Tema de licenoldul i recuperarea medicala n oldul protezat

oldul este o formaiune complexa care face legatura directa ntre coloana vertrebaral i membrele inferioare. Datorita poziiei de trecere i prin analogie cu centura scapular a membrului inferior, il mai numim centura pelvin.n poza de mai jos (poza 1) se poate observa legatura dintre coloana vertebrala si membrele inferioare prin prin osu sacrum care este format din cinci vertebre sacrale, el se articuleaz cu oasele iliace prin intermediul articulaiei sacroiliace. Legatura prin care osul iliac o are cu membrele inferioare este osul coxal. El practic face legatura dintre membre si bazin.Scheletul bazinului este alcatuit din doua oase coxale, reunite anterior printr-o simfiz pubiana i posterior prin segmentul sacro-coccigian al coloanei vertebraleDiferena dintre centura scapulara i cea pelvin este ca , centura scapular este foarte mobila iar contrar ei cea pelvina este rigid. Rolul centuri pelvine nu este de a favoriza o miscare de mare amplitudine, ci numai de a transmite toat greutatea corpului spre membrele inverioare. Un alt rol al centuri pelvine este de a sustine viscerele abdominale.

Figure 1

Osul coxal este un os plat de form patrulater alcatuit din 3 piese : iliacul, situat n sus i nafara, pubisul situat nainte i ischionul situat in jos. Toate acestea converg catre centrul osului coxal, care la randul lui pe fata lui extern cavitatea cotiloid. Osul coxal are doua fee una interna i alta externa i patru margini: superioar, anterioar, inferioar i posterioar. Faa externa a osului coxal prezint n centrul ei acetabulum, de forma sferoid, delimitata de o sprancean cotiloidian. Aceasta este suprafaa articular pe care o ofer osul coxal pentru articulaia cu capul femural. Deasupra cavitai cotiloidei se prezinta fosa iliac extern, pe care se inser muchii fesieri. n zona anterioar se insera fesierul mic , pe zona mijlocie se inser fesierul mijlociu iar pe zona posterioar se inser fesierul mare. Faa interna a osului coxal prezint la mijlocul ei o proemine lineara, aceasta ne fiind numit n nici un fel, ndreptat oblic n jos i nainte.Marginea superiar a osului coxal are forma unui S italic. Pe buza ei extern se inser marele oblic abdominal, pe zona mijlocie micul oblic , iar pe buza lui intern se inser transversul abdomenului. Marginea superioar se termin anterior cu spina iliac antero-superioar pe care se inser croitorul i ternsorul fasciei late. Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac antero-superioar i prezint o scobitura nenumit, prin care alunec psoasul-iliac.Marginea inferioar a osului coxal ntinde la unghiul pubisului i este format din ramura descendent a pubisului i cea ascendent a inchionului. Aceasta prezint o form ovala, cu suprafee de inserie pentru dreptul intern i marele adductor acela fiind muchii coapsei.Sacru fiind un os median i simetric format din sudura vertebrelor sacrate sau mai bine zis coada coloanei. El este continuitatea coloanei lombare asezat ntre cele dou oase coxale, i nchizand partea posterioar a bazinului. Poziia lui anatomic ndreptat oblic in jos i puin napoi care iese n relief. Are forma unei piramide cvadriunghiulara i se termin cu un vrf cu patru fee anterioare, posterioare i dou laterale: Faa anterioar este concav i prezint patru linii transversale care indica nivelul de sudur ale vertebrelor Fata posterioar este convexa i prezint in partea superioar o creast sacrat iar n partea inferioar un canal sacrat Feele laterale prezint fiecare cate o faet auricular, iar pentru articulaiile cu feele auriculare corespunzatoare ale oaselor coxale. Baza sacrului n poziia de ortostatism are poziia cu faa n sus i puin ainte i prezinta o suprafaa articular plat, olaval. Vrful lui este format dintr-o suprafa articular pentru coccige i de dou mici coarne

Articulaia oldului1.CoxalulEste un os plat, de form patrulateral, alctuit din trei piese: iliaculsituat n sus i n afar, pubisulsituat ntre i ischionulsituat n jos. Toate aceste oase converg ctre centrul osului coxal, care prezint doua fee - extern i intern, i patru margini: superioar, anterioar, inferioar i posterioar. Faa extern a osului coxal,prezint n centrul ei cavitatea cotiloid(acetabulum), de form sfenoid delimitat de o margine sausprncen cotiloid. Cavitatea cotiloideste suprafaa articularoferit de osul coxal articulaiei cu capul femural. Deasupra cavitii cotiloide se ntinde fosa iliac extern pe care se insera muchii fesieri. In zona ei articularse insera fesierul mic, inzona mijlocie fesierul mijlociu i n zona posterior fesierul mare. Dedesubtul cavitii cotiloide se gsete gaura obturatoaresau ischiopubian,de form aproximativ triunghiular, format de ramura orizontal a pubisului, corpul pubisului, ramura descendent a pubisului ramura ascendent a ischionului i corpul ischionului.Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia nenumit, ndreptat oblic n jos i nainte. Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac a muchiului psoasiliac. Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos se gsete tuberozitatea iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auriculara coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru) i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe).Marginea superioa a osului coxal numita i creasta iliac are forma unui S italic. Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, iar pe buza ei intern transversal abdomenului. Marginea superioar se temin cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensor al fasciei late.Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i prezint o scobitur nenumit, o spin iliac anteroinferioar, pe care se inser tendonul direct al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec muchiul psas iliac, o eminen iliopectinee, o suprafa pectineala pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar a osului coxal.Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischionului i este format din ramura descendent a pubisului i cea ascendent a ischionului. Prezint dinainte-napoi, o faet pubian de form oval, pentru articulaia cu celalalt os coxal i suprafa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit i marea tuberozitate ischiatic. Aceasta reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural).Marginea posterioar a osului coxal este vertical i ncepe de la tuberozitatea ischiatic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic, marea scobitur sciatic i spina iliac posteroinferioar. Marginea posterioar se termin cu spina iliac posterosuperioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.2. Femurul

Figura.2 FemurulEste un os lung, pereche i nesimetric care alctuiete scheletul coapsei. Prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.Extremitatea superioar a femurului este format dintr-un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o mic tuberozitate. Cele doua tuberozii sunt voluminoase, deoarece pe ele se insermuchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozitiindic de la nceput mrimea forelor care acioneaz asupra oldului.Capul femurului reprezint 2/3dintr-o sfer, este perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru. Puin sub centrul lui se gsete foseta ligamentului rotund.Gtul femurului unete corpul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de axul lung al corpului femural cu125-130, unghiul format lund numele de unghi de nclinaie.Datorit faptului c este orientat, nu numai de jos n sus ci i dinainte-napoi i dinuntru-n afar face cu planul frontal un unghi de 15-25,denumit i unghi de nclinaie.Lungimea gtului femural(cel mai lunggt al oaselor corpului omenesc),este n raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului.Lrgirea bazinului, o caracteristic strictiunii bipede,a atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul femural, mrindu-se astfel concomitent cu braul de prghie i fora de aciune.Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminen patrulateral, care continu n sus corpul osului.pe faa extern prezint o creast pentru inseria fesierului mijlociu, iar pe faa intern o cavitate pentru inseria obturatorului extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea inferioar vastul extern, pe marginea anterioar fesierul mic i pe marginea posterioar ptratul femural.Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului i d inseria psoasoiliacului.Extremitatea superioar a femurului prezint ca i osul coxal o arhitectural inferioar sistemelor trabeculare, care demonstraez cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat pe o seciune frontal prezint o dispoziie caracteristic. Fasciculele trabeculare pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele trohanter i se ndreapt spre cele dou lame corticale ale capului femural. Lama cortical este mai bine dezvoltat i se continu sub col cu Arcul Adams. Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de presiune i de traciune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.Corpul femural este ndreptat oblic de sus n jos i din nafar nuntru. Axul lung poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleac de la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea centrala a extremitii inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 6-9, deschis n sus.Corpul femural are o form prismatic triunghiular i prezint trei fee (anterioar, intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern). Pe faa anterioar se insera superior muchiul curai (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faa intern vastul intern al cvadricepsului.Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buzele ei se insera vastul extern, pe buza intern vastul intern, iar n lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului femural. In partea ei superioar, linia aspr se trifurc n: creasta extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pectineului i o crest intern (spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens tranversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei idou versante leterale. La partea lui superioar, anul trohleeise continu cu o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form voluat,pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate.Fa lateral a condiluui intern prezint o tuberozitate, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i tuberculul care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria tricepsului sural.Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral extern al articulaiei genunchiului.Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrginit de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderent de sprncean cotiloid.Trecnd peste scobitura puboischiatic,bureletul cotiloid formeaz ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulo-grsos i cteva arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal.Cele dou suprafee sunt meninute n contact prin bureletul glenoidian i capsul.Prin marginea lui extern liber, bureletul glenoidian strnge capul femural ca un inel.Capsula fibraos are forma unui sac conoid, cu baza cotiloid.inseria pe col se face anterior pe linia intertrohanterian, iar posterior la un lat de deget nuntrul crestei intertrohanteriene posterioare.Capsula este puternic i rezistent fiind fomat din dou tipuri de fibre: unele superficiale longitudinale i altele profunde circulare. Fibrele se grupeaz formnd ligamentele.Ligamentele articulare au rolul de a ntri capsula articular, asigurnd soliditatea extremitilor articulare n timpul staiunii verticale, n timpul mersului, alergrii i sriturii. Fibrele superficiale formeaz urmtoarele ligamente:1. Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este aezat ca un largevantai pe faa anterioar a articulaiei. Prin vrf se prinde imediat sub spina iliacanteroinferioar. De aici se ndreapt n jos i n afar lrgindu-se, i vine s se termine prin baza sa pe linia intertrohanterian anterioar. Acest evantai ligamentar subire n poriunea lui mijlocie se ngroa mult nspre margini, condensndu-ifibrele n dou fascicule: Fascicolul superior, avnd o direcie aproape orizontal, paralel cu axul colului,se termin pe marginea anterioar a marelui trohanter, de aceea se mai numete i ligamentul iliopretrohanterian. Limiteaz micrile de adducie i rotaie intern. Fasciculul inferior coboar aproape vertical i rsucindu-se uor vine s se prind naintea trohanterului mic, pe extremitatea inferioar a liniei intertrohanteriene anterioare. Dup inseriile sale este cunoscut i sub ligament iliopretrohanterian. Dei este mai subire dect precedentul, el este foarte puternic i limiteaz micarea de extensie a coapsei pe bazin.2. Ligamentul pubofemural este aezat tot pe faa anterioar ca i precedentul.Inseria lui superioar este mai larg dect a ligamentului iliofemural. Astfel n sus se insera pe eminena iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului, de unde converg fibrele lui spre micul trohanter i se termin lng fascicolul iliopretrohanterian, imediat naintea micului trohanter,mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului precedent, ligamentul pubofemural formeaz un N" majuscul, ale crui ramuri paralele sunt date de ligamentul pubo femural i fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentat prin fascicolul iliopretrohanterian. Limiteaz micarea de abducie i rotaie extern.3. Ligamentul ischiofemural este aezat de partea posterioar a articulaiei. El seinser n interior pe scobitura subcotiloid i pe sprnceana cotiloid situat deasupra acestei scobituri. De aici fibrele merg n exterior i n sus terminndu-se diferit: Cele superioare dup ce ncrucieaz marginea superioar a colului, se inser naintea i deasupra fosetei digitale (faa medial a trohanterului mare), lund numele de fascicul ischiosupracervical. Acest fascicul se situeaz naintea tendonului terminal al obturatorului intern; Cele inferioare se amestec cu fibrele circulare ale capsulei, terminndu-se n zona orbicular, ele se condenseaz ntr-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.Ligamentul ischiofemural limiteaz rotaia intern i adducia femurului.4. Zona orbicular reprezint fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplific evidenierea ei pe o articulaie deschis i ngreuneaz punerea ei n eviden la suprafaa capsulei. Aeast zon prezint dou feluri de fibre: unele cu inserie osoas, iar altele proprii. Cele cu inserie osoas se desprind de pe sprnceana cotiloid de sub spina iliac antero-inferioar i se bifurc n dou ramuri care coboar naintea i napoia colului pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formeaz n capsul inele complete sau aproape complete care se dispun paralel cu sprnceana cotiloid. Prin dispoziia ei, zona orbicular prezint un mijloc de susinere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai mic dect cel al capului femural, l oprete pe acesta de a prsi cavitatea cotiloid.5. Ligamentul rotund este o bandelet fibroas impropriu denumit ligament rotund, ntruct el este turtit. Situat intraarticular, ntre capul femural i cavitatea cotiloid, are o lungime de aproximativ 30-35mm i o grosime mai mare la extremitatea coxal 14-16mm, dect la cea femural 8-1 mm. Pe femur se insera n foseta capului femural pe care nu o utilizeaz n acest sens dect parial, n poriunea ei anteroposterioar. Pe coxal, inseria acestui ligament se face prin trei rdcini: mijlocie, anterosuperioar i posteroinferioar. Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului; Cea anterosuperioar se termin pe extremitatea anterioar a scobiturii i poart numele de fascicul pubian; Cea posteroinferioar este mai puternic dect precedenta i se inser la extremitatea posterioara scobiturii ischiopubiene, adesea n afara cavitii cotiloidiene. Este cunoscut sub numele de fascicul ischiatic.Pe lng aceste fibre mai exist cteva care merg profund ctre fundul acetabulului i ridic sinoviala articular, determinnd plice ale sinovialei. Atunci cnd suprafeele articulare sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafar-nuntru prezint dou fee: una lateral concavcare se muleaz pe capul femurului, iar altamedial, convex care se aplic pe pernia grsoscare ocup partea nearticular a cavitii cotiloide.n grosimea ligamentului rotund se gsesc cteva arteriole i venule destinate fie capului femural, fie ligamentului rotund nsui. Atunci cnd este bine dezvoltat, acest ligament este foarte rezistent: la nou-nscut suport 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezint ns n privina dezvoltrii sub aspecte foarte variate, utiliznd toat gama posibilitilor n cadrul noiunilor de puternic" i slab". Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab, reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.Muchii olduluiGrupele musculare care intervin n mobilizarea oldului se mpart n: muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.Muchii lomboiliaci se ntind nspre coloana lombar la osul iliac i sunt n numr de doi: ptratul lombar i psoas iliacul.Dintre muchii lomboiliaci nu intervine direct asupra oldului dect psoas iliacul. Acest muchi se suprapune cu direcia axului biomecanic ale membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se confirm fictiv n jos, proiecia atinge spaiul intercondilian.Datorit curburii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan i pe bazin, este flexor al ,coapsei, cu o componen de rotaie instabil. In aceste condiii psoas iliacul intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea se flexie de 90. De aceea valoarea lui funcional se determin, aeznd subiectul pe un scaun i punandu-1 sa fac flexia coapsei pe bazin.Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acestuia. Cnd coapsa este flectat pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoas iliacul este rotator extern, cnd coapsa este extins pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.Psoas iliacul joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd, nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi.n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare.Muchii oldului sunt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior i ptratul femural. a) Marele fesier este cel mai voluminos muchi al bazinului, se inser proximal pe poriunea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se inser distal pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie, atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat. b) Fesierul mijlociu are o form triunghiular se inser proximal pe poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i prin vrful lui se inser distal pe faa extern a marii tuberozitai. Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe femur nclin lateral bazinul. Se poate contracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia intern a coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizeaz abducia i rotaia extern a coapsei.Datorit dispoziiei sale ca un echer cu unghiul spre nuntru, apas pe faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid, este principalulstabilizator lateral al oldului.c) Micul fesier are tot o form triunghiular. Prin baza lui se inser proximal peporiunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i prin vrfullui se inser distal pe marginea anterioar a marelui trohanter. Cnd ia punct fix pe bazin esterotator intern i adductor al coapsei, cnd ia punct fix pe femur este un proiector nainte alhemibazinului de partea opus.d) Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatic, se ndreapt n afar, seunete cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern amarelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.e) Gemenul inferior se inser medial pe tuberozitatea ischionului, se ndreapt n afar i se unete cu tendonul gemenului extern. Este rotator n afar a coapsei.f) Obturatorul intern se inser medial pe faa intern a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se ndreapt n afar i se inser lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i cei doi gemeni rotator extern al coapsei i n plus este i stabilizator posterior al oldului.g) Obturatorul extern se inser medial pe faa extern a mebranei obturatoare i pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorul intern rotator extern al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural, sub care se gsete situat, ca un adevrat coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al oldului.h) Ptratul femural se inser medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n afar,trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe marginea posterioar a marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorii, un rotator extern al coapsei.i) Piramidalul se inser madial pe faa anterioar a sacrului, njurul gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur sciatic i se inser lateral pe marginea superioar a marelui trohanter.Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n exterior, fiind un sinergist al gemenilor i obturatorilor. Dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia, n plus este un stabilizator posterior al oldului.Muchii coapsei sunt n numr de doisprezece, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei;n regiunea anteroextern a coapsei sunt patru muchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i tensorul cvadripcesului femural.Restul de opt muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural.a) Dreptul intern este foarte subire se inser proximal pe unghiul pubisului idistal, prin intermediul formaiunii aponevrotice denumit "Laba de gsc" pe parteaposterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte i tendoaneledistale ale semitendinosului i croitorului. Cnd captul su central este luat ca punct fix de inserie este flexor i adductor al coapsei.b) Pectineul se inser proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i nafar i se inser distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Cnd ia punct fix captul su central este adductor i rotator extern al coapsei.c) Adductorul mare se inser proximal pe ramura ischiopubian i tuberozitateaischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femurului. Cnd ia punct fix captul su central este adductor al coapsei.d) Adductorul mijlociu se inser proximal pe unghiul pubisului, se ndreapt n afar i n jos i se inser distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Cnd ia ca punct fix captul su central este adductor al coapsei.e) Adductorul mic se inser proximal pe unghiul pubisului i distal pe creastaintern a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix captul su central.Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n afar i n jos i sunt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin direcia lor vertical devin ajuttori ai psoasiliacului n rolul acestuia de a stabiliza oldul.In afar de adducie cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt i flexori ai coapsei. f) Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun culunga poriune a bicepsului femural i distal prin intermediul labei de gsc, pe parteasuperioar a feei interne a tibiei. Cnd ia punct fix pe bazin este flexor i rotator intern al gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe gamb este extensor albazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor.g) Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali. ndeplinete aceeai aciune ca i semitendinosul. h) Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic, mpreun cu semitendinosul, iar scuita poriune se insera pe faa extern a liniei aspre a femurului. Cele dou poriuni se unesc i se inser distal, printr-un tendon comun, pe captul peroneului. Cnd ia punct fix pe inseriile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin, cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor.Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori i anume: tensorul fasciei late,croitoral, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului. a) Tensorul fasciei lateste cel mai superficial muchi din regiuneaanteroextern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliac antero superioar i pe buza extern a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea antero superioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se inser distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei. n poriunea lui extern muchiul n totalitatea lui se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei latae este rotator n afar al coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijin unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde gamba pe coaps.b) Croitoruleste cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar nuntru.Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin intermediul labei de gsc.Cnd ia punct fix pe inseria central este flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator extern al coapsei pe bazin. c) Cvadripcesuleste un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei,este alctuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral i vastul maedial.iseriile proximale ale acestor patru muchi sunt diferite: Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliacanteroinferioar i unul reflectat pe sprnceana cotiloid; Vastul lateral se inser pe marginea inferioar amarelui trohanter i pe buza extern a liniei aspre; Vastul medial se inser pe buza intern aliniei aspre; Femuralul este situat ntre cei doi vati, se inser pe partea inferioar a liniei aspre i pe faele anterioar i externale corpului femural.Cele patru poriuni ale cvadripcesului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipial, care nglobeaz rotula, iar n jos se continu cu tendonul rotulian, care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei.Cnd ia ca punat fix de inserie capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei fa de coaps i accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.

1.6.4. Componenta nervoasInervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent de trei teritorii nervoase:Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie feei anterointerne a capsulei prin unul pn la trei filete. In 10-30 % din cazuri exist nervul obturator accesoriucare d ramuri articulare: Nervul crural d ramuri articulare la faa superioar a capsulei. Aceste ramuri articulare provin din nervul cvadricepsului i a nervului pectineu. Aceste ramuri inerveaz i teritorii de la nivelul genunchiului; Nervul sciatic inerveaz cartea posterioar a capsulei prin trunchiurile nervoase ale muchiului gemen inferior i ale ptratului crural. Acest nerv are i o ramur ce inerveaz teritorii articulare ale genunchiului.n lucrrile lui Kiaer se menioneaz existena unei inervaii senzitive simpatice n spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul i al doilea ganglion simpatic lombar.1.6.5. Componenta vasculara

Este asigurat de dou sisteme:1. Sistemul arterialcare este reprezentat de ramura ascendent a artereicircumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Aceast, ramur ascendent dreapt ce nconjoar faa posterioar a colului, formeaz o ans prin anastomozarea profund a arterei circumflexe anterioare.Din aceast ans vascular pornesc ramurile periostice care ptrund n col la baza prii cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge: Pediculul superior care d arterele capilare superioare; Pediculii inferiori interni i externi care dau arterele capilare inferioare; Arterele feelor anterioar i posterioar a colului; Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabular a arterei obturatorii. Aceast vascularizaie este precar, adesea variabil i inconstant, iar uneori prezint anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.Tueta i Harrison au divizat arterele intercapilare n artere epifizare (interne i externe), i arterele metafizice (superioare i inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera ligamentului profund.2. Sistemul venosreprezentat de drenajul venos al articulaiei coxofemurale prezint urmtoarele componente:a)Calea interfesier profund, reprezentat de una sau doua vene adesea rectilinii, ntre micul i mijlociul fesier. Pornete de la nivelul trohanterului mare din foseta digital, se unete cu alte vene fesiere pentru a se termina n vena iliac intern ce trece prin marea scobitur sciatic;b) Calea posterioar cuprinde doua etaje: Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendent care se anastomozeaz n jos cu vena poplitee i nainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele etajului inferior sunt rar impregnate n flebografia transtrohanterian a subiectului normal dar constituie o cale de deviaie important n artroza oldului, Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec napoia capului i colului femural (vena posterioar a colului), i se dreneaz prin vena ischiatic. Venaposterioar a colului se anastomozeaz cu vena liniei aspre, venele fesiere i venele circumflexe.c) Calea circumflex este reprezentat de o reea de anastomoze venoase la nivelul medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal i merge spre vena femural la 4 cm sub arcada crural.d) Calea limino capsular rezult din unirea venelor nscute la nivelul de inserie femural al capsulei articulare, avnd la origine un aspect trifurcat. Aceast cale se dreneaz fien pediculul venos circumflex, fie n vena obturatorie.Statica olduluiGreutatea corpului este transmis prin coloana vertebral direct sacrului i prin articulaia aceasta sacro-iliac, oaselor coxale, articulaiilor coxo-femurale i extremitailor superioare ale femurelor. El poate a fii asemnat cu o ie introdus ntre cele dou oase coxale.n timpul acionarii presiunii de greutate el este susinut sa nu cad n micul bazin datorit conformaiei articulaiilor sacro-iliace i ligamentele intrinseci foarte puternice ale acestor articulaii. La nivelul sacrului forele se descompune n fore ce acioneaz n lungu sacrului i altele pe toat grosimea lui antero-posterioar.Biomecanica n mod normal la un adult osele coxale se mic concomitent cu sacru i, practic, bazinul poate fii considerat rigid. n realitate chiar i n aceste condiii, se produc miscari minimale, la nivelul articulaiilor sacro-iliace.Aceste miscari sunt mai accentuate la tineri dect la persoanele nvarst. Miscarile articulaiilor sacro-iliace constau ntr-o serie de miscari basculare n juru axei transversale care trece prin partea superioar a osului.Acestea sunt denumite nutaie i contra-nutaie vor fii mai puin ample la nivelul bazei dar ample la nivelul varfului.Miscarea de nutaie este cea prin care baza sacrului se ndreapta in jos i nainte, n timp ce varful lui se indreapta in sus i napoi.Cand se schimb poziia din culcat, n cea de ortostatism sacrul este aparat de coloana vertebral i baza lui coboara caiva milimetri.Miscarea de contra-nutaie este miscarea prin care baza sacrului se ndreapta n sus i napoi, iar n timp ce vrful lui se ndreapt n jos i napoi.Cnd se exercut miscara de hiperextensie a trunchiului sau din poziia culcat se produce miscarea de contra-nutiie. n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul nasterii, aparatele capsulo-ligamentare ale tuturor articulaiilor corpului se imbib cu lichid interstiial i se relaxeaz. Relaxarea la femeile gravide a aparatului capsulo-ligamentare se datoreaz unor hormoni de tip special denumit relaxin.Centura pelvin continu cu membrul inferior prin intermediul soldului. Acest segment al aparatului locomotor reprezint intermediarul plasat ntre importanta mas a trunchiului i masa membrului inferior i este structurat n asa fel nct s permit membrului inferior sa acioneze doua funcii de contractorii:Oscilaia n faza de pendulare

Stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergarii i a sariturii

Prin alcatuirea oldului se ntelege participarea a dou segmente osoase osul coxal si femural. Osul Coxal este descris la oasele bazinului, iar cel Femural este descris ca un os lung pereche i simetric, iar el alcatuieste scheletul coapsei. El mai prezint si o extremitate superioar un corp i o extremitate inferioar.Extremitatea superioar superioar a femurului este foarmat de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate care la rndul lor acestea sunt foarte voluminoase, deoarece pe ele se inser muschii cei mai puternici. Dimensiunea acestei tuberozitai reflect marimea forei pe care o exercit asupra oldului.Capul articulaiei reprezint dintr-o sfer, i este perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nauntru. Puin sub centrul lui se mai gaseste i foseta ligamentului rotund. Gtul femurului uneste capul cu cele dou tuberozitai. Axa sa lung este nchinat fa de axa lung a corpului femural 125-130, unghiul format de ele lund numele de unghi de nclinaie.Lungimea gtului femural este n raport cu marimea forelor care acioneaz asupra oldului. Largirea bazinului este o caracteristic bipeda a acionat asupra celor doua tuberozitai de capul femural, marind n acest fel i braul de prghie deci n acest caz a marit i fora de aciune. Marea tuberozitate sau cum mai este numit MARELE TROHANTER este o iesire n relief a unui patrulater care continu n sus corpul osului. Pe faa extern prezint o creast pentru inseria fesierului mijlociu Pe faa intern prezint o cavitate pentru inseria obturotorului extern i cei doi gemeni Pe marginea superioar se inser piramidalul , pe cea inferioar vastul extern, Pe marginea anterioar fesierul mic iar pe marginea posterioar patratul femural

Fascicolul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se indreapt arcuit n jos i nauntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului femural. Fascicolul pornete de la baza marelui trohanter din corticala extern i se indreapt n susi nauntru, pentru a se termina la partea infero-intern a capului. Ultimele fascicole se intertaie ntre ele la 90 i alcatuiesc un veritabil sistem arciform.Capul femurului este ndreptat oblic de sus n sus i dinafar nauntru.Axa lui lung ia numele axa anatomic i nu trebuie confundat axa biomecanic, ce pleac de la centrul capului femural i se ntalnete cu axa anatomic n partea central extremitaii inferioar a femurului.

Biomecanica Soldului Articulaia coxo femural este a doua articulaie ca marime(dup genunchi), are o suprafa de 16cm2, iar suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm2. Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers, precum i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie.Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund parte la el factorii osoi, o capsul puternic cu ligamente de ntrire, geometria capului i a colului femural, fora musculaturii periarticulare.Coxofemural face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide (enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n care caz rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcia de angulare.Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu-zis este limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei.n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu jumtate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, n staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii periarticulare.n bipedism se poate realiza o static fr s intervin vreo contracie muscular stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de articulaie n care caz cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament anterior foarte puternic.Aceast situaie o ntlnim n stri patologice, n condiii obinuite de bipedism contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l are aciunea antagonist a abductorilor i adductorilor.Cea mai bun presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinetic, poziia cea mai stabil a unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinseMiscariFlexia ExtensiaAbduciaAdduciaRotaiaInternRotaiaExtern

Activ90- 120 30 60-70 35 15

Pasiv110-150 50 70-80 40 20

Diferena20-30 20 10 5 5

Amplitudinea medie normal a micarii oldului variaz dupa poziia genunchilor, Cand genunchiul este flectat miscarea crete cu 20-30.

Cinetica olduluiCinetica oldului analizeaz geometrica micrilor fcnd abstracie de parametrii forei care le genereaz. n funie de dispoziia muchilor periarticulari, micrile articulaiei se realizeaz n cele trei planuri ale spaiului i cu toat complexitatea lor.Axele se intersectez n centrul de rotaie al articulaiei , care corespunde centrului capului femural. Aceste axe permit: Micri ale extremitaii libere fa de batin cosiderat ca punc fixMicari ale bazinului fa de extremitatea liber fixat de solMicarea de flexie extensie se realizez fa de un ax transversa n plan fronta. Flexia i extensia sunt cosiderate cele mai importante micari pentru articulaia oldului. Cu Genunchiul flectat , micarea de flexie se face pe o amplitudine de la 0 la 140.Micarea de abducie adducie este orientat sagital. Muchii situai medial de ax realizeaz adducia, iar cei situai lateral realizeaz abducia membrului inferior. n poziia de extensie a oldului este posibil o abducie de 0 50 i o adducie mai mic, ntre 030. n poziia de flexie la 90 a oldului , articulaia poate ajunge la o poziie de abducie de pan la 80.Micarea de rotaie medial i lateral, corespunde axului mecanic al femurului. El trece vertical prin centrul capului femural, cobornd prin fosa intercondilian.Rotatorii laterali acionez posterior de axul de rotaie. n poziia de extensie a oldului cu genunchiul n flexie de 90, se realizeaz valori de 3040 pentru rotaia medial i de circa 60 pentru rotaia lateral.Inervaia olduluiInervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent este dependentde trei teritorii nervoase: Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie pe feele anterointerne a capsulei. n 10 pana la 30 din cazuri exit nervul obturator accesoriu care d ramuri articulare Nervul crural d ramuri articulare la faa anterosuperioar a capsulei. Aceste ramuri articulare nasc din nervul quadricepsului i nervul pectineu (ramuri din musculocutanat intern) Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale muchiului gemen inferior i ale patratului crural inerveaz faa posterioar a capsulei. Nervul sciatic d i o ramur articular a genunchiulul.

23