TEMA: MICROBIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL BRUCELOZEI, TULAREMIEI, ANTRAXULUI SI PESTEL

1 INFECTIILE ZOOANTROPONOZE SI CARACTERISTICA LOR:

Zooantroponozele reprezintă maladii ale animalelor care pot fi transmise oamenilor în rezultatul unui contact direct sau indirect cu populaţii animale infectate.

Unele din aceste infecţii - antraxul, tularemia, pesta, bruceloza – fac parte din categoria infecţiilor extrem de periculoase.

1. Sunt foarte contagioase (receptivitate generală)

2. Sunt capabile să provoace nu doar epidemii, ci şi pandemii

3. Provoacă infecţii cu evoluţie foarte gravă

2 AGENTII CAUZALI AI BRUCELOZEI. CLASIFICAREA. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA:

Bruceloza este o boală infecţioasă gravă produsă de Brucelle, o familie de bacterii gram negative, aerobe, capsulate, care apar la microscop sub formă de bastonaşe sau coci.

Boala este o antropozoonoză (boală comună omului și animalelor) care se manifestă sub forma de:

Febra de Malta, determinată de Brucella melitensis care infecteză caprele și oile Morbus Bang (boala Bang), determinată de Brucella

abortus care infectează vitele

Ambele boli determină „avortul brucelic” la animalele gestante.

Speciile de Brucella mai frecvente care se transmit de la animal la om sunt:

Brucella abortus (bovine) Brucella canis (canine) Brucella melitensis (oaie, capră, determină la om „febra de Malta”)

Bruceloză

etiologie Brucelle

tip Br. abortus, Br. melitensis

incubație 14 - 21 zile

simptome febră, avort

specii afectate mamifere, om

diagnostic diferențial de boli cronicecu avort

Brucella suis (porc și iepure, nepatogen pentru om) Brucella ovis (ovine).

Specii de Brucella considerate nepatogene:

Brucella cetaceae (balenă) Brucella neotomae (șobolan)

Simptome:

După un timp de incubație care poate varia între 14 și 21 de zile, apar primele simptome de boală manifestate prin creșterea temperaturii (febris undularis - febră ondulantă care poate atinge de 40 °C), însoțită de frisoane.

Modificările de organ sunt după caz:

hepatosplenomegalie (creșterea volumului ficatului si splinei), osteomielită (inflamație a măduvei osoase), meningoencefalită (inflamație la nivelul creierului), endocardită (inflamație la nivelul endocardului (inimii), pneumonie (inflamație - aprindere - a plămânilor).

Dacă boala nu este tratată adecvat, trece în forma cronică care poate dura ani de zile, caracterizându-se prin simptome atipice cu dureri articulare reumatoide. Cu toate că este o boală infecțioasă gravă pentru unele cazuri, s-a constat că omul se infectează numai de la animal. Până în prezent nu s-a putut constata o transmitere de la om la om.

Sursa de infectie:

Pătrunderea agentului patogen produce la poarta de intrare o inflamaţie, stimulând reacţia de apărare. Bacteria va fi fagocitată de granulocite, în care bacteria poate supravieţui şi ajunge în ganglionii limfatici. Din ganglionii limfatici Brucella va fi transportată de sânge (pe cale hematogenă) în alte organe. Organismul constituie granuloame încercând, prin încapsulare, să izoleze bacteria în ţesuturile infectate.

Patogeneza:

Boala se transmite exclusiv prin animale infectate sau produsele lor încă neprelucrate termic. Din punct de vedere epidemiologic cea mai mare importanță pentru om o are febra de Malta care poate apărea atât endemic, cât și epidemic în regiuni în care se practică creșterea oilor și caprelor, dar foarte rară în prezent în Europa.

Morbul Bang apare foarte rar, sporadic, chiar și în zonele cu afectare epidemică.

Bruceloza afectează mai mult bărbații decât femeile, majoritatea infecțiilor rămânând nemanifeste

Caile de transmitere:

Printre animalele care pot fi afectate de bruceloza se regasesc oaia, capra, porcii, cainii.

Modul de transmisie al bacteriei catre om se face prin trei modalitati:

consum de produse lactate inhalatie contact direct.

Bacteria Brucella se poate trasmite prin lapte nepasteurizat, inghetata, unt, branza, carne cruda sau preparata necorespunzator. Fermierii, laborantii, vanatorii, macelarii si lucratorii din abatoare pot inhala bacteria. Bacteria din sangele animalului infectat poate intra in torentul sanguin uman printr-o plaga de la nivelul tegumentului. In mod normal, Brucella nu este transmisa interuman, insa au fost raportate cazuri in care aceasta a fost transmisa de la mama la copil in cursul nasterii sau prin alaptare. Exista posibilitatea infectarii prin contact sexual sau prin sange contaminat.

3 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL BRUCELOZEI. MATERIALUL DE EXAMINAT SI RECOLTAREA LUI. METODELE DE DIAGNOSTIC: BACTERIOLOGICA, SEROLOGICA (REACTIILE WRIGHT, HUDDLESON, OPSONOFAGOCITARA ETC.), ALERGICA (PROBA CUTANOALERGICA BURNET).

Diagnostic

Pentru diagnosticul brucelozei se efectueaza urmatoarele teste:

1. teste serologice2. teste de urina (analiza)3. culturi din lichidul cefalorahidian4. culturi din maduva

Combinatia de expunere posibila, aspecte clinice compatibil cu boala si niluri crescute de aglutinina anti-Brucella (cu sau fara culturi poziti din sange sau tesuturi) confirma diagnosticul de bruceloza. Anticorpii serici antibru-celosi pot fi detectati prin cateva metode, incluzand testul de aglutinare standard in tuburi (STA), testul de aglutinare cu 2-mercaptoetanol, testul Coombs si testul imunoenzimatic. AntigeneleB. abortus, care sunt frecnt utilizate pentru testele serologice, reactioneaza incrucisat cu .6. melitensis siB. suis, darnusicuB. canis. Pentru diagnosticul infectiei cuB. canis este necesar antigenul specific; desi materialele necesare pentru testare nu sunt disponibile in comert, titrai anticorpilor anti-B. canis poate fi determinat in Statele Unite in Centrele pentru Controlul si Prenirea Bolilor din Atlanta. La testul de aglutinare standard se poate obtine un rezultat fals-negativ, datorita prezentei anticorpilor blocanti IgA si IgG. Acest fenomen, asa-numit de prozona, poate fi evitat prin testarea serului atat la dilutii mici, cat si la dilutii mari. in ariile endemice, un titru al anticorpilor anti-Brucella de 1:320 sau 1:640 este semnificativ, in timp ce in ariile nonendemice un titru al anticorpilor de 1:160 este considerat semnificativ. in ariile endemice, in timpul screening-ului posibililor donatori de sange se depisteaza frecnt niluri crescute de anticorpi anti-Brucella in absenta simptomelor. in aceste regiuni, pentru a sili un diagnostic, evaluarea clinica si serologica trebuie repetata dupa 2-4 saptamani si va fi luata in considerare o crestere ulterioara a titrului. Un titru mare de IgM specific sugereaza expunere recenta, in timp ce un titru mare de IgG specific sugereaza boala activa. Titruri mai mici de IgG pot indica expunere in trecut sau infectie tratata. Cateva studii au demonstrat ca reactia de polimerizare in lant este specifica si foarte sensibila pentru detectarea Brucellei.Atunci cand este suspectata bruceloza, cooperarea si consultarea cu un microbiolog sunt importante. Poate fi necesara pastrarea flacoanelor de culturi o perioada de pana la 6 saptamani. Se vor prepara subculturi pe medii speciale si pe placute duplicate agar-sange (cu sau fara o atmosfera de 10% CO2). Culturile din sange sau maduva osoasa sunt poziti in 50-70% din cazuri. Numarul de leucocite din periferie este de obicei normal, dar poate fi si

scazut, cu limfocitoza relativa. Se pot constata trombocitopenie si coagulare intravasculara diseminata. Nilurile enzimelor hepatice si bilirubinei serice pot fi crescute.Instigatiile radiologice care ajuta la detectarea afectarii osoase includ: radiografia simpla, scintigrafia osoasa, tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat radiografia conntionala pentru depistarea ariilor de afectare rtebrala si extrartebrala, in special in stadiul precoce al infectiei. TC este utila pentru evaluarea suplimentara a leziunilor rtebrale si a extensiei infectiei in canalul rtebral. RMN este modalitatea de electie pentru evaluarea spondilitei bruceloase, si este mai sensibila decat scintigrafia sau TC pentru demonstrarea extensiei bolii.Radiografia simpla in incidenta laterala a coloanei rtebrale poate evidentia scleroza osoasa, cu distrugerea si erodarea portiunii anterioare a platoului rtebral superior. Pe masura ce boala evolueaza, se poate produce vindecarea, cu formarea de osteofite si reducerea spatiului interrtebral. in monoartrita septica cu Brucella radiografia simpla poate evidentia revarsat articular si tumefierea tesutului moale, fara distructie osoasa sau articulara. Scintigrafia poate indica o preluare crescuta a trasorului in articulatiile sacroiliace sau in rtebrele lombare, chiar si atunci cand radiografia simpla este normala. RMN indica un semnal difuz, de intensitate mare, la nilul vertebrelor afectate si poate evidentia ingustarea canalului medular, precum si pierderea conturului posterior al vertebrei.

4 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL BRUCELOZEI:

Imunitatea:

Imunitatea fata de Brucella este determinata prin fagocitoza mediata de anticorpii specifici si prin mecanisme mediate celular. Brucelele sunt fagocitate de leucocitele polimorfonucleare si de macrofagele activate. Antigenele brucelei sunt capabile sa induca producerea de anticorpi specifici. Anticorpii serici IgM apar precoce dupa infectie si sunt urmati mai tarziu de IgG si Ig A. Se pot dezvolta raspunsuri inflamatorii sau granuloame si au fost descrise cazeificarea, necroza si formarea de abcese. Interleukina (IL)-l2 endogena are un efect inductor puternic asupra celulelor T producatoare de interferon y ( modulul 305), care au si ele un rol cheie in mecanismele de aparare impotriva infectiei cu Brucella; dimpotriva, IL-l0 are efecte deprimante asupra imunitatii protectoare fata de Brucella. Multiplicarea intrace-lulara a microorganismului are loc in nodulii limfatici si in tesuturile reticuloendoteliale. Alte organe pot fi, si ele, afectate pe cale hematogena.

Profilaxia:

Preventia consta in respectarea masurilor de igiena, evitarea consumului de produse lactate nepasteurizate. In cazul persoanelor cu expunere profesionala este indicata purtarea de echipament de protectie (manusi, masca, ochelari).

Exista posibilitatea vaccinarii animalelor, dar nu si a oamenilor. In momentul de fata, se incearca dezvoltarea unui vaccin uman.

Profilaxia prevede vaccinarea animalelor domestice, controlul veterinar și izolarea animalelor bolnave, dezinfecția încăperilor unde acestea au fost întreținute și a abatoarelor, unde au fost tăiate. Fătul avortat și tot ce s-a eliminat odată cu el trebuie îngropate la o adîncime de cel puțin 2 m (acoperind fundul gropii în prealabil cu un strat gros de var nestins) sau arse împreună cu băligarul și așternutul. Pieile animalelor tăiate se țin în cape timp de 3—4 luni. Populația, în special cea din localitățile epizootice, trebuie să consume numai lapte fiert sau pasteurizat; brînza se ține în soluție de cape cel puțin 60 zile; carnea

animalelor bolnave de bruceloză se folosește pentru conservare prin autoclavare sau poate fi consumată după o fierbere de 3 ore în bucăți de pînă la 2 kg. Persoanele care îngrijesc animalele bolnave și lucrătorii de la întreprinderile industriale de prelucrare a lînii și pieilor și cei de la combinatele de carne trebuie să poarte mănuși și cizme de cauciuc și îmbrăcăminte de protecție (salopete, halate, șorțuri, bonete), care după sfîrșitul lucrului vor fi dezinfectate cu soluții de lizol (3—5%) sau cloramină (0,2%), iar îmbrăcămintea ce poate fi spălată se va fierbe în soluție de sodă caustică cca. 30 min. O grijă deosebită trebuie să se acorde integrității și curățeniei pielii mîinilor și picioarelor; în timpul lucrului sînt interzise luarea mesei și fumatul. Adolescenților și femeilor însărcinate nu li se permite să îngrijească animale bolnave de bruceloză; persoanele care lucrează la asemenea gospodării, cît și la întreprinderile industriale menționate trebuie vaccinate împotriva brucelozei în fiecare an.

Tratament

Bruceloza se trateaza cu o combinatie de Doxiciclina (200 mg zilnic) si Rifampicina (600-900 mg zilnic), timp de 6 saptamani.Alternativ se poate administra o combinatie de Tetraciclina cu Streptomicina timp de 2 saptamani.

Tratamentul brucelozei consta in antibioterapie timp de sase saptamani. Antibioticile folosite sunt:

Tetraciclina Streptomicina Doxiciclina Rifampicina Gentamicina Trimetoprim-sulfametoxazol.

In functie de simptomatologie, se recurge la medicatie antipiretica sau analgezica.

Interventia chirurgicala poate fi necesara pentru tratamentul endocarditei sau drenajul unui abces paraspinal.

5 AGENTUL CAUZAL AL TULAREMIEI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA INFECTIEI, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE:

ClasificareaFamilia FrancisellaceaeGenul FrancisellaSpecii: F.tularensis (agentul cauzal al tularemiei)F.philomiragia (infectii sistemice)

Se cunosc 4 biovaruri (subspecii) de F.tularensis, care diferă dupa activitatea biochimică, virulenţă şi răspandire geografică:1. F.tularensis tularensis (nearctica) (tip A; foarte virulentă, raspandită in America de Nord)2. F. tularensis holarctica (palearctica) (tip B; mai puţin virulentă, cu raspandire in Europa)3. F. tularensis mediasiatica: virulenţă similară cu F. tularensis holarctica4. F. tularensis novicida: virulenţă redusă, cauzeaza infecţie numai la gazde imunocompromise. Izolată in SUA.

Caracterele morfobiologice ale F.tularensis

Morfologia: F.tularensis reprezintă o cocobacterie foarte mică (0.2-0.5 μm x 0.7-1.0 μm), gram-negativă, uneori se colorează mai intens lapoli, pleomorfă, imobilă, asporogenă, tulpinile virulente posedă capsulă.

Caractere de cultură: bacteria nu poate fi cultivată pe medii uzuale. Pentru izolare se utilizează medii imbogăţite: mediul Francis (geloză +sange de iepure + cisteină + glucoză); mediul McCoy (cu gălbenuş de ou); geloză-ciocolatăCultivă la 35 - 37 grade, in aerobioză. Peste 2-4 zile apar colonii S, mici (1 - 2 mm in diametru), albe-cenuşii, mucoide, cu marginile regulate şisuprafaţa lucioasă.

Caractere biochimice: F.tularensis este catalazo+ şi oxidazo-, nu descompune ureea, produce H2S, unele biovaruri fermentează glicerolul.

Rezistenţa in mediul extern:* Mi/organismele pot supravieţui perioade indelungate de timp in apă, nămol, cadavre de animale (mediu umed).* F.tularensis este distrusă la 56 grade in 10 minute, dar congelarea permite conservarea bacteriei.

Factorii de patogenitate : Capacitatea de a penetra in macrofage, supravieţuind şi multiplicandu-se in interiorul celulelor pană la moartea lor(parazitism facultativ intracelular); Capsula (rol protector); Endotoxina (LPZ)

Sursa de infecţie:

Animale bolnave sau cadavre de animale, transmiterea de la om la om nu are loc.Rezervorul principal – mamifere mici şi medii (iepuri, veveriţe, şobolani, şoareci, rozătoare acvatice, lemingi). Omul, pisicile, cainii, anumitespecii de păsări, peşti şi amfibii pot fi gazde accidentaleVectori – insecte (tăuni, ţanţari, căpuşe )

Transmiterea:

Contact cu animale infectate, cadavre sau cu apa contaminată (lacuri, bazine, etc); Aerogen prin inhalare (vanători...); Alimentar,prin consum de apă sau alimente infectate; Inţepătura artropodelor hematofage.Porţi de intrare – tegumentul (chiar intact), mucoasele, conjunctiva.

6 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TULAREMIEI. PRODUSELE PATOLOGICE, RECOLTAREA SI EXPEDIEREA LOR IN LABORATOR. METODELE DE DIAGNOSTIC: BACTERIOLOGICA, BIOLOGICA, SEROLOGICA, ALERGICA. METODELE RAPIDE:

Produsele patologice:

1. Tularemia ulceroglandulara si tularemia glandulara. Majoritatea cazurilor de tularemie se manifesta sub aceste doua forme de boala. Boala la copii apare in urma inocularii patogenului printr-o intepatura de insecta in zona gatului, insotindu-se de adenopatie cervicala. La adulti inocularea se face in mod uzual, printr-o intepatura de capusa sau insecta, in zona membrelor inferioare, insotindu-se de adenopatie inghinala. Imbolnavirea se poate face si in urma contactului cu animalele infectate, sau cu produsele de origine animala contaminate, daca in timpul manipularii, individul prezinta o solutie de continuitate tegumentara (plaga, taietura).

Leziunea tipica in tularemia ulceroglandulara este reprezentata de o ulceratie indurata, rosiatica, care

dispare abia dupa trei saptamani. Leziunile papulare (pruriginoase) vor evolua in cateva zile catre ulcerare. Ganglionii limfatici sateliti se vor mari de volum si vor deveni durerosi. Daca nu se aplica un tratament adecvat, ganglionii limfatici vor abceda spontan. O zecime dintre pacienti nu prezinta leziuni cutanate evidente clinic, insa prezinta adenopatie si semne de afectare generala (febra, cefalee, dureri musculare, diaree). Daca leziunea cutanata este absenta insa pacientul prezinta simptomele enumerate mai sus si adenopatie satelita, putem vorbi de un sindrom denumit, , tularemia glandulara’’. Exista si situatii in care leziunile ulcerative nu sunt acompaniate de limfadenopatie satelita.

Principalele semne si simptome prezente la pacientul adult sau copil, cu tularemie: - adenopatie satelita: peste 90% dintre pacientii copii si mai mult de 60% dintre pacientii adulti prezinta aceasta manifestare clinica. - febra ridicata > 38, 5 grade Celsius. - manifestari cutanate: papule, ulceratii si escare. - dureri musculare si dureri articulare. - cefalee (durere de cap). - tuse. - faringita (inflamatia faringelui). - diaree apoasa.

2. Tularemia oculoglandulara. In rare situatii, poarta de intrare a bacilului este cea conjunctivala, in urma contactului cu mainile contaminate. Pacientul prezinta semne de conjunctivita: roseata, durere si ulceratii punctiforme. Ganglionii limfatici regionali (preauriculari, submandibulari si cervicali) sunt mariti de volum. Durerea insuportabila determina pacientul sa se prezinte la medic. Adenopatia preauriculara dureroasa este specifica infectiei cu F. tularensis. Daca nu se intervine rapid si eficient, inflamatia poate conduce la perforatie corneana, cu afectarea functiei vederii.

3. Tularemia orofaringiana si gastrointestinala. Boala poate fi produsa si prin ingestia de carne contaminata si insuficient preparata termic, sau prin consumul apei contaminate. Infectia se poate localiza la oricare dintre segmentele tractului digestiv, cauzand faringita acuta exudativa asociata cu adenopatie laterocervicala, leziuni ulcerative intestinale asociate cu adenopatie mezenterica, diaree apoasa, dureri abdominale, greturi, varsaturi si chiar hemoragie gastrointestinala. Tonsilele faringiene vor fi hipertrofiate si acoperite de pseudomembrane asemanatoare celor produse in boala difterica. Tularemia gastrointestinala variaza de la forme usoare de boala, pana la forme severe urmate de moartea pacientului. Cu cat cantitatea de patogen ajunsa in tractul digestiv este mai mare, cu atat mai grave si mai extinse vor fi ulceratiile intestinale, potential fatale.

4. Tularemia pulmonara. Daca este inhalat, bacilul provoaca pneumonie tularemica. Infiltratele parenchimatoase nu se remit in urma tratamentului cu antibiotice beta-lactamice. Pneumonia poate sa apara si ca urmare a diseminarii patogenului, pe cale hematogena, de la un alt focar infectios aflat la distanta. Cercetatorii din laboratoarele de microbiologie sunt foarte expusi in fata infectiei, dobandita prin inhalare, care adesea are o evolutie fatala. Insamantarea pulmonara este frecventa in cazurile de tularemie tifoidica si mult mai rara in cazul tularemiei ulceroglandulare. Pacientii prezinta tuse seaca, fara expectoratie, dispnee (difcultate in respiratie) si junghi toracic. Ambii pulmoni sunt afectati, pe radiografia toracica simpla, observandu-se infiltrate lobare nesistematizate si leziuni cavitare. Pacinetul poate prezenta pleurezie. Exudatul pleuretic este bogat in leucocite mononucleare, PMN-uri si hematii. In lipsa tratamentului, boala se poate complica cu empiem (prezenta puroiului intre foitele pleurale). Culturile din lichidul obtinut prin toracocenteza sunt pozitive pentru bacilul F. tularensis.

5. Tularemia tifoidica. Aceasta este o forma destul de rara de tularemie. Pacientii prezinta febra ridicata, fara leziuni cutanate vizibile sau adenopatie regionala. Diagnosticul clinic este foarte dificil, atunci cand datele anamnestice nu sunt sugestive pentru tularemie (contact cu o sursa contaminata). In cele mai multe cazuri hemoculturile sunt pozitive. Tularemia tifoidica apare in urma inocularii unei cantitati crescute de patogen sau atunci cand individul prezinta o afectiune preexistenta generatoare de imunodepresie (cancer, infectia HIV/SIDA, leucemii). Tipic, pacientul prezinta febra ridicata prelungita, cefalee severa si stare generala alterata insotita de delir. Chiar daca hemoculturile sunt negative, tratamentul empiric trebuie sa includa in mod obligatoriu

un amino-glicozid.

6. Alte manifestari din tularemie. Bacilul F. tularensis poate cauza meningita bacteriana, pericardita, hepatita, peritonita bacteriana, endocardita, osteomielita, rabdomioliza, insuficienta renala acuta, sepsis si chiar soc septic. Analiza lichidului cefalorahidian prelevat in cazurile de meningita tularemica, va releva un numar crescut de limfocite.

Diagnosticul direct:

Examenul microscopic direct este foarte dificil, aproape imposibil. RIF are o sensibilitate mai mare

Examenul bacteriologic. Izolarea F.tularensis direct din prelevate este practic imposibilă. Uzual se utilizează inocularea prelevatelor la animaleexperimentale sensibile (şoareci, cobai). La necropsii se studiază frotiuri-amprente din organele afectate (Giemsa, RIF), se fac insămanţări pemedii speciale (Francis, Mc Coy). Tulpinile izolate sunt identificate morfologic, cultural, biochimic, antigenic (RA cu seruri anti-F.tularensis).

Diagnosticul indirect:

Serodiagnosticul. Detectarea Ac este un element esenţial in diagnosticul tularemiei. Ac apar după ziua a 7 de boală, ating titrul maxim peste 1-2luni (1:1000 sau mai mult) şi persistă mai mulţi ani. RA cu suspensie de bacterii omorate este cea mai utilizată. Titrul diagnostic – 1:80, cucreşterea lui in dinamică de cel puţin 4 ori.ELISA este posibilă.Intradermoreacţia cu tularină. Hipersensibilitatea poate fi testată peste 5 zile de la debutul bolii.

7 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL TULAREMIEI:

Profilaxia tularemiei: Informarea persoanelor expuse contaminării; Supraveghere sanitară; Vaccinarea contingentelor de risc cu vaccin viuatenuat asigură imunitatea pe o durată de 5-7 ani.

Tratamentul tularemiei: Antibiotice: aminozide (streptomicină, gentamicină), tetracicline, cloramfenicol, fluorochinolone, eritromicină (există şi tulpini rezistente).

8 CARACTERISTICA GENERALA A AGENTILOR CAUZALI AI INFECTIILOR EXTREM DE CONTAGIOASE. PARTICULARITATILE SI REGIMUL DE LUCRU IN LABORATOARELE CU REGIM SPECIAL:

9 AGENTUL CAUZAL AL ANTRAXULUI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA SI FORMELE CLINICE ALE INFECTIEI CARBUNOASE:

Clasificarea:

Familia BacillaceaeGenul: BacillusSpecii: Bacillus anthracis (patogen, agentul antraxului)Bacillus cereus (intoxicaţii alimentare),

Bacillus polymyxa (genul Paenibacillus), Bacillus brevis (genul Brevibacillus), Bacillus subtilis – bacili antracoizi, producenţi de AB

Bacillus anthracis a fost prima bacterie la care a fost demonstrat rolul ei in patogenia unei infecţii.

In 1877, Robert Koch a izolat microorganismul in cultură pură, demonstrand capacitatea lui de a forma endospori şi a produs antraxulexperimental inoculandu-l la animale.

Caracterele morfobiologice ale B.anthracis:

Bacil mare (5-6 μm x 1 μm), cu extremităţile drepte (tăiate), gram-pozitiv, imobil (antracoizii sunt mobili), in produse patologice se prezintă subformă de lanţuri scurte, iar in cultură – lanţuri lungi (“tulpină de bambus”).Tulpinile virulente formează capsulă polipeptidică (acidul D-glutamic).Sporul este ovoid, in poziţie centrală, nu deformează celula. Sporogeneza are loc in cultură, in sol şi in ţesuturi şi exsudate din animale moarte(in prezenţa oxigenului), dar nu in sange sau ţesuturi de animale vii.

Caractere de culturăB.anthracis nu este exigent nutritiv, cultivă pe medii uzuale. Facultativ-anaerob, t optimă – 35-37 grade, pH 7-7,4.Peste 24 ore de incubare formează colonii R, mari, cu contur neregulat, opace, plate, uscate, rugoase (“coamă de leu”, “cap de meduză”).Nehemolitice pe geloză-sange (antracoizii sunt hemolitici). Pe geloză-ser, in exces de CO2, formează colonii S (producerea capsulei). Pe mediucu 0,5-1 UI de penicilină B.anthracis formează lanţuri din forme globulare - “colier de perle” (proprietate absentă la antracoizi).In bulion peptonat formează flocoane la fundul eprubetei, cu supernatantul clar.B.anthracis este sensibil la fagul gamma.

Caractere biochimice: Activitate proteolitică – lichefiază gelatina in formă de “brad inversat”, peptonizează laptele, digeră serul coagulat, nuproduce H2S. Activitate zaharolitică – fermentează unele glucide: glucoza, maltoza, zaharoza, tregaloza, etc. Nu fermentează lactoza şiarabinoza.Rezistenţa in mediul extern: formele vegetative sunt slab rezistente, sporii răman viabili in sol decenii, se distrug la fierbere in 30-40 min.

Factori de patogenitate (Sursa de infectie):

Sursa de infecţie – animalele erbivore bolnave de antrax (ovine, caprine, bovine, suine). Solul contaminat cu spori este un rezervor de germeniimportant şi permanent (decenii).

Capsula polipeptidică, codificătă de plasmida pX02. Inhibă fagocitoza şi puterea bactericidă a sangelui. Capsula joacă un rol important inetapele iniţiale ale infecţiei. Formarea capsulei are loc in vivo şi in vitro, pe medii cu ser şi in atmosferă cu 5 % CO2.Exotoxina antraxului, codificată plasmidic (pX01). Este constituită din 3 componente:

Factorul I, edematogen (EF), care este o adenilatciclază.Acumularea de cAMP duce la modificarea permeabilităţii membranare cu producerea edemului. Ținta – celulele endoteliale (efect - șochipovolemic, șoc septic).

Factorul II, antigen protector (PA),

induce sinteza Ac antitoxici protectori. PA este responsabil de fixarea toxinei pe receptorii celulelor sensibile.

Factorul III, letal (LF), responsabil de efectele letale ale toxinei anthrax. Este o protează Zn++ dependentă careinduce producerea citokinelor de către macrofage şi limfocite (efect – recție inflamatoare, șoc septic).

Aparte, aceşti factori exercită activitate biologică nesemnificativă la animal. Din contra, combinaţii din doi sau trei factori toxici determinăurmătoarele consecinţe la animale experimentale: PA+LF = activitate letală; PA+EF = produce edem ; PA+LF+EF = edem şi necroză cu efectletal; EF+LF = inactiv

Acest experiment sugerează că toxina antraxului are structură clasică de citotoxină bacteriană de tip A-B cu PA in calitate de B-fragment (defixare pe receptori celulari) şi cu factorii EF şi LF cu funcţie de fragment A (activ), care acţionează in interiorul celulei.

Caile de transmitere:

Prin contact direct cu animalele bolnave sau produse contaminate (carne, piei, lană, blană, etc), păşuni şi nutreţuri contaminate,cu pătrunderea agentului prin tegumentul lezat. aerogen, prin inhalarea sporilor de B.anthracis. pe cale alimentară (consum de carne de laanimale bolnave de antrax insuficient prelucrate termic)In majoritatea cazurilor antraxul se manifestă ca boală profesională a ingrijitorilor de animale, personalului de la abatoare, intreprinderi deprelucrare a produselor animaliere, veterinarilor, zootehnicienilor, măcelarilor, tăbăcarilor, etc.

Formele clinice de antrax:

Antraxul cutanat , “pustula malignă” (forma cea mai frecventă). Sporii intră printr-o leziune a tegumentului, germinează şi proliferează lapoarta de intrare, cu dezvoltarea unui edem gelatinos local caracteristic.La poarta de intrare, peste 12-36 ore de la penetrare, apare o papulă, care evoluează rapid intr-o veziculă, apoi in pustulă cu conţinutsanguinolent. La spargerea pustulei se formează o leziune necrotică, prezentand in centru o escară neagră inconjurată de vezicule satelite.Leziunea se localizează mai frecvent pe maini, faţă, ceafă, etc.Pătrunderea in sange determină diseminarea sistemică a bacteriei.

Antraxul pulmonar apare la inhalarea sporilor de B. anthracis , care sunt inglobaţi de macrofagele alveolare unde ei germinează şi semultiplică, determinand o pneumonie foarte gravă cu edem.Urmează infectarea ganglionilor limfatici mediastinali cu dezvoltarea unei necroze hemoragice. Pacientul manifestă febră, stare de rău, mialgie,tuse ne-productivă. Din ganglionii limfatici infecţia poate trece in sange.Decesul poate surveni in 24 h.

Antraxul digestiv apare in urma consumului de carne infectată. In mucoasa intestinală se dezvoltă procese identice cu cele din antraxul cutanat(enterocolită ulceroasă). Clinic: vomă şi diaree, cu sange in masele fecale.

Poate urma invazia ganglionilor limfatici mezenterici şi a sangelui, asociată cu prostraţie profundă, şoc şi moarte.Meningita poate apare (foarte rar) ca urmare a oricărei forme de antrax.

Prelevate (in funcţie de forma clinică): exsudat din leziunea cutanată, spută, sange, LCR, materii fecale, bioptate din ganglioni limfatici...

Patogeneza:

Bacilu antraxului este capabil de a traversa tegumentele si mucoasele, patrunde rapid in circulatie, se multiplica usor si poate ucide. Toxina antraxului este principalul factor de virulenta.

Toxina este formata din trei proteine:

- antigenul protector (imunizant). - factorul edematiant. - si factorul letal.

Antigenul protector este capabil sa se ataseze la nivelul membranei celulelor tinta, favorizant patrunderea in celula a celorlalti doi factori. Factorul edematiant, favorizeaza aparitia edemului la locul infectiei si inhiba leucocitele polimorfonucleare (PMN-mediatori ai inflamatiei). Factorul letal, odata patruns in celula, determina moartea acesteia. Leziunile tegumentare faciliteaza patrunderea sporilor in piele, unde vor germina, rezultand formele vegetative ale bacilului ce vor produce toxine. Astfel, vor apare leziuni de necroza, hemoragie, congestie si edem.

Clinic, leziunea are aspect de ,,pustula maligna''. Atunci cand boala este transmisa pe cale aeriana, sporii, care au un diametru foarte mic, se vor cantona la nivelul alveolelor pulmonare; de aici, pe cale limfatica vor ajunge sa germineze la nivelul ganglionilor mediastinali; rapid se produce necroza hemoragica ganglionara cu mediastinita hemoragica. Carnea contaminata si insuficient preparata va conduce la aparitia formelor gastrointestinale de antrax. Daca aciditatea sucului gstric nu distruge sporii de bacil, acestia vor germina la nivel intestinal, de unde vor produce limfadenita hemoragica. In unele cazuri bacteria poate produce meningita, prin raspandire pe cale umorala de la un alt focar infectios. Odata patruns in organism, antraxul se raspandeste rapid in toate organele pe cale limfatica si sanguina, devenind fatal.

10 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL ANTRAXULUI: RECOLTAREA SI CONDITIILE DE TRANSPORTARE A PRELEVATELOR, METODELE TRADITIONALE SI RAPIDE DE DIAGNOSTIC:

Examenul microscopic: direct, RIF. In frotiuri pregătite din prelevate şi colorate Gram sau cu albastru de metilen se observă bacili mari cu morfologia caracteristică, izolaţi sau in lanţuri scurte. Sporii sunt rareori prezenţi.Examenul bacteriologic Prelevatele monomicrobiene se insămanţează pe geloză şi geloză-sange, iar cele polimicrobiene se incălzesc inprealabil 10 min la 75 grade C. Incubarea la 37 C timp de 24 ore. Sangele – in bulion glucozat, repicări zilnice timp de 7 zile pe geloză-sange.Examinarea coloniilor crescute, selecţia celor suspecte şi acumularea lor. Identificarea culturii pure acumulate şi diferenţierea de antracoizi.Examenul biologic - Se inoculează prelevatele la cobai sau şoareci, care sunt foarte sensibili la infecţie. După moartea lor (36-48h) bacilii sunt depistaţi in frotiuri din sange şi organe. Depistarea Ag polizaharidice termostabile in prelevate (reacţia de precipitare inelară Ascoli)Diagnosticul serologic. Ac anti-antrax pot fi depistaţi la convalescenţi in RP sau RFC

Diagnosticul imunologic (proba cutanată alergică). Se pune in evidenţă starea de hipersensibilizare prin inocularea intradermică a 0,1 ml de antraxină (extract din tulpina vaccinantă de B.anthracis). Reacţie pozitivă – edem şi hiperemie cu diametrul de peste 8 mm.

11 IMUNITATEA, PROFILAXIA SI TRATAMENTUL SPECIFIC AL ANTRAXULUI:

Tratamentul antraxului: Antibiotice (peniciline, cefalosporine, fluorochinolone); Imunoglobulina antiantrax.Antibioticele pot preveni toate tipurile de infectii cu antrax. Totusi, tratamentul precoce dupa infectie este esential numai pentru antraxul respirator si gastrointestinal. O data ce s-a ajuns la infectii severe, tratamentul nu este eficient de obicei.In general antraxul poate fi tratat cu antibiotice in primul rand ciprofloxacina, doxiciclina si penicilina. Aceste antibiotice se administreaza timp de 60 de zile.Specialistii recomanda tratamentul asociat, din doua sau mai multe antibiotice, pentru tratarea antraxului inhalator, deoarece aceasta este forma cea mai grava.

Profilaxia specifică a antraxului:Depistarea şi izolarea animalelor bolnave, incinerarea animalelor moarte sau ingroparea adancă a cadavrelor şi acoperirea cu var nestins. Vaccinarea animalelor. Imunizarea personalului expus cu vaccin viu atenuat , vaccin acelular (elaborat din tulpini acapsulate avirulente, con inand proteina PA). In curs de elaborare – vaccin ț cu PA și antigen capsular.

Profilaxia inainte de expunerea la antrax

Vaccinarea inainte de expunerea la bacteria antraxului poate preveni infectia. Vaccinul se da intr-o serie de 6 injectii timp de 18 luni, urmat de un rapel (repetare).In prezent acest nu este recomandat si nu este disponibil publicului. In S.U.A. se recomanda imunizarea doar a oamenilor cu risc de a fi expusi. Acesta categorie include unii laboranti si persoane care vin in contact cu animale de import (veterinari ce calatoresc in scopuri profesionale in alte tari) si personalul militar. Femeile insarcinate sunt vaccinate doar daca este absolut necesar.

Profilaxia post expunere la antrax

Medicii specialisti recomanda vaccinul - 3 doze la 2 saptamani interval - in asociere cu antibioticele timp de 60 de zile, pentru prevenirea infectiei dupa expunerea la antrax. Antibioticele recomandate sunt ciprofloxacina sau doxiciclina.Vaccinul are efecte secundare potentiale care includ , migrenele, durerile articulare si oboseala.Tratamentul de obicei poate preveni aparitia simptomatologiei. Doar pentru ca persoana a fost expusa la spori de antrax nu inseamna ca vor face infectia. Daca antibioticele sunt administrate prompt, sporii nu vor germina si nu va duce la infectie.

Administrarea antibioticelor pentru prevenirea antraxului este descurajata in afara situatiei in care persoana a fost expusa sporilor de antrax. Doar persoanelor care au fost sfatuite de si care au indicatii clare ca au fost expuse la spori li se administreaza antibiotice. In cazurile in care se face abuz de antibiotice sau nu sunt folosite in dozele corespunzatoare, bacteriile pot dobandi rezistenta la acestea. Pe langa rezistenta, antibioticele pot da efecte secundare ca greata, voma, dureri abdominale si migrene.

12 AGENTUL CAUZAL AL PESTEI. CARACTERELE MORFOBIOLOGICE. SURSA DE INFECTIE, MECANISMUL SI CAILE DE TRANSMITERE. PATOGENEZA SI FORMELE CLINICE ALE PESTEI:

Pesta (ciuma):

Pesta este o boala infectioasa acuta (zoonoza = boala transmisa de la animal la om), produsa de cocobacilul Yersinia pestis. Pesta mai este cunoscuta si sub denumirea de , , ciuma’’, fiind una dintre cele mai grave boli infectioase cunoscute pana in momentul de fata. Principala manifestare clinica, a acestei boli este febra, cazurile de imbolnavire la om fiind destul de rare. Boala poate fi tratata cu succes prin utilizarea unei antibioterapii adecvate. Focare infectioase de ciuma au fost semnalate in Asia, Africa si pe teritoriul continentului american, boala fiind transmisa de la sobolani la om. Infectia se transmite frecvent prin intepaturile puricilor, dar si prin contactul direct cu produsele biologice contaminate, de origine animala sau pe cale aeriana, prin intermediul aerosolilor infectanti (picaturi foarte mici lichid ce contin patogenul, vehiculate foarte usor de catre curentii de aer) .

Pesta (din latină pestis, maladie contagioasă) este o maladie cu multiple fațete mortale pentru om. Ea este cauzată de Yersinia pestis, descoperităde Alexandre Yersin de la Institutul Pasteur in 1894.Clasificare Familia Enterobacteriaceae, Genul Yersinia, Specia Yersinia pestis. Se disting 3 varietăți de tulpini - orientală, medievală și antică.

Forme clinice:

Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte: 1. Pesta bubonica. 2. Pesta septicemica. 3. Pesta pulmonara.

Caractere morfotinctoriale – yersiniile reprezintă bastonașe drepte, uneori coco-bacterii Gram negative, uneori colorate bipolar, acapsulate,asporulate, imobile la 37 C.Caractere de cultură – yersiniile sunt mi/o anaerobe facultative, cultivă pe medii uzuale la 25-28 C.

In BP cultura se manifestă printr-un voal la suprafață și un aspect floconos in interior. Pe geloză peste 48h apar colonii R mari, cu margini neregulateActivitate biochimică – catalaza+, oxidaza-, fermentează glucoza, reduce nitrații in nitriți.Rezistenta: Yersiniile sunt rezistente in mediul extern şi in cadavre de animale.După inţepătura unui purice infectat, germenul se multiplică la locul de inoculare cu formarea unei vezicule-pustule apoi pătrund in sistemullimfatic și colonizează ganglionii regionali in care se multiplică. Peste 2-5 zile apar semne de limfadenită hemoragică (bubonul pestos). Pestabubonică – 90% din cazurile de pestă.Diseminarea hematogenă permite bacteriilor să atingă ansamblul organelor cu apariția semnelor clinice de septicemie. Afectarea plămanilorduce la pesta pulmonară secundară, cu expectorații sanguinolente bogate in germeni, foarte contagioase. Contactul cu acești pacienți duce,prin contact direct, la apariția pestei pulmonare primare care prezintă o mortalitate de 90-100% in lipsă de tratament.Prelevate: punctat din bubon, spută, sange. Toate prelevatele de la o persoană infectată sunt foarte contagioase și manipularea lor cere măsurispecial de precauție.

Patogenie si patologie

Bacilul Yersinia pestis este capabil de a invada celulele organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost inca pe deplin elucidate. Se pare ca genele cromozomiale si cele plasmidice, joaca un rol foarte important in expresia factorilor de virulenta.

Exista trei plasmide principale care codifica o serie de proteine implicate in virulenta bacilului: - antigenul F1 al anvelopei bacteriene, care asigura rezistenta impotriva fagocitozei realizate de leucocitele polimorfonucleare (PMN) . - o exotoxina murinica. - antigenul V, capabil de a periclita sistemul imunitar de aparare al gazdei, prin inhibarea sitezei de interferon-gama si prin inhibarea sintezei factorului de necroza tumorala, , alpha’’. - pesticina = proteina cu functie bactericida. - o proteaza cu rol in activarea plasminogenului si in distrugerea factorilor complementului, favorizand astfel diseminarea hematogena a infectiei. - o coagulaza. - o fibrinolizina.

Ultimele cercetari indica faptul ca, forma septicemica de boala si coagularea intravasculara diseminata (cid) s-ar datora probabil implicarii unor endotoxine lipopolizaharidice, codate la nivel cromozomial. Dupa ce bacilul va traversa tegumentul (intact sau lezat), prin intermediul vaselor limfatice ale pielii, va ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali. In anumite situatii, patogenul poate fi inoculat direct, in torentul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare (PMN) vor recunoaste acest bacil, il vor fagocita, insa nu vor fi capabile sa-l distruga. Astfel, supravietuirea intracelulara a patogenilor, va contribui la raspandirea infectiei in intreg organismul. Boala poate afecta orice organ. Daca nu este tratata adecvat, infectia va evolua cu distructii tisulare masive si extinse. Ganglionii limfatici regionali sunt mariti de volum = edematiati, in absenta leziunilor vasculare si a infiltratelor inflamatorii. Acesti ganglioni edematiati sunt denumiti, , buboane’’. Buboanele aflate intr-un stadiu avansat de evolutie a bolii, vor contine un numar foarte mare de patogeni care vor provoca distructia tesutului ganglionar (necroza, hemoragie) . Ganglionii regionali invecinati pot fuziona, formand o masa unica, edematoasa si pastoasa, cu aspect noroios.

Pesta septicemica primara apare in urma inocularii directe a materialului infectant (de cele mai multe ori prin intermediul unei intepaturi de purice), iar simptomatologia nu se insoteste de prezenta buboanelor. Pesta septicemica secundara se datoreaza inmultirii patogenilor in torentul sangvin, datorita eludarii mecanismelor imune de aparare ale gazdei. In ambele forme de pesta septicemica (primara sau secundara), ganglionii renali vor prezenta trombi de fibrina. Cordul poate fi afectat: miocardita si dilatatie cardiaca. Ficatul poate prezenta multiple focare de necroza. Coagularea intravasculara diseminata (CID) va conduce la aparitia echimozelor (vanatai) diseminate pe intreaga suprafata cutanata.

Pesta pulmonara apare ca urmare a inhalarii particulelor aerosolizate, provenite de la un individ bolnav sau de la un animal bolnav. Pesta pulmonara mai poate aparea si in urma diseminarii bacteriei (pe cale hematogena) de la un focar infectios primar. Astfel, bacilul se va cantona in tesutul pulmonar. Manipularea bacilului Yersinia pestis in laborator este periculoasa, deoarece creste considerabil riscul de inhalare si de aparitie a pestei pulmonare. Pneumonia cauzata de Yersinia pestis se extinde progresiv; initial afecteaza un singur lobul, evoluand apoi catre afectare multilobara. Alveolele vor fi pline cu exudat, incarcat cu un numar foarte mare de patogeni. Daca pneumonia din pesta apare secundar diseminarii infectiei de la un focar primar, cei mai multi bacili vor fi identificati in interstitiul pulmonar. Daca nu se intervine cu un tratament adecvat, pneumonia cauzata de Yersinia pestis se va complica cu: hemoragii difuze, necroze pulmonare si infiltrate cu celule polimorfonucleare neutrofile (PMN) .

13 DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL PESTEI: RECOLTAREA SI CONDITIILE SPECIALE DE TRANSPORTARE A PRODUSULUI PATOLOGIC; METODELE TRADITIONALE SI RAPIDE DE DIAGNOSTIC. SEMNIFICATIA DIAGNOSTICA A FIECAREI METODE:

Examene de laborator si diagnostic

Pesta este o boala rara in lumea civilizata, acolo unde au fost instituite masuri corespunzatoare de igiena colectiva, urbana si rurala. Diagnosticul va fi suspicionat mai ales in zonele endemice, tinand cont de istoricul epidemiologic al pacientului, si de factorii de risc populationali. Pacientul necesita un examen clinic detaliat. Orice eroare in stabilirea diagnosticului pozitiv de pesta, va conduce la cresterea numarului de cazuri-fatalitate. Un risc foarte mare de complicatii si deces, il prezinta turistii bolnavi care solicita asistenta medicala speciala, dupa ce au parasit zonele endemice. Pesta trebuie suspicionata atunci cand individul anterior sanatos se prezinta cu o stare de soc septic (intr-o regiune endemica pentru pesta) . Laboratorul de microbiologie, joaca un rol foarte important in stabilirea diagnosticului pozitiv. Tehnicile de investigatie in laborator au un inalt grad de precizie, atunci cand sunt coordonate de un personal bine instruit.

In cazul in care se suspicioneaza o infectie cu Yersinia pestis, se vor recolta imediat probele biologice adecvate, se vor realiza radiografii toracice (pentru evidentierea semnelor de pneumonie) si se va initia tratamentul cu antibiotice, inainte de obtinerea rezultatelor de labolator.

La toti pacientii cu suspiciune de pesta, vom recolta: - sange integral, recoltat pe un anticoagulant: citrat de sodiu sau heparina. - aspirat din bubon, la cei care prezinta forma clinica bubonica. - probe de sputa sau aspirat din spalatura traheala, la cei care prezinta forma clinica de pesta pulmonara. - lichid cefalorahidian (LCR), recoltat prin punctie rahidiana pe ac fin, la cei care prezinta semne de meningita.

Daca buboanele sunt sensibile la palpare si dureroase, aspiratia materialului biologic se va realiza dupa o prealabila anestezie locala si dupa decontaminarea suprafetei tegumentare, utilizand un antiseptic de suprafata (betadine) . Probele biologice cotaminate, obtinute prin aceste procedee, vor fi utilizate pentru inocularea mediilor de cultura artificiale. Se utilizeaza medii de cultura speciale, imbogatite cu extracte de creier si cord, si medii cu agar-sange de oaie. De asemenea, din fiecare proba se vor realiza frotiuri colorate Giemsa si Gram, care vor fi supuse examinarii microscopice.

Pentru depistarea anticorpilor specifici indreptati impotriva Yersinia pestis, se vor efectua teste serologice, utilizand probele de sange recoltate in faza acuta a bolii.

Daca un pacient decedeaza, cauza suspectata fiind pesta, la autopsie vor fi recoltate probe pentru culturi din: buboane, ficat, splina, plaman si maduva osoasa. Aceste materiale vor fi trimise de urgenta la laboratorul de microbiologie, fara a fi congelate si fara utilizarea altor tipuri de conservanti sau fixatori. Probele biologice, presupuse a fi infectate cu Yersinia pestis, pot fi transportate pe medii de cultura Cary-Blair. Diagnosticul de certitudine se face atunci cand bacilul Yersinia pestit a fost cultivat din aceste probe biologice, anterior recoltate. Trei probe de sange venos, recoltate inainte de instituirea tratamentului cu antibiotice, sunt suficiente pentru izolarea patogenului. Sistemele automatizate, corect programate, pot detecta si identifica cu usurinta diferitele specii de Yersinia.

Daca hemoculturile sunt negative, diagnosticul de pesta poate fi confirmat prin evidentierea seroconversiei: o crestere de patru ori a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1 bacilar. Pentru evidentierea seroconversiei, se utilizeaza testele de hemaglutinare a probelor de sange, recoltate in faza acuta si in faza de convalescenta a bolii. Exista foarte putine cazuri in care pacientii bolnavi de pesta, au prezentat in primele cinci zile

de la debutul bolii, o seroconversie a titrului de anticorpi specifici, indreptati impotriva antigenului F1. In cele mai frecvente cazuri, seroconversia se produce abia dupa 10 zile de la debutul infectiei. Exista si un procentaj mic de pacienti (sub 5%), la care seroconversia nu se produce niciodata. Aparitia seroconversie va fi intarziata de initierea precoce a terapiei cu antibiotice. Dupa seroconversie, cantitatea de anticorpi din ser va scadea progresiv in urmatorii ani. Testul imunoenzimatic ELISA poate fi utilizat in laborator, pentru identificarea anticorpilor specifici, de clasa IgM si IgG, indreptati impotriva bacilului Yersinia pestis.

Antigenul F1 poate fi detectat direct in tesuturile infectate sau in lichidele patologice, utilizand testul de imunofluorescenta. De asemenea, baciilii pot fi vizualizati cu ajutorul microscopului optic, atunci cand frotiul a fost supus coloratiei Gram sau Giemsa, aceasta reprezentand o proba pentru sustinerea diagnosticului pozitiv de pesta. Tularemia poate fi confundata in unele situatii cu pesta, datorita similitudinii clinice, dintre aceste doua boli infectioase. Testele serologice si bacteriologice sunt esentiale pentru diferentierea acestor doua boli infectioase.

Hemoleucograma bolnavilor de pesta va indica leucocitoza, cu predominanta polimorfonuclearelor neutrofile. In unele situatii, numarul leucocitelor poate fi extrem de crecut (>100. 000) = reactie leucemoida. In mod frecvent numarul plachetelor sanguine este scazut chiar si la pacientii care nu prezinta coagulare intravasculara diseminata (CID) . Probele hepatice sunt si ele modificate: cresterea TGO, TGP si cresterea bilirubinei. In formele clinice care evolueaza cu afectare pulmonara, radiografiile toracice vor evidentia prezenta infiltratelor pulmonare nesistematizate (sindrom de condensare = pneumonie) . Pe radiografiile de torace pot fi evidentiate cavitati. Bacilul Yersinia pestis poate fi observat in frotiurile realizate din sputa. Pacientii cu semne de meningism vor prezenta frotiuri din LCR, pozitive pentru bacil, evidentiat in urma colorarii specifice.

14 IMUNITATEA, PROFILAXIA SPECIFICA SI TRATAMENTUL PESTEI:

Tratament

Tratamentul pestei: Antibiotice (streptomicină, gentamicină, doxiciclină, cloramfenicol)

Daca nu este tratata, pesta bubonica este fatala in jumatate din cazurile de imbolnavire. Toate cazurile netratate de pesta pulmonara, septicemica sau meningiana sunt fatale. In ultimii treizeci de ani, rata mortalitatii datotita imbolnavirii de pesta, nu a depasit 15% la nivel global. Cele mai multe decese s-au datorat erorilor de diagnostic, intarzierilor in aplicarea unui tratament sau datorita utilizarii unei antibioterapii ineficiente. De aceea, este vital ca diagnosticul corect sa fie stabilit rapid, iar terapia sa fie tintita.

Streptomicina reprezinta medicamentul de electie utilizat pentru vindecarea pestei. La adulti se va utiliza o doza de streptomicina de 2 grame / zi, in doua prize (la fiecare 12 h), cu administrare intramusculara. Copii peste 9 ani, vor beneficia de o terapie cu streptomicina de 30 mg/kg corp, tot cu administrare intramusculara.

Ca o alternativa la terapia cu streptomicina, putem utiliza tetraciclina si cloramfenicolul, cu administrare orala; in cazurile critice, cand pacientul nu este capabil de a inghiti medicatia, streptomicina si cloramfenicolul pot fi administrate pe cale intravenoasa. La adulti, doza zilnica recomandata de tetraciclina este de 2 grame/zi, fractionata la intervale de sase ore. La copii peste 9 ani, se recomanda administrarea a 25-50 mg/kg corp de tetraciclina, fractionat la fiecare sase ore.

Gentamicina este frecvent utilizata in tratamentul ciumei, fiind usor de procurat. Se pare ca gentamicina are o eficienta similara cu cea a streptomicinei. La adult se recomanda utilizarea unei doze de 4, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa. La

copii peste 9 ani, se recomanda utilizarea unei doze de 6-7, 5 mg/kg corp de gentamicina, fractionata la fiecare opt ore, cu posibilitatea de administrare intramusculara sau intravenoasa.

Deoarece penicilinele, cefalosporinele si macrolidele nu au condus la obtinerea unor rezultate favorabile, nu se recomanda utilizarea acestor antibiotice.

Tot ca alternativa poate fi folosita si doxicilina, care are o eficienta comparabila cu cea a tertaciclinei, in eradicarea simptomatologiei. Doza recomandata de doxicilina la adult, este de 200 mg, fractionata la interval de 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa. La copil, doza recomandata de doxicilina este de 4 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intravenoasa. Trimetoprim-sulfametoxazolul nu este un medicament de prima intentie, insa a fost utilizat cu succes in unele cazuri de pesta bubonica. De asemenea, cloramfenicolul este indicat pentru tratamentul formelor clinice de boala, insotite de complicatii: meningita, pleurita, endoftalmie si miocardita; cloramfenicolul penetreaza foarte bine in tesuturi, putand si utilizat in asociere cu streptomicina.

Oxitetraciclina poate fi utilizata in tratamentul pestei, la adult in doza de 250-300 mg, fractionat la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara. La copii peste noua ani, se recomanda o doza de oxitetraciclina de 15-25 mg/kg corp, fractionata la fiecare 12 ore, cu administrare orala sau intramusculara.

Durata medie a terapiei cu antibiotice este de aproximativ zece zile. Dupa caz, terapia se va continua cel putin trei zile din momentul in care bolnavul a devenit afebril. Dupa ameliorarea simptomatologiei, tratamentul intravenos poate fi continuat cu cel oral. Ameliorarea starii pacientului incepe la aproximativ trei zile de la initierea terapiei. Buboanele nu vor disparea imediat, ele pot persista chiar si cateva saptamani.

Daca tratamentul se instituie tardiv, pacientul poate fi pierdut, datorita aparitiei unor complicatii: coagulare intravasculare diseminata (CID), ARDS etc. Toti pacientii care prezinta astfel de complicatii vor necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva. In unele cazuri se va interveni chirurgical pentru drenajul buboanelor. Febra recurenta este prezenta de obicei la pacinetii care prezinta ganglioni limfatici abcedati. Daca ganglionii intratoracici sau intraabdominali vor abceda, cauza febrei recurente este mult mai greu de stabilit sau chiar imposibil. Bacilul de Yersinia pestis, viabil, a fost izolat in unii ganglioni chiar si la doua saptamani de la disparitia manifestarilor clinice in urma tratamentului. Bacilul Yersinia pestis este stabil din punct de vedere genetic (nu sufera mutatii) ; in foarte putine cazuri au fost semnalate tulpini care prezentau rezistenta la antibiotice.

Prevenire si control

Profilaxia pestei: Izolarea bolnavilor; Persoanele de contact – carantină 6 zile.

Toti pacientii depistati cu pesta vor fi izolati, pentru a elimina riscul transmiterii pe cale aeriana a infectiei; dupa excluderea diagnosticului de pneumonie bacteriana cu Yersinia pestis, si dupa cel putin 48 de ore de la initierea tratamentului cu antibiotice, masurile de siguranta pot fi limitate la cele standard.

Toate rozatoarele care paraziteaza zonele de habitat uman sau zonele de activitate umana, trebuiesc eradicate. O mare atentie va fi acordata cladirilor de locuinte si depozitelor de alimente. Puricii pot fi anihilati cu ajutorul pesticidelor. Pesticidele vor fi pulverizate in toate zonele in care se banuie existenta unor populatii de rozatoare. De asemenea, trebuiesc eradicati puricii pisicilor si cainilor domestici. Eradicarea rozatoarelor trebuie sa fie urmata de o buna igiena a mediului, pentru a preveni reaparitia acestora (mai ales in zonele unde exista depozite de gunoi menajer) .

A fost dezvoltat un vaccin impotriva pestei, care contine germeni intregi si omorati. Se pare ca acest preparat este partial eficient impotriva pestei transmisa prin intepatura de purice. Vaccinul nu este eficient impotriva pestei pulmonare. Pentru inducerea imunitatii, sunt necesare trei inoculari urmate de un rapel la interval de sase luni. Eficienta vaccinului si nivelul de protectie, pot fi cuantificate prin determinarea cantitatii de anticorpi plasmatici. Reactiile adverse sunt de slaba intensitate; riscul aparitiei acestora creste dupa prima inoculare. Intregul personal de laborator, care lucreaza cu bacilul Yersinia pestis, va fi vaccinat.

De asemenea, vor fi vaccinati toti cei care prin natura profesiei lor, intra continuu in contact cu diferite specii de rozatoare. In unele situatii speciale, personalul militar trebuie vaccinat, atunci cand desfasoara misiuni in zonele endemice. Vaccinarea este utila pentru controlul epidemiilor de pesta; personalul sanitar si turistii care se deplaseaza in regiunile cunoscute pentru numarul mare de cazuri de pesta, vor fi de asemenea vaccinati.