1

ORTODONIE TEHNIC DENTAR

CURS 5/6

APARATE FUNCIONALE

Rolul aparatelor ortodontice funcionale este de a aciona asupra activitii musculare pe care o dirijeaz n sensul obinerii de efecte terapeutice ortodontice. n esen, fora declanat prin contraciile anumitor grupe musculare este stimulat sau inhibat i direcionat spre unele zone ale aparatului dento-maxilar (maxilare, dini, os alveolar, ATM) n sensul remodelrii acestora.

Clasificarea

Aparatele ortodontice funcionale sunt clasificate dup o serie de criterii astfel: Dup sediul pe care l ocup, aparatele funcionale pot fi:

- aparate plasate n interiorul cavitii orale - aparate plasate n vestibul - aparate mixte, avnd unele elemente plasate n cavitatea bucal i altele n vestibul. Dup modul de racordare la arcadele dentare: - aparate mobile ce se menin n cavitatea bucal datorit contraciilor musculare - aparate mobilizabile, care posed i unele elemente de ancorare - aparate fixe, cimentate pe arcadele dentare.

Dup modul de aciune asupra grupelor musculare: - aparate active

- aparate de inhibiie - aparate cu aciune combinat. Dup grupele musculare asupra crora acioneaz preponderent : - aparate cu adresabilitate asupra muchilor ridictori ai mandibulei - aparate cu adresabilitate asupra musculaturii externe

- aparate cu adresabilitate asupra musculaturii interne.

Dup complexitatea aciunii terapeutice: - aparate funcionale simple care se adreseaz reeducrilor funcionale sau decondiionrii obiceiurilor vicioase

- aparate funcionale complexe ce rezolv mai multe obiective terapeutice. Dup construcie: - aparate integral funcionale - elemente funcionale adugate altor aparate ortodontice - aparate cu elemente improvizate.

Indicaiile tratamentului ortodontic cu aparatur funcional se refer la: - profilaxia anomaliilor dento-maxilare;

2

- decondiionarea obiceiurilor vicioase, deglutiiei infantile, respiraiei orale, mpiedicarea interpunerii sau aspirrii buzei inferioare, eliminarea parafunciilor limbii; - tratamentul anomaliilor dento-maxilare n faze incipiente avnd n etiologie factori disfuncionali.

Ocluzia corectat

n cursul realizrii i confecionrii aparatelor ortodontice funcionale, stabilirea ocluziei corectate este o etap necesar i foarte important ce permite tehnicianului montarea modelelor de lucru n ocluzor ntr-o poziie corectat. Definiie: Ocluzia corectat este relaia intermaxilar static determinat n plan sagital i transversal pe durata tratamentului cu ajutorul aparatului ortodontic i la care dorim s ajungem la finalul tratamentului ca i relaie de ocluzie habitual.

Poziia mandibulei fa de maxilar se va hotr n funcie de tipul anomaliei, de gravitatea sa, de vrsta cronologic i biologic a pacientului. n principiu, cu ct propulsm mai mult mandibula, cu att nlm mai puin, respectnd cu strictee corespondena simetriei frenurilor (Dorob). Aceast poziie mandibular va fi nregistrat cu ajutorul cerii de ocluzie. Poziia intermaxilar care va fi nregistrat, trebuie explicat pacientului, cu care se vor face exerciii de deplasare mandibular.

Modul de nregistrare a ocluziei corectate nregistrarea ocluziei corectate se poate realiza prin dou metode: 1. Metoda n doi timpi ce cuprinde faza pe modelul de lucru i faza n cavitatea bucal 2. Metoda ntr-un singur timp ce const n nregistrarea ocluziei corectate direct n cavitatea bucal a pacientului. Este ns mai dificil s dirijm mandibula i s suprapunem corect reperele ocluzale, mai ales cnd musculatura jugal are un tonus bine exprimat.

Metoda n doi timpi este detaliat n continuare: Faza pe model

Cu creionul se deseneaz pe soclul modelelor linia median superioar, linia median inferioar i reperele cheii de ocluzie a lui Angle. nregistrarea propriu-zis se va face cu un rulou de cear, ptrat pe seciune, cu grosime de 1-1,2cm, care a fost obinut prin ramolirea i rularea succesiv a unei plci de cear. Ruloul astfel obinut este prins ntre degetul mare i arttorul de la fiecare mn dndu-i-se o form ptrat pe seciune i rulndu-l n form de potcoav, fr a depi n lungime molarul de 6 ani.

Ruloul ramolit se aplic pe modelele din gips umede. Acestea se apropie reciproc nfundndu-le n cear cu grij s se corecteze reperele trasate anterior cu creionul prin repoziionarea n plan sagital i transversal, innd cont de urmtoarele aspecte sau limite: - n ocluzia distalizat, modelul mandibular trebuie mezializat pn la obinerea unui raport de ocluzie n sens sagital, neutral sau uor n hipercorecie. n overjet-ul accentuat, cnd

3

pacientul nu poate realiza o propulsie corespunztoare, corectarea ocluziei se va face n etape.

- Distana dintre cele dou modele trebuie s fie astfel stabilit nct s putem realiza att acoperirea muchiei incizale a dinilor inferiori, ct i s existe spaiul necesar unei eventuale retrudri a dinilor frontali superiori. - Liniile mediane ale maxilarelor superior i inferior trebuie s coincid. - n ocluzia adnc acoperit, apropierea modelelor n valul de cear va ine cont de gradul de reducere a supraacoperirii frontale, comparat cu dimensiunea spaiului de inocluzie fiziologic. n cazurile cu retrodenie frontal superioar foarte accentuat n care la repere neutrale de ocluzie n plan sagital ar corespunde o ocluzie invers frontal, corectarea ocluziei se va face n etape. - n progeniile mandibulare e tolerat o nlare mai mare de ocluzie ce permite i un recul al mandibulei

- n laterodeviaii funcionale ale mandibulei se face o hipercorecie sau o corecie parial n funcie de posibilitile fiziologice ale pacientului. - Momentul opririi acestei operaii e dictat de mai multe criterii i anume: 1. dac se va continua apropierea modelelor unul fa de cellalt, nu se va mai putea pstra corespondena reperelor 2. cnd la nivelul molarilor, ceara a fost redus pn la 2-3mm; maximum admis este de 4-6mm pentru c la o nlare de 10mm ca exemplu, purtarea aparatului ar fi incomod i va fi ndeprtat din cavitatea bucal.

Ceara se ndeprteaz de pe modele verificndu-se s nu fi refluat prea mult n zona oral, pentru ca odat poziionat n cavitatea bucal, s interfereze cu micrile limbii. Dup efectuarea eventualelor corecturi (scurtare, ndeprtarea cantitii n exces), urmeaz Faza n cavitatea bucal: Ruloul de ceara se aplic n cavitatea bucal a pacientului pe arcada superioar astfel nct dinii s ptrund n impresiunile nregistrate n valul de cear. Micrile pe care pacientul le execut trebuie s fie foarte lente, astfel nct practicianul s poat s controleze n fiecare moment raportul mandibulo-maxilar. De regul, se urmrete meninerea aproape total a poziiei sagitale i transversale stabilite pe modelul de lucru. Dup poziionarea mandibulei, pacientul este invitat s execute o micare foarte lent de nchidere a gurii, medicul conducnd mandibula i urmrind ca un incisiv inferior s ptrund n imaginea sa de pe valul de cear. Pacientul mai face nc o micare uoar de nchidere pentru a-i imprima dinii proprii.

4

Aplicarea unui rulou de cear foarte moale ntre arcade face ca i la pacienii cumini, cu un sim ocluzal foarte bun, nregistrarea ocluziei s fie dificil. Poate c, sub acest aspect, introducerea valului de cear ntre arcade, cnd consistena acestuia este mai mare, este mai avantajoas. Inconvenientul l reprezint posibilitatea ca pacientul s execute o micare de propulsie mai important. Ceara se rcete cu aer i ap. Se ndeprteaz, se aplic pe model i se verific corectitudinea nregistrrii.

Corectarea ocluziei i reducerea treptei sagitale

Nu se recomand sub nici o form meninerea celor dou modele n ocluzie corectat sprijinite pe ceara de ocluzie i, cu att mai mult, fixarea lor cu un elastic prin intermediul cerii de ocluzie. Aceasta deoarece, indiferent ct de bine a fost rcit valul de cear, datorit greutii modelului, n masa cerii apare fenomenul de clivaj i aceasta se deformeaz. Alt argument ar fi c modelele, pn la momentul transportului n laborator i apoi pn la momentul montrii n ocluzor, urmeaz s atepte n cabinet, dar mai important, pe masa tehnicianului, n apropiere de surs de cldur.

1. MONOBLOCUL

Monoblocul este un dispozitiv ortodontic funcional, denumirea provenind de la faptul c sunt unite mai multe aparate ntr-un singur tot unitar. Dei nu este cel mai vechi aparat mobil funcional, este considerat prototipul aparatelor funcionale pentru c mecanismul su de aciune ofer date eseniale utile pentru nelegerea tuturor celorlalte aparate.

Elementele componente ale aparatului sunt:

- placa maxilar - placa mandibular - masa interocluzal.

Placa maxilar are urmtoarele elemente componente:

5

- baza acrilic ce acoper bolta palatin i faa oral a arcadei, are 2-3mm grosime i este rscroit pe linia median mai mult dect o plac obinuit. Aceast rscroire se poate ntinde pn la nivelul interseciei liniei mediane cu diametrul premolar. - arc palatinal tip Coffin confecionat din srm de oel elastic de 1,2mm ce se ntinde de-o parte i de alta a liniei mediane. Are ca limit anterioar feele meziale ale premolarilor I sau ale molarilor I temporari i ca limit posterioar feele distale ale molarilor I permaneni. - arc vestibular din srm de 0,7-0,8mm fixat prin cele 2 extremiti retentive n baza plcii superioare. Acesta ncalec arcada dentar prin nia dintre canin i premolarul prim. Prezint dou bucle de activare cvadrangulare sau rotunjite n vestibulul superior i are curbura principal n contact cu faa vestibular a incisivilor.

Placa mandibular are o baz acrilic prelungit dincolo de coletul dinilor, n fundurile de sac paralinguale. Grosimea ei este uniform, evitnd retentivitile verticale ale arcadei inferioare. Componentele acrilice sunt:

- planul nclinat reprezentat de partea anterioar mai ngroat a aparatului - aripioarele sau prelungirile paralinguale care reprezint continuarea bazei dincolo de coletul dentar pn n fundurile de sac paralinguale.

Masa acrilic interocluzal unete cele dou plci. Acoper feele ocluzale ale dinilor laterali i marginile incizale ale frontalilor inferiori sau i a celor superiori.

Arcul vestibular superior are bucle dreptunghiulare rotunjite i este fixat prin extremitile retentive in baza plcii superioare trecand prin nia C-PM1 cu sprijin pe fata M a PM1. Buclele de activare in dreptul C au form dreptunghiular dar unghiurile rotunjite, iar curbura principal este in contact sau la distan de FV ale incisivilor in funcie de necesitile clinice; realizate din sarm elastic de 0,7 mm.

Indicaiile monoblocului Aparatul este indicat n dentaia mixt cnd exist modificri multiple dar de amplitudine mic, excepie fcnd protruzia superioar. Terapia cu monoblocul se adreseaz factorilor disfuncionali de tipul respiraiei orale, deglutiiei infantile, interpunerea buzei inferioare. Indicaii terapeutice: - Maxilar ngust cu protruzie i ocluzie distalizat

6

- Ocuzia deschis funcional. Modul de realizarea al aparatului nu trebuie s mpiedice egresiunea incisivilor aflai n infraocluzie. - Laterodevierea mandibular funcional - Ocluzie invers frontal, aparatul fiind prevzut n acest caz cu arc vestibular inferior i cu arc vestibular superior la distan de frontalii superiori - Meninerea spaiului n cazul extracilor premature - Aparat de contenie.

Realizarea aparatului

nainte de turnarea modelelor, amprentele vor fi controlate astfel: - Amprenta inferioar trebuie s cuprind adncimea fundului de sac lingual pn n dreptul ultimului molar mandibular i s redea cu precizie arcada dentar i ct mai mult din versantul alveolar vestibular.

- Amprenta superioar trebuie s cuprind bolta palatin, arcada dentar i arcada dento-alveolar pn n fundul de sac vestibular n zona anterioar. Avem nevoie de modele de lucru i de ocluzia construit. Modelele se toarn n gips tare, soclul va fi cu dimensiune mic (1-1,5mm) i va fi fasonat vestibular. Se marcheaz pe modelul inferior cu un creion chimic sau cu unul rezistent la ap limitele linguale ale plcii inferioare a monoblocului. Modelele vor fi aezate n poziie de ocluzie corectat prin intermediul cerii de ocluzie i fixate ntr-un ocluzor. Modelele vor fi montate n ocluzor fie lateral, adic linia

median a modelului formeaz un unghi de 90 cu ocluzorul, fie complet invers, zona incisiv plasndu-se n dreptul articulaiei ocluzorului, dinspre zona posterioar. Aceast modificare este necesar pentru a crea un acces foarte bun. Apoi se ndeprteaz ceara de ocluzie.

Confecionarea aparatului ncepe cu realizarea elementelor din srm din componena plcii superioare: arcul Coffin i arcul vestibular. Pentru macheta plcii superioare, pe modelul ud se aeaz o plac de cear ramolit la cldur. Cu spatula nclzit, trecnd-o pe la limita dintre faa palatinal i faa ocluzal a arcadei, precum i la limita rscroirii posterioare, se ndeprteaz surplusul de cear. Arcurile se nglobeaz n cear dup prealabila nclzire a extremitilor. Pentru macheta plcii inferioare se aeaz o plac de cear pe faa lingual a arcadei alveolo-dentare inferioare, care se ntinde pn n fundurile de sac paralinguale. Se adaug prin picurare cear pentru ngroarea prii anterioare a machetei i a aripioarelor paralinguale.

7

n continuare modelele trebuie montate n ocluzor. Se monteaz invers dect n mod normal, cu zona incisiv spre articulaia ocluzorului pentru ca tehnicianul s aib acces mai uor n zona din interiorul arcadelor, atunci cnd face unirea celor dou machete. Relaia intermaxilar va fi dat de ceara de ocluzie corectat. Se aplic un sul de cear nclzit pe faa ocluzal a uneia dintre arcade i se nchide complet ocluzorul. Cu spatula de cear nclzit se face asamblarea tuturor prilor. Proba machetei n cavitatea bucal este foarte important, micrile se fac cu foarte mare atenie. Ambalarea machetei nu se poate face cu ambele modele datorit dimensiunilor chiuvetei. Ambalarea se face numai cu modelul superior.

n continuare transformarea n pies acrilic se face dup tehnica obinuit.

Conducerea tratamentului cu ajutorul monoblocului

Datorit volumului su mare, aparatul nu poate fi purtat dect n timpul somnului i, mai greu, n timpul zilei, cnd copilul i face leciile. n prima sptmn, monoblocul este purtat nesecionat pentru ca bolnavul s se obinuiasc mai uor. Secionarea se face pe linia median cu ajutorul unui disc Horico sau al unui fierstru. n ultima eventualitate este de reinut amnuntul c, din moment ce ncepem fierstruirea, nu ne vom opri pn la despicarea complet a aparatului, altfel se blocheaz pnza fierstrului n masa acrilic i se rupe. Activarea arcului Coffin se face la intervale de aproximativ 3 sptmni, prin deschiderea buclei sale. Cel mai bine, aceast operaie se face cu ajutorul unui clete lat, ntre flcile cruia este prins mijlocul buclei. Se strng ramurile cletelui pn cnd cele dou jumti ale monoblocului se ndeprteaz n regiunea anterioar cu aproximativ 2mm. Arcul vestibular se activeaz prin nchiderea buclelor i modificarea curburii principale, numai dac exist sau au aprut spaii ntre dinii frontali. Activarea arcului va fi precedat de lefuiri corespunztoare fcute retroincisiv n acrilatul plcii superioare necesare retrudrii dentare.

Modul de aciune n seciune transversal, monoblocul are forma a dou trunchiuri de con unite prin baza mare. Introdus n cavitatea bucal, acest aparat rigid este presat de fora muchilor ridictori ai mandibulei la nivelul celor dou maxilare, genernd fore orizontale cu aciune excentric. Mandibula este inut ntr-o poziie modificat n sens sagital, transversal, eventual i vertical fa de ocluzia habitual pe baza ocluziei construite. EXEMPLU: caz clinic cu anomalie clasa II/1 Angle, maxilar ngust cu protruzie i retrognaie mandibular. Aplicarea monoblocului n cavitatea bucal determin contracii izometrice la nivelul muchilor ridictori i retropulsori ai mandibulei ce tind s readuc mandibula n poziia habitual.

8

Protruzie accentuat i profil facial convex

Corectarea ocluziei prin propulsia mandibulei i ameliorarea profilului

Aparatul este presat la nivelul maxilarelor ca un ic, rezultnd fore orizontale excentrice ce stimuleaz dezvoltarea maxilarelor: Tendina de retropulsie a mandibulei determin fore de retruzie ce se transmit prin intermediul arcului vestibular la frontalii superiori. Pentru retruzia lor se lefuiete corespunztor din acrilat, retroincisiv. Prin intermediul prelungirilor interproximale acrilice ale monoblocului, se transmit fore de distalizare la dinii laterali superiori i de mezializare la dinii inferiori. Se va lefui din acrilat la nivelul versantului distal al dinilor superiori i mezial al dinilor inferiori. Pentru nivelarea planului ocluzal se lefuiete masa interocluzal la nivelul dinilor laterali, contactul cu aparatul fiind meninut la nivelul marginii incizale a frontalilor inferiori. Astfel, toat fora exercitat de muchii ridictori ai mandibulei va fi transmis la acest nivel, producnd ingresiunea frontalilor inferiori i egresiunea dinilor laterali.

ACTIVATORUL CU URUB MEDIAN

Este foarte asemntor cu monoblocul, dar n loc de arc Coffin prezint urub median. Pentru poziionarea perfect a aparatului dar i pentru pstrarea caracterului mobil al acestuia se folosesc anse de poziie n contact cu faa mezial a primilor molari permaneni. n funcie de cazul clinic pot fi folosite i alte elemente active, arcul vestibular poate avea forme sau trasee variate sau pot fi chiar doua, unul

superior i unul inferior.

Aciuni 1. asigur dezvoltarea oaselor maxilare; aparatul se menine prin inchiderea reflex a gurii realizat prin antrenament muscular (pe muchii ridictori i orbiculari), creterea afluxului sanguin i condiii optime de dezvoltare maxilar 2. efecte asupra arcadelor dentoalveolare in cele trei spaii:

9

sagital

- propulsie mandibular prin planul inclinat, inferior in limitele ocluziei construite - modific lungimea arcului - scurtand-o prin retrudarea incisivilor

- alungind-o prin vestibularizare

vertical

dirijeaz erupia in poziie corect a dinilor permaneni i redimensioneaz etajul inferior prin lefuiri selective in masa ocluzal.

transversal

discret lrgire de arcad dentoalveolar predominant anterosuperior 3. decondiionarea respiraiei orale, deglutiiei atipice i obiceiurilor vicioase asigurand o reeducare funcional lent i progresiv 4. profilaxia cariei prin creterea debitului salivar

2. ACTIVATOARELE MODIFICATE

Activatoarele pline sunt aparate funcionale cu sediul n interiorul cavitii bucale i foarte voluminoase ca principal dezavantaj, ce nu permit o fonaie clar. S-a ncercat deci reducerea volumului masei acrilice a activatorului prin nlocuirea anumitor poriuni cu arcuri din srm. Astfel au aprut activatoarele scheletizate. - Bionatorul Balters

- Activatorul Klammt

- Aparatul Bimmler

- Activatorul Karwetzky

- Activatorul Harvold-Woodside

- Activatorul modern Van Thiel

2.1. BIONATORUL BALTERS

Terapia funcional extins cu activatorul fenestrat Balters corecteaz poziia limbii, protejnd de aciunea ei zonele unde aceasta a acionat excesiv i dirijnd-o spre zonele mai puin dezvoltate. Totodat este mpiedicat i aciunea centripet a musculaturii labiojugale. Clasificare: n funcie de anomalia dento-maxilar tratat, Balters a conceput trei tipuri de aparate i anume: - aparatul de baz sau tipul I indicat n ocluzia distalizat asociat compresiei de maxilar cu poziia limbii joas i posterioar; - aparatul Balters tip II indicat n ocluzia deschis funcional cauzat de interpunerea limbii;

- aparatul Balters tip III indicat pentru tratarea anomaliilor din grupa progeniilor

mandibulare cu poziia anterioar i inferioar a limbii.

10

APARATUL BALTERS TIP I

Elemente componente sunt reprezentate de poriunile din acrilat i din elementele din srm.

Poriunile din acrilat au imprimate suprafeele vestibulare i orale ale dinilor de pe ambele arcade, fiind sistematizate astfel:

- Baza acrilic a plcii inferioare adaptat la feele linguale ale incisivilor inferiori care se ntinde de la suprafaa distal a molarului I dreapta-stnga i coboar cu 2-4mm mai jos de coletul dinilor. - Mas acrilic interocluzal ce acoper suprafaa molarilor permaneni i a premolarilor. Acest strat de acrilat se ndeprteaz de pe suprafaa molarilor I i a dinilor n erupie. - Prelungirile paralinguale i palatinale. Palatul este liber de la caninul din partea stng pn la cel din dreapta, limba pstrnd contactul direct cu mucoasa boltii palatine i suprafaa palatinal a frontalilor superiori.

Elementele din srm sunt reprezentate de un arc palatinal rigid i un arc vestibular cu dou bucle laterale buccinatoare.

- Arcul palatinal este confecionat din srm de vipl cu diametrul de 1,2mm, traseul su urmrind o convexitate spre posterior ce permite exercitarea urmtoarelor efecte: a. Limba va lua o poziie anterioar i superioar b. Dezvoltarea maxilarului superior

c. Propulsia mandibulei.

Limita anterioar este la nivelul primilor premolari, urmrete forma palatului fiind la 2mm distan de acesta. Limita posterioar este la nivelul suprafeelor distale ale molarilor I permaneni.

- Arcul vestibular cu traseu modificat este confecionat din srm de 0,9mm diametrul. Prezint dou poriuni i se termin prin retenii n acrilatul bazei plcii: 1. Poriunea central orizontal care se ntinde din centrul feei vestibulare a caninului din stnga pn la cel din dreapta. Este la distana de frontali, favoriznd nchiderea fantei labiale, poziionat n treimea incizal a frontalilor superiori.

11

2. Dou bucle laterale buccinatoare cu urmtorul traseu: dup ce srma a ieit din acrilat ntre canin i premolarul prim inferior, urc aproape perpendicular spre caninul superior, unde face un unghi ctre posterior i dup un traseu orizontal, paralel cu planul ocluzal i la nlimea coletului dinilor, ajunge la nivelul feei meziale a primului molar permanent. Aici face o bucl de rentoarcere, tot paralel cu planul ocluzal, de-a lungul arcadei inferioare pn la nivelul caninului inferior. La acest nivel face un unghi i se ndreapt n sus pn la nivelul jumtii feei vestibulare a caninului superior, de unde se continu cu poriunea orizontal. Buclele buccintoare se amplaseaz la distan de 2-3mm fa de arcadele dentare laterale, mpiedicnd astfel aciunea exercitat de hipertonia musculaturii obrajilor.

APARATUL BALTERS TIP II

Este indicat n tratamentul ocluziilor deschise funcionale datorate deglutiiei infantile cu interpunerea limbii ntre arcade. Aripioarele acrilice sunt unite ntre ele printr-o prelungire acrilic frontal (scutul lingual anterior) care mpiedic interpunerea limbii ntre arcadele frontale. Poriunea orizontal a arcului vestibular se gsete n dreptul fantei labiale, ntre marginile incizale ale caninilor superiori i inferiori.

12

APARATUL BALTERS TIP III

Este indicat n progeniile mandibulare cu poziie joas i anterioar a limbii pe planeu. Prezint urmtoarele modificri fa de varianta de baz a aparatului:

- Arcul palatinal are convexitatea spre anterior ce permite exercitarea urmtoarelor efecte: a. Limba va lua o poziie posterioar i superioar b. Dezvoltarea maxilarului superior

c. Retropulsia mandibulei.

- Arcul vestibular este plasat n treimea incizal a frontalilor inferiori cu efect de retruzie a acestora. Poriunile laterale ale arcului vestibular trebuie s se situeze la nivelul treimii medii a lateralilor superiori i nu n dreptul celor inferiori. - Baza acrilic e distanat de feele linguale ale dinilor inferiori pentru a le permite retruzia sub aciunea arcului vestibular.

Confecionarea bionatorului se face pe baza ocluziei construite. Ocluzia corectat se realizeaz n funcie de situaia clinic crendu-se spaiul necesar pentru exercitarea aciunii limbii:

- pentru aparatul Balters tip I, ocluzia corectat va fi pn la poziia cap la cap; - pentru tipul II, ocluzia corectat va fi la limita inferioar a nlrii; - pentru tipul III de bionator, corectarea ocluziei se face pn la poziia de retropulsie

maxim a mandibulei.

13

Corectarea ocluziei pn la poziia cap la cap pentru realizarea aparatului Balters tip I

Modul de realizare a bionatorului: confecionarea i fixarea cu cear a elementelor din srm. Poziionarea modelelor pe baza relaiilor de ocluzie corectat

2.2. ACTIVATORUL KLAMMT

Este un activator cu mas acrilic redus, denumit i activatorul deschis elastic. Klammt a ndeprtat acrilatul din zona frontal a celor dou arcade, aplicnd arcuri de srm pentru controlul incisivilor. Regiunea incisivilor i a osului alveolar adiacent rmne liber pentru exercitarea aciunii limbii.

Variante de construcie: - Activatorul deschis, caracterizat prin prezena unui urub cu rol pasiv de readaptare a aparatului prin cptuiri repetate - Activatorul deschis elastic, caracterizat prin prezena unui arc de tip Coffin.

urubul sau arcul Coffin este poziionat la nivelul plcii superioare. Arcul Coffin poate fi confecionat cu bucla deschis spre anterior sau posterior n funcie de necesitile de dirijare a limbii. Aparatul fiind redus de volum i deci mai comod, autorul l recomand pentru a fi purtat pe timpul zilei. Tipul standard este alctuit din:

- dou poriuni acrilice laterale - un arc palatinal - un arc vestibular superior i inferior

14

- arcuri secundare de ghidaj pentru incisivii superiori i inferiori.

Poriunile acrilice se extind de la canini pn napoia ultimului molar prezent. Ele vor fi ct mai subiri, pentru a rmne un spaiu ct mai mare pentru limb. Stabilitatea poriunilor acrilice este asigurat de contactele cu feele linguale ale caninilor maxilari i mandibulari.

Arcurile vestibulare ies din masa de acrilat ntre canini i primii premolari. Ele trebuie modelate n aa fel nct s nu mpiedice expansiunea lateral sau creterea vertical, inclusiv erupia dinilor. Arcurile merg pn la marginea distal a premolarilor secunzi, unde fac o bucl, ntorcndu-se spre anterior. Avantaje: comoditate n timpul purtrii i rezultate terapeutice Dezavantaje: confecionarea dificil Indicaii: expansiunea arcadelor n anomaliile de clasa I i II/1 Angle.

2.3. ACTIVATORUL SCHELETAT BIMMLER

Bimmler a redus la maximum masa acrilic a activatorului i a nlocuit-o cu arcuri ce confer aparatelor o mai mare elasticitate. Exist trei variante de construcie: - tipul I sau standard indicat n anomaliile din clasa II/1 Angle n care cele dou pelote palatinale acrilice sunt unite printr-un arc Coffin;

- tipul II indicat pentru anomaliile din clasa II/2 Angle;

- tipul III pentru anomaliile din clasa III Angle prevzute cu arc Coffin superior i arc vestibular inferior.

Aparatul tip I are urmtoarele elemente componente: - dou pelote acrilice dispuse pe cele dou versante ale bolii palatine, unite ntre ele printr-un arc Coffin. Din aceste pelote pornesc:

- un arc vestibular cu rolul de a ndeprta obrajii de arcada dentar (prin poriunile sale laterale) i de a presa asupra incisivilor (la nivelul curburii

principale);

- arcuri pariale ce exercit efecte asupra unor dini sau dirijea z micrile limbii;

15

- arc cu traseu complex avnd extremitile fixate n partea posterioar a pelotelor. i exercit aciunea la nivelul arcadei inferioare i confer proprietile ntregului ansamblu.

Aparatul tip II prezint urub n loc de arc Coffin i resorturi auxiliare pentru vestibularizarea incisivilor superiori.

Aparatul tip III se caracterizeaz prin arcul vestibular cu traseu inferior.

2.4. ACTIVATORUL KARWETZKY

Este alctuit dintr-o plac maxilar, o plac mandibular i dou arcuri intermaxilare n form de U dispuse pe partea intern a plcilor, n dreptul molarilor I permaneni. Plcile mai prezint mase acrilice interocuzale laterale i frontal, arc vestibular i urub. Dup felul cum sunt dispuse arcurile n U exist trei tipuri de activatoare Karwetzky: Tipul I se folosete pentru tratamentul retrognaiilor mandibulare i are ambele arcuri n U deschise spre mezial i curbura ctre distal. Tipul II este indicat n prognaiile mandibulare i are ambele arcuri deschise spre distal i curbura ctre mezial. Tipul III, indicat n laterodeviaii mandibulare, are un arc deschis spre distal i altul deschis spre mezial.

16

Confecionarea se face n etape ncepnd cu placa maxilar, apoi se realizeaz placa mandibular. Se frezeaz dou casete n care se fixeaz arcurile intermaxilare cu acrilat autopolimerizabil.

2.5. ACTIVATORUL HARVOLD-WOODSIDE

A fost conceput iniial cu nlare intermaxilar exagerat n scopul ntinderii musculaturii jugale i meninerii aparatului funcional endobucal. Masa interocluzal se modela neted n contact cu dinii laterali superiori i se lefuia pentru erupia dinilor laterali inferiori. La nivelul frontalilor se confecioneaz gutiere pentru ambele arcade i se aplic un arc vestibular superior special.

Varianta actual a aparatului se realizeaz cu nlare moderat de ocluzie.

2.6. ACTIVATORUL VAN THIEL

Este un activator fenestrat anterior, asemntor unei placi inferioare prelungit cu pelote palatinale. Conine un urub plasat inferior, arc vestibular superior, iar dac prezint i elemente de ancorare, devine aparat cu caracter mixt (mecanic i funcional).

17

3. APARATUL TWIN BLOCK

Terapia funcional cu aparatul Twin Block se adreseaz anomaliilor din clasa II/1 i II/2 Angle, ocluziilor deschise sau adnci ncadrate n clasa I Angle, anomaliilor din clasa III Angle, disfunciilor articulaiei temporo-mandibulare. Tratamentul cu acest tip de aparat se desfoar n dou etape. 1. Aparatul utilizat n prima etap este alctuit din dou mase acrilice interocluzale, una superioar i una inferioar, ce sunt de fapt dou aparate distincte care funcioneaz mpreun. n timpul purtrii aparatului, cele dou mase interocluzale se angreneaz n unghi de 70, poziionnd mandibula n relaia de ocluzie corectat stabilit anterior. Avantaje:

- Aparatul poate fi purtat i pe timpul zilei. - Beneficiaz de forele funcionale aplicate asupra aparatului dento-maxilar n timpul exercitrii funciilor de masticaie, deglutiie, fonaie. 2. Dup finalizarea fazei de tratament activ cu primul tip de aparat, urmeaz etapa de meninere cu o plac palatinal cu plan nclinat anterior pentru a menine relaia interincisiv corectat pn la stabilizarea relaiilor ocluzale laterale.

Elemente componente:

Placa superioar prezint mas acrilic interocluzal n zona molar, iar placa inferioar n zona premolarilor. Cele dou mase interocluzale se angreneaz prin intermediul unui plan

nclinat de 70. Acesta reprezint poriunea funcional a aparatului.

Ancorarea se face cu

ajutorul croetelor n delta derivate din croetul Adams pe molarii I permaneni i prin croete Stahl aplicate ntre canini i premolarii. Se mai poate aplica un urub pentru dilatare.

Confecionarea - Se nregistreaz ocluzia corectat cu nlare de 1-2mm n zona anterioar i 3-5mm n regiunile laterale;

- Se monteaz modelele n ocluzor; - Se confecioneaz croetele delta i Stahl; - Se confecioneaz din cear poriunea ocluzal a maselor acrilice interocluzale. Se aplic pe zona vestibulo-ocluzal a modelului i se marcheaz o linie nclinat care face un unghi

18

de 70 cu planul ocluzal ntre faa distal a premolarului II superior i faa mezial a molarului I inferior.

- Se adaug acrilat pe modelul superior iniial, apoi i pe cel inferior; - Se verific i se adapteaz ocluzia n sens vertical, se definitiveaz planul nclinat de 70.

Stabilirea ocluziei corectate

Trasarea liniei nclinate cu 70 fa de planul de ocluzie

Prima etap de tratament cu twin block: plac maxilar

i plac mandibular

Etapa de meninere: plac palatinal cu plan nclinat

anterior

19

4. APARATUL FRANKEL

Acest aparat poart denumirea profesorului german Frankel care l-a realizat pentru prima dat. Este un aparat funcional ce are sediul predominant n vestibulul bucal avnd ca funcii principale ndeprtarea aciunii exercitate de musculatura jugal i eliberarea potenialului favorabil de dezvoltare a maxilarelor n sens transversal, exercitat de musculatura limbii.

Clasificare. Indicaii terapeutice n funcie de anomalia dento-maxilar creia i se adreseaz, Frankel a conceput patru tipuri de aparate i anume: - Aparatul Frankel tip I indicat n tratamentul compresiei de maxilar cu protruzie i ocluzie distalizat (anomalii clasa II/1 Angle); - Aparatul Frankel tip II indicat n ocluzia adnc acoperit (clasa II/2 Angle); - Aparatul Frankel tip III sau aparatul inversat. Este indicat pentru corectarea anomaliilor

din grupa progeniilor (anomalii clasa III Angle);

- Aparatul Frankel tip IV indicat n ocluziile deschise, fiind prevzut n acest sens cu un scut lingual.

Caracteristic comun a celor patru tipuri de aparate Frankel o reprezint prezena n vestibul a dou pelote acrilice jugale ce se ntind de la faa distal a caninilor pn la faa distal a ultimilor molari i din fundul de sac vestibular n cel inferior. Pelotele jugale au rolul de a menine obrajii la distan de arcadele dentare. Din aceste pelote pornesc restul elementelor componente ale aparatelor Frankel.

Aparatul Frankel tip I

Are urmtoarele elemente componente: - Dou pelote acrilice jugale de unde pornesc celelalte elemente din srm - Dou anse de poziionare n jurul caninilor superiori servind la poziionarea aparatului n cavitatea bucal - Arc transpalatinal ce pleac din pelotele jugale la nivelul feelor meziale ale molarilor I i care formeaz o bucl median - Dou stopuri ocluzale sau pinteni ocluzali la nivelul molarilor I ce rezult din recurbarea extremitilor arcului palatinal. Trebuie s fie orizontale pentru a nu mpiedica expansiunea lateral a maxilarului n zona molar. - Arc vestibular superior n contact cu feele vestibulare ale frontalilor superiori i cu bucle n dreptul caninilor. Rolul su este de retrudare a grupului frontal superior. - Arc vestibular inferior confecionat la distan de frontalii inferiori cu dou bucle mici n dreptul caninilor i o bucl mai mare n dreptul frenului buzei inferioare. - Dou pelote mici acrilice, nglobate pe arcul vestibular inferior, in buza inferioar la distan i servesc pentru propulsia mandibulei.

20

- Arc lingual inferior ce pornete de pe faa intern a pelotelor jugale, trece arcada ntre cei doi premolari i formeaz dou bucle n dreptul premolarilor I. Poriunea inferioar a buclelor este n contact cu rebordul alveolar inferior i servesc la mezializarea mandibulei.

Confecionarea aparatului Frankel Pentru a construi acest aparat avem nevoie de ocluzia corectat care se realizeaz prin avansarea anterioar a mandibulei cu 2,5-3mm. n zonele laterale trebuie s existe un spaiu vertical de 2,5-3,5mm prin care s treac srmele ocluzale. Modelele se graveaz fie n laborator, fie n cabinet, innd cont de urmtoarele: Pentru pelotele jugale modelul maxilar se va grava la nivelul fundurilor de sac vestibulare

laterale, astfel nct adncimea acestora trebuie s fie de 10-12mm de la marginea gingival. La nivelul zonei laterale mandibulare aceast gravare nu este necesar. Pentru pelotele labiale, gravarea va permite ca fundul de sac s fie la minimum 12mm de la

21

marginea gingival i s existe un spaiu de minimum 7mm ntre marginea gingival i elementele de srm ce leag pelotele labiale ntre ele i de cele jugale. Montarea n ocluzor se face cu partea posterioar ctre axa balama a aparatului. Se va aplica o cantitate de cear n zonele n care aparatul trebuie s fie distanat de model. La nivelul pelotelor jugale, ceara se aplic n grosime de 2,5-3mm ctre fundul de sac vestibular superior, 4-5mm la nivelul arcadelor dentare coronare i 0,5mm la nivelul fundului de sac vestibular inferior. Dac exist zone retentive, zona canin maxilar de exemplu, este necesar deretentivizarea lor cu aproximativ 3mm de cear pentru o inserie sau dezinserie facil a aparatului ortodontic. Cel mai uor este s se aplice ceara pe fiecare model n parte, modelndu-le apoi dup nchiderea ocluzorului, astfel nct s se obin o curbur concav lin. Nu este indicat unirea de la nceput a cerii maxilare cu cea mandibular, pentru a se putea lucra mai nti la plasarea srmelor pe cele dou modele individual. La unirea pelotelor labiale se aplic un strat subire de cear, pentru a preveni traumatizarea fibromucoasei la acest nivel.

Modelarea elementelor de srm se realizeaz dup ce s-a aplicat toat ceara de distanare. Ele se ndoaie din srma elastic, cu grosimi variind ntre 0,8-1mm i trebuie s nu fie n contact cu fibromucoasa palatin pentru a nu produce leziuni mucozale. Ele vor fi distanate n zonele n care nu sunt nglobate n acrilat cu 1,5-2mm de mucoasa alveolar pe exteriorul arcadelor i 1- 2mm pe partea lingual a lor. Exist ns elemente care vin n contact cu coroanele dentare, nefiind nevoie de o distanare. Elementele care urmresc deplasrile dentare se realizeaz din srm cu diametrul mai mic 0,8mm, arcul transpalatinal din srm de 1mm, iar restul elementelor din srm cu diametrul de 0,9mm. Segmentele din srm ce unesc pelotele labiale se realizeaz din srm de 0,9mm i ies din pelotele jugale cu un traiect spre inferior, urmrind traseul conturului mucosal pn la nivelul ambrazurii incisivilor laterali, fiind distanate de procesul alveolar cu 1mm. Ele trebuie s coboare la cel puin 7mm sub festonul gingival. Segmentul mijlociu se modeleaz sub forma unui V ntors, astfel nct s ocoleasc frenul buzei inferioare. Aceste fragmente de srm se fixeaz cu cear n zonele n care nu se va aplica acrilat (nu pe poriunile pelotelor labiale i nici n ceara de distanare pentru pelotele jugale).

22

Arcul transpalatinal se confecioneaz din srm de 1mm, prezint o bucl palatinal nu foarte accentuat, utilizat pentru a ncorpora o cantitate suplimentar de srm n construcie, necesar activrilor ulterioare. Extremitile laterale ale arcului transpalatinal ncalec arcadele, trecnd prin ambrazurile create mezial de molarii de 6 ani superiori, contribuind astfel i la poziionarea i retenia aparatului pe cmpul maxilar. Pe faa vestibular a arcadelor, arcul este recurbat ctre distal n viitoarea pelot jugal, ieind din nou ntre arcade ntre cuspizii vestibulari ai molarilor I superiori, unde ndeplinesc rolul de pinten ocluzal. Aceti pinteni ocluzali trebuie s fie orizontali, pentru a permite expansiunea arcadei n zona molar.

Arcul vestibular se realizeaz din srma de 0,9mm i se plaseaz n mijlocul feei vestibulare a frontalilor superiori. nlimea buclei din dreptul caninului se face pn n treimea medie a rdcinii acestuia, fiind distanat la aproximativ 2mm de acesta. Aceste amnunte sunt importante pentru a permite erupia i expansiunea caninilor fr ca acetia s intre n conflict cu srma arcului.

Ansele canine realizate tot din srm de 0,9mm sunt retenionate n pelotele jugale la nivel ocluzal. Ele trec prin spaiul creat ntre canini i primii molari temporari maxilari, ncercuiesc caninii pe faa palatinal, traverseaz arcada ocluzal ntre incisivii laterali i canini i se prelungesc ctre distal la nivelul cuspidului caninului.

Arcul lingual inferior se realizeaz din srm de 0,8mm i avnd n vedere c rolul su este doar de poziionare, a fost indicat utilizarea unei srme moi n loc de una elastic, pentru a evita vestibularizarea nedorit a incisivilor inferiori.

Dup ndoirea i fixarea cu cear de lipit a tuturor elementelor de srm ce traverseaz arcada, se verific prin nchiderea ocluzorului ca poriunile de srm ce traverseaz arcada s nu ating feele ocluzale ale dinilor laterali. Apoi se unesc poriunile de cear de distanare n zona interocluzal lateral, pentru a preveni curgerea acrilatului n aceast zon. Urmtoarea faz este de aplicare a acrilatului baropolimerizabil prin tehnica spray sau past. Grosimea pelotelor nu trebuie s depeasc 2,5mm, iar marginile trebuie s fie

23

rotunjite, mai ales n zonele n care vin n contact cu fundurile de sac vestibulare. Pelotele labiale trebuie s aib marginea superioar la cel puin 5mm de festonul gingival inferior. Dup polimerizarea acrilatului n vasul de presiune, aparatul se ndeprteaz cu grij de pe model i se prelucreaz cu foarte mare grij, ntruct , dac se ating srmele, ele se vor fractura uor (Stanciu, Boboc) .

Aparatul Frankel tip II prezint: - Arc vestibular superior la distan de feele vestibulare ale frontalilor superiori - Arc palatinal n contact cu feele palatinale ale incisivilor superiori. Strbate arcada ntre canini i premolarii I, realiznd bucle n dreptul feelor palatinale ale caninilor. - Ansele canine ce nconjoar caninii pe feele lor vestibulare - Stopuri ocluzale pe molarii I.

Aparatul Frankel tip III este construit inversnd arcurile vestibulare ale tipului I: - Arcul vestibular inferior n contact cu feele vestibulare ale incisivilor inferiori - Arc vestibular superior cu dou pelote mici acrilice plasate n vestibulul superior, la distan de incisivii superiori - Arc palatinal pentru protruzia incisivilor superiori

24

- Dou pelote laterale jugale n contact cu segmentele dento-alveolare inferioare pentru a mpiedica dezvoltarea transversal a mandibulei. Dac nu se dorete egresiunea dinilor laterali, pelotele jugale se prelungesc cu masa interocluzal.

Faze de lucru n confecionarea aparatului Frankel tip III

Aparatul Frankel tip III cu pelote acrilice labiale pe arcul vestibular superior

Aparat Frankel tip III

ocluzie invers frontal cu laterodeviere mandibular funcional

25

Aparatul Frankel tip IV se confecioneaz cu mas interocluzal sau se aplic stopuri ocluzale la nivelul tuturor molarilor de 6 ani. Este asemntor aparatelor tip I i II, dar este prevzut cu scut lingual.

5. PLCUA VESTIBULAR

Plcua vestibular este un aparat funcional cu sediul n vestibul. Este alctuit dintr-o pelot acrilic sau din material plastic avnd ca limit orizontal feele distale ale caninilor i ca limite verticale fundurile de sac vestibulare superior i inferior. n centrul pelotei este plasat un inel de srm sau material plastic ce se poziioneaz ntre buze, iar dac limba este interpus ntre arcade (deglutiia infantil, parafuncia limbii), se adaug i un scut lingual. Pelota poate prezenta cteva perforaii dac respiraia este de tip oral.

Indicaii - n dentaia temporar i mixt incipient; - Decondiionarea obiceiului vicios de sugere a degetului; - Creterea tonusului musculaturii orbiculare prin exerciii de miogimnastic. n acest

caz, se practic exerciii de tragere a inelului prin intermediul unui elastic n timp ce copilul ncearc s rein plcua cu buzele.

- Reducerea treptei sagitale prin poziionarea anterioar a mandibulei i prin retrudarea incisivilor superiori.

Mecanism de aciune Plcua vestibular exercit o important aciune centripet asupra buzelor i obrajilor i stimuleaz aciunea centrifug a limbii, lucru care contribuie la dezvoltarea sagital i transversal a arcadelor. Sunt puse n tensiune musculatura perioral i muchii ridictori ai mandibulei, astfel iniiindu-se contracii repetate ce determin nchiderea reflex a fantei labiale i aplicarea corect a limbii n treimea anterioar a palatului.

26

Confecionarea Plcuele vestibulare pot fi comercializate pe mrimi sau pot fi realizate pe modele din gips aezate n ocluzor n poziie de ocluzie corectat. naintea aplicrii acrilatului pe faa vestibular a celor dou modele, se graveaz fundurile de sac vestibulare cu o frez de acrilat rotunjit, astfel nct marginile plcuei vestibulare s intereseze inseriile musculare fr ns a provoca leziuni de decubit. Raportul plcuei cu arcadele dento-alveolare este diferit: la arcada superioar vine n contact cu ele, iar la arcada inferioar este la distan.

6. PLANUL NCLINAT PENTRU REALIZAREA SALTULUI ARTICULAR

Terapia cu aparate ortodontice funcionale se bazeaz i pe principiul planului nclinat ce const n posibilitatea de descompunere a forelor verticale generate de contracia muchilor ridictori ai mandibulei i folosirea forei rezultante n sensul corectrii poziiei unui dinte sau unui grup de dini. Planul nclinat pentru realizarea saltului articular este indicat n angrenajul invers al unui sau mai multor incisivi prin alungirea oblic a acestora.

Mecanismul de producere al saltului articular n momentul nchiderii gurii, contactul interarcadic se realizeaz doar la nivelul planului nclinat, realizndu-se totodat dezangrenarea n zonele laterale cu apariia unui spaiu de inocluzie vertical. Fora exercitat de muchii ridictori ai mandibulei se concentreaz la nivelul planului nclinat i se distribuie dinilor angrenai invers. Fora muscular se descompune ntr-o component orizontal ce deplaseaz incisivii superiori spre vestibular i incisivii inferiori spre lingual i ntr-o component vertical de ingresiune a dinilor ce vin n contact cu planul nclinat. Proporia ntre cele dou componente depinde de:

- oblicitatea planului nclinat - axul dintelui ce va fi deplasat.

Criteriul de apreciere n realizarea saltului articular l reprezint reducerea sau dispariia spaiului de inocluzie n zonele laterale.

Infant trainer Aplicarea Miogimnastic Limba n treimea preformat anterioar a palatului

27

Mandibula poate fi comparat cu o pan ce ptrunde ntre doi perei care opun rezisten diferit: dintele prelungit prin planul nclinat pe de o parte, ce opune o rezisten mai mic i elementele ATM pe de alt parte. Fora declanat de muchii ridictori va deplasa peretele ce opune o rezisten mai mic. Prin salt articular se reduce supraaccoperirea frontal datorit urmtorilor factori: - egresiunea dinilor laterali; - ingresiunea dinilor frontali ce vin n contact cu planul nclinat; - modificarea relaiilor intermaxilare (datorit planului nclinat, mandibula se deplaseaz n sus i napoi, astfel dinii laterali vin mai repede n contact). O supraacoperire mai mare a incisivilor angrenai invers va asigura contenia natural i o stabilitate mai mare a rezultatului. O supraacoperire mic poate duce la ocluzii deschise i recidive dup tratament (Cocrl).

Cerinele planului nclinat - S aib o nclinare suficient formnd un unghi de 60 cu orizontala. Astfel se produce mai mult ingresiunea dect deplasarea orizontal a dintelui angrenat invers. nclinarea trebuie corelat cu planul orizontal i cu axul dintelui ce se deplaseaz. - Suprafaa s fie neted i lucioas, s permit ocolirea obstacolului creat de arcada antagonist: dezangrenare interarcadic cu nlare provizorie de ocluzie. - S nu irite i s nu traumatizeze parodoniul marginal deoarece cea mai mic senzaie dureroas determin ntreruperea reflex a contraciilor musculare i planul nclinat devine inactiv.

- S aplice fora muscular numai la nivelul dinilor ce trebuie deplasai i s protejeze dinii devenii eventual mobili. - S fie ct mai mic i mai comod pentru a fi purtat permanent, dar totodat suficient de ntins pentru a face imposibil nchiderea gurii n poziii neadecvate.

Pentru salturile articulare ale incisivilor se indic planurile nclinate fixe pentru a beneficia ct mai mult de momentul masticator n care intensitatea forelor este maxim i pentru a evita pendularea inutil a dinilor la inseria i dezinseria aparatului:

- inelul de cupru cu plan nclinat - gutiera inferioar cu plan nclinat.

Inelul superior i gutiera inferioar cu plan nclinat

28

Particularitile inelului cu plan nclinat - Se realizeaz din tabl de wipl cu grosimea de 0,1mm prin plicaturare sau punctare electric sau din cape de celuloid umplute cu acrilat autopolimerizabil. - Se aplic prin cimentare pe incisivii superiori angrenai invers dac spaiul pe arcad este pstrat i supraacoperirea suficient. - Se adapteaz la colet n sens transversal i axial pentru a nu leza parodoniul marginal. - S aib contact ct mai larg cu incisivii inferiori, iar raporturile cu dinii vecini s nu-i mpiedice deplasarea spre vestibular. - Nu se aplic n cazul n care incisivii inferiori au semne de afectare parodontal.

Particularitile gutierei inferioare cu plan nclinat - Aciunea lor este mai lent i mai blnd dect a inelelor. - nclinaia planului se poate face succesiv. Poate fi asigurat oblicitatea individualizat pentru fiecare dinte n parte sau se poate pune n repaus un dinte suprasolicitat. - Planul nclinat e prelungit n sus i napoi. Se modeleaz astfel nct s fie suficient de mare pentru a permite contactul cu faa palatinal a incisivilor superiori n treimea incizal i suficient de scurt pentru a nu atinge mucoasa palatinal. - Gutiera este intim adaptat la ntreaga suprafa coronar, este mai comod i mai fizionomic dect inelul superior cu plan nclinat. - Se cimenteaz pe dinii inferiori i se ntinde de la canin la canin n sens transversal. n sens vertical, va cuprinde coroanele dentare pn la 1-2mm distan de marginea gingival. - n cursul realizrii saltului articular, riscul pierderii supraacoperirii frontale este mai mare dect la inele, de aceea gutiera frontal inferioar se evit n supraacoperirile minime. - Marginile gutierei se bizoteaz i se prelucreaz atent. Prelungirea marginilor dincolo de colet determin strivirea parodoniului marginal i favorizeaz stagnarea resturilor alimentare.

- Gutiera poate fi realizat direct n cavitatea bucal sau indirect n laborator, necesitnd nregistrarea ocluziei corectate.