Tuberculoza Tuberculoza UrogenitalaUrogenitala

IntroducereIntroducere Pana inPana in 1960, tuberculoza, cunoscută ca „plaga 1960, tuberculoza, cunoscută ca „plaga

albă” a rămas o mare problemă de sănătate albă” a rămas o mare problemă de sănătate publicăpublică

Anii 60-70 - Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoză un declin al cazurilor de tuberculoză datorită îmbunătăţirii terapiei şi prevenirii boliidatorită îmbunătăţirii terapiei şi prevenirii bolii

1980 - 1980 - 8-15 % din pacienţii cu 8-15 % din pacienţii cu TBCTBC pulmonar au pulmonar au dezvoltat şi infecţia sistemului genitourinardezvoltat şi infecţia sistemului genitourinar

Din anii 80 până la mijlocul anilor 90 a fost o Din anii 80 până la mijlocul anilor 90 a fost o rereaparitieaparitie a a TBCTBC

Aceasta s-a datorat unei varietăţi de factori ce Aceasta s-a datorat unei varietăţi de factori ce includ:includ:• creşterea numărului de pacienţi imunosuprescreşterea numărului de pacienţi imunosupresatiati, în , în

special cei infectaţi cu HIVspecial cei infectaţi cu HIV• creşterea numărului de imigranţi din ţări slab dezvoltatecreşterea numărului de imigranţi din ţări slab dezvoltate• dezvoltarea dezvoltarea TBCTBC rezistent la medicamente rezistent la medicamente

IntroducereIntroducere In anii 90’, reimplementarea de masuri In anii 90’, reimplementarea de masuri

epidemiologice - o scadere continua a epidemiologice - o scadere continua a cazurilor de TBCcazurilor de TBC

Totuşi incidenţa Totuşi incidenţa TBCTBC urogenital nu a urogenital nu a scăzutscăzut

Abuzul de droguri Abuzul de droguri IVIV şi HIV continuă să şi HIV continuă să constituieconstituie un rezervor de pacienţi cu un rezervor de pacienţi cu TBC TBC

TTBCBC urogenital poate urogenital poate determina afectareadetermina afectarea retroperitoneuretroperitoneuluilui, suprarenale, suprarenalelorlor, , rinichirinichilorlor, sistemul, sistemuluiui colector urinar, colector urinar, sistemulsistemuluiui genital masculin şi organel genital masculin şi organeloror genitale femininegenitale feminine

IstoricIstoricObservata la oameni in urma cu 7000 aniObservata la oameni in urma cu 7000 aniÎn anul 375 î.c. Hipocrate a descris „ftizia”, o boală prelungită cu În anul 375 î.c. Hipocrate a descris „ftizia”, o boală prelungită cu

emaciere şi diareeemaciere şi diareeÎn 1761 Morgagni a descris cazul unui băiat de 15 ani cu boală renală În 1761 Morgagni a descris cazul unui băiat de 15 ani cu boală renală

şi retroperitoneală care pretindea că e determinată de şi retroperitoneală care pretindea că e determinată de TBCTBCÎn 1810, Bayle, şi în 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare În 1810, Bayle, şi în 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare

joase ale vezicii joase ale vezicii TBC TBC În 1839 a fost descrisă forma miliară cu modificările pelvisului renal, În 1839 a fost descrisă forma miliară cu modificările pelvisului renal,

ureterului, vezicii, prostatei şi veziculelor seminaleureterului, vezicii, prostatei şi veziculelor seminaleÎn 1882, Koch a izolat bacilul În 1882, Koch a izolat bacilul TBCTBCÎn 1883,În 1883, Babeş Babeş şi Rosenstein au identificat Myobacterium în urină şi Rosenstein au identificat Myobacterium în urină În 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroză – În 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroză –

pacientul a murit prin peritonităpacientul a murit prin peritonită Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un

sanatoriusanatoriuAlte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului Alte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului

tuberculos, nefrectomii parţiale şi încercarea de „excludere” a tuberculos, nefrectomii parţiale şi încercarea de „excludere” a urinei infectate prin ligaurinei infectate prin ligattura ureteruluiura ureterului

În 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomieÎn 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea şi Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea şi

mortalitateamortalitatea (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBCasociate cu TBC

PatogeniePatogenie

TTBCBC este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce include şi alte speciiinclude şi alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra).Leprae (lepra).

Mycobacterium este închisă într-un perete compact Mycobacterium este închisă într-un perete compact compus din 4 straturi – peptidoglicanicompus din 4 straturi – peptidoglicani (int) (int),, proteine,proteine, polizaharide şi lipide polizaharide şi lipide

M. Tuberculosis este aerobM. Tuberculosis este aerob – afecteaza paternul de – afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura bazate pe crestere pe mediile de cultura bazate pe componente din oucomponente din ou

După ingestia celulară, M tuberculosis poate După ingestia celulară, M tuberculosis poate coexista în fagocite ceea ce contribuie la coexista în fagocite ceea ce contribuie la rezistenţa la terapierezistenţa la terapie

PatogeniePatogenieInfecţia pulmonară Infecţia pulmonară constituieconstituie în general prima localizare în general prima localizareMycobacterium este transmis prin contact umanMycobacterium este transmis prin contact uman După expunere, M.T. se localizează în macrofage şi se multiplică După expunere, M.T. se localizează în macrofage şi se multiplică

încetîncet În majoritatea cazurilor În majoritatea cazurilor TBCTBC primar este autolimitat la suferinţa primar este autolimitat la suferinţa

pulmonarăpulmonară MT poate rămîne latent pentru mulţi ani sau să devină reactiv şi să MT poate rămîne latent pentru mulţi ani sau să devină reactiv şi să

cauzeze un răspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar şi cauzeze un răspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar şi macrofagic şi granuloame cu celule „Langhans” gigante centralemacrofagic şi granuloame cu celule „Langhans” gigante centrale

Răspunsul la infecţie depinde de răspunsul imun al pacientuluiRăspunsul la infecţie depinde de răspunsul imun al pacientului Vindecarea poate fi marcată de reacţie fibroasă şi calcificareVindecarea poate fi marcată de reacţie fibroasă şi calcificarePersoanele cu risc de activare a infecţiei dintr-un stadiu latent sunt Persoanele cu risc de activare a infecţiei dintr-un stadiu latent sunt

cele cu imunitate scăzută: cele cu imunitate scăzută: • HIVHIV• DZDZ• IRCIRC Alte condiţii care predispun la progresia bolii suntAlte condiţii care predispun la progresia bolii sunt::• transplantul de organetransplantul de organe• afecţiuni maligne ale gâtului şi capuluiafecţiuni maligne ale gâtului şi capului• abuz de droguri abuz de droguri IVIV

PatogeniePatogenie

TBC urogenital este cauzat de M TBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a tuberculosis si reprezinta cea de a doua manifestare a TBC doua manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia perifericalimfadenopatia periferica

TBC urogenital reprezinta 30% din TBC TBC urogenital reprezinta 30% din TBC extrapulmonarextrapulmonar

Manifestari urologice ale Manifestari urologice ale tuberculozeituberculozei

Tuberculoza suprarenalianaTuberculoza suprarenaliana

TBC cauzează necroza gl. TBC cauzează necroza gl. ssuprarenale cu uprarenale cu manifestările bmanifestările boliiolii Addison Addison

Clinic – scădere ponderală, astenie. Clinic – scădere ponderală, astenie. Insuficienţa suprarenală este o Insuficienţa suprarenală este o manifestare comună a manifestare comună a TBCTBC în ţările în ţările subsubdezvoltadezvoltatte – nutriţie e – nutriţie precaraprecara

RadioRadiologiclogic – calcificări bilaterale ale – calcificări bilaterale ale glandelor suprarenaleglandelor suprarenale

Tuberculoza suprarenalianaTuberculoza suprarenaliana

Femeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.

Tuberculoza tractului urinar Tuberculoza tractului urinar superiorsuperior

Tuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu Tuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu semne si simptome caracteristice altor afectiuni renalesemne si simptome caracteristice altor afectiuni renale

De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome urologice, insa va prezenta urologice, insa va prezenta piuriepiurie sausau hematuriehematurie..

Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele cauzator al bolii, insa pacientul poate prezenta o infectie cauzator al bolii, insa pacientul poate prezenta o infectie concomitenta si recurenta cu E. Colliconcomitenta si recurenta cu E. Colli

GGUUTBC nediagnosticată şi netratată poate cauza un spectru de TBC nediagnosticată şi netratată poate cauza un spectru de semne şi simptome ce mimează alte afecţiuni semne şi simptome ce mimează alte afecţiuni genitourinaregenitourinare::

ppielonefritaielonefrita colica renalăcolica renală llitiazăitiază ssepsisepsis IR IR In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus

Tuberculoza tractului urinar Tuberculoza tractului urinar superiorsuperior

TBC renal apare prin TBC renal apare prin insamantare hematogenainsamantare hematogena Infecţia renală intrinsecă este caracterizată de modificări Infecţia renală intrinsecă este caracterizată de modificări

inflamatorii progresive în parenchimul renalinflamatorii progresive în parenchimul renal M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul

glomerulilor - raspuns inflamator acut - leucocite PMNglomerulilor - raspuns inflamator acut - leucocite PMNUUrmează un proces cronic inflamator cu macrofage şi rmează un proces cronic inflamator cu macrofage şi

dezvoltarea de celule gigante Langhans, limfocite şi dezvoltarea de celule gigante Langhans, limfocite şi fibroblaştifibroblaşti

În timp, apare o coalescenţă a zonelor de inflamaţie cu În timp, apare o coalescenţă a zonelor de inflamaţie cu formarea de necroză cazeoasă centralăformarea de necroză cazeoasă centrală

Pe măsură ce infecţia continuă, modificările inflamatorii se Pe măsură ce infecţia continuă, modificările inflamatorii se extind la medulara renală cu implicarea papilei renale şi extind la medulara renală cu implicarea papilei renale şi necroza acesteianecroza acesteia

Calicele devin ulcerateCalicele devin ulcerate Pot aparea episoade de colica renala Pot aparea episoade de colica renala Calcificările extinse - duc la apariţia calculilorCalcificările extinse - duc la apariţia calculilorStatusul imun al pacientului influenţează procesul de vindecareStatusul imun al pacientului influenţează procesul de vindecare

Tuberculoza tractului urinar Tuberculoza tractului urinar superiorsuperior

Modificările inflamatorii şi fibroza duc la stenoza Modificările inflamatorii şi fibroza duc la stenoza calicelor, cu apariţia de obstrucţii caliceale unice calicelor, cu apariţia de obstrucţii caliceale unice sau multiplesau multiple

Inflamaţia duce la fibroza sistemului colector şi a Inflamaţia duce la fibroza sistemului colector şi a ureterului, ce determină uropatie obstructivă ureterului, ce determină uropatie obstructivă totală sau segmentarătotală sau segmentară

Fibroza JPU sau ureterului induc frecvent Fibroza JPU sau ureterului induc frecvent hidronefrozăhidronefroză

Concomitent se dezvoltă abcese caliceale sau Concomitent se dezvoltă abcese caliceale sau renale renale

Tratamentul inadecvat poate duce in final la Tratamentul inadecvat poate duce in final la calcificari distrofice care cuprind ambii rinchi, calcificari distrofice care cuprind ambii rinchi, cunoscuti sub numele de “putty kidney” – “rinichi cunoscuti sub numele de “putty kidney” – “rinichi mastic”mastic”

TBC renal determinand ectazie caliceala

Pacient de 53 ani, cu TBC la nivelul sistemului colector. CT cu substanta de contrast arata la nivelul rinichiului stang ectazii caliceale asimentrice determinate de stricturi variate la diverse nivele

Ectazie caliceala in TBC renal – examen CT

Femeie de 39 ani, cu TBC implicand intreg tractul urinar stgStanga - CT cu reconstructie 3D – ectazii caliceale severe neuniforme si

stricturi multifocale la nivelul pelvisului renal si a ureterului.Calcificari la nivelul ureterului distal.Dreapta - CT cu substanta de contrast arata ingrosari ale peretelui si

marirea ureterului stang

Femeie de 50 ani cu rinichi mastic. CT arata calcificari Femeie de 50 ani cu rinichi mastic. CT arata calcificari dense care inlocuiesc RD, “rinichi mastic”dense care inlocuiesc RD, “rinichi mastic”

Piesă operatorie renală ce demonstrează ectazia calicelor produsă de TBC

Tuberculoza vezicalaTuberculoza vezicalaInfecţia vezicii este secundarăInfecţia vezicii este secundară TBC TBC renal renalModificările iniţiale apar în jurul orificiului ureteral – eritem, Modificările iniţiale apar în jurul orificiului ureteral – eritem,

edem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteraledem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteral Orificiul ureteral poate avea aspect de „gaură de golf”Orificiul ureteral poate avea aspect de „gaură de golf”

Progresia bolii erodează uroteliul cu formarea de ulceraţii şi Progresia bolii erodează uroteliul cu formarea de ulceraţii şi eventual fibroză a musculaturiieventual fibroză a musculaturii

Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreazamicsoreaza

Asocierea piuriei şi microhematuriei cu urina acidă, fără Asocierea piuriei şi microhematuriei cu urina acidă, fără identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice de rutină, impun evaluarea pentru TBCde rutină, impun evaluarea pentru TBC

Inflamaţia cronică şi scăderea capacităţii vezicale cauzează Inflamaţia cronică şi scăderea capacităţii vezicale cauzează simptome de urinare frecventă şi imperioasăsimptome de urinare frecventă şi imperioasă

UIV frecvent evidenţiază hidroureter asociat cu o vezică UIV frecvent evidenţiază hidroureter asociat cu o vezică contractată şi neregulată.contractată şi neregulată.

Barbat de 65 ani, cu tuberculoza care afecteaza vezica urinara. CT cu substanta de contrast arata ingrosare focala a peretelui si marirea peretelui vezical anterior sugerand inflamatie active

Afectarea prostatei si a uretreiAfectarea prostatei si a uretreiTBC prostatTBC prostaticaica este rar este raraa şi este frecvent determinat şi este frecvent determinataa de diseminare de diseminare

hhematogenăematogenă..TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces Prostatita şi uretrita cronică TBC Prostatita şi uretrita cronică TBC - - modificări inflamatorii la nivelul uretrei modificări inflamatorii la nivelul uretrei

caracterizate caracterizate - aspect- aspect „muguri cărnoşi roşii” şi ulceraţii superficiale „muguri cărnoşi roşii” şi ulceraţii superficialeAAu fost raportateu fost raportate d dilatarea uretrei prostatice şi ilatarea uretrei prostatice şi aa ductelor prostatice ductelor prostatice Clinic se poate evidenţia o prostată nodularăClinic se poate evidenţia o prostată nodularăTBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii TBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii

dispar de obicei după terapie antituberculoasădispar de obicei după terapie antituberculoasă

La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, cu vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de cu vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de prostataprostata

La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari distrofice difuze.distrofice difuze.

Infecţia prostatei poate cauza reducerea volumului spermeiInfecţia prostatei poate cauza reducerea volumului spermei Eco transrectal şi drenajul transperineal furnizează diagnosticul şi Eco transrectal şi drenajul transperineal furnizează diagnosticul şi

modalitatea terapeuticămodalitatea terapeutică

InfertilitateInfertilitate

Diseminarea M tuberculosis poate Diseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale determina infectia organelor genitale masculine. masculine.

Aceste infectii pot cauza infertilitate si Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala.disfunctie sexuala.

Afectarea organelor genitaleAfectarea organelor genitaleIncidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata Incidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata

in procente variind de la 30 la 90 %, in diverse studiiin procente variind de la 30 la 90 %, in diverse studiiCalea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia Calea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia

directa de la nivelul tractului urinar inferiordirecta de la nivelul tractului urinar inferior

Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate de tuberculoza genitalade tuberculoza genitala

Epididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada Epididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada epididimului, putandu-se propaga in intreg ductulepididimului, putandu-se propaga in intreg ductul

Aspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea Aspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea segmentului afectat si o ecotextura heterogena segmentului afectat si o ecotextura heterogena

Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ marirea in dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea marirea in dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea semnalului in T2 scazuta, indicand inflamatie cronica sau fibroza semnalului in T2 scazuta, indicand inflamatie cronica sau fibroza

Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de tuberculoza, imaginile pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, tuberculoza, imaginile pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, contractie sau calcificari intraluminale sau la nivelul peretelui contractie sau calcificari intraluminale sau la nivelul peretelui

Barbat de 57 de ani cu afectare tuberculoasa a epididimului stg (RMN)

Tuberculoza penianaTuberculoza penianaTBC penian poate mima o boală cu transmitere TBC penian poate mima o boală cu transmitere

sexuală, cum ar fi sifilisul sau şancrul, cu sexuală, cum ar fi sifilisul sau şancrul, cu dezvoltarea de ulceraţii peniene şi noduli limfatici dezvoltarea de ulceraţii peniene şi noduli limfatici inghinali inghinali

TBC penian este cauzat de diseminare hematogenă TBC penian este cauzat de diseminare hematogenă de la un situs primar pulmonarde la un situs primar pulmonar

AA fost fost stabilitastabilita şi transmiterea conjugală şi transmiterea conjugalăTBC penian a fost asociat şi cu circumcizia ritualăTBC penian a fost asociat şi cu circumcizia ritualăDiagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen Diagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen

APAPMajoritatea cazurilor de TMajoritatea cazurilor de TBCBC penian raportate au penian raportate au

avut o evoluţie de lungă duratăavut o evoluţie de lungă duratăSe descriu si cazuri cuSe descriu si cazuri cu ulceraţii peniene cu ulceraţii peniene cu

dezvoltare rapidă.dezvoltare rapidă.

Leziune peniana cauzata de TBC

Infectia uretrala si perinealaInfectia uretrala si perineala

Abcesul perineal, fistula şi stricturile uretrale pot fi Abcesul perineal, fistula şi stricturile uretrale pot fi găsite la pacienţii cu TBC (manifestări nespecifice)găsite la pacienţii cu TBC (manifestări nespecifice)

Acestea sunt cauzate de diseminarea din o altă Acestea sunt cauzate de diseminarea din o altă sursă, în special prostatasursă, în special prostata

Diagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul Diagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul poate prezenta stricturi din altă cauză – poate prezenta stricturi din altă cauză – instrumentare sau traumăinstrumentare sau traumă

Rareori, M tuberculosis a fost identificat în abcesul Rareori, M tuberculosis a fost identificat în abcesul perinealperineal

Tratamentul necesită triplă terapie anti Tratamentul necesită triplă terapie anti TBCTBC de de lungă durată, drenajul abcesului şi reconstrucţie lungă durată, drenajul abcesului şi reconstrucţie uretralăuretrală

Tuberculoza genitala femininaTuberculoza genitala femininaMajoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta Majoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta

infertilitate, datorita trompelor falopiene care sunt afectate infertilitate, datorita trompelor falopiene care sunt afectate in 94 % din cazuriin 94 % din cazuri

Salpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, Salpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, determinand stricturi multifocale si calcificarideterminand stricturi multifocale si calcificari

Un abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul Un abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul extraperitoneal este sugestiv de asemenea pentru extraperitoneal este sugestiv de asemenea pentru tuberculozatuberculoza

Afectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele Afectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele cu tuberculoza tubaracu tuberculoza tubara

Endometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine Endometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine severesevere

Diagnosticul de Diagnosticul de TBCTBC pelvin a fost stabilit prin descoperirea de pelvin a fost stabilit prin descoperirea de M tuberculosis în culturi sau în ţesut obţinut prin biopsia M tuberculosis în culturi sau în ţesut obţinut prin biopsia endometruluiendometrului

HHisterosalpingografia a evidenţiat constricţii ale trompei isterosalpingografia a evidenţiat constricţii ale trompei uterine şi multipli noduli limfatici calcificaţiuterine şi multipli noduli limfatici calcificaţi

Tratamentul constă din terapia pe 2 ani asociată de izoniazidă, Tratamentul constă din terapia pe 2 ani asociată de izoniazidă, etambutol şi streptomicină sau rifampicinăetambutol şi streptomicină sau rifampicină

PPoate fi necesară histerectomia totală cu oate fi necesară histerectomia totală cu anexectomieanexectomie bilateralăbilaterală

DiagnosticDiagnosticSupresia imună şi expunerea la indivizi cu Supresia imună şi expunerea la indivizi cu

TBCTBC activ sunt factori care contribuie la activ sunt factori care contribuie la dezvoltarea infecţieidezvoltarea infecţiei

Alti factori predispozanti:Alti factori predispozanti: DZDZ IRCIRC CancerCancer Transplantul de organeTransplantul de organePopulatii cu risc:Populatii cu risc:• Pacienti cu HIV Pacienti cu HIV • Personal sanitarPersonal sanitar• Membrii familiilor persoanelor expuseMembrii familiilor persoanelor expuse Imigranti din tari subdezvoltateImigranti din tari subdezvoltate

DiagnosticDiagnostic

Testarea cutanată cu proteine purificate Testarea cutanată cu proteine purificate derivate şi dezvoltarea induraţiei la 48 – derivate şi dezvoltarea induraţiei la 48 – 72 de ore este considerată un test pozitiv 72 de ore este considerată un test pozitiv pentru tuberculozăpentru tuberculoză

Reacţii fals negative pot apărea la pacienţii Reacţii fals negative pot apărea la pacienţii cu răspuns imun scăzut şi citire incorectă cu răspuns imun scăzut şi citire incorectă a testuluia testului

Imunizarea cu bacilul Calmette – Guerin Imunizarea cu bacilul Calmette – Guerin duce la testare cutanată pozitivă duce la testare cutanată pozitivă

UUn test poate fi negativ la persoanele n test poate fi negativ la persoanele expuse la expuse la TBCTBC cu mulţi ani înainte cu mulţi ani înainte

Testarea cutanată pozitivăTestarea cutanată pozitivă (>10 mm) (>10 mm) mandatează evaluare - Rg pulmonar şi mandatează evaluare - Rg pulmonar şi teste din sputăteste din spută

DiagnosticDiagnostic

Manifestările clinice clasice asociate cu Manifestările clinice clasice asociate cu TBCTBC pulmonar sunt tusea şi durerea pleurală cu pulmonar sunt tusea şi durerea pleurală cu producţie de sputăproducţie de spută

Hemoptizia se poate Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii tuberculoasevas din peretele unei brosiectazii tuberculoase

TBC pulmonar este diagnosticat pe baza TBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de radiografiei pulmonare si a examenului de sputa pozitivsputa pozitiv

DiagnosticDiagnostic

Diagnosticul Diagnosticul TBCTBC extrapulmonar, diseminat extrapulmonar, diseminat şi genitourinar este mult mai dificilşi genitourinar este mult mai dificil

Semnele şi simptomele sunt nespecifice cu Semnele şi simptomele sunt nespecifice cu febră, pierdere ponderală, anorexie, febră, pierdere ponderală, anorexie, slăbiciune şi transpiraţii nocturneslăbiciune şi transpiraţii nocturne

VSHVSH este întotdeauna este întotdeauna crescutcrescut, dar nu e , dar nu e specificspecific

TTBCBC extrapulmonar şi diseminat poate extrapulmonar şi diseminat poate implica cavitatea pleurală, sistemul implica cavitatea pleurală, sistemul osososos, , cavitatea abdominală, pericardul şi cavitatea abdominală, pericardul şi aparatulaparatul genitourinar genitourinar

DiagnosticDiagnosticModificările iniţiale radiografice ale Modificările iniţiale radiografice ale TBCTBC

genitourinar demostrează modificări la nivelul genitourinar demostrează modificări la nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate calicelor renale minore cu pierderea de claritate şi tocirea lorşi tocirea lor

Progresia bolii duce la aspectul de „mancat de Progresia bolii duce la aspectul de „mancat de molii” al calicelormolii” al calicelor

Stricturile ureterale au fost raportate la 10-56 % Stricturile ureterale au fost raportate la 10-56 % dintre pacienţi şi implicarea vezicii a fost dintre pacienţi şi implicarea vezicii a fost raportată la 1/3 dintre pacienţiraportată la 1/3 dintre pacienţi

Studiile imagistice ale pacienţilor cu Studiile imagistice ale pacienţilor cu TBCTBC avansat avansat includ CT cu evidenţierea de modificări patologice includ CT cu evidenţierea de modificări patologice mai evidente decât în cazul UIVmai evidente decât în cazul UIV

Ex. ecoEx. ecograficgrafic evidenţiază cel mai puţin modificările evidenţiază cel mai puţin modificările morfologice şi are o acurateţe mai mică decât CT morfologice şi are o acurateţe mai mică decât CT sau UIV.sau UIV.

DiagnosticDiagnosticClasic, diagnosticul TBC genitourinar Clasic, diagnosticul TBC genitourinar

utilizează identificarea M tuberculosis în utilizează identificarea M tuberculosis în urinăurină

Frotiul direct este frecvent negativ şi Frotiul direct este frecvent negativ şi culturile urinare necesită 6-8 săptămâni în culturile urinare necesită 6-8 săptămâni în medii specialemedii speciale

Uroculturile pozitive se găsesc la 10-90% Uroculturile pozitive se găsesc la 10-90% dintre pacienţidintre pacienţi

Utilizarea PCR sau de amplificare a acidului Utilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a îmbunătăţit sensibilitatea şi nucleic a îmbunătăţit sensibilitatea şi specificitateaspecificitatea

Testul PCR poate diagnosticaTestul PCR poate diagnostica rapid rapid M M tuberculosistuberculosis

TratamentTratamentToţi pacienţii cu Toţi pacienţii cu TBCTBC activ sau latent necesită tratament cu activ sau latent necesită tratament cu

antituberculoase antituberculoase Prima linie de medicaţie include izoniazidaPrima linie de medicaţie include izoniazida (H) (H), rifampicina, rifampicina (R) (R), ,

pirazinamidapirazinamida (P) (P), etambutolul, etambutolul (E) (E) şi streptomicina şi streptomicina (S). (S).Două planuri de terapie se folosescDouă planuri de terapie se folosescPrimul include un regim de 6 luni:Primul include un regim de 6 luni:

H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni)H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni)

Al doilea, un regim de 9 luni:Al doilea, un regim de 9 luni:

H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)

Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redusă se Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redusă se foloseşte la pacienţii ce nu pot tolera prima linie foloseşte la pacienţii ce nu pot tolera prima linie

Linia a doua de terapie include: capreomicină, ciprofloxacină, Linia a doua de terapie include: capreomicină, ciprofloxacină, clofazimină, cicloserină, etionamidă, kanamicină, clofazimină, cicloserină, etionamidă, kanamicină, levofloxacină, ofloxacină şi acid aminosaliciliclevofloxacină, ofloxacină şi acid aminosalicilic

TratamentTratament

La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o rezistenta crescuta la antituberculoase. rezistenta crescuta la antituberculoase.

Rezistenţa izolată la izoniazidă se tratează cu Rezistenţa izolată la izoniazidă se tratează cu R, P, R, P, + E (6 luni)+ E (6 luni)

Rezistenţa izolată la Rezistenţa izolată la rifampicinarifampicina se tratează cu se tratează cu – – regimuri alternative regimuri alternative H + E (18 luni) sau H, P, + S H + E (18 luni) sau H, P, + S (9 luni)(9 luni)

CCorticosteroizii, în asociere cu antituberculoasele orticosteroizii, în asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modificărilor fibroase.pentru diminuarea modificărilor fibroase.

La pacienţii la care boala progresează sau la care La pacienţii la care boala progresează sau la care diagnosticul este pus târziu, este necesară diagnosticul este pus târziu, este necesară intervenţia chirurgicală.intervenţia chirurgicală.

TratamentTratament

Procedurile intervenţionale pot fi grupate în 7 Procedurile intervenţionale pot fi grupate în 7 categorii:categorii:

1.1. drenaj pentru hidronefroză (sondă JJ sau drenaj pentru hidronefroză (sondă JJ sau nefrostomie percutanată)nefrostomie percutanată)

2.2. drenaj al abcesului şi colecţiilordrenaj al abcesului şi colecţiilor3.3. tratament local definitiv al tratament local definitiv al TBCTBC renal renal

(nefrectomie parţială(nefrectomie parţială sau totala, sau totala, nefroureterectomienefroureterectomie))

4.4. reconstrucţia tractului urinar superior reconstrucţia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliză, (calico/pielo ureterostomie, ureteroliză, ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului)ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului)

5.5. mărirea capacităţii vezicalemărirea capacităţii vezicale6.6. reconstrucţii uretralereconstrucţii uretrale7.7. managementul managementul TBCTBC genital genital

TratamentTratamentOperatii de exerezaOperatii de exerezaNefrectomia Nefrectomia Indicatiile de nefrectomie sunt: Indicatiile de nefrectomie sunt: rinichi nefunctional cu sau fara calcificaririnichi nefunctional cu sau fara calcificari afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu

hipertensiune si obstructie pieloureteralahipertensiune si obstructie pieloureterala coexistenta carcinomului renalcoexistenta carcinomului renalUreterectomiaUreterectomiaNefroureterectomia este indicata rarNefroureterectomia este indicata rarNefrectomia partialaNefrectomia partialaNumai doua indicatii: Numai doua indicatii: • leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa

6 saptamani de tratament eficient 6 saptamani de tratament eficient • O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si

ameninta sa distruga intreg rinichiul ameninta sa distruga intreg rinichiul CavernotomiaCavernotomiaEpididimectomiaEpididimectomia• Abces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentosAbces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentos• O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in

ciuda tratamentului antituberculos ciuda tratamentului antituberculos

TratamentTratamentChirurgia reconstructivaChirurgia reconstructivaStricturile ureteraleStricturile ureterale – cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicala – cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicalaStricturile jonctiunii pieloureteraleStricturile jonctiunii pieloureterale – rare – pieloplastie Anderson- – rare – pieloplastie Anderson-

Hynes Hynes - sonde JJ- sonde JJ - nefrostomia percutana- nefrostomia percutanaStricturi in treimea medie a ureteruluiStricturi in treimea medie a ureterului – f rare – sonda JJ – f rare – sonda JJStricturi la nivelul portiunii termii distale a ureteruluiStricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm – - < 5 cm –

reimplantare ureterovezicala + procedeu antirefluxreimplantare ureterovezicala + procedeu antireflux- >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti – - >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti –

BoariBoari- bilateral – ureteroureterostomia/ ureterostomie - bilateral – ureteroureterostomia/ ureterostomie

cutanata cutanata Cistoplastia de marireCistoplastia de marire – vezici < sub 100 ml – vezici < sub 100 ml

Derivatii urinareDerivatii urinare ureterostomie cutanataureterostomie cutanata ureterostomie cutanata transileala - Bricker ureterostomie cutanata transileala - Bricker ureterosigmoidostomie ureterosigmoidostomie nefrostomia percutanata nefrostomia percutanata