asezat n flexie pe o perna,naintea membrului inferior paralizat.

b)culcat in decubit dorsal

-capul priveste spre partea paralizata si este sprijinit pe o perna n usoara autoflexie

-bratul si umarul hemicorpului bolnav sunt intinse pe o perna cu cotul n ex-tensie mna deschisa,degeteleintinse

-regiunea fesiera de partea afectata este culcata pe o perna n asa fel ncat sa fie usor nainte apasat

-este foarte bine daca bratul afectat este pe o perna deasupra capului.

c)culcat cu partea sanatoasa

-capul este culcat drept pe perna

-corpul ntors n decubit lateral

-bratul ntins nainte din scapula (omoplat),este la fel asezat pe o perna

-mna si degetele sunt deschise

-membrul inferior de deasupra este asezat naintea pe o perna groasa si articulatia coxo-femurala sigenunchiul n flexie.

Permeabilizarea cailor respiratorii superioare,asigurarea respiratiei

-asistenta aspira secretiile traheobronsice,cu aspirator sau seringa GUYON,

-pentru combaterea complicatiilor bronhopulmonare se administreaza antibiotice cu spectru larg.

24

ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE,A CAPULUI SI A CAVITATII BUCALEToaleta bolnavilor constituie una din cinditiile indispensabile ale procesului de vindecare.Majoritateabolnavilor sunt obijnuiti cu toaleta completa de acasa,dar exista bolnavi mai putin ngri-jiti c arora asistenta n timpul spitalizarii terbuie sa-le dezvolta deprinderile unei toalete com-plete pe baza normelor stiintifice de igiena personala.Toaleta zilnica a bolnavului trebuie exe-cutat n conditii de liniste si confort.Pentru ca un bolnav cu hemoragie cerebrala este imobi-lizat la pat,n primele zile se va efectua toaleta personala pe segmente (toaleta partiala).

-Se va face toaleta partiala ori de cte ori este nevoie.

La femei toaleta genitala se va face de mai multe ori pe zi.

-Dupa spalare se frectioneaza cu spirt mentolat

-se ndeparteaza proteza

-dimineata si seara se va face toaleta cavitatii bucale cu un tam-pon de vata nmuiat n solutie de acid boric 1% sau musetel

-limba,buzele gingiile se vor sterge cu glicerina boraxata de 2-3 ori pe zi pentru prevenirea stomatitelor.

La bolnavii n coma care mentin cavitatea bucala deschisa,la nevoie se poate aplica pe gura un ti-fon umed astfel inct sa se permita umezirea aerului inspirat.Mai este necesar sa se faca insti-latii conjunctivale sau sa se aplice unguente oftalmice pentru prevenirea ulceratiilor corniene.

O atentie deosebita se va acorda igienei parului:

-femeile vor fi pieptanate zilnic,

-se va spala parul la 1-2 saptamni.

Prevenirea escarelor

Escarele sunt leziuni profunde ale tesutului prin irigarea insuficienta datorita

comprimarilor indelungate,ntre portiunile osoase un plan dur.

Regiunile expuse escarelor corespund punctelor de sprijinale corpului pe planul 4:

-n D.D.:regiunea occipitala,a scapulelor(omoplatilor),sacrala,a feselor,a coastelor,calcaielor

-n D.L.:regiunea trohanteriana,interna si externa a genunchilor,regiunea interna si externa maleolara

-n pozitie seznda:regiunea ischiatica.

La bolnavii imobilizati la pat pot sa apara tulburari trofice.Factorii favorizanti sunt:

caldura,umezeala,materii fecale,scurgerea de urina,transpiratii abundente

neglijarea igienei tegumentelor,cearceaf mototolit,edemele,pielea uscata si subtire,vrsta, starea de sub-nutritie.Rolul asistentei medicale n prevenirea escarelor este de a npiedica presiunea continua peaceleasi regiuni.Acesta se poate realiza prin schimbarile de pozitie frecvente ale bolnavului n pat.Seasigura bolnavilor un pat comod,cu lenjerie curata,cearceaf bine ntins,fara cute,saltea antidecubitdin burete sau pneumatica.Sub regiunile expuse se aseaza perne si colaci de protectie.Se vor inde-parta din pat resturile alimentare.Cu ocazia toaletei zilnice asistentele vor examina tegumentele.Se

25

pudreaza pielea bolnavului cu pudra de talc.Daca cu toate ngrijirile preventive acordate sau for-mat escare,se va anunta medicul,si plaga se va ngriji dupa principiile tratamentelor plagilor.

Prevenirea complicatiilor si incidentelor

-se vor face masajul extremitatilor n directia fluxului nervos si mis-cari pasive pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice.

n caz de hemiplegii,nca din primele zile,se vor evita pozitiile vicioase ale extrem-itatilor paralizate prin mobilizarea pasiva a fiecarui articulatii de 3-4 ori pe zi.

Prevenirea pneumonilor hipostatice se face prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pa-siva si activa a degetelor de la picioare si mini,eventual a gambelor si antebratelor.

Urmarirea altor tulburari care pot aparea in starea de coma

Se vor urmari tonusul muscular, dimensiuniile pupilei,aparitia edemelor col-oratia tegumentelor,halena, anuntndu-se modificarile survenite medicului.

Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie ctse poate de atenta,deoarece acestia sunt iracibili,mai nervosi,capriciosi.

-Asistenta medicala trebuie sa tina seama de starea sistemului nervos,saaiba o comportare plina de blndete,atitudine calma,sa se preocupe de pro-gramul lor zilnic,sa-i scoata la aer (tersa,balcon)eventual cu patul.

Atentia care este nconjurat bolnavul contribuie la intarirea ncred-eri lui,el va suporta mai usor starea de imobilizare la pat.

Urmarirea faciesului pacientului

Expresia fetei bolnavului ne poate arata de multe ori gravitatea hemoragiei cerebrale.

Faciesul poate fi vultuos,apare pareza faciala,la cazurile mai grave apare semnulpipei.Bolnavul are globii oculari ndepartati spre focarul hemoragic,lateral si n sus.

Mai apare midriaza la globul ocular de partea sanatoasa.

Urmarirea starii psihice,fizice si somn al bolnavului

n stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli este necesara cunoastereastarii pshice si a reactivitatii generale a bolnavului.Acestia determina bolnavului un anumitcomportament,tradus prin cteva elemente care mpreuna cu caracteristicile lor,trebuie cunos-cute pentru a fi apreciate prin observatie.n cazul hemoragiei cerebrale acestia sunt:

-somnolenta necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trazeste imediat dar adoarmeusor.n cazuri grave coma-stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase su-perioare,caracterizate prin pierderea completa sau partiala a cunostintei,a miscarilor voluntaresi a sensibilitatii,fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatiasi respiratia).

-pareze si paralizie

Pareza-este o scadere a functiei motorii musculare.

26

Paralizia-este disparitia totala a functiei motorii musculare.

In hemoragia cerebrala de regula apare hemiplegia.

ASIGURAREA ALIMENTATIEI

Servirea mesei ridica mari probleme n munca asistentei caci modul n care bol-navul primeste alimentele are de multe ori importanta ca si regimul propriu -zis. nlegatura cu servirea meselor, bolnavilor, asistenta va tine seama de urmatoarele:

-orarul si repartizarea meselor,

-pregatirea servicii meselor,

-distribuirea alimentelor,

-ordinea de servire a mesei bolnavilor.

Alimentatia poate fi efectuata in trei feluri:

-alimentatia activa, cnd bolnavul mannca singur fara ajutor alimete servite

-alimentatia pasiva, cnd starea bolnavului nu-i permite sa se alimenteze singur si trebuie ajutat

-alimentatia artificiala , cnd bolnavul este n coma si alimentele tre-buie ntroduse n organismul bolnavului prin mijloace artificiale.

Se stie ca numai solutiile concentrate de glucoza, hidrolizatele si alte preparate concetrate deproteine nu sunt suficiente pentru a satisface nevoile energice si calorice si ca atare nca din adoua zi dupa internare trebuie sa se institue o alimtatie adecvata pe cale digestiva, utilizndu-se o sonda nazo-gastrica n situatiile n care pacientul prezinta tulburari de deglutitie.

Alimentatia se face cu pastrarea raportului glucide-proteine 4-1 si glucide-lipide 4-1.Astfel bolnavul cu tulburari de deglutitie, fara intoleranta digestiva, i se va ad-ministra, o alimentatie cu un debit slab, continuu, constnd n propulsarea con-tinua de alimente omogenizate de consistenta variabila, prin sonda nazo-gastrica.

Ratia alimentara consta din produsi alimentari de baza,simpli sau de preparate finite:laptepartial, smntna de 100g,zahar 100g, carne de vita 100g,pireu de morcovi 50g,galbenusde ou 17g,apa 600-1500ml.Daca bolnavii sunt cu tulburari de constienta prelungita se potadministra parenteral,solutii concentrate aminoacizi,precum si vitamine n dextroza 33%.

Alimentatia bolnavului prin Perfuzie intravenoasa

Perfuzia intravenoasa:introducerea pe cale parenterala picatura cu picatura a solutiei medica-mentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitica,hidroionica si volemica a organismului

Scop:Hidratarea si mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se ur-mareste efect prelungit. Are si scop depurative,dilund si favoriznd excertia din or-ganism al produsilor toxici,completarea proteinelor sau aaltor compomente sanguine,sinu in ultimul rnd se foloseste pentru alimentarea bolnavului pe cale parenterala.

Pregatirea perfuziei:materiale necesare: dezinfectante-alcool iodat

27

-pentru punctia venoasa

-perfuzor (ambalat si de unica folosinta)

-seringi si ace de unica folosinta

-solutie de perfuzat

Pacientul:se pregateste psihic si fizic, se informeaza asupra scopul perfuziei.Fizic: se aseaza intr-o pozitieconfortabila att pentru pacient,ct si ptr persoana care executa perfuzia,n general pacientul sta n decubitdorsal.Se examineaza calitatea si starea venelor avnd grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de in-toarcere la nivelul bratului.Se aseaza bratul n abductie si extensie maxima,se dezinfecteaza tegumentele

Montarea perfuziei (executia):Technica de intertinere a liniei intravenoase este o technica aseptica. Asis-tenta mbraca manusi pentru evitarea contaminarii cu snge (dupa spalarea mnilor cu atentie),pregatestesolutia de perfuzat,monteaza aparatul de perfuzat si lasa lichidul sa circule prin tuburi (evitnd con-taminarea sistemului) pentru ndepartarea aerului. Alege vena (nti,locurile distale si apoi cele prox-imale),aplica garoul,curata locul cu alcool de la centu n afara,ntroduce acul,branula n vena,scoategaroul si ataseaza tuburile,deschide prestubul,fixeaza rata de flux la 60 picaturi pe minut,mentinelocul de perfuzie,acopera cu pansament steril,schimba pansamentul (cnd se fixeaza catetere) la 24de ore si inspecteaza zona (o eventuala inflamatie) se schimba punga cu solutie sau flaconul naintede golirea completa a precedentei,se poate folosi o rata redusa pentru a tine vena deschisa.

ngrijirea ulterioara a pacientului:La sfrsitul perfuziei se exercita o pre-siune asupra venei cu un tampon si se retrage acul n directia axului vasu-lui,se aseaza pacientul comod,i se dau lichide caldute, (daca este permis).

Accidente:Hiperhidratarea (La cardiaci poate determina EPA) se reduce ritmul deadministrare, sau se intrerupe perfuzia si se administreaza tonicardiace. Embo-lia gazoasa apare din cauza patrunzirii aerului n curentul circulator.coagularea sn-gelui pe ac sau canulase previne prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina.

URMARIREA,NOTAREA FUNCTIILOR VITALE SI A TULBUR ARILOR DE TERMOREGLARE

PULS,T.A.,RESPIRATIE,TEMPERATURA

Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organismuluieste obligatorie n cursuloricarei boli,caci modificarea lor reflecta n mare masura starea generala a bolnavu-lui precum evolutia si gravitatea bolii de care sufera.Totalizarea observatiilor asuprafunctiilor vitale si vegetative se consemneaza n foaia de temperatura a bolnavului.

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul reprezinta senzatia de soc perceputa la palparea uneiartere superficiale,comprimate incomplet pe un plan rezistent.

Pentru masurarea pulsului,bolnavul trebuie sa fie n repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute.

La bolnavii comatosi pulsul se va lua ori de cate ori este nevoie.Putem ntlni puls tahicardic si bradi-cardic.

28

Masurarea si notarea tensiunii arteriale T.A.

T.A.,Este presiunea exercitata de pereti arteriali asupra presiuni sngelui circular.Valorile sunt vari-abile n functie de tonusul neuro-vegetativ,starea glandelor endocrine,starea vaselor sanguine,volumulurinei si al sngelui circulant.Valorile normale se situeaza ntre:75-90 T.A. diastolica si 120-140T.A. sistolica.Se masoara zilnic sau de cate ori este nevoie si se noteaza n foia de temperatura.

Masurarea si notarea respiratiei

Respiratia este functia importanta prin care se realizeaza aporul de oxigen necesar pro-ceselor vitale ale organismului,n paralel cu eliminarea adioxidului de carbon rezul-tat din acestea.Caracteristicile respiratiei normale sunt:supla,ampla,regulata,pe nas,lenta siprofunda.Frecventa normala este de 16 respiratii pe minut la barbati si 18 respirati peminut la femei n hemoragia cerebrala ntlnim respiretia CHEYNE-STOCKES care esteo respiretie cu amplitudini crescnde pna la maximum si apoi scaznd pna la apnee.

Masurarea si notarea temperaturii

Temperatura-reprezinta rezultatul proceselor oxidative din

organism,generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energice.Temperatura se masoara zilnic dimineata si seara cu termometrul.

Valorile normale sunt cuprinse ntre:36-37C. n cazul n care temperatura scadevorbim de hipotermie,iar n cazul n care creste vorbim de hipertermie.

Masurarea,notarea varsaturilor,evacuarilor de urina si materii fecale

Voma(varsatura)-Actul reflex prin care se elimina brusc,la exterior,prin gura continutul stomacal.ncaz de varsaturi capul se ntoarce ntr-o parte(se pregateste tavita renala).Se sterg sau se as-pira din gura resturile alimentare ,prin aceasta se previn si bronhopneumoniile de aspiratie.

n hemoragiile cerebrale varsatura are aspect de zat de cafea si este un semn de agravare.

Diureza-Procesul de formare si eliminare a urinei din organism timpde 24 ore n caz de retentieurinara,se aplica un termofor pe regiunea suprapubiana.(se apasa cu grija vezica urinara).La indicatiamedicului se va ntroduce si fixa sonda vezicala ( demeure)ntruct sondajele repetate favorizeazainfectiile vezicale.

Scaunul-Resturile alimentare supuse procesului de digestie,eliminate din organism prin anus,prin actuldefecari.n cazul unui bolnav n coma asistenta medicala va urmari:

-frecventa scaunelor,

-orarul scaunelor,

-cantitatea scaunelor,

-consistenta scaunelor,

-forma scaunelor,

-culoarea scaunelor,

29

-mirosul scaunelor.

EXPLORARILE FUNCTIONALE

1.Examenul LCR-ului

Trateaza diagnosticul n peste 70% din cazuri prin evidentierea-macro saumicroscopica-a sngelui sau a elementelor sanguine n LCR,n hemoragii.

Efectuarea unei rahicenteze cu prelevarea de LCR pentru investigatie este obligatorie.Exista cazuri cuexeptie riguroasa.Acestea sunt cazurile cu semne de hipertensiune intracraniana si staza papilara.Acestecazuri sunt depistate cu ajutorul examenului fundului de ochi care se efectueaza de medic obligatoriu.

Recoltarea LCR-ului se face de catre medic,ajutat de asistent,prin punctie rahidiana.

Punctia rahidiana-patrundrea cu ajutorul unui ac special printre vertebre,n spatiul subarach-noidian,la nivel lombar (punctie lombara) sau suboccipital (punctie suboccipitala)La un bol-nav cu hemoragie cerebrala scopul puntiei este explorator pentru recoltarea LCR-ului.

Materialele necesare: masa acoperita cu cmp steril pe care se aseaza ace de punctie rahidi-ana cu mandren,sterile si uscate,lungi de 3-10cm,seringi detip RECORD de 2-5-10ml,sterile,2-3pense sterile,dezinfectant(alcool,tinctura de iod,betadina),casoleta ca campuri sterile,casoleta cu manusisterile, 2 eprubete sterile,uscate si etichetate.Masuta cu instrumente si materiale se aduce lngabolnav n momentul nceperii punctiei.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului si alegerea locu-lui punctiei.Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea punctiei. Se controleaza ca tem-peratura camerei sa fie de 20C(daca se efectueaza n salon).Bolnavul este condus n sala detratament.Daca punctia se face n salon,se izoleaza patul de restul bolnaviilor printr-un pra-van.Se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei.

A. se dezbaraca bolnavul si se aseaza n pozitie seznda,la marginea mesei de examinare,cu pi-cioarele atrnate.Se ncurciseaza minile bolnavului pe piept si capul aplecat nainte.Spatele seinconvoaie n forma de arc (pozitie spate de pisica ,si se apasa moderat capul n regiuneaoccipitala).Bolnavul va fi acoperit,cu exeptia locului punctiei.Se mpinge napoi zona epigas-trica si se spala locul puntiei(la nevoie va fi ras).Locul punctiei este ales de medic:

-Punctie lombara D12-L1 sau L4-L5

-Punctie dorsala D6-D7

B.Bolnavul se aseaza in pozitie culcata,decubit lateral,la marginea mesei sau patului,ghemuit cugenuchi adusi ct mai mult spre capul aplecat nainte,astfel ncat spatele sa fie arcuit(pozitiecocos de pusca).Asistenta medicalas i sustine ceafa cu o mna si coapsele cu cealalta.

Participarea la efectuarea punctiei

-Spalarea pe mni cu apa curenta si sapun,dezinfectarea cu alcool,se dezinfecteaza locul punctieicu alcool si cu tinctura de iod,pe o suprafata de 10x10cm.Se izoleaza cu cmp steril.

-Se prezinta medicului manusi de cauciuc sterile,o pensa sterila pentru a-si alege acul pentrupunctie.Se supravegheaza bolnavul n tot timpul punctiei.Se recolteaza probele pentru laborator

30

n eprubete.Dupa extragerea acului se badijoneza locul punctiei cu betadina.Se aplica un pansa-ment steril si se fixeaza cu romplast.Se efectueaza spalarea de mini cu apa curenta si sapun.

-Se noteaza n foaia de observatie data punctiei si cantitatea de lichid extras.

ngrijirea bolnavului dupa punctie

-Bolnavul va fi asezat foarte atent n pozitie orizontala si n momentul plasariilui n pat.Se aseaza bolnavul fara perna si se mentine n aceasta pozitie timpde 24h. Bolnavul se serveste si se alimenteaza la pat numai 6 ore.

-La indicatia medicului,se rehidrateaza bolnavul cu substanata hipo sau izotonice si se administreazamedicamente.

Pregatirea lichidului pentru laborator(n cazul punctiei explorari)

Epubetele cu LCR recoltat se plaseaza imediat n termostat sau n baie de apa. Seeticheteaza repicientele cu lichidul recoltat se completeaza formularele de recoltaresi se transporta imediat eprubetele la laborator,evitnd suprainfectarea produsului.

Accidente

Pot aparea n cursul punctiei rahidiene:

-ameteli,tulburari vizuale,dureri de cap,greata,tuse,varsaturi,

-contractarea fetei,gtului sau a unuia dintre membre,

-socul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale.

2.Arteriografia-este contraindicata n coma,cnd se poate efectua cu discer-namnd n stricta co-laborare cu neurochirurgul,poate oferi elemente diagnostice valabile pentru un proces expansiv.

Antreriografia-introducerea substantei de contrast prin injectie intraarteriala pentru evidentierea arterelor.

3.Tomografia computerizata(CT) permite un diagnostic precoce,elegant,rapid si nein-vaziv al hemoragiei cerebrale cu stabilirea exacta a sediului si al extinderii nca ncursul vietii ajutnd la stabilirea diagnosticului diferential fata de hematoame,tumori,sialte afectiuni vasculare simtnd practicarea unei angiografii traumatizante.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTICOAGULANTE

Scopul administrarii medicamentelor anticoagulante este mpiedicarea coagularii in-travasculare a sngelui.mecanismul lor de actiune desi este diferit,totusi efectul produseste asemanator,actionnd inhibitor asupra vreunui factori de coagulare si mpiedicndastfel coagularea. Tratamentul anticoagulant poate fi profilaxica sau curativa.

Cu scop profilactic se aplica medicatia anticoagulanta la cei supusi unei interventii chirughi-cale abdominale sau pelviene,care adesea sunt urmate de tromboze postoperatorii si em-

31

boli uneori fatale.Cu acelasi scop se utilizeaza trantamentul anticoagulant n mariile tra-muatisme ale bazinului si ale membrelor inferioare precumsi n chirurgia vasculara.

Cu scop curativ se aplica tratamentul anticoagulant si n alte afectiuni cardio vasculare,insuficientacardiaca congestive,precum si n cursul explorarilor functionale intravasculare si cardiace.

Medicamentele anticoagulante dupa efectul lor se impart in 2 categorii Prima cate-gorie este reprezentata prin heparina cu actiunea prompta dar de durata scurta.

Categoria 2 cuprinde derivatele cumarimice indantionice cu actiune mai lenta,dar prelungita.

Heparina se administreaza pe cale IV actiunea ei se instaleaza imediat si se con-cretizeaza n mpiedicarea actiunii trombinei asupra fibrinogenului.Efectul ei nsa dis-pare n cteva ore,din acest motiv injectiile trebuie repetate din 4-4,maximum in 6 ore.

Produsele de cumarina si indantiona se administreaza pe cale bucala. Efectul lor se in-staleaza abia dupa o perioada de latenta 6-12 ore si se concreteaza cu cresterea mar-cata a timpului de protrombina,n urma inhibari sintezei hepatice a protrombinei si a al-tor factori de coagulare. Actiunea lor nsa este de lunga durata,prelungndu-se de lacteva zile la 2 saptamni,din acest motiv ritmul lor de adminisrtrare este mai lent.

Se ncepe tratementul cu heparina, al carei efect se instaleaza imediat,repetnd injectiile sub controlulprobelor de coagulabilitate din 4-4 sau 6-6 ore. A doua zi dupa determinarea timpului de protrom-bina se asociaza si derivatul de cumarina. n cursul tratamentului alaturi de control de laborator bol-navul trebuie supravegheat atent,ntruct se ntmpla ca manifestarile hemoragice sa preceada semnelede laborator. Orice manifestare hemoragica,ct de mica,n cursul tratamentului cu anticoagulante esteun semn de alarma pentru intreruperea tratamentului, sau reducerea dozelor. Epistaticul n aparenta mi-nor, gingivoragia, menstruatia aparuta n afara ciclului,asistenta trebuie sa le raporteze imediat medicu-lui,amannd administrarea dozei urmatoare de anticoagulant pna la hotarrea luata de acesta. Alaturide obesrvatie clinica sngele trebuie cautat zilnic in sedimentul urinar si 2-3 ori saptamnal si n fecale.

n caz ca totusi apar accidente hemoragice atunci de masurile obisnuite dincursul hemoragiilor similare se va administra bolnavului sulfat de protam-ina n solutie de 1% pe cale IV,care contracareaza rapid efectul heparinei.

Hemoragiile pot fi stapnite si prin transfuzii de snge proaspat,total,cnd ele-mentele biologice ale sngelui transfuzat corecteaza timpul de protrombina.

Aceasta metoda se aplica si atunci cnd bolnavul, n cursul tratamentului anticoagulant,trebuie su-pus unei interventii chirurgicale. Durata tratamentuluieste hotarata de medic. n general ease fixeaza de la cteva saptamni la cteva luni. Intreruperea medicatie anticoagulante oralese face treptat.reducnd progresiv dozele ptr ca efectul anticoagulant sa se estompeze in 5-7 zile. Se ntmpla ca reactia bolnavului la tratamaentul anticoagulant sa se stabilizeze. nacest caz determinarea timpului de protrombina poate fi facuta odata la 2 saptamni,multumndu-le ntre doua determinari cu controlul hemoragiilor oculte din scaun si sedimentul urinar.

RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE SI PATOLOGICE

32

se face de catre asistenta medicala.Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator trebuie sase recolteze respectnd cu strictete reguli de generale si particulare,acestia se refera att larecoltarea propriu zisa ct si la completarea bonului insotitor si la transportul la laborator.Recoltareasngelui se face cu seringi si ace de unica folosinta.Recoltarea produselor biologice se facedimineata pe nemncate.n hemoragia cerebrala analizele de laborator cele mai des ntlnite sunt:hemograma,VSH,Glicemia,ureea,bilirubinimia,timp de coagulare T.C., timp de sngerare T.S..

Recoltarea glicemiei,ureei se recolteaza n sticlute pe clorura de sodiu cu ocantitate de 4cm snge,care se agita prin miscari circulare pe masa pentru aevita hemoliza si coagularea.Nu se recolteaza glicemia n timpul perfuziei.

Recoltarea sngelui pentru hemograma

Se recolteaza 2ml snge riguros venos si fara staza,cu o seringa de 2ml si se pun ntr-o sticluta cu EDTA2% (anticoagulant).se agita usor,prin rotirea sticlutei pe o suprafata plana,pna la izolarea substantei.

Recoltarea pentru VSH-

intr-o seringa de 2ml (obligatoriu)se aspira 0,4ml anticoagulanti(citrat de sodiu 3,8%) ,iar pna lacompletare celor 2ml se recolteaza snge.Se omogenizeza n seringa si se pun apoi n sticlute.

Daca nu se respecta aceste indicatii,rezultatele vor fi eronate.

Aplicarea masurilor terapeutice

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medica-mentelor.Acestea sunt substante utilizate cu scopul de a preveni,a ameliora sau a vindeca bolile.

n administrarea lor asistenta medicala trebuie sa cunoasca:

1.Doza terapeutica

2.Doza maxima

3.Doza toxica

4. Doza letala

Asistenta trebuie sa respecte anumite reguli generale:

1.Respectarea medicamentului prescris

2.Identificarea medicamentului de administrat

3.Verificarea calitatii medicamentelor

4.Respectarea caii de administrare

5.Respectarea orarurului de administrarea si a ritmului prescris de medic

6.Respectarea somnului fiziologic al bolnavului

7. Respectarea dozei prescrise

8.Evitarea incompabilitatii dintre medicamente

9.Servirea bolnavului cu doza