TEHNICI FNP GENERALE

IL(inversarea lentă) = reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea, fâră pauză înre inversări; rezistenţa aplicată mişcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenţei ce lasă ca mişcarea să se poată executa). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii puternice (contracţie concentrică a antagonştilor muşchilor hipotoni). determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniştii slabi.Exemplu: Musculatura extensoare a cotului este slabă. In acest caz tehnica IL se începe pe muşchii flexori:Pacientul aşezat; kinetoterapeutul (kinetoterapeutul) homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare dinspre lateral a părţii distale a braţului şi priza pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală.Flexia cotului, comanda: "flectează cotul!"Extensia cotului, kinetoterapeutul schimbă priza, pe partea posterioară a antebraţului; comanda: "extinde cotul!".Explicaţie nueurofiziologică: Tehnica IL se bazează pe:

legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington: "o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei";

rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muşchiului care se contractă - flexorii cotului în acest exemplu şi facilitează prin acţiune reciprocă agonistul (extensorii cotului);

acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist

Agoniştii (muşchii extensori în acest exemplu) se întind progresiv în timpul contracţiei antagonistului, şi ca urmare, la finalul mişcârii (când sunt maxim întinşi) vor fi facilitaţi prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).

In acest fel inversarea mişcarii ( trecerea la contracţia concentrică a extensorilor cotului) gaseşte aceşti muşchi pregâtiţi, facilitaţi, determinând o contracţie mai puternică a lor.

ILO (inversarea lentă cu opunere) = este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii fiecârei mişcâri (atât pe agonist cât şi pe antagonist).Exemplu: Musculatura extensoare a cotului este slabă. In acest caz tehnica ILO se începe pe muşchii extensori.

1

Poziţia iniţială: Pacientul aşezat, cotul flectat; kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare a pârţii distale a braţului şi priza pe partea posterioară a antebraţului, în treimea distală.Extensia cotului: comanda: "extinde cotul!";Menţinerea cotului (se realizează izometrie), comanda: "extinde cotul!";Flexia cotului, kinetoterapeutul schimbă priza, pe partea anterioară a antebraţului; comanda: "flectează cotul!";Menţinerea cotului (se realizează izometrie), comanda: "flectează cotul!".Explieaţie neurofiziologică:

datorită izometriei de la sfârşitul mişcârii se declanşează o recrutare de motoneuroni gama a muşchiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi, şi activitatea celulelor Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator.

In concluzie, IL inhibă contracţia muşchiului care face mişcarea, spre sfârşitul acesteia, dar pregateşte muşchiul slab, agonistul, în timp cc mâreşte forţa de contracţie a muşchiului care realizează mişcarea respectivă.

Contracţiile repetate (CR) - se aplică în 3 situaţii diferite:

a. când muşchii schemei de mişcare sunt de .forţă 0 sau 1: segmentul se poziţionează în poziţie de eliminare a acţiunii gravitaţiei, iar musculatura să fie în zona alungită şi se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o comandă verbală fermă de contracţie a muşchiului respectiv; mişcârii voluntare apârute i se opune o rezistenţă maximală. (Atenţie ca rezistenţa să nu blocheze mişcarea!).

Este foarte importantă sincronizarea comenzii care trebuie făcută înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contracţia voluntară să se sumeze cu efectul reflexului miotatic.b. când muşchii sunt de forţă 2 sau 3 (Forţa 2 = muşchiul poate realiza mişcarea pe toată

amplitudinea dar nu are suficientă forţă pentru a învinge gravitaţia; Forţa 3 = muşchiul poate realiza mişcarea pe toată amplitudinea şi are forţă suficientă doar pentru învingerea gravitaţiei): contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, iar din loc în loc se aplică întinderi rapide, scurte.

c. când muşchii sunt de forţă 4 - 5, dar fără să aibă o forţă egală peste tot (forţa 4 = muşchiul poate realiza mişcarea pe toată amplitudinea şi împotriva unei forţe mai mari decât gravitaţia): contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se de zona "golului" de forţă.

Exemplu pentru cazul c: Flexorii umărului sunt slabi.Pacientul decubit heterolateral, kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează contrapriza pe partea superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală.Flexia umârului; comanda: "flectează umărul!";Menţinerea umărului (se realizează izometrie), comanda: "flectează umărul!";

2

Menţinere, comanda "relaxează"; (kinetoterapeutul verifică prin intermediul contraprizei - palpând tendonul sau corpul muscular - dacă relaxarea s-a realizat);Extensii urmate de flexii, (kinetoterapeutul realizează întinderi de mică amplitudine, întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lentă); comanda "relaxează!";Flexia umărului, comanda: "flectează umărul!".

Înainte de a începe CR este bine să se realizeze contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă.Explicaţie neurofiziologică: => efectul reflexului miotatic; prin rezistenţa ce se aplică mişcării (maximală la F2 - 3, maximă la F4 - 5) se facilitează sistemul gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; facilitarea prin comenzile verbale care măresc raspunsul prin sistemul reticular activator.

3. Secvenţialitatea pentru întărire (SI)

Se realizează când un component dintr-o schemă de mişcare este slab.Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul "optim" al musculaturii

puternice - normale; această musculatură se alege din grupul muşchilor care "intră" în lanţul kinetic ce efectuează aceeaşi diagonală Kabat cu muşchiul vizat (de preferinţă se alege un grup muscular mare şi situat mai proximal), ori este acelaşi muşchi de pe partea contralaterală; odata ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adaugându-se contracţia izotonă (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe (vizate).

Punctul optim pentru crearea superimpulsului variază: în general, pentru muşchii flexori, este in zona medie, iar pentru extensori in zona scurtata.Exemplu: Muşchii flexori ai cotului stâng sunt slabi.

Pacientul aşezat, braţul flectat la 30°, antebraţul sprijinit pe masă; kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează prize pe partea anterioară a braţului, în treimea distală şi pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală.Menţinerea braţului (se realizează izometrie), comanda: “flectează umărul! ";Flexia cotului şi menţinerea umărului; comanda: "flectează cotul şi umărul!".

Variantă: Pacientul aşezat, cotul drept îndoit la 90°; kinetoterapeutul înaintea pacientului, realizează prize cu (cu câte o mână) pe părţile anterodistale ale ambelor antebraţe.Menţinerea cotului drept (se realizează izometrie), comanda: "flectează cotul!"; Flexia cotului stâng: comanda: "flectează ambele coate!".Explicaţie neurofiziologică:

-această tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;

- creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate:

3

- facilitarea prin comenzile verbale care măresc raspunsul prin sistemul reticular activator.

4. Inversarea agonistică (IA)

Se execută contracţii concentrice pe toată amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracţia excentrică.

Exemplu: Muşchii flexori ai genunchiului sunt slabi.Pacientul decubit ventral; kinetoterapeutul homolateral de pacient realizează contrapriza pe partea posterioară a coapsei, în treimea distală şi priza pe partea posterioară a gambei, în treimea distală.Flexia genunchiului; comanda "fleetează genunchiul!";Extensia genunchiului pe o amplitudine mică (15 - 20°); comanda "extinde genunchiul!", (kinetoterapeutul împinge gamba în jos, provocând contracţia excentrică);se repetă timpii 1- 2 mârind treptat amplitudinea de mişcare.

Explicaţie neurofiziologică:

- contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce măreşte influxul aferenţelor fusale. Atenţie: la muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică realizată în zona alungită va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului , deci influenţe inhibitorii musculare.

- creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate;- facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular

activator.

TEHNICI FNP SPECIFICE

Tehnici pentru promovarea mobilităţii

1. Iniţierea ritmică (IR) se realizează atât în caz de,hipertonie cât şi în hipotonie.

Se realizează mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv; apoi treptat pasivo-activ ş i activ , pe întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare.

În cazul în care există o hipertonie care limitează mişcarea, obiectivul este obţinerea relaxării. În cazul existenţei unei hipotonii scopul iniţial este menţinerea memoriei kinestezice şi păstrarea amplitudinii de mişcare.

Exemplu: Muşchii flexori ai şoldului sunt hipertoni, deci extensia şoldului este limitată.

4

Pacientul în decubit heterolateral; kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând osul coxal în partea laterală, fixând bazinul, iar priza prin apucare de jos a părţii distale a coapsei.Extensia şoldului; comanda: "Relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc coapsa! ";Flexia şoldului, comanda: "relaxează.. . !".

Se repetă de câte ori este nevoie, până se relaxează musculatura (în cazul hipertoniilor) şi / sau până pacientul întelege ce mişcare i se va cere, ori musculatura este facilitată prin întinderi alternative (în cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea mişcării pasivo-active şi apoi active:

In timpul mişcării pasivo-active comanda este "Mişcă-1 odată cu mine!"Extensia şoldului; "extinde şoldul şi mişcă odată cu mine!"; Flexia şoldului; "flectează şoldul şi mişcă odată cu mine!"; Extensia şoldului; "extinde şoldul!";Flexia şoldului; "flectează şoldul!";

După ce se poate realiza activ, se poate trece la efectuarea tehnicii IL.

Explicaţie neurofiziologică: cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor

asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; echilibrarea tonusului agonist-antagonist în timpul mişcărilor

pasivo-active; întinderea alternativa a agonistului şi antagonistului

determină influenţe excitatorii în cazul musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone mişcările pasive se fac în ritm lent (pentru a nu declanşa reflexul miotatic).

2. Rotaţia ritmică (RR) este utilizată în situaţii de hipertonie cu dificultăţ i de mişcare activă. Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ (în articulaţiile în care se poate - SH şi CF - în care există mişcare osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, timp de aprox.l0 sec. Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricârei articulaţii (chiar dacă această articulaţie nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie, ci doar mişcare artrokinematică de rotaţie (numită şi rotaţie conjunctă - Ex: articulaţiile interfalangiene).

Se poate admite că mişcările de supinaţie-pronaţie şi cele de rotaţie a genunchiului (atunci cănd genunchiul este flectat şi gIezna dorsiflectată) sunt mişcări de rotaţie osteokinematică).

5

Exemplu: Muşchii flexori ai pumnului sunt hipertoni (deci extensia pmnnului este limitată).Pacientul aşezat, umârul şi cotul flectate la 90°, braţul sprijinit de o masă; kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează contrapriza apucând antebraţul în treimea distală şi priza prin apucare a palmei (pe metacarpiene).Rotaţia spre interior (medială) a pumnului; comanda: "Relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc palma!'";Rotaţia spre exterior (laterală) a pumnului; comanda: "Relaxeză--te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc palma!";

Se repetă; se trece progresiv spre mişcarea pasivoactivă la care comanda este "Mişcă palma odată cu mine!'".

Explicaţie neurofiziologică: cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor

asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi

de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare

3. Mişcarea activă de relaxare-opunere(MARO) se aplică în cazurile hipotoniei musculare ce nu permite mişcare.

Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, dar acolo unde există o forţă "mare" se execută o contracţie izometrică. Când se simte că această contracţie a ajuns maximă se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de câtre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), după care kientoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea posibilă.

Exemplu: Muşchii extensori ai şoldului drept sunt hipotoni.

Pacientul în decubit heterolateral. membrul inferior drept uşor extins; kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând partea latero-posterioară a osului coxal şi fixând astfel bazinul; priza se face prin apucare, venind de jos, la nivelul părţii postero-distale a coapsei. Menţinere (se realizează izometrie), comanda: "extinde şoldul!"; Flexia şoldului, comanda: "relaxează!'";Două - trei arcuiri; comanda: "relaxează!"; Extensia şoldului, comanda: "extinde şoldul!" kinetoterapeutul opune rezistenţă maximală).

6

Explicaţie nueurofiziologică:

fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată;

activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;

când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;

efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide; facilitarea sistemului gama - în timpul contracţiei izotone cu

rezistentă maximală

4. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeşte "ţine-relaxează" - traducerea denumirii din engleza "Hold - relax'').

Se utilizează când amplitudinea unei mişcări este limitată de hipertonie musculară (contractura miostatică ; este indicată şi atunci când durerea este cauza limitării mişcării (durerea fiind deseori asociată hipertoniei).

Tehnica RO are 2 variante:1. RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) muşchiul hiperton;

2.RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) muşchiul care face mişcarea limitată (considerat muşchiul agonist).

În ambele variante izometria se va executa în punctul de după menţinerea timp de 5-8 sec a unei izometrii de intensitate

maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau

pacientul, în mod activ, va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fâră rezistenţă din partea kinetoterapeutului).

Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină" adică nu pacientul va impinge cu o forţă oarecare şi kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoterapeutul va impinge, (spre contracţia excentrică, fâră să provoace însă acest tip de contracţie musculară), desigur, tinând cont de forţa actuală a pacientului.Exemplu: Adductorii orizontali ai umârului sunt contracturaţi (mişcarea de abducţie orizontală este limitată). În acest caz antagoniştii sunt adductorii orizontali iar agoniştii sunt abductorii orizontali.

7

RO - antagonist: se realizează izometria muşchiului contracturat. Pacientul aşezat, membrul superior abdus orizontal, până la zona de limitare (eventual braţul testat este suspendat într-o chingă sau aşezat pe o masă); kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează contrapriza prin apucarea părţii superioare a trunchiului, proximal de articulaţia scapulo-humerală şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală.Menţinerea poziţiei umârului (se realizează izometria adductorilor orizontali, kinetoterapeutul încercând să-i abducă orizontal braţul), comanda: "ţine, nu mă lasă să-ţi mişc braţul spre abductie orizontală!";Menţinere; comanda: "relaxează!";Se poate repeta de catevă ori.Abducţie orizontală a umârului; "abdu orizontal umârul!".

RO - agonist: se face izometria muşchiului care face mişcarea ce este limitatăAceeaşi poziţie iniţială ca mai sus, cu deosebirea că priza kinetoterapeutului este pe partea postero-distală a braţului.Menţinerea poziţiei umârului (se realizează izometria pe abductorii orizontali), comanda: "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre adducţia orizontală!";Menţinere; comanda: "relaxează!";Abducţie orizontală a umârului; "abdu orizontal umârul!".

Explicaţie neurofiziologică:Pentru RO antagonist:

cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala

unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează);

excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;

descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului respectiv (ai muşchiului antagonist - hiperton):

comanda verbală influenţează centrii superiori.

Pentru RO agonist:

izometria pe muşchii care fac mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist;

recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescând astfel forţa agonistului.

8

Obsrervaţie:- RO aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii.

5. Relaxare - contractie RC) se realizează în caz de hipertonie musculară.

Se aplică numai antagonistului, adică celui care limitează

Mişcarea este mai dificil de aplicat în caz de durere.La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe

muşchiul hiperton şi concomitent o izotonie executată lent şi pe toată amplitudinea de mişcare de rotaţie din articulaţia respectivă (la început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă; desigur că în cazul articulaţiilor ce nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie - tehnica RC se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie).Exemplu: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci izometria se aplică pe flexie. Pacientul decubit, şoldul extins, genunchiul flectat la 90°. contrapriza este realizată fixând bazinul cu o chingă iar kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează priza cu o mână prin apucare de jos a pârţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală.Menţinere (se realizează izometrie), comanda "flectează şoldul!"; Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia internă a şoldului. comanda: "flectează şoldul!"; (kinetoterapeutul realizează rotaţia internă pasivă a şoldului);Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului: "comanda: "flectează şoldul!"; (kinetoterapeutul realizează rotaţia externă pasivă a şoldului).Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia internă a şoldului, comanda: "flectează şi rotează intern şoldul!";Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului. comanda: "flectează şi rotează extern şoldul!".

Explicaţie neurofiziologică:

izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa nemomotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;

excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;

descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;

9

receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari).

6. Stabilizare ritmică (SR) - este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura musculară, durere sau redoare postimobilizare. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe antagonişti, în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracţie).

Tehnica are două variante ce se execută în ordine: prima este varianta simultană (mai simplu de efectuat de câtre pacient) urmată de varianta allernativă. Comanda verbală (valabilă mai ales pentru tehnica alternativă) este "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!".

Exemplu 1: Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului.Tehnica simultană

Ne bazam (căutăm) pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare opuse, prin izometrizarea muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia supraiacentă, adică umârul - în cazul folosirii muşchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului)Pacientul în decubit dorsal, cotul flectat la nivelul de limitare; kinetoterapeutul homolateral de pacient, renunţă la contrapriză (eventual se folosesc chingi pentru fixarea trunchiului) şi realizează două prize -una în treimea distală a braţului pe faţa posterioară şi alta pe faţa anterioară a treimii distale a antebraţului.Menţinere; "Extinde umârul şi flectează cotul!'' (se realizează izometrie pentru extensia umârului şi flexia cotului);Menţinere; "relaxează!".

Varianta alternativăPacientul în decubit dorsal, cotul flectat la nivelul de limitare; kinetoterapeutul homolateral de pacient, stabilizează braţul pacientului prin apucarea părţii distale a braţului, iar priza se face prin apucarea părţii distale a antebraţului.Menţinerea poziţiei cotului; "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc antebraţul pe braţ!" (kinetoterapeutul împinge atât spre flexie cât şi spre extensia cotului, alternând rapid - din ce în ce mai repede - cele

10

două direcţii); nu se dă vreo comandă prevestitoare pentru modul de alternare a împingerii;Menţinere; "relaxează!".

Exemplu 2: Extensia genunchiului este limitată de contractura flexorilor genunchiului.Tehnica simultană

A) Ischiogambierii intervin si în mişcarea de extensie din şold.

Pacientul în decubit ventral, genunchiul extins până la nivelul de limitare (gamba suspendată într-o chingă sau aşezată pe un suport); bazinul este stabilizat cu o chingă sau greutate); kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează prize, cu o mână în treimea distală a coapsei, pe faţa posterioară şi cu cealaltă mână pe faţa anterioară a gambei, în treimea distală.Menţinere; "Extinde şoldul şi genunchiul!" (se realizează izometrie pentru extensia şoldului şi extensia genunchiului);Menţinere: "relaxează!''.

B) Cvadricepsul , prin dreptul femural "sare" articulaţia şoldului şi astfel intră şi în componenta de flexie a şoldului.Pacientul în decubit ventral, genunchiul extins până la nivelul de limitare (gamba suspendată într-o chingă sau aşezată pe un suport): bazinul este stabilizat cu o chingă sau greutate; kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează prize, cu o mână în treimea distală a coapsei , pe faţa anterioară (poate fi chiar pe masă, prin această mână kinetoterapeutul doar controlând intensitatea maximă a contracţiei cu cealaltă mână pe faţa posterioară a gambei, în treimea distală.Menţinere; "flectează şoldul şi genunchiul!" (se realizează izometrie pentru flexia şoldului şi flexia genunchiului);Menţinere; "relaxează!".

Varianta alternativă:Pacientul în decubit ventral, genunchiul extins până la nivelul de limitare (gamba suspendată într-o chingă sau aşezată pe un suport); bazinul este stabilizat prin contrapriza kinetoterapeutului (care stă homolateral) facută cu antebraţul pe partea posterioară a osului coxal (preferabil ca bazinul să fie stabilizat cu o chingă sau o greutate) şi prin apucarea părţii distale şi posterioare a coapsei; priza se face prin apucarea cu cealaltă mână a treimii distale a gambei.Menţinere; "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc genunchiul!" (se încearcă atât flexia cât şi extensia genunchiului, alternând din cc în ce mai

11

rapid cele două direcţii, fară vreo comandă prevestitoare pentru modul de alternare);Menţinere; "relaxează!". Explicaţie neurofiziologică:

cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor;

izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist;

izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa neurornotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;

excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările celulelor Renshow, scâzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti (hipertoni).

Tehnici pentru promovarea stabilităţii

l. Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracţii izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară.

Exemplu: Articulaţia genunchiului este instabilă.Pacientul în decubit ventral, genunchiul flectat, homolateral de pacient, realizează contrapriza în treimea distală a coapsei, pe faţa posterioară şi priza în treimea distală a gambei, pe faţa posterioară.Menţinere: comanda verbală: "flectează genunchiul ( se realizează izometria pe flexie )Extensia genunchiului până la aprox. 150 (să nu se ducă în poziţia de înlâcătare a genunchiului); "relaxează!":kinetoterapeutul apucă gamba din partea anterioară; Menţinere; "extinde genunchiul!" (izometrie pe extensorii genunchiului);Se poate repeta (cu pauze corespunzâtoare între repetări).Revenire în poziţia iniţială; "relaxează! ";În vederea câştigării cocontracţiei în poziţia neîncărcată, în cazul în care pacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS se execută următoarea succesiune: IL - ILO - CIS.Explicaţie neurofiziologică:

Refacerea sensibilităţii fusului neuromuscular în zona scurtată. unde receptorii secundari - Ruffini, în special de la

12

nivelul musculaturii tonice, generează impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonişti; acest lucru trebuie combătut, astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului refacerea să nu fie "anihilate''; astfel, se reface capacitatea muşchiului de a realiza o contracţie eficientă în zona de scurtare a fibrelor musculare.

2. Izometrie alternantă (IzA) reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe agonişti şi pe antagonişti, fâră să se schimbe poziţia segmentului (articulaţiei) şi fâră pauză între contracţii. Se realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mişscare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară (pe rând).Exemplu: Articulaţia umârului este instabilă.Pacientul aşezat kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează priza în treimea distală a braţului cu o mână pe faţa posterioară şi cu cealaltă mână pe faţa anterioară.Menţinere, comanda verbală: "flectează braţul!" (se realizează izometria pe flexie);Menţinere, comanda verbală: "extinde braţul!" (se realizează izometria pe flexie).

Se trece apoi într-un alt punct al arcului de mişcare şi se repetă tehnica.După ce se realizează în toate punctele arcului de mişcare pentru flexia şi extensia umârului, se execută acceaşi tehnică în fiecare punct pe : abducţie, adducţie, abducţie orizontală, adducţie orizontală, rotaţii.

În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cu scăderea amplitudinii de mişcare, în aşa fel încât izometria de la sfarşitul ILO-ului să nu se mai facă la capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să ne apropiem şi să ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA.Explicaţie neurofiziologică:

cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor;

receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare (telescoparea);

dacă contracţiile izometrice se efectuează în regim de intensitate maximă, se obţine o sumare a explicaţiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO.

3. Stabilizarea ritrnică (SR) este utilizată şi pentru refacerea stabilităţii (tehnica utilizată pentru testarea unei articulaţii în ceea

13

ce priveşte stabilitatea acesteia). Se realizează în toate punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile de mişcare articulară.Tehnica este descrisă 1a telmici pentru refacerea tnobilităţii.

Odată rezolvată cocontracţia din postura neîncărcată - se trece la poziţia de încărcare (de sprijinire pe articulaţia respectivă: Ex: "patrupedia" - bună pentru încărcarea articulaţiei şoldului, umârului, cotului, pumnului) şi se repetă succesiunea tehnicilor (CIS-SR)

Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate

În cadrul acestei etape se urmăresc următoarele obiective:- tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile:- obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare;- antrenarea pacientului de a-şi lua singur variate posturi etc.

Tehnicile FNP ce se utilizează pentru mobilitatea controlată sunt: IL, ILO, CR, SI, IA.

Tehnici pentru promovarea abilităţii

Pentru promovarea acestei etape, pe lăngă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizează două tehnici specifice.

l. Progresia cu rezistenţă (PR) reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei (târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, mers în ortostatism); deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu-zisă este în lanţ kinetic închis), la stadiul abilităţii prin "deschiderea" alternativă a câte unui lanţ kinetic (ridicarea câte unui membru) Şi mişcarea în lanţ kinetic deschis (păşirea). Astfel, de ex., pacientul în ortostatism, kinetoterapeutul efectuând cu ambele mâini prize la nivelul părţii anterioare a bazinului, contrează (rezistenţa maximală) mişcările de avansare (prizele se pot face şi la nivelul umerilor, sau pe un umâr şi la hemibazinul contralateral.

Exemplu: Pacientul are dificultăţi în a efectua mişcare de locomoţie în patrupedie.Pacientul în sprijin pe genunchi, kinetoterapeutul înaintea pacientului, realizează priza pe umeri, opunând rezistenţă mişcării de înaintare a pacientului.

14

Mişcarea: Mers în patrupedie; “înaintează!" sau se poate defalca mersul în patrupedie pe mai mulţi timpi:Pas cu MS-ul drept; "ridică MS-ul drept şi aşează mâna înainte!";

Pas cu MI-ul stâng- "ridică şi du înainte genunchiul stâng!"; Pas cu MS-ul stâng; "ridică MS-ul stâng şi aşează mâna înainte!";Pas cu MI-ul drept; "ridică şi du înainte genunchiul drept!". Explicaţie neurofiziologică:

opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii necesare efectuârii mişcărilor cerute.

2. Secvenţialitatea normală (SN) este o tehnică ce urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare care are forţa adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contracţie masculara inadecvate în raportul agonist-antagonist).Exemplu :Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu obiectul fiind pe masă, înaintea pacientului. Kinetoterapeutul face priza ce se deplasează în funcţie de intrarea în acţiune a segmentelor ; iniţial se vor deplasa prizele pe partea dorsală a degetelor –palmei (opunând rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezistenţei la mişcarea de flexie a umârului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului şi extensia cu anteducţia umârului).Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsă; un obiect se află pe masă, în faţa pacientului.Ridicarea degetelor şi mâinii de pe coapsă (pe o mică amplitudine); "extinde degetele şi pumnull!";Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie) a cotului; "flectează cotul !";Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie) a umârului; "flectează umârul!";

Mişcările de flexie degete-pumn , extensia cotului şi extensia cu anteducţia umârului vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare prinderii obiectului (efectuarea prizei propriu-zise).

Explicaţie neurofiziologică: învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune

învăţarea şi repetarea mişcărilor de la distal spre proximal;

15

Rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) iî comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă a muşchilor neimplicaţi.

Bibliografie:

Dorina Flora: „Tehnici de bază în kinetoterapie”, Editura Universităţii din Oradea, Oradea 2002, ISBN 973-613-114-9,pag. 98-114

16